Ligamento lacunar. Estrutura do canal femoral. Método inguinal de Reeves

A região ilioinguinal tem a forma de um triângulo retângulo. A face externa inferior é formada pelo ligamento inguinal, a face superior é formada por uma linha traçada entre as espinhas ilíacas ântero-superiores e a face interna é formada pela borda externa do músculo reto abdominal. A parte inferior da região ilioinguinal é ocupada pelo triângulo inguinal. O lado superior do triângulo é uma linha horizontal que conecta o ponto entre os terços externo e médio do ligamento inguinal com a borda lateral do músculo reto abdominal. Na região ilioinguinal inferior, na aponeurose do músculo oblíquo externo do abdômen, existe um anel externo do canal inguinal.

A aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome, voltando-se para dentro, forma o ligamento inguinal (Poupart). Este último está localizado entre a espinha ilíaca ântero-superior e o tubérculo púbico. Ligado ao tubérculo púbico, o ligamento Poupartiano continua em uma densa camada fibrosa que cobre as superfícies superiores dos ossos púbicos. Este é o chamado ligamento púbico superior de Cooper (lig. pubicum, superius Cooperi). No próprio ligamento inguinal existem partes superficiais e profundas. A parte profunda forma o cordão iliopúbico. Está firmemente fundido com a fáscia transversa do abdômen. Dois feixes de fibras do ligamento inguinal não atingem o tubérculo púbico. Um deles sobe, para dentro, entrelaçando-se com a linha alba do abdômen (ligamento involuído, ligamento de Colesi, lig. reflexum, lig. Collesi), o outro desce até o pecter ossis púbis (ligamento lacunar, ligamento gimbernado, lig .Gimbernati).

Localizados atrás da aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome, os músculos oblíquo interno e transverso do abdome estão firmemente conectados entre si, mas não são totalmente adjacentes ao ligamento de Pupart. O espaço limitado acima pela borda inferior dos músculos oblíquo interno e transverso do abdome, abaixo pelo ligamento de Pupart e no lado medial pela borda externa do músculo reto abdominal é chamado de espaço inguinal. Pode ser triangular, redondo, oval ou em forma de fenda. A probabilidade de desenvolver hérnias inguinais é diretamente proporcional ao tamanho do espaço inguinal.

Mais profunda que o músculo transversal está a fáscia transversal. Na borda externa do músculo reto abdominal, ele é mais compactado devido ao lig. Henle, Na área do triângulo inguinal, a força da fáscia transversa é aumentada por fibras aponeuróticas entrelaçadas ao longo das bordas medial e inferior do anel inguinal profundo (lig. Hesselbachi). Na parte mais baixa do espaço inguinal em área paralela à parte profunda do lig. pubicum, na fáscia transversa há uma compactação de até 0,8-1 cm de largura (cordão iliopúbico). Na abertura interna do canal inguinal, a fáscia transversa, curvando-se, passa para o cordão espermático, formando a túnica vaginal do cordão espermático e do testículo.”

Na superfície interna da parede abdominal anterior existem cinco dobras do peritônio, duas pareadas e uma não pareada. Entre as pregas peritoneais existem três fossas: entre as pregas vesico-umbilicais medianas e mediais nas laterais e a parte superior da bexiga abaixo fica a fossa supravesicaiis; entre as pregas medial e lateral - fossa inguinalis medialis; para fora da plica umbilicalis lateralis - fossa guinalis lateralis. Fossa supravesicaiis é o local de formação de hérnias supravesicais. O trajeto dessa hérnia geralmente é reto, porém, ao contrário de uma hérnia direta típica, o colo do saco herniário é mais longo e estreito, o que está associado à curvatura da hérnia ao redor da borda do músculo reto abdominal. A fossa inguinalis medialis fica na mesma vertical do anel inguinal externo e serve como ponto de saída para hérnias inguinais diretas. A fossa inguinalis lateral é projetada na parede abdominal anterior acima do meio do ligamento inguinal, 1-1,5 cm acima dele. Hérnias inguinais indiretas prolapso através da fossa inguinalis lateralis.

A principal formação estrutural da região ilioinguinal é o canal inguinal. Em indivíduos saudáveis, o canal inguinal não é pronunciado. É um espaço em forma de fenda que contém o cordão espermático nos homens e o ligamento redondo do útero nas mulheres. O canal corre em direção oblíqua de cima para baixo, de fora para dentro até o ligamento inguinal, o comprimento do canal inguinal nos homens é de 3 a 4,5 cm, possui quatro paredes e dois anéis (interno e externo). A parede anterior do canal é formada pela aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome, a parede posterior é formada pela fáscia abdominal transversa, a parede superior é formada pela borda inferior dos músculos oblíquo interno e transverso do abdome, e a inferior parede é formada pelo ligamento de Poupart.

Ligamento inguinal (lig. inguinale, Poupart) representa a borda livre inferior da aponeurose do músculo oblíquo externo. Começa na espinha ilíaca ântero-superior e se liga ao tubérculo púbico. Um pouco acima do local de fixação, os ligamentos lacunar (gimbernado) e involuto se ramificam dele (Fig. 41).

Ligamento lacunar (lig. lacunare, Gimbernat) é uma extensão triangular do ligamento inguinal na frente de sua inserção no tubérculo púbico. Foi descrito pela primeira vez por Antonio Gimbernat em 1793. O ligamento está ligado à crista púbica: sua borda lateral encontra a borda proximal do púbis superior (Cooper ) ligamento. Limita a lacuna vascular no lado medial (Fig. 42).

Ligamento enrolado (lig. reflexum, Colles), ou ligamento dobrado, consiste em fibras aponeuróticas da parte inferior da perna do anel inguinal externo. Conecta a borda superior do osso púbico com a parede anterior da bainha do reto, limita o anel inguinal superficial na face medial; estende-se para cima até a linha branca.

Músculo oblíquo interno. A relação do músculo oblíquo interno com outras estruturas da região inguinal é motivo de controvérsia. C. B. McVay acreditava que a origem do músculo é a fáscia do músculo iliopsoas. O músculo oblíquo interno não faz parte da parede posterior do canal inguinal porque não está ligado ao ligamento púbico superior (Cooper) (Fig. 43). A aponeurose do músculo oblíquo interno é formada por duas camadas entrelaçadas - anterior e posterior. Essas duas camadas, juntamente com as aponeuroses de dois outros músculos, formam a parte inferior da parede anterior da bainha do reto.

Músculo transverso do abdome e sua aponeurose. O músculo transverso começa emlomboilíaca fáscia, mas não de

ligamento inguinal e está ligado ao ligamento púbico superior (ver Fig. 43). A integridade do músculo transverso do abdome evita a formação de hérnias e, assim, o músculo transverso do abdome forma a camada mais importante da parede abdominal na região do canal inguinal. Para correção de hérnias inguinais, é conveniente utilizar o arco do músculo transverso abdominal. É formado a partir da borda inferior aponeurótica e muscular livre desse músculo. Medialmente, o arco é uma aponeurose; mais próximo do anel interno torna-se misto músculo-aponeurótico. Na região do anel inguinal interno, o músculo oblíquo interno é representado por fibras musculares e o músculo transverso é representado por fibras aponeuróticas (Fig. 44).

Tendão unido. Por definição, o tendão unido é um plexo de fibras das aponeuroses dos músculos oblíquo interno e transverso no local de sua fixação ao tubérculo púbico e ao ramo superior do púbis (ver Fig. 44). Tal formação anatômica é muito rara: em 3–5% dos casos (W.H. Hollinshead, 1956; R.E. Condon, 1995). Consiste nas seguintes formações anatômicas:

1. Borda inferior do músculo transverso abdominal, que possui estrutura aponeurótica.

2. O ligamento de Henle (fox inguinalis) é um feixe de fibras tendíneas na parte medial do espaço inguinal, separado da aponeurose do músculo transverso abdominal e preso ao tubérculo e à crista do osso púbico.

3. Ligamento interfoveal (lig. interfoveolare, Hesselbachi) – feixes tendinosos dos músculos transverso e oblíquo interno do abdome; fortalece a fáscia transversal na região da virilha.

4. Pacote enrolado.

O tendão conjunto desempenha um papel fundamental na prevenção de uma hérnia inguinal. Normal em

A tensão dos músculos abdominais causa tensão e movimento descendente do tendão articular. Isso reduz a lacuna inguinal, o que evita a formação de uma hérnia inguinal.

O espaço entre o ligamento inguinal e o tendão articular é denominado espaço inguinal. Existem formas ovais e triangulares do espaço inguinal (N.I. Kukudzhanov, 1949; Fig. 45). S.N. Yaschinsky (1894) descreve suas 3 formas: triangular, fusiforme e em fenda. Quanto maior o tamanho da fenda inguinal, que geralmente é observada com seu formato triangular, mais fraco é o reforço da parede posterior do canal inguinal e maiores são os pré-requisitos anatômicos para a formação de uma hérnia inguinal direta, uma vez que a fenda inguinal corresponde na maioria dos casos, para a fossa inguinal medial.

Ligamento púbico superior (lig. pectinale, Cooper) , ou ligamento pectíneo, é um ramo do ligamento lacunar localizado na crista do ramo superior do púbis (ver Fig. 41). Consiste no periósteo do púbis, ligado ao periósteoiliopúbicotrato, ligamento lacunar e fáscia pectínea (Fig. 46).

Fáscia transversal faz parte da fáscia geral do abdômen, cobrindo os músculos das paredes abdominais por dentro (Fig. 47). Na área da fossa inguinal lateral, a fáscia transversa forma uma vedação ao redor do anel inguinal interno (Fig. 48). O anel inguinal profundo (annulus inguinalis proiundus) é um anel incompleto constituído por espessamentos em forma de duas pernas: uma anterior longa e uma posterior curta. A perna anterior está ligada à borda inferior do músculo transverso do abdome; voltar

- para o trato iliopúbico. Todo esse complexo se parece com um U invertido. Quando o músculo transverso está tenso, esse selo se estica e fecha o anel inguinal interno,

que está escondido sob a borda inferior do músculo oblíquo interno. Na região do canal inguinal, a fáscia transversa possui duas camadas. Como parte da fáscia transversa existem iliopúbico trato, que é um cordão aponeurótico que se estende do arco iliopectíneo até o ramo superior do osso púbico (Fig. 49). Forma a borda inferior da camada músculo-aponeurótica profunda, constituída pelo músculo transverso do abdome e pela fáscia transversal. Este trato forma a borda inferior do anel inguinal interno, atravessa os vasos femorais, formando a borda anterior da bainha femoral (Fig. 50).

De acordo com estudos anatômicos de R.E. Condon (1995), o trato iliopúbico é visível ao longo da borda inferior do anel inguinal profundo, mas é parcialmente sobreposto pelo ligamento inguinal. RÉ. Condon identificou o trato iliopúbico com dissecção profunda em 98% dos pacientes operados. Na projeção da parede posterior do canal inguinal (em sua parte medial) abaixo do trato iliopúbico, a fáscia transversa é afinada e preenchida com tecido adiposo. Esta área tem formato de elipse e é chamada fossa piriforme. É limitado: de cima - pelo trato iliopúbico, de baixo - pela borda livre do ligamento inguinal, medialmente - pelo ligamento lacunar (gimbernado), lateralmente - pela bainha femoral (ver Fig. 49). É através da fossa piriforme que o saco herniário se projeta durante a formação de uma hérnia inguinal direta e supravesical. Portanto, muitos cirurgiões (Shouldice) atribuíram grande importância à restauração da fáscia transversal durante a hernioplastia.

A parede posterior do canal inguinal é formada pela aponeurose do músculo transverso do abdome e pela fáscia transversa. No entanto, parte da parede posterior (aproximadamente 1/3–1/4) não é coberta pela aponeurose do músculo transverso do abdome. É esta parte que está localizada acima do ligamento púbico superior (Cooper) e no local

transição do trato iliopúbico para o ligamento lacunar (gimbernato). Anatomicamente, esta área é um ponto fraco na parede posterior do canal inguinal.

Outro ponto fraco na região da virilha é forame miopectíneo, descrito em detalhes por H. Fruchaud (1956). O forame pectíneo muscular é limitado acima pelo arco aponeurótico dos músculos oblíquo interno e transverso do abdome, lateralmente pelo músculo psoas, abaixo pelo osso púbico da pelve, medialmente pela borda externa da bainha do músculo reto abdominal. O ligamento inguinal divide esta abertura em espaços superior e inferior: o cordão espermático passa acima do ligamento e os vasos femorais abaixo (Fig. 51).

O peritônio na região da virilha está frouxamente conectado à fáscia transversa, exceto no anel inguinal interno, onde a conexão é mais densa. No interior, a superfície posterior da região inguinal, revestida por peritônio, apresenta três fossetas (Fig. 52).

1. Fossa lateral- localizada lateralmente às artérias epigástricas inferiores, corresponde à projeção do anel inguinal interno e é local de saída das hérnias inguinais oblíquas (Fig. 53).

2. Fossa medial - localizada entre as artérias epigástricas inferiores e os ligamentos umbilicais mediais (artérias umbilicais obliteradas), corresponde à projeção do anel inguinal superficial e é o local de saída das hérnias inguinais diretas (ver Fig. 53).

3. Fossa supravesical- localizado entre o ligamento mediano (Úraco) e os ligamentos umbilicais mediais, é o local de surgimento das hérnias supravesicais (ver Fig. 53). Na fossa supravesical existe um triângulo de Hesselbach, cujos limites são: os vasos epigástricos inferiores, a borda do músculo reto abdominal e o ligamento inguinal (Fig. 54). Este triângulo foi descrito por F.K. Hesselbach em 1814 e notou que nesta área existe um ponto fraco na virilha

a parede abdominal anterior, por onde podem surgir hérnias diretas e supravesicais.

O anatomista francês Bogros descreveu um espaço triangular na região ilíaca, localizado entre o peritônio parietal e a fáscia ilíaca, e limitado acima pela fáscia transversa. Esse espaço é preenchido por tecido adiposo frouxo, no qual existe um plexo venoso formado pelas veias iliopúbica, epigástrica inferior, retropúbica e comunicante. Os cirurgiões devem estar claramente cientes da localização do espaço de Bogros, pois a manipulação nesta área pode causar danos às veias e sangramentos graves.

Assim, o canal inguinal (canalis inguinalis) é uma fenda oblíqua localizada na parte inferior da parede anterior do abdômen (Fig. 55). É bem expresso apenas na presença de uma protrusão herniária, geralmente o cordão espermático (funiculus spermaticus) passa pelo canal inguinal nos homens e o ligamento redondo do útero (lig. teres uteri) nas mulheres. No canal inguinal existem convencionalmente 4 paredes e 2 aberturas, ou anéis - superficiais e profundos. A parede inferior do canal inguinal é formada pelo sulco do ligamento inguinal; a parede superior é o tendão unido e as bordas inferiores livres dos músculos oblíquo interno e transverso do abdome; parede anterior – aponeurose do músculo oblíquo externo abdominal; posterior – fáscia transversa. As dimensões do canal inguinal são individuais. Quanto maior a distância das bordas inferiores dos músculos oblíquo interno e transverso do abdome ao ligamento inguinal, mais largo será o canal inguinal. Nas mulheres com pelve mais larga, a largura do canal inguinal é menor e o comprimento é maior do que nos homens, e as aberturas de entrada (profunda) e de saída (externa ou superficial) do canal inguinal estão distantes uma da outra. Nos homens, o canal inguinal é mais curto e largo - geralmente 4,5-5 cm; profundo e

Os orifícios da superfície estão localizados mais próximos uns dos outros. Portanto, as hérnias inguinais são mais comuns em homens do que em mulheres. Nas crianças dos primeiros anos de vida, o canal é muito curto devido ao fato de as aberturas inguinais de entrada e saída serem, na verdade, opostas. No canal inguinal nos homens, além do cordão espermático, estão o nervo ilioinguinal e o ramo pudendo do nervo femoropudenal. O cordão espermático é formado pelos canais deferentes, vasos sanguíneos, vasos linfáticos e nervos do ducto e testículo. As veias da medula são um poderoso plexo pampiniforme.

V.V. Yakovenko (1963) observa duas formas extremas da estrutura externa das formações venosas do cordão espermático. Em um deles, o plexo pampiniforme é um poderoso reservatório único de sangue venoso, constituído por muitas veias complexamente entrelaçadas, conectadas por abundantes anastomoses entre si e com outras formações venosas do cordão espermático e das veias pélvicas. Nessa forma, a veia anastomótica fica bem definida, conectando as veias do plexo pampiniforme com as veias situadas fora da membrana vaginal; é característico das veias do cordão espermático esquerdo. Em outra forma, o plexo pampiniforme consiste em um pequeno número de troncos venosos individuais com um pequeno número de anastomoses entre eles. Nesse caso, a veia anastomótica é única, não há ligação com as veias do escroto. Mais frequentemente esta forma de estrutura é observada à direita. O cordão espermático é coberto por uma membrana vaginal comum ao testículo, sobre a qual fica m. cremaster.

COMO. Obysov (1953), que estudou a posição relativa de algumas formações anatômicas do canal inguinal, observa que nos homens, na área dos anéis superficiais e profundos, o canal deferente está localizado mais medialmente, e m. cremaster. Plexo venoso e artéria testicular em

as áreas do anel inguinal superficial ficam na frente, superficialmente, entre os canais deferentes e m. cremaster.

Durante a cirurgia, o cirurgião vê a estrutura da região inguinal da seguinte forma: após dissecar a aponeurose do músculo oblíquo externo do abdômen e abrir o canal inguinal, a visão se abre zona elíptica. Sua parte inferior é a fáscia transversal; borda superomedial - tendão unido; borda inferolateral – ligamento inguinal, trato iliopúbico e ligamento púbico superior; polo medial da elipse – ligamento lacunar; polo lateral – anel inguinal interno.

O papel fisiológico do canal inguinal consiste em duas funções principais e, à primeira vista, essencialmente opostas. Por um lado, o canal inguinal proporciona a saída livre da cavidade abdominal dos elementos do cordão espermático, responsáveis ​​​​pelo funcionamento normal do testículo. Por outro lado, é necessário evitar a saída de outros órgãos abdominais através deste ponto fraco natural: com o aumento da pressão intra-abdominal e da tensão nos músculos abdominais, ocorre um deslocamento mútuo coordenado das estruturas músculo-aponeuróticas, que feche com bastante segurança o espaço inguinal. Com cargas constantes, intensas e prolongadas, acompanhadas de aumento significativo da pressão intra-abdominal, esse mecanismo é interrompido, o que acarreta a ocorrência de hérnia inguinal.

Causas de hérnias inguinais.

Duas razões principais desempenham um papel importante na ocorrência de hérnias inguinais: 1) características da embriogênese e do desenvolvimento das gônadas; 2) certas alterações distórficas nos tecidos musculares aponeuróticos da região inguinal, causadas por:

exposição a diversos fatores (atividade física extensa, esforço, deficiência de vitaminas, desnutrição, etc.), bem como defeitos congênitos.

A ocorrência de hérnias inguinais indiretas está frequentemente associada ao mecanismo de descida testicular durante a embriogênese. Nos primeiros meses de desenvolvimento intrauterino do feto, os testículos localizam-se no espaço retroperitoneal, na lateral da coluna, ao nível das vértebras lombares II-III, adjacentes ao rim primário. O peritônio cobre os testículos em três lados. No 3º mês de desenvolvimento intrauterino do feto, os testículos começam a descer do espaço retroperitoneal para baixo, ao longo do chamado condutor (gubernáculo testicular). Gubernaculum testis é um cordão mesenquimal formado a partir da extremidade caudal do botão primário (mesonefro). Paralelamente ao processo de descida do testículo, mesmo precedendo-o, o peritônio parietal forma saliências - o chamado processo vaginal do peritônio (processus vaginalis peritonei), que gradualmente se projeta para frente da fáscia transversa e das demais camadas do abdome anterior parede, contribuindo para a formação final do canal inguinal e escroto. Assim, o testículo segue seu caminho ao longo do trato anatômico completo. Por volta do 4º ao 6º mês encontra-se no anel inguinal interno, durante o 7º mês passa pelo canal inguinal e no 8º mês atinge sua abertura externa. No 9º mês desce até o escroto, chegando ao fundo no momento do nascimento da criança. Juntamente com o testículo e seu epidídimo (epidídimo), os canais deferentes (ducto deferente), as artérias e veias do testículo passam para o canal inguinal, formando um denso plexo arteriovenoso e vasos linfáticos. Todos esses elementos, circundados por uma única concha (fáscia espermática externa), formam o cordão espermático. Junto com ele, no canal inguinal, estão as seções terminais dos nervos (n. ilioinguinalis, n. genitalis, n. genitifemoralis). Até o momento

Após o nascimento de uma criança, o condutor do testículo atrofia. Durante o curso normal da embriogênese, o processo vaginal do peritônio é obliterado, com exceção da área imediatamente adjacente ao testículo. A parte do processo que cobre o testículo é chamada de camada visceral (lâmina visceral), e a outra parede da lacuna resultante é chamada de camada parietal (lâmina parietal).

Nas mulheres, o ovário durante o desenvolvimento é direcionado para a cavidade pélvica; O processo vaginal (divertículo de Nuk) é uma formação rudimentar; está localizado no canal inguinal e não pode ser obliterado.

O processo de descida testicular pode ser influenciado pelos seguintes fatores (S.Ya. Doletsky, A.B. Okulov, 1978):

1. Perversão da informação genética.

2. Efeitos teratogênicos (físicos, químicos, biológicos, etc.).

3. Deficiência de hormônios diferenciadores da mãe e do feto,

regulando o processo de migração testicular.

A consequência desses fatores é um atraso no desenvolvimento das estruturas mesenquimais da região inguinal (músculos, aponeuroses, ligamentos), um atraso na descida do testículo ou seu desvio do trajeto normal, bem como vários graus de gravidade de distúrbios nos processos de obliteração do processo vaginal do peritônio. Se o processo vaginal permanecer completamente não fundido, sua cavidade se comunica livremente com a cavidade peritoneal.

Diagnóstico de hérnias inguinais.

Dependendo da localização da saída do saco herniário em relação aos vasos epigástricos inferiores, distinguem-se as hérnias inguinais diretas e oblíquas. Na hérnia direta, o orifício herniário está localizado dentro desses vasos, e na hérnia oblíqua, fora. Em

A região inguinal (ilio-inguinal) é delimitada acima por uma linha que conecta as espinhas ilíacas ântero-superiores, abaixo pela prega inguinal e internamente pela borda externa do músculo reto abdominal (Fig.).

Os limites da região inguinal (ABV), triângulo inguinal (IGT) e espaço inguinal (E).

Na região da virilha está o canal inguinal - uma fenda em forma de fenda entre os músculos da parede abdominal anterior, contendo nos homens e nas mulheres o ligamento redondo do útero.

A pele da região da virilha é fina, móvel e forma uma prega inguinal na borda com a região da coxa; na camada subcutânea da região da virilha estão a artéria e a veia hipogástrica superficial. A aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome, espalhando-se entre a espinha ilíaca ântero-superior e o tubérculo púbico, forma o ligamento inguinal. Atrás da aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome estão os músculos oblíquo interno e transverso do abdome. As camadas profundas da parede abdominal anterior são formadas pelo abdome transverso, localizado medialmente ao músculo de mesmo nome, tecido pré-peritoneal e peritônio parietal. A artéria e veia epigástrica inferior passam através do tecido pré-peritoneal. Os vasos linfáticos da pele da região da virilha são direcionados para os linfonodos inguinais superficiais e das camadas profundas para os linfonodos inguinais profundos e ilíacos. A inervação da região inguinal é realizada pelo nervo ílio-hipogástrico, ilioinguinal e ramo do nervo genital-femoral.

Na região da virilha, hérnias inguinais (ver), linfadenite que ocorre com doenças inflamatórias dos membros inferiores e órgãos pélvicos não são incomuns. Às vezes, há vazamentos de frio que descem da região lombar com lesões tuberculosas, bem como metástases para os gânglios linfáticos inguinais com câncer da genitália externa.

A região inguinal (regio inguinalis) faz parte da parede abdominal anterolateral, a seção lateral do hipogástrio (hipogástrio). Bordas da região: abaixo - o ligamento inguinal (lig. inguinalis), a borda médio-lateral do músculo reto abdominal (m. reto abdominal), acima - um segmento da linha que conecta as espinhas ilíacas ântero-superiores (Fig. 1 ).

Na região inguinal existe um canal inguinal, ocupando apenas sua seção inferomedial; portanto, é aconselhável chamar toda essa área de ilioinguinal (regio ilioinguinalis), destacando uma seção nela chamada triângulo inguinal. Este último é limitado abaixo pelo ligamento inguinal, a borda médio-lateral do músculo reto abdominal, e acima por uma linha horizontal traçada da borda entre o terço lateral e médio do ligamento inguinal até a borda lateral do músculo reto abdominal .

As características estruturais da região inguinal nos homens são determinadas pelo processo de descida testicular e pelas mudanças que a região inguinal sofre no período embrionário de desenvolvimento. Permanece um defeito nos músculos da parede abdominal devido ao fato de parte das fibras musculares e tendinosas terem ido formar o músculo que levanta o testículo (m. cremaster) e sua fáscia. Esse defeito é chamado na anatomia topográfica de fenda inguinal, que foi descrito em detalhes pela primeira vez por S. N. Yashchinsky. Limites do espaço inguinal: acima - as bordas inferiores do oblíquo interno (m. obliquus abdominis int.) e músculos transversais do abdome (m. transversus abdominis), abaixo - o ligamento inguinal, a borda medial-lateral do músculo reto.

A pele da região inguinal é relativamente fina e móvel, na borda com a coxa se funde com a aponeurose do músculo oblíquo externo, resultando na formação de uma prega inguinal. A linha do cabelo nos homens ocupa uma área maior do que nas mulheres. A pele do couro cabeludo contém muitas glândulas sudoríparas e sebáceas.

O tecido subcutâneo tem a aparência de grandes lóbulos de gordura reunidos em camadas. A fáscia superficial (fascia superficialis) é composta por duas lâminas, das quais a superficial passa para a coxa, e a profunda, mais forte que a superficial, está fixada ao ligamento inguinal. As artérias superficiais são representadas por ramos da artéria femoral (a. femoralis): epigástrica superficial, superficial, circunflexa ílio e pudenda externa (aa. epigastrica superficialis, circunflexa ílio superficialis e pudenda ext.). São acompanhados por veias de mesmo nome, que desembocam na veia femoral ou na veia safena magna (v. safena magna), e na região umbilical a veia epigástrica superficial (v. epigastrica superficialis) se anastomosa com vv. toracoepigas-tricae e, portanto, é feita uma conexão entre os sistemas de veias axilar e femoral. Nervos cutâneos - ramos dos nervos subcostal, iliohipogástrico e ilioinguinal (m. subcostalis, iliohypogastricus, ilioinguinalis) (tsvetn. Fig. 1).

Arroz. 1. À direita - m. oblíquo int. abdominal com nervos localizados nele, à esquerda - m. traasversus abdominal com vasos e nervos localizados nele: 1 - m. reto abdominal; 2, 4, 22 e 23 - nn. intercostais XI e XII; 3 - m. transverso abdominal; 5 e 24 - m. oblíquo ramal. abdominal; 6 e 21 - m. oblíquo int. abdominal; 7 e 20 - a. ílio-hipogástrico; 8 e 19 - n. ilioinguinal; 9 - uma. circunflexa ílio profundo; 10 - fáscia transversalis e fáscia espermática int.; 11 - canal deferente; 12 - lig. interfoveolar; 13 - foice inguinal; 14 - m. piramidal; 15 - crus mediale (cruzado); 16 - lig. reflexo; 17 - m. cremaster; 18 - ramo genital n. genitofemoral.

Arroz. 1. Limites da região inguinal, triângulo inguinal e espaço inguinal: ABC - região inguinal; DEC - triângulo inguinal; F - espaço inguinal.

Os vasos linfáticos drenantes da pele são direcionados para os linfonodos inguinais superficiais.

A fáscia propriamente dita, que se parece com uma placa fina, está fixada ao ligamento inguinal. Essas lâminas fasciais evitam que as hérnias inguinais desçam até a coxa. O músculo abdominal oblíquo externo (m. oblíquo abdominal ext.), que tem uma direção de cima para baixo e de fora para dentro, não contém fibras musculares na região da virilha. Abaixo da linha que liga a espinha ilíaca ântero-superior ao umbigo (linea spinoumbilicalis), existe uma aponeurose desse músculo, que possui um brilho perolado característico. As fibras longitudinais da aponeurose se sobrepõem às transversais, em cuja formação, além da aponeurose, participam elementos da placa de Thomson e da fáscia própria do abdome. Entre as fibras da aponeurose existem lacunas longitudinais, cujo número e extensão variam extremamente, assim como a gravidade das fibras transversais. Yu. A. Yartsev descreve as diferenças na estrutura da aponeurose do músculo oblíquo externo (Fig. 2 e cor Fig. 2), que determinam sua força desigual.

Arroz. 2. À direita - a aponeurose do músculo oblíquo externo do abdômen e os nervos que passam por ele, à esquerda - vasos e nervos superficiais: 1 - ramos cutâneos lat. abdominais nn. intercostais XI e XII; 2 - ramo cutâneo lat. n. ílio-hipogástrico; 3 - uma. e v. circunflexa ílio superficial; 4 - uma. e v. epigástrica superficial, n. ílio-hipogástrico; 5 - funículo espermático, a. e v. extensão pudenda; 6 - crus mediale (puxado para cima); 7 - lig. reflexo; 8 - ducto deferente e vasos adjacentes; 9 - ramo genital n. genitofemoral; 10 - n. ilioinguinal; 11 - lig. inguinal; 12 - m. oblíquo ramal. abdominal e sua aponeurose.

Arroz. 2. Diferenças na estrutura da aponeurose do músculo oblíquo externo do abdômen (segundo Yartsev).

Uma aponeurose forte, caracterizada por fibras transversais bem definidas e ausência de fissuras, pode suportar cargas de até 9 kg e é encontrada em 1/4 das observações.

Uma aponeurose fraca com número significativo de fissuras e pequeno número de fibras transversais pode suportar uma carga de até 3,3 kg e ocorre em 1/3 dos casos. Esses dados têm implicações para a avaliação de diferentes métodos de reparo de hérnia inguinal.

Do ponto de vista prático, a formação mais importante da aponeurose do músculo oblíquo externo é o ligamento inguinal (lig. inguinale), também denominado Poupartian ou falópio; é esticado entre a espinha ilíaca ântero-superior e o tubérculo púbico. Alguns autores consideram-no como um complexo complexo de elementos tendão-fasciais.

Devido à aponeurose do músculo oblíquo externo, também são formados os ligamentos lacunar (lig. lacunare) e enrolado (lig. reflexum). Com sua borda inferior, o ligamento lacunar continua no ligamento pectíneo (lig. pectineale).

Mais profundo que a aponeurose do músculo oblíquo externo está o músculo oblíquo interno, cujo curso das fibras é oposto à direção do oblíquo externo: vão de baixo para cima e de fora para dentro. Entre os dois músculos oblíquos, ou seja, na primeira camada intermuscular, passam os nervos ílio-hipogástrico e ilioinguinal. Do músculo oblíquo interno, bem como da parede anterior da bainha do reto abdominal e em aproximadamente 25% dos casos do músculo transverso do abdome, surgem fibras musculares que formam o músculo levantador do testículo.

Mais profundo que o músculo oblíquo interno está o músculo transverso abdominal (m. transversus abdominis), e entre eles, ou seja, na segunda camada intermuscular, existem vasos e nervos: o subcostal com os vasos de mesmo nome, finas artérias lombares e veias, ramos dos nervos ílio-hipogástrico e ilioinguinal (os troncos principais desses nervos penetram na primeira camada intermuscular), a artéria profunda que circunflexa o ílio (a. circunflexa ílio profundo).

As camadas mais profundas da região inguinal são formadas pela fáscia transversa (fascia transversalis), tecido pré-peritoneal (tela subserosa peritonei parietalis) e peritônio parietal. A fáscia transversa conecta-se ao ligamento inguinal e, ao longo da linha média, fixa-se à borda superior da sínfise.

O tecido pré-peritoneal separa o peritônio da fáscia transversal.

A artéria epigástrica inferior (a. epigastrica inf.) e a artéria circunflexa ilíaca profunda (a. circunflexa ílio prof.) - ramos da artéria ilíaca externa - passam por esta camada. Ao nível do umbigo a. epigástrica inf. anastomosa-se com os ramos terminais da artéria epigástrica superior (a. epigastrica sup.) - da artéria torácica interna - a. torácica int. A artéria do músculo levantador do testículo (a. cremasterica) parte da seção inicial da artéria epigástrica inferior. Os vasos linfáticos eferentes dos músculos e aponeuroses da região inguinal correm ao longo das artérias epigástrica inferior e ilíaca circunflexa profunda e são direcionados principalmente para os linfonodos ilíacos externos localizados na artéria ilíaca externa. Existem anastomoses entre os vasos linfáticos de todas as camadas da região da virilha.

O peritônio parietal (peritônio parietale) forma uma série de dobras e depressões na região da virilha (ver Parede abdominal). Não atinge o ligamento inguinal em cerca de 1 cm.

Localizado na região da virilha, imediatamente acima da metade interna do ligamento de Poupart, o canal inguinal (canalis inguinalis) é uma lacuna entre os músculos da parede abdominal anterior. É formado nos homens como resultado do movimento do testículo na vida uterina e contém o cordão espermático (funiculus spermaticus); Nas mulheres, esta lacuna contém o ligamento redondo do útero. A direção do canal é oblíqua: de cima para baixo, de fora para dentro e de trás para frente. O comprimento do canal nos homens é de 4 a 5 cm; nas mulheres é vários milímetros mais longo, mas em comparação com os homens é mais estreito.

Existem quatro paredes do canal inguinal (anterior, posterior, superior e inferior) e duas aberturas, ou anéis (superficial e profundo). A parede anterior é a aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome, a parede posterior é a fáscia transversa, a parede superior são as bordas inferiores dos músculos oblíquo interno e transverso do abdome, a parede inferior é o sulco formado pelas fibras do músculo inguinal ligamento curvado para trás e para cima. Segundo P. A. Kupriyanov, N. I. Kukudzhanov e outros, a estrutura indicada das paredes anterior e superior do canal inguinal é observada em pessoas que sofrem de hérnia inguinal, enquanto em pessoas saudáveis ​​​​a parede anterior é formada não apenas pela aponeurose do oblíquo externo músculo, mas também pelas fibras do músculo oblíquo interno oblíquo, e a parede superior - a borda inferior apenas do músculo transverso abdominal (Fig. 3).

Arroz. 3. Diagrama da estrutura do canal inguinal em homens saudáveis ​​​​(esquerda) e em pacientes com hérnia inguinal (direita) em corte sagital (de acordo com Kupriyanov): 1 - músculo transverso abdominal; 2 - fáscia transversa; 3 - ligamento inguinal; 4 - cordão espermático; 5 - músculo abdominal oblíquo interno; 6 - aponeurose do músculo oblíquo externo do abdômen.

Se você abrir o canal inguinal e deslocar o cordão espermático, será revelado o referido espaço inguinal, cujo fundo é formado pela fáscia transversa, que ao mesmo tempo constitui a parede posterior do canal inguinal. Esta parede no lado medial é reforçada pela foice inguinal, ou tendão conjunto (foce inguinal, s. tendo conjuntivus) dos músculos oblíquo interno e transverso do abdome, intimamente conectado à borda externa do músculo reto por discrepâncias - inguinal, lacunar, pectíneo. Do lado de fora, a parte inferior do espaço inguinal é reforçada pelo ligamento interfossa (lig. interfoveolare), localizado entre as fossas inguinais interna e externa.

Em pessoas que sofrem de hérnia inguinal, a relação entre os músculos que formam as paredes do canal inguinal muda. A borda inferior do músculo oblíquo interno estende-se para cima e, juntamente com o músculo transverso, forma a parede superior do canal. A parede anterior é formada apenas pela aponeurose do músculo oblíquo externo do abdômen. Com uma altura significativa da fenda inguinal (acima de 3 cm), criam-se condições para a formação de hérnias. Se o músculo oblíquo interno (o mais resistente de todos os elementos da parede abdominal anterior à pressão intra-abdominal) estiver localizado acima do cordão espermático, então a parede posterior do canal inguinal, com uma aponeurose relaxada do músculo oblíquo externo, não pode resistir à pressão intra-abdominal por muito tempo (P. A. Kupriyanov).

A saída do canal inguinal é o anel inguinal superficial (anulus inguinalis superficialis), anteriormente denominado externo ou subcutâneo. É uma lacuna nas fibras da aponeurose do músculo oblíquo externo do abdômen, formando duas pernas, das quais a superior (ou medial - crus mediale) está fixada na borda superior da sínfise, e a inferior (ou lateral - crus laterale) está ligado ao tubérculo púbico. Às vezes, uma terceira perna profunda (posterior) também é observada - lig. reflexo. Ambas as pernas no topo da lacuna que formam são cruzadas por fibras que correm transversalmente e de forma arqueada (fibras interpedunculares - fibrae intercrurales) e transformando a lacuna em um anel. Tamanhos de anéis para homens: largura da base - 1-1,2 cm, distância da base ao topo (altura) - 2,5 cm; geralmente erra a ponta do dedo indicador em homens saudáveis. Nas mulheres, o tamanho do anel inguinal superficial é aproximadamente 2 vezes menor que nos homens. Ao nível do anel inguinal superficial, projeta-se a fossa inguinal medial.

A abertura de entrada do canal inguinal é o anel inguinal profundo (interno) (anulus inguinalis profundus). Representa uma saliência em forma de funil da fáscia transversa, que se forma durante o desenvolvimento embrionário dos elementos do cordão espermático. Devido à fáscia transversa, forma-se uma membrana comum do cordão espermático e do testículo.

O anel inguinal profundo tem aproximadamente o mesmo diâmetro em homens e mulheres (1-1,5 cm) e a maior parte é preenchida com um caroço gorduroso. O anel profundo fica 1-1,5 cm acima do meio do ligamento de Poupart e aproximadamente 5 cm acima e para fora do anel superficial. Ao nível do anel inguinal profundo, a fossa inguinal lateral é projetada. A seção inferomedial do anel profundo é reforçada pelo ligamento interfossa e fibras do cordão iliopúbico; a seção superolateral é desprovida de formações que a fortaleçam.

No topo do cordão espermático e suas membranas existe um músculo que levanta o testículo com fáscia, e mais superficialmente que este - fáscia espermática ext., formada principalmente pela placa de Thomson e pela fáscia do abdômen. O cordão espermático (nas mulheres, o ligamento redondo do útero) dentro do canal inguinal é unido acima pelo nervo ilioinguinal e abaixo pelo ramo do nervo inguinofemoral (ramus genitalis n. genitofemoralis).

Patologia. Os processos patológicos mais comuns são hérnias congênitas e adquiridas (ver) e inflamação dos gânglios linfáticos (ver Linfadenite).

Tratamento de cotos de vasos. Via de regra, as amputações são realizadas sob torniquete. Isto torna possível atravessar todos os tecidos moles sem derramamento de sangue. No final da operação, antes da retirada do torniquete, todos os grandes vasos do coto são ligados e as artérias são ligadas com duas ligaduras, a inferior das quais deve ser perfurada: uma das pontas da ligadura é enfiada em um agulha, com a qual ambas as paredes da artéria são suturadas. Esta fixação adicional evita que a ligadura escorregue. Muitos cirurgiões preferem o categute como material de sutura, pois com o uso da seda é possível a formação de uma fístula de ligadura. As pontas das ligaduras são cortadas somente após a retirada do torniquete. Vasos menores são ligados e os tecidos circundantes são suturados.

Cirurgias nos vasos do membro inferior

Punção da artéria femoral segundo Seldinger. A punção é realizada com o objetivo de introduzir um cateter na aorta e seus ramos, por meio do qual é possível contrastar os vasos, sondar

rasgar a cavidade do coração. Uma agulha com diâmetro interno de 1,5 mm é inserida imediatamente abaixo do ligamento inguinal ao longo da projeção da artéria femoral. Um fio-guia é primeiro inserido através do lúmen da agulha inserida na artéria, depois a agulha é removida e um cateter de polietileno com diâmetro externo de 1,2-1,5 mm é colocado no fio-guia. O cateter junto com o guia é avançado ao longo da artéria femoral, artérias ilíacas e na aorta até o nível desejado. O fio-guia é então removido e uma seringa com agente de contraste é anexada ao cateter.

Operações para varizes da perna e coxa. No

varizes do membro inferior (v. safena magna E v. safena parva) devido à insuficiência das válvulas venosas, o sangue fica estagnado nas partes inferiores da perna, resultando na interrupção do trofismo tecidual e no desenvolvimento de úlceras tróficas. Isso também é facilitado pela insuficiência das válvulas das veias perfurantes, devido às quais o sangue das veias profundas é descarregado nas veias superficiais. O objetivo das operações é eliminar o fluxo sanguíneo nas veias superficiais (com total confiança na patência das veias profundas!). As operações anteriormente utilizadas para ligar a veia safena magna no local de sua confluência com a veia femoral (em particular, a operação de Troyanov-Trendelenburg) revelaram-se insuficientemente eficazes. A operação mais radical é a retirada completa da veia safena magna segundo Babcock. O princípio do método é remover a veia usando uma haste flexível especial inserida nela com uma cabeça em forma de taco na extremidade através de uma pequena incisão sob o ligamento inguinal até o nível da articulação do joelho, onde a venesecção também é realizada através de um pequena incisão. O fio-guia é retirado por esse orifício, a cabeça em forma de taco é substituída por um extrator de veias (um cone de metal com arestas vivas). Ao puxar o extrator pelo fio-guia na incisão superior, a veia é retirada do tecido subcutâneo. Usando o mesmo princípio, a parte distal da veia da perna é removida.

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As hérnias femorais representam 5-8% de todas as formações herniárias. Freqüentemente, são estrangulados e, após a cirurgia, costumam recorrer. As hérnias femorais ocorrem com muito mais frequência em mulheres, devido ao grande tamanho da pelve e do anel femoral.

Os orifícios herniários das hérnias femorais podem ser lacunas vasculares e musculares e fissuras no ligamento lacunar. Na maioria dos casos, a hérnia femoral sai pela parte medial da lacuna vascular preenchida por tecido adiposo, que, na presença de hérnia, se transforma no canal femoral. As hérnias femorais também podem estar localizadas anterior ou posterior à bainha dos vasos femorais: hérnia femoral E hérnia retrovascular. A hérnia da lacuna vascular passa por uma lacuna no ligamento lacunar. Hérnias na região do nervo femoral na lacuna muscular ( hérnia de Hesselbachi) ocorrem raramente.

A direção do saco herniário geralmente é para baixo. Porém, às vezes o saco herniário pode subir e localizar-se acima do ligamento inguinal, bem como na superfície anterior do músculo pectíneo (hérnia de Cloquet). Freqüentemente, o saco herniário nos homens penetra no escroto e nas mulheres nos grandes lábios.

Via de regra, o curso clínico das hérnias femorais é assintomático. Mesmo com o desenvolvimento da infração, o paciente nota com mais frequência o aparecimento de dor na cavidade abdominal do que na região do quadril. Assim, a síndrome dolorosa resultante do estrangulamento e da obstrução intestinal aguda é uma das primeiras manifestações clínicas da doença. As manifestações clínicas locais de uma hérnia femoral dependem do seu tamanho; com seu pequeno tamanho, só pode ser determinado na forma de uma pequena protuberância logo abaixo do ligamento inguinal.

O diagnóstico diferencial da hérnia femoral é feito com varizes da veia safena magna, aneurisma da artéria femoral e linfadenopatia da coxa.

Tratamento cirúrgico de hérnias femorais

A anestesia local é administrada em quatro pontos:
1) 4 cm abaixo da espinha ilíaca anterior superior;
2) ao nível do tubérculo púbico;
3) 5 cm acima da protrusão herniária;
4) 5 cm abaixo da saliência herniária.

Durante a anestesia, a condução ao longo dos nervos ilioinguinal e iliohipogástrico é interrompida. A pele e o tecido subcutâneo são anestesiados ao longo da linha de incisão. Após a exposição do saco herniário, uma solução anestésica adicional é injetada ao longo dos lados medial, superior e inferior do saco herniário. Devido à proximidade da veia femoral, não é recomendado injetar a solução pela face lateral do saco herniário. A fáscia e o músculo pectíneo são adicionalmente anestesiados.

Método femoral Bassini

Caso o orifício herniário precise ser ampliado, eles são cortados no sentido medial, cruzando o ligamento lacunar. Qualquer outra direção pode causar lesões nos vasos femorais ou no ligamento inguinal. Algumas anomalias na localização dos vasos sanguíneos na região do canal femoral também são de grande importância prática no isolamento do saco herniário. Em primeiro lugar, é necessário lembrar a origem atípica da artéria obturadora da artéria epigástrica inferior em 20-30% dos pacientes. Nestes casos, a artéria obturadora pode estar intimamente adjacente ao colo do saco herniário, cobrindo-o na frente, medialmente e parcialmente atrás. Esta anomalia anatômica é conhecida como "corona mortis"(“coroa da morte”) Danos à artéria obturadora podem causar sangramento perigoso. A tática de dissecção tecidual camada por camada com controle visual constante protege contra possíveis lesões nessa artéria e, em caso de dano acidental, facilita a interrupção do sangramento e a ligadura do vaso.

Após a abertura do saco herniário e o reposicionamento do conteúdo na cavidade abdominal, o colo do saco herniário é liberado circularmente da superfície interna do orifício herniário, suturado, enfaixado e o próprio saco é cortado. No caso de hérnia por deslizamento da bexiga, o colo do saco é suturado por dentro com uma sutura em bolsa, sem perfurar a parede da bexiga. O coto do saco herniário é movido com uma pinça anatômica além do orifício herniário em direção à cavidade abdominal.

Antes de prosseguir com o reparo do orifício herniário, é necessário limpar completamente os ligamentos inguinal, púbico superior e lacunar com uma pequena gaze apertada, remover o tecido adiposo do canal femoral e ver a veia femoral. A abertura profunda do canal femoral é estreitada pela sutura das bordas posterior e inferior do ligamento inguinal com o ligamento púbico superior. Isso requer agulhas afiadas e atraumáticas e fios sintéticos fortes e não absorvíveis. Ao suturar com gancho rombudo, a veia femoral fica protegida de possíveis danos pela agulha. Se uma veia for acidentalmente perfurada com uma agulha, você precisará pressionar a área sangrando com uma gaze e segurar até que o sangramento pare completamente (geralmente de 5 a 7 minutos). Se a parede da veia femoral estiver rompida, acompanhada de sangramento volumoso e perigoso, é necessário expor completamente a veia, levá-la a torniquetes e fechar o defeito na parede com sutura vascular.

Ao reparar o orifício herniário, é melhor aplicar primeiro uma sutura lateral, não amarrá-la e agarrar as duas pontas do fio com uma pinça. Para isso, a uma distância de 1 cm ou um pouco menos da veia femoral, o ligamento inguinal é suturado, que é então puxado para cima com um segundo gancho para expor e agarrar firmemente o ligamento púbico superior na costura. Outras suturas são colocadas na direção medial. No total, 2 a 4 suturas semelhantes são aplicadas a uma distância de 0,5 a 1,0 cm uma da outra. Antes de amarrar as costuras, a qualidade destas costuras é verificada através de um aperto provisório. O bom fechamento do orifício herniário é verificado quando o paciente faz esforço. Neste caso, deve-se atentar também para que a sutura lateral não comprima a veia femoral.

A segunda fileira de suturas (3-4 suturas) conecta a borda crescente da fáscia lata da coxa e a fáscia pectínea e, assim, fortalece a abertura superficial do canal femoral. As suturas aplicadas não devem comprimir a veia safena magna. A seguir, a ferida é suturada em camadas.

A principal desvantagem do método Bassini é a dificuldade de ligadura alta do saco herniário e sutura da abertura profunda do canal femoral. Um erro típico é suturar o ligamento inguinal não ao ligamento púbico superior, mas à fáscia pectínea. Nesse caso, a probabilidade de recorrência da hérnia é muito alta.

Método inguinal Ruggi-Parlavecchio

Pela primeira vez, o método inguinal de tratamento radical de uma hérnia femoral foi descrito detalhadamente por G. Ruggi (1892). Em 1893, outro cirurgião italiano Parlavecchio, além de estreitar o orifício herniário femoral, propôs fechar simultaneamente o orifício herniário inguinal. Posteriormente, este método também foi modificado por muitos autores.

A incisão na pele e no tecido subcutâneo é feita da mesma forma que na hérnia inguinal, acima do ligamento inguinal. A aponeurose do músculo abdominal oblíquo externo é dissecada ao longo de suas fibras. O cordão espermático ou ligamento redondo do útero é liberado dos tecidos circundantes, colocado em um suporte e puxado para cima. A parede posterior do canal inguinal é examinada para identificar hérnias inguinais concomitantes. A fáscia transversal é então incisada acima do ligamento inguinal, paralelamente a ele, desde a borda medial do anel inguinal profundo até o tubérculo púbico. Assim, eles entram no espaço peritoneal, onde o peritônio é coberto por tecido adiposo pré-peritoneal mais ou menos pronunciado. Empurrando cuidadosamente o tecido para cima com uma bola de gaze, encontra-se e isola-se o colo do saco herniário, que é levado para um suporte provisório.

O conteúdo herniário é empurrado para a cavidade abdominal pressionando a protrusão herniária. Ao puxar o colo da bolsa e cruzar as aderências existentes com as paredes do canal femoral, a bolsa é transferida para a região da virilha. Em seguida, a bolsa é costurada, amarrada com fio sintético o mais alto possível e cortada. Uma bola de gaze é usada para liberar os ligamentos púbico superior, lacunar e inguinal, bem como a bainha dos vasos femorais. O orifício herniário é fechado suturando-se a borda inferior dos músculos oblíquo interno e transverso, bem como a borda superior da fáscia transversa dissecada com os ligamentos púbico superior e inguinal. Para reduzir a carga sobre o tecido, é feita uma incisão de liberação na bainha do músculo reto abdominal. Se houver um anel inguinal largo e profundo, ele será suturado até o tamanho normal, colocando-se suturas adicionais na fáscia transversa. O cordão espermático ou ligamento redondo do útero é colocado sobre os músculos. As bordas da aponeurose dissecada do músculo oblíquo externo do abdômen são suturadas borda a borda com sutura contínua.

Método inguinal de Reeves

O isolamento e o tratamento do saco herniário são realizados da mesma forma que o método Ruggi-Parlavecchio. A fáscia transversal é amplamente removida do peritônio para colocar uma prótese de tela neste espaço. A parte inferior da tela de polipropileno é colocada atrás do ligamento de Cooper e fixada da mesma forma que na técnica de Lichtenstein. A parte superior da prótese de tela é colocada no espaço pré-peritoneal atrás da fáscia transversa e fixada com suturas transmusculares em forma de U.

a.C. Saveliev, N.A. Kuznetsov, S.V. Kharitonov