Факт: раннее обнаружение рака прямой кишки хоть и маловероятно, но возможно. Какие признаки рака прямой кишки проявляются у женщин Рак прямой кишки у женщин лечение

Патологии прямой кишки в большинстве случаев обнаруживаются уже на поздних этапах своего существования. Такая тенденция объясняется тем, что больные обращаются к врачу только после того, как симптомы вынуждают это сделать. Если говорить о раке, то такая медлительность ведет к летальному исходу. В 2012 году было зафиксировано рекордное количество смертей, причиной которых стали злокачественные опухоли – около 8 миллионов человек, и это только по данным статистики ВОЗ. Из этого ужасающего числа 450 тысяч пациентов погибло от рака прямой кишки. При этом 70-80% смертей можно было бы избежать при условии, что диагностика заболевания было выполнена на ранней стадии.

Для того чтобы такая диагностика проводилась вовремя, особое внимание должны проявлять не только врачи, но и сами пациенты. В случае обнаружения у себя симптомов этого онкологического заболевания или предрасполагающих факторов к его возникновению нужно сразу обратиться в медицинское заведение для проведения диагностики и консультирования.

Предрасполагающие факторы

Образованию злокачественной опухоли в прямой кишке могут способствовать несколько групп факторов. К ним относятся определенные погрешности в питании, наличие хронических заболеваний конечных отделов кишечника, отягощенная наследственность. Наиболее полный перечень факторов выглядит так.

Миф о причине рака. Среди населения широкое распространение получило мнение о том, что причиной рака прямой кишки может стать геморрой. Это заблуждение. Поскольку геморроидальные узлы не входят в состав слизистой кишечника, они не могут повлиять на кишечный эпителий. Но стоит помнить, что длительное отсутствие лечения геморроя может привести к развитию хронического проктита, который относится к факторам риска развития рака прямой кишки.

Рак прямой кишки не всегда зависит от наличия одного из вышеперечисленных факторов (в качестве исключения идут полипы прямой кишки и аденоматозный семейный полипоз). Для своевременного выявления заболевания следует внимательно следить за образованием симптомов, сопровождающих злокачественный процесс.

Классификация

Симптомы и тактика лечения зависят от локализации опухоли и ее размеров, степени дифференциации (схожести раковых клеток с нормальными) и распространением в другие органы и лимфоузлы.

Расположение новообразования в прямой кишке:

Надампулярное (10% случаев) – в самой верхней части кишки. На протяжении долгого времени не выражается симптомами. Довольно часто пациенты обращаются к доктору по поводу острой непроходимости кишечника. В большинстве случаев при таких жалобах обнаруживается рак.

Ампулярно (84% случаев) – опухоль располагается в средней части кишки. Наиболее распространенная локализация. Первым симптомом образования в середине кишки является кровотечение.

Аноректально (6% случаев) – образование появляется на самом заднепроходном отверстии (сфинктере). Отличается наличием ранней симптоматики, проявляющейся колющими болями, которые не устраняются даже НПВС (Цитрамоном, Кеторолом, Анальгином). Это приводит к тому, что больной может сидеть только на одной половине ягодицы.

Для оценки распространенности по организму и роста опухоли в медицинской практике используют стадии рака прямой кишки. Согласно национальным рекомендациям для онкологов от 2014 года, принято выделять 13 стадий. С помощью такой классификации можно максимально точно описать рак и принять наиболее верное решение относительно методики лечения пациента.

Строение стенки прямой кишки. Для того чтобы понять принцип прорастания рака, необходимо ориентироваться в послойном строении органа. Слои в стенке прямой кишки располагаются таким образом, вглубь:

серозная оболочка (наружный слой);

мышечный слой;

подслизистый слой;

слизистая.

Метастаз – это опухолевая клетка или несколько клеток, которые проникают в другие органы и ткани с током лимфы и крови от места первичного проявления рака. После проникновения в орган начинают усиленно расти и в некоторых случаях могут превышать размер первичной опухоли.

Помимо перечисленных выше критериев, значительную роль играет степень дифференциации рака, или насколько опухолевая клетка похожа на стандартную (нормальную) клетку. На сегодняшний день принято выделять 4 основные группы патологических образований:

недифференцируемые – свыше 95% клеток являются атипичными;

низкодифференцированные (плоско-, мелко- и крупноклеточный рак) – 90% клеток являются атипичными;

среднедифференцированные – около 50% клеток относятся к атипичным;

высокодифференцированные (аденокарциномы) – свыше 90% клеток имеют нормальное строение.

Чем ниже степень дифференцирования рака, тем быстрее происходит его распространение, рост, тем медленнее и хуже он поддается лечению.

Симптомы рака прямой кишки

Злокачественный процесс развивается постепенно. Первые признаки зависят от места локализации опухоли в прямой кишке:

При аноректальном расположении появляется боль колющего характера, которая усиливается при принятии сидячего положения. Характерным признаком является «симптом табуретки» (больной может сидеть только на половине ягодицы) и слабый ответ на противовоспалительное лечение.

При локализации опухоли в надампулярном или ампулярном отделе появляется небольшое количество крови в каловых массах. Существуют определенные отличия, благодаря которым можно дифференцировать рак прямой кишки от других патологий. Кровь при раке образует прожилки в кале, а не покрывает его, как при геморрое. Кроме того, кровотечение не отличается болезненностью или усилением постоянной боли, что характерно для неспецифического язвенного колита.

У 92% пациентов больных раком прямой кишки патология сопровождается выделением крови при опорожнении кишечника, при этом независимо от стадии заболевания. Этот процесс объясняется ростом кровеносных сосудов вместе с опухолью, которые при прохождении каловых масс начинают повреждаться. Боли пациент не ощущает, поскольку в раковых образованиях отсутствуют нервные окончания.

Симптомы рака на ранних стадиях (0- I) могут дополняться кишечными расстройствами:

Тенезмы – ложные позывы к дефекации. Больной испытывает желание посетить туалет, появляются боли по всему животу, которые ослабевают после приема спазмолитиков (Но-шпы, Дротаверина). Такое состояние может возникать до 15 раз в день.

Недержание газов, кала – присутствует при аноректальном раке.

Вздутие живота и метеоризм.

Понос, запор.

Если опухоль растет в основном в полость кишки (крайне редко), то может появляться острая кишечная непроходимость или ОКН. Опухоль перекрывает проход в конечных отделах кишечника, что приводит к нарушению прохождения каловых масс. Вследствие застоя кала может произойти разрыв кишки, что приведет к каловому перитониту.

Для диагностики ОКН достаточно определить количество дефекаций на протяжении 3 дней. Если кишечные газы и кал не выводятся, а больной испытывает схваткообразные боли по всей брюшине, присутствует вздутие живота, то можно подозревать наличие острой кишечной непроходимости. Наиболее достоверным симптомом является рвота пищей, съеденной более 2 дней назад, с характерным каловым запахом.

На II стадии в большинстве случаев начинает появляться болевой синдром, при надампулярном и ампулярном раке, поскольку опухоль начинает прорастать в клетчатку и органы. Боль имеет ноющий характер и отличается постоянностью, ослабление болей не происходит даже после приема спазмолитиков и НПВС. Появляются общие симптомы «опухолевой интоксикации»: снижение внимания, повышенная потливость, субфебрилитет на протяжении месяцев, слабость.

На III стадии появляется выраженная «опухолевая интоксикация». Больной может начать стремительно терять вес, притом, что режим питания и физической активности соблюдается прежний. Лихорадка сохраняется, в значительной степени падает уровень трудоспособности, поскольку пациента постоянно сопровождает слабость.

На IV стадии рака прямой кишки влияние оказывается на весь организм. Проникновение метастазов в органы сопровождается нарушением функциональности каждого из органов, подвергшихся опухолевому процессу. При поражении особо важных для жизни органов (головного мозга, легких, сердца) развивается синдром полиорганной недостаточности. Именно этот синдром является причиной смерти у большинства больных онкологией.

Диагностика

Помимо сбора жалоб и анализа анамнеза на предмет предрасполагающих факторов, необходимо выполнить обследование перинатальной области и прямой кишки. Для проведения процедуры больной должен занять коленно-локтевое положение и полностью расслабиться. Таким образом, можно получить максимальный визуальный доступ. Обнаружение опухоли при помощи такого метода возможно только при условии, что она располагается достаточно низко (аноректально).

Пальцевое исследование позволяет определить наличие новообразования в полости прямой кишки и установить ее приблизительный размер. Это возможно при расположении опухоли в аноректальном или ампулярном отделе. Подготовки со стороны пациента не требуется. Во время обследования пациент должен занять коленно-локтевую позицию или положение на боку с подтянутыми ногами, после этого врач вводит палец в прямую кишку. Для исследования требуется не более 10 минут.

Однако на первом месте при диагностике рака прямой кишки выходят инструментальные методы, с помощью которых можно с точностью определить локализацию образования и определить степень его злокачественности. Сегодня «Российской ассоциацией онкологов» установлены такие стандарты обследований.

Полная колоноскопия с биопсией

Проводится полное эндоскопическое обследование всей толстой кишки. Выполняется процедура эластичной трубочкой. На конце этой трубочки располагается фонарик с видеокамерой, с помощью которого можно осмотреть стенку кишечника на наличие патологических образований. В процессе выполнения эндоскопии врач производит забор материала слизистой оболочки для проведения дальнейшего исследования патологических участков под микроскопом на предмет наличия «атипичных» клеток.

Ложноотрицательный результат может присутствовать в случае глубокого расположения опухоли. В таких случаях требуется глубокая биопсия, в ходе которой материал для исследований берется из подслизистого и слизистого слоев.

Для снижения вероятности ошибки разработаны современные вариации колоноскопии:

Если отсутствует возможность проведения полного обследования прямой кишки, то можно выполнить ректороманоскопическое исследование. По сути, это аналогичная колоноскопии процедура, при помощи которой можно изучить только конечный отдел кишечника. В таком случае данные не будут полными, поскольку состояние ободочной и сигмовидной кишки остается неизвестным.

Подготовка больного при таких процедурах аналогична и проводится по схеме:

3-суточная диета перед ректороманоскопией или колоноскопией, в ходе которой должны быть исключены продукты с высоким содержанием клетчатки. Это соки, овощи, фрукты, крупы (пшенная, перловая, кукурузная), ржаной хлеб;

если исследование назначено на утро, то накануне вечером можно употребить легкий ужин, который не содержит перечисленных выше продуктов;

через 30-50 минут после ужина больной получает несколько клизм до появления чистых промывных вод, в большинстве случаев достаточно 2 клизм;

перед обследованием пациент не должен завтракать для исключения образования каловых масс, мешающих просмотру;

проводят еще одну серию клизм, однако при соблюдении подготовительных мер обычно достаточно одной;

перед введением эндоскопа врач производит пальцевое обследование для снижения риска травматизации прямой кишки и анального кольца.

Если колоноскопия не была выполнена до начала терапии заболевания, необходимо провести ее через 3 месяца после начала терапии.

МРТ малого таза

Является наиболее популярным методом изучения опухоли. При его помощи можно определить размеры новообразования, степень прорастания опухоли через стенку и в окружающие ткани, наличие метастаз в лимфоузлах. Без выполнения МРТ назначать лечение не рекомендуется. Процедура МРТ не требует специальной подготовки пациента.

КТ и УЗИ брюшной полости

Процедура требуется для оценки наличия метастаз в тканях и органах брюшной полости. Доступность и дешевизна ультразвукового исследования очевидна в сравнении с КТ. Однако информативность УЗИ значительно ниже, поскольку в ходе этого исследования сложно определить степень роста образования и его злокачественность. Для выполнения томографии подготовка больного также не требуется. Получение достоверных результатов УЗИ более вероятно при соблюдении 3-дневной диеты, описанной выше.

Дополнительно проводится КТ или рентгенография грудной клетки с целью поиска метастаз в сердце, легких и других органах, а также лимфоузлах средостения. Среди лабораторных методов используют анализ крови на онкомаркеры: СА 19,9, раково-эмбриональный антиген. СА 19,9 – это своеобразный тест, который используется на ранних этапах диагностики.

На основании комплекса показателей можно определить стадию ракового процесса и определить тактику лечения.

Лечение

Современные стандарты лечения рака прямой кишки включают 3 этапа:

предоперационная лучевая и химиотерапия;

оперативное вмешательство;

послеоперационная химио- или лучевая терапия.

Исключением являются пациенты, для которых хирургическое лечение не рекомендуется. К ним относятся пациенты в старческом возрасте, с тяжелыми сопутствующими болезнями, больные с IV стадией рака. В таких случаях операция не только не гарантирует позитивный результат, но и может стать причиной усугубления процесса и общего состояния пациента.

Предоперационная терапия

На этом этапе основной целью является уменьшение вероятности прогрессирования опухоли, замедление ее роста и значительное улучшение прогноза. Проводится для больных независимо от стадии процесса. Необходимость и размер дозы химиотерапевтических средств определяются врачом-онкологом сугубо индивидуально для каждого пациента в зависимости от степени развития онкологии.

Исключительно лучевая терапия используется при незначительном росте опухоли (1 и 2 степень). Если присутствует 3 или 4 стадия рака, то лечение должно комбинироваться с применением химиопрепаратов (Лейцковарин, Фторурацил).

Выполнение оперативного вмешательства должно назначаться через определенные промежутки времени, что зависит от степени тяжести состояния пациента. В среднем интервал составляет от 3 дней до 6 недель.

Хирургическое вмешательство

Существуют разнообразные методики удаления новообразований в прямой кишке. Вариант операции подбирается сугубо индивидуально для каждого пациента на основании степени дифференцировки и стадии развития опухоли. Для хирурга важно постараться сохранить прямую кишку, поскольку от этого зависит качество жизни пациента, однако подобная возможность представляется не всегда и наиболее вероятна на ранних стадиях рака.

На 4 стадии рака хирургическое лечение выполняется только в случае наличия кишечной непроходимости, поскольку существенное влияние на процесс операция не оказывает. Основное значение на поздних стадиях имеет химиотерапия.

Подготовка к оперативному вмешательству. После поступления в стационар больной получает назначение слабительного. За 16-20 часов до начала операции пациент должен выпить 3 литра лаваж-раствора с целью очищения кишечника. Прием проводится по схеме 200 мл на 30 минут. Очистительные клизмы в наше время не рекомендовано применять. Также в целях профилактики не используют антибиотики.

В каждом отдельном случае техника проведения и объем операции решается совместно хирургом и врачом-онкологом.

Послеоперационная терапия

Для больных на 2 стадии рака послеоперационное лечение в большинстве случаев не проводится. На 2-3 стадии назначается комбинация химиотерапии и лучевой терапии в течение 3-6 месяцев. Объем определяется врачом-онкологом.

На 1-3 стадиях обычно можно достигнуть стойкой ремиссии в течение 6 месяцев. При наличии 4 стадии рака прямой кишки необходима постоянная медицинская помощь, от которой зависит продолжительность жизни больного.

Наблюдение после ремиссии

Для того чтобы не пропустить повторного развития заболевания, пациент должен систематически наблюдаться у онколога. Сегодня рекомендуют такую частоту посещений:

в первые два года после ремиссии – не реже чем раз в полгода;

через 3-5 лет один раз в год, полгода;

после пяти – ежегодно.

Также стоит помнить, что при появлении жалоб у больного следует пройти внеплановый осмотр у онколога.

Прогноз

Продолжительность жизни – это главный вопрос, интересующий больных раком. Онкологические заболевания являются наиболее тяжелыми для человека. Они приводят не только к разрушению тканей соседних структур, но могут также поражать и совершенно любые органы за счет метастаз. Постоянная «опухолевая интоксикация» дополнительно истощает организм, за счет чего он подвергается различным инфекциям. Все перечисленные выше факторы и отсутствие 100%-го излечения не может гарантировать выживаемость пациента после терапии.

При раке прямой кишки прогноз зависит от степени разрастания опухоли и наличия метастазов. Ниже приведены средние показатели 5-летней выживаемости после адекватного лечения:

Однако нужно помнить, что эти значения среднестатистические. Каждый случай развития рака сугубо индивидуален, на продолжительность жизни могут повлиять различные факторы, среди которых не только общее состояние организма, но и психологический настрой.

Рак прямой кишки – это опасное заболевание, которое практически не проявляет себя на ранних стадиях. Успешность терапии зависит в основном от ранней диагностики и онкологической настороженности пациента. До тех пор, пока опухоль не успела распространиться по организму, имеются неплохие шансы на избавление от нее навсегда. Если процесс находится на 4 стадии и очаги опухолевых процессов присутствуют в нескольких органах, то все усилия направляются на обеспечение максимального качества и продолжительности жизни пациента.

Рак прямой кишки (РПК) составляет почти половину всех случаев , значительно опережая по частоте опухоли ободочной кишки. Заболевание коварно своей локализацией, так как прямая кишка замыкается мышечным сфинктером, поражение которого влечет необходимость проведения травматичных операций, нередко заканчивающихся нарушением естественного акта дефекации, что существенно усложняет привычный образ жизни пациента.

Опухоли прямой кишки распространены повсеместно, но чаще их диагностируют в странах Западной и центральной Европы, США и Великобритании. Жители Азии и Африки меньше подвержены раку в связи с особенностями питания, включающего большое количество растительных компонентов.

Средний возраст пациентов – 50-60 лет, то есть по мере приближения к старости риск опухоли возрастает. Считается, что мужчины и женщины в равной степени заболевают новообразованиями прямой кишки, но по некоторым данным, мужчин среди пациентов все-таки больше. Возможно обнаружение рака и у молодых лиц, у которых опухоль нередко протекает более агрессивно и с худшим прогнозом.

Прямая кишка, в отличие от других отделов желудочно-кишечного тракта, вполне доступна для осмотра, но число запущенных форм заболевания остается высоким. Поздняя диагностика становится причиной объемных и травматичных операций, но и они далеко не всегда оказываются эффективными. Прогноз по-прежнему серьезен, а с каждым годом число пациентов с такой опухолью только увеличивается, что делает проблему рака прямой кишки весьма актуальной.

Причины и разновидности рака прямой кишки

Уже ни для кого не секрет, что увеличение заболеваемости раком толстой кишки связано с особенностями образа жизни и питания современного человека. Особенно хорошо такая связь прослеживается у жителей крупных городов экономически развитых стран. Прямая кишка, являясь конечным отделом пищеварительной системы, испытывает на себе весь спектр негативного влияния канцерогенов и токсических веществ, которые не только поступают из вне с пищей или водой, но и образуются в ходе переваривания в самом кишечнике.

Среди причин, вызывающих РПК, наибольшее значение имеют:

• Характер питания, когда преобладают животные жиры, мясные продукты, полуфабрикаты, тогда как растительной клетчатки в рационе недостаточно;
• Изменения кишечника в виде хронического воспаления (колит, проктит), полипов, хронических анальных трещин, а также болезнь Крона и неспецифический язвенный колит, сопровождающиеся рецидивирующим повреждением слизистой с последующими рубцовыми изменениями;
• Запоры, вызывающие механическое повреждение внутреннего слоя кишки плотным содержимым и увеличивающие время контактирования слизистой с канцерогенными веществами;
• Употребление алкоголя, даже в небольших количествах, курение и малоподвижный образ жизни, часто сочетающийся с ожирением и обменными нарушениями;
• Наследственность.

Среди предопухолевых изменений особое значение придается , которые считают облигатным предраком при их расположении в прямой кишке. Это значит, что любой полип этой локализации без своевременного удаления грозит перерасти в рак.

Как правило, пациенты, страдающие РПК, могут указать на наличие у себя сразу нескольких предрасполагающих факторов, среди которых главное место принадлежит питанию, гиподинамии и хроническим воспалительным изменениям.

Опухоль может располагаться в верхнем, среднем или нижнем отделах прямой кишки, от ее локализации будет зависеть характер лечения и прогноз.

Чем выше рак от анального канала и его сфинктеров, тем лучше исход и менее травматичное лечение ждет пациента при равных прочих условиях.

В зависимости от особенностей роста РПК может быть экзофитным , когда новообразование обращено внутрь органа, и эндофитным , растущим в толще стенки. Эндофитный рак вызывает значительное сужение просвета кишки и склонен изъязвляться.

С позиций гистологических особенностей, большинство злокачественных опухолей прямой кишки – аденокарциномы (железистые раки), однако встречаются и слизистые , недифференцированные , фиброзные опухоли, обладающие большей злокачественностью, а потому и худшим прогнозом.

Возникнув в слизистой оболочке, РПК постепенно захватывает все большую площадь, прорастая в мышечный и серозный слой органа, выходя в клетчатку малого таза, поражая матку и придатки, влагалище, мочевой пузырь у женщин, семенные пузырьки, простату, мочевыводящие пути у мужчин. Опухолевые клетки, попав в лимфатические и кровеносные сосуды, распространяются по ним и дают начало метастазам: лимфогенным в лимфоузлах, гематогенным – во внутренних органах. Гематогенные метастазы наиболее часто обнаруживаются в печени, собирающей от всех отделов кишечника кровь, поступающую туда по воротной вене для обезвреживания. Попадание раковых клеток на серозный покров кишки влечет за собой так называемое имплантационное метастазирование, когда опухоль распространяется по поверхности брюшины.

Стадии рака прямой кишки учитывают особенности самого новообразования, его размеры, врастание в окружающую ткань, а также характер метастазирования. Так, отечественные онкологи выделяют четыре клинических стадии течения опухоли:

• 1 стадия, когда опухоль не более двух сантиметров, врастает не глубже подслизистого слоя и не метастазирует.
• На 2 стадии новообразование до 5 см, не выходит за границы органа, но может проявляться метастазами в местных лимфоузлах.
• 3 стадия сопровождается прорастанием всех слоев кишечной стенки и появлением метастазов в местных лимфоузлах.
• 4 стадия характеризует большую неоплазию, внедряющуюся в окружающие ткани, клетчатку малого таза с лимфогенным и гематогенным метастазированием в лимфоузлы и внутренние органы.

Проявления и диагностика рака прямой кишки

Рак прямой кишки – распространенное заболевание, информации о котором много в интернете и соответствующей литературе. Рост количества пациентов заставляет проводить просветительскую работу среди населения, призывая к посещению врача. Начитавшись о симптомах болезни, лица с патологией кишечника нередко склонны преувеличивать свои жалобы и самостоятельно ставить себе диагноз опухоли. В иных случаях, особо впечатлительные больные и вовсе отказываются от осмотров врачей, считая себя обреченными умереть от рака. Такой подход в корне неправильный, ведь

подтвердить или опровергнуть факт наличия неоплазии может только специалист, а симптомы и злокачественного процесса, и других заболеваний часто похожи, что сбивает с толку людей, не обладающих достаточным количеством медицинских знаний.

Заподозрить колоректальный рак можно уже на ранней стадии по характерной симптоматике. Конечно, если пациент страдает геморроем, анальной трещиной или хроническим абсцессом в области прямой кишки, то отличить рак от этих заболеваний самостоятельно вряд ли получится, ведь некоторые проявления их схожи. В то же время, общность симптомов не должна приводит к панике и поиску у себя опасной болезни. Не всегда кровотечение, боль или выделение крови свидетельствуют именно о раке, ведь кровь может быть при геморрое, гной и слизь – при воспалительных процессах. Чтобы отличить эти заболевания, нужен осмотр проктолога, самостоятельно ставить себе диагноз опухоли нельзя.

Симптомы рака прямой кишки определяются стадией и уровнем расположения образования. Они включают:

• Различные диспепсические расстройства;
• Кровотечение и другие патологические примеси в кале;
• Нарушение стула вплоть до кишечной непроходимости;
• Признаки общей интоксикации;
• Анемию;
• Болевой синдром.

Первые симптомы зависят от расположения неоплазии. Помимо кровотечения , возникающего почти у всех больных, возможна боль как первый признак в случае низкого расположения рака с переходом на анальный сфинктер. В части случаев заболевание протекает с нарушениями стула, чаще – в виде запоров , которые могут быть расценены как проявления другой патологии (проктит, анальная трещина, геморрой).

Ранняя стадия опухоли может не давать специфической симптоматики, однако у 9 из 10 пациентов уже в этот период появляются признаки кровоточивости опухоли . Кровотечение – один из самых характерных симптомов колоректального рака. Массивного кровотечения обычно не случается, кровь выделяется небольшими порциями, смешана с калом или появляется раньше него.

Больные геморроем также обычно наблюдают кровотечение из прямой кишки, однако кровь при этом будет выделяться после дефекации, покрывая каловые массы снаружи, что может быть отличительным признаком этих заболеваний. Для того чтобы исключить рак, который может возникнуть и при наличии геморроя, необходим осмотр проктолога и дополнительные исследования, самодиагностика в таком случае невозможна.

Помимо крови, в каловых массах можно обнаружить слизь и гной, наличие которых отражает вторичное воспаление в опухоли и кишечнике (проктит, проктосигмоидит). Эти признаки при отсутствии анальных трещин и хронических абсцессов с большой долей вероятности указывают на злокачественный процесс.

Вторым по частоте после кровоточивости является синдром кишечных расстройств, на который указывает абсолютное большинство пациентов с любой стадией рака. Характерным является запор и невозможность полного опорожнения кишечника. Наличие опухоли дает ощущение инородного тела и ложные позывы к дефекации, подчас болезненные и мучительные. При попытке освободить кишечник, больной наблюдает выделение небольшого количества крови, слизи, гноя, при этом каловых масс может и не быть. Таких позывов случается до 15 в сутки.

По мере того, как увеличивается размер неоплазии, запор становится упорнее и длительнее, живот вздувается накопленным газом, появляется урчание, боль, которые носят поначалу периодический характер, но при прогрессировании рака становятся постоянными. При полном закрытии просвета кишки новообразованием, продвижение каловых масс останавливается – развивается кишечная непроходимость . Боль при непроходимости кишечника интенсивная, схваткообразная, сопровождается рвотой и полным отсутствием стула и отхождения газа.

Выраженность и время появления боли зависят от локализации опухоли. При нахождении ее в верхнем или среднем отделе, боль непостоянна и вызвана внедрением опухоли в окружающие ткани, тогда как при раке анального канала с вовлечением сфинктера боль возникает уже на ранней стадии болезни и может быть первым признаком неблагополучия. Характерно, что пациент, испытывающий боль по причине РПК, старается садиться на одну половину ягодицы – так называемый «симптом табуретки».

Поздние стадии болезни, когда опухоль поражает структуры малого таза, активно метастазирует, распадается и воспаляется, сопровождаются общей интоксикацией, потерей веса, слабостью, лихорадкой. Хронические кровопотери приводят к анемии.

При появлении подозрительных симптомов или каких-либо нарушений со стороны кишечника, нужно отправиться к врачу для выяснения диагноза. Прямая кишка доступна непосредственному осмотру и пальцевому исследованию, эти способы не требуют сложной аппаратуры и могут проводиться повсеместно, но частота запущенных форм рака продолжает оставаться высокой. Это связано не только с агрессивностью некоторых опухолей или неспецифичностью симптоматики на ранних стадиях, но и с нежеланием многих пациентов обращаться к врачу и проходить соответствующие исследования.

С целью диагностики рака специалист осмотрит прямую кишку, подробно расспросит о характере жалоб и назначит дополнительные исследования, в числе которых:

1. Ректороманоскопия, во время которой возможен не только осмотр поверхности слизистой оболочки, но и забор подозрительных фрагментов для гистологического анализа;
2. Рентгенологическое исследование (ирригография) с взвесью бария для контрастирования позволяет обнаружить наличие патологии не только в прямой кишке, но и в вышележащих отделах кишечника;
3. УЗИ органов брюшной полости и малого таза необходимо для поиска метастазов и определения распространенности злокачественного процесса;
4. КТ, МРТ – для поиска метастазов и определения характеристик самой опухоли;
5. Лабораторные исследования – анализы крови, мочи, кала, в том числе на скрытую кровь;
6. Лапароскопия и лапаротомия (последняя позволяет точно определить распространенность опухоли).

Среди лабораторных методов возможно проведение теста на рак толстой кишки, заключающегося в определении раково-эмбрионального . Обычно при РПК эти показатели увеличиваются, однако, повышение их возможно и при некоторых других заболеваниях (неспецифический язвенный колит, например). Кроме того, раково-эмбриональный антиген часто повышен у активных курильщиков, что нужно учитывать при проведении анализа.

Самым точным способом узнать строение опухоли будет гистологическое исследование ее фрагментов. Гистологический тип (аденокарцинома, слизистый, недифференцированный рак) и степень дифференцировки определяют скорость роста, поведение новообразования и прогноз для больного.

Особенности лечения ректального рака

В отличие от других отделов пищеварительного тракта, прямая кишка имеет особенность строения в виде анального сфинктера, регулирующего процесс дефекации. Без адекватного функционирования этой мышечной структуры сложно представить себе нормальную жизнедеятельность, социальную и трудовую адаптацию. При операциях на прямой кишке особое значение придается возможности сохранения сфинктера или проведения реконструктивных операций, которые и предопределят дальнейший образ жизни пациента.

Выбор конкретного метода лечения и разновидности вмешательства определяется месторасположением опухоли относительно заднепроходного жома, глубиной врастания в стенку кишки и окружающие структуры, общег состояния пациента и стадии опухоли. Как правило, сочетают облучение, химиотерапию и операцию, но хирургическое удаление продолжает оставаться основным способом лечения рака кишечника.

Когда без операции не обойтись…

Удаление неоплазии – самый эффективный способ избавиться от образования, но, вместе с тем, и наиболее травматичный. Операции на прямой кишке отличаются сложностью проведения и требуют зачастую участия двух бригад хирургов одновременно. В ряде случаев возникает необходимость в последующей пластике, ведь жизнь с каловым свищом на передней брюшной стенке нельзя назвать легкой, в том числе, в психологическом для больного отношении.

Конечно, раннее обнаружение опухоли может помочь избежать объемных операций, однако низкое расположение опухоли – фактор, не зависящий от пациента, но определяющий суть оперативного лечения. Сегодня хирурги-проктологи стараются по возможности прибегать к менее травматичным вмешательствам, если это не происходит в ущерб радикальности. Существуют методики сохранения или воссоздания анального сфинктера, что значительно улучшает качество жизни больных в послеоперационном периоде.

При операциях на кишечнике, важную роль играет правильная подготовка, которая возможна только при плановых вмешательствах. Она включает в себя назначение слабительных средств (вазелиновое масло, магнезия внутрь), соблюдение щадящей диеты. Используемые повсеместно очистительные клизмы все чаще уступают место лаважу кишечника специальным раствором, который может быть принят внутрь или введен через 12-перстную кишку. Лаваж-раствор (фортран) назначается в количестве 3 литров за 18-20 часов до планируемой операции.

Если опухоль сопровождается воспалительным процессом, то обязательно назначаются антибиотики, возможно – в ударной дозе перед операцией для профилактики инфекционных осложнений.

Вид вмешательства определяется, в первую очередь, близостью опухоли к анальному сфинктеру. Анализ результатов проводимых операций показал, что для соблюдения основ радикализма достаточно отступить на 2-5 см от нижнего полюса неоплазии и на12 см от верхнего. В зависимости от того, попадает ли в зону удаляемых тканей сфинктер, будет выбрана конкретная хирургическая методика. Понятно, что наибольшие трудности будут возникать при опухолях нижнего отдела прямой кишки, но в каждом конкретном случае хирург постарается сохранить пациенту сфинктер с возможностью хорошей социальной адаптацией в будущем.

Хирургическое лечение нижнеампулярного рака прямой кишки

Еще недавно основным и единственно возможным способом лечения рака, расположенного в нижнем отделе прямой кишки, считалась брюшно –промежностная экстирпация (БПЭ). Операция состоит в иссечении всей прямой кишки вместе с мышечным сфинктером, клетчаткой малого таза и лимфатическим аппаратом. Вмешательство проводится в два этапа: сначала выводят сигмовидную кишку на переднюю стенку живота, формируя колостому для отвода каловых масс, а затем из области промежности удаляют прямую кишку и клетчатку малого таза (промежностный этап). При участии двух бригад хирургов эти этапы осуществляются одновременно.

Показаниями для БПЭ считаются рак, находящийся ближе 6-7 см от заднепроходного отверстия, неоплазии, прорастающие соседние ткани и метастазирующие в местные лимфоузлы, а также запущенные случаи заболевания, осложненные кишечной непроходимостью.

Возможности восстановления непрерывности кишечника после БПЭ уже нет, а больной вынужден жить с противоестественным задним проходом в области живота или промежности. Послеоперационная реабилитация сложна, а приспособиться к привычному укладу жизни и, тем более, трудовой деятельности получается далеко не у всех пациентов. В связи с этим, хирурги по возможности прибегают к более щадящим методам лечения, если они не противоречат радикальности.

Несколько улучшить качество жизни пациентов после радикального вмешательства позволяет создание промежностной колостомы и искусственного прямокишечного сфинктера. После брюшно-промежностной экстирпации в этом случае на область промежности подводится сохраненный конец толстой кишки и при помощи гладкомышечной ткани формируется искусственный сфинктер. Помимо этого, возможно создание дополнительного резервуара из толстой кишки в полости малого таза. Такие модификации радикального лечения предпочтительны для пациентов молодого возраста, желающих сохранить активный образ жизни и возможность трудовой деятельности. Условиями их проведения считают отсутствие метастазирования, прорастания тазовой клетчатки, а новообразование должно занимать не больше 1/2 окружности прямой кишки.

У мужчин при распространенных вариантах колоректального рака, когда в зону поражения входят мочевой пузырь, простата и семенные пузырьки, единственно возможным становится проведение эвисцерации малого таза с удалением всех пораженных структур, клетчатки и лимфоузлов. Операция чрезвычайно травматична и требует не только создания противоестественного заднего прохода, но и возможности отведения мочи в условиях отсутствия мочевого пузыря.

Сфинктеросохраняющие операции

пример сфинктеросохраняющей операции

• Секторальная резекция прямой кишки и анального сфинктера, когда иссекается участок жома и стенки органа с восстановлением непрерывности кишечника. Условием для ее проведения считается распространенность опухоли не более чем на треть окружности кишки с врастанием ее во внутренний мышечный жом.
• Трансанальная резекция состоит в иссечении фрагмента кишки и выполнима она в случае инвазии опухоли не глубже подслизистого слоя. После иссечения пораженной ткани восстанавливается соединение между прямой кишкой и анальным жомом.
• Брюшно-анальная резекция показана при новообразованиях, расположенных выше 5-6 см от ануса и занимающих не более 1/2 окружности прямой кишки. После иссечения пораженной кишки верхний конец толстого кишечника подводится к сохраненным сфинктерам, и формируется соединение, обеспечивающее движение кала к заднепроходному отверстию. В некоторых случаях проводится брюшно-анальная резекция с иссечением внутреннего сфинктера, который воссоздается из мышечного слоя толстого кишечника.

Операции при опухолях среднеампулярного и верхнего отделов

отделы и анатомия прямой кишки

Расположение неоплазии на относительном удалении от анального сфинктера позволяет удалить ее без нарушения непрерывности кишечника и с сохранением естественного акта дефекации. Возможно проведение брюшно-анальной резекции с подведением сигмовидной кишки к области ануса. При высоко растущих неоплазиях показана передняя резекция , когда удаляется пораженный фрагмент органа, а концы сшиваются между собой с восстановлением проходимости кишечника. Наложение швов на кишечную стенку можно произвести с помощью специальных сшивающих аппаратов, что значительно облегчает и ускоряет проведение операции.

Если опухоль осложнилась кишечной непроходимостью, то резекцию провести будет невозможно, и тогда методом выбора становится операция Гартмана , когда после извлечения опухоли прямая кишка зашивается, а на переднюю стенку живота выводится колостома для отвода каловых масс. Впоследствии восстановить непрерывность кишечника можно, но следует учитывать определенные трудности по причине уменьшения размеров оставшейся прямой кишки и развития спаек в полости таза.

Поскольку риск инфицирования, послеоперационных осложнений и прогрессирования опухоли при вмешательствах на кишечнике довольно велик, то разработаны основные принципы хирургической техники у таких пациентов:

1. Введение антибиотиков накануне планируемой операции;
2. Ранняя перевязка сосудов, питающих кишечную стенку, строгое отграничение рассекаемых тканей друг от друга с помощью салфеток;
3. Промывание тазовой полости и операционной раны антисептическими растворами;
4. Тщательная перевязка сосудов, замена белья и перчаток при переходе от одного этапа операции к следующему.

Паллиативная помощь

К сожалению, нередко рак прямой кишки выявляется на той стадии, когда радикальное лечение уже невозможно, а помочь больному могут только паллиативные операции, направленные на уменьшение болевого синдрома, ликвидацию кишечной непроходимости и других осложнений опухоли.

К паллиативным относят вмешательства по созданию калового свища (колостомы) на передней стенке живота путем выведения сигмовидной кишки с ушиванием прямой либо формирования двуствольной колостомы за счет рассечения и фиксации кишечника к брюшной стенке. Выведение кишечного содержимого через такое искусственно созданное отверстие ликвидирует кишечную непроходимость, уменьшает болезненные ощущения и помогает несколько облегчить общее состояние пациента.

Особенности образа жизни после операции на прямой кишке зависят от характера вмешательства. Если хирургу удастся сохранить анальный сфинктер без ущерба радикальности, то от пациента потребуется соблюдение диеты и регулярное посещение онколога. В случаях, когда врач вынужден идти на создание противоестественного заднего прохода, пациент обречен на сложности в дальнейшей реабилитации. Такие больные должны будут тщательно следить за состоянием колостомы, должное внимание уделяя гигиеническим процедурам и соблюдению диеты. Трудовая деятельность нередко затруднена и даже невозможна. После операций на прямой кишке в ряде случаев больным присваивается инвалидность.

Облучение и химиотерапия

Облучение и химиотерапия обычно не применяются в самостоятельном виде при раке дистальных отделов кишечника, но входят в состав комбинированной терапии опухоли.

Облучение возможно как до операции, так и после нее. До операции лучевая терапия преследует цель уменьшения массы опухолевой ткани и назначается в суммарной дозе 20 Гр на протяжении пяти суток. Спустя несколько дней проводится операция. Такой короткий промежуток времени между облучением и удалением неоплазии связан с возможным развитием лучевых повреждений в месте роста рака, что может стать причиной перфорации кишки.

Если при исследовании удаленных лимфатических узлов было подтверждено поражение их метастатическим процессом, то пациенту дополнительно проведут послеоперационную лучевую терапию в количестве 40 Гр на область удаленных лимфоузлов и зону роста опухоли. Облучение после операции помогает избежать рецидива рака и его дальнейшего распространения по лимфатическим и кровеносным сосудам.

Химиотерапия используется после хирургического этапа либо как вариант паллиативной помощи. Для пациентов с раком прямой кишки разработаны схемы полихимиотерапии, включающие 5-фторурацил, фторафур, адриамицин, элоксатин как наиболее эффективные. Такая адъювантная химиотерапия направлена на удаление оставшихся злокачественных клеток в месте хирургического вмешательства и препятствие метастазированию. Если химиотерапия назначается при неоперабельных формах заболевания, то целью ее становится уменьшение размеров опухоли и, соответственно, болевого синдрома, облегчение пассажа кишечного содержимого, а также борьба с метастазами.

На всех этапах лечения больные нуждаются в поддерживающей и симптоматической терапии, внутривенных инфузиях жидкости, питательных и солевых растворов. Адекватное обезболивание – важнейший компонент как во время хирургического лечения, так и при оказании паллиативной помощи. Больные раком кишечника нуждаются в постоянном контроле показателей электролитного обмена и своевременной коррекции нарушений, которые часто сопутствуют этому заболеванию. В качестве средства, нормализующего электролитный баланс, может быть использован гидрокарбонат натрия (сода), но это не означает, что нужно следовать рецептам из интернета и употреблять соду внутрь самостоятельно или даже вводить в прямую кишку. Такие эксперименты чреваты серьезными осложнениями и даже смертельным исходом, поэтому регулировать тонкие метаболические процессы должен врач с учетом анализов.

Прогноз при раке прямой кишки всегда очень серьезен. При отсутствии метастазирования пять и более лет проживают до 70% пациентов, но наличие вторичных опухолевых поражений снижает этот показатель до 40%. Понятно, что чем более выражен опухолевый процесс и запущенней стадия болезни, тем хуже и прогноз. У молодых пациентов, чаще страдающих агрессивными разновидностями рака прямой кишки, особенно, при поражении анального сфинктера, не всегда возможно добиться удовлетворительных результатов терапии.

Профилактика рака прямой кишки состоит в регулярном посещении проктолога всеми лицами, страдающими какими-либо поражениями кишечника (полипы, воспаление, анальные трещины). Осмотр у специалиста должен проводиться ежегодно или чаще при наличии показаний. Всем без исключения, особенно людям пожилого возраста, нужно уделять должное внимание характеру питания, увеличив долю растительных компонентов и клетчатки и отказавшись от большого количества животного жира и алкоголя. При подозрении на наличие опухоли в кишечнике, не стоит медлить, нужно сразу же отправиться к врачу. Только при раннем обращении за помощью можно ожидать хорошего результата лечения.

Видео: заболевания прямой кишки в программе “Жить здорово!”

Автор выборочно отвечает на адекватные вопросы читателей в рамках своей компетенции и только в пределах ресурса ОнкоЛиб.ру. Очные консультации и помощь в организации лечения в данный момент не оказываются.

– это злокачественное новообразование. В эпителиальных клетках прямой кишки, при воздействии канцерогенных факторов, возникают стойкие изменения. Колоноциты бесконтрольно делятся, нарушается механизм апоптоза (клетка не погибает после определённого количества делений) и развивается рак. Так как прямая кишка – отдел , то её злокачественные новообразования относят к колоректальному раку (рак толстой кишки).

Несмотря на то, что существуют скрининговые методы обследования и прямая кишка доступна для визуального исследования, рак прямой кишки у 30% больных обнаруживают на последних стадиях. Это связано с тем, что пациенты не придают значения первым сигналам развивающегося заболевания.

На начальных этапах болезнь протекает практически бессимптомно, основные признаки рака появляются периодически. По мере прогрессирования заболевания они усиливаются, появляются новые симптомы.

Первые симптомы

Характерный признак начальных этапов появления новообразования – патологические выделения. В кале обнаруживают:

Ранними признаками рака являются симптомы нарушения кишечной функции:

• Запор. Для рака характерно то, что каловые массы после длительной задержки стула выделяются обильно и имеют зловонный запах. Пациенты часто жалуются на ощущение неполного опорожнения кишечника после акта дефекации, приводящее к . Непроходимость характерна для опухолей, расположенных в ректосигмоидальном отделе.
• Понос. Упорная диарея, не поддающаяся медикаментозному лечению, возникает из-за развития проктита и связана с чрезмерной выработкой кишечной слизи. Возникают «ложные» поносы (при частых позывах, выделяется незначительное количество слизи, кровянистых масс).
• Чередование запора и диареи. Такой симптом возникает на фоне частичной кишечной непроходимости. Ритм дефекаций непостоянный.
• Изменение формы калового столбика. При раке прямой кишки симптом проявляется редко. Каловые массы бывают сплющенные, в виде шариков, тяжей, нитей. Хоть этот симптом более характерен для спастического колита, но при систематическом появлении симптома обязательно необходимо провериться на рак.

Так как прямая кишка делится на 3 анатомически разных отдела, то и симптомы рака зависят от локализации опухоли.

Для аноректального рака характерны:

• распространение за пределы слизистой оболочки анального канала;
• нарушения акта дефекации;
• выделение крови, слизи, гноя из язвы или свищей возникших вокруг заднепроходного отверстия;
• нарушение мочеиспускания (при вовлечении в опухолевый процесс уретры).

При ампулярном раке опухоль длительное время не проявляется. Когда она становится значительных размеров, каловые массы её травмирую, и тогда возникают:

• кровотечения во время или после акта дефекации;
• частые, болезненные позывы.

Супраампулярный проявляется:

• частыми запорами, изредка чередующимися с поносами;
• болью, в заднем проходе усиливающейся при акте дефекации, ходьбе.

Такие симптомы также характерны для доброкачественных заболеваний прямой кишки. Пациенты нередко просто не обращают внимания на первые сигналы опасной болезни, особенно если ранее у них были колит, проктит, геморрой. Начинают принимать лекарства, устраняющие симптомы (это затрудняет раннюю диагностику рака), использовать противогеморройные свечи. Иногда, просто стесняются обратиться к врачу, ведь симптомы появляются периодически и легко объясняются. А боль на ранних стадиях чаще отсутствует. Опухоль тем временем разрастается. Состояние пациента ухудшается.

Дальнейшее развитие симптоматики

Если опухоль экзофитная (растёт в просвет кишки), она редко прорастает в толщу стенки, и длительное время не беспокоит пациента, пока не возникнет механическая непроходимость, или опухоль не «выпадет» из анального отверстия. К этому времени она уже способна к метастазированию.

Эндофитная опухоль быстро прорастает через стенку прямой кишки, достигает брюшины, клетчатки, окружающей ампулярную и аноректальную части прямой кишки, переходит на соседние тазовые органы.

При прогрессировании патологии усиливаются основные симптомы:

Для рака прямой кишки характерно позднее появление общих симптомов:

• анемия;
• слабость;
• похудание;
• раздражительность;
• землистый оттенок кожных покровов.

При разрастании опухоли, пациенты жалуются на боль в копчике, пояснице, крестце. Значительно снижается работоспособность, из-за частых ложных ночных позывов, возникает бессонница.

Несвоевременное, позднее обращение к врачу приводит к тому, что опухоль метастазирует. Вторичные очаги возникают в любых органах. Чаще всего, при раке прямой кишки метастазами поражаются:

• печень;
• лёгкие;
• головной, спинной мозг;
• надпочечники;
• кости.

Основная опасность раковых заболеваний именно в том, что они протекают с незначительными клиническими проявлениями, и только на последних стадиях боль и усиление других ведущих признаков заставляют пациента обратиться за врачебной помощью.

Причины и факторы риска

Рак плохо поддаётся лечению, не только потому, что его зачастую обнаруживают поздно. Чтобы излечить болезнь, надо знать причину её возникновения. Несмотря на многовековые исследования раковых заболеваний, точно сказать, почему появилось злокачественное образование, никто не сможет. Выявлены только факторы, способствующие появлению атипичных клеток:

Хотя никотин и не вызывает рак прямой кишки (он способствует развитию рака дыхательных путей, лёгких), но при значительно увеличивает риск метастазирования опухоли.

На организм воздействуют различные канцерогенные вещества, вирусы и микроорганизмы (и даже ) вырабатывающие токсины, вызывающие мутацию клеток. При длительном воздействии факторов появляются атипичные клетки. В норме, как только происходит подобный сбой, срабатывает иммунная защита, атипичные клетки уничтожаются. Если из-за воздействия канцерогенных веществ, защита организма ослабла, развивается рак. Чтобы подобрать адекватное лечение и спрогнозировать дальнейшее течение болезни требуется определить стадию заболевания.

Классификация и стадии рака

Сейчас широко используют различные системы классификации рака. Наиболее значимые:

• Dukes.

В системе TMN приняты такие обозначения:

• Тis – неинвазивный рак. Атипичные клетки появились на поверхностном слое эпителия.
• Т1 – опухоль менее 1/3 окружности и длины прямой кишки, не затрагивающая мышечный слой кишечной стенки.
• Т2 – по размерам опухоль не превышает 1/2 часть окружности и длины прямой кишки, инфильтрует мышечный слой, не вызывает ограничения смещаемости прямой кишки.
• Т3 – опухоль размерами больше половины длины или окружности прямой кишки, вызывает ограничения смещаемости, но не распространенна на соседние органы.
• Т4 – опухоль затрагивает соседние структуры.
• N0 – региональные лимфоузлы без изменений;
• N1 – есть метастазы в региональные лимфоузлы. При раке кишечника наличие метастазов определяется с помощью лимфографии.
• М0 – отсутствуют отдалённые метастазы (в других органах);
• М1 – отдалённые метастазы есть.

Классификация Dukes:

• А – опухолью поражена только слизистая оболочка;
• В – прорастание стенки кишечника, региональные лимфоузлы без изменений, нет отдалённых метастазов.
• С – опухоль проросла через все слои кишечной стенки, есть региональные метастазы;
• D – обнаружены отдалённые метастазы.

Классификация рака по стадиям

Если оценивать рак по стадиям, то:

• 1 – опухоль или язва небольшая, чётко отграничена, находится на небольшом участке слизистой оболочки, изменения не затрагивают мышечный слой кишечной стенки.
• 2 – опухоль не превышает по размерам половину длины или окружности прямой кишки, не прорастающая в соседние ткани, региональных метастазов не более 1.
• 3 – опухоль больше полуокружности кишки, патологические изменения затрагивают соседние органы, есть множественные метастазы в региональных лимфоузлах.
• 4 – опухоль обширная, распадающаяся или же опухоль любого размера, но есть отдалённые метастазы.

Такое деление на стадии необходимо, для того чтобы выбрать метод лечения и спрогнозировать примерные сроки продолжительности жизни.

По клиническим симптомам определить не то, что стадию рака, даже тот факт, что неприятные ощущения вызваны этой болезнью невозможно. Обязательно надо пройти обследование.

Диагностика

Как только пациент обращается к врачу с жалобами на патологические выделения, запоры или же просто приходит на ежегодный профилактический осмотр, заподозрить наличие злокачественного образования можно при проведении . Даже если опухоль находится на высоте 10–12 см от заднепроходного отверстия, нащупать патологическое изменение стенки возможно, особенно если попросить пациента натужиться. Для пальцевого исследования недоступен рак верхне– и супраампулярного отдела прямой кишки. Поэтому при жалобах пациента на ложные позывы, кровотечения, необходимы помимо пальцевого исследования проводится:

Всех больных раком прямой кишки, направляют на дополнительное исследование, чтобы точно определить стадию заболевания. Необходимы:

• лимфография.

Для ранней диагностики рака прямой кишки проводят скрининговые исследования в группах риска (возраст свыше 50 лет, наличие кровных родственников с диагнозом «колоректальный рак»). Обязательно назначают:

• пальцевое исследование прямой кишки;
• гемокульттест;
• колоноскопию (1 раз в 5 лет).

Практически все проявляются одинаковыми клиническими симптомами. А при пальцевом исследовании и проведении гемокульттеста отличить от рака сложно. Для этих заболеваний характерны кровянистые выделения. При пальцевом исследовании опухоль можно принять за увеличенные геморроидальные узлы.

Помимо этого, дифференциальную диагностику необходимо провести с такими патологиями:

• воспалительные заболевания прямой кишки;
• дизентерия;
• язвенный колит;
• другие опухоли (полипы, лимфомы, метастатические опухоли);
• геморрой;
• опухоли органов малого таза;
• саркомы.

Сравнительная характеристика симптомов рака и других, наиболее часто встречающихся болезней прямой кишки:

По одним только симптомам диагноз ставить нельзя. Окончательно определить рак это или доброкачественное заболевание прямой кишки, можно только после .

Забор биоптата производят при ректороманоскопии или во время проведения фиброколоноскопии. Материал для гистологического исследования берут с нескольких наиболее подозрительных мест и отправляют на исследование (см. ). Исключительно под микроскопом можно выявить наличие или отсутствие атипичных клеток. Все остальные методы необходимы для определения наличия и расположение опухолей, язв.

Лечение назначает онколог, после выявления не только рака кишки, но и определения стадии заболевания. А для ранней диагностики заболевания следует обратиться за консультацией к проктологу, гастроэнтерологу.

Лечение

Любой рак лечится комплексно. Используют:

• хирургический метод;
• химиотерапию;
• лучевую терапию.

Диета

Пациентам, у которых проявляются симптомы нарушения кишечной функции, предписывается . Помимо этого надо учитывать, что есть множество продуктов обладающих канцерогенным эффектом:

• жиры;
• алкоголь.

Даже фрукты, овощи и злаки могут оказывать канцерогенный эффект, если в них находятся нитраты, плесневые грибы, патогенные микроорганизмы. Не следует употреблять продукты с вышедшим сроком хранения, или же на продуктах растительного происхождения есть даже едва заметные участки гнили.

Онкобольным необходимо ограничить потребление;

• жирной пищи;
• консерв;
• копчёностей;
• солёной пищи;
• алкоголя.

Надо больше кушать продуктов, обладающих антиканцерогенным действием. В первую очередь к ним относятся овощи и фрукты с большим содержанием витаминов группы А, С, Е:

• морковь;
• облепиха;
• шиповник;
• садовая рябина;
• петрушка.

Снижают риск развития рака прямой кишки продукты, содержащие пищевые волокна. Рекомендуют:

• помидоры;
• яблоки;
• сливы;
• груши;
• бобовые.

• диета Герзона;
• голодная диета.

При диете Герзона исключают:

• соль;
• белки животного происхождения;
• рафинированный сахар;
• мучные изделия.

Перед тем как «сесть» на подобные диеты, надо учесть, что при раке, организм нуждается в незаменимых аминокислотах, а их источником является мясо, яичный белок. Голодную диету тяжело переносят даже здоровые люди, а больным раком, особенно если болезнь сопровождается потерей веса, голодные дни навредят.

Диета не заменит хирургическое вмешательство. Операция при раке прямой кишки обязательна.

Хирургическое лечение

Основной метод лечения рака прямой кишки – хирургический. Операцию делать надо при выявлении новообразования на любой стадии заболевания. На начальных этапах радикальный метод предотвратит прогрессирование болезни, на последней стадии хирургическое вмешательство – паллиативное (уменьшает проявление симптомов, способствует улучшению качества жизни). В зависимости от локализации опухоли и её размеров применяют:

• переднюю резекцию;
• брюшно-анальную резекцию;
• брюшно-промежностную экстрипацию.

К брюшно-промежностной экстрипации прибегают только при низко расположенных опухолях, или же при чрезмерном прорастании опухоли в соседние ткани, когда другие операции невозможны. При этой операции формируют противоестественный задний проход. Хоть это для пациентов и мучительно, но другого способа сохранить жизнь не существует.

Вынужденной является и операция Гартмана.

К экономным операциям (иссечению, электрокоагуляции и другим операциям, проводимым под местным наркозом) прибегают при:

• малигнизированных полипах;
• умеренно или высокодифференцированных опухолях;
• если новообразование менее 4 см и не проросло в мышечный слой.

Такие операции обязательно дополняют лучевой и химиотерапией.

Химиотерапия

Химиотерапию без оперативного вмешательства используют, если невозможно провести хирургическое и лучевое лечение. Назначают:

Чаще химиотерапию используют в сочетании с лучевым методом.

Лучевая терапия

В качестве основного метода лечения лучевую терапию целесообразно использовать для лечения рака анального отдела 1–2 стадии. В остальных случаях её назначают как дополнение к операции.

Прогноз для жизни

Рак — это такая болезнь, при которой степень эффективности лечения оценивают не тем, что пациент полностью выздоровел, а тем, какая вероятность того, что он проживёт ещё не менее 5 лет. Только после лечения рака 1–2 стадии, если через 8–10 лет не возникли рецидивы, можно говорить о выздоровлении.

Если рак прямой кишки удаётся выявить на начальных стадиях, то вероятность того, что пациент проживёт свыше 10 лет, у него не возникнут рецидивы, метастазы – около 74%. На 4 стадии, особенно сопровождающейся многочисленными метастазами, прогноз неблагоприятный. Большинство пациентов умирает в течение года, но всё-таки 5 человек из 100 живут 5–10 лет. Это зависит от количества метастазов, размеров опухоли и от пациента (его психологического настроя, стремления к выздоровлению, соблюдения врачебных рекомендаций).

Для раннего выявления рака необходимы медицинские осмотры, которые относятся к профилактическим мерам распространения и выявления рака прямой кишки.

Профилактика

Для профилактики рака необходимо:

• сбалансированное питание (ограничение жиров, увеличение продуктов богатых клетчаткой, витаминами);
• нормализация функции кишечника (стул должен быть регулярным);
• раннее выявление и лечение болезней способствующих развитию рака.

Так как невозможно исключить все воздействия канцерогенных факторов, основной профилактикой является раннее выявление рака.

Пациентам, находящимся в группе риска, проводят профилактические обследования. Назначают:

• (1 раз в год);
• гибкую сигмоскопию (1 раз в 5 лет);
• колоноскопию (1 раз в 10 лет);
• ирригоскопию (1 раз в 5 лет).

При проведении исследования кала на скрытую кровь, анализы проводят несколько дней подряд. Это необходимо, так как на начальных стадиях рака кровянистые выделения возникают периодически.

Для того чтобы не получить ложноположительный результат гемокульттеста перед его проведением следует исключить из рациона:

• говядину;
• редис;
• хрен;
• капусту;
• помидоры;
• огурцы;
• грибы;
• препараты железа.

Приём высоких доз аскорбиновой кислоты способствует получению ложноотрицательного теста.

Основное правило профилактики рака прямой кишки – своевременное обращение за медицинской помощью при появлении . Обязательно следует придерживаться всех рекомендаций врача касающихся не только приёма медикаментов, но и диеты, образа жизни.

9166 0

Клинические признаки рака прямой кишки

Срок от появления первых клинических признаков до установления диагноза составляет от нескольких месяцев до 1,5 лет.

В начальных стадиях заболевание протекает бессимптомно и опухоль при этом часто обнаруживается случайно при профилактических осмотрах.

Отчетливые локальные клинические признаки и общие проявления появляются обычно тогда, когда опухоль достигает больших размеров, вызывает интоксикацию или происходит генерализация ракового процесса.

Затем местная и общая симптоматика могут определяться уже не самой опухолью, а развивающимися осложнениями. Большинство больных раком прямой кишки поступают в III-IV стадию заболевания или в связи с возникшими осложнениями.

В таблице 24.1. представлена частота наиболее характерных клинических симптомов у наблюдавшихся нами больных раком прямой кишки.

Таблица 24.1. Частота основных клинических симптомов при раке прямой кишки

При изъязвлении опухоли и присоединении воспалительного процесса слизистые выделения становятся слизисто-гнойными. При массивном распаде опухолевой ткани количество зловонных гнойных выделений может быть значительным.

Вследствие тех же дегенеративно-деструктивных процессов в опухоли с испражнениями может выделяться кровь. Первоначально - это небольшие прожилки крови в слизи. Затем появляется примесь крови в каловых массах. Эти выделения носят периодический характер, связаны с дефекацией. Примеси крови чаще окрашены в темный цвет, но может быть и алое окрашивание. Как правило, профузные кровотечения наблюдаются редко и лишь в поздних стадиях опухолевого процесса со значительным распадом опухоли. Следует сказать, что у 28 % больных первым поводом для обращения к врачу были кровянистые выделения из прямой кишки.

Характер и выраженность синдрома патологических выделений при раке прямой кишки зависят от особенностей опухоли. При экзофитных опухолях патологические выделения возникают рано и имеют более выраженный характер, что связано с быстро развивающимися некрозом и изъязвлением, травмой каловыми массами. При эндофитном раке патологические примеси могут быть скудными и не привлекают внимания больного.

Частыми симптомами рака прямой кишки являются те, которые связаны с нарушениями функций кишки. К ним относятся нерегулярность дефекации, поносы, чередующиеся с запорами, тенезмы. Эти проявления менее специфичны, чем патологические выделения. Однако, их появление должно всегда настораживать.

Чередование поносов и запоров - признак, характерный для начальных стадий рака прямой кишки. По мере увеличения размеров опухоли более частыми и клинически значимыми становятся запоры.

Частые ложные позывы на стул (тенезмы) являются тягостным симптомом. Они, как правило, сопровождаются патологическими выделениями. После дефекации больные не испытывают чувства удовлетворения, они испытывают ощущения инородного тела в прямой кишке. Ложные позывы могут наблюдаться от 3-5 до 20-25 раз в сутки.

Некоторые больные отмечают изменения формы каловых масс. Форма кала может иметь лентовидный, "овечий" характер. Акт дефекации может быть многофазным с выделением в каждой фазе небольшой порции кала.

Одна из ранних и частых жалоб больных с опухолью прямой кишки связана с нарушениями пассажа содержимого по кишке, но появляется уже в поздних стадиях. Особенно часто это случается при локализации в надампулярном отделе. Запоры становятся упорными. Больные начинают применять клизмы или слабительные.

Нарастание этой симптоматики может постепенно перейти в клиническую картину хронической частичной кишечной непроходимости с периодически появляющейся полной непроходимостью. Эти осложнения проявляются схваткообразными болями в животе, периодической рвотой, вздутием живота, задержкой газов.

Из 221 наших больных явление частичной кишечной непроходимости имели место у 54 больных (24,4%), острая кишечная непроходимость у 10 больных (4,5%).

Боли в зоне опухоли характерны для рака анального канала. Как правило, они возникают во время дефекации и затем длительно сохраняются подобно тому, как это бывает при трещинах анального канала.

Болевые ощущения при опухолях, локализующихся в других отделах прямой кишки, свидетельствуют о местном распространении процесса на окружающие органы и ткани. Боли более характерны для эндофитных опухолей, когда раковая инфильтрация вовлекает множественные нервные окончания стенки кишки. Тогда боли могут отмечаться и в ранних стадиях заболевания.

Боли в животе , крестце, поясничном отделе позвоночника являются проявлением серьезных осложнений, генерализации опухолевого процесса, прорастания опухолью соседних органов и тканей. Об этом же свидетельствует появление болей при мочеиспускании, учащенное мочеиспускание.

Общие клинические проявления, характерные для рака других локализаций, в частности, других отделов желудочно-кишечного тракта (похудание, анемизация, слабость, бледность, сухость кожных покровов, иктеричность кожи) при раке прямой кишки наблюдаются реже. Если они появляются, то являются выражением поздних стадий заболевания. Длительная интоксикация, ограничения пищевого рациона из-за кишечного дискомфорта могут привести к этим явлениям.

Таким образом, общее состояние больных раком прямой кишки страдает лишь при распространенном опухолевом процессе, не изменяясь существенно в ранних стадиях заболевания. Это объясняет высокий уровень поздней обращаемости больных за медицинской помощью и большое число при первичной диагностике запущенных случаев заболевания.

По мнению В.Р.Брайцева (1952) продолжительность жизни больных раком прямой кишки от появления первых признаков заболевания до смерти равна 12-19 месяцев. Если учесть, что длительность скрытого периода составляет примерно 15 месяцев, то общая продолжительность жизни от начала заболевания до смерти составляет 27-34 месяца.

Объективно определяемыми признаками при раке прямой кишки являются выявляемые первичная опухоль и вторичные метастатические поражения. Первичную опухоль прямой кишки можно оценить клинически, если она достигается при пальцевом исследовании. Раковая опухоль плотной консистенции, поверхность ее бугристая, легко кровоточит при контакте.

В центре опухоли можно обнаружить кратерообразный дефект к бугристым дном и неровными краями. Даже при эндофитных опухолях обычно значительная часть опухоли выстоит в просвет прямой кишки. Подвижной или смещаемый опухоль бывает лишь в ранних стадиях заболевания.

Раковую опухоль анального канала в виде плотного бугристого образования часто обнаруживают сами больные. Врач может при осмотре визуально оценить основные характеристики такой опухоли. В анальное отверстие могут также выпадать при дефекации или натуживании опухоли расположенные нижне ампулярном отделе и имеющие небольшие размеры (2-3 см) и ножку.

Описанные симптомы являются характерными в целом для неосложненного рака прямой кишки. Однако возможны различные особенности клинического течения заболевания в зависимости от локализации опухоли, ее формы и характера развившихся осложнений.

Особенности клинического течения неосложненного рака прямой кишки

При локализации рака в надзмпулярном и в проксимальной половине ампулярного отделз наиболее частым симптомом являются патологические выделения. Для начального периода заболевания иногда характерно чередование поносов и запоров. Боли и тенезмы появляются лишь в поздних стадиях заболевания.

Для этой локализации опухоли типично присоединение перифокального воспаления, что сопровождается лихорадкой, тенезмами, слизисто-гнойными выделениями. Именно эта локализация рака часто осложняется низкой обтурационной кишечной непроходимостью, прорастанием мочевого пузыря у мужчин, матки и влагалища у женщин, мочеточников.

Рак нижнеампулярного отдела протекает в раннем периоде с весьма скудной симптоматикой. Характерными являются патологические выделения и ощущение инородного тела, "чего-то мешающего" в прямой кишке. С ростом опухоли появляются симптомы распространения на окружающие ткани: боли в крестце в поясничной области, копчике, затрудненное мочеиспускание, образование прямокишечно-уретрального и прямокишечно-влагалищного свищей.

При раке анального канала ранним признаком являются боли. Изъязвление опухоли сопровождается кровотечениями при дефекации. Распространяясь на параректальную клетчатку рак в этих случаях приводит к образованию парапроктита, параректальных свищей, через которые выделяются кал, слизь, гной, кровь.

По мере роста опухоли и инфильтрации анальных сфинктеров может развиться их функциональная несостоятельность, проявляющаяся недержанием кала. С другой стороны опухоль может вызвать резкое сужение заднепроходного отверстия и связанную с этим непроходимость прямой кишки. Рак анального отдела довольно рано дает метастазы в паховые лимфатические узлы, что клинически определяется их увеличением и плотностью.

Генерализация опухолевого процесса с образованием отдаленных метастазов также сопровождается определенной клинической симптоматикой. Наиболее часто имеют место метастазы в печень. Как правило, лишь множественные метастазы в обеих долях сопровождаются характерными признаками: боли в правом подреберье, повышение температуры, ознобы, желтуха.

Карциноматоз брюшины сопровождается вздутием живота, асцитом. При метастатическом поражении костей появляются выраженные боли в крестце, других отделах позвоночника. Мы наблюдали одного больного с метастазами в ребра, что сопровождалось выраженными проявлениями межреберной невралгии.

Типичная клиническая картина рака прямой кишки является характерной для типичной гистологической формы - аденокарциномы, которая встречается у большинства больных. При менее дифференцированных видах раковой опухоли наблюдается более быстрое и агрессивное течение заболевания. В более ранние сроки развивается местное вовлечение рядом расположенных органов и отдаленные метастазы.

На клиническое течение заболевания определенное влияние оказывает возраст больных. У больных в возрасте до 40 лет заболевание развивается стремительно. Период от появления первых клинических признаков до обращения к врачу непродолжителен. Как правило, у них определяются опухоли более значительных размеров и более ранняя генерализация процесса.

Процент операбельности в этой группе ниже. Чаще в этой группе больных встречаются низкодифференцированные формы рака. У больных в возрасте 60-70 лет эти прогностические факторы выглядят более благоприятно. У них реже встречаются анаплазированные раки, отмечается медленный рост опухоли. В течении продолжительного периода не наблюдается метастазов.

Свой отпечаток на клиническое течение рака прямой кишки откладывают заболевания, на фоне которых он развивается. У больных с полипозом характер роста и гистологическая картина рака не отличается от таковой при первичной опухоли. Рак на фоне полипоза может располагаться в любом отделе кишки и обычно находится в окружении разных по форме и размерам полипов. Следует помнить, что при этом возможна малигнизация не одного полипа и в разных отделах кишечника.

В редких случаях рак анального отдела может развиваться на фоне хронического парапроктита. Мы наблюдали 3 больных с озлокачествленными параректальными свищами. Основной жалобой были боли в области заднего прохода, усиливающиеся при сидении и ходьбе. Из свищей наблюдались обильные слизисто-гнойные выделения. Такого же характера выделения были из прямой кишки. Внешний вид свища также имеет характерные черты. Вокруг наружного отверстия свища имеется плотный отек тканей, болезненность, инфильтрация.

Опухолевая ткань у всех больных в виде плотных бугристых образований определялась в области внутреннего отверстия свища, края которого были неровными, изъеденными.

По данным Л.С.Богуславского с соавт. (1974) частые обострения хронического парапроктита не влияют на частоту малигнизации. Продолжительность заболевания лишь у 2 из 19 больных не превышала 3 лет, у остальных длительность предшествовавшего малигнизации периода составила от 5 до 40 лет.

Прогноз при раке прямой кишки, развившемся на фоне хронического парапроктита неблагоприятен: большинство больных поступают в III-IV стадиях заболевания.

Таков же прогноз при раке прямой кишки, развившемся на фоне неспецифического язвенного колита или болезни Крона. Для этих опухолей характерны высокая степень злокачественности, раннее метастазирование, быстрый рост. Опухоль как правило имеет эндофитный характер.

Дезориентирующее влияние на диагностическую тактику часто оказывает то обстоятельство, что оба заболевания имеют сходную симптоматику и боли, тенезмы, частый жидкий стул, патологические выделения часто расцениваются как очередное обострение колита. Нужны тщательные диагностические исследования, в том числе биопсия, для установления правильного диагноза.

Сведения о клинике рака анального канала являются в литературе наиболее неопределенными и наиболее краткими. Большинство авторов ограничиваются перечислением возможных симптомов заболевания и указанием частоты их выявляемости.

В.Д. Федоров (1979), считая главным проявлением рака анального отдела боли, кровянистые выделения из заднего прохода и нарушения функции кишечника, так описывает клинику этого заболевания: ранним симптомом являются боли, обусловленные спазмом сфинктера, так как опухоль чаще растет эндофитно и имеет тенденцию рано изъязвляться, вторым симптомом являются кровянистые выделения из заднего прохода при дефекации; по мере роста опухоль иефильтрирует сфинктеры прямой кишки, приводя, с одной стороны, к недержанию кала, с другой - к резкому сужению заднего прохода, сопровождающемуся развитием кишечной непроходимости; как привило опухоль анального канала осложняется сопутствующим воспалением, что ведет к усилению болен, появляются слизисто-гнойные выделения; часто инфекция проникает в параректальную клетчатку, образуются свищи, через которые выделяются кал, гной, кровь; так как рак анального канала рано дает метастазы в паховые лимфатические узлы, это клинически проявляется их увеличением; нередко у таких больных бывают выражены и общие симптомы, обусловленные хронической кишечной непроходимостью, потерями белка с кровью и гноем, а также хроническим воспалением пара ректальной клетчатки.

В.Б. Александров. (1977), Е.С. Скобля (1975) отмечают, что наиболее частым симптомом анального рака являются кровотечения из заднего прохода, в начале заболевания в виде прожилок крови в каловых массах, в дальнейшем - различной интенсивности выделения, чаще темной, реже алой крови.

Периодичность появления кровянистых выделений также, по мнению авторов, зависит от стадии заболевания. Для ранних стадий заболевания характерно постоянство проявления этого симптома при малой кровоточивости. Характерна также периодичность появления слизисто-кровянистых выделений, когда через 2-3 недели видимого благополучия на протяжении нескольких дней или недель регулярно в каловых массах появляется примесь крови.

Боль, как характерный симптом, который может появиться очень рано, типична только для рака, поражающего анальный канал. Тенезмы, ложные позывы на низ, завершающиеся выделениями крови, гноя и слизи - симптомы далеко зашедшего процесса редко сопутствуют раку анального отдела прямой кишки.

B.C.Morson (1960) представил результаты наблюдения за 39 больными анального рака. У 22 из них основным симптомом заболевания были ректальные кровотечения, у 17 - боли. Анализ клинической картины рака анального отдела проведенный G. Queen (1970) показал, что наиболее частыми симптомами заболевания были кровотечения из заднего прохода, общая слабость, кишечный дискомфорт.

Из 234 больных у 116 основным симптомом опухоли было кровотечение, у 61 - запоры, у 21 - поносы, у 17 - опущение инородного тела в заднем проходе. Прогрессивно усиливающиеся боли отмечались практически у всех больных.

Е. McConnell (1970) проанализировал клиническую картину рака анального отдела в зависимости от расположения опухоли - в анальном канале или у края заднего прохода. Материалом для исследования послужили 96 наблюдений, из которых в 55 опухоль располагалась в анальном канале, в 41 - у края заднего прохода. Получилась следующая картина (табл. 24.2).

Таблица 24.2. Частота клинических симптомов при pакe анального канала (Е.МсСоппеll 1970)

У многих пациентов сразу было выявлено несколько симптомов. Была замечена разница в проявлениях опухоли в зависимости от ее расположения; для опухолей, расположенных в анальном канале наиболее характерными оказались анальные геморрагии, боли, кишечный дискомфорт; для карцином, располагавшихся у края анального канала - кровянистые выделения из заднего прохода, кишечный дискомфорт (тенезмы) и боли.

Изучив 48 случаев плоскоклеточных карцином прямой кишки Р. Paradis et. al. (1975) пришли к выводу, что основными симптомами опухоли являются кровотечения из заднего прохода и боли, часто в сочетании, реже тенезмы и чувство переполнения в прямой кишке.

G.A. Bivera et. al. (1977) на основании 29 наблюдений за 1962-1974 годы считают упорный анальный зуд, кровотечения из заднего прохода, нарушения ритма дефекации основными симптомами анального рака. Е. Pauliguon, М. Hugnier (1978), изучая симптоматику рака анального отдела пришли к выводу, что на первом месте (по частоте выявления) стоят ректальные кровотечения, затем боли, наличие самой опухоли, зуд, запоры и т.д.

R. Singl et. al. (1981), сравнивая клинику плоскоклеточного и клоакогенного раков, выделилиосновные симптомы анального рака кровотечения (12 больных), истощение (5 больных, ощущение инородного тела в анальном канале (4 больных), боли (2 больных), тенезмы (2 больных), комбинация симптомов наблюдалась у 18 больных.

Для сравнения представим данные тех же авторов, касающиеся клоакогенного рака: кровотечения выявлены у 5 больных, истощение - у 2, тенезмы - у 1 больного, сочетание симптомов - у 11. Из приведенных данных видно, что в клинике анального рака (в данном случае плоскоклеточного и клоакогенного) значительно превалировал симптом кровотечения.

В.И. Кныш и соавт. (1983), анализируя данные ВОНЦ АМН РФ за период времени с 1952 по 1981 гг., пришли к выводу, что рак анального отдела имеет яркую симптоматику уже в самых ранних стадиях. Авторы выделили девять симптомов заболевания. Наиболее частыми симптомами рака анального канала являются патологические выделения из заднего прохода и боли в нем.

Выделения в виде крови были отмечены в 38 случаях из 44 (86,4 %), боль имелась у 33 больных. Боль носила постоянный характер или появлялась во время дефекации, иногда иррадиировала в крестец или в паховые области. Часто боли были очень интенсивными, жгучими: у 9 больных потребовалось применение анальгетиков, а у 7 - даже наркотиков.

Среди других симптомов следует оттметить запоры (14 больных), реже поносы (1), тенезмы (10), зуд в области ануса (4), чувство инородного тела в заднем проходе (3), дизурические расстройства (2 больных). У 1 больной с ректовагинальным свищем было недержание стула и газов. Различные проявления кишечной проходимости отмечены у 5 человек.

R. Horch et. al. (1992) приводят анализ 37 случаев анального рака за период с 1977 по 1988 год. Кровотечения и боли доминировали в клинике и встречались практически у всех пациентов в не зависимости от стадии заболевания.

Затруднения держания кала с давлением на ано-перинеальную область могут сигнализировать о наличии патологических процессов в этой зоне, так же как и изменения характера испражнений (сужение каловых масс, болезненность при их прохождении через суженный анальный канал). Наконец, высокая чувствительность при введении пальца, сама по себе предупреждает о существенном патологическом изменении ано-перинеальной или ано-ректальной зоны.

Большое, если не решающее, значение в ранней диагностике рака анального отдела имеет знание клинических признаков, позволяющих провести дифференциальный диагноз с различными проктологическими заболеваниями, которые, как упоминалось выше, сопутствуют анальному раку более чем в половине наблюдений.

Осложнения рака прямой кишки

Больные жалуются на схваткообразные боли в животе, тошноту, иногда рвоту, задержку газов и стула. Клиническая картина непроходимости развивается медленно. Отмечается тахикардия. Язык обложен и суховат. Живот вздут равномерно во всех отделах, мягкий, безболезненный, напряжение передней брюшной стенки отсутствует. Могут определяться несколько усиленные перистальтические шумы, "шум плеска". Ректальное исследование редко выявляет опухоль, но большое диагностическое значение имеют экстренные ректороманоскопия и рентгенологическое исследование.

Одним из тяжелых осложнений рака прямой кишки является перфорация кишки. Как правило, она происходит в участках, проксимальнее опухоли и носит диастатический характер. Если перфорация происходит в брюшную полость, то развивается каловый перитонит.

Если, что бывает редко, перфорация происходит в участке кишки ниже брюшинной складки, то развивается тяжелая каловая флегмона клетчатки таза. Мы наблюдали это осложнение у 6 больных. В 4 случаях имел место каловый перитонит, в 2-х - тазовая флегмона. Следует отметить, что это осложнение часто происходит на фоне длительно существующей частичной непроходимости и приема большого количества слабительных средств.

Клиническая картина перфорации очень характерна. При развитии калового перитонита появляются сильные боли в животе, вначале в нижних отделах слева. В течении 1-2 часов боли распространяются по всему животу. Часто при этом развиваются шок или коллапс. Быстро нарастает интоксикация и определяются хорошо известные классические клинические признаки перитонита, наличие свободного газа в брюшной полости, притупление в отлогих местах.

При развитии тазовой флегмоны наблюдаются бурно прогрессирующие общие и местные признаки пельвеоректального парапроктита с развитием тяжелой интоксикации.

Опухолевый процесс у мужчин, распространяясь на мочевой пузырь, может вызвать образование ректовезикального свища. Клиническая картина этого осложнения у 2 наблюдавшихся нами больных характеризовалась дополнительно к симптоматике рака прямой кишки повышением температуры до 49-30.

При мочеиспускании вместе с мочой, имеющей каловый запах, выделяются газы и кишечное содержимое. Быстро нарастает восходящая инфекция мочевых путей, пиелонефрит и больные погибают от тяжелой интоксикации и острой почечной недостаточности.

У женщин прорарастание опухоли задней стенки влагалища проводит к образованию ректовагинальных свищей. У четырех наших поциенток имело место ректовагинальные свищи. Основным клиническим проявлением этого осложнения является выделение через влагалище газов и кала. Не всегда возникновение этого осложнения свидетельствует о запущенности опухолевого процесса. У трех наших больных свищ развился при IV стадии заболевания (у двух проводилась лучевая терапия), у одной больной оказалась выполнимой радикальная операция.

Среди неэпителиальных злокачественных опухолей прямой кишки наиболее распространены различные виды сарком и меланома. Мы наблюдали 3 больных саркомами (лимфосаркомы (2) и фибросаркома (1) одного больного с меланомой и 3 больных с карциномами.

Меланома чаще наблюдается в молодом возрасте и локализуется в аноректальной зоне. Опухоль быстро распространяется в сторону ампулы прямой кишки и на ткани промежности. Внизу она представляет собой экзофитно растущую бугристую опухоль, выступающую из-под слизистой оболочки или из-под кожи аноректальной области.

Опухоль имеет характерный черно-синий цвет. Нередко рядом с основной опухолью располагаются более мелкие узелки такого же цвета. Клинические проявления меланомы прямой кишки таккие же, как при раке. Характерной особенностью является бурная диссеминация после сравнительно продолжительного роста первичной опухоли. Метастазы появляются в паховых, подвздошных лимфатических узлах, в печени.

Саркома также чаще появляется в молодом возрасте. Наиболее характерна локализация в ампулярном отделе. Клинически не отличается от рака прямой кишки. Быстрый рост и бурное метастазирование приводит к смерти больного в течении нескольких месяцев.

Яицкий Н.А., Седов В.М.

Это новообразования ректального отдела кишечника злокачественной или доброкачественной природы. Симптомами неоплазий данной локализации служат неприятные ощущения в области анального канала, запоры, слизистые и кровянистые выделения из заднего прохода, а также нарушения общего состояния. Для диагностики используются клинические анализы, эндоскопия кишечника с биопсией, компьютерная томография и рентгенологические исследования. Лечебные мероприятия предусматривают радикальные хирургические вмешательства, медикаментозную и лучевую терапию.

МКБ-10

C19 C20 D12.8

Общие сведения

Опухоли прямой кишки представляют собой гетерогенную группу новообразований, различных по гистоструктуре, темпам роста и клиническому течению, развивающихся в дистальном сегменте толстого кишечника. Наиболее серьезной проблемой считается рак прямой кишки , уровень смертности при котором один из самых критических в мире. В последнее время заболеваемость раком прямой кишки выросла в несколько раз. Распространенность опухолей ректального отдела составляет около 35-40% от всех новообразований кишечника. Патология чаще выявляется у возрастных пациентов, в основном болеют жители высокоразвитых стран Северной Америки, Западной Европы, Австралии, России. Изучением особенностей развития опухолевых процессов прямой кишки занимаются специалисты в сфере клинической онкологии и проктологии.

Причины

Основными причинами развития опухолей прямой кишки являются предраковые заболевания, единичные и множественные полипы кишечника , хронические запоры, пролежни и язвы прямой кишки, нарушения иммунной системы, негативное влияние канцерогенов и генетические факторы. У большинства больных раком данной локализации наблюдается иммунный дисбаланс, при котором клетки противоопухолевого иммунитета перестают функционировать должным образом. В результате происходит образование и дальнейшее размножение опухолевых клеток. Иммунный механизм развития опухолей прямой кишки, как правило, сочетается с другими механизмами канцерогенеза. В частности, большую роль в формировании онкологического процесса играет хроническое воспаление кишечника.

К предраковой патологии кишечника относят такие распространенные болезни, как проктит, геморрой , анальная трещина , парапроктит , проктосигмоидит, неспецифический язвенный колит и болезнь Крона . Важную роль в развитии опухолей играют канцерогены, такие как нитриты, промышленные яды, химикаты, радиация, насыщенные жиры, различные вирусы и так далее. Одним из важнейших факторов появления опухолей прямой кишки является наследственная предрасположенность: повышенный риск заболеваемости отмечается у людей, ближайшие родственники которых имеют колоректальный рак .

Классификация

Опухоли прямой кишки могут иметь доброкачественный или злокачественный характер. Доброкачественные новообразования включают эпителиальные, неэпителиальные опухоли и карциноид . Эпителиальные новообразования представлены полипами, ворсинчатыми опухолями и семейным диффузным полипозом толстого кишечника. Выделяют следующие виды полипов прямой кишки : железистые и ворсинчато-железистые (аденопапилломы, аденомы); милиарные (гиперпластические); фиброзные; ювенильные (кистозно-гранулирующие). За полип может быть принята подслизистая карциноидная опухоль прямой кишки. Ворсинчатая опухоль характеризуется множественными сосочковыми разрастаниями ректального эпителия, представленными либо отдельным узлом на ножке, либо достаточно обширным участком неоплазии, поражающим значительную часть прямой кишки. Такая опухоль имеет очень высокий потенциал малигнизации и поэтому подлежит радикальному удалению в кратчайшие сроки после выявления.

Неэпителиальные новообразования прямой кишки встречаются крайне редко, они развиваются из мышечной, жировой, нервной и соединительной ткани, сосудов системы крово- и лимфообращения. Эти новообразования обычно локализуются в подслизистом или мышечном слое, под серозной оболочкой, а в тех участках, где она отсутствует – распространяются на окружающую параректальную клетчатку. Среди доброкачественных опухолей прямой кишки неэпителиальной природы чаще всего диагностируют фибромы, миомы, липомы , кавернозные ангиомы , нейрофибромы, лимфангиомы .

Карциноид представляет собой нейроэндокринное новообразование, продуцирующее гормоноподобные вещества (серотонин, простагландины, гистамин и другие). Клиника определяется веществом, которое выделяет опухоль, и его концентрацией. Карциноид требует оперативного лечения.

Злокачественные опухоли прямой кишки также разделяются на эпителиальные (рак: железистый - аденокарцинома, плоскоклеточный, перстневидно-клеточный, солидный, скирр, смешанный; меланома , меланобластома) и неэпителиальные (лейомиосаркома, лимфома, ангиосаркома, неврилеммома, рабдомиома и неклассифицируемые опухоли). Около 70% опухолей прямой кишки представлены раком. По характеру роста опухолевого узла выделяют эндофитные, экзофитные, диффузные опухоли и плоскоклеточный рак кожи анального отверстия и заднего прохода. В 85% случаев рак локализуется в ампулярной части прямой кишки.

Симптомы опухолей

Доброкачественные опухоли прямой кишки зачастую протекают бессимптомно, особенно при их небольших размерах. Если новообразование имеет крупные размеры, то оно манифестирует кишечной непроходимостью и незначительными кровянистыми выделениями из анального отверстия. Доброкачественные новообразования обычно не нарушают общего состояния больного и не сопровождаются обильными выделениями из прямой кишки, хотя развитие воспалительного процесса на фоне множественного полипоза может приводить к появлению хронических кровотечений, поносов с выделением большого количества окрашенной кровью слизи, анемизации пациента, нарастанию общей слабости и истощения. Полипы, расположенные в области анального сфинктера, могут выпадать наружу и ущемляться.

Злокачественные опухоли прямой кишки на ранних стадиях развития могут никак не проявляться. Ситуация усложняется еще и тем, что многие больные зачастую не придают должного внимания симптомам. У большинства пациентов, у которых диагностируется рак прямой кишки, имеется хроническая проктологическая патология, например, геморрой, анальная трещина, свищи прямой кишки или парапроктит. Данные заболевания имеют схожую с опухолями клиническую симптоматику. Поэтому пациенты могут воспринимать клинику рака прямой кишки как очередные проявления своей хронической болезни. В основном люди обращаются в больницу только при наличии серьезных симптомов.

Опухоли прямой кишки проявляются выделениями из анального отверстия, симптомами раздражения кишечника , нарушением проходимости каловых масс и признаками ухудшения общего состояния. Выделения могут быть слизистыми или кровянистыми. При низкой локализации опухоли выделения имеют вид алой крови. Если новообразование находится в ампулярном, среднем и верхнем сегменте прямой кишки или в ректосигме, то характерны слизисто-кровянистые выделения во время дефекации. Симптомом раздражения ректального отдела кишечника является приступообразная боль. Также больных может беспокоить дискомфорт внизу живота и ощущение сдавливания кишечника. Пациенты отмечают появление ложных позывов на дефекацию.

Вначале заболевание может проявляться расстройством стула, за которым следует кишечная непроходимость. Опухоли прямой кишки крупных размеров, напротив, манифестируют преимущественно запорами. Болезнь часто сопровождается такими симптомами, как вздутие кишечника и болезненное урчание. Если у больного развилось нарушение проходимости кишки, его беспокоит задержка стула и отхождения газов, интенсивные боли по ходу кишечника, рвота и др. При прогрессировании рак прямой кишки проявляется общими симптомами, такими как немотивированная общая слабость, бледность кожных покровов, снижение работоспособности, уменьшение массы тела вплоть до кахексии, снижение аппетита. Также при этом заболевании часто наблюдается длительно персистирующая субфебрильная температура.

Для раннего выявления рака прямой кишки очень важно знать все возможные клинические проявления болезни. Ранние признаки злокачественных опухолей прямой кишки в основном неспецифичны. Они могут наблюдаться при многих других заболеваниях. Однако длительное сохранение таких симптомов, как общая слабость, субфебрилитет, запоры и дискомфорт в прямой кишке, должно насторожить пациента и доктора. Выделение крови при дефекации и признаки кишечной непроходимости свидетельствуют о поздних стадиях заболевания.

Осложнения

Злокачественная опухоль прямой кишки нередко осложняется такими угрожающими для жизни состояниями, как прорастание новообразования в окружающую клетчатку и соседние органы, перфорация опухоли с развитием парапроктита, флегмоны малого таза либо пельвиоперитонита , профузное кровотечение и обтурационная кишечная непроходимость .

Диагностика

Несмотря на доступность опухолей прямой кишки для визуализации, их диагностика на сегодняшний день чаще всего является запоздалой. Комплексное обследование пациента с подозрением на данную патологию заключается в сборе клинических данных (жалобы, семейные анамнез, пальцевое исследование, осмотр в зеркалах), проведении инструментальных и различных лабораторных методов исследования.

Из инструментальных методик наибольшее значение имеют ректороманоскопия с биопсией , патогистологическим и цитологическим исследованием тканей; УЗИ и КТ для оценки распространенности процесса, визуализации метастазов; обзорная рентгенография ОБП , ирригоскопия ; лапароскопия для визуализации и удаления внутрибрюшинных метастазов. Лабораторная диагностика включает общеклинические анализы крови, кала, мочи, биохимический скрининг, пробы на скрытую кровь.

Лечение опухолей прямой кишки

Выбор тактики ведения пациентов с новообразованиями данной локализации является прерогативой хирурга-онколога и проктолога. Для лечения опухолей прямой кишки используются хирургические, лучевые и медикаментозные методики. Лечение доброкачественных опухолей прямой кишки заключается в резекции новообразования. При этой группе заболеваний химиотерапия и лучевая терапия не назначается.

Основной метод лечения злокачественных опухолей прямой кишки - оперативное вмешательство, в ходе которого с опухолью удаляются все близлежащие лимфоузлы. Принцип оперативного вмешательства определяют с учетом степени прогрессирования процесса. Если патологический процесс перешел на близлежащие ткани и органы, то хирурги используют комбинированные оперативные техники. Хирургические операции при опухолях прямой кишки должны быть радикальными.

Важную роль в лечении злокачественных опухолей прямой кишки играет лучевая терапия . Ее используют в том случае, если новообразование прорастает в мышечную оболочку кишечника или же метастазирует в регионарные лимфоузлы. Лучевую терапию можно проводить непосредственно перед операцией для профилактики рецидивов опухолевого процесса. Максимальная очаговая доза облучения при раке прямой кишки составляет 45 Гр.

Химиотерапия используется при незначительном прогрессировании болезни. Она проводится либо до вмешательства для уменьшения размеров образования (неоадъювантное лечение), либо после операции для снижения риска возникновения послеоперационных рецидивов (адъювантное лечение). Для терапии злокачественных форм применяется 5-фторурацил в сочетании с оксалиплатином или фолиновой кислотой. В ряде случае химиотерапию комбинируют с лучевой терапией для получения лучшего результата в достижении ремиссии.

Прогноз и профилактика

На прогноз выживаемости при злокачественных опухолях прямой кишки в основном влияет уровень распространенности онкологического процесса. На начальных стадиях рака 5-летняя выживаемость больных составляет 95-100%. Однако, на 4-й стадии болезни в течение года выживает только 10% пациентов. Если у пациента обнаружены отдаленные метастазы, то средняя продолжительность его жизни составляет 10 месяцев. Признаком хорошего прогноза при раке кишечника является отсутствие рецидивов на протяжении 4 лет после проведенного оперативного лечения. При доброкачественных новообразованиях прямой кишки прогноз, как правило, благоприятный.

Профилактика опухолей прямой кишки предполагает отказ от приема алкоголя и курения, а также соблюдение правильного питания, которое включает большое количество овощей и фруктов, а также своевременное лечение предопухолевых состояний. Лицам, относящимся к группе риска, показано регулярное прохождение медосмотра с выполнением эндоскопии кишечника и исследованием кала на скрытую кровь.