Зміна тонів серця перш за все може виражатися в послабленні або посиленні звучності одного з них або обох, зміні тембру, тривалості, розщепленні або роздвоєння їх, в окремих випадках - у виникненні додаткових тонів. У цьому діагностичне значення має місце найкращого вислуховування патологічних звукових явищ. Посилення другого тону у II міжребер'ї зліваговорить про акцент його на легеневій артерії (визначається шляхом порівняння його гучності та тембру на легеневій артерії та аорті). Це свідчить про підвищення тиску в малому колі кровообігу, що може спостерігатись при захворюваннях серця, а також дихальної системи (мітральні вади, емфізема легень, пневмосклероз, хронічна пневмонія). Посилення другого тону у II міжребер'ї праворучсвідчить про акцент його на аорті, що спостерігається при підвищенні артеріального тиску у великому колі кровообігу (артеріальна гіпертонія), а також у разі ущільнення стінки та клапана аорти при атеросклерозі та інших захворюваннях.

Посилення першого тону на верхівці серцянайчастіше зустрічається при звуженні лівого передсердно-шлуночкового отвору (мітральний стеноз), тахікардії. Це зумовлено тим, що при даній вазі під час діастоли в лівий шлуночок менше надходить крові, ніж у нормі, і він швидше скорочується (перехід з розслабленого стану в напружений). Крім того, При мітральному стенозі змінюється тембр першого тону за рахунок коливань склерозованих стулок мітрального клапана. Він набуває тріскучого відтінку, що нагадує звук прапора, що плескає на вітрі. Такий тон на верхівці серця при мітральному стенозі отримав назву «хлопаючого».

Інтенсивність I тону (англ.):

Ослаблення першого тону на верхівці серцяможе спостерігатися при запальних процесах його м'язи (міокардити), кардіосклерозі (рубцеві зміни в серцевому м'язі), при ураженні клапанного апарату (дво- та тристулкового, а також аортального).

Ослаблення другого тону на аортіможливе при аортальних пороках (недостатність клапана аорти або стеноз її гирла).

Послаблення другого тону на легеневій артеріїнастає при недостатності клапана або звуженні гирла (стеноз) її.

Якщо при аускультації серця замість одного з тонів вислуховуються два короткі, наступні один за одним через невеликий проміжок часу, то це говорить про роздвоєння тону. Якщо ж різниця в часі виникнення цих компонентів незначна і не створюється враження про роздвоєння, йдеться про розщепленні тону. Таким чином, принципової якісної різниці між роздвоєнням та розщепленням тонів немає. Існує лише деяке кількісне відмінність: розщеплення - початкова фаза, а роздвоєння - найбільш виражена ступінь порушення єдності тонів.

Роздвоєння та розщеплення тонів може бути фізіологічним та патологічним. Наприклад, роздвоєння першого тону може залежати від неодночасного закриття двох і тристулкових клапанів в результаті зміни тиску в грудній клітці в різні фази дихання. Але найчастіше роздвоєння першого тону свідчить про патологічні зміни у серці. Воно виникає, як правило, при блокаді однієї з ніжок передсердно-шлуночкового пучка (пучка Гіса), що веде до скорочення скорочення правого і лівого шлуночків серця. Це може бути при значній блокаді передсердно-шлуночкового (атріовентрикулярного) вузла, при склерозі початкової частини аорти.

Фізіологічно розщеплений І тон (англ.):

Роздвоєний I тон (англ.):

У разі тяжких уражень серця може прослуховуватись тричленний ритм. Він обумовлений ослабленням міокарда (запалення, дегенеративні зміни, токсичні ураження) лівого шлуночка і виникає в результаті швидкого розтягування його стінок під напором крові, що вливається з передсердя. Це і створює мелодію тричленного ритму (перший, другий і додатковий третій тони), що нагадує тупіт коня, що скаче - « ритм галопу». Його ще образно називають «криком серця про допомогу», оскільки він є ознакою тяжкої поразки серця. Ритм галопу краще вислуховується безпосередньо вухом (разом зі звуком сприймається легкий поштовх, що передається від серця на грудну клітину у фазу діастоли) в області верхівки серця або III-IV міжребер'я зліва. Особливо чітко він прослуховується при положенні пацієнта, лежачи на лівому боці. Але при цьому створюється незручність для безпосереднього вислуховування вухом. У разі користуються фонендоскопом.

Розрізняють протодіастолічний, мезодіастолічний та пресистолічний ритми галопу (залежно від фази діастоли, під час якої з'являється патологічний третій тон).

gallop rhythm an auscultatory finding of three (triple r.) or four (quadruple r.) heart sounds; extra sounds occur in diastole and are related ether to atrial contraction (S), to early rapid filling of ventricle (S), або to concurrence of both events (summation gallop) .

Переклад:
ритм галопувислуховується як тричленний чи чотиричленний ритм. Додаткові тони з'являються в діастолі і обумовлені або скороченням передсердь, або швидким раннім наповненням шлуночка, або поєднанням обох механізмів (summation gallop).

Summation gallop:

Чотирьохчленний ритм (англ.):

Значно частіше зустрічаються роздвоєння та розщеплення другого тону, що викликаються неодночасним закриттям клапанів легеневої артерії та аорти внаслідок підвищення тиску у малому або великому колі кровообігу. Роздвоєння та розщеплення другого тону також може бути фізіологічним та патологічним.

Фізіологічне роздвоєння другого тону вислуховується виключно біля основи серця під час вдиху та видиху або при фізичному навантаженні. Наприкінці глибокого вдиху при розширенні грудної клітини внаслідок зниження тиску кров трохи затримується в розширених судинах малого кола і тому в меншій кількості надходить у ліве передсердя, а звідти - і в лівий шлуночок. Останній із-за меншого кровонаповнення закінчує систолу раніше за правий, і захлопування аортального клапана передує закриттю клапана легеневої артерії. Під час видиху створюються протилежні умови. У разі підвищення тиску в грудній клітці кров, як би вичавлюючись із судин малого кола, у великій кількості надходить у лівий відділ серця, і систола лівого шлуночка, а отже, і початок його діастоли настає пізніше ніж правого.

Парадоксальне розщеплення II тону (англ.):

Патологічне роздвоєння II тону (англ.):

Фіксоване розщеплення II тону (англ.):

Разом з тим, роздвоєння другого тону може бути ознакою серйозних патологічних змін серця та його клапанів. Так, роздвоєння другого тону біля основи серця (II міжребер'я зліва) прослуховується при мітральному стенозі. Це пов'язано з тим, що гіпертрофований і переповнений кров'ю правий шлуночок закінчує систолу пізніше лівого. Тому аортальний компонент другого тону виникає раніше, ніж легеневі. Роздвоєння або розщеплення другого тону при недостатності двостулкового клапана пов'язане з більшим у порівнянні з нормою кровонаповненням лівого шлуночка, що веде до подовження його систоли, і діастола лівого шлуночка починається пізніше ніж правого. У зв'язку з цим аортальний клапан закривається пізніше ніж клапан легеневої артерії.

Від справжнього роздвоєння другого тону слід відрізняти його звукову мелодію, що тільки зовні нагадує роздвоєння. Прикладом може бути додатковий тон, що виникає під час відкриття двостулкового (мітрального) клапана при мітральному стенозі. Він відрізняється високим клацаючим тембром і сприймається як гучна луна, яка йде за другим тоном. Додатковий тон разом з першим і другим, що плескають, утворюють своєрідну мелодію, що нагадує крик перепела. Звідси і назва цього звукового явища, що вислуховується при мітральному стенозі у верхівки серця, - « ритм перепела». Область поширення його велика - від верхівки серця вгору і в пахву ямку.

Іноді при вислуховуванні серця на тлі рідкісних і глухих тонів з'являється самотній, дуже гучний тон, так званий «гарматний тон» Стражеска. Він обумовлений одночасним скороченням передсердь та шлуночків, що спостерігається при повній атріовентрикулярній блокаді, тобто коли імпульси з передсердь не доходять до шлуночків і вони скорочуються кожен у своєму ритмі (частіше скорочуються передсердя), але в якомусь циклі їх скорочення збігаються.

Тони вигнання (англ.):

Усі тони серця (англ.):

Послухати тони та шуми серця в нормі та при патології можна на сайті

Останніми роками фонокардіографія втратила своє значення як метод дослідження серця. Її замінила та суттєво доповнила ЕхоКГ. Однак, для навчання студентів, та й низки лікарів, оцінці звуків, що вислуховуються під час роботи серця необхідно

• знання фазового аналізу серцевої діяльності,
• розуміння походження тонів і шумів та
• уявлення про ФКГ та полікардіографію.

На жаль, лікарі часто покладаються на висновок фахівця ЕхоКГ, перекладаючи на нього відповідальність за діагноз.

1. ТОНИ СЕРЦЯ

Під час роботи серця з'являються звуки, які називають тонами. На відміну від музичних тонів ці звуки складаються із суми коливань різної частоти та амплітуди, тобто. з фізичного погляду є шумами. Єдиною відмінністю тонів серця від шумів, які можуть виникати під час роботи серця, є стислість звуку.

Під час серцевого циклу може бути від двох до чотирьох тонів серця. Перший систолічний тон, другий, третій і четвертий - діастолічні. Перший і другий тони є завжди. Третій може бути чутний у здорових людей і за різних патологічних станів. Чутний четвертий тон, за рідкісними винятками, патологічний. Тони утворюються внаслідок коливань структур серця, початкових відрізків аорти та легеневого стовбура. Фонокардіографія дозволила виділити у першому та другому тонах серця окремі компоненти. Не всі вони чують безпосередньо вухом чи через стетоскоп (фонендоскоп). Чутні компоненти I тону утворюються після закриття атріовентрикулярних клапанів, а другого після закриття напівмісячних клапанів аорти і легеневого стовбура.

Кардіогемічні системи. Тони утворюються не тільки завдяки коливанням стулок клапанів, як це здавалося в минулому. Для позначення комплексів структур, коливання яких спричиняють появу тонів, Р. Рашмер запропонував термін кардіогемічні системи (рис. 1,2).

Перший тон виникає внаслідок короткочасної, але досить потужної вібрації кардіогемічної системи шлуночків (міокард та атріовентрикулярні клапани). Другий тон утворюється завдяки коливанням двох кардіогемічних систем, що складаються з 1) аортального клапана та кореня аорти та 2) клапана легеневого стовбура з його початковим відрізком. Кардіогемічна система, коливання якої утворюють третій і четвертий тони серця, складається з передсердь і шлуночків при відкритих атріовентрикулярних клапанах. Усі кардіогемічні системи включають також кров, що у зазначених структурах.

1.1. Походження тонів.

Перший тонвиникає на самому початку систоли шлуночків. Він складається із чотирьох компонентів (рис. 1).

Перший компонентскладають дуже слабкі коливання, зумовлені асинхронним скороченням м'язів шлуночків до закриття атріовентрикулярних клапанів. У цей момент кров рухається у бік передсердь, викликаючи щільне змикання стулок, дещо розтягує їх та прогинає у бік передсердь.

Другий компонент.Після закриття атріовентрикулярних клапанів утворюється замкнута кардіогемічна система, що складається з міокарда шлуночків та атріовентрикулярних клапанів. Завдяки еластичності стулок клапанів, що злегка випнулися у бік передсердь, відбувається віддача у бік шлуночків, що викликає коливання стулок клапанів, міокарда та крові, що знаходиться в замкнутій системі. Ці коливання досить інтенсивні, що робить другий компонент першого тону добре чутним.

Мал. 1. Механізм утворення тонів серця за Р.Рашмером. I, II, III- Тони серця. 1-4 - Компоненти I тону. Цей малюнок поміщений у підручники пропедевтики внутрішніх хвороб із спотвореними поясненнями.

Третій компонент.Після закриття мітрального клапана ізометрична напруга м'яза шлуночка швидко підвищує внутрішньошлуночковий тиск, який починає перевищувати тиск в аорті. Кров, прямуючи в напрямку аорти, відкриває клапан, але зустрічає суттєвий інерційний опір стовпа крові в аорті та розтягує її проксимальну ділянку. Це викликає ефект віддачі та повторне коливання кардіогемічної системи (лівий шлуночок, мітральний клапан, корінь аорти, кров). Третій компонент має схожі характеристики з другим. Інтервал між другим та третім компонентами невеликий, і вони часто зливаються в один ряд коливань.

Виділення м'язового та клапанного компонентів першого тону недоцільно, т.к. чутний другий і третій компоненти першого тону утворюються одночасними коливаннями як м'язи серця, так і атріовентрикулярних клапанів.

Четвертий компонентобумовлений коливаннями стінки аорти на початку викиду крові із лівого шлуночка. Це дуже слабкі, нечутні коливання.

Таким чином, перший тон складається із чотирьох послідовних компонентів. Чутними є лише другий та третій, які зазвичай зливаються в один звук.

За даними А. Луїзади потужність першого тону лише на 0,1 забезпечується коливаннями клапанного апарату, 0,9 припадає на міокард та кров. Роль правого шлуночка в освіті нормального першого тону невелика, тому що маса та потужність його міокарда відносно невеликі. Однак правошлуночковий I тон існує і за певних умов може бути вислуханий.

Другий тон.

Початковий компонент другого тону представлений декількома низькочастотними вібраціями, які обумовлені гальмуванням струму крові в кінці систоли та зворотним її струмом в аорті та легеневому стовбурі на самому початку діастоли шлуночків до закриття напівмісячних клапанів. Цей нечутний компонент немає клінічного значення й надалі згадуватися ні. Основні компоненти другого тону - аортальний (II A) та пульмональний (II P).

Аортальний компонент другої тону.На початку розслаблення лівого шлуночка тиск у ньому різко падає. Кров, що у корені аорти, спрямовується у бік шлуночка. Цей рух переривається швидким закриттям напівмісячного клапана. Інерція крові, що рухається, розтягує стулки і початковий відрізок аорти, а сила віддачі створює потужну вібрацію клапана, стінок початкової частини аорти і крові, що знаходиться в ній.

Пульмональний компонент другого тону.Утворюється в стовбурі легеневі аналогічно аортальному. Компоненти II A та II P зливаються в один звук або чутно окремо – розщеплення другого тону (див. рис. 6).

Третій тон.

Розслаблення шлуночків призводить до падіння в них тиску. Коли воно стає нижчим від внутрішньопередсердного, відкриваються атріовентрикулярні клапани, кров спрямовується в шлуночки. Приплив крові, що почався, в шлуночки раптово припиняється - фаза швидкого наповнення переходить у фазу повільного наповнення шлуночків, що збігається з поверненням до базальної лінії кривої лівошлуночкового тиску. Різка зміна швидкості кровотоку при розслаблених стінках шлуночків дає кілька слабких низькочастотних коливань – третій тон. Кардіогемічна система (передсердя, шлуночки - їх стінки та кров у порожнинах) не може дати потужних коливань, тому що в цей момент і передсердя, і шлуночки розслаблені, тому щоб вислухати третій лівошлуночковий тон, важливий ряд умов (див.1.5).

Четвертий тон (рис.2).

Наприкінці діастоли шлуночків передсердя скорочуються, починаючи новий цикл серця. Стінки шлуночків максимально розтягуються кров'ю, що надходить в них, що супроводжується невеликим підвищенням внутрішньошлуночкового тиску. Ефект віддачі розтягнутих шлуночків викликає слабке коливання кардіогемічної системи (передсердя та шлуночки із укладеною в них кров'ю). Невелика інтенсивність коливань обумовлена ​​тим, що напружені передсердя малопотужні, а сильні шлуночки розслаблені. Четвертий тон виникає через 0,09-0,12 з початку зубця рна ЕКГ. У здорових людей він майже ніколи не вислуховується і зазвичай не видно на ФКГ.

Мал. 2. Зліва – механізм утворення четвертого тону серця; праворуч – рідкісний випадок гарної реєстрації IV тону у здорової людини (спостереження І.А.Кассирського та Г.І.Кассирського);

Таким чином, під час роботи серця можливе утворення чотирьох тонів.

Два мають гучні, добре чутні компоненти. На рис. 4 та 5 показано, яким фазам серцевої діяльності відповідають тони серця та їх компоненти.

1.2. Механізм закриття мітрального клапана

Зближення стулок мітрального клапана починається під час систоли передсердь через падіння тиску між ними, обумовленого швидким струмом крові. Різке припинення систоли передсердь при кровотоку, що триває, призводить до ще більшого падіння тиску між стулками, що викликає майже повне закриття клапана, чому сприяє також утворення вихрів у шлуночку, що притискають стулки зовні (рис. 3). Таким чином, на початок систоли шлуночків мітральний отвір майже повністю закритий, тому асинхронне скорочення шлуночків не викликає регургітації, а швидко «запечатує» атріовентрикулярний отвір, створюючи умови для потужних коливань кардіогемічної системи (другий та третій компоненти першого тону).

Мал. 3. Механізм закриття мітрального клапана по Р. Рашмер (писання в тексті).

1.3. Фази серцевої діяльності (рис. 4, 5).

Серцевий цикл ділиться на систолу та діастолу зі скорочення та розслаблення шлуночків. При цьому систола передсердь припадає на кінець діастоли шлуночків (пресистолу).

Систола шлуночків складається із чотирьох фаз. На початку систоли атріовентрикулярні клапани відкриті, а півмісячні клапани аорти та легеневого стовбура закриті. Фаза ізометричного скорочення шлуночків починається, коли всі чотири клапани закриті, але наприкінці її півмісячні клапани відкриваються, хоча струму крові в аорту та легеневий стовбур ще немає (3-й компонент I тону, див. рис.1). Вигнання крові відбувається у дві фази – швидку та повільну.

Мал. 4. Фази серцевої діяльності. 1 – Q-I тон = фаза асинхронного скорочення, 2 – фаза ізометричного скорочення, 3 – фаза вигнання, 4 – протодіастолічний інтервал, 5 – фаза ізометричного розслаблення, 6 – фаза швидкого наповнення, 7 – фаза повільного наповнення, 8 – протодіастола, 9 . 10 – пресистолу, ОМК – відкриття мітрального клапана.

Діастола шлуночків ділиться на три частини:

• протодіастола, яка закінчується відкриттям (у нормі безшумним) атріовентрикулярних клапанів;
• мезодіастолу – від відкриття атріовентрикулярних клапанів до систоли передсердь та
• пресистолу - від початку скорочення передсердь до зубця Q або R (за відсутності зубця Q) на ЕКГ.

У клінічній літературі продовжується розподіл як систоли, і діастоли на приблизно рівні частини не враховуючи фізіологічних фаз, із чим важко погодитися. Якщо для систоли це нічому не суперечить і зручно для вказівки, де знаходиться патологічний звук (рання систола, мезосистола, пізня систола), то діастоли це неприйнятно, т.к. викликає плутанину: III тон і мезодіастолічний шум мітрального стенозу неправомірно виявляються в протодіастолі замість мезодіастоли. Звідси невірні назви: протодіастолічний галоп (I, II, патологічний III тон) замість мезодіастолічного (див.1.5), протодіастолічний шум мітрального стенозу замість мезодіастолічного.

Мал. 5. Фази серцевої діяльності, тони серця. Тривалість фаз дана при частоті серцевих скорочень»75/хв. Чорними кружками показані закриті клапани, світлими – відкриті. Стрілки позначені відкриття або закриття клапанів під час фази (горизонтальні стрілки) або при зміні фаз (вертикальні стрілки). Праворуч римськими цифрами відзначені тони, арабськими – компоненти І тону; IIA та IIP – відповідно аортальний та пульмональний компоненти II тону.

1.4. Характеристика нормальних тонів серця.

Перший і другий тони серця зазвичай, навіть у патологічних умовах, чути над всією передсерцевою областю, але їх оцінка проводиться за місцем освіти. Основними параметрами тонів є гучність (інтенсивність), тривалість та висота (частотна характеристика). Також обов'язково відзначається наявність чи відсутність розщеплення тону та його особливі ознаки (наприклад, плескаючий, дзвінкий, металевий та ін. Ці особливості називають характером тонів). Лікар зазвичай порівнює перший і другий тони в кожній точці аускультації, однак він повинен, а це більш важке завдання, порівняти тон, що вислуховується, з його належною характеристикою в даній точці у здорової людини з такими ж, як у пацієнта, віком, масою тіла і статурою.

Гучність та висота тонів.Абсолютна гучність тонів залежить від багатьох причин, у тому числі й не пов'язаних із самим серцем. Сюди відносяться фізичний та емоційний стан людини, статура, ступінь розвитку м'язів грудної клітки та підшкірного жиру, температура тіла і т. д. Тому при оцінці гучності тону треба враховувати багато моментів. Наприклад, приглушеність тонів у огрядної людини - явище цілком природне, як і, як і посилення тонів при лихоманці.

Необхідно враховувати неоднакове сприйняття людським вухом звуків однакової інтенсивності, але різної висоти. Існує так звана "суб'єктивна гучність". Вухо значно менш чутливе до дуже низьких та дуже високих звуків. Найкраще сприймаються звуки із частотою в діапазоні 1000-2000 герц. Тони серця є дуже складними звуками, складеними з багатьох коливань різної частоти та інтенсивності. У першому тоні переважають низькочастотні, у другому – високочастотні складові. Крім того, при сильному тиску на шкіру стетоскопом вона натягується і, стаючи мембраною, гасить низькі і посилює високочастотні складові. Те саме відбувається при використанні інструменту з мембраною. Тому другий тон часто сприймається гучнішим, ніж він є насправді. Якщо на ФКГ у здорової людини при записі з верхівки серця перший тон завжди має більшу амплітуду, ніж другий, то при вислуховуванні може скластися враження, що гучність їхня однакова. І все-таки, частіше перший тон на верхівці голосніше і нижче другого, а на аорті і легеневому стовбурі другий тон голосніше і вище першого.

Тривалість тонів.Цей параметр не можна оцінювати на слух. Хоча перший тон на ФКГ зазвичай триваліший за другий, чутні їх компоненти можуть бути однаковими.

Розщеплення нормальних тонів серця.Два гучні компоненти першого тону зазвичай зливаються в один звук, проте інтервал між ними може досягати істотної величини (30-40 мс), що вже вловлюється вухом як два близькі звуки, тобто як розщеплення першого тону. Воно не залежить від дихання і вислуховується постійно безпосередньо вухом або через стетоскоп з лійкою невеликого діаметра (ще краще через жорсткий стетоскоп), якщо його сильно не притискати до тіла хворого. Розщеплення чути тільки на верхівці серця.

Тимчасовий інтервал між закриттям мітрального і трикуспідального клапанів в нормі невеликий, зазвичай 10-15 мілісекунд, тобто кардіогемічні системи обох шлуночків коливаються практично одночасно, тому у здорових людей підстави для розщеплення першого тону, обумовленого незначним відставанням правошлуночкового першого тону від ле , тим більше що потужність правошлуночкового тону мізерна в порівнянні з лівошлуночковим.

Розщеплення другого тону у зоні легеневої артерії вислуховується досить часто. Інтервал між аортальним та пульмональним компонентами збільшується під час вдиху, тому розщеплення добре вислуховується на висоті вдиху або на самому початку видиху протягом двох-трьох серцевих циклів. Іноді вдається простежити всю звукову динаміку: нерозщеплений другий тон, незначне розщеплення під час вдиху, коли інтервал II A -II P ледь уловлюється; поступове збільшення інтервалу до висоті вдиху та знову зближення компонентів II A та II P та злитий тон з другої третини або середини видиху (див. рис. 6).

Розщеплення другого тону під час вдиху обумовлено тим, що внаслідок

негативного внутрішньогрудного тиску тонкостінний правий шлуночок більше заповнюється кров'ю, систола його закінчується пізніше, і тому на початку діастоли шлуночків клапан легеневого стовбура закривається значно пізніше за клапан аорти. Розщеплення не вислуховується при частому і поверхневому диханні, т.к. при цьому не виникають гемодинамічні зміни, що призводять до розщеплення.

Цей феномен особливо добре вислуховується у молодих осіб із тонкою грудною стінкою під час спокійного глибокого дихання. При вислуховуванні легеневого стовбура у здорових людей частота розщеплення II тону становить у дітей близько 100%, у пацієнтів до 30 років 60%, у осіб віком від 50 років 35%.

1.5. Зміни тонів.

Зміна гучності тонів.

При аускультації серця можна відзначити посилення або ослаблення обох тонів, що може бути обумовлено як особливостями проведення звуків від серця в точку аускультації на грудній стінці, так і дійсним зміною гучності тонів.

Порушення провідності звуків і, отже, ослаблення тонів спостерігається при товстій грудній стінці (велика маса м'язів або товстий шар жиру, набряк) або при відтисканні серця від передньої грудної стінки (ексудативний перикардит, плеврит, емфізема легень). Посилення тонів, навпаки, відбувається при тонкій грудній стінці, крім того, при лихоманці, після фізичного навантаження, при хвилюванні, тиреотоксикозі, якщо немає серцевої недостатності.

Послаблення обох тонів, пов'язане з патологією самогосерця, що спостерігається при зниженні скорочувальної здатності міокарда незалежно від причини.

Зміна гучності одного з тонів зазвичай пов'язана з патологією серця та судин. Ослаблення I тону спостерігається при негерметичному змиканні стулок мітрального та аортального клапанів (період замкнутих клапанів відсутня як при мітральній, так і при аортальній недостатності), при уповільненні скорочення лівого шлуночка (гіпертрофія міокарда, міокардит, серцева недостатність, інфаркт міокарда, повна блокація Гіса, гіпотиреоз), а також при брадикардії та подовженні p-Q.

Відомо, що гучність I тону залежить від ступеня розходження стулок мітрального клапана на початку систоли шлуночків. При велику розбіжність їх відбувається більше прогинання стулок в період замкнутих клапанів у бік передсердь, спостерігається і більша віддача у бік шлуночків і більш потужне коливання кардіогемічної системи. Тому I тон слабшає зі збільшенням p-Q і посилюється при укороченні p-Q.

Посилення I тону обумовлено переважно збільшенням швидкості підвищення внутрішньошлуночкового тиску, що спостерігається при зниженні його наповнення під час діастоли (мітральний стеноз, екстрасистола).

Основними причинами ослаблення II тону на аорті є: порушення герметичності змикання напівмісячного клапана (недостатність клапана аорти), при зниженні артеріального тиску, а також при зменшенні рухливості стулок (клапанний аортальний стеноз).

АкцентIIтону. Він оцінюється порівнянням гучності II тону у II міжребер'ї біля краю грудини відповідно праворуч або ліворуч. Акцент відзначається там, де II тон голосніше, і може бути на аорті або на стовбурі легеневі. Акцент II тону може бути фізіологічним та патологічним.

Фізіологічний акцент є віковим. На легеневому стовбурі він вислуховується у дітей та підлітків. Його зазвичай пояснюють ближчим розташуванням легеневого стовбура до місця аускультації. На аорті акцент з'являється до 25-30 років і дещо посилюється з віком через поступове ущільнення стінки аорти.

Про патологічний акцент можна говорити у двох ситуаціях:

1. коли акцент не відповідає належній точці аускультації за віком (наприклад, гучний II тон на аорті у юнака) або
2. коли гучність II тону більше в точці, хоча й відповідної віку, але вона занадто велика в порівнянні з гучністю II тону у здорової людини того ж віку та статури, або II тон має особливий характер (дзвінкий, металевий).

Причиною патологічного акценту II тону на аорті є підвищення артеріального тиску та (або) ущільнення стулок клапана та стінки аорти. Акцент II тону на легеневому стовбурі зазвичай спостерігається при легеневій артеріальній гіпертензії (мітральний стеноз, легеневе серце, лівошлуночкова недостатність, хвороба Аерзи).

Патологічне розщеплення тонів серця.

Виразне розщеплення I тону серця можна почути при блокаді правої ніжки пучка Гіса, коли збудження значно раніше проводиться на лівий шлуночок, ніж на правий, тому правошлуночковий перший тон помітно відстає від лівошлуночкового. При цьому розщеплення I тону краще вислуховується при гіпертрофії правого шлуночка, у тому числі у пацієнтів із кардіоміопатією. Така звукова картина нагадує систолічний ритм галопу (див. нижче).

При патологічному розщепленні II тону інтервал II A – II P ³ 0,04, іноді досягає 0,1 с. Розщеплення то, можливо нормального типу, тобто. збільшуватися на вдиху, фіксованим (незалежним від дихання) та парадоксальним, коли II A виявляється після II P . Парадоксальне розщеплення можна діагностувати лише за допомогою полікардіограми, що включає ЕКГ, ФКГ та каротидну сфігмограму, інцизура на якій збігається з ІІ A .

Тричленні (тритактні) ритми.

Ритми, у яких вислуховуються, крім основних I і II тонів, додаткові тони (III чи IV, тон відкриття мітрального клапана та інших.), отримали назву трехчленных, чи трехтактных.

Тричленний ритм із нормальним третім тоном нерідко вислуховується у молодих здорових людей, особливо після фізичного навантаження у положенні на лівому боці. III тон має нормальну характеристику (тихий та низький – глухий) і не повинен викликати підозри на патологію. Часто третій тон вислуховується у пацієнтів із здоровим серцем, які мають анемію.

Ритми галопу. Патологічний третій тон спостерігається за порушення скоротливості міокарда лівого шлуночка (серцева недостатність, інфаркт міокарда, міокардит); при збільшенні обсягу та гіпертрофії передсердь (мітральні вади); при будь-якому підвищенні діастолічного тонусу шлуночків або їх діастолічній ригідності (виражена гіпертрофія або рубцеві зміни міокарда, а також при виразковій хворобі).

Тричленний ритм з ослабленим І тоном та патологічним ІІІ тоном отримав назву протодіастолічного ритму галопу, т.к. при тахікардії він нагадує стукіт копит коня, що скаче галопом. Проте слід зазначити, що III тон перебуває у мезодіастолі, тобто. йдеться про мезодіастолічний ритм галопу (див. рис. 4,5).

Пресистолічний ритм галопу обумовлений появою IV тону, коли послідовно чути IV, I та II тони. Він спостерігається у хворих із значним зниженням скоротливості міокарда шлуночків (серцева недостатність, міокардит, інфаркт міокарда), або при їх вираженій гіпертрофії (стеноз гирла аорти, гіпертонічна хвороба, кардіоміопатія, рис.7).

Рис.7. Гучний IV тон у хворої з гіпертрофічною кардіоміопатією. Верхня крива ФКГ, на низькочастотному каналі (середня крива) коливання IV та I тонів практично зливаються, на середніх частотах чітко розділені. При аускультації вислуховувався пресистолічний ритм галопу, IV тон визначався пальпаторно.

Суммаційний галоп спостерігається за наявності ІІІ та ІV тонів, які зливаються в один додатковий тон.

Систолічний галоп вислуховується з появою після I тону додаткового тону. Він може бути обумовлений а) ударом струменя крові об стінку аорти на самому початку періоду вигнання (аортальний стеноз, див. рис. 16; гіпертонічна хвороба, атеросклероз) – це раннє систолічне клацання або б) пролапс стулки мітрального клапана в порожнину передсердя (пізній систолічний) клацання, він з'являється в середині або в кінці фази вигнання).

Ритм перепела. При мітральному стенозі нерідко вислуховується тон відкриття мітрального клапана, що нагадує клацання. Він частіше виникає через 0,7-0,11 з початку II тону (тим раніше, ніж вище тиск у лівому передсерді). Пресистолічний шум, плескаючий I тон, II тон і додатковий тон відкриття мітрального клапана – усе це нагадує спів перепела: «ссс-пать-по-ра».

Перікард-тонпри зліпливому перикардиті пояснюється раптовим припиненням наповнення шлуночків через перикардіальне зрощення - панцир, що обмежує подальше збільшення обсягу. Він дуже схожий на клацання відкриття мітрального клапана чи третій тон. Діагностика здійснюється за комплексом симптомів як клінічних, так і отриманих за допомогою інструментальних методів.

Наприкінці першої частини «Аускультації серця», присвяченій серцевим тонам, слід зазначити:

Ми вислуховуємо та оцінюємо короткі звуки – тони, що виникають під час роботи серця, а не клапани. Для оцінки тонів достатньо трьох точок аускультації.

Діастола ділиться на протодіастолу, мезодіастолу та пресистолу з урахуванням

фізіологічних механізмів роботи серця, а чи не розподілом її на 3 рівні частини.

Перший тонвиникає під час систоли після довгоїпаузи. Він найкраще вислуховується на верхівці серця, оскільки систолічна напруга лівого шлуночка виражена більше ніж правого.

За характером перший тон більш тривалий та нижчий, ніж другий.

Другий тонутворюється під час діастоли після короткоїпаузи. Він вислуховується краще біля основи серця, тому що виникає при захлопуванні напівмісячних стулок клапанів аорти та легеневого стовбура. На відміну від першого тону він менш тривалий і вищий.

У патології, коли звучність тонів може змінюватися, відрізнити перший і другий тони допомагає те, що перший тон збігається з верхівковим поштовхом(якщо останній пальпується) і з пульсом аорти та сонної артерії.

Зміна серцевих тонів може виражатися у вигляді:

v ослаблення чи посилення звучності одного чи обох тонів,

v у зміні їх тембру, тривалості,

v у появі роздвоєння або розщеплення основних тонів,

v виникнення додаткових тонів.

Тони серця посилюютьсяпри розташуванні поблизу нього великих повітряних порожнин (велика легенева каверна, великий газовий міхур шлунка) – за рахунок резонансу. Залежить звучність тонів і складу крові, що протікає через серце: при зменшенні в'язкості крові, як і спостерігається при анемії, звучність тонів зростає.

Рис 8. Місця проекції клапанів

на передню грудну стінку

У діагностиці захворювань серця

має значення виявлення змін тонів, обумовлених поразкою самого серця, тобто. викликаних серцевими причинами.

Послаблення обохтонів може спостерігатися при зниженні скорочувальної здатності серцевого м'яза у хворих на міокардит, дистрофію міокарда, кардіосклероз, при колапсі, скупченні рідини в порожнині перикарда.

Посиленняобох тонів виникає за рахунок підвищення впливу симпатичної нервової системи на серце. Це відзначається при тяжкій фізичній роботі, хвилюваннях, у осіб, які страждають на базедову хворобу.

Найчастіше, ніж зміна обох тонів серця, трапляється зміна одного з них, що особливо важливо у діагностиці захворювань серця.

Ослаблення першого тонубіля верхівкисерця спостерігається:

· При недостатності мітрального та аортального клапанів.

При недостатності мітрального клапана під час систоли стулки клапана не повністю закривають лівий атріовентрикулярний отвір.

Посилення першого тону на верхівцісерця спостерігається:

· При звуженні мітрального отвору.

Ослаблення першого тонубіля основи мечоподібного відростка грудини

· при недостатності тристулкового клапана та клапана легеневого стовбура.

Посилення першого тону у основи мечоподібноївідростка грудини вислуховується:

· При стенозі правого атріо-вентрикулярного отвору.

Посилення першого тону спостерігається також при екстрасистолії- Передчасне скорочення серця - через малого діастолічного наповнення шлуночків.

В нормі, сила другого тонунад аортою та легеневим стовбуром однакова.

Ослаблення другого тонунад аортою спостерігається:

· При недостатності аортальногоклапана, або внаслідок їхнього рубцевого ущільнення;

· при великому руйнуванні стулок аортального клапана другий тон над ним може зовсім не вислуховуватися;

· При значному зниженні артеріального тиску;

Ослаблення другого тонунад легеневимстволом спостерігається:

· При недостатності його клапана (що зустрічається вкрай рідко);

· При зниженні тиску в малому колі кровообігу.

Посилення другого тонуможе відзначатись або над аортою або над легеневим стовбуром.

У тих випадках, коли другий тон звучніше над аортою говорять про акцент другого тону на аорті, якщо ж він звучніше над легеневим стовбуром, говорять про акцент другого тону на легеневій артерії.

Акцент другого тону на аортіспостерігається:

· При підвищенні в ній тиску (гіпертонічна хвороба, нефрит, важка фізична робота, психічне збудження), оскільки при цьому на початку діастоли кров з більшою силою вдаряється об заслінки клапана.

Акцент другого тону на легеневій артеріїз'являється:

· При підвищенні тиску в малому колі кровообігу, переповненні кров'ю судин малого кола (наприклад, при мітральних вадах серця),

· Утруднення кровообігу в легень і звуження русла легеневої артерії (при емфіземі легень, пневмосклерозі та ін.)

Шуми серця.

При аускультації серця деяких випадках, крім тонів, вислуховуються звукові явища, звані серцевими шумами.

Шуми можуть виникати: всередині самого серця – інтракардіальні поза його екстракардіальними.

Органічні шуми- виникають при анатомічних змінах у будові клапанів серця.

Функціональні шуми- З'являються:

· при порушенні функції незмінених клапанів

· При збільшенні швидкості кровотоку або зменшенні в'язкості крові.

Найчастішою причиною виникнення інтракардіального шуму є вади серця.

За часом появи шуму під час систоли чи період діастоли розрізняють систолічний та діастолічний шуми.

Систолічний шум з'являється:

коли під час систоли кров, переміщаючись з одного відділу серця в інший або з серця у великі судини, зустрічає на своєму шляху звуження.

· При стенозі гирла аорти або легеневого стовбура, тому що при цих пороках під час вигнання крові зі шлуночків на шляху кровотоку виникає перешкода – звуження судини.

· Вислуховується при недостатності мітрального та тристулкового клапанів.

Його виникнення пояснюється тим, що під час систоли шлуночків кров піде не тільки в аорту та легеневий стовбур, а й назад у передсердя через не повністю прикритий мітральний або трикуспідальний отвір. Так як це не повністю прикритий отвір є вузькою щілиною, при проходженні через нього крові виникає шум.

Діастолічний шумз'являється в тих випадках, коли є звуження на шляху кровотоку фазі діастоли:

· при звуженні лівого або правого атріо-вентрикулярного отвору, оскільки при цих пороках під час діастоли є звуження на шляху кровотоку з передсердь у шлуночки.

· при недостатності аортального клапана, легеневого стовбура – ​​за рахунок зворотного кровотоку із судин у шлуночки через щілину, що утворюється при неповному змиканні стулок зміненого клапана.

При аускультації необхідно визначити:

1) відношення шуму до фази серцевої діяльності (до систоли або діастолі);

2) властивості шуму, його характер, силу, тривалість;

3) локалізацію шуму, тобто. місце найкращого вислуховування;

Ставлення шуму до систоли чи діастолі визначається за тими самими ознаками, якими ми розмежовуємо перший і другий тони.

При оцінці серцевих тонів слід спробувати вислухати окремо кожен компонент серцевого циклу: 1-ий тон і інтервал систоли, а потім 2-й тон і діастолічний інтервал.

Звучання тонів серця може змінюватись під впливом різних причин. У нормі тони серця ясні. Вони можуть рівномірно слабшати, стаючи приглушеними, або глухими (ожиріння, гіпертрофія м'язів грудної клітки, емфізема легень, скупчення рідини в порожнині перикарда, тяжкий міокардит) або посилюватись (астеніки, обличчя з тонкою грудною клітиною, тахікардія).

Перший тон утворюється в результаті коливання стулок мітрального і трикуспідального клапанів при їх закритті, а також коливань безпосередньо міокарда та великих судин.

Отже, перший тон становлять три компоненти:

Клапанний (закриття мітрального та трикуспідального клапанів), що дає основний внесок в інтенсивність 1 тону;

М'язовий, пов'язаний із коливаннями серцевого м'яза при ізометричному скороченні шлуночків;

Судинний, обумовлений коливаннями стінок аорти та легеневої артерії на початку періоду вигнання.

Оцінюють 1-й тон на верхівці серця, де він у здорової людини завжди голосніше, довше 2-го тону і більш низькочастотний. Він збігається з верхівковим поштовхом та пульсацією сонних артерій.

До факторів, що визначають інтенсивність 1-го тону, належать:

Положення стулок до початку систоли,

Герметичність камери шлуночка в період ізоволюметричного скорочення (щільність змикання стулок),

Швидкість закриття клапанів

Рухливість стулок,

Швидкість (але не сила!) скорочення шлуночків (величина кінцево-діастолічного обсягу шлуночків, товщина міокарда, інтенсивність метаболізму у міокарді);

Звідси випливає, що вища швидкість закриття клапанів, то гучнішим буде 1-й тон (посилення 1 тону). Так, при тахікардії, коли наповнення шлуночків зменшено і амплітуда руху стулок збільшується, 1 тон буде гучним. При появі екстрасистоли 1 тон посилюється (гарматний тон Стражеска) через малого діастолічного наповнення шлуночків. При мітральному стенозі через зрощення і потовщення стулок клапана, які швидко і голосно захлопуються, 1 тон також буде посилений (1 тон, що плескає).

Ослаблення 1-го тону може наступати при дилатації шлуночків (недостатність мітрального та аортального клапана); ураження серцевого м'яза (міокардит, кардіосклероз), при брадикардії (внаслідок збільшення наповнення шлуночків та зниження амплітуди коливання серцевого м'яза).

Коливання стулок клапанів аорти та легеневої артерії в момент їх закриття та стінок надклапанних відділів аорти та легеневої артерії призводять до виникнення 2-го тону, отже, цей тон складається з 2-х компонентів – клапанного та судинного. Якість його звучання оцінюють тільки на підставі серця, де він голосніше, коротше і вище за 1 тон і слідує після короткої паузи.

Оцінку ІІ-го тону проводять шляхом порівняння інтенсивності його звучання на аорті та легеневій артерії.

У нормі другий тон на аорті і легеневої артерії звучить однаково. Якщо він звучить голосніше в другому міжребер'ї праворуч, то говорять про акцент II-го тону на аорті, а якщо в другому міжребер'ї зліва – про акцент II-го тону на легеневій артерії. Причиною акцентування найчастіше є підвищення тиску у великому чи малому колі кровообігу. При зрощенні або деформації стулок аортального клапана або легеневої артерії (при ревматичних вадах серця, інфекційному ендокардиті) виникає ослаблення другого тону над ураженим клапаном.

Розщеплення і роздвоєння тонов.Тони серця складаються з кількох компонентів, але за аускультації вони чути як звук, т.к. орган слуху людини не здатний сприймати два звуки, розділених інтервалом менш ніж 0,03 сек. Якщо клапани захлопуються не одночасно, то при аускультації буде чути два компоненти 1-го або 2-го тонів, Якщо відстань між ними становить 0,04 - 0,06 секунд, то це називається розщепленням, якщо більше 0,06 с - роздвоєнням.

Наприклад, роздвоєння 1-го тону часто вислуховується при блокаді правої ніжки пучка Гіса внаслідок того, що правий шлуночок пізніше починає скорочення і трикуспідальний клапан закривається пізніше, ніж у нормі. При блокаді лівої ніжки пучка Гіса роздвоєння 1-го тону вислуховується значно рідше, оскільки запізнення коливання мітрального компонента збігається за часом із запізненням трикуспідального компонента.

Зустрічається фізіологічне розщеплення/роздвоєння II тону, яке не перевищує 0,06 сек. і з'являється лише під час вдиху, що пов'язано з подовженням періоду вигнання крові правим шлуночком через збільшення його наповнення на вдиху. Слід підкреслити, що пульмональний компонент II тону часто вислуховується на обмеженій ділянці: у 2 - 4-му міжребер'ї по лівому краю грудини, тому оцінити його можна тільки в цій галузі.

При захворюваннях, що супроводжуються значним підвищенням тиску в малому або великому колі кровообігу (стеноз або недостатність мітрального клапана, деякі вроджені вади серця) виникає патологічне роздвоєння II тону, яке добре чутно і на вдиху, і на видиху.

Крім основних тонів серця (1-го та II-го) в нормі можуть також вислуховуватися фізіологічні 3-й та 4-й тони. Це низькочастотні тони, що виникають при коливанні стінок шлуночків (частіше лівого) в результаті пасивного (III-й тон) і активного (IV-го) їх наповнення. Фізіологічні м'язові тони виявляються у дітей (до 6 років - IV-й тон), підлітків, молодих людей, переважно худорлявих, у віці до 25 років (III тон). Виникнення ІІІ тону пояснюється активним розширенням лівого шлуночка при швидкому його наповненні на початку систоли. Він вислуховується на верхівці серця та у п'ятій точці.

У хворих з ураженням серцевого м'яза патологічні III-й і IV-й тони серця, що вислуховуються, які зазвичай поєднуються з ослабленням звучності 1-го тону над верхівкою і тахікардією, тому утворюється так званий ритм галопу. Оскільки III тон реєструється на початку діастоли, він називається протодіастолічним ритмом галопу. Патологічний IV тон виникає в кінці діастоли і називається пресистолічним ритмом галопу.

При аускультації додаткових тонів серця слід пам'ятати, що м'язові тони погано вислуховуються через мембрану, тому їх аускультації краще користуватися “дзвіночком”.

Екстратони. Крім м'язових тонів у діастолі може вислуховуватися додатковий звук - тон відкриття мітрального клапана (мітральне клацання), який визначається відразу за II тоном при стенозі мітрального отвору. Він краще чутний у положенні хворого на лівому боці та на видиху у вигляді короткого високочастотного звуку. Поєднання "плескає" 1-го тону, 2-го тону і мітрального клацання призводять до появи специфічного тричленного ритму ("ритм перепела"), що нагадує фразу "спати пора" - з акцентом на першому слові

Крім того, протягом діастоли може вислуховуватись досить гучний тон, дуже схожий на мітральне клацання – це так званий перикард-тон. Він вислуховується у хворих з констриктивним перикардитом і, на відміну від тону відкриття мітрального клапана, не поєднується з "плесканням" 1-м тоном.

У середині або наприкінці систолічного періоду може також вислуховуватись додатковий тон – систолічне клацання або “клік”. Він може бути обумовлений прогинанням (пролабуванням) стулок мітрального клапана (рідше стулок трикуспідального клапана) в порожнину передсердя або тертям листків перикарда при сліпчовому перикардиті.

Систолічне клацання має характерне звучання, короткий і високий тон, схожий на звук, що виникає при прогинанні кришки консервної банки.

14770 0

У клінічній практиці визначають такі зміни тонів серця:

• зміна гучності основних тонів (I та II);
• патологічне розщеплення (роздвоєння) основних тонів;
• поява додаткових тонів: патологічних III та IV тонів, тону відкриття мітрального клапана, додаткового систолічного тону (клацання), перикард-тону та інших.

Найчастіше причини ослаблення та посилення гучності основних тонів серця представлені в табл. 1.

Таблиця 1.

. Розщеплення I тону серця. Основна причина розщеплення I тону серця - несинхронне закриття та коливання мітрального та тристулкового клапанів. Виділяють патологічне та фізіологічне розщеплення.

• Фізіологічне розщеплення.У здорової людини мітральний та тристулковий клапани також можуть закриватися несинхронно, що супроводжується фізіологічним розщепленням І тону.
• Патологічне розщеплення.Така ситуація може виникнути, наприклад, при блокаді правої ніжки пучка Гіса, що веде до пізнішого, ніж у нормі, початку скорочення ПШ і, відповідно, до пізнішого закриття трестворчатого клапана.

Фізіологічне розщеплення відрізняється від патологічного значною мінливістю: під час глибокого вдиху, коли збільшується приплив крові до правих відділів серця, тристулковий клапан закривається трохи пізніше, внаслідок чого розщеплення I тону стає добре помітним; під час видиху воно зменшується чи навіть зовсім зникає. Патологічне розщеплення I тону більш тривале (понад 0,06 с), і, як правило, його можна вислухати на вдиху та на видиху.

Роздвоєння та розщеплення II тону , як правило, пов'язано зі збільшенням тривалості вигнання крові ПШ та/або зменшенням часу вигнання крові ЛШ, що призводить, відповідно, до пізнішого виникнення пульмонального компонента та/або більш ранньої появи аортального компонента II тону. Виділяють патологічне та фізіологічне роздвоєння та розщеплення II тону.

• Фізіологічне розщеплення та роздвоєння II тону.У здорових молодих людей може виникати непостійне фізіологічне розщеплення ІІ тону. Воно з'являється на початку вдиху, коли збільшується приплив крові до правих відділів серця та наповнення судин малого кола кровообігу, що супроводжується невеликим збільшенням тривалості вигнання крові з ПЗ та пізнішою появою пульмонального компонента II тону. Наповнення ЛШ на вдиху зменшується, тому що частина крові затримується в судинах малого кола кровообігу. Це призводить до більш раннього виникнення аортального компонента II тону.
• Патологічне розщеплення та роздвоєння II тону. Воно здебільшого зумовлено збільшенням тривалості вигнання крові з ПШ при вираженій його гіпертрофії та зниженні скоротливості. Патологічне роздвоєння та розщеплення II тону, на відміну від фізіологічного розщеплення, постійно і зберігається під час вдиху та видиху.

Патологічний III тон серця виникає в кінці фази швидкого наповнення шлуночків через 0,16-0,20 с після ІІ тону. Він обумовлений, в основному, об'ємним навантаженням шлуночків та/або підвищенням жорсткості серцевого м'яза. Він найчастіше виникає при систолічній формі серцевої недостатності. Поява патологічного III тону на фоні тахікардії призводить до формування протодіастолічного ритму галопу, який можна вислухати, наприклад, у хворих із застійною серцевою недостатністю, гострим ІМ, міокардитом та іншими тяжкими захворюваннями серцевого м'яза. У цих випадках прогностичне значення цього аускультативного феномену, що свідчить про різке падіння скоротливості міокарда шлуночків та швидкість його діастолічного розслаблення, надзвичайно велике («крик серця про допомогу»).

В інших випадках поява патологічного III тону може вказувати лише на підвищену ригідність міокарда шлуночків (наприклад, у пацієнтів із вираженою гіпертрофією або склеротичними змінами серцевого м'яза).

Патологічний IV тон серця виникає під час систоли передсердь та аускультативно нагадує виражене роздвоєння I тону. У цих випадках також визначають тричленний ритм серця (пресистолічний ритм галопу). Його поява у дорослої людини вказує, як правило, на суттєве підвищення кінцевого діастолічного тиску у шлуночках серця, що нерідко визначають у хворих із вираженою гіпертрофією міокарда та порушенням діастолічного наповнення шлуночків, наприклад, при діастолічній формі ХСН. Поява АВ-блокади І ступеня, як правило, сприяє кращому виявленню патологічного IV тону.

Систолічний галоп - Тричленний ритм, що виникає при появі в період систоли шлуночків (між I та II тонами) додаткового короткого тону, або систолічного клацання. У більшості випадків додаткове систолічне клацання може бути обумовлене однією з двох причин:

Ударом порції крові про ущільнену стінку висхідної аорти на самому початку періоду вигнання крові з ЛШ, наприклад у хворих з атеросклерозом аорти або АГ (у цих випадках реєструють так зване раннє систолічне клацання, що аускультативно нагадує розщеплення I тону;

Пролапс стулки мітрального клапана в середині або в кінці фази вигнання (мезосистолічний або пізнє систолічне клацання).

Тон (клацання) відкриття мітрального клапаназ'являється виключно при стенозі лівого АВ-отвору в момент відкриття стулок мітрального клапана.

У нормі стулки АВ-клапанів відкриваються беззвучно. При зрощенні стулок у хворих на мітральний стеноз у момент їх відкриття первісна порція крові з ЛП під дією високого градієнта тиску в передсерді і ЛШ з великою силою вдаряє в стулки клапана, що зрослися, що призводить до появи короткого клацання. Його краще вислуховувати на верхівці серця або ліворуч від грудини в IV-V міжребер'ях; він відокремлений від II тону коротким інтервалом (фазою ізоволюмічного розслаблення шлуночків).

Тон (клацання) відкриття мітрального клапана разом з плескаючим I тоном і акцентованим на легеневій артерії II тоном утворюють своєрідну мелодію мітрального стенозу, що отримала назву «ритм перепела» і яка нагадує деякі перепела («спати-по-ра»).

А.В. Струтинський
Скарги, анамнез, фізикальне обстеження