Indikacionet për pankreatikoduodenektominë:

• Neoplazitë malinje të kokës së pankreasit dhe thithës së madhe duodenale
• Kanceri i pankreasit
• Kanceri periampullar
• Abscesi i kokës së pankreasit

Testet para pankreatikoduodenektomisë:

• Analiza e përgjithshme e urinës dhe gjakut
• Analiza për markuesit tumoralë CA 19 9 dhe CEA
• Ekografi endoskopike
• CT abdominale

Teknika për rezeksionin pankreatoduodenal:

Ky është një operacion shumë serioz që kryhet nën anestezi të përgjithshme. Kirurgu bën një prerje tërthore në zgavrën e barkut. Gjatë operacionit hiqet një pjesë e stomakut, një pjesë e pankreasit, fshikëzës së tëmthit dhe duodenit. Nyjet limfatike rajonale janë prerë. Pas heqjes së këtyre organeve, kirurgu lidh stomakun me jejunumin - duke krijuar një gastroesterostomy. I gjithë indi i prerë dërgohet për ekzaminim histologjik për të përcaktuar trajtimin e mëtejshëm.

Kohëzgjatja e funksionimit:

Nga 5 deri në 7 orë

Periudha e rehabilitimit:

Në përfundim të operacionit, pacienti transferohet në repartin e terapisë intensive, dhe pas stabilizimit në repartin kirurgjik. Pacienti është nën mbikëqyrjen 24 ore nga stafi mjekësor i Spitalit Shkencor dhe Praktik. Ilaçet kundër dhimbjeve përshkruhen në mënyrë intravenoze. Instalohet një IV përmes së cilës trupi furnizohet me ushqim dhe lëngje derisa pacienti të jetë në gjendje të hajë dhe të pijë vetë. Më pas atij do t'i sigurohen katër vakte dietike terapeutike në ditë. Stafi mjekësor i Qendrës së Kirurgjisë Shkencore dhe Praktike i ofron pacientit një gamë të plotë procedurash rehabilitimi që synojnë rikthimin e funksioneve dhe kthimin e shpejtë në një mënyrë jetese normale. Pacienti lirohet në ditët 7-10.

1 Institucioni Shtetëror i Kujdesit Shëndetësor "Qendra Klinike Rajonale Ulyanovsk për Llojet e Specializuara të Kujdesit Mjekësor"

2 Institucioni Arsimor Buxhetor i Shtetit Federal i Arsimit të Lartë Profesional "Universiteti Shtetëror Ulyanovsk"

Qëllimi i këtij studimi ishte vlerësimi retrospektiv i mundësive të pankreatikoduodenektomisë (PDR) në trajtimin e pacientëve me adenokarcinomë të kokës së pankreasit (PG) në departamentin e urgjencës. Janë paraqitur rezultatet e ekzaminimit dhe trajtimit kirurgjik të 82 pacientëve me formacione tumorale të zonës pankreatikoduodenale. Sipas rezultateve të ekzaminimit, u zbulua: në 64 - kanceri i zonës biliopankreatikoduodenale; 11 kishin pankreatit pseudotumoroz të komplikuar nga hiperbilirubinemia; 7 kishte një kist të kokës së pankreasit, i ndërlikuar nga verdhëza obstruktive. Kirurgjia radikale, PDR, është kryer në 10 pacientë (8.2%), ndërsa ndërhyrjet paliative janë kryer në 72 pacientë (91.8%). Vdekja në periudhën e hershme postoperative (6-7 javë pas operacionit) është vërejtur në 2 pacientë. Shkaku i vdekjes ishte dështimi i pankreatojejunostomisë. Nga të gjithë pacientët e operuar, 8 pacientë u liruan në gjendje të kënaqshme 16-48 ditë pas operacionit. Rezultatet afatgjata u monitoruan në 6 pacientë për një periudhë 2-5 vjeçare. Kështu, pacientët shtrohen me vonesë në departamentet e kirurgjisë së urgjencës, për shkak të komplikimeve që janë zhvilluar, shumica e pacientëve janë trajtuar nga një mjek i përgjithshëm ose specialist i sëmundjeve infektive për 2-4 javë përpara pranimit në departamentin kirurgjik. Diagnoza e vonë shkakton një përqindje të ulët të ndërhyrjeve kirurgjikale radikale. Natyra e lartë traumatike e operacionit, e shprehur me intoksikim kolemik dhe tumoral, shpjegon numrin e konsiderueshëm të komplikimeve në periudhën pas operacionit dhe vdekshmërinë e lartë. PDR mbetet në kategorinë më të lartë të rrezikut për ndërlikimet kërcënuese për jetën që kufizojnë gamën e operacioneve radikale. Është i nevojshëm një kërkim gjithëpërfshirës për mënyrat për të zgjeruar në mënyrë racionale kufijtë e kirurgjisë radikale për kancerin e kokës së pankreasit dhe pankreatitin kronik të komplikuar nga verdhëza, përmirësimin e teknikave kirurgjikale dhe përmirësimin e rezultateve.

kanceri i kokës së pankreasit

kirurgji radikale

pankreatikoduodenektomia

1. Baichorov E. Kh., Novodvorsky S. A., Khatsiev B. B. et al. – 2012. – Nr 6. – F. 19-23.

2. Gorodnov S.V., Nabegaev A.I., Tyurina T.M et al. VII Rusia. shkencore-praktike konf. (Ulyanovsk, 20–21 tetor 2011). – Ulyanovsk, 2011. – F.82-84.

3. Davydov M.I., Aksenov E.M. Statistikat e neoplazmave malinje në Rusi dhe vendet e CIS në 2004 // Buletini i Qendrës Ruse të Kërkimit të Kancerit me emrin. N. N. Blokhin RAMS. – 2006. – 132 f.

4. Kubyshkin V. A., Vishnevsky V. A., Buriev I. M. et al. me ruajtjen e pilorit // Kirurgjia. – 2003. – Nr.3. – F.60–63.

5. Patyutko Yu., Kotelnikov A. G., Abgaryan M. G. et al: trajtimi modern dhe perspektivat e mëtejshme // Buletini i gastroenterologjisë. – 2007. – Nr 3. – F. 5-16.

6. Shetveryan G. A. Rezeksioni pankreatikoduodenal në trajtimin e kancerit të kokës së pankreasit dhe zonës periampullare: Abstrakt i tezës. dis... i sinqertë. mjaltë. Shkencë. – M., 2006. – 25 f.

7. Wenger F. A., Jacobi C. A., Haubold K. et al. Cilësia e jetës gastrointestinale pas duodenopankreatektomisë në adenokarcinomën e pankreasit. Rezultatet paraprake të një studimi të mundshëm të rastësishëm: pankreatoduodenektomia ose pankreatoduodenektomia pylorusprezervuese // Chirurg. – 1999. – Vëll.70, nr 12. – R. 1454-1459.

Hyrje

Pankreatikoduodenektomia (PDR) mbetet një operacion i rrallë në vendin tonë, megjithëse nevoja reale për të si për tumoret e pankreasit ashtu edhe për pankreatitin kronik është shumë e lartë. Në bazë të publikimeve në literaturë, mund të themi se trajtimi radikal kirurgjik kryhet në një pakicë pacientësh për të cilët indikohet ky trajtim. Zbulimi i kancerit të pankreasit në fazën fillestare varion nga 10 në 30%, dhe trajtimi radikal është i mundur deri në 10% të pacientëve. Kështu, në Shtetet e Bashkuara, më shumë se 29,000 raste të adenokarcinomës së pankreasit diagnostikohen çdo vit. Nga këta pacientë, vetëm 10-20% kanë tumore të resektueshme dhe 25,000 (83%) pacientë vdesin brenda 12 muajve. pas diagnozës. Shkalla e vdekshmërisë nga kanceri i pankreasit në Rusi tek meshkujt është 10.7, tek femrat - 8.7 për 100 mijë Në strukturën e vdekshmërisë së popullsisë ruse nga tumoret malinje në vitin 2004, frekuenca relative e kancerit të pankreasit tek meshkujt është 4.6% (vend 6. ), te femrat - 5.1% (vendi i 7-të).

Shtrirja e kujdesit mjekësor në departamentin e kirurgjisë urgjente fillimisht nuk parashikon trajtim radikal të pacientëve me kancer. Kjo, sipas organizimit të kujdesit mjekësor në Federatën Ruse, duhet të bëhet nga dispanseritë onkologjike. Por, për fat të keq, ka një kategori pacientësh me kancer që shtrohen në shërbimin kirurgjik, duke anashkaluar klinikën ambulatore: qoftë me vetëreferim, por më së shpeshti nga shërbimi i ambulancës. Ky grup pacientësh me të ashtuquajturat kancere të komplikuara të lokalizimeve të ndryshme. Reparti i kirurgjisë së urgjencës trajton këta pacientë. Fatkeqësisht, kjo kategori pacientësh po rritet nga viti në vit. Kështu, në Rusi, incidenca e kancerit të pankreasit në vitin 1995 ishte 8.6 persona për 100,000 banorë, që korrespondon me 3% të të gjitha neoplazmave malinje. Numri më i madh i rasteve janë personat mbi 60 vjeç. Gjatë periudhës pesëvjeçare që nga viti 1991, incidenca e kancerit të pankreasit tek meshkujt u rrit me 7,4% dhe tek femrat me 4,9%. Një situatë e ngjashme me rritjen e pacientëve me kancer, përfshirë kancerin e zonës pankreatikoduodenale, është vërejtur në klinikën tonë edhe pas 20 vitesh zhvillimi mjekësor.

Qëllimi i studimit: të vlerësojë në mënyrë retrospektive mundësitë e pankreatikoduodenektomisë në trajtimin e pacientëve me adenokarcinomë të kokës së pankreasit në një departament urgjence.

Materiali dhe metodat e kërkimit

Në periudhën nga 2006 deri në 2012, në departamentin e 5-të kirurgjik të Qendrës Klinike Rajonale Ulyanovsk për Llojet e Specializuara të Kujdesit Mjekësor, ku ndodhet klinika e Departamentit të Kirurgjisë Spitalore të Universitetit Shtetëror të Ulyanovsk, 82 pacientë me formacione të ngjashme me tumorin. u trajtuan zona pankreatikoduodenale. Incidenca e tumoreve malinje të zonës pankreatikoduodenale vazhdon të rritet. Në vitin 2006, në departamentin e 5-të të kirurgjisë janë trajtuar 41 pacientë me kancer të komplikuar të lokalizimeve të ndryshme, nga të cilët 7 pacientë janë diagnostikuar me kancer pankreatik dhe në vitin 2012 ka pasur 87 pacientë të tillë, nga të cilët 16 kanë qenë kancer pankreatikoduodenal (Tabela 1).

Tabela 1. Numri i pacientëve me kancer në departamentin e kirurgjisë urgjente

Pacientët u shtruan në spital tashmë me komplikime, kryesore prej të cilave, karakteristikë e kancerit të pankreasit, janë hiperbilirubinemia, insuficienca renale-mëlçie dhe një sërë komplikimesh të tjera. Kjo mund të shpjegohet me mungesën e parandalimit parësor të kancerit pankreatik dhe periampullar.

Nga 82 pacientë, 64 pacientë u diagnostikuan me kancer të zonës biliopankreatikoduodenale (diagnoza u vendos në bazë të anamnezës, pamjes klinike, ekografisë dhe të dhënave të tomografisë së kompjuterizuar; disa prej pacientëve u shtruan nga një klinikë onkologjike ambulatore me qëllim të kryerja e kirurgjisë paliative për verdhëzën obstruktive). Dhe në 11 pacientë, u diagnostikua pankreatiti pseudotumoroz, i komplikuar nga hiperbilirubinemia (diagnoza u vendos vetëm në historinë mjekësore - kjo është të paktën 3-4 episode të pankreatitit akut në të kaluarën, me pacientë zakonisht në njësinë e kujdesit intensiv, abuzim me alkoolin ), dhe në 7 - kist i kokës së pankreasit, gjithashtu i ndërlikuar nga verdhëza obstruktive (diagnoza u konfirmua nga të dhënat ekografike). Nga 82 pacientë, 100% janë operuar.

Kirurgjia radikale, pankreatikoduodenektomia, është kryer në 10 pacientë (8.2%) dhe ndërhyrjet paliative (anastomoza biliodigjestive, laparotomia diagnostike) janë kryer në 72 pacientë (91.8%). Mosha e pacientëve të operuar radikalisht varionte nga 43 deri në 66 vjeç, nga të cilët 6 ishin meshkuj dhe 4 femra.

Nga 10 pacientë, PDR u krye për: 1 - pankreatiti pseudotumor (histologjikisht - pankreatiti sklerozant kronik), 3 - kanceri i papilës së madhe duodenale të duodenit me rritje në kokën e pankreasit, 4 - kanceri i kokës së pankreasit. vetë (Fig. 1), 1 - kanceri i veshkës së djathtë me dëmtim metastatik në kokën e pankreasit, 1 pacient me një kist të kokës së pankreasit, i ndërlikuar nga gjakderdhje arteriale masive në traktin gastrointestinal (Fig. 2) .

Fig.1. Kanceri i kokës së pankreasit, pacientja F. (raport rasti nr. 445 datë 24.02.2008)

Oriz. 2. Kist i kokës së pankreasit, i komplikuar me gjakderdhje në traktin gastrointestinal, pacientja M. (dosja nr. 2253, datë 04.08.2009)

Rezultatet e hulumtimit

Të gjithë pacientët u shtruan në spital në mënyrë urgjente për shkak të komplikimeve të zhvilluara të sëmundjes themelore: 8 persona me simptoma të verdhëzës obstruktive me ashpërsi të ndryshme (niveli i bilirubinës totale në pranim varionte nga 82,54 mmol/l në 235,62 mmol/l), një me simptomat nënkompensuara stenozë duodenale, një pacient me gjakderdhje gastrointestinale dhe anemi të rëndë.

Një operacion i njëkohshëm u krye në 2 pacientë me tumor të kokës së pankreasit pa verdhëz obstruktive. Kundërindikimet për ndërhyrjen e njëkohshme ishin: hiperbilirubinemia e lartë, zgjatja e verdhëzës për më shumë se 14 ditë dhe shenjat e insuficiencës renale dhe hepatike. Tetë pacientë me verdhëz obstruktive dhe me nivel të lartë hiperbilirubinemi iu nënshtruan ndërhyrjeve me dy faza. Në fazën e parë, u krye një operacion dekompresiv në traktin biliar, me qëllim të zvogëlimit të intoksikimit kolemik - 6 pacientë iu nënshtruan kolecistojejunostomisë me anastomozë interintestinale sipas Brown, 1 - koledokoduodenoanastomozë, 1 - drenim i kanalit të përbashkët biliar sipas Vishshnevsky. Kirurgjia radikale u krye në fazën e dytë, 10-14 ditë pas ndërhyrjes dekompresive. Në këtë pikë, pacientët pësuan ose normalizim ose një rënie të konsiderueshme në nivelet e bilirubinës totale.

Pas heqjes së kompleksit pankreatikoduodenal, rivendosja e vazhdimësisë së traktit gastrointestinal dhe përfshirja e trungut të pankreasit dhe kanalit biliar mund të bëhet duke përdorur metoda të ndryshme. Më parë, anastomoza pankreatike dhe biliodigestive, nga njëra anë, dhe anastomoza duodenojejunale, nga ana tjetër.

Pankreatikoduodenektomia u krye duke përdorur teknikën klasike Whipple dhe përfshinte heqjen e një kompleksi organesh, duke përfshirë kokën e pankreasit, të gjithë duodenin, të paktën 1/2 e stomakut dhe pjesën distale të kanalit të përbashkët hepatik. Faza rikonstruktive e rezeksionit pankreatoduodenal u krye në sekuencën e pranuar: biliodigestive, pankreatojejunostomia dhe më pas gastroenteroanastomoza.

Pankreatojejunostomia kryhet në modifikimin e Galeev. Kohëzgjatja e operacioneve varionte nga 2 orë 45 minuta deri në 4 orë 5 minuta.

Çfarë i motivon kirurgët për të kryer PDR në departamentin e urgjencës?

Sipas statistikave, rreth 30% e pacientëve vdesin një muaj pas diagnozës, dhe shkalla mesatare e mbijetesës është 6 muaj. Në spitalet onkologjike ekziston një listë pritjeje për këtë operacion, e cila rrit kohëzgjatjen e sëmundjes. E gjithë kjo i detyron kirurgët të kryejnë taktikat më agresive kirurgjikale për tumoret e diagnostikuara të zonës pankreatikoduodenale.

Megjithatë, bazuar në përvojën tonë, përveç pacientëve me kancer, ekziston edhe një kategori pacientësh që duhet t'i nënshtrohen edhe një operacioni kaq kompleks, që është PDR. Bëhet fjalë për pacientë me pankreatit pseudotumoroz të ndërlikuar nga verdhëza obstruktive. Dhe gjithashtu, siç ka treguar përvoja jonë personale, me kiste të kokës së pankreasit, të ndërlikuara nga gjakderdhja.

Vdekja në periudhën e hershme postoperative (6-7 javë pas operacionit) është vërejtur në 2 pacientë. Shkaku i vdekjes ishte dështimi i pankreatojejunostomisë. Në një pacient, periudha e hershme postoperative u ndërlikua nga zhvillimi i pankreatitit, i cili u trajtua në mënyrë konservative. Duhet të theksohet se pankreatiti akut postoperator është vërejtur në 9 pacientë, në shkallë të ndryshme, kështu që është kryer një profilaksë intensive para, gjatë dhe pas operacionit. Dhe vetëm një pacient nuk kishte shenja të pankreatitit akut - një pacient me pankreatit pseudotumoroz, diabeti mellitus tip 2, i varur nga insulina, hekuri i të cilit nuk funksiononte qartë gjatë operacionit. Nga të gjithë pacientët e operuar, 8 pacientë kanë dalë në gjendje të kënaqshme 16-48 ditë pas operacionit. Rezultatet afatgjata janë monitoruar në 6 pacientë për një periudhë 2-5 vjeçare - nuk ka pasur vdekje.

Pankreatikoduodenektomia është e vetmja metodë radikale e trajtimit të kancerit të kokës së pankreasit, kancerit të pjesës periampullare të kanalit të përbashkët biliar dhe thithkës kryesore duodenale. PDR përdoret shumë më rrallë: për pankreatitin pseudotumar, abscesin e kokës së pankreasit, depërtimin e një tumori të stomakut në kokën e pankreasit, kistat e kokës së pankreasit, të ndërlikuara nga gjakderdhja në traktin gastrointestinal.

Pacientët shtrohen me vonesë në departamentet e kirurgjisë së urgjencës, për shkak të komplikimeve që janë zhvilluar, shumica e pacientëve janë trajtuar nga një mjek i përgjithshëm ose infektiv në vendbanimin e tyre për 2-4 javë përpara se të shtrohen në repartin kirurgjik. Diagnoza e vonë shkakton një përqindje të ulët të ndërhyrjeve kirurgjikale radikale.

Natyra e lartë traumatike e operacionit, e shprehur me intoksikim kolemik dhe tumoral, shpjegon numrin e konsiderueshëm të komplikimeve në periudhën pas operacionit dhe vdekshmërinë e lartë.

Pankreatikoduodenektomia mbetet një kategori me rrezikun më të lartë të komplikimeve kërcënuese për jetën që kufizojnë gamën e operacioneve radikale.

Të gjitha këto të dhëna tregojnë nevojën për një studim gjithëpërfshirës të problemit dhe, mbi të gjitha, një kërkim të mënyrave për të zgjeruar në mënyrë racionale kufijtë e kirurgjisë radikale për kancerin e kokës së pankreasit dhe pankreatitin kronik të komplikuar nga verdhëza, përmirësimin e teknikave kirurgjikale dhe përmirësimin e rezultateve.

Rishikuesit:

Ostrovsky V.K., Doktor i Shkencave Mjekësore, Profesor, Shef i Departamentit të Kirurgjisë së Përgjithshme dhe Operative me Kursin e Anatomisë Topografike dhe Stomatologjisë të Institucionit Arsimor Buxhetor të Shtetit Federal të Arsimit të Lartë Profesional "Universiteti Shtetëror Ulyanovsk", Ulyanovsk.

Rodionov V.V., Doktor i Shkencave Mjekësore, Profesor, Shef i Departamentit të Onkologjisë dhe Diagnostifikimit të Rrezatimit, Universiteti Shtetëror Ulyanovsk, Ulyanovsk.

Lidhje bibliografike

Komplikacioni kryesor i rezeksionit pankreatoduodenal është dështimi i anastomozës pankreatodigjestive (5-40%), dhe për këtë arsye janë zhvilluar një numër i madh metodash të ndryshme për fazën rindërtuese të rezeksionit pankreatoduodenal, por asnjëra prej tyre nuk është fiziologjike. U propozua modifikimi i autorit të pankreatikoduodenektomisë - rindërtimi fiziologjik (u përdor në 14 pacientë), 10 pacientë formuan një grup kontrolli në të cilin u krye pankreatikoduodenektomia standarde. Dështimi i pankreatojejunostomisë u regjistrua në 1 (7%) pacient të grupit kryesor dhe 3 (30%) të grupit të kontrollit. Nuk kishte vdekshmëri postoperative në të dy grupet. Kohëzgjatja mesatare e qëndrimit në spital ishte përkatësisht 14.2 dhe 19.5 ditë. Modifikimi i zhvilluar i fazës rindërtuese të pankreatikoduodenektomisë tregoi efektivitetin e tij fillestar.

Hyrje

Pankreatikoduodenektomia (PDR), ose operacioni Whipple, është standardi i trajtimit të neoplazmave malinje dhe beninje të kokës së pankreasit, zonës periampullare dhe pjesëve distale të kanalit të përbashkët biliar.

Operacioni "klasik" i Whipple, i përshkruar për herë të parë në 1935, përfshin gastrektominë distale, kolecistektominë me rezeksion të kanalit të përbashkët biliar, heqjen e kokës së pankreasit, duodenit, e ndjekur nga një fazë rindërtuese: pankreatikojejunostomia, hepatikojejunostomia dhe gastrojejunostomia. Gjatë gjithë historisë së zhvillimit të kirurgjisë pankreatike, shkaku kryesor i vdekshmërisë dhe problemi kryesor i pazgjidhshëm mbetet dështimi i anastomozës pankreatodigjestive. Vdekshmëria e përgjithshme pas PDR është 3-20% në varësi të përvojës së klinikës, megjithatë, numri i komplikimeve edhe në qendrat e specializuara mbetet i rëndësishëm - 18-54%. Dështimi i anastomozës pankreatodigjestive është një nga ndërlikimet më të shpeshta të PDR (5-40%), së bashku me komplikime të tilla si gjakderdhja erozive, ulçerat e stresit, dështimi i anastomozës biliodigjestive, kolengiti akut, të cilat janë shkaktarët e vdekshmërisë së pacientëve në. periudha e hershme postoperative. Nëse terapia konservative është e paefektshme, dështimi i anastomozës pankreatodigjestive çon në zhvillimin e komplikimeve që kërkojnë relaparotomi urgjente (peritonit i përgjithshëm, shoku septik, gjakderdhje). Relaparotomia për komplikimet e PDR shoqërohet me një shkallë vdekshmërie prej 40 deri në 80%.

Mekanizmi kryesor patogjenetik për zhvillimin e dështimit pankreatikojejunostomotik është efekti shkatërrues lokal i enzimave pankreatike të aktivizuara në zonën e linjës së qepjes. Rrjedhja e mëtejshme e sekretimit pankreatik dhe akumulimi në zonën e trungut pankreatik çon në formimin e vatrave të gjera të inflamacionit me zhvillimin e mëvonshëm të zonave të nekrozës si në vetë pankreasin ashtu edhe në organet përreth.

Gjatë kryerjes së metodave standarde të fazës rindërtuese të PDR, aktivizimi i enzimave proteolitike të pankreasit është pasojë e shkeljes së sekuencës fiziologjike të lëvizjes së bolusit të ushqimit, si dhe kalimit të biliare dhe lëngut pankreatik. Përzierja e mediave të mësipërme dhe efekti i tyre në zonat e qepjeve të anastomozave të formuara është shkaku kryesor i komplikimeve. Aktualisht, ka më shumë se 200 modifikime të ndryshme të operacionit Whipple, që lidhen si me fazën rindërtuese në tërësi, ashtu edhe me metodat e formimit të secilës prej anastomozave. Konsensusi në lidhje me zgjedhjen e metodës optimale të rindërtimit nuk është arritur ende.

Për të rritur besueshmërinë e pankreatojejunostomisë duke minimizuar ndikimin e mjediseve të tilla agresive si lëngu i tëmthit dhe stomakut në indet e pankreasit, si dhe për të zvogëluar rrezikun e komplikimeve të tjera që lidhen me prishjen e sekuencës së kalimit të lëngjeve tretëse, ne kemi zhvilluar një metodë e rindërtimit fiziologjik për PDR.

OBJEKTI dhe metodat e kërkimit

Studimi u krye nga janari 2009 deri në dhjetor 2010. Në studim u përfshinë gjithsej 24 pacientë që iu nënshtruan PDR. Pjesëmarrësit u ndanë rastësisht në dy grupe. Në grupin e trajtimit standard, faza rindërtuese u krye në mënyrë sekuenciale në një lak sipas metodës Whipple. Metoda e re u përdor në 14 pacientë (8 burra, 6 gra, mosha mesatare 59.4 vjeç; mosha 37-76 vjeç) (Tabela 1 dhe 2).

Tabela 1. Karakteristikat e pacientit dhe faktorët e rrezikut

Tabela 2. Indikacionet për pankreatikoduodenektominë

Faza rindërtuese e PDR sipas metodologjisë së zhvilluar u krye si më poshtë(Fig. 1 dhe 2):

• Pankreatikojejunostomia sipas parimit duktus-mukozale (krah për krah) me sutura të veçanta, një rresht i brendshëm suturesh me fije Prolene 4–0 sipas Blumgart, në një lak të veçantë të izoluar të zorrës së hollë 50 cm të gjatë nga ligamenti i Treitz-it, retrokolik, pa stentim të kanalit pankreatik. Rreshti i dytë i qepjeve është membrana seroze e zorrëve me kapsulën e pankreasit (prolen 4–0);
• gastroentero- dhe hepatikojejunostomia janë formuar në lakun e dytë të zorrës së hollë në një distancë prej 40 cm nga njëra-tjetra anteriorisht (nga skaji në anë), përkatësisht me sutura me dy rreshta dhe një rresht (Fig. 3 dhe 4).
• Hepatikojejunostomia u “shkëput” nga gastroenteroanastomoza duke formuar një anastomozë interintestinale me një prizë të lakut aferent. 50 cm distal nga hepatikojejunostomia, një lak i zorrëve nga pankreatojejunostomia sipas Roux ishte "përfshirë" në pasazh.

Oriz. 1. Anastomoza Blumgart: qepje të vetme rrethore nga pjesa e brendshme e kanalit pankreatik në të gjithë trashësinë e pankreasit

Oriz. 2. Anastomoza Blumgart: pamje e fushës kirurgjikale

Oriz. 3. Metoda e rindërtimit të izoluar: P - pankreasi; F - stomak; 1T - lak i parë i zorrëve të vogla; 2T - lak i dytë i zorrëve të vogla; LS - linja e shtresës së prizës së lakut aferent

Oriz. 4. Teknika e rindërtimit të izoluar - pamja përfundimtare: 1 - hepaticojejunostomosis; 2 - pankreatojejunostomia; 3 - gastroenteroanastomoza

Rezultatet

Koha mesatare e operimit ishte 6.40±1.20 orë në grupin kryesor dhe 6.10±1.10 orë në grupin e kontrollit. Kohëzgjatja e konsiderueshme e operacioneve në të dy grupet është për faktin se më shumë se gjysma e pacientëve iu nënshtruan operacioneve rindërtuese, duke përfshirë ato të kombinuara me rezeksione të enëve të sistemit portal, gjithashtu, standardi për të gjitha operacionet ishte nyja limfatike aortokavale diseksioni dhe mesoduodenumektomia. Përqindja e komplikimeve ishte më e ulët në grupin kryesor (Tabela 3). Komplikacioni kryesor ishte dështimi i pankreatojejunostomisë (7% në grupin kryesor dhe 30% në grupin e kontrollit), e ndjekur nga formimi i absceseve abdominale. Nevoja për relaparotomi lindi në 1 pacient në grupin kryesor dhe në 2 pacientë në grupin e kontrollit. Nuk u regjistrua vdekshmëri postoperative në të dy grupet. Pacientët filluan të pinin që nga dita e parë e operacionit. Në ditën e 4-të u studiua kalimi i agjentit të kontrastit përmes traktit gastrointestinal. Nga dita e 4-të ata filluan të hanë përzierje ushqimore të përshtatura në ditën e 8-të, pacientët u transferuan në një dietë standarde. Mesatarja e qëndrimit në spital pas operacionit për pacientët në grupin kryesor ishte 14.2 (9-22) ditë, për grupin e kontrollit - 19.5 (8-32) ditë. Komplikimet - shih tabelën. 3.

Tabela 3. Komplikimet

Mesatarja e ndjekjes ishte 8.9 muaj. Gjatë monitorimit, të gjithë pacientët në grupin kryesor nuk raportuan të përziera, të vjella, urth, dhimbje epigastrike ose gulçim pas ngrënies. Të gjithë pacientët në grupin e kontrollit vunë re 1 deri në 2 nga ankesat e mësipërme.

Diskutim

Aktivizimi ndërqelizor i enzimave shkaktohet nga zhvillimi i pankreatitit në periudhën pas operacionit, shkaktari i të cilit është trauma e pankreasit gjatë procesit të mobilizimit, në fazën e rezeksionit, si dhe gjatë formimit të anastomozës pankreatodigjestive. Në periudhën e hershme postoperative, zhvillimi i pankreatitit shkaktohet nga aktivizimi i proformave të enzimave pankreatike për shkak të ndërprerjes së fiziologjisë së sekretimit të lëngut pankreatik, refluksit të përmbajtjes së zorrëve të anastomosuara në kanalin pankreatik (faktorët kryesorë të agresionit janë biliare, enterokinaza, pH i ulët).

Faktorët predispozues për zhvillimin e dështimit të anastomozës pankreatodigjestive në literaturë u ndanë në disa grupe: faktorë antropomorfikë (mosha, gjinia, kushtetuta, etj.), Faktorët anatomikë dhe fiziologjikë (konsistenca pankreatike, gjerësia e kanalit pankreatik, intensiteti i sekretimit të pankreasit), para operacionit. (shkalla e verdhëzës obstruktive, përdorimi i stenteve biliare ose metodat e kullimit të jashtëm të kanaleve biliare), faktorët kirurgjik (sekuenca e rindërtimit, teknika e formimit të anastomozës, metodat e kullimit të zgavrës së barkut, përdorimi i stenteve të kanalit të pankreasit) dhe postoperator ( përshkrimi i analogëve të somatostatinës, koha e kullimit dhe heqja e tubit nazogastrik, fillimi i ushqyerjes enterale). Sipas grupeve të mësipërme të faktorëve, tani është vërtetuar se faktorët anatomikë dhe fiziologjikë luajnë rolin më të madh në zhvillimin e falimentimit. Faktorët antropomorfikë praktikisht nuk janë të lidhur me rrezikun e dështimit dhe vlerësimi i atyre kryesore - faktorëve kirurgjik, metodave të përgatitjes para operacionit dhe terapisë postoperative - është në vazhdim.

Gjatë historisë më shumë se 75-vjeçare të përdorimit të PDR, janë zhvilluar metoda të ndryshme kirurgjikale për të përmirësuar besueshmërinë e anastomozës pankreatodigjestive. Ndër metodat e rindërtimit pas PDR, aktualisht janë dy më të zakonshmet: pankreatojejunostomia dhe pankreatogastrostomia.

Versioni klasik i rindërtimit përfshin formimin sekuencial të pankreatojejuno- dhe hepatikojejunostomive në një lak, retrokolike, e ndjekur nga gastrojejunostomia, anteriorkolike. Opsioni i dytë i zakonshëm i rindërtimit është pankreatogastrostomia me formimin e hepatikojejuno- dhe gastroenteroanastomozave në një lak. Në provat e rastësishme, të dy llojet e rindërtimit nuk treguan dallime as në numrin e komplikimeve postoperative, as në karakteristikat teknike të performancës.

Sipas mendimit tonë, disavantazhet e këtyre metodave për formimin e anastomozës pankreatodigjestive janë efektet agresive të tëmthit dhe lëngut gastrik në indin pankreatik në periudhën e hershme postoperative. Heqja e duodenit me ampulë gjatë PDR dhe rindërtimi i mëvonshëm me hyrje të lirë të kanalit pankreatik siguron depërtimin e papenguar të biliare ose lëngut gastrik (në varësi të llojit të rindërtimit) në trungun pankreatik.

Mekanizmi i zhvillimit të pankreatitit të refluksit biliar është studiuar për më shumë se 100 vjet dhe sot përfaqësohet nga një numër i madh studimesh klinike dhe eksperimentale. Veprat e mëposhtme meritojnë vëmendjen më të madhe:

• G.J. Wang dhe bashkautorët vërtetuan eksperimentalisht efektin shkatërrues të acideve biliare (taurolitholic, taurocholic dhe taurodeoksicholic) në qelizat acinare të pankreasit duke ndryshuar shpërndarjen e joneve të kalciumit nga apikal në bazal. Më parë ishte vërtetuar se shpërndarja ndërqelizore e joneve të kalciumit lidhet drejtpërdrejt me rregullimin e sekretimit të enzimave pankreatike. Sipas studiuesve të tjerë, një rritje e tillë jonormale afatgjatë e përqendrimit të kalciumit në qelizat acinare të pankreasit çon në aktivizimin ndërqelizor të tripsinogenit në tripsinë, një moment kritik në induktimin e pankreatitit akut.
• T. Nakamura dhe bashkautorët zbuluan se biliare aktivizon A 2 fosforilazën, një enzimë pankreatike që çon në zhvillimin e pankreatitit.
• A.D. McCutcheon, duke përdorur një model të lakut të mbyllur duodenal te qentë, vuri në dukje zhvillimin e pankreatitit akut në 100% të rasteve si pasojë e refluksit të përmbajtjes së tëmthit dhe duodenale në kanalin pankreatik.

Kështu, teknika e izolimit të pankreatojejunostomisë nga hyrja e përmbajtjes së tëmthit dhe stomakut është mjaft e justifikuar nga pikëpamja patofiziologjike. Një avantazh shtesë i operacionit të zhvilluar është parandalimi i hyrjes së biliare dhe lëngut pankreatik në trungun e stomakut (ndryshe nga teknikat e tjera të rindërtimit). Formimi i izoluar i anastomozave parandalon zhvillimin e gastritit të refluksit alkalik dhe ezofagitit, të cilat mund të shoqërohen me komplikime të rëndësishme në periudhën afatgjatë postoperative. Duhet gjithashtu të merret parasysh se grupi i ndërlikimeve të zakonshme të PDR përfshin një ngadalësim të evakuimit të ushqimit nga trungu i stomakut (GST), i cili ul ndjeshëm cilësinë e jetës së pacientëve. Me metodat klasike të rindërtimit, VEZ mund të ndodhë në 15-40% të pacientëve. Një nga mekanizmat e këtij ndërlikimi është efekti irritues i biliare në mukozën e trungut gastrik. Sipas rezultateve të marra (në grupin kryesor nuk kishte asnjë klinikë EP si herët ashtu edhe vonë pas operacionit), teknika e zhvilluar parandalon zhvillimin e komplikacionit të dytë më të zakonshëm të PDR, duke rritur cilësinë e jetës së pacientëve.

konkluzione

Modifikimi i propozuar i fazës rindërtuese të PDR ka treguar efektivitetin e tij - redukton incidencën e komplikimeve postoperative, nevojën për relaparotomi dhe bën të mundur përmirësimin e cilësisë së jetës së pacientëve duke eliminuar stagnimin e ushqimit pas operacionit në trungun e stomakut.

Metoda e zhvilluar e rindërtimit fiziologjik është e justifikuar patofiziologjikisht, pasi rikthen kalimin natyror të bolusit të ushqimit dhe parandalon refluksin kryq të biliare, lëngut pankreatik dhe përmbajtjes së stomakut.

Letërsia

• 1. Grace P.A., Pitt H.A., Longmire W.P. (1990) Pankreatoduodenektomia që ruan pilorusin: një përmbledhje. Br. J Surg 77: 968–974.
• 2. Peters J.H., Carey L.C. (1991) Rishikimi historik i pankreatikoduodenektomisë. am. J Surg 161: 219–225.
• 3. Moossa A.R. (1987) Trajtimi kirurgjik i pankreatitit kronik: një përmbledhje. Br. J Surg 74: 661–667.
• 4. Rossi R.L. Rothschild J., Braasch J.W. et al. (1987) Pankreatoduodenektomia në menaxhimin e pankreatitit kronik. Arch. Surg., 122: 416–420.
• 5. Bachelier P., Nakano H., Oussoultzoglou P.D. et al. (2001) A është e sigurt dhe e vlefshme pankreatikoduodenektomia me rezeksion venoz mezenterikoportal? am. J Surg 182 (2): 120–129.
• 6. Tseng J.F., Raut C.P., Lee J.E. et al. (2004) Pankreatikoduodenektomia me rezeksion vaskular: statusi i marzhit dhe kohëzgjatja e mbijetesës. J. Gastrointest. Surg., 8: 935–949.
• 7. Yeo C.J., Cameron J.L., Lillemoe K.D. et al. (2002) Pankreatikoduodenektomia me ose pa gastrektomi distale dhe limfadenektomi retroperitoneale të zgjatur për adenokarcinomën periampullare, pjesa 2: provë e kontrolluar e rastësishme që vlerëson mbijetesën, sëmundshmërinë dhe vdekshmërinë. Ann. Surg., 236: 355–366.
• 8. Aranha G.V., Aaron J.M., Shoup M. et al. (2006) Menaxhimi aktual i fistulës pankreatike pas pankreatikoduodenektomisë. Kirurgjia, 140 (4): 561-568.
• 9. Goonetilleke K.S., Siriwardena A.K. (2007) Anketa e pyetësorit mbarëkombëtar të menaxhimit kirurgjik bashkëkohor të kancerit të pankreasit në Mbretërinë e Bashkuar dhe Irlandë. Int. J Surg 5: 147–151.
• 10. Lygidakis N.J., Jain S., Sacchi M. et al. (2005) Rivlerësimi i një metode rindërtimi pas pankreatoduodenektomisë. Hepatogastroenterology 52: 1077-1082.
• 11. Shrikhande S.V., Qureshi S.S., Rajneesh N. et al. (2005) Anastomozat pankreatike pas pankreatikoduodenektomisë: a kemi nevojë për studime të mëtejshme? World J Surg 29(12): 1642–1649.
• 12. Wayne M.G., Jorge I.A., Cooperman A.M. (2008) Rindërtimi alternativ pas pankreatikoduodenektomisë. World J. Surg. Oncol., 28: 6–9.
• 13. Izbicki J.R., Bloechle C., Knoefel W.T. et al. (1999) Trajtimi kirurgjik i pankreatitit kronik dhe cilësia e jetës pas operacionit. Surg. Klin. North Am., 79: 913–944.
• 14. Cameron J.L., Pitt H.A., Yeo C.J. et al. (1993) Njëqind e dyzet e pesë pankreatikoduodenektomi të njëpasnjëshme pa vdekshmëri. Ann. Surg., 217: 430–435.
• 15. Buchler M.W., Wagner M., Schmied B.M. et al. (2003) Ndryshimet në sëmundshmërinë pas rezeksionit pankreatik: drejt fundit të përfundimit të pankreatektomisë. Arch. Surg 138:1310–1314.
• 16. Halloran C.M., Ghaneh P., Bosonnet L. et al. (2002) Komplikimet e rezeksionit të kancerit të pankreasit. Dig Surg., 19(2): 138–146.
• 17. Yeo C.J., Cameron J.L., Sohn T.A. et al. (1997) Gjashtëqind e pesëdhjetë pankreatikoduodenektomi të njëpasnjëshme në vitet 1990: patologji, komplikime dhe rezultate. Ann Surg 226: 248–257.
• 18. van Berge Henegouwen M.I., Allema J.H., van Gulik T.M. et al. (1995) Hemorragji masive e vonuar pas operacionit të pankreasit dhe biliare. Br. J Surg 82: 1527–1531.
• 19. Tien Y.W., Lee P.H., Yang C.Y. et al. (2005) Faktorët e rrezikut të gjakderdhjes masive të lidhura me rrjedhjen e pankreasit pas pankreatikoduodenektomisë. J. Am. Kol. Surg., 201: 554–559.
• 20. Munoz-Bongrand N., Sauvanet A., Denys A. et al. (2004) Menaxhimi konservativ i fistulës pankreatike pas pankreatikoduodenektomisë me pankreatikogastrostomi. J. Am. Kol. Surg., 199 (2): 198–203.
• 21. Alghamdi A.A., Jawas A.M., Hart R.S. (2007) Përdorimi i oktreotidit për parandalimin e fistulës pankreatike pas operacionit zgjedhor të pankreasit: një rishikim sistematik dhe meta-analizë. Mund. J Surg., 50 (6): 459–466.
• 22. Balcom J.H., Rattner D.W., Warshaw A.L. et al. (2001) Përvoja dhjetëvjeçare me 733 rezeksione pankreatike: ndryshimi i indikacioneve, pacientët e moshuar dhe zvogëlimi i kohëzgjatjes së shtrimit në spital. Arch. Surg., 136: 391–398.
• 23. Schmidt C.M., Powell E.S., Yiannoutsos C.T. et al. (2004) Pankreatikoduodenektomia: një përvojë 20-vjeçare në 516 pacientë. Arch. Surg., 139: 718–727.
• 24. DeOliveira M.L., Winter J.M., Schafer M. et al. (2006) Vlerësimi i komplikimeve pas operacionit pankreatik: Një sistem i ri klasifikimi i aplikuar për 633 pacientë që i nënshtrohen pankreatikoduodenektomisë. Ann. Surg., 244 (6): 931–937.
• 25. Poon R.T., Lo S.H., Fong D. et al. (2002) Parandalimi i rrjedhjes së pankreasit pas pankreatikoduodenektomisë. am. J Surg 183(1): 42–52.
• 26. Farley D.R., Schwall G., Trede M. (1996) Pankreatektomia e përfundimit për komplikacionet kirurgjikale pas pankreatikoduodenektomisë. Br. J Surg 83(2): 176–179.
• 27. Balzano G., Zerbi A., Cristallo M. etj. (2005) Problemi i pazgjidhur i fistulës pas pankreatektomisë së majtë: përfitimi i menaxhimit të kujdesshëm të kullimit. J. Gastrointest. Surg., 9: 837–842.
• 28. Gouma D.J., van Geenen R.C., van Gulik T.M. et al. (2000) Normat e komplikimeve dhe vdekjes pas pankreatikoduodenektomisë: faktorët e rrezikut dhe ndikimi i vëllimit të spitalit. Ann. Surg., 232: 786–795.
• 29. Winter J.M., Cameron J.L., Campbell K.A. et al. (2006) A e ul stentimi i kanalit pankreatik shkallën e fistulës së pankreasit pas pankreatikoduodenektomisë? Rezultatet e një gjykimi të mundshëm të rastësishëm. J Gastrointest Surg., 10: 1280-1290.
• 30. Marcus S.G., Cohen H., Ranson J.H. (1995) Menaxhimi optimal i mbetjes pankreatike pas pankreatikoduodenektomisë. Ann. Surg., 221 (6): 635–645.
• 31. Grobmyer S.R., Hollenbeck S.T., Jaques D.P. et al. (2008) Rindërtimi Roux-en-Y pas pankreatikoduodenektomisë. Arch. Surg., 143 (12): 1184–1188.
• 32. Kamisawa T., Kurata M., Honda G. et al. (2009) Patofiziologjia e refluksit biliopankreatik dhe implikimet klinike. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 16 (1): 19-24.
• 33. Bassi C., Falconi M., Pederzoli P. (1994) Roli of somatostatin and somatostatin analoges in the treatment of gastrointestinal disease: prevention of complications after pancreatic operation. Zorrë, 3: 20–22.
• 34. Catel R.B. (1948) Një teknikë për rezeksionin pankreatoduodenal. Surg. Klin. Veriu. Am., 28: 761–775.
• 35. Blumgart L.H. (2007) Kirurgjia e mëlçisë, traktit biliaru dhe pankreasit. 4 th ed. Saunders Elsevier, Filadelfia, PA, 1838 r.
• 36. Bassi C., Falconi M., Molinari E. etj. (2005) Rindërtimi nga pankreatikojejunostomia kundrejt pankreatikogastrostomisë pas pankreatektomisë: rezultatet e një studimi krahasues. Ann. Surg., 242 (6): 767–771.
• 37. Marcus S.G., Dobryansky M., Shamamian P., et al. (1998) Drenazhi biliar endoskopik përpara pankreatikoduodenektomisë për malinje periampullare. J. Clin. Gastroenterol., 26: 125-129.
• 38. Heslin M.J., Brooks A.D., Hochwald S.N. et al. (1998) Një stent biliar preoperativ shoqërohet me rritje të komplikimeve pas pankreatoduodenektomisë. Arch. Surg., 133: 149–154.
• 39. Sagar P.M., Kruegener G., MacFie J. (1992) Intubimi nasogastrik dhe kirurgjia elektive abdominale. Br. J Surg., 79: 1127–1131.
• 40. Heslin M.J., Harrison L.E., Brooks A.D. et al. (1998) A është i nevojshëm drenimi intra-abdominal pas pankreatikoduodenektomisë? J Gastrointest Surg 2: 373–378.
• 41. Moon H.J., Heo J.S., Choi S.H. et al. (2005) Efikasiteti i përdorimit profilaktik të oktreotidit pas një pankreatikoduodenektomie. Yonsei Med. J., 46 (6): 788–793.
• 42. Sakorafas G.H., Friess H., Balsiger B.M. et al. (2001) Problemet e rindërtimit gjatë pankreatoduodenektomisë. Gërmoni. Surg., 18: 363–369.
• 43. Hamanaka Y., Nishihara K., Hamasaki T. et al. (1996) Dalja e lëngut pankreatik pas pankreatoduodenektomisë në lidhje me konsistencën e pankreasit, madhësinë e kanalit dhe rrjedhjen. Kirurgjia, 119: 281-287.
• 44. Shrikhande S.V., D’Souza M.A. (2008) Fistula pankreatike pas pankreatektomisë: përkufizime në zhvillim, strategji parandaluese dhe menaxhim modern. World J. Gastroenterol., 14 (38): 5789-5796.
• 45. Opie E.L. (1901) Etiologjia e pankreatitit akut hemorragjik. Buletini i Spitalit Johns Hopkins, 12: 182–188.
• 46. ​​Niederau C., Niederau M., Lüthen R. et al. (1990) Sekreti ekzokrin pankreatik në pankreatitin akut eksperimental. Gastroenterology, 99 (4): 1120-1127.
• 47. Senninger N. (1992) Pankreatiti i shkaktuar nga bile. Eur Surg Res., 24 (1): 68–73.
• 48. Arendt T., Nizze H., Monig H. et al. (1999) Pankreatiti akut i shkaktuar nga refluksi i pankreasit biliar - mit apo mundësi? euro. J. Gastroenterol. Hepatol., 11: 329-335.
• 49. Wang G. J., Gao C. F., Wei D. et al. (2009) Pankreatiti akut: etiologjia dhe patogjeneza e zakonshme. World J. Gastroenterol., 15 (12): 1427-1430.
• 50. Bolender R.P. (1974) Analiza stereologjike e pankreasit të derrit gini. I. Modeli analitik dhe përshkrimi sasior i qelizave ekzokrine pankreatike jo të stimuluara. Qeliza J. Biol., 61 (2): 269-287.
• 51. Williams J.A. (2001) Mekanizmat sinjalizues ndërqelizor të aktivizuar nga sinteza dhe sekretimi i kolecistokininës-rregulluese të enzimave tretëse në qelizat acinare të pankreasit. Annu Rev. Physiol., 63: 77–97.
• 52. Raraty M., Ward J., Erdemli G. et al. (2000) Aktivizimi i enzimës së varur nga kalciumi dhe formimi i vakuolave ​​në rajonin granular apikal të qelizave acinare të pankreasit. Proc. Natl. Akad. Sci USA, 97 (24): 13126–13131.
• 53. Krüger B., Albrecht E., Lerch M.M. (2000) Roli i sinjalizimit ndërqelizor të kalciumit në aktivizimin e parakohshëm të proteazës dhe fillimin e pankreatitit. am. J. Pathol., 157(1): 43–50.
• 54. Nakamura T., Okada A., Higaki J. et al. (1996) Pankreatiti i lidhur me keqfunksionimin pankreatikobiliar: një studim eksperimental mbi aktivizimin e fosfolipazës pankreatike A 2 . World J Surg 20: 543–550.
• 55. McCutcheon A.D. (1968) Një qasje e re ndaj patogjenezës së pankreatitit. Gut, 9 (3): 296–310.
• 56. Klaus A., Hinder R.A., Nguyen J.H. et al. (2003) Tranziti i zorrëve të vogla dhe zbrazja e stomakut pas anastomozës biliodigjestive duke përdorur lak jejunal të paprerë. am. J Surg 186: 747–751.
• 57. Pescio G., Cariati E. (1996) Një metodë e re rindërtuese pas pankreatikoduodenektomisë: Roux e trefishtë në një lak "P". Arsyetimi dhe vlerësimi i skanimit të radionuklideve. HPB Surg., 9 (4): 223–227.

Modifikimi i fazës rindërtuese të rezeksionit pankreatoduodenal - metoda e rindërtimit fiziologjik

I.B. Shchepotin, A.V. Lukashenko, O.O. Kolesnik, O.V. Vasilyev, D.O. Rozumiy, V.V. Priymak, V.V. Sheptitsky, A.I. Zelinsky

Instituti Kombëtar i Kancerit, Kiev

Rezyme. Vështirësia kryesore e rezeksionit pankreatikoduodenal është pamundësia e anastomozës pankreatikodigjestive (5-40%), për shkak të së cilës janë zhvilluar një numër i madh teknikash të ndryshme për fazën rindërtuese të rezeksionit pankreatikoduodenal, ato nuk janë fiziologjike. U propozua modifikimi i autorit i rezeksionit pankreatikoduodenal - rindërtimi fiziologjik (u vendos në 14 pacientë), 10 pacientë u bënë një grup kontrolli, në të cilin u krye rezeksioni standard pankreatikoduodenal. Dështimi i pankreatikojejunostomisë u regjistrua në 1 (7%) të grupit kryesor dhe 3 (30%) të grupit të kontrollit. Nuk kishte vdekshmëri postoperative në të dy grupet. Ora mesatare e qëndrimit në spital u bë 14.2 dhe 19.5 ditë. U prezantua një modifikim i fazës rindërtuese të rezeksionit pankreatoduodenal dhe tregoi efektivitetin e tij.

Fjalët kyçe: resekcioni pankreatikoduodenal, pamundësia e pankreatikojejunostomisë.

Modifikimi i rindërtimit
pas pankreatikoduodenektomisë – rikonstruksion fiziologjik

I.B. Shchepotin, A.V. Lukashenko, E.A. Kolesnik, O.V. Vasylyev, D.A. Rozumiy, V.V. Priymak, V.V. Sheptytsky, A.I. Zelinsky

Instituti Kombëtar i Kancerit, Kiev

Përmbledhje. Dështimi anastomotik i pankreasit mbetet ndër ndërlikimet më të zakonshme (5-40%) dhe potencialisht vdekjeprurëse pas operacionit pas pankreatikoduodenektomisë. Pavarësisht një numri të madh të metodave rindërtuese pas pankreatikoduodenektomisë, asnjëra prej tyre nuk është fiziologjike. Ne zhvillojmë një metodë të re rindërtuese - rindërtimin fiziologjik. Një provë që përfshin 24 pacientë të cilët iu nënshtruan rezeksioneve të kokës së pankreasit. Rindërtimi me një teknikë origjinale u krye në 14 pacientë. Metoda jonë u shoqërua me reduktimin e incidencës së rrjedhjes anastomotike pankreatike, (7% vs 30%) dhe mesataren e qëndrimit në spital (14.2 ditë kundrejt 19.5). Rezultatet e para të metodës së zhvilluar janë premtuese.

Fjalët kyçe: kanceri i pankreasit, pankreatikodudenektomia, dështimi anastomotik.

Sëmundjet e pankreasit shpesh shtrojnë një pyetje për mjekun dhe pacientin - cila taktikë trajtimi të zgjedhë - kirurgji apo terapi konservative.

Kirurgjia është një trajtim radikal që përdoret në rastet kur terapia me ilaçe është e pakuptimtë dhe nuk jep rezultate pozitive.

Indikacionet kryesore për trajtimin kirurgjik janë:

• kanceri i kokës së pankreasit;
• pankreatiti kronik, subjekt i pranisë së dhimbjes që nuk mund të lehtësohet me përdorimin e analgjezikëve;
• cista të shumta të kokës së pankreasit;
• lezione të kësaj pjese të organit në kombinim me stenozën e duodenit ose kanalit përmes të cilit del biliare;
• komplikime ose stenozë pas operacionit të pankreatojejunostomisë.

Inflamacioni kronik i kokës konsiderohet si treguesi kryesor për kirurgji. Sepse përveç pranisë së dhimbjes dhe komplikimeve të ndryshme, inflamacioni mund të shoqërohet me një proces onkologjik apo edhe të fshehë tumorin. Kjo është një sëmundje në etiologjinë e së cilës induksioni i alkoolit luan një rol të madh.

Për shkak të efekteve patologjike të etanolit, në indet e gjëndrës zhvillohet një fokus inflamator kronik, duke prishur funksionet e saj endokrine dhe ekzokrine. Mekanizmat molekularë dhe patobiokimikë që çojnë në inflamacion fokal dhe fibrozë të pankreasit janë kryesisht të panjohura.

Një tipar i përbashkët i tablosë histologjike është infiltrimi i leukociteve, ndryshimet në kanalin pankreatik dhe degët anësore, nekroza fokale dhe fibroza e mëtejshme e indit të organit.

Rezeksioni gastropankreatoduodenal në pacientët me pankreatit kronik alkoolik, në të cilët procesi inflamator është zhvilluar në kokën e pankreasit, çon në një ndryshim në rrjedhën natyrale të sëmundjes:

1. Ndryshimet në intensitetin e dhimbjes.
2. Frekuenca e reduktuar e episodeve akute
3. Eliminoni nevojën për shtrimin e mëtejshëm në spital.
4. Ulja e shkallës së vdekshmërisë.
5. Përmirësimi i cilësisë së jetës.

Dhimbja në pjesën e sipërme të barkut është simptoma kryesore klinike e lidhur me rritjen e presionit në kanalet dhe indet e pankreasit. Ndryshimet patologjike në nervat ndijor, rritja e diametrit nervor dhe infiltrimi perineural i qelizave inflamatore, konsiderohen si shkaktarët kryesorë të dhimbjes.

Karakteristikat e operacionit Whipple

Nëngrupi i pacientëve me pankreatit kronik përbëhet kryesisht nga meshkuj nën 40 vjeç. Këta pacientë zakonisht kanë dhimbje të forta abdominale që janë rezistente ndaj trajtimit analgjezik dhe shpesh shoqërohen me komplikime lokale.

Ky grup pacientësh janë kandidatë për trajtim kirurgjik, pasi përveç ndryshimeve kronike në pankreas, shpesh kanë lezione të tjera të këtij organi dhe të afërta, për shembull, tumore të duodenit, stomakut ose traktit biliar.

Procedura e Whipple ose pankreatikoduodenektomia është një procedurë e madhe kirurgjikale që kryhet më shpesh për të hequr tumoret malinje ose prekancerozë të kokës së pankreasit ose një prej strukturave të afërta.

Metoda përdoret gjithashtu për trajtimin e lëndimeve të pankreasit ose duodenit, ose si një metodë e trajtimit simptomatik të dhimbjes në pankreatitin kronik.

Teknika më e zakonshme e pankreatoduodenektomisë konsiston në heqjen e strukturave të mëposhtme:

• segmenti distal (antrum) i stomakut;
• pjesa e parë dhe e dytë e duodenit;
• koka e pankreasit;
• kanali i përbashkët biliar;
• fshikëz e tëmthit;
• nyjet limfatike dhe enët.

Rindërtimi konsiston në bashkimin e pjesës së mbetur të pankreasit në jejunum, duke bashkuar kanalin biliar të përbashkët me jejunum (koledokojejunostomia) në mënyrë që lëngjet tretëse dhe biliare të rrjedhin në traktin gastrointestinal në përputhje me rrethanat. Dhe fiksimi i stomakut në jejunum (gastrojejunostomy) për të rivendosur kalimin e ushqimit.

Vështirësia e ndërhyrjeve kirurgjikale në pankreas qëndron në praninë e funksionit enzimatik të këtij organi. Kështu, operacione të tilla kërkojnë teknikë të rafinuar të ekzekutimit në mënyrë që të parandalohet që pankreasi të fillojë të tretet vetë. Vlen gjithashtu të theksohet se indet e gjëndrës janë shumë delikate dhe kërkojnë trajtim të kujdesshëm ndaj tyre. Prandaj, operacione të tilla shpesh shoqërohen me shfaqjen e fistulave dhe gjakderdhjes. Pengesat shtesë janë:

Strukturat e organeve janë të vendosura në këtë seksion të zgavrës së barkut:

1. vena kava superiore dhe inferiore.
2. aorta abdominale.
3. arteriet mezenterike superiore.
4. venat.

Përveç kësaj, kanali i përbashkët biliar dhe veshkat janë të vendosura këtu.

Krahasimi me pankreatektominë e përgjithshme

Niveli i sheqerit

Koncepti bazë i pankreatikoduodenektomisë është se koka e pankreasit dhe duodenit ndajnë të njëjtin furnizim arterial (arteria gastroduodenale).

Kjo arterie kalon nëpër kokën e pankreasit, kështu që të dy organet duhet të hiqen nëse rrjedha e përgjithshme e gjakut bllokohet. Nëse hiqet vetëm koka e pankreasit, rrjedhja e gjakut në duoden do të rrezikohej, duke rezultuar në nekrozë të indeve.

Provat klinike kanë dështuar të demonstrojnë mbijetesë të konsiderueshme me pankreatektominë totale, kryesisht sepse pacientët që i nënshtrohen këtij operacioni priren të zhvillojnë një formë veçanërisht të rëndë të diabetit.

Ndonjëherë, për shkak të dobësisë së trupit ose menaxhimit jo të duhur të pacientit gjatë periudhës postoperative, mund të shfaqet një infeksion dhe përhapet në zgavrën e barkut, i cili mund të kërkojë ndërhyrje të përsëritur, si rezultat i të cilit edhe pjesa e mbetur e pankreasit. pasi pjesa ngjitur e shpretkës, hiqet.

Kjo bëhet për të parandaluar përhapjen e infeksionit, por, për fat të keq, çon në lëndime shtesë të pacientit.

Pankreatoduodenektomia që kursen pilorusin

Vitet e fundit, pankreatikoduodenektomia që kursen pilorusin (e njohur edhe si procedura Traverso-Longmire) është bërë e njohur, veçanërisht në mesin e kirurgëve evropianë. Avantazhi kryesor i kësaj metode është se ruhet pilori dhe rrjedhimisht zbrazja normale e stomakut. Megjithatë, mbeten disa dyshime nëse ky është një operacion i përshtatshëm nga pikëpamja onkologjike.

Një çështje tjetër e diskutueshme është nëse pacientët duhet t'i nënshtrohen limfadenektomisë retroperitoneale.

Krahasuar me procedurën standarde Whipple, pankreatikoduodenektomia që kursen pilorus shoqërohet me kohë më të shkurtër operative, më pak hapa operativë dhe humbje të reduktuar të gjakut gjatë operacionit, duke kërkuar më pak transfuzion gjaku. Prandaj, rreziku i zhvillimit të një reagimi ndaj transfuzionit të gjakut është më i ulët. Komplikimet pas operacionit, vdekshmëria spitalore dhe mbijetesa nuk ndryshonin midis dy metodave.

Pankreatikoduodenektomia konsiderohet një procedurë e madhe kirurgjikale sipas çdo standardi.

Shumë studime kanë treguar se spitalet që kryejnë më shpesh këtë procedurë kanë rezultate më të mira të përgjithshme. Por nuk duhet të harrojmë për komplikimet dhe pasojat e një operacioni të tillë, i cili mund të vërehet në të gjitha organet që i nënshtrohen operacionit.

Kur kryeni një operacion në kokën e pankreasit:

• diabeti mellitus;
• abscesi postoperativ.

Nga ana e stomakut ka një probabilitet të lartë për komplikime si mungesa e vitaminës B12 dhe zhvillimi i anemisë megaloblastike.

Nga duodeni, mund të ndodhin komplikimet e mëposhtme:

1. Disbakterioza.
2. Obstruksioni i zorrëve për shkak të stenozës anastomotike.
3. Humbje (kaheksi).

Nga trakti biliar mund të shfaqen komplikimet e mëposhtme:

• Kolangiti;
• cirroza biliare.

Për më tepër, mund të zhvillohen abscese të mëlçisë.

Prognoza për pacientët pas operacionit

Duke ndjekur të gjitha recetat e mjekut gjatë periudhës së rehabilitimit, pacienti mund të zvogëlojë në minimum rrezikun e zhvillimit të komplikimeve.

Është e detyrueshme marrja e preparateve enzimë dhe barnave antibakteriale, si dhe është e rëndësishme të ndiqni një dietë për të ruajtur kalueshmërinë e segmentit gastrointestinal.

Pacientët me kancer duhet gjithashtu t'i nënshtrohen kimioterapisë ose rrezatimit nëse është e nevojshme.

Në periudhën e hershme postoperative, është e rëndësishme të mbani mend për kushtet kërcënuese për jetën:

1. Zhvillimi i shokut është një rënie e presionit të gjakut.
2. Infeksioni - rritje e temperaturës dhe ethe, leukocitozë;
3. Dështimi anastomotik - zhvillimi i simptomave të peritonitit;
4. Dëmtimi i enëve të pankreasit, dështimi i ligaturave-rritje e niveleve të amilazës në gjak dhe urinë.
5. Zhvillimi i pankreatitit postoperativ, nëse operacioni nuk është kryer për shkak të inflamacionit të pankreasit, pengimi i kanalit pankreatik zhvillohet për shkak të ënjtjes së organit.

Pacientët me kancer kanë mundësinë të zgjasin jetën e tyre. Nëse operacioni kryhet në një fazë të hershme, atëherë mjekët presin falje të plotë në fazat e mëvonshme, mund të shfaqen metastaza, por kjo nuk ndodh shpesh dhe rrallë shkakton vdekje. Për pacientët me pankreatit kronik, rezultati i operacionit mund të jetë i ndryshëm - me një rezultat të favorshëm, këta pacientë janë të privuar nga ndjesitë luftarake dhe problemet me funksionimin e sistemit të tretjes në rrethana më pak me fat, klinika e pankreatitit mund të mbetet, pavarësisht nga funksioni i kompensuar i organeve.

Të gjithë pacientët pas operacionit të pankreasit regjistrohen dhe i nënshtrohen ekzaminimit çdo gjashtë muaj. Është e rëndësishme të monitorohet gjendja e të gjitha strukturave, pasi ndërlikimet e vonshme janë të mundshme, si stenoza anastomotike, zhvillimi i diabetit për shkak të fibrozës pankreatike, si dhe proceset onkologjike.

Shërimi i përshpejtuar pas pankreatikoduodenektomisë përshkruhet në videon në këtë artikull.

9658 0

Mobilizimi i duodenit. Pas kalimit të ligamentit të duhur të procesit uncinate, i gjithë kompleksi që do të resektohet mbështetet në lidhjen me stomakun dhe në pjesën e poshtme horizontale të duodenit. Kini shumë kujdes që të mos dëmtoni a. Dallohen maksimalisht colica media e arkadës Riolan të zorrës së trashë, pjesa distale e duodenit dhe pjesa fillestare e zorrës së hollë.

Duodeni, së bashku me pjesën pilorike të stomakut, theksohet sa më shumë. Kohët e fundit ka pasur një tendencë drejt operacioneve të ruajtjes së pilorit. Omentumi më i vogël kryqëzohet midis kapëseve në mënyrë të tillë që të largohen sa më shumë gjëndrat limfatike. Kjo ndonjëherë kërkon lidhjen paraprake të arteries së majtë të stomakut, duke u larguar 2-3 cm nga muri i stomakut.

Një kapëse aplikohet gjithashtu afër saj. Është mirë të aplikoni staplerë, gjë që e bën më të lehtë izolimin e pjesës së resektuar të duodenit së bashku me kokën e pankreasit. Mbi duodenin e prerë vendosen kapele gome për të ruajtur më mirë asepsinë (A.A. Shalimov). Kjo e bën më të lehtë kalimin e tij në zonën e ligamentit Treitz në zgavrën e poshtme të barkut përmes mezokolonit të zorrës së trashë.

Disa kirurgë e kryejnë këtë pjesë të operacionit në të kundërt. Së pari, laku i zorrëve të vogla kryqëzohet distalisht me ligamentin e Treitz, dhe më pas fundi proksimal transferohet mbi mezokolon. I gjithë kompleksi duodenopankreatik i resektuar hiqet. Bëhet hemostazë e plotë përfundimtare, duke larë sipërfaqen e madhe të plagës me tretësirë ​​antibiotike të tretura në një tretësirë ​​novokaine 0,25% ose tretësirë ​​të kripur (500,0 ml). Duke pasur parasysh vëllimin e madh të operacionit, është e detyrueshme kthimi i gjakut nga plaga kirurgjikale duke përdorur aparatin Fresenius. Pamja e përgjithshme e plagës kirurgjikale pas përfundimit të fazës së parë të heqjes së organeve të pankreatikoduodenektomisë është paraqitur në Fig. 105.

Oriz. 105. Rezeksioni pankreatoduodenal. Pamje e përgjithshme e fushës kirurgjikale pas përfundimit të fazës së parë të operacionit:
1 - kanal i përbashkët biliare; 2 - vena portale; 3 - vena kava inferiore; 4 - aorta; 5 - arteria hepatike e vet; 6 - arterie shpretke; 7 - trungu i bishtit të pankreasit; 8 - shpretkë; 9 - arteria mezenterike superiore; 10 - arteria pankreatikoduodenale; 11 - arteria e poshtme pankreatike; 12 - zorrës së trashë transversale; 13 - ulje e stomakut; 14 - fundi i zorrëve të vogla; 15 - fshikëza e tëmthit

Faza e parë e rindërtimit është rivendosja e daljes së lëngut pankreatik përmes kanalit Wirsung, ose bllokimi i plotë i tij. Opsionet e tyre janë të ndryshme (Fig. 106).

Oriz. 106. Opsionet për përpunimin e trungut të bishtit të pankreasit gjatë rezeksionit pankreatoduodenal:
a - anastomozë me lak të daljes së zorrës së hollë distale nga gastroengeroanastomoza; c - qepje fort ose piombomb i kanalit; c - formimi i gastropankreatoanastomozës; d - pankreatojejunostomia terminale; 1 - kanal i përbashkët biliare; 2 - stomak; 3 - lak i qepur i zorrëve të vogla; 4, 8 - fundi i bishtit të qepur të pankreasit; 5 - gastroenteroanastomoza; 6 - pankreatojejunostomy; 7- pankreatogastroanastomoza

Oriz. 107. Rezeksioni pankreatoduodenal. Operacioni Coli (1943): 1 - fshikëza e tëmthit; 2 - kanal i përbashkët biliare; 3 - trung stomaku; 4 - gastrojejunostomy; 5 - trung pankreatik; 6 - pankreatojejunostomia; 7 - lak i shkëputur i zorrëve të vogla sipas Roux; 8 - jejunojejunostomy; 9 - lak i zorrëve të vogla; 10 - kolekojejunostomia

Fig. 108. Rezeksioni pankreatoduodenal. Operacioni Whipple (1947):
1 - lak i zorrëve të vogla të lidhura me trungun e bishtit të pankreasit; 2 - pjesa e bishtit të pankreasit; 3 - kanal i përbashkët biliare; 4 - trung i 1/2 pjesës së stomakut të resektuar; 5 - gastrojejunostomy me një lak të shkëputur të zorrëve të vogla sipas Roux; 6 - jejunojejunostomy; 7 - lak i shkëputur i zorrëve të vogla sipas Roux; 8 - pankreatojejunostomy; 9 - kolekojejunostomia

Oriz. 109. Opsioni i fazës restauruese-rindërtuese të rezeksionit pankreatoduodenal (sipas Sessage, 1948):
1 - kanal hepatik; 2 - kanal i përbashkët biliare; 3 - stomak; 4 - gastroenteroanastomozë; 5 - pankreatoenteroanastomoza me bishtin e pankreasit; 6 - Anastomoza Brownian; 7 - fundi eferent i zorrëve të vogla; 8 - lak i zorrëve të vogla; 9 - kolecistoenteroanastomoza

Oriz. 110. Opsioni për bllokimin e bishtit të pankreasit pa e anastomozuar me organe të zbrazëta: 1 - kanal biliar i përbashkët; 2 - stomak; 3 - bishti i pankreasit; 4 - lak i shkëputur i daljes së zorrëve të vogla sipas Roux; 5 - jejunojejunostomy; 6 - lak aferent i zorrëve të vogla; 7 - fundi i qepur i pjesës kaudale të pankreasit (sipas Kochiashvili, 1964)

Oriz. 111. Faza rikonstruktive e rezeksionit pankreatoduodenal sipas V.V. Vinogradov (1964): 1 - kanal i përbashkët biliar; 2 - stomak; 3 - bishti i pankreasit; 4 - pankreatojejunostomy; 5 - gastrojejunostomy; 6 - fundi i daljes së lakut të zorrëve të vogla; 7 - kolekojejunostomia; 8 - fshikëza e tëmthit

Oriz. 112. Faza rindërtuese e rezeksionit pankreatoduodenal me ruajtjen e zonës piloroduodenale:
a - formimi i anastomozës pankreatike distale nga gastroenteroanastomoza; b - pankreatojejunostomia proksimale e gastroenteroanastomozës; c — pankreatojejunostomia me një lak të shkëputur të zorrës së hollë sipas Roux

Në opsionin e dytë, anastomoza kryhet me sythe të shkëputura të zorrëve të vogla sipas Roux. Mund të ketë një anastomozë të veçantë me trungun e stomakut ose kanalin biliar të përbashkët, pankreasin. Ne besojmë se kjo teknikë është më progresive, por aktualisht përdoret mjaft rrallë.

Në opsionin e tretë, anastomoza kryhet me fshikëzën e tëmthit dhe një lak të zorrës së hollë. Megjithatë, ka gjithmonë pasiguri në lidhje me rrjedhjen adekuate të biliare përmes kanalit cistik. Përveç kësaj, prania e një procesi inflamator në fshikëz ndonjëherë kontribuon në formimin e gurëve në të që bllokojnë kanalin cistik. Kjo teknikë përdoret si një rrugëdalje.

Në opsionin e katërt, është gjithmonë e nevojshme të lidhni drenazhin me trungun e qepur të pankreasit për aspirim të vazhdueshëm.

Në opsionin e pestë, një lak i shkëputur i zorrës së hollë formohet sipas Roux dhe me të formohen të gjitha anastomozat e nevojshme (një modifikim i operacionit Whipple) (Fig. 113). E veçanta e këtij operacioni është se 1/2 e stomakut është resektuar. Ky lak kalohet pas zorrës së trashë tërthore. Kohët e fundit, një lak i shkëputur Roux-en-Y nuk përdoret, por thjesht formohen anastomoza me një lak të zorrëve të kaluar pas zorrës së trashë. Kjo thjeshtoi shumë operacionin. Teknika e këtij operacioni është si më poshtë.

Oriz. 113. Modifikimi i operacionit Whipple (a, 6 - faza rindërtuese e operacionit):
1 - stomak; 2 - kanali i përbashkët biliar pas kolecistektomisë; 3 - trung i stomakut të resektuar 1/3-1/2; 4 - pankreatojejunostomia (me bishtin e gjëndrës); 5 - gastroenteroanastomoza; 6 - zorrës së trashë transversale; 7 - lak (fundi i daljes) i zorrës së hollë, poshtë mezokolonit; 8 - fundi i lakut eferent të zorrëve të vogla; 9 - kolekojejunostomia

Oriz. 114. Rezeksioni pankreatoduodenal. Operacioni për ruajtjen e pilorusit: a - shtrirja e pritshme e rezeksionit; b - kompleksi i resektuar i pankreasit dhe duodenit; 1 - duodenum; 2 - kanal i përbashkët biliare; 3 - trungu i kanalit cistik; 4 - seksioni pilorik i stomakut; 5 - pankreasi; 6 - trungu i pjesës kaudale të pankreasit (vija e kuqe me pika tregon shtrirjen e operacionit)

Oriz. 115. Skema e formimit të anastomozës kolekojejunale:
a - e padëshirueshme; 6 - me një rritje të perimetrit të anastomozës

Ky i fundit duket se invaginon në lumenin e zorrëve. Nga këndvështrimi ynë, ky është lloji më i favorshëm i anastomozës. Pavarësisht kësaj, këshillohet të lidhni dy tuba drenazhimi me diametër deri në 1.0 cm me vrima në anastomozë (Fig. 116). Masa paraprake diktohet nga zhvillimi i mundshëm i pankreatitit destruktiv përgjatë qepjeve, i cili është shkaku i dështimit të qepjes. Megjithatë, aspirimi aktiv lejon që peritoniti të kufizohet në peritonin lokal. Një avantazh tjetër në këtë situatë është se koledokojejunostomia ndodhet më distalisht, dhe për këtë arsye rrjedhja e biliare në zgavrën e barkut do të kufizohet nëse nuk ka pengesë për daljen e saj në drejtimin distal përgjatë zorrëve. Duhet mbajtur mend se me një diagnozë të konfirmuar të kancerit të kokës së pankreasit, operacioni duhet të plotësohet me heqjen e omentumit dhe nyjeve limfatike rajonale.

Oriz. 116. Parimi i formimit të një anastomoze pankreatojejunale sipas tipit “fund në fund”.

Hapja e bursës omentale kryhet në mënyrë të tillë që të ruhet sa më shumë një pjesë e degës së arteries gastrokolike të djathtë. Për këtë qëllim ruhet pjesa kryesore e omentumit më të madh. Sigurisht, kjo shkel deri diku parimin e onkologjisë. Duodeni është i ndarë vizualisht nga buza e kokës. Pastaj faza restauruese dhe rikonstruktive kryhet në dy mënyra: sipas tipit klasik, d.m.th. në dy sythe të zorrës së hollë dhe, sipas një lloji të thjeshtuar, në një zorrë. Është e rëndësishme që sythe të furnizuara të zorrëve të vendosen prapa zorrës së trashë.

Gjatë kryerjes së rezeksionit pankreatoduodenal, është e nevojshme të sigurohet i gjithë kompleksi i reanimacionit dhe kujdesit intensiv dhe, mbi të gjitha, rivendosja e vëllimit të gjakut qarkullues si gjatë operacionit ashtu edhe në periudhën pas operacionit. Aktualisht, vëllimi i humbjes së gjakut gjatë operacionit kompensohet plotësisht nga sistemi i pajisjes Fresenius (gjaku nga plaga kirurgjikale thithet në pajisje dhe kthehet në qarkullimin e gjakut), dhe në periudhën pas operacionit, rimbushja e humbjes së gjakut varet plotësisht nga intensiteti. dhe përshtatshmërinë e masave të ringjalljes.

Është e nevojshme të kuptohet se sipërfaqja postoperative e plagës lëshon një masë të madhe gjaku të lëngshëm në zgavrën e barkut, e cila duhet të kompensohet gjatë kujdesit intensiv. Dështimi për të zëvendësuar vëllimin e gjakut qarkullues mbeti dhe mbetet shkaku kryesor i vdekjes së pacientëve në ditën e 1-3 të periudhës postoperative, edhe me një operacion të kryer në mënyrë adekuate. Nënvlerësimi i këtij faktori ishte një nga arsyet kryesore për vdekjen e pacientëve në pothuajse 60% të rasteve. Kështu, deri në vitin 1960, vdekshmëria pas rezeksionit pankreatoduodenal të pankreasit ishte 40-50%. Deri në vitet '80. shekullin e kaluar u ul në 25%, duke filluar nga vitet 80-90. shekullit të kaluar - është ulur dhe arrin në 5-12% (V.D. Fedorov, I.M. Kuriev, R.Z. Ikramov, 1999). Përafërsisht të njëjtat rezultate i kemi marrë në 40 pacientë të operuar. Rezultatet më të mira u vunë re nga J. Howard et al. - 199 operacione kishin 1% vdekshmëri postoperative, J. Camoron kishte 145 operacione pa vdekje.

Çështja e rezeksioneve totale të pankreasit lind shumë rrallë. Mesazhe të tilla janë kazuiste në natyrë (Fig. 117).

Oriz. 117. Rezeksion total i pankreasit, ose pankreatektomia

Oriz. 118. Siguria e ndërhyrjes kirurgjikale për kistet pankreatike në varësi të shtrirjes së operacionit (vija e kuqe): 1 - trajtimi me punksion i kisteve; 2 - kullimi i hapur; 3 - kullimi i brendshëm; 4 - rezeksion (lloje të ndryshme)

I.N. Grishin, V.N. Grits, S.N. Lagodiç