Промяната в сърдечните тонове може да се изрази предимно в отслабване или усилване на звучността на единия или и на двата, в промяна на тембъра, продължителността, в тяхното разделяне или бифуркация, в някои случаи - в появата на допълнителни тонове. В този случай определянето на мястото за най-добро слушане на патологични звукови явления е от диагностично значение. Усилване на втори тон във 2-ро междуребрие влявоговори за неговия акцент върху белодробната артерия (определен чрез сравняване на неговия обем и тембър върху белодробната артерия и аортата). Това показва повишаване на налягането в белодробната циркулация, което може да се наблюдава при заболявания на сърцето, както и на дихателната система (митрални дефекти, емфизем, пневмосклероза, хронична пневмония). Усилване на втория тон във 2-ро междуребрие вдяснопоказва акцента му върху аортата, което се наблюдава при повишаване на кръвното налягане в системното кръвообращение (артериална хипертония), както и при втвърдяване на стената и клапата на аортата при атеросклероза и редица други заболявания.

Усилване на първия звук на върха на сърцетонай-често протича със стеснение на левия атриовентрикуларен отвор (митрална стеноза), тахикардия. Това се дължи на факта, че при този дефект по време на диастола в лявата камера се влива по-малко кръв от нормалното и тя се свива по-бързо (преход от спокойно към напрегнато състояние). В допълнение, при митрална стеноза, тембърът на първия тон се променя поради вибрации на склеротичните куспи на митралната клапа. Приема пукащ тон, напомнящ звука на развяващо се от вятъра знаме. Този звук на върха на сърцето с митрална стеноза се нарича "пукане".

Интензивност на тона I (английски):

Отслабване на първия звук на върха на сърцетоможе да се наблюдава при възпалителни процеси на неговите мускули (миокардит), кардиосклероза (белези в сърдечния мускул) и увреждане на клапния апарат (бикуспидален и трикуспидален, както и аортен).

Отслабване на втория звук на аортатавъзможно при аортни дефекти (недостатъчност на аортната клапа или стеноза на устата й).

Отслабване на втория тон на белодробната артериявъзниква, когато клапата е недостатъчна или нейният отвор е стеснен (стеноза).

Ако по време на аускултация на сърцето вместо един от тоновете се чуват два кратки, следващи един след друг след кратък период от време, това означава разделен тон. Ако разликата във времето на поява на тези компоненти е незначителна и няма впечатление за бифуркация, говорим за разделяне на тона. По този начин няма фундаментална качествена разлика между бифуркацията и разделянето на тоновете. Има само някаква количествена разлика: разцепването е началната фаза, а бифуркацията е по-изразена степен на нарушаване на единството на тоновете.

Бифуркацията и разцепването на тоновете могат да бъдат физиологични и патологични. Например бифуркацията на първия тон може да зависи от неедновременното затваряне на бикуспидалната и трикуспидалната клапа в резултат на промени в налягането в гръдния кош по време на различни фази на дишане. Но по-често разделянето на първия тон показва патологични промени в сърцето. Това се случва, като правило, когато един от краката на атриовентрикуларния сноп (ноп His) е блокиран, което води до неедновременно свиване на дясната и лявата камера на сърцето. Това може да се случи със значителна блокада на атриовентрикуларния (атриовентрикуларен) възел, със склероза на началната част на аортата.

Физиологично разделен I тон (английски):

Раздвоен I тон (английски):

При тежко сърдечно увреждане се чува тридолов ритъм. Причинява се от отслабване на миокарда (възпаление, дегенеративни промени, токсични лезии) на лявата камера и възниква в резултат на бързо разтягане на стените му под натиска на кръвта, изтичаща от атриума. Това създава мелодия от тричастен ритъм (първи, втори и допълнителен трети тон), напомнящ тропот на галопиращ кон - “ ритъм на галоп" Образно се нарича още „викът на сърцето за помощ“, тъй като е знак за тежко сърдечно увреждане. Ритъмът на галопа се чува най-добре директно с ухото (заедно със звука се възприема лек импулс, предаван от сърцето към гръдния кош във фазата на диастола) в областта на сърдечния връх или третия -четвърто междуребрие вляво. Особено ясно се чува, когато пациентът лежи на лявата си страна. Но това създава неудобство за директно слушане с ухото. В такива случаи се използва фонендоскоп.

Различават се протодиастоличен, мезодиастоличен и пресистоличен галоп ритъм (в зависимост от диастолната фаза, по време на която се появява патологичният трети звук).

ритъм на галопаускултаторна находка на три (тройни r.) или четири (четворни r.) сърдечни тонове; допълнителните звуци се появяват в диастола и са свързани или с предсърдно свиване (S), с ранно бързо изпълване на вентрикула (S), или със съвпадение на двете събития (сумационен галоп).

Превод:
ритъм на галопчува се като тричленен или четиричленен ритъм. Допълнителни звуци се появяват в диастола и се причиняват или от предсърдно свиване, или от ранно бързо пълнене на вентрикула, или от комбинация от двата механизма (сумационен галоп).

Сумиращ галоп:

Четворен ритъм (английски):

Много по-чести са бифуркацията и разцепването на втория тон, причинени от неедновременно затваряне на белодробната артерия и аортните клапи поради повишено налягане в белодробната или системната циркулация. Бифуркацията и разцепването на втория тон също могат да бъдат физиологични и патологични.

Физиологичното разделяне на втория тон се чува изключително в основата на сърцето по време на вдишване и издишване или по време на физическа активност. В края на дълбоко вдишване, когато гръдният кош се разширява поради намаляване на налягането в него, кръвта донякъде се задържа в разширените съдове на малкия кръг и следователно навлиза в по-малко количество в лявото предсърдие, а оттам в лява камера. Последният, поради по-слабо кръвоснабдяване, завършва систола по-рано от десния, а затварянето на аортната клапа предшества затварянето на белодробната клапа. При издишване се създават противоположни условия. В случай на повишено налягане в гръдния кош, кръвта, сякаш изстискана от съдовете на белодробния кръг, навлиза в големи количества в лявата част на сърцето и систолата на лявата камера и следователно началото на нейната диастола, възниква по-късно от дясната.

Парадоксално разделяне на втория тон (английски):

Патологична бифуркация на втория тон (на английски):

Коригирано разделяне на 2-ри тон (английски):

В същото време частичен втори тон може да е признак на сериозни патологични промени в сърцето и неговите клапи. Така при митрална стеноза се чува бифуркация на втория звук в основата на сърцето (второ междуребрие вляво). Това се дължи на факта, че хипертрофираната и пълна с кръв дясна камера завършва систола по-късно от лявата. Следователно аортният компонент на втория звук възниква по-рано от белодробния. Бифуркацията или разделянето на втория звук при недостатъчност на бикуспидалната клапа е свързано с по-голямо пълнене на кръвта на лявата камера от нормалното, което води до удължаване на нейната систола, а диастолата на лявата камера започва по-късно от дясната. Поради това аортната клапа се затваря по-късно от белодробната клапа.

От истинското разцепване на втория тон трябва да се разграничи неговата звукова мелодия, която само външно прилича на разцепване. Пример е допълнителният тон, който възниква по време на отварянето на бикуспидалната (митрална) клапа с митрална стеноза. Има висок щракащ тон и се възприема като силно ехо, следващо втория тон. Допълнителният тон, заедно с пляскането на първи и втори, образуват своеобразна мелодия, напомняща крясъка на пъдпъдъци. Оттук и името на този звуков феномен, който се чува при митрална стеноза на върха на сърцето, „ пъдпъдък ритъм" Ареалът му на разпространение е обширен - от върха на сърцето нагоре и в аксиларната ямка.

Понякога при слушане на сърцето на фона на редки и приглушени тонове се появява самотен, много висок тон, т.нар. „топовен тон” Стражеско. Причинява се от едновременното свиване на предсърдията и камерите, което се наблюдава при пълен атриовентрикуларен блок, т.е. когато импулсите от предсърдията не достигат до камерите и те се свиват всяка в свой собствен ритъм (предсърдията се свиват по-често), но при някои цикъл контракциите им съвпадат.

Тонове на изгнание (английски):

Всички звуци на сърцето (английски):

На сайта можете да слушате сърдечни тонове и шумове в нормални и патологични състояния

През последните години фонокардиографията загуби значението си като метод за изследване на сърцето. Той беше заменен и значително допълнен от ЕхоКГ. Въпреки това е необходимо да се обучат студенти и редица лекари да оценяват звуците, чувани по време на сърдечна дейност

• познаване на фазовия анализ на сърдечната дейност,
• разбиране на произхода на тоновете и шумовете и
• разбиране на PCG и поликардиография.

За съжаление, лекарите често разчитат на заключението на специалист по ехокардиография, прехвърляйки отговорността за диагнозата върху него.

1. СЪРДЕЧЕН ЗВУК

По време на работата на сърцето възникват звуци, наречени тонове. За разлика от музикалните тонове, тези звуци се състоят от сбор от вибрации с различни честоти и амплитуди, т.е. от физическа гледна точка те са шум. Единствената разлика между сърдечните тонове и шумовете, които могат да възникнат и по време на сърдечна дейност, е краткостта на звука.

По време на сърдечния цикъл могат да се появят два до четири сърдечни тона. Първият звук е систоличен, вторият, третият и четвъртият са диастолични. Винаги има първи и втори тон. Третият може да се чуе при здрави хора и при различни патологични състояния. Доловим четвърти тон, с редки изключения, е патологичен. Тоновете се образуват поради вибрации на структурите на сърцето, началните сегменти на аортата и белодробния ствол. Фонокардиографията дава възможност да се идентифицират отделни компоненти в първия и втория сърдечен тон. Не всички от тях се чуват директно с ухото или чрез стетоскоп (фонендоскоп). Звуковите компоненти на първия тон се образуват след затварянето на атриовентрикуларните клапи, а вторият - след затварянето на полулунните клапи на аортата и белодробния ствол.

Кардиохемични системи. Тоновете се образуват не само поради вибрациите на клапите на клапите, както се смяташе в миналото. За обозначаване на комплекси от структури, чиито вибрации причиняват появата на тонове, R. Rushmer предлага термина кардиохемични системи (фиг. 1, 2).

Първият тон възниква поради краткотрайна, но доста мощна вибрация на сърдечно-хемичната система на вентрикулите (миокард и атриовентрикуларни клапи). Вторият тон се формира от вибрации на две кардиохемични системи, състоящи се от 1) аортна клапа и корен на аортата и 2) белодробна клапа с нейния начален сегмент. Кардиохемичната система, чиито трептения формират третия и четвъртия сърдечен тон, се състои от предсърдията и вентрикулите с отворени атриовентрикуларни клапи. Всички кардиохемични системи също включват кръв, разположена в тези структури.

1.1. Произход на тоновете.

Първи тонвъзниква в самото начало на камерната систола. Състои се от четири компонента (фиг. 1).

Първи компонентпредставляват много слаби флуктуации, причинени от асинхронно свиване на камерните мускули преди затварянето на атриовентрикуларните клапи. В този момент кръвта се движи към предсърдията, което кара клапите да се затварят плътно, като ги разтягат донякъде и се огъват към предсърдията.

Втори компонент.След затварянето на атриовентрикуларните клапи се образува затворена кардиохемична система, състояща се от камерен миокард и атриовентрикуларни клапи. Благодарение на еластичността на клапните платна, леко изпъкнали към предсърдията, има откат към вентрикулите, което предизвиква вибрации на клапните платна, миокарда и кръвта в затворена система. Тези вибрации са доста интензивни, което прави втория компонент на първия тон ясно чуваем.

Ориз. 1. Механизмът на образуване на сърдечни тонове според R. Rushmer. аз, II, III- сърдечни звуци. 1-4 – компоненти на първи тон. Тази цифра е поставена в учебниците по пропедевтика на вътрешните болести с изопачени обяснения.

Трети компонент.След затваряне на митралната клапа изометричното напрежение на вентрикуларния мускул бързо повишава интравентрикуларното налягане, което започва да надвишава налягането в аортата. Кръвта, насочена към аортата, отваря клапата, но среща значително инерционно съпротивление на кръвния стълб в аортата и разтяга проксималната му част. Това предизвиква ефект на отскок и повтарящи се колебания на кардиохемичната система (лява камера, митрална клапа, корен на аортата, кръв). Третият компонент има сходни характеристики с втория. Интервалът между втория и третия компонент е малък и те често се сливат в една поредица от трептения.

Изолирането на мускулните и клапните компоненти на първия тон е непрактично, т.к звуковите втори и трети компонент на първия тон се формират от едновременни вибрации както на сърдечния мускул, така и на атриовентрикуларните клапи.

Четвърти компонентпричинени от вибрации на стената на аортата в началото на изхвърлянето на кръв от лявата камера. Това са много слаби, недоловими вибрации.

Така първият тон се състои от четири последователни компонента. Чуват се само вторият и третият, които обикновено се сливат в един звук.

Според A. Luizada само 0,1 от мощността на първия тон се осигурява от вибрациите на клапния апарат, 0,9 се осигурява от миокарда и кръвта. Ролята на дясната камера при формирането на нормален първи звук е малка, тъй като масата и мощността на нейния миокард са сравнително малки. Първият звук на дясната камера обаче съществува и може да бъде чут при определени условия.

Втори тон.

Първоначалният компонент на втория тон е представен от няколко нискочестотни вибрации, които са причинени от инхибиране на кръвния поток в края на систолата и неговия обратен поток в аортата и белодробния ствол в самото начало на камерната диастола преди затварянето на полулунните клапи. Този нечуваем компонент няма клинично значение и няма да бъде споменаван по-нататък. Основните компоненти на втория тон са аортен (II A) и белодробен (II P).

Аортен компонент на втория тон.Когато лявата камера започне да се отпуска, налягането в нея рязко спада. Кръвта, разположена в корена на аортата, се втурва към вентрикула. Това движение се прекъсва от бързото затваряне на полулунната клапа. Инерцията на движещата се кръв разтяга клапите и началния сегмент на аортата, а силата на отката създава мощна вибрация на клапата, стените на началната част на аортата и намиращата се в нея кръв.

Белодробен компонент на втория тон.Образува се в белодробния ствол подобно на аортата. Компонентите II A и II P се сливат в един звук или се чуват отделно - разцепване на втория тон (виж фиг. 6).

Трети тон.

Отпускането на вентрикулите води до спадане на налягането в тях. Когато стане по-ниско от интраатриалната клапа, атриовентрикуларните клапи се отварят и кръвта нахлува във вентрикулите. Започналият кръвен поток във вентрикулите внезапно спира - фазата на бързо пълнене преминава във фазата на бавно вентрикуларно пълнене, което съвпада с връщането към базалната линия на кривата на левокамерното налягане. Рязката промяна в скоростта на кръвния поток с отпуснати стени на вентрикулите дава няколко слаби нискочестотни трептения - третият тон. Кардиохемичната система (атриуми, вентрикули - техните стени и кръв в кухините) не може да даде мощни трептения, тъй като в този момент и предсърдията, и вентрикулите са отпуснати, следователно, за да слушате третия левокамерен звук, редица условия са важни (вижте 1.5).

Четвърти тон (фиг. 2).

В края на камерната диастола предсърдията се свиват, започвайки нов цикъл на сърдечна дейност. Стените на вентрикулите са максимално разтегнати от навлизащата в тях кръв, което е придружено от леко повишаване на вътрекамерното налягане. Ефектът на отдръпване на разтегнатите вентрикули предизвиква леко трептене на кардиохемичната система (предсърдията и вентрикулите с кръв, затворена в тях). Ниският интензитет на трептенията се дължи на факта, че напрегнатите предсърдия са с ниска мощност, а мощните вентрикули са отпуснати. Четвъртият тон възниква 0,09-0,12 s от началото на вълната Рна ЕКГ. При здрави хора почти никога не се чува и обикновено не се вижда на FCG.

Ориз. 2. Вляво – механизмът на образуване на четвъртия сърдечен тон; вдясно – рядък случай на добра регистрация на IV тон при здрав човек (наблюдение на I.A. Kassirsky и G.I. Kassirsky);

Така по време на работата на сърцето е възможно образуването на четири тона.

Два от тях имат силни, лесно чуваеми компоненти. На фиг. 4 и 5 показват на кои фази от сърдечната дейност съответстват сърдечните тонове и техните компоненти.

1.2. Механизъм затваряне на митралната клапа.

Сближаването на платната на митралната клапа започва по време на предсърдната систола поради спадане на налягането между тях, причинено от бързия поток на кръвта. Внезапното спиране на предсърдната систола с продължаващ кръвен поток води до още по-голям спад на налягането между платната, което причинява почти пълно затваряне на клапата, което също се улеснява от образуването на вихри във вентрикула, притискайки платната отвън (фиг. 3). По този начин, до началото на вентрикуларната систола, митралния отвор е почти напълно затворен, така че асинхронното свиване на вентрикулите не предизвиква регургитация, но бързо „запечатва“ атриовентрикуларния отвор, създавайки условия за мощни колебания на кардиохемичната система (втората и трети компоненти на първия звук).

Ориз. 3. Механизмът на затваряне на митралната клапа според R. Rushmer (записан в текста).

1.3. Фази на сърдечната дейност (фиг. 4, 5).

Сърдечният цикъл се разделя на систола и диастола според свиването и отпускането на вентрикулите. В този случай предсърдната систола настъпва в самия край на вентрикуларната диастола (пресистола).

Вентрикуларната систола се състои от четири фази. В началото на систола атриовентрикуларните клапи са отворени, а полулунните клапи на аортата и белодробния ствол са затворени. Фазата на изометрично свиване на вентрикулите започва, когато и четирите клапи са затворени, но в края й полулунните клапи се отварят, въпреки че все още няма кръвен поток в аортата и белодробния ствол (3-ти компонент на първия звук, виж фиг. 1). Изхвърлянето на кръв протича в две фази – бърза и бавна.

Ориз. 4. Фази на сърдечната дейност. 1 – Q-I тон = фаза на асинхронна контракция, 2 – фаза на изометрична контракция, 3 – фаза на изтласкване, 4 – протодиастолен интервал, 5 – изометрична фаза на релаксация, 6 – фаза на бързо пълнене, 7 – фаза на бавно пълнене, 8 – протодиастола, 9 – мезодиастола . 10 – пресистол, OMK – отваряне на митралната клапа.

Вентрикуларната диастола е разделена на три части:

• протодиастола, която завършва с отваряне (обикновено безшумно) на атриовентрикуларните клапи;
• мезодиастола - от отварянето на атриовентрикуларните клапи до предсърдната систола и
• пресистолия - от началото на предсърдната контракция до Q или R вълната (при липса на Q вълна) на ЕКГ.

В клиничната литература както систолата, така и диастолата продължават да се разделят на приблизително равни части, без да се вземат предвид физиологичните фази, с което е трудно да се съгласим. Ако за систола това не противоречи на нищо и е удобно да се посочи къде се намира патологичният звук (ранна систола, мезосистола, късна систола), то за диастола това е неприемливо, т.к. предизвиква объркване: третият тон и мезодиастолният шум на митралната стеноза са неправилно открити в протодиастола, вместо в мезодиастола. Оттук и неправилните имена: протодиастоличен галоп (I, II, патологичен III тон) вместо мезодиастолен (виж 1.5), протодиастоличен шум на митрална стеноза вместо мезодиастоличен.

Ориз. 5. Фази на сърдечната дейност, сърдечни тонове. Продължителността на фазите е дадена при сърдечна честота ≥75/мин. Черните кръгове показват затворени клапи, светлите кръгове показват отворени. Стрелките показват отварянето или затварянето на клапаните по време на фаза (хоризонтални стрелки) или по време на промяна на фазата (вертикални стрелки). Вдясно римски цифри означават тонове, арабски цифри означават компоненти на първия тон; IIA и IIP са съответно аортните и белодробните компоненти на тон II.

1.4. Характеристики на нормалните сърдечни тонове.

Първият и вторият сърдечен тон обикновено, дори при патологични състояния, се чуват в цялата предсърдна област, но се оценяват на мястото на образуване. Основните параметри на тоновете са обем (интензитет), продължителност и височина (честотна характеристика). Задължително се отбелязва наличието или отсъствието на разделяне на тонове и неговите особености (например пляскане, звънене, метализъм и др.) Тези характеристики се наричат ​​характер на тоновете. Лекарят обикновено сравнява първия и втория звук във всяка точка на аускултация, но трябва, а това е по-трудна задача, да сравни аускултирания тон с правилната му характеристика в дадена точка при здрав човек със същата възраст, телесно тегло и физиката като пациента.

Сила и височина на тоновете.Абсолютният обем на тоновете зависи от много причини, включително такива, които не са свързани със самото сърце. Това включва физическото и емоционалното състояние на човек, физиката, степента на развитие на гръдните мускули и подкожната мастна тъкан, телесната температура и др. Следователно, когато се оценява силата на тонуса, трябва да се вземат предвид много точки. Например приглушените тонове при пълния човек са напълно естествено явление, както и повишените тонове при треска.

Необходимо е да се вземе предвид неравномерното възприемане от човешкото ухо на звуци с еднакъв интензитет, но различна височина. Има нещо, наречено „субективна сила на звука“. Ухото е значително по-малко чувствително към много ниски и много високи звуци. Най-добре се възприемат звуци с честота от порядъка на 1000-2000 херца. Сърдечните звуци са много сложни звуци, съставени от много вибрации с различна честота и интензитет. В първия тон преобладават нискочестотните компоненти, във втория преобладават високочестотните компоненти. Освен това, когато се приложи силен натиск върху кожата със стетоскоп, тя се разтяга и, превръщайки се в мембрана, потиска нискочестотните компоненти и засилва високочестотните компоненти. Същото се случва и при използване на инструмент с мембрана. Поради това вторият тон често се възприема като по-силен, отколкото е в действителност. Ако при FCG при здрав човек, когато се записва от върха на сърцето, първият тон винаги има по-голяма амплитуда от втория, тогава при слушане може да се създаде впечатлението, че обемът им е еднакъв. И все пак по-често първият звук на върха е по-силен и по-нисък от втория, а на аортата и белодробния ствол вторият звук е по-силен и по-висок от първия.

Продължителност на тоновете.Този параметър не може да бъде оценен на ухо. Въпреки че първият тон на PCG обикновено е по-дълъг от втория, техните звукови компоненти може да са еднакви.

Разделяне на нормалните сърдечни тонове.Два силни компонента на първия тон обикновено се сливат в един звук, но интервалът между тях може да достигне значителна стойност (30-40 ms), която вече се възприема от ухото като два близки звука, т.е. като разделяне на първия тон. Не зависи от дишането и постоянно се чува директно от ухото или през стетоскоп с фуния с малък диаметър (още по-добре през твърд стетоскоп), ако не е плътно притиснат към тялото на пациента. Разцепването се чува само на върха на сърцето.

Интервалът от време между затварянето на митралната и трикуспидалната клапа обикновено е малък, обикновено 10-15 милисекунди, т.е. кардиохемичните системи на двете вентрикули флуктуират почти едновременно, следователно при здрави хора няма причина за разделяне на първия звук поради леко изоставане на първия звук на дясната камера от левия вентрикуларен, особено след като силата на тона на дясната камера е незначителна в сравнение с тона на лявата камера.

Разделянето на втория тон в областта на белодробната артерия се чува доста често. Интервалът между аортния и белодробния компонент се увеличава по време на вдишване, така че разделянето се чува добре на височината на вдишване или в самото начало на издишване за два до три сърдечни цикъла. Понякога е възможно да се проследи цялата звукова динамика: неразделен втори тон, леко разцепване по време на вдишване, когато интервалът II A -II P е едва забележим; постепенно увеличаване на интервала до височината на вдъхновение и отново сближаване на компонентите II A и II P и непрекъснат тон от втората третина или средата на издишването (виж фиг. 6).

Разделянето на втори тон по време на вдъхновение се дължи на факта, че поради

отрицателно интраторакално налягане, тънкостенната дясна камера се изпълва повече с кръв, нейната систола завършва по-късно и следователно в началото на камерната диастола белодробната клапа се затваря значително по-късно от аортната клапа. Разцепването не се чува при много често и повърхностно дишане, т.к в този случай не настъпват хемодинамични промени, водещи до разцепване.

Това явление се чува особено добре при млади хора с тънка гръдна стена по време на тихо дълбоко дишане. При слушане на белодробния ствол при здрави хора честотата на разделяне на втория тон е около 100% при деца, 60% при пациенти под 30 години и 35% при хора над 50 години.

1.5. Промени в тоновете.

Промяна на силата на звука на тоновете.

При аускултация на сърцето може да се забележи повишаване или намаляване на двата тона, което може да се дължи както на характеристиките на провеждането на звуци от сърцето към точката на аускултация на гръдната стена, така и на действителна промяна в силата на звука тонове.

Нарушена проводимост на звука и съответно отслабване на тоновете се наблюдава при удебеляване на гръдната стена (голяма мускулна маса или дебел слой мазнина, оток) или при изтласкване на сърцето от предната гръдна стена (ексудативен перикардит, плеврит). , емфизем). Усилването на тоновете, напротив, се случва при тънка гръдна стена, освен това при треска, след физическо натоварване, при възбуда, тиреотоксикоза, ако няма сърдечна недостатъчност.

Отслабване на двата тона, свързано с патологията насърцето, се наблюдава при намаляване на контрактилитета на миокарда, независимо от причината.

Промяната в силата на звука на един от тоновете обикновено е свързана с патология на сърцето и кръвоносните съдове. Отслабването на първия тон се наблюдава, когато куспидите на митралната и аортната клапа не са плътно затворени (периодът на затворени клапи липсва както при митрална, така и при аортна недостатъчност), когато свиването на лявата камера се забави (миокардна хипертрофия, миокардит, сърдечна недостатъчност, инфаркт на миокарда, пълна блокада на левия пакет His, хипотиреоидизъм), както и с брадикардия и удължаване на p-Q.

Известно е, че силата на звука на първия звук зависи от степента на дивергенция на платната на митралната клапа в началото на камерната систола. При голяма дивергенция има по-голямо отклонение на клапите в периода на затворени клапи към предсърдията, наблюдава се по-голямо отдръпване към вентрикулите и по-мощно трептене на кардиохемичната система. Следователно I тонът става по-слаб, когато p-Q се увеличава и се засилва, когато p-Q се скъсява.

Укрепването на първия тон се дължи главно на увеличаване на скоростта на повишаване на интравентрикуларното налягане, което се наблюдава при намаляване на пълненето му по време на диастола (митрална стеноза, екстрасистол).

Основните причини за отслабването на втория звук в аортата са: нарушение на плътността на затваряне на полулунната клапа (недостатъчност на аортната клапа), с понижаване на кръвното налягане, както и с намаляване на подвижността на клапи (клапна аортна стеноза).

АкцентIIтонове. Оценява се чрез сравняване на обема на втория тон във второто междуребрие на ръба на гръдната кост, съответно отдясно или отляво. Акцентът се отбелязва там, където вторият тон е по-силен и може да бъде върху аортата или върху белодробния ствол. Акцентът на II тон може да бъде физиологичен или патологичен.

Физиологичният акцент е свързан с възрастта. Чува се на белодробния ствол при деца и юноши. Обикновено се обяснява с по-близкото разположение на белодробния ствол до мястото на аускултация. Акцентът върху аортата се появява към 25-30-годишна възраст и донякъде се засилва с възрастта поради постепенното удебеляване на стената на аортата.

Можем да говорим за патологичен акцент в две ситуации:

1. когато акцентът не съответства на правилната точка на аускултация според възрастта (например силен II звук на аортата при млад мъж) или
2. когато обемът на втория тон е по-голям в дадена точка, въпреки че съответства на възрастта, но е твърде висок в сравнение с обема на втория тон при здрав човек на същата възраст и телосложение, или вторият тон има особен характер (звънене, металик).

Причината за патологичния акцент на втория тон върху аортата е повишаване на кръвното налягане и (или) уплътняване на клапните клапи и стената на аортата. Акцентът върху втория тон на белодробния ствол обикновено се наблюдава при белодробна артериална хипертония (митрална стеноза, cor pulmonale, левокамерна недостатъчност, болест на Aerza).

Патологично разцепване на сърдечните тонове.

Ясно разделяне на първия сърдечен тон може да се чуе по време на блокада на десния пакет, когато възбуждането се извършва значително по-рано към лявата камера, отколкото към дясната, така че първият звук на дясната камера е забележимо зад левия вентрикуларен. В този случай разделянето на първия тон се чува по-добре при хипертрофия на дясната камера, включително при пациенти с кардиомиопатия. Този звуков модел наподобява систоличния ритъм на галоп (виж по-долу).

При патологично разделяне на II тон, интервалът II A - II P ³ 0,04 s, понякога достига 0,1 s. Разделянето може да бъде от нормален тип, т.е. увеличаване при вдишване, фиксирано (независимо от дишането) и парадоксално, когато II A се появява след II P. Парадоксалното разцепване може да се диагностицира само с помощта на поликардиограма, включваща ЕКГ, PCG и каротидна сфигмограма, инцизурата на която съвпада с II A.

Тридолни (тритактови) ритми.

Ритми, при които в допълнение към основните тонове I и II се чуват допълнителни тонове (III или IV, тонът на отваряне на митралната клапа и др.), Наричат ​​се тричленни или тритактови.

Тричастен ритъм с нормален трети тон често се чува при млади здрави хора, особено след физическо натоварване в позиция на лявата страна. Третият тон има нормална характеристика (тих и нисък - тъп) и не трябва да буди съмнение за патология. Често третият звук се чува при пациенти със здраво сърце, които имат анемия.

Ритми на галоп. Патологичен трети тон се наблюдава при нарушение на контрактилитета на миокарда на лявата камера (сърдечна недостатъчност, миокарден инфаркт, миокардит); с увеличаване на обема и хипертрофия на предсърдията (митрални дефекти); с всяко повишаване на диастолния тонус на вентрикулите или тяхната диастолна ригидност (тежка хипертрофия или цикатрициални промени в миокарда, както и с пептична язва).

Триделният ритъм с отслабен 1-ви тон и патологичен 3-ти тон се нарича протодиастолен ритъм на галоп, т.к. с тахикардия, тя прилича на тропот на копита на галопиращ кон. Все пак трябва да се отбележи, че третият тон е в мезодиастола, т.е. говорим за мезодиастолния ритъм на галоп (виж фиг. 4.5).

Пресистоличният ритъм на галоп се причинява от появата на IV тон, когато последователно се чуват IV, I и II тон. Наблюдава се при пациенти със значително намаляване на контрактилитета на вентрикуларния миокард (сърдечна недостатъчност, миокардит, миокарден инфаркт) или с тежка хипертрофия (аортна стеноза, хипертония, кардиомиопатия, фиг. 7).

Фиг.7. Силен IV тон при пациент с хипертрофична кардиомиопатия. Горната крива на FCG, на нискочестотния канал (средна крива), трептенията на IV и I тонове практически се сливат, при средни честоти те са ясно разделени. По време на аускултация се чува пресистолен ритъм на галоп и IV тон се определя чрез палпация.

Сумационен галоп се наблюдава при наличие на III и IV тон, които се сливат в един допълнителен тон.

Систоличен галоп се чува, когато след първия звук се появи допълнителен тон. Може да бъде причинено от а) въздействието на кръвен поток върху стената на аортата в самото начало на периода на изтласкване (аортна стеноза, вижте фиг. 16; хипертония, атеросклероза) - това е ранно систолно щракване или б) пролапс на платното на митралната клапа в кухината на предсърдието (късно систолно щракване, появява се в средата или в края на фазата на изтласкване).

Пъдпъдък ритъм. При митрална стеноза често се чува тон на отваряне на митралната клапа, който наподобява щракване. Често се появява 0,7-0,11 s от началото на втория звук (колкото по-рано, толкова по-високо е налягането в лявото предсърдие). Пресистоличен мърмор, пляскащ звук I, тон II и допълнителен звук на отвора на митралната клапа - всичко това наподобява пеенето на пъдпъдъци: „SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS.“

Перикарден тонпри адхезивен перикардит, това се обяснява с внезапното спиране на вентрикуларното пълнене поради перикардната адхезия, броня, която ограничава по-нататъшното увеличаване на обема. Много прилича на щракване при отваряне на митралната клапа или трети звук. Диагнозата се поставя въз основа на набор от симптоми, както клинични, така и получени с помощта на инструментални методи.

В заключение на първата част от „Аускултация на сърцето“, посветена на сърдечните звуци, трябва да се отбележи:

Ние слушаме и оценяваме кратките звуци - звуците, които произтичат от сърцето, а не от клапите. Три аускултационни точки са достатъчни за оценка на тоновете.

Диастолата се разделя на протодиастола, мезодиастола и пресистола, като се вземат предвид

физиологични механизми на сърцето, а не чрез разделянето му на 3 равни части.

Първи тонвъзниква по време на систола след дългопаузи. Най-добре се чува на върха на сърцето, тъй като систоличното напрежение на лявата камера е по-голямо от това на дясната.

Природата първият тон е по-дълъг и по-нисък от втория.

Втори тонобразувани по време на диастола след краткопаузи. Най-добре се чува в основата на сърцето, тъй като се получава при затваряне на полулунните платна на аортните клапи и белодробния ствол. За разлика от първия тон, то по-кратка продължителност и по-висока.

В патологията, когато звучността на тоновете може да се промени, това помага да се разграничат първият и вторият тон чрез факта, че първият тон съвпада с върховия такт(ако последният е осезаем) и с пулса на аортата и каротидната артерия.

Промените в сърдечните тонове могат да бъдат изразени като:

v отслабване или засилване на звучността на единия или двата тона,

v в промяна на техния тембър, продължителност,

v при появата на раздвоение или разцепване на основните тонове,

v появата на допълнителни тонове.

Сърдечни звуци се засилваткогато в близост до него са разположени големи въздушни кухини (голяма белодробна кухина, голям газов мехур на стомаха) - поради резонанс. Звучността на тоновете зависи и от състава на кръвта, протичаща през сърцето: при намаляване на вискозитета на кръвта, както се наблюдава при анемия, звучността на тоновете се повишава.

Фиг. 8. Местоположение на проекцията на клапана

на предната гръдна стена

При диагностика на сърдечни заболявания

От голямо значение е да се идентифицират промените в тоновете, причинени от увреждане на самото сърце, т.е. причинени от сърдечни причини.

Отслабване и на двететонове могат да се наблюдават при намаляване на контрактилитета на сърдечния мускул при пациенти с миокардит, миокардна дистрофия, кардиосклероза, с колапс, натрупване на течност в перикардната кухина.

ПечалбаИ двата тона възникват поради увеличаване на влиянието на симпатиковата нервна система върху сърцето. Това се наблюдава при тежка физическа работа, тревожност и при хора, страдащи от болест на Грейвс.

По-често от промяна в двата сърдечни тона има промяна в един от тях, което е особено важно при диагностицирането на сърдечните заболявания.

Отслабване на първи тонна върхасърце наблюдавано:

· Недостатъчност на митралната и аортната клапа.

При недостатъчност на митралната клапа по време на систола клапните платна не покриват напълно левия атриовентрикуларен отвор.

Печалба първи тон на върхасърце наблюдавано:

· със стеснение на митралния отвор.

Отслабване на първи тонв основата на мечовидния процес на гръдната кост

· с недостатъчност на трикуспидалната клапа и белодробната клапа.

Печалба първи тон основата на мечовидния костчува се процесът на гръдната кост:

· със стеноза на десния атриовентрикуларен отвор.

Наблюдава се и повишаване на първи тон с екстрасистол– преждевременно съкращение на сърцето – поради ниско диастолно пълнене на вентрикулите.

Глоба, сила на втория тоннад аортата и белодробния ствол е същото.

Отслабване на втория тоннад аортата се наблюдава:

· при аортна недостатъчностклапи или поради тяхното цикатрициално уплътняване;

· при голяма деструкция на платната на аортната клапа вторият звук над нея може изобщо да не се чува;

· при значително понижение на кръвното налягане;

Отслабване на втория тоннад белодробнатабагажникът се наблюдава:

· при недостатъчност на неговата клапа (което е изключително рядко);

· с намаляване на налягането в белодробната циркулация.

Укрепване на втория тонможе да се забележи над аортата или над белодробния ствол.

В случаите, когато вторият тон е по-звучен над аортата, се говори за акцент на втори тон върху аортата, но ако е по-звучен над белодробния ствол, се говори за акцент на втори тон върху белодробната артерия. .

Акцент на втория тон върху аортатанаблюдаваното:

· при повишаване на налягането в него (хипертония, нефрит, тежка физическа работа, психическа възбуда), тъй като в началото на диастола кръвта удря клапите на клапите с по-голяма сила.

Акцент на втория тон върху белодробната артерияпоявява се:

· с повишено налягане в белодробната циркулация, кръвоснабдяване на белодробните съдове (например с митрални сърдечни дефекти),

· обструкция на кръвообращението в белите дробове и стесняване на леглото на белодробната артерия (с емфизем, пневмосклероза и др.)

Сърдечни шумове.

При аускултация на сърцето в някои случаи освен тонове се чуват и звукови феномени, наречени сърдечни шумове.

Шумовете могат да се появят: вътре в самото сърце - интракардиално, извън него, екстракардиално.

Органични шумове- възникват поради анатомични промени в структурата на сърдечните клапи.

Функционален шум- се появи:

в случай на дисфункция на непроменени клапи

· с увеличаване на скоростта на кръвния поток или намаляване на вискозитета на кръвта.

Най-честата причина за интракардиален шум са сърдечни дефекти.

Според времето на появата на шум по време на систола или диастола разграничаване на систоличен и диастоличен шум.

Появява се систоличен шум:

· когато по време на систола кръвта, движеща се от една част на сърцето към друга или от сърцето към големите съдове, среща по пътя си стеснение.

· със стеноза на устието на аортата или белодробния ствол, тъй като с тези дефекти, по време на изтласкването на кръвта от вентрикулите, възниква пречка по пътя на кръвния поток - стесняване на съда.

· изслушана недостатъчност на митралната и трикуспидалната клапа.

Появата му се обяснява с факта, че по време на камерна систола кръвта се влива не само в аортата и белодробния ствол, но и обратно в атриума през непълно покрит митрален или трикуспиден отвор. Тъй като тази не напълно покрита дупка е тясна междина, когато кръвта преминава през нея, се появява шум.

Диастоличен шумсе появява в случаите, когато има стесняване на пътя на кръвния поток в фаза на диастола:

· със стесняване на левия или десния атриовентрикуларен отвор, тъй като при тези дефекти по време на диастола има стесняване на пътя на кръвния поток от предсърдията към вентрикулите.

· при недостатъчност на аортната клапа, белодробен ствол - поради обратен кръвен поток от съдовете във вентрикулите през празнината, образувана, когато платната на променената клапа не са напълно затворени.

По време на аускултация е необходимо да се определи:

1) съотношението на шума към фазата на сърдечната дейност (към систола или диастола);

2) свойства на шума, неговата природа, сила, продължителност;

3) локализация на шума, т.е. най-доброто място за слушане;

Съотношението на шум към систола или диастола се определя по същите критерии, по които различаваме първия и втория тон.

Когато оценявате сърдечните звуци, трябва да се опитате да слушате отделно всеки компонент на сърдечния цикъл: 1-ви звук и систоличен интервал, а след това 2-ри тон и диастоличен интервал.

Звукът на сърдечните тонове може да се промени под влияние на различни причини. Обикновено сърдечните тонове са ясни. Те могат постепенно да отслабнат, да станат заглушени или скучни (затлъстяване, хипертрофия на гръдните мускули, емфизем, натрупване на течност в перикардната кухина, тежък миокардит) или да се засилят (астеници, хора с тънък гръден кош, тахикардия).

Първият звук се формира в резултат на вибрации на куспидите на митралната и трикуспидалната клапа, когато се затварят, както и вибрации на самия миокард и големи съдове.

Следователно, 1-ви тон се състои от три компонента:

Клапни (затваряне на митралната и трикуспидалната клапи), даващи основен принос за интензитета на 1 тон;

Мускулен, свързан с вибрации на сърдечния мускул по време на изометрично свиване на вентрикулите;

Съдова, причинена от вибрации на стените на аортата и белодробната артерия в началото на периода на изтласкване.

1-вият тон се оценява на върха на сърцето, където при здрав човек винаги е по-силен, по-дълъг от 2-ри тон и по-ниска честота. Съвпада с апикалния импулс и пулсация на каротидните артерии.

Факторите, които определят интензитета на 1-ви тон, включват:

Позицията на клапите в началото на систола,

Стегнатостта на вентрикуларната камера по време на периода на изоволуметрична контракция (затвореност на клапите),

Скорост на затваряне на клапана

Подвижност на клапите,

Скоростта (но не силата!) на вентрикуларното свиване (стойността на крайния диастоличен обем на вентрикулите, дебелината на миокарда, интензивността на метаболизма в миокарда);

От това следва, че колкото по-висока е скоростта на затваряне на клапата, толкова по-силен ще бъде първият тон (усилване с 1 тон). Така че, при тахикардия, когато пълненето на вентрикулите се намали и амплитудата на движение на клапите се увеличи, първият тон ще бъде силен. При поява на екстрасистол се усилва 1-ви звук (топовен тон на Стражеско) поради ниското диастолно пълнене на вентрикулите. При митрална стеноза, поради сливане и удебеляване на клапните платна, които се затръшват бързо и силно, също ще се усили 1 тон (затръшване с 1 тон).

Отслабване на 1-ви звук може да възникне при вентрикуларна дилатация (недостатъчност на митралната и аортната клапа); увреждане на сърдечния мускул (миокардит, кардиосклероза), с брадикардия (поради повишено пълнене на вентрикулите и намаляване на амплитудата на трептене на сърдечния мускул).

Вибрациите на клапните клапи на аортата и белодробната артерия в момента на тяхното затваряне и стените на надвалвалните участъци на аортата и белодробната артерия водят до появата на 2-ри тон, следователно този тон се състои от 2 компонента - клапен и съдова. Качеството на звука му се оценява само на основата на сърцето, където той е по-силен, по-къс и висок от 1-ви тон и следва след кратка пауза.

Оценката на втория тон се извършва чрез сравняване на интензивността на неговия звук върху аортата и белодробната артерия.

Обикновено вторият звук в аортата и белодробната артерия звучи еднакво. Ако звучи по-силно във второто междуребрие вдясно, тогава се говори за акцент на 2-ри тон върху аортата, а ако във второто междуребрие вляво - за акцент на 2-ри тон върху белодробната артерия. Причината за акцентуацията най-често е повишаване на налягането в системното или белодробното кръвообращение. Когато куспидите на аортната клапа или белодробната артерия са слети или деформирани (с ревматични сърдечни дефекти, инфекциозен ендокардит), настъпва отслабване на втория тон над засегнатата клапа.

Разделяне и бифуркация на тонове Сърдечните звуци се състоят от няколко компонента, но при аускултация те се чуват като един звук, т.к. Човешкият слухов орган не е в състояние да възприеме два звука, разделени с интервал по-малък от 0,03 секунди. Ако клапите не се затворят едновременно, тогава по време на аускултация ще се чуят два компонента на 1-ви или 2-ри тон.Ако разстоянието между тях е 0,04 - 0,06 секунди, тогава това се нарича разделяне, ако повече от 0,06 s - бифуркация.

Например, често се чува раздвоен първи звук при блокада на десния сноп, поради факта, че дясната камера започва да се свива по-късно и трикуспидалната клапа се затваря по-късно от нормалното. При блокада на левия клон на пакета бифуркацията на първия звук се чува много по-рядко, тъй като забавянето на трептенето на митралния компонент съвпада във времето със забавянето на трикуспидалния компонент.

Има физиологично разцепване/раздвояване на втория тон, което не надвишава 0,06 секунди. и се появява само по време на вдъхновение, което е свързано с удължаване на периода на изхвърляне на кръв от дясната камера поради увеличаване на нейното пълнене по време на вдишване. Трябва да се подчертае, че белодробният компонент на втория звук често се чува в ограничена област: във 2-ро – 4-то междуребрие по протежение на левия ръб на гръдната кост, така че може да се оцени само в тази област.

При заболявания, придружени от значително повишаване на налягането в белодробната или системната циркулация (стеноза или недостатъчност на митралната клапа, някои вродени сърдечни дефекти), възниква патологично разцепване на втория тон, което се чува ясно както при вдишване, така и при издишване.

В допълнение към основните сърдечни тонове (1-ви и 2-ри) могат да се чуят нормално и физиологичните 3-ти и 4-ти тонове.Това са нискочестотни тонове, които възникват, когато стените на вентрикулите (обикновено лявата) вибрират в резултат на пасивно (III звук) и активно (IV) пълнене. Физиологичните мускулни тонове се срещат при деца (до 6 години - IV тон), юноши, млади хора, предимно слаби, на възраст под 25 години (III тон). Появата на третия звук се обяснява с активното разширяване на лявата камера по време на бързото й пълнене в началото на систола. Чува се на върха на сърцето и на петата точка.

При пациенти с увреждане на сърдечния мускул се чуват патологични 3-ти и 4-ти сърдечни тонове, които обикновено се съчетават с отслабване на звучността на 1-ви тон над върха и тахикардия, поради което се образува така нареченият ритъм на галоп. Тъй като третият звук се записва в началото на диастола, той се нарича протодиастолен ритъм на галоп. Патологичният IV тон се появява в края на диастолата и се нарича пресистоличен галопен ритъм.

Когато аускултирате допълнителни сърдечни звуци, трябва да се помни, че мускулните тонове са трудни за чуване през мембраната, така че е по-добре да използвате „камбана“, за да ги аускултирате.

Екстратони. В допълнение към мускулните тонове, в диастола може да се чуе допълнителен звук - тонът на отваряне на митралната клапа (митрално щракване), който се определя веднага след втория звук с митрална стеноза. По-добре се чува в позицията на пациента от лявата страна и по време на издишване под формата на кратък високочестотен звук. Комбинацията от „пляскащи” 1-ви тон, 2-ри тон и митрално щракване води до появата на специфичен тричастен ритъм („ритъм на пъдпъдъци”), напомнящ фразата „време за сън” - с акцент върху първата дума

Освен това по време на диастола може да се чуе доста силен тон, много подобен на митрално щракване - това е така нареченият перикарден тон. Той се чува при пациенти с констриктивен перикардит и за разлика от звука при отваряне на митралната клапа не се комбинира с „пукащия” 1-ви звук.

В средата или в края на систоличния период може да се чуе и допълнителен звук - систолно щракване или „щракване“. Може да бъде причинено от увисване (пролапс) на платната на митралната клапа (по-рядко платната на трикуспидалната клапа) в кухината на предсърдието или триене на перикардните листа при адхезивен перикардит.

Систоличното щракване има характерен звук, кратък и висок тон, подобен на звука, който се получава при огъване на капака на тенекия.

14770 0

В клиничната практика се определят следните промени в сърдечните тонове:

• промяна на силата на звука на основните тонове (I и II);
• патологично разцепване (бифуркация) на основните тонове;
• появата на допълнителни тонове: патологични III и IV тонове, тон на отваряне на митралната клапа, допълнителен систолен звук (щракане), перикарден тон и други.

Най-честите причини за отслабване и увеличаване на силата на звука на основните сърдечни тонове са представени в табл. 1.

Маса 1.

. Разделяне на първия сърдечен тон. Основната причина за разцепването на първия сърдечен тон е асинхронното затваряне и вибрациите на митралната и трикуспидалната клапа. Има патологично и физиологично разцепване.

• Физиологично разцепване.При здрав човек митралната и трикуспидалната клапа също могат да се затворят асинхронно, което е придружено от физиологично разделяне на първия звук.
• Патологично разцепване.Тази ситуация може да възникне например при блокада на десния клон на пакета, което води до по-късно от нормалното начало на контракция на RV и съответно до по-късно затваряне на трикуспидалната клапа.

Физиологичното разцепване се различава от патологичното със значителна непостоянство: по време на дълбоко дишане, когато притокът на кръв към десните части на сърцето се увеличава, трикуспидалната клапа се затваря малко по-късно, в резултат на което разделянето на първия звук става ясно видимо; по време на издишване намалява или дори изчезва напълно. Патологичното разделяне на първия тон е по-дълго (повече от 0,06 s) и като правило се чува по време на вдишване и издишване.

Бифуркация и разцепване на втория тон , като правило, се свързва с увеличаване на продължителността на изхвърляне на кръв в RV и / или намаляване на времето на изхвърляне на кръв в LV, което води съответно до по-късна поява на белодробния компонент и /или по-ранна поява на аортния компонент на втория звук. Има патологични и физиологични бифуркации и разцепване на втория тон.

• Физиологично разцепване и бифуркация на II тон.При здрави млади хора може да възникне непоследователно физиологично разцепване на втория тон. Появява се в началото на вдъхновението, когато се увеличава притока на кръв към дясната страна на сърцето и пълненето на съдовете на белодробната циркулация, което е придружено от леко увеличаване на продължителността на изтласкване на кръвта от панкреаса и по-късно поява на белодробния компонент на втория тон. Пълненето на LV намалява по време на вдишване, тъй като част от кръвта се задържа в съдовете на белодробната циркулация. Това води до малко по-ранна поява на аортния компонент на втория звук.
• Патологично разцепване и бифуркация на II тон. В повечето случаи се причинява от увеличаване на продължителността на изхвърляне на кръв от панкреаса с изразена хипертрофия и намален контрактилитет. Патологичното раздвояване и разцепване на втория тон, за разлика от физиологичното разцепване, е постоянно и продължава по време на вдишване и издишване.

Патологичен III сърдечен тон настъпва в края на фазата на бързо пълнене на вентрикулите 0,16-0,20 s след втория звук. Причинява се главно от обемно претоварване на вентрикулите и/или повишена скованост на сърдечния мускул. Най-често се среща при систолна сърдечна недостатъчност. Появата на патологичен III тон на фона на тахикардия води до образуването на протодиастоличен галопен ритъм, който може да се чуе например при пациенти със застойна сърдечна недостатъчност, остър МИ, миокардит и други тежки заболявания на сърцето мускул. В тези случаи прогностичната стойност на този аускултаторен феномен, показващ рязък спад в контрактилитета на вентрикуларния миокард и скоростта на неговата диастолна релаксация, е изключително висока („викът на сърцето за помощ“).

В други случаи появата на патологичен III тон може да показва само повишена ригидност на вентрикуларния миокард (например при пациенти с тежка хипертрофия или склеротични промени в сърдечния мускул).

Патологичен IV сърдечен тон възниква по време на предсърдна систола и аускултацията прилича на изразена бифуркация на първия звук. В тези случаи се определя и тричастният ритъм на сърцето (пресистоличен галопен ритъм). Появата му при възрастен показва, като правило, значително повишаване на крайното диастолно налягане в вентрикулите на сърцето, което често се определя при пациенти с тежка хипертрофия на миокарда и нарушено диастолно пълнене на вентрикулите, например в диастолното форма на CHF. Появата на AV блок от първа степен, като правило, допринася за по-доброто откриване на патологичния четвърти тон.

Систоличен галоп - ритъм от три части, който възниква, когато се появи допълнителен кратък тон или систолно щракване по време на камерна систола (между първия и втория звук). В повечето случаи допълнителното систолно щракване може да се дължи на една от двете причини:

Въздействието на част от кръвта върху уплътнената стена на възходящата аорта в самото начало на периода на изхвърляне на кръв от LV, например при пациенти с аортна атеросклероза или хипертония (в тези случаи, т.нар. ранен записва се систолно щракване, аускултацията наподобява разделянето на първия звук;

Пролапс на платното на митралната клапа в средата или в края на фазата на изтласкване (мезосистолно или късно систолно щракване).

Тон (щракване) на отваряне на митралната клапапоявява се изключително със стеноза на левия AV отвор в момента на отваряне на платната на митралната клапа.

Обикновено клапите на клапаните се отварят безшумно. При сливане на платната при пациенти с митрална стеноза, в момента на тяхното отваряне, първоначалната порция кръв от лявото предсърдие, под въздействието на висок градиент на налягане в атриума и LV, удря с голяма сила слетите клапни платна. , което води до появата на кратко щракване. По-добре е да го слушате на върха на сърцето или вляво от гръдната кост в IV-V междуребрие; той е отделен от втория звук с кратък интервал (фаза на изоволумна релаксация на вентрикулите).

Тонът (щракането) на отваряне на митралната клапа, заедно с пляскащия I тон и II тон, акцентиран върху белодробната артерия, образуват особена мелодия на митралната стеноза, наречена „ритъм на пъдпъдъци“ и напомняща за някои пъдпъдъци („ спи в").

А.В. Струтински
Оплаквания, анамнеза, физикален преглед