Инвазивный тип диареи. Осмотическая диарея. Причины осмотического поноса

При диарее вода может поступать в просвет кишки либо по осмотическому механизму (осмотическая диарея), либо в результате активного транспорта ионов в просвет кишки (секреторная диарея) (табл. 5-2 и 5-3). Осмотическая диарея воз­никает при поступлении в пищеварительный тракт таких неабсорбируемых веществ, как гидроксид магния или лактулоза, или при нарушении всасывания некоторых веществ, например лактозы у больных с дефицитом лактазы. Любое состояние, со­четающееся с мальабсорбцией (панкреатическая недостаточность, спру, болезнь Крона), может вызывать переполнение кишки осмотически активными вещества­ми и приводить к диарее. В отличие от секреторной, осмотическая диарея прекра­щается при голодании (табл. 5-4). Она также сопровождается "осмотической раз­ницей" в электролитном составе кала. При осмотической диарее концентрация элек­тролитов в кале значительно ниже реальной осмоляльности, поскольку основны­ми осмотическими веществами, способствующими развитию диареи, являются не электролиты, а неабсорбируемые осмотически активные вещества. При секретор­ной же диарее основную часть осмотически активных веществ составляют элект­ролиты. Необходимо не только понимать механизмы развития осмотической и сек­реторной диареи, но и знать механизмы, приводящие к угнетению этих процессов. Некоторые виды диареи являются только осмотическими, например при действии лактулозы, или только секреторными, например при холере. В большинстве же слу­чаев в развитии диареи участвуют оба механизма. Например, при повреждении сли­зистой оболочки тонкой кишки диарея вызывается осмотическими компонентами из-за развития мальабсорбции вследствие повреждения ферментов щеточной ка­емки и самих энтероцитов. Но при этом же имеются и признаки секреторной диа­реи из-за повреждения ворсинчатых эпителиальных клеток и относительного уве­личения активности секреторных клеток крипт. Кроме того, цитокины, высвобож­дающиеся при воспалении слизистой оболочки кишечника, могут стимулировать секреторные процессы.

Таблица 5-1. причины острых и хронических инфекций тонкой кишки

Острые инфекции

Бактерии:

Escherichia coli

Гонококки

Treponema pallidum

Clostridium difficile

Clostridium perfringens

Ротавирусы

Астровирусы

Калицивирусы Aeromonas hydrophila

(в том числе Norwalk-вирус)

Strongyloides stercoralis Другие - гораздо реже

Простейшие:

Giardia lamblia Criptosporidium Entamoeba histolytica

Хронические инфекции

Giardia lamblia Entamoeba histolytica Strongyloides stercoralis Дисбактериоз тонкой кишки Тропическая спру Yersinia enterocolitica

Таблица 5-2. классификация причин осмотической диареи

I. Экзогенные

А. Прием слабительных средств:

Мg(ОН) 2 ; МgSO 4 ; Na 2 SO 4 (глауберова или карлсбадская соль); Na 2 HPO 4 (нейтраль­ный фосфат)

Б. Прием антацидов, содержащих МgО и Мg(ОН) 2

В. Погрешности диеты, употребление продуктов, содержащих сорбитол, маннитол и ксилит (конфеты), употребление жевательной резинки или пищевых добавок

Г. Длительный прием лекарственных препаратов: колхицина, холестирамина, неомицина, парааминосалициловой кислоты, лакту­лозы

II. Эндогенные А. Наследственные:

1. Специфические болезни нарушения всасывания: дефицит дисахаридаз (лактазы, сахаразы-изомальтазы, трегалазы); нарушение всасывания глюкозы-галактозы или фруктозы

2. Общие нарушения всасывания: абеталипопротеинемия и гипобеталипопротеинемия; врожденная лимфангиоэктазия; дефицит энтерокиназы; панкреатическая недостаточность (муковисцидоз или синдром Швахмана) Б. Приобретенные:

1. Специфические болезни нарушения всасывания; дефицит дисахаридаз после перенесенного энтерита

(По: Yamada T, Alpers D. H., OwyangC., Powell D.W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995: 820.)

Уменьшение диареи при голодании не обязательно является признаком "ис­тинной" осмотической диареи. Осмотический компонент имеют и большинство секреторных диарей, поэтому голодание лишь уменьшает объем кала. Кроме того, прием пищи увеличивает объем секреции желудочно-кишечного тракта, также уменьшающийся при голодании. Более того, при многих секреторных диареях нор­мальная способность к всасыванию слизистой оболочки тонкой кишки снижается. Вещества, усиливающие секрецию, не только стимулируют секреторные клетки, но и угнетают абсорбирующие клетки. Диарея, вызванная желчными кислотами, является секреторной, так как желчные кислоты увеличивают суммарную секре­цию в криптах кишки. Но голодание уменьшает такую диарею, поскольку при этом снижается секреция желчных кислот.

Таблица 5-3. классификация причин секреторной диареи

(НАРУШЕНИЕ ТРАНСПОРТА ЭЛЕКТРОЛИТОВ)

I. Экзогенные

А. Прием слабительных средств: фенолфталеин, бисакодил, сенна, алоэ, касторовое масло и другие

Б. Прием других лекарственных препаратов: диуретики (фуросемид, тиазиды); противоастматические (теофиллин); холи­нергические препараты (глазные капли при глаукоме и стимуляторы мочевого пузыря, содержащие ацетилхолин; холиномиметики); препараты для лечения миастении (ингибиторы холинэстеразы);сердечные препараты (хинин и хини­дин); противоподагрические препараты (колхицин); простагландины (мизопро­стол); ди-5-аминосалициловая кислота (азодисалицилат); препараты золота (могут также вызывать колит)

В. Токсины: металлы (мышьяк); растительные (грибы, например Amanita phalloides); фосфорорганические (инсектициды и нейротоксины), токсины в морских продук­тах, содержащиеся в некоторых рыбах и моллюсках (скумбрия, устрицы); кофе, чай, кола (кофеин и другие производные метилксантина); этанол

Г. Бактериальные токсины:

Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens и botulinum, Bacillus cereus

Д. Гиперчувствительность кишечника (без структурных нарушений)

II. Эндогенные

А. Наследственные: наследственная хлоридорея (отсутствие обмена Cl – /НСО 3 –); наследственная Na + диарея (отсутствие обмена Na + /H +) Б. Бактериальные энтеротоксины:

Vibrio cholerae; токсигенные Escherichia coli; Campylobacter jejuni; Yersinia enterocolitica; Klebsiella pneumoniae; Clostridium difficile: Staphylococcus aureus (токсический шок) В. Эндогенные слабительные вещества: желчные кислоты; жирные кислоты с длинной цепью, особенно гидроксилированные Г. Гормонпродуцирующие опухоли: синдром панкреатической холеры и ганглионевромы (вазоактивный интести­нальный пептид), медуллярная карцинома щитовидной железы (кальцитонин и простагландины), мастоцитома (гистамин), ворсинчатая аденома (гормон не­известен)

(no:Yamada T., Alpers D. H., Owyang С., Powell D.W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995: 821.)

Инфекционная диарея

Острая инфекционная диарея является одной из основных причин смертнос­ти в мире. Более 4 млн. детей в возрасте до 5 лет умирают от острой инфекционной диареи. В развитых странах (США) есть определенные группы населения, имею­щие повышенный риск заболевания кишечными инфекциями (табл. 5-5). В боль­шинстве случаев острая диарея вызывается бактериями или вирусами, но причина часто остается неизвестной. Некоторые бактериальные инфекции иногда прохо­дят самостоятельно, без лечения и поэтому не распознаются. Сравнительная ха­рактеристика причин, наиболее часто способствующих диарее, приведена в табл. 5-6.

Таблица 5-4. осмотическая и секреторная диарея

(По: KellyW. N.. ed. Textbook of Internal Medicine. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1989: 672.)

Диареи вследствие бактериальных инфекций сопровождаются множеством симп­томов, но по их совокупности могут быть принципиально разделены на две груп­пы: воспалительные и невоспалительные (табл. 5-7). При невоспалительной диа­рее микроорганизмы размножаются в кишечнике и/или вырабатывают токсины, вызывающие "водную" диарею, без выделения крови. Эти энтеротоксины стиму­лируют секрецию без повреждения клеток слизистой оболочки. При воспалитель­ной диарее микробы и/или их токсины повреждают клетки слизистой оболочки кишки и вызывают воспаление. При этом стул бывает кровянистым, например при дизентерии, а больные жалуются на общие нарушения, такие как лихорадка и боли в животе.

Таблица 5-5. группы высокого риска заболевания инфекционной диареей

Недавние путешествия

Вернувшиеся из развивающихся стран

Работники Корпуса Мира

Пользователи водой из естественных источников

"Необычное"питание

Морские продукты и моллюски, особенно в сыром виде

Питание в ресторанах, особенно быстрого обслуживания

Банкеты и пикники

Гомосексуалисты, проститутки, наркоманы

"Синдром кишки гомосексуалиста"

Няни, домохозяйки

Контакт с детьми (чаще болеют кишечными инфекциями)

Вторичный контакт с больными членами семьи

Связанные с учреждениями

Пациенты психиатрических клиник

Медсестры по домашним вызовам

Больные в стационарах

(По: Yamada T, Alpers D. H., Owyang С., Powell D. yv., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995: 825.)

Таблица 5-6. эпидемиология возбудителей кишечной инфекции

Высокий процент отмечается у взрослых и детей, госпитализированных по поводу диареи зимой (общий процент для всей популяции людей: 12,5 % в США; 5-19 % в развивающихся странах.)

(no:Yamada T.,AlpersD. H.,OwyangC., Powell D.W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 1sted. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1991: 1448.)

Стимуляторы секреции

Стимуляторы секреции - это вещества, стимулирующие секрецию электро­литов и воды в кишечнике. Они могут быть эндогенными, например цитокины, желч­ные кислоты, гормоны из нейроэндокринных опухолей, энтеротоксины патоген­ных микроорганизмов в кишечнике, или экзогенными, например касторовое масло или возбудитель пищевой токсикоинфекции.

Нейроэндокринные. Панкреатическая холера - это тяжелая водная диарея, сочетающаяся с гипокалиемией и ахлоргидрией, вызванная опухолью поджелудочной железы (не из -клеток), вырабатывающей вазоактивный интестинальный по­липептид (ВИПома). Вазоактивный интестинальный полипептид стимулирует секрецию воды и электролитов, воздействуя на специфические рецепторы эпите­лия кишечника, активируя аденилатциклазу и повышая уровень цАМФ. Эта диа­рея является чисто секреторной. Многие больные теряют более 3 л воды в сутки, а в некоторых случаях - до 20 л. В связи с ингибирующим действием ВИП на желу­дочную секрецию у больных развивается гипохлоргидрия, а вследствие усиленной потери калия со стулом - гипокалиемия. Часто наблюдаются также гипергликемия и гиперкальциемия. Нередко у таких больных имеется покраснение лица вслед­ствие непосредственного влияния ВИП на сосудистый тонус. Около 5 % ВИПом сочетается с опухолями других эндокринных клеток, что является признаком син­дрома множественной эндокринной неоплазии 1-го типа (МЭН-1).

Таблица 5-7. два основных клинических синдрома при острой диареи

* Некоторые микроорганизмы способны диссеминировать из кишечника, вызывая системные, кишечные, лихорадочные синдромы (Salmonella typhi, другие сальмонеллы, Yersinia}

(По: KellyW. N.. ed. Textbook of Internal Medicine. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1989: 555.)

Гастринома или синдром Золлингера-Эллисона является первой описанной нейроэндокринной опухолью и встречается наиболее часто. У 90 % больных эта опухоль вызывает рефрактерную к лечению язвенную болезнь. У 30 % больных наблюдается хроническая секреторная диарея. Механизм диареи не совсем поня­тен, но, по-видимому, гастрин стимулирует только желудочную секрецию и не вли­яет при этом на кишечную, как, например, ВИП. В тонкой кишке снижается рН, что приводит к раздражению ее проксимальных отделов соляной кислотой. Паралдельно инактивируются панкреатические ферменты и происходит преципитация желчных солей. У 30 % больных с гастриномой имеется синдром МЭН-1. Гастри­нома обычно локализуется в поджелудочной железе, но может быть и в двенадца­типерстной кишке. Большинство гастрином к моменту выявления становятся зло­качественными. Раньше основными причинами смерти при гастриномах были ост­рые осложнения язвенной болезни в виде перфораций и кровотечений, а в настоя­щее время, в связи с ранней диагностикой и лечением, главной причиной смерти является метастазирование гастриномы.

Диарея также бывает следствием медуллярной карциномы щитовидной же­лезы, которая может быть единственной опухолью, но может сочетаться также с синдромом МЭН-II. Диарея является частым проявлением повышенной секреции кальцитонина и других пептидов. В таких случаях она связана с повышением ки­шечной секреции, а также с усилением моторики кишечника. Не все нейроэндо­кринные опухоли вырабатывают стимуляторы секреции, вызывающие тяжелую сек­реторную диарею; некоторые вещества вызывают только слабую диарею. Эндо­кринные причины диареи представлены в табл. 5-8.

Бактериальные токсины. Токсины, вырабатываемые бактериями и вызываю­щие увеличение кишечной секреции, называются энтеротоксинами. Классическим энтеротоксином является холерный токсин. Он связывается с С,-6елком, что спо­собствует повышению уровня цАМФ в клетке и увеличению секреции хлоридов. В тяжелых случаях холерной диареи секреция жидкости достигает 10 л в сутки, и при отсутствии лечения дегидратация может быть смертельной. Холера представ­ляет собой тип инфекции, патогенез которой связан с микробной колонизацией в кишечнике и продукцией токсина. Другие микроорганизмы, такие как Shigella, не только вырабатывают энтеротоксин, но и вызывают повреждение эпителиальных клеток слизистой оболочки кишечника. Третий тип бактерий проявляет патоген­ность, прежде всего, через инвазию в слизистую оболочку (табл. 5-9). Обычно Escherichia coli не является патогенным микроорганизмом, но некоторые штаммы исключительно патогенны. Энтеротоксигенные Escherichia coli не являются инваэивными, но токсин, который ими вырабатывается, вызывает тяжелую диарею. Она может быть смертельно опасной, особенно у детей. Данный возбудитель слу­жит частой причиной развития диареи у путешествующих, в частности в развива­ющиеся страны, людей, вызывая так называемый синдром "мести Монтесумы". Эн­теротоксины также вырабатывают Clostridium difficile, Staphylococcus aureus, ~ Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica и энтерогеморрагический штамм Escherichia coli 0157:H7, который в 1993 году вызвал гибель нескольких детей в США. Многие из бактериальных токсинов (особенно, Clostridium difficile, Escherichia coli 0157:H7) являются цитотоксичными и непосредственно вызывают поврежде­ние слизистой оболочки кишечника.

Таблица 5-8. нейрогуморальные вещества, стимулирующие секрецию

(По: KelleyW. N., ed. Textbook of Internal Medicine. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1989: 673.)

Таблица 5-9. симптомы инфекционной диареи и патофизиологические

МЕХАНИЗМЫ ИХ РАЗВИТИЯ

(no:Yamada T, Alpers D Н., OwyangC., Powell D.W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 1sted. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1991: 745.)

Пищевая токсикоинфекция обусловлена попаданием в желудочно-кишечный тракт зараженной пищи. В течение нескольких часов развивается диарея, а также тошнота и рвота. Бактериальные токсины могут накапливаться в пищевых про­дуктах (Bacillus cereus, Staphylococcus aureus, Clostridium botulinum) или выделяться в кишечнике (Clostridium pertringens, Esherichia coli 0157:H7) (табл. 5-10).

Другие причины. Многие вещества, такие как желчные кислоты и свободные жирные кислоты с длинной цепью, неабсорбированные в тонкой кишке, могут спо­собствовать секреции жидкости в толстой кишке, что приводит к диарее. Меха­низм этого типа секреции до конца не понятен, но, по-видимому, опосредован вы­делением медиаторов воспаления. Резекция подвздошной кишки и некоторые за­болевания тонкой кишки (болезнь Крона) могут вызывать диарею вследствие на­рушений всасывания желчных кислот и свободных жирных кислот, что стимули­рует секрецию жидкости в толстой кишке. В легких случаях нарушается всасыва­ние только желчных кислот. В более тяжелых случаях (например, резекция 100 см терминального отдела подвздошной кишки) происходит потеря желчных кислот и их солей, что нарушает переваривание и всасывание жирных кислот. Они, попадая в толстую кишку, вызывают диарею. Поэтому существует "правило 100 сантимет­ров": удаление менее 100 см терминального отдела подвздошной кишки вызывает диарею вследствие нарушения абсорбции желчных кислот, а резекция более 100 см усиливает диарею за счет неполного переваривания жирных кислот. При других формах стеатореи, например при панкреатической недостаточности, неабсорбиро­ванные триглицериды достигают толстой кишки, где гидролизуются микроорга­низмами до жирных кислот, провоцирующих диарею. Так, касторовое масло со­держит рицинолеиновую кислоту, которая активно способствует реакции со сто­роны кишечника в виде диареи.

В некоторых случаях секреторная диарея не имеет видимой причины и может быть связана с передозировкой слабительных средств. При этом состояние боль­ного бывает тяжелым, он может потерять в весе, частота стула достигает 10-20 раз в день при большом объеме. Препараты, обычно используемые как сла­бительные (фенолфталеин, препараты сенны, алоэ), в больших дозах стимулиру­ют развитие секреторной диареи. Если при тщательном расспросе и обследовании пациента причина диареи не установлена, нередко ставится диагноз "хроническая диарея" при объеме стула меньше 700 мл в сутки и "псевдопанкреатический холер­ный синдром" при объеме стула больше 700 мл в сутки.

Повреждение слизистой оболочки (десквамация клеток ворсинок и воспаление)

Таблица 5-10. основные причины гастроэнтерита вследствие пищевого

ОТРАВЛЕНИЯ

(По: Centers for Disease Control. Food-borne disease outbreaks, annual summary, 1982. Atlanta: Cen­ters for Disease Control, 1986; St. ME. Water-related disease outbreaks, 1985 MMWR CDC Surveil­lance Summary 1988; 37 (55-2); Yamada Т., Alpers D. H., Owyand C., Polvell D. W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995: 1609.)

Слизистая оболочка тонкой кишки состоит из ворсинок и крипт (рис. 5-9). Камбиальные клетки крипт являются источником энтероцитов и других специализированных эпителиальных клеток, которые, дифференцируясь, мигрируют вдоль оси "крипта-ворсинка". По мере продвижения вдоль"ворсинки клетки ста­реют и слущиваются. У человека такая миграция энтероцитов занимает около 3-5 дней. Клетки ворсинок являются преимущественно абсорбирующими, а клет­ки крипт - секретирующими, поэтому при повреждении или потере ворсинок ос­тавшиеся клетки сохраняются лишь в криптах, таким образом, секреция начинает суммарно превалировать над абсорбцией, что приводит к развитию секреторной диареи. Из-за повреждения слизистой оболочки нарушается всасывание питатель­ных веществ, поступающих с пищей, поэтому неабсорбированные вещества, вызы­вают также и осмотическую диарею. При воспалении (некоторые инфекции, язвенный колит, болезнь Крона) происходит повреждение энтероцитов, что стиму­лирует секрецию, кроме того, ее стимулируют такие медиаторы воспаления, как простагландины е1 и Е2, гидроксиэйкозотетраеновая и гидроксипероксиэйкозотетраеновая кислоты. Ишемия тонкой или толстой кишки, действие радиации также приводят к повреждению и гибели эпителия, что нередко сопровождается кровя­нистым стулом (ишемический или радиационный колит). Термин "колит" в дан­ном случае не совсем точен, так как главным механизмом повреждения здесь явля­ются сосудистые нарушения, а не воспаление. Причины повреждения слизистой оболочки кишечника приведены в табл. 5-11.

Рис. 5-9. Схема соотношений вор­синки-крипты и тонкой кишке взрослой мыши. В основании каж­дой ворсинки располагается от б до 14 крипт (меньше - в проксималь­ных отделах и больше - в дисталь­ных). В нижних участках крипт на­ходится 40-50 клеток со средним временем цикла пролиферации 26 ч и 20-30 непролиферирующих кле­ток Напета. Камбиальные (фикси­рованные) клетки имеют макси­мальную пролиферативную актив­ность. Клетки из этого места миг­рируют как в сторону ворсинок, так и к основанию крипт к клеткам Панета. Верхние отделы крипт содер­жат пролиферирующие клетки, мигрирующие к ворсинкам. К основанию ворсинки из каждой крипты подходит 275 клеток. Клетки миг­рируют к верхушке ворсинки, где потом слущиваются. (По: Yamada Т., Alpcrs D. H., Owyang С., Powell D. W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995:562.)

Диарея - это эпизод ненормально жидкого или частого стула. Ее можно считать хронической при длительности более 2 нед. Диарея считается пятым по частоте из всех симптомов в общей практике. Пациенты могут использовать слово «диарея» при обращении, но нередко они имеют в виду просто частые дефекации.

Диарея определяется как ситуация с количеством жидкого стула более трех в день и весом более 200-250 г в день; острая диарея: длительность < 14 дней, хроническая диарея: длительность >14 дней. Каловые массы содержат 60-90% воды. Для жителей западных стран типичная масса стула за сутки составляет 100-200 г у взрослых и 10 г/кг массы тела у детей, в зависимости от количества потребляемых непереваримых волокон (преимущественно углеводов). Для диареи характерна масса кала за сутки > 200 г. Нередко под диареей пациенты подразумевают появление жидкой консистенции стула. При повышенном потреблении волокон стул становится более объемным, но остается оформленным, что не расценивается пациентами как диарея.

Осложнения, осложнения могут наблюдаться при диарее любого происхождения. Возможна потеря жидкости с развитием дегидратации, дефицита электролитов (Na, К, Mg, Ct) и даже сосудистого коллапса. При тяжелой диарее (например, при холере) в молодом, пожилом возрасте и у истощенных пациентов коллапс может развиваться быстро. Потеря НСО 3 может сопровождаться метаболическим ацидозом. При тяжелой и продолжительной диарее, избыточном содержании слизи в кале может возникать гипокалиемия. Гипомагниемия при длительной диарее может послужить причиной тетании.

Термин «диарея» применяют в случае, когда стул теряет свою нормальную консистенцию. Обычно также отмечается увеличение его массы (у мужчин более 235 г/сут, у женщин более 175 г/сут) и частоты (> 2 дефекаций в день).

Причины диареи

Частые причины:

• острый инфекционный гастроэнтерит, например ротавирусная инфекция, кампиллобактериоз, пищевая интоксикация;
• прием антибиотиков (и побочные эффекты других препаратов);
• дивертикулит;
• диарея переполнения при запоре (особенно у пожилых).

Возможные причины:

• непереносимость лактозы;
• хроническая инфекция: амебиаз, лямблиоз, анкилостомоз;
• кишечная неоплазия;
• воспалительные заболевания кишечника;
• злоупотребление алкоголем;
• младенческая диарея;
• целиакия (1 случай из 300).

Редкие причины:

• аппендицит;
• злоупотребление слабительными;
• тиреотоксикоз;
• синдром мальабсорбции, например, при целиакии;
• аллергическая реакция;
• рак яичников.

Острая диарея:

Хроническая диарея:

Причинами хронической диареи могут быть:

• Обычно органические заболевания, как, например, воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона)
• Плохое пищеварение/нарушение резорбции (синдром короткого кишечника)
• Опухоли (например, нейроэндокринные опухоли)
• Недостаточность поджелудочной железы.

В норме в тонкой и толстой кишках абсорбируется 99% воды, попадающей в просвет с принимаемыми жидкостями и с пищеварительным секретом - общая жидкостная нагрузка достигает 9-10 л/сут. Даже небольшое уменьшение (на 1%) кишечной абсорбции или повышение секреции приводит к существенному повышению содержания воды в просвете и развитию диареи.

Выделяют целый ряд причин диареи. В большинстве случаев в развитии диареи участвует несколько основных механизмов: повышение осмотической нагрузки, повышение секреции и уменьшение времени/площади контакта с всасывающей поверхностью. Во многих случаях играет роль не один, а два или три механизма. При воспалительных заболеваниях кишечника диарея возникает вследствие повреждения слизистой, экссудации и выработки различных просекреторных субстанций и бактериальных токсинов, нарушающих функции энтероцитов.

Повышение секреции . Если секреция электролитов и воды в кишечнике превышает способность всасывания, развивается диарея. Причины повышения секреции - инфекции, нарушение усвоения жиров, влияние определенных лекарств и различных просекреторных вещество эндогенного и экзогенного происхождения.

Инфекции (например, гастроэнтерит) - наиболее частые причины секреторной диареи. Инфекции в сочетании с пищевым отравлением - наиболее частые причины острой диареи (продолжительностью < 4 дней). Большинство энтеротоксинов блокируют Na + -H + обменник, играющий важную роль в абсорбции воды в тонкой и толстой кишках.

Неабсорбированный жир и желчные кислоты стимулируют секрецию в толстой кишке, вызывая диарею.

Лекарственные средства могут стимулировать кишечную секрецию непосредственно (например, хинидин, хинин, колхицин, слабительные-антрахиноны, касторовое масло, простагландины) или опосредованно - подавляя абсорбцию жира (например, орлистат).

Различные эндокринные опухоли вырабатывают просекреторные вещества; к ним относятся ВИПомы (продуцируют вазоактивный интестинальный пептид), гастриномы (гастрин), мастоцитоз (гистамин), медуллярный рак щитовидной железы (кальцитонин и простаглан-дины), карциноид. Некоторые из этих медиаторов (в частности, простагландины, серотонин и сходные вещества) также усиливают перистальтику тонкой и/или толстой кишки.

Уменьшение времени/площади контакта с всасывающей поверхностью . Ускорение кишечного транзита и уменьшение площади поверхности ведут к нарушению абсорбции жидкости и возникновению диареи. Основные причины - резекция или наложение анастомозов тонкой или толстой кишки, резекция желудка, воспалительные заболевания кишечника.

Другие причины - микроскопический колит, целиакия спру.

Стимуляция активности гладкомышечных клеток кишечника под влиянием лекарственных средств или гуморальных агентов (простагландинов, серотонина) также ускоряет транзит.

Осмотическая диарея возникает при употреблении большого количества невсасывающихся или медленно всасывающихся веществ как в норме, так и вследствие мальабсорбции. К первой группе веществ относятся сорбитол (входит в состав лекарственных препаратов, не содержащих сахар, сладостей и некоторых фруктов), фруктоза (входит в состав лимонада, разнообразных фруктов, меда), соли магния (антациды, слабительные), а также плохо всасывающиеся анионы, такие как сульфаты, фосфаты или цитраты.

Невсосавшиеся вещества осмотически активны и поэтому фиксируют воду в просвете кишки. В табл. А этот механизм проиллюстрирован на примере имитационного эксперимента. После приема, например, 150 ммоль невсасывающегося вещества (в данном случае полиэтиленгликоля - ПЭГ), растворенного в 250 мл воды (концентрация ПЭГ = 600 ммоль/л) начинается осмотическая секреция воды в двенадцатиперстную кишку, объем ее содержимого возрастает до 750 мл (концентрация ПЭГ снижается до 200 ммоль/л). Осмоляльность дошла до уровня плазмы (290 мосмоль/л), 90 мосмоль/л из которых обеспечиваются ионами Na + , К + , а также сопутствующими анионами (ионы секретируются в просвет кишки по химическим градиентам). Объем содержимого в среднем отделе тонкой кишки увеличивается до 1000 мл (концентрация ПЭГ снижается до 150 ммоль/л, а поступающие в просвет ионы обеспечивают осмоляльность 140 мосмоль/л). С учетом активного всасывания, в особенности ионов Na + (плюс анионов), в подвздошной и толстой кишке (большая плотность эпителия по сравнению с тощей кишкой) осмоляльность, обеспечиваемая ионами, снижается до 90 и 40 мосмоль/л соответственно. Основным катионом стула является К + (большая часть Na + всасывается в подвздошной и толстой кишке). Так, после приема 150 ммоль ПЭГ, растворенного в 250 мл воды, объем стула составит 600 мл. При отсутствии всасывания ионов в подвздошной и толстой кишке (например, после резекции или при соответствующих заболеваниях) объем стула может достигать 1000 мл. (По этой причине ПЭГ назначают перед колоноскопией с целью очистить кишечник.)

При нарушении всасывания углеводов недостаточное всасывание Na + в верхнем отделе тонкой кишки (сниженный котранспорт Na + с глюкозой и галактозой) приводит /недостаточному всасыванию воды. Осмотическая активность невсосавшихся углеводов вызывает дополнительную секрецию воды. Бактерии толстой кишки способны метаболизировать до 80 г/сут (разделенных на четыре приема пищи) невсосавшихся углеводов до органических кислот, которые могут выступать в роли источника энергии и совместно с водой всасываются в толстой кишке. О нарушении всасывания углеводов свидетельствует лишь избыточное газообразование (метеоризм). Однако, если всасывается менее 80 г углеводов в день (т. е. менее 1/4 суточной нормы) или в случае подавления кишечной флоры антибиотиками, возникает диарея.

Секреторная диарея (в узком смысле) возникает в случае, когда слизистая оболочка кишечника начинает секретировать ионы Ch. Внутри клеток слизистой оболочки ионы Ch накапливаются активным путем благодаря работе переносчиков, расположенных в базолатеральной мембране и осуществляющих котранспорт 1 иона Na + , 1 иона К + и 2 ионов Ch. Затем ионы Ch секретируются с помощью Ch-каналов люминальной мембраны. При увеличении внутриклеточной концентрации цАМФ эти каналы открываются чаще. цАМФ в больших количествах образуется в присутствии некоторых слабительных средств и бактериальных токсинов (Clostridium difficile, Vibrio cholerae). Холерный токсин вызывает массивную диарею (до 1000 мл/ч), которая быстро может стать опасной для жизни из-за потери воды, ионов К+ и HCO 3 - (гиповолемический шок, гипокалиемия, нереспираторный ацидоз).

Избыточная продукция ВИП опухолями островковых клеток поджелудочной железы также приводит к увеличению концентрации цАМФ в клетках слизистой оболочки, что ведет к массивной опасной для жизни диарее - панкреатическая «холера», или синдром водянистой диареи.

После резекции подвздошной кишки или части толстой кишки диарея возникает по нескольким причинам. Соли желчных кислот, в норме всасывающиеся в подвздошной кишке, ускоряют пассаж содержимого толстой кишки (недостаточное всасывание воды). Кроме того, невсосавшиеся соли желчных кислот дегидроксилируются бактериями толстой кишки. Образующиеся при этом метаболиты солей стимулируют секрецию NaCl и Н 2 O в толстой кишке. Наконец, вместе с резецированными сегментами кишки теряется способность к активному всасыванию Na + .

Обследование при диареи

Методы обследования

Основные : при постоянной диарее - анализ кала, ОАК. скорость оседания эритроцитов (СОЭ) / С-реактивный белок (СРБ), оценка функции щитовидной железы, антитела к эндомизию и глиадину, фекальный кальпротектин.

Дополнительные : общий анализ мочи (ОАМ), оценка (функции печени, ректороманоскопия с последующей ирригоскопией, колоноскопия, анализ на СА-125.

Вспомогательные : тесты на мальабсорбцию.

Проясните, что пациент имеет в виду, когда говорит о диарее. Больные могут обратиться просто из-за небольшой перемены в привычной дефекации или ее учащении с оформленным калом.

Лямблиоз, как оказалось, намного больше распространен, чем считалось раньше, а возбудителя бывает сложно выделить из образцов кала. При характерной клинической картине (приступ продолжающейся диареи с включениями жира, сопровождающийся анорексией, тошнотой и вздутием живота, наступивший вскоре после путешествия), оправдано эмпирическое лечение.

СРК редко вызывает ночную диарею.

Состояние пациентов с гастроэнтеритом должно неуклонно улучшаться после нескольких дней болезни, однако симптомы могут сохраняться до 10 дней - предупредите пациента об этом.

Не ошибитесь при диагностике диареи переполнения у пожилых. Единственный способ поставить этот диагноз - ректальное исследование.

Необходимо спрашивать о заграничных поездках и роде деятельности - эти данные могут помочь в постановке диагноза и назначении лечения.

Потеря массы тела при хронической диарее с большой долей вероятности может указывать на серьезную патологию.

У молодых людей, здоровых по всем другим системам органов, постановка диагноза СРК возможна после минимальных исследований, но остерегайтесь впервые ставим, такой диагноз пациентам среднего или пожилого возраста. Серьезная патология часто маскируется под СРК.

Внимательно оценивайте признаки дегидратации у детей и пожилых с диареей - если они есть, необходима госпитализация.

Первичной консультации по телефону часто бывает достаточно в случаях острой диареи, однако при постоянной (не колико-образной) боли в животе необходим осмотр пациента для исключения острой хирургической патологии.

Помните, что острая диарея у пожилых может вызвать или уяжелить почечную недостаточность, особенно если они принимают ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ). Отмените эти препараты на время лечения и убедитесь и адекватности регидратационной терапии.

Анамнез

Протокол стула (консистенция, внешний вид, количество, частота, динамика, боли), лекарственные препараты, пищевые продукты, предыдущие эпизоды диареи, дальние путешествия.

История настоящего заболевания помогает уточнить продолжительность и выраженность диареи, обстоятельства, при которых она началась (поездки, определенная пища, «подозрительный» источник воды), принимаемые лекарства (в т.ч. любые антибиотики в предшествующие 3 мес), наличие боли в животе или рвоты, частоту и время дефекации, изменение характера стула, а также сопутствующие изменения аппетита, массы тела, наличие настоятельных порывов на дефекацию, тенезм. Устанавливают факт одновременного возникновения диареи у ниц, находившихся в контакте с пациентом.

Оценка состояния различных систем помогает обнаружить другие признаки заболеваний, протекающих с диареей, в том числе артралгии, «приливы» (при карциноиде, ВИПоме, мастоцитозе); хронической боли в животе и проявления желудочно-кишечного кровотечения (при язвенном колите, опухоли).

Анамнез перенесенных заболеваний помогает выявить факторы риска развития диареи (указания на наличие воспалительного заболевания кишечника, синдрома раздраженного кишечника, ВИЧ-инфекции, предшествующих хирургических вмешательств на органах брюшной полости (резекции, анастомозирования желудка и кишечника, резекции поджелудочной железы). Необходимо уточнить семейный и эпидемиологический анамнез, что помогает установить факт одновременного развития диареи у лиц, находившихся в контакте с больным.

Лабораторные данные : картина крови (анемия? лейкоцитоз? эозинофилия?), повышение СОЭ? нарушения электролитного баланса (вследствие потери жидкости), железо (железодефицит часто отмечается при целиакии), повышены трансаминазы? изменены параметры функций щитовидной железы?

Анализ кала : всего 3 х с бактериологическим исследованием (в первую очередь Clostridium difficile, Yersinien, Campylobacter, при отрицательном результате Clostridium perfringens, Klebsiella oxytoca, Salmonella spp. после/в период антибиоза), анализ на скрытую кровь (Haemoccult)

Эндоскопия : прежде всего, при анемии и/ или положительном результате анализа Haemoccult, а также при хронической диарее (тканевая проба у пациентов симмуносупрессией при ЦМВ-инфекции).

Физикальное исследование . Необходимо оценить водный баланс, состояние гидратации. Важно провести полноценное обследование с особенно внимательной оценкой живота и пальцевым исследованием прямой кишки для оценки состоятельности сфинктера и исследования на скрытую кровь.

Симптомы и признаки диареи

Определенные признаки указывают на наличие органической патологии или тяжелое течение заболевания с диареей:

• кровь или гной;
• лихорадка;
• признаки дегидратации;
• хроническая диарея;
• потеря массы тела.

Интерпретация результатов . Остро возникшая водянистая диарея у исходно практически здорового человека с большей вероятностью имеет инфекционное происхождение, особенно во время путешествий, поездок, при употреблении недоброкачественных продуктов либо при развитии вспышек с распространением инфекции из одного источника.

Острая кровянистая диарея в сочетании с гемодинамическими расстройствами или без них у исходно практически здорового человека дает основание заподозрить инфекцию энтероинвазивными бактериями. Кровотечение из дивертикула или ишемический колит также проявляются острой кровянистой диареей. При повторных эпизодах кровянистой диареи у пациентов более молодого возраста следует исключать воспалительные заболевания кишечника.

В отсутствие приема слабительных и структурных изменений ЖКТ диарея с большим объемом стула (>1 л/сут) с высокой вероятностью указывает на наличие эндокринной патологии. Наличие капелек жира в кале, в особенности при похудании,указывает на наличие мальабсорбции.

Диарея, закономерно развивающаяся после употребления определенного типа пищи (например, жирной), указывает на наличие непереносимости определенных пищевых компонентов. При недавнем применении антибиотиков следует подозревать антибиотикоассоциированную диарею, в т.ч. колит, ассоциированный с инфекцией Clostridium difficile.

Характер клинических проявлений может указывать на поражение определенного отдела кишечника. Как правило, при заболеваниях тонкой кишки стул объемистый, водянистый или с примесью жира. При заболеваниях толстой кишки стул частый, иногда маленькими порциями, может содержать примесь крови, слизи, гноя и сопровождаться дискомфортными ощущениями в животе. При синдроме раздраженного кишечника (СРК) дискомфортные ощущения в животе облегчаются после дефекации и сочетаются с неоформленным и/или учащенным стулом. Однако эти симптомы сами по себе не позволяют отличить СРК от других заболеваний.У пациентов с СРК или воспалительными изменениями слизистой прямой кишки часто отмечаются неотложные позывы на дефекацию, тенезмы, учащенный стул.

Внекишечные проявления, которые помогают определить характер патологии, включают изменения кожи и приливы (при мастоцитозе), узловые образования щитовидной железы, шумы, характерные для поражения правых отделов сердца (при карциноиде), лимфоаденопатию (при лимфоме, СПИДе), артрит.

Обследование . При острой диарее (продолжительностью < 4 дней), как правило, нет необходимости в специальном обследовании. Исключение составляют пациенты, у которых определяются признаки дегидратации, кровь в стуле, лихорадка, интенсивная боль, гипотензия, симптомы выраженной интоксикации, в особенности пациенты детского, подросткового и пожилого, старческого возраста. Таким больным необходимо провести общий анализ крови, исследовать содержание электролитов, азота мочевины и креатинина в крови. Необходимо провести микроскопический анализ кала, включая оценку содержания лейкоцитов, культуральное исследование кала и -при недавнем применении антибиотиков -исследовать содержание токсинов С. difficile в кале.

Если определенный диагноз не удается установить, а с помощью окраски Суданом определяется наличие стеатореи, проводят количественную оценку потери жира с калом и затем исследуют состояние тонкой кишки методами энтероклизиса либо КТ-энтерографии (для оценки анатомических изменений) и эндоскопической биопсии (для оценки состояния слизистой). Если патология тонкой кишки не выявлена, при наличии «необъяснимой» стеатореи проводится оценка структуры и функции поджелудочной железы. В ряде случаев капсульная эндоскопия позволяет обнаружить изменения, не выявленные другими методами (преимущественно болезнь Крона и энтеропатию, ассоциированную с приемом НПВС).

Такая характеристика кала, как осмотический «провал», который рассчитывается 290-2"(концентрация Na в кале + концентрация К в кале), указывает, носит ли диарея характер секреторной или осмотической. Осмотический «провал» < 50 мэкв/л указывает, что диарея носит характер секреторной; большее значение указывает на осмотический характер. При осмотической диарее необходимо заподозрить скрытый прием Mg-содержащих слабительных (определяемый по содержанию Mg в кале) или мальабсорбцию углеводов (диагностируемую с помощью водородного дыхательного теста, исследования активности лак-тазы и пересмотра диеты).

При секреторной диарее неуточненного происхождения необходимо обследование для исключения эндокринной патологии (в частности, исследование содержания гастрина, кальцитонина, вазоактивного интестинального пептида в сыворотке, гистамина, 5-гидроксииндолилуксусной кислоты в моче). Необходимо заного оценить симптоматику для выявления признаков болезней щитовидной железы и надпочечников. Следует рассмотреть возможность итого приема слабительных средств; его можно отключить с помощью исследования кала на примесь слабительных.

Лечение диареи

• Введение растворов электролитов для коррекции дегидратации.
• При диарее без примеси крови и отсутствии общих признаков интоксикации возможно назначение антидиарейных средств.
• Отменить провоцирующие вещества или сделать паузу в их применении:
  • пищевые продукты (питание через зонд), избегать, например, плохо всасывающихся углеводов (фруктоза, сорбитол). На частоту диареи можно повлиять, изменив состав зондовой диеты (например, количество углеводов, жиров и уровень осмолярности), лучше применять составы с низкой осмолярностью и балластными веществами. Непрерывная подача («насосом») может привести к уменьшению диареи.
  • лекарственные препараты (слабительные, прокинетики, антибиотики): в случае клинической необходимости сделать перерыв в приеме или отменить и наблюдать за течением болезни.
• Симптоматическая терапия:
  • восполнение жидкости и электролитов, иногда прием глюкокортикоидных растворов
  • при угрозе недоедания по показаниям инициировать сопутствующее парентеральное питание
  • иногда прием антидиарейных средств: лоперамид (вначале 2-4 мг), антихолинергические вещества или опиоиды, внимание: опасность паралитической кишечной непроходимости.
• Антибиотикотерапия, например, при тяжелой инфекции Clostridium difficile или других подтвержденных бактериальных диареях.

При тяжелой диарее необходимо проводить возмещение потерь воды и электролитов во избежание дегидратации, расстройств солевого обмена и ацидоза. Как правило, показано парентеральное введение плазмозаменителей, содержащих NaCl, КСL, глюкозу. Введение кислотонейтрализующих солей (Na лактат, ацетат, НСO 3) показано при содержании НС03в сыворотке < 15 мэкв/л. При нетяжелой диарее и отсутствии сильной рвоты можно проводить пероральную регидратацию глюкозо-солевыми растворами. В случаях, когда требуется массивное возмещение потерь воды и электролитов (например, при холере), растворы для регидратации назначают одновременно внутрь и парентерально.

Диарея представляет собой лишь отдельный симптом. Проводится лечение основного заболевания, однако нередко приходится прибегать к симптоматическим средствам. Диарея уменьшается на фоне приема внутрь лоперамида, дифеноксилата, кодеина фосфата, настойки опиума с камфорой.

Так как на фоне приема антидиарейных средств возможно утяжеление течения колита, ассоциированного с инфекцией С. difficile, и нарастание вероятности развития гемолитико-уремического синдрома при инфекции Шига-токсин-продуцирующей Escherichia coli, не следует назначать эти препараты при диарее с примесью крови неуточненного происхождения. Показания к назначению антидиарейных средств следует ограничить случаями водянистой диареи без признаков общей интоксикации. Однако нет убедительных данных, что на фоне приема антидиарейных средств удлиняется период выведения бактерий-патогенов.

Диарея (понос ) – это состояние, при котором происходит достаточно частое либо однократное опорожнение кишечника человека, во время которого выделяется каловая масса жидкой консистенции. У взрослого здорового человека в сутки выделяется от 100 до 300 г каловой массы. Ее количество варьируется в зависимости от количества содержащейся в пище клетчатки и объема оставшихся неусвоенных веществ и воды. Если продолжительность заболевания остается в переделах двух-трех недель, то в данном случае имеет место острая диарея . При наличии у человека жидкого стула в течение больше трех недель диарея переходит в хроническую форму. При хронической диарее у больного также наблюдается систематически обильный стул. При такой ситуации масса кала будет превышать 300 г в сутки. Диарея возникает тогда, когда в стуле человека резко увеличивается содержание воды — от 60 до 90%. При нарушенном всасывании питательных веществ из пищи у больных диагностируется полифекалия : выделяется непривычно много каловых масс, которые состоят из остатков пищи, которые остались неусвоенными. В случае нарушения моторики кишечника стул будет очень жидким и частым, однако в целом его масса не превысит 300 г в сутки. То есть даже в случае первоначального анализа особенностей течения диареи можно выяснить, какова причина возникновения подобной патологии и, следовательно, облегчить процесс установки диагноза и подбора последующей терапии.

Диарея любого вида представляет собой патологический процесс, при котором происходит нарушение всасывания в кишечнике воды и электролитов. Ввиду этого при диарее любого вида наблюдается приблизительно одинаковая картина. И толстая, и тонкая кишка имеет очень высокую способность всасывания воды. Так, каждый день человек употребляет около двух литров жидкости. В общем в кишечник поступает около семи литров воды с учетом слюны , , кишечного и , . При этом с калом выделяется только 2 %, от общего объема жидкости, остальная же всасывается непосредственно в кишечнике. Еесли количество жидкости в кале меняется даже очень незначительно, то каловые массы становятся слишком твердыми. Если в толстой кишке оказывается слишком много жидкости, то у человека возникает диарея. Данное заболевание проявляется из-за расстройства в процессе пищеварения, проблем со всасыванием, секрецией и моторикой кишечника. В случае диареи тонкая и толстая кишка воспринимаются как единая физиологическая единица.

Виды диареи

При секреторной диарее происходит повышенная секреция электролитов и воды в просвет кишки. В более редких случаях причиной данного вида диареи становиться снижение всасывательных функций кишечника. Так, секреторная диарея проявляется при холере , эшерихиозе , сальмонеллезе . Но иногда подобное состояние возникает и у больных с некоторыми неинфекционными патологиями. При наличии у больного данного вида диареи осмотическое давление плазмы крови выше, чем осмотическое давление каловых масс. У больного выделяются водянистые и достаточно обильные каловые массы, их цвет – зеленый. Причинами возникновения секреторной диареи являются активный процесс секреции натрия и воды в кишке. Возникновение данного процесса провоцируют бактериальные токсины, энтеропатогенные вирусы, ряд лекарств и других биологически активных веществ. Так, спровоцировать возникновение секреторной диареи могут жирные длинноцепочечные кислоты и желчные свободные кислоты , слабительные , которые содержат антрагликозиды , касторовое масло .

При гиперэкссудативной диарее происходит выпотевание плазмы , слизи , крови в просвет кишки. Данное состояние характерно для больных, страдающих инфекционно-воспалительными заболеваниями кишечника (шигеллез , сальмонеллез , кампилобактериоз , клостридиоз ). Также этот вид диареи характерно проявляется при неинфекционных болезнях, таких как неспецифический язвенный колит , лимфома , болезнь Крона . осмотическое давление плазмы крови выше, чем осмотическое давление каловых масс.

Осмотическое давление фекальных масс ниже, чем осмотическое давление плазмы крови. Каловые массы жидкие, есть примесь гноя, крови, слизи.

При гиперосмолярной диарее у больного происходит расстройство всасывания в тонкой кишке определенных питательных веществ. В организме заметно нарушаются обменные процессы. Подобный вид диареи проявляется при чрезмерном употреблении слабительных солевого типа. Осмотическое давление фекальных масс выше, чем осмотическое давление плазмы крови. Для данного состояния характерен жидкий и обильный стул, в котором обнаруживаются частички непереваренной пищи.

При гипер- и гипокинетической диарее у больного имеют место нарушения транзита содержимого кишечника. Причина данного состояния – понижена либо повышенная моторика кишечника . Очень часто подобное состояние характерно для людей, страдающих синдромом раздраженного кишечника, а также для тех, кто употребляет слишком много слабительных и антацидов. Осмотическое давление фекальных масс при данном состоянии такое же, как осмотическое давление плазмы крови. Стул не особенно обильный, жидкой либо кашицеобразной консистенции. Два последних вида диареи встречаются только у больных неинфекционными недугами.

Причины диареи

На возникновение диареи влияют следующие явления: кишечная секреция , слишком высокое давление в полости кишки , кишечная экссудация , нарушения в процессе транспортировки содержимого кишечника . Все данные механизмы имеют определенную связь, однако для определенного вида болезни характерно преобладание соответствующего типа нарушения.

Симптомы диареи

Диарея острая проявляется при разного рода инфекциях, воспалениях в кишечнике и вследствие воздействия определенных лекарственных препаратов. Как правило, диарея проявляется в сочетании с рядом других проявлений: это может быть , вздутие , боли в животе , слабость , ощущение озноба , повышение температуры тела .

Симптомами инфекционного типа болезни является общее недомогание , проявления , плохой , рвота . Очень часто причинами возникновения диареи становится некачественна пища, а также путешествия (проявляется так называемая диарея туристов). Появление жидкого стула с элементами крови свидетельствует о наличиях повреждений в слизистой оболочке кишечника. Их возникновение провоцируют некоторые патогенные микробы либо с энтеропатогенными свойствами. Состояние у пациента при данной форме заболевания тяжелое ввиду септических симптомов и наличия болевых ощущений в области живота.

Также проявления диареи могут спровоцировать некоторые лекарственные препараты. Уровень организма можно оценить уже с помощью осмотры больного. Если в организме имеет место значительная потеря электролитов и воды, то наблюдается сухость кожи, снижение ее тургора, может проявляться и гипотония . Из-за ощутимых для организма потерь кальция может возникнуть склонность к судорогам .

При хронической диарее, то есть заболевании, продолжающемся более трех недель, обследование должно в первую очередь направляться на выяснении причин ее появления. Специалист изучает данные анамнеза, проводит все соответствующие исследования кала. Важно в процессе диагностики установить продолжительность диареи, определить, каким является объем стула в сутки, частоту и выраженность перистальтики кишечника, колебания веса. Если имеет место заболевание тонкой кишки, стул будет объемным, водянистым либо жирным. Заболевания толстой кишки сопровождает частый стул, однако он будет менее обильным, с содержанием гноя, крови, слизи. При патологии толстой кишки диарея, как правило, будет сопровождаться болевыми ощущениями в животе.

Диагностика диареи

В процессе диагностики проводится обычное физикальное обследование. При этом специалист внимательно изучает состояние испражнений больного и проводит проктологическое исследование. Если в кале больного обнаруживается кровь , есть , либо , то можно предположить наличие у больного болезни Крона . В процессе микроскопического исследования кала важно определить в нем воспалительные клетки, жир, наличие яиц и простейших.

С помощью метода ректороманоскопии можно диагностировать , псевдомембранозный колит . Дл установления диагноза «острая диарея» врач руководствуется в первую очередь жалобами пациента, анамнезом, проктологическим осмотром, физикальным обследованием. В лаборатории проводится макро- и микроскопическое исследование образцов кала.

Если в процессе установки диагноза выясняется, что воспалений в кишечнике нет, то, вероятнее всего, диарея в данном случае будет связана с нарушением всасывания. В некоторых случаях возникновение острой диареи провоцируют энтеровирусы. При подозрении на вирусный энтерит врач должен удостовериться, совпадают ли симптомы и проявления данного состояния. Так, при вирусном энтерите кровь и воспалительные клетки в кале отсутствуют, антибактериальная терапия является неэффективной в процессе лечения, пациент может выздороветь спонтанно. Все описанные особенности специалист обязательно отмечает при дифференциальной диагностике болезней кишечника разного рода.

В процессе диагностики при хронической диарее, прежде всего, выясняют, нет ли связи в возникновении диареи с инфекциями либо воспалениями. Для этого проводят исследования кала – микроскопическое , бактериологическое , ректороманоскопию . Также для исключения воспалений следует определить патогенетический механизм диареи. Часто установить правильный диагноз помогает некоторый период пребывания на определенной диете при диарее.

Лечение диареи

Некоторые подходы к лечению диареи являются общими при всех четырех типах заболевания. Так, одинаково эффективно действует , симптоматические лекарственные средства и препараты с антибактериальным действием. Прежде всего, практикуются изменения в стиле питания. Итак, диета при диарее предполагает употребление продуктов, которые способствуют торможению перистальтики, уменьшают секрецию воды и электролитов. При этом важно исключить те продукты, свойства которых предполагают увеличение моторно-эвакуаторной и секреторной функций кишечника.

Лечение диареи включает в себя назначение антибактериальных препаратов , которые призваны восстановить эубиоз кишечника. Больным с острой диареей следует принимать антибиотики , противомикробные и сульфаниламидные препараты , антисептики . Наиболее предпочтительным лекарством от диареи являются средства, которые не нарушают баланс кишечной микрофлоры.

Альтернативным лекарством при диарее считаются бактериальные препараты , курс лечения которыми продолжается до двух месяцев. В качестве симптоматических средств используют адсорбенты , которые нейтрализуют органические кислоты, а также назначают вяжущие и обволакивающие средства.

Также лечение диареи осуществляется с помощью средств, которые регулируют моторику и снижают тонус кишечника. А для устранения состояния обезвоживания организма применяется регидратация . Если у больного диагностировано острое состояние, то регидратация проводится оральным путем, в редких случаях для регидратации внутривенно вливаются кристаллоидные полиионные растворы.

Доктора

Лекарства

Кишечные страдания обычно представлены двумя противоположными видами – понос и . Причем первое доставляет массу хлопот, из-за которых невозможно даже выйти из дома. Как правило, (официальное название поноса) – недомогание, которое выражено частым и очень жидким, водянистым стулом. Она, конечно, неприятна. Но главное – может являться показателем достаточно серьезного заболевания, вызванного кишечными инфекциями или пищевым отравлением.

Основная опасность — как ее последствие – обезвоживание организма , из-за чего больной может даже умереть. Безусловно, при первых же признаках диареи необходимо обратиться к врачу и правильно поставить диагноз. Специалист назначит лечение в соответствии с особенностями вашего организма, но, пожалуй, главным для всех пациентов остается суровая .

Как при назначенном врачом лечении, так и при первых признаках диареи еще до похода в больницу следует пить как можно больше минеральной воды без газа, фруктового морса, любого сока и прочую жидкость. Исключение составит молочная продукция и кофе.

Как избавиться от поноса?

Наряду с медикаментозным лечением (если выявлена инфекционная природа заболевания или отравление пищей) не только можно, но и нужно прибегнуть к народным средствам. Например, уже не первую сотню лет от поноса избавляются следующим образом: от куриного желудка отрезать желтую оболочку, хорошо промыть ее и высушить, затем растолкать деревянной толкушкой или скалкой до состояния порошка. Принимают такой порошок по 1 ст. ложке – взрослые, и по 1\2 ст. ложке – дети. Запивать большим количеством воды. Применяют один раз в день.

Еще проще использовать картофельный крахмал : 1 ст. ложку развести в стакане остуженной кипяченой воды и выпить. Взрослые могут прибегнуть к еще одному достаточно простому рецепту: в менее полстакана водки развести 1 ч. ложку соли и сразу употребить.

В домашних условиях достаточно просто приготовить и еще один вариант снадобья: сырую луковицу разрезать крестообразно (не под корень) и положить ее в бокал с горячим чаем (не крепким, без сахара). Настоять таким образом лук минут 10, после этого выпить.

Хорошо помогает также раствор, приготовленный из двух компонентов – корица и красный стручковый перец . Обладая отличным вяжущим свойством, такой отвар помогает еще и выводить из организма газы .

Весьма распространены в народе отвары из стенок , настоенных в спирте в течение 2-3 дней, и из кожуры граната , заваренного кипятком. Могут помочь и ягоды, смешанные с медом, — калина , клюква болотная. И, конечно, рис или, точнее, отвар из риса (1:7 — соотношение крупы и холодной воды, кипятить до полусырого состояния). Только использовать следует не дробленый рис.

Диарея при беременности

Довольно часто проявляется диарея при . Для возникновения такого состояния у беременных есть целый ряд причин. Так, иногда диарея возникает вследствие болезней кишечника либо ЖКТ в целом. В некоторых случаях причиной диареи у беременных являются общие недуги. Однако в период беременности организм женщины становиться особо восприимчивым к разнообразным инфекциям, поэтому спровоцировать диарею могут инфекционные болезни, местные отравления. Так, у беременных высока чувствительность к токсинам. Однако причиной диареи могут стать и нарушения в работе нервной системы, и наличие глистов, и недостаточное производство ферментов в организме. Часто причиной проявления диареи становиться беременной.

В отдельных случаях понос может не представлять опасности для женщины, осуществляя функцию своеобразного очищения организма перед предстоящими родами . Однако следует четко следить за причинами возникновения диареи. Ведь если данное состояние возникло из-за пищевого либо другого отравления, то оно является очень опасным и для будущего ребенка, и для женщины.

Во время беременности лечение диареи должно осуществляться только под тщательным контролем врача, который обязательно учтет все индивидуальные моменты. Параллельно специалист корректирует питание больной, назначая ей специальную диету. Для будущей матери очень важно постоянно соблюдать питьевой режим, употребляя достаточное количество жидкости, ведь обезвоживание организма – нежелательное состояние для плода и матери.

Диарея – это состояние, при котором увеличивается массы стула и количество дефекаций. Понос может привести к нарушениям водно-солевого баланса. По типу и механизму различают четыре типа диареи: секреторная, осмотическая, смешанная и инвазивная. Инвазивную диарею или кишечную гиперэксссудацию вызывают некоторые возбудители в стенках кишечника, где повышена проницаемость клеточных мембран.

Патологические процессы локализуется в толстом кишечнике, и проявляются определенными симптомами:

• частый стул с кровью и слизью ;
• небольшой объем кала (ректальный плевок);
• нарушения со стороны водно-электролитного баланса не проявляются;
• сильная и частая интоксикация;
• боли локализуются в нижней части живота;
• тенезмы - частые и безрезультатные позывы к дефекации ;

Секреторная диарея или кишечная гиперсекреция возникает по причине бактериальных экзотоксинов. Она обусловлена нарушением транспортировки электролитов. Процесс локализуется в отделе тонкого кишечника. Характерными симптомами являются:

• частый, водянистый , иногда зеленоватый жидкий стул ;
• присутствие не переваренных пищевых остатков в кале;
• боли и спазмы не ощущаются;
• небольшое повышение температуры;
• отсутствие ложных позывов к дефекации;
• нарушение баланса электролитов.

Осмотическая диарея возникает на фоне активных веществ в кишечнике, которые удерживают жидкость при недостатке ферментов, а также при наличии воспалительного процесса. Способствует этому состоянию и прием слабительных препаратов, в которых содержаться плохо адсорбируемые отрицательно заряженные ионы.

Осмотическая диарея симптомы

К типичным симптомам осмотической диареи относятся:

• небольшое увеличение объема кала;
• пенистый стул с остатками не переваренной пищи;
• повышенная температура тела;
• небольшое обезвоживание ;
• умеренные болевые спазмы.

Осмотическая диарея лечение

Лечение осмотической диареи начинается с назначения правильной диеты . Ряд продуктов не нужно употреблять. К ним относятся:

• стимулирующие перистальтику кишечника - свежие овощи, черный хлеб;
• стимулирующие рефлекторно перистальтику - кофе, пряные и острые блюда;
• содержащие осмотически активные компоненты - чипсы, орешки, соленые супы;
• дисахариды - сладкие газированные напитки, молоко;
• содержащие много ферментов жирные продукты – мед

К разрешенным продуктам относятся:

• сухари из белого хлеба;
• супы на легком овощной, рыбном или мясном бульоне;
• нежирный творог;
• рисовая каша на воде;
• печеные яблоки;

Даже у вполне здорового человека может быть непереносимость лактозы. Чаще это встречается в регионах, где нет давних молочных традиций. Таким людям можно есть только легкий творог в небольших количествах.

В лекарственной терапии для лечения осмотической диареи используют регитрационные растворы. Это Регидрон , Кодеин фосфат, Имодиум или Лоперамид . Назначается антибактериальная терапия. Используют Бисептол, Бактрим. Если выявлена инфекция, то врачом назначается курс антибиотиков. Широко используются эубиотики. Это лекарства широкого противогрибкового и антибактериального действия. Обычно их используют пять-семь дней, но в некоторых случаях возможно и более длительное лечение. После инфекции диарея может оставаться еще некоторое время. Этому могут способствовать причины:

• лактозная недостаточность;
• обострение ранних заболеваний - болезнь Крона, язвенный колит;

Осмотическая диарея представляет собой патологическое кишечное расстройство, которое сопровождается повышенным количеством дефекационных актов и изменением структуры каловых масс. От других разновидностей осмотический тип отличается тем, что он характеризуется перманентным нарушением функционирования желудочно-кишечного тракта.

Разновидности диареи

В медицинской практике различают четыре вида диарейных расстройств:

1. Секреторная диарея.
2. Осмотическая.
3. Смешанная.
4. Инвазивная.

Имея представление о происхождении и патогенезе кишечного расстройства, можно выявить причину осмотического типа диареи и устранить ее, а не лечить симптомы без положительного результата.

Инвазивная разновидность диареи сопровождается активным поражением толстой кишки патогенными микроорганизмами. При этом признаки заболевания проходят после приема антибактериальных препаратов.

Появление обусловлено токсическим поражением организма продуктами жизнедеятельности бактерий. В данном случае лечение заключается в восполнении баланса электролитов и воздействии на возбудителя патологии.

Рассмотрим определение осмотической диареи. Она характеризуется, как непрерывное расстройство в работе желудочно-кишечного тракта, сопровождающееся нарушением пищеварительных процессов и перистальтики толстой кишки. Кишечник становится неспособен полноценно выполнять свои функции, что приводит к скоплению в нем воды и натрия, разжижающих каловые массы и раздражающих слизистую оболочку. Довольно часто симптомы осмотической диареи возникают на фоне различных патологических процессов в пищеварительной системе, таких как заболевания кишечника, желчного пузыря, поджелудочной железы в хронической форме.

Причины

Существует довольно много факторов, которые могут повлиять на появление осмотической диареи. В большей части случаев она возникает в результате инфекционного поражения организма, например, при энтеровирусе или ротавирусе. Однако диарея может появиться и на фоне других предпосылок:

1. Хронический панкреатит довольно часто приводит к расстройствам стула. Причем в данном случае длительные запоры сменяются не менее длительной диареей. Осмотический тип диареи является сопутствующим симптомом панкреатита и возникает как результат недостатка ферментов и желчных кислот. Съеденная пища плохо переваривается и быстро попадает в кишечник в виде грубых волокон. Дефицит панкреатиновых ферментов наблюдается также при онкологических заболеваниях поджелудочной железы и желчного пузыря, а также при механической желтухе.

2. Еще одной причиной осмотической диареи выступает наследственная ферментопатия. Дети часто страдают от непереносимости таких продуктов, как лактоза и глютен. Подобные патологии сопровождаются коликами, беспокойством, болезненностью в области живота и расстройством стула. Диагностика, как правило, не представляет трудностей. Недостаточность дисахаридов возникает как следствие нарушения выработки лактозы и сахарозы. Без дисахаридов эти вещества не всасываются тонким кишечником. Углеводы, не прошедшие процесс расщепления, выводятся посредством толстого кишечника и становятся причиной осмотической диареи.

3. Еще одна разновидность ферментопатии - гиполактазия. В данном случае диарея возникает после употребления кисломолочных и молочных продуктов. Спустя пару часов пациент начинает ощущать метеоризм, урчание, боль. Каловые массы становятся жидкими, объемными и пенистыми. Подобное состояние опасно вероятностью развития водно-электролитного дисбаланса. Единственным способом лечения гиполактазии является соблюдение специальной диеты.

4. Еще одна причина диареи - проведенные хирургические операции на одном из отделов кишечника, например, анастомозы или резекции. После подобного вмешательства высок риск нарушения осмоса. Это объясняется укорочением промежутка контактирования переваренных продуктов со стенкой кишечника, подвергшейся резекции. Питательные вещества не имеют достаточно времени, чтобы полноценно усвоиться. На этом фоне развивается синдром полифекалии, когда с каловыми массами выделяются остатки пищи, которые не успели перевариться.

5. Продолжительный прием слабительных препаратов с превышением предписанных дозировок также может стать причиной развития патологии.

Симптомы

Для осмотической диареи характерны следующие симптомы:

1. Повышенный объем выделяемых каловых масс и учащение посещений туалета.
2. Болезненность в области толстого кишечника.
3. Дискомфорт, возникающий на фоне вздутия живота.
4. Разжижение каловых масс, их водянистое содержимое. При патологии, вызванной бактериальным поражением, выделяемые массы приобретают зеленоватый цвет.
5. Температура тела повышается, как ответная реакция организма на раздражитель.
6. Обезвоживание ввиду длительной диареи, сопровождающееся жаждой, сухостью кожи и слизистых оболочек.

Если симптомы осмотической диареи не проходят довольно долго, а пациент ощущает ухудшение состояния, следует обратиться к врачу.

Диагностика

На начальном этапе обследования пациента врач проводит физикальный осмотр. Кроме того, собирается подробный анамнез с уточнением содержимого каловых масс и проводится проктологический осмотр. При наличии в каловых массах примесей крови, а также при выявлении анальной трещины, свищевого хода или парапроктита, можно говорить о болезни Крона.

Микроскопическое исследование позволяет выявить наличие тучных клеток, простейших и яиц глистов в содержимом каловых масс. При проведении ректороманоскопии возможно диагностировать дизентерию, язвенный или псевдомембранозный колит. Лабораторные диагностические методы основываются на проведении макро- и микроскопического исследования образца кала.

Если диагностика показывает отсутствие воспалительного процесса, можно сделать вывод, что диарея стала результатом нарушенного всасывания. Диарея в острой форме может быть вызвана энтеровирусами, поэтому проводится исследование крови на наличие этих микроорганизмов.

При постановке диагноза «осмотическая диарея» необходимо выяснить, существует ли связь между этим симптомом и инфекционным или воспалительным заболеванием. С этой целью проводятся различные исследования кала, в том числе бактериологическое, микроскопическое и ректороманоскопия. Чтобы исключить воспаление как фактор появления диареи, определяется патогенетический механизм. В некоторых случаях для правильной диагностики назначается соблюдение диетического питания в течение некоторого времени.

Лечение осмотической диареи

Лечение недуга предполагает два направления: устранение симптомов и терапию причины патологии. На начальном этапе проводится регидратация больного. Если состояние пациента не характеризуется, как тяжелое, можно наладить питьевой режим, тем самым компенсируя утраченный объем. Регидратация предполагает частое питье воды в небольших количествах каждые 10-15 минут. В более сложных случаях пациент должен находиться под наблюдением в условиях стационарного пребывания. Там больному будут ставиться капельницы с глюкозой, физраствором и раствором Рингера.

Антибиотики

После устранения обезвоживания назначается прием антибактериальных препаратов. При выявлении кишечной инфекции назначается прием «Бактрима», «Бисептола» и других препаратов из группы сульфаниламидов. Еще один популярный препарат для лечения кишечных инфекционных заболеваний - «Нифуроксазид». Данный препарат является противомикробным средством, оказывающим антисептический эффект. Недостатком антибактериальной терапии является угнетение не только патогенной микрофлоры, но и здоровых бактерий в кишечнике.

Пробиотики

На фоне антибактериальной терапии или после ее окончания назначается также прием пробиотиков. Эти препараты восстанавливают баланс микрофлоры кишечника и способствуют его нормальной работе. К таким лекарственным средствам относится «Линекс», «Аципол», «Биогая», «Энтерожермина», «Лактофильтрум» и т. д. Эти препараты помогут избежать диареи, вызванной приемом антибиотиков, при этом, не нанося никакого вреда организму.

Медикаменты для замедления перистальтики

В дальнейшем начинается симптоматическое лечение, заключающееся в приеме препаратов, которые способны замедлить перистальтику кишечника. Наиболее часто назначаются следующие препараты при осмотической диарее, останавливающие ее:

1. «Лоперамид». Перистальтика замедляется в результате связывания препарата с рецепторами слизистой мембраны толстой кишки и угнетения выработки ацетилхолина. Препарат производится в форме капсул для перорального приема. Наиболее часто назначаемой схемой является прием одной капсулы после каждого патогенного испражнения. Очень популярным аналогом «Лоперамида» является «Имодиум».

2. «Кодеина фосфат». Назначается для лечения различных синдромов, в том числе кашлевого, болевого и диарейного. Препарат принимается непродолжительными курсами и маленькими дозировками. Схема лечения «Кодеина фосфатом» должна быть определена лечащим врачом.

Лечебное питание

Ни один из предложенных методов терапии не даст положительный результат при наличии признаков осмотической диареи, если пациент не начнет соблюдать специальное лечебное питание. Именно щадящий, диетический режим питания будет способствовать восстановлению нормальной работы кишечника и желудка.

При составлении правильного рациона следует учитывать следующие рекомендации:

• Супы должны быть вегетарианскими.
• Крупы необходимо варить на воде.
• Вместо хлеба следует употреблять сухари.
• Чай нужно пить без добавления сахара.
• Можно есть печеные яблоки.
• Мясо можно только нежирных сортов и в строго ограниченном количестве.

Соблюдать диету необходимо в течение нескольких недель, даже после того, как перистальтика кишечника будет полностью восстановлена.

Осложнения и последствия

Если не принять своевременных мер по лечению осмотической диареи, возможно развитие следующих осложнений:

1. Обезвоживание организма легкой, средней и тяжелой степени. Данное состояние рассчитывается исходя из процентного соотношения потери веса пациента. На первой стадии обезвоживания потери массы тела составляют около трех процентов, на второй достигают 4-6 процентов, а на третьей более семи процентов. Кроме того, значительная потеря жидкости и электролитов способна спровоцировать развитие недостаточности почек и другие патологии этих органов.
2. Септический или гиповолемический шок.
3. Метаболический ацидоз.
4. Гипокалиемия.
5. Непрекращающаяся диарея.
6. Судорожный синдром, сопровождающийся потерей сознания и впадением в коматозное состояние.
7. Внутрикишечные кровотечения.

Чтобы избежать неприятных последствий осмотической диареи, необходимо своевременно обращаться к специалисту и проводить, как симптоматическое, так и направленное на устранение причины патологии лечение.