Проксималната фаланга на пръста. Характеристики на анатомията и структурата на фалангите на пръстите при хора Стенозиращ лигаментит на пръстеновидните връзки

Долен крайник

Костите на долния крайник се делят на четири основни групи: (1) стъпало, (2) подбедрица, (3) бедро (бедрена кост), (4) тазобедрена става. Тази глава предоставя подробен преглед на радиоанатомията и настройката за три от тях: стъпала, подбедрици, срИ дистална бедрена кост,включително глезенИ коленни стави.

КРАК

Костите на стъпалото като цяло са подобни на костите на ръката и китката, разгледани в глава 4. 26-те кости на единия крак са разделени на четири групи

Фаланги (пръсти на краката) 14

Метатарзални кости (стъпало) 5

Тарзални кости 7

Фаланги на пръстите на краката

Дисталната част на стъпалото е представена от фаланги,оформяне на пръсти. Петте пръста на всеки крак са номерирани съответно от първи до пети, ако се броят от медиалния ръб или от големия пръст. Имайте предвид, че първият или палецът има само две фаланги, проксимална и дистална,както и палеца. Вторият до петият пръст на всеки крак също имат медиална фаланга.Така две фаланги на палеца и три във всеки пръст от втория до петия съставляват общо 14 фалангеални кости.

Приликата с ръката в този случай е очевидна, тъй като всяка ръка също има 14 фаланги. Въпреки това, фалангите на стъпалото са по-къси от фалангите на ръката и техният обхват на движение е значително по-малък.

Когато се описва всяка кост или става, е необходимо да се посочи на кой пръст и на кой крак принадлежи. Например описанието - дисталната фаланга на първия пръст на десния крак - дава точното местоположение на костта.

Дисталните фаланги на пръстите 2-5 са толкова малки, че е доста трудно да се видят като отделни кости на рентгенова снимка.

Метатарзусни кости

Пет метатарзални костиобразуват стъпалото на стъпалото. Те са номерирани по същия начин като пръстите, от едно до пет, като се брои от медиалния ръб към страничния.

Всяка метатарзална кост има три части. Малката заоблена дистална част се нарича глава.Удължената тънка средна част се нарича тяло.Леко разширеният проксимален край на всяка метатарзална кост се нарича база.

Странично разделение основата на петата метатарзална костима изпъкнала неравност туберкулоза,което е мястото на прикрепване на сухожилието. Проксималната пета метатарзална кост и нейната туберкулоза обикновено се виждат ясно на рентгенографията, което е важно, тъй като тази област на стъпалото често се наранява.

(5-6-7) 1, 2, 3 клиновидна кост

Приликата на тарзуса с този на горния крайник не е толкова очевидна, защото тарзусът има седем кости, за разлика от осемте кости на карпуса. В този случай тарзалните кости са по-големи от карпалните кости и са по-малко подвижни, тъй като те формират основата за поддържане на тялото в изправено положение.

Седемте кости на тарзуса понякога се класифицират като кости на глезенната става, въпреки че само една кост, талусът, принадлежи директно към тази става. Всяка от тарзалните кости ще бъде допълнително разгледана отделно, заедно с всички кости, с които има артикулации.

Петна кост (калканеус)

Петата е най-голямата и здрава кост на ходилото. Задно-долният му отдел се формира от добре дефиниран процес - туберкул на калканеуса.Неговата неравна, грапава повърхност е мястото на закрепване на мускулните сухожилия. Долната разширена част на туберкула преминава в два малки закръглени процеса: по-големият страничени по-малките, по-рядко споменавани, медиален процес.

На страничната повърхност на калканеуса има фибуларен блок,който може да има различни размери и форми и се визуализира странично в изображението на аксиалната проекция. На медиалната повърхност, в предната й част, има голям изпъкнал процес - опора на талуса.

Артикулации.Калканеусът се съчленява с две кости: в предната част с кубоидната кост и в горната част с талуса. Връзката с талуса образува важен подталарна става.Тази артикулация включва три ставни повърхности, които осигуряват преразпределение на телесното тегло, за да го поддържат в изправено положение: това е обширна задна ставна повърхности две по-малки - предни и средни ставни повърхности.

Имайте предвид, че медиалната ставна повърхност е горната част на изпъкналата опора на талуса, която осигурява медиална опора за тази важна поддържаща става.

Вдлъбнатината между задната и средната ставна повърхност се нарича жлеб на калканеуса(фиг. 6-6). В комбинация сподобно на жлеба на талуса, той образува отвор за преминаване на съответните връзки. Тази дупка, разположена в средата на подталарната става, се нарича синус тарзус(ориз. 6-7).

Талус

Талусът е втората голяма кост на тарзуса, разположена е между долната част на пищяла и петата. Заедно с глезенните и талокалканеалните стави участва в преразпределението на телесното тегло.

Артикулации.Талусът се съчленява с четирикости: отгоре с тибия и тибия,отдолу с калценалени отпред с скафоид.

Арки на стъпалата

Надлъжен свод на стъпалото. Костите на стъпалото образуват надлъжни и напречни сводове, осигуряващи мощна пружинна опора за тежестта на цялото тяло. Пружинният надлъжен свод се формира от медиален и латерален компонент и е разположен най-вече в медиалния ръб и центъра на стъпалото.

Напречната дъга минава по плантарната повърхност на дисталния тарзус и тарзометатарзалните стави. Напречната дъга се формира главно от сфеноидните кости, особено късата втора, в комбинация с най-големите сфеноидни и кубоидни кости (фиг. 6-9).

ГЛЕЗЕННА СТАВА

Изглед отпред

Глезенна ставаобразувани от три кости: две дълги кости на подбедрицата, тибиален и фибуларени една тарзална кост - талус. Разширената дистална част на тънката фибула, която се простира върху талуса, се нарича външна (страничен) глезен.

Дисталната част на по-голямата и по-мощна тибия има разширена ставна повърхност за артикулация с еднакво широка горна ставна повърхност на талуса. Медиалният удължен израстък на пищяла, удължен по медиалния ръб на талуса, се нарича вътрешен (медиален) глезен.

Вътрешните части на пищяла и фибулата образуват дълбока U-образна кухина или ставно пространство,покриващ блока на талуса от три страни. Невъзможно е обаче да се изследват и трите части на празнината в директна (задна) проекция, тъй като дисталните части на пищяла и фибулата са покрити от талуса. Това е така, защото дисталната фибула е разположена малко по-назад, както е показано на снимките. Задна проекция с ротация на ходилото навътре с 15°, т.нар проекция на ставната междина 1и показано на фиг. 6-15, позволява пълен изглед на отвореното ставно пространство над талуса.

Предна туберкулоза- малък разширен процес, разположен странично и отпред в долната част на пищяла, се съчленява с горната странична част на талуса, като частично припокрива фибулата отпред (фиг. 6-10 и 6-11).

Дистална ставна повърхност на пищялаобразува покрива на вилицата и се нарича тавана на тибията.При някои видове фрактури, особено при деца и юноши, се получава увреждане на дисталната епифиза и тавана на тибията.

Страничен изглед

На фиг. Фигури 6-11 показват глезенната става в истински страничен изглед, който показва, че дисталната фибула е разположена приблизително 1 cm зад тибията. Това относително положение става важно при определяне на истинското странично положение на подбедрицата, глезенната става и стъпалото. Основната грешка при страничното поставяне на глезенната става е лекото завъртане на ставата, в резултат на което медиалните и латералните малеоли практически се припокриват. Това обаче ще доведе до изобразяване на глезенната става в наклонена проекция, както е показано на фигурите. Така с истинска странична проекция латерален малеолразположен приблизително на 1 см отзадот медиалния малеол. В допълнение, страничният малеол също е повече времесъседен - медиален приблизително На 1 cm (това се вижда по-добре във фронталната проекция, фиг. 6-10).

Аксиален (аксиален) изглед

Аксиален изглед на вътрешния ръб на дисталната фибула и пищяла е показан на фиг. 6-12. Покривът на долната повърхност на пищяла (покривът на пищяла) е показан на тази фигура отвътре, в краен изглед на глезенната става. Връзката също е видима латерален и медиален малеолфибула и тибия, съответно. по-малък, фибуларазположени повече отзадЛиния, прекарана през центъра на двата глезена, е под ъгъл от приблизително 15-20° спрямо фронталната равнина (успоредна на предната повърхност на тялото). Следователно, за да може междумалеоларната линия да стане успоредна на фронталната равнина, пищялът и глезена

Тази става трябва да се завърти на 15-20°. Тази връзка на дисталната тибия и фибулата е важна при позициониране на глезенната става или глезенния слот в различни проекции, както е описано в разделите за позициониране на тази глава.

Глезенна става

Глезенната става принадлежи към групата синовиални стави от блоков тип,при които са възможни само флексионни и екстензионни движения (дорзиална флексия и плантарна флексия). Това се улеснява от силни колатерални връзки, които преминават от медиалния и латералния малеол към калканеуса и талуса. Значителното странично налягане може да причини изкълчване на глезенната става, придружено от разтягане или разкъсване на страничните връзки и разкъсване на мускулните сухожилия, което води до разширяване на вътреставното пространство от страната на нараняването.

1 Frank ED et al: Рентгенография на вдлъбнатина на глезена, Radiol Technol 62-65: 354-359, 1991.

УПРАЖНЕНИЯ НА РЕНТГЕНОГРАМИ

Следващите рентгенографии на стъпалото и глезена в трите най-често срещани проекции предоставят анатомичен преглед на костите и ставите. За да проведете тест за преглед, вие трябва да назовете (или да запишете) всички части, отбелязани на снимките, като предварително сте затворили дадените по-долу отговори.

Ляв крак, страничен изглед (фиг. 6-13)

А. Тибия.
Б. Петна кост.

B. Туберкулоза на калканеуса.
D. Кубовидна кост.

D. Тубероза на петата метатарзална кост.

E. Наложени сфеноидни кости. Ж. Скафоидна кост.

3. Субталарна става. I. Талус.

Наклонена проекция на десния крак(ориз. 6-14)

А. Интерфалангеална става на първия пръст на десния крак.
Б. Проксимална фаланга на първия пръст на десния крак.

Б. Метатарзофалангеална става на първия пръст на десния крак.
D. Глава на първата метатарзална кост.

D. Тяло на първата метатарзална кост. E. Основа на първата метатарзална кост.

Ж. Втора или междинна сфеноидна кост (частично припокрита от първата или медиална сфеноидна кост). 3. Скафоидна кост. I. Талус. K. Туберкулоза на калканеуса. L. Трета, или странична, сфеноидна кост. М. Кубовидна кост.

N. Тубероза на основата на петата метатарзална кост. O. Петата метатарзофалангеална става на десния крак. P. Проксимална фаланга на петия пръст на десния крак.

Проекция на ставната междина на дясната глезенна става(фиг. 6-15)

А. Фибула.
Б. Страничен малеол.

Б. Отворена ставна междина на глезенната става.
Г. Талус.

D. Медиален малеол.

E. Долната ставна повърхност на тибията (ставната повърхност на епифизата).

Странична проекция на глезенната става(ориз. 6-16)

А. Фибула.
Б. Петна кост.

Б. Кубовидна кост.

D. Тубероза на основата на петата метатарзална кост. D. Скафоидна кост.

E. Талус. G. Синус на тарзуса.

3. Предна туберкулоза. I. Тибия.

ТИБИАЛНИ И ФИБАЛНИ КОСТИ

Следващата група кости на долния крайник, която ще бъде разгледана в тази глава, включва две кости на долния крак: пищялИ фибуларен

Тибия

Тибията е една от най-големите кости в човешкия скелет и служи като поддържаща кост на подбедрицата. Лесно се усеща през кожата в предномедиалната част на крака. Състои се от три части: централно тялоИ два края.

Проксимален участък.Разширените странични участъци на горния или проксималния край на пищяла образуват два мощни процеса - медиаленИ латерален кондил.

На горната повърхност на главата на тибията, между двата кондила, се намира междукондиларно възвишение,в който се различават две малки туберкули, медиаленИ странични интеркондиларни туберкули.

Горната ставна повърхност на кондилите има две вдлъбнати ставни повърхности,често наричан тибиално плато,които образуват съчленение с бедрената кост. На страничната проекция на подбедрицата се вижда, че Тибиалното плато има наклон от 10° до 20°по отношение на линия, перпендикулярна на дългата ос на костта (фиг. 6-18) 1. Тази важна анатомична характеристика трябва да се вземе предвид при позициониране, за да се получи права задна проекция на колянната става, централният лъч трябва да върви успоредно на платото и перпендикулярно на касетата. В този случай ставното пространство ще изглежда отворено на изображението.

В проксималната част на костта, на предната й повърхност, непосредствено зад кондилите, има груба издатина - грудка на тибията.Тази грудка е мястото на закрепване на пателарния лигамент, който съдържа сухожилията на големия мускул на предната повърхност на бедрото. Понякога юношите изпитват отделяне на туберозата на тибията от тялото на костта, състояние, известно като Болест на Osgood-Schlatter(виж клинични показания, стр. 211).

Тялото на пищяла е дългата средна част на костта, разположена между двата й края. По протежение на предната повърхност на тялото, между тибиалната грудка и медиалния малеол, има заострен герб,или преден ръбтибия, която лесно се напипва под кожата.

Диетичен отдел.Дисталната част на пищяла е по-малка от проксималната, завършва с къс израстък с пирамидална форма, медиален малеол,който може лесно да се палпира в медиалната област на глезенната става.

На страничната повърхност на долния край на пищяла има плоска, триъгълна форма фибуларен прорез,към който е прилежащ долният край на фибулата.

Фибула

Фибулата е по-малка и разположена странично на гърбапо отношение на по-големия пищял. Горната или проксималната част на костта е разширена глава,който се съчленява с външната повърхност на задно-долната част на латералния кондил на тибията. Горният край на главата е заострен, нарича се Горна частглавата на фибулата.

ТялоФибулата е дългата тънка част между двата й края. Разширена дистална фибула

1 мениджър Bj: Наръчници по радиология,изд. 2, Чикаго, 1997 г., Year Book Medical Publishers, Inc.

БЕДРЕНА КОСТ

Бедрената кост или бедрената кост е най-дългата и най-мощната от всички тръбни кости на човешкия скелет. Това е единствената дълга кост между тазобедрената и коленната става. Проксималната бедрена кост ще бъде описана в глава 7, заедно с тазобедрената става и тазовите кости.

Средна и дистална бедрена кост, изглед отпред(ориз. 6-19)

Както при всички тръбести кости, тялото на бедрената кост е удължена и по-тънка част. На предната повърхност на долната част на бедрената кост лежи пателата или колянното капаче. Пателата, най-голямата сесамоидна кост в скелета, е разположена отпред на дисталната бедрена кост. Обърнете внимание, че в изглед отпред, с напълно изпънат крак, долният ръб на пателата е приблизително 1,25 cm над или близо до самата колянна става. Важно е да запомните това, когато позиционирате колянната става.

Малката гладка вдлъбнатина с триъгълна форма на предната повърхност на долната част на бедрената кост се нарича пателарна повърхност (Фигура 6-19). Тази вдлъбнатина също понякога се нарича интеркондиларен жлеб. В литературата се среща и дефиницията на трохлеарния жлеб (което означава образуване с форма на блок, напомнящо на макара с конец, което се състои от медиалния и латералния кондил с вдлъбнатина между тях). Необходимо е да се знаят и трите термина, тъй като те се отнасят до тази вдлъбнатина.

При изправен крак пателата се намира малко над повърхността на пателата. Разположена дълбоко в мускулното сухожилие, пателата, когато коляното е огънато, се движи надолу или дистално по повърхността на пателата. Това се вижда ясно на фиг. 6-21, стр. 204, който показва колянната става в страничен изглед.

Средна и дистална бедрена кост, изглед отзад (фиг. 6-20)

На задната повърхност на дисталната бедрена кост има два заоблени кондила, разделени в дисталната задна част от дълбока интеркондиларна ямка или прорез, над който е разположена подколенната повърхност (виж стр. 204).

Дисталните части на медиалния и латералния кондил съдържат гладки ставни повърхности за артикулация с тибията. Когато бедрената кост е във вертикално положение, медиалният кондил е разположен малко по-ниско или дистално от латералния (фиг. 6-20). Това обяснява защо CL трябва да бъде под ъгъл 5-7° краниално, когато се прави страничен изглед на коляното, който проектира кондилите един върху друг и бедрената кост успоредно на касетата. Обяснение за това е дадено допълнително на фиг. 6-19, което показва, че във вертикално анатомично положение, когато кондилите на дисталната бедрена кост са успоредни на долната равнина на колянната става, тялото на бедрената кост при възрастен е отклонено от вертикалата с приблизително 10 °. Стойността на този ъгъл варира от 5° до 15°". При ниски хора с широк таз този ъгъл ще бъде по-голям, а при високи пациенти с тесен таз ще бъде съответно по-малък. По този начин стойността на този ъгъл при жените, като правило, е повече от мъжете.

Характерната разлика между медиалния и латералния кондил е наличието на адукторния туберкул, леко изпъкнала област, към която се прикрепя адукторното сухожилие. Този туберкул се намира в задната част

Keats TE и др.: радиология, 87:904, 1966.

патела

патела(патела) - плоска кост с триъгълна форма, приблизително 5 cm в диаметър. Пателата изглежда с главата надолу, защото нейният заострен връх образува долна част ръб, край,и заоблени база- горен.Външна страна предна повърхностизпъкнал и грапав, а вътрешният е с овална форма задна повърхност,съчленени с бедрената кост, гладки. Пателата предпазва предната част на колянната става от нараняване, освен това действа като лост, който увеличава повдигащата сила на мускула на четириглавия бедрен мускул, чието сухожилие е прикрепено към тибиалната туберкулоза на крака. Пателата в горната си позиция с напълно изправен крайник и отпуснат четириглав бедрен мускул е подвижна и лесно разместваща се формация. Ако кракът е огънат в колянната става и квадрицепсът е напрегнат, пателата се премества надолу и се фиксира в това положение. Така може да се види, че всяко изместване на пателата е свързано само с бедрената кост, а не с тибията.

КОЛЯННА СТАВА

Колянната става е сложна става, която включва, на първо място, феморотибиаленставата между двата кондила на бедрената кост и съответните им кондили на тибията. Също така участва в образуването на колянната става феморално-пателофемораленпсевдоним става,защото пателата се съчленява с предната повърхност на дисталната бедрена кост.

Менисци (ставни дискове)

Медиалният и латералният менискус са плоски вътреставни хрущялни дискове между горната ставна повърхност на тибията и бедрените кондили (фиг. 6-27). Менискусите са с форма на полумесец, удебеленият им периферен ръб плавно се спуска към изтънената централна част. Менискусите са вид амортисьори, които предпазват колянната става от удар и натиск. Смята се, че менискусите, заедно със синовиалната мембрана, участват в производството на синовиална течност, която играе ролята на смазване на ставните повърхности на бедрената кост и пищяла, покрити с еластичен и гладък хиалинен хрущял.

И Л А В А О

ДОЛЕН КРАЙНИК

Права задна проекция на подбедрицата (фиг. 6-29)

А. Медиален кондил на тибията.
Б. Тяло на тибията.

Б. Медиален малеол.
D. Страничен малеол.

D. Тяло на фибулата. Д. Шийка на фибулата. Ж. Глава на фибулата. 3. Връх (стилоиден процес) на фибуларната глава

I. Страничен кондил на тибията. К. Интеркондиларно издигане (тибиален гребен

Странична проекция на подбедрицата (фиг. 6-30)

А. Интеркондиларно издигане (тибиален гребен
кости).

B. Грудка на пищяла.

Б. Тяло на тибията.
D. Тяло на фибулата.

D. Медиален малеол. E. Страничен малеол.

Прав изглед отзад на колянната става (фиг. 6-31)

А. Медиални и латерални интеркондиларни туберкули; Вие
ступи на междукондиларното възвишение (гребен на тибията
цервикална кост).

Б. Латерален епикондил на бедрената кост.

B. Латерален бедрен кондил.

Г. Страничен кондил на тибията. D. Горна ставна повърхност на пищяла.

E. Медиален кондил на тибията. Ж. Медиален кондил на бедрената кост.

3. Медиален епикондил на бедрената кост.

I. Патела (видима през бедрената кост).

Страничен изглед на колянната става (фиг. 6-32)

А. Основа на патела.
B. Върхът на пателата.

B. Грудка на пищяла.
D. Шийка на фибулата.

D. Глава на фибулата. E. Връх на главата (шиловиден израстък) на фибулата

кости. G. Медиални и латерални кондили, насложени един върху друг

3. Пателарна повърхност (интеркондиларен или трохлеарен жлеб).

Странична проекция на колянната става (с лека ротация) (фиг. 6-33)

I. Туберкул на адукторния мускул. К. Страничен кондил. L. Медиален кондил.

Тангенциален изглед (пателофеморална става) (фиг. 6-34)

А. Патела.

Б. Пателофеморална става.

Б. Латерален кондил.

Г. Пателарна повърхност (интеркондиларен или трохлеарен жлеб). D. Медиален кондил.

Единственото изключение от групата на синовиалните стави е дистална тибиофибуларна става,свързан с влакнести съединения,при който артикулацията между ставните повърхности на пищяла и фибулата става с помощта на съединителна тъкан. Отнася се за синдесмозии е непрекъсната неподвижен,или неактивна става (амфиартроза).Най-дисталната част на тази става е изгладена и покрита от общата синовиална мембрана на глезенната става.

ПОВЪРХНОСТИ И ПРОЕКЦИИ НА СТЪПАЛОТО Повърхности.Определянето на повърхността на стъпалото понякога може да причини някои трудности, тъй като стъпалото отзадНаречен горна част.Гръбът обикновено се отнася до задните части на тялото. В случая имаме предвид гърба на стъпалотокоято е горната или противоположната на подметката повърхност. Подметката на крака е отзад,или плантарен, повърхностен.

Проекции. Задна проекция на стъпалотое плантарна проекция.По-рядко се използва предна проекцияможе също да се нарече задна проекция.Рентгенолозите трябва да са запознати с всеки от тези термини и да разбират добре специфичната проекция, която извършват.

ПОЛАГАНИЯ

Общи въпроси

Рентгеновите снимки на долния крайник обикновено се извършват на маса за изображения, както е показано на фиг. 6-38. Пациенти с тежка травма често се изследват директно на носилка или количка.

ДИСТАНЦИЯ

Разстоянието източник/приемник на рентгенови лъчи (XRD) за рентгенография на долния крайник обикновено е 100 см. Ако изображението се прави на касета, разположена на масата, трябва да се има предвид, че разстоянието от масата до държачът на касетата обикновено е 8-10 см и следователно излъчвателят трябва да се повдигне допълнително. Когато правите рентгенови снимки на количка или носилка, използвайте дълбокомера, който обикновено се намира на диафрагмата за дълбочина на машината, за да зададете RIP = 100 cm.

Радиационна защита

При рентгенография на долния крайник е желателна защита на половите жлези, тъй като половите жлези са в непосредствена близост до зоната на облъчване. Областта на половите жлези може да бъде защитена с всякакво оловно винилово покритие 1 . И въпреки че изискванията за радиационна защита на гонадите се отнасят само за пациенти в репродуктивна възраст и само когато гонадите са директно разположени в зоната на директния лъч, се препоръчва да се прилага във всички случаи.

ДИАФРАГМА

Правилата за диафрагмиране винаги са едни и същи - границите на областта на диафрагмата трябва да се виждат от четирите страни на изображението, но изображенията на изследваните органи не трябва да се изрязват. Трябва да се използва касета с минимален размер, за да се получи изображение на интересуващата ни област. Имайте предвид, че при радиография на долния крайник най-често се използват малки касети.

На една касета за рентгенография на долен крайник могат да се направят няколко проекции, така че трябва да се обърне специално внимание на настройката на диафрагмата.

Когато използвате приемници за цифрови рентгенови изображения (особено компютърни радиографски системи с фосфорни плочи с памет), покрийте неизползваната част на касетата с лист оловен винил. Луминофорът е много чувствителен към разсеяна радиация, която може да причини силна мъгла на следващите радиографии.

Ако границите на блендата се виждат от четирите страни, това улеснява намирането на центъра на изображението - в пресечната точка на диагоналите.

ОБЩИ ПРИНЦИПИ НА ПОЛАГАНЕ

За горните и долните крайници при полагане важи същото правило - дългата ос на изследвания крайник трябва

Ориз. 6-38. Примерно разположение за медиолатералната проекция на долния крайник:

Правилна посока на CL;

Правилна бленда;

Правилно използване на радиационна защита;

Диагоналното разположение на долния крайник ви позволява да получите
Рентгеново изображение на двете стави

не е разположен по дългата ос на касетата.Ако трябва да извършите няколко проекции, тогава Когато правите няколко изображения на една касета, трябва да се запази ориентацията на крайника.

Изключение е пищялът за възрастни. Обикновено се поставя диагонално напречно на касетата, така че да влизат коленните и глезенните стави, както е показано на фиг. 6-38.

ПРАВИЛНО ЦЕНТРОВАНЕ

Точното центриране и позициониране на изследваната част от тялото, както и правилната посока на CL са много важни при рентгенографията на горни и долни крайници. Снимките трябва да показват отворени ставни пространства и да няма геометрични изкривявания на формата на костите, т.е. частта от тялото, която се отстранява, трябва да е успоредна на равнината на касетата, а CL да е насочена перпендикулярно на крайник се отстранява. Следвайте указанията на страниците за стилизиране.

НАСТРОЙКИ НА ЕКСПОЗИЦИЯТА

Параметри на експозиция за рентгенография на долен крайник:

1. Нисък или среден kV (50-70).

2. Кратко време на експозиция.

3. Малък фокус.

Правилно експонираните рентгенографии на долния крайник трябва да показват както контурите на меките тъкани, така и ясна трабекуларна костна структура.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ПЕДИАТРИЯТА

Първо, трябва да говорите с детето на език, който разбира. Родителите често помагат при задържането на детето, особено ако не става въпрос за травма. В същото време трябва да се внимава да се осигури тяхната радиационна защита. Скобите са полезни в много случаи, защото помагат на детето да задържи крайника неподвижен и в желаната позиция. Меките възглавници за по-лесно поставяне и лентите за фиксиране са обичайни инструменти. Пясъчните възглавници трябва да се използват внимателно, тъй като са тежки. Измерването на дебелината на тялото е важен фактор за определяне на оптималните параметри на експозиция.

По принцип в педиатрията се използват намалени параметри на експозиция поради малкия размер и ниската плътност на изследваните крайници. Използвайте кратки времена на експозиция, увеличавайки тока (mA), - това намалява динамичното размазване на изображението.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ГЕРИАТРИЯТА

Пациентите в напреднала възраст трябва да бъдат позиционирани за образна диагностика с повишено внимание и рентгенографията на долния крайник не е изключение. Обърнете внимание на признаци на фрактура на бедрото (прекомерно усукан крак). Рутинното позициониране трябва да се коригира, за да отговаря на способността на пациента да огъва крайниците и личната патология. При позициониране на крайника трябва да се използват възглавници и опори, за да се осигури комфорт на пациента.

Параметрите на експозиция трябва да бъдат избрани, като се вземе предвид възможна остеопороза или остеоартрит. Използвайки кратки времена на експозиция, увеличавайки тока (mA), това намалява динамичното размазване на изображението поради произволни и неволни движения.

АРТРОГРАФИЯ

Артрографията обикновено се използва за визуализиране на големи синовиални стави като коляното. Извършва се чрез въвеждане на контрастни вещества в ставната кухина при стерилни условия. Артрографията разкрива заболявания и наранявания на менискусите, връзките и сухожилията (виж Глава 21).

РАДИОНУКЛИДНА ДИАГНОСТИКА

Радионуклидното сканиране е предназначено за диагностика на остеомиелит, метастатични процеси в костите, импактирани фрактури, както и възпалителни заболявания на подкожната тъкан. Органът, който се изследва, се оценява в рамките на 24 часа от началото на изследването. Радионуклидното изследване е по-информативно от радиографията, тъй като ви позволява да оцените не само анатомичното, но и функционалното състояние на органа.

Клинични показания

Рентгенолозите трябва да са запознати с най-честите клинични показания за рентгенография на долни крайници, които са (приложеният списък не е пълен):

Костни кисти- доброкачествени туморни образувания, които представляват кухина, пълна със серозна течност. Най-често се развиват при деца и се локализират предимно в колянната става.

Хондромалация на патела- често наричан коляно на бегач.Патологията се основава на дистрофични промени (омекване) на хрущяла, водещи до неговото износване; придружен от болка и постоянно дразнене на засегнатата област. Бегачите и колоездачите често са засегнати.

Хондросарком- злокачествен костен тумор. Преобладаващата локализация е таза и дългите тръбести кости. По-често се среща при мъже над 45 години.

Сарком на Юинг- първичен злокачествен костен тумор обикновено се наблюдава в детска възраст, от 5 до 15 години. Туморът обикновено се локализира в диафизата на дългите тръбести кости. Клиничната картина включва болка, повишена телесна температура в началото на заболяването и левкоцитоза.

екзостоза,или остеохондрома- доброкачествена тумороподобна костна лезия, чиято същност е свръхпроизводството на костно вещество (често се засяга областта на колянната става). Туморът расте успоредно с растежа на костта, отдалечавайки се от съседната става.

Въз основа на анализ на 2147 случая на затворени фрактури Е. В. Усолцеваустановиха, че множествените се срещат в 29,3% от случаите. Счупванията на пръстите на лявата ръка са по-чести от тези на дясната ръка. Нараняванията на показалеца са 30% и са най-чести. Следва средният пръст (22,9%), след това палецът (19,1%), малкият пръст (18,3%) и накрая безименният пръст (13,7%).

Честота на фрактури на крайната фаланга 47%, първични - 31,2%, междинни - 8,6%, а честотата на фрактурите на метакарпалните кости е 13,2%. Видовете фрактури на костите на ръцете са показани на фигурата.

правила лечение на фрактури на ръцетесъщото, както при всички други фрактури, тоест репозиция, имобилизация и функционална терапия. Тънката структура на ръката реагира много неблагоприятно на промени, свързани с наранявания и обездвижване, както и на остатъчни костни деформации. Скъсяването, усукването и изместването, които остават след заздравяването на фрактурите, нарушават не само функцията на увредения пръст, но и цялата ръка като цяло.

При репозицииИ обездвижване на ръцетеТрябва да се има предвид, че само средният пръст се движи в съответствие с оста на ръката, а останалите пръсти, когато са огънати, са насочени към скафоидната кост.

Необходимо приемамИмайте предвид, че способността на костите на ръцете да се регенерират варира и зависи от местоположението на фрактурата. Епифизите на гъбестата структура растат заедно по-бързо (3-5 седмици) от слабо васкуларизираните диафизи на кортикалната структура (10-14 седмици). Диаграмата на Моберг показва времето на обездвижване, необходимо за сливане на фрагменти (Дългият период на сливане на диафизата на втората фаланга е особено поразителен.

За продължително обездвижваненеобходимо условие е да се фиксира крайникът във функционално изгодна позиция и да се създаде възможност за движения на непокътнатите части на ръката. В противен случай функционалното състояние на ръката се влошава по време на лечението.

Фрактури на крайните фалангиобикновено се лекуват без усложнения. Ако има счупване на областта (раланга, върху който е разположен нокътят), тогава за обездвижване трябва да се постави алуминиева или гипсова шина върху палмарната повърхност на двете дистални фаланги.Тези фрактури често са придружени от поднокътен хематом, което е изключително болезнено и лесно нагноява.Затова хематомът трябва да се отстрани чрез пробиване на нокътя или повдигане на малка част от него.Трефинирането трябва да се извърши при асептични условия.

Процес на ноктите, като правило, претърпява фрактури поради открити наранявания. Той заедно с нокътя и част от плътта на пръста се изкълчва към дланта. Репозицията на костта, нокътя и плътта на пръста се извършва едновременно. Нокътят се фиксира с един или два шева - това е най-добрата шина за счупената част на фалангата.

Разцепен счупвания на тялотои основите на крайната фаланга често се фиксират с тънка костна тел на Киршнер, без шиниране, тъй като само по този начин се осигурява достатъчна фиксация на счупената кост и най-кратък период на обездвижване.

На среден и основен фалангисе различават: пукнатини, епифизиолиза и пълни фрактури.

Местоположение на фрактуратаМоже би:
а) на главата,
б) върху диафизата и
в) въз основа на.

а) Фрактурите на главата могат да имат напречна форма "Y" или "V".. Вътреставната фрактура на единия или двата кондила обикновено симулира изкълчване. При наличие на раздробени фрактури може да се наложи резекция, последвана от артропластика.

б) Фрактурната линия на диафизата може да бъде напречна, коса, продълговата и множествена. При счупване на средната фаланга, поради изместването на фрагментите, се образува ъгъл, който е отворен отзад и много рядко от палмарната страна (ако линията на фрактурата е локализирана проксимално от прикрепването на сухожилието на повърхностния флексор). Когато основната фаланга е счупена, се образува ъгъл, който също е отворен отзад, тъй като дорзалната апоневроза, поради действието на общия екстензорен дигиторум на лумбрикалните и междукостните мускули, става напрегната.
Редукцията на диафизарните фрактури не е трудна, но поддържането на фрагментите в намалено положение не е лесно, особено при наличие на напречни фрактури.

V) Фрактури на основата на средните и основните фалангиможе да има напречна "Y" или "V" форма или може да бъде назъбена.
При лечение на фрактури на средните и основните фалангиТрябва да се помни, че задоволителното фиксиране на пръстите не може да се постигне без обездвижване на китката. За да направите това, върху ръката, включително радиокарпалната става, се поставя гипсова ръкавица без пръсти, осигуряваща функционално изгодна позиция. Палмарно извита телена шина е прикрепена към гипсовата ръкавица дистално от основната фаланга за счупения пръст или пръсти. След репозиция пръстът се фиксира върху шината с помощта на лепенка. Ако това не е достатъчно, тогава трябва да прибягвате до лепило.

Сцеплениене трябва да продължава повече от три седмици. След отстраняването му се поставя само предпазна шина, за да се предотврати разместването на фрагментите. При метода на Bunnell се използва трансмускулна тракция, а по Moberg - трансосална. Считаме тези два метода за неправилни. Сцеплението с ластик се регулира трудно, понякога е твърде силно, а в други случаи лесно се отслабва. Този метод изисква постоянно рентгеново наблюдение. Методът е опасен поради възможността от инфекция и некроза на кожата. Тракцията, упражнявана върху пръста по време на тракционното лечение, не служи за репониране на фрагментите, а само за фиксиране на ръчно редуктираните кости.

Ако фиксацияне се постига чрез прилагане на адхезивна превръзка или тракция, тогава прибягваме до метода на транс- или вътрекостна фиксация с помощта на проводници на Киршнер, но в никакъв случай не считаме използването на прекомерна тракция за допустимо. Транскостната телена фиксация има своите предимства дори при наличие на открити фрактури. Комбинирахме го с въвеждането на антибиотици, в резултат на което никога не наблюдавахме инфекциозни усложнения. Verdun предлага използването на периостална фиксация с помощта на щифт. След мануална репозиция между сухожилието на екстензора и кортикалната кост се вкарва тънък проводник на Kirschner, който предотвратява движението на фрагментите под ъгъл или настрани.

Според нашите лични опит, при наличие на напречни фрактури, такава „вътрешна“ шина не е достатъчна, тъй като не предотвратява въртенето на дисталния фрагмент на фалангата. За обездвижване на такива фрактури трябва да се използват кръстосани нишки (I. Böhler, Strehli).

Фалангите на човешките пръсти имат три части: проксимална, основна (средна) и крайна (дистална). В дисталната част на нокътната фаланга има ясно видима нокътна грудка. Всички пръсти са образувани от три фаланги, наречени основна, средна и нокътна. Единственото изключение са палците - те се състоят от две фаланги. Най-дебелите фаланги на пръстите образуват палците, а най-дългите - средните пръсти.

Структура

Фалангите на пръстите принадлежат към късите тръбести кости и имат вид на малка удължена кост, с форма на полуцилиндър, с изпъкнала част, обърната към гърба на ръката. В краищата на фалангите има ставни повърхности, които участват в образуването на интерфалангеалните стави. Тези стави имат блоковидна форма. Те могат да извършват екстензии и флексии. Ставите са добре подсилени от колатерални връзки.

Външен вид на фалангите на пръстите и диагностика на заболявания

При някои хронични заболявания на вътрешните органи фалангите на пръстите се видоизменят и придобиват вид на „барабанни пръчици“ (сферично удебеляване на крайните фаланги), а ноктите започват да приличат на „стъкла за часовници“. Такива изменения се наблюдават при хронични белодробни заболявания, кистозна фиброза, сърдечни дефекти, инфекциозен ендокардит, миелоидна левкемия, лимфом, езофагит, болест на Crohn, цироза на черния дроб, дифузна гуша.

Счупване на фалангата на пръста

Счупванията на фалангите на пръстите най-често възникват в резултат на директен удар. Счупването на нокътната плочка на фалангите обикновено винаги е натрошено.

Клинична картина: фалангата на пръстите боли, набъбва, функцията на увредения пръст се ограничава. Ако фрактурата е изместена, тогава деформацията на фалангата става ясно видима. В случай на фрактури на фалангите на пръстите без изместване, понякога погрешно се диагностицира изкълчване или изместване. Ето защо, ако фалангата на пръста боли и жертвата свързва тази болка с нараняване, тогава е необходимо рентгеново изследване (флуороскопия или радиография в две проекции), което позволява правилната диагноза.

Лечението на фрактура на фалангата на пръстите без изместване е консервативно. Полага се алуминиева шина или гипсова превръзка за три седмици. След това се предписва физиотерапевтично лечение, масаж и упражнения. Пълната подвижност на увредения пръст обикновено се възстановява в рамките на един месец.

В случай на изместена фрактура на фалангите на пръстите, сравнението на костните фрагменти (репозиция) се извършва под локална анестезия. След това се поставя метална шина или гипсова превръзка за един месец.

При фрактура на нокътната фаланга се имобилизира с циркулярна гипсова шина или лейкопласт.

Болят фалангите на пръстите: причини

Дори и най-малките стави в човешкото тяло – интерфалангеалните – могат да бъдат засегнати от заболявания, които затрудняват подвижността им и са съпроводени с нетърпима болка. Такива заболявания включват артрит (ревматоиден, подагрозен, псориатичен) и деформиращ остеоартрит. Ако тези заболявания не се лекуват, с течение на времето те водят до развитие на тежка деформация на увредените стави, пълно нарушаване на тяхната двигателна функция и атрофия на мускулите на пръстите и ръцете. Въпреки факта, че клиничната картина на тези заболявания е сходна, лечението им е различно. Ето защо, ако фалангите на пръстите ви болят, не трябва да се самолекувате. Само лекар, след извършване на необходимия преглед, може да постави правилната диагноза и съответно да предпише необходимата терапия.

Фалангите на човешките пръсти имат три части: проксимална, основна (средна) и крайна (дистална). В дисталната част на нокътната фаланга има ясно видима нокътна грудка. Всички пръсти са образувани от три фаланги, наречени основна, средна и нокътна. Единственото изключение са палците - те се състоят от две фаланги. Най-дебелите фаланги на пръстите образуват палците, а най-дългите - средните пръсти.

Структура

Фалангите на пръстите принадлежат към късите тръбести кости и имат вид на малка удължена кост, с форма на полуцилиндър, с изпъкнала част, обърната към гърба на ръката. В краищата на фалангите има ставни повърхности, които участват в образуването на интерфалангеалните стави. Тези стави имат блоковидна форма. Те могат да извършват екстензии и флексии. Ставите са добре подсилени от колатерални връзки.

Външен вид на фалангите на пръстите и диагностика на заболявания

При някои хронични заболявания на вътрешните органи фалангите на пръстите се видоизменят и придобиват вид на „барабанни пръчици“ (сферично удебеляване на крайните фаланги), а ноктите започват да приличат на „стъкла за часовници“. Такива изменения се наблюдават при хронични белодробни заболявания, кистозна фиброза, сърдечни дефекти, инфекциозен ендокардит, миелоидна левкемия, лимфом, езофагит, болест на Crohn, цироза на черния дроб, дифузна гуша.

Счупване на фалангата на пръста

Най-често се получават фрактури на фалангите на пръстите поради директен удар. Счупването на нокътната плочка на фалангите обикновено винаги е натрошено.

Клинична картина: фалангата на пръстите боли, набъбва, функцията на увредения пръст се ограничава. Ако фрактурата е изместена, тогава деформацията на фалангата става ясно видима. В случай на фрактури на фалангите на пръстите без изместване, понякога погрешно се диагностицира изкълчване или изместване. Ето защо, ако фалангата на пръста боли и жертвата свързва тази болка с нараняване, тогава е необходимо рентгеново изследване (флуороскопия или радиография в две проекции), което позволява правилната диагноза.

Лечението на фрактура на фалангата на пръстите без изместване е консервативно. Полага се алуминиева шина или гипсова превръзка за три седмици. След това се предписва физиотерапевтично лечение, масаж и упражнения. Пълната подвижност на увредения пръст обикновено се възстановява в рамките на един месец.

В случай на изместена фрактура на фалангите на пръстите, сравнението на костните фрагменти (репозиция) се извършва под локална анестезия. След това се поставя метална шина или гипсова превръзка за един месец.

При фрактура на нокътната фаланга се имобилизира с циркулярна гипсова шина или лейкопласт.

Болят фалангите на пръстите: причини

Дори и най-малките стави в човешкото тяло – интерфалангеалните – могат да бъдат засегнати от заболявания, които затрудняват подвижността им и са съпроводени с нетърпима болка. Такива заболявания включват артрит (ревматоиден, подагрозен, псориатичен) и деформиращ остеоартрит. Ако тези заболявания не се лекуват, с течение на времето те водят до развитие на тежка деформация на увредените стави, пълно нарушаване на тяхната двигателна функция и атрофия на мускулите на пръстите и ръцете. Въпреки факта, че клиничната картина на тези заболявания е сходна, лечението им е различно. Ето защо, ако имате болка във фалангите на пръстите, не трябва да се самолекувате. Само лекар, след извършване на необходимия преглед, може да постави правилната диагноза и съответно да предпише необходимата терапия.

Изкълчванията на фалангите на пръстите представляват 0,5 до 2% от всички наранявания на ръцете. Най-честите луксации са в проксималната интерфалангеална става – около 60%. Разместванията се появяват в метакарпофалангеалните и дисталните интерфалангеални стави с приблизително еднаква честота. Изкълчвания в ставите на пръстите се наблюдават по-често на дясната ръка при хора в трудоспособна възраст поради битова травма.

Изкълчвания в проксималните интерфалангеални стави. Проксималната интерфалангеална става се характеризира с два вида наранявания:

1) дислокация задна, предна, странична;

2) дислокация на фрактурата.

Задните дислокации възникват, когато проксималната интерфалангеална става е свръхразтегната. Това нараняване се характеризира с разкъсване на воларната плоча или страничните връзки.

Страничните изкълчвания са следствие от действието на абдукторни или аддукторни сили върху пръста при изпъване на пръста. Радиалният колатерален лигамент се уврежда много по-често от лакътния лигамент. По правило при това нараняване се получава спонтанно намаляване. Намаляването на пресни странични и задни луксации често не е трудно и се извършва по затворен начин.

Предната дислокация възниква в резултат на комбинирани сили — аддуктор или абдукция — и предна сила, която измества основата на средната фаланга напред. В този случай централният сноп на сухожилието на екстензора се отделя от прикрепването му към средната фаланга. Палмарните дислокации се появяват много по-рядко от други, тъй като предната стена на капсулата съдържа плътна фиброзна плоча, която предотвратява появата на това увреждане.

Клинично, при този вид нараняване в острия период подуването и болката могат да маскират съществуващата деформация или дислокация. При пациенти със странични дислокации при преглед се забелязва болка по време на теста за люлеене и болезненост при палпация от страничната страна на ставата. Странична нестабилност, показваща пълно разкъсване.

Рентгенографски, когато страничният лигамент е разкъсан или когато има силен оток, се разкрива малък фрагмент от кост в основата на средната фаланга.

При фрактури-изкълчвания има дорзална сублуксация на средната фаланга с фрактура на палмарната устна на средната фаланга, която може да засегне до 1/3 от ставната повърхност.

Луксации в дисталните интерфалангеални стави.

Дисталните интерфалангеални стави са стабилни във всички позиции, тъй като поддържащият апарат се състои от плътни допълнителни колатерални връзки, свързани с фиброзна пластина от външната палмарна страна. Тук също са възможни изкълчвания, както в дорзалната, така и в палмарната страна. Намаляването на пресни луксации не представлява значителна трудност. Единственото неудобство е късият лост за намаляване, представен от нокътната фаланга. Намаляването на старите дислокации в интерфалангеалните стави е много по-трудно, тъй като контрактурата бързо се развива с белези в околните тъкани и организирането на кръвоизлив в ставата. Поради това е необходимо да се прибягва до различни методи за хирургично лечение.

Изкълчвания в метакарпофалангеалните стави.

Метакарпофалангеалните стави са кондиларни стави, които в допълнение към флексията и екстензията се характеризират със странично движение от най-малко 30° при екстензия на ставата. Поради формата си тази става е по-стабилна при флексия, където страничните връзки са стегнати, отколкото при екстензия, което позволява странично движение на ставата. Най-често се засяга първият пръст.

При хронични луксации на фалангите на пръстите основният метод на лечение е прилагането на компресионно-дистракционни устройства. Често този метод се комбинира с отворено намаляване. В други случаи, ако намаляването е невъзможно и ставните повърхности са унищожени, се извършва артродеза на ставата във функционално изгодна позиция. Използва се и артропластика с биологични и синтетични подложки.

Лечение на метакарпални фрактури

Основните методи за възстановяване на функцията на ставите на пръстите са отворена и затворена репозиция на фрагменти възможно най-скоро след нараняване, артропластика с различни авто-, хомо- и алопластични материали, лечение с помощта на устройства за външна фиксация с различни конструкции. Напоследък, с развитието на микрохирургичната технология, много автори предлагат използването на васкуларизирани присадки, като кръвоснабдена ставна трансплантация, за пълно и субтотално разрушаване на ставните повърхности. Тези операции обаче са продължителни, което е неблагоприятно за пациента, имат висок процент на съдови усложнения, а последващото рехабилитационно лечение е затруднено поради продължително обездвижване.

При неоперативното лечение на фрактури и фрактурно-изкълчвания най-разпространеният метод е използването на гипсови шини, усуквания и шинно-ръкавни устройства. В клиничната практика се използва имобилизация с шини и циркулярни гипсови шини. Напоследък все повече се използват различни видове пластмасови превръзки.

Периодът на обездвижване с гипсова превръзка при счупвания и изкълчвания на фалангите на пръстите и метакарпалните кости на ръката е 4-5 седмици.

При извършване на отворена редукция или пренареждане на фрагменти на фалангите и метакарпалните кости на ръката, различни екстраосални и вътрекостни фиксатори с различни размери се използват широко за остеосинтеза - пръти, щифтове, игли за плетене, винтове, изработени от различни материали.

Особено големи трудности възникват при лечението на сложни вътреставни фрактури - както на главата, така и на основата на костите в една и съща става, с множество раздробени фрактури, придружени от разкъсвания на капсулата и лигаментния апарат на ставата и водещи до изкълчване или сублуксация. Често тези наранявания са придружени от интерпозиция на костни фрагменти със ставна блокада. Авторите предлагат и различни методи на лечение: прилагане на устройства за външна фиксация, първична артродеза на увредената става. Най-ефективното хирургично лечение се състои в отворена редукция и съединяване на фрагменти с различни фиксатори.

Съществува мнение, че при тежки наранявания на ставите на пръстите на ръката целостта на ставните повърхности не трябва да се възстановява, а ставата трябва да се затвори чрез първична артродеза, тъй като създаването на носещ пръст пръст докато фиксирането на увредената става във функционално изгодна позиция допринася за по-бърза и по-пълна рехабилитация на пациента, чиято професия не е свързана с фини диференцирани движения на ръката. Артродезата се използва широко при наранявания на дисталните интерфалангеални стави. Тази операция се дава приоритет и при хронични ставни травми със значителни увреждания на ставните повърхности.

През последното десетилетие бяха описани много технически решения, свързани с модернизацията на съществуващи и създаването на нови модели компресионно-дистракционни и шарнирно-дистракционни устройства.

М.А. Бояршинов разработи метод за фиксиране на фрагменти от фалангата на пръста с конструкция от игли за плетене, която се монтира така. Тел на Kirschner се прекарва напречно през проксималния фрагмент на фалангата по-близо до основата, тънък проводник се прекарва през същия фрагмент, но по-близо до линията на фрактурата, а двойка тънки проводници също се прекарват през дисталния фрагмент. Изпъкналите краища на телта на Киршнер, прекарани през проксималния фрагмент в основата на фалангата, на 3-5 мм от кожата, се огъват в дистална посока под ъгъл 90° и се поставят по дължината на пръста. На разстояние 1 cm от дисталния край на увредената фаланга краищата на иглата отново се огъват един към друг под ъгъл 90 ° и се усукват заедно. В резултат на това се образува едноплоска твърда рамка. Към него се фиксират тънки игли за плетене с ефект на компресия или разсейване на намалените фрагменти на фалангата. В зависимост от местоположението и естеството на счупването, техниката за поставяне на проводниците може да бъде различна. За напречни и подобни фрактури използваме фиксиране на фрагменти на кръстовището под формата на ключалка с помощта на L-образни извити игли за плетене съгласно E.G. Грязнухин.

За да се елиминира контрактурата на пръстите в двете интерфалангеални стави, може да се използва външно устройство от типа I.G. Коршунов, оборудван с допълнителна трапецовидна рамка, изработена от игли за плетене Kirschner, и двойка винтове от горната част на рамката. Външният апарат се състои от две дъги с диаметър 3-3,5 cm; в областта на краищата на дъгата има отвори: с диаметър 0,7-0,8 mm - за задържане на иглите за плетене и с диаметър 2,5 mm - за резбови пръти, свързващи дъгите една с друга. Едната дъга се фиксира с игла за плетене към проксималната фаланга, другата към средната фаланга. Игла се прекарва през дисталната фаланга на нивото на основата на нокътя, краищата на иглата се огъват към края на фалангата и се закрепват заедно. Получената рамка е прикрепена към двойката винтове на външната трапецовидна рамка. В този случай между двойката винтове и рамката, фиксираща крайната фаланга, може да се постави пружина за по-нежно и ефективно сцепление.

Чрез винтови двойки се извършва дистракция и екстензия на фалангите със скорост 1 mm/ден през първите 4-5 дни, след това до 2 mm/ден до пълното им разтягане и създаване на диастаза в интерфалангеалните стави до 5 mm . Изправяне на пръстите се постига в рамките на 1-1/2 седмици. Дистракцията на интерфалангеалните стави се поддържа в продължение на 2-4 седмици. и по-дълго в зависимост от тежестта и продължителността на контрактурите. Първо се освобождава дисталната фаланга и се развива дисталната интерфалангеална става. След възстановяване на активните движения на дисталната фаланга се освобождава проксималната интерфалангеална става. Провеждане на окончателни рехабилитационни мерки.

При използване на хирургично лечение и остеосинтеза по AO техника се препоръчва ранно начало на движения в оперираната ръка. Но в бъдеще е необходимо да се извърши повторна операция за отстраняване на металните конструкции. В същото време, когато фиксирате фрагменти с игли за плетене, тяхното отстраняване не създава технически затруднения.

В отропедотравматологичната практика се използват широко само няколко от устройствата, които имат оригиналност и фундаментално значими разлики: устройствата на Илизаров, Гудушаури, артикулирани и репозиционирани устройства на Волков-Оганесян, „стрес“ и „твърди“ устройства на Калнберц, „рамката“ на Ткаченко устройство. Много дизайни са използвани само от авторите и не са намерили широко приложение в хирургията на ръката.

Основното предимство на апарата Илизаров е разнообразието от опции за оформление, както и простата технология за производство на елементите на апарата. Недостатъците на това устройство включват многокомпонентния характер на комплекта; сложността и продължителността на процесите на монтаж, прилагане и подмяна на елементи върху пациента; възможност за фиксирани премествания в устройството; трудности при елиминиране на ротационни измествания; ограничени възможности за прецизно контролирано и строго дозирано апаратно репозициониране.

При използване на устройства за отвличане на вниманието трябва да се има предвид доста дългата продължителност на лечението и невъзможността за пълно възстановяване на ставните повърхности. В резултат на това обхватът на тяхното използване за различни видове увреждания на ставите на пръстите е ограничен.

За възстановяване на подвижността на ставите от 40-те години на миналия век широко се използват метални и пластмасови конструкции за замяна на различни части на ставите, ставни краища и цели стави. Решението на проблема с ендопротезирането на ставите на пръстите върви в две основни посоки:

разработване на шарнирни ендопротези;

създаване на ендопротези от еластични материали.

Задължителен компонент в комплекса за реконструктивно лечение на пациенти с наранявания на костите на ръката е следоперативната рехабилитация, която включва упражнения и набор от физиотерапевтични мерки. Възстановителното лечение включва набор от мерки, напоследък активно се използва фототерапия. Тези процедури помагат за подобряване на трофиката, намаляване на отока и болката.

Загубата на първия пръст води до намаляване на функцията на ръката с 40-50%. Проблемът с възстановяването му продължава да бъде актуален и днес, въпреки факта, че хирурзите правят това повече от сто години.

Първите стъпки в тази посока принадлежат на френски хирурзи. През 1852 г. P. Huguier за първи път извършва пластична операция на ръката, наречена по-късно фалангизация. Смисълът на тази операция е да се задълбочи първата междинна междина, без да се увеличава дължината на 1 лъч. По този начин беше възстановено само захващането на ключа. През 1886 г. Ouernionprez разработи и извърши операция, основана на напълно нов принцип - трансформацията на втория пръст в първия.Тази операция се нарича полицаизация. През 1898 г. австрийският хирург С. Николадом за първи път извършва двуетапна трансплантация на втория пръст на крака. През 1906 г. Ф. Краузе използва първия пръст на крака за трансплантация, считайки го за по-подходящ по форма и размер, а през 1918 г. И. Джойс реплантира пръста на противоположната ръка, за да замени изгубения пръст. Методите, базирани на принципа на двуетапна трансплантация върху временно хранително стъбло, не се използват широко поради техническа сложност, ниски функционални резултати и дългосрочно обездвижване в принудително положение.

Методът за кожно-костна реконструкция на първия пръст на ръката се дължи и на появата на К. Николадони, който разработва и описва подробно хирургическата техника, но за първи път през 1909 г. методът на Николадони е използван от К. Noesske. У нас В.Г. Shchipachev през 1922 г. извършва фалангизация на метакарпалните кости.

Б.В. Пария в своята монография, публикувана през 1944 г., систематизира всички известни по това време методи за реконструкция и предлага класификация, основана на източника на пластмасовия материал. През 1980 г. В.В. Азолов допълни тази класификация с нови, по-модерни методи за реконструкция на първия пръст: дистракционно удължаване на първия лъч с помощта на устройства за външна фиксация и микрохирургични методи за свободна трансплантация на тъканни комплекси.

С развитието на микрохирургията стана възможно повторното присаждане на напълно отрязани пръсти. Очевидно е, че реплантацията осигурява най-пълното възстановяване на функцията в сравнение с всяка реконструктивна операция, дори при скъсяване и възможна загуба на движение в ставите на пръстите.

Всички съвременни методи за възстановяване на първия пръст на ръката могат да бъдат разделени, както следва.

пластмаса с местни тъкани:

пластмаса с изместени клапи;

кръстосана пластмаса;

пластмасови ламби на съдова дръжка:

пластична хирургия по Холевич;

пластична хирургия по Littler;

радиално завъртяно ламбо;

2) дистанционна пластична хирургия:

на крак за временно хранене:

остър Филатов стъбло;

пластична хирургия по Blokhin-Conyers;

свободна трансплантация на тъканни комплекси с микрохирургична техника:

клапа на първото интердигитално пространство на стъпалото;

други кръвоснабдени тъканни комплекси.

Методи за възстановяване на дължината на сегмента:

хетеротопна реплантация;

полизиране;

Трансплантация на втори пръст на крака:

трансплантация на сегмента на първия пръст на крака.

Методи, които не увеличават дължината на сегмента:

фалангизация.

Методи, които увеличават дължината на сегмента:

1) методи, използващи тъкани на увредената ръка:

удължаване на дистракционния сегмент;

полизиране;

кожно-костна реконструкция с радиално ротирано кожно-костно ламбо;

2) дистанционна пластична хирургия с помощта на свободна трансплантация на тъканни комплекси с помощта на микрохирургични техники:

трансплантация на пръст на противоположната ръка;

трансплантация на втория пръст на крака;

трансплантация на III сегмент на пръста на крака;

едноетапна кожно-костна реконструкция с използване на свободно кожно-костно ламбо.

Критериите за първично и вторично възстановяване са времето, изминало от нараняването. Допустимите периоди в този случай са максималните периоди, през които е възможно повторно засаждане, т.е. 24 часа.

Основните изисквания за възстановения първи пръст са следните:

достатъчна дължина;

стабилна кожа;

чувствителност;

мобилност;

приемлив външен вид;

способността да расте при децата.

Изборът на метод за неговото възстановяване зависи от степента на загуба; освен това се вземат предвид пол, възраст, професия, наличие на увреждане на други пръсти, здравословно състояние на пациента, както и желанието и възможностите на хирурга. . Традиционно се смята, че липсата на нокътната фаланга на 5-ия пръст е компенсирана травма и хирургично лечение не е показано. Въпреки това, загубата на нокътната фаланга на първия пръст е загуба на 3 см дължина и, следователно, намаляване на функционалната способност на пръста и ръката като цяло, а именно невъзможността да се хващат малки предмети с върховете на пръстите. Освен това в днешно време все повече пациенти искат да имат пълноценна ръка в естетически план. Единственият приемлив метод за реконструкция в този случай е трансплантацията на част от първия пръст.

Дължината на пънчето на първия лъч е определящ фактор при избора на метод за хирургично лечение.

През 1966 г. в САЩ N. Buncke е първият, който извършва успешна едновременна трансплантация на първия пръст на ръката на маймуна с микроваскуларни анастомози, а Cobben през 1967 г. е първият, който извършва подобна операция в клиниката. През следващите две десетилетия техниката на извършване на тази операция, индикациите, противопоказанията, функционалните резултати и последствията от заемането на първия пръст от крака са подробно проучени от много автори, включително и у нас. Проучванията показват, че във функционално и козметично отношение първият пръст почти напълно съответства на първия пръст на ръката. Що се отнася до функцията на донорския крак, мненията на хирурзите се различават. N. Buncke и др. и T. Mau, след като извършиха биомеханични изследвания на краката, стигнаха до извода, че загубата на първия пръст не води до значителни ограничения в походката. Въпреки това те отбелязват, че е възможно продължително заздравяване на донорската рана поради лошо присаждане на свободния кожен трансплантат и е възможно образуването на груби хипертрофични белези по гърба на стъпалото. Тези проблеми, според авторите, могат да бъдат сведени до минимум чрез спазване на правилата за прецизна техника при изолиране на пръста и затваряне на донорния дефект, както и чрез правилно следоперативно лечение.

Специални проучвания, проведени от други автори, показват, че в крайния етап на стъпката на първия пръст пада до 45% от телесното тегло. След ампутация може да възникне латерална нестабилност на медиалната част на ходилото поради дисфункция на плантарната апоневроза. По този начин, когато основната фаланга на първия пръст се измества в положение на дорзална флексия, телесното тегло се премества към главата на първата метатарзална кост. В този случай плантарната апоневроза се разтяга, а междукостните мускули през сезамоидните кости стабилизират метатарзофалангеалната става и повдигат надлъжния свод на стъпалото. След загубата на първия пръст и особено на основата на проксималната му фаланга, ефективността на този механизъм намалява. Оста на натоварването се измества странично към главите на II и III метатарзални кости, което при много пациенти води до развитие на метатарзалгия. Следователно, когато вземете първия пръст, препоръчително е или да оставите основата на проксималната му фаланга, или да зашиете здраво сухожилията на късите мускули и апоневрозата към главата на първата метатарзална кост.

Трансплантация на първи пръст по Buncke

Предоперативно планиране.

Предоперативният преглед трябва да включва клинична оценка на кръвоснабдяването на крака: определяне на артериална пулсация, доплерография и артериография в две проекции. Ангиографията помага да се документира адекватността на кръвоснабдяването на стъпалото през задната тибиална артерия. В допълнение трябва да се извърши артериография на ръката, ако има някакво съмнение относно състоянието на потенциалните реципиентни съдове.

Артерията dorsalis pedis е продължение на предната тибиална артерия, която преминава дълбоко под суспензорния лигамент на нивото на глезенната става. Дорзалната артерия на ходилото е разположена между сухожилията на m. extensor hallucis longus медиално и extensor digitorum longus латерално. Артерията е придружена от обвързани вени. Дълбокият перонеален нерв е разположен отстрани на артерията. Преминавайки над костите на тарзуса, дорзалната артерия на стъпалото отделя медиалната и латералната тарзална артерия и образува артериална дъга в основата на метатарзалните кости, която върви в латерална посока. Втората, третата и четвъртата дорзална метатарзална артерия са клонове на артериалната дъга и преминават по дорзалната повърхност на съответните дорзални междукостни мускули.

Първата дорзална метатарзална артерия е продължение на дорзалната артерия на стъпалото. Обикновено се намира на дорзалната повърхност на първия дорзален междукостен мускул и захранва кожата на дорзума на ходилото, първата и втората метатарзална кост и междукостните мускули. В областта на първото интердигитално пространство първата дорзална метатарзална артерия се разделя на най-малко два клона, единият от които преминава дълбоко в сухожилието на дългия разгъвач на първия пръст, захранвайки медиалната повърхност на първия пръст, а другият клонът захранва съседните страни на първия и втория пръст на краката.

Дълбокият плантарен клон произлиза от дорзалната артерия на стъпалото на нивото на основата на първата метатарзална кост и отива до плантарната повърхност на стъпалото между главите на първия дорзален междукостен мускул. Свързва се с медиалната плантарна артерия и образува плантарната артериална дъга. Дълбоката плантарна артерия също дава клонове към медиалната страна на първия пръст на крака. Първата плантарна метатарзална артерия е продължение на дълбоката плантарна артерия, която се намира в първото интерметарзално пространство и захранва съседните страни на първия и втория пръст на краката от плантарната страна.

Според група изследвания, артерия dorsalis pedis липсва в 18,5% от случаите. Храненето от системата на предната тибиална артерия се осигурява в 81,5% от случаите. От тях при 29,6% има преобладаващо дорзално кръвоснабдяване, при 22,2% – предимно плантарно и при 29,6% – смесено. Така в 40,7% от случаите е имало плантарен тип кръвоснабдяване на първия и втория пръст на краката.

Венозният отток се осъществява през вените на гърба на стъпалото, които се вливат в дорзалната венозна дъга, образувайки голямата и малката сафена система. Допълнителен отток се осъществява през вените, придружаващи дорзалната артерия на крака.

Гърбът на пръстите на краката се инервира от повърхностните клонове на перонеалния нерв, а първото интердигитално пространство се инервира от клона на дълбокия перонеален нерв и плантарната повърхност на I-II пръстите от цифровите клонове на медиалния плантарен нерв . Всички тези нерви могат да се използват за повторно инервиране на трансплантираните комплекси.

Обикновено пръстът на крака се използва от едноименната страна, особено ако е необходимо допълнително присаждане на кожа за покриване на пръста на ръката, който може да бъде взет от крака заедно с пръста, който се трансплантира. Проблемът с дефицита на мека тъкан в реципиентната област може да бъде решен чрез традиционни пластични методи, като свободно присаждане на кожа, присаждане на ламбо на крака и присаждане на комплекс от свободни тъкани преди или по време на реконструкцията на пръста.

Секреция по стъпалото

Преди операцията се маркира ходът на голямата вена сафена и дорзалната артерия на ходилото. Нанесете турникет върху долната част на крака. На дорзума на стъпалото се прави прав, извит или зигзагообразен разрез по дорзалната артерия на стъпалото, като се запазват сафенозните вени, дорзалната артерия на ходилото и нейното продължение - първата дорзална метатарзална артерия. Ако първата дорзална метатарзална артерия е налице и е разположена повърхностно, тогава тя се проследява в дистална посока и всички странични клонове се лигират. Ако доминиращата артерия е плантарната метатарзална артерия, тогава дисекцията започва от първото интердигитално пространство в проксимална посока, като се прави надлъжен разрез на плантара за по-широк изглед на метатарзалната глава. Изолирането в проксималната посока продължава, докато артерията достигне достатъчна дължина. Понякога е необходимо да се раздели напречният интерметатарзален лигамент, за да се мобилизира плантарната метатарзална артерия. Ако е невъзможно да се определи кой съд е доминиращ, екстракцията започва в първото интерметатарзално пространство и се извършва в проксималната посока. В първото интердигитално пространство се лигира артерията към втория пръст и се проследява първата интерметарзална артерия, докато стане ясно как да се изолира - от дорзалния или плантарния подход. Съдовият сноп не се пресича, докато не се осигури възможност за кръвоснабдяване на пръста през него и докато не завърши подготовката на ръката за трансплантация.

Дорзалната артерия на стъпалото се проследява до късия екстензор на първия пръст, пресича се, дълбокият перонеален нерв, разположен латерално на дорзалната артерия на ходилото, се повдига и оголва. Дълбокият перонеален нерв се изолира, за да се възстанови с реципиентния нерв на ръката. Първата метатарзална артерия се проследява до интердигиталното пространство, като се запазват всички клонове, отиващи към първия пръст на крака и лигиращи останалите. Повърхностните вени се изолират и мобилизират, за да се получи дълга венозна дръжка. В първото интердигитално пространство плантарният дигитален нерв е изолиран по протежение на страничната повърхност на пръста и отделен от дигиталния нерв, отиващ към втория пръст чрез внимателно разделяне на общия дигитален нерв. По същия начин плантарният нерв се изолира върху медиалната повърхност на първия пръст и се мобилизира максимално. Дължината на освободените нерви зависи от изискванията на реципиентната област. Понякога може да се наложи присаждане на нерв. Определете приблизително необходимата дължина на сухожилията на ръката. Сухожилието на дългия екстензор на пръстите се разделя на нивото на суспензорния лигамент или по-проксимално, ако е необходимо. За да се изолира дългото флексорно сухожилие с достатъчна дължина, се прави допълнителен разрез на подметката. На нивото на подметката, между сухожилието на дългия флексор на първия пръст и сухожилията на флексора на другите пръсти, има джъмпери, които предотвратяват изолирането му от разреза зад глезена. Пръстът е изолиран от метатарзофалангеалната става. Ако е необходимо да се възстанови метакарпофалангеалната става на ръката, тогава можете да вземете ставната капсула заедно с пръста.

Плантарната повърхност на главата на първата метатарзална кост трябва да се запази, но дорзалната й част може да се вземе с пръст, ако се направи наклонена остеотомия на главата. След отстраняване на турникета внимателно се извършва хемостаза на крака. След лигиране на присадените съдове и тяхното пресичане, пръстът се прехвърля на ръката. Раната на ходилото се дренира и зашива.

Подготовка на четката.

Операцията започва с налагане на турникет върху предмишницата. Обикновено са необходими два разреза, за да се подготви мястото на реципиента. Прави се извит разрез от дорзорадиалната повърхност на пънчето на първия пръст през дланта по дължината на тенарната гънка и, ако е необходимо, се разширява до дисталната част на предмишницата, отваряйки карпалния тунел. Прави се разрез по задната част на ръката в проекцията на анатомичната табакера, като се продължава до края на пънчето на пръста. Изолират се и се мобилизират сухожилията на дългия и късия екстензор на първия пръст, дългия мускул абдуктор на първия пръст, главната вена и нейните разклонения, радиалната артерия и крайния й клон, повърхностния радиален нерв и неговите разклонения.

Изолира се пънчето на първия пръст. От палмарния разрез се мобилизират дигиталните нерви до първия пръст, сухожилието на дългия флексор, адуктора на първия пръст и късия абдуктор, ако е възможно, както и палмарните дигитални артерии, ако са подходящи за анастомоза. Сега турникетът се отстранява и се извършва внимателна хемостаза.

Същинската трансплантация на пръста на крака върху ръката.

Адаптират се основата на основната фаланга на пръста и пънчето на основната фаланга на пръста и се извършва остеосинтеза с проводници на Kirschner.

Сухожилията на флексора и екстензора се възстановяват по такъв начин, че да балансират силите върху трансплантирания пръст във възможно най-голяма степен. Т. Мау и др. предложи схема за реконструкция на сухожилията.

Проверява се притокът през реципиентната радиална артерия и се извършва анастомоза между артерията dorsalis pedis и радиалната артерия.

Извършва се анастомоза между главната вена и голямата сафенозна вена на крака. Обикновено е достатъчна една артериална и една венозна анастомоза. Латералният плантарен нерв на пръста на крака и улнарният дигитален нерв на пръста на крака се зашиват епиневрално, както и медиалният плантарен нерв на пръста на крака с радиалния нерв на пръста на крака. Ако е възможно, повърхностните клонове на радиалния нерв могат да бъдат пришити към клона на дълбокия перонеален нерв. Раната се зашива без напрежение и се дренира с гумени дипломи. При необходимост се използва пластична хирургия със свободна кожна присадка. Имобилизацията се извършва с гипсова превръзка, за да се избегне компресията на трансплантирания пръст в превръзката и да се осигури контрол върху състоянието на кръвоснабдяването му.

Трансплантация на фрагмент от първия пръст на крака

През 1980 г. W. Morrison описва свободен васкуларизиран сложен комплекс от тъкани от първия пръст на крака, "обвиващ" традиционна неваскуларизирана костна присадка от илиачния гребен за реконструкция на изгубения първи пръст на крака.

Това ламбо включва нокътната плочка, дорзалната, страничната и плантарната кожа на първия пръст на крака и се счита за показано за реконструкция на първия пръст на крака, когато се изгуби на или дистално от метакарпофалангеалната става.

Предимствата на този метод са:

възстановяване на дължината, пълния размер, усещането, движението и външния вид на изгубения пръст;

необходима е само една операция;

запазване на скелета на пръстите на краката;

минимално нарушение на походката и незначително увреждане на крака на донора.

Недостатъците са:

необходимостта от участие на два отбора;

потенциална загуба на цялото ламбо поради тромбоза;

способности за костна резорбция;

отсъствие на интерфалангеалната става на реконструирания пръст;

възможността за дългосрочно заздравяване на донорската рана поради отхвърляне на свободната кожна присадка;

невъзможност за използване при деца поради липса на капацитет за растеж.

Както при всички микроваскуларни операции на стъпалото, адекватността на първата дорзална метатарзална артерия трябва да бъде оценена преди операцията. При тези крака, където липсва, може да се наложи плантарен достъп за изолиране на първата плантарна метатарзална артерия. Преди операцията е необходимо да се измери дължината и обиколката на първия пръст на здрава ръка. Пръстът на крака се използва от същата страна, за да се осигури зашиване на страничния плантарен нерв към улнарния дигитален нерв на ръката. За ускоряване на операцията участват два хирургически екипа. Единият екип изолира комплекса на стъпалото, а другият подготвя ръката, взема костна присадка от илиачния гребен и я фиксира.

Оперативна техника

Изолира се кожно-мазнинен капак, така че целият първи пръст на крака да бъде скелетиран, с изключение на ивица кожа от медиалната страна и дисталния връх на пръста. Дисталният край на тази лента трябва да се простира почти до страничния ръб на нокътната плочка. Ширината на тази лента се определя от количеството кожа, необходимо за да съответства на размера на нормален първи пръст. Обикновено се оставя ивица с ширина 1 см. Клапата не трябва да се простира твърде проксимално до основата на първия пръст. Оставете достатъчно кожа между пръстите, за да може раната да бъде зашита. Отбелязва се посоката на първата дорзална метатарзална артерия. Чрез спускане на крака и използване на венозен турникет се маркират подходящите дорзални вени на крака.

Между I и II метатарзални кости се прави надлъжен разрез. Идентифицира се дорзалната артерия на стъпалото. След това се изолира дистално от първата дорзална метатарзална артерия. Ако първата дорзална метатарзална артерия е разположена дълбоко в интердигиталното пространство или ако плантарната дигитална артерия е доминираща за първия пръст на крака, направете плантарен разрез в първото интердигитално пространство. Латералната дигитална артерия се изолира в първото интердигитално пространство, като нейното изолиране продължава проксимално чрез линеен разрез. Съдовите клонове към втория пръст на крака се лигират, като се запазват всички клонове към ламбото. Клонът на дълбокия перонеален нерв се проследява до латералната дигитална артерия до първия пръст на крака и нервът се разделя проксимално, така че дължината му да отговаря на изискванията на реципиентната зона.

Дорзалните вени, водещи до клапата, са изолирани. Страничните клони се коагулират, за да се получи съдова дръжка с необходимата дължина. Ако се използва плантарна метатарзална артерия, може да се наложи пластична хирургия с венозна присадка за получаване на съдова дръжка с необходимата дължина.

След като невроваскуларното стъбло е изложено, се прави напречен разрез в основата на пръста, като се избягва увреждането на вената, дренираща клапата. Лапката на пръстите на крака е повдигната, развита и е идентифициран страничният плантарен невроваскуларен сноп. Медиалният невроваскуларен сноп е изолиран и мобилизиран, като запазва връзката си с медиалното кожно ламбо.

Лапката на пръста се отделя под нокътната плочка чрез внимателна субпериостална дисекция, като се избягва увреждане на матрицата на нокътната плочка. Приблизително 1 cm от бубна на нокътната фаланга под нокътната плочка се отстранява с капаче. Паратенонът на сухожилието на дългия екстензор на първия пръст е запазен, за да се осигури възможност за извършване на пластична хирургия със свободна разцепена кожна присадка. Плантарната част на ламбото се повдига, оставяйки подкожна тъкан по плантарната повърхност на пръста. Страничният плантарен дигитален нерв се отрязва от общия дигитален нерв на подходящото ниво. Ако латералната плантарна дигитална артерия не е основната захранваща артерия на клапата, тогава тя е коагулирана и разделена.

На този етап клапата запазва връзката си със стъпалото само благодарение на съдовия сноп, състоящ се от дорзалната цифрова артерия, която е клон на първата дорзална метатарзална артерия, и вени, вливащи се в системата на голямата сафенова вена на крак. Отстранете турникета и се уверете, че клапата е кръвоснабдена. Възстановяването на притока на кръв към клапата може да отнеме 30 до 60 минути. Увиването със салфетка, напоена с топъл изотоничен разтвор на натриев хлорид или разтвор на лидокаин, може да помогне за облекчаване на персистиращия вазоспазъм. Когато клапата стане розова и подготовката на четката е завършена, микроклипсите се поставят върху съдовете, лигират се и се разделят. Пластиката на първия пръст на крака се извършва внимателно с помощта на разцепена кожна присадка. Отстраняването на 1 cm от дисталната фаланга позволява медиалното ламбо на кожата да бъде увито около горната част на пръста. Свободна разцепена кожна присадка покрива плантарната, дорзалната и страничната повърхност на пръста. W. Morrison предложи да се използва кръстосана пластика за покриване на донорския дефект на първия пръст на крака, но обикновено не се изисква.

Подготовка на четката.

Екипът за подготовка на ръката също трябва да вземе спонгиозен кортикален трансплантат от илиачния гребен и да го отреже до размера на здрав пръст. Обикновено върхът на първия пръст на ръката се привежда към втория пръст на 1 cm проксимално от проксималната интерфалангеална става на втория пръст. На ръката има две зони, които изискват подготовка. Това е дорзорадиалната повърхност точно дистално от анатомичната табакера и директно от ампутационния пън. Прави се надлъжен разрез под турникета в първото интердигитално пространство. Две или повече дорзални вени на ръката се идентифицират и мобилизират. Между първия дорзален междукостен мускул и адукторния пръст I мускул, a. radialis. Идентифицира се повърхностният радиален нерв. Артериалната дръжка се мобилизира, като се изолира проксимално до нивото на планираната анастомоза на нивото на метакарпалната или метакарпофалангеалната става.

Кожата на пънчето на първия пръст се разрязва с прав разрез през върха му от медиомедиалната към медиолатералната линия, като се изолира дорзално и палмарно субпериостално ламбо с размер около 1 см. Изолира се и се изрязва неврома на улнарния дигитален нерв. Краят на пънчето се освежава за остеосинтеза с присадка. Създава се вдлъбнатина в пънчето на основната фаланга на първия пръст или в метакарпалната кост, за да се постави костна присадка в нея и след това да се фиксира с проводници на Киршнер, винт или миниплочка с винтове. Клабото се увива около костта, така че страничната му страна да лежи върху лакътната страна на костната присадка. Ако костната присадка е твърде голяма, тя трябва да бъде намалена до необходимия размер. Клабото се фиксира на място с прекъснати шевове, така че да позиционира нокътната плочка по протежение на задната част и невроваскуларния сноп в първото интерметакарпално пространство. С помощта на оптично увеличение се поставя епиневрален шев върху улнарния дигитален нерв на първия пръст и латералния плантарен нерв на пръста на крака с помощта на нишка 9/0 или 10/0. Правилната дигитална артерия на пръста се зашива към първата дорзална метатарзална артерия на клапата. Възстановява се артериалният приток и се зашиват дорзалните вени. Дълбокият перонеален нерв се зашива към клона на повърхностния радиален нерв. Раната се зашива без напрежение, а пространството под клапата се дренира, като се избягва поставянето на дренаж в близост до анастомозите. След това се поставя хлабава превръзка и гипс, за да не се притиска пръста, а краят се оставя, за да се наблюдава кръвоснабдяването.

Следоперативното лечение се извършва съгласно обичайната техника, разработена за всички микрохирургични операции. Активните движения на пръстите започват след 3 седмици. Веднага след като раната на крака зарасне, пациентът може да ходи с опора на крака си. Не са необходими специални обувки.

Остеопластична реконструкция на пръста

Комплексен островен радиален капак на предмишницата.

Тази операция има следните предимства: добро кръвоснабдяване на кожата и костната присадка; работната повърхност на пръста се инервира чрез трансплантиране на островен капак върху невроваскуларен крак; едноетапен метод; няма резорбция на костната част на присадката.

Недостатъците на операцията включват значителен козметичен дефект след вземане на клапа от предмишницата и възможността за фрактура на радиуса в дисталната трета.

Преди операцията се извършва ангиография, за да се определи жизнеспособността на улнарната артерия и повърхностната палмарна дъга, която осигурява кръвоснабдяването на всички пръсти на увредената ръка. Идентифицирането на преобладаващо кръвоснабдяване през радиалната артерия или отсъствието на лакътната артерия изключва възможността за извършване на тази операция във версията на автора, но е възможна безплатна трансплантация на комплекс от тъкани от здрав крайник.

Операцията се извършва под турникет. Клабото се повдига от палмарната и дорзалната радиална повърхност на предмишницата, основата му е разположена на няколко сантиметра проксимално от шиловидния процес на радиуса. Лапбото трябва да е с дължина 7-8 см и ширина 6-7 см. След подготовката на дисталната част на пънчето на първия пръст се повдига ламбо на базата на радиалната артерия и нейните съпътстващи вени. Особено трябва да се внимава да не се наранят кожните клонове на радиалния нерв или да се наруши кръвоснабдяването на лъчевата кост точно в близост до шиловидния процес. Идентифицират се малките клонове на радиалната артерия, които отиват към пронаторния квадратен мускул и по-нататък към периоста на радиуса. Тези съдове са внимателно мобилизирани и защитени, след което се извършва радиална остеотомия и радиалният фрагмент се повдига с помощта на костни инструменти. Дължината на присадката може да варира в зависимост от дължината на пънчето на първия пръст и планираното удължаване. Костната присадка трябва да включва кортико-спонгиозен фрагмент от страничния аспект на лъчевата кост, който е широк най-малко 1,5 cm и трябва да бъде повдигнат, за да поддържа съдови връзки с присадката. Радиалните съдове се лигират проксимално и цялото ламбо се мобилизира като сложен комплекс до нивото на анатомичната табакера. Сухожилията на abductor digitorum longus и extensor digitorum brevis се освобождават проксимално чрез срязване на дисталната част на първия дорзален суспензорен лигамент. След това под тези сухожилия се прекарва сложна присадка кожа-кост отзад до дисталната рана на пънчето на първия пръст. Костната присадка се фиксира към първата метакарпална кост, като гъбестата част е в позиция срещу втория пръст. Фиксирането се извършва с помощта на надлъжни или наклонени игли за плетене или с помощта на миниплоча. Дисталният край на присадката се обработва, за да му се придаде гладка форма. След това кожната част на ламбото се увива около присадката и останалата част от метакарпалната кост или основната фаланга.

На този етап от улнарната страна на третия или четвъртия пръст се повдига островърхото ламбо на съдовата дръжка и се поставя върху палмарната повърхност на костния трансплантат, за да се осигури чувствителност. За покриване на дефекта на пръста на донора се използва кожна присадка с пълна дебелина. Кожна присадка с разделена дебелина или пълна дебелина се взема от предната част на бедрото, за да покрие донорната област на предмишницата, след като мускулното покритие на дефекта на радиуса е завършено. След отстраняване на турникета е необходимо да се следи кръвоснабдяването на двете клапи и, ако има някакви проблеми, да се извърши ревизия на съдовия крак.

Полага се гипсова превръзка и се оставят отворени достатъчно участъци от клапите, за да се осигури постоянно наблюдение на тяхното кръвоснабдяване. Имобилизацията се поддържа в продължение на 6 седмици или повече, докато се появят признаци на консолидация.

Трансплантация на втори пръст на крака.

Първата успешна трансплантация на втория пръст на крака в позицията на втория пръст е извършена от китайските хирурзи Янг Донг-Юе и Чен Джан-Вей през 1966 г. Вторият пръст на крака се кръвоснабдява както от първата, така и от втората дорзална метатарзална артерия, която произлизат от дорзалната артерия на ходилото, а първата и втората плантарна метатарзална артерия, произлизащи от дълбоката плантарна дъга. Първата дорзална метатарзална артерия преминава през първото междуметатарзално пространство. Тук тя се разделя на дорзалните дигитални артерии, отивайки към първия и втория пръст. Дълбокият клон на дорзалната артерия на стъпалото минава между първата и втората метатарзална кост, свързвайки се с латералната плантарна артерия и образува дълбока плантарна дъга. Първата и втората плантарна метатарзална артерия излизат от дълбоката плантарна дъга. На плантарната повърхност на всяко интердигитално пространство плантарната артерия се раздвоява и образува плантарните дигитални артерии към съседните пръсти на краката. Първото интердигитално пространство съдържа дигиталните съдове на първия и втория пръст. Вторият пръст се трансплантира или върху първата дорзална метатарзална артерия, която излиза от дорзалната артерия на стъпалото, като захранваща артерия, или върху първата плантарна метатарзална артерия, която излиза от дълбоката плантарна арка. Има варианти на анатомията на съдовете на пръстите на краката, при които вторият пръст се кръвоснабдява предимно от системата на дорзалната артерия на стъпалото и плантарната дъга. В зависимост от анатомичните особености идентифицирането на пръста на крака може да бъде просто или сложно. Въз основа на техниката, предложена от S. Poncber през 1988 г., е разработен метод за изолиране на втория пръст, който позволява изолиране на всички съдове, захранващи втория пръст от дорзалния подход.

Изолиране на присадка на крака.За трансплантация е за предпочитане пръст от същата страна, тъй като обикновено пръстите на крака имат отклонение към страничната страна и следователно е по-лесно да ориентирате трансплантирания пръст към дългите пръсти. Преди операцията се определя пулсацията на дорзалната артерия на ходилото и се маркира ходът на артерията и голямата вена сафена. След това върху крайника се прилага турникет.

На гърба на стъпалото се прави извит разрез в проекцията на дорзалната артерия на стъпалото и първото интерметатарзално пространство. В основата на втория пръст се прави граничен разрез, за ​​да се изрежат триъгълни клапи по задната и плантарната повърхност на крака. Размерът на изрязаните капаци може да варира. След отделяне на кожата и осигуряване на широк достъп до дорзалните структури на ходилото внимателно се изолират вените - от голямата вена сафена на нивото на глезенната става до основата на триъгълното ламбо на втория пръст. Сухожилието на късия разгъвач на първия пръст се пресича и ретрахира, след което се изолира дорзалната артерия на ходилото по необходимата дължина проксимално и дистално на основата на първа метатарзална кост. На това ниво определям! наличието на първата дорзална метатарзална артерия и нейния диаметър. Ако първата дорзална метатарзална артерия е с диаметър повече от 1 mm, тогава тя трябва да се проследи до основата на втория пръст на крака. След изолиране и трансектиране на сухожилията на екстензора на втория пръст се извършва субпериостална остеотомия на втората метатарзална кост в областта на нейната основа, междукостните мускули се отлепват и втората метатарзална кост се повдига чрез флексия в метатарзофалангеалната кост. става. Това позволява широк достъп до плантарните съдове и проследяване на дълбокия клон, свързващ артерията dorsalis pedis с плантарната дъга. От плантарната дъга се проследяват и оценяват плантарните метатарзални артерии, отиващи към втория пръст на крака. Обикновено медиалната плантарна дигитална артерия на втория пръст е с голям диаметър и произлиза от първата плантарна метатарзална артерия в първото интердигитално пространство, перпендикулярно на оста на пръста. При този вариант на анатомия първата плантарна метатарзална артерия, излизаща от плантарната дъга, отива в първото междуметатарзално пространство и преминава под главата на първата метатарзална кост, където, отделяйки странични клони, отива към плантарната повърхност на първи пръст. Може да се изолира само след пресичане на интерметатарзалния лигамент и мускулите, прикрепени към страничната страна на главата на първата метатарзална кост. Изолацията се улеснява от опъна на съда, взет върху гумен държач. След мобилизиране на артерията, клоните, отиващи към първия пръст, се коагулират и кръстосват. Ако е необходимо, може да се изолира втората плантарна метатарзална артерия, преминаваща във второто интерметатарзално пространство. След това общите дигитални плантарни нерви се изолират, сноповете, отиващи към съседните пръсти, се разделят и дигиталните нерви на втория пръст се кръстосват. Сухожилията на флексора на втория пръст са изолирани и кръстосани. След преминаване на съдовете, водещи до третия пръст, вторият пръст остава свързан със стъпалото само чрез артерия и вена. Отстранете турникета. Необходимо е да се изчака пълното възстановяване на кръвния поток в пръста.

Избор на четка.Нанесете турникет върху предмишницата. Прави се разрез през края на пънчето на първия лъч с продължение към гърба и палмарната повърхност на ръката. Идентифицирани са всички структури, които трябва да бъдат възстановени:

дорзални сафенозни вени;

екстензори на първия пръст;

сухожилие на дългия флексор на първия пръст;

палмарни дигитални нерви;

реципиентна артерия;

премахване на белези и крайната плоча на пънчето на първия лъч.

След отстраняване на турникета се проверява наличието на приток през реципиентната артерия.

Трансплантация на присадка на ръка. Присадката се подготвя за остеосинтеза. Този момент от операцията зависи от нивото на дефекта на първия пръст на ръката. Ако първата метакарпофалангеална става е непокътната, втората метатарзална кост се отстранява и хрущялът и кортикалната пластина на основата на основната фаланга на втория пръст се отстраняват. При наличие на пънче на ниво метакарпофалангеална става са възможни 2 варианта - възстановяване на ставата и артродеза. При извършване на артродеза присадката се приготвя, както е описано по-горе. При възстановяване на ставата се извършва наклонена остеотомия на метатарзалната кост под главата на нивото на прикрепване на капсулата на метатарзофалангеалната става под ъгъл 130 °, отворена към плантарната страна. Това позволява да се елиминира тенденцията към хиперекстензия в ставата след трансплантиране на пръста върху ръката, тъй като метатарзофалангеалната става е анатомично екстензорна става. В допълнение, такава остеотомия ви позволява да увеличите обхвата на флексия в ставата.

При наличие на пънче на първия пръст на нивото на метакарпалната кост се оставя необходимата дължина на метатарзалната кост като част от присадката. След подготовката на присадката се извършва остеосинтеза с жици на Киршнер. Освен това фиксираме дисталната интерфалангеална става на втория пръст с игла за плетене в състояние на разширение, за да изключим възможността за развитие на флексионна контрактура на пръста. При извършване на остеосинтеза е необходимо трансплантираният пръст да се ориентира към съществуващите дълги пръсти на ръката, за да може да се извърши щипков захват. След това се зашиват сухожилията на екстензора, като необходимото условие е пръстът да е в пълно изпъване. След това сухожилията на флексора се зашиват. Конецът се поставя с леко напрежение върху централния край на дългото флексорно сухожилие, за да се избегне развитието на флексорна контрактура на пръста. След това се правят анастомози на артерия и вена и нервите се зашиват епиневрално. При зашиване на рана е необходимо да се избягва напрежението на кожата, за да се избегне възможността от компресия на кръвоносните съдове. При трансплантация на пръст с метатарзофалангеална става най-често не е възможно да се покрият страничните повърхности в областта на ставата. В такава ситуация най-често се използва пластична хирургия с безплатна присадка на кожа с пълна дебелина. Ролките не са прикрепени към тези присадки.

Ако има деформация на белег в областта на пънчето на първия лъч на ръката или се планира трансплантация на пръст с метатарзална кост, тогава може да се наложи допълнителна трансплантация на кожа, която може да се извърши или преди трансплантацията на пръст, или при времето на операцията. Имобилизацията се извършва с гипсова превръзка.

Зашиване на донорска рана на крака.След внимателна хемостаза се възстановява интерметатарзалния лигамент и пресечените мускули се зашиват към първия пръст. Метатарзалните кости се събират и фиксират с проводници на Киршнер. След това раната лесно се зашива без напрежение. Пространството между I и II метатарзални кости се дренира. Имобилизацията се извършва с гипсова превръзка на гърба на крака и ходилото.

Следоперативното лечение се провежда както при всяка микрохирургична операция.

Имобилизацията на ръката се поддържа до настъпване на консолидация, средно 6 седмици. От 5-7-ия ден след операцията можете да започнете внимателни активни движения на трансплантирания пръст в превръзка под наблюдението на лекар. След 3 седмици щифтът, фиксиращ дисталната интерфалангеална става, се отстранява. Имобилизирането на крака се извършва за 3 седмици, след което иглите за плетене се отстраняват и гипсовата превръзка се отстранява. В рамките на 3 месеца. След операцията не се препоръчва пациентът да поставя пълна тежест върху крака. В рамките на 6 месеца. След операцията се препоръчва превръзка на стъпалото, за да се предотврати плоскостта на предната част на стъпалото.

Полизация

Операцията за транспониране на тъкани, която превръща един от пръстите на увредената ръка в първи пръст, има история от повече от век.

Първият доклад за истинска полизация на втория пръст с изолиране на невроваскуларния сноп и описание на техниката на трансплантация принадлежи на Gosset. Необходимо условие за успешна полизация е излизането на съответните общи палмарни дигитални артерии от повърхностната артериална дъга.

Анатомичните изследвания установяват, че в 4,5% от случаите някои или всички общи дигитални артерии произлизат от дълбоката артериална дъга. В този случай хирургът трябва да избере донорски пръст, към който общите палмарни дигитални артерии излизат от повърхностната артериална дъга. Ако всички общи палмарни дигитални артерии излизат от дълбоката артериална дъга, тогава хирургът може да извърши транспониране на втория пръст, който, за разлика от другите пръсти, в този случай може да се движи.

Полизация на втория пръст. Под турникета са планирани клапи около основата на втория пръст и над втората метакарпална кост. Прави се разрез с форма на ракета около основата на втория пръст, започвайки от дланта на нивото на проксималната дигитална гънка и продължавайки около пръста, свързвайки се с V-образен разрез над средната част на метакарпалната кост с завой, простиращ се до основата на метакарпалната кост, където се отклонява странично към областта на пънчето на I метакарпална кост.

Кожните клапи се изолират внимателно и остатъците от втората метакарпална кост се отстраняват. Дланта съдържа нервно-съдови снопове към втория пръст и сухожилията на флексора. Дигиталната артерия към радиалната страна на третия пръст се идентифицира и разделя отвъд бифуркацията на общата дигитална артерия. Внимателно отделете сноповете на общия дигитален нерв към II и III пръст.

На гърба няколко дорзални вени са изолирани към втория пръст, мобилизирани, лигиращи всички странични клони, които пречат на движението му. Напречният интерметакарпален лигамент се пресича и междукостните мускули се разделят. Мобилизират се сухожилията на екстензора на втория пръст. Освен това ходът на операцията се променя в зависимост от дължината на пънчето на първия лъч. Ако седловидната става се запази, тогава вторият пръст се изолира в метакарпофалангеалната става и основата на основната фаланга се резецира, като по този начин основната фаланга на втория пръст ще изпълнява функцията на първата метакарпална кост. Ако седловидната става отсъства, запазва се само многоъгълната кост, тогава метакарпалната кост под главата се резецира, като по този начин втората метакарпофалангеална става ще служи като седловидна става. Сега вторият пръст остава върху невроваскуларните снопове и сухожилия и е готов за трансплантация.

За остеосинтеза се подготвя първата метакарпална кост или, ако е малка или липсва, полигоналната кост. Медуларният канал на пънчето на първата метакарпална или трапецовидна кост се разширява и малък костен щифт, взет от отстранената част на втората метакарпална кост, се въвежда в основата на проксималната фаланга на втория пръст, веднага щом е преместени на нова позиция и фиксирани с жици на Kirschner. Важно е да поставите пръста, който се движи, в позиция на достатъчна абдукция, противопоставяне и пронация. Ако е възможно, сухожилията на екстензора на втория пръст се зашиват към мобилизираното пънче на дългия екстензор на първия пръст. Така че, тъй като вторият пръст е забележимо съкратен, понякога може да се наложи да скъсите сухожилията на флексора до втория пръст. Турникетът се отстранява и се оценява жизнеспособността на изместения пръст. Кожната рана се зашива след преместване на страничното ламбо на интердигиталното пространство в нова цепка между изместения пръст и третия пръст.

Имобилизацията на първия лъч се поддържа в продължение на 6-8 седмици, докато настъпи сливане. Възможни са допълнителни хирургични интервенции, включително скъсяване на сухожилията на флексора, тенолиза на екстензорите и оппоненопластика, ако функцията на тенарните мускули е загубена и са запазени задоволителни ротационни движения в седловидната става.

Полизация на четвъртия пръст.

Под турникета палмарният разрез започва на нивото на дисталната палмарна гънка, продължава от всяка страна на четвъртия пръст през интердигиталните пространства и се свързва дистално над четвъртата метакарпална кост приблизително на нивото на нейната среда. След това разрезът продължава до основата на IV метакарпална кост.

Клабите се отделят и повдигат, а през палмарния разрез се идентифицират и мобилизират невроваскуларните снопове. Лигирането на улнарния дигитален артериален клон към третия пръст и радиалния дигитален артериален клон към петия пръст се извършва точно дистално от бифуркацията на общата дигитална артерия съответно в третото и четвъртото интердигитално пространство. Под микроскоп, общите дигитални нерви към III и IV пръсти и към IV и V пръсти се разделят внимателно, което е необходимо за преместване на пръста през дланта без напрежение върху дигиталните нерви или увреждане на нервите към III и V пръсти.

Напречните интерметакарпални връзки се разрязват от всяка страна, оставяйки достатъчна дължина, за да позволят свързването на двете връзки след трансплантацията на четвъртия пръст. Екстензорното сухожилие на четвъртия пръст се разделя на нивото на основата на четвъртата метакарпална кост и се мобилизира дистално от основата на проксималната фаланга. Метакарпалната кост се освобождава от прикрепените към нея междукостни мускули, а сухожилията на късите мускули към четвъртия пръст се пресичат дистално. След това се извършва остеотомия на IV метакарпална кост на нивото на основата и се отстранява. Сухожилията на флексора се мобилизират до средата на дланта и цялата останала мека тъкан, прикрепена към четвъртия пръст, се разделя в подготовка за преминаването й през подкожния тунел в дланта.

Първата метакарпална кост се подготвя за трансплантация на четвъртия пръст и ако е къса или липсва, тогава ставната повърхност на многоъгълната кост се отстранява до гъбестото вещество. В първата метакарпална или трапецовидна кост може да се направи канал за въвеждане на костен щифт при фиксиране на трансплантирания пръст. Прави се разрез в проксималната посока по задната част на първата метакарпална кост, за да се идентифицира и мобилизира пънчето на сухожилието на дългия разгъвач на първия пръст. Белезите в областта на пънчето на първия пръст се отстраняват, оставяйки добре снабдена кожа за покриване на раната след трансплантация на пръст.

Под кожата на палмарната повърхност на ръката се образува тунел, за да насочи четвъртия пръст към пънчето на първия лъч. Пръстът се прекарва внимателно през тунела. В новото си положение пръстът се завърта на 100° по надлъжната ос, за да се постигне задоволително положение с минимално напрежение на нервно-съдовите снопове. Ставната повърхност на проксималната фаланга на четвъртия пръст се отстранява и костта се моделира до получаване на необходимата дължина на пръста. Фиксирането се извършва с помощта на проводници Kirschner. Не е необходимо използването на костен интрамедуларен щифт през мястото на контакт с костта.

Операцията завършва със зашиване на сухожилието на екстензора на четвъртия пръст с дисталния пън на дългия екстензор на първия пръст. Сутурата на сухожилията се извършва с достатъчно напрежение до постигане на пълно разгъване на четвъртия пръст в проксималните и дисталните интерфалангеални стави. Остатъкът от сухожилието на късия абдуктор на първия пръст е свързан с остатъка от сухожилията на междукостните мускули на четвъртия пръст от радиалната страна. Понякога е възможно да се зашие остатъкът от адукторното сухожилие с пънчетата на късите мускулни сухожилия по лакътната страна на трансплантирания пръст. Тъй като изтичането на кръв се извършва главно през дорзалните вени и при изолиране на пръста и преминаването му през тунела е необходимо да ги пресечете, често е необходимо да се възстанови венозният отток чрез зашиване на вените на трансплантирания пръст с вени на гърба на ръката в нова позиция. След това турникетът се отстранява, за да се контролира кръвоснабдяването и хемостазата.

Донорската рана се зашива след възстановяване на напречната интерметакарпална връзка на третия и петия пръст.

В първото интердигитално пространство раната се зашива, така че да няма разцепване на ръката. При зашиване на рана в основата на трансплантиран пръст може да се наложи извършването на няколко Z-пластики, за да се предотврати образуването на кръгъл компресивен белег, който нарушава кръвоснабдяването на трансплантирания пръст.

Имобилизацията се поддържа до съединяване на костта, приблизително 6-8 седмици. Движенията на четвъртия пръст започват след 3-4 седмици, въпреки че при фиксиране с плоча движенията могат да започнат по-рано.

Двуетапен метод на полизация.

Базира се на метода на „предварителното производство“, който се състои от поетапна микрохирургична трансплантация на кръвоснабден тъканен комплекс, включително съдов сноп със заобикалящата го фасция, в предвидената донорна област за създаване на нови съдови връзки между този съдов сноп и бъдещ тъканен комплекс. Фасцията около съдовия сноп съдържа голям брой малки съдове, които до 5-6-ия ден след трансплантацията растат в околните тъкани и образуват връзки със съдовата мрежа на реципиентната област. Методът "предварително производство" ви позволява да създадете нов съдов сноп с необходимия диаметър и дължина.

Двустепенна полизация може да бъде показана при наличие на наранявания на ръката, които изключват възможността за класическа полизация поради увреждане на повърхностната артериална дъга или общите дигитални артерии.

Оперативна техника. Първият етап е образуването на съдовата дръжка на избрания пръст на донора. Подготовка на четката. На дланта се изрязват белези. Прави се разрез по палмарната повърхност на основната фаланга на пръста на донора, който се свързва с разреза на дланта. След това се прави малък надлъжен разрез по задната част на основната фаланга на донорския пръст. Кожата се отлепва внимателно по страничните повърхности на основната фаланга на пръста, за да се образува легло за фасционния капак. След това се прави разрез в проекцията на бъдещите реципиентни съдове в областта на „анатомичната табакера“. Реципиентните съдове се мобилизират и подготвят за анастомоза.

Образуване на фасциално ламбо. Използва се радиално фасциокутанно ламбо от другия крайник, за да се оформи освен съдова дръжка на пръста на донора, да се замести дефект в палмарната повърхност на ръката. Може да се използва всяко фасциално ламбо с аксиално кръвоснабдяване. Подробностите около операцията са известни. Дължината на съдовата дръжка на клапата се определя във всеки конкретен случай чрез измерване от ръба на дефекта или основата на пръста на донора, ако няма дефект, след това до съдовете на реципиента.

Образуване на съдовата дръжка на пръста на донора. Лапбото се поставя върху дланта на увредената ръка, така че дисталната фасциална част на ламбото да премине под кожата на главната фаланга на пръста на донора в предварително оформен тунел, увива се около главната фаланга и се зашива към себе си в палмарен разрез. Ако има кожен дефект на ръката, тогава кожната част на клапата го замества. Съдовият педикул на ламбото се довежда до мястото на реципиентните съдове чрез допълнителен разрез, свързващ областта на анастомозата и палмарната рана. След това се извършват анастомози на артерията и вените на клапата и реципиентните съдове. Раната се зашива и дренира. Имобилизацията се извършва с гипсова превръзка за 3 седмици.

Втора фаза. Всъщност полизиране на пръста на донора в позицията на първия пръст. Подготовка на пънчето. Белезите в края на пънчето се изрязват, освежава се за подготовка за остеосинтеза и кожата се мобилизира. Разграничават се екстензорните сухожилия на първия пръст и дорзалните вени.

На палмарната повърхност се мобилизират дигиталните нерви и сухожилието на дългия флексор на първия пръст.

Изолиране на донорски пръст върху съдова дръжка. Първоначално, на палмарната повърхност, преди прилагане на турникет, ходът на съдовия крак се отбелязва чрез пулсация. Прави се кожен разрез в основата на пръста на донора с триъгълни клапи, изрязани на гърба и дланта. Сафенозните вени се изолират на дорзалната повърхност на пръста и след маркиране се пресичат. Сухожилието на екстензора на пръста е разделено. Прави се разрез по палмарната повърхност от върха на триъгълното ламбо по продължение на маркираната съдова дръжка. Самите дигитални нерви са внимателно изолирани. Дезартикулацията на пръста в метакарпофалангеалната става се извършва чрез дисекция на ставната капсула и разрязване на сухожилията на късите мускули. Пръстът се повдига върху новата съдова дръжка, като внимателно се изолира в посока на пънчето на първия пръст.

Изолирането на съдовата дръжка продължава, докато се изолира достатъчна дължина за въртене без напрежение. На този етап турникетът се отстранява и кръвоснабдяването на пръста се контролира. Разрез по палмарната повърхност на пънчето на първия лъч е свързан с разрез на дланта в областта на идентифицираната съдова дръжка.

Съдовата дръжка се разгъва и поставя в разреза.

Фиксиране на пръста на донора в позицияазпръст на ръката. Извършва се резекция на ставната повърхност на основата на основната фаланга на пръста на донора. Пръстът се завърта на 100-110° в посока на дланта, за да се позиционира палмарната повърхност на донорния пръст в противоположност на останалите дълги пръсти.

Остеосинтезата се извършва с помощта на проводници на Kirschner, като се опитва да не ограничава движенията в интерфалангеалните стави на трансплантирания пръст. Възстановяват се сухожилията на екстензора и флексора, а самите дигитални нерви се зашиват епиневрално. Ако има признаци на венозна недостатъчност, под микроскоп се прилагат анастомози на 1-2 вени на пръста на донора и вените на дорзалната повърхност на пънчето на първия пръст.

Прави се кожен разрез на дорзалната повърхност на пънчето, за да се постави триъгълно ламбо, за да се избегне кръгъл компресивен белег.

Раната се зашива и дренира. Имобилизацията се извършва с гипсова превръзка до настъпване на консолидация.

| ръка | Пръстите на ръката | Бучки по дланта | Ръчни линии | Речник | Статии

Този раздел изследва последователно всеки пръст, като анализира фактори като дължина, ширина, знаци и фаланги на всеки пръст поотделно. Всеки пръст е свързан с определена планета, всяка от които от своя страна е свързана с класическата митология. Всеки пръст се разглежда като израз на различни аспекти на човешкия характер. Фалангите са дължината на пръстите между ставите. Всеки пръст има три фаланги: основна, средна и начална. Всяка фаланга е свързана със специален астрологичен символ и разкрива определени личностни черти.

Първият или показалеца. В древноримския пантеон Юпитер е върховното божество и владетел на света – еквивалент на древногръцкия бог Зевс. Напълно в съответствие с това, пръстът, носещ името на този бог, се свързва с его, лидерски способности, амбиция и положение в света.

Втори или среден пръст. Сатурн се смята за бащата на Юпитер и съответства на древногръцкия бог Кронос, богът на времето. Пръстът на Сатурн се свързва с мъдростта, чувството за отговорност и общата нагласа в живота, като например дали човек е щастлив или не.

Трети или безименен пръст. Аполон, бог на Слънцето и младостта в древноримската митология; в древна Гърция е имало съответно божество със същото име. Тъй като бог Аполон се свързва с музиката и поезията, пръстът на Аполон отразява креативността и чувството за благополучие на човека.

Четвъртият пръст или малкия пръст. Меркурий, сред гърците бог Хермес, пратеникът на боговете, и този пръст е пръстът на сексуалното общуване; той изразява колко ясен е човек, тоест дали той всъщност е толкова честен, колкото казва, че е.

Дефиниция на фаланги

Дължина.За да определи фалангите, хиромантът взема предвид фактори като неговата дължина в сравнение с други фаланги и общата дължина. Като цяло дължината на фалангата отразява колко изразителен е човек в определена област. Недостатъчната дължина показва липса на интелигентност.

ширина.Ширината също е важна. Ширината на фалангата показва колко опитен и практичен е човек в дадена област. Колкото по-широк е пръстът, толкова по-активно човек използва специалните функции, ръководени от тази фаланга.

марки

Това са вертикални линии. Това обикновено са добри признаци, тъй като канализират енергията на фалангата, но твърде много канали могат да показват стрес.

Раетаса хоризонтални линии през фалангата, които имат противоположен ефект на жлебовете: смята се, че блокират енергията, освободена от фалангата.

Фалангата на човешкия пръст има 3 части: проксимална, основна (средна) и крайна (дистална). В дисталната част на нокътната фаланга има ясно видима нокътна грудка. Всички пръсти са образувани от 3 фаланги, наречени основен, среден и нокътен. Единственото изключение са палците, те се състоят от 2 фаланги. Най-дебелите фаланги на пръстите образуват палците, а най-дългите - средните пръсти.

Нашите далечни предци са били вегетарианци. Месото не беше част от диетата им. Храната беше нискокалорична, така че те прекарваха цялото си време на дърветата, получавайки храна под формата на листа, млади издънки, цветя и плодове. Пръстите на ръцете и краката бяха дълги, с добре развит хватателен рефлекс, благодарение на който се задържаха на клони и сръчно се катереха по стволовете. Пръстите обаче останаха неактивни в хоризонталната проекция. Дланите и краката бяха трудни за отваряне в равна равнина с широко разтворени пръсти. Ъгълът на отваряне не надвишава 10-12°.

На определен етап един от приматите опитал месо и установил, че тази храна е много по-питателна. Изведнъж имаше време да се вгледа в света около себе си. Той сподели откритието си с братята си. Нашите предци станаха месоядни и слязоха от дърветата на земята и се изправиха на крака.

Месото обаче трябваше да се реже. Тогава един човек изобретил чопър. Хората все още активно използват модифицирани версии на ръчната брадва днес. В процеса на направата на този инструмент и работата с него пръстите на хората започнаха да се променят. На ръцете те станаха подвижни, активни и силни, но на краката се скъсиха и загубиха подвижност.

В праисторически времена човешките пръсти на ръцете и краката са придобили почти съвременен вид. Ъгълът на отваряне на пръстите на дланта и стъпалото достига 90°. Хората се научиха да извършват сложни манипулации, да свирят на музикални инструменти, да рисуват, да рисуват, да се занимават с цирково изкуство и спорт. Всички тези дейности се отразяват във формирането на скелетната основа на пръстите.

Разработката стана възможна благодарение на специалната структура на човешката ръка и крак. От техническа гледна точка всичко е „на панти“. Малките кости са свързани чрез стави в единна и хармонична форма.

Стъпалата и дланите са станали подвижни, не се чупят при извършване на движения на завъртане и завъртане, извиване и усукване. С пръстите на ръцете и краката съвременният човек може да натиска, отваря, разкъсва, реже и извършва други сложни манипулации.

Анатомията е фундаментална наука. Устройството на ръката и китката е тема, която интересува не само лекарите. Познаването му е необходимо за спортисти, студенти и други категории хора.

При хората пръстите на ръцете и краката, въпреки забележимите външни разлики, имат същата структура на фалангата. В основата на всеки пръст има дълги тръбести кости, наречени фаланги.

Пръстите на краката и ръцете са еднакви по структура. Те се състоят от 2 или 3 фаланги. Средната му част се нарича тяло, долната част се нарича основа или проксимален край, а горната част се нарича трохлея или дистален край.

Всеки пръст (с изключение на палеца) се състои от 3 фаланги:

• проксимален (главен);
• средно аритметично;
• дистален (нокът).

Палецът се състои от 2 фаланги (проксимална и нокътна).

Тялото на всяка фаланга на пръстите има сплескана горна част на гърба и малки странични ръбове. Тялото има хранителен отвор, който преминава в канал, насочен от проксималния към дисталния край. Проксималния край е удебелен. Съдържа развити ставни повърхности, които осигуряват връзка с други фаланги и с костите на метакарпуса и стъпалото.

Дисталният край на 1-ви и 2-ри фаланги има глава. На 3-та фаланга изглежда различно: краят е заострен и има неравна, грапава повърхност от задната страна. Артикулацията с костите на метакарпуса и стъпалото се формира от проксималните фаланги. Останалите фаланги на пръстите осигуряват надеждна връзка между костите на пръста.

Понякога деформираната фаланга на пръста става резултат от патологични процеси, протичащи в човешкото тяло.

Ако на фалангите на пръстите се появят кръгли удебеления и пръстите стават като тъпанчета, а ноктите се превръщат в остри нокти, тогава човек вероятно има заболявания на вътрешните органи, които могат да включват:

• сърдечни дефекти;
• белодробна дисфункция;
• инфекциозен ендокардит;
• дифузна гуша, болест на Crohn (тежко заболяване на стомашно-чревния тракт);
• лимфом;
• цироза на черния дроб;
• езофагит;
• миелоидна левкемия.

Ако се появят такива симптоми, трябва незабавно да се консултирате с лекар, тъй като в напреднало състояние тези заболявания могат да се превърнат в сериозна заплаха за вашето здраве и дори за живота. Случва се, че деформацията на фалангите на пръстите на ръцете и краката е придружена от мъчителна, заядлива болка и чувство на скованост в ръцете и краката. Тези симптоми показват, че са засегнати интерфалангеалните стави.

Болестите, които засягат тези стави, включват:

• деформиращ остеоартрит;
• подагрозен артрит;
• ревматоиден артрит;
• псориатичен артрит.

В никакъв случай не трябва да се самолекувате, тъй като поради неграмотна терапия можете напълно да загубите подвижността на пръстите си и това значително ще намали качеството ви на живот. Лекарят ще предпише прегледи, които ще идентифицират причините за заболяването.

Определянето на причините ще ви позволи да поставите точна диагноза и да предпишете режим на лечение. Ако всички медицински препоръки се спазват стриктно, прогнозата за такива заболявания ще бъде положителна.

Ако по фалангите на пръстите ви се появят болезнени подутини, значи активно развивате подагра, артрит, артроза или са се натрупали отложени соли. Характерен признак на тези заболявания е уплътняването в областта на конусите. Много тревожен симптом, защото това е уплътняване, което води до обездвижване на пръстите. С такава клиника трябва да отидете на лекар, за да може той да предпише терапевтичен режим, да състави набор от гимнастически упражнения, да предпише масаж, приложения и други физиотерапевтични процедури.

Наранявания на ставите и костните структури

Кой от нас не е притискал пръстите си към вратите, не е удрял ноктите си с чук или не е изпускал тежък предмет върху краката си? Често такива инциденти водят до фрактури. Тези наранявания са много болезнени. Те почти винаги се усложняват от факта, че крехкото тяло на фалангата се разделя на множество фрагменти. Понякога причината за фрактурата може да бъде хронично заболяване, което разрушава костната структура на фалангата. Такива заболявания включват остеопороза, остеомиелит и други тежки увреждания на тъканите. Ако имате висок риск от получаване на такава фрактура, тогава трябва да се грижите за ръцете и краката си, тъй като лечението на такива фрактури на фалангите е обезпокоително и скъпо начинание.

Травматичните фрактури, според естеството на увреждането, могат да бъдат затворени и отворени (с травматични разкъсвания и увреждане на тъканите). След подробен преглед и рентгенова снимка травматологът установява дали фрагментите са се разместили. Въз основа на получените резултати лекуващият лекар решава как да лекува това нараняване. Пострадалите с открити фрактури винаги отиват на лекар. В крайна сметка гледката на такава фрактура е много грозна и плаши човек. Но хората често се опитват да издържат затворени фрактури на фалангите. Имате затворена фрактура, ако след нараняването:

• болка при палпация (докосване);
• подуване на пръста;
• ограничаване на движенията;
• подкожен кръвоизлив;
• деформация на пръста.

Веднага отидете на травматолог и се лекувайте! Затворените фрактури на пръстите могат да бъдат придружени от дислокации на фалангите, увреждане на сухожилията и връзките, така че няма да можете да се справите без помощта на специалист.

Правила за оказване на първа помощ

Ако фалангата е повредена, дори ако това е просто натъртване, трябва незабавно да приложите шина или стегната полимерна превръзка. Всяка плътна плоча (дървена или пластмасова) може да се използва като гума. В аптеките днес се продават латексови шини, които вършат добра работа за фиксиране на счупени кости. Можете да използвате съседния здрав пръст заедно с шината. За целта ги превържете плътно една до друга или ги залепете с лейкопласт. Това ще обездвижи увредената фаланга и ще ви позволи спокойно да работите с ръката си. Това също ще помогне за предотвратяване на изместване на костни фрагменти.

Консервативното лечение (носенето на стегнати бинтове и гипс) при фрактури продължава около 3-4 седмици. През това време травматологът провежда два пъти рентгеново изследване (на 10 и 21 ден). След отстраняване на гипса се провежда активно развитие на пръстите и ставите в продължение на шест месеца.

Красотата на ръцете и краката се определя от правилната форма на фалангите на пръстите. Трябва редовно да се грижите за ръцете и краката си.