Извършване на операция за апендицит: какво трябва да знае пациентът. Апендектомия - операция за отстраняване на апендицит: изпълнение, рехабилитация Обща хирургия апендицит

Воронежска държавна медицинска академия

кръстен на Н. Н. Бурденко

Катедра по факултетна хирургия

ОСТЪР АПЕНДИЦИТ

записки от лекции за студенти

4 години Медицински факултет и Международен факултет

медицинско образование

4k.Лекция3

Воронеж, 2001

ОСТЪР АПЕНДИЦИТ

Неспецифично инфекциозно възпаление на апендикса (processus vermicularis).

Анатомични и физиологични данни.

Вермиформният апендикс се простира от задния вътрешен сегмент на сляпото черво, където се събират и трите му тении, на разстояние 0,5–5 cm от сливането на илеума, в областта на илеоцекалния ъгъл.

Дължината на процеса е от 1,2 cm до 50 cm, средно 7 - 10 cm, диаметър 4 - 5 mm, отваря се в цекума с още по-тесен лумен. При децата е с форма на фуния и широка, при възрастни хора стените са атрофични, луменът често е заличен.

Стените на апендикса следват всички слоеве на червата и са много богати на нервни елементи - илеоцекалната област е рефлексогенна зона.

Кръвоснабдяването на a.appendicularis (от colicadextra), има основен тип структура; вените на процеса се вливат в горната мезентериална вена. Придатъкът е богат на лимфоидна тъкан - „коремна сливица“, лимфоидният апарат е особено развит при децата. Лимфен дренаж в лимфните възли на илеоцекалния ъгъл, след това в корена на мезентериума, анастомози с лимфните пътища на тънките и дебелите черва, черния дроб, субдиафрагмалното пространство, десния бъбрек и малкия таз.

Позиция на процеса: а) типичен – в дясната илиачна ямка;

б) тазова – до малкия таз;

в) субхепатални – високо, под черния дроб;

г) медиален – към корена на мезентериума

тънко черво;

д) ретроцекални – (интраперитонеални, интрамурални)

ное, ретроперитонеален);

д) ляво – със situs visceruminversus, непълна ротация

дебело черво.

функция – малко проучени и не съвсем ясни. Повечето теории признават бариерна, защитна (като лимфоиден орган0, секреторна (произвежда амилаза), хормонална (произвежда перисталтичен хормон), имунологични функции. Според наблюденията на Научноизследователския институт по проктология ракът на дебелото черво е 8 пъти по-често срещан при хора, претърпели апендектомия.

Главна информация . а) Най-често срещаното хирургично заболяване, до 75% от спешните хирургични операции се извършват за апендицит;

б) Средната възраст е 20-40 години, среща се както в детството, така и в напреднала възраст; според клиниката пациентите под 40 години са 73,5%;

в) малко по-често при жените, в 54,8% от случаите (според клиничните материали).

Заден план . Целз, Гален и дори Пирогов описват заболяването като абсцес на илеума. За първи път мнението, че причината за "илеалния абсцес" е червеобразният апендикс, е изразено от Меслие през 1828 г. Руският хирург Платонов доказва ролята на апендикса за появата на болестта през 1840 г. Терминът "апендицит" е официално признат за първи път през 1890 г. от Американската асоциация на хирурзите. Първата апендектомия е извършена през 1884 г. от Кренлайн, а в Русия през 1890 г. от Троянов.

Етиология и патогенеза . Теории: стагнация, хелминтна инвазия, инфекциозна, ангиоедемна, имунологична, алергична и др.

Допринасящи фактори: тежестта на лимфоидния апарат, дълбокото разположение на криптите на лигавицата, близостта на баухиниевата клапа, наличието на стагнация и дисбактериоза в дебелото черво, прекомерна консумация на месо, сенсибилизация на тялото, намаление в защитните сили от различен произход и др.

Класификация. (според Колесов)

Обикновено - катарален. Тежка съдова инжекция, хиперемия, оток,

левкоцитна инфилтрация.

Деструктивни – флегмонозни, вкл. процесен емпием,

гангрена,

Перфориран.

3) Усложнен - ​​апендициален инфилтрат, разпространен или тотален

перитонит, абдоминални абсцеси, пилефлебит, абсцеси

Ако се диагностицира апендицит, операцията е неизбежна. Хирургическата интервенция на апендикса е единственият начин за борба с възпалението на този орган.

Успехът на операцията зависи от навременния достъп до лекар, квалификацията на лекаря, оборудването на клиниката, както и изпълнението на препоръките на лекаря по време на периода на възстановяване.

За проблема сигнализира болка в долната част на корема, която не спира в продължение на 3-4 часа. Такива симптоми не са уникални за апендицит. Ако имате коремни спазми, трябва незабавно да се консултирате с лекар.

Хирургът поставя точна диагноза въз основа на интервюиране на пациента, палпация на коремната кухина и проучване на резултатите от изследването. Болка от възпален апендикс може да се усети не само в долната част на корема, но и под ребрата, в гърба.

Чревното възпаление има подобни симптоми, само лекар може да направи точна диагноза.

При отстраняване на апендицит операцията протича на няколко етапа.

• Подготовка на пациента.
• Същинската операция.
• Възстановяване на пациента.

В зависимост от обстоятелствата, манипулацията за отстраняване на апендикса се извършва в авариен режим или по план.

Преди процедурата се извършват допълнителни изследвания: ултразвук, томография, рентгенография на корема, които позволяват да се изясни диагнозата и да се открие източникът на възпаление.

Операциите за отстраняване на апендицит се извършват с разрез на перитонеума или пункция (лапароскопия). Вторият метод е по-щадящ, тъй като апендицитът се изрязва без отваряне на коремната кухина. След такава манипулация пациентите бързо се връщат към нормалния си ритъм на живот.

Подготовка за операция

Апендектомията (отстраняване на апендикса) се счита за спешна операция. Пациентът се подготвя възможно най-бързо. Анестезиологът изучава състоянието на сърцето и съдовата система, реакцията на тялото към различни видове анестезия.

Въз основа на получените данни се избира анестезия. За прочистване на стомаха и червата се провеждат подходящи процедури.

Преди операция за отстраняване на апендикса окосмените зони се обръсват. Кожата се обезмаслява и дезинфекцира.

Ако се планира хирургична интервенция, преди нея се провежда разговор с пациента и близките за метода на обезболяване и следоперативните усложнения. При екстремни обстоятелства операцията за отстраняване на апендицит се извършва без предварителна консултация. В такива случаи се извършва класическа хирургична интервенция.

Това ви позволява бързо да елиминирате възможните усложнения, сред които най-сериозният е перитонитът. Ако апендиксът се спука и гнойта е в коремната кухина, часовникът тиктака.

Отстраняване с абдоминална дисекция

Няма стандарти за продължителността на операцията за отстраняване на апендицит. Продължителността зависи от здравословното състояние на пациента, стадия на възпалителния процес и други показатели.

анестезия

Лекарствата за облекчаване на болката се избират в зависимост от възрастта на пациента, наличието на алергична реакция към лекарства и индивидуалните характеристики на тялото. Лекарите облекчават болката по три начина:

• под обща анестезия: пълна анестезия, когато пациентът загуби съзнание;
• блокада на проводимостта: въвеждането на анестезия в пространството около нервния сноп, лекарят трябва да е добре запознат с местоположението на нервните възли и мястото на въвеждане на иглата;
• стегнат инфилтрат: създаване на новокаинов слой под мястото на интервенция. За да направите това, използвайте спринцовка, за да инжектирате 25% разтвор на новокаин в кухината и да блокирате болковите импулси. Новокаинът трябва да се прилага няколко пъти по време на операцията.

При блокада и стегната инфилтрация пациентът е в съзнание. Тези методи не се използват при отстраняване на апендицит в редица случаи:

• по време на лапароскопия;
• за емоционални хора с висока възбудимост;
• за опериране на деца;
• с перитонит.

По време на операцията анестезиологът наблюдава функционирането на жизненоважните органи на пациента.

Ход на операцията

Отстраняването на апендикса се извършва съгласно строг алгоритъм:

• Въвеждане на анестезия на пациента.
• Дисекция на перитонеума.
• Изследване на възпаления апендикс, черва и вътрешни органи.
• Отстраняване на апендикса.
• Обработка на ръбове.
• Прилагане на кетгут в коремната кухина (конци, които не изискват отстраняване).
• Стягане на кожата и поставяне на горни конци, последвано от отстраняване.

Ако гной попадне в перитонеума, коремната кухина се санира. За да го премахнете, се монтира дренаж. Устройството се отстранява след стабилизиране на състоянието на пациента.

Следоперативен период

• пациентът след изрязване на апендицит е не по-малко важен от самата операция. Пълната рехабилитация на пациента отнема до шест месеца.
• След всякакъв вид операция на пациента се предписват антибиотици. Те премахват възпалителните процеси в организма и предотвратяват появата на нови. Въпреки че пациентът може да се чувства добре, е необходимо да се подложи на пълен курс на антибиотична терапия.
• След отстраняване на апендицит, той е показан за всички пациенти. Поддържането на правилна диета и режим на хранене се счита за необходимо условие за възстановяване на здравето. След манипулация червата бавно възстановяват обичайните си функции. Отнема време за нормализиране на работата. Натоварването на храносмилателните органи се увеличава постепенно.

• Допълнителен стрес за храносмилателната система е приемът на антибиотици. Под въздействието на лекарства се нарушава чревната микрофлора. Това води до смущения в храносмилането и усвояването на храната. За да избегнете негативни последици, се нуждаете от диета и специални лекарства. Лекарят предписва лекарства, които поддържат микрофлората.
• В постоперативния период се намалява. Веднага след отстраняването на апендикса пациентът се учи да става правилно от леглото. Внезапните движения водят до нарушаване на целостта на шевовете. Въпреки това, абсолютният покой води до появата на сраствания. Ето защо, за да се избегне проблемът, пациентът се учи да се движи правилно.
• В първите дни след интервенцията са необходими кратки бавни разходки. Продължителността и темпото се определят от лекаря. При най-малък дискомфорт пациентът трябва да се консултира с лекар.

• Важен въпрос са хигиенните процедури. Трябва да вземете вана или душ след консултация с Вашия лекар. В първите дни след операцията такива процедури са неприемливи. След премахване на шевовете те се ограничават до душ. Струва си да спрете да се къпете през този период.
• След като конците заздравеят напълно, увеличете физическата активност. Това обаче трябва да става постепенно: не трябва да вдигате тежести, да бягате или да скачате. Трябва периодично да посещавате Вашия лекар. Това ще ви позволи да контролирате процеса на възстановяване и да избегнете усложнения.

Плюсове и минуси на коремната хирургия

Основното предимство на стандартната операция за апендицит е, че бързо премахва възпалението.

Недостатъците на изрязването на коремната кухина включват:

• продължителност на процедурата;
• риск от сраствания;
• дългосрочен престой на пациента в болницата;
• болезнен процес на рехабилитация;
• висока вероятност от нагнояване на шевовете;
• наличие на белези по тялото.

Лапароскопия

Знаейки за проблемите, които възникват по време на коремни операции, лекарите са все по-склонни да извършват интервенции чрез пункции в коремната област.

Сравнително нов. Хирургическа намеса на апендицит по точен метод се извършва в следните случаи:

• пациентът има захарен диабет;
• при затлъстяване II-III степен;
• за потвърждаване на диагнозата остър апендицит.

Точната операция на апендицит е противопоказана при сърдечно-съдови заболявания, респираторни заболявания, усложнения на апендицит.

Няма консенсус дали си струва да се направи лапароскопия при сложен апендикс, а именно неговото разкъсване. Въпреки че хирурзите имат богат опит в успешното извършване на подобни операции, повечето специалисти смятат, че в трудни ситуации пациентът трябва да се оперира по обичайния метод.

Ход на операцията

Кожната повърхност за лапароскопия се подготвя по същия начин, както при стандартната процедура. Евакуацията на храната от стомаха в тази ситуация не е необходима, тъй като не се прави разрез в коремната кухина. Но си струва да се има предвид, че е по-добре да излезете от анестезия с празен стомах.

Отстраняването на апендицит с помощта на лапароскопия се извършва под обща анестезия. На пациента се правят 3 разреза в:

• зона на пъпа (за поставяне на видеокамера);
• фокусът на възпалението, идентифициран по време на изследването;
• долна лява коремна област.

Диаметърът на разрезите е 5-10 мм. Лекарите използват видеокамера за изследване на коремната кухина. Изображението се появява на монитора. Алгоритъмът на действията е както следва:

• Открива се възпален придатък.
• Превързват го.
• Те го изрязаха.
• Излез през дупката.
• Зашийте разрезите.

По време на лапароскопска операция за отстраняване на апендикса, след поставяне на камерата, може да се установи, че предварителната диагноза е неправилна. Това е възможно, тъй като симптомите на патологията имат подобни признаци на други заболявания, например гинекологични заболявания (проблеми с яйчниците). В тази ситуация апендиксът не се изрязва, операцията е завършена.

Следоперативен период

Тъй като коремната кухина не се отваря по време на точна манипулация, не възникват проблеми в следоперативния период. Пациентите понасят добре процедурата. Пациентът се прибира у дома след 1-2 дни. Конците се свалят 7 дни след интервенцията.

Рехабилитацията на тялото след целенасочено отстраняване на апендицит може да продължи един месец. При тази операция няма нужда от специална диета. Пациентът трябва да следи състоянието на пункциите. Не трябва да се разминават. Трябва да се консултирате с Вашия лекар относно това как да се къпете или да се къпете.

Независимо от метода на отстраняване на апендикса, пациентите трудно се възстановяват след обща анестезия. Процесът често е придружен от гадене, повръщане и болка. В такава ситуация трябва да се свържете с медицинска сестра за помощ. Специалните лекарства могат бързо да премахнат проблема.

Плюсове и минуси на лапароскопията

Премахването на апендицит чрез малки разрези има редица положителни фактори:

• вместо разрез се правят пробиви, това е по-малко травматично;
• визуалната диагностика се извършва с помощта на видеокамера;
• възможността за сраствания е изключена;
• след операцията по тялото остават само малки белези;
• След изрязване на апендицит пациентът се възстановява бързо и остава в клиниката не повече от два дни.

Само лекарят решава коя операция за отстраняване на апендицит е показана за пациента. Процедурата ще премине без усложнения, ако следвате препоръките на лекаря на всеки етап. След изписване от клиниката трябва да посетите лекар за рутинен преглед и да предотвратите възможни усложнения.

а) Показания за:
- Рутинни/абсолютни показания: клинично определена чувствителност в дясната долна част на корема, възпроизводима в съмнителни случаи, когато се изследва на кратки интервали (т.е. на всеки няколко часа).
- Противопоказания: няма.
- Алтернативни интервенции: лапароскопска хирургия.

б) Предоперативна подготовка. Предоперативни изследвания: ултразвук, лабораторни изследвания и гинекологичен преглед са допълнителни и служат основно за изключване на други заболявания.

V) Специфични рискове, информирано съгласие на пациента:
- Лапаротомията е единствената правилна операция за доказване или изключване на остър апендицит при наличие на съответните симптоми
- Неуспех на пънчето на апендикса (по-малко от 2% от случаите) с образуване на фистула или перитонит
- Наличие на болест на Crohn или дивертикул на Meckel
- Образуване на абсцес (интраабдоминален, по-малко от 5% от случаите)
- Чревна обструкция от адхезивна връв (по-малко от 4% от случаите)
- Увреждане на илиоингвиналния нерв
- Ранева инфекция (до 30% при флегмонозно гнойно възпаление)
- Смъртност от 0,2% (неусложнен апендицит) до 10% от случаите (перфорация, перитонит)

G) анестезия. Обща анестезия (интубация) (в развитите страни), местна анестезия (в страните от третия свят).

д) Позиция на пациента. Легнал по гръб.

д) Оперативен достъп при апендицит. Класически разрез на McBurney, трансректален или почти медианен достъп, понякога също долномедианна лапаротомия.

и) Етапи на операция:
- Достъп
- Дисекция на апоневрозата на външния кос мускул
- Разделяне на мускулите
- Перитонеален разрез
- Мобилизиране на купола на цекума
- Отстраняване на купола на сляпото черво в раната
- Анатомия на апендикса
- Скелетизиране на апендикса
- Раздробяване на основата на процеса
- Лигиране и отстраняване - Потапяне на пънчето на процеса
- Шев на перитонеума
- Мускулен шев
- Шев на апоневрозата на външния наклонен мускул
- Ретроцекална локализация на процеса
- Разсейващи шевове
- Антеградна апендектомия
- Мобилизиране на възходящото дебело черво
- Привеждане на ретроцекалния процес напред

з) Анатомични особености, сериозни рискове, хирургични техники:
- Диагноза - клинична; Отрицателната ехографска находка и нормалните лабораторни стойности не изключват остър апендицит!
- При много млади, много стари и силно затлъстели пациенти симптомите често са приглушени, дори при обширно възпаление.
- Винаги правете разреза под линията, свързваща двете предни илиачни бодли.
- Леко наклонен разрез осигурява по-добра експозиция при атипично разположение на процеса чрез разширяване на разреза по криволинеен начин латерално и краниално, с подходящо разделяне на вътрешния наклонен мускул; Възможно е също така разрезът да се разшири медиално, за да се включи обвивката на ректуса.
- Ходът на илиоингвиналния нерв е по вътрешния кос мускул.
- Позицията на апендикса е изключително променлива; симптомите често са изтрити, особено при ретроцекално местоположение.
- Тениите са ориентири за търсене на апендикса.
- При съмнителни случаи, особено при жени, е препоръчително да се започне с лапароскопия и едва след това да се извърши лапароскопска апендектомия.
- Невъзпален придатък ще изисква допълнително изследване на коремната кухина: мезентериални лимфни възли, терминален илеум, дивертикул на Мекел, яйчници и фалопиеви тръби.
- При гангренозен апендицит трябва да се постави гърбичен шев върху интактната стена на дебелото черво.
- В случаите, когато вермиформеният апендикс се е разпаднал в абсцесната кухина и не се определя, както и при значително възпаление на стената на дебелото черво, е достатъчен интензивен дренаж на абсцесната област.
- Ако стената на дебелото черво е много подута, ще бъде достатъчно просто лигиране на пънчето на апендикса, без да го обръщате с ремъчен шев.
- След апендектомия при флегмонозен или гангренозен апендикс не се предприема изследване на тънките черва поради опасност от разпространение на бактерии в коремната кухина.

И) Мерки при специфични усложнения. Абсцес: повторна операция и адекватен дренаж, евентуално дигитално определяне на позицията на абсцеса в торбичката на Дъглас, последвано от трансректален дренаж.

Да се) Следоперативни грижи след отстраняване на апендикса:
- Медицински грижи: премахване на назогастралната сонда на ден 1; антибиотичната терапия, започната интраоперативно за перфориран апендицит, трябва да продължи. Отстранете дренажа за 2-4 дни.
- Възобновяване на храненето: позволете малки глътки течност вечерта на 1-ия ден, твърда храна - от 2-3-ия ден.
- Функция на червата: Може да са възможни малки клизми или перорален лаксатив.
- Активиране: веднага.
- Период на неработоспособност: 1-2 седмици.

л) Етапи и техника на операция за апендицит:
1. Достъп
2. Дисекция на апоневрозата на външния кос мускул
3. Разделяне на мускулите
4. Перитонеален разрез
5. Мобилизиране на купола на сляпото черво
6. Отстраняване на купола на цекума в раната
7. Анатомия на апендикса
8. Скелетизиране на апендикса
9. Раздробяване на основата на процеса
10. Обличане и отстраняване
11. Потапяне на пънчето на процеса
12. Шев на перитонеума
13. Мускулен шев
14. Шев на апоневрозата на външния наклонен мускул
15. Ретроцекална локализация на процеса
16. Разсейващи шевове
17. Антеградна апендектомия
18. Мобилизация на възходящото дебело черво
19. Продължаване на ретроцекалния процес

1. Достъп. Прави се хоризонтален кожен разрез по посока на линиите на кожата, малко над линията на косата над пубиса. Линията на разреза трябва да е под линията, свързваща предно-горния илиачен бодил и пъпа. Алтернативният разрез по средната линия дава лоши козметични резултати.

2. Дисекция на апоневрозата на външния наклонен мускул. След дисекция на кожата, подкожния слой и подкожната фасция на Scarpa се разкрива апоневрозата на външния кос мускул. Разрязва се в посока от латерокраниално към медиокаудално, по влакната. (Илюстрацията показва хирургичното поле така, както го вижда хирургът: отляво - отгоре, отдясно - отдолу).

3. Разделяне на мускулите. Вътрешните коси и напречни мускули се идентифицират и тъпо се разделят с ножица и скоба. Обърнете необходимото внимание на междинния слой между мускулите, който е особено изразен от страничната страна. Мускулите се разделят с две куки Ру.

4. Перитонеален разрез. След разпръскване на мускулите с куки се разкрива напречната фасция и перитонеума. Те се изрязват между скобите; сечението е наклонено спрямо вертикалната ос.

5. Мобилизиране на купола на цекума. След отваряне на перитонеума куполът на сляпото черво се разкрива и сляпото черво се мобилизира. Леко издърпване с форцепс (предупреждение: пазете се от смачкване на стената на червата) разкрива основата на апендикса.

6. Отстраняване на купола на цекума в раната. След точна идентификация сляпото черво се хваща през влажна кърпа и се вкарва напред в раната. Червата постепенно се повдигат напред чрез редуване на тракция в краниалната и каудалната посока.

7. Анатомия на вермиформения апендикс. Вермиформният апендикс е разположен върху продължението на taenia libera (предна тения). Мезентериумът на апендикса минава зад илеума, над маргиналната аркада на илеоколната артерия. Следователно, скелетирането на мезентериума на апендикса се извършва по задната повърхност на илеума.

8. Скелетизиране на апендикса. След като куполът на цекума е напълно вкаран в раната, мезентериумът на апендикса се улавя със скоба на Pean. Последователното скелетиране на апендикса започва с форцепс Overholt близо до чревната стена. Съседната артерия трябва да бъде точно идентифицирана и лигирана.

9. Раздробяване на основата на процеса. След пълно скелетиране на процеса основата му се смачква със скоба. Това смачкване е необходимо, за да се разруши лигавицата и да се предотврати последващото образуване на мукоцеле. Въпреки това, въз основа на опита, натрупан с лапароскопска апендектомия, тази маневра е малко вероятно да има някакво рационално оправдание. Въпреки че лигатурата, приложена върху смачкана област, има по-малък шанс да пререже процес, който е подут поради възпаление.

10. Превързване и отстраняване. Процесът се лигира на мястото на раздробяването и се пресича върху тупфер със скалпел на 0,5 cm дистално от мястото на раздробяване. Скалпелът, тупферът и придатъкът вече са замърсени с чревно съдържимо и, съгласно асептични правила, трябва да бъдат дадени на операционната сестра за отделно изхвърляне.

11. Потапяне на пънчето на процеса. Пънчето на апендикса се завинтва в сляпото черво с кисетичен шев с помощта на пинсети. Преди това пънът се третира с дезинфекционен разтвор.

12. Перитонеален шев. Ръбовете на перитонеума се маркират с четири клещи на Mikulicz и перитонеумът се затваря с течащ резорбируем шев (2-0 PGA).

13. Сутурален мускул. Затварянето на напречните и вътрешните коси мускули се постига с дълбоки отделни конци (2-0 PGA).

14. Шев на апоневрозата на външния наклонен мускул. Външната наклонена апоневроза може да бъде възстановена с непрекъснат шев (2-0 PGA) или, ако възпалението е тежко, с отделни шевове.

15. Ретроцекално разположение на апендикса. От многобройните вариации в местоположението на апендикса най-често срещаната е ретроцекалната му позиция, която понякога усложнява операцията. За да се получи по-добър изглед, е възможно да се разшири долната напречна лапаротомия в медиална или латерална посока до пълна дясна напречна долна лапаротомия.

16. Разсейващи шевове. Ако апендиксът е толкова прилепнал към ретроперитонеалното пространство, че е невъзможно да бъде изнесен напред, прибирането на сляпото черво странично понякога позволява леглото на апендикса да бъде позиционирано така, че да може да бъде отстранено под визуален контрол. Това обаче често е невъзможно и процесът трябва да се отстрани по антеграден начин. За тази цел се препоръчва последователно да се наложат няколко поддържащи конци („отклоняващи конци“) върху апендикса за постепенното му мобилизиране на стъпки от 1-2 cm.

Апендицитът е патологично състояние на тялото, което е придружено от развитието на възпалителен процес в апендикса (придатък на ректума). Това е много опасно явление, така че когато се появят първите симптоми, трябва незабавно да потърсите медицинска помощ. Ако се консултирате с лекар навреме, можете да избегнете сериозни последствия. Какво е апендицит, как се отстранява и как протича възстановяването - всичко това ще бъде обсъдено в тази статия.

Апендицит - как да го премахнете

Придатъкът на ректума, вермиформен апендикс или апендикс е тръбна формация, чиято дължина е 4-8 см. Вътрешната кухина на апендикса е изпълнена с лимфна течност, а самият апендикс е отговорен за извършването на защитни функции на тялото. Вътре в придатъка има полезни микроорганизми, които помагат за нормализиране на чревната микрофлора. Мнозина, за съжаление, не знаят къде точно се намира апендиксът. Намира се в долната дясна част на корема. Ако човек страда от огледална болест, тогава апендиксът съответно се намира в лявата страна на коремната кухина.

За бележка!Сред всички страни, само в Съединените щати е обичайно премахването на апендикса веднага след раждането на детето. Лекарите казват, че този придатък съхранява много хранителни отпадъци, което се отразява негативно на състоянието на цялото тяло. Но според различни проучвания такива операции влияят негативно на имунната система на детето.

Причини за възпаление

Въпреки бързото развитие на съвременната медицина, лекарите все още не могат да определят точната причина за апендицит. Има само два известни причинни фактора, допринасящи за развитието на болестта:

• инфекция на червата от патогенни микроорганизми;
• запушване на лумена на апендикса или запушване. В този случай комуникацията между лумените на червата и апендикса се губи.

Следните фактори могат да доведат до блокиране на лумена:

• натрупване на изпражнения в лумена на апендикса. В този случай се получава втвърдяване на изпражненията, което може да доведе до инфекция;
• прекомерна консумация на различни семена от плодове или семена. След като семената или семената навлязат в чревната кухина в големи количества, те могат да доведат до запушване;
• наличието на чужди тела (най-често малки части от играчки). Като правило, наличието на чужди предмети действа като причина за развитието на апендицит при малки деца, които постоянно поставят всичко в устата си.

Опасността от заболяването е, че Без навременна медицинска помощ пациентът може да умре. Ето защо е изключително важно да можете да разпознаете първите признаци на апендицит, за да избегнете сериозни усложнения.

Характерни симптоми

Апендицитът се различава от другите заболявания по постепенното си развитие: през първите няколко часа апендиксът набъбва и постепенно се изпълва с гнойна маса. Без помощта на хирург придатъкът може да се спука, но това обикновено се случва след 2-3 дни. След разкъсване гнойът се излива в коремната кухина на пациента, което води до развитие на перитонит. В този случай състоянието на пациента е изключително тежко.

Най-честият симптом на възпаление на апендикса е болка в дясната страна на корема, която може постепенно да промени местоположението си, движейки се нагоре или надолу. В редки случаи болката може да се излъчва към ануса или гърба.

Свързани симптоми, за които трябва да следите:

• повишена телесна температура;
• проблеми с работата на червата (диария, запек);
• пристъпи на гадене и повръщане;
• постоянно напрежение в коремните мускули на пациента;
• дори леки докосвания до корема водят до силна болка. Когато натиснете краката си към стомаха, те може да се отпуснат малко.

Пациентите в напреднала възраст и децата изискват специално внимание, тъй като нито едното, нито другото няма да могат ясно да опишат естеството на симптомите. Загубата на апетит при дете, бездействието и постоянната сълзливост могат да показват развитието на апендицит. Възрастните хора са изложени на риск от късно диагностициране на заболяването поради факта, че тяхната болка е по-слабо изразена (по-изгладена).

Диагностични характеристики

При първите подозрителни симптоми трябва незабавно да се консултирате с лекар за диагностичен преглед, който не трае много дълго. Лекарят трябва да установи причината за болката в корема, тъй като признаците на апендицит могат да съвпадат с признаци на други коремни патологии. Диагнозата трябва да се извърши в клиниката. Първо, лекарят разпитва пациента за здравословното му състояние и изслушва оплакванията. На този етап от диагнозата е необходимо да научите повече за симптомите.

При визуален преглед е необходимо да се вземе предвид позицията, в която пациентът лежи или седи, както и походката. Факт е, че болката, която често се появява при тази патология, може да коригира стойката на пациента. Телесната температура също може да бъде висока. Също така трябва да се оцени и вземе предвид състоянието на коремната стена. При извършване на палпация на корема лекарят трябва да обърне специално внимание на онези области, по време на изследването на които пациентът изпитва болка. Както беше отбелязано по-рано, възпалението на апендикса е придружено от появата на остра болка в дясната страна на корема. Чрез потупване на тази област от тялото на пациента лекарят ще може да определи интензивността и естеството на болката.

В допълнение към визуалния преглед, лекарят може да предпише лабораторни изследвания на урина и кръв, които определят броя на белите кръвни клетки. Ако една жена се изследва, лекарят често ще назначи тест за бременност. Такива тестове могат да разкрият възпаление, ако има такова, или наличие на сраствания.

За бележка!За по-точна картина са необходими други видове диагностика, например компютърна томография, ултразвук, рентгеново изследване и др. С тяхна помощ могат да бъдат идентифицирани патологични промени във вътрешните органи на пациента, включително апендикса.

В редки случаи, когато симптомите на апендицит не са ясно изразени, лекарят предписва допълнителна диагностична процедура - лапароскопия. Но преди това пациентът трябва да бъде прегледан от анестезиолог. Въз основа на резултатите от тестовете лекарят ще може да направи точна диагноза. Ако е апендицит, тогава е необходима незабавна операция.

Видове операции

Заслужава да се отбележи, че в някои европейски страни остър апендицит се лекува с антибактериални лекарства. Но почти навсякъде се налага операция. Тази операция, по време на която хирургът премахва апендикса, в медицината се нарича апендектомия. Има два метода за отстраняване на възпален апендикс - класически и лапароскопски. Сега по-подробно за всеки от методите.

Класически метод

Това е коремна операция, извършвана под обща анестезия. Лекарят прави малък разрез на повърхността на перитонеума на пациента с помощта на скалпел. След това процесът се отстранява внимателно и направеният разрез се зашива. Методът е прост и евтин, но след него следи от шевовете остават по тялото на пациента, така че по време на периода на възстановяване пациентът е принуден да приема специални лекарства, които разтварят шевовете.

Друг метод за хирургично отстраняване на апендикса, който се различава от предишния с ниската степен на травма. Продължителността на периода на възстановяване след лапароскопия е доста кратка, но въпреки тези предимства този тип операция има много различни противопоказания. Ето защо, когато избира метод за хирургическа интервенция, лекарят трябва напълно да информира пациента за всички възможни рискове.

важно!Ако подозирате, че имате апендицит, не трябва да се самолекувате, за да облекчите симптомите. Много хора правят топли или студени компреси на болното място и приемат болкоуспокояващи. Но всичко това може само да влоши вече трудната ситуация.

Възстановяване след операция

След приключване на операцията пациентът се предписва почивка на легло, която трябва да се спазва в продължение на 24 часа.На втория ден ви е позволено да ходите малко, но само ако няма усложнения. Редовните, но умерени упражнения могат да ускорят процеса на възстановяване и също така да избегнат появата на сраствания. По правило отстраняването на постоперативните конци става 6-7 дни след отстраняването на апендикса. Но за пълното образуване на белег след класическа операция е необходимо много повече време (около 6 месеца). Това е при условие, че пациентът правилно следва всички инструкции на лекаря.

Периодът на възстановяване включва повече от просто избягване на тежка физическа активност. Пациентът също трябва спазвайте специална диета и приемайте лекарства, които ускоряват заздравяването на белега. Нека разгледаме всеки етап на възстановяване поотделно.

лекарства

За затягане на следоперативни белези се използват различни лекарства, всеки от които се различава по своя състав, свойства или цена. Но не всички от тях ще могат да помогнат във вашия случай, така че трябва да използвате само тези средства, предписани от Вашия лекар. По-долу са най-често използваните лекарства по време на възстановителния период.

Таблица. Аптечни препарати за грижа за белези.

За бележка!След лапароскопия пациентът се изписва след около 3-4 дни, след класическия метод - не по-рано от седмица. През целия период на възстановяване, който продължава 6 месеца, лекарите препоръчват да се въздържате от интензивна физическа активност.

Хранене

Веднага след като анестезията отмине след приключване на операцията, пациентът започва да изпитва силна жажда. Но през този период не можете да пиете вода, можете само да намокрите устните си. В редки случаи, когато няма сила да издържи жаждата, лекарят може да ви позволи да пиете малко количество преварена вода. Ако периодът на възстановяване не е придружен от сериозни усложнения, тогава от втория ден пациентът може да яде храна. Разбира се, всичко трябва да е строго по план.

Диетата след апендектомия изглежда така:

• 1-2 дни след операцията. Диетата трябва да включва каша, супа с ниско съдържание на мазнини и вода. На втория ден след процедурата е необходимо да се храните, за да стартирате храносмилателната система. Ако пациентът не може да яде сам (няма сили), тогава трябва да му се помогне с това;
• на ден 3Разрешено е да ядете малко масло и хляб от твърда пшеница. Това е в допълнение към горните продукти;
• като се започне от 4 днипациентът може постепенно да разширява менюто си, като добавя различни продукти. Разбира се, всички действия трябва да бъдат съгласувани с лекуващия лекар.

По време на периода на възстановяване след отстраняване на апендикса е изключително важно да следвате всички препоръки на лекаря и да му докладвате всички подозрителни симптоми, които могат да възникнат. Трябва да спрете да ядете нездравословни храни, да пушите и да пиете алкохол, тъй като това само ще забави процеса на оздравяване. Правилният режим не само ще ускори процеса на възстановяване, но и ще предотврати сериозни усложнения.

Усложнения на апендицит

Въпреки развитието на съвременната медицина, не винаги е възможно да се избегнат сериозни последствия. Неспазването на препоръките на лекаря или допускането на грешки по време на операция може да доведе до различни усложнения, включително:

Развитието на сраствания в коремната област често води до появата на фистули. Това изисква допълнително лечение. Заслужава да се отбележи, че повечето усложнения могат да бъдат предотвратени, ако следвате всички инструкции на лекаря по време на периода на възстановяване.

Видео - Отстраняване на апендицит с помощта на лапароскопия

Етиология. Острият апендицит е възпаление на апендикса на сляпото черво, причинено от въвеждането на патогенна микробна флора в стената му. Основният път на инфекция на стената на апендикса е ентерогенен. Хематогенните и лимфогенните варианти на инфекция са изключително редки и не играят решаваща роля в патогенезата на заболяването.

Пряката причина за възпалението са различни микроорганизми (бактерии, вируси, протозои), разположени в апендикса. Сред бактериите най-често се среща анаеробна неспорообразуваща флора (бактероиди и анаеробни коки) (90%). Аеробната флора е по-рядка (6-8%) и е представена предимно от Escherichia coli, Klebsiella, ентерококи и др. (числата отразяват съотношението на съдържанието на анаероби и аероби в химуса на дебелото черво).

Рисковите фактори за остър апендицит включват дефицит на диетични фибри в стандартната диета, което насърчава образуването на плътни парчета химусно съдържание - феколити (фекални камъни).

Секрецията на слуз, която продължава при тези условия, води до развитие и рязко повишаване на интракавитарното налягане в ограничен обем на кухината на апендикса (0,1-0,2 ml). Увеличаването на налягането в кухината на апендикса поради разтягането му със секрети, ексудат и газ води до нарушаване на първо венозния, а след това и артериалния кръвен поток.

При нарастваща исхемия на стената на апендикса се създават условия за бързо размножаване на микроорганизми. Продуцирането им на екзо- и ендотоксини води до увреждане на бариерната функция на епитела и е придружено от локална язва на лигавицата (първичен афект на Aschoff). В отговор на бактериална агресия макрофагите, левкоцитите, лимфоцитите и други имунокомпетентни клетки започват едновременно да секретират противовъзпалителни и противовъзпалителни интерлевкини, тромбоцитен активиращ фактор, адхезивни молекули и други възпалителни медиатори, които при взаимодействие помежду си и с епителните клетки , са в състояние да ограничат развитието на възпаление, без да позволяват генерализиране на процеса, появата на системна реакция на организма към възпаление.

След като възпалението обхваща цялата дебелина на стената на органа и достига неговата серозна мембрана, париеталният перитонеум и околните органи започват да се включват в патологичния процес. Това води до появата на серозен излив, който с напредване на заболяването става гноен. С течение на времето инфилтратът може да се разтвори или да се превърне в абсцес.

Класификация на апендицит.

Остър неусложнен апендицит:

а) катарален (прост, повърхностен),

б) деструктивни (флегмонни, гангренозни).

Остър усложнен апендицит: перфорация на апендикса, апендикуларен инфилтрат, абсцеси (тазови, поддиафрагмални, междучревни), перитонит, ретроперитонеален флегмон, сепсис, пилефлебит.

Хроничен апендицит (първичен хроничен, остатъчен, рецидивиращ).

Клинична картина и диагноза.

Оплаквания. При остър неусложнен апендицит, в началото на заболяването, внезапно се появява коремен дискомфорт: усещане за подуване, раздуване на корема, колики или неясна болка в епигастриума или в областта на пъпа. Отделянето на изпражнения или газове облекчава състоянието на пациента за кратък период. С течение на времето (1-3 часа) интензивността на болката се увеличава и нейният характер се променя. Вместо пароксизмална, болезнена, пронизваща болка се появява постоянна, пареща, избухваща, натискаща болка. По правило това съответства на фазата на миграция на болка от епигастриума към десния долен квадрант на корема (симптом на Kocher-Wolkovich). През този период внезапните движения, дълбокото дишане, кашлицата, треперенето, ходенето увеличават локалната болка, което може да принуди пациента да заеме принудително положение (от дясната страна с крака, приведени към корема).

Локализацията на коремната болка често показва местоположението на възпалителния фокус в коремната кухина. По този начин болката, концентрирана в пубисната област, в долната част на корема вдясно, може да показва тазовата локализация на апендикса. При медиално местоположение на апендикса болката се проектира в областта на пъпа, по-близо до средата на корема. Наличието на болка в лумбалната област, възможното облъчване на десния крак, перинеума, външните гениталии при липса на патологични промени в бъбреците и уретера може да покаже местоположението на възпаления процес зад цекума. Болката в десния хипохондриум е характерна за субхепаталната локализация на апендикса. Болката в левия долен квадрант на корема е много рядка и може да възникне, когато цекументът и апендиксът са разположени от лявата страна.

Болката в корема при остър апендицит обикновено е умерена и поносима. Когато апендиксът е опънат от гной (емпиема), той достига голяма интензивност, става непоносим, ​​пулсиращ, потрепващ. Гангрената на апендикса е придружена от смъртта на неговите нервни окончания, което обяснява краткия период на видимо подобрение на състоянието поради изчезването на независима болка в корема. Перфорацията на апендикса се характеризира с внезапно рязко увеличаване на болката с постепенното й разпространение в други части на корема.

Няколко часа след появата на "коремен дискомфорт" по-голямата част от пациентите (80%) изпитват гадене, придружено от едно или две повръщания (наблюдавани при 60% от пациентите, по-често при деца). Гадене и повръщане при пациенти с апендицит се появяват на фона на коремна болка. Появата на повръщане преди развитието на болка прави диагнозата остър апендицит малко вероятна.

По правило по-голямата част от пациентите (90%) изпитват анорексия. Ако апетитът продължава, диагнозата възпаление на апендикса е проблематична.

Важен и постоянен признак на остър апендицит е задържането на изпражненията (30-40%), причинено от пареза на червата поради разпространението на възпалителния процес в целия перитонеум. В редки случаи (12-15%) пациентите съобщават за редки изпражнения, един или два пъти или тенезми.

Обективно изследване

Особено характерна е появата или засилването на болката в десния долен квадрант на корема при обръщане на лявата страна (симптом на Ситковски). В позиция от дясната страна болката намалява, така че някои пациенти заемат тази позиция с крака, приведени към стомаха.

При неусложнени форми на апендицит езикът е влажен и покрит с бял налеп. Сухите лигавици на вътрешната повърхност на бузата и езика показват тежка дехидратация, наблюдавана при развитие на перитонит. Описани са голям брой признаци на остър апендицит. Не всички от тях имат еднаква диагностична значимост; основните са дадени по-долу.

При изследване на корема се установява, че неговата конфигурация, като правило, не се променя, но понякога се отбелязва известно подуване в долните части, причинено от умерена пареза на цекума и илеума. По-рядко се наблюдава коремна асиметрия, причинена от защитно мускулно напрежение в долния десен квадрант.

При перкусия на корема при много пациенти е възможно да се определи умерен тимпанит над дясната илиачна област, често разпространяващ се в целия хипогастриум. При 60% от пациентите разклащането на възпаления перитонеум по време на перкусия в десния долен квадрант на корема причинява силна болка (симптом на Razdolsky), в повечето случаи съответстваща на локализацията на източника на възпаление.

Палпацията на корема разкрива двата най-важни симптома на острия апендицит - локална болка и напрежение в мускулите на коремната стена в дясната илиачна област. Повърхностното палпиране трябва да започне в лявата илиачна област, последователно преминавайки през всички секции (обратно на часовниковата стрелка) и да завърши в дясната илиачна област.

„Ключът“ към диагнозата остър апендицит, „симптом, който е спасил живота на милиони пациенти“, е защитното напрежение на мускулите на коремната стена. Необходимо е да се разграничи степента на напрежение в мускулите на коремната стена: от леко съпротивление до изразено напрежение и накрая „корем на дъска“.

Плъзгането на ръката ви по коремната стена през ризата в посока от епигастриума към срамната област ви позволява да откриете (в 60-70%) област на кожна хипертония (болка) в дясната илиачна област ( Симптом на Воскресенски).

За да се определят симптомите на болка, се извършва дълбоко палпиране на корема. Започва, както и повърхностната, вляво от мястото на проектираната болка. Един от най-информативните признаци е симптомът на Shchetkin-Blumberg (бавен, дълбок натиск върху коремната стена с всички пръсти на ръката, сгънати заедно, не влияе на благосъстоянието на пациента, докато в момента на бързо отстраняване на ръката, пациентът отбелязва появата или рязкото засилване на болката). При остър апендицит знакът на Shchetkin-Blumberg е положителен в частта от коремната стена, която е най-близо до апендикса. Симптомът се причинява от треперене на възпаления перитонеум и не е специфичен. Често (40%) появата или засилването на болката в дясната илиачна област се открива с остра, натрапчива кашлица (симптом на Кушниренко).

Със симптома протича и сътресение на вътрешни органи Ровсинга: натискане с лявата ръка върху коремната стена в лява илиачна област, според разположението на низходящата част на дебелото черво, а с дясната ръка върху надлежащата му част (натискане), предизвиква появата или усилването на болката. в дясната илиачна област.

Когато пациентът се обърне на лявата страна, апендиксът става по-достъпен за палпация поради изместването на големия оментум и бримките на тънките черва наляво. При палпиране в това положение в дясната илиачна област се отбелязва появата или усилването на болката (положителна Симптом на Бартомие).

Ако, когато пациентът лежи на лявата страна, дясната ръка бавно движи чревните бримки отдолу нагоре и отляво надясно и след това рязко отстранява ръката по време на издишване, вътрешните органи се изместват в първоначалното си положение под въздействието на земно притегляне. Това води не само до сътресение на вътрешните органи и възпален перитонеум, но и до напрежение в мезентериума на апендикса, което провокира остра болка в дясната илиачна област при остър апендицит.

Ако възпаленият процес се намира в десния илиопсоас мускул (m. ileopsoas), тогава палпацията на дясната илиачна област, когато пациентът повдигне десния крак, изправен в колянната става, ще причини остра болка ( Симптом на Образцов).

При внимателно изследване на пациента в типичния случай може да се определи най-болезнената точка. Обикновено се намира на границата между средната и външната третина на линията, свързваща пъпа и десния предно-горен шип (точка на Макбърни) или на границата между средната и дясната третина на линията, свързваща 2-те предно-горни илиачни шипа (точка на Ланц). ).

Физическият преглед трябва да бъде завършен с ректален преглед. Когато възпаленият процес е разположен на дъното на везико-ректалната (утероректална) кухина, може да се установи остра болка в дясната и предната стена на червата, което често позволява да се направи окончателна диагноза.

Лабораторна и инструментална диагностика.

Най-често (90%) се открива левкоцитоза над 10 х 109/L; при 75% от пациентите левкоцитозата достига стойност от 12 х 109/L или повече. В допълнение, при 90% от пациентите левкоцитозата е придружена от изместване на броя на левкоцитите вляво, докато при 2/3 от пациентите се откриват повече от 75% неутрофили.

При изследване на урината при 25% от пациентите се открива малък брой червени кръвни клетки и левкоцити, което се дължи на разпространението на възпалението към стената на уретера (с ретроцекално ретроперитонеално местоположение на апендикса) или пикочния мехур (с таза апендицит).

В някои случаи е препоръчително да се прибягва до радиационни диагностични методи (обзорна флуороскопия на гръдния кош и коремните органи, ултразвук, компютърна томография).

Проучващата флуороскопия на коремните органи при 80% от пациентите може да разкрие един или повече косвени признаци на остър апендицит: нивото на течността в цекума и крайния илеум (симптом на „пазащата бримка“), пневматоза на илеума и дясната половина на дебелото черво, деформация на медиалния контур на сляпото черво, замъглен контур на m. илеопсоас. Много по-рядко се открива рентгенова сянка на фекален камък в проекцията на апендикса. Когато апендиксът е перфориран, понякога се откриват газове в свободната коремна кухина.

При остър апендицит възпаленият апендикс се идентифицира чрез ултразвук при повече от 90% от пациентите. Неговите преки отличителни черти са увеличаване на диаметъра на апендикса до 8-10 mm или повече (обикновено 4-6 mm), удебеляване на стените до 4-6 mm или повече (обикновено 2 mm), което в напречно сечение дава характерен симптом на „мишената“ („кокарди“). Косвените признаци на остър апендицит включват твърдост на апендикса, промени във формата му (с форма на кука, S-образна форма), наличие на камъни в неговата кухина, нарушаване на слоя на стената му, инфилтрация на мезентериума, откриване на натрупване на течност в коремната кухина. Точността на метода в ръцете на опитен специалист достига 95%.

Лапароскопските признаци на остър апендицит също могат да бъдат разделени на преки и непреки. Преките признаци включват видими промени в апендикса, ригидност на стените, хиперемия на висцералния перитонеум, точковидни кръвоизливи върху серозната обвивка на апендикса, фибринови отлагания и инфилтрация на мезентериума. Косвени признаци са наличието на мътен излив в коремната кухина (най-често в дясната илиачна ямка и малкия таз), хиперемия на париеталния перитонеум в дясната илиачна област, хиперемия и инфилтрация на стената на цекума.

Лечение: апендектомия