Прогноз виживання при печінковій комі. Що таке печінкова грудка? Ознаки, патогенез та лікування Лі людина вийти з печінкової коми

Печінкова кома - це патологічний стан, який є завершальним етапом печінкової енцефалопатії.

Це повне пригнічення центральної нервової системи, що виникає через важку форму інтоксикації при печінковій недостатності.

Розвивається кома через збільшення концентрації в організмі таких речовин як аміак, феноли, сірковмісні та ароматичні амінокислоти, і жирних кислот з низькою молекулярною масою.

Ці речовини є продуктами обміну речовин і надають згубну отруйну дію на головний мозок. Патогенез цього стану організму різноманітний.

Важливим питанням є «Скільки живуть люди із печінковою комою»?

На жаль, всі ознаки та патогенез захворювання свідчать про незворотні процеси в організмі. Отже, смерть настає майже 90% випадків.

Види

Існує кілька видів печінкової коми, а саме:

Стадії

Печінкова кома за клінічною картиною може виявлятись у 3 стадіях. До них можна віднести кому, що загрожує кому, що пустувала кому.

У цьому стані часто проявляється ще сепсис, унаслідок чого є висока температура тіла, нагнітається лейкоцитоз та оліругія. Ця стадія може тривати кілька хвилин, і кілька днів.

Симптоми та причини

Симптоми можуть бути абсолютно різними залежно від стадії та виду:

Також можуть виявлятися й інші симптоми, оскільки можуть бути різні причини та ускладнення цього стану.

Причини

До найчастішої причини виникнення печінкової коми можна віднести гепатит у різних формах: алкогольний, вірусний, гострий, токсичний.

Також кома може розвинутись при прогресуючому розладі кровопостачання печінки. Такий розлад провокується тромбозом печінкової вени, можливо при хірургічному втручанні, у разі помилкової перев'язки вени. А також до однієї з найпоширеніших причин належить цироз печінки.

Менш часті ознаки - це тромбоз ворітної вени, шистосомози і т.д.

Патогенез. Слід зазначити, що значно прискорює настання печінкової коми порушення метаболічних процесів. Головною отруйною речовиною є аміак, ароматичні амінокислоти і т.д. Утворюються ці речовини у товстому кишечнику.

Патогенез печінкової коми включає процес, при якому окислюються ліпіди, а саме це призводить до того, що проникність клітин стає набагато більше і у зв'язку з цим накопичуються різні продукти аутолізу і т.д., тобто токсичні отрути.

Також патогенез цього стану включає порушення кровообігу, циркуляторну гіпоксію і внутрішньосудинну гіперкоагуляцію. Погіршують розлади ЦНС при печінковій комі, такі процеси:

• Порушення кислотно-лужного та водно-електролітного балансу;
• гемодинамічні процеси;
• Гіпоксія;
• Ниркова недостатність.

Долікарська допомога

Якщо у людини виявилися ознаки печеної коми, в першу чергу потрібно викликати «Швидку допомогу» і засікти, скільки часу пройшло, щоб повідомити лікарів.

Невідкладна перша долікарська допомога полягає в тому, щоб покласти людину на бік і стежити, щоб був нормальний доступ повітря.

Цьому стану характерні розлади мислення та поведінки, так що потрібно ще стежити, щоб людина не завдала собі каліцтва. Якщо у хворого є блювання, слід очищати ротову порожнину від блювотних мас.

Також невідкладна долікарська допомога полягає в тому, щоб давати хворому пити, у великій кількості. Щоб не посилити ситуацію, більше ніяких дій не вживаються. Далі невідкладна допомога надається лікарями у відділенні реанімації. Тому що в цьому випадку потрібна виключно медикаментозна терапія.

Лікування

Лікування печінкової коми полягає у наступних заходах:

Лікувальна терапія призначається індивідуально кожному пацієнту, виходячи з показників аналізів (загальних, біохімічних, печінкових проб).

Прогноз та висновки

Печінкова кома – це остання стадія енцефалопатії, яка має дуже несприятливий прогноз. Краще, звичайно, лікувати енцефалопатію на її ранніх стадіях. Самолікування у разі суворо заборонено.

Згідно з лікарською практикою, прогноз такий: близько 80-90% випадків закінчуються летальним кінцем.

Скільки ж мешкають пацієнти з діагнозом печінкова кома? Як правило, смерть настає через кілька днів. При підгострій дистрофії печінки прогноз сприятливий, тому що при правильній терапії відсоток смертності набагато менший, але в результаті може розвинутися цироз печінки.

Пацієнт Віктор 43 роки.Чоловік надійшов із діагнозом печінкова кома, стан вкрай тяжкий. Симптоматика захворювання: тремор кінцівок, сильний запах жовчі з ротової порожнини, сильний біль у правому підребер'ї. Додаткові дослідження показали, що також є асцитичний синдром.

Проведено термінову госпіталізація у відділення інтенсивної терапії. Пацієнту призначили внутрішньовенно вводити розчини для детоксикації, антибактеріальні препарати широкого спектра дії, глюкокортикоїди, Фуросемід та Альдактон. А також призначено комплекс вітамінів. З метою зменшення концентрації аміаку було зроблено клізму.

Коротка довідкаФуросемід та Альдактон приймаються в комплексі при асциті.

Сьогодні близько трьох відсотків хворих надходять до відділення реанімації. Кожен пацієнт, який потрапляє до клініки з печінковою комою, на щось хворіє. Тридцять відсотків таких людей ще не досягли сорокарічного віку, а виживає після того, як пройде лікування печінкової коми, лише одна людина із п'яти. Найбільше випадків смертності зафіксовано серед пацієнтів молодше десяти років і старше сорокарічного віку.

Печінкова кома та її симптоми

Печінкова кома є найважчою стадією печінкової енцефалопатії. Причиною її розвитку є дифузне ураження печінки та різке порушення життєво важливих функцій органу. Зазвичай до такого стану наводять симптоми гострих та хронічних захворювань на кшталт вірусного гепатиту, цирозу печінки, важкої механічної жовтяниці, злоякісної пухлини, отруєння отрутою та алкоголем. Помітно змінюються анатомо-фізіологічні особливості печінки. Відбувається загибель гепатоцитів, сама заліза змінюється у розмірах

Цироз печінки призводить до порушення обмінних процесів, хоча це не є небезпечним. Але якщо відбувається посилення патологічних змін, органи перестають долати поставлене на них завдання, розвивається кома. Перші симптоми печінкової коми проявляється тим, що у людини змінюється психоемоційна сфера. У хворого різко змінюється настрій, з'являється надмірна необґрунтована радість, вдень хворого все частіше хилить до сну, а вночі його долає безсоння.

Важливо знати: Перед тим, як у хворого розвинеться кома, виявляються ознаки прекоми. Такий стан триває певний проміжок часу та поступово призводить організм до коматозного стану.

Прекома печенонкової патології проявляється такими симптомами:

• больові відчуття;
• нудота, блювання, здуття;
• зміною відтінку шкірних покривів;
• обличчя хворого набуває червоного кольору;
• мова стає малинового відтінку.

На тілі хворого у різних місцях з'являються крововиливи. Зазначається виділення крові з носа, матки та органів.

Прекома переходить у кому. Це проявляється такими симптомами:

• людина перестає орієнтуватися, неспроможна зрозуміти, де він, і який час;
• з рота хворого відчувається запах печінки;
• сечовипускання зменшується;
• особа загострюється;
• при диханні задіяні м'язи;
• температура знижується;
• знижується тонус очних яблук;
• знижується тиск;
• пульс насилу промацується;
• хворий втрачає свідомість.

Причини виникнення печінкової коми

Основною причиною, чому розвивається печінкова кома при цирозі печінки, є отруєння токсинами. Печінкові порушення виникають через те, що людина:

• тривалий час вживав спиртні напої;
• довго приймав лікарські засоби;
• робив операції;
• страждав на вірусні та інфекційні патології;
• зазнав шоку, аборту, стресового стану.

Коматозний стан негативно впливає на роботу головного мозку. Знижується швидкість обміну речовин при печінковій комі, токсини надходять прямо в кров, просуваються до головного мозку, провокують виникнення набряку мозку. У результаті прогноз може бути сумним.

Печінкова кома - лікування

Патологію печінки прийнято лікувати у відділенні інтенсивної терапії незалежно від стадії захворювання, що лікується в реанімаційному відділенні, на це не впливає стадія розвитку хвороби. Кожні дві години лікарі стежать за рівнем речовин у крові. Якщо з'являються симптоми передкоматозного стану, хворого необхідно укласти і підняти йому голову. Внутрішньовенно вводяться спеціальні розчини, які призначені заповнити об'єм крові, вирівняти електроліти, pH крові.

Важливо: Хворий не здатний самостійно харчуватись, тому йому внутрішньовенно вливають амінокислоти, глюкозу, жирові емульсії.

Крім цього, за допомогою клізм організм пацієнта очищають від токсинів. Якщо знижено рівень кисню в крові, додатково призначають оксигенотерапію. Щоб печінка знову почала працювати, лікарі призначають курс глюкокортикостероїдів.

Неможливо уявити існування людини без печінки, справді це утопічно. Потреба печінки не потребує доказів. Це продемонстровано, в багатьох наукових дослідах на тварин, вченими з різних країн.

Але трапляються ситуації, коли печінка перестає працювати і гине, людина впадає в комусь. Приводом є інфекції, захворювання печінки, токсична дія медикаментів та інші фактори, що вбивають клітини печінки.

Різноманітність причин виникнення коми печінкової, послужило приводом для детального вивчення. Розуміння приводів та основ еволюції коми, допомагає у наданні допомоги.

При цирозі печінки, у результаті хвороби, прогресує недостатність функції печінки, як і вводить людини у кому. Проблему походження печінкової коми розглянемо докладно.

Перед початком коми спостерігається прогрес печінкової недостатності (хронічної чи гострої). При недостатності печінки гепатоцити піддаються некрозу, відбувається їхнє знищення, печінка перестає виконувати свої функції.

У крові накопичуються метаболічні продукти (ендотоксини, амінокислоти, меркаптани, аміак, жирні кислоти, феноли та інші) та викликають енцефалопатію. За ненадання допомоги людина гине. Ефективною вважається трансплантація печінки.

Враховуючи клінічну значимість, у практиці користуються розподілом на:

1. Печінково - клітинну недостатність,
2. Печінково – портальну недостатність.

Печінково – клітинна недостатність (синоніми істинна, ендогенна) із швидкоплинним початком та зі стрімким розвитком коми та смерті. Представлено:

Головна роль полягає в різкому спаді маси активних клітин та розвитку некрозів гепатоцитів. При повільному перебігу, до попереднього механізму, додається зрив згортання та підключення бактеріальної інфекції.

Печінково - портальна недостатність

З портально-печінковою недостатністю (синоніми васкулярна, екзогенна кома) стикаються при цирозі печінки. Притаманний неквапливий перебіг, цей вид коми краще лікується.

Варіанти перебігу печінкової недостатності:

Блискавична форма.У її формуванні був попереднього, хронічного захворювання. Недостатність наростає швидко, швидко, у присутності гострого захворювання, в короткий термін від дебюту хвороби.

Зустрічаються великі, сильні некрози печінки і ведуть до печінково – клітинної коми. Кома розвивається до тяжкої стадії, дуже швидко і можливий смертельний результат.

Зустрічається ця форма при:

• гострий медикаментозний гепатит,
• отруєння отруйними та токсичними агентами,
• гострий вірусний гепатит,
• жировий гепатоз у вагітних та інші.

Хронічну форму зустрічаємо:

• При новоутвореннях печінки,
• при цирозах печінки,
• при хронічному гепатиті та інших причинах.

До дебюту печінкової недостатності пролітає багато місяців чи років. Найчастіше виявляється недостатність портально - печінкова, рідше печінково - клітинна, іноді їх поєднання. Спад кількості активних клітин відбувається не швидко або розвиваються обхідні шляхи (анастомози, шунти). Кома має особливу течію з чергуванням загострень та ремісій, поетапне посилення симптомів.

Загострення при хронічній недостатності печінки відзначається:

• При хронічному алкогольному гепатиті,
• При цирозі печінки,
• При новоутвореннях печінки та інших причин.

Поєднуються обидва типи недостатності печінки. Кома розвертається і наростає швидко. Приводом до ускладнення хронічного захворювання можуть стати:

• Септичні стани,
• Передозування медикаментів (сечогінні та інші),
• Кишкова або шлункова кровотеча,
• Хірургічне втручання,
• Прийом алкоголю у значній кількості,
• Судинна подія та інші.
• Поєднані форми печінкової недостатності:
• Травматична подія,
• Опіки великі,
• Недостатність «шокова печінка»,
• Інфаркт міокарда або інсульт,
• Недостатність «септичної печінки»,
• Печінкова недостатність у комбінації з недостатністю ниркової.
• Печінкова недостатність у комбінації з нирковою та недостатністю підшлункової залози.
• У комплексі із недостатністю електролітів.
• Чи не ідентифікована печінкова недостатність.

Ведучий знак печінкової недостатності – це кома. У процесі коми визначено прекоми та 3 етапи:

• У прекомі переважають відхилення у психіці, свідомість не втрачено, рефлекси збережені.
• У кому 1 превалює хвилеподібне пригнічення свідомості, в епізодах відновлення свідомості переважають розлади психіки, рефлекси збережені.
• У кому 2 несвідомий статус безперервний, рефлекси збережені.
• У кому три безперервно представлено несвідомим станом, рефлексів немає.

Лікування ефективне в кому і кому 1, малоефективне в кому 2 і неефективне в кому 3.

Печінкова кома при цирозі печінки

Важлива відмінність полягає у повільному зменшенні маси активних клітин. Вага печінки для формування коми становить 1100-1200 грам. Подальша адаптація організму до умов, що змінилися. Прогресує погіршення функції печінки.

Принагідно задіяні механізми зміни обміну речовин. Поки всі ці ситуації взаємоурівноважені, результат задовільний. Якщо переважає розлад метаболізму, настає кома.

Симптоми проблеми розпізнати вдається досить трудомістко. Триває вона від 1 до 3 діб, з'являється раптово.

• Простежується метаморфоз психічних розладів. Настрій варіює від роздавленості до ейфорії. Порушення перетворюється на оглушення. Денна сонливість трансформується у безсоння вночі. Об'єктивно буває важко вловити грань початку енцефалопатії.

Тест із «автографом»: пропонується написати власне ПІБ, при стабільному стані це не викликає труднощів, а ось за наявності першосимптомів енцефалопатії, виникають труднощі та відзначаються зміни у написанні фрази. Цей тест можна виконувати хоч щодня, для динамічного контролю він простий і не витратний.

• Диспепсичні розлади: епізоди нудоти, періодично блювання, збій апетиту, аж до анорексії, больові відчуття в животі та підвищення температури.
• Прояви жовтяниці наростають повільно.
• Шкіра обличчя змінює колір на малиново – червоний і це явище збігається з початком коми, локалізований навколо носа та рота, ознака не є обов'язковою. Змінюється забарвлення слизової оболонки язика та поверхні губ на малиновий колір.
• Геморагічний синдром наростає поступово пропорційно до збоїв у згортанні крові. На тілі проступають гематоми різного розміру, від невеликих до величезних, особливо після ін'єкцій.
• Змінюється характер дихальних рухів, часом дихання стає галасливим і екскурсії грудної клітки глибші.
• Відчуваємо неприємний, солодкувато-нудотний «печінковий запах» з ротової порожнини.
• Паралельно можуть залучатися нирки та ускладнюватись нирковою недостатністю, необхідний рахунок кількості введеної рідини та виділеної з організму із сечею.
• Пацієнт у комі створює вигляд глибоко сплячої людини.

• Насамперед збирають анамнез життя та хвороби, з'ясовують захворювання на хронічні хвороби печінки (особливо цироз печінки). Якщо пацієнт завантажений. За словами родичів та даних медичної документації. З'ясовують препарати. Що приймала людина до хвороби? Коли відзначили неблагополуччя? Куди зверталися?
• Об'єктивно оцінюють колір шкіри, присутність синців, судинних зірочок. Оглядають слизову оболонку порожнини рота, її колір, язик. Вимірювання об'єму живота для уточнення асциту. Звертають увагу на присутність набряків. Оцінюють прояви розладу психіки та свідомості.
• Проводять забір рутинних аналізів крові та сечі.
• Обов'язковий забір біохімії крові (білірубін та його частини, глюкоза, амілаза, сечовина, креатинін, білок та його частини, АЛТ, АСТ, ЛФ, ГГТ, бікарбонати, калій, магній, кальцій, хлориди, ).
• Коагулограма (фібриноген, протромбіновий час). Виявлення геморагічного синдрому.
• Серологія крові (для уточнення чи виключення вірусних гепатитів).
• Виявлення аутоімунного ураження печінки (рівень імуноглобулінів, ANA, SMA).
• Визначення церулоплазміну (мідь містить білок), для виключення хвороби Вільсона - Коновалова.
• Визначення ацитаменофену в крові, щоб уникнути передозування парацетамолу.
• Визначення лактату та аміаку, для встановлення інтоксикації.
• Уточнення групи крові та резусу, на випадок крововтрати чи операції.
• Тест на вагітність чи об'єктивне підтвердження вагітності. Для виключення гострого жирового гепатозу.
• Дослідження крові на медикаменти, за підозри на суїцид.
• МРТ, КТ, УЗД.
• Інші лабораторні тести та дослідження можуть бути потрібними в індивідуальному конкретному випадку.

Встановити або спростувати діагноз печінкової коми дозволяє щоденний контроль, в динаміці, за змінами в лабораторних тестах:

• Зменшення протромбінового індексу, проконвертину та акцелерину.
• У біохімії зниження показників холінестерази, холестерину, фібриногену, рівня альбуміну.
• Розлад обміну вуглеводів виступає як зниження глюкози крові.
• Виявляється підйому лактату у крові. Що є сигналом несприятливого результату.
• Білірубінемія у крові, від явної до незначної, відбиває інтенсивність жовтяниці.
• У динаміці підвищується рівень аміаку у крові.
• У комі у пацієнта у крові відзначається підвищення рівня амінокислот (тирозин, метіонін, триптофан, фенілаланін).
• Інші показники у сироватці крові має індивідуальне значення.

Лікування

Основні постулати у лікуванні:

• Лімфосорбція- Пропускання лімфи через сорбенти (йонообмінні смоли, активоване вугілля), вони поглинають отруйні речовини, що знаходяться в лімфатичній системі.
• Гемосорбція- Проходження крові через сорбенти, для очищення її від отруйних речовин.
• Плазмоферез- Процедура забору крові, подальше відділення її рідкої частини - плазми, очищення та повернення в кровотік.
• Гемодіаліз- Показаний при поєднанні з нирковою недостатністю. Процедура очищення крові та вилучення отруйних продуктів метаболізму.
• Дренування грудної лімфатичної протоки- Процедура виведення лімфи для оптимізації печінкового кровотоку, разом з чим, зменшується тиск у ворітній вені, знижується аміачна інтоксикація, інволюція асциту. Короткостроковий ефект.
• MARS – терапія– це новітня методика екстракорпоральної дезінтоксикації. За допомогою цієї методики здійснюється вилучення з крові: жовчних кислот, меркаптанів, білірубіну, фенолів, окису азоту, ендогенних токсинів, аміаку, триптофану та інших. Водночас корисні речовини не виводяться. Завдяки цьому методу вдається відновити функцію виділення жовчі, синтетичну, покращується регуляція гомеостазу, регресує ступінь енцефалопатії, усунення жовтяниці, стимулює регенерацію печінки.

1. Внесення до списку трансплантації печінки. Це найрезультативніший і дієвий метод лікування, що підвищує виживання пацієнтів. Кома має прогресуючий перебіг, у більшості ситуацій пацієнт приречений. Прогноз, після операції, сприятливіший.
2. Профілактика небезпечних ускладнень.
3. Додаткові методи лікування застосовуються виходячи з причин коми. Лікування коригується індивідуально лікарем.

Незважаючи на всю серйозність проблеми, вихід є. При сучасній діагностиці і нових методах лікування, що з'явилися, можливе поліпшення якості життя пацієнтів.

При визначенні першопричини коми та правильному лікуванні підвищуються шанси на виживання пацієнтів. Діагноз цирозу печінки з епізодом коми говорить про несприятливий прогноз, але при вчасно зробленій трансплантації печінки є хороші шанси на хороший результат.

Близько 3% всіх звернень до інтенсивної терапії відбувається через печінкову кому, яка завжди є результатом відсутності своєчасної терапії пошкоджених гепатоцитів. Тому кожен пацієнт, який потрапляє до клініки з таким діагнозом, має в анамнезі якесь захворювання печінки (зазвичай цироз або гепатит). Близько 30% надійшли - це люди до 40 років, причому виживає після такої патології лише 1 із 5 осіб. Найбільший показник смертності фіксується серед пацієнтів молодше 10 років та старше 40 років.

Про наявність зв'язку між печінковими порушеннями та психічними розладами було відомо ще з давніх-давен. Згідно знайденим записам, вавилонські медики (2000 років до н.е.) називали печінку «настроєм» та «душею», а її здоров'я вважали джерелом екстрасенсорних здібностей (пророцтво, ясновидіння). У давньокитайських манускриптах печінка описувалася як вмістище крові та душі. А всім відомий Гіппократ (V–IV ст. до н.е.) розповідав, як пацієнти з хворою на печінку втрачали розум і гавкали, немов собаки.

Особливо тяжко психічні порушення виявляються у хворих з алкогольним цирозом, серед яких ризик глибокої коми та летального результату навіть більший, ніж при гепатиті.

Тому наявність нейропсихічних розладів при тривалому цирозі чи гепатиті, і навіть перехід в коматозний стан - це давно відомий факт. Але патофізіологія настання цього стану та ефективність методів консервативної терапії досі пов'язана з низкою питань.

Стадії коми

Печінкова кома є наслідком тривалого руйнування печінки під впливом патогенних впливів. Вона настає, коли понад 50% гепатоцитів зруйновано, а рівень токсинів у крові досяг такого значення, що подолав мозковий бар'єр і спричинив ураження ЦНС (печінкова енцефалопатія). Поверхневий розгляд механізму розвитку даного стану є таким: гостра печінкова недостатність призводить до того, що гепатоцити не можуть пов'язувати отруйні речовини і виводити їх з організму.

Накопичені токсичні продукти потрапляють у позапечінкові судини та переносяться разом із кров'ю до інших органів. Найбільше страждає на ЦНС, через що насамперед проявляються психічні симптоми. Лише один із п'яти пацієнтів, госпіталізованих внаслідок розвитку печінкової коми, виживає. Імовірність летального результату залежить також від стадії коми:

У дужках зазначений відсоток виживання, якщо пацієнта було доставлено до клініки з конкретною стадією коми. Більш точне розмежування коматозних і попередніх станів проводиться за шкалою West Haven, яка поєднує загальні симптоми, показання ЕЕГ, рівень аміаку, наявність тремору, що плескає, і час виконання пацієнтом числового тесту.

На всіх стадіях печінкової коми лікарі фіксують у хворого підвищений рівень аміаку в крові та головному мозку.

Прекома та загрозлива стадія є неглибокими коматозними станами, під час яких періодично настає ясність свідомості. Зіниці звужені, спостерігаються рефлекси на болючі подразники, проте сухожильні реакції відсутні. При наступі безпосередньо печінкової коми обличчя пацієнта змінюється. Широка очна щілина, опущений куточок рота, згладжування лобової та носогубної складки більше нагадує неживу маску, ніж обличчя людини.

Аналогічно тому, як при гострому панкреатиті на тлі цукрового діабету у пацієнта з рота пахне ацетоном, при печінковій комі від хворого виходить запах цвілі.

Причини

Отруєння організму отруйними, незв'язаними печінкою речовинами – це наслідок таких порушень:

1. вірусна або бактеріальна інфекція – 60% інфекційних уражень гепатоцитів припадає на гепатити;
2. метаболічні порушення – найчастіше вони пов'язані з різкою зміною рівня білка. Це відбувається при тривалій білковій дієті, дефіциті амінокислот, кровотечі в органах шлунково-кишкового тракту, великих гематомах та хірургічному втручанні. Також патологію може спричинити електролітний дисбаланс - знижений Na (натрій), Mg (магній), K (калій) або підвищений рівень Mn (марганець);
3. схильність до онкології – переродження гепатоцитів у ракові клітини відбувається вкрай рідко (всього 0,41% на всі випадки раку). Однак метастази від інших органів пригнічують внутрішньобіологічні процеси, сприяючи печінковій недостатності;
4. пригнічення синтезу сечовини – найчастіше відбувається при зниженому рівні Zn (цинк) та прийомі діуретиків;
5. порушення циркуляторних процесів – при тромбозі, серцевій недостатності та погіршеному відтоку лімфи незв'язані речовини застоюються. Через це печінка отримує велике разове навантаження при кровотворенні, що відбувається після їди;
6. зниження детоксикаційної функції печінки – пояснюється зовнішніми впливами: вживанням алкоголю чи деяких ліків, порушенням мікробіоти кишечника через неправильне харчування, стресами, інфекціями, отруєнням токсинами, що також часто зумовлено вживанням шкідливої ​​їжі. Печінкова прекома при масивному цирозі - це радше буденність, ніж індивідуальне прояв.

Сприятливість прогнозу визначається своєчасним встановленням причини печінкової коми, але у 8–15% випадків визначити її не вдається.

Види коми

Описана вище клінічна картина є загальною, оскільки часто проявляються специфічні симптоми печінкової коми, характерні стану певної етіології. З цієї точки зору прийнято розділяти такі види коми:

Вперше механізм розвитку (патогенез) печінкової коми наприкінці XIX століття спостерігав російський військовий учений Н. Екк, який направив циркуляцію крові в організмі повз печінку. Пізніше цей досвід було науково описано І. Павловим. Вченому вдалося експериментально відтворити процес накопичення фенолу, аміаку та інших токсинів на собаках. У великих кількостях неочищена кров невдовзі викликала у тварин ознаки м'ясного отруєння і вела до смерті. На той момент медична спільнота не оцінила значущості цієї роботи, оскільки вважала, що крайня стадія руйнування гепатоцитів відбувається дуже рідко. Лише через 40 років (1919 р.) експеримент був повторений європейськими та американськими вченими і визнаний міжнародним медичним співтовариством.

І.П. Павлов надав перший опис механізму розвитку екзогенної печінкової коми, що викликається накопиченням аміаку та інших токсинів у крові.

Недавні дослідження відсунули важливість відкриття Павлова на другий план, оскільки в 1976 році вчений Фішер зумів зрозуміти причину накопичення токсинів на мікрорівні, визначивши одним із головних стимулюючих патогенних факторів дисбіозу. Було встановлено, що при порушенні мікрофлори кишечника продукти життєдіяльності бактерій накопичуються, через що підвищується рівень амінокислот – тираміну та, як наслідок, октопаміну. Останній витісняє допамін та норадреналін (медіатори збудження) із синапсів ЦНС. Саме тому при екзогенній комі у хворого немає ознак збудження. Характерно лише пригнічений стан, оскільки пригнічений допамін знижує і серотонін («гормон щастя»).

Недавні експерименти показали, що хибна кома спостерігається, коли печінка перестає контролювати рівень гормонів, які відповідають за водно-сольовий баланс. А ендогенна грудка викликається комплексом патологічних механізмів.

Діагностика

Обстеження безпосередньо печінки (УЗД, пункція та ін.) на стадії коми проводиться у пацієнтів, які серйозно запустили здоров'я. Найчастіше найважливіша роль у діагностиці печінково-клітинної неспроможності та коматозних станів відводиться мікробіологічним аналізам. Головним чином визначається рівень токсинів у крові (аміак, фенол, білірубін та ін), при підвищенні якого діагноз стає очевидним. Також виявити тенденцію патологічного процесу можна за такими дослідженнями.

1. Біохімія крові покаже суттєві електролітні зрушення, зниження рівня білка та факторів згортання (у 3–4 рази), підвищений холестерин та продукти азотистого обміну.
2. ЕЕГ покаже зниження альфа-ритму, проте при латентній та першій стадії енцефалопатії чутливість цього методу обстеження дорівнює лише 30%. Хорошою альтернативою є спосіб ВП-Р-300, що визначає електричну реакцію мозку на зовнішній подразник або виконання когнітивної задачі (той самий числовий тест). Чутливість розпізнавання викликаних потенціалів мозку становить 80%.
3. МРС – це високочутливий метод (90–100%) визначення енцефалопатії навіть у латентному стані. Він заснований на вивченні змін молекулярного складу білої та сірої речовини шляхом відеовізуалізації під магнітним впливом. Плюси цього методу: безболісність та ефективність, проте застосовується він лише у важких випадках через високу вартість обстеження.

У 90% пацієнтів з екзогенною комою виявляється дисбіоз кишечника, тому можуть знадобитися додаткові обстеження органів шлунково-кишкового тракту.

Консервативне лікування

Хоча печінка - це орган, який довго і терпляче мовчить, загрозливі болючі ознаки в правому підребер'ї з'являються задовго до коми. Тому своєчасна терапія та періодичне спостереження – це хороша профілактика некротичних станів печінки.

Ознаки печінкової коми виявляються лише за масивному некрозі печінки, коли гине щонайменше 70% гепатоцитів.

Консервативне лікування печінкової коми є скоріше відтягуванням моменту, коли знадобиться термінова трансплантація. Медикаментозна терапія дозволяє лише призупинити деструктивні процеси в печінці і зазвичай проводиться за такою схемою:

Різниця між пробіотиками та пребіотиками полягає в тому, що перші складаються з живих бактерій (природних представників кишкової мікрофлори), а другі є синтетичними ліками, що не містять живих мікроорганізмів, але прискорюють їх зростання у звичному середовищі.

При глибокій комі може знадобитися термінова трансплантація печінки. Ця процедура не тільки дорога, а й ризикована, оскільки донорський орган не завжди приживається, і навіть найпотужніші імуносупресори не зупиняють вироблення регенеративних антитіл. У разі, якщо трансплантація печінки неможлива, проводяться інші види хірургії, створені задля корекцію стану печінки, проте їх ефективність невисока (максимум плюс 1–5 років), і летальний результат неминучий.

Печінка - життєво важливий і незахищений орган, що піддається щоденній токсичній атаці. Зловживання алкоголем, жирною та солоною їжею разом із поганою екологією великих міст можуть спровокувати розвиток цієї небезпечної патології. Цироз печінки – прогресуюче хронічне захворювання, що характеризується скороченням кількості гепатоцитів, зміною будови паренхіми шляхом заміни здорової тканини на фіброзну, внаслідок чого утворюються вузли. Ці вузли здавлюють здорову тканину печінки, а також кровоносні судини із жовчними протоками. Все це веде до порушення мікроциркуляції органу, портальної гіпертензії та інших ускладнень, які можуть призвести до смерті.

Стадії захворювання

Стадії цирозу печінки за Чайлд-П'ю визначаються сумою балів за всіма існуючими параметрами:

І ст. - 5-6 балів (називається класом А) - компенсований;

ІІ ст. - 7-9 балів (так званий клас В) – субкомпенсований;

ІІІ ст. - 10-15 балів (належить до класу С) - декомпенсований.

Цироз печінки значно відрізняється за клінічними та прогностичними факторами від фіброзу печінки та хронічного гепатиту.

Токсичний цироз печінки

Він набуває розвитку внаслідок харчового чи професійного отруєння гепатотропними отрутами (гостра чи хронічна інтоксикація). До них належать алкоголь, грибні отрути, промислові отрути на шкідливому виробництві, деякі лікарські препарати. Запалення клітин печінки призводить до некрозу, тобто їх загибелі. Результатом є печінкова недостатність, що переростає у токсичний гепатит. А якщо він набуває хронічної форми, то, як правило, з розвитком цирозу печінки.

Симптоматика токсичного цирозу печінки

При токсичному ураженні печива виявляють такі симптоми:

- Збільшення печінки;

- жовтяниця;

- тяжкість у правому підребер'ї;

- Погіршення стану всього організму.

Що потрібно знати?

При токсичному цирозі хвора печінка не може самостійно нейтралізувати та вивести з організму токсини. Потрапляючи у кров, вони впливають на нервову систему, провокуючи психічні відхилення. Прискорити перебіг токсичної поразки можуть такі фактори, як:

- Велика кількість жирної їжі в щоденному раціоні;

- Вживання алкоголю;

- голодування чи суворі дієти;

- Проникнення в організм різних отрут, наприклад, наркотиків;

- вже гострі або хронічні захворювання.

Декомпенсація цирозу печінки

До основних проявів декомпенсації цирозу печінки відносять печінково-клітинну недостатність, асцит, портальну гіпертензію. При стисканні в печінці кровоносних судин відбувається порушення кровотоку печінкової артерії та мікроциркуляції всього органу. Кров закидається у портальну вену, викликаючи портальну гіпертензію. На перших стадіях цирозу відбувається збільшення печінки, поверхня її стає бугристою. Спостерігається жовтяничне фарбування шкіри, асцит, підвищення рівня білірубіну у крові, знижується вага, з'являються психічні порушення. Виявляється декомпенсація цирозу печінки у різних ускладненнях, що загрожують життю.

Остання стадія цирозу печінки

Яка б форма захворювання не була, остання стадія характеризується яскравішим проявом ознак печінкової недостатності, а також такими ускладненнями, як:

- бактеріальний перитоніт;

- виразка шлунка та дванадцятипалої кишки;

- кровотечі;

- печінкова енцефалопатія, результатом якої може бути печінкова кома;

- Рак печінки.

Цироз печінки. Прогноз

Багатьох людей, у яких було виявлено останню стадію цирозу печінки, хвилює питання тривалості життя. Яким буде вердикт лікарів? Відрізняється остання стадія цирозу печінки з інших тим, що печінка різко скорочується у розмірах. Шлункові кровотечі із печінковою комою є основними причинами смерті. Скільки живуть із цирозом печінки, сказати важко. Багато в чому це залежить від точного дотримання вказівок лікаря, а також способу життя хворого, роботи на шкідливому виробництві. Хтось мешкає кілька років після діагностування захворювання, інші доживають до старості.

Як лікувати цироз печінки

При виявленні різних симптомів печінкової недостатності необхідно одразу звернутися до медичного закладу за допомогою. Залежно від перебігу захворювання лікар призначить стаціонарне або амбулаторне лікування, а також спрямує на здачу необхідних аналізів. У випадках токсичного отруєння, печінковій комі або шлунковій кровотечі потрібен терміновий виклик карети «Швидкої допомоги», оскільки це створює загрозу життю. В інших випадках – похід до поліклініки, який не варто відкладати. Якщо остання стадія цирозу печінки настає внаслідок зловживання алкоголем, цей патологічний фактор слід виключити. Показано вітамінотерапію, збалансоване харчування (призначають дієту №5), прийом призначених лікарських препаратів.

www.syl.ru

Етіологія

Ступінь інтенсивності прояву симптомів такого стану залежить від стадії захворювання, а точніше, ураження нервової системи. Насправді спровокувати цю патологію може безліч причин. До основних причин виникнення недуги відносяться:

• цироз;
• вплив лікарських препаратів, які згубно впливають на печінку;
• різного роду токсини та хімічні речовини, що потрапляють в організм людини через повітря або за контакту в робочих умовах;
• зловживання алкоголем, тютюнопалінням та наркотиками;
• інфекції, при яких порушується структура та виконання функцій органом;
• новоутворення доброякісного чи злоякісного характеру при онкології чи цирозі;
• уроджені аномалії будови внутрішнього органу;
• кровотечі у шлунково-кишковому тракті;
• порушення роботи серцево-судинної системи;
• травми печінки;
• гепатит;
• переривання вагітності (аборт);
• отруєння організму отрутами різного походження – виробничого чи природного;
• зараження крові бактеріями.

Різновиди

Перебіг захворювання може проходити у кілька стадій:

• передкоматозний стан хворого – спостерігається різка зміна настрою потерпілого, сповільнене мислення та порушення орієнтації у просторі та часі. Тривалість від двох годин на кілька днів;
• загрозлива кома – людині стає гірше з кожною годиною. Для такої стадії характерні провали в пам'яті та непритомність. Тривалість - від одного або двох днів до десяти;
• печінкова кома - на цій стадії положення хворого вкрай важке, рідкісні періоди повної свідомості, з'являється запах аміаку з рота, дихання слабке та важке.

З причин виникнення захворювання буває:

• ендогенним – у якому печінка перестає повною мірою виконувати свої функції. Виникає через вплив токсичних речовин;
• екзогенним – найчастіше виражається при цирозі;
• змішаним;
• помилковим.

Симптоми

Симптоми недуги безпосередньо залежать від стадії печінкової коми. Так, на початковій стадії спостерігаються:

• зміни поведінки від пригніченого до так веселого;
• проблеми зі сном;
• сповільнене мислення;
• порушення концентрації уваги, але хворий правильно відповідає питанням і впізнає людей;
• напади запаморочення;
• підвищене виділення поту.

Для другої стадії перебігу характерними будуть такі симптоми:

• забудькуватість;
• періодична втрата свідомості;
• хворий повністю дезорієнтований;
• з'являється тремтіння в нижніх і верхніх кінцівках, що згодом посилюється;
• неприємний запах із ротової порожнини;
• шкірі набуває жовтого відтінку.

Симптоми найважчої стадії:

• особа не виражає жодних емоцій;
• несвідомий стан;
• прискорений пульс;
• над хворим витає запах аміаку;
• зіниці слабко реагують світ.

Без лікування на третій стадії з'являються судоми та повна відсутність дихання.

Оскільки печінкова кома розвивається повільно, за кілька тижнів до настання першої стадії хвороби людина скаржиться на:

• відраза до їжі;
• напади мігрені;
• сильну слабкість;
• втрату відчуття смаку та запаху;
• кровотеча із слизових оболонок;
• печіння шкіри, яке неможливо терпіти.

Ускладнення

Оскільки патогенез захворювання досить тяжкий, то при несвоєчасному лікуванні печінкової коми можуть розвинутися такі наслідки як:

• крововиливи в мозок;
• гостра ниркова та дихальна недостатність;
• зараження крові;
• цироз, у разі цього захворювання як причина, а й ускладнення;
• набряк головного мозку, що незмінно призводить до загибелі хворого.

Діагностика

Для встановлення правильного діагнозу важливо до дрібниць визначити причини появи печінкової коми, патогенез та класифікацію захворювання. Крім цього, проводяться такі методи діагностики:

• вивчення патогенезу та визначення часу прояву перших симптомів – особливої ​​уваги заслуговують люди з цирозом печінки та гепатитом В;
• аналізи крові та сечі, загальні та біохімічні;
• УЗД печінки та ШКТ;
• електроенцефалограма;
• додаткові консультації гастроентеролога, невропатолога, реаніматолога;
• МРТ мозку;
• аналіз цереброспінальної рідини

Лікування

Перед тим, як фахівці візьмуться за професійне лікування, необхідно провести першу невідкладну допомогу, тому що найчастіше погіршення стану пацієнта спостерігається в домашніх умовах (проводити її можуть тільки санітари швидкої допомоги спільно з тими, хто був поруч із хворим). Таким чином, методики невідкладної допомоги полягають у:

• першої медичної допомоги – людині забезпечують спокій і дають велике пиття, під час нападів блювання необхідно очистити ротову порожнину від блювотних мас;
• долікарської невідкладної допомоги - знижують підвищену збудливість людини;
• допомога безпосередньо у медичному закладі – негайно призначаються крапельниці лікарськими речовинами. Проводять різні методи детоксикації та зниження кислотності крові.

Єдиним способом лікування печінкової коми є пересадка органу, що найчастіше такий метод терапії призначають при цирозі. Операцію проводять лише у разі стабілізації стану пацієнта.

Але, незважаючи на всі методи лікування, прогноз захворювання є досить сумним, тому що більшість пацієнтів не доживають до трансплантації органу. З усіх, хто був схильний до печінкової коми, тільки четверта частина отримує новий орган. Найбільша смертність спостерігається у пацієнтів молодше десяти і старше сорока років. Відбувається це через прогресування жовтяниці, зменшення розмірів печінки, набряку головного мозку та гостру дихальну недостатність.

simptomer.ru

Печінкова кома при цирозі печінки

Прогноз при цирозі печінки невтішний, особливо якщо це печінкова кома. Лікування в останньому випадку, як правило, не допомагає. Симптоми мають бути виявлені на перших стадіях захворювання. Найнебезпечнішим із них є кровотеча, оскільки кров потрапляє у стравохід, а й у порожнину живота.

Потрібно розібратися, які симптоми призводять до печінкової коми:

1. Першопричиною для ураження печінки є такі вірусні захворювання, як гепатит С і В.
2. На другому місці стоїть токсична поразка печінкових клітин.
3. Далі слідує цироз печінки, отруєння отрутами (які впливають безпосередньо на печінку), а також пухлини.

Лікарі зазначають, що кома може початися і за важкої форми жовтяниці. Печінка є головним «фільтром» в організмі людини і при порушенні її роботи токсини починають проникати у клітини інших органів та руйнувати їх.

Враховуючи тяжку стадію розвитку печінкової недостатності, важкі метали просто обходять печінкові «фільтри» та посилюють інтоксикацію організму. Серед токсинів варто виділити найнебезпечніший для нервової системи людини: аміак. Ця речовина утворюється у кишечнику за рахунок розпаду білків.

Здорові печінкові клітини утворюють сечовину, яка виводить усі токсини за допомогою сечовипускання. Що ж відбувається при печінковій комі? У такому стані орган не може функціонувати нормально, через це шкідливі речовини залишаються в кровоносній системі, викликають кровотечу і починають проникати в інші тканини, цим впливають на роботу інших життєво важливих органів. Лікування має бути негайним.

Частою причиною гіпервентиляції у пацієнтів з таким діагнозом є ураження тканин дихального центру, тобто легень людини. При порушеній функції печінки, як говорилося вище, організм не здатний виводити токсини. У разі кора мозку починає виділяти амінокислоти, які взаємодіють коїться з іншими речовинами у організмі. Таким чином, йде перенасичення крові, і зрештою відбувається отруєння. Насамперед пригнічується нервова система, що і є головним симптомом перед комою.

Печінкова кома у людей з вірусним захворюванням гепатит розвивається досить швидко, зараз показник дорівнює 6-10 дням. У поодиноких випадках вона проявляється при безпосередньому лікуванні. Також варто зазначити, що такий самий період розвитку хвороби відзначають у людей із алкогольним цирозом печінки. Кровотеча в стравоході, що виникає через цироз, також ускладнює інтоксикацію, кров, що потрапила в кишечник, розпадається і заносить додаткову дозу амонію в організм.

Симптоми

Церебральні симптоми при захворюванні виявляються насамперед. Зумовлені вони тим, що токсичні речовини вже пошкодили центральну нервову систему та продовжується прогресування хвороби. Лікування, в таких випадках, має бути розпочато негайно, оскільки ускладнення будуть йти один за одним і в результаті смерть.

Спостереження фахівців за пацієнтами з таким діагнозом дозволили виділити певну динаміку розвитку:

1. Різкі зміни настрою, а також малопомітні ексцеси у моториці. Лікарі зазначають, що у багатьох випадках проявляється мігрень, постійне занепокоєння та часто безсоння.
2. млявість і постійне бажання спати, в деяких випадках людина дезорієнтована і навіть проявляє агресію і неадекватно поводиться.
3. Виявляються видимі дефекти мови, повна дезорієнтація людини, і навіть прояви грубих порушень свідомості.
4. Остання стадія – кома.

Починаючи з першого симптому, в організмі починають відбуватися фізичні зміни. Проглядаються видимі зміни у м'язовому тонусі, тремтіння кінцівок, а також мимовільне скорочення м'язів. Фахівці стверджують, що при гострій печінковій недостатності з'являється солодкуватий запах із ротової порожнини – печінковий. Спочатку він ледве вловимо, але з розвитком хвороби він починає набирати різкості. Запах проявляється на ранній стадії і ставати першим тривожним знаком для звернення до медичних закладів для проведення повного обстеження організму. Лікування у такому разі призначають негайно, оскільки симптоми починають проявлятися поступово та своєчасне лікування врятує життя хворому. Пацієнтам з вірусними гепатитами та цирозом печінки особливо важливо проходити діагностичні процедури, оскільки вони найбільше схильні до такого явища, як печінкова кома.

Оскільки захворювання вражає центральну нервову систему людини, лікарі виділяють на початковій стадії хвороби кілька головних симптомів:

• Нудота;
• Болі у животі;
• Зниження працездатності;
• Дратівливість;
• Занепокоєння;
• Постійні мігрені;
• млявість;
• Втрата свідомості;
• Маячня;
• Зниження працездатності мозку;
• Посилення болю в районі печінки;
• Зменшення ваги;

На останніх стадіях, безпосередньо перед комою, з'являється повна відраза до будь-якої їжі і можлива кровотеча в шлунку. Також у деяких випадках з'являються тривалі та часті блювання. Часто відзначають затяжну жовтяницю, яка постійно прогресує та дає ускладнення. Цікавий факт, який відзначають фахівці, що симптоми (зазначені вище) не виявляються одночасно, а плавно перетікають один одного. Лікування безпосередньо симптомів нічого не призводить, крім смерті.

Діагностика захворювання

Варто описати стан людини, яка вже зазнала печінкової коми.

1. Пацієнт не реагує будь-які зовнішні фізичні чинники.
2. Лицьові м'язи повністю атрофовані.
3. З ротової порожнини виходить специфічний запах.
4. Шкірний покрив та рот віддає жовтим відтінком.
5. У місцях, де були пошкоджені або введені голки, помітні кровотечі у порожнину шкіри.
6. Сухість шкіри.
7. Низька температура (іноді навпаки).
8. У деяких випадках несвідоме блювання.

Крім цього, може спостерігатися:

1. Приватна кровотеча із носа.
2. Здуття живота.
3. При дотику в районі печінки відбуваються неусвідомлені стогін або спазми м'язів.
4. Тахікардія.
5. Слабкий пульс.
6. Шумне дихання.
7. Слабка реакція зіниць на світ.
8. Мимовільні виділення сечі та калу.

Діагностику такого складного захворювання обов'язково проходять у спеціалізованих клініках. Першим аналізом, який проведуть у медичній установі, буде біохімічне дослідження крові. Також буде проведено ЕКГ. Дуже важливо, щоб діагноз встановлювали кваліфіковані фахівці, оскільки буває дещо видом захворювань, за яких людина впадає в кому.

Лікування

Лікування, яке було здійснено при вже яскраво вираженій печінковій комі, як стверджують лікарі, вже не є ефективним. У 85% випадків пацієнт, у якого виявили небезпечні для життя симптоми, – вмирає. Дуже важливо, щоб діагностування провели вчасно на стадії предкоми або виявлення початкових симптомів. Саме в ці моменти лікування буде найефективнішим. Від хворого вимагатимуть негайної госпіталізації. При транспортуванні пацієнта слід дотримуватись певних норм, оскільки сильне фізичне навантаження може призвести до ускладнень чи деформацій. Не слід забувати, що седативні ліки суворо заборонені для хворих з таким діагнозом. Першим кроком лікування буде дезінтоксикаційна терапія (виведення токсинів з організму), при цьому пацієнт має бути максимально спокійним як у фізичному, так і психічному стані. У деяких випадках фахівці призначають лактулози для підтримки кишківника. У жодному разі не проводьте лікування самостійно, оскільки кінцевий результат у більшості випадків – смерть. Також лікарі призначають певну дієту, яку потрібно суворо дотримуватись. Призначення роблять спеціально для підтримки травного тракту, а також, щоб уникнути підвищення виділення аміаку.

Обов'язковою умовою при призначенні будь-яких ліків є відсутність непрохідності кишечника та кровотечі у ньому. Також виключають із раціону складні білки та важку їжу. Призначають спеціальні вітаміни для підтримки тієї чи іншої функції органів. Варто запам'ятати, чим раніше будуть виявлені симптоми у хворого і чим раніше розпочато лікування, тим більше шансів на його порятунок.

alcogolizm.com

Печінково – клітинна недостатність

Печінково – клітинна недостатність (синоніми істинна, ендогенна) із швидкоплинним початком та зі стрімким розвитком коми та смерті. Представлено:

Головна роль полягає в різкому спаді маси активних клітин та розвитку некрозів гепатоцитів. При повільному перебігу, до попереднього механізму, додається зрив згортання та підключення бактеріальної інфекції.

Печінково - портальна недостатність

З портально-печінковою недостатністю (синоніми васкулярна, екзогенна кома) стикаються при цирозі печінки. Притаманний неквапливий перебіг, цей вид коми краще лікується.

Варіанти перебігу печінкової недостатності:

Блискавична форма.У її формуванні був попереднього, хронічного захворювання. Недостатність наростає швидко, швидко, у присутності гострого захворювання, в короткий термін від дебюту хвороби.

Зустрічаються великі, сильні некрози печінки і ведуть до печінково – клітинної коми. Кома розвивається до тяжкої стадії, дуже швидко і можливий смертельний результат.

Зустрічається ця форма при:

• гострий медикаментозний гепатит,
• отруєння отруйними та токсичними агентами,
• гострий вірусний гепатит,
• жировий гепатоз у вагітних та інші.

Хронічну форму зустрічаємо:

• При новоутвореннях печінки,
• при цирозах печінки,
• при хронічному гепатиті та інших причинах.

Поєднана форма печінкової недостатності

До дебюту печінкової недостатності пролітає багато місяців чи років. Найчастіше виявляється недостатність портально - печінкова, рідше печінково - клітинна, іноді їх поєднання. Спад кількості активних клітин відбувається не швидко або розвиваються обхідні шляхи (анастомози, шунти). Кома має особливу течію з чергуванням загострень та ремісій, поетапне посилення симптомів.

Загострення при хронічній недостатності печінки відзначається:

• При хронічному алкогольному гепатиті,
• При цирозі печінки,
• При новоутвореннях печінки та інших причин.

Поєднуються обидва типи недостатності печінки. Кома розвертається і наростає швидко. Приводом до ускладнення хронічного захворювання можуть стати:

• Септичні стани,
• Передозування медикаментів (сечогінні та інші),
• Кишкова або шлункова кровотеча,
• Хірургічне втручання,
• Прийом алкоголю у значній кількості,
• Судинна подія та інші.
• Поєднані форми печінкової недостатності:
• Травматична подія,
• Опіки великі,
• Недостатність «шокова печінка»,
• Інфаркт міокарда або інсульт,
• Недостатність «септичної печінки»,
• Печінкова недостатність у комбінації з недостатністю ниркової.
• Печінкова недостатність у комбінації з нирковою та недостатністю підшлункової залози.
• У комплексі із недостатністю електролітів.
• Чи не ідентифікована печінкова недостатність.

Ведучий знак печінкової недостатності – це кома. У процесі коми визначено прекоми та 3 етапи:

• У прекомі переважають відхилення у психіці, свідомість не втрачено, рефлекси збережені.
• У кому 1 превалює хвилеподібне пригнічення свідомості, в епізодах відновлення свідомості переважають розлади психіки, рефлекси збережені.
• У кому 2 несвідомий статус безперервний, рефлекси збережені.
• У кому три безперервно представлено несвідомим станом, рефлексів немає.

Печінкова кома при цирозі печінки

Важлива відмінність полягає у повільному зменшенні маси активних клітин. Вага печінки для формування коми становить 1100-1200 грам. Подальша адаптація організму до умов, що змінилися. Прогресує погіршення функції печінки.

Принагідно задіяні механізми зміни обміну речовин. Поки всі ці ситуації взаємоурівноважені, результат задовільний. Якщо переважає розлад метаболізму, настає кома.

Симптоми проблеми розпізнати вдається досить трудомістко. Триває вона від 1 до 3 діб, з'являється раптово.

• Простежується метаморфоз психічних розладів. Настрій варіює від роздавленості до ейфорії. Порушення перетворюється на оглушення. Денна сонливість трансформується у безсоння вночі. Об'єктивно буває важко вловити грань початку енцефалопатії.

• Диспепсичні розлади: епізоди нудоти, періодично блювання, збій апетиту, аж до анорексії, больові відчуття в животі та підвищення температури.
• Прояви жовтяниці наростають повільно.
• Шкіра обличчя змінює колір на малиново – червоний і це явище збігається з початком коми, локалізований навколо носа та рота, ознака не є обов'язковою. Змінюється забарвлення слизової оболонки язика та поверхні губ на малиновий колір.
• Геморагічний синдром наростає поступово пропорційно до збоїв у згортанні крові. На тілі проступають гематоми різного розміру, від невеликих до величезних, особливо після ін'єкцій.
• Змінюється характер дихальних рухів, часом дихання стає галасливим і екскурсії грудної клітки глибші.
• Відчуваємо неприємний, солодкувато-нудотний «печінковий запах» з ротової порожнини.
• Паралельно можуть залучатися нирки та ускладнюватись нирковою недостатністю, необхідний рахунок кількості введеної рідини та виділеної з організму із сечею.
• Пацієнт у комі створює вигляд глибоко сплячої людини.

Діагностичне та лабораторне підтвердження печінкової коми

• Насамперед збирають анамнез життя та хвороби, з'ясовують захворювання на хронічні хвороби печінки (особливо цироз печінки). Якщо пацієнт завантажений. За словами родичів та даних медичної документації. З'ясовують препарати. Що приймала людина до хвороби? Коли відзначили неблагополуччя? Куди зверталися?
• Об'єктивно оцінюють колір шкіри, присутність синців, судинних зірочок. Оглядають слизову оболонку порожнини рота, її колір, язик. Вимірювання об'єму живота для уточнення асциту. Звертають увагу на присутність набряків. Оцінюють прояви розладу психіки та свідомості.
• Проводять забір рутинних аналізів крові та сечі.
• Обов'язковий забір біохімії крові (білірубін та його частини, глюкоза, амілаза, сечовина, креатинін, білок та його частини, АЛТ, АСТ, ЛФ, ГГТ, бікарбонати, калій, магній, кальцій, хлориди, рівень ліпази при цирозі печінки).
• Коагулограма (фібриноген, протромбіновий час). Виявлення геморагічного синдрому.
• Серологія крові (для уточнення чи виключення вірусних гепатитів).
• Виявлення аутоімунного ураження печінки (рівень імуноглобулінів, ANA, SMA).
• Визначення церулоплазміну (мідь містить білок), для виключення хвороби Вільсона - Коновалова.
• Визначення ацитаменофену в крові, щоб уникнути передозування парацетамолу.
• Визначення лактату та аміаку, для встановлення інтоксикації.
• Уточнення групи крові та резусу, на випадок крововтрати чи операції.
• Тест на вагітність чи об'єктивне підтвердження вагітності. Для виключення гострого жирового гепатозу.
• Дослідження крові на медикаменти, за підозри на суїцид.
• МРТ, КТ, УЗД.
• Інші лабораторні тести та дослідження можуть бути потрібними в індивідуальному конкретному випадку.

Встановити або спростувати діагноз печінкової коми дозволяє щоденний контроль, в динаміці, за змінами в лабораторних тестах:

• Зменшення протромбінового індексу, проконвертину та акцелерину.
• У біохімії зниження показників холінестерази, холестерину, фібриногену, рівня альбуміну.
• Розлад обміну вуглеводів виступає як зниження глюкози крові.
• Виявляється підйому лактату у крові. Що є сигналом несприятливого результату.
• Білірубінемія у крові, від явної до незначної, відбиває інтенсивність жовтяниці.
• У динаміці підвищується рівень аміаку у крові.
• У комі у пацієнта у крові відзначається підвищення рівня амінокислот (тирозин, метіонін, триптофан, фенілаланін).
• Інші показники у сироватці крові має індивідуальне значення.

Лікування

Основні постулати у лікуванні:

• Лімфосорбція- Пропускання лімфи через сорбенти (йонообмінні смоли, активоване вугілля), вони поглинають отруйні речовини, що знаходяться в лімфатичній системі.
• Гемосорбція- Проходження крові через сорбенти, для очищення її від отруйних речовин.
• Плазмоферез- Процедура забору крові, подальше відділення її рідкої частини - плазми, очищення та повернення в кровотік.
• Гемодіаліз- Показаний при поєднанні з нирковою недостатністю. Процедура очищення крові та вилучення отруйних продуктів метаболізму.
• Дренування грудної лімфатичної протоки- Процедура виведення лімфи для оптимізації печінкового кровотоку, разом з чим, зменшується тиск у ворітній вені, знижується аміачна інтоксикація, інволюція асциту. Короткостроковий ефект.
• MARS – терапія– це новітня методика екстракорпоральної дезінтоксикації. За допомогою цієї методики здійснюється вилучення з крові: жовчних кислот, меркаптанів, білірубіну, фенолів, окису азоту, ендогенних токсинів, аміаку, триптофану та інших. Водночас корисні речовини не виводяться. Завдяки цьому методу вдається відновити функцію виділення жовчі, синтетичну, покращується регуляція гомеостазу, регресує ступінь енцефалопатії, усунення жовтяниці, стимулює регенерацію печінки.

1. Внесення до списку трансплантації печінки. Це найрезультативніший і дієвий метод лікування, що підвищує виживання пацієнтів. Кома має прогресуючий перебіг, у більшості ситуацій пацієнт приречений. Прогноз, після операції, сприятливіший.
2. Профілактика небезпечних ускладнень.
3. Додаткові методи лікування застосовуються виходячи з причин коми. Лікування коригується індивідуально лікарем.

При визначенні першопричини коми та правильному лікуванні підвищуються шанси на виживання пацієнтів. Діагноз цирозу печінки з епізодом коми говорить про несприятливий прогноз, але при вчасно зробленій трансплантації печінки є хороші шанси на хороший результат.

www.podgeludka.ru

Що таке печінкова грудка?

Печінкова кома – це завершальний етап прогресуючої печінкової недостатності. З огляду на важкої інтоксикації організму, викликаної патологічним чи механічним ушкодженням, чи загибеллю значної частини печінки внаслідок травм, некрозу чи її видаленні, як наслідок гострих і хронічних захворювань печінки, з'являються симптоми вираженого ушкодження центральної нервової системи, і навіть інших органів прокуратури та систем.

Причини печінкової коми

Печінкова кома поділяється на два види: гепатоцелюлярна, яка виникає як наслідок тяжкого ушкодження значної частини печінкових клітин при вірусному гепатиті (б-нь Боткіна), інтоксикації хімічними речовинами, при отруєнні деякими видами грибів та при інших патологічних станах організму (захворюваннях інфекційного та неінфекційного) ).

Шунтова кома чи «обхідна» розвивається у разі, якщо відтік крові від кишечника проходить через печінку, а через портокавальные анастомози. Можливо, ще змішаний варіант печінкової коми, у якому відбувається і розпад клітин печінки, і шунтування портальної системи.

До основних причин розвитку печінкової коми належать: алкоголь, медикаментозна інтоксикація, наркотики. Шунтовою кому може спровокувати прийом багатої тваринними білками їжі. Сприяючим фактором для розвитку печінкової коми є отруєння похідними амонію та ароматичних амінокислот, утворення з них нетоксичних продуктів відбувається саме в печінці.

Симптоми печінкової коми

Печінкова кома поступово розвивається: у хворого з'являється почуття незрозумілої тривоги, туги, апатії, ейфорії. Спостерігається уповільнення мислення, дезорієнтація, розлад сну у вигляді активності вночі та нездоланної сонливості вдень. Для шунтової коми характерні тимчасові порушення свідомості. Потім симптоматика посилюється: свідомість плутається, хворий часом стогне чи кричить, реагує на зовнішні подразнення (біль при пальпації печінки). Часто помічається посмикування м'язів обличчя та кінцівок, тризм (тонічний спазм жувальної мускулатури) щелепи.

У клініці присутні менінгеальні симптоми Кернінга та Брудзинського, позитивний симптом Бабінського, сухожильні рефлекси підвищені. З'являються специфічні симптоми: з рота «печінковий» запах, жовтяниця (може бути відсутнім при великому некрозі паренхіми), тремор рук.

Геморагічний синдром виражається петехіальними (капілярними, точковими) крововиливами у слизову оболонку ротової порожнини та шлунково-кишкового тракту.

У черевній порожнині накопичується вільна рідина – набрякло асцитичний синдром.

При великому некрозі паренхіми печінки з'являються сильні болі у правому підребер'ї. Розвивається дихання Чейн-Стокса, Куссмауля.

Термінальна стадія характеризується печінковою недостатністю із приєднанням інфекції та розвитком сепсису, наростає рівень загального білірубіну. Після цього розвивається власне глибока кома. Хворий стає нерухомим, припиняється рухове збудження, іноді спостерігаються судоми, обличчя маскоподібне. Зіниці розширені, не реагують світ.

Відзначається арефлексія, ригідність потиличних м'язів. Артеріальний тиск різко знижений, пульс ниткоподібний, тони серця глухі, наростає тахікардія. Роговичні рефлекси гаснуть, настає параліч сфінктерів, зупинка дихання.

Знайшли помилку у тексті? Виділіть її та ще кілька слів, натисніть Ctrl+Enter

Стадії печінкової коми

Клінічна картина розвитку печінкової коми представлена ​​трьома стадіями: прекома, загрозлива печінкова кома і печінкова кома, що розвинулася.

— Прекома характеризується порушеннями орієнтації, мислення, розладу сну (сонливість вдень та неспання вночі).

- На стадії загрозливої ​​печінкової коми з'являється сплутаність свідомості. Приступи збудження змінюються сонливістю та депресією. Виникає розлад координації рухів, тремор пальців рук, порушення мови.

— Для печінкової коми, що розвинулася, характерна повна відсутність свідомості, ригідність потиличних м'язів і м'язів кінцівок, патологічні рефлекси. Прогресує жовтяниця, посилюється «печінковий» запах, явища геморагічного діатезу. Підвищується температура тіла, часто приєднується сепсис. Розвивається олігурія та наростає лейкоцитоз.

Прогноз лікування печінкової коми