Лигиране на хипоглосалната артерия. Откриване и лигиране на лингвалната артерия. Кръвозаместващи и противошокови разтвори

Границата на областта отпред е долният ръб на големия гръден мускул, отзад - долният ръб на m. latissimus dorsi и m. teres major, медиално - линия, свързваща ръбовете на тези мускули на гърдите, странично - линия, свързваща ръбовете на тези мускули на вътрешната повърхност на рамото. Кожата е тънка, покрита с косми и съдържа много потни и мастни жлези. Подкожната тъкан е разделена от фиброзни мостове на отделни клетки. Повърхностната фасция има слоеве мазнини. Правилната фасция на региона (f. axillaris) в краищата на аксиларната кухина е доста плътна и в централната част има голям брой дупки - lamina cribrosa fasciae axillaris. Множество съдови и нервни клонове преминават през тази изтънена област на фасцията. Зад собствената фасция се отваря аксиларната (аксиларна) прорезна кухина. При отвлечен горен крайник формата му наподобява четиристенна пирамида с върха, разположен в основата на коракоидния процес на лопатката. Тук вдлъбнатината комуникира с надключичната ямка чрез отвор, ограничен от ключицата с m. субклавиус, 1-во ребро и коракоиден израстък на лопатката. През този отвор нервно-съдовият сноп на ръката прониква в подмишницата, състоящ се от a. axillaris (продължение на субклавиалната артерия), v. axillaris (над ключицата се нарича подключична) и pl. brachialis (от гръбначните коренчета C5-C8 и D1). Основата на подмишницата е обърната навън и надолу. Стените му са: предна - m. pectoralis major et minor, медиално - страничната повърхност на гръдния кош (до IV ребро), покрита с m. serratus anterior, латерално - humerus с m. coraco-brachialis и къса глава на бицепс brachii мускул, заден - mm. subscapularis, teres major, latissimus dorsi.

Има три дяла на кухината според предната му стена: 1) trigonum clavipectorale - от ключицата до горния ръб на малкия гръден мускул, 2) trigonum pectorale - съответства на позицията на малкия гръден мускул, 3) trigonum subpectorale - разположени между долните ръбове на малкия и големия гръден мускул.
На задната стена на подмишницата има два отвора - за. trilaterum и за. квадрилатерум; триъгълен отвор, образуван от mm. subscapularis, teres minor отгоре, m. teres major отдолу и дълга глава m. triceps brachii външно. Квадратният отвор (четиристранен) е разположен по-навън и е ограничен отгоре с мм. subscapularis, teres minor, отдолу - m. teres major, отвътре - с дългата глава m. triceps brachii, външно - от хирургическата шийка на раменната кост. Подмишницата е изпълнена с голямо количество мастна тъкан, в която са разположени нервно-съдовият сноп на горния крайник и регионалните лимфни възли. Гнойни течове от това пространство проникват в субделтоидната тъкан, под коракоидния процес на лопатката и до главата на раменната кост; в тъканта под мускула latissimus dorsi; в пролуката между предните мускули subscapularis и serratus; в тъканта на субпекторалното пространство; в супраклавикуларната област. Невроваскуларен сноп лежи на вътрешния ръб на m. коракобрахиалис; разположението на елементите му на различните нива е различно. В trigonum clavipectorale v. лежи най-отпред, под и частично покрива аксиларната артерия. axillaris, отзад и над него - a. аксиларис. Дори по-високо и зад артерията има единичен комплекс pl. брахиалис. В този участък аксиларната артерия отделя a. thoracica suprema, разклоняваща се в първото междуребрие и a. thoracoacromialis. Последният дава клонове на делтоидния мускул, раменната става, малкия и големия гръден мускул. В trigonum pectorale аксиларната вена запазва своето предно-долно положение. Аксиларната артерия е разположена отзад и отгоре. Брахиалният плексус е разделен на външни (fasciculus lateralis), задни (fasciculus posterior) и вътрешни (fasciculus medialis) снопове, които са в съседство с аксиларната артерия от съответните страни. А. се отклонява от аксиларната артерия тук. thoracica lateralis, която кръвоснабдява малкия гръден мускул и предния назъбен мускул, както и млечната жлеза. В trigonum subpectorale аксиларната вена лежи под аксиларната артерия. От снопчетата на брахиалния плексус възникват нерви за горния крайник, които обграждат артерията от всички страни. Отпред аксиларната артерия е покрита от m. medianus (от медиалния и страничния сноп). Отвън лежи m. musculocutaneus (от латералния фасцикул), който, перфорирайки m. coracobrachialis, отива към предната мускулна група на рамото. Навътре от артерията има n. ulnaris, n. cutaneus brachii medialis и n. cutaneus antibrachii medialis (от медиалния сноп). Зад артерията има n. radialis и n. axillaris (от задния сноп). В този участък аксиларната артерия отделя най-мощния си клон - a. subscapularis, както и aa. circumflexa humeri anterior et posterior. Дистално от долния ръб на мускула latissimus dorsi, аксиларната артерия вече се нарича брахиална артерия (a. brachialis). От. subscapularis възникват a. thoracodorsalis, отиващ към m. latissimus dorsi и a. circumflexa scapulae, която прониква в скапуларната област през for. трилатерум. A. circumflexa humeri anterior заобикаля хирургическата шийка на раменната кост отпред, давайки клони към раменната става, мускула на бицепса брахия. A. circumflexa humeri posterior е насочена назад, преминавайки заедно с аксиларния нерв през for. quadrilaterum, кръвоснабдяващ раменната става и делтоидния мускул. Всички артериални клонове са придружени от вени със същото име, вливащи се във v. аксиларис. Под ключицата, в рамките на trigonum deltoideo-pectorale, v. се влива в аксиларната вена. cephalica. N. axillaris, преминавайки през четириъгълния отвор и обикаляйки задната част на хирургическата шийка на раменната кост, дава клонове към делтоидния и малкия терес мускул, раменната става, както и към външната повърхност на рамото (n. cutaneus brachii lateralis). В допълнение към нервите, които са част от главния нервно-съдов сноп, нервите на супраклавикуларната част на брахиалния сплит минават по стената на аксилата: n. thoracicus longus към предния мускул serratus, n. subclavius ​​​​към едноименния мускул, n. thoracodorsalis към latissimus dorsi мускул, n. subscapularis към подлопатъчния мускул. Лимфни съдовеаксиларната област има 15-20 възли. Някои от тях са разположени повърхностно, в слоя на подкожната мастна тъкан, а останалите - в дълбините на аксиларната ямка по протежение на кръвоносните съдове. Външната група възли лежи на външната стена на аксиларната ямка, по дължината на аксиларната вена и приема лимфните съдове на горния крайник. От аксиларните лимфни възли лимфата се влива в субклавиалните и супраклавикуларните лимфни възли.

Линията на проекцията на артерията минава на границата между предната и средната трета от ширината на подмишницата или по предната граница на растежа на косата (според Н. И. Пирогов) или е възходящо продължение на медиалния жлеб на рамото (според до Лангенбек). Ръката е в позиция на абдукция. Прави се кожен разрез с дължина 8-10 cm над коракобрахиалисния мускул, на 1-2 cm навън от проекционната линия. Подкожната тъкан и повърхностната фасция се дисектират.
Правилната фасция се изрязва по протежение на набраздена сонда. Коракобрахиалисният мускул се измества навън с кука и медиалната стена на фасциалната обвивка на мускула се срязва през сондата. Артерията лежи зад медианния нерв или във вилицата, образувана от медиалните и страничните крака на нерва. Отвън е n. musculocutaneus, медиално - n. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis, cutaneus brachii medialis, гръб - n. radialis. Аксиларната вена, чието нараняване е опасно поради възможността от въздушна емболия, трябва да остане медиално на оперативната рана. Артерията е лигирана.

2) Устна кухина. Хирургично лечение на сублингвален флегмон. Устната кухина, cavitas oris, е топографски разделена на две части - предната или преддверието на устата, vestibulum oris, и задната или самата устна кухина, cavitas oris propria, широко комуникиращи помежду си, когато устата е отворена. При затворени челюсти вестибюлът комуникира с устната кухина през междузъбните пространства и отворите в краищата на алвеоларните израстъци зад последните кътници на двете челюсти. Основите на клоните на долната челюст са покрити от птеригомаксиларната гънка. Преддверието на устната кухина под формата на тясна подковообразна пукнатина, повтаряща формата на алвеоларните дъги, се простира отпред назад. Границите (стените) на преддверието на устната кухина отпред са устните, отстрани отвън - бузите, отвътре - лабио-букалните повърхности на зъбите и алвеоларните процеси на челюстите. Каналите на паротидните слюнчени жлези се отварят в вестибюла на устната кухина. Отворите на каналите са разположени от дясната и лявата страна на лигавицата на бузата под формата на папиларно издигане на нивото на короната на първия или втория молар на горната челюст. Под лигавицата в центъра на предната повърхност на долната челюст има ментален отвор, от който излизат a., v. и др. mentales. Самата устна кухина при затворена уста изглежда като тесен хоризонтален процеп, образуван от дъгата на твърдото небце и езика; страничните ръбове на езика плътно докосват челюстите и езиковата повърхност на зъбите. Антеролатералната стена на устната кухина е представена от алвеоларни процеси със зъби и отчасти от тялото и вътрешната повърхност на клоните на долната челюст и медиалния птеригоиден мускул. Отзад устната кухина се отваря през провлака на фаринкса, isthmus faucium, в средната част на фаринкса, pars oralis pharyngis. Отгоре този участък е свързан чрез носната част на фаринкса и отвора на хоаните, choanae, с носната кухина, отдолу - през ларингеалната част на фаринкса, pars laryngea pharyngis, с кухината на ларинкса и хранопровода. Горната стена на устната кухина се образува от твърдото небце. В предния край на надлъжния палатинен шев, почти директно на шийките на централните резци, има инцизивен отвор, foramen incisivum, водещ в едноименния канал. През него преминава назопалатинният участък от втория клон на тригеминалния нерв. В задно-латералните ъгли на небцето големите и малките палатинови отвори, foramina palatina majores et minores, и птеригопалатинният канал, canalis palatinus major, са разположени симетрично. Свързвайки крилопалатиновата ямка с устната кухина, крилопалатинният канал служи за преминаване на палатинните нерви, nn. palatini anterior, medialis и posterior и низходяща палатинална артерия, a. palatina descendens. Задната стена на устната кухина е представена от мекото небце, palatum molle. Състои се от симетрично разположени мускули на мекото небце и увулния мускул. Когато мускулите на мекото небце се свият между неговия ръб, предните дъги и задната част на езика, се образува отвор на фаринкса. Задният ръб на мекото небце преминава в страничната стена на фаринкса под формата на две гънки, предната и задната палатинови дъги. В предната област е palatoglossus мускул, m. palatoglossus, отзад - velopharyngeal, m. palatopharyngeus. Долната стена или дъното на устната кухина се образува от колекция от меки тъкани, разположени между езика и кожата на надхиоидната част на предната част на шията. Основата на дъното на устата е милохиоидният мускул, m. mylohyoideus, с разположени над него мускули (t. genioglossus, geniohyoideus, hyoglossus, styloglossus).

Спешно хирургично отваряне на гнойна кухинаизвършва се по два начина: през разрез по челюстно-езичния жлеб, след това тъпо навътре и назад, отваряйки абсцеса; с външен разрез от брадичката до хиоидната кост, тъпо през мускулния слой нагоре до хиоидната област. Раните се дренират до пълната им дълбочина. При разпространение на процеса се налага отваряне на образувалите се гнойни кухини. Общо лечение според показанията.

3) Анатомични и физиологични особености на перитонеума. Пункция на перитонеалната кухина.Перитонеумът е тънка серозна мембрана, състояща се от няколко слоя. Повърхността му е покрита с плоски мезотелиални клетки. Перитонеумът покрива вътрешно вътрешната повърхност на коремната стена и повечето вътрешни органи, разположени в коремната кухина. Различават се париетален (париетален) перитонеум, покриващ вътрешната повърхност на коремната стена, и висцерален перитонеум, покриващ повечето вътрешни органи и образуващ техния мезентериум. Общата повърхност на перитонеума е около 2 m2.

Перитонеалната кухина при мъжете е торбичка, затворена от всички страни; при жените коремната кухина се свързва с външната среда чрез лумена на фалопиевите тръби, маточната кухина и вагината. При нормални условия коремната кухина съдържа малко количество (около 20 ml) бистра течност, която овлажнява повърхността на вътрешните органи и улеснява перисталтиката на стомаха и червата.

По отношение на перитонеалното покритие вътрешните органи се разделят на три групи: покрити от всички страни от перитонеума, т.е. разположени интраперитонеално (стомаха, началната част на дванадесетопръстника, тънката, цекума, напречната ОК, сигмоидната и проксималната част на ректума, далака, матката с нейните придатъци); покрита с перитонеум от три страни, т.е. разположени мезоперитонеално (черен дроб, възходящи и низходящи части на кръвоносната система), и покрити с перитонеум от едната страна, т.е. разположен екстраперитонеално (по-голямата част от дванадесетопръстника и панкреаса).

Перитонеалната тъкан е слой от съединителна тъкан, покрит с многоъгълен мезотелиум, обилно снабден с кръвоносни и лимфни съдове и нерви. Богатата васкуларизация и широката мрежа от лимфни съдове на перитонеалния слой се определят от огромния му капацитет за абсорбиране на течности, намиращи се в коремната кухина, и способността за ексудат (при възпалителни процеси).

Обикновено процесите на транссудация и абсорбция са балансирани. При някои патологични състояния преобладават процесите на ексудация и тогава в коремната кухина може да се натрупа голямо количество течност (трансудат, течност, подобна по състав на плазмата, или възпалителен ексудат, който може да съдържа до 6% протеин, левкоцити, IT и др. .) .

Абсорбционният капацитет на перитонеума е неравномерен във всички части на коремната кухина. Тази способност е по-ниска във висцералния перитонеум, отколкото в париеталния слой. Абсорбцията на течност от коремната кухина, съдържаща токсични вещества, бързо води до интоксикация на тялото. Диафрагмалният перитонеум има най-голяма абсорбционна способност, а тазовият перитонеум в по-малка степен.

Тази особеност на диафрагмалния перитонеум се дължи на широка мрежа от лимфни съдове, свързващи проксималните части на перитонеума и базалните части на плеврата. Тези връзки позволяват преминаването на възпалителния процес от горната част на коремната кухина в плевралната кухина.

Перитонеалната кухина е разделена на свързани помежду си камери, процепи и джобове, които са важни за относителното ограничаване на възпалителния процес, който се появява в една или друга част на перитонеума.
Висцералният и париеталният перитонеум имат различни форми на чувствителност, което се дължи на различната им инервация.

Париеталният перитонеум се инервира от сензорни соматични нерви (клонове на междуребрените нерви). В тази връзка е чувствителен към всякакъв вид въздействие (механично, химично и др.).
Болката, която възниква по време на възпаление, е ясно локализирана (соматична болка). Висцералният перитонеум има автономна инервация (парасимпатикова и симпатикова) и е лишена от соматична инервация.

В тази връзка висцералният слой на перитонеума почти няма усещане за болка, но в същото време най-малкото му дразнене дава всички прояви, характерни за болка, с изключение на самата болка и главно всички други прояви на болкови реакции и кръвообращението разстройства. Болката, която възниква при дразнене на висцералния перитонеум, има дифузен характер (висцерална болка). Тазовият перитонеум няма соматична инервация. Тази характеристика определя липсата на защитно напрежение в мускулите на предната коремна стена (висцеромоторен рефлекс) по време на възпалителния процес в тазовия перитонеум.

Перитонеумът има изразени пластични свойства. В следващите няколко часа (1,5-2 часа) след нараняване (механично или химическо) фибринът се утаява на повърхността на перитонеума, което води до залепване на контактните серозни повърхности и ограничаване на възпалителния процес. Перитонеумът има голяма способност да отделя течност.

Париеталните и висцералните слоеве на перитонеума на няколко места преминават един в друг, образувайки връзки, които фиксират коремните органи. Париеталният слой покрива вътрешната повърхност на предната коремна стена отпред, диафрагмата отгоре, тазовото дъно отдолу и разделя ретроперитонеалното пространство отзад. Висцералният слой покрива коремните вътрешности в различна степен. 1. Важно е разделянето на коремната кухина на горна и долна част. Границата между тях е мезентериумът на напречната ОК (мезоколон).

Пункцияизвършва се от лекар с диагностична или терапевтична цел: за изследване и отстраняване на свободната течност от коремната кухина и прилагане на пневмоперитонеум. Подготовка за пункция. За тази манипулация е необходимо да се подготвят специални инструменти - троакар за пункция на коремната стена с диаметър 3-4 см с дебел заострен дорник, дренажна гумена тръба с дължина до 1 м, скоба, спринцовки с вмест. 5-10 ml, хлоретил или 0,25% разтвор на новокаин за анестезия, леген за събиране на асцитна течност, стерилни епруветки, предметни стъкла за изследване на асцитна течност, стерилна превръзка (марля), памучна вата, колодий. Стерилизирането на инструментите и подготовката на ръцете на лекар или фелдшер, както и на хирургичното поле се извършват като за операция. Преди пункцията на перитонеума, червата се освобождават предния ден, а пикочният мехур се освобождава в деня на пункцията (непосредствено преди тази процедура). Положението на пациента по време на процедурата е седнало, а в тежки случаи - легнало в леглото. В седнало положение пациентът трябва да лежи до горната половина на облегалката на стола (полуседнало положение); в легнало положение трябва леко да наклоните торса си надясно. Пункцията се извършва по средната линия на корема малко под средата на разстоянието между пъпа и пубиса или по линията, свързваща пъпа с предния горен бодил на левия илиум на разстояние 3-5 cm от последния. . За поставяне на пневмоперитонеум може да се направи пункция по външния ръб на левия прав коремен мускул на нивото на пъпа, а за перитонеоскопия - на различни места в зависимост от това коя област искате да изследвате.

Билет номер 11.

1) Фасциални обвивки на предмишницата. Разрези за флегмон. Ампутация на предмишницата в долната трета.Мястото е покрито с тънка и деликатна кожа. В подкожната тъкан лежат v. cephalica antebrachii (отвън) и v. basilica antebrachii (отвътре) с техните многобройни клонове, както и медиалните и латералните кожни нерви на предмишницата. Следващият слой е повърхностната фасция. Правилната фасция на предмишницата, покриваща предмишницата с обща обвивка, отделя шпори, които разделят предмишницата на три фасциални легла. Предната и задната радиална междумускулна преграда, заедно с костите на предмишницата и междукостната мембрана, ограничават предното и външното легло. Шпорът на собствената фасция, прикрепен към задния ръб на лакътната кост, разделя предния фасциален контейнер от задния. Възникват три легла: флексори на ръката и пръстите, външни екстензори на ръката, дорзални екстензори на ръката и пръстите.
Флексорното легло е допълнително разделено от фасциална преграда, вървяща успоредно на междукостната мембрана, на повърхностни и дълбоки фасциални съдове. Зад собствената фасция се намира първият слой мускули (отвън навътре): m. brachioradialis, m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus, m. flexor carpi ulnaris. Вторият слой съдържа m. flexor digitorum superficialis. В третия слой, който лежи под дълбокия слой на фасцията на предмишницата, m. flexor pollicis longus, отвътре - m. flexor digitorum profundus. Четвъртият слой е представен от m. pronator quadratus, който се намира на 2-3 cm над шиловидните израстъци и преминава от лакътната кост до лъчевата кост.

Отваряне на гноен фокусвъв флексорното легло се извършва с надлъжен разрез, в съответствие с проекцията на радиалните и лакътните съдове. В този случай кожата, подкожната тъкан и фасцията на предмишницата се дисектират, а повърхностният флексор на пръстите се дисектира тъпо. При по-дълбоко местоположение флегмонът допълнително дисектира дълбокия слой на фасцията на предмишницата, тъпо избутва фрагментите на дълбокия флексор на пръстите и прониква в клетъчното пространство на Пирогов. В. Ф. Войно-Ясенецки използва лакътни и радиални разрези, за да се приближи до пространството на Пирогов.
Прави се улнарен разрез с дължина 8-10 cm по осезаемата латерална повърхност на лакътната кост, започващ на 2 cm над шиловидния процес. Кожата, подкожната тъкан и фасцията на предмишницата се дисектират, след което преминават към флексорната повърхност на костта и се отрязват долните снопчета на м., прикрепени към костта. flexor carpi ulnaris и проникват до m. квадратен пронатор. Вторият разрез се прави по външната повърхност на предмишницата. Хирургът преминава между v. cephalica с ramus superficialis n. radialis (прибран назад) и сухожилието на m. brachioradialis (изместен отпред), напредва към флексорната повърхност на радиуса, влакната на м., прикрепени към костта, се отрязват. flexor pollicis longus и прониква в пространството на Пирогов.
Външните и задните фасциални легла се отварят с надлъжни разрези с дължина 8-10 cm, като се фокусират върху местата на най-изразената лезия (флуктуация). Кожата, подкожната тъкан и собствената фасция се дисектират. По-нататъшното напредване в мускулните пролуки се извършва с помощта на тъп инструмент.

В горната трета на рамото се прилага турникет.Кожата с повърхностната фасция се разрязва с кръгов разрез и се отделя нагоре под формата на маншет, чиято ширина е равна на половината от диаметъра на предмишницата с добавяне на няколко см за контрактилитет или две фасциокутанни ламба на се правят еднакви дължини. При отделяне ножът се държи перпендикулярно на оста на крайника, като постепенно се изтегля кожата проксимално. След като направите кожен маншет, всички мускули и сухожилия на задната и палмарната повърхност се пресичат в една и съща равнина на 3-4 cm под нивото на предвидения разрез на костта. Мускулите се изтеглят с тъпи назъбени куки от подлежащите кости, междукостната мембрана и останалите некръстосани мускули се пресичат. Надкостницата на радиуса и лакътната кост се изрязва на едно ниво и се измества нагоре; С помощта на марлена салфетка, разрязана в единия край на три ивици, мускулните клапи се изтеглят назад и костите се изрязват непосредствено под ръба на останалия периост. Марлята се отстранява, лакътните и радиалните съдове, лакътните и средните нерви се намират сред мускулите на палмарната повърхност, съдовете се лигират и нервите се срязват. Палмарните и дорзалните ръбове на фасцията са свързани помежду си с помощта на конци от кетгут върху дървените стърготини на костите. Върху кожата се поставят копринени конци. Гумен дренаж се вкарва под кожата във всеки ъгъл на раната за 2 дни. Ръката се поставя в гипсова шина със свито пънче на предмишницата под ъгъл 80 в положение междинно между пронация и супинация.

Индикация. Когато не е възможно да се спре кървенето на мястото на раната, съдът се лигира по дължината му. Понякога съдът се лигира навсякъде, за да се предотврати възможно кървене по време на операцията.

Оперативна техника. Съдовите лигатури обикновено се извършват под локална анестезия. Съдът, който трябва да се лигира, се изолира от околните тъкани с помощта на игла на Дешан, под нея се поставя копринена или кетгутова лигатура в зависимост от калибъра и съдът се лигира. За да лигирате всяка артерия, е необходимо да знаете нейната проекционна линия и, водени от нея, да направите разрез в кожата и меките тъкани; Местоположението на артерията може да се определи и чрез пулсация.

^ Лигиране на радиалните и лакътните артерии (a. a. radialis, ulnaris)

Показания: кървене, когато ръката и долната трета на предмишницата са ранени в областта на разпространение на една или друга артерия.

Позицията на пациента на масата е по гръб, ръката се измества встрани и се поставя върху страничната маса.

Проекционната линия на радиалната артерия минава от средата на лакътя до стилоидния израстък на радиуса или от вътрешния ръб на двуглавия мускул до пулсовата точка на радиалната артерия (фиг. 11).

Оперативна техника. Артерията може да бъде открита на всяко ниво с разрез, направен по линията на проекцията.

Кожата, подкожната тъкан и собствената фасция се дисектират; разрез с дължина 5–6 см.Под фасцията радиалната артерия обикновено се намира между брахиорадиалния мускул (m. brachiora-diale) отвън и радиалния флексор (m. flexor curpi radialis) отвътре. Фасцията се разрязва през сондата, артерията се изолира и лигира.

Ориз. N. Лигиране на радиалната артерия.

1 - проекция линия; 2 - разрез за разкриване на артерията в горната трета; 3 - разрез за разкриване на артерията в долната трета.

Ориз. 12. Лигиране на улнарната артерия.

/ и 2-проекционна линия на улнарната артерия; 3 и 4 пътипорязванияза лигиране на артерия.

Обикновено артерията се лигира в средната или долната третина на предмишницата. В средната трета разрезът се прави по дължината на проекционната линия

6-7 см(фиг. 12). Кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция се дисектират. На 1 смнавън от разреза на кожата, точно над повърхностния флексор на пръстите (m. flexor digitorum superficialis), собствената фасция на предмишницата се дисектира по протежение на сондата. Разширявайки раната с тъпи куки, те проникват в пролуката между лакътния флексор на ръката (m. flexor curpi ulnaris) и повърхностния флексор на пръстите и тъпо освобождават вътрешния ръб на последния мускул. Повърхностният флексор на пръстите се изтегля навън, зад него под

Дълбокият слой на фасцията съдържа лакътния нерв и артерия. Артерията лежи медиално на нерва.

Ако улнарната артерия се открие в долната трета на предмишницата, разрезът се прави по проекционна линия с размери 5–6 см(виж Фиг. 12). Кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция се отварят. Фасцията на предмишницата се дисектира стриктно по проекцията линии.Сухожилието на flexor ulnaris се издърпва навътре с тъпа кука, след което листът от фасцията, обгръщащ flexor digitorum superficialis от медиалната страна, се дисектира по протежение на сондата. Под фасцията е улнарната артерия с две вени, медиално от нея лежи улнарният нерв.

^ Лигиране на брахиалната артерия (a. brachialis)

Показания: кървене в горната трета на предмишницата и в долната трета на рамото.

Позицията на пациента на масата е по гръб, с отвлечена ръка, доколкото е възможно.

Проекционната линия минава по медиалния жлеб на двуглавия мускул (фиг. 13).

Оперативна техника. Артерията обикновено се лигира в средната трета на рамото. За превръзка, разрез с дължина 5–6 см

^ Ориз. 13. Лигиране на брахиалната артерия,

Пунктираната линия е проекционната линия; Плътната линия е мястото на разреза.

Средният нерв (n. medianus), лежащ в тази област директно върху брахиалната артерия, се вижда през лигамента. Задната стена на влагалището се отваря, нервът се прибира медиално с тъпа кука, брахиалната артерия, която е придружена от две вени, се изолира и лигира.

^ Лигиране на аксиларната артерия (a. axillaris)

Показания: кървене в средната и горната трета на рамото.

Позицията на пациента на масата е по гръб, с отвлечена ръка, доколкото е възможно,

Ориз. 14. Топография на аксиларна и брахиална артерия по Schmieden.

1-ва брахиална артерия; ^ 2- бицепс; 3- трицепс;

4 - среден нерв; 5 - улнарен нерв; 6 - радиален нерв; 7 - аксиларна артерия; 8- аксиларна вена; 9 - коракобрахиален

Ориз. 15. Излагане на аксиларна артерия (според М. А. Сресели).

1 - coracobrachialis мускул и къса глава на двуглавия мускул; 2-аксиларна артерия; ^ 3 - среден нерв (издърпан с кука); 4 - улнарен нерв; 5 - аксиларна вена.

Оперативна техника. По-добре е тази артерия да се лигира не по линията на проекцията на артерията, а по така наречения заобиколен път през обвивката на коракобрахиалисния мускул (m. coracobrachialis).

Нарежете на дължина 7–8 смсе извършва по изпъкналостта на коракобрахиалния мускул, започвайки от нивото на пресичане на този мускул с долния ръб на големия гръден мускул (m. pectoralis major) и до най-дълбоката точка на мишницата. Кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция се разрязват, след което се дисектират фасциалната обвивка на коракобрахиалисния мускул и късата глава на двуглавия мускул (m. biceps brachii). Двата мускула се оголват тъпо и заедно с късата глава на двуглавия мускул се изтеглят напред. Средният нерв се вижда през листа от фасция, който образува задната стена на мускулната обвивка. По дължината на сондата се дисектира лист от фасция. Артерията лежи зад средния нерв. Вената остава медиална на артерията. Артерията трябва да се изолира изключително внимателно, за да не се нарани вената. Нараняването на последния може да доведе до въздушна емболия. Мускулно-кожният нерв (n. musculo cutaneus) остава извън артерията, лакътният нерв (n. ulnaris) и кожните нерви на рамото и предмишницата (n. cutaneus antibrachii et brachii med.) са разположени медиално, а радиалният нерв отзад на артерията (фиг. 14, 15).

^ Лигиране на субклавиалната артерия (a. subclavia)

Показания: кървене в горната трета на рамото и в подмишницата.

Под раменете се поставя възглавница, а ръката се прибира.

Подключичната артерия се проектира по средата на ключицата (фиг. 16).

Оперативна техника. Разрез с дължина 7–8 смсе извършва успоредно на ключицата, на 1 смпод него, така че средата на разреза да съответства на линията на проекция на артерията. Собствената фасция на големия гръден мускул се разрязва, ключичната му част (pars clavicularis) се пресича напречно. Задната стена на вагината й се отваря. Тук обикновено се намира външната повърхностна вена (v. cephalica), която се прибира надолу и навътре с тъпа кука. Фасцията се дисектира по горния ръб на малкия гръден мускул (m. pectoralis minor), последван от невроваскуларен сноп дълбоко в рехавата тъкан. Тук се намират лимфни възли, клонове на предния гръден нерв (p. thoracalis ant.), малки клонове на артерии и вени. Чрез тъпо разтваряне на тъканта и лигиране на откритите малки съдове, те образуват достъп до субклавиалната

Артерии. Подключичната вена (v. subclavia) минава леко отпред и навътре от нея, брахиалният сплит (plexus brachialis) е разположен навън и нагоре от артерията.

c - лигиране на субклавиалната артерия: 1-ва проекционна линия; 2 - линия на разреза за разкриване на артерията над ключицата; ^ 3 - линия на разреза за разкриване на артерията под ключицата; 6 - топография на субклавиалната артерия: 1 - субклавиална вена; 2 - субклавиална артерия; 3 - брахиалния плексус.

^ Лигиране на предната тибиална артерия (a. tibialis anterior)

Показания: кървене от гърба на ходилото и предната повърхност на долната и средната третина на крака.

Позицията на пациента на масата е по гръб, подбедрицата е леко завъртяна навътре.

Проекционната линия на предната тибиална артерия минава от средата на разстоянието между главата на фибулата и израстъка на пищяла (tuberositas tibiae) до средата на разстоянието между глезените (фиг. 17).

Оперативна техника. Артерията може да бъде лигирана във всяка част на проекционната линия. Нарежете на дължина 7–8 см.Кожата, подкожната тъкан, повърхностната фасция се отварят; раната се раздалечава с кукички и се открива междумускулна междина между предния тибиален мускул (m. tibialis anterior) и дългия екстензор на пръстите (т.е. extensor digitorum longus), който се вижда през правилната фасция на крака. Апоневрозата се извива над празнината, те тъпо проникват в дълбините и откриват артерията, която е придружена от вени и дълбок перонеален нерв (n. peroneus profundus), лежащ върху междукостната мембрана.

^ Лигиране на задната тибиална артерия (a. tibialis posterior)

Ориз. 17. Лигиране на предната тибиална артерия.

1-проекционна линия; 2, 3 И 4 - разрези за лигиране на артерията.

Ориз. 18. Обличане

Задна тибиална артерия.

1 - проекционна линия; 2, 3 и 4 разфасовки за лигиране на артерия.

Позицията на пациента на масата е по гръб,

Кракът е леко сгънат в коленните и тазобедрените стави и завъртян навън.

Проекционната линия в средната и долната третина на крака започва от точка един напречен пръст навътре от вътрешния кондил на пищяла до средата на разстоянието между вътрешния малеол и ахилесовото сухожилие (фиг. 18).

Оперативна техника. Артерията може да бъде лигирана във всяка област по проекционната линия. Кожен разрез с дължина 7-8 смпо проекционната линия. Кожата, подкожната тъкан, повърхностната фасция се дисектират и се изрязва същинската фасция на крака. Краят на мускула на прасеца (m. gast-

^ Лигиране на подколенната артерия (a. poplitea)

Показания: кървене в горната трета на крака. Позицията на пациента на масата е по корем. Проекционна линия по средата на подколенната ямка (фиг. 19).

Ориз. 19. Проекция на подколенната артерия.

1 - проекционна линия; 2-разрез за лигиране на артерията.

Фиг. 20. Топография на подколенната артерия,

1 - подколенна артерия; 2 - подколенна вена; .3 - тибиален нерв; 4 - общ перонеален нерв; 5 - малка сафенозна вена; 6 и 7 - полумембранозни и полусухожилни мускули; 8 - двуглав бедрен мускул; 9 - глава на гастрокнемиус мускул.

Оперативна техника. Дължина на рязане 7–10 смпо проекционната линия, т.е. в средата на разстоянието между двата бедрени кондила. Кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция се дисектират. Собствената фасция, разрязана на едно място, се отваря със сонда, за да не се нарани нервът, след което се

^ Лигиране на бедрената артерия (a. femoralis)

Показания: кървене от областта на коляното, долната и средната третина на бедрото, висока ампутация на бедрото.

Позицията на пациента на масата е по гръб.

Оперативна техника. Артерията може да бъде лигирана във всяка област. Важно е да се прави разлика между превръзките над и под произхода на дълбочината

Ориз. 21. Проекционна линия на бедрената артерия и местата на разреза (/).

Ориз. 22. Изолация на феморалната артерия на различни нива.

1-пупартов лигамент; ^ 2 -феморална вена; 3 - голяма сафенова вена; 4 - овална ямка; 5 - сарториус мускул; 6 - вътрешен кожен нерв; 7 - феморална артерия; 8 - vastus internus; 9 - абдуктор магнус сухожилие.

Коя артерия на бедрото (a. profunda femoris), чрез която може да се възстанови колатералното кръвообращение.

Лигирането на феморалната артерия над началото на дълбоката феморална артерия обикновено се извършва директно под Pupart лигамента. Разрезът започва от 1 смпо-висок от този на Poupart

Ориз. 23. Проекционна линия (/) на пупартния лигамент и линия на разреза (2) за лигиране на илиачната артерия.

Ориз. 24. Топография на външната илиачна артерия.

1 - бедрен нерв; 2-лумбален мускул; 3 - външна илиачна артерия; 4 - външна илиачна вена.

За лигиране на феморалната артерия под началото на дълбоката феморална артерия, разрезът се прави по линия на проекция с размери 8-9 см,започвайки от 4-5 смпод пупартния лигамент. Кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция се отварят. Fascia lata е изложена по медиалния ръб на полупрозрачния сарториус мускул. Сарториусният мускул се изтегля навън. През задния слой на влагалището на този мускул се виждат съдове. Задната стена на мускулната обвивка се срязва внимателно през сондата, феморалната артерия се изолира и лигира под началото на дълбоката феморална артерия. Последният се отклонява от външната стена на главния ствол на бедрената артерия на 3–5 смпод пупартния лигамент.

Показания: висока ампутация на бедрената кост, усилие на бедрената кост, кървене от феморалната артерия директно под лигамента на бедрената кост.

Позицията на пациента на масата е по гръб.

смуспоредно на лигамента Pupart с 1 смпо-висок от нея. Средата на разреза трябва приблизително да съответства на средата на лигамента Poupart (фиг. 23). Вътрешният край на разфасовката трябва да завършва по-малко от 3–4 смкъм пубисния туберкул, за да избегнете увреждане на семенната връв.

Кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция се отварят и се дисектира апоневрозата на външния кос мускул. По хода на разреза съдовете се пресичат и лигират. Вътрешният наклонен (m. obliquus internus abdominis) и напречният коремен мускул (m. transversus abdominis) се изтеглят нагоре (фиг. 24). Подлежащата напречна фасция се дисектира с помощта на набраздена сонда; зад нея има свободен слой мастна тъкан; тъканта се раздалечава тъпо и се открива външната илиачна артерия; навътре от артерията лежи вена. Артерията е изолирана и лигирана. Иглата на Cooper трябва да се прокарва отстрани на вената, за да не се нарани.

^ Лигиране на хипогастралната артерия (a. iliac interna)

Показания: кървене от глутеалната област, нараняване на горната или долната глутеална артерия (a. a. glutei sup. и inf.). Ако има кървене от глутеалната област, може да се извърши лигиране на глутеалните артерии. Въпреки това, операцията за разкриване на глутеалните артерии е по-тромава и намирането на късия ствол на горната глутеална артерия е много по-трудно; в тези случаи винаги е по-изгодно да се лигира хипогастралната артерия.

Позицията на пациента на масата е от здравата страна, с опора под долната част на гърба.

Оперативна техника. Дължина на рязане 12–15 смзапочва от края на 11-то ребро надолу и навътре към външния ръб на правия коремен мускул, разрезът е леко извит, изпъкнал навън (фиг. 25).

Разрязват се кожата, подкожната тъкан, повърхностната и дълбоката фасция, външните коси, вътрешните коси и напречните коремни мускули. Прилежащата напречна фасция внимателно се дисектира по протежение на сондата и перитонеалният сак се избутва тъпо навътре. Когато режете напречната фасция, можете случайно да отворите перитонеума; ако последният се отвори, трябва незабавно да се зашие с непрекъснат шев. След отвличане

б откриват се ръбове в дълбините на раната в ретроперитонеалната тъкан, съдовете, общата илиачна артерия и вена (a. iliaca communis и v. iliaca communis), намира се мястото на разделяне на общата илиачна артерия, хипогастралната артерия е открита подчертано. Последният се намира на страничната стена на малкия таз, зад него се намира едноименната вена, а пред нея е външната илиачна вена, така че хипогастралната артерия трябва да се изолира изключително внимателно, за да не се повреди съседни вени.

Ориз. 25. Разрез за разкриване на хипогастралната артерия според Пирогов.

1-проекционна линия и секционна линия.

^ Лигиране на вътрешната гръдна артерия (a. thoracica interna)

Показания – кървене от гръдна травма в областта на преминаване на a. thoracica interna, като предварителен етап за торакотомия, като един от хирургичните методи за лечение на ангина пекторис.

Позицията на пациента на масата е по гръб.

Оперативна техника. Разрез с дължина 5–6 смпроизведени почти успоредно на ръба на гръдната кост, на 1 смотдръпвайки се от него, е по-удобно да направите разреза малко наклонено от ръба на гръдната кост Vв латерална посока, така че средата на разреза да съответства на нивото на лигиране на съда.

Разрязват се кожата, подкожната тъкан, повърхностната фасция, големият гръден мускул и дълбокият слой на фасцията. В медиалния ъгъл на раната се открояват бели лъскави снопчета сухожилия, под тях лежат наклонени влакна на вътрешния междуребрен мускул (m. intercostalis int.). Мускулните влакна са тъпо разделени, артерията лежи под тях, а едноименната вена лежи извън артерията. Артерията е изолирана и лигирана.

A. thoracica interna може да се превърже във всяко междуребрие по хода му, но е по-удобно във второто или третото, тъй като последните са по-широки.

^ Лигиране на каротидните артерии (a. a. carotis externa и interna)

Показания: кървене от клоните на каротидните артерии, външни и вътрешни.

Поставете пациента на масата - под раменете се поставя възглавница, главата се хвърля назад и се обръща в обратна посока.

Ориз. 26. Топография на каротидните артерии.

^ 1 - обща лицева вена; 2 - вътрешна югуларна вена; 3 - стерноклеидомастоиден мускул; 4 - горна тироидна артерия; 5 - обща каротидна артерия; 6 - низходящ клон на хипоглосния нерв; 7 - горна тироидна вена.

Оперативна техника. Нарежете на дължина 7–8 смсе провежда по предния ръб на стерноклеидо-мастоидния мускул (m. sternocleido-mastoideus), започвайки от нивото на долната челюст. Кожата, подкожната тъкан и платизмата се дисектират. Външната югуларна вена (v. jugularis externa) се премества настрани. След дисекция на влагалището се открива предният ръб на стерноклеидомастиалния мускул, мускулът се отлепва тъпо и се избутва навън. Задната стена на вагиналния мускул се отваря, за предпочитане със сонда, и невроваскуларният сноп се разкрива. Общата лицева вена (v. facialis) е изолирана и изтеглена нагоре. На нивото на горния ръб на щитовидния хрущял

Мястото, където се разделя общата каротидна артерия, се намира в тази област от външната каротидна артерия се отклонява горната щитовидна артерия (a. thyreoidea superior). Най-удобно е външната каротидна артерия да се лигира малко над началото на горната тиреоидна артерия (фиг. 26).

Външната каротидна артерия лежи по-предно и медиално от вътрешната каротидна артерия, като последната в тази област няма клонове, излизащи от нея, докато клоните се отклоняват от външната. Лигирането на вътрешната каротидна артерия се извършва изключително рядко, обикновено се лигира общата каротидна артерия. Изолирането на артерията трябва да се извършва изключително внимателно, само тъпо. Странично от артерията лежи вътрешната югуларна вена (v. jugularis interna) и блуждаещият нерв (n. vagus) между тях. Низходящият клон на хипоглосния нерв (n. hypoglossus) е разположен на повърхността на артерията, той трябва да бъде преместен настрани. Блуждаещият нерв също трябва внимателно да се отдели от артерията. Артерията се лигира по обичайния начин.

Лигирането на общата каротидна артерия и вътрешната може да бъде придружено от сериозни последици в резултат на омекване на мозъка поради появата на анемия, така че трябва да се прибягва до него в изключителни случаи.

За да се определи дали кървенето възниква от клоните на външната каротидна артерия или от клоните на вътрешната артерия, върху външната артерия се прилага временна лигатура и артерията се затяга с тази лигатура. Ако кървенето е спряло, тогава можете да се ограничите до лигиране на външната каротидна артерия; ако кървенето продължава, тогава е необходимо да се лигира общата каротидна артерия.

Избягване на грешки и опасности

Когато съдовият сноп е грубо отделен, артерия или вена може да бъде наранена; когато артерия е отделена от вена, венозните клонове, простиращи се от вената, могат да бъдат разкъсани. Появява се кървене, което усложнява операцията. Следователно, когато изолирате съдовете, трябва да действате изключително внимателно, трябва да използвате само анатомични пинсети. Използването на хирургически пинсети е неприемливо.

При извършване на лигатура с игла Deschamps и Cooper под артерия може да се нарани съседната вена, което е особено опасно, тъй като може да възникне въздушна емболия. За да се предотврати това, иглата винаги се поставя от страната на вената. За подобряване на кръвообращението след лигиране на големите съдове на долния крайник, някои (V.A. Oppel) предлагат лигиране на вената със същото име едновременно с артерията; забавянето на изтичането на кръв донякъде намалява развитието на анемия в крайника.

^ КРЪВОПРЕЛИВАНЕ,

КРЪВОЗАМЕСТВАЩИ И ПРОТИВОШОКОВИ РЕШЕНИЯ

В момента кръвопреливането и кръвозаместващите разтвори се използват доста широко в хирургическата практика. Нито една голяма операция не е завършена без кръвопреливане или инфузия на различни кръвозаместващи разтвори, следователно всяко хирургично отделение трябва да разполага с необходимото оборудване за това, а работниците в хирургичното отделение трябва да владеят техниката на кръвопреливане и вливане на кръв. заместващи решения.

Понякога кръвозаместителните разтвори могат да дойдат от институции, които подготвят тези разтвори, но по-често е необходимо да се организира подготовката на разтворите на място. Ето защо всеки хирург, ръководещ хирургично отделение, трябва да знае състава на разтворите и техниката на тяхното приготвяне.

^ Състав на кръвозаместващи и противошокови разтвори

Предложени са доста различни рецепти за кръвозаместване и противошокови разтвори. Най-често срещаните са 5% разтвор на глюкоза и физиологичен разтвор. Към тези основни разтвори се добавят различни други вещества, за да се засили ефектът на разтвора върху различни системи на тялото на пациента. Алкохолът често се използва като противошоков агент, така че добър противошоков разтвор е 10% разтвор на алкохол в 5% разтвор на глюкоза или физиологичен разтвор. Този разтвор може да се използва при отслабени пациенти като основна анестезия. Интравенозно приложение 300–500 млТова решение предизвиква лек сън, което позволява дори дълги операции да се извършват под местна анестезия.

Ето рецепти за някои от най-разпространените разтвори, които лесно се приготвят на място.

Течност от В. И. Попов

Глюкоза 150.0 Сода бикарбонат. . 4.0

Натриев хлорид. . . 15.0 Винен алкохол 95°. 100,0

» калций. . 0,2 дестилирана

» калий... 0,2 вода 1000,0

Течност от И. Р. Петров

Натриев хлорид. . . 12.0 Глюкоза 100.0

» калций... 0,2 Винен спирт 95°. 50,0

» калий.... 0,2 Натриев бромид. . 1.0

Сода бикарбонат... 1.5 Дестилирана вода 1000.0

Антишоков разтвор № 43 Ленинградски институт по кръвопреливане

Натриев хлорид... 8.0 Веронал. . . . . . . 0,8

Глюкоза 50.0 Метиленово синьо. 0,002

Винен алкохол 95°. 50.0 Дестилирана вода 1000.0

Калциев хлорид... 2.0

Инфузия на физиологичен разтвор CIPC

Натриев хлорид... 8.0 Натриев карбонат, . 0,8

» калий.... 0,2 Фосфат

» калций. . . 0,25 натрий 0,23

Магнезиев сулфат. . 0.05 Дестилирана вода 1000.0

TsIPK течност (по рецепта на N.A. Fedorov)

Натриев хлорид. . » 15.0 Eucodal 0.08

» калций... 0,2 Ефедрин 0,2

Дестилирана вода 1000.0

При приготвянето на разтвори трябва да се обърне специално внимание както на приготвянето на самите разтвори, така и на подготовката на съдовете, в които се съхраняват разтворите. Разтворите трябва да се приготвят с дестилирана вода с добро качество. За да направите това, е необходимо да се осигури цялостна чистота на дестилационния куб, охладителната система и тръбопровода. Разтворите трябва да се приготвят с прясна дестилирана вода. За приготвяне на разтвори не трябва да се използва вода, престояла 6 или повече часа.

Солите и другите органични препарати, използвани за приготвяне на разтвори, трябва да отговарят на химическите и фармацевтичните изисквания за интравенозни лекарства.

Получената прясна дестилирана вода отново се кипва и едва тогава в нея се разреждат съответните лекарства. Разтворът се филтрира през стерилен хартиен филтър, съдържащ стерилна абсорбираща памучна вата. Съдът с разтвора се затваря със стерилна обикновена или памучно-марлена запушалка, а гърлото се завързва отгоре с восък. Така приготвеният разтвор се подлага на стерилизация.

Всички съдове, използвани за разтвори, се измиват със сапун и сапунен прах, след което се измиват с 0,25% разтвор

Солна киселина, промита два пъти с дестилирана вода и изсушена.

Разтворите се приготвят в специална кутия; Лицето, което приготвя разтвора, трябва да носи стерилна маска.

Разтворът за интравенозна инфузия трябва да бъде абсолютно прозрачен. Ако разтворът съдържа люспи, нишки или изобщо някаква суспензия, тогава такъв разтвор не трябва да се използва. Ако съдът с разтвор е бил отворен и не е използван целият разтвор, след затваряне на съда със запушалка, разтворът трябва да се вари най-малко 10 мин.,за убиване на случайно попаднали в съда микроорганизми при отваряне на запушалката. Вареният разтвор може да престои няколко дни, преди употреба трябва да се превари отново.

Напоследък широко се използват различни протеинови хидролизати: L-103, аминопептид, аминокровин, полиглюкин и др. Тези разтвори са най-добрите разтвори за заместване на кръвта, тъй като съдържат протеинови компоненти. Те се прилагат най-добре интрамускулно или подкожно.

^ Подготовка на оборудването

Новата стъклария, стъклените и гумените тръби изискват специално отношение. Гумените тръби трябва да бъдат направени от добър материал, гладък и еластичен (от гумата, използвана за направата на стомашни тръби и катетри).

Всички стъклени съдове се измиват с течаща вода. При измиване гумените тръби внимателно се търкат между пръстите ви. След това съдовете и лулите се варят 10 бр минв алкален разтвор и 10 минв дестилирана вода, след което се сушат в сушилня при температура 100°.

Новите игли Dufaux се изтриват старателно от мазнина, измиват се с вода от гумена кутия, след това се почистват старателно с памучна вата, поставена върху мандрин и навлажнена с амоняк, след това с памучна вата, навлажнена с етер или алкохол, след което луменът на иглата се избърсва със суха памучна вата на мандрен. Така почистените игли се потапят в 96° спирт за 12 часа, след което се изсушават с етер. Обработените игли и отделно обработените мандрини се съхраняват в 3% разтвор на парафин в етер с върховете нагоре в буркан с шлифована запушалка. Преди употреба иглите обикновено се проверяват с мандрин.

Оборудването за кръвопреливане трябва да бъде внимателно проверено, за да се гарантира правилното прилягане на всички части, особено когато са свързани гумени и стъклени тръби. Гумените тръби трябва да са добре опънати върху стъклените тръби и

На тези места дори при силен натиск течността не трябва да изтича и въздухът да не преминава.

Старателно измито оборудване се стерилизира в конвенционален автоклав; за стерилизация се увива в специални широки кърпи или се поставя в специални торбички.

Понякога след кръвопреливане или инфузия на разтвори се наблюдават усложнения под формата на треска и студени тръпки. Тези усложнения могат да възникнат в резултат на неправилна подготовка на оборудването. Ето защо трябва да се обърне специално внимание на подготовката на оборудването, което вече е било в употреба.

След кръвопреливане цялото оборудване веднага се измива с струя вода и веднага се кипва или стерилизира, след което се увива в стерилна кърпа и се съхранява до следващото кръвопреливане.

Ако това не се направи незабавно, микроорганизмите, които случайно остават в ставите на гумени и стъклени тръби, могат да се размножат по време на съхранение на оборудването и да доведат до цели колонии.

Стерилизирането преди трансфузия ще убие бактериалните колонии, но техните тела ще останат и ще предизвикат пирогенна реакция. Следователно оборудването трябва да се стерилизира веднага след кръвопреливане, за да се унищожат всички бактерии, останали в него. Ако кръвопреливането не се извърши веднага, оборудването трябва да се стерилизира отново преди кръвопреливането.

След употреба иглите се измиват старателно под чешма, почистват се с мандрин, избърсват се с мека кърпа, продухват се и се поставят с отстранените мандрини в абсолютен спирт за най-малко 12 часа, след което се поставят в 3% разтвор на парафин в етер.

Оборудването за кръвопреливане трябва да се съхранява стерилно в контейнер или увито в стерилен чаршаф, или поставено в стерилен сак, етикетиран с датата на стерилизация.

За организиране на кръвопреливания и разтвори са необходими следните елементи:

Вътрешен ледник 1

Кутия за транспортиране на кръв... 1

Сифонни тръби 10 бр.

Гумени тръби ^ 2 кг

Стъклени тръби 500 Ж

Капкоменти 10 бр.

Колби с вместимост 1бр лразлични форми. . 15 >

Стъклени фунии 3 »

Винтови клеми 5"

Игли Dufault 20 »

Стъклени канюли 10"

Дървена или метална поставка за укрепване на ампули с кръв и за

Инсталации на колби с разтвори 2 »

Спринцовки различни размери 5 бр.

Игли за спринцовки с различна дебелина. . 10 "

Игла на Франк 1"

Слайдове 10 »

Плоски чинии 2 »

Пипети за очи 5 »

Кутия за съхранение на стандартни продукти
роток 1 »

Видалевски епруветки 10 »

Ричардсън цилиндри 2 »

Чанти за стерилизиращо оборудване. . 20 "

Останалите необходими артикули винаги ще бъдат намерени във всяко хирургично отделение.

Показания: рани на съда и неговите клони, аневризми, обширни хирургични интервенции на лицето.

Разрезпо предния ръб на GC мускула от ъгъла на долната челюст надолу с 6-7 cm, дисекция на кожата, s/c тъкан, средно лице, s/c мускул на шията, 2-ра фасция, прибиране навън CL мускул, разкачете тъканта, потърсете външната каротидна артерия в дълбините на раната между лицевата вена и хипоглосния нерв. Артерията е изолирана и лигирана.

Обезпечения: m/s анастомози: 1. клонове на дясната и лявата външна каротидна артерия 2. sys-mi субклавиални и външни каротидни артерии от страната на операцията 3. клонове на a.ophthalmica, a.temporalis superficialis и a.facialis.

Усложнения:тромбоза на вътрешната каротидна артерия.

БИЛЕТ 37

Основната насока на научната дейност на Виктор Николаевич Шевкуненко и неговите последователи е създаването на типична и възрастова вариация на човешката анатомия. Според учението на В. Н. Шевкуненко структурата и топографията на човешките органи, от една страна, не са постоянни и се променят с възрастта, от друга страна, може би могат да се систематизират индивидуални и възрастови варианти. комбинирани в няколко типа и разпознати въз основа на външни признаци. Резултат от прилагането на учението в клиничната практика. практика беше разработването от него и неговите ученици на редица оперативни подходи към различни органи, като се вземат предвид типичните и свързани с възрастта топографски и анатомични характеристики на пациента. В. Н. Шевкуненко установи възможността за 2 вида разклонения на големи артериални стволове - главни и разпръснати - което беше от голямо практическо значение. В. Н. Шевкуненко създава школа от топографски анатоми, представители на котката. изява: A.V.Melnikov, P.A.Kupriyanov, S.S.Mikhailov и др.

Топография на сърцето

Холотопия: дясната група (горна куха вена и дясно предсърдие) минава дъговидно от горния ръб на 3-тия ребрен хрущял до долния ръб на 5-тия ребрен хрущял на разстояние 2 - 2,5 cm навън от дясната стернална линия .

Долна група .( RV и частично LV) - от долния ръб на 5-ия ребрен хрущял косо наляво и надолу над основата на мечовидния процес до 5-то ляво междуребрие.

Лява група (белодробна артерия, придатък на LA и LV) - от долния ръб на 1-во ребро в мястото на прикрепването му към гръдната кост до горния ръб на 2-ро ребро на 2 cm вляво от ръба на гръдната кост, при нивото на 3-то ребро 2 - 2,5 cm навън от ръба на гръдната кост, по-ниско с 1 - 1,5 cm навътре от средноключичната линия до 5-ти m\r

Синтопия: предна повърхност (част от RA с придатък, върхът на горната празна вена, RV и PA, надлъжна бразда на сърцето, LV с върха, LU), частично съседна на гръдната кост и ребрените хрущяли, отделени от тях с перикарда. Реберната медиаста е отделена от GR клетката странично. Син и предните ръбове на белите дробове. Задната повърхност (PP, част от LA и LV) е отделена от перикарда от органите на задния медиастинум. Долната повърхност (LV, част от RV и RA) е отделена от перикарда и диафрагмата от левия лоб на черния дроб и стомаха.

Холедохостомия и холедохостомия. Показания: ревизия на жлъчните пътища чрез сондиране, дренаж, възпалителен процес, отстраняване на камъни. Преди операция, холангиография. Техника. Отваря се коремната кухина. Открива се хепатодуоденалният лигамент и се дисектира предният му слой. Използват се лигатури за чернодробните и кистозните канали. Предната стена на общия жлъчен канал се разрязва на 1-1,5 cm и се вкарва сонда към дванадесетопръстника. Ако камъкът е в долната част на канала, той се изтласква в дванадесетопръстника. Ако камъкът е удушен в папилата на Vater, се извършва трансдуоденална холедохотомия - отваря се предната стена на десцендентния дуоденум и се дисектира отворът на канала. След отстраняване на камъните в канала се поставя дренаж по Вишневски и се фиксира с 2 кетгутови конци. Дренажът се отстранява след 16-18 дни.

Шев на черния дроб. Показания: отворени и затворени чернодробни увреждания, последният етап на чернодробна резекция. Техника. Коремната кухина се отваря с горен среден разрез с добавяне на напречен към дясната ребрена дъга. Премахване на кръвни съсиреци. Частична икономична ексцизия на нежизнеспособни участъци от черния дроб. Областта на раната се увива в парче оментум, след което раната се затваря с прекъснати кетгутови конци, прекарани през тъканта на оментума. Дренажна гумена тръба, увита в слой марля, се вкарва в чернодробната рана с помощта на конци. Дренажът се отстранява през специален отвор, направен под ръба на ребрената дъга по аксиларната линия. Преди зашиване коремната кухина се почиства старателно от кръв и жлъчка.

БИЛЕТ 38

Учението за фасцията.

Фасция- Това е съединителнотъканна мембрана с различна структура и тежест, покриваща предимно мускулите, както и други анатомични образувания. 2 вида фасции: повърхностни и вътрешни. Повърхностни- лист с различна дебелина, който покрива подкожната мастна тъкан отвътре, което прави повърхностния слой подвижен по отношение на собствената му фасция. Форми калъфи за анатоми. образувания, разположени в подкожната мастна тъкан (вени, артерии, нерви, лимфни възли, лицеви мускули, вътрешни органи). Собствен– обикновено се свързва с кости, образува кутии, листа, прегради, апоневрози. Представен от няколко листа. Правилната фасция се слива с плоските сухожилия и образува с тях единна анатомична структура. Клетъчно пространство (фасциално) - пространство, изпълнено с фибри м/у листове на фасцията или м/у лист на фасцията и анатомия. Неговите специални случаи са клетъчни фисури, канали и остеофиброзни легла. Клетъчната фисура е пространство, разположено между органа и покриващата го фасция. Каналите обикновено се образуват не само от фасции, но и от други плътни съединителнотъканни образувания (лигаменти, кости и др.), понякога от мускули. В областта на крайниците са разпределени костно-фиброзни легла (фасциални, мускулни легла). Те обикновено се ограничават до fascia propria, нейните прегради до костта и костта. Интерфасциалната мастна тъкан запълва клетъчното пространство с фасциални обвивки на анатомични образувания. Също така се намира между фасциалните обвивки, анатомията и париеталната фасция.

Linea alba. Образува се от пресичащи се сухожилни снопчета на шестте широки коремни мускула (три от дясната и три от лявата страна). Linea alba разделя двата прави мускула и посоката й съответства на средната линия на тялото.

Бялата линия се простира от мечовидния процес до симфизата, а над пъпа изглежда като лента, чиято ширина се увеличава към пъпа. Отдолу се стеснява, но става по-дебел. В близост до пубиса той е разположен изцяло пред правия коремен мускул, така че двата мускула се допират на това място, като са разделени от тънък фасциален мост. В linea alba има проходни (проникващи през цялата й дебелина до перитонеума) цепковидни пространства. През тях преминават съдове и нерви или мастна тъкан, свързващи преперитонеалната тъкан с подкожната тъкан. Тези празнини могат да служат като изход за хернии, наречени хернии на бялата линия.

Пъпа. По своята позиция той почти съответства на средата на разстоянието между върха на мечовидния процес и горния ръб на симфизата. В повечето случаи позицията на пъпа съответства на нивото на междупрешленния диск,
отделяне на III лумбален прешлен от IV, или тялото на IV лумбален прешлен. Пъпът е прибран белег, образуван на мястото на пъпния пръстен. Този пръстен се отнася до отвора, ограден от апоневротичните влакна на linea alba. По време на периода на вътрематочно развитие през отвора преминават три съда и пикочния канал: две пъпни артерии и пикочния канал са разположени по протежение на долния полукръг на пръстена, а пъпната вена е разположена на горния полукръг. Впоследствие тези образувания се изпразват и се превръщат в връзки: - в средния пъпен лигамент, пъпните артерии - в страничните пъпни връзки, а пъпната вена - в кръглия лигамент на черния дроб. След падането на пъпната връв пъпният пръстен се покрива с белези (т.нар. пъпен белег). Освен това в долната половина на пръстена пъпният белег, плътно слят с три от споменатите връзки, изглежда много по-плътен, отколкото в горната му половина, където белегът остава по-гъвкав.

Слоевете, които образуват пъпа, се състоят от тънка кожа, прилепнала към белег, пъпна фасция и перитонеум. Няма подкожна или преперитонеална тъкан. ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЪПНА ХЕРНИЯ Прави се вертикален разрез по средната линия, като се започва няколко сантиметра над пъпа, заобикаляйки го с полуовал отляво, след което се прави разрез отново по средната линия няколко сантиметра под пъпа. Кожата и подкожната тъкан се дисектират до апоневрозата на бялата линия. Полученото ламбо се приготвя отляво надясно, отделяйки кожата на пъпа от стената на торбичката. Разделянето трябва да става внимателно, за да не остане кожата твърде тънка или да не се прореже. След подготовката на кожния капак херниалният сак се изолира към основата му, докато херниалният отвор, образуван от плътния апоневротичен ръб на пъпния пръстен, стане ясно видим. Стената на чантата се отделя по цялата дължина от халката; след това торбата се отваря и отстъпва на 1 - 1,5 см от ръба на пръстена, се отрязва. Ако при отваряне на торбата се открие запоен оментум, той се превързва и отрязва дистално от мястото на лигиране. Перитонеалният отвор се зашива с непрекъснат кетгутов шев. Ръбовете на пъпния пръстен са свързани в напречна посока със здрави прекъснати копринени конци. Кожното ламбо се поставя на място и кожният разрез се зашива с прекъснати копринени конци.

При големи, хронични пъпни хернии, торбичката се изрязва заедно с пъпа и околната кожа. За да направите това, херниалната изпъкналост е очертана отгоре и отдолу с два полуовални разреза, сближаващи се отстрани. Получените кожни ламба се дисектират от подлежащата апоневроза до херниалния пръстен и основата на торбичката се разкрива; торбата се отваря и се разрязва по цялата й обиколка. След внимателно отделяне на органите, запоени към вътрешната повърхност на торбата, тя се отстранява заедно с подготвената кожа. След това перитонеумът се зашива и херниалният пръстен се възстановява, както е посочено по-горе. ОПЕРАЦИЯ НА ХЕРНИЯ НА БЯЛАТА ЛИНИЯ Техника на операцията. Над мястото на херниалната издатина се прави напречен или надлъжен разрез на кожата. В подкожния мастен слой лесно се открива уен, който обхваща (не винаги) тънкостенна перитонеална торбичка. След като хванете веницата с хемостатична скоба или анатомични пинсети, внимателно я отстранете от околната подкожна тъкан до стъблото, което влиза в отвора на апоневрозата на бялата линия. Ръбовете на херниалния отвор са внимателно изложени, така че да са ясно видими, и са разрязани от двете страни. Уенът се издърпва и се реже с ножица, докато стане видима стената на торбичката, която се отваря; ако в торбата има оментум, тя се поставя в коремната кухина: веницата с торбичката се зашива с тънка нишка или се завързва в основата, а дисталната част се отрязва: пънчето се потапя под апоневрозата. Ръбовете на апоневротичния отвор се свързват с прекъснати копринени конци и се поставят конци върху кожата.

P.H.O B/M РАНИТрябва да се вземе предвид формата на раната, нейното местоположение, радиалната посока на съдовете и нервите и козметичните резултати. Разрезът обикновено е граничен или дъговиден. Ако са увредени само меките тъкани, изрязването на раната на черепа се извършва слой по слой, за да се запази периоста, ако не е увреден и няма данни за нараняване на костта. Прекомерното отстраняване на периоста може да причини остеомиелит. Ако се установи костен дефект, незабавно се извършва изрязване на ръбовете на раната на меките тъкани до пълната дълбочина на костта. Прекомерното кървене от съдовете на меките тъкани се спира, като първо се притиснат краищата на раната към костта с пръст, а след това съдовете се коагулират или превързват. Подготовка на пациента.Косата се обръсва от раната до периферията, кожата около раната се измива със сапунена вода, избърсва се с етер и се смазва с йодна тинктура. Ако има закрито нараняване на черепа и има признаци на повишено вътречерепно налягане, първо се извършва лумбална пункция.

Оперативна техника. Кожата и апоневрозата около раната се дисектират в рамките на здрава тъкан. Ако има замърсени подкожни джобове, те трябва да се отворят. Извършва се внимателна хемостаза на кожната рана, костта се оголва и периостът се изрязва по ръба на дефекта й. Те започват да лекуват костната рана. Отстраняват се фрагменти от външната плоча, а след това и вътрешната. Мозъчните рани не трябва да се промиват с пеницилин, тъй като това може да доведе до епилептични припадъци. При непроникващи рани кожната рана се зашива плътно.

БИЛЕТ 39

Невроваскуларен сноп.Първоначално съдовата система е изградена под формата на мрежа, която чрез сливането на някои части и обратното развитие (намаляване) на други се трансформира в отделни стволове. Ако главните артериални стволове са разделени на множество клонове, съдовете се наричат ​​разпръсната форма. Когато съдът има вид на единичен ствол, се говори за основната форма на съдовете. Същото важи и за венозните плексуси. Нервите са точно като кръвоносните съдове. Аксоните на нервните клетки, протичащи като част от периферните нерви, могат да достигнат крайната територия по различни начини, т.е. като част от различни нерви. Има случаи на така нареченото заместване на инервационните зони, когато територията, в която нервът обикновено се простира. Получава инервация от друг източник. В хода на периферните нерви често се образуват зони на припокриване, когато един нерв навлиза в друга територия и се припокрива с крайните си клонове на клоновете на втория. Ако се наблюдава значителен обмен на влакна както в зоната на припокриване, така и над нея, тогава те говорят за образуването на сложен нервен комплекс; под нервен комплекс се разбира система от нерви, които имат общ произход от едни и същи сегменти на SC.

Ларинксаразположени на ниво C5-C6, има 3 секции: горен(вестибюл) , средно аритметично(междулигаментно пространство), нисък(субглотично пространство). Има вид на пясъчен часовник. Има значителна мобилност. На страничните стени на ларинкса между фалшивите и истинските гласни струни има процепи - вентрикулите на ларинкса, кухини, които завършват в сляпа торбичка . Кровоснаб: клонове на горната и долната тироидна артерия. Инервиранаклонове на симпатиковия и блуждаещия нерв. Лимфен дренаждълбоко в цервикалните лимфни възли. Трахеятаразположен C7 -Th 2. 2 отдела: шиен и гръден. Отпред е провлакът на щитовидната жлеза и клетъчното пространство с вени и лимфни възли, отстрани - лобовете на щитовидната жлеза и общите каротидни артерии, а отзад - хранопроводът. Кръвоснабдяване - долна тиреоидна артерия. Innervus рецидивиращи нерви.

Операции на коремни рани.Зашиване на чревни рани с ремъчен шев, Z-образен шев, двуредов шев (Schmieden + Lambert)

БИЛЕТ 40

Колатералното кръвообращение се осъществява главно чрез нормално съществуващите анастомози на клоните на различни артериални стволове, т.к. новообразуваните обезпечителни функции не по-рано от 60-70 дни. При нормални условия слабо дефинираните байпасни циркулаторни пътища се подобряват значително след съдовото лигиране и се превръщат в основния източник на кръвоснабдяване под мястото на съдовото лигиране. Колатералите се развиват главно в мускулите. Следователно, при значително разрушаване на меките тъкани, рискът от гангрена се увеличава. Два вида междусъдови анастомози: интрасистемни и интерсистемни. Интрасистемните анастомози (къси пътища) осигуряват комуникация в клоните на един голям съд. Например. Анастомози между a.circumflexa humeri posterior и a.profunda brachii; m/a.profunda brachii и a.reccurens radialis. Междусистемните анастомози (дълги трактове) свързват клоните на различни големи артерии, които са основните източници на кръвоснабдяване. Например. Анастомози между клонове на a.subclavia и a.axillaris и/или клонове на a.suprascapularis; анастомози между a.iliaca interna и a.femoralis и a.glutea inferior и a.circumflexa femoris lateralis. Има по-отдалечени интерсистемни анастомози.

Феморалната артерия и вена не запълват изцяло съдовата празнина, а само в рамките на двете външни третини. Вътрешната трета на васкуларната празнина, съответстваща на пространството между феморалната вена и лакунарния лигамент, се нарича феморален пръстен (тук се намира лимфният възел на Розенмюлер-Пирогов). Феморалният пръстен е ограничен отпред от ингвиналния лигамент, отзад от пектинеалния лигамент, отвътре от лакунарния лигамент и отвън от обвивката на бедрената вена. От страната на париеталната празнина феморалният пръстен съответства на ямка, разположена под ингвиналния лигамент, на същия вертикал като вътрешната ингвинална ямка, разположена над ингвиналния лигамент. Ширината на феморалния пръстен се определя между феморалния и лакунарния лигамент. Жените са с по-големи размери от мъжете, което обяснява факта, че бедрената херния се среща много по-често при жените, отколкото при мъжете. В случай на изпъкналост на перитонеума на мястото на бедрения пръстен и изпъкналост на вътрешностите се образува феморална херния; пътят, положен от тази херния, се нарича феморален канал - това е празнината между овалната ямка и бедрената кост. пръстен, насочен по оста на тялото. Каналът има триъгълна форма, стените: полумесецът на лата фасция - отпред, пектинеалната фасция - отзад и отвътре, обвивката на бедрената вена - отвън. Слоевете, покриващи херниалния сак, се състоят от кожа с подкожна тъкан, повърхностна фасция и субперитонеална мазнина. Общ анатомичен признак на бедрената херния е изпъкването им под ингвиналния лигамент; Това е и тяхната основна разлика от ингвиналните хернии, които се появяват под ингвиналния лигамент.

Резекция на тънките черва– Показания: тумори, гангрена, странгулирани хернии, тромбоза, огнестрелни рани. Анестезия, локална анестезия. Техника: разрез по средната линия на корема, 2-3 см от пубиса, + над пъпа. Част от тънките черва се отстранява в раната и се изолира с марля. Очертават се границите на резекция в рамките на здравата тъкан. Резецираният участък се отделя от мезентериума чрез лигиране на съдовете. В двата края на отстранената част от червото се поставя разпръсквач. скоба, в краищата на останалата част от червото - по протежение на еластичния сфинктер, след което в единия край червото се отрязва чрез разпределяне. пулпа и направете пънче, като зашиете лумена му с непрекъснат непрекъснат шев (кожухарски шев на Schmieden). След отстраняване на резецираното черво се оформя 2-ро пънче и започва апликацията. латерална анастомоза. Върху чревните сегменти се прилагат еластични чревни гъби. Стените на чревните бримки са свързани на 8 см. друг с друг ред прекъснати копринени серомускулни конци по Lambert (чисти) на разстояние 0,5 см. На разстояние 0,75 см от линията на конеца чревната стена се дисектира през всички слоеве, успоредни на линията на конеца, и разрезът е удължен и в двете посоки. Луменът на 2 киша също се отваря. примки. Продължете със зашиване на вътрешните ръбове с непрекъснат усукан кетгутов шев (желеобразен шев) през всички слоеве. Външните устни са свързани със същата нишка с помощта на завинтен шев на Schmieden (2-ри мръсен шев). По този начин луменът на чревните бримки се затваря и заразеният етап на операцията завършва. Прилагат се серия от прекъснати серозно-мускулни конци (2-ри чист шев), пункции се правят на разстояние 0,75 cm от мръсния шев. Слепите краища на пънчето се фиксират към чревната стена с няколко конци, за да се избегне инвагинация. Отворът в мезентериума се затваря с прекъснати шевове, с пръсти се проверява проходимостта на анастомозата и червата. бримките се вкарват в коремната кухина, разрезът на коремната стена се зашива на слоеве. Крайна анастомоза. Част от тънките черва се отрязва по наклонена линия. киш. Примките се поставят от край до край и се свързват на 1 см от линията на среза с копринени серомускулни конци. Прилага се 2-ред киш. шев на предните и задните устни на анастомозата. Има и анастомоза от край до страни.

БИЛЕТ 41

Портокавалните ангиоанастомози между порталната и долната куха вена отклоняват кръвта в долната куха вена, намаляват налягането в порталната вена и елиминират основната опасност (кървене от разширени езофагеални или ректални вени). Операциите от този тип включват: прилагане на анастомоза между порталната и долната куха вена, между горната мезентериална и долната куха вена, между слезката и лявата бъбречна вена. Портокавалните анастомози се използват специално за екстрахепатална блокада. Създаването на портокавални органоанастомози включва изкуствено сливане на органите на порталната система с тъкани и органи, които източват кръвта в системата на вена кава. По този начин, в резултат на зашиване, се образуват сраствания между черния дроб, оментума и диафрагмата (оменто-хепато-диафрагмопексия), между оментума и бъбрека (оменторенопексия); Това включва и зашиване на оментума с париеталния перитонеум (операция на Талма).

Дълбока зона на лицето.

1 Граници: предна и странична– медиалната повърхност на клона на долната челюст с короноидния процес, сухожилието на темпоралния мускул; задна и средна– туберкул на максилата, тялото и страничния птеригоиден процес на основната кост, медиалният птеригоиден мускул.

2 Мускулно-скелетни области:а) горна и долна челюсти, основна кост, б) криловидни мускули (медиален криловиден мускул (начало - страничен криловиден израстък на основната кост; прикрепване - вътрешна повърхност на ъгъла на долната челюст); страничен криловиден мускул (произход - тяло на клиновидната кост; прикрепване - ставен процес долна челюст)).

Съдържание на 3 области:а) фибри; б) дълбоки лимфни възли; в) птеригоиден венозен плексус; г) багажника на максиларната артерия и нейните клонове; д) мандибуларен нерв с разклонения; д) максиларен нерв с разклонения; ж) вътрешна югуларна вена; з) вътрешна каротидна артерия; и) IX, X, XI, XII двойки черепни нерви.

4 Клетъчно пространство:а) темпороптеригоиден ( сключенмежду темпоралните и страничните птеригоидни мускули; съдържаптеригоиден венозен плексус, максиларна артерия с изходяща средна колична артерия, долна алвеоларна артерия, дълбоки темпорални артерии); б) интерптеригоид ( сключенмежду страничните и медиалните птеригоидни мускули; свързанс темпороптеригоидното пространство; съдържамаксиларна артерия с изходящи клонове: букална, горна алвеоларна, птеригоидна, сфенопалатинна; мандибуларен нерв с клонове: аурикулотемпорален, долен алвеоларен, лингвален, букален, темпорален, палатин); в) предна периферна фарингеална ( сключенмежду медиалния птеригоиден мускул и страничната стена на назофаринкса; свързанс междуптеригоидно пространство; съдържалимфни възли, фарингеален процес на паротидната слюнчена жлеза; преминава в периезофагеалното пространство на шията); г) задната перифарингеална ( сключенмежду медиалния птеригоиден мускул, превертебралните мускули с фасция и страничната стена на назофаринкса; съдържавътрешна каротидна артерия, вътрешна югуларна вена 9-12 двойки черепни нерви, симпатичен ствол; отива надвъв вагиналната тъкан на главния нервно-съдов сноп на шията); д) ретрофарингеален ( разделенина дясната и лявата част; сключенмежду превертебралната фасция и задната стена на назофаринкса; слиза долув ретровисцералната тъкан на цервикалния хранопровод).

5Слоеста структура (латерално - медиално)по линията от средата на задния ръб на рамуса на долната челюст до зигоматичната дъга: а) вътрешната повърхност на рамуса на долната челюст, короноидния процес и сухожилието на темпоралния мускул; б) темпороптеригоидна тъкан; в) птеригоиден венозен плексус; г) ствол на максиларната артерия и нейните клонове (клонове, преминаващи през темпороптеригоидната тъкан: средна менингеална, темпорална и сфенопалатинна артерия); д) интерптеригоидна тъкан (клонове, преминаващи през интерптеригоидната тъкан: долна алвеоларна, букална, горна алвеоларна артерия); е) клонове на мандибуларния нерв: долен алвеоларен - лингвален с тъпанчева стуна - букален; ж) страничен птеригоиден мускул; з) мандибуларният нерв и началото на образуването на неговите клонове: аурикулотемпорален, аурикуларен, дълбок темпорален, долна алвеоларен, езиков и хорда тимпани (вкусов клон на лицевия нерв); i) аурикуларен ганглий и овален отвор на основата на черепа (парасимпатикови влакна 9 и 10 двойки на черепните нерви); й) туберкул на горната челюст. сфенопалатинна артерия, горни алвеоларни нерви, pterygopalatine fossa с pterygopalatine ганглий (в нервния ганглий се образуват постганглионарни влакна на 2-ри и 3-ти клон на 5-ти, 7-ми и 10-ти двойки на черепния нерв); л) страничен птеригоиден израстък на клиновидната кост, долна орбитална фисура, птеригоиден канал, сфенопалатинен отвор (позволява на хомономиналната артерия да навлезе в носната кухина); м) кръгъл отвор на основата на черепа с максиларния нерв (отдава горните алвеоларни нерви).

6 Източници на инфекция в дълбоката област на лицето:а) паротидна слюнчена жлеза; б) зъби на горна челюст; в) зъби на долната челюст; г) кости на горна челюст (максиларна кухина); д) кост на долната челюст; д) носна кухина; ж) орбитална кухина; з) букална област; и) палатинални тонзили.

7 Начини на разпространение на заразеното съдържание от дълбоката област на лицето:а) в субгалеалното пространство на темпоралната област (от темпороптеригоидната тъкан); б) в паротидно-дъвкателната област (слюнчена жлеза); в) в орбитата (от тъканта на крилопалатиновата ямка през долната орбитална фисура); г) в ретровисцералното клетъчно пространство на шията; д) в перивисцералното клетъчно пространство на шията; д) към основата на задната и средната черепна ямка.

Показания: остър пристъп на апендицит, в първите часове от началото на пристъпа, а при хроничен апендицит - в студения период. Техника на операция по Mac Burney-Volkovich. Прави се разрез с дължина 8-10 cm на границата на външната трета от линията, свързваща предния горен илиачен шип с пъпа; разрезът е перпендикулярен на тази линия. След отваряне на коремната кухина те започват да намират апендикса, за това цекументът се отстранява в раната заедно с крайната част на илеума. Сляпото черво се разпознава по местоположението, сивкавия цвят и наличието на мускулни ивици. Разликата между цекума и сигмоидното и напречното дебело черво е липсата на мезентериум и мастни придатъци. Опции за местоположение
апендикс по отношение на перитонеума: Частично интраабдоминално разположение на апендикса, Напълно ретроперитонеално разположение на апендикса.

Някои от възможните фиксирани позиции на апендикса в коремната кухина: 1 Към жлъчния мехур, 2. Към десния бъбрек, 3. Към корена на мезентериума, 4. Към илеума, 5. Към ингвиналната и бедрената херния, 6. Към сигмоидното дебело черво, 7. Към ректума, 8. Към матката, 9. Към пикочния мехур. Верниформният израстък се прибира, така че целият му мезентериум е ясно видим.

Апендектомия Етапи на операцията: Поставяне на скоби (Kocher) върху мезентериума на апендикса; Лигиране на кръвоносни съдове и отрязване на мезентериума от процеса; Секция на мезентериума на процеса; Прилагане на лигатура към основата на апендикса и поставяне на серомускулен кисетичен шев върху купола на сляпото черво; Отрязване на процеса дистално от лигатурата; Потапяне на процеса в кисетния шев. Коремната кухина се проверява дали в нея се е натрупала кръв, след което перитонеумът се зашива с непрекъснати кетгутови конци, напречните и вътрешните наклонени мускули се затягат хлабаво, а апоневрозата на външния наклонен мускул се затяга с 5-6 шева. След това се зашива подкожната мастна тъкан и се поставят прекъснати шевове върху кожния разрез.

Когато процесът е фиксиран със сраствания дълбоко в илиачната ямка, той може да бъде отстранен по ретрограден начин. За да направите това, в основата на процеса се прави дупка в мезентериума, след което се пресича, без да се отделя от мезентериума и срастванията. Сляпото черво се прибира встрани и се изолира процес от основата до върха.

Лигатурен метод за отстраняване на апендикса. Апендектомията се извършва по обичайния начин, но пънчето на апендикса не се потапя в торбичка, а само се превързва.

Най-честата локализация на апендиксните абсцеси: 1 Ретроцекален; 2 В дясната илиачна ямка; 3 В тазовата кухина.

Достъп по Пирогов– екстраперитонеално, успоредно на илиачния гребен.

Начини на разпространение на гной при остър апендицит: 1. Преден абсцес 2. Интраперитонеален страничен 3. Десен илиачен 4. Тазов 5. Поддиафрагмална 6. Подчернодробна 7. Лява илиачна.

1. Гноен параколит; 2. Паранефрит; 3. Поддиафрагмален; 4. Дясна илиачна; 5. Илиачна ямка; 6. Тазов флегмон.

Ендоскопска апендектомия.Стъпки на операцията: След инсуфлиране на въглероден диоксид в коремната кухина и изолиране, мезентериумът на апендикса и апендикуларната артерия се разделят между двете поставени скоби към основата на апендикса; Ендолоуп се поставя върху основата на апендикса и се пресича дистално от затегнатата примка; В основата на апендикса се прави дефект в мезентериума, през който апендиксът се защипва на три скоби; пресичане на апендикса между дисталните скоби и отрязването му чрез диатермокоагулация по ръба на мезентериума.

БИЛЕТ 42

ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ

Областта на хирургията, която се занимава с трансплантация на тъкани и органи и изучава въпроси на тъканната съвместимост и запазването на тъкани и органи.

Видове трансплантология:

1) автогенен – донор и реципиент са едно и също лице

2) изогенни – еднояйчни близнаци

3) сингенни – роднини от 1-ва степен

4) алогенна – трансплантация от човек на човек

5) ксеногенна – трансплантация от животни на хора

6) протезиране на органи и др. използване на синтетика материали и др. нещо-телевизия

Видове тъканна трансплантация:

Безплатно: трансплантация - преместване от една част на тялото в друга или от един организъм в друг.

Реплантация – засегнати тъкани. и органите се трансплантират обратно на първоначалното им място.

Имплантиране – прехвърляне в близък регион.

Несвободен: вързан или пластмасов на подаващ крак, осигурява връзката на изрязания плат. клапа с оригиналното легло, докато преместената част прерасне на ново място.

Кожна пластична хирургия.

Най-често се използва автоложна кожна трансплантация, нейната безплатна или безплатна версия.

На разположение:метод Яценко-Реверден; метод на Thiersch; Метод на Лоусън-Краузе.

Несвободни:включва образуването на ламбо от кожа и кожни клетки, които поддържат връзка с майчината тъкан през захранващия крак.

МУСКУЛНА ПЛАСТИКА: използва се за запълване на костни кухини при пациенти с остеомиелит и бронхиални фистули. Регионална пластична хирургия за затваряне на коремни дефекти, хернии на бялата линия на корема и др.

ПЛАСТИКА НА СУХОЖИЛИЯ И ФАСЦИИ: за възстановяване на загубена функция на крайник, както и на групи парализирани мускули. FASCIA - за укрепване на ставната капсула, заместване на TV дефект. мозък. obol, образуване на ставния сфинктер на ректума.

КОСТНА ПЛАСТИКА: за възстановяване на загубената функция и козметична форма на орган, премахване на дефект в черепния свод или челюстта.

НЕРВНА ПЛАСТИКА: сближаване на краищата му и отстраняване на причините, които пречат на регенерацията. Възможности за операция: 1-ви, 2-ри шев, трансплантация на нерв, невролиза.

СЪДОВА ПАСТА: използват се автотрансплантанти (вени, артерии), синтетични протези (дакрон, тефлон и др.) УСЛОЖНЕНИЯ: Развива се РЕАКЦИЯ НА ТРАНСПЛАНТАЦИОНЕН ИМУНИТЕТ (GVHD). в реципиента в рамките на 7-10 дни след p/e трансплантация и е насочена към отхвърляне на трансплантанта. При RTI основата са Т-килъри, реализирани от макрофаги и Т-лимфоцити. За да се повиши ефективността на трансплантацията, тя се извършва неспецифично. имуносупресия.

Блокада на имунокомпетентната система на реципиента с антимитотични агенти, GC, антилимфоцитни серуми 1) заместване на хематолимфоидната система на реципиента чрез тотална радиационна супресия на лимфоидната тъкан, последвана от трансплантация на костен мозък на донор 2) селективно елиминиране на Т-клетки убийци с едновременна стимулация на активността на Т-супресорните клетки.

Лакътна става.

Проекцията на ставната междина съответства на напречна линия, минаваща на 1 cm под медиалния епикондил. Ставата се образува от раменната, лакътната и лъчевата кост, които образуват сложна става, която има обща капсула. Има 3 стави: хумероулнарна, хумерорадиална и проксимална радиоулнарна. Блоковидната форма на раменно-лакътната става определя основните движения в нея - флексия и екстензия. Цилиндричната форма на проксималната лъчеулнарна става предизвиква движения само по вертикалната ос - пронация и супинация. Капсулата на лакътната става е по-малко здрава отзад, отколкото отпред. Неговите фиброзни влакна са прикрепени към периоста на рамото отпред над радиалната и коронарната ямка, отзад над лакътната ямка и в страничните части към основата на двата епикондила. На предмишницата капсулата е фиксирана по ръбовете на ставния хрущял. Външно капсулата е подсилена от колатералните връзки, лакътните и радиалните странични връзки и пръстеновидния лигамент на радиуса. От медиалната страна капсулата не е защитена от мускули и е покрита само от собствената си фасция. Тук, в задната медиална бразда, n.ulnaris е в съседство със ставната капсула. Под дисталния край на сухожилието на 3 глави на мишницата има просторна област на ставната кухина, съответстваща на fossa olecrani humeri (място на пункция). Кръвоснабдяване на ставата - rete articulare cubiti, венозен отток през едноименните вени, лимфен отток към улнарните и аксиларните лимфни възли, инервация - клонове nn.radialis, medianus и n.ulnaris.

ОПЕРАЦИИ НА ДЕБЕЛОТО ЧЕРВО:

Операциите на дебелото черво се различават от операциите на тънките черва. Тънкостта и нежността на стената, по-лошото й хранене, наличието на непокрита от перитонеума област и по-инфектираното чревно съдържимо правят конеца по-малко надежден. Вместо 2-редов шев се използва 3-редов шев: 1 вътрешен и два серомускулни, 3-тият ред може да бъде заменен с фиксиране към линията на серозно-мускулния шев на мастни суспензии.

РЕЗЕКЦИЯ НА ДЕБЕЛОТО ЧЕРВО:

Показания: рак, волвулус и инвагинация, придружени от некроза, мегасигма - гигантски сигмоиден колон, обширни чревни наранявания, фистули, улцерозен колит.

Анестезия: местна или локална анестезия. анестезия.

РЕЗЕКЦИЯ НА ДЯСНАТА ПОЛОВИНА НА ДЕБЕЛОТО ЧЕРВО: Коремната кухина се отваря през среден разрез. Отстраняване на цекума с крайния участък на илеума, дебелото черво (rec) и десния участък на напречното дебело черво. Дясната половина на напречното дебело черво се мобилизира, отрязва и отстранява заедно с възходящото дебело черво и терминалния илеум. Луменът на останалата част от напречното дебело черво се зашива с 3-жилен шев, а илеалната част с 2-жилен шев, като между тях се налага анастомоза (странично антиперисталтично) - или напречна анастомоза.

ЕДНОЕТАПНА РЕЗЕКЦИЯ НА ЦВЕТНИЯ СИГМОВИД: Коремната кухина се отваря с разрез по долна средна линия. Сигмоидното дебело черво се извежда в раната, приблизително в областта на st. процес. Първата стъпка от операцията е клиновидна ексцизия на мезентериума, съответстващ на участъка от червата, който трябва да бъде отстранен. След преминаване на мезентериума коремната кухина се изолира внимателно с марлени тампони. Участъците на червата, които се предполага, че са свързани с анастомоза, се прилагат един към друг, а по ръбовете се зашиват заедно със серомускулни възли с конци - държачи, които ги фиксират в това положение. Червата се пресичат последователно в единия и в другия край в напречна посока, засегнатата област се отстранява и лумените се свързват край до край.

ДВУМАРТНА РЕЗЕКЦИЯ НА СИГМОВИД КОЛОУС ПО ГРЕКОВ: Отваря се коремната кухина с разрез по долна средна линия и коляното на червото централно на тумора се свързва чрез анастомоза странично с коляното към периферията му. Прави се втори наклонен разрез в лявата илиачна област. и зоната с патологичния процес се извежда там, средният разрез се зашива. Изтеглената примка е фиксирана към краищата на страничната рана. В продължение на няколко дни съдовете се лигират и мезентериумът се дисектира. Засегнатата област се отрязва извън коремната кухина и получените чревни лумени се затварят с 3-редов шев. В течение на няколко седмици пънчетата спонтанно се прибират в коремната кухина, след което хирургическият отвор може да бъде затворен.

ОПЕРАЦИЯ НА ФЕКАЛНА ФИСТУЛА – КОЛОСТОМИЯ. Показания: чревна непроходимост. Анестезия - локална инфилтрационна анестезия. Техника. Коремната кухина се отваря с кос разрез в лявата илиачна област. Част от сигмоидното дебело черво с дължина 8 cm се отстранява в раната и се зашива в отвора, свързвайки чревната стена с чести прекъснати копринени конци с париеталния перитонеум. Чревният лумен се отваря в рамките на 2-3 дни.

ЦЕКОСТОМИЯ - налагане на фекална фистула върху цекума. Коремната кухина се отваря с кос разрез в дясната илиачна област. Цекумът се отстранява в раната, прилага се еластична чревна гъба. На чревната стена се поставят портмонета

Възможни са два вида операции: 1) лигиране на цялата артерия и 2) лигиране на артерията в раната. Лигирането на артерията в раната се извършва в спешни случаи в случай на наранявания или огнестрелни рани. През цялото време артерията най-често се лигира като предварителна стъпка преди отстраняване на орган или част от тялото. Например, преди да премахнете горната челюст, за да избегнете масивно кървене, първо превържете a. Carotis ext. Преди ампутация на крайника главният съд се лигира над нивото на ампутацията. Лигирането на артерията по дължината й също е показано, ако съществува риск от ерозивно кървене, например в дълбините на гнойна рана. При лигиране на артерията по нейната дължина са възможни директен и индиректен достъп. При директен достъп меките тъкани се дисектират по проекционните линии, при индиректен достъп се правят разрези на кожата на разстояние 1-2 cm от проекционната линия на артерията.

В съответствие с така наречените закони на Пирогов, описани в неговата книга „Хирургична анатомия на артериите и фасциите“, всички главни артерии, заедно със съпътстващите ги вени и нерви, са затворени във фасциални обвивки или обвивки (1-ви закон). Стените на тези обвивки се образуват от собствената си фасция, покриваща съседните мускули (закон 2). Когато се разреже, вагината има формата на триъгълник, чиято основа е обърната навън. Върхът на вагината е фиксиран към костта "пряко или косвено", както пише Н. И. Пирогов (3-ти закон). Н. И. Пирогов обръща внимание на "белите ивици", образувани в кръстовищата на сливането на фасцията, образувайки нервно-съдовата обвивка, по който е възможно да се движите при приближаване до артериалния ствол.

Опитът от лигирането на главните артерии, натрупан по време на Втората световна война, ни позволи да направим редица важни изводи.Един от тях е, че ако артерията е наранена, трябва незабавно да се направи опит за възстановяване на непрекъснатостта на съдовата. легло. Лигирането на главната артерия, дори на сравнително благоприятно място от гледна точка на развитието на колатерално (кръгово) кръвообращение, винаги е опасно и е придружено или от некроза, или в най-добрия случай от тежък исхемичен синдром, който се нарича „лигиран съдова болест"

Остра и хронична блокада (оклузия) артериите е свързано с образуването на вътресъдови кръвни съсиреци и тяхната миграция по кръвния поток. Три основни условия за образуване на тромби са определени от един от основателите на патологичната анатомия Р. Вихров: 1) увреждане на артериалната стена (например разкъсване на атеросклеротична плака); 2) нарушение на кръвосъсирването; 3) забавяне на кръвния поток.

Остра оклузия на големите съдове най-често се наблюдава при митрални сърдечни дефекти (повече от 50% от случаите), при които тромботични маси се натрупват в разширеното ляво предсърдие. Известна е типичната локализация на „заседнал“. емболи : най-често кръвните съсиреци са локализирани в бедрената артерия (34% от случаите); във външната илиачна артерия (30%); в 14% емболите са локализирани в a. Poplitea и в 13,6% - в областта на аортната бифуркация. На горния крайник артериалната емболия се наблюдава много по-рядко: в зоната на бифуркация a. Brachialis - в 9,1%, в ствола на брахиалната артерия - в 4,5%.

Емболектомия се отнася до спешни операции, трябва да се извърши не по-късно от 6-8 часа от началото на оклузията, за да се избегне ганрена на крайника. Хирургичната техника се състои от следните точки: експониране на артерията на мястото на ембола, ретроградно въвеждане на катетър Fogarty с балон през разреза на артерията (не кърви), след раздуването на който емболът се отстранява и , след като се уверите, че кръвотокът е възстановен, разрезът на артерията се зашива.

Хроничната артериална оклузия се развива, като правило, поради атеросклероза в резултат на постепенно удебеляване на интимата поради пролиферация на областта на атеросклеротичните лезии. Вазоконстрикция с исхемия на зоната на кръвоснабдяване се наблюдава в различни артерии: коронарна, гръбначна, вътрешна каротидна, илиачна, феморална и др. Това е придружено от съответните прояви: исхемична болест на сърцето, церебропатии, синдром на Leriche, интермитентно накуцване и др. Ясни симптоми от тези заболявания са възможни, когато притока на кръв към съответните органи намалее с повече от 70%. Когато внезапно възникне тромбоза в областта, където се намира атеросклеротичната плака (обикновено в стадия на улцерация), настъпва остра оклузия, водеща до инфаркт, инсулт, тромбоза и гангрена на долните крайници.

За хронична артериална оклузия са предложени 4 вида операции: 1) перкутанна ангиопластика, 2) тромбоенартериектомия (или интималтромбектомия);
3) байпас и 4) протезиране (или ангиопластика).

Перкутанна ангиопластика (ендоваскуларна дилатация) се състои от въвеждане на 2-луменен Gruntzig катетър с надуващ се балон в бедрената артерия с помощта на пункция и довеждането му до мястото на стесняване на артерията, например коронарната артерия. С помощта на балон артерията се разширява до необходимия диаметър. Най-често тази операция се извършва при коронарна склероза, стеноза на бъбречните артерии под рентгенов контрол.

Тромбендартеректомия се състои в хирургично отстраняване на удебелена интима заедно с атеросклеротични маси в областта на стесняване на артерията. Тази операция е допустима при големи съдове със силен кръвен поток. Произвежда се на няколко етапа. От периферния разрез на съдовата стена се отделя интимата от мускулно-адвентициалния слой и така образуваната тръба се разрязва напречно. След това с помощта на пръстеновиден инструмент интимата под формата на тръба се отделя по необходимата дължина и се отрязва дистално от засегнатия участък.

Околовръстен път (байпас) има за цел да създаде, използвайки изкуствен съд (протеза) или автовена, допълнителен път за кръвен поток, заобикаляйки съществуващото препятствие.

Съдова подмяна или ангиопластика включва заместване на засегнатата област на аортата или други артерии с изкуствен пластмасов тъкан или плетен съд с подходяща форма и диаметър.

Когато коронарните артерии са стеснени, аорто-коронарният байпас е широко разпространен. За създаване на шънт се използва v., взет от бедрото на пациента. Saphena magna. Единият му край се зашива в аортата, а другият се свързва с ствола на засегнатата коронарна артерия, дистално от зоната на оклузия.

Външната каротидна артерия се лигира при нараняване на самата артерия или нейните големи клонове (aa.iingualis, facialis), травматична аневризма, като предварителна стъпка при отстраняване на злокачествени тумори на лицево-челюстната област (горна челюст, долна челюст, език), при отстраняване на метастази в лимфните възли на шията (операция на Krile). Предварително лигиране на външната каротидна артерия се извършва в редица случаи и при отстраняване на някои доброкачествени тумори (артериални кавернозни хемангиоми на челюстите и меките тъкани на лицево-челюстната област, огромни адамантиноми на долната челюст, прораснали в дълбоки странични части). на лицето).
В случай на обилно кървене от устната кухина, при отстраняване на големи злокачествени тумори на лицево-челюстната област, външната каротидна артерия често се лигира от двете страни едновременно. Двустранно лигиране и пресичане на външните каротидни артерии също е показано при неоперабилни пациенти със злокачествени новообразувания на лицево-челюстната област, тъй като това е ценна палиативна мярка, която намалява болката и има положителен ефект върху хода на туморния процес.
Позицията на пациента при лигиране на външната каротидна артерия е по гръб с възглавница, поставена под раменете, главата е хвърлена назад и леко обърната в обратна посока.
Анестезия - инфилтрационна анестезия с 0,5% разтвор на новокаин с адреналин.
Разрезът се прави по предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул от нивото на ъгъла на долната челюст до нивото на щитовидния хрущял. Кожата, подкожната тъкан и подкожната мускулатура се дисектират. Външната югуларна вена, разположена в горната част на раната под платизмата, се премества настрани или се лигира и пресича. С помощта на набраздена сонда се отваря предната стена на влагалището на стерноклеидомастоидния мускул, предният му ръб се освобождава с анатомични пинсети, след което мускулът се издърпва навън с тъпа кука. По същия начин се прави дисекция на задната стена на влагалището, след което за ориентация се усеща с пръст пулсацията на каротидната артерия. Внимателно отделете тъканта и фасцията, покриващи съдовете, и изолирайте общата лицева вена, разположена над каротидната артерия, с вливащи се в нея венозни стволове. Вената се лигира и пресича. Приблизително на нивото на тироидния хрущял се открива бифуркация и външната каротидна артерия, излизаща от нея (фиг. 293). Външната каротидна артерия се разпознава по разклоняващите се от нея съдове. Нека си припомним, че от вътрешната каротидна артерия не произлизат съдове.
Артерията се отделя внимателно от вътрешната югуларна вена и блуждаещия нерв. Артерията е лигирана между горната тироидна и лингвалната артерия. Дебела копринена лигатура с игла на Deschamps внимателно се вкарва под артерията от страната на вената, оставяйки блуждаещия нерв настрана. При
При кървене артерията се прищипва с пръсти, под нея се прокарва тясна марля, с която артерията се повдига, кървенето се спира временно и се оглеждат надлежащите места.
При наличие на възпалителни явления в областта на нервно-съдовия сноп на шията или в близост до него, както и при злокачествени тумори на лицето и челюстите, след лигиране на каротидната артерия с две лигатури, тя винаги трябва да бъде кръстосани; това е най-добрата гаранция срещу рани от залежаване и последващо разрязване на лигатурата. При лигиране на артерия е по-надеждно да се приложат 2 лигатури към всеки край (особено към централния край).
Въпросът за необходимостта от едновременно лигиране на вената, придружаваща артерията, е спорен.
A.V. Melnikov счита, че едновременното лигиране на вена и артерия според V.A. Oppel е противопоказано при септични процеси в рани.
След лигирането стерноклеидомастоидният мускул се поставя на място, налагат се потопени конци с кетгут и раната се зашива, като в нея се оставя гумен дренаж.