Примерно попълнено насочване към ITU: F07.08 Органично разстройство на личността. Препратка към ITU Образец за попълване на формуляр n 088 y 06

„Насочване за медико-социален преглед от организация, предоставяща лечебно-профилактична помощ“

Редът „Дата на издаване“ посочва датата на издаване на „Направление за медицински и социален преглед от организация, предоставяща медицински и превантивни грижи“ на гражданина, насочен за медицински и социален преглед, или неговия законен представител.

На линия 1фамилията, името и бащиното име на гражданина, изпратен за медицински и социален преглед, се посочват изцяло.

На линия 2“Рождена дата” означава ден, месец и година на раждане.

На линия 3Полът на гражданина се обозначава със съкращение: „m” или „f”.

Ред 4„Фамилия, собствено име, бащино име на законния представител на гражданина“ се попълва изцяло, ако има законен представител.

На ред 5„Адресът на мястото на пребиваване на гражданина“, при липса на място на пребиваване, посочва адреса на пребиваване, действителното пребиваване на територията на Руската федерация.

На ред 6„Не е с увреждания, с увреждания от първа, втора група, категория „дете с увреждания“ група“ посочва групата с увреждания въз основа на удостоверението на институцията за медико-социална експертиза, налично на лицето с увреждане за установената група с увреждания, или се подчертава „ без увреждания“, ако пациентът е насочен за първи път.

Ред 7„Степента на ограничаване на работоспособността“ беше изключена с постановление на правителството на Руската федерация от 30 декември 2009 г. N 1121

Ред 8„Степента на загуба на професионална способност в проценти“ се попълва при повторен преглед въз основа на удостоверение, предоставено на гражданина от институция за медико-социално изследване за определяне на степента на загуба на професионална способност.

На линия 9подчертава се дали гражданинът е насочен първоначално или повторно към ITU.

На ред 10„Който работи към момента на насочване за медико-социална експертиза“ се посочва длъжността, професията, специалността, квалификацията и трудовият стаж на посочената длъжност, професия, специалност, квалификация; за неработещи граждани направете запис: „не работи“.

На ред 11„Име и адрес на организацията, в която работи гражданинът“ посочва името на организацията с адреса, в който работи изпратеното лице в деня на откриване на свидетелството за неработоспособност. Ако гражданин не работи, се прави съответен запис за това.

На ред 12Информацията за „Условията и характера на извършената работа“ се записва от думите на пациента и, ако е необходимо, се изисква от мястото на работа под формата на производствени характеристики (работно време, смени; ръчен, машинно-ръчен, умствен труд, конвейер : работна позиция (процент: седнало, изправено, редуващо се, ходене); степен на физическо натоварване: постоянно (леко, умерено, тежко) и временно (леко, умерено, тежко); степен на нервно-психичен стрес: постоянно (леко, умерено, тежко) ) и временно (леко, умерено, тежко); административна и икономическа работа (голям, среден, малък обем), посочете броя на подчинените; наличието на неблагоприятни условия на труд (работа в горещ цех, на студено, повишен прах и замърсяване с газ, излагане на химикали, на височина, с вибрации) .

На ред 13„Основна професия (специалност)“ означава професия, придобита чрез специално образование (например инженер, учител, строителен техник), или професия, в която има най-дълъг трудов стаж и (или) най-висока квалификация (например, ремонтник V категория и др.).

На линия 14„Квалификация по основната професия (клас, ранг, категория, ранг)“ трябва да посочва квалификациите, които пациентът е имал в деня на отваряне на удостоверението за неработоспособност.

Редове 15, 16. 17се попълват за граждани, които учат в образователна институция към момента на насочване за медицински и социален преглед (редовно или задочно). Ред 15 посочва името и адреса на образователната институция, ред 16 посочва посочената група, клас, курс, ред 17 посочва професията (специалността), която гражданин, изпратен за медицински и социален преглед, ще получи след завършване на образователната институция.

На линия 18„Наблюдавано в организации, предоставящи медицински и превантивни грижи от _____ година“ показва датата на първоначалното попълване на амбулаторната карта на пациента в лечебно-профилактично заведение.

На линия 19по време на първоначалната регистрация на направление за медицински и социален преглед, информация за началото на заболяването (естеството на нараняването, нараняването), характеристиките на курса, обострянията (посочете честотата и продължителността на обострянията за предходните 12 месеца). насочване на пациента за медико-социален преглед), информация за характера на лечението (амбулаторно или стационарно, като се посочва профилът на отделението), видове лечение: терапевтично, хирургично, физиотерапевтично и др. При насочване за повторно преглед, посочена е информация за хода на заболяването за периода, изминал от датата на установяване на групата за увреждане, новите случаи, идентифицирани през този период, са описани подробно заболявания, които водят до трайно увреждане на функциите на тялото.

Ред 20„Животна история“ се попълва при първоначалното насочване. Изброяват се претърпени в миналото заболявания, наранявания, отравяния, операции, заболявания, при които наследствеността е влошена. По отношение на детето допълнително се посочва как е протекла бременността и раждането на майката, времето на формиране на психомоторни умения, самообслужване, когнитивни и игрови дейности, чистота и умения за самообслужване, как е протекло развитието (по възраст, със закъснение, с изпреварване).

На линия 21„Честота и продължителност на временната неработоспособност за последните 12 месеца“ в колоните „Дата (ден, месец, година) на началото на временната неработоспособност“ и „Дата (ден, месец, година) на края на временната неработоспособност“ се посочват. датите на отваряне и закриване на свидетелствата за неработоспособност, в колоната „брой дни (месеци и дни) на временна неработоспособност“ се посочва общият брой дни на временна неработоспособност. Ако пациентът не работи, този раздел посочва честотата на исканията му за медицинска помощ в лечебно заведение и диагнозата на заболяванията, за които пациентът е подал молба в лечебното заведение. Колоната „Диагноза“ показва диагнозата на заболяването, за което пациентът е признат за временно нетрудоспособен през съответния период или е потърсил медицинска помощ.

На линия 22„Резултатите от предприетите мерки за медицинска рехабилитация в съответствие с индивидуалната програма за рехабилитация на лице с увреждания“ показват информация за мерките за възстановяване на работоспособността на пациента, специфични видове рехабилитационна терапия, реконструктивна хирургия, санаториално лечение, технически средства за рехабилитация, включително протезиране и ортезиране, както и срока, в който са предоставени; изброяват се функциите на тялото, които са могли да бъдат компенсирани или възстановени изцяло или частично, или се отбелязва, че няма положителни резултати.

На линия 23„Състоянието на гражданин при насочване за медико-социален преглед (посочват се оплаквания, данни от прегледи от лекуващия лекар и лекари от други специалности) при описване на обективния статус всеки специалист излага подробно и последователно оплакванията на пациента, първо от всички, свързани с основното заболяване, след това други, с изчерпателна пълнота са отразени данните от обективен преглед на пациента от специалисти и е посочена специалността на лекаря (терапевт, хирург, невролог и др.).

Ако е необходимо, за записване на състоянието на пациента и резултатите от прегледа от специалисти може да се използва вложка за направление в свободна форма, която трябва да бъде подпечатана и подписана от председателя на лекарската комисия и членовете на комисията.

На линия 24са посочени резултатите от лабораторни, радиологични, ендоскопски, ултразвукови, психологични, функционални и други видове изследвания.

На линия 25Посочват се телесното тегло на гражданина в кг, височината в метри и индексът на телесна маса. Последният се изчислява по формулата:

ИТМ = Тегло (кг)/Височина (метри) на квадрат

Преди затлъстяване 25–29.9

Затлъстяване I степен 30–34,9

Затлъстяване II степен 35–39,9

Затлъстяване III степен 40 или повече

Височината на човек се измерва с помощта на стадиометър. Обикновено височината на мъжете варира от 160-180 см, жените 155-170 см. Телесното тегло се определя с помощта на медицински везни.

На линия 26дава се оценка на физическото развитие - нормално, отклонение (поднормено тегло, наднормено тегло, нисък ръст, висок ръст) - подчертава се необходимото. Физическото развитие е набор от морфологични функционални характеристики на тялото, които определят неговия резерв от физическа сила, издръжливост и работоспособност.

На линия 27„Оценка на психофизиологичната издръжливост: норма, отклонение“ е подчертана като необходима. Психофизиологичната издръжливост е способността на човек да поддържа всяка дейност за дълго време, без да намалява ефективността на нейното изпълнение, т. в широк смисъл – изпълнение. Психофизиологичната издръжливост се определя от степента на физическо развитие, състоянието на функционалните системи на организма, личностните черти, темперамента, нивото на мотивация за извършване на дейности и други фактори. Оценката на психофизиологичната стабилност се извършва от психолог въз основа на анализ на динамиката на психофизиологичните и физиологичните показатели в процеса на извършване на психологически тестове, сензорни, сензомоторни и физически натоварвания, както и знания, симулиращи различни видове ежедневни, професионални и други дейности. В този случай се оценява не само нивото на развитие или състоянието на определени функции, но преди всичко техните характеристики като стабилност и способност за поддържане на активност на определено ниво за дълго време.

На линия 28„Оценка на емоционалната стабилност: норма, отклонение“ е подчертана. Емоционалната стабилност е черта, която изразява запазването на организирано поведение в нормални и стресови ситуации и се характеризира със зрялост, отлична адаптация, липса на голямо напрежение, тревожност, склонност към лидерство и общителност; емоционална нестабилност - силна нервност, нестабилност, лоша адаптация, склонност към бърза смяна на настроението, чувство за вина и безпокойство, безпокойство, депресивни реакции, разсеяност, нестабилност в стресови ситуации, импулсивност, неравномерни отношения с хората, променливост на интересите, липса на самоувереност, изразена чувствителност, впечатлителност, склонност към дразнители. Емоционалната стабилност се оценява от психолог с помощта на различни проективни техники, въпросници и скали.

На линия 29„Диагноза при насочване за медико-социална експертиза” в буква „а” се посочва кодът на основното заболяване по МКБ-10; в параграф "б" е посочена подробна диагноза, отразяваща нозологичната форма на заболяването в съответствие с МКБ-10, етиологията, характеристиките на курса, етапа, степента на функционално увреждане. Когато се комбинират няколко заболявания, основното е заболяването, което определя наличието на признаци на увреждане; в буква "в" "придружаващи заболявания" се посочват тези заболявания, които не са решаващи при оценката на уврежданията; в параграф "в" са посочени усложнения, причинени от основното заболяване.

На ред 30Подчертава се „Клинична прогноза: благоприятна, относително благоприятна, съмнителна (несигурна), неблагоприятна“. Клиничната прогноза е медицинска оценка на изхода от заболяването, като се вземат предвид естеството на заболяването и неговия ход, стадий, тежест на симптомите, степента на дисфункция на засегнатите органи и системи и състоянието на тяхната компенсация, както и като ефективността на адекватното лечение. Прогнозата може да бъде: благоприятна - пълно възстановяване или компенсиране на функциите, нарушени в резултат на заболяване, нараняване или нараняване, водещо до ограничаване на жизнената активност; относително благоприятно - непълно възстановяване с остатъчни прояви, намаляване, стабилизиране или частично компенсиране на нарушени функции, водещи до ограничаване на жизнената активност; при хронично заболяване - забавяне на прогресията на заболяването, удължаване на периодите на ремисия и др., съмнително - неясно протичане на заболяването, неблагоприятно - невъзможност за стабилизиране на здравословното състояние, спиране на прогресията на патологичния процес и намаляване на степента на дисфункция на тялото, което води до ограничаване на живота. За да се предвиди степента на възстановяване на нарушените функции, е възможно да се използват различни тестове и скали.

На линия 31„Потенциал за рехабилитация: висок, задоволителен, нисък“ е подчертан като необходим. Рехабилитационният потенциал е набор от запазени физически, психофизиологични, умствени способности и наклонности, които позволяват на човек да компенсира или елиминира в една или друга степен ограниченията в жизнената дейност, възникнали в резултат на заболяване или дефект. Висок рехабилитационен потенциал – пълно възстановяване на здравето, всички нормални човешки дейности, работоспособност и социален статус. Задоволителен потенциал – непълно възстановяване с персистиране на умерено тежка дисфункция, извършване на основни дейности със затруднения в ограничена степен или с помощта на технически средства. Нисък рехабилитационен потенциал – прогресиращ ход на заболяването, тежка дисфункция; значително ограничение в изпълнението на повечето видове дейности, изразяващо се в намаляване на работоспособността и способността за социална интеграция; необходимостта от социална подкрепа и постоянна финансова помощ. Рехабилитационният потенциал се оценява от лекуващия лекар, който насочва гражданина за медицински и социален преглед.

На линия 32Подчертава се „Прогноза за рехабилитация: благоприятна, относително благоприятна, съмнителна (несигурна), неблагоприятна“. Прогнозата за рехабилитация е изчислената вероятност за реализиране на рехабилитационния потенциал и очакваното ниво на интеграция на лицето с увреждания в обществото. Прогнозата за рехабилитация се определя не само от нивото и съдържанието на рехабилитационния потенциал, но и от реалните възможности за използване на съвременни рехабилитационни технологии, средства и методи за неговото прилагане. Прогнозата за рехабилитация се оценява като: благоприятна - с възможност за пълно възстановяване на нарушените функции на тялото и категориите на увреждане, пълна социална, включително професионална интеграция на лицето с увреждане; относително благоприятно - възможността за частично възстановяване на нарушени функции на тялото и категории увреждания, с намаляване на степента на техните ограничения или стабилизиране, с разширяване на способността за интеграция и преход от пълна към частична социална подкрепа; съмнителна (несигурна) – неясна прогноза; неблагоприятни - невъзможност за възстановяване или компенсиране на нарушени функции на тялото и категории увреждания. Прогнозата за рехабилитация се оценява от лекуващия лекар, който насочва гражданина за медицински и социален преглед.

На ред 33посочва се целта на насочването за медицински и социален преглед (необходимото е подчертано): да се установи увреждане, степента на ограничаване на работоспособността, степента на загуба на професионална способност в проценти, да се развие (коригира) индивид програма за рехабилитация на лице с увреждания (програма за рехабилитация на жертва на производствена злополука и професионална болест), за друго (посочете).

На линия 34„Препоръчителни мерки за медицинска рехабилитация за формиране или коригиране на индивидуална рехабилитационна програма за лице с увреждания, рехабилитационна програма за жертва на трудова злополука и професионална болест“ посочват специфични видове рехабилитационна терапия (включително предоставяне на лекарства в лечението на заболяването, което е причинило увреждане), реконструктивна хирургия, технически средства за медицинска рехабилитация, включително протези и ортопедия, заключение за санаториално лечение с предписание на профила, честотата, продължителността и сезона на препоръчаното лечение, относно необходимостта от специална медицинска помощ. на лица, пострадали в резултат на трудови злополуки и професионални заболявания, за необходимостта от лекарства за лечение на последиците от трудови злополуки и професионални заболявания и други видове медицинска рехабилитация.

Направлението се подписва от председателя на лекарската комисия, членовете на комисията с препис от подписите и се подпечатва с печата на лечебното заведение.

Отговорността за правилното попълване на формуляр № 088/u-06 „Насочване за медицински и социален преглед от организация, предоставяща медицинска и превантивна помощ“ се носи от председателя на медицинската комисия на лечебно-профилактичната институция или от главния лекар .

Формулярът трябва да бъде представен в Бюрото за медико-социална експертиза не по-късно от 1 месец от датата на издаването му.

Свързана информация.

Направлението за комисията е обикновен формуляр, розов, с параграфи, в които подробно се обяснява кой и по каква причина се изпраща на комисия.

В повечето ситуации той се издава от местния терапевт в областната клиника въз основа на резултатите от наблюдението на пациента. Издава се и от:

• пенсионен орган;
• държавни органи, осигуряващи социална защита.

Такова направление се издава само след задълбочен анализ на извършените медицински изследвания, въз основа на които са направени изводи за наличие на данни, сочещи трайно увреждане на здравето.

Само в такава ситуация се издава направление за медицински и социален преглед, като се използва специализиран формуляр, разработен от Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация.

Подобен формуляр 088/u-06, издаден от лечебно заведение, съдържа информация:

Само официална форма, на установена форма, може да стане основа за стартиране на MSE. Формулярът се прилага към писменото заявление на самия гражданин или негов официален представител.

В зависимост от здравословното състояние, MSE може да се извърши в общинска медицинска институция, в болница или при възникване на такава физиологична необходимост директно по местоживеене на потенциално лице с увреждане.

Има ли задължителна процедура за регистрация?

В момента процедурата за насочване към медицински и социален преглед зависи от основата, която е станала основа за потенциалното признаване на гражданин, нуждаещ се от социална защита. А също и причината да се обмисли възможността за признаване на факта на намаляване на работоспособността. Хартия може да бъде издадена:

1. За всеки период на временна неработоспособност, ако има ясно неблагоприятна клинична прогноза
2. Ако прогнозата е благоприятна, но има потвърден факт на продължителна нетрудоспособност за същото заболяване за период не повече от 10-12 месеца
3. Ако е необходимо да се определят препоръки за работа, когато клиничната прогноза се влоши за работещ човек с увреждания

Във всеки посочен случай изпращащата организация трябва да подготви и представи пакет от придружаващи документи. Този пакет трябва да включва:

• Доклад от проверката
• Протоколна книга, съдържаща всички срещи
• Талон във формуляр 7p, който показва статистиката на проучванията и докладите, изготвени въз основа на резултатите от прегледите
• Заключение на бюрото

Полученият пакет от документи, със съгласието на гражданина или неговия законен представител, се представя за разглеждане в комисия, чиито специалисти вземат решение за признаване или непризнаване на факта на необходимостта от предоставяне на социална помощ и признаване на факта на намаляване на нивото на работоспособност.

Резултатите от срещата се предават на изпращащата организация.

Документите, които стават основа, се изготвят въз основа на резултатите от медицински преглед на гражданина, включително удостоверения за временна неработоспособност (отпуск по болест).

Кой изпраща на медицински и социален преглед?

С други думи - как да го получите?

Може да се направи въз основа на резултатите от медицински преглед. Лекуващият лекар може да ви насочи към него, ако вече не е възможно да удължите отпуска по болест и причината за отпуска по болест не може да бъде отстранена.

Също пациентът има право сам да подаде заявлението до местния терапевт. Нямат право да му отказват. Работата на комисията започва със становище, написано лично от пациента, адресирано до ръководителя на лечебното заведение.

Специализираните лечебни заведения имат право да изпращат за преглед, независимо от тяхната ведомствена принадлежност.

Лекуващият лекар трябва да попълни формуляра. Трябва да има подписи на всички лекари на лечебното заведение, участвали в изследването на здравословното състояние на пациента.

Можете еднакво успешно да получите такъв документ както на мястото на постоянна регистрация, така и на мястото на действително пребиваване, когато прикрепите здравноосигурителна полица към конкретно лечебно заведение.

При временна нетрудоспособност

В случай, че насочването за преглед възниква поради стабилно запазване на лошо здравословно състояние, което е готово да стане основание за признаване на инвалидност, лечебното заведение може да изпрати болничен лист за същата диагноза при повторение на проблема.

В повечето случаи удостоверението за временна неработоспособност се издава за срок до 10 дни, но удостоверението се удължава до 30 дни. В някои ситуации лекарската комисия има право да удължи този документ до 10 месеца.

При извънредна ситуация за срок до 12 месеца, но не повече. След 12 месеца пациентът трябва да бъде изпратен на преглед, за да се определи степента на неговата работоспособност.

Комисията преценява дали е възможно допълнително удължаване на болничния лист или няма да има окончателно възстановяване. След това се записва увреждане. Пациентът има право да оспори решението. За да направи това, той ще трябва да изпрати заявление до по-висш орган.

Ако му бъде отказано на ниво заявление, написано до началника на отделението на клиниката, адресирано до главния лекар. Когато главният лекар откаже, или по-точно комисия, свикана по негова инициатива до началника на общинския отдел по здравеопазване.

IN В повечето случаи комисията, събрана на това ниво, не отказва да признае факта на увреждане.

В такава ситуация болничният лист се приключва на дата, предхождаща датата, и в него се записва решението на комисията. Дните на изпита не се включват в ведомостта, не се заплащат, но не са неприсъствени.

Клиниката не предоставя документа

В някои ситуации на пациент в медицинска институция може да бъде отказано. В такава ситуация е важно пациентът да вземе предвид, че официалната заповед на Министерството на здравеопазването с номер 535, издадена през 2005 г., задължава всеки лекар да приеме заявлението на гражданин за преглед и да му издаде съответния .

В този случай, когато местен терапевт откаже кандидат, се препоръчва да подадете заявление до началника на отдела или главния лекар на клиниката. Следващият и почти винаги последен орган е здравният отдел на местната власт.

В случай на отказ на ниво областна клиника, пациентът, ако приеме, че трябва да се подложи на преглед, ще трябва самостоятелно да подготви пълен пакет от документи, показващи неговото здравословно състояние. Това може да включва нотариално заверено копие от медицински картон и други документи, показващи наличието на диагноза.

При липса на такива документи представители на здравния отдел могат да насочат кандидата за медицински преглед.

На тези, които кандидатстват за преминаване на ITU, важно е да се гарантира, че всеки представител на лечебното заведение прави запис в медицинското си досие за отказа с обосновка в този документ, който е анамнеза за здравословното състояние на кандидата за всички години на наблюдение. Без подходящи записи в амбулаторната карта по-високите нива няма да разгледат заявлението.

В заключение е редно да се отбележи, че всеки, който очаква влошаване на собственото си здраве, може да заяви необходимостта от признаване на собствените си здравословни проблеми и възможността да признае нуждата от социално подпомагане. Това е право на всеки гражданин на страната.

Освен това гражданинът може да декларира правото си произволен брой пъти, като изисква задължително писмено записване на отказа в амбулаторната карта, за да се свърже с по-високи структури.

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО И СОЦИАЛНОТО РАЗВИТИЕ
РУСКА ФЕДЕРАЦИЯ

При одобряване на формуляра за насочване за медицински и социален преглед от организация, предоставяща медицински и превантивни грижи

(изменен на 28 октомври 2009 г.)

Изгубил сила на 08.12.2018 г. на осн
съвместна заповед на руското министерство на труда и руското министерство на здравеопазването
от 06.09.2018 г. N 578н/606н
____________________________________________________________________

____________________________________________________________________
Документ с направени промени:
със заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия от 28 октомври 2009 г. N 853n (Российская газета, N 232, 04.12.2009 г.) (влязла в сила на 1 януари 2010 г.).
____________________________________________________________________

В съответствие с Постановление на правителството на Руската федерация от 20 февруари 2006 г. N 95 „За реда и условията за признаване на лице с увреждания“ (Сборник на законодателството на Руската федерация, 2006 г., N 9, чл. 1018)

Заповядвам:

Одобрете формуляр N 088/u-06 „Насочване за медицински и социален преглед от организация, предоставяща медицински и превантивни грижи“ в съответствие с приложението.

министър
М. Зурабов

Регистриран
в Министерството на правосъдието
Руска федерация
12 март 2007 г.
рег. N 9089

Приложение. Формуляр N 088/у-06. Насочване за медико-социален преглед от организация, оказваща лечебно-профилактична помощ

Приложение
по заповед на министерството
здраве
и социално развитие
Руска федерация
от 31 януари 2007 г. N 77
(с измененията, в сила от 1 януари 2010 г
със заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия
от 28 октомври 2009 г. N 853n, -
виж предишното издание)

Медицинска документация

Формуляр N 088/у-06

Ревизия на документа, като се вземе предвид
изготвени промени и допълнения
АД "Кодекс"

ОДОБРИХ
Заместник министър
здраве
Руска федерация
Т.И.Стуколова
15.12.99 г. N 06-23/6-20

ИНСТРУКЦИИ
относно процедурата за попълване на регистрационен формуляр N 088/у-97
"Направление за медико-социална експертиза",
(Одобрено със заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 14 май 1997 г. N 141)

Съгласно Правилника за признаване на лице с увреждания, одобрен с постановление на правителството на Руската федерация от 13 август 1996 г. N 965, лечебните заведения насочват гражданин за преглед за медицински и социален преглед след извършване на необходимите диагностични, терапевтични и рехабилитационни мерки, ако има данни, потвърждаващи трайно увреждане на функциите на тялото, причинено от заболявания, последствия от наранявания и дефекти.

Тази инструкция определя процедурата за попълване на регистрационен формуляр N 088/u-97 „Направление за медицински и социален преглед“, предназначен за въвеждане на информация за развитието на заболяванията, курса, честотата и продължителността на увреждането, текущото лечение и превантивните мерки, мерки за възстановяване на работоспособността и други, необходими за провеждане на медико-социална експертиза.

Този формуляр се попълва за лица, изпратени за първи път за медицински и социален преглед, за хора с увреждания, изпратени за повторен преглед, за граждани, изпратени за лична консултация в институции на ITU. Отговорността за правилното попълване на регистрационния формуляр се носи от председателя на КЕК на лечебното заведение или от главния лекар.

Процедурата за попълване на „Направление за медицински и социален преглед“

В реда „Дата на издаване“ - се посочва датата на издаване на „Направление за медико-социален преглед“ (наричано по-долу „Направление“) на лицето, насочено към медицинския преглед, или неговия законен представител.

В ред 1 - „Фамилия, собствено име, бащино име“ на лицето, което се изпраща, се посочва изцяло.

На ред 2 - „Дата на раждане” се посочват денят, месецът и годината на раждане, „Пол” - съкратено „м” или „е”.

Ред 3 - "Адрес на пациента" - посочва се мястото на пребиваване (въз основа на регистрацията в паспорта).

В ред 4 - „Лице с увреждания от ___ група“ - групата с увреждания се посочва въз основа на удостоверението на лицето с увреждания от институцията на ITU за установената група увреждания или тире, ако пациентът се насочва за първи път.

Ред 5 - "Място на работа" - посочва се името на организацията, в която работи насоченото лице към момента на попълване на "Препоръка". Ако гражданин не работи, се прави съответен запис за това.

В ред 6 - "Адрес на месторабота" - адресът на организацията, в която работи лицето, изпратено в деня на отваряне на удостоверението за неработоспособност.

Ред 7 - „Професия“ - посочва професията, придобита чрез специално образование (инженер, учител, строителен техник), или тази, в която имате най-дълъг трудов стаж и (или) най-висока квалификация (например: ремонтник V категория и т.н.).

В ред 8 - „Позиция“ - трябва да посочите тази, в която пациентът е бил нает в деня, в който е отворен листът за неработоспособност за него.

Ред 9 - „Под наблюдението на лечебно заведение с...“ - посочва датата на първоначалното попълване на амбулаторната карта на пациента в лечебното заведение.

В ред 10 - „История на настоящото заболяване (начало, развитие, ход, дата на обостряне, предприети лечебни и превантивни мерки, мерки за възстановяване на работоспособността)“ - при първоначалното регистриране на направление за медицински и социален преглед, информация за началото на заболяването (естеството на нараняването, нараняванията), характеристиките на курса, датите на обострянията (посочете честотата и продължителността на обострянията за 12 месеца, предхождащи насочването на пациента за медицински и социален преглед), информация за естеството на проведеното лечение (амбулаторно или стационарно, като се посочва профилът на отделението), видове лечение: терапевтично, хирургично, физиотерапевтично и др. При подаване на направление за повторен преглед, ред 10 посочва информация за хода на заболяването за периода, изминал от датата на установяване на групата инвалидност.

Ред 11 - „Резултати от предприетите рехабилитационни мерки“ - посочва информация за мерките за възстановяване на работоспособността на пациента и тяхната ефективност или мерки за прилагане на индивидуална програма за медицинска рехабилитация за лице с увреждания, когато се издаде направление за повторен преглед.

В ред 12 - „Честота и продължителност на временната неработоспособност за последните 12 месеца“ в колоната „Числа от _____ до _____“ се посочват датите на откриване и закриване на листи за неработоспособност, на последния ред или под реда посочва се общият брой дни на временна неработоспособност. Ако пациентът не работи, тогава в този раздел се посочва честотата на исканията му за медицинска помощ в лечебно заведение и името на заболяванията, за които пациентът е подал молба за здравно заведение. В колоната „Име на заболяването“ - на реда, съответстващ на периода за издаване на лист за неработоспособност, посочете името на заболяването, за което пациентът е признат за временно нетрудоспособен през съответния период или е потърсил медицинска помощ.

Ред 13 - „Име на професия и условия на труд за последната година“ - посочва професията (длъжността), която пациентът е изпълнявал към момента на издаване на лист за неработоспособност, както и преобладаващия производствен фактор, тежестта на физически или нервно-емоционален стрес и др. Информацията се записва от думите на пациента и при необходимост се изисква от работното място.

В ред 14 - „Състояние на пациента при насочване за медицински преглед (данни от обективен преглед на терапевт, хирург, невролог и други лекари)“ - при описание на обективния статус всеки специалист излага подробно и последователно оплакванията на пациента, на първо място, свързани с основното заболяване, след това други , данните от обективен преглед на пациента от специалисти са отразени с изчерпателна пълнота, докато е посочена специалността на лекаря (терапевт, хирург, невролог и др.).

Ако е необходимо, за записване на състоянието на пациента и резултатите от прегледа от специалисти може да се използва вложка в свободна форма за „Направление“, която трябва да бъде подпечатана и подписана от председателя на ЕИО и членовете на комисията.

Ред 15 - „Рентгенови изследвания“ - съдържа резултатите от рентгенови изследвания, които потвърждават установената диагноза на основното заболяване и други, които в една или друга степен могат да повлияят на хода на основното заболяване.

Ред 16 - „Лабораторни изследвания“ - посочва резултатите от лабораторните изследвания, които са важни за потвърждаване на основната диагноза.

Ред 17 - „Допълнителни методи за изследване“ - показва информация за допълнителни изследвания, извършени в процеса на изясняване на диагнозата.

В ред 18 - „Диагноза при насочване към ITU“:

в параграф 1. - „основното заболяване (клинична характеристика съгласно приетата МКБ)” - посочва се подробна диагноза, отразяваща..... озоологичната форма на заболяването в съответствие с Международната статистическа класификация на болестите, десета ревизия, етиология, особености на хода, етапа, степента на функционално увреждане. Когато се комбинират няколко заболявания, основното е заболяването, което определя наличието на признаци на увреждане;

в параграф 2 - „придружаващи заболявания“ - посочени са тези заболявания, които не са решаващи при оценката на увреждането;

т.3 - “усложнения” - посочени са усложнения, причинени от основното заболяване.

В ред 18.1 - „Нарушения на основните функции на тялото (съгласно приетата Класификация, одобрена, раздел 1.2)“ - уврежданията на пациента са посочени в съответствие с раздел 1.2 „Класификация на нарушенията на основните функции на човешкото тяло“ .

В ред 18.2 - „Признаци на увреждане (съгласно приетата Класификация, одобрена с постановление-заповед на Министерството на труда и социалното развитие на Русия и Министерството на здравеопазването на Русия от 29 януари 1997 г. N 1/30, раздел 1.5 )” - показва увреждането на пациента в съответствие с раздел 1.5 „Класификация на ограниченията на жизнената активност според степента на изразеност.”

В ред 19 - „Основания за насочване към медицински преглед: наличие на признаци на увреждане, края на периода на инвалидност, предсрочно преразглеждане, необходимост от удължаване на отпуска по болест“ (подчертано) - необходимото е подчертано. Ако е необходимо да се удължи удостоверението за неработоспособност, то се удължава в рамките на срока, определен в точка 2.3 от инструкциите „За реда за издаване на документи, удостоверяващи временна неработоспособност“.

Направлението се подписва от председателя на КЕК и членове на комисията и се подпечатва с печата на лечебното заведение.

Процедурата за попълване на „Уведомление на лечебно-профилактична институция за заключението на институцията на държавната служба за медицински и социален преглед“

Ред 1 - „Фамилия, собствено име, бащино име на пациента“ - се попълва от лечебното заведение при попълване на формуляр N 088/u-97.

Всички следващи редове се попълват от институцията за медико-социална експертиза.

Ред 2 - "Дата" - посочва се началната дата на медико-социалната експертиза.

Ред 3 - “N на протокола за проверка” - посочва номера на акта, съответстващ на протокола за проверка.

Ред 4 - „Диагноза на институцията за обществени услуги на ITU“ - показва заболяването, което е било решаващо при определяне на групата за увреждане.

В ред 5 - „Степента на увреждане на функциите на тялото (съгласно приетата Класификация, одобрена с резолюция-заповед на Министерството на труда и социалното развитие на Русия и Министерството на здравеопазването на Русия от 29 януари 1997 г. N 1/ 30, раздел 1.4)" - посочва се в съответствие с точка 1.4 "Класификация на уврежданията на функциите на тялото по степен на изразеност."

В ред 6 - "Степента на увреждане (съгласно класификацията, одобрена с резолюция-заповед на Министерството на труда и социалното развитие на Русия и Министерството на здравеопазването на Русия от 29 януари 1997 г. N 1/30, раздел 15" ) - посочва се в съответствие с точка 1.5 "Класификация на увреждането по тежест".

Ред 7 - „Заключение на институцията за държавна служба на ITU“ - посочва състоянието на насоченото лице, групата, причината за увреждането, периода, за който е установена групата за увреждане, датата на следващия повторен преглед; Ако прегледаното лице не е признато за инвалид, се прави съответен запис за това - „не е признат за инвалид“.

В ред 8 - „Препоръки за социална и професионална рехабилитация“ - се прави кратък запис за препоръчителните видове рехабилитация и кой ще ги извърши (органи за социална защита, център по заетостта и др.).

Ред 9 - „Препоръки за медицинска рехабилитация“ - посочва мерките, предвидени от индивидуалната програма за рехабилитация на лице с увреждания и съгласувани с плана за медицинска рехабилитация на лечебното заведение.

Известието се подписва от ръководителя на институцията за обществени услуги на ITU, подписът се дешифрира и се подпечатва с печата на институцията.

„Дата на изпращане” - посочва датата, на която „Известието” е изпратено до лечебното заведение.

Текстът на документа се заверява по:
„Указател на зам.-гл
лекар по лечебно дело и ЦЕР“,
М., 2000

Печат на здравно заведение

Одобрен със заповед на Министерството на здравеопазването
и социалното развитие на Руската федерация
от 31 януари 2007 г. N 77
Медицинска документация
Формуляр N 088/у-06​

ПОСОКА
за медико-социална експертиза от организация, осигуряваща
медицински и профилактични грижи

Дата на издаване „______“ ___________________________ 20_____
1. Фамилия, собствено име, бащино име на гражданина, изпратен за медицински и социален преглед (наричан по-долу гражданин): Иванов Виктор Александрович
2. Дата на раждане: 11.07.1948 г.
3. Пол: мъжки
4. Фамилия, собствено име, бащино име на законния представител на гражданина (попълва се, ако има законен представител): ________________________________________________________________________________
5. Адрес на мястото на пребиваване на гражданина (ако няма място на пребиваване, се посочва адресът на пребиваване, действителното пребиваване на територията на Руската федерация): Руска федерация, 000000, N-skaya област, N-sky район, N-sky, st. Gulagskaya, 1, GBUSONO "N-sky PNI"
6. Не е деактивиран, инвалидпърво, второ, трето групи, категория „дете с увреждания“ (подчертайте необходимото).
7. Степен на загуба на професионална способност в проценти: __________________________
(попълва се при повторно насочване)
8. Основно режисиран, отново(Подчертайте приложимото).
9. Кой работи към момента на насочване за медико-социална експертиза: не работи
(посочете длъжността, професията, специалността, квалификацията и трудовия стаж за посочената длъжност, професия, специалност, квалификация; за неработещите граждани направете запис: „не работите“)
10. Име и адрес на организацията, в която работи гражданинът: не работи
11. Условия и характер на извършваната работа: не работи
12. Основна професия (специалност): шофьор, тракторист
13. Квалификация по основната професия (клас, ранг, категория, звание): Не
14. Име и адрес на учебното заведение: Не
15. Група, клас, курс (подчертайте посоченото): Не
16. Професия (специалност), по която се обучава: Не
17. Наблюдавано в организации, предоставящи медицински и превантивни грижи, с 2005 на годината.
18. История на заболяването (начало, развитие, протичане, честота и продължителност на екзацербациите, предприетите лечебни и рехабилитационни мерки и тяхната ефективност):

През 2005 г. получава черепно-мозъчна травма и е лекуван в болница с диагноза контузия на мозъка. В продължение на 20 години той злоупотребява с алкохол, дълготрайни запои с тежки симптоми на абстиненция, за които многократно е лекуван в болница. Психическото му състояние се промени - той започна да напуска дома си за дълго време, да се скита и да се губи. Става плачлив, сантиментален, губи хигиенните си умения, прекарва много време в леглото, става безразличен към близките си. В същото време той изрази нереалистични планове за бъдещето, за които веднага забрави. Поради нарастване на емоционално-волевия дефект и поведенчески разстройства многократно е хоспитализиран в психиатричната болница в Нск. Първата медико-социална експертиза е извършена на 18 ноември 2013 г. В периода между ITU психическото състояние показва отрицателна динамика. Последната хоспитализация в ПНД №1 в Нск е от 03.04.2014г. до 20.06.2014 г., изписан с диагноза: „Органично разстройство на личността поради смесени заболявания (ЧМТ, интоксикация) с когнитивно увреждане. Астено-невротичен синдром." В PND № 1 в Н-ска е получил лечение: фенибут, винпоцетин, пентоксифилин, омар, като по време на лечението емоционалният фон донякъде се изравнява. След изписването по социални причини той е преместен в N-sky PNI. В интерната той е пасивен, прекарва време в леглото, не се грижи за себе си, не ходи сам в трапезарията и се мие с напомняне. Приема лекарства под наблюдението на персонала: пирацетам, цинаризин, бетахистин, тиорил, комбилипен, кавинтон, феназепам, азафен. Близките на пациента не посещават. Нуждае се от външна помощ и грижи.

________________________________________________________________________________________
(описани са подробно при първоначалното насочване; при повторно насочване се отразява динамиката за периода между прегледите, подробно се описват новите случаи на заболявания, идентифицирани през този период, довели до трайно увреждане на функциите на организма)

19. Анамнеза на живота (изброени са минали заболявания, наранявания, отравяния, операции, заболявания, които са наследствени; освен това по отношение на детето се посочва как е протекла бременността и раждането на майката, времето на формиране на психомоторни умения, самообслужване, когнитивни и игрови дейности, умения за чистота и самообслужване, как е протекло ранното развитие (по възраст, със закъснение, с напредване)):

Роден в Нск. По-малкият от двама братя. Наследствеността не е психопатологично обременена. Той израства, развива се според възрастта си и посещава предучилищни институции. Тръгнах на училище на 7 години и завърших 10 клас. Служил в армията. Завършил е шофьорски курсове, работил е като шофьор на булдозер, тракторист и шофьор. Женен е два пъти и има възрастен син. Живееше с възрастната си майка. Семейните връзки са изгубени. Пенсионер. Социално неадаптиран. На 20 юни 2014 г. е приет да живее в N-sky PNI чрез преместване от PND № 1 в N-ск.
_______________________________________________________________________________________
(да се попълни при първоначално насочване)

20. Честота и продължителност на временната нетрудоспособност (информация за последните 12 месеца):
№
Дата (ден, месец, година) на началото на временната нетрудоспособност
Дата (ден, месец, година) на края на временната нетрудоспособност
Брой дни (месеци и дни) на временна нетрудоспособност
Диагноза

21. Резултати от мерките за медицинска рехабилитация, предприети в съответствие с индивидуалната програма за рехабилитация на лице с увреждане (попълва се при повторно насочване, посочват се конкретни видове рехабилитационна терапия, реконструктивна хирургия, санаторно-курортно лечение, технически средства за медицинска рехабилитация, включително протезиране и ортезиране, както и сроковете, в които са предоставени; тяло функции, които са могли да бъдат компенсирани или възстановени напълно или частично, или се отбелязва, че няма положителни резултати):

Медицински рехабилитационни мерки без положителен ефект. Получава лечение с ноотропни и вазоактивни лекарства, витамини, транквиланти и антидепресанти по показания в различни дози.

22. Състояние на гражданин при насочване за медико-социален преглед (посочете оплаквания, данни от прегледи от лекуващия лекар и лекари от други специалности):

Прегледани от психиатър: Позата му е прегърбена, движи се самостоятелно, колебливо, носи очила. Облича се и се храни самостоятелно. Външно малко небрежен. Съзнанието не е помрачено. Дезориентиран в мястото, във времето, вярва, че сега е 1948 година. Ориентиран е правилно в собствената си личност. На разположение за контакт. Той не разбира много въпроси и пита отново. Той прекъсва лекаря, опитва се да му каже колко труден е животът му, позовава се на безпомощността си, оплаква се, че никой не го лекува. Оплаква се от обща слабост и световъртеж. Изисква почивка на легло, след което грубо отказва тази възможност. Емоционално необуздан, лесно се поддава. Раздразнен, той с гняв отговаря на въпроса за здравословното си състояние: „Как може да се чувства болен човек?!” Интелигентност, памет със значително намаление. Мисленето е бавно, вискозно, непродуктивно. Трудно намира думи и бързо се изтощава в разговор. Волевите способности са значително отслабени. В отделението той прекарва време в леглото, отказва да отиде в столовата, защото се страхува да не се изгуби и грубо отказва външна помощ: „донесе храна в отделението“. Фоновото настроение е намалено. Отрича наличието на суицидни мисли. Не е критичен към състоянието си и ситуацията в момента. Не се открива активна психопродукция. Сънят и апетитът не са засегнати. Контролира физиологичните функции.
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

23. Резултати от допълнителни методи на изследване (посочени са резултатите от лабораторни, радиологични, ендоскопски, ултразвукови, психологически, функционални и други видове изследвания):

UAC от 23.10.14 г.:Hb=131g/l, WBC=5.7x109/l, ESR=5mm/h
ОАМ от 06.11.14г.:Ket=не, Glu=не, Lev=не
FY от 18.11.14.: Белите дробове и сърцето са нормални
ЕКГ от 31.10.2014г.: Синусов ритъм, нормално ЕКГ
Гръдна обиколка 85см,обиколка на талията 80см,обиколка на ханша 87см.
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

24. Телесно тегло: 59 кг., височина: 1,68 м., индекс на телесна маса: 20,9 .

25. Оценка на физическото развитие: нормално, отклонение (поднормено тегло, наднормено тегло, нисък ръст, висок ръст) (подчертайте, ако е необходимо).

26. Оценка на психофизиологичната издръжливост: норма, отклонение(Подчертайте приложимото).

27. Оценка на емоционалната стабилност: норма, отклонение(Подчертайте приложимото).

28. Диагноза при насочване за медико-социална експертиза:

А) код на основното заболяване според МКБ: F07.08

B) основно заболяване: Тежко органично разстройство на личността, дължащо се на смесени заболявания (TBI, интоксикация) с когнитивно увреждане. Устойчива социална и трудова дезадаптация.

Б) съпътстващи заболявания:

Терапевт: Хроничен токсичен (алкохолен) хепатит в ремисия.

Невролог: Дисциркулаторна енцефалопатия III стадий.комбиниран генезис.Астено-невротичен синдром.

Окулист: Ангиопатия на ретината на двете очи.

Г) усложнения: ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

29. Клинична прогноза: благоприятна, относително благоприятна, съмнително

30. Рехабилитационен потенциал: висок, задоволителен, къс(Подчертайте приложимото).

31. Прогноза за рехабилитация: благоприятна, относително благоприятна, съмнително(недефиниран), неблагоприятен (подчертайте, ако е необходимо).

32. Цел на насочването за медико-социална експертиза (Подчертайте приложимото): за установяване на увреждане , степен на загуба на професионална способност като процент, за разработване (корекция) на индивидуална програма за рехабилитация на лице с увреждания (дете с увреждания), рехабилитационни програми за пострадали от трудова злополука и професионална болест, за друго (посочете): _______________________________________
________________________________________________________________________________________

33. Препоръчителни мерки за медицинска рехабилитация за формиране или коригиране на индивидуална рехабилитационна програма за лице с увреждания (дете с увреждания), рехабилитационна програма за жертва на трудова злополука или професионална болест:

1. Постоянно наблюдение от психиатър.

2. Медикаментозно лечение: ноотропи, вазоактивни лекарства, транквиланти, антидепресанти според показанията.

3. Рационална трудотерапия за развитие и поддържане на ежедневни умения за самообслужване.

(посочва специфични видове рехабилитационна терапия (включително предоставяне на лекарства за лечение на заболяване, което е причинило увреждане), реконструктивна хирургия (включително предоставяне на лекарства за лечение на заболяване, което е причинило увреждане), технически средства за медицинска рехабилитация, включително протезиране и ортопедия, заключение за санаториално-курортно лечение с предписание на профила, честотата, продължителността и сезона на препоръчаното лечение, необходимостта от специални медицински грижи за лица, пострадали в резултат на производствени злополуки и професионални заболявания, необходимостта от лекарства за лечение последиците от трудови злополуки и професионални заболявания, други видове медицинска рехабилитация)​

Председател на лекарската комисия:
Членове на комисията: