Kharitonova T. V. (Sankt Peterburgas, Mariinsky ligoninė)
Mamontov S.E. (Sankt Peterburgas, medicinos skyrius Nr. 18)

Infuzinė terapija yra rimta priemonė anesteziologui-reanimatologui ir gali užtikrinti optimalų gydomąjį poveikį tik tada, kai įvykdomos dvi esminės sąlygos. Gydytojas turi aiškiai žinoti vaisto vartojimo tikslą ir turėti idėją apie jo veikimo mechanizmą.

Racionali skysčių terapija yra svarbiausias aspektas palaikant hemodinaminę funkciją operacijos metu. Nors operacijos metu tikrai būtina palaikyti rūgščių-šarmų ir elektrolitų pusiausvyrą, deguonies transportavimą ir normalią kraujo krešėjimą, normalus intravaskulinis tūris yra pagrindinis gyvybės palaikymo parametras.

Intraoperacinė skysčių terapija turėtų būti pagrįsta fiziologinio skysčių poreikio, gretutinių ligų, anestetikų vaistų, anestezijos technikos ir skysčių netekimo operacijos metu įvertinimu.

Pagrindinis skysčių terapijos tikslas kritinėse situacijose – palaikyti pakankamą širdies tūrį, kad būtų užtikrinta audinių perfuzija esant mažiausiam hidrostatiniam slėgiui kapiliaro spindyje. Tai būtina siekiant užkirsti kelią skysčio nutekėjimui į intersticumą.

1 pav. Frank-Starling kreivės skirtingomis sąlygomis (apačioje - hipokinezija, vidurinėje - normalioje, viršuje - hiperkinezija).

Hemodinamika

Optimalaus intravaskulinio tūrio (IV) ir skilvelio išankstinio krūvio palaikymas yra normalios širdies funkcijos pagrindas. pradžioje E. G. Starlingo ir O. Franko išsakyti principai iki šiol formuoja mūsų supratimą apie kraujotakos fiziologiją, patofiziologinius mechanizmus ir jų korekcijos būdus (1 pav.).

Miokardo susitraukimo būklė įvairiomis sąlygomis, pavyzdžiui, hipokinezija – kraujotakos nepakankamumas hemoraginio šoko metu arba hiperkinezija – ankstyvoji septinio šoko fazė, yra situacijų, kuriose Starling jėgos veikia gana nepriekaištingai, pavyzdžiai.

Tačiau yra daug situacijų, kurios kelia abejonių dėl Frank-Starling dėsnio universalumo visoms kritinėms sąlygoms.

Nestabilios hemodinamikos koregavimo pagrindas yra išankstinio krūvio palaikymas (jam būdingas skilvelio galutinis diastolinis tūris – EDV). Išankstinį įkėlimą įtakoja daugybė veiksnių. Supratimas, kad EDV yra lemiamas išankstinio krūvio veiksnys, yra pagrindinis dalykas tiriant hipovolemijos ir ūminio kraujotakos nepakankamumo patofiziologiją, nes slėgis skilvelio ertmėje kritinėmis sąlygomis ne visada yra patikimas išankstinio krūvio rodiklis.

2 pav. Centrinio veninio spaudimo ir plaučių arterinio slėgio pokyčių, priklausomai nuo išankstinio krūvio dinamikos, palyginimas.

Abiejų skilvelių EDV ir galutinio diastolinio slėgio santykis, priklausomai nuo jų tempimo laipsnio, ty išankstinio krūvio, visada linksta į tūrį.

Šiuo metu stebėjimas dažnai apsiriboja centriniu veniniu slėgiu (CVP), nors dešiniojo skilvelio galutinis diastolinis slėgis arba plaučių kapiliarų pleištinis slėgis (PCWP) kartais naudojamas išankstiniam krūviui įvertinti. CVP, galutinio diastolinio slėgio ir išankstinio krūvio palyginimas gali padėti suprasti, kiek skiriasi šie stebėjimo parametrai (2 pav.).

Labai svarbu suprasti, kodėl toks stebėjimas yra netobulas. Tačiau taip pat svarbu žinoti, kaip teisingai interpretuoti jo rezultatus, kad būtų užtikrinta tinkama hemodinaminė funkcija.

Centrinio veninio slėgio lygis tradiciškai naudojamas vertinant veninio grįžimo mastą ir intravaskulinio skysčio tūrį. Tačiau, vystantis daugeliui kritinių sąlygų, pastebima kairiosios ir dešiniosios širdies darbo desinchronizacija (dviventrikulinis reiškinys). Šio reiškinio negalima nustatyti atliekant banalų centrinio veninio slėgio tyrimą. Tačiau echokardiografija ar kiti invaziniai metodai leidžia tiksliai įvertinti miokardo kontraktilumą ir nustatyti tolesnę infuzijos bei vaistų palaikymo taktiką. Jei vis dėlto biventrikulinis reiškinys jau buvo nustatytas, tai reikėtų vertinti kaip požymį, kuris neduoda daug vilčių sulaukti sėkmės. Norint pasiekti teigiamą rezultatą, reikės subtilaus pusiausvyros tarp skysčių terapijos, inotropų ir kraujagysles plečiančių vaistų.

Kai dešiniojo skilvelio nepakankamumas išsivysto po kairiojo skilvelio miokardo nepakankamumo (pavyzdžiui, esant mitraliniam defektui), CVP atspindės kairiosios širdies pusės veikimo sąlygas. Daugumoje kitų situacijų (septinio šoko, aspiracinio sindromo, kardiogeninio šoko ir kt.), orientuojantis į CVP skaičių, visada pavėluojame tiek diagnozuoti, tiek intensyviosios terapijos metu.

Arterinė hipotenzija dėl sumažėjusio veninio grįžimo yra patogi schema, paaiškinanti klinikinę šoko fiziologiją, tačiau daugeliu atžvilgių šios idėjos yra mechaniškos.

Anglų fiziologas Ernestas Henry Starlingas suformulavo savo idėjas šiais klausimais garsiajame 1918 m. Šioje ataskaitoje jis remiasi Otto Franko darbu (1895 m.) ir kai kuriais duomenimis iš jo paties tyrimų apie vaistus nuo širdies ir plaučių. Pirmą kartą suformuluotame ir paskelbtame įstatyme buvo teigiama, kad „raumenų skaidulų ilgis lemia raumenų darbą“.

O. Frank tyrimai buvo atlikti su izoliuotu varlės raumeniu, naudojant ką tik fiziologinėse laboratorijose pasirodžiusį kimografą. Franko-Starlingo priklausomybė pavadinta „širdies dėsniu“ buvo suteikta lengva Y. Hendersono, labai talentingo ir išradingo eksperimentuotojo, ranka, kuris tuo metu visą savo dėmesį skyrė intravitaliniam žmonių širdies veiklos tyrimui.

Reikėtų pažymėti, kad Frank-Starling įstatymas nepaiso skirtumo tarp skaidulų ilgio ir širdies raumens tūrio. Buvo teigiama, kad įstatymas turėtų įvertinti ryšį tarp skilvelių pripildymo slėgio ir skilvelių veikimo.

Atrodo, kad visi tik laukė tokio „patogaus“ dėsnio atsiradimo, nes per ateinančius praėjusio amžiaus pradžios dešimtmečius tiesiogine prasme buvo gausu įvairių klinikinių ir fiziologinių visų kraujotakos patologijos pokyčių paaiškinimų. „širdies įstatymo“.

Taigi Franko-Starlingo dėsnis atspindi širdies siurblio ir talpos kraujagyslių būklę kaip vieną visą sistemą, bet neatspindi miokardo būklės.

Įprasti tinkamo intravaskulinio tūrio ir perfuzijos rodikliai, tokie kaip centrinis veninis slėgis, gali būti sėkmingai naudojami stebint pacientus, kuriems nėra reikšmingos kraujagyslių patologijos ir voleminių sutrikimų, kuriems atliekamos planinės chirurginės intervencijos. Tačiau sudėtingesniais atvejais, pavyzdžiui, pacientams, kuriems yra gretutinė širdies patologija, sunkių tipų šokas, reikalingas kruopštus stebėjimas – plaučių arterijos kateterizacija, taip pat transstemplinė echokardiografija. Kritinėse situacijose tik šie stebėjimo metodai gali padėti tinkamai įvertinti išankstinį krūvį, pokrūvį ir miokardo susitraukimą.

Deguonies transportavimas

Deguonies patekimas į audinius priklauso nuo širdies tūrio ir arterinio kraujo deguonies kiekio.

Deguonies kiekis arteriniame kraujyje priklauso nuo hemoglobino kiekio, jo prisotinimo deguonimi ir šiek tiek nuo plazmoje ištirpusio deguonies kiekio. Taigi, pakankamas raudonųjų kraujo kūnelių skaičius yra būtina sąlyga palaikyti normalų deguonies kiekį arteriniame kraujyje ir atitinkamai jo tiekimą. Tuo pačiu metu beveik visais kraujo netekimo atvejais audinių deguonies badas atsiranda ne dėl heminės hipoksijos, o dėl kraujotakos hipoksijos. Taigi gydytojas susiduria su užduotimi, visų pirma, padidinti cirkuliuojančio kraujo tūrį ir normalizuoti mikrocirkuliaciją, o vėliau atkurti kraujo funkcijas (transportą, imuninę ir kt.). Galimos raudonųjų kraujo kūnelių alternatyvos yra modifikuoti hemoglobino preparatai ir perfluoranas.

Nors donorų patikra žymiai sumažino hepatito ir žmogaus imunodeficito viruso perdavimo per transfuziją riziką, išlieka daugybė perpylimo komplikacijų ir galiojimo laiko apribojimų. Kraujo perpylimo alternatyvos yra širdies tūrio padidėjimas, audinių deguonies panaudojimo didinimas ir didelio arterinio hemoglobino prisotinimo deguonimi palaikymas. Tačiau nereikia pamiršti, kad po operacijos deguonies suvartojimas smarkiai padidėja – tai vadinamoji pooperacinė hipermetabolinė būsena.

Elektrolitų pusiausvyra ir rūgščių-šarmų būklė

Nepaisant didelės svarbos pacientų valdymui įvertinti ir koreguoti kalcio, magnio ir fosfatų koncentracijas, pagrindiniai elektrolitai intraoperaciniu laikotarpiu yra natris, kalis ir chloridai. Jų koncentracijai didžiausią įtaką daro kristaloidinių tirpalų infuzija.

Druskos tirpalai (fiziologinis natrio chlorido tirpalas ir Ringerio laktatas) veikia natrio chlorido koncentraciją už ląstelės ribų ir rūgšties-šarmų būseną. Operacijos metu ir pooperaciniu laikotarpiu aldosterono koncentracija kraujyje smarkiai padidėja, todėl padidėja natrio reabsorbcija inkstų kanalėliuose. Tam reikalinga pusiausvyrinė neigiamo anijono (ty chlorido) reabsorbcija arba vandenilio ar kalio jonų sekrecija, kad būtų išlaikytas inkstų kanalėlių elektrinis neutralumas. Naudojant fiziologinį natrio chlorido tirpalą, smarkiai sumažėja kalio ir vandenilio jonų sekrecija, dėl to gali išsivystyti hiperchloreminė metabolinė acidozė.

Trumpas buvimo kraujagyslės spindyje laikas ir santykinai mažas natrio kiekis yra argumentai prieš natrio chlorido druskos tirpalo naudojimą chirurginio kraujo netekimo gydymui. Praktikoje dažniausiai naudojami natrio chlorido druskos tirpalai ir subalansuoti druskos tirpalai, tokie kaip Ringerio laktatas. Geriausiuose fiziologiniuose tirpaluose yra kalio, tačiau juos reikia atsargiai vartoti pacientams, sergantiems hiperkalemija, ypač tiems, kurie serga inkstų nepakankamumu. Taip pat turėtumėte nepamiršti, kad Ringerio laktato tirpale yra kalcio. Todėl Ringerio laktato tirpalo negalima vartoti tais atvejais, kai planuojama citrato kraujo infuzija.

Ringerio laktato tirpalo naudojimas yra fiziologiškesnis, nes išlaikomas natrio/chloro santykis ir neatsiranda acidozė. Suleidus didelį kiekį Ringerio laktato tirpalo pooperaciniu laikotarpiu, gali išsivystyti alkalozė, nes dėl laktato metabolizmo susidaro daug bikarbonato. Esant tokiai situacijai, į šiuos standartinius tirpalus gali būti patariama pridėti kalio ir kalcio.

gliukozė

Gliukozės įtraukimas į intraoperacinę infuzinės terapijos programą buvo diskutuojama gana ilgai. Tradiciškai gliukozė buvo skiriama operacijos metu, siekiant išvengti hipoglikemijos ir apriboti baltymų katabolizmą. Hipoglikemijos ir hiperglikemijos prevencija ypač svarbi pacientams, sergantiems cukriniu diabetu ir kepenų ligomis. Nesant ligų, kurios labai veikia angliavandenių apykaitą, galite apsieiti be gliukozės tirpalų.

Hiperglikemija, kurią lydi hiperosmoliškumas, osmosinė diurezė ir smegenų audinio acidozė, yra pernelyg didelio gliukozės tirpalų vartojimo pasekmė. Kadangi smegenys veikia tik su gliukoze, hipoksinėmis sąlygomis prasideda anaerobinis gliukozės metabolizmas ir išsivysto acidozė. Kuo ilgesnė acidozė, tuo didesnė tikimybė, kad nervinės ląstelės mirs arba bus visam laikui pažeistos. Tokiais atvejais gliukozės tirpalai yra visiškai kontraindikuotini. Vienintelė indikacija intraoperaciniam gliukozės tirpalų vartojimui yra hipoglikemijos profilaktika ir gydymas.

Krešėjimo faktoriai

Krešėjimo faktorių trūkumas gali sukelti kraujavimą, todėl tai yra kraujo produktų, įskaitant šviežiai šaldytą plazmą, trombocitus ar krioprecipitatą, vartojimo indikacija. Krešėjimo faktorių trūkumo priežastys gali būti: hemodiliucija, diseminuota intravaskulinė koaguliacija, hematopoezės slopinimas, hipersplenizmas ir krešėjimo faktorių sintezės trūkumas. Be to, gali atsirasti trombocitų funkcijos sutrikimas, tiek endogeninis (pavyzdžiui, su uremija), tiek egzogeninis (vartojant salicilatus ir nesteroidinius vaistus nuo uždegimo). Nepriklausomai nuo priežasties, prieš perpilant kraujo komponentus, būtina nustatyti ir patvirtinti krešėjimo sutrikimus.

Dažniausia koagulopatija operacijos metu yra skiedimo trombocitopenija, kuri dažnai pasireiškia masiškai perpylus raudonuosius kraujo kūnelius, koloidinius ir kristaloidinius tirpalus.

Krešėjimo faktorių trūkumas nesant kepenų funkcijos sutrikimo pasitaiko retai, tačiau reikia atsiminti, kad tik 20-30 % labilių krešėjimo faktorių (VII ir VIII faktorių) išlieka konservuotame kraujyje. Trombocitų perpylimo indikacija chirurginiam pacientui yra sunki trombocitopenija (nuo 50 000 iki 75 000). Standartinio krešėjimo laiko pailginimas 2–4 kartus yra šviežios šaldytos plazmos infuzijos indikacija, o esant mažesniam nei 1 g/l fibrinogeno kiekiui kraujavimui rodo, kad reikia naudoti krioprecipitatą.

Infuzinė terapija

Kiekybiniai aspektai

Skysčių terapijos apimtis operacijos metu įtakoja daug įvairių veiksnių (1 lentelė). Jokiu būdu neturėtumėte ignoruoti skysčio intravaskulinio tūrio (IVC) būklės įvertinimo prieš operaciją rezultatų.

Hipovolemija dažnai derinama su lėtine arterine hipertenzija, dėl kurios padidėja bendras kraujagyslių pasipriešinimas. Kraujagyslių lovos tūriui įtakos turi ir įvairūs vaistai, kuriuos pacientas vartojo ilgą laiką prieš operaciją arba kurie buvo naudojami kaip pasiruošimas prieš operaciją.

Jei pacientas turi sutrikimų, tokių kaip pykinimas, vėmimas, hiperosmoliariškumas, poliurija, kraujavimas, nudegimai ar nepakankama mityba, reikia tikėtis priešoperacinės hipovolemijos. Dažnai jis lieka neatpažintas dėl VSO skysčio persiskirstymo, lėtinio kraujo netekimo, taip pat nepakitusio, o kartais net augančio kūno svorio. Voleminių sutrikimų priežastys tokioje situacijoje gali būti: žarnyno disfunkcija, sepsis, ūminio plaučių pažeidimo sindromas, ascitas, pleuros efuzija ir hormoninių mediatorių išsiskyrimas. Visus šiuos procesus dažnai lydi kapiliarų pralaidumo padidėjimas, dėl kurio prarandamas intravaskulinio skysčio tūris į intersticinę ir kitas erdves.

Priešoperacinio skysčių trūkumo korekcija yra kertinis akmuo sunkios arterinės hipotenzijos ir hipoperfuzijos sindromo prevencijai anestezijos indukcijos metu.

Kompensuojant trūkumą, reikia atsiminti, kad nesant hipovoleminio šoko didžiausias leistinas skysčių skyrimo greitis yra 20 ml/kg/val. (arba pagal kūno paviršiaus plotą 600 ml/m2/val.). Hemodinamikos stabilizavimas, būtinas anestezijos ir operacijos pradžiai, pasižymi šiais rodikliais:

Kraujospūdis ne mažesnis kaip 100 mm Hg. Art.

CVP 8–12 cm atstumu nuo vandens. Art.

diurezė 0,7 - 1 ml/kg/val

Nepaisant visų atsargumo priemonių, indukciją bet kuriuo atveju lydi veninio grįžimo sumažėjimas. Intraveniniai anestetikai, naudojami anestezijai sukelti, įskaitant natrio tiopentalį ir propofolią, žymiai sumažina bendrą kraujagyslių pasipriešinimą ir taip pat gali sumažinti miokardo susitraukimą. Anestezijai palaikyti naudojami ir kiti vaistai – pavyzdžiui, etomidatas, brietalis, dormicum arba opiatai didelėmis dozėmis taip pat gali išprovokuoti arterinę hipotenziją dėl simpatoadrenalinės sistemos slopinimo. Raumenų relaksantai gali išskirti histaminą (kurarą ir atrakuriumą) ir sumažinti bendrą kraujagyslių pasipriešinimą arba padidinti venų depų tūrį dėl ryškaus raumenų atsipalaidavimo. Visi inhaliaciniai anestetikai mažina kraujagyslių pasipriešinimą ir slopina miokardo susitraukimo funkciją.

Lentelė. Veiksniai, įtakojantys intraoperacinės infuzinės terapijos apimtį

Dirbtinė plaučių ventiliacija (ALV), pradedama iš karto po anestezijos sukėlimo, ypač pavojinga hipovolemija sergantiems pacientams, nes teigiamas įkvėpimo slėgis smarkiai sumažina išankstinį krūvį. Regioninių skausmo malšinimo metodų, pavyzdžiui, epidurinės ir spinalinės anestezijos, naudojimas gali būti tikra alternatyva bendrajai nejautrai, jei yra sąlygų ir laiko papildyti skysčių trūkumą. Tačiau visus šiuos metodus lydi simpatinė blokada, besitęsianti nuo dviejų iki keturių segmentų virš jutimo bloko, ir tai gali pakenkti pacientui, sergančiam hipovolemija dėl kraujo nusėdimo apatinėse galūnėse.

Praktikoje naudojamos dvi prevencinės priemonės, kurios pasitvirtino kaip veiksmingos užkertant kelią arterinei hipotenzijai epidurinės ir spinalinės anestezijos metu: sandarus apatinių galūnių surišimas elastiniais tvarsčiais ir išankstinis 6% hidroksietilkrakmolo (Refortan) tirpalo infuzija.

Be anestezijos poveikio, negalima atmesti ir pačios operacijos poveikio. Kraujavimas, ascito ar pleuros efuzijos pašalinimas, didelio skysčių kiekio panaudojimas chirurginei žaizdai plauti (ypač tais atvejais, kai galima masinė šio skysčio absorbcija, pvz., prostatos adenomos rezekcijos metu) – visa tai turi įtakos intravaskulinio skysčio tūriui. skystis.

Didelę įtaką venų grįžimui ir kraujagyslių tonusui turi paciento padėtis, pati operacijos technika, temperatūros pokyčiai. Daugelis bendrųjų anestetikų yra kraujagysles plečiantys vaistai ir jų naudojimas padidina šilumos nuostolius per odą maždaug 5%. Anestezija taip pat sumažina šilumos gamybą apie 20-30%. Visi šie veiksniai prisideda prie padidėjusios hipovolemijos. Taip pat reikėtų atsižvelgti į skysčio persiskirstymą ir jo išgaravimą iš chirurginio lauko (nepriklausomai nuo to, kokia tai operacija).

Per pastaruosius 40 metų buvo paskelbta daugybė skysčių valdymo perspektyvų pilvo ir krūtinės ląstos chirurgijos metu. Prieš atsirandant šiuolaikinei intravaskulinio skysčio tūrio perskirstymo teorijai, buvo manoma, kad druskos ir vandens susilaikymas operacijos metu padiktavo reikalavimus riboti skysčių infuziją, kad būtų išvengta tūrio perkrovos. Šis požiūris buvo pagrįstas padidėjusios aldosterono ir antidiuretinio hormono koncentracijos registravimu operacijos metu. Tai, kad aldosterono išsiskyrimas yra atsakas į operatyvinį stresą, yra ilgas ir besąlygiškai įrodytas faktas. Be to, nuolatinė teigiamo slėgio ventiliacija dar labiau skatina oliguriją.

Visai neseniai atsirado skysčių praradimo į „trečią erdvę“ įrodymų, ir dauguma gydytojų sutiko, kad operacijos metu atsiranda tiek ekstraląstelinio, tiek intravaskulinio skysčio tūrio deficitas.

Daugelį metų, ypač prieš atsirandant invaziniams išankstinio krūvio ir širdies tūrio stebėjimo metodams, gydytojai galėjo atlikti tik empirinius skysčių gaivinimo skaičiavimus, pagrįstus operacijos vieta ir trukme. Šiuo atveju pilvo ertmėje infuzijos greitis yra maždaug 10–15 ml/kg/val. kristaloidinių tirpalų, taip pat tirpalų, reikalingų kraujo netekimui pakeisti ir vaistų skyrimui.

Atliekant krūtinės ląstos procedūras, infuzijos greitis svyruoja nuo 5 iki 7,5 ml/kg/val. Nors tokių griežtų ribų nebesilaikoma, reikia pasakyti, kad tokie infuzijos greičiai suteikia tam tikro pasitikėjimo, ar pakankamas tarpląstelinio skysčio trūkumo papildymas. Klinikinėje praktikoje pradėjus taikyti šiuolaikinį hemodinamikos stebėjimą ir naujus chirurginių intervencijų metodus, gydytojai nebenaudoja schemų, o pateikia individualų požiūrį į kiekvieną pacientą, pagrįstą žiniomis apie konkrečios ligos patofiziologiją, chirurginės intervencijos metodą ir farmakologines savybes. naudojamų anestetikų savybės.

Operacijos metu prie infuzinės terapijos tūrio pridedamas skysčių tūris, reikalingas kraujo netekimui papildyti ir vaistams skirti. Kraujo netekimas visada lydimas skysčių persiskirstymo ir tarpląstelinio bei tarpląstelinio skysčio tūrio praradimo. Reikia atsiminti, kad pagrindinė grėsmė pacientui yra ne raudonųjų kraujo kūnelių netekimas, o hemodinamikos sutrikimai, todėl pagrindinis infuzinės terapijos uždavinys – kompensuoti kraujo tūrio tūrį. Kraujo netekimas pakeičiamas taip, kad suleisto skysčio tūris būtų didesnis nei prarasto kraujo tūris. Konservuotas kraujas nėra optimali perpylimo terpė šiam tikslui: jis yra acidotiškas, turi mažą deguonies talpą, o iki 30% jame esančių raudonųjų kraujo kūnelių yra agregatų pavidalu, blokuojančių plaučių kapiliarus. Kraujo netekimą pakeičiant kristaloidiniais tirpalais, norint palaikyti pakankamą intravaskulinio skysčio tūrį, reikia tris kartus daugiau kristaloidinių tirpalų, nei buvo prarasta kraujyje.

Taip pat būtina atsižvelgti į skysčių netekimus pilvo operacijų metu, tačiau tokius nuostolius gali būti labai sunku įvertinti. Anksčiau buvo manoma, kad po didelių pilvo operacijų, norint išvengti plaučių edemos ir stazinio širdies nepakankamumo, reikia riboti skysčių kiekį. Taip iš tiesų gali atsitikti, nes pooperaciniu laikotarpiu skystis gali pasislinkti į intersticinę erdvę. Reikėtų manyti, kad šis perskirstymas pagrįstas kraujagyslių pralaidumo pasikeitimu. Šio pralaidumo pokyčio priežastis gali būti priešuždegiminių citokinų, įskaitant 6 ir 8 interleukinus, taip pat naviko nekrozės faktoriaus (TNFa) išsiskyrimas dėl streso reakcijos į operaciją. Nors šiuo klausimu atlikta nedaug pakartojamų tyrimų, galimas endotoksemijos šaltinis yra išeminė arba traumuota gleivinė.

Nepaisant visų šių mechanizmų, per 25 metus susiformavo tvirtas požiūris, kad operacijos metu būtina adekvati skysčių terapija, kad būtų palaikomas išankstinis krūvis ir širdies tūris. Tais atvejais, kai pablogėja miokardo susitraukimas, infuzijos terapija atliekama tokiu tūriu, kad būtų išlaikytas minimalus galutinis diastolinis slėgis (ty PCWP turėtų būti nuo 12 iki 15 mm Hg), o tai leidžia vartoti vaistus. inotropiniam palaikymui šiame fone. Būtinybę riboti skysčių kiekį pooperaciniu laikotarpiu ir kontroliuoti diurezę lemia pagrindinės ligos patofiziologija.

3 lentelė. Infuzinės terapijos tirpalų pasirinkimo kriterijai intraoperaciniu laikotarpiu

• Endotelio pralaidumas
• Deguonies transportavimas
• Krešėjimo faktoriai
• Koloidinis-onkotinis spaudimas
• Audinių patinimas Elektrolitų balansas
• Rūgščių-šarmų būsena
• Gliukozės metabolizmas
• Smegenų sutrikimai

Kokybiniai aspektai

Pagrindiniai argumentai, palaikantys konkretaus sprendimo pasirinkimą, turėtų būti pagrįsti teisingu įvairių tam tikrą klinikinę situaciją apibūdinančių rodiklių interpretavimu ir vaisto fizikinių ir cheminių savybių palyginimu su juo (žr. priedą).

Koloidiniai tirpalai turi didelį onkotinį slėgį, dėl to jie daugiausia pasiskirsto intravaskuliniame sektoriuje ir perneša ten savo intersticinės erdvės vandenį. Kuo didesnė ištirpusios medžiagos molekulė, tuo stipresnis onkotinis poveikis ir mažesnis jos gebėjimas išeiti iš kraujagyslių dugno, išeinant į intersticumą arba filtruojant inkstų glomeruluose. Tuo pačiu metu vertinga vidutinių molekulinių koloidų savybė yra jų gebėjimas pagerinti reologines kraujo savybes, dėl kurių sumažėja antrinis krūvis ir padidėja audinių kraujotakos tūris. Dekstranų disagregacinės savybės leidžia naudoti šiuos vaistus kapiliarų dugnui „atblokuoti“ (tačiau vartojant didesnę nei 20 ml/kg per parą dozę, kyla realus koagulopatijos išsivystymo pavojus).

Kristaloidiniai tirpalai pasiskirsto maždaug proporcijomis: 25% intravaskulinėje erdvėje, 75% intersticinėje erdvėje.

Gliukozės tirpalai stovi atskirai: tūrio pasiskirstymas yra 12% intravaskuliniame sektoriuje, 33% intersticijoje, 55% intraceluliniame sektoriuje.

Žemiau pateikiame (3 lentelė) įvairių tirpalų poveikį centrinei nervų sistemai, intersticinio skysčio tūrį ir ekstraląstelinio skysčio tūrį 250 ml suleisto tirpalo.

3 lentelė. Skystų sektorių tūrio pokyčiai įvedus 250 ml tirpalus

Norint kompensuoti nepakankamą deguonies transportavimą ir krešėjimo sistemą, reikia perpilti kraujo komponentus. Jei pagrindiniai sutrikimai susiję su elektrolitų pusiausvyra arba rūgščių ir šarmų būkle, galima pasirinkti kristaloidinius tirpalus. Šiuo metu nerekomenduojama vartoti gliukozės tirpalų, ypač smegenų kraujotakos sutrikimų ir chirurginių intervencijų atvejais, nes jie sustiprina smegenų audinio acidozę.

Daugiausia ginčų per pastaruosius 30 metų kilo tarp koloidų ir kristaloidų šalininkų, kaip kompensuoti chirurginį kraujo netekimą. Ernestas Henry Starlingas (1866-1927) - doktrinos apie koloidinių jėgų įtaką skysčių transportavimui per membranas įkūrėjas. Principai, kurie sudarė garsiosios Starling lygties 1896 m. pagrindą, išlieka aktualūs ir šiandien. Jėgų balansas, įtrauktas į gerai žinomą Starlingo lygtį, yra patogiausias modelis, leidžiantis ne tik paaiškinti daugumą bėdų, pastebėtų esant sutrikusio kraujagyslių endotelio pralaidumo sąlygoms, bet ir nuspėti poveikį, atsirandantį skiriant įvairius infuzinius vaistus (3 pav.). ).

3 pav. Starlingo jėgų balansas plaučių kapiliarų lygyje

Yra žinoma, kad maždaug 90% viso plazmos koloidinio-onkotinio slėgio (COPP) sukuria albuminas. Be to, tai yra pagrindinė jėga, galinti sulaikyti skystį kapiliaro viduje. Ginčai prasidėjo nuo tada, kai pasirodė tyrimai, kurie skelbė, kad sumažėjus EDP, plaučiuose pradeda kauptis vanduo. Šių autorių priešininkai rašė, kad didėjantis kapiliarų pralaidumas leidžia koloidinėms dalelėms laisvai praeiti pro membranas, o tai neutralizuoja koloidinio-onkotinio slėgio poslinkius. Taip pat įrodyta, kad koloidai taip pat gali pridaryti daug bėdų – didelės jų dalelės „užkemša“ limfinius kapiliarus, taip pritraukdamos vandenį į plaučių tarpuplautį (šis argumentas dėl mažos ir vidutinės molekulinės masės koloidų visiškai galioja ir šiandien).

Įdomūs yra aštuonių atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų metaanalizės duomenys, kuriuose lyginama infuzinė terapija su koloidais ar kristaloidais. Mirtingumo skirtumas tarp traumą patyrusių pacientų buvo 2,3% (daugiau grupėje, kurioje buvo naudojami koloidiniai tirpalai), ir 7,8% (daugiau grupėje, kurioje buvo naudojami kristaloidai), nepatyrusių traumų. Padaryta išvada, kad pacientams, kurių kapiliarų pralaidumas yra akivaizdžiai padidėjęs, koloidų skyrimas gali būti pavojingas, tačiau visais kitais atvejais – efektyvus. Daugybė eksperimentinių modelių ir klinikinių tyrimų nenustatė aiškaus ryšio tarp koloidinio-onkotinio slėgio, vartojamo tirpalo tipo ir ekstravaskulinio vandens kiekio plaučiuose.

4 lentelė. Koloidų ir kristaloidų privalumai ir trūkumai

Taigi intraoperaciniu laikotarpiu infuzinės terapijos programa turėtų būti pagrįsta racionaliu dviejų tipų tirpalų deriniu. Kitas klausimas, kokius sprendimus naudoti kritinėmis sąlygomis, kurias lydi daugiasistemės disfunkcijos sindromas, todėl atsirandantis dėl generalizuoto endotelio pažeidimo.

Šiuo metu parduodami koloidiniai preparatai yra dekstranai, želatinos tirpalai, plazmos, albumino ir hidroksietilo krakmolo tirpalai.

Dekstranas yra mažos molekulinės masės koloidinis tirpalas, naudojamas pagerinti periferinę kraujotaką ir papildyti cirkuliuojančios plazmos tūrį.

Dekstrano tirpalai yra koloidai, susidedantys iš gliukozės polimerų, kurių vidutinė molekulinė masė yra 40 000 ir 70 000 D. Pirmasis klinikoje naudojamas koloidas, pakeičiantis bcc, buvo mišrus polisacharidas, gautas iš akacijos. Tai atsitiko Pirmojo pasaulinio karo metais. Po jo į klinikinę praktiką buvo pradėti naudoti želatinos tirpalai, dekstranai ir sintetiniai polipeptidai. Tačiau visi jie davė gana didelį anafilaktoidinių reakcijų dažnį, taip pat neigiamą poveikį hemokoaguliacijos sistemai. Dekstranų trūkumai, dėl kurių jų vartojimas yra pavojingas pacientams, sergantiems kelių sistemų nepakankamumu ir išplitusiu endotelio pažeidimu, visų pirma apima jų gebėjimą išprovokuoti ir sustiprinti fibrinolizę bei keisti VIII faktoriaus aktyvumą. Be to, dekstrano tirpalai gali išprovokuoti dekstrano sindromą (plaučių, inkstų pažeidimus ir hipokoaguliaciją) (4 pav.).

Želatinos tirpalai kritinės būklės pacientams taip pat turėtų būti naudojami labai atsargiai. Želatina padidina interleukino-1b išsiskyrimą, kuris skatina uždegiminius endotelio pokyčius. Bendros uždegiminės reakcijos ir bendro endotelio pažeidimo sąlygomis šis pavojus smarkiai padidėja. Dėl želatinos preparatų infuzijos sumažėja fibronektino koncentracija, o tai gali dar labiau padidinti endotelio pralaidumą. Vartojant šiuos vaistus padidėja histamino išsiskyrimas, o pasekmės yra gerai žinomos. Yra nuomonių, kad želatinos preparatai gali pailginti kraujavimo laiką, sutrikdyti krešulių susidarymą ir trombocitų agregaciją – tai yra dėl padidėjusio kalcio jonų kiekio tirpaluose.

Ypatinga situacija dėl želatinos tirpalų naudojimo saugumo susidarė dėl užkrečiamosios galvijų spongiforminės encefalopatijos ("pamišusios karvės") sukėlėjo, kuris nėra inaktyvuojamas įprastiniais sterilizavimo režimais, plitimo grėsmės. Šiuo atžvilgiu yra informacijos apie infekcijos pavojų per želatinos preparatus [I].

Nesudėtingas hemoraginis šokas gali būti gydomas tiek koloidais, tiek kristaloidais. Nesant endotelio pažeidimo, po koloidinio ar kristaloidinio vartojimo reikšmingo plaučių funkcijos skirtumo praktiškai nėra. Panašūs prieštaravimai egzistuoja dėl izotoninių kristaloidų ir koloidų tirpalų gebėjimo padidinti intrakranijinį spaudimą.

Smegenys, skirtingai nei periferiniai audiniai, nuo kraujagyslių spindžio yra atskirtos kraujo-smegenų barjeru, kurį sudaro endotelio ląstelės, kurios efektyviai neleidžia prasiskverbti ne tik plazmos baltymams, bet ir mažos molekulinės masės jonams, tokiems kaip natris, kalis. ir chloridai. Natris, kuris laisvai nepraeina per kraujo ir smegenų barjerą, sukuria osmosinį gradientą palei barjerą. Sumažinus natrio koncentraciją plazmoje, smarkiai sumažės plazmos osmoliškumas ir taip padidės smegenų audinio vandens kiekis. Ir atvirkščiai, staigus natrio koncentracijos padidėjimas kraujyje padidins plazmos osmoliškumą ir paskatins vandens judėjimą iš smegenų audinio į kraujagyslių spindį. Kadangi kraujo ir smegenų barjeras praktiškai nepralaidus baltymams, tradiciškai manoma, kad koloidiniai tirpalai padidina intrakranijinį spaudimą mažiau nei kristaloidai.

Alerginės reakcijos vartojant vidutinės ir didelės molekulinės masės dekstranus išsivysto gana dažnai. Jie atsiranda dėl to, kad beveik visų žmonių organizme yra antikūnų prieš bakterinius polisacharidus. Šie antikūnai sąveikauja su vartojamais dekstranais ir aktyvuoja komplemento sistemą, o tai savo ruožtu sukelia vazoaktyvių mediatorių išsiskyrimą.

Plazma

Šviežiai sušaldyta plazma (FFP) yra trijų pagrindinių baltymų mišinys: albuminas, globulinas ir fibrinogenas. Albumino koncentracija plazmoje yra 2 kartus didesnė už globulino koncentraciją ir 15 kartų didesnė už fibrinogeno koncentraciją. Onkotinį slėgį labiau lemia koloidinių molekulių skaičius nei jų dydis. Tai patvirtina faktas, kad daugiau nei 75% COD sudaro albuminas. Likusią plazmos onkotinio slėgio dalį lemia globulino frakcija. Fibrinogenas šiame procese vaidina nedidelį vaidmenį.

Nors visos plazmos atliekamos griežtos patikros procedūros, yra tam tikra infekcijos perdavimo rizika: pavyzdžiui, hepatitas C yra 1 atvejis iš 3 300 perpiltų dozių, hepatitas B - 1 atvejis iš 200 000, o ŽIV infekcija - 1 atvejis iš 225 000 dozių.

Transfuzinė plaučių edema yra itin pavojinga komplikacija, kuri, laimei, pasitaiko retai (1 iš 5000 transfuzijų), tačiau vis dėlto gali rimtai nustelbti intensyviosios terapijos procesą. Ir net jei plazmos perpylimo komplikacijų alveolių plaučių edemos forma nepasitaiko, tikimybė žymiai pabloginti kvėpavimo sistemos būklę ir pailginti mechaninę ventiliaciją yra labai didelė. Šios komplikacijos priežastis – su donoro plazma tiekiamų antikūnų leukoagliutinacijos reakcija. FFP yra donoro leukocitų. Vienoje dozėje jų gali būti nuo 0,1 iki 1 x 10." Svetimi leukocitai, kaip ir jų pačių, kritinės būklės pacientams yra galingas veiksnys, sukeliantis sisteminę uždegiminę reakciją, o vėliau ir bendrą pažeidimą. endotelis.Procesą gali paskatinti neutrofilų aktyvacija, jų sukibimas su kraujagyslių endoteliu (pirmiausia plaučių kraujotakos kraujagyslėmis).Visi tolesni įvykiai yra susiję su biologiškai aktyvių medžiagų, pažeidžiančių ląstelių membranas ir keičiančių jautrumą, išsiskyrimu. kraujagyslių endotelio į vazopresorius ir aktyvuoja kraujo krešėjimo faktorius (5 pav.).

Šiuo atžvilgiu FFP turėtų būti naudojamas laikantis griežčiausių nurodymų. Šios indikacijos turėtų apsiriboti tik poreikiu atkurti krešėjimo faktorius.

Hidroksietilintas krakmolas yra sintetinis amilopektino darinys, gaunamas iš kukurūzų arba sorgo krakmolo. Jį sudaro D-gliukozės vienetai, sujungti į šakotą struktūrą. Reakcija tarp etileno oksido ir amilonektino, esant šarminiam katalizatoriui, prideda hidroksietilo į gliukozės molekulių grandines. Šios hidroksietilo grupės neleidžia amilazei hidrolizuoti susidariusią medžiagą, taip pailgindamos jos buvimo kraujyje laiką. Pakeitimo laipsnis (išreikštas skaičiumi nuo 0 iki 1) atspindi gliukozės grandinių, kurias užima hidroksietilo molekulės, skaičių. Pakeitimo laipsnis gali būti kontroliuojamas keičiant reakcijos laiką, o gautų molekulių dydis kontroliuojamas pradinio produkto rūgštine hidrolize.

Hidroksietilinto krakmolo tirpalai yra polidispersiniai ir juose yra įvairios masės molekulės. Kuo didesnė molekulinė masė, pavyzdžiui, 200 000–450 000, ir pakeitimo laipsnis (nuo 0,5 iki 0,7), tuo ilgiau vaistas išliks kraujagyslės spindyje. Vaistai, kurių vidutinė molekulinė masė yra 200 000 D ir pakeitimo laipsnis 0,5, buvo priskirti farmakologinei grupei "Pentastarch", o vaistai, kurių didelė molekulinė masė - 450 000 D ir pakeitimo laipsnis - 0,7, buvo priskirti farmakologinei grupei ". Hetastarch“.

Vidutinė molekulinė masė (Mw) apskaičiuojama iš atskirų molekulinių rūšių masės dalies ir jų molekulinių masių.

Kuo mažesnė molekulinė masė ir kuo daugiau mažos molekulinės masės frakcijų yra polidispersiniame preparate, tuo didesnis koloidinis-onkotinis slėgis (COP).

Taigi, esant efektyvioms COD vertėms, šie tirpalai turi didelę molekulinę masę, o tai lemia jų naudojimo pranašumus prieš albuminą, plazmą ir dekstranus padidėjusio endotelio pralaidumo sąlygomis.

Hidroksietilkrakmolo tirpalai gali „užsandarinti“ endotelio poras, kurios atsiranda įvairiais pažeidimais.

Hidroksietilkrakmolo tirpalai paprastai turi įtakos intravaskulinio skysčio tūriui per 24 valandas. Pagrindinis pašalinimo būdas yra išskyrimas per inkstus. HES polimerai, kurių molekulinė masė mažesnė nei 59 kilodaltonai, beveik iš karto pašalinami iš kraujo glomerulų filtracijos būdu. Šalinimas per inkstus filtravimo būdu tęsiasi ir po didesnių fragmentų hidrolizės į mažesnius.

Daroma prielaida, kad didesnės molekulės į intersticinę erdvę nepatenka, o mažesnės, priešingai, lengvai filtruojamos ir padidina onkotinį slėgį intersticinėje erdvėje. Tačiau R. L. Conheimo ir kt. kelia tam tikrų abejonių dėl šio teiginio. Autoriai teigia, kad kapiliarai turi ir mažas poras (kurių atspindžio koeficientas 1), ir dideles (kurių atspindžio koeficientas 0), o pacientams, sergantiems kapiliarų nutekėjimo sindromu, keičiasi ne porų dydis, o porų skaičius. .

HES tirpalų sukuriamas onkotinis slėgis neturi įtakos srovei per dideles poras, bet daugiausia veikia srovę per mažas poras, kurių daugiausia yra kapiliaruose.

Tačiau V.A. Zikria ir kt. ir kiti tyrėjai įrodė, kad HES krakmolo tirpalų molekulinės masės pasiskirstymas ir pakeitimo laipsnis reikšmingai įtakoja „kapiliarų nutekėjimą“ ir audinių edemą. Šie autoriai pasiūlė, kad tam tikro dydžio ir trimatės konfigūracijos hidroksietilo krakmolo molekulės fiziškai „užsandarintų“ pažeistus kapiliarus. Tai vilioja, bet kaip patikrinti, ar toks intriguojantis modelis veikia?

Atrodo, kad HES tirpalai, priešingai nei šviežiai užšaldyti plazmos ir kristaloidiniai tirpalai, gali sumažinti kapiliarų nutekėjimą ir audinių edemą. Išemijos-reperfuzijos pažeidimo sąlygomis HES tirpalai sumažina plaučių ir vidaus organų pažeidimo laipsnį, taip pat ksantino oksidazės išsiskyrimą. Be to, šių tyrimų metu gyvūnams, kuriems buvo duoti hidroksietilo krakmolo tirpalai, skrandžio gleivinės pH buvo žymiai didesnis nei tų, kuriems buvo duota Ringerio laktato tirpalo.

Sergančiųjų sepsiu kepenų funkcija ir gleivinės pH žymiai pagerėja pavartojus hidroksietilo krakmolo, o infuzuojant albuminą šios funkcijos nekinta.

Hipovoleminio šoko atveju infuzinė terapija naudojant HES tirpalus sumažina plaučių edemos dažnį, palyginti su albumino ir fiziologinio natrio chlorido tirpalo vartojimu.

Infuzinė terapija, kurioje yra HES tirpalų, sumažina adhezijos molekulių kiekį kraujyje pacientams, patyrusiems sunkią traumą ar sepsis. Sumažėjęs cirkuliuojančių adhezijos molekulių kiekis gali rodyti sumažėjusį endotelio pažeidimą arba aktyvaciją.

In vitro eksperimento metu R.E.Collis ir kt. parodė, kad HES tirpalai, skirtingai nei albuminas, slopina von Willebrand faktoriaus išsiskyrimą iš endotelio ląstelių. Tai rodo, kad HES gali slopinti P-selektino ekspresiją ir endotelio ląstelių aktyvaciją. Kadangi leukocitų ir endotelio sąveika lemia transendotelinį išėjimą ir leukocitų infiltraciją į audinius, įtakojant šį patogenetinį mechanizmą, daugeliu kritinių sąlygų gali sumažėti audinių pažeidimo sunkumas.

Iš visų šių eksperimentinių ir klinikinių stebėjimų matyti, kad hidroksietilo krakmolo molekulės jungiasi prie paviršiaus receptorių ir daro įtaką adhezinių molekulių sintezės greičiui. Matyt, sukibimo molekulių sintezės greitis gali sumažėti ir dėl laisvųjų radikalų inaktyvavimo hidroksietilo krakmolu ir, galbūt, sumažėjusio citokinų išsiskyrimo. Nė vienas iš šių poveikių neaptinkamas tiriant dekstrano ir albumino tirpalų poveikį.

Ką dar galima pasakyti apie hidroksietilkrakmolo tirpalus? Jie turi ir kitą gydomąjį poveikį: mažina cirkuliuojančio VIII faktoriaus ir von Willebrand faktoriaus koncentraciją. Atrodo, kad tai labiau būdinga Refortan ir gali atlikti svarbų vaidmenį pacientams, kurių krešėjimo faktorių koncentracija iš pradžių maža, arba pacientams, kuriems atliekamos chirurginės procedūros, kai būtina patikima hemostazė.

HES poveikis kraujo krešėjimo procesams mikrokraujagyslėse gali būti naudingas pacientams, sergantiems sepsiu. Neįmanoma nepaminėti hidroksietilo krakmolo vartojimo inkstų donorams (su nustatyta smegenų mirties diagnoze) ir vėlesnio vaisto poveikio recipientų inkstų funkcijai. Kai kurie šią problemą tyrinėję autoriai pastebėjo inkstų funkcijos pablogėjimą po vaisto vartojimo. HES gali sukelti į osmosinę nefrozę panašią žalą donoro inksto proksimaliniuose ir distaliniuose kanalėliuose. Toks pat kanalėlių pažeidimas pastebimas naudojant kitus koloidus, kurių infuzija atliekama įvairiomis kritinėmis sąlygomis. Tokios žalos reikšmė tiems donorams, iš kurių paimtas vienas inkstas (tai yra sveikiems žmonėms, kurių smegenų veikla normali), lieka neaiški. Tačiau mums atrodo, kad tokiai žalai atsirasti daug didesnį vaidmenį vaidina hemodinamikos būklė, o ne koloidinių tirpalų skyrimas.

Hidroksietilkrakmolo tirpalų dozė neturi viršyti 20 ml/kg, nes gali sutrikti trombocitų ir retikuloendozės sistema.

Išvada

Intraoperacinė infuzinė terapija yra rimta priemonė mirtingumui ir komplikacijoms mažinti. Norint išvengti sunkių širdies ir kraujagyslių komplikacijų tiek indukcijos, tiek pagrindinės anestezijos metu, būtina palaikyti tinkamą hemodinamiką intraoperaciniu laikotarpiu, ypač prieškrūvį ir širdies tūrį. Anestetikų farmakologijos išmanymas, teisinga paciento padėtis ant operacinio stalo, temperatūros kontrolė, kvėpavimo palaikymas, chirurginės technikos pasirinkimas, operacijos plotas ir trukmė, kraujo netekimo laipsnis ir audinių traumos – štai kokie veiksniai turėtų būti į tai atsižvelgiama nustatant infuzijos tūrį.

Norint palaikyti normalią audinių perfuziją, svarbu palaikyti tinkamą intravaskulinio skysčio tūrį ir išankstinį krūvį. Nors neabejotinai pagrindinis veiksnys yra vartojamo skysčio kiekis, reikia atsižvelgti ir į vartojamo skysčio kokybės ypatybes: gebėjimą padidinti deguonies tiekimą, poveikį kraujo krešėjimui, elektrolitų pusiausvyrai ir rūgščių-šarmų būklei. Šalies literatūroje pasirodė autoritetingi ir išsamūs tyrimai, kurie taip pat įrodo tiesioginį ir netiesioginį ekonominį poveikį naudojant hidroksietilkrakmolo tirpalus.

Esant kritinėms sąlygoms, kurias lydi generalizuotas endotelio pažeidimas ir plazmos onkotinis spaudimo sumažėjimas, infuzinės terapijos programoje pasirenkami vaistai yra įvairios koncentracijos ir molekulinės masės hidroksietilkrakmolo tirpalai (Refortan, Stabizol ir kt.).

Literatūra

1. Goldina O.A., Gorbačiovskis Yu.V. Šiuolaikinių hidroksietilkrakmolo preparatų pranašumas tarp plazmą pakeičiančių infuzinių tirpalų // Kraujo tarnybos biuletenis. - 1998.-Nr.3. - 41-45 p.
2. Zilberis A.P., Shifmanas E.M. Akušerija anesteziologo akimis. „Kritinės medicinos epodai“, G.Z. -Petrozavodskas: PetrSU leidykla. -1997 m. - 67-68 p.

Molchanovas I.V., Mikhslsonas V.A., Goldina O.A., Gorbačiovskis Yu.V. Dabartinės koloidinių tirpalų kūrimo ir naudojimo intensyviosios terapijos srityje tendencijos // Rusijos kraujo tarnybos biuletenis. - 1999. -№3. - P. 43-50.

3. Molchanovas I.V., Serovas V.N., Afoninas N.I., Abubakirova A.M., Baranovas I.I., Goldina O.A., Gorbačiovskis Yu.V. Pagrindinė infuzijos ir transfuzijos terapija. Farmakoekonominiai aspektai // Intensyviosios terapijos biuletenis. - 2000. -№1.-S. 3-13.
4. Shifman E.M. Klinikinė farmakologija ir šiuolaikiniai ūminio kraujotakos nepakankamumo intensyvios terapijos principai // Aktualios kritinės priežiūros medicinos problemos. - Petrozavodskas: PetrSU leidykla. - 1994. - P. 51-63.
5. Shifman E.M. Šiuolaikiniai kritinių būklių infuzinės terapijos principai ir metodai akušerijoje // Aktualios medicinos problemos dėl kritinių būklių. - Petrozavodskas. -1997.- P. 30 - 54.
6. Axon R.N., Baird M.S., Lang J.D., el"al. PentaLyte sumažina plaučių pažeidimą po aortos okliuzijos-reperfuzijos. // Am. J. Respir. Crit.Care.Med.-1998.-V. 157.-P. 1982- 1990 m.
7. Boldt J., Heesen M., Padberg W. ir kt. Tūrinės terapijos ir pentoksifilino infuzijos įtaka traumą patyrusių pacientų cirkuliuojančioms adhezijos molekulėms // Anestezija. - 1996. - V. 5 I. - P. 529-535.

Boldt J., Mueller M., Menges T. ir kt. Įvairių tūrinės terapijos režimų įtaka sunkių ligonių kraujotakos reguliatoriams // Br. J. Anaesth. - 1996. - V. 77. - P. 480-487.

Cittanova M.L., Leblanc 1., Legendre C. ir kt. Hidroksietilkrakmolo poveikis smegenų mirusių inkstų donorų inkstų funkcijai transplantuotų recipientų inkstuose // Lancet. - 1996. - V. 348. - P. 1620-1622.

Collis R.E., Collins P.W., Gutteridge C.N. Hidroksietilkrakmolo ir kitų plazmos tūrio pakaitalų poveikis endotelio ląstelių aktyvacijai; Tyrimas in vitro // Intensive Care Med. -1994.-V.20.-P. 37-41.

Conhaimas R.L., Harms B.A. Supaprastintas dviejų porų filtravimo modelis paaiškina hipoproteinemijos poveikį pabudusių avių plaučių ir minkštųjų audinių limfos srautui // Microvasc. Res. - 1992. - V. 44. -P. 14-26.

8. Doddas R.Y. Perpylimo būdu perduodamos infekcijos rizika // N.Engl.J. Med. - 1992. - V. 327. -P. 419-421.

Ferraboli R., Malheiro P. S., Abdulkader R. C. ir kt. Anurinis ūminis inkstų nepakankamumas, kurį sukelia dekstrano 40 vartojimas // Ren. Nesėkmė.-1997.-V. 19.-P. 303-306.

Fink M. P., Kaups K. L., Wang H. ir kt. Geresnės mezenterinės arterinės perfuzijos palaikymas apsaugo nuo padidėjusio žarnyno gleivinės pralaidumo endotoksinėms kiaulėms // Chirurgija. - 1991. - V. 110. -P. 154-161.

Nielsen V.G., Tan S., Brix A.E. ir kt. Hextend (hetakrakmolo tirpalas) sumažina daugelio organų pažeidimus ir ksantino oksidazės išsiskyrimą po triušių hepatoenterinės išemijos-reperfuzijos // Crit. Priežiūra Med.- 1997.-V.25.-P. 1565–1574 m.

Qureshi A.I., Suarez J.I. Hipertoninių druskos tirpalų naudojimas gydant smegenų edemą ir intrakranijinę hipertenziją // Crit. Care Med. - 2000.- V. 28. - P. 3301-3314.

9. Rackow E.C., Falk J.L., Fein A. ir kt. Skysčių gaivinimas esant kraujotakos šokui: albumino, hetaskrakmolo ir fiziologinio tirpalo infuzijų kardiorespiracinio poveikio palyginimas pacientams, sergantiems hipovoleminiu ir septiniu šoku // Crit Care Med. - 1983.- V. 11. - P. 839-848.
10. Rosenthal M.H. Intraoperacinis skysčių valdymas – kas ir kiek? //Krūtinė. -1999.-V.115. -P. 106-112.
11. Velanovičius V. Kristaloidinis ir koloidinis skysčių gaivinimas: mirtingumo metaanalizė // Chirurgija.- 1989.-V. 105. - P. 65-71.
12. ZikriaB.A., King T.C., Stanford J. Biofizinis požiūris į kapiliarų pralaidumą // Chirurgija. - 1989. - V. 105. - P. 625-631.

Anesteziologija ir reanimacija: paskaitų konspektas Marina Aleksandrovna Kolesnikova

Paskaita Nr. 16. Infuzinė terapija

Paskaita Nr. 16. Infuzinė terapija

Infuzinė terapija – tai vaistų ir biologinių skysčių lašinimas arba infuzija į veną arba po oda, siekiant normalizuoti vandens-elektrolitų, rūgščių-šarmų pusiausvyrą organizme, taip pat atliekant forsuotą diurezę (kartu su diuretikais).

Infuzinės terapijos indikacijos: visų tipų šokas, kraujo netekimas, hipovolemija, skysčių, elektrolitų ir baltymų netekimas dėl nekontroliuojamo vėmimo, stiprus viduriavimas, atsisakymas gerti skysčius, nudegimai, inkstų ligos; bazinių jonų (natrio, kalio, chloro ir kt.) kiekio sutrikimai, acidozė, alkalozė ir apsinuodijimas.

Pagrindiniai organizmo dehidratacijos požymiai: akių obuolių atitraukimas į akiduobes, blyški ragena, sausa, neelastinga oda, širdies plakimas, oligurija, šlapimas tampa koncentruotas ir tamsiai geltonas, bendra būklė prislėgta. Infuzinės terapijos kontraindikacijos yra ūminis širdies ir kraujagyslių sistemos nepakankamumas, plaučių edema ir anurija.

Kristaloidiniai tirpalai gali kompensuoti vandens ir elektrolitų trūkumą. Naudokite 0,85% natrio chlorido tirpalą, Ringerio ir Ringerio-Locke tirpalus, 5% natrio chlorido tirpalą, 5-40% gliukozės tirpalus ir kitus tirpalus. Jie leidžiami į veną ir po oda, srovele (esant stipriai dehidratacijai) ir lašeliniu būdu, po 10–50 ml/kg ir daugiau. Šie tirpalai nesukelia komplikacijų, išskyrus perdozavimą.

Infuzinės terapijos tikslai: bcc atkūrimas, hipovolemijos pašalinimas, pakankamo širdies tūrio užtikrinimas, normalaus plazmos osmoliariškumo palaikymas ir atstatymas, tinkamos mikrocirkuliacijos užtikrinimas, kraujo ląstelių agregacijos prevencija, kraujo deguonies transportavimo funkcijos normalizavimas.

Koloidiniai tirpalai yra didelės molekulinės masės medžiagų tirpalai. Jie padeda išlaikyti skysčius kraujagyslių dugne. Jie naudoja hemodezą, poligliuciną, reopoligliuciną, reoglumaną. Jas vartojant, galimos komplikacijos, kurios pasireiškia alerginės ar pirogeninės reakcijos forma. Vartojimo būdai: į veną, rečiau po oda ir lašeliniu būdu. Paros dozė neviršija 30-40 ml/kg. Jie turi detoksikuojančių savybių. Jie naudojami kaip parenterinės mitybos šaltinis, kai ilgai atsisakoma valgyti arba negalite maitintis per burną.

Naudojami kraujo ir kazeino hidrolizinai (Alvesin-Neo, poliaminas, lipofundinas ir kt.). Juose yra aminorūgščių, lipidų ir gliukozės. Kartais yra alerginė reakcija į injekciją.

Infuzijos greitis ir tūris. Visos infuzijos pagal infuzijos tūrinį greitį gali būti suskirstytos į dvi kategorijas: tuos, kuriems reikia greitai pašalinti BCC trūkumą, ir tas, kurių nereikia. Pagrindinė problema gali būti pacientai, kuriems reikia greitai pašalinti hipovolemiją. tai yra, infuzijos greitis ir jo tūris turi užtikrinti širdies veiklą, kad būtų tinkamai aprūpinama regionine organų ir audinių perfuzija be reikšmingos kraujotakos centralizacijos.

Pacientams, kurių širdis iš pradžių buvo sveika, labiausiai informatyvūs yra trys klinikiniai orientyrai: vidutinis kraujospūdis > 60 mm Hg. Art.; centrinis veninis slėgis – CVP > 2 cm vandens. Art.; diurezė 50 ml/val. Abejotinais atvejais atliekamas tūrinis apkrovos testas: per 15-20 minučių suleidžiama 400–500 ml kristaloidinio tirpalo ir stebima centrinio veninio slėgio bei diurezės dinamika. Žymus centrinio veninio slėgio padidėjimas nepadidėjus šlapimo kiekiui gali rodyti širdies nepakankamumą, todėl reikia sudėtingesnių ir informatyvesnių hemodinamikos vertinimo metodų. Jei abu rodikliai yra žemi, tai rodo hipovolemiją, tada palaikomas didelis infuzijos greitis, pakartotinai vertinant žingsnis po žingsnio. Diurezės padidėjimas rodo prerenalinę oliguriją (hipovoleminės kilmės inkstų hipoperfuziją). Infuziniam gydymui pacientams, kuriems yra kraujotakos nepakankamumas, reikia aiškių žinių apie hemodinamiką ir išsamų bei specialų stebėjimą.

Dekstranai yra koloidiniai plazmos pakaitalai, todėl jie labai veiksmingi greitai atkuriant bcc. Dekstranai turi specifinių apsauginių savybių nuo išeminių ligų ir reperfuzijos, kurių rizika visada yra didelių chirurginių procedūrų metu.

Neigiami dekstranų aspektai yra kraujavimo rizika dėl trombocitų dezagregacijos (ypač būdinga reopoligliucinui), kai reikia vartoti dideles vaisto dozes (> 20 ml/kg), ir laikinas antigeninių savybių pasikeitimas. kraujo. Dekstranai yra pavojingi, nes sukelia inkstų kanalėlių epitelio „deginimą“, todėl yra kontraindikuotini esant inkstų išemijai ir inkstų nepakankamumui. Jie dažnai sukelia anafilaksines reakcijas, kurios gali būti gana sunkios.

Žmogaus albumino tirpalas yra ypač įdomus, nes jis yra natūralus plazmos pakaitalo koloidas. Esant daugeliui kritinių sąlygų, kurias lydi endotelio pažeidimas (pirmiausia sergant visų tipų sisteminėmis uždegiminėmis ligomis), albuminas gali patekti į ekstravaskulinės lovos tarpląstelinę erdvę, pritraukdamas vandenį ir pablogindamas audinių, pirmiausia plaučių, intersticinę edemą.

Šviežia šaldyta plazma yra produktas, paimtas iš vieno donoro. FFP yra atskiriamas nuo viso kraujo ir nedelsiant užšaldomas per 6 valandas po kraujo paėmimo. Laikyti 30°C temperatūroje plastikiniuose maišeliuose 1 metus. Atsižvelgiant į krešėjimo faktorių labilumą, FFP reikia perpilti per pirmąsias 2 valandas po greito atšildymo 37°C temperatūroje. Perpilant šviežiai šaldytą plazmą (FFP) kyla didelė rizika užsikrėsti pavojingomis infekcijomis, tokiomis kaip ŽIV, hepatitas B ir C ir kt. Anafilaksinių ir pirogeninių reakcijų dažnis FFP perpylimo metu yra labai didelis, todėl reikia atsižvelgti į ABO suderinamumą. O jaunoms moterims reikia atsižvelgti į Rh suderinamumą.

Šiuo metu vienintelė absoliuti FFP vartojimo indikacija yra koagulopatinio kraujavimo profilaktika ir gydymas. FFP vienu metu atlieka dvi svarbias funkcijas – hemostatinę ir onkotinį spaudimą palaikantį. FFP taip pat perpilama esant hipokoaguliacijai, perdozavus netiesioginių antikoaguliantų, atliekant gydomąją plazmaferezę, sergant ūminiu diseminuotos intravaskulinės krešėjimo sindromu bei paveldimomis ligomis, susijusiomis su kraujo krešėjimo faktorių trūkumu.

Tinkamos terapijos rodikliai yra švari paciento sąmonė, šilta oda, stabili hemodinamika, sunkios tachikardijos ir dusulio nebuvimas, pakankama diurezė – per 30–40 ml/val.

INFUZINĖ TERAPIJA

Homeostazės korekcija

Infuzinės terpės nustatymas

Visas infuzijos priemones galima suskirstyti į:

Infuzinių terpių klasifikacija pagal V. Hartig, V.D. Malyševas

I. TŪRIMO KEITIMAS SPRENDIMAI

I. Tūrio keitimo sprendimai. I.1.Biokoloidai.

I. Tūrio keitimo sprendimai. I. 1.Biokoloidai.

Tūrį pakeičiantys tirpalai I. Biokoloidai.

l. Tūrio keitimo sprendimai

I. Tūrį pakeičiantys tirpalai I.3 KRAUJO PREPARATAI

I. Tūrį pakeičiantys tirpalai I.4. PREPARATAI SU DEGUONIO PERDAVIMO FUNKCIJA:

II.BAZINĖ INFUZIJOS TERPĖ

II. BASIC INFUSION MEDIA

III. Korekcinė infuzinė terpė (kristaloidai)

III Korekcinė infuzinė terpė

III Korekcinė infuzinė terpė

IV. DIURETINIAI TIRPALAI

IV. Diuretikų tirpalai

V. PARENTERALINĖS MITYBOS VAISTAI

ĮSKAIČIUOTI VAISTAI PARENTERALINIAI MAITINAI

Šiuolaikiniai tūrį pakeičiantys biokoloidai hidroksietilo krakmolo pagrindu, kurių molinė masė iki 400 000 daltonų I grupė

Šiuolaikiniai tūrį pakeičiantys biokoloidai hidroksietilo krakmolo pagrindu, kurių molinė masė iki 200 000 daltonų II grupė

Šiuolaikiniai tūrį pakeičiantys preparatai hidroksietilkrakmolo pagrindu, kurių molinė masė iki 130 000 daltonų, III grupė

Šiuolaikiniai tūrį pakeičiantys biokoloidai hidroksietilo krakmolo pagrindu, kurių molinė masė iki 130 000 daltonų IV grupė

INFUZINĖS TERPĖS VARTOJIMO BŪDAI Kraujagyslių patekimas

INFUZINĖS TERPĖS VARTOJIMO BŪDAI

LEIDŽIAMI INFUZIJŲ TŪRIAI, TŪRIS IR JŲ VARTOJIMO GREITIS

INFUZINĖS TERAPIJAS TINKAMUMO KONTROLĖ

Komplikacijos, susijusios su infuzijos būdu ir technika

I. PAGRINDINĖS VENOS PUNKCIJOS (SUBKLAVINĖS KATETERIZAVIMO) KOMPLIKACIJOS:

II TOLESNĖS KATETERIO BŪVIMO VENŲ KOMPLIKACIJOS

II TOLESNĖS KATETERIO BŪVIMO VENŲ KOMPLIKACIJOS

Literatūra

Literatūra

Ačiū už dėmesį!

Efremas Osipovičius Muchinas 1766–1850 m

Fiodoras Ivanovičius Inozemcevas 1802–1869 m

Nikolajus Ivanovičius Pirogovas 1810–1881 m

Vladimiras Aleksandrovičius Negovskis 1909–2003 m

2. Buitinės anesteziologijos ir reanimacijos istorija

3. Buitinės anesteziologijos ir reanimacijos istorija

4. Buitinės anesteziologijos ir reanimacijos istorija

1. Anesteziologijos istorija

Bendroji anestezija

Anestezijos komponentai

1. Anestezijos etapai (naudojant eterinio pavyzdį) Gwedelio klasifikacija, modifikuota I.S. Žorovas

2. Anestezijos etapai (naudojant eterinio pavyzdį) Gwedelio klasifikacija, modifikuota I.S. Žorovas

Bendrosios anestezijos etapai

1. Anamnezės tyrimas

2. Anamnezės tyrimas

3. Anamnezės tyrimas

4. Anamnezės tyrimas

Objektyvus tyrimas

Specialūs tyrimai

Rizikos vertinimas

1.ASA skalė

1.ASA fizinės būklės skalė

Mirtingumas po anestezijos ir operacijos dėl kiekvienos ASA fizinės būklės (neatidėliotinos ir pasirenkamos)

premedikacija

Premedikacijai naudojami vaistai

Pokalbio su pacientu planas priešoperacinės apžiūros metu

Farmakologinės premedikacijos tikslai

Anestezijos sukėlimas

Anestezijos palaikymas

Atsigavimas po anestezijos

1. Komplikacijos ir sunkumai

atsidaro esant neigiamam slėgiui
36

Reikia pažymėti, kad ši obstrukcijos forma yra ne anatominės kilmės, o fiziologinė

Galutiniai prototipai, kuriuos Nunnas naudojo savo tyrime*

Sandarinimo strategijų, naudojant supraglotinius kvėpavimo takus, klasifikavimas:

2. Komplikacijos ir sunkumai

3. Komplikacijos ir sunkumai

1.Stebėjimas anestezijos metu

2.Stebėjimas anestezijos metu

3.Stebėjimas anestezijos metu

Pooperacinis valdymas