Ix. определение границ абсолютной печеночной тупости и размеров печени. Исчезновение печеночной тупости. Причины исчезновения печеночной тупости при перкуссии Суть проведения методики

Для определения функций органов и систем важно использовать различные виды обследований. Общий и биохимический анализы крови, инструментальные методы – все эти методы способствуют выявлению патологии в организме человека и дают возможность провести рациональную терапию. Перкуссия и пальпация являются проверенными методиками и помогают в диагностике на ранних этапах.

На ранних стадиях поражения гепатоцитов пациент может не испытывать никаких неприятных симптомов. Болевые ощущения появляются при увеличении органа и растяжении его капсулы. Например, инкубационный период вирусных гепатитов достаточно длительный. В некоторых случаях он может длиться до полугода. В это время еще нет проявлений болезни, но уже происходят патологические изменения в ткани печени. Осмотр пациента обычно врач начинает с расспроса жалоб и оценки общего состояния, следующим этапом диагностики является перкуссия и пальпация места болезни. Эти методики зарекомендовали себя как доступные диагностические мероприятия, не требующие большого количества времени для их проведения. Заподозрить заболевание позволит комплексная диагностика.

Перкуссия и пальпация - важные диагностические методы обследования, которые могут дать представление о границах печени, структурных нарушениях и функции органа. О вовлечение в патологический процесс может свидетельствовать расширение размеров печени, смещение их по вертикальной оси относительно реберной дуги.

Нарушение функций этого органа всегда было распространенной патологией, поэтому диагностике заболеваний печени уделяли большое внимание. Отечественные ученые, основоположники терапии М. Г. Курлов, Н. Д. Стражеско и В. П. Образцов внесли огромный вклад в развитие перкуссионного и пальпаторного механизмов обследования.

Что такое перкуссия?

Внутренние органы человека имеют различную плотность. При постукивании по стенке грудной клетки или брюшной полости возникают звуковые явления. Анализируя их свойства, можно определить локализацию, состояние и нарушения функций органов.

Предложенная в 1761 году австрийским врачом перкуссия долго не находила применения. Только в середине XIX века было дано физическое обоснование этому методу. С тех пор она стала одним из основных методик первичного обследования больного.

Существует 2 вида механизма перкуссии:

• Непосредственная - постукивания наносятся по стенке грудной клетки или брюшной полости.
• Посредственная перкуссия выполняется по плессиметру, в роли которого могут выступать пластинки из различных материалов или пальцы левой руки. Изменяя амплитуду перкуторных воздействий возможно определение физические свойства органов, находящихся на глубине до 7 см. Толщина брюшной стенки, свободная жидкость или газ в полости могут влиять на результаты обследования.

Клинически значимым является определение абсолютной тупости – части долей печени, которая не прикрыта тканью легкого.Определить границы органа можно по характеру изменений перкуторного звука. Обычно диапазон колеблется от ясного легочного до тупого. Верхнюю границу определяют по 3 вертикальным линиям относительно реберных дуг:

• окологрудинной;
• срединно-ключичной;
• передней подмышечной.

Нижняя простукивается по тем же ориентирам. Именно она является показателем возможных изменений в органе.

У человека, не имеющего симптомов поражения внутренних органов, с нормостенической конституцией тела нижний показатель абсолютной тупости определяется по передней подмышечной линии справа на уровне Х ребра. Дальше по срединно-ключичной линии граница проходит по нижнему краю правой реберной дуги. По правой окологрудинной линии она спускается на 2 см ниже предыдущей отметки. По передней срединной линии граница на 3–6 см не доходит до нижнего края мечевидного отростка грудины, по окологрудинной линии на левой половине тела она проходит на уровне левой реберной дуги. Расположение нижнего края печени может меняться от типа строения тела человека. Астенические люди в норме имеют более низкое расположение органа. У гиперстеников границы печени на 1–2 см вышеуказанных ориентиров.

Анализируя результаты перкуссии нужно учитывать возраст пациента. У детей границы смещены вниз. Если у взрослого масса печени составляет 2–3% от веса тела, то у новорожденного примерно 6%. Чем меньше возраст ребенка, тем больший объем брюшной полости занимают доли этого органа.

Размеры печени по Курлову

Данную методику чаще всего проводят у детей старше 7 лет. Перкуторно определяют 3 размера органа:

• По линии, которая проходит посередине ключицы в правой половине тела выявляются 2 границы - верхняя и нижняя. Расстояние между ними образует 1-й размер. В норме у взрослых он составляет до 10 см, у детей до 7 см.
• 2-й размер определяется по срединной линии по разнице в характере перкуторного звука. У детей младшей возрастной группы нормой считается 6 см, у школьников и взрослых – до 7–8 см.
• Последний размер – косой, представляет собой диагональ от верхней границы до нижнего края печени. Расстояние измеряют от срединной линии до левой реберной дуги. Нормальными значениями являются: 7 см для взрослого человека, 5 см для детей.

Для чего проводится пальпация?

В XIX веке получил распространение еще один физикальный метод, основанный на тактильном восприятии – пальпация. При движении пальцев ощущаются границы, консистенция, расположение внутренних органов (кишечника, печени, селезенки, желчного пузыря) по отношению друг к другу. Ряд заболеваний сопровождается усилением болевых ощущений при выполнении данного метода обследования, что является одним из основных диагностических критериев. Это свидетельствует о нарушении функции органов и может быть использовано в дифференциальной диагностике.

Пальпация печени

После проведения перкуссии печени целесообразно провести еще один метод исследования – пальпацию. Он даст представление о форме нижнего края (острый, тупой), консистенции, наличии уплотнений, болезненности.

Пальпацию печени обычно выполняют по методике, которую предложили ученые Образцов и Стражеско.

Механизм такой процедуры следующий: на высоте глубокого вдоха свободный край органа, смещаясь легкими вниз, опускается из-под реберной дуги. В этот момент он прекрасно прощупывается пальцами, поставленными на брюшную стенку.

Многих интересует вопрос: насколько выступает печень? Нижний край в основном пальпируется по правой срединно-ключичной линии, правее доли органа прикрыты реберной дугой. С левой стороны выраженные брюшные мышцы могут препятствовать успешному обследованию. По свойствам свободный край правой доли здоровой печени острый и мягкий. На высоте вдоха он выступает за реберную дугу на 1–2 см. У детей доли печени могут выступать на 3–4 см, однако это является физиологичным показателем и не влияет на .

Инструментальные методы измерения размеров печени

Помимо перкуссии и пальпации печени существуют механизмы определения размеров органа с помощью современных аппаратов. УЗИ, КТ, МРТ дают четкую картину о границах, объеме органа, возможных нарушениях его функции.

Отдельно проводят измерения правой и левой долей. Ориентируются на 3 показателя: высоту, толщину и косой размер. Толщина правой доли у здорового человека составляет до 12 см, левой – до 8 см. Высота (краниокаудальный показатель) составляет соответственно 12 см и 10 см. Значение косого размера в норме не превышает 15 см для правой доли и 13 см для левой.

У детей всегда проводят строго по показаниям.

Перкуссия печени (рис. 429)

Положение печени в брюшной полости таково, что она прилежит к грудной стенке лишь частью верхне-передней поверхнос-

Рис. 429. Перкуторные границы печени по топографическим линиям. На тени печени точками обозначены границы абсолютной печеночной тупости, разница между относительной и абсолютной печеночной тупостью 1-2 см (одно или два ребра), что зависит от типа конституции.

Ти. Верхняя ее часть, как и купол диафрагмы, отходит от грудной стенки вглубь грудной полости, частично прикрываясь легким. Соседство печени, как плотного органа, с воздухо(газо)носными органами (сверху легкие, снизу кишечник и желудок) создает благоприятные условия для перкуторного определения ее границ, размеров и конфигурации.

При перкуссии печени используются обычные топографические ориентиры - ребра и условные вертикальные линии грудной клетки. Вначале определяются верхние, а затем нижние границы печени. Сверху выделяют две границы печеночной тупости - относительную и абсолютную.

Относительная печеночная тупость - это граница между ясным легочным звуком и притуплением, обусловленным глубоко лежащим куполом диафрагмы. Эта граница близка к истинной, она чаще совпадает с границей, определенной с помощью УЗИ и компьютерной томографии. Однако перкуторно эту границу не всегда легко найти из-за глубины расположения, особенно у полных пациентов и гиперстеников. Поэтому в практике часто ограничиваются определением лишь абсолютной печеночной тупости, то есть, верхней границы печени, не прикрытой краем легкого, что соответствует нижним границам легкого. На наш взгляд, постоянно ориентироваться при оценке размеров печени на абсолютную печеночную тупость надо с известной поправкой и осторожностью. В клинике немало примеров, когда нижний край легкого находится «на месте», а купол диафрагмы значительно поднят вверх. Это наблюдается при релаксации диафрагмы, поддиафрагмальном абсцессе, эхинококкозе печени, раке печени. В этих случаях ошибка определения размеров печени может быть значительной.

Относительная печеночная тупость определяется, в первую очередь, по правой срединно-ключичной линии, затем по средней подмышечной и лопаточной линиям. Используется посредственная громкая перкуссия. Сила удара зависит от физического развития человека: чем он крупнее, тем сильнее должен быть удар по пальцу-плессиметру вплоть до сильной пальпаторной перкуссии. Этим достигается проникновение перкуторной волны на глубину 7-9 см.

Перкуссия начинается от межреберья по срединно-клю-

чичной линии с последовательным перемещением пальца вниз на 1-1,5 см, надо лишь учитывать некоторое различие звука над ребрами и межреберьями, а также то, что переход от ясного легочного звука к притупленному будет постепенным. Первое заметное

притупление на фоне ясного легочного звука будет соответствовать границе относительной печеночной тупости. Для точности перкуссию лучше повторить 2-3 раза. По подмышечной линии перкуссию начинают от IV-V ребра, по лопаточной линии - от средины лопатки.

Верхняя граница относительной печеночной тупости по срединно-ключичной линии при спокойном дыхании у здорового человека находится на уровне V ребра, ее отмечают по верхнему краю пальца-плессиметра. Верхняя граница по средней подмышечной линии находится на уровне VII ребра, по лопаточной линии - на IX ребре.

Для определения верхней границы абсолютной печеночной тупости применяется тихая перкуссия по принципу определения нижнего края легкого. Граница верхней абсолютной печеночной тупости по срединно-ключичной линии находится на VI ребре (нижний край VI или верхний край VII ребра), по средней аксиллярной линии - на VIII ребре, по лопаточной - на X ребре. Разница между относительной и абсолютной печеночной тупостью лежит в пределах 1 -2 ребер.

Перкуссия нижней границы абсолютной печеночной тупости спереди и сбоку представляет определенные трудности из-за близкого расположения полых органов, дающих высокий тимпанит, скрадывающий тупой звук. При перкуссии сзади трудности обусловлены слиянием печеночной тупости с тупым звуком толстых поясничных мышц, правой почки. Различить их невозможно.

Тимпанит брюшной полости при перкуссии печени спереди и сбоку может значительно (на 2-3 см)«уменьшить» истинные размеры печени, особенно если вздутые петли кишок поднимаются между реберной дугой и печенью, что способствует также оттеснению печени назад. Поэтому результаты перкуссии печени должны оцениваться с известной осторожностью.

Для определения нижней границы печени по передней и боковой поверхности используется только тихая илитишайшая перкуссия. Можно пользоваться методом непосредственной перкуссии, нанося легкие удары мякотью конечной фаланги среднего пальца непосредственно по брюшной стенке (методика Ф.Г. Яновского).

При перкуссии обычным способом палец-плессиметр располагается горизонтально параллельно предполагаемому краю печени. Исследование обычно начинают от уровня пупка и проводят по вертикальным топографическим линиям: по правой срединно-ключичной;

По правой парастернальной;

По передней подмышечной справа;

По средней подмышечной;

По передней срединной;

По левой парастернальной.

Перемещение пальца вверх во время перкуссии должно быть не более 1 -1,5 см и до момента перехода тимпанического звука в абсолютно тупой. По каждой линии делается отметка по наружному краю пальца-плессиметра, то есть снизу. Соединив точки, можно получить представление о положении нижнего края печени, его конфигурации.

У здорового нормостеника нижний край печени располагается:

по правой срединно-ключичной линии - у края реберной дуги;

По правой парастернальной линии - на 2 см ниже края реберной дуги;

По передней подмышечной линии справа - на IX ребре;

по средней подмышечной линии справа - на X ребре;

по передней срединной линии - на 3-6 см ниже края мечевидного отростка,

по левой парастернальной линии - у края реберной дуги (VII-

VIII ребро).

У астеников нижний край печени по срединной линии находится на средине расстояния от основания мечевидного отростка до пупка, у гиперстеников с широкой грудной клеткой - на уровне верхней трети этого расстояния, а иногда у вершины мечевидного отростка. При большом газовом пузыре желудка, вздутом кишечнике, а также при краевом положении печени (разворот печени по фронтальной оси назад) нижний край печени иногда найти невозможно.

Наибольшее распространение в клинической практике получила методика оценки размеров печени по М.Г. Курлову (рис. 430). Используя обычную посредственную перкуссию, определяются три размера печени:

первый размер - срединно-ключичный; перкуссия проводится по срединно-ключичной линии сверху доотносительной и абсолютной печеночной тупости и снизу; он отражает размер (толщину) правой доли печени;

второй размер - срединный размер; верхнюю точку перкуторно не определяют из-за слияния сердечной и печеночной тупости,

Рис. 430. Перкуторное определение границ и размеров печени по М.Г. Курлову.

А. Рисунок отражает положение пальца при перкуссии, место начала и завершения перкуссии. Срединно-ключичный размер:

- начало перкуссии от межреберья справа;

- верхняя граница относительно печеночной тупости находится на V ребре, абсолютной - на VI ребре;

-

- нижняя граница печени находится у края реберной дуги. Срединный размер:

- за верхний уровень печени берется основание мечевидного отростка (уровень купола диафрагмы);

- начало перкуссии снизу от уровня пупка;

- нижняя граница печени находится чуть выше средины расстояния от мечевидного отростка до пупка (зависит от типа конституции).

Косой размер:

- верхней точкой служит основание мечевидного отростка;

Начало перкуссии от левой срединно-ключичной линии, перкутируют по реберной дуге;

Нижняя граница тупости находится на пересечении левой парастернальной линии и реберной дуги.

Б. А-Б - срединно-ключичный размер, от относительной печеночной тупости равен 12 см, от абсолютной печеночной тупости (А 1 -Б) равен 10 см. Этот размер отражает толщину правой доли. В-Г - срединный размер равен - 9 см, отражает толщину левой доли. В-Д - косой размер равен 8 см, отражает длину левой доли.

Формула размеров печени по М.Г. Курлову: для мужчин = 12(10), 9, 8 для женщин - на 1 -2 см меньше, чем у мужчин.

ее находят проведением перпендикуляра от точки относительной печеночной тупости до его пересечения со срединной линией; это чаще соответствует основанию мечевидного отростка (уровень диафрагмы); нижняя точка второго размера определяется перкуссией от уровня пупка до печеночной тупости. Второй размер отражает толщину печени в средней ее части - то есть толщину левой доли;

третий размер - перкуссия начинается с определения нижней границы печени у края левой реберной дуги, палец-плессиметр устанавливается перпендикулярно реберной дуге на уровне срединно-ключичной линии и перкутируют по реберной дуге вверх до появления печеночной тупости; измерение производится от найденной точки до основания мечевидного отростка; этот размер отражает длину левой доли печени.

Для нормостеника со средним ростом размеры печени по М.Г. Курлову примерно равны:

Первый - 12 см при измерении от относительной печеночной тупости; 10 см при измерении отабсолютной печеночной тупости;

Второй - 9 см;

Третий - 8 см.

У женщин размеры печени на 1-2 см меньше, чем у мужчин. При высоком и низком росте делается поправка на 2 см на каждые 10 см отклонения от среднего роста.

Существует вариант определения размеров печени по М.Г. Курлову, при нем перкуторно определяется лишь верхняя точка I размера. Нижние точки всех трех размеров устанавливаются пальпаторно.

Такая модификация в ряде случаев может дать более точные результаты, особенно при вздутии живота.

Результаты исследования размеров печени по М.Г. Курлову могут быть записаны в виде формулы:

Перкуторные показатели размеров печени могут существенно отличаться от нормальных из-за истинной патологии печени, приводящей к увеличению или уменьшению органа. Однако в ряде случаев при нормальном состоянии печени перкуторные данные могут быть завышены или занижены (ложное отклонение). Это бывает при патологии соседних органов, дающих тупой звук, сливающийся с печеночным, или тимпанический, «поглощающий» печеночную тупость.

Истинное увеличение всех трех размеров печени чаще связано с диффузным поражением печени при гепатите, гепатоцеллюлярном раке печени, эхинококкозе, амилоидозе, жировом перерождении, внезапном нарушении оттока желчи, циррозе, абсцедировании, а также при сердечной недостаточности. Следует подчеркнуть то, что увеличение печени всегда сопровождается смещением в основном ее нижней границы, верхняя почти всегда остается на прежнем уровне.

Ложное увеличение размеров печеночной тупости наблюдается при возникновении уплотнения в нижней доле правого легкого, скоплении жидкости в правой плевральной полости, при осумкованном диафрагмальном плеврите, поддиафрагмальном абсцессе, релаксации диафрагмы, а также при значительном увеличении желчного пузыря, опухоли брюшной полости, располагающейся в правом подреберье.

Истинное уменьшение размеров печени бывает при острой атрофии печени и атрофическом варианте цирроза печени.

Ложное уменьшение печеночной тупости отмечается при прикрытии печени вздутыми легкими (эмфизема), вздутыми кишками и желудком, при пневмоперитонеуме, при скоплении воздуха над печенью из-за прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также при краевом положении («запрокидывании») печени.

Исчезновение печеночной тупости может быть по следующим причинам:

Пневмоперитонеум;

Пневмоперитонит при прободении брюшной стенки, прободении желудка и кишечника;

Крайняя степень желтой атрофии печени («блуждающая печень»);

Выраженный поворот печени вокруг фронтальной оси - краевое я вверх или вниз. Смещение их вверх может быть обусловлено высоким внутрибрюшным давлением при беременности, ожирении, асците, кисте брюшной полости очень больших размеров, а также при уменьшении объема правого легкого (сморщивание, резекция) и релаксации правого купола диафрагмы.

Одновременное смещение верхних и нижних границ вниз возможно при выраженной эмфиземе легких, висцероптозе, правостороннем напряженном пневмотораксе.

Перкуссия желчного пузыря (рис. 431)

Перкуссия желчного пузыря при нормальных его размерах малоинформативна. Это обусловлено тем, что он выступает ниже края печени не более, чем на 0,5-1,2 см. Лишь при увеличении желчного пузыря можно получить зону тупого (притупленного) звука над местом его проекции на брюшную стенку: пересечение края реберной дуги с наружным краем правой прямой мышцы живота.

Для перкуссии палец-плессиметр укладывается на брюшной стенке на уровне пупка горизонтально так, чтобысредина второй фаланги находилась у наружного края прямой мышцы. Используя тихую или тишайшую перкуссию, палец медленно перемещается вверх к реберной дуге. Совпадение уровня притупления с границей нижнего края печени свидетельствует о нормальных размерах желчного пузыря.

Перкуссия печени (рис. 429)

Положение печени в брюшной полости таково, что она прилежит к грудной стенке лишь частью верхне-передней поверхнос-

Рис. 429. Перкуторные границы печени по топографическим линиям. На тени печени точками обозначены границы абсолютной печеночной тупости, разница между относительной и абсолютной печеночной тупостью 1-2 см (одно или два ребра), что зависит от типа конституции.

ти. Верхняя ее часть, как и купол диафрагмы, отходит от грудной стенки вглубь грудной полости, частично прикрываясь легким. Соседство печени, как плотного органа, с воздухо(газо)носными органами (сверху легкие, снизу кишечник и желудок) создает благоприятные условия для перкуторного определения ее границ, размеров и конфигурации.

При перкуссии печени используются обычные топографические ориентиры - ребра и условные вертикальные линии грудной клетки. Вначале определяются верхние, а затем нижние границы печени. Сверху выделяют две границы печеночной тупости - относительную и абсолютную.

Относительная печеночная тупость - это граница между ясным легочным звуком и притуплением, обусловленным глубоко лежащим куполом диафрагмы. Эта граница близка к истинной, она чаще совпадает с границей, определенной с помощью УЗИ и компьютерной томографии. Однако перкуторно эту границу не всегда легко найти из-за глубины расположения, особенно у полных пациентов и гиперстеников. Поэтому в практике часто ограничиваются определением лишьабсолютной печеночной тупости, то есть, верхней границы печени, не прикрытой краем легкого, что соответствует нижним границам легкого. На наш взгляд, постоянно ориентироваться при оценке размеров печени на абсолютную печеночную тупость надо с известной поправкой и осторожностью. В клинике немало примеров, когда нижний край легкого находится «на месте», а купол диафрагмы значительно поднят вверх. Это наблюдается при релаксации диафрагмы, поддиафрагмальном абсцессе, эхинококкозе печени, раке печени. В этих случаях ошибка определения размеров печени может быть значительной.

Относительная печеночная тупость определяется, в первую очередь, по правой срединно-ключичной линии, затем по средней подмышечной и лопаточной линиям. Используется посредственная громкая перкуссия. Сила удара зависит от физического развития человека: чем он крупнее, тем сильнее должен быть удар по пальцу-плессиметру вплоть до сильной пальпаторной перкуссии. Этим достигается проникновение перкуторной волны на глубину 7-9 см.

Перкуссия начинается от межреберья по срединно-клю-

чичной линии с последовательным перемещением пальца вниз на 1-1,5 см, надо лишь учитывать некоторое различие звука над ребрами и межреберьями, а также то, что переход от ясного легочного звука к притупленному будет постепенным. Первое заметное

притупление на фоне ясного легочного звука будет соответствовать границе относительной печеночной тупости. Для точности перкуссию лучше повторить 2-3 раза. По подмышечной линии перкуссию начинают от IV-V ребра, по лопаточной линии - от средины лопатки.

Верхняя граница относительной печеночной тупости по срединно-ключичной линии при спокойном дыхании у здорового человека находится науровне V ребра, ее отмечают по верхнему краю пальца-плессиметра. Верхняя граница посредней подмышечной линии находится на уровне VII ребра, по лопаточной линии - на IX ребре.

Для определения верхней границы абсолютной печеночной тупости применяется тихая перкуссия по принципу определения нижнего края легкого.Граница верхней абсолютной печеночной тупости по срединно-ключичной линии находится на VI ребре (нижний край VI или верхний край VII ребра),по средней аксиллярной линии - на VIII ребре, по лопаточной - на X ребре. Разница между относительной и абсолютной печеночной тупостью лежит в пределах 1 -2 ребер.

Перкуссия нижней границы абсолютной печеночной тупости спереди и сбоку представляет определенные трудности из-за близкого расположения полых органов, дающих высокий тимпанит, скрадывающий тупой звук. При перкуссии сзади трудности обусловлены слиянием печеночной тупости с тупым звуком толстых поясничных мышц, правой почки. Различить их невозможно.

Тимпанит брюшной полости при перкуссии печени спереди и сбоку может значительно (на 2-3 см)«уменьшить» истинные размеры печени, особенно если вздутые петли кишок поднимаются между реберной дугой и печенью, что способствует также оттеснению печени назад. Поэтому результаты перкуссии печени должны оцениваться с известной осторожностью.

Для определения нижней границы печени по передней и боковой поверхности используется только тихая илитишайшая перкуссия. Можно пользоваться методом непосредственной перкуссии, нанося легкие удары мякотью конечной фаланги среднего пальца непосредственно по брюшной стенке (методика Ф.Г. Яновского).

При перкуссии обычным способом палец-плессиметр располагается горизонтально параллельно предполагаемому краю печени. Исследование обычно начинают от уровня пупка и проводят по вертикальным топографическим линиям: по правой срединно-ключичной;

По правой парастернальной;

По передней подмышечной справа;

По средней подмышечной;

По передней срединной;

По левой парастернальной.

Перемещение пальца вверх во время перкуссии должно быть не более 1 -1,5 см и до момента перехода тимпанического звука в абсолютно тупой. По каждой линии делается отметка по наружному краю пальца-плессиметра, то есть снизу. Соединив точки, можно получить представление о положении нижнего края печени, его конфигурации.

У здорового нормостеника нижний край печени располагается:

по правой срединно-ключичной линии - у края реберной дуги;

По правой парастернальной линии - на 2 см ниже края реберной дуги;

По передней подмышечной линии справа - на IX ребре;

по средней подмышечной линии справа - на X ребре;

по передней срединной линии - на 3-6 см ниже края мечевидного отростка,

по левой парастернальной линии - у края реберной дуги (VII-

VIII ребро).

У астеников нижний край печени по срединной линии находится на средине расстояния от основания мечевидного отростка до пупка, у гиперстеников с широкой грудной клеткой -на уровне верхней трети этого расстояния, а иногда у вершины мечевидного отростка. При большом газовом пузыре желудка, вздутом кишечнике, а также при краевом положении печени (разворот печени по фронтальной оси назад) нижний край печени иногда найти невозможно.

Наибольшее распространение в клинической практике получила методика оценки размеров печени по М.Г. Курлову (рис. 430). Используя обычную посредственную перкуссию, определяются три размера печени:

первый размер - срединно-ключичный; перкуссия проводится по срединно-ключичной линии сверху доотносительной и абсолютной печеночной тупости и снизу; он отражает размер (толщину) правой доли печени;

второй размер - срединный размер; верхнюю точку перкуторно не определяют из-за слияния сердечной и печеночной тупости,

Рис. 430. Перкуторное определение границ и размеров печени по М.Г. Курлову.

А. Рисунок отражает положение пальца при перкуссии, место начала и завершения перкуссии.Срединно-ключичный размер:

- начало перкуссии от межреберья справа;

- верхняя граница относительно печеночной тупости находится на V ребре, абсолютной - на VI ребре;

-

- нижняя граница печени находится у края реберной дуги.Срединный размер:

- за верхний уровень печени берется основание мечевидного отростка (уровень купола диафрагмы);

- начало перкуссии снизу от уровня пупка;

- нижняя граница печени находится чуть выше средины расстояния от мечевидного отростка до пупка (зависит от типа конституции).

Косой размер:

- верхней точкой служит основание мечевидного отростка;

Начало перкуссии от левой срединно-ключичной линии, перкутируют по реберной дуге;

Нижняя граница тупости находится на пересечении левой парастернальной линии и реберной дуги.

Б. А-Б - срединно-ключичный размер, от относительной печеночной тупости равен12 см, от абсолютной печеночной тупости (А 1 -Б) равен10 см. Этот размер отражает толщину правой доли. В-Г - срединный размер равен -9 см, отражает толщину левой доли. В-Д - косой размер равен8 см, отражает длину левой доли.

Формула размеров печени по М.Г. Курлову: для мужчин = 12(10), 9, 8 для женщин - на 1 -2 см меньше, чем у мужчин.

ее находят проведением перпендикуляра от точки относительной печеночной тупости до его пересечения со срединной линией; это чаще соответствует основанию мечевидного отростка (уровень диафрагмы); нижняя точка второго размера определяется перкуссией от уровня пупка до печеночной тупости. Второй размер отражает толщину печени в средней ее части - то есть толщину левой доли;

третий размер - перкуссия начинается с определения нижней границы печени у края левой реберной дуги, палец-плессиметр устанавливается перпендикулярно реберной дуге на уровне срединно-ключичной линии и перкутируют по реберной дуге вверх до появления печеночной тупости;измерение производится от найденной точки до основания мечевидного отростка; этот размер отражает длину левой доли печени.

Для нормостеника со средним ростом размеры печени по М.Г. Курлову примерно равны:

Первый - 12 см при измерении ототносительной печеночной тупости; 10 см при измерении отабсолютной печеночной тупости;

Второй - 9 см;

Третий - 8 см.

У женщин размеры печени на 1-2 см меньше, чем у мужчин. При высоком и низком росте делается поправка на 2 см на каждые 10 см отклонения от среднего роста.

Существует вариант определения размеров печени по М.Г. Курлову, при нем перкуторно определяется лишь верхняя точка I размера.Нижние точки всех трех размеров устанавливаются пальпаторно.

Такая модификация в ряде случаев может дать более точные результаты, особенно при вздутии живота.

Результаты исследования размеров печени по М.Г. Курлову могут быть записаны в виде формулы:

Перкуторные показатели размеров печени могут существенно отличаться от нормальных из-заистинной патологии печени, приводящей к увеличению или уменьшению органа. Однако в ряде случаев при нормальном состоянии печени перкуторные данные могут быть завышены или занижены (ложное отклонение). Это бывает при патологии соседних органов, дающих тупой звук, сливающийся с печеночным, или тимпанический, «поглощающий» печеночную тупость.

Истинное увеличение всех трех размеров печени чаще связано сдиффузным поражением печени при гепатите, гепатоцеллюлярном раке печени, эхинококкозе, амилоидозе, жировом перерождении, внезапном нарушении оттока желчи, циррозе, абсцедировании, а также при сердечной недостаточности. Следует подчеркнуть то, что увеличение печени всегда сопровождается смещениемв основном ее нижней границы, верхняя почти всегда остается на прежнем уровне.

Ложное увеличение размеров печеночной тупости наблюдается при возникновении уплотнения в нижней доле правого легкого, скоплении жидкости в правой плевральной полости, при осумкованном диафрагмальном плеврите, поддиафрагмальном абсцессе, релаксации диафрагмы, а также при значительном увеличении желчного пузыря, опухоли брюшной полости, располагающейся в правом подреберье.

Истинное уменьшение размеров печени бывает при острой атрофии печени и атрофическом варианте цирроза печени.

Ложное уменьшение печеночной тупости отмечается при прикрытии печени вздутыми легкими (эмфизема), вздутыми кишками и желудком, при пневмоперитонеуме, при скоплении воздуха над печенью из-за прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также при краевом положении («запрокидывании») печени.

Исчезновение печеночной тупости может быть по следующим причинам:

Пневмоперитонеум;

Пневмоперитонит при прободении брюшной стенки, прободении желудка и кишечника;

Крайняя степень желтой атрофии печени («блуждающая печень»);

Выраженный поворот печени вокруг фронтальной оси - краевое я вверх или вниз. Смещение их вверх может быть обусловлено высоким внутрибрюшным давлением при беременности, ожирении, асците, кисте брюшной полости очень больших размеров, а также при уменьшении объема правого легкого (сморщивание, резекция) и релаксации правого купола диафрагмы.

Одновременное смещение верхних и нижних границ вниз возможно при выраженной эмфиземе легких, висцероптозе, правостороннем напряженном пневмотораксе.

Перкуссия желчного пузыря (рис. 431)

Перкуссия желчного пузыря при нормальных его размерах малоинформативна. Это обусловлено тем, что он выступает ниже края печени не более, чем на 0,5-1,2 см. Лишь при увеличении желчного пузыря можно получить зону тупого (притупленного) звука над местом его проекции на брюшную стенку: пересечение края реберной дуги с наружным краем правой прямой мышцы живота.

Для перкуссии палец-плессиметр укладывается на брюшной стенке на уровне пупка горизонтально так, чтобысредина второй фаланги находилась у наружного края прямой мышцы. Используя тихую или тишайшую перкуссию, палец медленно перемещается вверх к реберной дуге. Совпадение уровня притупления с границей нижнего края печени свидетельствует о нормальных размерах желчного пузыря.

Если до перкуссии желчного пузыря был уже определен нижний край печени по топографическим линиям, и он оказался ровным, то перкутировать желчный пузырь нет смысла. Если же край печени имеет деформацию с выбуханием вниз по срединно-ключичной линии или чуть вправо или влево, то есть основание предположить увеличение желчного пузыря.

Пальпация печени и желчного пузыря

Метод пальпации является определяющим при исследовании печени и желчного пузыря, он позволяет получить наиболее пол-

ную информацию о физическом состоянии этих органов:

локализации;

величине;

форме;

Рис. 431. Перкуссия желчного пузыря.

Палец-плессиметр устанавливается на уровне пупка горизонтально, средина фаланги должна находиться у наружного края прямой мышцы. Пузырь локализуется в области пересечения края реберной дуги и наружного края прямой мышцы.

характере поверхности;

характере края печени;

чувствительности;

смещаемости.

Каждый раз после пальпации печени и желчного пузыря врач должен дать им характеристику по представленной выше схеме.

Сложности пальпации печени и желчного пузыря заключаются в том, что большая часть этих органов лежит глубоко в подреберье и пальпации доступны лишь небольшие их участки:

Передняя поверхность левой доли печени;

Передне-нижний край печени от правой срединно-ключичной до левой парастернальной линии;

Частично нижняя поверхность правой доли печени;

Дно желчного пузыря.

Однако часто из-за значительной толщины передней брюшной стенки, напряжения ее мышц переднюю поверхность левой доли печени и нижний ее край пропальпировать не удается и врачу приходится судить о состоянии печени, ориентируясь лишь на пальпацию ее нижнего края у реберной дуги по срединно-ключичной линии. Только при слабой брюшной стенке, пониженном питании, опущении и увеличении печени и желчного пузыря информация может быть достаточно полной.

Пальпация печени и желчного пузыря проводится по принципам глубокой пальпации органов брюшной полости (рис. 432). Пациент обычно находится в горизонтальном положении, реже исследование проводится в вертикальном положении, лежа на левом боку и сидя.

Обратите внимание на положение рук врача. Левая рука охватывает и сжимает реберную дугу, ограничивая ее движение во время вдоха, чем способствует большему смещению печени вниз. Пальцы правой руки устанавливаются параллельно краю печени, рука лежит на животе, наискось, ладонь располагается над пупком.

Рис. 432. Бимануальная пальпация печени

Особенностью прощупывания печени в положении лежа является то, что мышцы живота должны бытьмаксимально расслаблены, плечи слегка прижаты к грудной клетке, предплечья и кисти уложены на грудь. Смысл такого положения рук заключается в том, чтобысущественно ограничить верхне-реберное дыхание и усилить диафрагмальное. Этим достигается максимальное смещение печени вниз при глубоком вдохе, выход ее из подреберья и бо льшая доступность исследованию.

Дополнительным в пальпации печени является участие левой руки врача. Кисть левой руки укладывается на правую поясничную область от уровня последних двух ребер перпендикулярно позвоночнику имаксимально погружается в нее, что приводит к значительному смещению задней брюшной стенки вперед.Большой палец этой же руки устанавливается на край реберной дуги спереди. Таким образом создаются условия существенного уменьшения задне-бокового отдела нижней части грудной клетки, что препятствует ее расширению при глубоком вдохе и способствует большей смещаемости печени вниз из подреберья.

Ладонь правой руки врача кладется плашмя на живот в правом подреберье с вытянутыми четырьмя пальцами и слегка согнутым средним пальцем так, чтобы концы пальцев находились на одной линии параллельно предполагаемому или уже известному по перкуссии нижнему краю печени. Кончики пальцев необходимо расположить на 1-2 см ниже края печени (реберной дуги) по срединно-ключичной линии и сделать небольшую кожную складку, сместив кожу вниз.

После установки рук пациенту предлагается делать вдохи и выдохи средней глубины,во время каждого выдоха пальцы постепенно и осторожно (не грубо) погружаются в глубину правого подреберья (вниз и вперед под печень). Надо обращать внимание на то, чтобыво время вдоха пальцы оставались погруженными, оказывая сопротивление поднимающейся брюшной стенке. Обычно бывает достаточно 2-3 дьжательньгх циклов.

Глубина погружения пальцев будет зависеть от сопротивления брюшной стенки пациента и его ощущений,при появлении умеренной боли исследование прекращается. Необходимо первое погружение пальцев делать неглубоким (около 2 см), учитывая то, что край печени лежит поверхностно сразу за брюшной стенкой.

После вхождения пальцев в брюшную полость исследуемому предлагается сделать спокойный, но глубокий вдох животом. При этом печень опускается и передне-нижний край печени по-

падает в искусственный карман (дубликатура брюшной стенки), образовавшийся при вдавлении брюшной стенки пальцами врача. На высоте вдоха при неглубоком погружении пальцев край печени выскальзывает из кармана и обходит пальцы. При глубоком погружении врач делает движение кончиками пальцев вверх к реберной дуге, скользя по нижней поверхности печени, а потом и по ее краю.

Пальпаторный прием повторяется несколько раз, степень погружения пальцев в глубину подреберья постепенно увеличивается. В дальнейшем аналогичное исследование проводится со смещением пальпирующей руки врача вправо и влево от срединно-ключичной линии. По возможности надо исследовать край печени на всем протяжении от правой до левой реберной дуги.

Если пальпация не удается, край печени не улавливается, надо поменять положение пальцев, сместив их несколько вниз или вверх.

Описанным способом печень можно пропальпировать у большинства здоровых людей (до 88% у молодых). Не удается ее пропальпировать по следующим причинам:

Мощное развитие мускулатуры брюшной стенки;

Сопротивление исследуемого пальпации;

Ожирение;

Разворот печени назад вокруг фронтальной оси (краевое положение - нижний край печени отодвигается вверх, а верхний - назад и вниз);

Скопление вздутых петель кишечника между брюшной стенкой и передней поверхностью печени, что оттесняет печень назад. Чаще всего край нормальной печени пальпаторно определяется

у края реберной дуги по срединно-ключичной линии, а на высоте вдоха он опускается на 1-2 см ниже края ребер. По другим вертикальным линиям, особенно по правой парастернальной и передней срединной,печень чаще не пальпируется из-за напряженных прямых мышц. По правой передней подмышечной линии нормальная печень также не пальпируется, но из-за глубины расположения под реберной дугой.

Если брюшная стенка не оказывает сильного сопротивления и нет ожирения, вздутия живота, а печень не пальпируется (это обычно сочетается со значительным уменьшением печеночной тупости), можно применить метод прощупывания печени в вертикальном положении или в положении исследуемого на левом боку. Принцип пальпации тот же. Пальпация стоя проводится

с некоторым наклоном исследуемого вперед, что способствует расслаблению мышц живота и опущению печени на 1-2 см.

Пальпация печени и желчного пузыря в положении пациента сидя (рис. 433). Этот способ не описан в учебниках, однако, он обладает рядом достоинств. Он удобен, прост, нередко более информативен, чем классическая пальпация в положении пациента лежа.

Исследуемый сидит на жесткой кушетке или стуле, несколько наклонившись вперед и упершись руками в ее край. Этим достигается расслабление мышц живота. Наклон может меняться, дыхательные движения совершаются животом.

Врач, располагаясь спереди и справа от пациента, левой рукой удерживает его за плечо, меняя наклон туловища до максимального расслабления мышц живота. Правая рука врача устанавливается у наружного края правой прямой мышцы перпендикулярно брюшной стенке, но ладонью вверх. С каждым выдохом (2-3 дыхательных цикла) пальцы, не меняя положения, погружаются вглубь подреберья вплоть до задней стенки. После этого пациента просят сделатьмедленный глубокий вдох. В этот момент печень опускается и ложится нижней поверхностью на ладонь, создавая идеальные условия для ощупывания.

Легким сгибанием пальцев врач делает скользящее движение

к реберной дуге (краю печени), получая при этом представление об эластичности печени, характере нижней поверхности и крае печени, их чувствительности. Последовательно перемещая руку латеральнее и медиальнее, можно получить представление о большей части нижней поверхности печени и ее крае. Иногда во время пальпации у края прямой мышцы можно пропальпировать желчный пузырь или локальную болезненность. Особенно это удается у лиц со слабой брюшной стенкой и при увеличенном желчном пузыре. При классическом способе пальпации это удается реже.

Нужно отметить, что при классическом способе пальпации печени пальцы врача касаются органа лишь

Рис. 433. Пальпация печени и желчного пузыря в положении пациента сидя.

предногтевыми участками конечных фаланг и преимущественно наиболее выступающих, доступных отделов печени. При пальпации в положении сидя печень и желчный пузырь ощупываются всей поверхностью конечных фаланг, обладающих наибольшей чувствительностью, да и площадь исследования значительно больше. Эта методика нередко позволяет дифференцировать причину болей в правом подреберье - обусловлена ли она патологией печени или желчного пузыря, либо тем и другим, либо заболеванием двенадцатиперстной кишки.

Печень здорового человека при пальпации эластична, ее поверхность гладкая, ровная, край печени острый, или несколько закруглен, безболезненный, иногда при исследовании он может слегка подворачиваться.

При пальпации нижнего края печени в редких случаях удается определить две вырезки: одна локализуется справа у края прямой мышцы и соответствует местоположению желчного пузыря, другая у передней срединной линии тела.

Помимо описанных приемов пальпации печени при наличии асцита можно воспользоваться так называемой «баллотирующей» или толчкообразной пальпацией (рис. 434). Для этого врач устанавливает сжатые II, III и IV пальцы правой руки на брюшную стенку над заинтересованным участком и делает короткие, толчкообразные движения вглубь брюшной полости на глубину 3-5 см. Исследование начинают от нижней трети живота, идя вверх к печени, лучше придерживаться топографических линий.

При касании печени пальцы воспринимают плотное тело, которое легко смещается вниз, а затем всплывает подобно льдинке в воде и ударяет в пальцы.

Аналогичный прием с некоторыми особенностями можно использовать и при отсутствии асцита с целью определения края печени, особенно у людей со слабой брюшной стенкой и при увеличении печени. Для этого двумя или тремя пальцами правой рукиврач делает скользящие с легкими толчками движения (можно и без них)от мечевидного отростка, от края реберной дуги вниз. Там, где есть печень - пальцы воспринимают сопротивление, где она кончается - сопротивление исчезает и пальцы легко проваливаются в глубину брюшной полости. Можно прием несколько видоизменить - идти от уровня пупка вверх. Первое сопротивление пальцам будет обусловлено краем печени.

Рис. 434. Толчкообразная пальпация печени при наличии асцита (А.Ф. Томилов, 1990).

А - исходное положение руки;Б - толчок и удар пальцев о печень (стрелками показана растекающаяся жидкость из пространства между брюшной стенкой и печенью);В - печень после удара уходит вглубь живота, жидкость вновь заполняет пространство между брюшной стенкой и печенью;Г - печень всплывает - второй удар, ощущаемый пальцами.

При перкуссии и пальпации печени иногда возникают сложности из-за ее поворота вокруг фронтальной (поперечной) оси вперед или назад (рис. 435). При повороте назад край печени уходит в подреберье, перкуторно передние размеры печени уменьшаются и она не пальпируется. При повороте вперед передний край печени опускается ниже реберной дуги при сохранении верхней границы относительной печеночной тупости на прежнем уровне. Перкуторно передние размеры печени увеличиваются и создаетсяложное впечатление об ее увеличении.

Рис. 435. Схема поворота печени вокруг фронтальной оси:

А - поворот назад,Б - поворот вперед (краевое стояние печени).

Для дифференциации истинного и ложного увеличения или уменьшения размеров печени после определения передних ее размеров необходимо определить величину печеночной тупости по вертикальным топографическим линиям сзади, где в норме полоса тупости равна 4-6 см. При повороте печени вперед - полоса окажется суженой или может исчезнуть, при повороте назад - увеличивается. Для более точного определения размеров используются УЗИ печени и сканирование.

Исследование печени должно обязательно включать перкуссию с определением границ и размеров печени, затем пальпацию. Эту последовательность важно учесть потому, что возможно опущение печени, иногда ее нижний край может оказаться на уровне пупка, что при отсутствии перкуссии создает ложное представление об увеличении органа. На это особо обращал внимание Н.Д. Стражеско (рис. 436).

Методика пальпации желчного пузыря не отличается от методики подобного исследования печени, однако, более информативной, на наш взгляд, является пальпация в сидячем положении исследуемого (рис. 433). Зона прощупывания желчного пузыря - 2-3 см ниже места его проекции или несколько правее на уровне срединно-ключичной линии.У здорового человека желчный пузырь не пальпируется, так как его плотность меньше плотности брюшной стенки, исследование безболезненное.

Рис. 436. Варианты положения печени в брюшной полости:

1 - нормальное положение;2 - умеренное опущение печени;3 - значительное опущение.

Обратите внимание, опускается в основном правый наружный отдел печени.

Существует особая методика пальпаторного исследования желчного пузыря (рис. 437). Она состоит в том, чтолевая ладонь врача накладывается на реберную дугу исследуемого так, чтобы первая фаланга большого пальца оказалась над областью желчного пузыря, а остальные лежали на поверхности грудной стенки. На высоте вдоха большой палец

ощупывает зону расположения желчного пузыря, делая скользящее движение в разные стороны и постепенно погружаясь на 2-3 см в подреберье.

Признаки патологии, выявленные при пальпации печени:

Увеличение или уменьшение размеров печени, что оценивается по уровню стояния нижнего края печени;

Изменение характера нижнего края и передней поверхности печени;

Наличие болезненности при пальпации;

Наличие пульсации печени.

Об увеличении или уменьшении размеров печени врач судит в первую очередь по результатам перкуссии, о чем подробно было сказано выше. Однако это можно сделать и по результатам пальпации, по уровню стояния нижнего края. Как известно, верхний уровень печени обладает значительной стабильностью положения, а при изменении величины органа смещается лишь его нижняя граница.

Увеличение печени может бытьравномерным инеравномерным.

Равномерное увеличение печени возникает при отеке печени (застой крови, воспаление, нарушение оттока желчи), при болезнях накопления (жировой гепатоз, гемохроматоз, нарушение об-

Рис. 437. Пальпация желчного пузыря левой рукой.

мена меди, амилоидоз), при диффузном развитии соединительной ткани, диффузном росте опухоли и очагов кроветворения. Наибольшее увеличение печени, когда ее нижний край доходит до пупка и даже подвздошной кости, характерно для застойной печени, гепатоцеллюлярной карциномы, гипертрофического цирроза печени, амилоидоза.

Неравномерное увеличение печени обусловлено разрастанием в одной из долей опухоли, образованием сифитической гуммы, ростом альвеолярного или однокамерного эхинококка печени.

Уменьшение размеров печени бывает при острой атрофии печени, атрофическом циррозе печени, иногда при сифилисе.

Вновь обращаем внимание на то, что увеличение или уменьшение размера печени может быть ложным из-за поворота печени вокруг фронтальной оси вперед или назад.

Край печени должен быть исследован сособой тщательностью на всем протяжении. Необходимо его характеризовать по следующим качествам:

Локализация;

Направленность края;

Плотность (консистенция);

Характер поверхности края;

Пульсация;

Болезненность.

Локализация нижнего края печени обычно оценивается по 4 вертикальным линиям: правой срединно-ключичной, правой парастернальной, срединной и левой парастернальной. Он может бытьопущен при увеличении печени, при опущении печени, при развороте ее по фронтальной оси вперед. Край печени может бытьраз-

вернут вправо по сагиттальной оси, при этом правая доля печени будет опущена, а левая приподнята. Таким образом, край печени идет косо вверх справа налево.

Край печени может не пальпироваться, чему способствуют уменьшение печени в размерах, поворот печени назад (краевое положение), прикрытие печени газом или вздутыми кишками.

Плотность края печени может быть увеличена или уменьшена.Умеренное уплотнение края наблюдается при развивающейся правожелудочковой недостаточности, при гепатите, жировом гепатозе, сифилисе.Значительная плотность бывает при циррозе печени, раке, лейкозе, эхинококкозе, но особенно при амилоидозе (деревянистая плотность).

Мягкая, тестоватой консистенции печень отмечается при острой атрофии печени.

По форме при патологических состояниях край печени может быть острым, утолщенным, закругленным и волнистым.

Острым край становится при циррозе печени, это всегда сочетается и с нарастанием его плотности.Закругленным он бывает при венозном застое (правожелудочковой недостаточности), жировой дегенерации, амилоидозе.Волнистую форму край приобретает при циррозе и раке печени.Утолщенным край становится при венозном застое, при воспалительном поражении печени, при затруднении оттока желчи.

Передняя и нижняя поверхность печени при патологических состояниях может быть ровной, гладкой, но может быть и бугристой.Ровная поверхность отмечается при гепатите, болезнях накопления, лейкозе, гепатоцеллюлярной карциноме.Бугристую поверхность печень имеет при циррозе, метастатическом раке, эхинококкозе, сифилисе (гумма). При эхинококковой кисте, расположенной на передней поверхности печени, может определяться округлое, безболезненное, эластичное образование.

Пульсация всего края печени, всей ее поверхности наблюдается принедостаточности трехстворчатого клапана сердца. Пульсация печени только по срединной линии - это передаточная пульсация от брюшной аорты.

Болезненность печени при пальпации обусловлена механическимраздражением перерастянутой печеночной капсулы, что бывает при застойной печени, гепатите, абцессе, холангите, быстром росте опухоли, эхинококке, сифилисе. Боль при пальпации возникает при раздражении воспаленной брюшины, покрывающей нижнюю

поверхность печени, то есть, при перигепатите. При амилоидозе, циррозе, болезнях накопления, лейкозе, раке печени при пальпации зачастую боли не бывает.

Патологическое состояние желчного пузыря пальпаторно может проявиться:

Увеличением пузыря;

Болезненностью в области расположения желчного пузыря. Увеличение желчного пузыря бывает за счет увеличения его содержимого:

Нарастания количества желчи;

Наличия камней;

Накопления воспалительной жидкости серозного или гнойного характера;

Водянки желчного пузыря; а также роста опухоли пузыря. Увеличение желчного пузыря в объеме возникает из-за нарушения оттока желчи при плохой проходимости желчных путей в области пузырного илиобщего желчного протока (камень, сдавление, рубцы, опухоль). Объем желчного пузыря увеличивается при его атонии, а также при его водянке. Водянка развивается на фоне длительной закупорки камнем или сдавлении пузырного протока, пузырная желчь всасывается, а пузырь наполняется транссудатом.

Увеличенный желчный пузырь пальпаторно воспринимается как эластичное округлое или грушевидное образование, чаще легко смещаемое в стороны. Лишь при опухоли он приобретает неправильную форму, бугристость и плотную консистенцию.

Болезненность при пальпации желчного пузыря наблюдается при его перерастяжении, воспалении его стенки, в том числе и воспалении покрывающей его брюшины (перихолецистит). Боль часто отмечается и при наличии камней или рака желчного пузыря.

Существует несколько провоцирующих боль пальпаторных приемов, применяемых для диагностики патологии желчного пузыря.1. Проникающая пальпация с целью выявления симптома Кера

(рис. 438) и симптома Образцова-Мерфи(рис. 439).

Рука врача укладывается на живот так, чтобы конечные фаланги II и III пальцев находились над точкой желчного пузыря - места пересечения реберной дуги и наружного края правой прямой мышцы. Далее пациента просят глубоко вдохнуть. На высоте вдоха пальцы погружаются в глубину подреберья. Появление боли ука-

Рис. 438. Положение руки при исследовании симптома Кера.

Рис. 439. Положение руки при исследовании симптома Образцова-Мерфи.

зывает на патологию желчного пузыря - положительный симптом Кера, отсутствие боли - симптом Кера (-).

Рука врача плоско укладывается вдоль прямых мышц живота так, чтобы конечная фаланга большого пальца находилась в точке желчного пузыря. Далее на фоне спокойного дыхания пациента палец осторожно погружается в подреберье на 3-5 см. Затем пациенту предлагается сделать спокойный глубокий вдох, во время которого большой палец врача должен оставаться в подреберье, оказывая давление на брюшную стенку. Во время вдоха желчный пузырь «натыкается» на палец. При его патологии возникает боль, симптом Образцова-Мерфи положительный, отсутствие боли - симптом (-).

2. Поколачивание ульнарной частью ладони по реберной дугеслева, затем справа - выявление симптома Грекова-Ортнера(рис. 440). При патологии желчного пузыря поколачивание справа вызывает боль.

3. Давление указательным пальцем в надключичных областяхслева, затем

Рис. 440. Выявление симптома Грекова-Ортнера.

справа между ножками кивательных мышц - выявление симптома Мюсси (френикус-симптом,рис. 441). При патологии желчного пузыря давление справа вызывает боль.

Выявление при пальпации увеличенного, с гладкими, напряженными стенками, болезненного, смещаемого во время вдоха и пальпации желчного пузыря определяется какположительный симптом Курвуазье-Терье.

Рис. 441. Выявление симптома Мюсси.

Аускультация печени и желчного пузыря

Аускультация печени мало информативна. Ее цель - выявить шум трения брюшины, возникающий при развитии перигепатита и перихолецистита (рис. 442). Выслушивание проводится с последовательным перемещением фонендоскопа над передней поверхностью печени (верхняя половина эпигастрия) и у края реберной дуги по срединно-ключичной линии справа. Пациент во время аускультации делает спокойные глубокие вдохи и выдохи животом, что способствует большей смещаемости печени, желчного пузыря и трению листков брюшины.

У здоровых шум трения брюшины над печенью и желчным пузырем отсутствует, ухо чаще улавливает лишь звуки перистальтики газосодержащих органов.

При перигепатите, перихолецистите выслушивается шум трения брюшины, напоминающий шум трения плевры, интенсивность его может быть разной.

Рис. 442. Выслушивание шума трения брюшины при перигепатите и перихолецистите.

Печень . Верхняя граница правой доли проходит на уровне V ребра до точки, расположенной на 2 см медиальнее правой среднеключичной линии (на 1 см ниже правого соска). Верхняя граница левой доли проходит по верхнему краю VI ребра до точки пересечения с левой среднеключичной линией (на 2 см ниже левого соска). В этом месте печень отделяется от верхушки сердца только диафрагмой.

Нижний край печени проходит наискось, поднимаясь от хрящевого конца IX ребра справа к хрящу VIII ребра слева. По правой среднеключичной линии он расположен ниже края рёберной дуги не более чем на 2 см. Нижний край печени пересекает срединную линию тела примерно посередине расстояния между основанием мечевидного отростка и пупком, а левая доля заходит лишь на 5 см за левый край грудины.

Жёлчный пузырь . Обычно его дно находится у наружного края правой прямой мышцы живота, в месте её соединения с правой рёберной дугой (хрящ IX ребра). У тучных людей трудно найти правый край прямой мышцы живота, и тогда проекцию жёлчного пузыря определяют по методу Грея Тернера. Для этого проводят линию от верхней передней подвздошной ости через пупок; жёлчный пузырь располагается в точке её пересечения с правой рёберной дугой. При определении проекции жёлчного пузыря по этой методике необходимо учитывать телосложение обследуемого. Дно жёлчного пузыря иногда может располагаться ниже гребня подвздошной кости.

Методы обследования

Печень . Нижний край печени следует пальпировать правее прямой мышцы живота. Иначе можно ошибочно принять за край печени верхнюю перемычку влагалища прямой мышцы.При глубоком вдохе край печени смещается на 1-3 см книзу, и в норме его можно пропальпировать. Край печени может быть чувствительным, ровным или неровным, плотным или мягким, округлым или заострённым. Нижний край печени может сместиться книзу при низком стоянии диафрагмы, например при эмфиземе лёгких. Особенно выражена подвижность края печени у спортсменов и у певцов. При некотором навыке больные могут очень эффектно «выстреливать» печенью. Таким же образом можно пропальпировать и нормальную селезёнку. При злокачественных новообразованиях, поликистозе или болезни Ходжкина, амилоидозе, застойной сердечной недостаточности, выраженной жировой инфильтрации печень может пальпироваться ниже пупка. Быстрое изменение размеров печени возможно при успешном лечении застойной сердечной недостаточности, разрешении холестатической желтухи, коррекции тяжёлого диабета или при исчезновении жира из гепатоцитов. Поверхность печени можно пропальпировать в эпигастральной области; при этом обращают внимание на любые её неровности или болезненность. Увеличенная хвостатая доля, например при синдроме Бадда- Киари или в некоторых случаях цирроза печени, может пальпироваться как объёмное образование в эпигастральной области.Пульсацию печени, обычно связанную с недостаточностью трёхстворчатого клапана, можно пропальпировать, располагая одну руку позади нижних рёбер справа, а другую - на передней брюшной стенке.

Проекция жёлчного пузыря на поверхность тела.

Метод 1 - жёлчный пузырь находится в месте пересечения наружного края правой прямой мышцы живота и хряща IX ребра.

Метод 2 - линия, проведённая от левой верхней передней подвздошной ости через пупок, пересекает край рёберной дуги в проекции жёлчного пузыря.Верхнюю границу печени можно определить при относительно сильной перкуссии от уровня сосков по направлению книзу. Нижнюю границу определяют при слабой перкуссии от пупка в направлении рёберной дуги. Перкуссия позволяет определить размеры печени и является единственным клиническим методом выявления малых размеров печени.

Размер печени определяют, измеряя расстояние по вертикали между высшей и низшей точкой печёночной тупости при перкуссии по среднеключичной линии. Обычно он равен 12-15 см. Результаты перкуторного определения размеров печени столь же точны, как и результаты УЗИ. При пальпации и аускультации можно обнаружить шум трения, обычно обусловленный недавней биопсией, опухолью или перигепатитом. При портальной гипертензии между пупком и мечевидным отростком прослушивается венозный шум. Артериальный шум над печенью свидетельствует о первичном раке печени или остром алкогольном гепатите.

Жёлчный пузырь удается пальпировать только при его растяжении. Он прощупывается в виде грушевидного образования, обычно длиной около 7 см.У худых людей иногда можно видеть его выбухание через переднюю брюшную стенку. При вдохе жёлчный пузырь смещается книзу; при этом его можно отвести в сторону. Перкуторный звук непосредственно передаётся на париетальную брюшину, поскольку толстая кишка редко прикрывает жёлчный пузырь. Тупой звук в проекции жёлчного пузыря переходит в печёночную тупость.Обращают внимание на болезненность живота. Воспаление жёлчного пузыря сопровождается положительным симптомом Мэрфи: невозможностью глубоко вдохнуть при давлении пальцами исследующего под краем печени. Это объясняется тем, что воспалённый жёлчный пузырь прижимается к пальцам и возникающая боль не позволяет больному вдохнуть. Увеличение жёлчного пузыря следует отличать от опущения правой почки. Последняя более подвижна, её можно сместить к тазу; кпереди от неё лежит резонирующая толстая кишка. Узлы регенерации или злокачественных опухолей более плотные при пальпации.Методы визуализации. Определить размеры печени и отличить истинное увеличение печени от её смещения можно с помощью обзорной рентгенограммы брюшной полости, включая диафрагму. При неглубоком вдохе диафрагма справа располагается сзади на уровне XI ребра и спереди на уровне VI ребра.Кроме того, размеры, поверхность и консистенцию печени можно оценить с помощью УЗИ, КТ и магнитно-резонансной томографии.

В нормальных условиях верхняя граница абсолютной печеночной тупости обычно проходит по правой парастернальной линии на уровне верхнего края VI ребра, по правой сосковой линии - на уровне VI ребра, по средней подмышечной линии - на уровне VIII ребра, по лопаточной - на уровне X ребра и у позвоночника - у остистого отростка XI грудного позвонка. Левее правой парастернальной линии печеночная тупость сливается с сердечной. Граница относительной печеночной тупости проходит приблизительно на одно-два ребра выше абсолютной.

Нижняя граница печеночной тупости сзади не определяется, так как там печеночная тупость непосредственно переходит в тупость толстого слоя поясничных мышц. По правой средней подмышечной линии нижняя граница печеночной тупости проходит на уровне X ребра, по сосковой - по краю ребер, по правой парастернальной - на 2 см ниже края ребер, по средней линии - несколько выше середины прямой, соединяющей мечевидный отросток с пупком, и по левой парастернальной линии - по краю ребер. Все приведенные границы представляют собой средние, наиболее часто встречающиеся данные. Вообще же положение печени значительно варьирует и у здоровых людей в зависимости от конституционального типа и других факторов. У крайних конституциональных типов положение верхней границы абсолютной печеночной тупости может разниться на два ребра: у выраженного гиперстеника она часто находится по сосковой линии на V ребре, а у астеника - на VII. Поэтому при решении вопроса о том, нормальна ли та или иная граница печени, нужно всегда принимать во внимание конституцию больного.

В патологических условиях границы тупого звука могут сдвигаться в обе стороны - вверх и вниз.

Если верхняя граница печеночной тупости на всем своем протяжении находится значительно выше нормального ее местоположения, то это связано чаще всего не с заболеванием самой печени, а с патологическими процессами над ней - в легком или плевре (правосторонняя пневмония нижней доли, экссудативный плеврит и т. п.) или в поддиафрагмальном пространстве (абсцесс). При этом область тупого звука, получающегося над этими патологическими образованиями, непосредственно прилегает к печеночной тупости и симулирует ее увеличение. Действительно же высокое стояние верхней границы печени наблюдается при приподнятом положении купола диафрагмы вследствие повышения внутрибрюшного давления (например при большом асците, метеоризме и т. п.), сморщивания правого легкого или паралича диафрагмы.

Заболевания печени, связанные с увеличением ее размеров, сравнительно мало сказываются на верхней границе ее тупости, так как печень при своем увеличении вверх скрывается глубоко за легким и не дает ясного изменения перкуторного звука. Но в случаях, где в печени имеются очаговые процессы (рак, абсцесс, эхинококк, гумма), они при своей локализации на верхне-передней поверхности печени могут давать ограниченное увеличение вверх печеночной тупости, сопровождающееся деформацией ее контура. Поэтому равномерное увеличение печеночной тупости вверх обычно не связано с заболеванием печени, а неравномерное, очаговое - может указывать на ее патологию.

Более низкое, чем в норме, положение верхней границы печеночной тупости связано обычно с низким стоянием купола диафрагмы - чаще всего при эмфиземе легких, а также при опущении органов брюшной полости (спланхноптоз и в частности гепатоптоз).

Повышение нижней границы печеночной тупости часто указывает на уменьшение размеров печени, как это наблюдается при атрофическом циррозе и острой желтой атрофии ее. При острой желтой атрофии уменьшение печени происходит очень быстро и может быть прослежено изо дня в день; при атрофическом циррозе печень уменьшается медленно - в течение месяцев. В других случаях повышение нижней границы печеночной тупости наблюдается при нормальных размерах печени и бывает или кажущимся, вследствие того что за печенью находятся приподнятые петли кишок (resp. желудок), дающие тимпанит (при метеоризме, при асците с всплыванием кишок над транссудатом и т. п.), или же действительным - вследствие того, что повышение внутрибрюшного давления влечет за собой высокое положение всей печени, а следовательно и ее нижнего края.

В некоторых случаях при повышении внутрибрюшного давления, особенно при атоничной брюшной стенке, печень в лежачем положении «запрокидывается» назад таким образом, что верхне-передняя ее поверхность отходит кзади, а нижний край подымается кверху (краевое стояние печени). При этом нижняя граница печеночной тупости смещается вверх при неизмененной верхней границе, и таким образом полоса печеночной тупости резко уменьшается.

В редких случаях уменьшение печеночной тупости может дойти до полного ее исчезновения. Это наблюдается при резком уменьшении печени в далеко зашедших случаях острой желтой атрофии или же при проникновении в брюшную полость воздуха (при прободении желудка или кишок), оттесняющего печень от грудной стенки и дающего тимпанит.

Более низкое, чем в норме, стояние нижней границы печеночной тупости наблюдается в общем в тех же случаях, в которых, как это указано выше, нижний край печени прощупывается ниже обычного местоположения, т. е. либо при опущении печени, либо при ее увеличении. Вопрос же о том, имеется ли в данном случае увеличение или опущение печени, решается перкуссией верхней границы ее.

Из всего сказанного о пальпации и перкуссии печени ясно, что при помощи этих двух методов удается определить ее положение, размеры, консистенцию, характер края и поверхности и болезненность. При установлении размеров печени верхняя граница определяется перкуссией, а нижняя - пальпацией и перкуссией, причем первое место принадлежит пальпации. При определении нижней границы эти два метода дополняют и проверяют друг друга, причем в одних случаях - например при большом подкожно-жировом слое - затруднена пальпация, в других - например при резком метеоризме - невозможна перкуссия.

Перкуссия желчного пузыря . Перкуссия желчного пузыря не имеет существенного значения, хотя, если пузырь резко растянут содержимым, он дает над собой тупой звук.

Перкуссия асцита . Перкуссия применяется также при определении наличия асцита. Жидкость в брюшной полости в тех местах, где ее уровень доходит до передней брюшной стенки, дает тупой звук, сменяющий нормальный тимпанит кишок. При вертикальном положении больного жидкость стекает вниз, в таз. Если уровень ее подымается при этом выше лобка (что наблюдается при наличии в брюшной полости не менее 1 л жидкости), над ним определяется зона тупого звука, имеющая верхнюю горизонтальную или слегка вогнутую границу. В горизонтальном положении на спине жидкость разливается по задней брюшной стенке, и тупой звук определяется прежде всего в боковых частях живота, в то время как в средней его части над жидкостью всплывают кишечные петли, дающие тимпанит. При положении на боку тупой звук получается на той стороне, на которой больной лежит, а противоположная боковая часть живота дает тимпанит. Эти изменения распределения тупого звука и тимпанита при разных положениях больного характерны для свободной жидкости в полости живота и позволяют отличить асцит от осумкованных скоплении жидкости (кистозных опухолей, гидронефроза). При экссудативном перитоните жидкость из-за спаек в брюшной полости обычно мало смещается и не следует так быстро за переменой положения больного, как это бывает при асците.

Аускультация . Аускультация почти неприменима при исследовании печени. При воспалении листков брюшины над печенью (перигепатит) иногда удается прослушать шум трения брюшины, который в этих случаях часто определяется и на ощупь. Шум трения в области нижних ребер может прослушиваться и при сухом плеврите в области правого диафрагмального синуса, но плеврит при этой локализации редко дает осязательное ощущение трения.

Рентгенологический метод исследования . Обычная рентгеноскопия позволяет определить только положение и конфигурацию верхнего края печени. Она может дать ценные данные при абсцессе, гумме, опухоли или эхинококке печени, но только если они расположены на верхней ее поверхности. В этих случаях получается выступ тени печени, приподымающий диафрагму. Для абсцессов характерно довольно частое накопление в них газа; в их тени обнаруживается тогда светлый пузырь, который является прекрасным дифференциально-диагностическим признаком, особенно при одновременно наблюдаемой односторонней неподвижности диафрагмы. При гуммах верхней поверхности печени обнаруживается неравномерная бугристость ее и малая подвижность правой половины диафрагмы вследствие сращений с печенью. Эхинококковый пузырь, располагающийся на верхней поверхности печени, дает шаровидную или полусферическую тень, резко приподымающую диафрагму. При помощи более сложного метода - вдувания в брюшную полость кислорода (pneumoperitoneum) - можно обследовать рентгенологически весь контур печени на фоне просветления от газа.

Для исследования желчного пузыря применяется так называемая холецистография. Для этой цели в организм внутривенно или через рот вводится натриевая соль тетраиодфенолфталеина или тетрабромфенолфталеина, которая выделяется печенью с желчью и обладает способностью задерживать рентгеновы лучи. Через несколько часов делается рентгенограмма пузыря. К этому времени он оказывается наполненным желчью, содержащей контрастное вещество, и потому хорошо обрисовывается на снимке.

Техника применения натриевой соли тетраиодфенолфталеина такова: 3-3,5 г ее растворяются в 30-50 г воды, фильтруются и в течение 15 мигут нагреваются до 70° на водяной бане. После этого указанное количество раствора при температуре тела вводится внутривенно в два приема, разделенных промежутком в 30 минут. Спустя 4 часа желчный пузырь начинает давать тень на рентгенограмме, через 8 часов эта тень, становится наиболее интенсивной и через 24 часа делается бледной или даже исчезает. С внутривенным способом введения тетраиодфенолфталеина - надо сказать более надежным - в последнее время конкурирует менее опасный метод введения несколько больших количеств этого контрастного вещества per os. При внутривенном введении тетраиодфенолфталеина иногда наблюдаются осложнения - коллапс, тромбы; при введении per os осложнений как правило не бывает.

Нормальный желчный пузырь, заполненный контрастным веществом, имеет продольно-грушевидную форму, причем каудальный полюс пузыря (часто наиболее широкая часть теневой его фигуры) расположен несколько ниже края печени. Контуры теневой фигуры желчного пузыря совершенно гладкие; сама теневая фигура равномерно затемненная, достигающая наибольшей интенсивности тени спустя 8-10 часов после внутривенного вливания и через 12-16 часов после введения соли тетраиодфенолфталеина через рот. Отсутствие на снимке ясной тени пузыря указывает обычно либо на закупорку или сужение пузырного протока, либо на поражение функции печени (невозможность вывести контрастное вещество с желчью), либо, наконец, на заболевания желчного пузыря (водянка, атрофия слизистой и пр.). По тени пузыря можно получить представление о степени его наполнения, о наличии деформаций, а при ряде последовательных снимков также и об его тонусе и сократительной способности.

Большое значение имеет холецистография для распознавания желчных камней. При наличии их в пузыре они обрисовываются в виде просветлении внутри тени пузыри, Впрочем в некоторых случаях (рубцовое сужение пузырного протока, не дающее возможности контрастному веществу проникнуть в пузырь; большой камень, заполняющий весь пузырь) холецистография не обнаруживает имеющихся камней. Иногда можно получить изображение желчных камней на простой рентгенограмме без применения холецистографии. В таких случаях камни обнаруживаются в виде кругловатой или неправильной формы теней, часто неодинаковой интенсивности.

Страница 3 - 3 из 3