Širdies garsų pokytis pirmiausia gali būti išreikštas vieno ar abiejų garsumo susilpnėjimu ar sustiprėjimu, tembro, trukmės pasikeitimu, jų skilimu ar išsišakojimu, kai kuriais atvejais - papildomų tonų atsiradimu. Šiuo atveju diagnostinės reikšmės turi geriausios patologinių garso reiškinių klausymosi vietos nustatymas. Antrojo tono stiprinimas 2-oje tarpšonkaulinėje erdvėje kairėje kalba apie jo akcentavimą plaučių arterijoje (nustatoma lyginant jos tūrį ir tembrą ant plaučių arterijos ir aortos). Tai rodo padidėjusį spaudimą plaučių kraujotakoje, kuris gali būti stebimas sergant širdies, taip pat kvėpavimo sistemos ligomis (mitraliniai defektai, emfizema, pneumosklerozė, lėtinė pneumonija). Antrojo tono stiprinimas 2-oje tarpšonkaulinėje erdvėje dešinėje rodo aortos akcentavimą, kuris stebimas padidėjus kraujospūdžiui sisteminėje kraujotakoje (arterinei hipertenzijai), taip pat esant aortos sienelės ir vožtuvo sukietėjimui sergant ateroskleroze ir daugeliu kitų ligų.

Pirmojo garso stiprinimas širdies viršūnėje dažniausiai pasireiškia susiaurėjus kairiajai atrioventrikulinei angai (mitralinė stenozė), tachikardija. Taip yra dėl to, kad esant šiam defektui diastolės metu į kairįjį skilvelį priteka mažiau kraujo nei įprastai, jis greičiau susitraukia (perėjimas iš atsipalaidavusios į įsitempusią būseną). Be to, esant mitralinei stenozei, pirmojo tono tembras pasikeičia dėl mitralinio vožtuvo sklerozinių kaušelių virpesių. Įgauna traškantį toną, primenantį vėjyje plevėsuojančios vėliavos garsą. Šis garsas širdies viršūnėje, sergant mitraline stenoze, vadinamas „pokšteliu“.

I tono intensyvumas (anglų k.):

Pirmojo garso susilpnėjimas širdies viršūnėje gali būti stebimas uždegiminių jos raumenų procesų (miokardito), kardiosklerozės (širdies raumens randų pakitimų), vožtuvo aparato pažeidimo (dviburio ir trišakio, taip pat aortos) metu.

Antrojo garso susilpnėjimas aortoje galimas su aortos defektais (aortos vožtuvo nepakankamumu ar burnos stenoze).

Antrojo tono susilpnėjimas plaučių arterijoje atsiranda, kai vožtuvo nepakanka arba jo anga susiaurėja (stenozė).

Jei auskultuojant širdį vietoj vieno iš tonų girdimi du trumpi, einantys vienas kitą po trumpo laiko, tai rodo suskaidytas tonas. Jei šių komponentų atsiradimo laiko skirtumas yra nereikšmingas ir nėra bifurkacijos įspūdžio, kalbame apie tono skilimas. Taigi esminio kokybinio skirtumo tarp bifurkacijos ir tonų skilimo nėra. Yra tik kiekybinis skirtumas: skilimas yra pradinė fazė, o bifurkacija yra ryškesnis tonų vienovės sutrikimo laipsnis.

Tonų išsišakojimas ir skilimas gali būti fiziologinis ir patologinis. Pavyzdžiui, pirmojo tono išsišakojimas gali priklausyti nuo nevienodo dviburio ir trišakio vožtuvų užsidarymo dėl slėgio pokyčių krūtinėje skirtingų kvėpavimo fazių metu. Tačiau dažniau pirmojo tono skilimas rodo patologinius širdies pokyčius. Paprastai tai įvyksta, kai užblokuojama viena iš atrioventrikulinio pluošto (His pluošto) kojų, dėl ko ne vienu metu susitraukia dešinysis ir kairysis širdies skilveliai. Tai gali atsirasti esant reikšmingai atrioventrikulinio (atrioventrikulinio) mazgo blokadai, su pradinės aortos dalies skleroze.

Fiziologiškai suskaidytas I tonas (anglų k.):

Forked I tonas (anglų k.):

Esant dideliam širdies pažeidimui, girdimas trijų dalių ritmas. Jį sukelia kairiojo skilvelio miokardo susilpnėjimas (uždegimas, degeneraciniai pakitimai, toksiniai pažeidimai) ir atsiranda dėl greito jo sienelių tempimo, veikiant iš prieširdžio tekančio kraujo spaudimui. Taip sukuriama trijų dalių ritmo melodija (pirmasis, antrasis ir papildomas trečiasis tonas), primenanti šuoliuojančio žirgo trakštelėjimą – “ šuolio ritmas“ Jis taip pat vaizdžiai vadinamas „širdies pagalbos šauksmu“, nes tai yra sunkaus širdies pažeidimo požymis. Šuolio ritmą geriausiai girdi tiesiogiai ausis (kartu su garsu suvokiamas ir nedidelis impulsas, perduodamas iš širdies į krūtinę diastolės fazėje) širdies viršūnės arba trečiosios dalies srityje. -ketvirtas tarpšonkaulinis tarpas kairėje. Ypač aiškiai tai girdima, kai pacientas guli ant kairiojo šono. Tačiau tai sukuria nepatogumų tiesiogiai klausantis ausimi. Tokiais atvejais naudojamas fonendoskopas.

Skiriami protodiastoliniai, mezodiatoliniai ir presistoliniai galopo ritmai (priklausomai nuo diastolės fazės, kurios metu atsiranda patologinis trečiasis garsas).

šuolio ritmas trijų (trigubai r.) arba keturių (keturgubo r.) širdies garsų auskultacinis radinys; papildomi garsai atsiranda diastolėje ir yra susiję arba su prieširdžių susitraukimu (S), su ankstyvu greitu skilvelio prisipildymu (S) arba su abiejų įvykių sutapimu (sumuojamasis šuolis).

Vertimas:
šuolio ritmas girdimas kaip trijų ar keturių narių ritmas. Diastolės metu atsiranda papildomų garsų, kuriuos sukelia arba prieširdžių susitraukimas, arba ankstyvas greitas skilvelio prisipildymas, arba abiejų mechanizmų derinys (sumuojamasis šuolis).

Sumavimo šuoliai:

Keturgubas ritmas (anglų k.):

Daug dažniau pasitaiko bifurkacija ir antrojo tono skilimas, atsirandantis dėl ne vienu metu užsidarančios plaučių arterijos ir aortos vožtuvų dėl padidėjusio slėgio plaučių ar sisteminėje kraujotakoje. Antrojo tono išsišakojimas ir skilimas taip pat gali būti fiziologinis ir patologinis.

Fiziologinis antrojo tono skilimas girdimas išskirtinai širdies dugne įkvėpus ir iškvepiant arba fizinio aktyvumo metu. Gilaus įkvėpimo pabaigoje, kai krūtinė išsiplečia dėl sumažėjusio spaudimo joje, kraujas šiek tiek sulaikomas išsiplėtusiose mažojo apskritimo kraujagyslėse, todėl mažesnis kiekis patenka į kairįjį prieširdį, o iš ten į kraujagysles. kairysis skilvelis. Pastarasis dėl mažesnio kraujo pripildymo sistolę baigia anksčiau nei dešinysis, o aortos vožtuvas užsidaro prieš plaučių vožtuvo uždarymą. Iškvėpimo metu susidaro priešingos sąlygos. Esant padidėjusiam slėgiui krūtinėje, kraujas, tarsi išspaustas iš plaučių rato kraujagyslių, dideliais kiekiais patenka į kairę širdies dalį ir kairiojo skilvelio sistolę, taigi ir jo pradžią. diastolė, atsiranda vėliau nei dešinė.

Paradoksalus antrojo tono skilimas (anglų k.):

Patologinis antrojo tono išsišakojimas (anglų k.):

Fiksuotas 2-ojo tono padalijimas (anglų k.):

Tuo pačiu metu sekundės tonas gali būti rimtų patologinių širdies ir jos vožtuvų pokyčių požymis. Taigi, esant mitralinei stenozei, girdimas antrojo garso išsišakojimas prie širdies pagrindo (antras tarpšonkaulinis tarpas kairėje). Taip yra dėl to, kad hipertrofuotas ir užpildytas krauju dešinysis skilvelis sistolę baigia vėliau nei kairysis. Todėl antrojo garso aortos komponentas atsiranda anksčiau nei plaučių. Antrojo garso išsišakojimas arba skilimas esant dviburio vožtuvo nepakankamumui yra susijęs su didesniu kairiojo skilvelio pripildymu krauju nei įprastai, dėl to pailgėja jo sistolė, o kairiojo skilvelio diastolė prasideda vėliau nei dešiniojo. Dėl šios priežasties aortos vožtuvas užsidaro vėliau nei plaučių vožtuvas.

Reikėtų atskirti nuo tikrojo antrojo tono skilimo jo skambėjimo melodiją, kuri tik paviršutiniškai primena skilimą. Pavyzdys yra papildomas tonas, atsirandantis atidarant dviburį (mitralinį) vožtuvą su mitraline stenoze. Jis turi aukštą spragtelėjimo toną ir suvokiamas kaip stiprus aidas po antrojo tono. Papildomas tonas kartu su plojimais pirmas ir antras sudaro savotišką melodiją, primenančią putpelių šauksmą. Iš čia ir kilo šio garso reiškinio pavadinimas, girdimas esant mitralinei stenozei širdies viršūnėje. putpelių ritmas“ Jo paplitimo sritis yra plati - nuo širdies viršūnės iki pažasties duobės.

Kartais, klausantis širdies, retų ir blankių tonų fone pasirodo vienišas, labai garsus tonas, vadinamasis. „patrankos tonas“ Stražesko. Ją sukelia vienu metu vykstantis prieširdžių ir skilvelių susitraukimas, kuris stebimas esant visiškam atrioventrikuliniam blokadui, t.y. kai impulsai iš prieširdžių nepasiekia skilvelių ir kiekvienas susitraukia savo ritmu (prieširdžiai susitraukia dažniau), tačiau kai kurių ciklų jų susitraukimai sutampa.

Tremties tonai (anglų k.):

Visi širdies garsai (anglų kalba):

Svetainėje galite klausytis širdies garsų ir ūžesių esant normalioms ir patologinėms būsenoms

Pastaraisiais metais fonokardiografija prarado savo svarbą kaip širdies tyrimo metodas. Jį pakeitė ir gerokai papildė EchoCG. Tačiau apmokyti studentus, o ir nemažai gydytojų, įvertinti širdies veiklos metu girdimus garsus, būtina

• išmanyti širdies veiklos fazinę analizę,
• suprasti tonų ir triukšmų kilmę ir
• PCG ir polikardiografijos supratimas.

Deja, gydytojai dažnai pasikliauja echokardiografijos specialisto išvada, perkeldami atsakomybę už diagnozę jam.

1. ŠIRDIES GARSAS

Širdies darbo metu atsiranda garsai, vadinami tonais. Skirtingai nuo muzikinių tonų, šie garsai susideda iš skirtingų dažnių ir amplitudių virpesių sumos, t.y. fiziniu požiūriu jie yra triukšmas. Vienintelis skirtumas tarp širdies garsų ir ūžesių, kurie taip pat gali atsirasti širdies veiklos metu, yra garso trumpumas.

Širdies ciklo metu gali atsirasti nuo dviejų iki keturių širdies garsų. Pirmasis garsas yra sistolinis, antrasis, trečias ir ketvirtas yra diastolinis. Pirmas ir antras tonai visada yra. Trečiasis gali būti girdimas sveikiems žmonėms ir esant įvairioms patologinėms būklėms. Girdimas ketvirtasis tonas, išskyrus retas išimtis, yra patologinis. Tonai susidaro dėl širdies struktūrų, pradinių aortos segmentų ir plaučių kamieno virpesių. Fonokardiografija leido nustatyti atskirus pirmojo ir antrojo širdies garsų komponentus. Ne visi jie girdimi tiesiai pro ausį ar per stetoskopą (fonendoskopą). Pirmojo tono garsiniai komponentai susidaro uždarius atrioventrikulinius vožtuvus, o antrojo - uždarius aortos ir plaučių kamieno pusmėnulio vožtuvus.

Kardioheminės sistemos. Tonai susidaro ne tik dėl vožtuvų sklendių vibracijos, kaip buvo manoma anksčiau. Struktūrų kompleksams, kurių vibracijos sukelia tonų atsiradimą, apibūdinti R. Rushmeris pasiūlė terminą kardioheminės sistemos (1,2 pav.).

Pirmasis tonas atsiranda dėl trumpalaikės, bet gana galingos skilvelių kardioheminės sistemos (miokardo ir atrioventrikulinių vožtuvų) vibracijos. Antrasis tonas susidaro dėl dviejų kardioheminių sistemų, susidedančių iš 1) aortos vožtuvo ir aortos šaknies bei 2) plaučių vožtuvo su pradiniu segmentu, vibracijų. Kardioheminė sistema, kurios svyravimai sudaro trečiąjį ir ketvirtąjį širdies garsą, susideda iš prieširdžių ir skilvelių su atvirais atrioventrikuliniais vožtuvais. Visose kardioheminėse sistemose taip pat yra šiose struktūrose esantis kraujas.

1.1. Tonų kilmė.

Pirmas tonas atsiranda pačioje skilvelių sistolės pradžioje. Jį sudaro keturi komponentai (1 pav.).

Pirmasis komponentas yra labai silpni svyravimai, kuriuos sukelia asinchroninis skilvelių raumenų susitraukimas prieš užsidarius atrioventrikuliniams vožtuvams. Šiuo metu kraujas juda link prieširdžių, todėl vožtuvai sandariai užsidaro, šiek tiek ištempia juos ir lenkiasi prieširdžių link.

Antrasis komponentas. Užsidarius atrioventrikuliniams vožtuvams, susidaro uždara kardioheminė sistema, susidedanti iš skilvelio miokardo ir atrioventrikulinių vožtuvų. Dėl vožtuvo lapelių elastingumo, šiek tiek išsikišusių link prieširdžių, vyksta atatranka į skilvelius, dėl ko uždaroje sistemoje atsiranda vožtuvo lapelių, miokardo ir kraujo vibracijos. Šios vibracijos yra gana intensyvios, todėl antrasis pirmojo tono komponentas yra aiškiai girdimas.

Ryžiai. 1. Širdies garsų susidarymo mechanizmas pagal R. Rushmerį. aš, II, III- širdies garsai. 1-4 – pirmojo tono komponentai. Šis paveikslas į Vidaus ligų propedeutikos vadovėlius patalpintas su iškreiptais paaiškinimais.

Trečias komponentas. Užsidarius mitraliniam vožtuvui, skilvelio raumens izometrinė įtampa sparčiai didina intraventrikulinį spaudimą, kuris pradeda viršyti slėgį aortoje. Kraujas, besiveržiantis link aortos, atidaro vožtuvą, tačiau susiduria su dideliu kraujo stulpelio inerciniu pasipriešinimu aortoje ir ištempia proksimalinę jos dalį. Tai sukelia atšokimo efektą ir pasikartojančius kardioheminės sistemos (kairiojo skilvelio, mitralinio vožtuvo, aortos šaknies, kraujo) svyravimus. Trečiasis komponentas turi panašias savybes kaip ir antrasis. Intervalas tarp antrojo ir trečiojo komponentų yra mažas, ir jie dažnai susilieja į vieną virpesių seriją.

Pirmojo tono raumenų ir vožtuvų komponentų izoliacija yra nepraktiška, nes girdimas antrasis ir trečiasis pirmojo tono komponentai susidaro vienu metu vibruojant tiek širdies raumeniui, tiek atrioventrikuliniams vožtuvams.

Ketvirtasis komponentas sukeltas aortos sienelės virpesių kraujo išstūmimo iš kairiojo skilvelio pradžioje. Tai labai silpnos, negirdimos vibracijos.

Taigi pirmasis tonas susideda iš keturių nuoseklių komponentų. Girdisi tik antrasis ir trečiasis, kurie dažniausiai susilieja į vieną garsą.

Anot A. Luizados, tik 0,1 pirmojo tono galios suteikia vožtuvo aparato virpesiai, 0,9 – miokardas ir kraujas. Dešiniojo skilvelio vaidmuo formuojant normalų pirmąjį garsą yra nedidelis, nes jo miokardo masė ir galia yra palyginti maži. Tačiau pirmasis dešiniojo skilvelio garsas egzistuoja ir gali būti girdimas tam tikromis sąlygomis.

Antras tonas.

Pirminį antrojo tono komponentą sudaro keli žemo dažnio virpesiai, kuriuos sukelia kraujotakos slopinimas sistolės pabaigoje ir jo atvirkštinis tekėjimas aortoje ir plaučių kamiene pačioje skilvelio diastolės pradžioje prieš uždarant pusmėnulio vožtuvai. Šis negirdimas komponentas neturi klinikinės reikšmės ir nebus toliau minimas. Pagrindiniai antrojo tono komponentai yra aortos (II A) ir plaučių (II P).

Antrojo tono aortos komponentas. Kai kairysis skilvelis pradeda atsipalaiduoti, jo slėgis smarkiai sumažėja. Aortos šaknyje esantis kraujas veržiasi link skilvelio. Šį judėjimą nutraukia greitas pusmėnulio vožtuvo uždarymas. Judančio kraujo inercija ištempia vožtuvus ir pradinį aortos segmentą, o atatrankos jėga sukuria galingą vožtuvo, pradinės aortos dalies sienelių ir joje esančio kraujo vibraciją.

Antrojo tono plaučių komponentas. Jis susidaro plaučių kamiene panašiai kaip aortoje. Komponentai II A ir II P susilieja į vieną garsą arba girdimi atskirai – antrojo tono skilimas (žr. 6 pav.).

Trečias tonas.

Atsipalaidavus skilveliams, sumažėja slėgis juose. Kai jis tampa žemesnis už intraatrialinį vožtuvą, atsidaro atrioventrikuliniai vožtuvai ir kraujas patenka į skilvelius. Prasidėjęs kraujo tekėjimas į skilvelius staiga sustoja – greitojo prisipildymo fazė pereina į lėto skilvelio prisipildymo fazę, kuri sutampa su grįžimu į kairiojo skilvelio slėgio kreivės bazinę liniją. Staigus kraujo tėkmės greičio pokytis su atsipalaidavusiomis skilvelių sienelėmis suteikia keletą silpnų žemo dažnio svyravimų - trečiąjį toną. Kardioheminė sistema (prieširdžiai, skilveliai – jų sienelės ir kraujas ertmėse) negali duoti galingų svyravimų, kadangi šiuo metu ir prieširdžiai, ir skilveliai yra atsipalaidavę, todėl norint klausytis trečiojo kairiojo skilvelio garso, reikia susidoroti su įvairiomis sąlygomis. yra svarbūs (žr. 1.5).

Ketvirtas tonas (2 pav.).

Pasibaigus skilvelių diastolei, prieširdžiai susitraukia ir pradeda naują širdies veiklos ciklą. Skilvelių sienelės maksimaliai ištempiamos į jas patenkančiam kraujui, kurį lydi nežymus intraventrikulinio slėgio padidėjimas. Ištemptų skilvelių atatrankos efektas sukelia nedidelį kardioheminės sistemos (prieširdžių ir skilvelių su juose uždaru krauju) svyravimą. Mažą svyravimų intensyvumą lemia tai, kad įtempti prieširdžiai yra mažos galios, o galingi skilveliai atsipalaidavę. Ketvirtasis tonas atsiranda 0,09-0,12 s nuo bangos pradžios R ant EKG. Sveikiems žmonėms jis beveik negirdimas ir paprastai nematomas FCG.

Ryžiai. 2. Kairėje – ketvirtojo širdies garso susidarymo mechanizmas; dešinėje – retas sveiko žmogaus IV tono gero registravimo atvejis (I.A. Kassirsky ir G.I. Kassirsky pastebėjimas);

Taigi širdies darbo metu galimas keturių tonų susidarymas.

Dvi iš jų turi garsius, lengvai girdimus komponentus. Fig. 4 ir 5 parodyta, kokias širdies veiklos fazes atitinka širdies garsai ir jų komponentai.

1.2. Mechanizmas mitralinio vožtuvo uždarymas.

Mitralinio vožtuvo lapelių artėjimas prasideda prieširdžių sistolės metu dėl slėgio kritimo tarp jų, kurį sukelia greitas kraujo tekėjimas. Staigus prieširdžių sistolės nutraukimas ir nuolatinis kraujo tekėjimas lemia dar didesnį slėgio kritimą tarp lapelių, dėl ko vožtuvas beveik visiškai užsidaro, o tai taip pat palengvina skilvelyje susidarantys sūkuriai, spaudžiantys lapelius iš išorės. (3 pav.). Taigi iki skilvelio sistolės pradžios mitralinė anga yra beveik visiškai uždaryta, todėl asinchroninis skilvelių susitraukimas nesukelia regurgitacijos, bet greitai „užsandarina“ atrioventrikulinę angą, sudarydamas sąlygas galingiems kardioheminės sistemos virpesiams (antroji ir trečiieji pirmojo garso komponentai).

Ryžiai. 3. Mitralinio vožtuvo uždarymo mechanizmas pagal R. Rushmer (rašoma tekste).

1.3. Širdies veiklos fazės (4, 5 pav.).

Širdies ciklas skirstomas į sistolę ir diastolę pagal skilvelių susitraukimą ir atsipalaidavimą. Šiuo atveju prieširdžių sistolė atsiranda pačioje skilvelio diastolės (presistolės) pabaigoje.

Skilvelinė sistolė susideda iš keturių fazių. Sistolės pradžioje atrioventrikuliniai vožtuvai yra atviri, o aortos ir plaučių kamieno pusmėnulio vožtuvai yra uždaryti. Skilvelių izometrinio susitraukimo fazė prasideda, kai visi keturi vožtuvai užsidaro, tačiau jai pasibaigus atsidaro pusmėnulio vožtuvai, nors kraujo į aortą ir plaučių kamieną vis dar nėra (trečias pirmojo garso komponentas, žr. . 1). Kraujo išstūmimas vyksta dviem fazėmis – greita ir lėta.

Ryžiai. 4. Širdies veiklos fazės. 1 – Q-I tonas = asinchroninio susitraukimo fazė, 2 – izometrinio susitraukimo fazė, 3 – išstūmimo fazė, 4 – protodiastolinis intervalas, 5 – izometrinio atsipalaidavimo fazė, 6 – greito prisipildymo fazė, 7 – lėto prisipildymo fazė, 8 – protodiastolė, 9 – mezodiastolė . 10 – presistolė, OMK – mitralinio vožtuvo atidarymas.

Skilvelinė diastolė yra padalinta į tris dalis:

• protodiastolė, kuri baigiasi atrioventrikulinių vožtuvų atidarymu (paprastai tyliu);
• mezodiastolė – nuo ​​atrioventrikulinių vožtuvų atsidarymo iki prieširdžių sistolės ir
• presistolė - nuo prieširdžių susitraukimo pradžios iki Q arba R bangos (nesant Q bangos) EKG.

Klinikinėje literatūroje tiek sistolė, tiek diastolė ir toliau skirstomos į maždaug lygias dalis, neatsižvelgiant į fiziologines fazes, su kuo sunku sutikti. Jei sistolės atveju tai niekam neprieštarauja ir patogu nurodyti, kur yra patologinis garsas (ankstyva sistolė, mezosistolė, vėlyvoji sistolė), tai diastolijai tai nepriimtina, nes sukelia painiavą: mitralinės stenozės trečiasis tonas ir mezodiastolinis ūžesys neteisingai randamas protodiastole, o ne mezodiastole. Iš čia ir neteisingi pavadinimai: protodiastolinis šuolis (I, II, patologinis III tonas) vietoj mezodiatolinio (žr. 1.5), mitralinės stenozės protodiastolinis ūžesys vietoj mezodiastolio.

Ryžiai. 5. Širdies veiklos fazės, širdies garsai. Fazių trukmė nurodoma esant ≥75/min širdies susitraukimų dažniui. Juodi apskritimai rodo uždarytus vožtuvus, šviesūs – atvirus. Rodyklės rodo vožtuvų atsidarymą arba uždarymą fazės metu (horizontalios rodyklės) arba fazės pasikeitimo metu (vertikalios rodyklės). Dešinėje romėniški skaitmenys žymi tonus, arabiški skaitmenys – pirmojo tono komponentus; IIA ir IIP yra atitinkamai II tono aortos ir plaučių komponentai.

1.4. Įprastų širdies garsų ypatybės.

Pirmasis ir antrasis širdies garsai, net esant patologinėms būsenoms, dažniausiai girdimi visame prieširdžių regione, tačiau jie įvertinami formavimosi vietoje. Pagrindiniai tonų parametrai yra garsumas (intensyvumas), trukmė ir aukštis (dažnio atsakas). Taip pat būtinai atkreipiamas dėmesys į tonų skilimo buvimą ar nebuvimą ir jo ypatumus (pavyzdžiui, plojimus, skambėjimą, metališkumą ir pan.) Šie požymiai vadinami tonų prigimtimi. Gydytojas paprastai lygina pirmąjį ir antrąjį garsus kiekviename auskultacijos taške, tačiau jis turi, o tai yra sunkesnė užduotis, palyginti auskultuojamą toną su tinkama jo charakteristika tam tikrame taške sveikam, tokio pat amžiaus ir kūno svorio žmogui. ir kūno sudėjimą kaip paciento.

Tonų garsumas ir aukštis. Absoliutus tonų garsumas priklauso nuo daugelio priežasčių, įskaitant nesusijusias su pačia širdimi. Tai apima fizinę ir emocinę žmogaus būseną, kūno sudėjimą, krūtinės raumenų ir poodinių riebalų išsivystymo laipsnį, kūno temperatūrą ir kt. Todėl, vertinant tono garsumą, reikia atsižvelgti į daugelį dalykų. Pavyzdžiui, nutukusio žmogaus duslūs tonai yra visiškai natūralus reiškinys, kaip ir padidėję tonai karščiuojant.

Būtina atsižvelgti į tai, kad žmogaus ausis nevienodai suvokia tokio paties intensyvumo, bet skirtingo aukščio garsus. Yra kažkas, kas vadinama „subjektyviu garsumu“. Ausis žymiai mažiau jautri labai žemiems ir labai aukštiems garsams. Geriausiai suvokiami garsai, kurių dažnis yra 1000–2000 hercų diapazone. Širdies garsai yra labai sudėtingi garsai, sudaryti iš daugybės įvairaus dažnio ir intensyvumo vibracijų. Pirmajame tone vyrauja žemo dažnio komponentai, antrajame – aukšto dažnio komponentai. Be to, stetoskopu stipriai spaudžiant odą, ji išsitempia ir, tapusi membrana, slopina žemo dažnio komponentus ir sustiprina aukšto dažnio komponentus. Tas pats nutinka ir naudojant įrankį su membrana. Todėl antrasis tonas dažnai suvokiamas kaip garsesnis, nei yra iš tikrųjų. Jei sveikam žmogui FCG įrašant iš širdies viršūnės pirmasis tonas visada turi didesnę amplitudę nei antrasis, tai klausant gali susidaryti įspūdis, kad jų garsumas yra toks pat. Ir vis dėlto, dažniau pirmasis garsas viršūnėje yra stipresnis ir žemesnis nei antrasis, o ant aortos ir plaučių kamieno antrasis garsas yra stipresnis ir aukštesnis nei pirmasis.

Tonų trukmė.Šio parametro negalima įvertinti pagal ausį. Nors pirmasis PCG tonas paprastai yra ilgesnis nei antrasis, jų garsiniai komponentai gali būti tokie patys.

Įprastų širdies garsų suskaidymas. Du garsūs pirmojo tono komponentai dažniausiai susilieja į vieną garsą, tačiau intervalas tarp jų gali pasiekti reikšmingą reikšmę (30-40 ms), kurią ausis jau suvokia kaip du artimus garsus, t.y., kaip pirmojo suskaidymą. tonas. Jis nepriklauso nuo kvėpavimo ir yra nuolat girdimas tiesiai per ausį arba per stetoskopą su mažo skersmens piltuvu (dar geriau per standųjį stetoskopą), jei jis nėra stipriai prispaustas prie paciento kūno. Skilimas girdimas tik širdies viršūnėje.

Laiko intervalas tarp mitralinio ir trišakio vožtuvų užsidarymo paprastai yra mažas, dažniausiai 10-15 milisekundžių, t. y. abiejų skilvelių kardioheminės sistemos svyruoja beveik vienu metu, todėl sveikiems žmonėms nėra pagrindo skilti pirmajam garsui, nes nedidelis dešiniojo skilvelio pirmojo garso atsilikimas nuo kairiojo skilvelio, ypač todėl, kad dešiniojo skilvelio tonuso galia yra nereikšminga, palyginti su kairiojo skilvelio tonu.

Gana dažnai girdimas antrojo tono skilimas plaučių arterijos srityje. Įkvėpimo metu intervalas tarp aortos ir plaučių komponentų didėja, todėl skilimas gerai girdimas įkvėpimo aukštyje arba pačioje iškvėpimo pradžioje du ar tris širdies ciklus. Kartais galima atsekti visą garso dinamiką: neskaidytas antrasis tonas, nežymus skilimas įkvėpus, kai vos juntamas intervalas II A -II P; laipsniškas intervalo didėjimas iki įkvėpimo aukščio ir vėl II A bei II P komponentų konvergencija ir nenutrūkstamas tonas nuo antrojo trečdalio ar vidurio iškvėpimo (žr. 6 pav.).

Antrojo tono skilimas įkvėpimo metu yra dėl to, kad dėl

neigiamas intratorakalinis spaudimas, plonasienis dešinysis skilvelis prisipildo daugiau kraujo, jo sistolė baigiasi vėliau, todėl skilvelio diastolės pradžioje plaučių vožtuvas užsidaro žymiai vėliau nei aortos vožtuvas. Skilimas nėra girdimas labai dažnai ir negiliai kvėpuojant, nes šiuo atveju hemodinamikos pakitimai, lemiantys skilimą, nevyksta.

Šis reiškinys ypač gerai girdimas jauniems žmonėms su plona krūtinės sienele tylaus gilaus kvėpavimo metu. Sveikiems žmonėms klausantis plaučių kamieno, vaikams antrojo tono skilimo dažnis yra apie 100%, pacientams iki 30 metų – 60%, vyresniems nei 50 metų – 35%.

1.5. Tonų pokyčiai.

Tonų garsumo keitimas.

Auskultuojant širdį galima pastebėti abiejų tonų padidėjimą arba sumažėjimą, kuris gali būti dėl garsų laidumo iš širdies į auskultacijos tašką krūtinės sienelėje ypatybių ir dėl tikrojo garsumo pokyčio. tonai.

Garsų laidumo sutrikimas, o dėl to ir tonų susilpnėjimas stebimas, kai krūtinės sienelė stora (didelė raumenų masė arba storas riebalų sluoksnis, edema) arba kai širdis nustumta nuo priekinės krūtinės ląstos sienelės (eksudacinis perikarditas, pleuritas). , emfizema). Tonusų sustiprėjimas, atvirkščiai, pasireiškia esant plonai krūtinės sienelei, be to, karščiuojant, po fizinio krūvio, susijaudinus, tirotoksikoze, jei nėra širdies nepakankamumo.

Abiejų tonų susilpnėjimas, susijęs su patologijaširdies, stebimas sumažėjus miokardo susitraukimui, nepaisant priežasties.

Vieno iš tonų apimties pokytis dažniausiai siejamas su širdies ir kraujagyslių patologija. Pirmojo tonuso susilpnėjimas pastebimas, kai mitralinio ir aortos vožtuvų smailės nėra sandariai uždarytos (uždarytų vožtuvų periodo nėra tiek esant mitraliniam, tiek aortos nepakankamumui), kai sulėtėja kairiojo skilvelio susitraukimas (miokardo hipertrofija, miokarditas, širdies nepakankamumas, miokardo infarktas, visiška kairiosios His ryšulio šakos blokada, hipotirozė), taip pat su bradikardija ir pailgėjusiu p-Q.

Yra žinoma, kad pirmojo garso garsumas priklauso nuo mitralinio vožtuvo lapelių divergencijos laipsnio skilvelio sistolės pradžioje. Esant dideliam skirtumui, uždarų vožtuvų laikotarpiu vožtuvai labiau nukrypsta į prieširdžius, pastebimas didesnis atatranka į skilvelius ir stipresnis kardioheminės sistemos svyravimas. Todėl I tonas tampa silpnesnis, kai p-Q didėja, ir stiprėja, kai p-Q trumpėja.

Pirmojo tono stiprėjimas daugiausia susijęs su padidėjusiu intraventrikulinio slėgio padidėjimu, kuris stebimas sumažėjus jo užpildymui diastolės metu (mitralinė stenozė, ekstrasistolė).

Pagrindinės antrojo garso susilpnėjimo aortoje priežastys yra: pusmėnulio vožtuvo uždarymo sandarumo pažeidimas (aortos vožtuvo nepakankamumas), sumažėjus kraujospūdžiui, taip pat sumažėjus judrumui. vožtuvai (vožtuvų aortos stenozė).

AkcentasIItonai. Jis vertinamas lyginant antrojo tono garsumą antrajame tarpšonkauliniame tarpe krūtinkaulio krašte, atitinkamai dešinėje arba kairėje. Pabrėžiama, kur antrasis tonas yra stipresnis ir gali būti aortoje arba plaučių kamiene. II tono akcentas gali būti fiziologinis arba patologinis.

Fiziologinis akcentas yra susijęs su amžiumi. Jis girdimas vaikų ir paauglių plaučių kamiene. Paprastai tai paaiškinama tuo, kad plaučių kamienas yra arčiau auskultacijos vietos. Aortos akcentas atsiranda sulaukus 25-30 metų ir su amžiumi šiek tiek sustiprėja dėl laipsniško aortos sienelės storėjimo.

Apie patologinį akcentą galime kalbėti dviem atvejais:

1. kai kirtis neatitinka tinkamo auskultacijos taško pagal amžių (pavyzdžiui, jaunuolio garsus II garsas aortoje) arba
2. kai antrojo tono garsumas taške yra didesnis, nors ir atitinka amžių, bet yra per didelis, palyginti su antrojo tono garsu to paties amžiaus ir kūno sudėjimo sveikam žmogui arba antrasis tonas turi ypatingą charakteris (skambantis, metalinis).

Antrojo tono patologinio akcentavimo aortai priežastis yra kraujospūdžio padidėjimas ir (arba) vožtuvo lapelių ir aortos sienelės sutankinimas. Antrojo tono pabrėžimas ant plaučių kamieno paprastai stebimas sergant plautine arterine hipertenzija (mitralinė stenozė, cor pulmonale, kairiojo skilvelio nepakankamumas, Aerza liga).

Patologinis širdies garsų skilimas.

Ryškus pirmojo širdies garso skilimas gali būti girdimas dešiniojo pluošto šakos blokados metu, kai sužadinimas į kairįjį skilvelį atliekamas žymiai anksčiau nei į dešinįjį, todėl pirmasis dešiniojo skilvelio garsas pastebimai atsilieka nuo kairiojo skilvelio. Tokiu atveju pirmojo tono skilimas geriau girdimas dešiniojo skilvelio hipertrofijos atvejais, taip pat ir pacientams, sergantiems kardiomiopatija. Šis garso modelis primena sistolinį šuolio ritmą (žr. toliau).

Esant patologiniam II tono skilimui, intervalas II A - II P ³ 0,04 s, kartais siekia 0,1 s. Skaldymas gali būti įprasto tipo, t.y. padidėjimas įkvėpus, fiksuotas (nepriklausomas nuo kvėpavimo) ir paradoksalus, kai II A atsiranda po II P. Paradoksalus skilimas gali būti diagnozuotas tik polikardiogramos pagalba, įskaitant EKG, PCG ir miego arterijos sfigmogramą, kurios pjūvis sutampa su II A.

Trijų dalių (trijų taktų) ritmai.

Ritmai, kuriuose, be pagrindinių I ir II tonų, girdimi papildomi tonai (III ar IV, mitralinio vožtuvo atsidarymo tonas ir kt.), vadinami trijų terminų, arba trijų taktų.

Trijų dalių ritmas su normaliu trečiu tonu dažnai girdimas jauniems sveikiems žmonėms, ypač po fizinio krūvio kairiajame šone. Trečiasis tonas turi normalią charakteristiką (tylus ir žemas - nuobodus) ir neturėtų kelti įtarimo dėl patologijos. Trečiasis garsas dažnai girdimas sveikos širdies pacientams, sergantiems anemija.

Šuolio ritmai. Patologinis trečiasis tonusas stebimas, kai sutrinka kairiojo skilvelio miokardo susitraukiamumas (širdies nepakankamumas, miokardo infarktas, miokarditas); su prieširdžių tūrio padidėjimu ir hipertrofija (mitraliniai defektai); esant bet kokiam skilvelių diastolinio tonuso padidėjimui ar jų diastoliniam rigidiškumui (sunki hipertrofija ar stuburo pakitimai miokarde, taip pat sergant pepsine opa).

Trijų dalių ritmas su susilpnėjusiu 1 tonu ir patologiniu 3 tonu vadinamas protodiastoliniu galopo ritmu, nes sergant tachikardija, tai primena šuoliuojančio arklio kanopų plakimą. Tačiau reikia pažymėti, kad trečiasis tonas yra mezodiastole, t.y. kalbame apie mezodiastolinį šuolio ritmą (žr. 4.5 pav.).

Presistolinį galopo ritmą sukelia IV tono atsiradimas, kai paeiliui girdimi IV, I ir II tonai. Jis stebimas pacientams, kuriems labai sumažėjo skilvelių miokardo susitraukimas (širdies nepakankamumas, miokarditas, miokardo infarktas), arba yra sunki hipertrofija (aortos stenozė, hipertenzija, kardiomiopatija, 7 pav.).

7 pav. Garsus IV tonas pacientui, sergančiam hipertrofine kardiomiopatija. Viršutinė FCG kreivė, žemo dažnio kanale (vidurinė kreivė), IV ir I tonų virpesiai praktiškai susilieja, vidutiniais dažniais jie aiškiai išsiskiria. Auskultacijos metu buvo girdimas presistolinis galop ritmas, IV tonas nustatytas palpuojant.

Sumuojamas šuolis stebimas esant III ir IV tonams, kurie susilieja į vieną papildomą toną.

Sistolinis šuolis pasigirsta, kai po pirmojo garso atsiranda papildomas tonas. Ją gali sukelti a) kraujo srovės smūgis į aortos sienelę pačioje išstūmimo periodo pradžioje (aortos stenozė, žr. 16 pav.; hipertenzija, aterosklerozė) – tai ankstyvas sistolinis spragtelėjimas arba b) prolapsas. mitralinio vožtuvo lapelio į prieširdžio ertmę (vėlyvas sistolinis spragtelėjimas, atsiranda išstūmimo fazės viduryje arba pabaigoje).

Putpelių ritmas. Esant mitralinei stenozei, dažnai girdimas mitralinio vožtuvo atidarymo tonas, panašus į spragtelėjimą. Jis dažnai pasireiškia 0,7-0,11 s nuo antrojo garso pradžios (kuo anksčiau, tuo didesnis slėgis kairiajame prieširdyje). Presistolinis ūžesys, I plojimo garsas, II tonas ir papildomas mitralinio vožtuvo atsidarymo garsas – visa tai primena putpelių giedojimą: „ssssssssssssssssssssssssssssssssssss“.

Perikardo tonusas sergant adheziniu perikarditu, tai paaiškinama staigiu skilvelių užpildymo nutraukimu dėl perikardo sukibimo – šarvų, kurie riboja tolesnį tūrio didėjimą. Tai labai panašu į mitralinio vožtuvo atidarymo spragtelėjimą arba trečiąjį garsą. Diagnozė atliekama remiantis klinikiniais ir instrumentiniais metodais gautų simptomų rinkiniu.

Baigiant pirmąją „Širdies auskultacijos“ dalį, skirtą širdies garsams, reikia pažymėti:

Klausome ir vertiname trumpus garsus – garsus, kurie kyla iš širdies, o ne iš vožtuvų. Tonams įvertinti pakanka trijų auskultacijos taškų.

Diastolė skirstoma į protodiastolę, mezodiastolę ir presistolę, atsižvelgiant į

fiziologinius širdies mechanizmus, o ne dalijant ją į 3 lygias dalis.

Pirmas tonas atsiranda sistolės metu po ilgo pauzes. Jis geriausiai girdimas širdies viršūnėje, nes kairiojo skilvelio sistolinė įtampa yra didesnė nei dešiniojo.

Gamta pirmasis tonas yra ilgesnis ir žemesnis nei antrasis.

Antras tonas susidaro diastolės metu po trumpo pauzes. Geriausiai girdimas širdies apačioje, nes užsidaro aortos vožtuvų ir plaučių kamieno pusmėnulio lapeliai. Skirtingai nuo pirmojo tono, tai trumpesnė ir didesnė trukmė.

Patologijoje, kai gali keistis tonų garsumas, tai padeda atskirti pirmąjį ir antrąjį tonus pagal tai, kad pirmasis tonas sutampa su viršūnės ritmu(jei pastarasis apčiuopiamas) ir aortos bei miego arterijos pulsu.

Širdies garsų pokyčiai gali būti išreikšti taip:

v susilpninti arba sustiprinti vieno ar abiejų tonų garsumą,

v keičiant jų tembrą, trukmę,

v atsiradus bifurkacijai arba pagrindinių tonų skilimui,

v papildomų tonų atsiradimas.

Širdies garsai intensyvėja kai šalia jos yra didelės oro ertmės (didelė plaučių ertmė, didelis skrandžio dujų burbulas) – dėl rezonanso. Tonų skambumas priklauso ir nuo širdimi tekančio kraujo sudėties: mažėjant kraujo klampumui, kaip pastebima sergant anemija, tonų garsumas didėja.

8 pav. Vožtuvų iškyšos vietos

ant priekinės krūtinės sienelės

Diagnozuojant širdies ligas

Labai svarbu nustatyti tonų pokyčius, atsiradusius dėl pačios širdies pažeidimo, t.y. sukeltas širdies priežasčių.

Silpnina abu tonus galima pastebėti sumažėjus širdies raumens susitraukiamumui pacientams, sergantiems miokarditu, miokardo distrofija, kardioskleroze, kolapsu, skysčių kaupimu perikardo ertmėje.

Pelnas Abu tonai atsiranda dėl padidėjusios simpatinės nervų sistemos įtakos širdžiai. Tai pastebima dirbant sunkų fizinį darbą, esant nerimui, žmonėms, sergantiems Greivso liga.

Dažniau nei pasikeičia abu širdies garsai, pakinta vienas iš jų, o tai ypač svarbu diagnozuojant širdies ligas.

Pirmojo tono susilpnėjimasviršuješirdis pastebėta:

· Mitralinio ir aortos vožtuvų nepakankamumas.

Esant mitralinio vožtuvo nepakankamumui sistolės metu, vožtuvo lapeliai nevisiškai uždengia kairiąją atrioventrikulinę angą.

Pelnas pirmasis tonas viršuješirdis pastebėta:

· su mitralinės angos susiaurėjimu.

Pirmojo tono susilpnėjimaskrūtinkaulio xifoidinio ataugos apačioje

· esant trikuspidinio vožtuvo ir plaučių vožtuvo nepakankamumui.

Pelnas pirmasis tonas xiphoid pagrindas girdimas krūtinkaulio procesas:

· su dešinės atrioventrikulinės angos stenoze.

Taip pat pastebimas pirmojo tono padidėjimas su ekstrasistolija– priešlaikinis širdies susitraukimas – dėl mažo skilvelių diastolinio prisipildymo.

gerai, antrojo tono stiprumas virš aortos ir plaučių kamieno yra vienodi.

Antrojo tono susilpnėjimas virš aortos stebima:

· pas aortos nepakankamumas vožtuvai arba dėl jų sutankinimo;

· esant dideliam aortos vožtuvo lapelių sunaikinimui, antrasis garsas virš jo gali būti visai negirdimas;

· žymiai sumažėjus kraujospūdžiui;

Antrojo tono susilpnėjimasvirš plaučių kamienas stebimas:

· esant jos vožtuvo nepakankamumui (tai būna itin retai);

· sumažėjus slėgiui plaučių kraujotakoje.

Antrojo tono stiprinimas gali būti pastebėtas virš aortos arba virš plaučių kamieno.

Tais atvejais, kai antrasis tonas yra skambesnis virš aortos, jie kalba apie antrojo tono akcentą aortoje, bet jei jis skambesnis virš plaučių kamieno, jie kalba apie antrojo tono kirtį ant plaučių arterijos. .

Antrojo tono akcentas ant aortos Pastebėjus:

· padidėjus slėgiui jame (hipertenzija, nefritas, sunkus fizinis darbas, protinis susijaudinimas), kadangi diastolės pradžioje kraujas didesne jėga atsitrenkia į vožtuvų atvartus.

Antrojo tono akcentavimas plaučių arterijoje pasirodo:

· esant padidėjusiam slėgiui plaučių kraujotakoje, plaučių kraujagyslių perpildymui (pavyzdžiui, esant mitralinės širdies defektams),

· plaučių kraujotakos sutrikimas ir plaučių arterijos lovos susiaurėjimas (su emfizema, pneumoskleroze ir kt.)

Širdies ūžesys.

Auskultuojant širdį, kai kuriais atvejais, be tonų, girdimi garso reiškiniai, vadinami širdies ūžesiais.

Gali atsirasti ūžesių: pačios širdies viduje – intrakardinis, už jos ribų, ekstrakardinis.

Organiniai garsai- atsiranda dėl anatominių širdies vožtuvų struktūros pokyčių.

Funkcinis triukšmas– pasirodo:

sutrikus nepakitusių vožtuvų funkcijai

· padidėjus kraujotakos greičiui arba sumažėjus kraujo klampumui.

Dažniausia intrakardinio ūžesio priežastis yra širdies ydos.

Pagal triukšmo atsiradimo laiką sistolės ar diastolės metu atskirti sistolinį ir diastolinį ūžesį.

Atsiranda sistolinis ūžesys:

· kai sistolės metu kraujas, judėdamas iš vienos širdies dalies į kitą arba iš širdies į dideles kraujagysles, pakeliui susiduria su susiaurėjimu.

· sergant aortos burnos ar plaučių kamieno stenoze, kadangi esant šiems defektams, kraujui išstumiant iš skilvelių, atsiranda kliūtis kraujotakos kelyje – kraujagyslės susiaurėjimas.

· klausėsi mitralinio ir trišakio vožtuvų nepakankamumo.

Jo atsiradimas paaiškinamas tuo, kad skilvelių sistolės metu kraujas ne tik į aortą ir plaučių kamieną, bet ir per nepilnai uždengtą mitralinę ar trišakį angą suteka atgal į prieširdį. Kadangi ši ne visiškai uždengta anga yra siauras tarpas, pro ją praeinant kraujui kyla triukšmas.

Diastolinis ūžesys atsiranda tais atvejais, kai susiaurėja kraujotakos kelias diastolės fazė:

· susiaurėjus kairiajai arba dešiniajai atrioventrikulinei angai, nes esant šiems defektams diastolės metu susiaurėja kraujotakos kelias iš prieširdžių į skilvelius.

· esant aortos vožtuvo, plaučių kamieno nepakankamumui – dėl atvirkštinio kraujo tekėjimo iš kraujagyslių į skilvelius per tarpą, susidariusį, kai pakitusio vožtuvo lapeliai nėra visiškai užsidarę.

Auskultacijos metu būtina nustatyti:

1) triukšmo ir širdies veiklos fazės (sistolės ar diastolės) santykis;

2) triukšmo savybės, jo pobūdis, stiprumas, trukmė;

3) triukšmo lokalizacija, t.y. geriausia vieta klausytis;

Triukšmo ir sistolės ar diastolės santykis nustatomas pagal tuos pačius kriterijus, pagal kuriuos skiriame pirmąjį ir antrąjį garsus.

Vertinant širdies garsus, reikėtų stengtis atskirai klausytis kiekvieno širdies ciklo komponento: 1 garso ir sistolinio intervalo, o po to 2 garso ir diastolinio intervalo.

Širdies garsų garsas gali keistis dėl įvairių priežasčių. Paprastai širdies garsai yra aiškūs. Jie gali palaipsniui silpnėti, tapti duslūs ar nuobodūs (nutukimas, krūtinės raumenų hipertrofija, emfizema, skysčių kaupimasis perikardo ertmėje, sunkus miokarditas) arba stiprėti (astenikai, plona krūtinė, tachikardija).

Pirmasis garsas susidaro dėl mitralinio ir trišakio vožtuvų smailių virpesių, kai jie užsidaro, taip pat dėl ​​paties miokardo ir didelių kraujagyslių virpesių.

Todėl 1-asis tonas susideda iš trijų komponentų:

Vožtuvinis (mitralinio ir trišakio vožtuvų uždarymas), suteikiantis pagrindinį indėlį į 1 tono intensyvumą;

Raumeningas, susijęs su širdies raumens vibracija izometrinio skilvelių susitraukimo metu;

Kraujagyslinė, kurią sukelia aortos ir plaučių arterijos sienelių virpesiai išstūmimo laikotarpio pradžioje.

1-as garsas vertinamas širdies viršūnėje, kur sveiko žmogaus jis visada garsesnis, ilgesnis už 2-ąjį toną ir žemesnio dažnio. Jis sutampa su viršūniniu impulsu ir miego arterijų pulsavimu.

Veiksniai, lemiantys 1-ojo tono intensyvumą, yra šie:

Vožtuvų padėtis sistolės pradžioje,

skilvelio kameros sandarumas izovolummetrinio susitraukimo laikotarpiu (vožtuvų uždarymas),

Vožtuvo uždarymo greitis

Vožtuvų mobilumas,

Skilvelių susitraukimo greitis (bet ne stiprumas!) (galinio skilvelių diastolinio tūrio reikšmė, miokardo storis, metabolizmo intensyvumas miokarde);

Iš to seka, kad kuo didesnis vožtuvo uždarymo greitis, tuo garsesnis bus 1 tonas (1 tono stiprinimas). Taigi, esant tachikardijai, kai sumažėja skilvelių užpildymas ir padidėja vožtuvų judėjimo amplitudė, 1-asis tonas bus garsus. Atsiradus ekstrasistolijai, 1-asis garsas sustiprėja (Strazhesko patrankos tonas) dėl mažo diastolinio skilvelių prisipildymo. Esant mitralinei stenozei, dėl greitai ir garsiai trinktelėjusių vožtuvo lapelių susiliejimo ir sustorėjimo, taip pat bus sustiprintas 1 tonas (užtrenkimas 1 tonas).

1-ojo garso susilpnėjimas gali atsirasti esant skilvelio išsiplėtimui (mitralinio ir aortos vožtuvo nepakankamumui); širdies raumens pažeidimas (miokarditas, kardiosklerozė), bradikardija (dėl padidėjusio skilvelių prisipildymo ir sumažėjusios širdies raumens virpesių amplitudės).

Aortos ir plaučių arterijos vožtuvų sklendžių vibracijos jų uždarymo momentu ir aortos bei plaučių arterijos supravalvalinių skyrių sienelės sukelia 2-ojo tono atsiradimą, todėl šis tonas susideda iš 2 komponentų - vožtuvo ir plaučių arterijos. kraujagyslių. Jo garso kokybė vertinama tik pagal širdį, kur jis yra garsesnis, trumpesnis ir aukštesnis už 1-ąjį toną ir seka po trumpos pauzės.

Antrojo tono įvertinimas atliekamas lyginant jo garso intensyvumą aortoje ir plaučių arterijoje.

Paprastai antrasis garsas aortoje ir plaučių arterijoje skamba taip pat. Jei jis skamba garsiau antrajame tarpšonkauliniame ertmėje dešinėje, tada jie kalba apie 2-ojo tono pabrėžimą aortoje, o jei antroje tarpšonkaulinėje erdvėje kairėje - apie 2-ojo tono pabrėžimą plaučių arterijoje. Akcentavimo priežastis dažniausiai yra padidėjęs slėgis sisteminėje ar plaučių kraujotakoje. Susiliejus ar deformavus aortos vožtuvo ar plaučių arterijos kaušelius (su reumatinėmis širdies ydomis, infekciniu endokarditu), ant pažeisto vožtuvo susilpnėja antrasis tonusas.

Tonų skilimas ir bifurkacija Širdies garsai susideda iš kelių komponentų, tačiau auskultuojant jie girdimi kaip vienas garsas, nes Žmogaus klausos organas nepajėgus suvokti dviejų garsų, atskirtų mažesniu nei 0,03 sekundės intervalu. Jei vožtuvai neužsidaro vienu metu, tai auskultacijos metu bus girdimi du 1 arba 2 tonų komponentai.Jei atstumas tarp jų yra 0,04 - 0,06 sekundės, tai vadinama skilimu, jei daugiau nei 0,06 s - bifurkacija.

Pavyzdžiui, suskilęs pirmasis garsas dažnai girdimas esant dešiniojo pluošto šakos blokadai dėl to, kad dešinysis skilvelis pradeda trauktis vėliau, o triburis vožtuvas užsidaro vėliau nei įprastai. Užblokavus kairiąją pluošto šaką, 1-ojo garso bifurkacija girdima daug rečiau, nes mitralinio komponento svyravimų vėlavimas sutampa su triburio komponento vėlavimu.

Atsiranda fiziologinis antrojo tono skilimas/bifurkacija, kuri neviršija 0,06 sekundės. ir pasirodo tik įkvėpimo metu, kuris yra susijęs su kraujo išstūmimo iš dešiniojo skilvelio laikotarpio pailgėjimu, nes įkvėpimo metu padidėja jo užpildymas. Pabrėžtina, kad antrojo garso plaučių komponentas dažnai girdimas ribotoje zonoje: 2 – 4 tarpšonkaulinėje erdvėje palei kairįjį krūtinkaulio kraštą, todėl jį galima įvertinti tik šioje srityje.

Sergant ligomis, kurias lydi reikšmingas spaudimo padidėjimas plaučių ar sisteminėje kraujotakoje (stenozė arba mitralinio vožtuvo nepakankamumas, kai kurie įgimti širdies defektai), atsiranda patologinis antrojo tono skilimas, kuris aiškiai girdimas tiek įkvėpus, tiek iškvepiant.

Be pagrindinių širdies garsų (1 ir 2), taip pat normaliai girdimi fiziologiniai 3 ir 4 garsai.Tai žemo dažnio tonai, atsirandantys, kai dėl pasyvaus skilvelių sienelių (dažniausiai kairiojo) vibruojasi. (III garsas) ir aktyvusis (IV) užpildymas. Fiziologiniai raumenų tonai nustatomi vaikams (iki 6 metų – IV tonusas), paaugliams, jauniems žmonėms, dažniausiai liesiems, iki 25 metų amžiaus (III tonas). Trečiojo garso atsiradimas paaiškinamas aktyviu kairiojo skilvelio išsiplėtimu jo greito užpildymo metu sistolės pradžioje. Jis girdimas širdies viršūnėje ir penktame taške.

Sergantiesiems širdies raumens pažeidimu girdimi patologiniai 3 ir 4 širdies garsai, kurie dažniausiai derinami su 1-ojo tono virš viršūnės garsumo susilpnėjimu ir tachikardija, todėl susidaro vadinamasis galop ritmas. Kadangi trečiasis garsas įrašomas diastolės pradžioje, jis vadinamas protodiastoliniu galopo ritmu. Patologinis IV tonas atsiranda diastolės pabaigoje ir vadinamas presistoliniu galopo ritmu.

Auskultuojant papildomus širdies garsus, reikia atsiminti, kad raumenų tonusai sunkiai girdimi per membraną, todėl jiems auskultuoti geriau naudoti „varpeliuką“.

Papildymai. Be raumenų tonų, diastolėje galima išgirsti ir papildomą garsą – mitralinio vožtuvo atidarymo tonusą (mitralinį spragtelėjimą), kuris nustatomas iškart po antrojo garso su mitraline stenoze. Jis geriau girdimas paciento padėtyje kairėje pusėje ir iškvėpimo metu trumpu aukšto dažnio garsu. „Plojimo“ 1-ojo tono, 2-ojo tono ir mitralinio spragtelėjimo derinys lemia specifinio trijų dalių ritmo („putpelės ritmo“) atsiradimą, primenantį frazę „laikas miegoti“ – pabrėžiant pirmąjį žodį.

Be to, diastolės metu girdimas gana stiprus tonas, labai panašus į mitralinį spragtelėjimą – tai vadinamasis perikardo tonas. Jis girdimas pacientams, sergantiems konstrikciniu perikarditu, ir, skirtingai nei mitralinio vožtuvo atidarymo garsas, nėra derinamas su „puškiančiu“ 1 garsu.

Sistolinio laikotarpio viduryje arba pabaigoje taip pat gali pasigirsti papildomas garsas - sistolinis spragtelėjimas arba „spragtelėjimas“. Jį gali sukelti mitralinio vožtuvo lapelių (rečiau trišakio vožtuvo lapelių) nukritimas (prolapsas) į prieširdžio ertmę arba perikardo lapų trintis sergant adheziniu perikarditu.

Sistolinis spragtelėjimas turi būdingą garsą, trumpą ir aukštą toną, panašų į garsą, kuris atsiranda, kai skardos dangtelis lenkiasi.

14770 0

Klinikinėje praktikoje nustatomi šie širdies garsų pokyčiai:

• pagrindinių tonų (I ir II) garsumo keitimas;
• patologinis pagrindinių tonų skilimas (bifurkacija);
• papildomų tonų atsiradimas: patologiniai III ir IV tonai, mitralinio vožtuvo atidarymo tonas, papildomas sistolinis garsas (spragtelėjimas), perikardo tonusas ir kt.

Dažniausios pagrindinių širdies garsų silpnėjimo ir garsumo padidėjimo priežastys pateiktos lentelėje. 1.

1 lentelė.

. Pirmojo širdies garso suskaidymas. Pagrindinė pirmojo širdies garso skilimo priežastis yra asinchroninis mitralinio ir trišakio vožtuvų užsidarymas ir vibracijos. Yra patologinis ir fiziologinis skilimas.

• Fiziologinis skilimas. Sveikam žmogui mitralinis ir triburis vožtuvai taip pat gali užsidaryti asinchroniškai, o tai lydi fiziologinis pirmojo garso skilimas.
• Patologinis skilimas. Tokia situacija gali susidaryti, pavyzdžiui, blokuojant dešiniojo pluošto šaką, dėl kurios RV susitraukimas prasideda vėliau nei įprasta ir atitinkamai vėliau užsidaro triburis vožtuvas.

Fiziologinis skilimas nuo patologinio skilimo skiriasi reikšmingu nenuoseklumu: giliai įkvėpus, padidėjus kraujotakai į dešines širdies dalis, triburis vožtuvas užsidaro kiek vėliau, ko pasekoje aiškiai matomas pirmojo garso skilimas; iškvėpimo metu sumažėja arba net visai išnyksta. Patologinis pirmojo tono skilimas yra ilgesnis (daugiau nei 0,06 s), paprastai jis girdimas įkvėpus ir iškvepiant.

Antrojo tono išsišakojimas ir skilimas , kaip taisyklė, yra susijęs su kraujo išstūmimo iš RV trukmės pailgėjimu ir (arba) sutrumpėjusiu kraujo išstūmimo KS trukmei, o tai atitinkamai lemia vėlesnį plaučių komponento atsiradimą ir /arba antrojo garso aortos komponento atsiradimas anksčiau. Yra patologinis ir fiziologinis antrojo tono išsišakojimas ir skilimas.

• II tono fiziologinis skilimas ir bifurkacija. Sveikiems jauniems žmonėms gali pasireikšti nenuoseklus fiziologinis antrojo tono skilimas. Atsiranda įkvėpimo pradžioje, kai kraujotaka dešinėje širdies pusėje ir padidėja plaučių kraujotakos kraujagyslių prisipildymas, o tai lydi šiek tiek pailgėjusi kraujo išstūmimo iš kasos trukmė ir vėliau. antrojo tono plaučių komponento išvaizda. Įkvėpimo metu KS užpildymas mažėja, nes dalis kraujo lieka plaučių kraujotakos kraujagyslėse. Tai veda prie antrojo garso aortos komponento atsiradimo šiek tiek anksčiau.
• II tono patologinis skilimas ir bifurkacija. Daugeliu atvejų tai sukelia pailgėjusi kraujo išstūmimo iš kasos trukmė su ryškia hipertrofija ir sumažėjusiu kontraktilumu. Patologinis antrojo tono išsišakojimas ir skilimas, priešingai nei fiziologinis, yra pastovus ir išlieka įkvėpus bei iškvepiant.

Patologinis III širdies garsas atsiranda greito skilvelių prisipildymo fazės pabaigoje praėjus 0,16-0,20 s po antrojo garso. Tai daugiausia sukelia skilvelių tūrio perteklius ir (arba) padidėjęs širdies raumens sustingimas. Dažniausiai tai pasireiškia sistoliniu širdies nepakankamumu. Patologinio III tono atsiradimas tachikardijos fone sukelia proto-diastolinio šuolio ritmo susidarymą, kurį galima išgirsti, pavyzdžiui, pacientams, sergantiems staziniu širdies nepakankamumu, ūminiu MI, miokarditu ir kitomis sunkiomis širdies ligomis. Raumuo. Tokiais atvejais šio klausos reiškinio, rodančio staigų skilvelio miokardo kontraktilumo ir jo diastolinio atsipalaidavimo greičio kritimą, prognozė yra itin didelė („širdies pagalbos šauksmas“).

Kitais atvejais patologinio III tono atsiradimas gali rodyti tik padidėjusį skilvelio miokardo rigidiškumą (pavyzdžiui, pacientams, kuriems yra sunki hipertrofija ar sklerotiniai širdies raumens pokyčiai).

Patologinis IV širdies garsas atsiranda prieširdžių sistolės metu ir auskultacija primena ryškų pirmojo garso išsišakojimą. Tokiais atvejais nustatomas ir trijų dalių širdies ritmas (presistolinis galop ritmas). Jo atsiradimas suaugusiesiems paprastai rodo reikšmingą galutinį diastolinio slėgio padidėjimą širdies skilveliuose, kuris dažnai nustatomas pacientams, sergantiems sunkia miokardo hipertrofija ir sutrikusiu skilvelių diastoliniu užpildymu, pavyzdžiui, diastoliniu. CHF forma. Pirmojo laipsnio AV blokados atsiradimas, kaip taisyklė, padeda geriau aptikti patologinį ketvirtąjį toną.

Sistolinis šuolis - trijų dalių ritmas, atsirandantis, kai skilvelio sistolės metu (tarp pirmojo ir antrojo garso) pasigirsta papildomas trumpas tonas, arba sistolinis spragtelėjimas. Daugeliu atvejų papildomas sistolinis paspaudimas gali atsirasti dėl vienos iš dviejų priežasčių:

Dalies kraujo poveikis sutankintai kylančiosios aortos sienelei pačioje kraujo išstūmimo iš KS laikotarpio pradžioje, pavyzdžiui, pacientams, sergantiems aortos ateroskleroze ar hipertenzija (šiais atvejais, vadinamoji ankstyva fiksuojamas sistolinis spragtelėjimas, auskultacija, primenanti pirmojo garso skilimą;

Mitralinio vožtuvo lapelio prolapsas išstūmimo fazės viduryje arba pabaigoje (mezosistolinis arba vėlyvas sistolinis paspaudimas).

Mitralinio vožtuvo atidarymo tonas (spragtelėjimas). atsiranda tik esant kairiosios AV angos stenozei mitralinio vožtuvo lapelių atidarymo momentu.

Paprastai vožtuvo sklendės atsidaro tyliai. Suliejus lapelius pacientams, sergantiems mitraline stenoze, jų atidarymo momentu pradinė kraujo dalis iš kairiojo prieširdžio, veikiama aukšto slėgio gradiento prieširdžiu ir LV, su didele jėga atsitrenkia į susiliejusius vožtuvo lapelius. , dėl kurio pasirodo trumpas paspaudimas. Geriau klausytis širdies viršūnėje arba į kairę nuo krūtinkaulio IV-V tarpšonkaulinėse erdvėse; jį nuo antrojo garso skiria trumpas intervalas (skilvelių izovoluminio atsipalaidavimo fazė).

Mitralinio vožtuvo angos tonas (klikstelėjimas) kartu su plevėsuojančiu I tonu ir II tonu, paryškintu ant plaučių arterijos, sudaro savotišką mitralinės stenozės melodiją, vadinamą „putpelių ritmu“ ir primenančią tam tikras putpeles (“ miegoti").

A.V. Strutynskis
Skundai, anamnezė, fizinė apžiūra