Cholecistektomijos tipai chirurginio gydymo prieigos etapai. Laparoskopinė cholecistektomija – operacijos eiga. Kokios yra komplikacijos po cholecistektomijos?

Pacientas yra gulimoje padėtyje ant nugaros. Pacientas, operacinė ir visa įranga turi būti pasirengę pereiti prie atviros operacijos, jei to prireiktų. Chirurgas (1) stovi paciento kairėje. Antrasis asistentas (2), kurio užduotis yra palaikyti laparoskopą, yra chirurgo kairėje. Paciento dešinėje yra pirmasis asistentas (3) ir operuojanti slaugytoja (4), o dešinėje - instrumentų stalas (5). Dešinėje, operacinio stalo galvos gale, yra televizoriaus monitorius (7), vaizdo registratorius, televizijos kameros valdymo blokas, šviesos šaltinis ir anglies dvideginio šaltinis. Chirurgas (1) ir antrasis padėjėjas (2) yra atsisukę į televizoriaus monitorių (7). Pirmasis asistentas gali matyti televizijos vaizdą kitame monitoriuje, esančiame kairėje nuo operacinio stalo galvutės (7). Anesteziologas yra stalo gale (6). Kai kurie chirurgai teikia pirmenybę vadinamajai „prancūziškajai“ pozicijai, kai pacientas guli ant nugaros, apatinės galūnės išskėstos į šonus, tarp kurių yra chirurgas.

Prieš laparoskopiją Anglies dioksidas turi būti išpūstas į pilvo ertmę naudojant Veress adatą su buku obturatoriumi su apsaugine spyruokle. Buko obturatoriaus paskirtis yra uždengti adatos kampą, kai ji praleidžiama per pilvaplėvę. Pacientas statomas į Trendelenburgo padėtį, pasvirusi 15-20", kaip parodyta paveikslėlyje. Trendelenburgo padėtis įvedant Veress adatą ir uždedant pneumoperitoneumą neturi didelės reikšmės. Tačiau nepakankamai patyrusiems chirurgams vis tiek rekomenduojama tai naudoti padėtis, siekiant sumažinti galimas komplikacijas. Punkcija adata atliekama bambos lygyje arba jos viršutinėje arba dešinėje šoninėje raukšlėje.

Prieš įdėdami adatą į viršutinė bambos raukšlė padarykite 10 mm ilgio pjūvį. Oda ir poodinis audinys išpjaustomas iki aponeurozės. Poodinis audinys atskiriamas pirštu arba buku instrumentu. Du Backhaus spaustukai sugriebia odą, poodinį audinį ir priekinį tiesiosios žarnos apvalkalo sluoksnį abiejose bambos raukšlės pusėse. Patraukite šiuos spaustukus aukštyn, kad atskirtumėte priekinę pilvo sieną nuo vidinių pilvo organų. Po to per nedidelį pjūvį išilgai viršutinio bambos krašto įvedama Veress adata, kurios galas nukreiptas žemyn link dubens, kaip matyti paveikslėlyje. Šiuo metu adata įsiskverbia į pilvo ertmę, aiškiai girdimas adatos apsauginio mechanizmo spragtelėjimas. Prieš švirkšdami anglies dioksidą naudodami anksčiau aprašytus metodus, turite įsitikinti, kad adatos galas laisvai yra pilvo ertmėje.

Dėl laparoskopinės cholecistektomijosĮ pilvo ertmę dažniausiai įvedami keturi troakarai: du 10-11 mm skersmens ir du 5 mm skersmens. Pirmasis 10-11 mm skersmens trokaras įterpiamas per nedidelį pjūvį viršutinėje bambos raukšlėje. Laparoskopas įvedamas per šį kanalą, prieš tai pašalinus trokarą. Tada į dešinįjį šoną išilgai priekinės pažasties linijos įkišamas 5 mm skersmens trokaras. Per jį bus įkištas atrauminis spaustukas, kuris sugriebtų tulžies pūslės apačią ir išstumtų kepenis į viršų, o tai leis aiškiai matyti apatinį kepenų ir tulžies pūslės paviršių. Po to išilgai vidurinės raktikaulio linijos maždaug 5 cm atstumu nuo dešiniojo šonkaulių lanko įkišamas trečias 5 mm skersmens trokaras. Per šį kanalą įkišamas kitas spaustukas, kuriuo traukiamas piltuvas, atidaromas Calot trikampis. Ir galiausiai, epigastriniame regione, 4-5 cm žemiau xiphoid proceso ir šiek tiek į dešinę nuo vidurio linijos, įterpiamas ketvirtas trokaras, kurio skersmuo 10-11 mm. Per jį bus kišami spaustukai, kabliukai, mentelės, spaustukai, žirklės, aspiratoriai-irrigatoriai ir kt.

Pirmojo trokaro pristatymas visada pavojinga, nes tai daroma aklai. Siekiant sumažinti vidinių pilvo organų ir kraujagyslių sužalojimo tikimybę, rekomenduojama pacientą pastatyti Trendelenburgo pozicijoje, stalą pakreipus 15-20°. Be to, kaip ir įdėjus Veress adatą, Backhaus spaustukai traukiami į viršų, kad padidėtų atstumas tarp priekinės pilvo sienos ir vidaus organų. Tada pirmasis trokaras įterpiamas per 10 mm ilgio pjūvį viršutinėje bambos raukšlėje.

Įdėjus pirmąjį trokarą kurių skersmuo 10-11 mm, nuimamas obturatorius, prijungiamas anglies dvideginio šaltinis (B) ir įdedamas laparoskopas (A), prie kurio prijungiamas šviesos šaltinis (C) ir kamera (D). Tada paciento padėtis pakeičiama iš Trendelenburgo padėties, stalą pakreipus 15-20°, į atvirkštinę Trendelenburgo padėtį su 15-20° pakreipimu, kad skersinė dvitaškis ir didesnis pilvas pasislinktų žemyn. Be to, operacinis stalas pakreipiamas į kairę, kad vidaus organai būtų atitraukti nuo chirurginio lauko. Toliau pilvo ertmė tiriama vaizdo laparoskopiniu būdu ir įdedami trys likę troakarai. Per priekinę pažasties kaniulę įkišamas atrauminis spaustukas ir juo suimamas tulžies pūslės dugnas. Norint užfiksuoti tulžies pūslės piltuvą, per 5 mm skersmens vidurinį raktikaulinį trokarą įkišamas kitas spaustukas. Disektorius perleidžiamas per 10 mm skersmens epigastrinę kaniulę.

Atrauminis spaustukas, įvedamas per 5 mm skersmens priekinę pažastinę kaniulę, tulžies pūslė suveržiama, kepenys išstumiamos į viršų, o matomas apatinis kepenų kraštas ir tulžies pūslė. Naudojant kitą spaustuką, per 5 mm skersmens vidurinę raktikaulio kaniulę, tulžies pūslės piltuvas traukiamas žemyn, atskleidžiant Calot trikampį.

Tulžies pūslės piltuvas ir cistinis latakas izoliuojami naudojant 10-11 mm skersmens epigastriniu kanalu praleidžiamus instrumentus. Išilgai perimetro nustatomas cistinis latakas.

Cistinis latakas uždengtas spaustuku šalia jo jungties su piltuvu. Distaliniu atstumu nuo spaustuko mikrožirklėmis buvo padarytas nedidelis skersinis pjūvis cistinio latako priekinėje sienelėje. Per šį pjūvį bus įvestas kateteris cholangiografijai atlikti.

Į cistinį latakąįvedamas 4 F ureteral kateteris, fiksuojamas segtuku taip, kad būtų išvengta radioaktyvios medžiagos refliukso, bet nesuspaustų jos spindžio. Kateteris turi būti įkištas ne daugiau kaip 3 cm gyliu, siekiant palengvinti intraoperacinę cholangiografiją, sukurta daug kateterių ir spaustukų.

Viskas paruošta atliekant intraoperacinę cholangiografiją naudojant kateterį, valdomą specialiai tam skirtu Olsen spaustuku.

Kateteris įvedamas per cistinį kanalą naudojant Olsen spaustuką. Olsen žnyplės yra pritaikytos prie cistinio kanalo, kad būtų suleidžiama radiokontrastinė medžiaga. Prieš injekciją pacientą reikia ištraukti iš Trendelenburgo padėties. Be to, operacinis stalas pakreiptas 15° į dešinę, kad cholangiografinis vaizdas neperdengtų stuburo. Laparoskopas pašalinamas, kad būtų išvengta kitų rentgeno spindulių nepralaidžių šešėlių. Taip pat būtina pakeisti daugkartinio naudojimo metalinius troakarus arba naudoti radiolokacinius troakarus. Kai imamasi visų šių atsargumo priemonių, 5 ml radioaktyviosios kontrastinės medžiagos, praskiestos iki 35%, sušvirkščiama rentgeno spinduliais ir vaizdo stiprintuvu. Tokiu atveju kontrastuojamas bendras tulžies latakas ir galima stebėti Oddi sfinkterio funkciją. Tada įšvirkščiama dar 5 ml radioaktyviosios kontrastinės medžiagos, kuri kontrastuoja likusiai bendrojo tulžies latako daliai. Jei kanalas išsiplėtęs, reikia suleisti didesnį radioaktyvaus tirpalo kiekį.

Jei cholangiografijos metu nustatomas normalus latakas be akmenų šešėlių ir kitos patologijos, o radioaktyvios medžiagos tirpalas laisvai patenka į dvylikapirštę žarną, cistinis latakas kerta, prieš tai uždėjus du spaustukus toje pusėje, kuri yra arčiausiai bendrojo tulžies latako. Cistinis latakas turi būti padalintas išilgai punktyrinės linijos.

Būtina vengti stipraus tulžies pūslės įtempimo, kad būtų išvengta cistinės arterijos plyšimo ir kraujavimo. Tada cistinė arterija yra padalinta į Calot trikampį. Du spaustukai uždedami proksimaliai ir du spaustukai distaliai, o arterija kertama išilgai punktyrinės linijos. Arterija perrišama ir padalinama kuo arčiau tulžies pūslės, nebent ji matoma taip aiškiai, kaip parodyta paveikslėlyje, kur ji yra padalinta toliau nuo tulžies pūslės.

Perkirtus cistinį lataką ir cistinė arterija pradeda izoliuoti tulžies pūslę nuo savo lovos, naudodama išpjaustymo instrumentus (kablius, menteles ir kt.), prijungtus prie elektrokauterijos. Atranka prasideda nuo piltuvo ir tęsiasi iki korpuso ir dugno.

Nuotraukoje parodyta tulžies pūslės kūno išlaisvinimas iš savo lovos. Hemostazė atliekama labai atsargiai, naudojant elektrokauterį. Būtina sustabdyti tulžies nutekėjimą iš plyšusių nenormalių tulžies latakų.

Tulžies pūslė beveik visiškai izoliuotas, tačiau jis ir toliau laikomas su spaustuku, kuris leidžia pamatyti tulžies pūslės guolį. Norint ieškoti kraujavimo vietų ir tulžies nutekėjimo vietų, tulžies pūslės lova drėkinama izotoniniu tirpalu, kuris vėliau išsiurbiamas. Po to šios sritys gali būti elektrokoaguliuojamos. Būtina apriboti tulžies pūslės lovos drėkinimą ir aspiraciją. Nerekomenduojama atlikti drėkinimo ir aspiracijos šalia vietų, kur klipai yra pritvirtinti prie cistinio latako ir cistinės arterijos, nes kyla pavojus, kad jie paslys. Siekiant išvengti skysčių kaupimosi pooperaciniu laikotarpiu, aspiracija atliekama subfreninėje ir subhepatinėje erdvėje.

Tulžies pūslės pašalinimo operacija arba cholecistektomija daugelį dešimtmečių buvo viena dažniausiai atliekamų pilvo operacijų. Paprastai jie yra priversti pašalinti tulžies pūslę, kuri yra toli pažengusi. Daug rečiau cholecistektomija atliekama sergant navikinio pobūdžio ligomis, įgimtomis tulžies sistemos anomalijomis ir kt.

Tulžies pūslės pašalinimo operacijos atlikimo metodai

Operacinėje laparoskopinės operacijos metu. Miniatiūrinė laparoskopo televizijos kamera perduoda labai padidintą chirurginio lauko vaizdą į išorinį monitorių.

Yra du tulžies pūslės pašalinimo būdai:

Idealiu atveju šios technologijos viena kitą papildytų, o ne konkuruotų, bet, deja, toks reiškinys pasitaiko.

Tulžies pūslės laparoskopija

Laparoskopinė cholecistektomija apima chirurginę intervenciją siaurais kanalais pilvo sienelėje (0,5-1 cm), naudojant teleskopinį prietaisą su vaizdo kamera, šviesą ir kitus prietaisus - laparoskopą, taip pat daugybę specialių instrumentų.

Laikai, kai laparoskopinė technika turėjo įrodyti savo pranašumą prieš tradicinę atvirą cholecistektomiją, baigėsi. Laparoskopija sėkmingai iškovojo savo pelnytą vietą pilvo chirurgijoje, kritiškas požiūris į ją tebėra įkyrių retrogradų gausa.

Laparoskopinio tulžies pūslės pašalinimo pranašumai yra akivaizdūs ir neginčijami:

• Svarbiausias mažiau orientuoto metodo privalumas – uždara ir apodaktilinė chirurginė technika, kai kontaktas su operuojamais audiniais atliekamas tik instrumentų pagalba, ženkliai sumažinant infekcinių komplikacijų riziką.
• Mažas chirurginės intervencijos invaziškumas.
• Trumpalaikis hospitalizavimas yra 1-2 dienos, kai kuriais atvejais galima ambulatorinė operacija.
• Labai maži pjūviai (0,5-1 cm) garantuoja puikius kosmetinius rezultatus.
• Greitas darbingumo atstatymas – per 20 dienų.
• Pažymėtina ir dar viena teigiama technikos savybė – pacientams, kuriems yra indikacijų operacijai, lengviau apsispręsti dėl laparoskopinės intervencijos, o tai sumažina pažengusių atvejų skaičių.

Laparoskopinė technologija nestovi vietoje. Jau sukurta ir sėkmingai taikoma cholecistektomijos trimis kanalais atlikimo technika. O kosmetinė mikrolaparoskopija itin plonais, vos 2 mm skersmens kanalais (tik pagrindinis laparoskopo kanalas vis dar yra 10 mm) duoda idealų kosmetinį rezultatą – pjūvių pėdsakus galima aptikti tik po padidinamuoju stiklu.

Laparoskopinės cholecistektomijos trūkumai

Laparoskopinė technika kartu su neabejotinais pranašumais turi ir specifinių trūkumų, kurie kai kuriais atvejais verčia jos atsisakyti ir pasirinkti atvirą operaciją.

Siekiant užtikrinti darbo erdvę ir pakankamą matomumą laparoskopijos metu, esant tam tikram slėgiui į pilvo ertmę įšvirkščiamas anglies dioksidas. Dėl šios priežasties padidėjęs slėgis sisteminės kraujotakos veninėje sistemoje (vadinamasis centrinis veninis slėgis), taip pat spaudimas diafragmai pablogina širdies veiklos ir kvėpavimo sąlygas. Šis neigiamas poveikis reikšmingas tik esant rimtoms širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemų problemoms.

Laparoskopinė technologija žymiai apriboja intraoperacinės (operacinės) diagnostikos galimybes, palyginti su atvira chirurgija, kuri chirurgui suteikia galimybę „viską pajausti rankomis“.

Laparoskopija netaikoma neaiškiais atvejais, kai ją vykdant gali prireikti keisti operacijos planą, priklausomai nuo nustatytų patologinių pakitimų.

Paskutinės dvi aplinkybės reikalauja, kad chirurgas turėtų kitokią pasiruošimo operacijai filosofiją. Išsamus priešoperacinis tyrimas ir ryžtingas kai kurių senų chirurgų taktikos atmetimas: „nukirpkime ir pamatysime“ gali padėti išvengti gėdos.

Kontraindikacijos tulžies pūslės laparoskopijai

Kontraindikacijos laparoskopiniam tulžies pūslės pašalinimui nustatomos pagal aukščiau aprašytus laparoskopijos ypatumus:

• Sunki bendra būklė.
• Ligos, pasireiškiančios sunkiu širdies ir kvėpavimo nepakankamumu.
• Ligos naviko pobūdis.
• Obstrukcinė gelta (gelta, kuri išsivystė dėl mechaninio tulžies nutekėjimo ekstrahepatiniuose latakuose kliūties: akmenų, kaklo susiaurėjimo, naviko ir kt.).
• Padidėjęs kraujavimas.
• Ryškūs sukibimai viršutiniame pilvo ertmės aukšte.
• Tulžies pūslės sienelių kalcifikacija, arba vadinamasis. „porcelianinė“ tulžies pūslė. Esant tokiai šlapimo pūslės būklei, ji gali per anksti subyrėti pilvo ertmėje.
• Vėlyvas nėštumas.
• Ūminio pankreatito buvimas.
• Peritonitas yra difuzinis pilvo ertmės uždegimas.

Reikia pasakyti, kad laparoskopinės technologijos tobulėjimas ir auganti chirurgų patirtis nuolat siaurina kontraindikacijų spektrą. Taigi iki šiol ūminis cholecistitas ir akmenų buvimas tulžies latakuose buvo laikomi absoliučiomis kontraindikacijomis laparoskopiniam tulžies pūslės pašalinimui. Dabar šios kontraindikacijos sėkmingai įveiktos.

Priešoperacinis tyrimas

Priešoperacinis tyrimas, siekiant išvengti nenumatytų sunkumų, dėl kurių dažnai tenka atlikti laparoskopiją atvira operacija per didelį pjūvį, turi būti apgalvotas ir išsamus:

Kokybiškas ir išsamus tyrimas prieš tulžies pūslės laparoskopiją leidžia numatyti galimus sunkumus ir laiku priimti sprendimą dėl chirurginės intervencijos metodo, apimties ir galiausiai galimybės.

Pasiruošimas tulžies pūslės laparoskopijai

Kaip ir bet kuriai pilvo operacijai, tulžies pūslės laparoskopijai reikia tam tikro pasiruošimo:

• likus savaitei iki operacijos, pasitarus su gydančiu gydytoju, reikia nutraukti kraujo krešėjimą mažinančių vaistų (antikoaguliantų, nesteroidinių vaistų nuo uždegimo, vitamino E) vartojimą.
• dieną prieš operaciją valgykite tik lengvą maistą
• Prieš operaciją po vidurnakčio nieko negalite valgyti ar gerti
• Norėdami išvalyti žarnyną vakare prieš ir ryte, vartokite specialius vaistus, kuriuos paskyrė gydantis chirurgas, arba atlikite valomąsias klizmas.
• ryte prieš operaciją nusiprauskite po dušu, geriausia su antibakteriniu muilu

Atvira cholecistektomija

Atvira cholecistektomija arba tradicinis tulžies pūslės pašalinimas per platų pjūvį neturėtų būti laikoma praeities reliktu. Nepaisant tulžies pūslės laparoskopijos galimybių išplėtimo, atvira cholecistektomija išlieka aktuali. Jis skiriamas esant specifinėms laparoskopijos sąlygoms.

Atvira cholecistektomija turi būti atlikta 3-5% laparoskopinių operacijų, kai iškyla nenumatytų sunkumų.

Nemaža dalis atvirų cholecistektomijų ir toliau atliekama, nes nėra realios galimybės atlikti tulžies pūslės laparoskopinį šalinimą: trūksta reikiamos įrangos konkrečioje ligoninėje, patyrusio laparoskopuotojo ir kt.

Galiausiai prisideda ir kai kurių chirurgų išankstinis nusistatymas dėl laparoskopijos.

Taigi, kas geriau: laparoskopija ar atvira operacija?

Jei akmuo yra bendrajame tulžies latake

Gana dažnai akmenys migruoja iš tulžies pūslės į bendrą tulžies lataką. Akmeniui įstrigus bendrajame tulžies latake, gali visiškai arba iš dalies sutrikti tulžies nutekėjimas iš kepenų į žarnyną, o tai yra obstrukcinės geltos priežastis. Taip pat atsiranda asimptominis akmens buvimas latake.

Idealiu atveju turėtumėte apie tai žinoti iš anksto. Tačiau buvo ir tebėra atvejų, kai latake liko nediagnozuoti akmenys. Natūralu, kad operacija laukiamo rezultato neduoda ir tik papildomai ištyrus atrandama tikroji gedimo priežastis. Tokie atvejai, žinoma, neduoda naudos chirurgo reputacijai, todėl gera tulžies pūslės chirurgijos praktika yra bendrojo tulžies latako praeinamumo tikrinimas atliekant cholecistektomiją – atliekant intraoperacinę cholangiografiją. Šis patikrinimas atliekamas į tulžies latakus suleidžiant radioaktyvią medžiagą, po to atliekama rentgenografija. Cholangiografija atliekama tiek atviros, tiek laparoskopinės cholecistektomijos metu.

Dar visai neseniai akmuo bendrajame tulžies latake ar net toks įtarimas buvo absoliuti kontraindikacija laparoskopiniam tulžies pūslės pašalinimui. Dabar, tobulėjant laparoskopinėms technologijoms, chirurgai vis dažniau ryžtasi tokius pacientus operuoti laparoskopu.

Postcholecistektomijos sindromas

Postcholecistektomijos sindromas yra sindromas, kuris išsivysto pašalinus tulžies pūslę. Medicinos moksle nėra vieno šios sąvokos aiškinimo.

Paprasčiau tariant, pocholecistektomijos sindromas apjungia tuos atvejus, kai pašalinus tulžies pūslę ji nepagerėjo arba dar labiau pablogėjo. Įvairiais skaičiavimais, pocholecistektomijos sindromo dažnis siekia 20-50 proc. Tokių situacijų priežastys yra įvairios:

• Nediagnozuotos hepatopankreatinės zonos ligos (lėtinis pankreatitas, cholangitas, akmenligė ir bendrojo tulžies latako susiaurėjimas, navikai ir kt.), skrandžio ir dvylikapirštės žarnos pepsinė opa, refliuksinis ezofagitas, diafragminė išvarža, kurios pasireiškimai buvo klaidingai laikomi. lėtinis cholecistitas.
• Operacijos klaidos, kai paliekamas per ilgas cistinio tulžies latako likutis ar net dalis tulžies pūslės, kurioje prisiglaudžia uždegiminis procesas ir net susidaro nauji akmenys. Taip pat atsiranda tulžies latakų pažeidimai, dėl kurių susiaurėja tulžies latakas.

Geriausias būdas išvengti postcholecistektomijos sindromo išsivystymo yra kruopščiausias priešoperacinis ne tik tulžies pūslės, bet ir kitų pilvo organų ištyrimas, taip pat visiškas pasitikėjimas cholecistektomijos tikslingumu ir chirurgo galimybėmis ją atlikti.

Skaitykite tęsinį:

Visą medžiagą svetainėje parengė chirurgijos, anatomijos ir specializuotų disciplinų specialistai.
Visos rekomendacijos yra orientacinės ir netaikomos nepasitarus su gydytoju.

Tulžies pūslės pašalinimas laikomas viena iš labiausiai paplitusių operacijų. Tai skirtas tulžies akmenligei, ūminiam ir lėtiniam cholecistitui, polipams ir navikams gydyti. Operacija atliekama atviros prieigos, minimaliai invazine ir laparoskopiškai.

Tulžies pūslė yra svarbus virškinimo organas, kuris tarnauja kaip tulžies rezervuaras, reikalingas maistui virškinti. Tačiau tai dažnai sukelia didelių problemų. Akmenų buvimas ir uždegiminis procesas sukelia skausmą, diskomfortą hipochondrijoje ir dispepsiją. Dažnai skausmo sindromas būna toks stiprus, kad pacientai yra pasirengę kartą ir visiems laikams atsikratyti šlapimo pūslės, kad tik nebereikėtų kankintis.

Be subjektyvių simptomų, šio organo pažeidimas gali sukelti rimtų komplikacijų, ypač peritonitą, cholangitą, tulžies dieglius, gelta, o tada nėra pasirinkimo – operacija yra gyvybiškai svarbi.

Žemiau pabandysime išsiaiškinti, kada reikia pašalinti tulžies pūslę, kaip pasiruošti operacijai, kokios galimos intervencijos ir kaip turėtumėte pakeisti savo gyvenimą po gydymo.

Kada reikalinga operacija?

Nepriklausomai nuo planuojamos intervencijos tipo, ar tai būtų laparoskopija, ar tulžies pūslės pašalinimas iš pilvo, parodymus chirurginiam gydymui yra:

• Cholelitiazė.
• Ūminis ir lėtinis šlapimo pūslės uždegimas.
• Cholesterozė su sutrikusia tulžies išsiskyrimo funkcija.
• Polipozė.
• Kai kurie funkciniai sutrikimai.

tulžies akmenligė

Cholelitiazė dažniausiai yra pagrindinė daugelio cholecistektomijų priežastis. Taip yra dėl to, kad akmenų buvimas tulžies pūslėje dažnai sukelia tulžies dieglių priepuolius, kurie kartojasi daugiau nei 70% pacientų. Be to, akmenys prisideda prie kitų pavojingų komplikacijų (perforacijos, peritonito) vystymosi.

Kai kuriais atvejais liga pasireiškia be ūmių simptomų, bet su sunkumu hipochondrijoje ir dispepsiniais sutrikimais. Šiems pacientams taip pat reikalinga operacija, kuri atliekama pagal planą, o pagrindinis jos tikslas – komplikacijų prevencija.

Tulžies akmenligė taip pat galima aptikti latakuose (choledokolitiazė), kuri pavojinga dėl galimos obstrukcinės geltos, latakų uždegimo, pankreatito. Operaciją visada papildo kanalų nutekėjimas.

Besimptomė tulžies pūslės akmenligės eiga neatmeta galimybės atlikti operaciją, kuri tampa būtina išsivysčius hemolizinei anemijai, kai dėl galimų pragulų akmenų dydis viršija 2,5-3 cm, o jaunų kūdikių komplikacijų rizika yra didelė. pacientai.

Cholecistitas

Cholecistitas yra tulžies pūslės sienelės uždegimas, pasireiškiantis ūminiu ar lėtiniu, kai vienas kitą pakeičia recidyvai ir pagerėjimai. Ūminis cholecistitas su akmenimis yra skubios operacijos priežastis. Lėtinė ligos eiga leidžia ją atlikti planingai, galbūt laparoskopiškai.

Cholesterozė Jis ilgą laiką yra besimptomis ir gali būti aptiktas atsitiktinai, o indikacija cholecistektomijai tampa tada, kai atsiranda tulžies pūslės pažeidimo ir jos funkcijos sutrikimo simptomų (skausmas, gelta, dispepsija). Esant akmenims, net ir besimptomė cholesterozė yra priežastis pašalinti organą. Jei tulžies pūslėje atsiranda kalcifikacija, kai kalcio druskos nusėda sienelėje, operacija yra privaloma.

Polipų buvimas yra kupinas piktybinių navikų, todėl būtina pašalinti tulžies pūslę su polipais, jei jie viršija 10 mm, turi ploną kotelį arba yra kartu su tulžies akmenlige.

Funkciniai sutrikimai tulžies išsiskyrimas dažniausiai yra konservatyvaus gydymo priežastis, tačiau užsienyje tokie pacientai vis dar operuojami dėl skausmo, sumažėjusio tulžies išsiskyrimo į žarnyną ir dispepsinių sutrikimų.

Taip pat yra kontraindikacijų dėl cholecistektomijos operacijos, kurie gali būti bendrieji ir vietiniai. Žinoma, jei dėl grėsmės paciento gyvybei būtinas skubus chirurginis gydymas, kai kurie iš jų laikomi santykiniais, nes gydymo nauda yra neproporcingai didesnė už galimą riziką.

KAM bendrosios kontraindikacijos apima galutines būkles, sunkią dekompensuotą vidaus organų patologiją, medžiagų apykaitos sutrikimus, kurie gali apsunkinti operaciją, tačiau chirurgas į juos „užmerks akis“, jei pacientui reikės gelbėti gyvybę.

Bendros laparoskopijos kontraindikacijos laikomos vidaus organų ligos dekompensacijos stadijoje, peritonitas, ilgalaikis nėštumas, hemostazės patologija.

Vietiniai apribojimai yra santykinės, o laparoskopinės operacijos galimybę lemia gydytojo patirtis ir kvalifikacija, tinkamos įrangos prieinamumas, ne tik chirurgo, bet ir paciento noras rizikuoti. Tai adhezinė liga, tulžies pūslės sienelės kalcifikacija, ūminis cholecistitas, jei nuo ligos pradžios praėjo daugiau nei trys paros, nėštumas pirmąjį ir trečiąjį trimestrą, didelės išvaržos. Jei operacijos tęsti laparoskopiškai neįmanoma, gydytojas bus priverstas pereiti prie pilvo intervencijos.

Tulžies pūslės pašalinimo operacijų tipai ir ypatybės

Tulžies pūslės pašalinimo operacija galima atlikti tiek klasikiniu, atviru būdu, tiek naudojant minimaliai invazinius metodus (laparoskopiškai, iš mini prieigos). Metodo pasirinkimas lemia paciento būklę, patologijos pobūdį, gydytojo nuožiūrą ir gydymo įstaigos įrangą. Visos intervencijos reikalauja bendrosios anestezijos.

kairėje: laparoskopinė cholecistektomija, dešinėje: atvira operacija

Atvira operacija

Tulžies pūslės pašalinimas ertmėje apima vidurinę laparotomiją (prieiga išilgai vidurinės pilvo linijos) arba įstrižus pjūvius po šonkaulių lanku. Tokiu atveju chirurgas turi gerą prieigą prie tulžies pūslės ir latakų, gali juos ištirti, matuoti, zonduoti ir tirti naudojant kontrastines medžiagas.

Atvira operacija skirta ūminiam uždegimui su peritonitu ir sudėtingais tulžies takų pažeidimais. Tarp cholecistektomijos trūkumų šiuo metodu yra didelė chirurginė trauma, prasti kosmetiniai rezultatai ir komplikacijos (žarnyno ir kitų vidaus organų veiklos sutrikimai).

Atviros operacijos kursas apima:

1. Pjūvis priekinėje pilvo sienoje, pažeistos vietos peržiūra;
2. Cistinio latako ir arterijos, tiekiančios kraują į tulžies pūslę, izoliavimas ir perrišimas (arba nukirpimas);
3. Šlapimo pūslės atskyrimas ir ištraukimas, organo lovos gydymas;
4. Drenažų taikymas (kaip nurodyta), chirurginės žaizdos susiuvimas.

Laparoskopinė cholecistektomija

Laparoskopinė chirurgija yra pripažinta „auksiniu standartu“ gydant lėtinį cholecistitą ir tulžies akmenligę ir yra pasirenkamas metodas esant ūminiams uždegiminiams procesams. Neabejotinu metodo pranašumu laikoma minimali chirurginė trauma, trumpas atsigavimo laikas ir nedidelis skausmas. Laparoskopija leidžia pacientui palikti ligoninę praėjus 2-3 dienoms po gydymo ir greitai grįžti į įprastą gyvenimą.

Laparoskopinės operacijos etapai apima:

• Pilvo sienos pradūrimai, per kuriuos įvedami instrumentai (trokarai, vaizdo kamera, manipuliatoriai);
• Anglies dioksido įpurškimas į pilvą, kad būtų užtikrintas regėjimas;
• Cistinio latako ir arterijos apkarpymas ir nupjovimas;
• Tulžies pūslės pašalinimas iš pilvo ertmės, instrumentai ir skylių susiuvimas.

Operacija trunka ne ilgiau kaip valandą, bet galima ir ilgiau (iki 2 valandų), jei sunku patekti į pažeistą vietą, anatominiai ypatumai ir pan. Jei tulžies pūslėje yra akmenų, prieš pašalinant organą, jie susmulkinami į mažesnius. fragmentai. Kai kuriais atvejais, baigęs operaciją, chirurgas subhepatinėje erdvėje įrengia drenažą, užtikrinantį skysčių, galinčių susidaryti dėl chirurginės traumos, nutekėjimą.

Vaizdo įrašas: laparoskopinė cholecistektomija, operacijos eiga

Mini prieigos cholecistektomija

Akivaizdu, kad dauguma pacientų pirmenybę teikia laparoskopinei operacijai, tačiau kai kuriomis sąlygomis ji gali būti kontraindikuotina. Esant tokiai situacijai, specialistai griebiasi minimaliai invazinių metodų. Miniatiūrinė cholecistektomija yra pilvo ir laparoskopinės chirurgijos kryžminimas.

Intervencijos eiga apima tuos pačius etapus kaip ir kitų tipų cholecistektomija: kanalo ir arterijos prieigos, surišimo ir susikirtimo formavimas, vėliau pašalinus šlapimo pūslę, o skirtumas yra tas, kad Šioms manipuliacijoms atlikti gydytojas naudoja nedidelį (3–7 cm) pjūvį po dešiniuoju šonkaulių lanku.

tulžies pūslės pašalinimo etapai

Minimalus pjūvis, viena vertus, nėra lydimas didelės pilvo audinio traumos, kita vertus, tai suteikia chirurgui pakankamą vaizdą, kad galėtų įvertinti organų būklę. Ši operacija ypač skirta pacientams, kuriems yra stiprus adhezinis procesas, uždegiminė audinių infiltracija, kai sunku įvesti anglies dvideginį ir atitinkamai neįmanoma atlikti laparoskopijos.

Po minimaliai invazinio tulžies pūslės pašalinimo pacientas ligoninėje praleidžia 3-5 dienas, tai yra ilgiau nei po laparoskopijos, bet mažiau nei atviros operacijos atveju. Pooperacinis laikotarpis yra lengvesnis nei po pilvo cholecistektomijos, pacientas anksčiau grįžta namo prie įprastos veiklos.

Kiekvienas pacientas, sergantis vienokiomis ar kitokiomis tulžies pūslės ir latakų ligomis, labiausiai domisi, kaip tiksliai bus atlikta operacija, norint, kad ji būtų mažiausiai traumuojanti. Šiuo atveju konkretaus atsakymo negali būti, nes pasirinkimas priklauso nuo ligos pobūdžio ir daugelio kitų priežasčių. Taigi, esant peritonitui, ūminiam uždegimui ir sunkioms patologijos formoms, gydytojas greičiausiai bus priverstas atlikti labiausiai traumuojančią atvirą operaciją. Esant sąaugoms, pageidautina minimaliai invazinė cholecistektomija, o jei nėra kontraindikacijų laparoskopijai, atitinkamai laparoskopinė technika.

Pasirengimas prieš operaciją

Siekiant geriausio gydymo rezultato, svarbu tinkamai pasiruošti ir ištirti pacientą prieš operaciją.

Šiuo tikslu atliekami šie veiksmai:

1. Bendrieji ir biocheminiai kraujo ir šlapimo tyrimai, sifilio, hepatito B ir C tyrimai;
2. Koagulograma;
3. Kraujo grupės ir Rh faktoriaus patikslinimas;
4. Tulžies pūslės, tulžies takų, pilvo organų ultragarsas;
5. plaučių rentgeno spinduliai (fluorografija);
6. Pagal indikacijas – fibrogastroskopija, kolonoskopija.

Daliai pacientų reikia specializuotų specialistų (gastroenterologo, kardiologo, endokrinologo) konsultacijos, visiems – terapeuto. Siekiant išsiaiškinti tulžies takų būklę, atliekami papildomi tyrimai, naudojant ultragarso ir radioaktyvius metodus. Sunkią vidaus organų patologiją reikia pagal galimybes kompensuoti, sugrąžinti kraujospūdį iki normalaus lygio, sekti cukriniu diabetu sergančių žmonių cukraus kiekį kraujyje.

Pasirengimas operacijai nuo pat hospitalizacijos momento apima lengvą maistą prieš dieną, visišką maisto ir vandens atsisakymą nuo 18 iki 19 val. prieš operaciją, o vakare ir ryte prieš intervenciją pacientui daroma valomoji klizma. Ryte turėtumėte nusiprausti po dušu ir persirengti švariais drabužiais.

Esant būtinybei atlikti skubią operaciją, tyrimams ir pasiruošimui skiriama daug mažiau laiko, todėl gydytojas priverstas apsiriboti bendraisiais klinikiniais tyrimais ir ultragarsu, visoms procedūroms skirdamas ne daugiau kaip dvi valandas.

Po operacijos…

Laikas, kurį praleidžiate ligoninėje, priklauso nuo atliktos operacijos tipo. Atliekant atvirą cholecistektomiją, siūlai pašalinami maždaug po savaitės, o hospitalizavimo trukmė yra apie dvi savaites. Laparoskopijos atveju pacientas išleidžiamas po 2-4 dienų. Pirmuoju atveju darbingumas atstatomas per vieną–du mėnesius, antruoju – iki 20 dienų po operacijos. Nedarbingumo pažymėjimas išduodamas visam hospitalizacijos laikotarpiui ir trims dienoms po išrašymo, vėliau klinikos gydytojo nuožiūra.

Kitą dieną po operacijos drenažas, jei toks buvo, pašalinamas. Ši procedūra yra neskausminga. Prieš pašalinant siūlus, jie kasdien apdorojami antiseptiniais tirpalais.

Pirmąsias 4-6 valandas po šlapimo pūslės pašalinimo turėtumėte nevalgyti ir negerti vandens, nesikelti iš lovos. Praėjus šiam laikui, galite pabandyti keltis, tačiau būkite atsargūs, nes po anestezijos galimas galvos svaigimas ir alpimas.

Beveik kiekvienas pacientas gali jausti skausmą po operacijos, tačiau jo intensyvumas skiriasi priklausomai nuo gydymo metodų. Žinoma, negalima tikėtis neskausmingo didelės žaizdos gijimo po atviros operacijos, o skausmas šioje situacijoje yra natūralus pooperacinės būklės komponentas. Norėdami jį pašalinti, skiriami analgetikai. Po laparoskopinės cholecistektomijos skausmas yra silpnesnis ir gana toleruojamas, daugumai pacientų nereikia vaistų nuo skausmo.

Praėjus dienai po operacijos, leidžiama atsistoti, vaikščioti po kambarį, pasiimti maisto ir vandens. Dieta pašalinus tulžies pūslę yra ypač svarbi. Pirmomis dienomis galima valgyti košes, šviesias sriubas, rauginto pieno produktus, bananus, daržovių tyreles, liesą virtą mėsą. Griežtai draudžiama gerti kavą, stiprią arbatą, alkoholį, konditerijos gaminius, keptą ir aštrų maistą.

Kadangi po cholecistektomijos ligonis netenka svarbaus organo, kuris laiku kaupiasi ir išskiria tulžį, jam teks prisitaikyti prie pasikeitusių virškinimo sąlygų. Dieta pašalinus tulžies pūslę atitinka lentelę Nr.5 (kepenys). Negalima valgyti kepto ir riebaus maisto, rūkytų maisto produktų ir daugelio prieskonių, kuriems reikalinga didesnė virškinimo sekrecijos sekrecija, draudžiami konservai, marinatai, kiaušiniai, alkoholis, kava, saldumynai, riebūs kremai, sviestas.

Pirmas mėnuo po operacijos reikia valgyti 5-6 kartus per dieną, valgant mažomis porcijomis, per dieną reikia išgerti iki pusantro litro vandens. Leidžiama valgyti baltą duoną, virtą mėsą ir žuvį, košes, želė, rauginto pieno produktus, troškintas ar garuose troškintas daržoves.

Apskritai gyvenimas po tulžies pūslės pašalinimo neturi didelių apribojimų, praėjus 2-3 savaitėms po gydymo galite grįžti prie įprasto gyvenimo būdo ir darbo. Dieta nurodoma pirmąjį mėnesį, vėliau dieta palaipsniui plečiasi. Iš principo galima valgyti viską, bet nereikėtų užsikrėsti maistu, kuriam reikalinga didesnė tulžies sekrecija (riebus, keptas maistas).

Pirmą mėnesį po operacijos reikės kiek apriboti fizinį krūvį, nekelti daugiau nei 2-3 kg ir neatlikti pratimų, kuriems reikia įtempti pilvo raumenis. Per šį laikotarpį susidaro randas, todėl yra susiję apribojimai.

Vaizdo įrašas: reabilitacija po cholecistektomijos

Galimos komplikacijos

Paprastai cholecistektomija vyksta gana gerai, tačiau kai kurios komplikacijos vis dar galimos, ypač vyresnio amžiaus pacientams, esant sunkioms gretutinėms patologijoms ir sudėtingoms tulžies takų pažeidimo formoms.

Tarp pasekmių yra:

• Pooperacinės siūlės supūliavimas;
• Kraujavimas ir abscesai pilvo srityje (labai retai);
• Tulžies nutekėjimas;
• tulžies latakų pažeidimas operacijos metu;
• Alerginės reakcijos;
• Tromboembolinės komplikacijos;
• Kitos lėtinės patologijos paūmėjimas.

Galima atvirų intervencijų pasekmė dažnai yra sukibimas, ypač esant įprastoms uždegimo formoms, ūminiam cholecistitui ir cholangitui.

A) Indikacijos cholecistektomijai:
- Planuojama: simptominė tulžies akmenligė.
- Alternatyvios operacijos: laparoskopinė chirurgija.

b) Pasirengimas prieš operaciją:
- Priešoperaciniai tyrimai: ultragarsinis tyrimas, gastroskopija, galima intraveninė cholangiografija, rentgeno kontrastinis skrandžio tyrimas (išskyrus opas ir hiatalinę išvaržą).
- Paciento paruošimas: nazogastrinis zondas ūminiam cholecistitui ar tulžies akmenligei, perioperacinis gydymas antibiotikais cholecistitui, tulžies akmenligei ir vyresniems nei 70 metų pacientams.

V) Specifinė rizika, informuotas paciento sutikimas:
- Tulžies nutekėjimas, tulžies fistulė (0,5% atvejų)
- peritonitas (0,1 % atvejų)
- praleistas akmuo (1% atvejų)
- tulžies latako pažeidimas (0,3 proc. atvejų)
- Dvylikapirštės žarnos arba storosios žarnos pažeidimas (0,1 % atvejų)
- Kraujagyslių pažeidimas (vartų vena, kepenų arterija; 0,1 proc. atvejų)
- abscesas (0,2% atvejų)

G) Anestezija. Bendroji anestezija (intubacija).

d) Paciento padėtis. Gulėti ant nugaros (gali prireikti radiolokacinio stalo).

e) Galimybė atlikti cholecistektomiją. Dešinysis pošonkaulinis pjūvis, dešinysis viršutinis skersinis pjūvis.

Mokomasis vaizdo įrašas apie tulžies pūslės, tulžies latakų ir Caloto trikampio anatomiją

ir) Cholecistektomijos etapai:
- Odos pjūvis
- Kaloto trikampio skrodimas
- cistinio latako ekspozicija
- cistinio latako kirtimas
- cistinės arterijos perpjovimas
- Retrogradinė tulžies pūslės disekacija
- tulžies pūslės lovos hemostazė
- Tulžies pūslės lovos drenažas
- Antegradinis („iš apačios“) tulžies pūslės išpjaustymas

h) Anatominiai ypatumai, rimti pavojai, chirurginiai metodai:
– Tulžies latako eiga labai įvairi.
- Įspėjimas: nepainiokite bendro arba dešiniojo kepenų latako su cistiniu lataku arba dešiniosios kepenų arterijos su cistine arterija.
- Maži tulžies latakai gali tekėti tiesiai į tulžies pūslę, todėl juos reikia perrišti ir susiūti.

Ir) Priemonės specifinėms komplikacijoms:
- Pooperacinis tulžies nutekėjimas per drenažą: dažniausiai dėl nedidelio papildomo tulžies latako tulžies pūslės lovoje. Palikite kanalizaciją ir budriai laukite; Gali prireikti nazobiliarinio tulžies latako drenažo arba endoskopinio laikinojo stento įdėjimo.
- Neaiškiose pooperacinėse situacijose atlikti ERCP.

į) Pooperacinė priežiūra po cholecistektomijos:
- Medicininė priežiūra: po 1 dienos išimkite nosies ir skrandžio zondą, po 2-3 dienų pašalinkite drenažą.
- Pakartotinis maitinimas: geriamieji skysčiai nuo 1 dienos, vėliau greitai didinama dieta.
- Aktyvinimas: nedelsiant.
- Fizioterapija: kvėpavimo pratimai.
- Nedarbingumo laikotarpis: 1 savaitė.

l) Operacinė cholecistektomijos technika.

1. Odos pjūvis. Šiandien atvira cholecistektomija yra išimtis. Tačiau tam tikromis aplinkybėmis vis dar reikalinga įprastinė atvira cholecistektomija (maždaug 10% atvejų) net laparoskopijos eroje. Geriausiai pasiteisino skersinis pjūvis dešinėje hipochondrijoje. Tradicinis metodas yra tinkamas pošonkaulinis pjūvis, tačiau taip gaunamas ne toks palankus kosmetinis rezultatas.

2. Kaloto trikampio skrodimas. Atidarius pilvo ertmę ir įstačius du kepenų įtraukiklius, po tulžies pūsle Calot trikampyje prasideda skrodimas. Bendrasis tulžies latakas ir cistinis latakas išsiskiria link tulžies pūslės. Norėdami tai padaryti, įpjaunama viršutinė pilvaplėvė, leidžianti aiškiai matyti šias struktūras.

3. Cistinio latako ekspozicija. Po pilvaplėvės pjūvio rekomenduojama suimti tulžies pūslę su žnyplėmis ir atitraukti ventraliai. Tai padeda ištempti cistinį lataką. Mažos lydinčios venos (dažnai nutekančios į cistinį lataką) yra padalintos tarp raiščių. Cistinis latakas tiksliai identifikuojamas tik tada, kai virš jo santakos su cistiniu lataku aiškiai matomas bendras kepenų latakas.

Identifikavimas pagrįstas latakų skersmenų skirtumų nustatymu, bendro kepenų latako atsekimu kaukolės kryptimi ir aiškiai vizualizuojant jungtį su cistiniu lataku. Tik po to per cistinį kanalą galima perleisti Overholto spaustuką.

4. Cistinio latako kirtimas. Tiksliai identifikavus cistinį lataką, jį reikia padalyti šalia bendrojo tulžies latako Overholt žnyplėmis. Distalinė dalis perrišama siūlėmis; proksimalinę dalį galima tiesiog perrišti. Jei anatominė situacija neaiški arba yra akmenų bendrajame tulžies latake, prieš dalijant cistinį lataką atliekama cholangiografija, kad bendras tulžies latakas būtų rentgenografiškai nufotografuotas iki pat dvylikapirštės žarnos.

Cholangiografija atliekama visais atvejais, kai neaiškūs intraoperaciniai radiniai arba įtariama choledocolitiazė.

5. Cistinės arterijos perpjovimas. Cistinė arterija dažniausiai guli virš galvos iki cistinio latako, nors atsiranda didelių nukrypimų, ypač susijusių su dešiniosios kepenų arterijos eiga ir netipine jos kilme iš bendrosios kepenų arterijos. Svarbu nustatyti šaką, kuri eina į tulžies pūslę, ir ją perrišti kuo arčiau jos.

Perrišimas atliekamas tarp Overholt spaustukų, proksimalinėje pusėje kraujagyslė perrišama susiuvama.

6. Retrogradinė tulžies pūslės disekacija. Perkirtus cistinį lataką ir cistinę arteriją, sekantis žingsnis – retrogradinis tulžies pūslės atskyrimas nuo jos guolio kepenyse, kuris atliekamas švelniai traukiant šlapimo pūslės kaklelį kaukolės kryptimi. Skaidulinės jungtys su kepenimis dalijamos žirklėmis, o hemostazė atliekama diatermijos būdu. Tulžies pūslės atskyrimas nuo lovos gali sukelti didelį kraujavimą, ypač esant dideliems uždegiminiams pakitimams, dėl kurių reikės papildomų priemonių patikimai hemostazei kepenų parenchimoje (siūlai, krešėjimas ir kt.).

7. Tulžies pūslės lovos hemostazė. Tulžies pūslė nuo lovos atskiriama palaipsniui naudojant žirkles ir diatermiją. Norint pasiekti patikimą lovos hemostazę, reikia skirti laiko. Tai ne visada įmanoma esant sunkiems uždegiminiams pakitimams, todėl chirurgas gali griebtis vietinio spaudimo ir hemostazinių medžiagų (siūlų, tamponadų su marlės tamponais ir kt.) panaudojimo.

8. Tulžies pūslės lovos drenažas. Pasiekus hemostazę ir iš naujo ištyrus cistinį lataką bei cistinės arterijos stuburus, galima atlikti subhepatinės erdvės drenavimą, kai to reikia. Ideali cholecistektomija turėtų būti atliekama be drenažo. Nutekėjimai nurodomi tik sudėtingais atvejais.

9. Antegradinis („iš apačios“) tulžies pūslės išpjaustymas. Jei Calot trikampio srityje susidaro tankūs pluoštiniai sukibimai, geriau suprasti anatomiją galima atlikus antegradinį tulžies pūslės išpjaustymą (tai yra, nustatant cistinį lataką ir cistinės arterijos antegradą). Norėdami tai padaryti, tulžies pūslė palaipsniui atskiriama nuo lovos kepenyse, pradedant nuo apačios, pilvo kryptimi, kol visiškai atsiskleidžia Calot trikampis. Čia svarbu tiksliai nustatyti kepenų lataką ir dešiniąją kepenų arteriją, kad būtų išvengta šių struktūrų pažeidimo izoliuojant ir atskiriant tulžies pūslę.