Нови тенденции в ендодонтията и лечението. Съвременната ендодонтия – какви инструменти се използват при лечението на зъбните канали? Съвременна ендодонтия в денталната медицина

Днешната стоматология разполага с голям брой различни инструменти за възстановяване на кореновите канали. Инструментите наскоро претърпяха фундаментални промени, които са насочени предимно към повишаване на ефективността и качеството на работа със зъбната кухина. Има инструменти както за ръчна, така и за машинна обработка на зъбни канали.

Какви инструменти се използват в съвременната ендодонтия?

Ендодонтският инструмент е представен под формата на полимерна дръжка с цветни, цифрови и геометрични кодове.

Ендодонтски инструменти

Включена е и пръчка с работна зона и силиконов стопер, който фиксира работната дължина на уреда. Съществува определена класификация на ендодонтските материали.

За диагностика

Използват се следните инструменти:

• Коренна игла на Милър. С негова помощ се определя проходимостта на кореновия канал, както и неговата посока. Напречното му сечение е с триъгълна или кръгла форма;
• дълбокомер. Предназначен за изчисляване на дължината на зъбните канали;
• верификатор.Това е гъвкава игла, която постепенно се стеснява и има заоблена форма в напречно сечение.

За разширяване на устието на канала

Те включват инструменти като:

• Гейтс Глидън– свредло, което има стебло, предназначено да фиксира инструмента във върха, удължен прът и скъсена капковидна работна част, която се състои от тъп връх и режещи части;
• Largo или Peeso Reamer– свредло, което за разлика от предишното е с по-издължен размер на работната част. Поради изразената си режеща способност не се използва често за разширяване на устието на канала. Използва се основно за подготовка на място за монтиране на щифт във вече подготвен канал;
• Отварачка за отвори– постепенно стесняващо се равнобедрено свредло, което се използва за разширяване на прави участъци в кореновия канал;
• Райбер Beutelrock 1. Има работна част с 4 остри ръба, чиято дължина е 11 мм;
• Райбер Beutelrock 2. Представен е под формата на цилиндрична форма, която се образува чрез усукване на остра плоча около оста си. Работната дължина е малко по-голяма от първата опция и е 18 мм.

За отстраняване на меките тъкани

Този тип инструменти включват екстрактор за целулоза. Това е метален прът, който има малки шипове, разположени под остър ъгъл. Счита се за еднократна употреба, тъй като по време на отстраняване от канала шиповете се огъват, прилепвайки към дентина.

За кореновия канал

Използват се следните инструменти:

• K Райбер. Характеризира се с повишена гъвкавост и има остри режещи ръбове;
• K Флексоремер. По-гъвкава от предишната версия, поради малката стъпка на спиралата и триъгълното напречно сечение на пръта. Използва се при работа с извити канали;
• K Reamer Forside. Използва се при тесни и къси коренови канали. Той се различава от предишните инструменти с най-малко гъвкавост и дължина.

За разширяване на кореновия канал

Използват се следните инструменти:

• K файл.Инструментът се получава чрез усукване на метална тел с квадратно напречно сечение и има голям брой режещи равнини поради многобройните завои. Благодарение на това инструментът има много висока режеща способност. Може да се използва както по ротационен, така и по възвратно-постъпателен начин;
• K Файл Nitiflex.Изработен е от никел-титанова сплав, което прави инструмента много гъвкав. За безопасност върхът му е тъп;
• H файл. Острите ръбове са разположени под ъгъл от 60° спрямо пръта. Има възвратно-постъпателно движение.

За запълване на кореновия канал

Използват се следните инструменти:

• Пълнителят на канала е конична спирала, която има усукана форма, насочена обратно на часовниковата стрелка. Предназначен за запълване на канали;
• е ръчен инструмент с форма на конус. Предназначен за странична кондензация на щифтове;
• използва се за вертикална кондензация на гутаперча.

Инструментите трябва да отговарят на стриктния ред на поставяне на всеки инструмент и нормите за ъгли на въртене.

Правила и последователност на използване на инструменти

Преди започване на ендодонтска терапия всички инструменти трябва да бъдат стерилизирани.Първата стъпка е да се изчисли работната дължина на зъбния канал с помощта на дълбокомер.

Следващият е с помощта на екстрактор за целулоза. След това се използва бормашина за корен, която е предназначена за отстраняване на дентина.

Етапи на ендодонтско лечение

След това е необходимо да се извърши процедура за разширяване на зъбния канал. За това се използва нож за корени. Ако по време на процеса на обработка се срещнат трудни зони, тогава те прибягват до помощта на бормашина.

Последната стъпка е да придадете на канала цилиндрична форма с помощта на райбер за корени.

Използването на ултразвук и лазер в ендодонтското лечение на зъбите

Използването на ултразвук е разрешено на всеки етап от ендодонтската терапия. Той е незаменим при процеса на подготовка на нормален достъп до кореновия канал, отстраняване на щифтови конструкции, разпломбиране и др.

С помощта на ултразвукова енергия се засилва действието на иригантите, което спомага за няколко пъти по-ефективното почистване на зъбния канал.

Предварителната подготовка на болния корен е най-важната стъпка в ендодонтията. Ултразвуковите накрайници помагат за по-деликатно отстраняване на дентина и максимално освобождават работната зона.

Ултразвукът също е незаменим помощник при откриване на неоформени отвори и елиминиране на калцификации. Основната цел на ендодонтията е да премахне патогенните бактерии.

Ултразвуковата обработка, поради отстраняване на топлината, кавитация и микрострийминг, позволява по-добра работа при убиване на бактерии. Ултразвукът е полезен и при повторно лечение на канали.

Ултразвукът е доста агресивен и може да причини перфорация. Следователно работата трябва да се извършва при строг контрол на работната зона.

По време на ендодонтско лечение се използва ефективно благодарение на светлинната енергия, която ефективно премахва детрита и петна в каналите. Лазерът също така значително намалява бактериалното съдържание на кореновия канал.

Лазерите се използват за вътрекоренова дезинфекция и могат да работят с вълни както от видимия, така и от невидимия спектър.

Материалите, използвани за производството на тези инструменти, са въглеродна стомана, никел-титан и хром-никелова сплав.

Благодарение на най-новите видове сплави, инструментите имат безопасна горна част на работната част, те са по-гъвкави и са склонни към оригиналната си форма, ако се огънат, което улеснява работата по разширяване на канала.

Видео по темата

За инструментите, използвани в ендодонтията и много повече във видеото:

Това обзорно проучване разглежда съвременните методи за ендодонтско лечение на зъбите. Авторът разглежда използването на различни средства и методи за лечение на пулпит и периодонтит. Проучването разкрива същността и предимствата на тези методи. . Днес има много нови методи за препариране на зъбната кухина, инструментално и медикаментозно лечение, пломбиране. Този напредък значително подобрява ефективността на лечението. Разглеждат се съвременни методи и принципи на ендодонтско лечение на зъбите. Съвременната медицина намира начини да осигури безопасно, ефективно и бързо лечение. Създават се нови методи за медикаментозно лечение на коренови канали, създават се нови устройства и ендодонтски инструменти. Разглежда се съвременен метод за лечение на коренови канали като фотоактивирана дезинфекция. Тази статия предоставя алгоритъм за инструментално и медикаментозно лечение на коренови канали.

ендодонтия

ендодонтско лечение

фотоактивирана дезинфекция

техники

1. Македонова Ю.А., Федотова Ю.А., Фирсова И.В., Поройски С.В. // Ефективността на денталното лечение на пациенти с лихен планус на устната лигавица. Пародонтология. 2016. Т. 21. № 2 (79). стр. 61-64.

2. Македонова Ю.А., Поройски С.В., Фирсова И.В., Федотова Ю.М. // Лазерна доплерова флоуметрия при заболявания на устната лигавица. Волгоградско научно и медицинско списание. 2016. № 1. С. 51.

3. Македонова Ю.А., Фирсова И.В., Мокрова Е.А., Федотова Ю.М., Триголос Н.Н. Сравнителен анализ на показателите на микроциркулацията при лечението на възпалителни и деструктивни заболявания на устната кухина // Списание за научни статии Здравеопазване и образование през XXI век. 2016. Т. 18. № 2. С. 80-83.

4. Михалченко А.В., Михалченко Д.В., Федотова Ю.М., Медведева Е.А. Ефективността на употребата на лекарства при лечението на зъбна хиперестезия // Съвременни проблеми на науката и образованието. 2016. № 4. С. 34.

5. Михалченко В.Ф., Фирсова И.В., Федотова Ю.М., Михалченко Д.В. Ефективността на консервативното лечение на посттравматичен одонтогенен неврит на мандибуларния нерв // ​​Съвременни проблеми на науката и образованието. 2015. № 2. С. 130.

6. Михалченко В.Ф., Михалченко Д.В., Федотова Ю.М., Димитрова М.С., Веремеенко Т.В. // Клинична ефективност на Listerine rinse в цялостна хигиенна грижа за устната кухина. Съвременни проблеми на науката и образованието. 2016. № 1. С. 12.

7. Михалченко Д.В., Федотова Ю.М., Михалченко В.Ф. Сравнителна характеристика на терапевтичните и профилактичните средства „Acepta” и „Listerine total care” при лечение на възпалителни пародонтални заболявания // Научен преглед. Медицински науки. 2016. № 3. С. 84-87.

8. Федотова Ю.М., Македонова Ю.А., Поройски С.В., Фирсова И.В. // Съвременни аспекти на лечението на ерозивно-язвена форма на лихен планус на устната лигавица. Съвременни проблеми на науката и образованието. 2016. № 2. С. 108.

9. Фирсова И.В., Михалченко В.Ф., Федотова Ю.М., Михалченко Д.В. Хирудотерапия в стоматологията // Инструкционно и методическо писмо за зъболекари / Волгоград, 2015 г.

10. Фирсова И.В., Федотова Ю.М., Михалченко В.Ф., Медведева Е.А. Ефективност на лечението на болка след пълнене с помощта на хирудотерапия и лазерна терапия // Научен преглед. Медицински науки. 2016. № 3. С. 139-141.

Въведение. Пулпитът и пародонтитът са заболявания, които не само причиняват болка на пациента, но и изискват продължително лечение. Лекарят провежда лечение на няколко посещения, тъй като лечението е трудно и продължително. Съвременната медицина намира начини да осигури безопасно, ефективно и бързо лечение. Създават се нови методи за медикаментозно лечение на коренови канали, създават се нови устройства и ендодонтски инструменти. Днес има много нови методи за препариране на зъбната кухина, инструментално и медикаментозно лечение, пломбиране. Този напредък значително подобрява ефективността на лечението. За провеждане на ендодонтско лечение има следната последователност от действия: 1) отваряне на кухината на зъба; 2) идентифициране и разширяване на отворите на кореновия канал; 3) определяне на работната дължина на кореновите канали; 4) механично лечение на коренови канали; 5) лечение на наркотици; 6) запълване на кореновия канал 1. Отваряне на кухината на зъба. Най-модерните инструменти за отваряне на зъбен кариес са борер Howard-Martin и борер с атравматичен връх. Борер с атравматичен връх има гладка повърхност на върха на борера, което намалява риска от перфорация на дъното на кухината на зъба. Бурът Howard-Martin е диамантен, конусен борер с диамантена топка в горната част. Този борер също намалява риска от перфорация. 2. Идентифициране и разширяване на отворите на кореновия канал. За осигуряване на достъп до апикалната трета на кореновия канал е необходимо устието му да се разшири преди започване на механично лечение. За това се използват добре познатите инструменти Gates Glidden, Largo, Beautelrock reamer и ProFile Oryfice Shaper. Ултразвукова дюза за разширяване на отвори се счита за доста ефективна. Но трябва да внимавате, защото при използване на тази приставка температурата на корена се повишава значително. Много ефективен и надежден инструмент е файлът Hedstrom. Изработва се чрез създаване на разрез върху конична заготовка с кръгло напречно сечение, така че не може да се върти в канала, тъй като ако върхът на инструмента влезе в близък контакт с дентина, той лесно се счупва. При движение нагоре и надолу (пилене) инструментът премахва всички неравности по стените на канала, което създава предпоставки за надеждна обтурация. Трябва да се помни, че по време на работа с този инструмент е необходимо постоянно да се отмиват дентиновите стружки. 3. Определяне на работната дължина на кореновите канали. При определяне на работната дължина можете да използвате рентгеновия метод или апекслокатор. Рентгеновият метод ви позволява точно да определите работната дължина на корена. Това позволи на зъболекаря да проведе изследването няколко пъти в процеса на лечение, без да надвишава максимално допустимата доза радиация. Апекс локатор също се използва за определяне на работната дължина. Този метод може да открие перфорация на стената на канала, фрактура на корена и вътрешна резорбция на корена. 4. Механично лечение на коренови канали. Стандартизираната техника включва въвеждане на файлове с последователно нарастващи размери в канала по цялата му работна дължина. Каналът се разширява, докато по ръбовете на инструмента се появят бели дентинови стърготини. При разширяване на канала е важна правилната посока на движение на инструмента. Обикновено има три фази на неговото напредване: вмъкване, въртене, извличане. Въвеждането включва преместване на инструмента докрай. След това завъртете по посока на часовниковата стрелка с 0,5-1,0 оборота, в резултат на което инструментът се въвежда в кореновия канал. Това се потвърждава от усещането за „хващане“ на инструмента при изваждането му. Техника на разширяване („навиване на часовника“) при въртене на инструмента по посока на часовниковата стрелка и обратно на часовниковата стрелка на 120-180°. Техника на балансирана сила: С натискане на върха на пръст върху файла, за да го закрепите на определена дълбочина, файлът се завърта на 360° обратно на часовниковата стрелка (в обратна посока). Стъпка назад—от най-малкото към най-голямото. Разширяването започва с размер на K-файл (например 010). Върху пилата на маркировката за работна дължина (например 20 мм) се поставя силиконов ограничител. След това вземете файла със следващия размер - 015 и го обработете до същата дължина - 20 мм. След това се обработват последователно по цялата работна дължина с инструменти с размери - 020, 025,030. Работната дължина се намалява с 1-2 мм. И отново се връщат на размер 025, измиват канала и използват следващия размер - 035, но работната дължина отново се намалява с 1-2 мм. По този начин каналът се обработва до необходимия размер на инструмента, обикновено 040-050, като се запазва размерът на апикалната част на канала 025. Crown Down - за обработка се използва техниката crown-down (от по-голямо към по-малко). извити канали. Първо се обработва коронарната част на канала, като постепенно се достига до апикалната част. Разширяването се извършва с помощта на микромотор или ендодонтски наконечник със скорост 250-300 об./мин. Подготовката с профили започва с разширяване на устието на канала с последователно използване на размери 25,20, 25, 20, 15. След това работната дължина се определя с помощта на K-файл 015. Ако е необходимо, преминаването на канала продължава. На всички етапи от препарирането на кореновия канал е важно да се отстранят дентиновите стружки, да се изплакне и смаже канала. Комбинирани методи за приготвяне. В допълнение към основните е възможно използването на комбинирани методи. Например, комбинация от техники Crown Down и Step-back е оправдана. Препариране на извити канали. Използват се инструменти от никел-титанова сплав. Когато работите с K-раймер и K-пила, те трябва да имат огъване, което да съответства на извивката на корена. Движението на всички файлове трябва да бъде възвратно-постъпателно в граници, които не надвишават 90-100°. Подготовка на кореновия канал със създаване на цилиндрична апикална част. Клиничните наблюдения показват, че в апикалната част на корена каналите могат да бъдат разширени. В такива случаи техниката Step-back е изключена, тъй като апикалната част на кореновия канал трябва да получи цилиндрична форма. Това става по следния начин. След преминаване през канала се обработва с подходяща пила до работна дължина. След измиване обработете отново с пила със следващ размер до същата дължина. В този случай е необходимо да се постигне свободно въртене на файла на нивото на работната дължина. По този начин каналът се разширява с инструменти от 3-4 размера. Така например, ако първият инструмент е бил 025, то впоследствие каналът се обработва последователно с 030, 035, 040 (в зависимост от дебелината на корена) до пълната работна дължина. В резултат на това апикалната част на канала е с цилиндрична форма с изразен стоп. Апикалният ограничител е стъпало върху стената на канала, което осигурява ограничител за върха на върха на гутаперча. Отношението към него е двусмислено. Някои автори смятат, че формирането му е задължително, други посочват, че конусността на канала осигурява достатъчен контакт на гутаперча със стените. Стъпка върху стената на канала се създава чрез използване на два, а понякога и три размера на файла на една и съща дълбочина. 5. Медикаментозно лечение, изсушаване на коренови канали Депофорезата е ефективен метод за лечение на коренови канали с медно-калциев хидроксид. Тази техника ви позволява да лекувате както основния канал на зъба, така и неговите клони, което води до стерилност на кореновия канал. Проучванията показват, че вероятността за успешно лечение с депофореза достига 95%. Депофорезата се основава на използването на медно-калциев хидроксид, който има изразени дезинфекционни свойства и ефективно се бори не само с всички бактерии и техните спори, но и с гъбичките и техните спори. Дезинфекция на коренови канали с медицински озон. Кореновите канали се промиват със струя с помощта на ендодонтска спринцовка с озониран разтвор в обем 10 ml. Между процедурите памучен тампон се оставя в кухината на зъба и се покрива с временна пломба. Трайното запълване на кореновите канали се извършва 2 дни след повторна медикаментозна обработка с озониран 0,9% разтвор на натриев хлорид. С помощта на този метод се наблюдава значително намаляване на съдържанието на анаеробни микроорганизми. Фотоактивирана дезинфекция. Нов метод на лечение, базиран на използването на фотосенсибилизатори (вещества, чувствителни към светлина) и светлинен поток с определена дължина на вълната (625-635 nm).Уникалното свойство на фотосенсибилизатора е способността му да се натрупва избирателно само в патологично променени клетки. Предимства на метода за фотоактивирана дезинфекция: ефективен в борбата с всички видове микроорганизми, открити в биофилмите на зъбната плака; не изисква употребата на лекарства, включително антибиотици; резистентност на микроорганизмите не се формира, т.к лечението протича без антибиотици; селективен ефект на лекарството - не засяга човешкото тяло, само микроорганизми; безконтактност (невъзможност за заразяване на пациента); безболезненост и безкръвност на лечебната процедура. 6. Запълване на коренови канали. Има няколко основни метода, използвани при лечението на пулпит и периодонтит: Методът с една паста. Каналът се запълва с пластмасов, впоследствие втвърдяващ се материал. Методът е остарял и дава голям брой усложнения. Метод с един щифт. Първо, кореновият канал се запълва със специална паста, след което в него се вкарва гутаперчен щифт. Процентът на усложненията е по-нисък, но и този метод постепенно излиза от употреба. Метод на странична кондензация на гутаперча. Изборът на главния щифт зависи от диаметъра на канала след обработка и разширение. Преди монтиране на щифта каналът се запълва със специална паста - уплътнител. Осигурява необходимото уплътнение. За да се освободи място за нови щифтове, в кухината на канала се вкарва специален инструмент - спредер. Възвратно-постъпателните движения на спредера избутват щифта към стената на канала. В зависимост от диаметъра на канала, на този етап се поставят и запечатват от 8 до 12 допълнителни щифта. Запълване на коренови канали с термофил. Запълването на канали по системата Thermofil представлява запълване с гореща гутаперча. Когато каналът се запълни, материалът се охлажда и втвърдява. По време на нагряване гутаперчата става много пластична, поради което системата на зъбния канал е плътно запечатана. Стегнатостта на материала значително намалява риска от развитие на инфекция в зъба. В канала постепенно се вкарва пластмасов щифт заедно с нагрята гутаперча. Под налягане материалът запълва всички разклонения и странични канали. Тази техника се нарича още „обемно запълване", тъй като се запечатва абсолютно цялата система на кореновия канал. Основните предимства на системата „Термофил": високо ниво на запечатване, запечатване, намалява риска от възпалителни процеси, ниска токсичност, има няма болка след процедурата по запълване, лечението е бързо. Метод за запълване на канали чрез депофореза. Благодарение на този метод е възможно да се лекуват зъби с труднодостъпни и извити канали, както и да се лекуват вече пломбирани зъби. Този метод дава възможност и за запълване на зъб, в чийто канал има част от счупен инструмент. Процедурата се провежда веднъж на 1-2 седмици. Изводи. По този начин е проведено проучване за използването на съвременни методи за лечение. Скоро някои методи, които все още не се използват от някои зъболекари, ще бъдат използвани активно, тъй като те правят лечението по-бързо, по-ефективно, по-лесно за лекаря и по-малко вредно за пациента.

Библиографска връзка

Ендодонтията в съвременната стоматологияе един от най-напредналите клонове на науката, който изучава методите за диагностика и лечение на зъбни коренови канали. Ендодонтските изследвания са насочени към решаване на проблемите с безболезненото отстраняване на пулпата, елиминирането на огнищата на инфекцията и ефективното запълване на каналите с надеждни и безопасни материали.

Основата на ефективната ендодонтия– задълбочено познаване на функционалните особености на структурата на зъба и използването на съвременни материали, които осигуряват бързо и херметично запълване на кореновите канали. При изследване на ендодонтските проблеми се обръща специално внимание на повторното лечение на зъбните канали; според статистиката на СЗО от 10 до 50% от кореновите канали изискват повторно ендодонтско лечение.

Запишете се за безплатна консултация с ендодонт в нашата дентална клиника DentalPRO, прегледайте и лекувайте зъбните канали на най-добра цена в Москва. Съвременното оборудване и квалификацията на нашите специалисти ни позволяват да минимизираме човешкия фактор и да осигурим ефективна ендодонтия, с минимален риск от повторно запълване на зъбните канали.

Ендодонтско лечение на зъбни канали

Съвременно ендодонтско лечение на коренови канали– това е основата на комплексната терапия за запазване на зъбите. Елиминирането на възпалителни процеси и херметически затворени зъбни канали трябва да се извърши както преди възстановяването му, така и при инсталиране на корона. Всичко е свързано със структурата и структурните характеристики на зъбите.

Централният нерв (пулпа), разположен в кореновия канал на зъба, го снабдява с основни витамини и минерали. Непосредственият симптом на възпаление на зъбните канали е остра болка в резултат на обширни кариозни лезии или травма. В хроничния стадий заболяването провокира възпалителни процеси в кореновите канали на съседни зъби и може да стане източник на обостряне на ревматизъм.

Ако не се лекува, започват възпалителни процеси в костната тъкан на челюстта, което в крайна сметка може да доведе до загуба на зъби. Редовният преглед в дентална клиника DentalPRO ще ви позволи да откриете навреме възпалението на зъбните канали и да извършите успешна ендодонтска интервенция.

Цели на ендодонтското лечение

Целта на ендодонтското лечение е провеждането на комплекс от мерки за запазване и по-нататъшно възстановяване на зъба. Терапията включва мерки, насочени към спиране на възпалителния процес, идентифициране, почистване и запълване на кореновите канали на зъбите.

Как да лекуваме зъбните канали в DentalPRO

1 Първият етап от ендодонтията е насочен към създаване на ендодонтски достъп до кореновите канали на зъба. Извършва се локална анестезия, отваря се засегнатата от кариес кухина, отстранява се некротична тъкан и се обработва пулпната камера. Терапията се провежда със задължително водно охлаждане и измиване на зъбните канали. Резултатът от този етап на ендодонтско лечение е отстраняване на пулпата и създаване на достъп до каналите на зъба.

2На следващия етап от ендодонтското лечение каналите на зъба се отварят и почистват. Ендодонтът открива и отваря всички зъбни канали, отстранява останалата пулпа и инфектирания слой дентин от стените им. По-нататъшната подготовка за пломбиране се състои в разширяване на устието на кореновите канали на зъба. Ендодонтското лечение се извършва със задължително използване на антисептичен разтвор.

3Пълненето на зъбните канали се извършва само след елиминиране на възпалителния процес и предварителна ендодонтска подготовка. Има няколко метода за пломбиране на зъбни коренови канали, изборът на конкретен зависи от диагнозата и квалификацията на специалиста. Мониторингът на ендодонтската интервенция се извършва с помощта на задължителна рентгенова снимка след приключване на всички процедури. Методът за възстановяване на предната част на зъба (пломба или коронка) се обсъжда отделно и зависи от индивидуалните особености на пациента.

Необходимостта от повторно лечение на кореновите канали на зъб не възниква много рядко. Най-честите причини за повторно ендодонтско лечение са индивидуалните характеристики на ендодонта на конкретен пациент, трудността при откриване на канали и недостатъчното ниво на квалификация на лекаря. След като анализирахме проблемите, с които хората идват в нашата дентална клиника DentalPRO, установихме, че повече от 62% от нашите ендодонтски процедури включват повторно запълване на зъбни канали.

Недобросъвестните зъболекари използват нискокачествени материали и оставят метални щифтове или фрагменти от инструменти в канала на зъба. В резултат на грешки по време на ендодонтско лечение, вътре в зъба се образуват токсични оксиди и се получава повторно инфектиране на каналите. Друга причина за незапълване на зъбни канали е микропропускане на пломбата и в резултат на това комуникацията на канала с оралната среда. Непълното запушване на зъбните канали най-често е резултат от използването на резорбируеми пасти като пломбиращи материали, които не могат да осигурят правилно запечатване.

Юрий Мали, Поликлиника по терапевтична стоматология и пародонтология на Университета Лудвиг Максимилиан (Мюнхен, Германия)

Няма съмнение, че ендодонтията заема кралска позиция в стоматологията. Време ли е тази капризна кралица да създаде свое собствено високо структурирано кралство и да се развие в отделна специалност, известна в целия свят като Ендодонтология? Използването на най-новите технологии в ендодонтското лечение - операционен микроскоп, ултразвук, никел-титаниеви инструменти, апекслокатори и други - предостави на зъболекаря по-голям шанс за спасяване на зъба и постигане на положителни резултати в онези клинични ситуации, в които успехът е невъзможен просто преди няколко години.

Ендодонтологията е дял от терапевтичната стоматология, който изучава структурата и функциите на пулпата и периапикалните тъкани; насочена е към изследване на физиологичното състояние и заболяванията на пулпата и пародонта, както и тяхната профилактика.

През последното десетилетие нито един клон на терапевтичната стоматология не се развива толкова бързо и успешно, колкото ендодонтията. Въпреки че древните арабски хирурзи описват и извършват ендодонтски интервенции още през 11 век, французинът Пиер Фошар пръв пише за ендодонтията в книгата си „Зъболекарят“, публикувана през 1728 г. В тази книга авторът опровергава широко разпространената тогава теория, че причината за кариеса и зъбобола е някакъв зъбен червей.
Ендодонтията прави първата си голяма стъпка през 1847 г., когато германецът Адолф Витцел използва арсен за девитализиране на пулпата. През 1873 г. Джоузеф Листър използва фенол за лечение на коренови канали. Alfred Gysi през 1889 г. създава Triopaste за мумифициране на пулпата на временни зъби, състояща се от трикрезол, формалдехид и глицерин.
В средата на 40-те години на 20 век започва ерата на химическото лечение на кореновите канали. Гросман показа, че натриевият хипохлорит е в състояние да дезинфекцира и разтваря пулпната тъкан, а водородният пероксид, поради освобождаването на атомен кислород, премахва остатъците от пулпата и отломките.
Развитието на ендодонтията за първи път даде надежда на пациента, че зъбът може да бъде спасен чрез ендодонтска интервенция. Въпросът за спасяването на зъб е пред зъболекаря, когато пациентът се оплаква от силна болка поради пулпит или периодонтит.
Днес учените обръщат голямо внимание на теорията за болката, влиянието на невротрансмитерите (вещество Р, галанин, NO) върху болката и се научават да я контролират.

Анатомия

Първата научна работа за структурата и функцията на пулпата е написана от швейцареца Валтер Хес през 1917 г. Интересното е, че две години по-рано Австрийският морал описва факта, че в 60% от случаите първите горни кътници имат четири канала. Това стана постулат едва през последните години, когато стана възможно широкото използване на микроскопи в ендодонтията. Langeland изследва пулпата под сканиращ електронен микроскоп и през 1959 г. публикува работата си върху структурата на пулпата. Зелцер и Бендер публикуват книгата „Зъбната пулпа” през 1965 г., която обобщава познанията за биологията, физиологията и патофизиологията на пулпата. Авторите смятат, че ендодонтологията е неразривно свързана с пародонтологията, тъй като тези два раздела описват един тъканен комплекс - пародонта. Книгата е преиздавана и допълвана няколко пъти и се превръща в основен учебник за учениците. След като е доказана връзката между пародонталните заболявания и вътрешните органи, учените и практиците се интересуват от въпроса за зависимостта на развитието и протичането на пулпните и пародонталните заболявания от ландшафта и патогенността на микроорганизмите, развиващи се в тези тъкани, от една ръка, а реактивността на пародонта и организма като цяло – от друга страна. Правилният отговор на този въпрос ще ни позволи да предпишем и проведем рационално лечение на заболяването при конкретен пациент.

Диагностика.

Диагностиката, както е известно, включва: събиране на анамнеза за заболяване и живот, с акцент върху алергологичния статус и функционалното състояние на вътрешните органи и системи; обективно изследване на лицево-челюстната област на пациента за наличие на асиметрия, оток, фистули; палпация на лимфни възли, темпорамандибуларна става. Изследването на устната кухина е насочено към изследване на състоянието на устната хигиена, лигавицата, пародонталната тъкан, диагностициране на възпаление, фистули. Само след задълбочено изследване на устната кухина зъболекарят започва да изследва причинния зъб (наличие на кариозна кухина, реставрации, тест за чувствителност към температурни стимули, перкусионен тест, рентгенови лъчи), като не забравя сравнителната оценка на съседните зъби. Ако и след това диагнозата остане неясна, клиничните тестове се повтарят или се извършва допълнително изследване (например рентгенови снимки, направени в различни проекции). Анализирайки и обобщавайки данните от клиничните и лабораторни изследвания, ние поставяме диагноза на заболяването и начертаваме план за лечение.

Ендодонтско лечение

Целта на ендодонтското лечение е дългосрочно запазване на зъба като функционална единица на дъвкателния апарат, запазване на зъба като функционална единица на дъвкателния апарат, възстановяване на здравето на периапикалните тъкани и предотвратяване на автоинфекция и сенсибилизация на тяло.
Според препоръките на Европейската ендодонтологична асоциация, Показания за ендодонтско лечение са:
- необратими възпалителни процеси или некроза на пулпа с или без рентгенологични промени в пародонта;
- съмнително състояние на пулпата преди предстоящото възстановяване, протезиране;
- обширно травматично отваряне на кухината на зъба по време на подготовка;
- планирана резекция на върха на корена или хемисекция.
Противопоказанията за ендодонтско лечение включват:
- зъби с лоша прогноза;
- зъби с обширно периапикално разреждане;
- повредени зъби, които не могат да бъдат възстановени или използвани за по-нататъшно протезиране;
- липса на интерес на пациента към денталното лечение.

Документация

Оплакванията, анамнезата, данните от клиничните и радиологичните изследвания и, евентуално, резултатите от предишното лечение трябва да бъдат записани в медицинското досие на пациента. Пациентът трябва да очертае плана за лечение, да обясни какви проблеми може да срещне зъболекарят по време на лечението, например със склеротичен или извит канал и т.н. Също така е необходимо да се обсъди финансовата страна. И най-важното, пациентът трябва да даде информирано съгласие за ендодонтско лечение!

анестезия

Изборът и дозировката на упойката зависи от възрастта, теглото на пациента, продължителността на стоматологичната интервенция и алергологичната история. Важно е упойката да се прилага бавно! Дори при въвеждането на малко количество анестетик възниква значително налягане в меките тъкани на устната кухина, което води до локална болка. И, разбира се, не трябва да забравяме за теста за аспирация. Неправилното инжектиране на анестетик в кръвта увеличава риска от токсична реакция няколко пъти. Не се препоръчва използването на девитализиращи пасти на базата на арсен или параформалдехид.
Кофердам системата може да се приложи по три начина. Един от тях включва поставяне на скоба заедно с латексова завеса.
В този случай пердето първо се поставя върху дъгата на скобата, след това скобата се поставя върху зъба, след което латексовото перде се поставя върху менгемето на скобата и се издърпва върху рамката

Рубедам

Използването на кофердам при ендодонтско лечение е задължително! Кофердамът осигурява асептични условия на работа, предотвратява замърсяването на кухината на зъба с микроорганизми от слюнката или издишания въздух и предпазва пациента от аспирация и поглъщане на малки ендодонтски инструменти. С помощта на кофердам се спестява време, отворът за бор е лесно достъпен и качеството на обработката се подобрява значително. В САЩ например, ако зъболекар извърши ендодонтско лечение без прилагане на кофердам, той може да загуби медицинския си лиценз. Това нарушение лесно се определя с помощта на рентгенови лъчи, направени по време на ендодонтска интервенция (наличие на скоби).

Трепанация

Ендодонтското лечение започва с достъп до кухината на зъба. Трудностите при инструментирането на кореновия канал са следствие от недостатъчна трепанация или нелинеен достъп до кореновите канали. Когато създавате дупка за бор, винаги трябва да имате предвид анатомията на зъба. Нелинейният достъп до кореновия канал води до огъване на пилите, невъзможност за преминаване през кореновия канал и в резултат на това до възможна перфорация или счупване на инструмента.
Нова серия инструменти за ръчна подготовка Senseus с мека силиконова дръжка от Maillifer/Dentsply (Швейцария)

Определяне на дължината на кореновия канал

Определянето на дължината на кореновия канал е най-важният етап от ендодонтското лечение. Именно този параметър определя успеха на лечението. Подобрените електронни апекслокатори позволяват доста точно да се определи дължината на канала, но рентгенова снимка, направена с инструмента, поставен в канала, дава представа не само за дължината на канала, но и за неговата кривина или наличие на на допълнителни канали. Когато правите рентгенова снимка, винаги трябва да помните, че анатомичният връх е на разстояние 0,5-2 mm от радиологичния връх.
Огромна крачка напред е направена благодарение на откриването на рентгеновите лъчи през 1895 г. от V. Roentgen. През 1896 г. лекарят Валтер Кьониг представя първите рентгенови снимки на горната и долната челюст. В днешно време използването на дигитален радиовизиограф в стоматологията отваря нови перспективи: възможност за компютърна обработка на изображения, цветна визуализация, а в близко бъдеще - 3D томография. Първите 3D изображения вече са представени, но засега обработката на такова изображение може да отнеме повече от 12 часа. Това обаче е само въпрос на време. За сравнение, през 1896 г. разработването на рентгенов лъч отнема повече от час, но днес са необходими секунди.

Лечение на коренови канали

Целта на механичното лечение на кореновите канали е да се отстрани витална или некротична пулпа, както и болен и инфектиран дентин. Кореновият канал трябва да се подготви според анатомичната му форма. Само адекватно механично обработеният коренов канал осигурява проникването на антисептичните разтвори в кореновата система и нейната надеждна дезинфекция.
Още в края на 19-ти век компанията Micro-Mega предлага системата Giromatic за механично лечение на коренови канали. През 60-те години на 20-ти век за първи път са направени ендодонтски инструменти от хром-никелова сплав. В същото време всички инструменти бяха класифицирани според ISO (Международна организация за стандартизация) според дължина, размер, форма и конус. 1988 г. е революционна за ендодонтията, когато никел-титановата сплав започва да се използва за производството на ендодонтски инструменти. Притежавайки еластичен модул и ефект на паметта, тази сплав позволява на инструмента да се огъва с по-малко съпротивление и да преминава през извити канали, без да деформира анатомичната им форма. С използването на никел-титаниеви инструменти лечението на кореновите канали стана по-бързо, по-ефективно и по-безопасно.
Въвеждане на паста с калциев хидроксид в кореновия канал.
Серия от активни никел титаниеви инструменти ProTapers (Maillifer/Dentsply, Швейцария)

Дезинфекция на коренови канали

Според работата на Pinheiro, Enterococcus, Streptococcus и Actinomyces са най-често срещаните видове, открити в инфектиран коренов канал. Сред тях 57,4% са факултативни анаероби и 83,3% са грам-положителни бактерии. Антисептичният разтвор, използван за промиване на кореновия канал, трябва не само да унищожи микроорганизмите, но и да разтвори останалата пулпна тъкан, засегнатия дентин и ендотоксини. Само комбинация от няколко антисептични разтвора (например натриев хипохлорит и ELTA) може да постигне желаните резултати. Сега учените разработват технология за електромагнитно активиране на химически разтвори, използвани за дезинфекция на канали, за да разширят спектъра на тяхното антибактериално действие.

Лекарства

При невъзможност за запълване на кореновия канал с едно посещение, особено при инфектирани и некротични процеси, е необходимо да се остави в канала лекарствен препарат, предназначен да унищожи останалите микроорганизми, ендотоксини и да дезинфекцира заразения дентин. На стоматологичния пазар гамата от лекарства, използвани за дезинфекция на коренови канали, е доста широка: формокрезол, крезатин, фенол, антибиотици, стероиди, препарати на основата на калций. Калциевият хидроксид (Ca(OH)2) стана особено популярен за ендодонтско лечение. Благодарение на високата си алкална реакция (pH 12,5-12,8), калциевият хидроксид има не само антибактериални свойства, но също така е способен да разтваря заразената тъкан и да стимулира възстановяването на костната тъкан в периапикалната област.

Запълване на коренови канали

Идеите за триизмерността на кореновата система, представени през 70-те години на 20 век, отново станаха популярни. Кореновият канал трябва да се разглежда като сложна триизмерна система, състояща се от главен канал и множество микроканали и разклонения. Пълнежният материал трябва да запълва цялата коренова система, да прилепва плътно към стените на канала, предотвратявайки проникването на микроорганизми или течности (кръв, слюнка). Качеството на запълването на канала винаги трябва да се проверява чрез рентгенова снимка.
За съжаление, все още няма идеален материал за пълнене. Но избраният материал за запълване на кореновата канална система трябва:
- да не е токсичен;
- да са пространствено стабилни (да не се свиват);
- прилепват плътно към стените на кореновия канал;
- не се разтварят (има изключения в детската стоматология);
- да е рентгеноконтрастен;
- не оцветяват зъба;
- не подпомагат развитието на микроорганизми;
- лесно изваждане от канала при необходимост.
Гутаперча, поради своята нетоксичност, пластичност и лесно отстраняване от кореновия канал, ако е необходимо, се използва като пълнител от няколко десетилетия. Използването на различни модификации на запълване на канали (напр. вертикална техника) направи гутаперчата фаворит в ендодонтията. Вече са създадени качествено нови материали за запълване на кореновия канал по адхезивна технология, които изключват проникването на микроорганизми и течности между стената на кореновия канал и силъра (EndoRES, Ultradent). Първите клинични проучвания показват добри резултати, но опитът с тях все още е недостатъчен.
Според препоръките на Европейската асоциация по ендодонтология успехът на ендодонтското лечение трябва да се проследява рентгенографски и клинично в продължение на 4 години. Препоръчителните интервали от време за наблюдение след лечението са 6 месеца, 1, 2 и 4 години.

Бъдещето на ЕНДОДОНТИЯТА

За ендодонтията са написани много книги и научни трактати. Историята на ендодонтията е дълго пътуване от емпиричното познание до научния подход на 20 век. Компютризираният 21-ви век въведе технически иновации в ендодонтията, които вече са се превърнали в необходимост днес: използването на цифров радиовизиограф, операционен микроскоп, апекслокатор. Всички тези нови постижения още веднъж доказват, че не само ендодонтията, но и денталната медицина като цяло е тясно свързана с имунологията, биологията, цитологията и инженерството.
Днес Филаделфия (САЩ) се смята за Меката на ендодонтията. Благодарение на научната работа и иновациите, въведени от ръководителя на Катедрата по ендодонтия, професор Ким, ендодонтията се превърна в самостоятелна катедра в стоматологията. Ким разшири обхвата на ендодонтията, тясно ги свърза с пародонтологията и хирургията, създавайки напълно нова посока в стоматологията - микрохирургия. От 1999 г. студентите, обучаващи се в катедрата на професор Ким, са задължени да използват операционен микроскоп по време на ендодонтско лечение. Влиянието на Ким върху развитието на ендодонтията е толкова голямо, че според експерти дори този век няма да е достатъчен, за да се развият и подобрят всичките му идеи.
Разбира се, голяма част от фокуса в ендодонтията ще бъде върху пациента, особено микробиологията и борбата с резистентните микроорганизми, както и укрепването на имунната система на пациента. Ще се разширят знанията за растежния фактор на стволовите клетки, структурата на новата тъкан, а с тях и желаната регенерация на пародонталната тъкан, а може би дори и на пулпата. Болката вече няма да възпира пациентите от стоматологично лечение и лекарите ще разберат естеството на нейното възникване.

Съвременни ендодонтски инструменти

Европейска дентална академия, 2012 г

UDC 616.314.17 – 008.1 BBK 56.6

ISBN 5-88301-081-4

Публикува се по решение на президиума

Европейска дентална академия

и Академичния съвет на Кубанската научна школа по дентална медицина

И.В. Маланин е професор, академик на Руската икономическа академия, доктор на медицинските науки, заслужил деец на науката и образованието.

Рецензенти:

V.F. Михалченко – професор, академик на EAC, доктор на медицинските науки, ръководител на катедрата на Волгоградския държавен медицински университет.

Марк Райфман е професор в Европейската академия по дентална медицина, Ришон ЛеЦион, Израел.

Книгата е дело на специалист в областта на ендодонтията. Авторът на този учебник е практикуващ лекар, който се занимава с ендодонтия всеки ден, така че той не само пише, но и познава перфектно проблема, на който е посветена тази книга.

IN Книгата описва най-популярните ендодонтски инструменти, използвани днес в световната ендодонтска практика. Описани са и правилата и особеностите при работа със съвременните инструменти, които трябва да знае всеки практикуващ ендодонтско лечение.

IN Поради факта, че тази публикация е предназначена предимно за студенти и млади професионалисти, в края й е добавена необичайна за академичните издания глава: „Пътят към успеха в денталната практика”, в която авторът дава отговори на въпроси, които са най-подходящи за един млад лекар. Каква е разликата между стаж, пребиваване и висше училище и всеки ли има нужда от това? Къде е по-добре да отидете на работа след завършване на университета: в частна или общинска клиника, в стоматологичния отдел или да се стремите да започнете собствен бизнес? Кой отКои са най-добрите дентални лекари за изучаване? Как да получите обучение от добър лекар и колко може да струва това обучение? Как да изберем научен ръководител за докторска дисертация и необходим ли е изобщо? Как един млад лекар може да спечели повече пари и да постигне успех в денталната си практика? На всички тези въпроси младите специалисти ще намерят отговор на страниците на тази книга.

Благодарност

аз Много съм благодарен на моя първи учител по дентална медицина Сергей Исаакович Рисованни, който по едно време превърна младия зъболекар в истински специалист. Той не само ме научи на ръчни умения и клинично мислене, но също така ме научи на много добри житейски уроци.

аз Благодарен съм на Аркадий Иванович Кравченко, той не само ме вдъхнови да напиша тази и много други книги, но и ме направи Човек. Дължа много в живота си на него. Благодаря Учителю!!!

аз Много съм благодарен на моята съпруга Марина за нейната помощ и морална подкрепа при подготовката на тази публикация. Освен това като професор по психология, тя ми помогна много при написването на последната глава от тази книга.

Благодаря на рецензентите на тази публикация. Михалченко Валери Федорович - той направи огромен принос за развитието на терапевтичната стоматология не само в Русия, но и в чужбина. Навремето този велик учен и талантлив лекар много ми помогна в развитието ми като учен.

Благодаря на моя приятел и учител Марк Райфман за прегледа на тази публикация. Този световноизвестен учен е по-известен на руските ендодонти като изобретател на апекслокатора. За руското издание е голяма чест да получи вниманието на специалист от такова ниво.

Учителите се обучават сами, докато имат ученици. И въз основа на собствения си опит мога да кажа, че това е точно така. Бих искал да благодаря на всички мои ученици.

В съвременната стоматология понякога възниква парадоксална ситуация, когато нови, обективно по-ефективни инструменти, в условията на тяхното масово използване, дават по-лоши резултати в сравнение с традиционните, но добре проучени от дълго време. Това се случва, защото в съвременните условия лекарят е изправен пред все по-голям информационен и техногенен товар, който не винаги е в състояние да издържи. Всяка година се въвеждат нови ендодонтски инструменти, много от които остаряват, преди да могат да бъдат приети в широко разпространената клинична практика. Този проблем е типичен за цялата медицина като цяло. В стоматологията, където прогресът може да бъде сравним по темпове, може би с напредъка в областта на компютърните технологии, той е най-остър.Особено страдат студентите и младите лекари, за които след изучаване на обемни учебници по всички раздели на специалността, с липса на собствен клиничен опит, в главите им понякога цари хаос.

Бях подтикнат да напиша тази книга от факта, че за съжаление много зъболекари не са запознати с новите ендодонтски инструменти и перспективите, които се откриват чрез тях, тъй като университетите не са ги научили как да ги използват, а финансовите възможности на младите специалисти го правят не им позволи да получат съответната информация.

За успешна дентална практика днес е необходимо да се преосмислят някои „класически" подходи. Само нови подходи и нови техники могат да доведат до успех. Без книги и наръчници е невъзможно да научите стоматология и да поддържате квалификацията си. От книгите съвременният зъболекар получава информация, която му помага да избегне скъпи грешки.

Въз основа на гореизложеното, направих опит да опиша някои от най-популярните ендодонтски инструменти, използвани днес в световната ендодонтска практика, и счетох за възможно да не се спирам на описанието на инструменти и материали, които са достатъчно пълно обхванати в широко разпространените местни Такива инструменти като рашпили, свредла Пулп екстрактори, апликатори са исторически най-старите видове ендодонтски инструменти и са били използвани

още през 19 век. Те имат ограничено приложение в съвременната ендодонтска практика.

Позволих си също да се отклоня от общоприетата терминология за описание на някои материали и инструменти, приети в Русия. Това се дължи на факта, че на световно ниво още през 1973 г. Международната дентална федерация (FDI) и Международната организация по стандартизация (ISO) възлагат отговорността за разработването на стандарти и стандартизацията на денталните материали и инструменти на Американския национален Институт по стандартизация.

com (ANSI) неговия комитет Z-156 (стоматология) (Американски национален институт по стандартизация: Среща на комитета ISO TC-106 (стоматология), Чикаго, 1974 г., Американска дентална асоциация.). FDI и ISO продължават да разработват международни стандарти за ендодонтски инструменти днес и усилията се координират на много нива.В Европа разработването на стандарти и стандартизация на дентални материали и инструменти се координира от Европейската дентална академия.

Преди няколко години студентите извършваха рутинни ендодонтски процедури, без да се замислят за стандартите за качество.Напоследък завършилите дентални училища са по-добри в извършването на почти всички етапи от рутинното ендодонтско лечение. Тъй като ендодонтското лечение без усложнения се превръща в неразделна част от денталната грижа, неговата „мистерия“ избледнява.

Методите и принципите на апикалната хирургия са напълно преработени с въвеждането на хирургичния микроскоп, ултразвукова обработка и микроинструменти, с помощта на които е възможно да се работи по-точно и щадящо. Операционният микроскоп играе важна роля в ендодонтията. Използването на операционен микроскоп в ендодонтията добавя увереност, точност, качество и ефективност на лекаря. С негова помощ е по-лесно да се намери атипично разположен канал, можете да избегнете много усложнения, като отделяне на инструмента, по-лесно е да премахнете щифтовете с нови инструменти, както и да наблюдавате процеса на лечение.

Днес успехът на ендодонтското лечение е реалност. Много от нашите щастливи пациенти, след като са се освободили от болка, ще се съгласят с това. Въпреки това, неправилно изпълнените техники не могат да се считат за успешни само въз основа на липсата на очевидни симптоми на пациента.

Не трябва да се самозалъгваме. Провали се случват и ще продължат да се случват, въпреки големите усилия на лекарите и постоянното усъвършенстване на техниките. Нашите цели може да са благородни и възвишени, но не винаги можем да ги постигнем и често това се дължи на факта, че имаме работа с човешко тяло, което не винаги се държи така, както е написано в книгите.

Трябва да се отбележи, че ако лицево-челюстната хирургия в Русия в приложната и научната сфера беше близо до постиженията на Америка и Европа, тогава ортопедите и денталните терапевти в нашата страна не можеха да се похвалят с това. Отвореността на нашето общество през последните 20 години, интеграцията с чужди технологии, разпространението на модерно оборудване и инструменти на пазара на страната ни, както и разрастването на алтернативни отрасли

И кабинетите не закъсняха да окажат положително въздействие върху нивото на денталното лечение. Не е тайна, че напредъкът в руската стоматология се движи от частнопрактикуващи лекари. И днес резултатът от лечението вече не зависи от оборудването и обкръжението на денталната клиника, а от знанията и уменията. В тази връзка публикацията, предоставена на вашето внимание, има за цел да постигне тази цел.

IN Поради факта, че тази публикация беше предназначена предимно за студенти и млади професионалисти, добавих глава в края, която е малко необичайна за академични публикации: „Пътят към успеха в денталната практика“.

Почти 20 години разделях времето си между наука и преподаване

И частна стоматологична практика. В тази връзка в тази глава отговорих на най-често задаваните въпроси на млади специалисти, завършили висше образование. Имате ли нужда от пребиваване или е достатъчен стаж? При кого е по-добре да учите и как да получите обучение от добър специалист? Кой път трябва да поемете, за да станете търсен и добре печелещ специалист? В тази глава младите специалисти ще намерят отговори на всички тези въпроси.

Сигурен съм, че докато четете тази книга във вашия клин-

В научната практика ще започнат да настъпват дългоочаквани промени.