Первичный гиперальдостеронизм симптомы. Вторичный гиперальдостеронизм. Прогноз и профилактика гиперальдостеронизма

• К каким докторам следует обращаться если у Вас Первичный гиперальдостеронизм

Что такое Первичный гиперальдостеронизм

Синдром первичного гиперальдостеронизма описал Конн (1955 г.) в связи с альдостеронпродуцирующей аденомой коры надпочечников (альдостеромой), удаление которой привело к полному выздоровлению больной. В настоящее время собирательное понятие первичного гиперальдостеронизма объединяет ряд близких по клиническим и биохимическим признакам, но различных по патогенезу заболеваний, в основе которых лежит чрезмерная и независимая (или частично зависимая) от системы ренин-ангиотензин продукция альдостерона клубочковой зоной коры надпочечников, сопровождающаяся артериальной гипертензией и миастенией.

Что провоцирует Первичный гиперальдостеронизм

Причиной гиперальдостеронизма может быть гормонально-активная аденома коры надпочечников (альдостерома), двусторонняя гиперплазия клубочковой зоны коры надпочечников, множественные микроаденомы коры надпочечников. Гиперальдостеронизм может развиваться при хронических заболеваниях почек, гипертонической болезни, при некоторых опухолях почек.
Причиной гиперальдостеронизма может быть длительное употребление лекарственных препаратов (мочегонных, слабительных, контрацептивных).
Преходящее состояние гиперальдостеронизма наблюдается в период лютеиновой фазы менструального цикла, во время беременности, при ограничении натрия в диете.

В зависимости от причины в клинической практике различаются:
1) альдостеронизм с низкой секрецией ренина:
а) первичный гипералъдостеронизм в результате опухоли клубочкового слоя коры надпочечников (синдром Конна);
б) идиопатический гиперальдостеронизм (диффузная гиперплазия коры надпочечников);
в) дексаметазонзависимый гиперальдостеронизм (подавляемый глюкокортикоидами);
г) гиперальдостеронизм, вызванный эктопическими опухолями.

2) альдостеронизм с нормальной или повышенной секрецией ренина (вторичный гиперальдостеронизм):
а) симптоматическая артериальная гипертензия при реноваскулярной патологии, заболеваниях почек, гипертонической болезни;
б) ренинсекретирующие опухоли почек (опухоль Вильмса);
в) ятрогенный и физиологический гиперальдостеронизм:
— гиперальдостеронизм в период лютеиновой фазы менструального цикла, во время беременности;
— гиперальдостеронизм как результат ограничения натрия в диете, избыточного приема мочегонных, слабительных препаратов;
— состояния, сопровождающиеся гиповолемией (кровотечения и прием контрацептивов).

Патогенез (что происходит?) во время Первичного гиперальдостеронизма

Патогенез заболевания связан с избыточной секрецией альдостерона. Действие альдостерона при первичном гиперальдостеронизме проявляется его специфическим влиянием на транспорт ионов натрия и калия. Связываясь с рецепторами, расположенными во многих секреторных органах и тканях (канальцы почек, потовые и слюнные железы, слизистая кишечника), альдостерон контролирует и реализует катионообменный механизм. При этом уровень секреции и экскреции калия определяется и лимитируется объемом реабсорбированного натрия. Гиперпродукция альдостерона, усиливая реабсорбцию натрия, индуцирует потерю калия, которая по своему патофизиологическому эффекту перекрывает влияние реабсорбированного натрия и формирует комплекс метаболических расстройств, лежащих в основе клиники первичного гиперальдостеронизма.

Общая потеря калия с истощением его внутриклеточных запасов приводит к универсальной гипокалиемии, а экскреция хлора и замена калия внутри клеток на натрий и водород способствуют развитию внутриклеточного ацидоза и гипокалиемического, гипохлоремического внеклеточного алкалоза.
Дефицит калия вызывает функциональные и структурные нарушения в органах и тканях: дистальном отделе почечных канальцев, в гладкой и поперечно-полосатой мускулатуре, в центральной и периферической нервной системе. Патологическое влияние гипокалиемии на нервно-мышечную возбудимость усугубляется гипомагниемией в результате торможения реабсорбции магния. Подавляя секрецию инсулина, гипокалиемия снижает толерантность к углеводам, а поражая эпителий почечных канальцев, делает их рефракторными к влиянию антидиуретического гормона. При этом нарушается ряд почечных функций и, прежде всего, снижается их концентрационная способность. Задержка натрия вызывает гиперволемию, подавляет продукцию ренина и ангиотензина II, повышает чувствительность сосудистой стенки к различным эндогенным прессорным факторам и, в конечном итоге, способствует развитию артериальной гипертензии. При первичном гиперальдостеронизме, обусловленном и аденомой, и гиперплазией коры надпочечников, уровень глюкокортикоидов, как правило, не превышает нормы, даже в тех случаях, когда морфологический субстрат гиперсекреции альдостерона включает не только элементы клубочковой зоны, но и пучковой. Иная картина при карциномах, которые характеризуются смешанным интенсивным гиперкортицизмом, а вариабельность клинического синдрома определяется преобладанием тех или иных гормонов (глюко- или минералокортикоидов, андрогенов). Наряду с этим истинный первичный гиперальдостеронизм может быть обусловлен высокодифференцированным раком коры надпочечников с нормальной продукцией глюкокортикоидов.

Патанатомия. Морфологически выделяют, по меньшей мере, 6 вариантов формы гиперальдостеронизма с низким уровнем ренина:
1) с аденомой коры надпочечника в сочетании с атрофией окружающей ее коры;
2) с аденомой коры надпочечника в сочетании с гиперплазией элементов клубочковой и/или пучковой и сетчатой зон;
3) на почве первичного рака коры надпочечника;
4) с множественным аденоматозом коры;
5) с изолированной диффузной или очаговой гиперплазией клубочковой зоны;
6) с узелковой диффузно-узелковой или диффузной гиперплазией всех зон коры.
Аденомы — в свою очередь разнообразного типа строения, как и изменения в окружающей их адреналовой ткани. Изменения в надпочечниках больных с неопухолевыми формами низкоренинового гиперальдостеронизма сводятся к гиперплазии диффузной или диффузно-узелковой одной, двух или всех зон коры и/или к выраженным явлениям аденоматоза, при которых очаговая гиперплазия сопровождается гипертрофией клеток и их ядер, увеличением ядерно-плазменного отношения, усилением оксифилии цитоплазмы и уменьшения содержания в ней липидов. Гистохимически для этих клеток характерны высокая активность ферментов стероидогенеза и уменьшение содержания цитоплазматических липидов, главным образом, за счет эфиров холестерина. Узелковые образования формируются чаще всего в пучковой зоне в основном из элементов ее наружных частей, которые образуют псевдоацинарные или альвеолярные структуры. Но клетки в узелковых образованиях обладают такой же функциональной активностью, как и клетки окружающей их коры. Гиперпластические изменения приводят к дву- и трехкратному увеличению массы надпочечника и к гиперсекреции альдостерона обоими надпочечниками. Это наблюдается более чем у 30% больных с гиперальдостеронизмом и низкой активностью ренина в плазме. Причиной такой патологии может быть выделенный у ряда больных с первичным гиперальдостеронизмом альдостеронстимулирующий фактор гипофизарного происхождения, хотя твердых доказательств этого нет.

Симптомы Первичного гиперальдостеронизма

Клинические черты первичного гиперальдостеронизма слагаются из тяжелых расстройств электролитного баланса, нарушений функций почек и артериальной гипертензии. Наряду с общей и мышечной слабостью, нередко являющейся первым поводом для обращения к врачу, больных беспокоят головные боли, жажда и повышенное, преимущественно ночное, мочеотделение. Изменение уровней калия и магния увеличивает нервно-мышечную возбудимость и вызывает периодические приступы судорог различной интенсивности. Характерны парестезии в различных мышечных группах, подергивания мышц лица, положительные симптомы Хвостека и Труссо.
Обмен кальция, как правило, не страдает. Возникают периодические приступы резкой мышечной слабости, вплоть до полной обездвиженности нижних конечностей (псевдопараличи), продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней. Одним из косвенных симптомов, имеющих диагностическое значение, является значительное повышение электрического потенциала в толстой кишке. Большинство симптомов гиперальдостеронизма (исключая гипертензию) носит неспецифический характер и определяется гипокалиемией и алкалозом.

Основные симптомы гиперальдостеронизма и их частота по материалам работ Конна:
1) гипертензия—100%;
2) гипокалиемия—100%;
3) гипохлоремический алкалоз — 100%;
4) повышение уровня альдостерона — 100%;
5) низкий уровень ренина — 100%;
6) протеинурия— 85%;
7) гипостенурия, резистентная к вазопрессину — 80%;
8) нарушение окисления мочи — 80%;
9) изменение ЭКГ — 80%;
10) повышенный уровень калия в моче — 75%;
11) мышечная слабость — 73%;
12) ночная полиурия — 72%;
13) гипернатриемия — 65%;
14) снижение толерантности к глюкозе — 60%;
15) головные боли — 51%;
16) ретинопатия — 50%;
17) жажда — 46%;
18) парестезии — 24%;
19) периодические параличи — 21%;
20) тетания — 21%;
21) общая слабость — 19%;
22) боли в мышцах — 10%;
23) бессимптомные формы — 6%;
24) отеки —3%.

Обращают на себя внимание бессимптомное течение заболевания у 6% больных и гипокалиемия у 100%. Вместе с тем в настоящее время известны нормокалиемические формы первичного гиперальдостеронизма. Сообщается и о казуистических нормо-тензивных вариантах заболевания, сохраняющего все другие черты типичного первичного гиперальдостеронизма. Важнейшим, а на ранних стадиях нередко и единственным, симптомом является артериальная гипертензия. Доминирующая в клинической картине в течение многих лет, она может маскировать признаки гиперальдостеронизма. Существование низкорениновой гипертонической болезни (10-420% всех больных гипертонической болезнью) особенно затрудняет распознавание первичного гиперальдостеронизма. Гипертензия может быть стабильной или сочетаться с пароксизмами. Уровень ее повышается с длительностью и тяжестью заболевания, но злокачественное течение отмечается нечасто. Гипертензия не реагирует на ортостатическую нагрузку, а при проведении пробы Вальсальвы ее уровень при первичном гиперальдостеронизме не возрастает в отличие от гипертензий иной этиологии. Введение спиронолактонов (верошпирон, альдактон) в суточной дозе 400 мг в течение 10—15 дней снижает гипертензию одновременно с нормализацией уровня калия. Последнее происходит только у больных с первичным гиперальдостеронизмом. Отсутствие этого эффекта ставит под сомнение диагноз первичного гиперальдостеронизма, исключая тех больных, у которых имеются выраженные явления атеросклероза. У половины больных отмечается ретинопатия, но течение ее доброкачественное, как правило без признаков пролиферации, дегенерации и кровоизлияний. Гипертензия левого желудочка и признаки его перегрузки на ЭКГ отмечаются в большинстве случаев. Однако сердечно-сосудистая недостаточность не характерна для первичного гиперальдостеронизма.

Серьезные сосудистые изменения наступают лишь при длительно неустановленном диагнозе. Хотя гипокалиемия и гипокалиемический алкалоз лежат в основе многих симптомов первичного гиперальдостеронизма, уровень калия в крови может колебаться, необходимо делать повторный анализ. Его содержание возрастает и даже нормализуется при длительной низкосолевой диете и приеме спиронолактонов. Гипернатриемия значительно менее характерна, чем гипокалиемия, хотя обмен натрия и его содержание в клетках повышено.
Отсутствие выраженной и стабильной гипернатриемии связывается со снижением чувствительности почечных канальцев к натрий задерживающему эффекту альдостерона при усилении секреции и экскреции калия. Однако эта рефрактерность не распространяется на катионообменный механизм слюнных, потовых желез и слизистой кишечника. Выделение калия осуществляется главным образом почками и в меньшей степени через пот, слюну, желудочно-кишечный тракт. Эта потеря (70% из внутриклеточных запасов) снижает уровень калия не только в плазме, но и в эритроцитах, в клетках гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры. Его экскреция с мочой, превышающая 40 мэкв/24 ч, вызывает подозрение на первичный гиперальдостеронизм. Следует отметить, что больные не способны удерживать калий в организме, прием его малоэффективен, а диета, богатая натрием, форсирует выделение калия и усугубляет клиническую симптоматику. Наоборот, обедненная натрием диета лимитирует экскрецию калия, его уровень в крови заметно возрастает. Гипокалиемическое повреждение эпителия почечных канальцев на фоне общего гипокалиемического алкалоза нарушает ряд почечных функций и главным образом механизмы окисления и концентрирования мочи. «Калиопеническая почка» малочувствительна к эндогенному (и экзогенному) вазопрессину, уровень которого компенсаторно и в связи с высокой осмолярностью плазмы повышается. У больных возникает легкая периодическая протеинурия, полиурия, никтурия, гипоизостенурия с относительной плотностью отдельных порций мочи 1008—1012. Отмечается рефрактерность к введению вазопрессина. Реакция мочи чаще щелочная. В начальных стадиях заболевания почечные нарушения могут быть незначительными. Характерна полидипсия, имеющая сложный генез: компенсаторный — в ответ на полиурию, центральный — в результате влияния низкого уровня калия на центр жажды и рефлекторный — в ответ на задержку натрия в клетках. Отеки не характерны для первичного гиперальдостеронизма, так как полиурия и накопление натрия внутри клеток, а не в интерстиции не способствуют удержанию жидкости в межклеточных пространствах.

Наряду с этим для первичного гиперальдостеронизма специфично повышение внутрисосудистого объема и неизменность его при введении солевого изотонического раствора и даже альбумина. Стабильная гиперволемия в сочетании с высокой осмолярностью плазмы подавляет активность ренина в плазме. Гистохимические исследования выявляют исчезновение рениновых грануляций в секреторных клетках vas efferens, снижение рениновой активности в почечных гомогенатах и при биопсии почек у больных. Низкая нестимулируемая активность ренина в плазме — кардинальный симптом первичного гиперальдостеронизма при альдостеромах. Уровни секреции и экскреции альдостерона значительно варьируются у больных с первичным гиперальдостеронизмом, однако в большинстве случаев они повышены, а содержание глюкокортикоидов и андрогенов нормальное. Уровень альдостерона и его ближайшего предшественника — 18-оксикортикостерона выше при альдостеромах и ниже при гиперпластических вариантах первичного гиперальдостеронизма.
Длительная гипокалиемия может вызывать постепенное снижение секреции альдостерона. В отличие от здоровых людей его уровень парадоксально падает при ортостатической нагрузке (4-часовой ходьбе) и терапии спиронолактонами. Последние блокируют синтез альдостерона в опухоли. При исследовании после операции у больных, длительно получавших верошпирон, удаленная альдостеронпродуцирующая ткань не реагирует на добавление ангиотензина II и адренокортикотропного гормона. Известны случаи альдостером, продуцировавших не альдостерон, а 18-оксикортикостерон. Не отвергается возможность развития первичного гиперальдостеронизма в связи с повышенной продукцией других минералокортикоидов: кортикостерона, ДОК, 18-оксикортикостерона или неизвестных еще стероидов. Тяжесть первичного гиперальдостеронизма определяется интенсивностью метаболических расстройств, их давностью и развитием сосудистых осложнений. В целом заболевание характеризуется относительной доброкачественностью течения.
При развитии вторичного гиперальдостеронизма его течение находится в тесной зависимости с основным заболеванием.

Осложнения. Осложнения обусловлены в основном гипертензионным и нейромышечным синдромами.
Возможны инфаркты, инсульты, гипертоническая ретинопатия, выраженная миастения. Изредка отмечается малигнизация опухоли.

Диагностика Первичного гиперальдостеронизма

Диагностические критерии:
1) сочетание артериальной гипертензии и миастенического синдрома;
2) гипернатриемия, гипокалиемия, гиперкалийурия, гипонат-рийурия;
3) полиурия, изо- и гипостенурия. Реакция мочи щелочная;
4) увеличение уровня альдостерона в плазме и его экскреция с мочой;
5) увеличение размеров надпочечников при ультразвуковой сонографии (компьютерной томографии или ангиографии);
6) признаки гипокалиемии на ЭКГ.
Для уточнения диагноза проводятся функциональные пробы.

Проба с верошпироном делается больным, получающим достаточное количество хлористого натрия (до 6 г в сутки). Опредляют исходное содержание калия в сыворотке, после чего орально в течение 3 дней назначают верошпирон (по 400 мг/сут). Повышение содержания калия более чем на 1 ммоль/л подтверждает ги-перальдостеронизм.

Проба с нагрузкой хлористым натрием. В течение 3—4 дней больной получает не менее 9 г хлористого натрия в сутки. При гиперальдостеронизме отмечается снижение содержания калия в сыворотке.

Проба с фуросемидом. Больной внутрь принимает 0,08 г фуросемида, и через 3 ч определяют содержание ренина и альдостерона. Повышение уровня альдостерона и снижение ренина свидетельствует о первичном гиперальдостеронизме.
Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, сопровождающимися синдромом артериальной гипертензии.

Гипертоническая болезнь. Общие признаки: головная боль, артериальная гипертензия, гипертрофия левого желудочка сердца. Отличия: при гиперальдостеронизме отмечается сочетание артериальной гипертензии и миастеноподобного синдрома с преходящими параличами, увеличение альдостерона в плазме крови и его экскреции с мочой, объемное образование или гиперплазия коры надпочечников.
Артериальная гипертензия почечного генеза. Общие признаки: стойкая артериальная гипертензия. Отличия: при артериальной гипертензии почечного генеза отсутствуют нейромышечные симптомы, отмечается резистентность к гипотензивным препаратам со стороны диастолического артериального давления. Выражен мочевой синдром (протеинурия, гематурия). Возможно повышение уровня креатинина крови, ускорение скорости оседания эритроцитов.

Лечение Первичного гиперальдостеронизма

Лечение зависит от причин, обусловливающих гиперальдостеронизм. При первичном гиперальдостеронизме показано хирургическое лечение (одно- или двусторонняя адреналэктомия с последующей заместительной терапией). Предоперационная подготовка проводится антагонистами альдостерона (верошпироном), препаратами калия. При вторичном гиперальдостеронизме осуществляется длительное медикаментозное лечение спироно-лактонами, препаратами калия, ингибиторами синтеза глюкокортикоидов (элиптеном, аминоглютетиамидом).
Идиопатический и неопределенный альдостеронизм создают альтернативную ситуацию, при которой целесообразность хирургического лечения оспаривается многими авторами. Даже тотальная адреналэктомия одного надпочечника и субтотальная другого, устраняя гипокалиемию у 60% больных, не дает существенного гипотензивного эффекта. В то же время спиронолактоны на фоне низкосолевой диеты и добавления хлорида калия нормализуют уровень калия, снижают артериальную гипертензию. При этом спиронолактоны не только устраняют эффект альдостерона на почечном и других секретирующих калий уровнях, но и тормозят биосинтез альдостерона в надпочечниках. Почти у 40% больных хирургическое лечение оказывается полностью эффективным и оправданным. Аргументами в его пользу могут быть дороговизна пожизненного использования больших доз спиронолактонов (до 400 мг ежедневно), а у мужчин частота развития импотенции и гинекомастии вследствие антиандрогенного эффекта спиронолактонов, имеющих близкую к стероидам структуру и подавляющих синтез тестостерона по принципу конкурентного антагонизма. Эффективность хирургического лечения и восстановление нарушенного метаболического баланса в определенной степени зависит от длительности заболевания, возраста больных и степени развития вторичных сосудистых осложнений.
Однако и после успешного удаления альдостеромы гипертензия остается у 25% больных, а у 40% — рецидивирует через 10 лет.
При солидных размерах опухоли, большой длительности заболевания с интенсивными метаболическими расстройствами через некоторое время после операции могут появиться эпизоды гипо-альдостеронизма (слабость, склонность к обморокам, гипонатриемия, гиперкалиемия).
Хирургическому лечению должно предшествовать длительное лечение спиронолактонами (1—3 месяца по 200—400 мг ежедневно) до нормализации уровня электролитов и устранения ги-пертензии. Наряду с ними или вместо них могут быть использованы калийсберегающие диуретики (триампур, амилорид).
Гипотензивный эффект спиронолактонов при первичном альдостеронизме потенцируется каптоприлом.
Длительное введение спиронолактонов несколько активизирует подавленную ренин-ангиотензинную систему, особенно при двусторонней гиперплазии, и тем самым осуществляется профилактика послеоперационного гипоальдостеронизма.
Независимо от этиологии заболевания диета должна содержать ограниченное количество поваренной соли и продукты, богатые калием (картофель, курагу, рис, изюм).

Первичный гиперальдостеронизм (ПГА, синдром Конна) – собирательное понятие, которое включает близкие по клиническим и биохимическим признакам патологические состояния, отличающиеся патогенезом. Основой данного синдрома является автономная или частично автономная от ренин-ангиотензиновой системы чрезмерная продукция гормона альдостерона, который вырабатывается корой надпочечников.

Общие сведения

Впервые доброкачественную одностороннюю аденому коры надпочечника, которую сопровождала высокая артериальная гипертензия, нервно-мышечные и почечные нарушения, проявляющиеся на фоне и гиперальдостеронурии, описал в 1955 г. американский Джером Конн. Он отметил, что удаление аденомы привело к выздоровлению 34-летней пациентки, и назвал выявленное заболевание первичным альдостеронизмом.

В России первичный альдостеронизм был описан в 1963 г. С.М.Герасимовым, а в 1966 г. П.П.Герасименко.

В 1955 г. Foley, изучая причины внутричерепной гипертензии, предположил, что наблюдающееся при данной гипертензии нарушение водно-электролитного баланса вызывают гормональные нарушения. Связь гипертензии и гормональных изменений подтвердили исследования R. D. Gordone (1995), M. Greer (1964) и M. B. A. Oldstone (1966), однако причинно-следственная связь между данными нарушениями окончательно выявлена не была.

Проведенные в 1979 г. R. M. Carey и др. исследования регуляции альдостерона ренин-ангиотензиново-альдостероновой системой и роли дофаминергических механизмов в этой регуляции показали, что продукцию альдостерона контролируют данные механизмы.

Благодаря проведенным в 1985 г. K. Atarachi и др. экспериментальным исследованиям на крысах было установлено, что предсердный натрийуретический пептид тормозит секрецию альдостерона надпочечниками и не влияет на уровень ренина, ангиотензина II, АКТГ и калия.

Полученные в 1987 -2006 г. данные исследований дают основания предполагать, что гипоталамические структуры оказывают влияние на гиперплазию клубочковой зоны коры надпочечников и гиперсекрецию альдостерона.

В 2006 г. ряд авторов (V. Perrauclin и др.) выявили, что в альдостеронпродуцирующих опухолях присутствуют содержащие вазопрессин клетки. Исследователи предполагают наличие в данных опухолях V1а-рецепторов, которые контролируют секрецию альдостерона.

Первичный гиперальдостеронизм является причиной гипертонии в 0,5 – 4 % случаев от общего числа больных гипертонией, а среди гипертензий эндокринного происхождения синдром Конна выявляется у 1-8 % больных.

Частота первичного гиперальдостеронизма среди больных артериальной гипертензией составляет 1-2%.

1% от случайно выявленных образований надпочечников составляют альдостеромы.

Альдостеромы в 2 раза реже встречаются у мужчин, чем у женщин, и крайне редко наблюдаются у детей.

Двустороннюю идиопатическую гиперплазию надпочечников как причину первичного гиперальдостеронизма в большинстве случаев выявляют у мужчин. При этом развитие данной формы первичного гиперальдостеронизма обычно наблюдается в более позднем возрасте, чем альдостеромы.

Первичный гиперальдостеронизм обычно наблюдается у взрослых.

Соотношение женщин и мужчин 30 — 40 лет составляет 3:1, а у девочек и мальчиков частота заболевания одинакова.

Формы

Наиболее распространенной является классификация первичного гиперальдостеронизма по нозологическому принципу. В соответствии с данной классификации выделяют:

• Альдостеронпродуцирующую аденому (АПА), которая была описана Джеромом Конном и получила название синдром Конна. Выявляется в 30 – 50 % случаев от общего количества заболевания.
• Идиопатический гиперальдостеронизм (ИГА) или двустороннюю мелко- или крупноузелковую гиперплазию клубочковой зоны, которая наблюдается у 45 — 65 % больных.
• Первичную одностороннюю гиперплазию надпочечников, которая наблюдается приблизительно у 2 % больных.
• Семейный гиперальдостеронизм I-го типа (глюкокортикоид-подавляемый), который встречается в менее чем 2 % случаев.
• Семейный гиперальдостеронизм II-го типа (глюкокортикоид-неподавляемый), который составляет менее 2 % от всех случаев заболевания.
• Альдостеронпродуцирующую карциному, выявляемую приблизительно у 1 % больных.
• Альдостеронэктопированный синдром, возникающий при альдостеронпродуцирующих опухолях, расположенных в щитовидной железе, яичнике или кишечнике.

Причины развития

Причиной первичного гиперальдостеронизма является избыточная секреция альдостерона — основного минералокортикостероидного гормона коры надпочечников человека. Этот гормон способствует переходу жидкости и натрия из сосудистого русла в ткани благодаря усилению канальцевой реабсорбции катионов натрия, анионов хлора и воды и канальцевой экскреции катионов калия. В результате действия минералокортикоидов объем циркулирующей крови увеличивается, а системное артериальное давление повышается.

1. Синдром Конна развивается в результате образования в надпочечниках альдостеромы — доброкачественной аденомы, секретирующей альдостерон. Множественные (солитарные) альдостеромы выявляются у 80 — 85 % больных. В большинстве случаев альдостерома бывает односторонней, и лишь в 6 — 15 % случаев образуются двусторонние аденомы. Размер опухоли в 80 % случаев не превышает 3 мм и весит около 6 – 8 гр. Если альдостерома увеличивается в объеме, наблюдается рост ее злокачественности (95 % опухолей, превышающих 30 мм, являются злокачественными, а 87 % опухолей меньшего размера доброкачественны). В большинстве случаев альдостерома надпочечника в основном состоит из клеток клубочковой зоны, но у 20 % больных опухоль состоит преимущественно из клеток пучковой зоны. Поражение левого надпочечника наблюдается в 2 – 3 раза чаще, поскольку к этому предрасполагают анатомические условия (компрессия вены в «аорто-мезентериальном пинцете»).
2. Идиопатический гиперальдостеронизм предположительно является последним этапом развития низкорениновой артериальной гипертензии. Развитие данной формы заболевания вызывается двусторонней мелко- или крупноузелковой гиперплазией коры надпочечников. Клубочковая зона гиперплазированных надпочечников производит избыточное количество альдостерона, в результате чего у больного развивается артериальная гипертензия и гипокалиемия, а уровень ренина плазмы снижается. Принципиальное отличие данной формы заболевания — сохранение чувствительности к стимулирующему влиянию ангиотензина II гиперплазированной клубочковой зоны. Образование альдостерона при данной форме синдрома Конна контролируется адренокортикотропным гормоном.
3. В редких случаях причиной первичного гиперальдостеронизма является карцинома надпочечника, которая образуется при росте аденомы и сопровождается повышенной экскрецией 17-кетостероидов с мочой.
4. Иногда причиной заболевания является генетически обусловленный глюкокортикоидчувствительный альдостеронизм, для которого характерны повышенная чувствительность клубочковой зоны коры надпочечников к адренокортикотропному гормону и подавление гиперсекреции альдостерона глюкокортикоидами (дексаметазоном). Заболевание обусловлено неравным обменом участками гомологичных хроматид в процессе мейоза расположенных на 8-й хромосоме генов 11b-гидроксилазы и альдостеронсинтетазы, в результате чего образуется дефектный фермент.
5. В отдельных случаях уровень альдостерона повышается благодаря секреции данного гормона вненадпочечниковыми опухолями.

Патогенез

Первичный гиперальдостеронизм развивается в результате избыточной секреции альдостерона и его специфического влияния на транспорт ионов натрия и калия.

Альдостерон контролирует катионообменный механизм благодаря связи с рецепторами, расположенными в канальцах почек, слизистой кишечника, потовых и слюнных железах.

Уровень секреции и выделения калия зависит от объема реабсорбированного натрия.

При гиперсекреции альдостерона реабсорбация натрия усиливается, в результате чего индуцируется потеря калия. При этом патофизиологический эффект от потери калия перекрывает воздействие реабсорбированного натрия. Таким образом формируется комплекс свойственных первичному гиперальдостеронизму метаболических расстройств.

Снижение уровня калия и истощение его внутриклеточных запасов вызывает универсальную гипокалиемию.

Калий в клетках замещается натрием и водородом, которые в сочетании с экскрецией хлора провоцируют развитие:

• внутриклеточного ацидоза, при котором наблюдается снижение pH меньше 7,35;
• гипокалиемического и гипохлоремического внеклеточного алкалоза, при котором наблюдается повышение pH больше 7,45.

При дефиците калия в органах и тканях (дистальный отдел почечных канальцев, гладкая и поперечно-полосатая мускулатура, центральная и периферическая нервная система) возникают функциональные и структурные нарушения. Нервно-мышечная возбудимость усугубляется гипомагниемией, которая развивается при снижении реабсорбции магния.

Кроме того, гипокалиемия:

• подавляет секрецию инсулина, поэтому у больных снижается толерантность к углеводам;
• поражает эпителий почечных канальцев, поэтому почечные канальцы подвергаются воздействию антидиуретического гормона.

В результате данных изменений в работе организма ряд почечных функций нарушается — снижается концентрационная способность почек, развивается гиперволемия, подавляется продукция ренина и ангиотензина II. Эти факторы способствуют повышению чувствительности сосудистой стенки к разнообразным внутренним прессорным факторам, что провоцирует развитие артериальной гипертензии. Кроме того, развивается межуточное воспаление с иммунным компонентом и склероз интерстиция, поэтому длительное течение первичного гиперальдостеронизма способствует развитию вторичной нефрогенной артериальной гипертонии.

Уровень глюкокортикоидов при первичном гиперальдостеронизме, вызванном аденомой или гиперплазией коры надпочечников, в большинстве случаев не превышает нормы.

При карциноме клиническую картину дополняет нарушение секреции определенных гормонов (глюко- или минералокортикоиды, андрогены).

Патогенез семейной формы первичного гиперальдостеронизма также связан с гиперсекрецией альдостерона, но эти нарушения вызываются мутацией генов, ответственных за кодирование адренокортикотропного гормона (АКТГ) и альдостеронсинтетазы.

В норме экспрессия гена 11b-гидроксилазы происходит под воздействием адренокортикотропного гормона, а гена альдостеронсинтетазы – под воздействием ионов калия и ангиотензина-П. При мутации (неравном обмене в процессе мейоза участками гомологичных хроматид генов 11b-гидроксилазы и альдостеронсинтетазы, локализованных на 8-й хромосоме) образуется дефектный ген, включающий 5АКТГ-чувствительную регуляторную областью гена11b-гидроксилазы и 3′-последовательность нуклеотидов, которые кодируют синтез фермента альдостеронсинтетазы. В результате пучковая зона коры надпочечников, деятельность которой регулируется АКТГ, начинает продуцировать альдостерон, а также 18-оксокортизол, 18-гидроксикортизол из 11-дезоксикортизол в большом количестве.

Симптомы

Синдром Конна сопровождается сердечно-сосудистым, почечным и нейромышечным синдромами.

Сердечно-сосудистый синдром включает артериальную гипертензию, которую могут сопровождать головные боли, головокружение, кардиалгии и нарушения ритма сердца. Артериальная гипертония (АГ) может быть злокачественной, не поддаваться традиционной гипотензивной терапии или корректироваться даже небольшими дозами гипотензивных препаратов. В половине случаев АГ носит кризовый характер.

Суточный профиль АГ демонстрирует недостаточное снижение АД в ночной период, а при нарушении суточного ритма секреции альдостерона в это время наблюдается избыточное повышение АД.

При идиопатическом гиперальдостеронизме степень ночного снижения АД приближена к норме.

Задержка натрия и воды у больных при первичном гиперальдостеронизме вызывает также гипертоническую ангиопатию, ангиосклероз и ретинопатию в 50 % случаев.

Нейромышечный и почечный синдромы проявляются в зависимости от степени выраженности гипокалиемии. Для нейромышечного синдрома характерны:

• приступы мышечной слабости (наблюдаются у 73% больных);
• затрагивающие преимущественно ноги, шею и пальцы рук судороги и параличи, которые длятся от нескольких часов до суток и отличаются внезапным началом и окончанием.

У 24 % больных наблюдаются парестезии.

В результате гипокалемии и внутриклеточного ацидоза в клетках почечных канальцев в канальцевом аппарате почек возникают дистрофические изменения, которые провоцируют развитие калиепенической нефропатии. Для почечного синдрома характерно:

• снижение концентрационной функции почек;
• полиурия (увеличение суточного диуреза, выявляемое у 72% больных);
• (учащенное в ночное время мочеотделение);
• (сильная жажда, которая наблюдается у 46 % больных).

В тяжелых случаях может развиваться нефрогенный несахарный диабет.

Первичный гиперальдостеронизм может быть моносипмптомным – кроме повышенного АД у больных может не выявляться никаких других симптомов, а уровень калия не отличаться от нормы.

При альдостеронпродуцирующей аденоме миоплегические эпизоды и мышечная слабость наблюдаются чаще, чем при идиопатическом гиперальдостеронизме.

АГ при семейной форме гиперальдостеронизма манифестирует в раннем возрасте.

Диагностика

Диагностика в первую очередь включает выявление синдрома Конна среди лиц с артериальной гипертонией. Критериями отбора являются:

• Наличие клинических симптомов заболевания.
• Данные исследования плазмы крови, позволяющие определить уровень калия. Наличие стойкой гипокалиемии, при которой содержание калия в плазме не превышает 3,0 ммоль/л. Выявляется в подавляющем большинстве случаев при первичном альдостеронизме, но нормокалиемия наблюдается в 10 % случаев.
• Данные ЭКГ, которые позволяют обнаружить метаболические изменения. При гипокалемии наблюдается снижение сегмента ST, инверсия зубца T, удлиняется интервал QT, выявляется патологический зубец U и нарушение проводимости. Выявленные на ЭКГ изменения не всегда соответствуют истинной концентрации калия в плазме.
• Наличие мочевого синдрома (комплекса различных нарушений мочеотделения и изменений состава и структуры мочи).

Для выявления связи гиперальдостеронемии и электролитных нарушений используют пробу с верошпироном (верошпирон назначается 4 раза в сутки по 100 мг на протяжении 3 дней при включении в ежедневный рацион не менее 6 г. соли). Повышенный более чем на 1 ммоль/л уровень калия на 4-й день – признак гиперпродукции альдостерона.

Для дифференциации различных форм гиперальдостеронизма и определения их этиологии проводят:

• тщательное исследование функционального состояния системы РААС (ренин-ангиотензин-альдостероновая система);
• КТ и МРТ, позволяющие проанализировать структурное состояние надпочечников;
• гормональное обследование, позволяющее определить уровень активности выявленных изменений.

При исследовании системы РААС проводятся направленные на стимуляцию или подавление активности системы РААС нагрузочные пробы. Поскольку на секрецию альдостерона и уровень активность ренина плазмы крови влияет ряд экзогенных факторов, за 10-14 дней до исследования исключают медикаментозную терапию, способную повлиять на результат исследования.

Низкая активность ренина плазмы крови стимулируется часовой ходьбой, гипонатриевой диетой и приемом диуретиков. При нестимулируемой активности ренина плазмы крови у больных предполагается альдостерома или идиопатическая гиперплазия коры надпочечников, поскольку при вторичном альдостеронизме эта активность подвержена значительной стимуляции.

Тесты, вызывающие подавление избыточной секреции альдостерона, включают назначение диеты с повышенным содержанием натрия, применение дезоксикортикостерона ацетата и внутривенное введение изотонического раствора. При проведении данных тестов секреция альдостерона не меняется при наличии альдостеромы, автономно продуцирующей альдостерон, а при гиперплазии коры надпочечников наблюдается подавление секреции альдостерона.

Как наиболее информативный рентгенологический метод также используется селективная венография надпочечников.

Для выявления семейной формы гиперальдостеронизма используется геномное типирование при помощи метода ПЦР. При семейном гиперальдостеронизме I-го типа (глюкокортикоид-подавляемый) диагностическое значение имеет устраняющее признаки заболевания пробное лечение дексаметазоном (преднизолоном).

Лечение

Лечение первичного гиперальдостеронизма зависит от формы заболевания. Немедикаментозное лечение включает ограничение употребления поваренной соли (меньше 2 гр. в сутки) и щадящий режим.

Лечение альдостеромы и альдостеронпродуципующей карциномы подразумевает использование радикального метода – субтотальную или тотальную резекцию пораженного надпочечника.

На протяжении 1-3 месяцев до проведения операции больным назначаются:

• Антагонисты альдостерона – диуретик спиронолактон (начальная доза составляет 50 мг 2 раза в сутки, а в дальнейшем она увеличивается до средней дозы 200-400 мг/сут 3-4 раза в сутки).
• Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, помогающие снизить АД до момента нормализации уровня калия.
• Салуретики, которые назначаются после нормализации уровня калия для снижения АД (гидрохлортиазид, фуросемид, амилорид). Возможно также назначение ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II, антагонистов кальция.

При идиопатическом гиперальдостеронизме оправдана консервативная терапия при помощи спиронолактона, который при появлении эректильной дисфункции у мужчин заменяют амилоридом или триамтереном (данные препараты способствуют нормализации уровня калия, но не снижают АД, поэтому необходимо добавить салуретики и т.д.).

При глюкокортикоидподавляемом гиперальдостеронизме назначается дексаметазон (доза подбирается индивидуально).

В случае развития гипертонического криза синдром Конна требует оказания неотложной помощи в соответствии с общими правилами его лечения.

Версия для печати

Гиперальдостеронизм – нарушение в работе надпочечников, обусловленное чрезмерной секрецией альдостерона, одного из активных минералкортикоидов. Главный его признак – повышение АД. Задачей надпочечников является выработка целого ряда разнообразных гормонов, в том числе и минералкортикоидов. С помощью последних регулируется водно-солевой баланс. Главную роль в этом играет альдостерон. Как избыточный синтез гормона, так и недостаточный ведет к нарушениям в работе организма. Гиперальдостеронизм – синдром, возникающий при чрезмерной выработке альдостерона.

Гиперальдостеронизм

Альдостерон – самый активный из минералкортикоидов, вырабатывается в клубочковой зоне коры надпочечников. и выброс в кровь обуславливает низкая концентрация натрия и высокая концентрация калия в крови. Также стимулятором синтеза может выступать АКТГ и, конечно, ренин-ангиотензиновая система.

Альдостерон действует по такому механизму:

• гормон связывается минералокортикоидными рецепторами в почечных канальцах;
• при этом стимулируется синтез белков-транспортеров иона натрия и последний выводится из просвета канальца в эпителиальную клетку почечного канальца;
• увеличивается выработка белков-транспортеров иона калия. Калий выводится из клеток почечного канальца в первичную мочу;
• водно-солевой баланс восстанавливается.

Иначе выглядит картина, когда по тем или иным причинам секреция альдостерона неоправданно усиливается. Гормон способствует повышенной реабсорбции натрия, что приводит к увеличению содержания ионов натрия в крови. При этом стимулируется выработка антидиуретического гормона и производится задержка воды. Одновременно происходит выведение ионов водорода, магния, а, главное, калия с мочой, что автоматически приводит к развитию гипернатриемии и гипокалиемии.

Оба отклонения способствуют устойчивому повышению АД, при котором избыток минералкортикоидов наносит прямой ущерб миокарду, сосудам и почкам.

Гиперальдостеронизм – комплекс симптомов, появляющийся в результате чрезмерного синтеза альдостерона. При этом синтез не обусловлен действием обычных стимуляторов и практически не зависит от ренин-ангиотензиновой системы.

Этиология и патогенез

Первичный гиперальдостеронизм оказывается причиной повышенного АД в 10–15% случаев. Обычно страдают им люди среднего возраста – 30–50 лет, преимущественно женщины – до 70%.

Различают первичный и вторичный гиперальдостеронизм. В первом случае чрезмерная выработка альдостерона обусловлена нарушениями в работе коры надпочечников и не зависит от внешних факторов. Во втором случае синтез гормона стимулирует внешний фактор – артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, цирроз печени.

Причины синдрома весьма разнообразны.

Первичный гиперальдостеронизм обуславливают:

• синдром Кона – альдостеронпродуцирующая аденома надпочечников, составляет более 65% случаев;
• идиопатический гиперальдостеронизм – формируется благодаря диффузной двусторонней мелкоузелковой гиперплазией коры надпочечников. Она служит причиной 30–40% случаев болезни. Этиология его остается неясной. Но в отличие от других форм заболевания клубочковая зона остается чувствительной к ангиотензину II. АКТГ регулирует синтез альдостерона;
• надпочечниковая гиперплазия – односторонняя и двусторонняя;
• глюкокортикоидзависимый гиперальдостеронизм – наследственный недуг, обусловленный дефектом гена;
• альдостеронпродуцирующая карцинома – очень редкий случай, описано не более 100 таких пациентов;
• псевдогиперальдостеронизм – в ее основе лежит врожденный дефект гена, что приводит к торможению выработки ангиотензина I и, в конце концов, к уменьшению альдостерона;
• синдром Иценко-Кушинга – избыток альдостерона обусловлен повышенной секрецией АКТГ;
• врожденная или вызванная лекарствами недостаточность.

Причины первичного гиперальдостеронизма

Вторичный гиперальдостеронизм связан с основной патологией, которая и выступает причиной его появления:

• чрезмерная активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы – беременность, излишнее употребление калия, потеря натрия, связанная с диетой, поносом, приемом лекарств, уменьшение объема крови из-за кровопотери и так далее;
• органический вторичный гиперальдостеронизм – стеноз артерий, опухоль;
• функциональная гипонатриемия, гиповолемия и так далее;
• нарушение метаболизма альдостерона при сердечной недостаточности, заболевания почек и прочее.

Характерным отличием вторичного гиперальдостеронизма от первичного является то, что он не вызывает нарушений в электролитном балансе, так как является закономерной реакцией на избыточную работу ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Причины вторичного гиперальдостеронизма

Виды и симптомы

В зависимости от вида недуга отличаются и симптомы. Решающим фактором здесь выступает метод регулировки синтеза и секреции альдостерона. Так, при первичном гиперальдостеронизме гормон вырабатывается бесконтрольно из-за нарушения в коре надпочечников, тогда как при вторичной форме выработку стимулирует РААС. Соответственно, в первом случае наблюдается нарушение водно-солевого баланса, а во втором – нет. Разница в клинической картине именно этим и объясняется.

Первичный

Для первичного гиперальдостеронизма характерно:

• – наблюдается у 100% больных, хотя в последнее время стали отмечать и бессимптомное течение недуга. АД повышено постоянно, особенно диастолическое, что довольно быстро приводит к гипертрофии левого желудочка, а, значит, к изменениям в ЭКГ. При этом у 50% пациентов отмечают сосудистые поражения глазного дна, а в 20% – нарушение зрения;
• гипокалиемия – 100% пациентов. Недостаток калия приводит к нарушениям функций мышечной ткани и нервной. Проявляется это как слабость и быстрое утомление мышц вплоть до псевдопаралитических состояний и судорог;
• анализ демонстрирует повышение уровня альдостерона и низкий уровень ренина в 100 случаях из 100. Причем уровень гормона не регулируется;
• наблюдается гипохлоремический алкалоз – повышение уровня pH в крови из-за накопления щелочных продуктов обмена;
• и ночная полиурия – соответственно, 85 и 72%, обуславливается изменениями в почечных канальцах, вызванных гипокалиемией. Симптом сопровождается постоянным ощущением жажды;
• в 65% случаев наблюдается гипернатриемия – повышение концентрации ионов натрия при снижении концентрации калия – явление закономерное. Однако чувствительность почечных канальцев к задержке натрия, которую обуславливает альдостерон, может заметно снижаться. При отсутствии гипернатриемии подозрение на ПГА вызывает вывод калия с мочой, превышающий 40 мэкв/сут;
• в 51% случаев АД вызывает стойкую головную боль;
• водно-электролитный дисбаланс может стать причиной и психоэмоциональных расстройств – ипохондрии, астенического синдрома и так далее.

Все описанные симптомы наиболее характерны для синдрома Кона – наиболее частой причины РАГ.

Остальные случаи встречаются намного реже:

• идиопатический гиперальдостеронизм при сходных симптомах позволяет регулировать выработку альдостерона, поскольку клубочковая зона остается чувствительной к действию ангиотензина II;
• для двусторонней гиперплазии характерна чувствительность к глюкокортикостероидам: при приеме ГКС обмен калием нормализуется и АД снижается;
• псевдогиперальдостеронизм сопровождается типичными признаками ПАГ. Однако ответная реакция на препарат отсутствует.

Диагностика недуга очень сложна. Важны не только внешние симптомы, но ответная реакция на ввод тех или иных препаратов. Так, введение верошпирона в течение 2 недель нормализует калиевый обмен и снижает АД. Однако такой эффект характерен только для ПГА. Если она отсутствует, то диагноз был ошибочным.

Симптомы и признаки первичного гиперальдостеронизма

Вторичный

Клиническая картина ВГА прочно связана с симптомами основного заболевания. Вторичный гиперальдостеронизм является своего рода компенсирующим явлением и собственных характерных симптомов не имеет. Явным его отличием от ПГА является сохранение водно-солевого баланса, что означает отсутствие высокого АД, гипернатриемии или гипокалиемии.

Часто вторичный гиперальдостеронизм связан с появлением отеков. Задержка жидкости и накопление натрия вызывает повышенную секрецию альдостерона. По сути дела, при ВГА синтез альдостерона обусловлен гипернатриемией.

Диагностика

Сходство симптомов и их неоднозначность делает диагностику заболевания очень сложной и длительной. Требуются не просто исследования как лабораторные, так и инструментальные, но и ряд функциональных проб разного характера. Диагностика проводится в несколько этапов.

Первичная

Осуществляется для того, чтобы исключить или подтвердить ПГА. Для этого не менее 2 раз определяют уровень калия в плазме у всех пациентов с высоким АД. Для первичного гиперальдостеронизма характерен устойчивый низкий уровень калия в крови – менее 2,7 мэкв/л вне зависимости от приема гипотензивных препаратов. При нормокалиемическим гиперальдостеронизме уровень калия на фоне повышенного содержания альдостерона оказывается выше 3,5 мэкв/л.

Диагностика синдрома ПГА

На этом этапе исследуется уровень гормонов с целью установить истинную причину заболевания.

Для первичного ПГА характерны:

• низкая активность ренина не стопроцентный показатель, поскольку его недостаточность в принципе характерна для 25% гипертоников особенно пожилого возраста;
• высокая концентрация альдостерона в крови или повышенная экскреция с мочой продуктов распада гормона. Признак, характерный для 70% пациентов. При этом нужно учитывать, что уровень альдостерона снижается при гиперволемии, гипокалиемии и так далее;
• стимуляционная проба с нагрузкой натрием может дать требуемый ответ. Пациенту вводят 2л раствора хлорида натрия, что в норме приводит к снижению концентрации альдостерона на 50%. При первичном гиперальдостеронизме, такого снижения не происходит, так как синтез гормона нечувствителен к внешним факторам. Проведение пробы требует большой осторожности, поскольку нагрузка натрием заметно ухудшает самочувствие пациента – появляется слабость, нарушения сердечного ритма.

Дифференциальная диагностика гиперальдостеронизма

Определение нозологической формы

На этом этапе проводят функциональные пробы и биохимические исследования крови и мочи:

• Повышение концентрации 18-гидроксикортикостерона выступает одним из самых надежных признаков ПГА. Опять-таки за исключением идиоматического, где 18-гидроксикортикостерон остается в норме или повышен незначительно.
• Высокое содержание в моче продуктов распада кортизона тоже типичны для ПГА.
• Функциональные пробы основаны на ответной реакции организма на определенные препараты и нагрузки:
  • ортостатическая нагрузка – 4 часа ходьбы, в сочетании с 3-дневно низкосолевой диетой не стимулирует активность ренина в крови – АРП, а содержание альдостерона может даже понизиться. Такая же ответная реакция следует на прием активных салуретиков. Базальная АРП измеряется натощак после ночного сна на фоне диеты, содержащей не более 120 мэкв/сут натрия;
  • спиронолактоновая проба – 3-дневное введение спиронолактонов (600 мг/сут) не стимулирует активность ренина и никак не влияет на выработку альдостерона;
  • проба с каптоприлом – при альдостероне сохраняется циркадный ритм альдостерона и после ходьбы, и в покое. Отсутствие ритма является показателем злокачественной опухоли;
  • проба с ДОКСА – каждые 12 часов в течение 3 дня вводят 10 мг препарата. При альдостероне и в большинстве случаев при идиопатическом ПГА препарат на синтез альдостерона влияния не оказывает.
• Идиопатический ПГА из-за сохранения чувствительности почечной ткани диагностировать сложнее. При этом недуге все признаки оказываются слабо выраженными, но в то же время стимулирующие пробы менее эффективны, чем у здоровых людей: уровень альдостерона ниже, намного ниже концентрация 18-гидрооксикортикостерона, активность ренина снижена, но повышается после ходьбы.
• При карциноме реакция на пробы полностью отсутствует.
• Глюкокортикоидный гиперальдостеронизм выявляется при следующих признаках: неэффективности антигипертензивной терапии, повышении экскреции 18-оксокортизола и 18-гидроксикортизола на фоне нормального уровня калия в крови, отсутствии изменения в уровне альдостерона при ортостатической нагрузке. Пробное лечение дексаметазоном или преднизолоном приносит быстрый и устойчивый эффект.
• Семейные формы ПГА установить можно только при помощи генетической диагностики.

Инструментальные методы

Если по биохимическим показателям ПГА можно считать доказанной, назначают дополнительные исследования с целью определить локализацию патологии:

• – позволяет выявить альдостеронпродуцирующую аденому с точность в 62%. Кроме того, метод позволяет исключить опухоли.
• КРТ – точность выявления аденомы составляет 100%.
• УЗИ – чувствительность составляет 92%. Это один из самых безопасных методов.
• Флебография надпочечников – здесь исследуется градиент концентрации альдостерона и ренина на разных уровнях. Способ точный, но очень сложный.
• надпочечников – наиболее информативны при мелко- и крупноузелковой гиперплазии, а также опухолях и аденомах. Проба проводится на фоне блокады щитовидной железы.

На видео о диагностике гиперальдостеронизма:

Лечение

Основным методом лечения ПГА является хирургическое вмешательство, обычно это удаление пораженного надпочечника. Но в определенных случаях этот способ недопустим.

• Так, при двусторонней гиперплазии операция показана только при полной несостоятельности проведенного медикаментозного лечения.
• При идиопатической форме ГПА назначается консервативное лечение.
• В случае карциномы операция комбинируется с химиотерапией.
• Глюкокортикоидзависимая форма не требует хирургического вмешательства. Введение дексометазона уже через 3–4 недели полностью нормализует АД.
• Вторичный гиперальдостеронизм собственного лечения редко требует. Здесь необходимо устранить основное заболевание.

Медикаментозное

При консервативном лечении применяются следующие препараты:

• аминоглутетимид – 2–3 раза в сутки. Лечение проводят на фоне контроля АД, уровня кортизола в моче – не реже 1 раза в сутки, гормонов щитовидной железы и так далее;
• спиронолактон – 2 раз в сутки по 50 мг. Лечение может сочетаться с применением калийсберегающий диуретинов – так удается предупредить побочные эффекты;
• спиронолактон – 1–2 раза в сутки 25–50 мг с амилоидом и триамтереном. При сильной гипокалиемии прибавляют препараты калия. После нормализации концентрация калия в плазме дозу снижают.

Псевдогиперальдостеронизм, так же как и глюкокортикоидзависимая форма излечивается небольшими дозами дексаметазона.

Хирургическое вмешательство

Операция достаточно сложная и требует длительной подготовки – не менее 4 недель. Цель ее – снизить АДЛ, восстановить нормальное содержание калия в крови и функцию РААС.

Для этого назначают:

• аминоглутетимид – 250 мг 2-3 в сутки. Дозу увеличивают, если лечение неэффективно;
• спиронолактон – по 50–100 мг 2–4 раза в сутки. Используется комбинация спиронолактона с амилоридом. Если АД не снижается, возможно введение антигипертензивных препаратов.

Чаще всего проводят одностороннюю адреналэктомию – удаление надпочечника. Операция проводится через вхождение в брюшную полость, без него и со спины. Существуют и другие методы – трансартериальное введение спирта, портализация кровотока, однако на сегодня распространения они не получили.

В послеоперационный период проводится заместительная терапия: каждые 4–6 часов 2–3 дня вводят 25–50 мг гидрокортизона. Доза постепенно снижается по мере того, как уменьшаются признаки надпочечниковой недостаточности.

Клинические рекомендации при этой болезни носят только общий характер. Лечение необходимо подбирать индивидуально с учетом общего состояния больного и особенностей его организма. Рекомендации не устанавливают стандарты, поскольку не гарантируют результат.

Высокое АД является симптомов многих заболеваний, что крайне затрудняет диагностику. Жалобы больных в этом случае неспецифичны, поэтому вопрос о направлении на исследования остается открытым. Рекомендации помогают определить те группы пациентов, у которых ПГА более вероятна.

• артериальная гипертензия 1 и 2 стадии;
• высокое АД, нечувствительное к медикаментозному лечению;
• комбинация гипертензии и гипокалиемии, в том числе вызванной лекарствами;
• комбинация гипертензии и инциденталомы надпочечников;
• гипертензия на фоне семейного анамнеза – ранее развитие гипертензии, ближайшие родственник с ПГА и так далее.

В качестве первичного исследования пациентов указанных групп показано определение альдостерон-ренинового соотношения. Для уточнения ПГА рекомендуется проводить функциональные пробы.

КТ назначается для исключения рака.

Больным с ранним развитием заболевания – до 20 лет, и имеющими родственников с ПГА, назначается генетическое тестирование с тем, чтобы установить глюкокортикоидзависимый ПГА.

Прогнозы

Согласно статистике хирургическое вмешательство обеспечивает 50–60% полного выздоровления, при аденоме надпочечников. При карциноме прогноз неблагоприятный.

При сочетании аденомы с диффузной и диффузно-узловой гиперплазией полного восстановления добиться нельзя. Чтобы поддерживать ремиссию, больным требуется постоянная терапия спиронолактоном или ингибиторами стероидогенеза.

То же самое касается и пациентов с двусторонней гиперплазией коры надпочечников.

Гиперальдостеронизм – общее название для ряда заболеваний, обуславливающих одинаковую клиническую картину. Вторичный гиперальдостеронизм, как правило, исчезает вместе с основной болезнью. Прогнозы на излечение ПГА не столь утешительны.

Гиперальдостеронизм - это синдром, обусловленный гиперсекрецией альдостерона (минералокортикоидный гормон коры надпочечников), сопровождающийся артериальной гипертензией и выраженными электролитными нарушениями. Принято выделять первичный и .

Первичный гиперальдостеронизм - следствие первично избыточной продукции альдостерона непосредственно в клубочковом слое коры надпочечников.

При вторичном гиперальдостеронизме стимуляция продукции избыточного количества альдостерона происходит за счет воздействия патологических факторов, находящихся вне надпочечников. Кроме того, выделяют группу заболеваний, которые характеризуются сходной симптоматикой, не сопровождающейся повышенным уровнем альдостерона (синдромы, имитирующие гиперальдостеронизм).

Первичный гиперальдостеронизм, впервые описанный Конном в 1956 г., в большинстве случаев - результат автономной солитарной альдостеронпродуцирующей аденомы надпочечников (синдром Конна ), реже - макронодулярной или микронодулярной двухсторонней гиперплазии (идиопатический гиперальдостеронизм) или рака надпочечников. В большинстве случаев выявляется односторонняя аденома надпочечников, обычно небольших размеров (до 3 см в диаметре), встречающаяся с равной частотой с обеих сторон.

Этиология и патогенез

Заболевание чаще встречается у женщин (в 2 раза чаще, чем у мужчин), как правило, в возрасте от 30 до 50 лет. Поскольку основной симптом гиперальдостеронизма - артериальная гипертензия, принципиальное значение имеет тот факт, что первичный гиперальдостеронизм выявляют примерно у 1 % общей популяции больных с артериальной гипертензией. Причина заболевания неизвестна. Следует помнить, что гиперальдостеронизм, обусловленный гиперплазией клубочковой зоны коры надпочечников, характеризуется сохранением чувствительности к стимуляции ангиотензином II.

Кроме того, выделяют семейный гиперальдостеронизм, подавляемый глюкокортикоидами и с сохраненной чувствительностью к гипофизарному АКТГ (семейный гиперальдостеронизм I типа), который развивается вследствие образования дефектного фермента при кроссинговере генов 11-β-гидроксилазы и альдостеронсинтетазы, расположенных на 8-й хромосоме. В результате указанной поломки оба гена становятся чувствительными к АКТГ и синтез альдостерона инициируется не только в клубочковой зоне, но и в пучковой зоне коры надпочечников, что сопровождается повышением продукции альдостерона и метаболитов 11-дезоксикортикортизола (18-оксокортизола и 18-гидроксикортизола).

Патогенез первичного гиперальдостеронизма связан с избыточным накоплением натрия в сыворотке крови и увеличением экскреции калия с мочой. В результате отмечаются внутриклеточная гипокалиемия и частичное замещение ионов калия в клетке ионами водорода из внеклеточной жидкости, что сопровождается стимуляцией выведения хлора с мочой и обусловливает развитие гипохлоремического алкалоза. Стойкая гипокалиемия приводит к поражению почечных канальцев, которые теряют способность концентрировать мочу, а клинически это сопровождается , гипостенурией и вторичной полидипсией. Одновременно гипокалиемия ведет к снижению чувствительности к АДГ (антидиуретическому гормону - вазопрессину), что усугубляет полиурию и полидипсию.

В то же время гипернатриемия вызывает задержку воды с развитием гиперволемии и артериальной гипертензии. Принципиален тот факт, что, несмотря на задержку натрия и жидкости, при первичном гиперальдостеронизме не развиваются отеки (феномен ускользания), что объясняется повышением минутного объема сердца, артериальной гипертензией и гипертензионным диурезом.

Длительное наличие гиперальдостеронизма сопровождается осложнениями, обусловленными артериальной гипертензией (инфаркт миокарда, инсульт) и специфической гипертрофией миокарда. Как указывалось выше, постоянная гиперсекреции альдостерона приводит к прогрессирующей гипокалиемии, что определяет развитие гипокалиемической миопатии, которая проводит к появлению дегенеративных изменений в мышцах.

Симптомы

У большинства больных имеется артериальная диастолическая гипертензия, сопровождающаяся головными болями (синдром артериальной гипертензии) и не поддающаяся лечению гипотензивными препаратами в среднетерапевтических дозах, гипертонические кризы могут провоцироваться тиазидными или петлевыми диуретиками и сопровождаться кардиальной или мозговой симптоматикой.

Повышение артериального давления в комплексе с гипокалиемией обусловливает электрокардиографические нарушения: появляется уплощение или инверсия зубца T, снижение сегмента S-T, удлиняется интервал Q-T, появляется выраженная волна (зубец) U. Регистрируются сердечные аритмии и экстрасистолия и признаки гипертрофии левого желудочка. При первичном гиперальдостеронизме отеки отсутствуют, в то время как при вторичном отечный синдром является патогенетической основой заболевания.

Гипокалиемия, характерный симптом гиперальдостеронизма, предопределяет развитие мышечной слабости (миопатический синдром), утомляемости и снижение работоспособности. Мышечная слабость резко усиливается при физической нагрузке или внезапно (без причины). При этом степень выраженности слабости в момент приступа ограничивает возможности передвижения или минимальной физической работы. Возможны парестезии, локальные судороги.

В результате нарушения способности почек концентрировать мочу развивается полиурия с гипостенурией, часто сопровождающаяся вторичной полидипсией. Характерный симптом - с преобладанием ночного диуреза над дневным.

В зависимости от степени проявления перечисленных выше симптомов, возможны различные варианты течения заболевания до установления диагноза:

• кризовый вариант - сопровождается гипертоническими кризами с выраженной нейромышечной симптоматикой (адинамия, парестезии, судороги);
• постоянная форма артериальной гипертензии с постоянной мышечной слабостью, степень которой уступает кризовой форме;
• вариант без значимой артериальной гипертензии с преобладанием в момент криза преходящих нейромышечных расстройств.

Диагностика

Диагностика первичного гиперальдостеронизма включает два обязательных этапа: доказательство гиперальдостеронизма и диагностика нозологической формы заболевания.

Доказательствами первичного гиперальдостеронизма служат следующие показатели:

1. уровень сывороточного калия
2. уровень ренина снижен (активность ренина плазмы);
3. уровень альдостерона крови повышен;
4. суточная экскреция метаболитов альдостерона с мочой (альдостерон-18-глюкоронит) повышена.

Перечисленные исследования могут быть использованы при обследовании пациентов с артериальной гипотензией в качестве скрининговых методик для выделения целевой группы и проведения специального обследования. В сложных случаях могут быть использованы фармакодинамические пробы:

1. проба с изотоническим раствором хлорида натрия: пациенту в горизонтальном положении вводят 2 л 0,9% раствора хлорида натрия медленно (в течение не менее 4 ч) и после окончания пробы определяют уровень альдостерона, который не снижается при первичном гиперальдостеронизме;
2. проба со спиронолактоном: в течение 3 дней пациент получает по 400 мг/сут спиронолактона орально. Повышение уровня калия более чем на 1 ммоль/л подтверждает гиперальдостеронизм;
3. проба с фуросемидом: орально пациенту назначают 0,08 г фуросемида. Через 3 ч отмечаются снижение активности ренина плазмы и повышение уровня альдостерона при гиперальдостеронизме;
4. проба с 9α-фторкортизолом: в течение 3 дней пациент получает орально по 400 мкг/сут 9α-фторкортизола (кортинефа) и исследуют уровень альдостерона до и после пробы. При двухсторонней гиперплазии клубочкового слоя коры надпочечников отмечается снижение уровня альдостерона, а при альдостероме снижения уровня альдостерона не отмечается:
5. проба с дексаметазоном: применяется для дифференциации глюкокортикоид-подавляемого гиперальдостеронизма, назначение по 0,5 - 1,0 мг 2 р/сут в течение недели приводит к снижению проявлений заболевания;
6. ортостатическая проба (позволяет дифференцировать первичный гиперальдостеронизм с односторонней альдостеромой и двухсторонней гиперплазией надпочечников): после 3-4-часового пребывания пациента в вертикальном положении (стояние, ходьба) оценивают уровень альдостерона и активность ренина плазмы. При автономной альдостероме активность ренина плазмы не изменяется (он остается низким), а уровень альдостерона снижается или изменяется незначительно (в норме активность ренина плазмы и альдостерона повышаются на 30% выше базальных значений).

Косвенные признаки гиперальдостеронизма:

• гипернатриемия;
• гиперкалийурия, гипокалиемия;
• полиурия, изо- и гипостенурия;
• метаболический алкалоз и повышение уровня бикарбоната в сыворотке крови (результат потери ионов водорода с мочой и нарушения реабсорбции бикарбоната), а также щелочная реакция мочи;
• при тяжелой гипокалиемии снижается и уровень магния в сыворотке крови.

Критерии диагноза первичного гиперальдостеронизма включают:

• диастолическую гипертензию в отсутствие отеков;
• сниженную секрецию ренина (низкая активность ренина плазмы) без тенденции к адекватному возрастанию в условиях уменьшения объема (ортостаз, ограничение натрия);
• гиперсекрецию альдостерона, которая недостаточно снижается в условиях увеличения объема (солевая нагрузка).

Как указывалось выше, причина первичного гиперальдостеронизма может быть установлена при проведении некоторых функциональных проб (ортостатическая проба, проба с 9α-фторкортизолом). Кроме того, при семейном гиперальдостеронизме, подавляемом глюкокортикоидами и с сохраненной чувствительностью к гипофизарному АКТГ (семейный гиперальдостеронизм I типа) и двухсторонней гиперплазией коры надпочечников, отмечается повышение уровней предшественника в синтезе альдостерона - 18-гидроксикортикостерона > 50 - 100 нг/дл и повышение экскреции с мочой 18-гидроксикортизола > 60 мг/сут и 18-оксикортизола > 15 мг/сут. Наиболее выражены указанные изменения при семейном гиперальдостеронизме, подавляемом глюкокортикостероидами.

После верификации гиперальдостеронизма проводятся дополнительное обследование, направленное на уточнение нозологической формы первичного гиперальдостеронизма и топической диагностики. В первую очередь проводится визуализация области надпочечников. Преимущественные методы - КГ, МРТ и ПЭТ. Выявляемая двухсторонняя симметричная патология или одностороннее объемное образование в надпочечнике позволяет установить причину первичного гиперальдостеронизма. Следует помнить, что визуализация надпочечников имеет значение только с учетом выявленных метаболических нарушений.

В последние годы перечень возможных доказательств первичного гиперальдостеронизма дополнен возможностью изолированного забора крови из нижней полой пены и надпочечниковых вен с исследованием в пробах уровней альдостерона. Повышение уровня альдостерона в 3 раза считается характерным для альдостеромы, менее чем в 3 раза - служит признаком двухсторонней гиперплазии клубочковой зоны коры надпочечников.

Дифференциальная диагностика проводится со всеми состояниями, сопровождающим гиперальдостеронизмом. Принципы дифференциального диагноза основаны на обследовании и исключении различных форм гиперальдостеронизма.

Синдромы, имитирующие первичный гиперальдостеронизм, включают ряд заболеваний, характеризующихся артериальной гипертензией и миопатическим синдромом, обусловленном гипохлоремическим алкалозом и невысоким уровнем ренина (псевдогиперальдостеронизм), встречаются редко и обусловлены различными ферментопатиями. При этом отмечается дефицит ферментов, принимающих участие в синтезе глюкокортикостероидов (11-β-гидроксилазы, 11-β-гидроксистероид дегидрогеназы, 5α-редуктазы, Р450с11, Р450с17).

В большинстве случаев синдромы, имитирующие первичный гиперальдостеронизм, проявляются в детском возрасте и характеризуются упорной артериальной гипертензией, а также другими лабораторными признаками гиперальдостеронизма.

Лечение

Лечение первичного гиперальдостеронизма проводится с учетом причины, его вызвавшей.

При выявлении альдостеромы единственным методом лечения служит хирургическое лечение (адреналэктомия). Предоперационная подготовка проводится в течение 4 - 8 недель спиронолактоном в дозе 200 - 400 мг/сут. При односторонней адреналэктомии заместительная терапия глюкокортикостероидами в подавляющем большинстве случаев не показана. После удаления аденомы излечение гипертензии наблюдается у 55-60% больных. Однако артериальная гипертензия может сохраняться приблизительно у 30% прооперированных пациентов.

При подозрении на двустороннюю гиперплазию надпочечников хирургическое вмешательство показано только в тех случаях, когда выраженную и сопровождающуюся клиническими симптомами гипокалиемию не удается купировать медикаментозно спиронолактоном. Двусторонняя адреналэктомия, как правило, не улучшает течения гипертензии, связанной с идиопатической гиперплазией клубочниковой зоны надпочечников, поэтому в таких случаях рекомендуется комплексная гипотензивная терапия с облигатным использованием максимальных доз спиронолактона.

При семейном глюкокортикоид-подавляемом гиперальдостеронизме используется супрессивная терапия дексаметазоном в дозе 0,5-1,0 мг/сут.