Има следната класификация на рака на стомаха.

1. Според локализацията се разграничават: пилорна, малка кривина на тялото с преход към стените, сърдечна, голяма кривина, фундална и тотална.

2. Въз основа на естеството на растежа се разграничават три форми:

1) с преобладаващо екзофитен растеж (подобен на плака, полипозен, гъбичен или гъбообразен и улцериран);

2) с преобладаващо ендофитен инфилтриращ растеж (инфилтративно-язвен, дифузен);

3) с екзоендофитен растеж или смесен.

3. Микроскопски се различават аденокарцином (тубуларен, папиларен, муцинозен), недиференциран (солиден, скирозен, стеноклетъчен), плоскоклетъчен, жлезист плоскоклетъчен (аденоканкроиден) и некласифициран рак.

Патологична анатомия. Плаковият рак засяга субмукозния слой. Полипозният рак е сиво-розов или сиво-червен на цвят и богат на кръвоносни съдове. Тези две форми на рак имат хистологична структура на аденокарцином или недиференциран рак. Гъбичният рак е нодуларна формация с ерозии на повърхността, както и кръвоизливи или фибринозно-гнойни наслагвания. Туморът е мек, сиво-розов или сиво-червен и добре ограничен; хистологично е представена от аденокарцином. Язвеният рак по генезис е злокачествен тумор, представен е от първичен язвен рак с форма на чиния и рак от хронична язва (язва-рак). Първичният язвен рак се представя микроскопски като недиференциран рак. Ракът с форма на чиния е кръгла формация, достигаща големи размери, с ролкови белезникави ръбове и с язва в центъра. Дъното на язвата може да бъде представено от други (съседни) органи. Хистологично се представя от аденокарцином. Ракът на язвата се характеризира с образуване на язва на мястото и се проявява с пролиферация на белег, склероза и тромбоза на кръвоносните съдове, разрушаване на мускулния слой на дъното на язвата и удебеляване на лигавицата около язва. Хистологично изглежда като аденокарцином, по-рядко недиференциран рак. Инфилтративно-язвен рак се характеризира с изразена канкрозна инфилтрация на стената и улцерация на тумора и хистологично се представя като аденокарцином или недиференциран рак. Дифузният рак се проявява с удебеляване на стомашната стена, туморът е плътен, белезникав и неподвижен.

Лигавицата има неравна повърхност и гънки с различна дебелина с ерозии. Лезиите могат да бъдат ограничени или тотални. С нарастването на тумора стомашната стена се свива. Хистологично ракът е представен от недиференцирана форма на карцином. Преходните форми имат различни клинични и морфологични форми.

• 
  Рак стомаха рак стомаха


• 
  Рак стомаха. Има следната класификация рак стомаха. 1. Според локализацията се разграничават: пилорна, малка кривина на тялото с преход към стените, сърдечна, голяма...


• 
  Рак стомаха. Има следната класификация рак стомаха. 1. Според локализацията се разграничават: пилорна, малка кривина на тялото с преход към стените, сърдечна, голяма...


• 
  Рак стомаха. Има следната класификация рак стомаха. 1. Според локализацията се разграничават: пилорна, малка кривина на тялото с преход към стените, сърдечна, голяма...


• 
  Рак стомаха. Има следната класификация рак стомаха. 1. Според локализацията се разграничават: пилорна, малка кривина на тялото с преход към стените, сърдечна, голяма...


• 
  Рак стомаха


• 
  Най-честият гастрит е пептична язваИ Рак. Гастритът е възпаление на лигавицата стомаха. Има остър и хроничен гастрит.

Патологична анатомия

Както вече беше отбелязано, ракът най-често се локализира в пилора и по малката кривина на стомаха. V.V.Serov и O.A.Sklyanskaya (1972), въз основа на анализа на 1342 пациенти със стомашни опаковки, установяват следното. процентилокализации: пилорна област - 28,3%, малка кривина - 37,3, сърдечна област - 11,6, голяма кривина - 6,7, фундус - 0,5, тотална лезия - 13,7, мултицентричен растеж - 1,9 % (фиг. 16). Тези данни не съответстват напълно на обобщената статистика на S. L. Holdin (1952): пилорна област - 60-70%, малка кривина - 15, кардия - 8-10, предна и задна стена - 2, фундус на стомаха - 1, голяма кривина - 1%.

За удобство при определяне на локализацията на туморите в последните годинистомахът започва условно да се разделя на три секции (горна, средна и долна): двете извивки на стомаха се разделят на три равни части и се изчертават между съответните точки на линията (фиг. 17).

Локализация на рак на стомаха

Въз основа на естеството на растежа се разграничават екзофитни форми (туморът расте в лумена на стомаха) и ендофитни (расте в дебелината на стомашната стена). Повечето хирурзи и патолози външен види естеството на растеж, ракът се разделя на четири групи: полипозен (гъбичен), улцеративен, инфилтративен и смесен. Има също рак от язви, първичен улцерозен рак и рак на плака. Специална групапредставляват множествен (мултицентричен) рак и рак на стомашното пънче.

полипозаракът с форма на полип расте екзофитно; има кръгла, овална или гъбовидна форма с неравна повърхност, често с язви с различна дълбочина. Тези тумори най-често се намират в антрума, имат широка основа, но могат да бъдат и на педункула, наподобяващи по форма голям полип (фиг. 18, виж фиг. 20). Полипозните тумори като правило растат бавно, метастазират по-късно от други, границата им е ясно очертана, а макроскопската граница на тумора почти точно съвпада с микроскопичната. Ограничените тумори се разпространяват по протежение на здравата стена в рамките на 1-2 cm (E. M. Budarina, 1952; Yu. V. Baltaitis и V. G. Shlopov, 1971). Полипозните форми на рак на стомаха представляват около 10-18% от останалите форми. Хистологично имат структура на аденокарцином.

Разязвениформи на рак на стомаха (отчитат 12-13%) започват с малък плътен възел, който бързо се улцерира. Те растат екзофитно, но имат слаба устойчивост над нивото на лигавицата. Затова по външен вид те се сравняват с чинийка, чиния, купа (виж фиг. 18). Те изглеждат като голяма язва с повдигнати ръбове и плоско сиво-червено дъно, най-често локализирана в долната трета на стомаха по задната или предната стена и по малката кривина. Язвените форми на рак имат ясни граници, растат много бавно, метастазират сравнително късно и имат разлика между макро- и микроскопичните граници от около 1-2 см. Тези форми на рак, според хистологичната си структура, са аденокарциноми, твърди форми на рак и по-рядко - скиромия - дребноклетъчен рак.

Инфилтративнаформи на рак (около 10%) растат ендофитно, инфилтрират стената на стомаха, като включват всички слоеве в процеса и понякога без да увреждат повърхността на лигавицата за дълго време (фиг. 19). Те започват с малко, ограничено удебеляване на стомашната стена, което нарушава подвижността на лигавицата. Те растат бавно, не са склонни към язви, локализират се главно в антрума, но след това нахлуват във все повече и повече области на стомаха, като постепенно го превръщат в твърда хрущялна тръба с дебелина на стената до 2-2,5 cm форма на рак отдавна се нарича linitisplastiKa. Това са сцирни раци: те са богати на строма (което обяснява тяхната плътност). При микроскопско изследванеразкрива се общо запазена структура; има само рязко удебеляване на субмукозния слой и слоевете на съединителната тъкан в мускулния слой и малки нишки в съединителна тъканмалки кубични ракови клетки (A.I. Абрикосов, A.I. Струков, 1954). Инфилтриращите тумори не са склонни към метастази, границите им са неясни, раковите клетки се разпространяват на 5-7-10 cm от видимата граница на тумора. Хистологично това са най-често рак на циррус, лигавица или дребноклетъчен рак.

Най-честите форми на рак са смесени. Те съставляват около 60% (според S. A. Holdin), локализират се главно в пилора и по-рядко в сърдечните области. Те нямат ясни граници, растат бързо и рано метастазират. Смесените форми на рак съчетават екзофитен и инфилтриращ растеж. Туморът е грудков, има зона на язва, инфилтрира съседните стени на стомаха, няма ясни граници и се разпространява от видимата граница с 3-4-5-7 см, което трябва да се вземе предвид при извършване на стомашно изследване резекция (фиг. 20).

Някои автори (E.L. Березов, 1950; 1960; A.I. Абрикосов, A.I. Струков, 1954) идентифицират друга форма на рак на стомаха - рак от язва, „язва-рак“. Трябва да се съгласим с това, тъй като тази форма на рак има патологични и клинични характеристики(виж „Основи на частната хирургия”, том 1, стр. 345-346, фиг. 110).

Трябва да се има предвид и първичната язвена форма на рак на стомаха, с която много хирурзи не са достатъчно запознати или изобщо не са се сблъсквали. Въпросът за първичната язвена форма на рак на стомаха е повдигнат за първи път през 1937 г. в Париж на II международен конгресгастроентеролози от патолози (Konetczny, Bertran) и рентгенолози (Prevot, Gutman) и е обсъден подробно през 1962 г. на VIII Международен антираков конгрес в Москва (V. A. Fanarjyan, G. A. Danielyan), както и през 1961 г. на VII All- Радиолози и радиолози на Съюзния конгрес в докладите на Ю. Н. Соколов и В. И. Петрова. Първичната язвена форма на рак няма тенденция да се увеличава и може външно да прилича на неспецифична стомашна язва (виж Фиг. 20). I. L. Tager (1952) характеризира растежа на тази форма на рак и го сравнява на външен вид с калозна язва: „Създава се определено впечатление, че разширяващата се язва разрушава маргиналния ствол на тумора и тесният пръстен на ствола расте експанзивно. по периферията и се разрушава в центъра и като цяло туморът расте под формата на разширяващ се пръстен. В същото време дъното на язвата, покрито с типичен раков тумор, се задълбочава, прораства в мускулните слоеве и дава белезникаво отдръпване на серозната мембрана: язвата е много подобна на калозна язва” (стр. 81) . Тази форма на рак в по-нататъшното си развитие не се превръща в чинийка, инфилтративна или друга форма на рак (Е. Л. Березов, 1960). Първичната язвена форма на рак е малко проучена, трудно е да се разграничи от язвен рак (A.I. Strukov). Хистологично е най-често дребноклетъчен карциномили скирр.

A. I. Strukov (1971), V. V. Serov, O. A. Sklyanskaya (1972) и някои други патолози също идентифицират плака-подобна форма на рак (хистологично аденокарцином), която представлява около 1-2% по отношение на всички други форми на рак, и следователно не е от голямо практическо значение (виж фиг. 20).

Множествени (мултицентрични) тумори са редки. Те съставляват 0,8-3,4% от всички видове рак на стомаха (Wiendl, Piger, 1971; A.G. Nadzharov, E.D. Rafibekova, R.M. Khalilov, 1973). V. M. Volskaya (1969), използвайки материал от Института по онкология, открива 11,3% от първичния множествен рак на стомаха.

Трябва също да се има предвид рак на стомашно пънче, след стомашна резекция за стомашна язва или язва дванадесетопръстника. Според Morgenstern, Yamakawa, Seltzer (1973) до 1972 г. в световната литература е публикувано описание на 1100 случая на рак на стомашно пънче.

Почти всички изброени форми на рак са придружени от гниене, което се проявява чрез язва на лигавицата или образуване на язви върху тумора.

Когато обсъждаме въпроса за разпространението на раковите клетки далеч от видимата граница на тумора, трябва да имаме предвид не само формата и хистологична структурарак, но и неговия стадий. F.I. Leshchenko (1955) установи, че в първия стадий раковите клетки се намират на 0,3 cm от видимия ръб на тумора. Възможността ракът да се прехвърли от стомаха в дванадесетопръстника се обсъжда дълго време в литературата. Работите на А. И. Жуков (1946), С. А. Холдин (1952), А. В. Мелников (1968) установяват, че 2-3% от рака на стомаха се разпространява в дванадесетопръстника. Микроскопското изследване показва разпространението на раковите клетки в дванадесетопръстника при 13,6% от пациентите (I. S. Zhorov, S. Ya. Kakhidze, 1968) на разстояние 1 - 1,5 cm към хранопровода със сърдечни тумори, раковите клетки се разпространяват до 1 . 5-3 см и в в редки случаис 4-6 cm (P.N. Napalkov et al., 1974).

Според хистологичната структура се разграничават диференцирани форми на рак, които включват аденокарциноми и солидни форми на рак, и недиференцирани: мукозен скиррус, недиференциран малък и едроклетъчен, плоскоклетъчен, смесени форми. Според V.V.Serov и O.A.Sklyanskaya, аденокарциномите представляват 46,2%, солидният рак - 3,7, цирозът - 24,5, недиференцираният дребноклетъчен и едроклетъчен - 5,7, плоскоклетъчен - 1, смесени форми - 4,6%. Установено е, че при пациенти под 40-годишна възраст ракът е представен от най-злокачествените, по-малко диференцирани видове рак 1,7 пъти по-често, отколкото при по-възрастните пациенти възрастови групи(В.В. Серов. О.А. Склянская).

Интензивността на злокачествеността на рака на стомаха се разделя на четири степени: постепенен преход от типична жлезиста структура (степен 1) към пълна загубаклетъчна диференциация (степен 4), когато туморът е представен от клетки с неправилна форма, които не образуват жлезисти структури. Цилиндричните клетки постепенно се превръщат в кръгли с неправилна форма.

Ясно е, че от първите патологични прояви на рак, а често и преди началото на този процес, се развиват промени в стомашната лигавица: дистрофични, дегенеративни и възпалителни. Urban (1968) подчертава преобладаването на метапластичните промени в лигавицата: развива се картина на „статично преструктуриране“, изразена от високата интензивност на метапластичните промени.

Раковият тумор първо засяга лигавицата, след което расте в субмукозния слой. мускулна, серозна, увеличава се по размер и се разпространява по стената на стомаха, като включва в процеса лимфни и кръвоносни съдове, стомашни връзки и след това съседни и отдалечени органи.

Най-важната характеристика на рака е способността му да метастазира, чиито модели все още са далеч от проучване. Големите ТУМОРИ може да не метастазират и да останат операбилни дълго време, а понякога малките тумори дават ранни и бързи метастази в отдалечени органи. Интензивността на метастазите зависи до известна степен от формата и вида на рака. Метастазират по-често и по-рано смесени тумори, имащи елементи на инфилтриращ растеж, но инфилтративните дифузни цирри метастазират късно или не метастазират. Склонността към метастазиране се увеличава с намаляването на клетъчната диференциация.

Разпространението (метастазите) на рак на стомаха към други органи става по четири начина: лимфогенен, хематогенен, контактен (покълване) и имплантационен.

Чрез регионалните лимфни съдове метастазите навлизат в лимфните възли на първия колектор, след това на втория и накрая в главния колектор по три основни изходни пътя (вижте "Основи на частната хирургия", том 1, стр. 297, фиг. 101). ). Ракови клеткичрез лимфните съдове, до които достигат торакален канали може да метастазира в левия супраклавикуларен лимфен възел (метастази на Вирхов), което като правило показва напреднало заболяване. Анастомозата на лимфните съдове на стомаха с пъпа обяснява възможността за метастази в пъпа. Човек трябва да помни за това рядко място на метастази на рак на стомаха, тъй като може да бъде единствената проява на болестта и да симулира непоправимо пъпна херния. От ретроперитонеалните лимфни възли при жените метастазите могат ретроградно да достигнат до яйчниците (Крукенберг рак на яйчниците).

Диаграма на метастази на рак на стомаха

Основният колектор, събиращ метастазите през кръвоносните съдове (през системата на порталната вена), е черният дроб. Метастазите по хематогенен път могат да достигнат до всеки орган, но най-често след черния дроб се засягат белите дробове, далака, мозъка и бъбреците. Вярно е, че Stankovic и Sander (1969), след като изследват честотата на метастазите на рак на стомаха върху срезов материал, установяват, че метастазите в скелетна системазаемат второ място след черния дроб.

Метастазите могат да бъдат единични, множествени, в един или няколко органа. Ракът може да проникне в съседни органи (панкреас, черен дроб, далак, напречно дебело черво и неговия мезентериум, диафрагма, бъбрек), което може да бъде придружено от различни усложнения: кървене, образуване на анастомоза с кух орган, панкреатит, жълтеница. Язвените форми, когато стомашната стена е разрушена (подуване), понякога причиняват перфорация в коремната кухина. Разпадащ се ракови тумориса входните врати за инсекцията и могат да бъдат усложнени от абсцеси на стомашната стена и флегмон, гноен лимфангит и метастатични язви. G. F. Андреев, I. I. Fikhman (1975) описват случай на усложнения от рак на стомаха с кървене, флегмон и перфорация. Дезинтегриращият рак може да причини саркоидна реакция, която е имунобиологичен процес с развитието на морфологични структури, идентични на саркоидния гранулом (V. S. Sidorov, 1973).

Появата на метастази в торбичката на Дъглас (метастази на Schnitzler) се обяснява с отделянето на раковите клетки и тяхното имплантиране. Възможни имплантационни метастази на раковия процес по теменната и висцерален перитонеум, и може да има локални метастази в серозастомаха и съседните органи и тотално увреждане от малки (колкото просено зърно) метастази на целия перитонеум. Такава изобилна метастаза (разпространение на рак в перитонеума) е придружена от асцит, понякога хеморагичен.

Класификация

В практическата работа лечебни заведенияНеобходимо е да се използва TNM класификацията на стомашния рак. Нека представим тази класификация от инструкциите на Министерството на здравеопазването на СССР, изготвени от Онкологичния изследователски институт на името на. Н. Н. Петрова (Ленинград, 1974).

Т - първичен тумор

T 1 - туморът е ограничен до стомашната лигавица.
Т 2 - туморът обхваща лигавиците, субмукозните и мускулните мембрани, но не прониква в серозната мембрана.
Т 3 - туморът дифузно инфилтрира цялата дебелина на стомашната стена без ясно определени граници (включително линитис пластична).
T x - степента на кълняемост на стомашната стена не е установена.

N - регионални лимфни възли.

N 0 - няма метастази.
N 1 - метастази в перигастралните лимфни възли в непосредствена близост до първичния тумор.
N 2 - метастази в перигастралните лимфни възли, отдалечени от първичния тумор или разположени по двете криви на стомаха.
N x - метастазите в лимфните възли не са определени (например не е извършена лапаротомия).

М - далечни метастази.

M 0 - няма метастази.
M 1 - наличие на далечни метастази.

Етапно разделение

Етап 1 - T 1 N 0 M 0
T 2 N 0 M 0
T 3 N 0 M 0

Етап 2 – T 1 N 0 M 0

Етап 3 - T 1-4 N 1 M 0
T 1-4 N 2 M 0

Етап 4 - T 1-4 N 1-2 M 1

Патологична анатомия на рак на стомаха:локализация на рак в стомаха: антрума- 60-70%; малка кривина на тялото на стомаха - 10-15%; сърдечна секция - 8-10%; предни и задни стени - 2-5%; по-голяма кривина - 1%; стомашен свод - 1%; общо увреждане на стомаха - 3-5%.

Интраорганно разпространение на рак на стомахавъзниква в зависимост от вида на инфилтрацията, главно към кардията; разпространението отвъд пилора до дванадесетопръстника се случва по-рядко през лимфните съдове на субмукозния и мускулния слой. Прониквайки през всички слоеве на стомашната стена, туморът прораства в съседните тъкани и органи.

Според макроскопичната форма на растеж се разграничават три основни групи:

Тумори с преобладаващо екзофитен растеж (плакообразен, полиповиден, чинийковиден рак, рак от язва и др.),
- тумори с преобладаващо ендофитен растеж (инфилтративно-язвен, дифузен или фиброзен рак),
- смесени тумори с характеристики на екзо- и ендофитен растеж.

Последните две групи са по-злокачествени и по-склонни да метастазират.

Макро- и микроскопичните граници на тумора не съвпадат с екзофитно прорастване в лумена на стомаха, от видимия ръб на тумора се разпространява ендофитно (инфилтративно). в дебелината на стомашната стена се разпространява от видимата граница на тумора с 5-7 см. Най-честите тумори са тези с ендофитен модел на растеж (при 70% от пациентите), тумори с екзофитен модел на растеж (15% от. пациенти) и тумори със смесен модел на растеж (при 15% от пациентите) са по-редки.

Хистологична класификация на рак на стомаха (СЗО, № 18, 1977):

1. Аденокарцином: а) папиларен, б) тубуларен, в) муцинозен, г) печатно-пръстеноклетъчен.
2. Недиференциран рак.
3. Аденоканкроиди.
4. Плоскоклетъчен карцином.
5. Некласифициран рак.

Според микроскопската картина всички видове рак на стомаха се разделят на две основни групи: диференцирани и недиференцирани. Недиференцираните ракови заболявания са по-злокачествени от диференцираните.

Ракът на стомаха метастазира предимно лимфогенно. Възможни са хематогенни метастази, както и чрез имплантиране на ракови клетки в перитонеума.

Лимфната система на стомаха се образува от лимфни капиляри на лигавицата, плексуси на лимфните съдове (субмукозни, междумускулни, серозно-субсерозни). В зависимост от посоката на лимфния поток повърхността на стомаха е разделена на територии, свързани с лимфни възли, разположени по протежение на съдовете на стомаха. Според схемата на A.V. Melnikov се разграничават четири басейна на лимфния отток от стомаха (фиг. 119).

Първи лимфодренажен басейнсъбира лимфа от пилорния антрум на стомаха, в непосредствена близост до голямата кривина.

1-ви етап на метастази - лимфни възли, разположени в дебелината на стомашно-чревния лигамент по протежение на голямата кривина близо до пилора;
2 етап на метастази - лимфни възли по долния ръб на главата на панкреаса и зад пилора;
Етап 3 на метастази - лимфни възли, разположени дълбоко в мезентериума тънки черва;
Етап 4 на метастази - ретроперитонеални парааортни лимфни възли.

ориз. 119. Диаграма на басейни (I-IV) на лимфен дренаж от стомаха(според А.В. Мелников). I: 1 - лимфни възли на големия оментум по протежение на голямата кривина на стомаха. 2 - субпилорни и постпилорни лимфни възли, 3 - лимфни възли на мезентериума на тънките черва, 4 - парааортни лимфни възли; II: 1 - лимфни възли в малкия оментум по малката кривина на стомаха, 2 - лимфни възли в дебелината на малкия оментум, 3 - лимфни възли в дебелината на хепатодуоденалния лигамент, 4 - лимфни възли в порта хепатис ; III: 1 - паракардиални лимфни възли, 2 - лимфни възли на гастро-панкреатичния лигамент, 3 - лимфни възли по протежение на горния ръб на панкреаса, 4 - параезофагеални лимфни възли; IV: 1 - лимфни възли в големия оментум по голямата кривина на стомаха, 2 - лимфни възли по горния ръб на панкреаса, 3 - лимфни възли в хилуса на далака.

По време на радикална хирургияВъзможно е да се отстранят лимфните възли на 1-ви и 2-ри етап на метастази. Лимфните възли на 3-ти и 4-ти етап на метастази не могат да бъдат отстранени, ако са засегнати от метастази, радикалната операция е невъзможна.

Втори лимфодренажен басейнсъбира лимфа от частта на пилороантралната област, съседна на малката кривина и от тялото на стомаха.

Етап 1 на метастази - ретропилорни лимфни възли;
2 етап на метастази - лимфни възли в малкия оментум в дисталната част на малката кривина, в областта на пилора и дванадесетопръстника, непосредствено зад пилора;
Етап 3 на метастази - лимфни възли, разположени дълбоко в хепатодуоденалния лигамент. Трудно е, а често и невъзможно, да се отстранят тези лимфни възли по време на операция;
Етап 4 на метастази - лимфни възли на портите на черния дроб.

Трети басейн- най-големият и основен басейн на лимфен дренаж, има най-голям лимфни съдовеи лимфни възли. Мощен дрениращ лимфен съд е разположен на малката кривина на стомаха, в дебелината на гастропанкреатичния лигамент, по протежение на левите стомашни съдове - артерия и вена. Събира лимфата от тялото на стомаха и малката кривина, съседните участъци на предната и задната стена, кардията, медиалната част на форникса и коремния хранопровод.

Етап 1 на метастази - лимфни възли, разположени под формата на верига по малката кривина в тъканта на малкия оментум. Горните възли на тази верига се наричат ​​паракардиални; те са засегнати от метастази предимно при рак на кардията.
2 етап на метастази - лимфни възли по левите стомашни съдове, в дебелината на гастропанкреатичния лигамент;
Етап 3 на метастази - лимфни възли по горния ръб на панкреаса и в областта на опашката му;
Етап 4 на метастази - лимфни възли в парааортната тъкан над и под диафрагмата.

Четвърти басейнсъбира лимфа от вертикалната част на голямата кривина на стомаха, съседните предна и задна стена и значителна част от свода на стомаха.

Етап 1 на метастази - лимфни възли, разположени в горната лява част на стомашно-чревния лигамент;
Етап 2 на метастази - лимфни възли по късите артерии на стомаха;
3-ти стадий на метастази - лимфни възли в хилуса на далака;
А. В. Мелников счита, че 4-тият стадий на метастази е увреждане на далака. При увреждане на далака обаче се уврежда неговият паренхим, а не лимфните възли.

Представената диаграма на пътищата на лимфния поток не изключва метастази в голямо разнообразие от лимфни възли.

По време на радикална операция за рак на стомаха е необходимо да се отстранят не само най-близките лимфни възли на най-близкия лимфен басейн, но и регионалните лимфни възли на третия басейн, който съдържа най-мощните лимфни възли и главните лимфни съдове.

Когато дрениращите лимфни пътища са блокирани от ракови метастази, възниква ретрограден лимфен поток и се появяват метастази в областта на пъпа.

в вътрешни органиРаковите метастази навлизат хематогенно (когато туморът расте в съдовете на системата на порталната вена) или лимфохематогенно през гръдния канал, който се влива във венозното легло. Хематогенните метастази най-често се откриват в черния дроб, много по-рядко в белите дробове, плеврата, надбъбречните жлези, костите и бъбреците.

Имплантационните метастази възникват при контактно пренасяне на туморни клетки, както и при свободното им движение коремна кухина. Раковите клетки се установяват по повърхността на големия оментум, образуват фини грудкови обриви по перитонеума (перитонеална карциноматоза), спускайки се в таза, образуват метастази в ректовезикалните (при мъжете) и в ректовагиналните (при жените) гънки (метастази на Шницлер) , в яйчниците (метастази на Крукенберг).

Комитетът на Международния съюз за борба с рака предложи класификация на рака на стомаха, използвайки системата TNM (през 1966 г.).

Тази класификация предвижда разделянето на стомаха на три части: проксимална (горна трета), тяло на стомаха (средна част), антрална (дистална трета).

Туморът трябва да бъде причислен към секцията, в която се намира по-голямата част от него.

TNM класификациявъз основа на клинични, радиологични, ендоскопски изследванияи патоморфологични изследвания на лекарството, отстранено по време на операцията.

Т - тумор
TIS - интраепителен рак.
Т1 туморът засяга само лигавицата и субмукозния слой.
Т2 - туморът прониква дълбоко, заема не повече от половината от единия анатомичен отдел.
Т3 - тумор с дълбока инвазия обхваща повече от половината от един анатомичен участък, но не засяга съседни анатомични участъци.
Т4 - туморът засяга повече от една анатомична област и се разпространява в съседни органи.
N - регионални лимфни възли pp
N0 - не се откриват метастази в регионалните лимфни възли.
NXa – засягат се само перигастралните лимфни възли. 1
NXb - засегнати лимфни възли по протежение на левия стомах, целиакия
общите чернодробни, далачните артерии, по дължината на хепатодуоденалния лигамент, т.е. онези възли, които могат да бъдат отстранени хирургично.
NXc - засегнати са лимфни възли по аортата, мезентериалните и илиачните артерии, които не могат да бъдат отстранени оперативно.
М - далечни метастази
M0 - далечни метастази не се откриват.
М1 - има далечни метастази.
P - хистопатологични критерии (дълбочина на инвазия)
P1 - туморът инфилтрира само лигавицата.
P2 - туморът инфилтрира субмукозния слой до мускулния слой.
RZ - туморът инфилтрира мускулния слой до серозната мембрана.
P4 - туморът расте в серозната мембрана или се простира извън органа.

Клинична класификациярак на стомаха по етапи, възприети в СССР

I стадий - ясно ограничен тумор върху лигавицата. Туморът не излиза извън субмукозния слой. Няма метастази в регионалните лимфни възли.

Етап II - голям тумор, мускулният слой расте, но не прераства в серозния слой и не се слива със съседните органи. Стомахът е подвижен. В най-близките регионални лимфни възли има единични подвижни метастази.

Етап III- тумор със значителни размери, расте през цялата дебелина на стената на стомаха, расте в съседни органи и рязко ограничава подвижността на стомаха. Същият тумор или по-малък тумор с множество метастази в регионалните лимфни възли.

Етап IV - тумор с всякакъв размер с метастази в отдалечени органи.

Хирургични заболявания. Кузин М.И., Шкроб О.С. и др., 1986

Патологична анатомия.

Плакоподобният рак (сплескан, повърхностен, пълзящ) се среща в 1-5% от случаите на рак на стомаха и е най-рядката форма. Туморът често се намира в пилорната област, по малката или по-голямата кривина под формата на малко, 2-3 cm дълго, плакообразно удебеляване на лигавицата (фиг. 199). Подвижността на гънките на лигавицата на това място е малко ограничена, въпреки че туморът рядко расте в субмукозния слой. Хистологично плакоподобният рак обикновено има структурата на аденокарцином, по-рядко - недиференциран рак.

Полипозният рак представлява 5% от случаите на стомашен карцином. Има вид на възел с вилозна повърхност с диаметър 2-3 cm, който се намира на дръжка (виж фиг. 199). Туморната тъкан е сиво-розова или сиво-червена, богата на кръвоносни съдове. Понякога полипозният рак се развива от аденоматозен полип на стомаха, но по-често представлява следващата фаза на екзофитен растеж на плакоподобния рак. Микроскопското изследване често разкрива аденокарцином, понякога недиференциран рак.

Гъбичният (гъбичен) рак се среща в 10% от случаите. Подобно на полипозния рак, той има вид на възлова, бучка (по-рядко с гладка повърхност) формация, разположена на къса широка основа (виж Фиг. 199). На повърхността на туморния възел често се откриват ерозии, кръвоизливи или фибринозно-гнойни отлагания. Туморът е мек, сиво-розов или сиво-червен, добре ограничен. Гъбичният рак може да се разглежда като фаза на екзофитен растеж на полипозния рак, следователно при хистологично изследване той е представен от същите видове карцином като полипозата.

Ракът с язва е много често срещан (повече от 50% от случаите на рак на стомаха). Той съчетава злокачествени стомашни язви с различен генезис, които включват първичен язвен рак, рак с форма на чиния (рак) и рак от хронична язва (язва-рак).

Първичният язвен рак на стомаха (фиг. 200) е малко проучен. Рядко се открива. Тази форма включва екзофитичен рак с язва в самото начало на неговото развитие (рак, подобен на плака), образуване на остра и след това хронична ракова язва, която е трудно да се разграничи от язва-рак. Микроскопското изследване често разкрива недиференциран рак.

Ракът с форма на чиния (рак на язва) е една от най-често срещаните форми на рак на стомаха (виж Фиг. 200). Възниква при разязвяване на екзофитно растящ тумор (полипозен или гъбичен рак) и представлява кръгло образувание, понякога достигащо големи размери, с ролкови белезникави ръбове и улцерация в центъра. Дъното на язвата може да бъде съседни органи, в които туморът расте. Хистологично по-често се представя от аденокарцином, по-рядко от недиференциран рак.

Ракът на язвата се развива от хронична стомашна язва (виж Фиг. 200), така че се появява там, където обикновено се локализира хронична язва, т.е. на малката кривина. Признаците на хронична язва разграничават рака на язвата от рака с форма на чинийка: обширна пролиферация на белези, склероза и тромбоза на кръвоносните съдове, разрушаване на мускулния слой в основата на белега на язвата и накрая, удебеляване на лигавицата около язвата. Тези признаци остават със злокачествено заболяване на хронична язва. Особено значение се придава на факта, че при рак с форма на чиния мускулният слой се запазва, въпреки че е инфилтриран туморни клетки, а в случай на язва-рак се унищожава от белег. Туморът расте предимно екзофитно в един от ръбовете на язвата или по цялата й обиколка. По-често има хистологична структурааденокарцином, по-рядко - недиференциран рак.

Инфилтративният язвен рак се среща в стомаха доста често. Тази форма се характеризира с изразена канкрозна инфилтрация на стената и улцерация на тумора, която може да се конкурира във времевата последователност: в някои случаи това е късна язва на масивни ендофитни карциноми, в други е ендофитен туморен растеж от ръбовете на злокачествен язва. Следователно морфологията на инфилтративно-язвен рак е необичайно разнообразна - това са малки язви с различна дълбочина с обширна инфилтрация на стената или огромни язви с грудкообразно дъно и плоски ръбове. Хистологичното изследване разкрива както аденокарцином, така и недиференциран рак.

Дифузен рак (виж фиг. 199) се наблюдава в 20-25% от случаите. Туморът расте ендофитно в лигавицата, субмукозата и мускулни слоевепо протежение на слоевете на съединителната тъкан. Стената на стомаха става удебелена, плътна, белезникава и неподвижна. Лигавицата губи обичайния си релеф: повърхността й е неравна, гънки с различна дебелина, често с малки ерозии. Увреждането на стомаха може да бъде ограничено (в този случай туморът най-често се намира в пилорната област) или тотално (туморът обхваща цялата дължина на стомашната стена). С нарастването на тумора стената на стомаха понякога се свива, размерът му намалява и луменът се стеснява. Дифузният рак обикновено се представя от варианти на недиференциран карцином.

Преходните форми на рак представляват приблизително 10-15% от всички ракови заболявания на стомаха. Това са или екзофитни карциноми, придобили изразен инфилтриращ растеж на определен етап от развитието, или ендофитичен, но ограничен до малка територия рак с тенденция към интрагастрален растеж, или накрая два (понякога повече) ракови тумора с различни клинични и анатомични характеристики форми в същия стомах .

През последните години се изолира т. нар. ранен рак на стомаха, който е с диаметър до 3 см и не прораства по-дълбоко от субмукозния слой. Диагностика ранен ракна стомаха стана възможно благодарение на въвеждането в практиката на прицелната гастробиопсия. Изолирането на тази форма на рак има голямо практическо значение: до 100% от тези пациенти живеят след операция повече от 5 години, само 5% от тях имат метастази.

Ракът на стомаха има тенденция да се разпространява извън самия орган и да нахлува в съседни органи и тъкани. Рак, разположен на малката кривина с преход към предната и задна стенаи в областта на пилора, расте в панкреаса, портите на черния дроб, портална вена, жлъчните пътищаИ жлъчен мехур, малък оментум, мезентериален корен и долна празна вена. Сърдечният рак на стомаха се разпространява в хранопровода, докато фундалният рак расте в хилуса на далака и диафрагмата. Тотален рак, като рак на голямата кривина на стомаха, прераства в напречната дебелото черво, голям семеринг, която същевременно се набръчква и скъсява.

Хистологичните видове рак на стомаха отразяват структурни и функционални характеристикитумори. Аденокарциномът, който се среща много често с екзофитен туморен растеж, може да бъде тубуларен, папиларен и муцинозен (фиг. 201), като всеки тип аденокарцином е диференциран, умерено диференциран и слабо диференциран. Недиференцираният рак, характерен за ендофитния туморен растеж, е представен от няколко варианта - солиден, скиррозен (фиг. 202), пръстеновидно клетъчен печат. Плоскоклетъчен, плоскоклетъчен жлезист (аденоканкроиден) и некласифицирани видове рак на стомаха са редки.

В допълнение към Международната хистологична класификация, ракът на стомаха се разделя според естеството на неговата структура на чревни и дифузни видове [Lauren, 1965]. Представен е чревен тип рак на стомаха жлезист епител, подобен на колонния епител на червата със слузест секрет. Дифузният тип рак се характеризира с дифузна инфилтрация на стомашната стена с малки клетки, съдържащи и несъдържащи слуз и образуващи тук-там жлезисти структури.

Метастазите са много типични за рак на стомаха, те се срещат в 3/4-2/3 от случаите. Метастазира рак на стомаха по различни начини- лимфогенен, хематогенен и имплантационен (контактен).

Лимфогенният път на метастазиране играе основна роля в разпространението на тумора и е клинично най-важен (фиг. 203). От особено значение са метастазите в регионалните лимфни възли, разположени по малката и голяма кривина на стомаха. Те се срещат при повече от половината от случаите на рак на стомаха, появяват се първи и до голяма степен определят обема и характера на хирургична интервенция. В отдалечените лимфни възли метастазите се появяват както в ортоградния (по лимфния поток), така и в ретроградния (срещу лимфния поток) пътища. Към ретроградни лимфогенни метастази, които имат важен диагностична стойностза рак на стомаха, включват метастази в супраклавикуларните лимфни възли, обикновено левите („метастази на Вирхов“ или „жлеза на Вирхов“), в лимфните възли на околоректалната тъкан („метастази на Шницлер“). Класически примерлимфогенни ретроградни метастази на рак на стомаха е така нареченият рак на яйчниците Крукенберг. като правило, метастатична лезиязасяга и двата яйчника, които рязко се увеличават, стават плътни, белезникави. Лимфогенните метастази се появяват в белите дробове, плеврата и перитонеума.

Перитонеалната карциноматоза е чест спътник на рака на стомаха; в този случай лимфогенното разпространение на рак в перитонеума се допълва от имплантиране (виж Фиг. 203). Перитонеумът е осеян с различни по големина туморни възли, които се сливат в конгломерати, сред които са вградени чревни бримки. Често в коремната кухина се появява серозен или фибринозно-хеморагичен излив (т.нар. канкрозен перитонит).

Патологична анатомия Марина Александровна Колесникова

36. Рак на стомаха

36. Рак на стомаха

Има следната класификация на рака на стомаха.

1. Според локализацията се разграничават: пилорна, малка кривина на тялото с преход към стените, сърдечна, голяма кривина, фундална и тотална.

2. Въз основа на естеството на растежа се разграничават три форми:

1) с преобладаващо екзофитен растеж (подобен на плака, полипозен, гъбичен или гъбообразен и улцериран);

2) с преобладаващо ендофитен инфилтриращ растеж (инфилтративно-язвен, дифузен);

3) с екзоендофитен растеж или смесен.

3. Микроскопски се различават аденокарцином (тубуларен, папиларен, муцинозен), недиференциран (солиден, скирозен, стеноклетъчен), плоскоклетъчен, жлезист плоскоклетъчен (аденоканкроиден) и некласифициран рак.

Патологична анатомия. Плаковият рак засяга субмукозния слой. Полипозният рак е сиво-розов или сиво-червен на цвят и е богат на кръвоносни съдове. Тези две форми на рак имат хистологична структура на аденокарцином или недиференциран рак. Гъбичният рак е нодуларна формация с ерозии на повърхността, както и кръвоизливи или фибринозно-гнойни наслагвания. Туморът е мек, сиво-розов или сиво-червен и добре ограничен; хистологично е представена от аденокарцином. Язвеният рак по генезис е злокачествен тумор, представен е от първичен язвен рак с форма на чиния и рак от хронична язва (язва-рак). Първичният язвен рак се представя микроскопски като недиференциран рак. Ракът с форма на чинийка е кръгла формация, достигаща големи размери, с ролкови белезникави ръбове и язва в центъра. Дъното на язвата може да бъде представено от други (съседни) органи. Хистологично се представя от аденокарцином. Ракът на язвата се характеризира с образуване на язва на мястото и се проявява с пролиферация на белег, склероза и тромбоза на кръвоносните съдове, разрушаване на мускулния слой на дъното на язвата и удебеляване на лигавицата около язва. Хистологично изглежда като аденокарцином, по-рядко недиференциран рак. Инфилтративно-язвен рак се характеризира с изразена канкрозна инфилтрация на стената и улцерация на тумора и хистологично се представя като аденокарцином или недиференциран рак. Дифузният рак се проявява с удебеляване на стомашната стена, туморът е плътен, белезникав и неподвижен.

Лигавицата има неравна повърхност и гънки с различна дебелина с ерозии. Лезиите могат да бъдат ограничени или тотални. С нарастването на тумора стомашната стена се свива. Хистологично ракът е представен от недиференцирана форма на карцином. Преходните форми имат различни клинични и морфологични форми.

Рак на стомаха Ракът на стомаха представлява 10-11% от всички злокачествени заболявания, заемайки второ място по заболеваемост и смъртност след рака на белия дроб. Според статистиката два пъти по-често засяга мъжете. Повечето заболявания се появяват между 50 и 70 години живот,

9. Рак на стомаха От всички неща стомашно-чревния трактракът най-често засяга стомаха. Според статистиката се среща в приблизително 40% от всички ракови локализации. В момента възможностите са се разширили значително рентгеново изследване V