Штучне харчування. Поживні речовини при різних видах штучного харчування

Вже з 3-4 діб голодування, джерелами енергії стають тканинні білки. Першими мобілізуються лабільні білки шлунково-кишкового тракту та циркулюючої крові, потім розпадаються білки внутрішніх органів та м'язів та останніми – білки нервової системи. Штучне харчування (ІП) може бути ентеральним (зондовим) чи парентеральним.

Показання для проведення таштучного (ентерального та парентерального) харчування

• Якщо пацієнт протягом 2-3 діб не зможе приступити до самостійного прийому їжі;
• Якщо є білково-калорійна недостатність, вона не може бути ліквідована пероральним прийомом їжі.
• Гіпопротеїнемія< 60 г/л или гипоальбуминемия < 30 г/л;
• Індекс маси тіла< 19 кг/м²;
• < 50 мм рт. ст., SpO2 <90%;
• Ацидоз рН< 7,2;
• Рівень лактату крові >3-4 ммоль/л;
• PaCO2 > 80 мм рт. ст;
• Вмираючі пацієнти.

Ознаки білково-калорійної недостатності

• Швидка та прогресуюча втрата маси тіла внаслідок наявної хвороби, що становить 10% та більше за 1 місяць або 20% та більше за 3 місяці;
• Гіпопротеїнемія< 60 г/л или гипоальбуминемии < 30 г/л;
• Індекс маси тіла< 19 кг/м²;
• Індекс маси тіла (ІМТ) розраховується за формулою: ІМТ кг/m²= m/h²
• де: m – маса тіла в кілограмах; h - зростання метрів;
• Протипоказання до проведення штучного (ентерального та парентерального) харчування
• Гіпоксія, яку не вдається компенсувати ШВЛ: PaO2< 50 мм рт. ст., SpO2 <90%;
• Ацидоз рН< 7,2;
• Рівень лактату крові >3-4 ммоль/л;
• PaCO2 > 80 мм рт. ст;
• Перші 24-48 годин після тяжкої травми, великих операцій;
• Вмираючі пацієнти.

Розрахунок потреби хворого в енергії та нутрієнтах при ІП

Потреби їжі можна прогнозувати за формулами чи виміряти методом непрямої калориметрії. При розрахунках потреби енергії використовується реальна маса тіла хворого, а ідеальна.

Пропонується така формула розрахунку добової потреби енергіїнезалежно від статі пацієнта:

Добова потреба енергії в ккал/кг = 25 × (Зростання (см) – 100);

Добова потреба у білках дорослої людини становить 1-1,5 г/кг ваги. Щоб звести до мінімуму розпад білків, енергетичні потреби організму забезпечують достатньою кількістю вуглеводів та жирів. Більшість хворих підходить раціон, у якому кожні 100-150 небілкових кілокалорій доводиться 1 р білкового азоту. Співвідношення білка, жирів та глюкози повинне приблизно становити 20:30:50%.

Якщо немає вираженого вихідного дефіциту маси тіла, на вказаний рівень споживання енергії та білка слід виходити поступово за 3-5 діб. При активізації катаболічних процесів (наприклад, при) енергетичні потреби можуть перевищувати розрахункову величину основного обміну на 40-100%. При гіперкатаболізмі слід вводити більш високу кількість енергетичних субстратів та амінокислот, збільшувати частку ліпідів в енергії та знижувати частку глюкози, додатково вводити глутамін.

Лабораторний контроль під час проведення штучного харчування

• Загальний аналіз крові, сечі;
• електролітів крові (Na, К, Мg, фосфа-ти);
• Глюкоза крові;
• рівень білка крові;
• Альбумін крові;
• Рівень ліпідів крові.

Рівень альбуміну в крові – далеко не найнадійніший показник адекватності харчування. Він може знижуватись при крововтраті, гострих запальних захворюваннях, а не лише при білковій недостатності. Більш чутливими методами (але й менш доступними) є визначення рівня короткоживучих сироваткових білків: преальбуміну, ретинолзв'язуючого білка та трансферину.

При парентеральному живленні особливо важливо стежити за рівнем електролітів та ліпідним профілем. Спочатку дослідження проводять щодня, за необхідності коригуючи швидкість та обсяг введення поживної суміші. МНО також може змінюватися – при тривалому парентеральному харчуванні часто розвивається дефіцит вітаміну K.

Азотистий баланс визначають у деяких випадках (наприклад, якщо підозрюють виснаження, приховане затримкою рідини). Нагадаємо, що 6,25 г білка міститься 1 г азоту.

Збирають добову сечу, визначають добову екскрецію азоту сечовини та розраховують азотистий баланс за формулою. Азотистий баланс = введений білок (г)/6,25 - азот сечі (г) + (поправний коефіцієнт г/добу).

Негативний баланс азоту говорить про необхідність збільшити надходження білка. Азотистий баланс, який відображає баланс між потребами в білку і його доставкою - це різниця між кількістю азоту, що надходить і виділяється. Позитивний баланс (тобто коли більше надходить, ніж губиться) означає адекватне надходження.

Ентеральне (зондове) харчування

Ентеральне харчування - кращий спосіб штучного харчування для пацієнтів із збереженою функцією шлунково-кишкового тракту. Їжа вводиться з допомогою назогастрального зонда, еюностомы, гастростоми, шийної эзофагостомы, назодуоденального зонда. Рано розпочате зондове харчування запобігає дегенеративним змінам кишечника і забезпечує збереження захисної функції ШКТ. Воно, порівняно з парентеральним харчуванням, коштує менше і викликає менше будь-яких ускладнень.

Увага. Зазвичай хворим, у яких не очікується налагодити пероральне харчування протягом найближчих 3-5 діб, ентеральне харчування призначають у перші 1-2 доби.

Протипоказання до застосування ентерального харчування:

• Непереносимість компонентів живильної суміші;
• Порушення перетравлення та всмоктування.

На сьогоднішній день для ентерального харчування не рекомендується використовувати натуральні продукти та дитяче харчування. Поживні суміші (включаючи гомогенізовані та комерційні молочні суміші без лактози або на основі молока) комерційно доступні та забезпечують повний, збалансований раціон. Вони можуть використовуватись для звичайного годування через рот або зонд.

Поживні суміші розрізняються за складом, калорійністю, осмолярністю та вмістом електролітів. Вони повніше, порівняно з натуральними рідкими продуктами, задовольняють потреби організму пацієнта у нутрієнтах, краще засвоюються, рідше викликають кишкові розлади.

Суміші відрізняються за своїм призначенням:

• Універсальні (стандартні) суміші містять збалансований набір необхідних нутрієнтів, що використовуються як базове харчування;
• Модульні суміші містять лише один нутрієнт і використовуються як доповнення до основного живлення;
• Спеціалізовані суміші призначаються при певних станах та захворюваннях: легеневій патології, діабеті, вагітності, нирковій, печінковій недостатності;
• Імуномодулюючі суміші, що містять підвищені концентрації аргінініну, сучасних жирових емульсій (знижено відношення омега-6 до омега-3 жирних кислот), призначають при септичних станах.

Для зменшення трудовитрат персоналу, перевага має віддаватися рідким, готовим до вживання, сумішам. Стандартні суміші майже ізоосмолярні та містять усі необхідні елементи, їх калорійність – приблизно 1 ккал на 1 мл. Якщо потрібно обмежити обсяг рідини, що вводиться, використовують малооб'ємні суміші з калорійністю 1,5-2 ккал/мл, вони гіперосмолярні.

Вибір та встановлення зонда для ентерального живлення

Використовується зонд малого калібру, м'який назогастральний або назоентеральний (наприклад, назодуоденальний), виготовлений із силікону або поліуретану. Якщо пошкодження носа або його деформація ускладнюють постановку зонда, то ставляться орогастральний або орєентеральний зонди. Годування через зонд понад шість тижнів у більшості випадків потребує гастростомії або еюностомії для встановлення зонда. Такий зонд зазвичай ставиться ендоскопічно, хірургічно чи рентгенологічно. Еюностомні зонди підходять для пацієнтів із протипоказаннями до гастростомії (наприклад, гастректомії, кишкової непрохідності вище за худу кишку).

Чим тонший шлунковий зонд, тим менший дискомфорт він викликає у пацієнта, і тим рідше виникають ускладнення (кровотечі, пролежні, синусити) при тривалому стоянні. У той самий час введення дуже тонких зондів може бути утруднено, і з них неможлива евакуація шлункового вмісту, вони частіше обтуруються залишками їжі. Оптимальним є діаметр 3-4 мм (10-12 Fr).

Найбільш авторитетні організації з питань клінічного харчування (Американська асоціація клінічного харчування, Європейська асоціація клінічного харчування та ін.) вимагають, щоб становище зонда перед початком проведення ентерального харчування було підтверджено рентгенологічно. Виконується рентгенографія грудної клітки або черевної порожнини.

Відповідно, загальноприйнята методика визначення положення кінчика зонда шляхом вислуховування звуків, що булькають при аускультації епігастральної області під час введення повітря в зонд не вважається достовірним методом. Подібну звукову картину можна отримати при попаданні зонда в нижні відділи легені.

Увага. Не можна вводити поживну суміш без перерв протягом доби, оскільки це призводить до порушення процесу всмоктування та діареї.

Живлення через зонд здійснюється болюсно або шляхом безперервної інфузії суміші протягом 12-18 годин. Не можна проводити болюсне введення поживної суміші, якщо кінець зонда встановлений у тонкій кишці. При болюсному введенні повний щоденний об'єм поділяють на 6 частин, які вводяться через зонд шприцом або під дією сили тяжіння підвішеного пакета. Після кожного введення зонд промити водою. Пацієнти під час ентерального годування, а потім ще 2 години після завершення їди повинні перебувати в сидячому або напівсидячому положенні.

Безперервна інфузія проводиться за допомогою дозуючих пристроїв або крапельно. При безперервному способі введення поживної суміші зменшується ймовірність нудоти та проносу. Зонд промивають, чергуючи 4-6 разів на добу, введення поживної суміші з водою.

Методика проведення ентерального харчування

Введення поживної суміші у шлунок у хворих з незміненим кишечником можна починати з введення повного (розрахункового) обсягу, що покриває добову потребу в енергії. У цьому випадку шлунок сам непогано справляється із розведенням поживної суміші.

При введенні поживної суміші в тонку (дванадцятипалу, худу) кишку, або в шлунок, коли припускають значні порушення структури слизової оболонки тонкого кишечника (сепсис, операції на шлунково-кишковому тракті, тривалий період голодування і т.д.), використовують стартовий режим. В цьому випадку введення поживної суміші починають з низьких швидкостей – 15-25 мл/год. Потім щодобово швидкість введення підвищують на 25 мл/годину, доки вона досягне розрахункової, тобто. через 3-5 діб. Стандартні поживні суміші (1 ккал на 1 мл) не містять достатнього покриття добової потреби обсягу води.

Кількість води, що бракує до добової потреби, вводиться болюсно через зонд або внутрішньовенно - у вигляді сольових розчинів і (або) 5% розчинів глюкози. Наприклад, якщо добова потреба енергії повністю задовольняється введенням поживної суміші, для збереження водного балансу хворому слід додати об'єм води, що дорівнює 20-25% загального добового обсягу суміші.

У наступні дні щодобово збільшують швидкість введення поживної суміші на 25 мл/годину, доки вона не досягне розрахункової величини - приблизно 100 мл/годину. При такому ступінчастому способі введення зменшується ймовірність проносу, здуття кишківника, блювання. Збільшувати швидкість введення поживної суміші більш ніж 125 мл/годину, недоцільно.

При болюсному режимі харчування повний добовий об'єм поділяють на 6 частин, і вводяться в зонд через проміжки часу. Перед кожним введенням визначають залишковий обсяг суміші у шлунку: якщо він перевищує половину обсягу попереднього введення, відкладають введення на 1 год.

Живлення через зонд при еюностомі потребує ще більшого розведення препарату. Годування зазвичай починають із концентрації< 0,5 ккал/мл и скорости 25 мл/ч. Зондовое питание отменяют, когда обычное питание обеспечивает не менее 75% суточных энергетических потребностей. Если зондовое питание не обеспечивает достаточный калораж, дополнительно назначается лечащим врачом парентеральное питание.

Контроль за залишковим обсягом вмісту шлунка

Причинами збільшення залишкового обсягу вмісту шлунка (ОСЖ) може бути парез шлунка, кишечника, стеноз воротаря або обструкція тонкої кишки, прийом препаратів, що послаблюють моторику ШКТ (опіоїди, M-холіноблокатори, катехоламіни та ін.). Зрозуміло, що накопичення рідини та їжі у шлунку збільшує ймовірність блювання, регургітації, суттєво збільшує ризик розвитку аспіраційних ускладнень. Динамічний контроль за залишковим обсягом вмісту шлунка - обов'язковий компонент правильно проведеного ентерального харчування.

Ось як це становище правильно реалізувати:

Для визначення залишкового обсягу шлункового вмісту в реальному масштабі часу доступним способом є аспірація шлункового вмісту шприцем великого об'єму (мінімум 60 мл), або опускання кінця відкритого зонда в ємність, розташовану нижче рівня ліжка;

Перевіряйте ОСЖ кожні 4 години протягом перших 2 діб під час проведення внутрішньошлункового годування пацієнта. Після того, як мета ентерального харчування досягнута (вдається забезпечити введення пацієнту 70-100% суміші на добу), контроль ОСЖ у хворих не в критичних станах може проводитися рідше – кожні 6-8 годин. Однак у пацієнтів у критичних станах він повинен проводитись кожні 4 години;

Якщо ОСШ > 250 мл після другого виміру, у дорослих пацієнтів має бути призначений препарат, що стимулює моторну функцію;

Якщо ОСШ більше 500 мл, необхідно припинити ентеральне харчування і переоцінити переносимість за допомогою прийнятого алгоритму, що включає фізикальну оцінку, оцінку шлунково-кишкового тракту, динаміку контролю глікемії, мінімізацію знеболювання, та розглянути призначення препарату для стимуляції моторики, якщо ще не призначений;

Рішення про проведення зонда нижче зв'язки Трейця має бути ухвалене у разі, якщо при послідовних вимірах ОСЖ залишався > 500 мл;

Увага. Особливої ​​актуальності виконання заходів щодо контролю за ОСЖ набувають при неізольованих верхніх дихальних шляхах хворого.

Для лікування використовують прокінетики: по 10 мг на зонд 3-4 рази на добу, при необхідності дозу підвищують до 60 мг на добу, або метоклопрамід по 10 мг на зонд або внутрішньовенно 4 рази на добу. Також намагаються мінімізувати застосування чи відмінити препарати, що послаблюють кишкову моторику.

Ускладнення ентерального харчування

Успішність та безпека проведення процедури ЕП безпосередньо пов'язана з сумлінністю та кваліфікацією, насамперед, середнього медичного персоналу. Порушення технології проведення ЕП найчастіше пов'язане з невідповідністю між призначеним та введеним обсягом рідини.

Використання дозаторів, у тому числі шприцевих, дозволяє нормалізувати водний баланс і краще контролювати проведення процедури. Пронос часто зустрічається у пацієнтів, яким проводиться ентеральне харчування. Він може бути обумовлений як поганою переносимістю компонентів харчування, так і бути наслідком інших причин: прийомом антибіотиків, проносних засобів, препаратів для хімеотерапії, інфекцією (Clostridium difficile та ін.). Пронос не є показанням для припинення ентерального годування хворого.

Намагаються встановити та усунути причину – зменшують швидкість введення поживної суміші, припиняють її болюсне введення. У разі неефективності цих заходів, слід замінити поживну суміш, наприклад, використовувати суміш з клітковиною та меншим вмістом жирів.

Антидіарейні засоби застосовують лише при неефективності інших заходів та після виключення інфекційних захворювань. Призначають такі засоби: лоперамід (2-4 мг після кожного рідкого випорожнення, але не більше 16 мг на добу). Іноді ефективніший сандостатин по 0.1 мг тричі на день підшкірно.

При аспірації їжа потрапляє у легені, викликаючи пневмонію. Зазвичай аспірація обумовлена ​​неправильним становищем зонда чи рефлюксом. Аспірацію в спірних випадках підтверджують зміною кольору мокротиння після додавання поживної суміш барвника (метиленовий синій).

Спосіб профілактики - сидяче або напівсидяче положення хворого під час годування та регулярний контроль за правильним розташуванням зонда та залишковим обсягом шлункового вмісту. Зонди, особливо великого діаметра, можуть сприяти ерозії тканин носа, горлянки або стравоходу. Іноді розвивається синусити. М'які (зонди, що спадаються) зводять до мінімуму ці ускладнення.

Порушення електролітного балансу, рівня глюкози крові, осмолярності, якщо вони виникають, коригуються за існуючими правилами.

Парентеральне харчування

При парентеральному харчуванні (ПП) нутрієнти вводяться внутрішньовенно. Якщо парентеральне харчування повністю забезпечує потреби організму поживних речовинах, його називають повним. Якщо частково – неповним. Допоміжне - коли ПП призначається одночасно з ентеральним чи пероральним.

Для того, щоб правильно проводити штучне харчування в цілому, а парентеральне харчування, зокрема, в лікувальному закладі, повинна функціонувати спеціальна служба нутритивної підтримки, зі штатами, спеціальним обладнанням (контроль основного обміну, дозатори), забезпечена різноманітними поживними сумішами та нутрієнтами.

У більшості лікарень, у тому числі у відділенні, де я працюю, всього цього немає. Як немає і передумов, що в найближчому майбутньому ситуація зміниться на краще. Але годувати хворих треба, без цього вони одужують дуже погано. Нижче ми поговоримо про те, як за умов не надто оснащених відділень проводити ПП. Відразу скажу, що це суб'єктивна думка автора на цю проблему.

Шановні колеги, слід пам'ятати, що є офіційні рекомендації МОЗ РФ щодо проведення парентерального харчування у хірургії. Якщо Ви, прочитавши згадані рекомендації, зрозуміли, як треба проводити ПП, маєте в своєму розпорядженні відповідні препарати та обладнання, написаний нижче текст можна не читати.

Показання та початок парентерального харчування

Парентеральне харчування показано, якщо проведення перорально або ентерального харчування неможливе, або вони не забезпечують достатнього надходження нутрієнтів та енергії пацієнтові. Серед провідних у цій галузі фахівців немає єдиної точки зору, у які терміни треба розпочинати парентеральне харчування (табл.1):

Оскільки російські рекомендації щодо цього нічого певного не говорять, можна керуватися будь-якими рекомендаціями із запропонованих вище, або вибрати якийсь середній, найбільш оптимальний саме для Вашої установи варіант.

Якщо пацієнт вже має білково-калорійну недостатність, а пероральне або ентеральне харчування не дозволяє її усунути, то неповне ПП призначаємо відразу, якщо немає для цього протипоказань. Якщо пацієнту, можливо, неможливо буде забезпечити адекватне ЕП протягом 3-5 діб, за відсутності протипоказань, через 2-3 доби слід розпочати неповне ПП. У цьому контексті неповне парентеральне харчування має забезпечувати приблизно 50% потреби в енергії та білках.

Якщо за 5 діб забезпечити адекватне ЕП не вдається, слід призначити повне ПП. Парентеральне харчування проводиться до того часу, поки хворий зможе приймати їжу перорально чи ентерально в достатніх, покриття його метаболічних потреб кількостях.

Визначення метаболічних потреб

Переконавшись, що парентеральне харчування хворому показано, і протипоказань немає, визначається:

• Повне чи неповне парентеральне харчування ми проводитимемо;
• Визначаємо потребу в енергії та білках.
• Визначаємо, які нутрієнти для парентерального харчування використовуватимемо.

Суміші для парентерального харчування

Ми визначили, який обсяг розчину глюкози, амінокислотних сумішей та жирових емульсій треба перелити пацієнтові. Але для того, щоб амінокислотні суміші, що вводяться, засвоювалися максимальною мірою, всі компоненти парентерального живлення повинні вводитися одночасно протягом доби.

Однак реалізація цього простого і давно відомого становища виявилася практично неможливим у умовах середньостатистичного відділення анестезіології-реанімації. Не кажучи вже про профільні відділення лікарень. Причина проста – немає дозуючих пристроїв. А без них забезпечити рівномірне внутрішньовенне введення компонентів живлення виявилося неможливим.

Близько десяти років тому на ринку з'явилися готові суміші типу «Все в одному», і це змінило ситуацію докорінно.

Застосування цих препаратів суттєво спростило процес годування, підвищило його безпеку та дозволило вводити всі необхідні компоненти живлення безперервно та з постійною швидкістю без застосування спеціальних дозуючих пристроїв. Ще одним дуже великим плюсом є те, що деякі з представлених на ринку препаратів можна вводити до периферичних вен, що дозволяє проводити ефективне ПП за межами палати інтенсивної терапії.

Увага. Для тих лікарень, де служба нутритивної підтримки відсутня, препарати для ПП «Все в одному» є препаратами вибору для повного та неповного парентерального харчування.

Як вводити препарати для парентерального харчування «Все в одному»

На ринку представлені препарати різних виробників. Ми не обговорюватимемо їх переваги та недоліки - для цього є представники фірм. Ясно одне – всі представлені суміші цілком придатні для проведення ПП. Нагадаємо, що система для парентерального харчування складається з трьох секцій: у першій знаходиться жирова емульсія, у другій – розчин амінокислот та електролітів, вітаміни, у третій – розчин глюкози. Їхнє змішування здійснюється безпосередньо перед введенням шляхом руйнування перегородок, що розділяють контейнер.

Розчини з осмолярністю менше 900 мосм/л можна вводити у периферичні вени. Якщо потрібне проведення ПП тривалістю більше тижня, або осмолярність розчинів вище за зазначену величину, для їх введення повинен бути використаний центральний венозний катетер.

Увага. При введенні поживних сумішей необхідно виконувати рекомендації фірми-виробника.

У будь-якому випадку, чим повільніше вводиться поживна суміш, тим краще вона засвоюється і рідше розвиваються побічні ефекти. Тому звичайною практикою є її введення протягом 24 годин безперервно з однаковою швидкістю незалежно від передбачуваного обсягу.

Деякі протипоказання та обмеження для призначення препаратів «Все в одному»

Не дуже часто трапляються такі ситуації, коли для певної людини не рекомендується використовувати поживні суміші «Все в одному». Найчастіше це пов'язано з недостатнім асортиментом препаратів. Наприклад, у європейських країнах зареєстровано 32 види ОліКліномеля, що уможливлює його застосування практично у всіх клінічних ситуаціях. У нашій країні ОліКліномель N 4 – для введення у периферичну вену та ОліКліномель N 7 – для введення у центральну вену.

Розглянемо деякі ситуації, коли від введення стандартних препаратів «Все в одному» краще утриматися, або інфузійна програма має бути відповідно до клінічних вимог модифікована:

1. Для пацієнтів з ожирінням для ПП використовують амінокислотні суміші та глюкозу. Відмова від ліпідів дозволяє мобілізувати ендогенні жирові запаси, збільшуючи цим їх чутливість до інсуліну;

2. Пацієнтам з дихальною недостатністю (важка, ОРДС) ліпідна емульсія повинна забезпечити більшість небілкових калорій для мінімізації продукції СО2 при метаболізмі вуглеводів. Шляхом переважного використання жирів як джерело енергії можна досягти зниження дихального коефіцієнта. Частка небілкових калорій, що забезпечуються жирами, повинна становити не менше ніж 35% (і, ймовірно, не більше 65%);

3. Для пацієнтів, які страждають на серцеву недостатність, потрібно обмежити обсяг рідини, що вводиться. Що робить більш відповідним проведення ПП із застосуванням розчинів із підвищеною концентрацією нутрієнтів. Іноді таким пацієнтам необхідно обмежувати кількість натрію, що вводиться;

4. Пацієнтам з хронічною нирковою недостатністю та олігурією часто потрібно обмежувати кількість введеного натрію та калію та об'єм рідини. Загалом, обмеження білка/азоту не рекомендується, оскільки воно може сприяти наростанню недостатності харчування, яка часто супроводжує хронічну ниркову недостатність. Можливості ниркової замісної терапії зросли настільки, що надлишок азоту може бути ефективно видалений, навіть якщо кількість амінокислот у харчуванні не обмежується і т.д.

Ускладнення при парентеральному харчуванні

• Підвищення рівня глюкози, особливо за повного ПП зустрічається досить часто. У перші дні проведення ПП рівень глюкози слід вимірювати три-чотири рази на добу. При підвищенні - вводять 8-10 ОД інсуліну розчин для ПП, зменшують швидкість введення розчину. Якщо ці заходи виявилися неефективними, використовують підшкірне інсуліну;
• Метаболічні ускладнення (водно-електролітні порушення, гіпертригліцеридемія, підвищення рівня азоту сечовини крові, підвищення рівня амінотрансфераз та ін.);
• Непереносимість компонентів поживної суміші (шкірні реакції, анафілаксія);
• Ускладнення, пов'язані з установкою та використанням венозного катетера (інфекційні, тромбози та тромбоемболії тощо).

Залежно від способу їди розрізняють такі форми харчування хворих.

Активне харчування - хворий приймає їжу самостійно.

Пасивне харчування – хворий їсть за допомогою медичної сестри. (Тя-

желохворих годує медична сестра за допомогою молодшого медичного персоналу.)

Штучне харчування – годування хворого спеціальними поживними сумішами

через рот або зонд (шлунковий або кишковий) або шляхом внутрішньовенного краплинного введення

препаратів.

Пасивне харчування

При строгому постільному режимі ослабленим і тяжкохворим, а у разі необхідно-

пацієнтам у літньому та старечому віці допомогу в годуванні надає медична

сестра. При пасивному годуванні слід однією рукою підняти голову хворого разом з по-

душкою, інший - підносити до його рота поїльник з рідкою їжею або ложку з їжею. Годувати біль-

ного потрібно малими порціями, обов'язково залишаючи пацієнту час на пережовування та ковтання.

ня; напувати його слід за допомогою поїльника або зі склянки із застосуванням спеціальної трубоч-

порядок виконання процедури (рис. 4-1).

1. Провітрити приміщення.

2. Обробити хворому руки (вимити чи протерти вологим теплим рушником).

3. Покласти на шию та груди хворого чисту серветку.

4. Встановити на тумбочку (столик) посуд з теплим

6. Надати хворому зручне положення (сидячи або напівсидячи).

6. Вибрати таке положення, щоб було зручно і пацієнтові, і медичній сестрі (на-

(при наявності у хворого перелому або гострого порушення мозкового кровообігу). 7. Годувати малими порціями їжі, обов'язково залишаючи пацієнтові час на пережовування.

вання та ковтання.

8. Напувати хворого за допомогою поїльника або зі склянки з використанням спеціальної

трубочки.

9. Прибрати посуд, серветку (фартух), допомогти хворому прополоскати рот, вимити (проте-

реть) йому руки.

10. Укласти пацієнта у вихідне положення.

Штучне харчування

Під штучним харчуванням розуміють введення в організм хворого їжі (живильник-

них речовин) ентерально (грец. entera – кишки), тобто. через ШКТ, і парентерально (грец. para - ря-

будинок, entera - кишки) - минаючи ШКТ.

Основні свідчення для штучного харчування.

Поразка язика, горлянки, гортані, стравоходу: набряк, травматичне ушкодження, ране-

ня, пухлина, опіки, рубцеві зміни та ін.

Розлад ковтання: після відповідної операції, при ураженні мозку – на-

рушенні мозкового кровообігу, ботулізмі, при черепно-мозковій травмі та ін.

Захворювання шлунка з його непрохідністю.

Коматозний стан.

Психічне захворювання (відмова від їжі).

Термінальна стадія кахексії.

Ентеральне харчування - вид нутритивної терапії (лат. nutricium - харчування), використовує-

мій за неможливості адекватного забезпечення енергетичних та пластичних потреб

організму природним шляхом. При цьому поживні речовини вводять через рот або посредст-

вом шлункового зонда, або через внутрішньокишковий зонд. Раніше використовували і ректальний шлях

введення поживних речовин – ректальне харчування (введення їжі через пряму кишку), одна-

до в сучасній медицині його не застосовують, оскільки доведено, що в товстій кишці не всмоктують.

ються жири та амінокислоти. Тим не менш, у ряді випадків (наприклад, при різкому обезво-

живленні внаслідок неприборканої блювоти) можливе ректальне введення так званого фізіо-

логічного розчину (0,9% розчину натрію хлориду), розчину глюкози та ін.

називають поживною клізмою.

Організацію ентерального харчування в лікувально-профілактичних закладах здійснення

ляє бригада нутритивної підтримки, що включає лікарів анестезіологів-реаніматологів, гаст-

роентерологів, терапевтів і хірургів, які пройшли спеціальну підготовку з ентерального пі-

Основні свідчення:

Новоутворення, особливо в ділянці голови, шиї та шлунка;

Розлади ЦНС – коматозні стани, порушення мозкового кровообігу;

Променева та хіміотерапія;

Захворювання ШКТ – хронічний панкреатит, неспецифічний виразковий коліт та ін;

Захворювання печінки та жовчовивідних шляхів;

Харчування у перед- та післяопераційні періоди;

Травма, опіки, гострі отруєння;

Інфекційні захворювання - ботулізм, правець та ін;

Психічні розлади – нервово-психічна анорексія (завзятий, зумовлений

психічним захворюванням (відмова від прийому їжі), важка депресія.

Основні протипоказання: кишкова непрохідність, гострий панкреатит, тяжкі

форми мальабсорбції (лат. таlus – поганий, absorptio – поглинання; порушення всмоктування у тон-

кишці одного або декількох поживних речовин), що триває шлунково-кишкове

кровотеча; шок; анурія (за відсутності гострого заміщення ниркових функцій); наявність пі-

щевої алергії на компоненти призначеної поживної суміші; невгамовне блювання.

Залежно від тривалості курсу ентерального живлення та збереження функцій

ного стану різних відділів ШКТ виділяють такі шляхи введення живильник-

них сумішей.

1. Вживання поживних сумішей як напоїв через трубку дрібними ковтками.

2. Зондове харчування за допомогою назогастральних, назодуоденальних, назоеюнальних та

двоканальних зондів (останні – для аспірації шлунково-кишкового вмісту та інтра-

кишкового введення поживних сумішей, переважно для хірургічних хворих. 3. Шляхом накладання стом (грец. stoma – отвір: створений оперативним шляхом зовніш-

ний свищ порожнього органу): гастростоми (отвір у шлунку), дуоденостоми (отвір у двіна-

дцатиперстной кишці), еюностоми (отвір у худої кишці). Стоми можуть бути накладені хі-

рургічним лапаротомічним чи хірургічним ендоскопічним методами.

Існує кілька способів ентерального введення поживних речовин:

Окремими порціями (фракційно) згідно з призначеною дієтою (наприклад, 8 разів на

день по 50мл; 4 десь у день 300 мл);

Краплинно, повільно, тривало;

Автоматично регулюючи надходження їжі за допомогою спеціального дозатора.

Для ентерального годування використовують рідку їжу (бульйон, морс, молочну суміш),

мінеральну воду; також можуть бути застосовані гомогенні дієтичні консерви (м'ясні,

овочеві) та суміші, збалансовані за вмістом білків, жирів, вуглеводів, мінеральних со-

лей та вітамінів. Використовують такі живильні суміші для ентерального живлення.

1. Суміші, що сприяють ранньому відновленню в тонкій кишці функції підтримки.

ня гомеостазу та підтримці водно-електролітного балансу організму: «Глюкосолан», «Гаст-

роліт», «Регідрон».

2. Елементні, хімічно точні поживні суміші - для харчування хворих з вираженим

ними порушеннями травної функції та явними метаболічними розладами (пе-

ченочная і ниркова недостатність, цукровий діабет та інших.): «Вівонекс», «Травасорб», «Hepatic

Aid» (з високим вмістом розгалужених амінокислот – валіну, лейцину, ізолейцину) та ін.

3. Напівелементні збалансовані поживні суміші (як правило, до їх складу вхо-

дит та повний набір вітамінів, макро- та мікроелементів) для харчування хворих з порушенням

травних функцій: Nutrilon Pepti, Reabilan, Peptamen та ін.

4. Полімерні, добре збалансовані поживні суміші (штучно створені

поживні суміші, що містять в оптимальних співвідношеннях всі основні поживні речовини.

ва): сухі поживні суміші "Оволакт", "Уніпіт", "Nutrison" та ін; рідкі, готові до вживання-

ленню поживні суміші («Nutrison Standart», «Nutrison Energy» та ін).

5. Модульні живильні суміші (концентрат одного або декількох макро-або мікро-

елементів) застосовують як додаткове джерело живлення для збагачення добового

раціону харчування людини: «Білковий ЕНПІТ», «Фортоген», «Дієта-15», «АтланТЕН», «Пепта-

мін» та ін. Розрізняють білкові, енергетичні та вітамінно-мінеральні модульні суміші. Ці

суміші не застосовують як ізольоване ентеральне харчування хворих, так як вони не

є збалансованими.

Вибір сумішей для адекватного ентерального харчування залежить від характеру і тяжкості течії.

ня захворювання, а також від ступеня збереження функцій ШКТ. Так, за нормальних потреб-

ності та збереження функцій ШКТ призначають стандартні поживні суміші, при критичних і

імунодефіцитних станах – поживні суміші з високим вмістом легкозасвоюваного

білка, збагачені мікроелементами, глутаміном, аргініном та омега-3 жирними кислотами,

при порушенні функції нирок – поживні суміші із вмістом високо біологічно цінного

білка та амінокислот. При нефункціонуючому кишечнику (кишкова непрохідність, важкі

форми мальабсорбції) хворому показано парентеральне харчування.

Парентеральне харчування (годування) здійснюють шляхом внутрішньовенного краплинного

запровадження препаратів. Техніка введення аналогічна внутрішньовенному введенню лікарських засобів.

Основні свідчення.

Механічну перешкоду для проходження їжі в різних відділах шлунково-кишкового тракту: пухлини-

ні утворення, опікові або післяопераційні звуження стравоходу, вхідного чи вихідного

відділу шлунка.

Передопераційна підготовка хворих з великими порожнинними операціями,

чених пацієнтів.

Післяопераційне ведення хворих після операцій на шлунково-кишковому тракті.

Опікова хвороба, сепсис.

Велика крововтрата.

Порушення процесів перетравлення та всмоктування в ШКТ (холера, дизентерія, ентеро-

коліт, хвороба оперованого шлунка та ін), неприборкане блювання.

Анорексія та відмова від їжі. Для парентерального годування застосовують такі види поживних розчинів. «

Білки - білкові гідролізати, розчини амінокислот: "Вамін", "Аміносол", поліамін та ін.

Жири – жирові емульсії.

Вуглеводи – 10% розчин глюкози, як правило, з додаванням мікроелементів та віта-

Препарати крові, плазма, плазмозамінники. Розрізняють три основні види паренте-

рального харчування.

1. Повне – усі поживні речовини вводять у судинне русло, хворий не п'є

навіть воду.

2. Часткове (неповне) – використовують лише основні поживні речовини (наприклад,

білки та вуглеводи).

3. Допоміжне – харчування через рот недостатньо і необхідне додаткове введення

ня ряду поживних речовин.

Великі дози гіпертонічного розчину глюкози (10% розчину), що призначаються при па-

рентеральному харчуванні, дратують периферичні вени і можуть викликати флебіти, тому їх

вводять лише у центральні вени (підключичну) через постійний катетер, який ставлять

пункційним способом з ретельним дотриманням правил асептики та антисептики.

Штучне харчування є сьогодні одним із базисних видів лікування хворих в умовах стаціонару. Практично не існує галузі медицини, в якій воно б не застосовувалося. Найбільш актуальним є застосування штучного харчування (або штучна нутриційна підтримка) для хірургічних, гастроентерологічних, онкологічних, нефрологічних та геріатричних контингентів хворих.

Нутриційна підтримка - Комплекс лікувальних заходів, спрямований на виявлення та корекцію порушень нутриційного статусу організму з використанням методів нутриційної терапії. Це процес забезпечення організму харчовими речовинами (нутрієнтами) за допомогою методів, відмінних від звичайного прийому їжі.

Існує кілька способів штучного харчування : через зонд, що вводиться у шлунок; за допомогою гастростоми або еюностоми (отвори, накладеного хірургічним шляхом у шлунку та худої кишці), а також за допомогою парентерального введення різних препаратів, минаючи шлунково-кишковий тракт. Оскільки при накладенні гастростоми або еюностоми для штучного харчування також часто використовують зонд, перші два способи нерідко поєднують у поняття зондове або ентеральне харчування.

Вперше свідчення для ентерального харчування були чітко сформульовані A. Wretlind, A. Shenkin (1980):

Ентеральне харчування показано, коли пацієнт не може їсти їжу (відсутність свідомості, порушення ковтання та ін.).

Ентеральне харчування показано, коли пацієнт не повинен їсти їжу (гострий панкреатит, шлунково-кишкова кровотеча та ін.).

Ентеральне харчування показано, коли пацієнт не хоче їсти їжу (нервова анорексія, інфекції та ін.).

Ентеральне харчування показано, коли звичайне харчування не адекватне потребам (травми, опіки, катаболізм).

Для короткострокового ентерального живлення у терміни до 3 тижнів зазвичай використовуються назогастральні або назоеюнальні доступи. При проведенні нутриційної підтримки середньої тривалості (від 3 тижнів до 1 року) або тривалої (більше 1 року) прийнято використовувати надшкірну ендоскопічну гастро-, дуоденостомію або хірургічну гастро-або еюностомію.

Показання до ентерального харчування:

Введення зонда в шлунок через ніс або через рот для штучного харчування застосовують зазвичай після травми порожнини рота (наприклад, при переломах щелеп), при розладах ковтання після тяжких черепно-мозкових травм або порушень мозкового кровообігу, при коматозних (тривалих несвідомих) станах, при деяких психічні захворювання, що супроводжуються відмовою від прийому їжі.

Використання штучного харчування за допомогою гастростоми необхідно після травм гортані, глотки та стравоходу або важких опіків, після операцій на стравоході, при неоперабельних (невдалих) пухлинах стравоходу та глотки.

Протипоказання до ентерального харчування :

Абсолютні:

Ішемія кишківника.

Повна кишкова непрохідність (Ілеус).

Відмова хворого чи його опікуна від проведення ентерального харчування.

Шлунково-кишкова кровотеча, що триває.

Відносні:

часткова обструкція кишечника, парез кишечника)

Тяжка невгамовна діарея.

Зовнішні тонкокишкові нориці.

Гострий панкреатит та кіста підшлункової залози.

Як зонди для штучного харчування застосовують м'які пластмасові, гумові або силіконові трубки діаметром 3-5 мм, а також спеціальні зонди, що мають на кінці оливи, що полегшують подальший контроль за положенням зонда.

Для ентерального (зондового) живлення можна використовувати різні суміші , що містять бульйон, молоко, олію, сирі яйця, соки, гомогенізовані м'ясні та овочеві дієтичні консерви, а також дитячі харчові суміші. Крім того, в даний час для ентерального харчування випускають спеціальні препарати (білкові, жирові, вівсяні, рисові та інші енпіти), в яких у певних співвідношеннях підібрані білки, жири, вуглеводи, мінеральні солі і вітаміни.

Введення поживних речовин через зонд чи гастростому можна проводити фракційно, тобто. окремими порціями, наприклад, 5-6 разів на день; крапельним шляхом повільно, протягом тривалого часу, а також за допомогою спеціальних дозаторів, що дозволяють автоматично регулювати надходження харчових сумішей.

Один із способів штучного ентерального харчування – поживна клізма , за допомогою якої рекомендувалося, зокрема, введення м'ясних бульйонів, вершків та амінокислот, - в даний час втратив своє значення. Встановлено, що у товстій кишці немає умов для перетравлення та всмоктування жирів та амінокислот. Що ж до введення води, фізіологічного розчину і т.д. (така необхідність може, наприклад, виникнути при неприборканій блювоті та різкому зневодненні організму), то такий спосіб доцільно називати не поживною, а лікарською клізмою.

Показання до парентерального харчування

У тих випадках, коли за допомогою ентерального харчування не вдається забезпечити організм необхідною кількістю поживних речовин, використовується парентеральне харчування. Необхідність у його застосуванні часто виникає у хворих з широкими порожнинними операціями як у процесі передопераційної підготовки, так і в післяопераційному періоді, а також із сепсисом, великими опіками, тяжкою крововтратою. Парентеральне харчування показане також пацієнтам з вираженими порушеннями процесів перетравлення та всмоктування у шлунково-кишковому тракті (наприклад, при холері, тяжкому перебігу дизентерії, тяжких формах ентериту та ентероколіту, хворобах оперованого шлунка тощо), анорексією (повна відсутність апетиту) невгамовним блюванням, відмовою від прийому їжі.

Протипоказання до проведення парентерального харчування :

Період шоку, гіповолемії, електролітних розладів.

Можливість адекватного ентерального та перорального харчування.

Алергічні реакцію компоненти парентерального харчування.

Відмова хворого (або його опікуна).

Випадки, у яких ПП не покращує прогноз захворювання.

Як препарати для парентерального харчування використовують донорську кров, гідролізати білків, сольові розчини та розчини глюкози з мікроелементами та вітамінними добавками. Широке поширення в клінічній практиці отримали в даний час добре збалансовані розчини амінокислот (наприклад, вамін, що містить 14 або 18 амінокислот, аміносол, аміностерил), а також жирові емульсії, що містять тригліцериди поліненасичених жирних кислот (інтраліпід).

Препарати для парентерального харчування найчастіше вводять внутрішньовенно. При необхідності частого та тривалого застосування виробляють катетеризацію вен.

Живлення пацієнта. Штучне харчування пацієнта

Лекція

Студент повинен знати:

основні засади раціонального харчування;

основні засади лікувального харчування;

характеристику лікувальних столів;

організацію харчування пацієнтів у стаціонарі;

види штучного харчування, показання для його застосування;

протипоказання до введення шлункового зонда;

проблеми, які можуть виникнути під час годування пацієнта.

Студент повинен вміти:

скласти порційну вимогу;

провести бесіду з пацієнтом та його родичами про призначену лікарем дієту;

годувати тяжкохворого пацієнта з ложки та за допомогою поїльника;

запровадити назогастральний зонд;

здійснити штучне харчування пацієнта (на фантомі);

здійснити сестринський процес при порушенні задоволення потреб пацієнта в адекватному харчуванні та прийомі рідини на прикладі клінічної ситуації.

Запитання для самопідготовки:

поняття про дієту,

енергетична цінність їжі,

основні компоненти харчового раціону: білки, жиру, вітаміни, вуглеводи та ін.

режим харчування здорової людини,

поняття про дієтотерапію,

основні принципи лікувального харчування,

організація лікувального харчування в стаціонарі, поняття про лікувальні столи або дієти,

характеристика лікувальних столів – дієт,

організація та годування тяжкохворих пацієнтів,

штучне харчування, його види, особливості.

Глосарій

терміни

формулювання

Анорексія

Відсутність апетиту

Дієта

Спосіб життя, режим харчування

Дієтотерапія

Лікувальне харчування

Діарея

Пронос

Панкреатит

Запалення підшлункової залози

Стома

Отвір, що з'єднує порожнину внутрішніх органів із зовнішнім середовищем

Теоретична частина

Їжа складається з органічних та неорганічних речовин.

Органічні – це білки, жири та вуглеводи, неорганічні – мінеральні солі, мікро та макроелементи, вітаміни та вода.

Органічні сполуки

Речовини

Будова

Функції

Білки(Альбуміни, протеїни)

складаються з амінокислот

1будівельна; 2ферментативна; 3 рухова (скоротливі білки м'язів); 4 транспортна (гемоглобін); 5 захисна (антитіла); 6 регуляторна (гормони).

Жири

(ліпіди)

складаються з гліцерину та жирних кислот

1 енергетична; 2 будівельна;

3 терморегуляторна 4 захисна 5 гормональна (кортикостероїди, статеві гормони) 6 входять до складу вітамінів D , E 7 джерело води в організмі 8 запас поживних речовин.

ВуглеводиМоносахариди : глюкоза фруктоза,

рибоза,

дезоксирибоза

Добре розчинні у воді

Енергетична

Енергетична

Дисахариди : сахароза , мальтоза ,

Розчинні у воді

1Енергетична 2 Компоненти ДНК, РНК, АТФ.

Полісахариди : крохмаль, глікоген, целюлоза.

Погано розчинні або нерозчинні у воді

1енергетична

2 запас поживних речовин

Неорганічні сполуки

Речовини

Функції

Продукти

Макроелементи

О2, С, Н, N

Входять до складу всіх органічних речовин клітини, води

Фосфор (Р)

Входить до складу нуклеїнових кислот, АТФ, ферментів, кісткової тканини та емалі зубів.

Молоко, сир, сир, м'ясо, риба, горіхи, зелень, бобові.

Кальцій (Са)

Входить до складу кісток і зубів, активізує згортання крові.

Молочні продукти, овочі, риби, м'яса, яйця.

Мікроелементи

Сірка (S )

Входить до складу вітамінів, білків, ферментів.

Бобові, сир, сир, худе м'ясо, вівсянка

Зумовлює проведення нервових імпульсів, активаторів ферментів білкового синтезу.

Овочі, переважно картопля, фрукти, переважно сухі – урюк, курага, родзинки, чорнослив.

Хлор (Сl)

Є компонентом шлункового соку (HCl), активізує ферменти.

Натрій (Na)

Забезпечує проведення нервових імпульсів, підтримує осмотичний тиск у клітинах, стимулює синтез гормонів.

Основне джерело - кухонна сіль, (NaCl)

Магній (Mg)

Міститься в кістках та зубах, активізує синтез ДНК, бере участь у енергетичному обміні.

Висівки, житній хліб, овочі (картопля, капуста, помідори), пшоно, квасоля, сир, мигдаль.

Йод (I)

Входить до складу гормону щитовидної залози – тироксину, впливає обмін речовин.

Морська капуста, креветки, мідії, морської риби.

Залізо (Fe)

Входить до складу гемоглобіну, міоглобіну, кришталика та рогівки ока, активатор ферментів. Забезпечує транспорт кисню до тканин та органів.

Печінка, м'ясо, яєчний жовток, томати, зелень, зелені (за кольором) яблука.

Вода (Н2О)

60 - 98% міститься в організмі людини. Складає внутрішнє середовище організму, бере участь у процесах гідролізу, структурує клітину. Універсальний розчинник, каталізатор хімічних процесів. Втрата 20% - 25% води призводить до смерті організму.

Принципи раціонального харчування

1 Принцип – збалансованість харчування, різноманітність їжі - співвідношення білків, жирів та вуглеводів у їжі має бути відповідно – 1,0: 1,2: 4,6 за масою цих речовин.

2 Принцип – калорійність їжі – харчові продукти повинні мати достатню енергетичну цінність, приблизно 2800 – 3000 ккал добового раціону.

3 Принцип –режим харчування – 4 рази на день, сніданок – 25%, обід – 30%,

полуденок – 20%, вечеря – 25% . Велике значення має спосіб приготування їжі, наприклад, при занадто тривалому кип'ятінні руйнуються вітаміни. Зберігати продукти так само потрібно правильно, тому що при неправильному зберіганні (повторному розморожуванні та заморожуванні, тривалому зберіганні тощо) змінюється хімічний склад їжі, руйнуються вітаміни.

Принципи лікувального харчування

Дієта(Лікувальний стіл) – лікувальне харчування, це харчовий раціон (добова кількість їжі), який складається для пацієнта на період захворювання або його профілактики. Дієтотерапія– лікування дієтою та режимом харчування.

1. принцип– щадіння органів. Щаження може бути: хімічним (обмеження чи солей, чи білків, чи жирів, чи вуглеводів, чи води); механічним (їжа, приготовлена ​​на пару, перемелена, перетерта); термічним - прохолодна їжа чи навпаки – гаряча (гарячий чай, кава).

   принцип- У міру видужання пацієнта його дієта змінюється. Існує два способи переходу

з однієї дієти на іншу:

1 поступовий - Наприклад, стіл 1а, 1б, 1 при виразковій хворобі шлунка.

2 східчастий – метод «зигзагів», рекомендований інститутом харчування

АМН Росії більшість пацієнтів із хронічними захворюваннями, коли 1 разів у 7 – 10 днів дозволяються раніше заборонені продукти, тобто. рекомендуються контрастні дні. Сувора дієта залишається у вигляді 1 - 2 розвантажувальних днів на тиждень.

У стаціонарах режим харчування контролюють палатні сестри, старші

сестри, завідувачі відділень, дієтлікарі, дієтсестри.

Складання палатного порціонника та

виписка порційної вимоги

Щодня після обходу лікаря постова (палатна) медсестра складає палатний порціонник, де вказує № палати, кількість пацієнтів у палаті та кількість дієтичних столів, підбиває підсумок, у якому вказує кількість пацієнтів на її посаді та кількість осіб, які отримують ту чи іншу дієту. Потім порціонник здається старшій медсестрі.

Порційна вимога виписується сьогодні на завтра, а у п'ятницю на суботу та неділю та понеділок.

Якщо пацієнт надійшов після складання та подачі порційної вимоги на кухню, то подається додатковий порціонник.

Отримавши відомості від постових медсестер, старша сестра виписує порційну вимогу на все відділення, де вказується кількість пацієнтів у відділенні та кількість пацієнтів, які отримують ту чи іншу дієту. Цю порційну вимогу підписує старша медсестра та завідувач відділення. Може виписуватись додаткове харчування у вигляді сиру, кефіру, молока тощо.

Порційна вимога здається на кухню дієтсестрі не пізніше 12 годин.

Палатні порційні вимоги старша медсестра повертає палатним медсестрам, щоб вони могли контролювати харчування пацієнтів.

Дієтсестра складає порційну вимогу на всю лікарню, в якій вказується кількість пацієнтів у всій лікарні та кількість пацієнтів, які отримують ту чи іншу дієту. Цю порційну вимогу підписує головний лікар лікарні, головний бухгалтер та дієтлікар.

На підставі цієї порційної вимоги дієтлікар складає меню на добу на кожну дієту.

Відповідно до цього меню дієтсестра складає меню-вимоги(меню-розкладку), в якій підраховується кількість продуктів, необхідних для приготування страв.

На підставі меню-вимоги(меню-розкладки) одержують продукти на складі сьогодні на завтра (або на суботу, неділю та понеділок).

Крім цього чергова медсестра зобов'язана подавати відомості (прізвищний список) до буфету буфетниці (роздавачки).

№ палати

Прізвище ім'я по батькові

№ дієти

Режим

Іванов Петро Олексійович

Петров Ігор Володимирович

Сидоров Олег Іванович

Соколова Ганна Олексіївна

Петрова Вікторія Олександрівна

+

+

+

+

Порційна вимога

Відділення: Очне____ № поста_ 1 __ дата виписки_ 24. 11_2008р.

На _ 25. 11. 2008 м.

палати

Кількість

пацієнтів

Д і т. с т о ли

Додаткове

живлення

Розвантажувальні дні

І того:

чергова медсестра _____________

Порційна вимога

Відділення: _ Очне______ дата: 24.11. 2008г.

на 25.11. 2008 г. Час: 12 година 00 хв.

посту

Кількість

пацієнтів

Додаткове

живлення

Розвантажувальні дні

І того:

Зав. відділенням _________________

Ст. медсестра ___________________

Порційна вимога

МУДБ №1 __________________________ Дата 24.11. 2008 м.

назва ЛПЗ

на 25. 11. 200 8 м. Час: 12 година 30 хв.

Відділення

Кількість

пацієнтів

Доповнювач

ьне

живлення

Розвантажувальні дні

Очне

Хірургічне

Травматологічний

І того:

269

26

15

53

34

21

24

10

1

11

50

10

14

Гол. лікар _________________

Гол. бухг. _________________

Дієтлікар _________________

Перевірка тумбочок пацієнтів

Цілі: 1.перевірка санітарного стану тумбочок; 2.перевірка на наявність заборонених продуктів.

Тумбочки перевіряються щодня, у пацієнтів, які не вселяють довіру медсестри, тумбочки перевіряють двічі на день

Зазвичай тумбочки складаються з 3 відділів:

в першим - Зберігаються предмети особистої гігієни (гребінець, зубна щітка, паста та ін);

во другому – продукти харчування, які підлягають тривалішому зберіганню (печиво, цукерки, яблука тощо). Всі продукти повинні бути в упаковці;

Запам'ятайте !Не можна зберігати у тумбочці продукти без упаковок!

У третьому – білизна та інші предмети догляду.

Тумбочки обробляються розчинами, що дезінфікують, після виписки кожного пацієнта.

Перевірка холодильників

Холодильники, залежно від об'єму, знаходяться або в палаті однією палату, або окремому приміщенні кількох палат.

Холодильники перевіряються три дні 1 раз.

Цілі перевірки: 1- наявність вийшли з терміну зберігання та зіпсованих продуктів; 2-санітарний стан холодильників.

При закладці продуктів на зберігання в холодильник медсестра повинна попереджати пацієнта про те, що він повинен написати етикетку, в якій зазначає П.І.Б., № палати та дату закладки продукту.

При виявленні продуктів, що вийшли з терміну зберігання або зіпсованих, медсестра зобов'язана повідомити про це пацієнта та видалити продукт із холодильника (якщо пацієнт у загальному режимі).

Під час перевірки продукти, що вийшли з терміну зберігання, викладаються на спеціальний стіл поруч із холодильником для того, щоб пацієнти могли їх розібрати.

Холодильники розморожуються та миються 1 раз на 7 днів.

Холодильники (внутрішня поверхня)

Перекис водню з 0,5% миючим засобом

3% розчин

2 - кратне протирання з наступним миттям водою

Перевірка передач

Ціль: перевірка на наявність заборонених продуктів

Передачі пацієнтам розносить спеціальна людина - рознощиця, вона найчастіше не має медичної освіти, тому в її функції входить не приймати продукти, що швидко псуються, інші продукти повинна перевіряти палатна медсестра.

Палатна медсестра перевіряє передачі пацієнтів, які не вселяють їй довіри та порушують режим, для цього вона складає список таких пацієнтів, у якому вказує відділення, П.І.Б. пацієнтів та № палати.

Цей список подається рознощицею для того, щоб вона передачу цих пацієнтів, перш ніж віддати їм, показала для перевірки медсестрі.

У разі виявлення заборонених продуктів, вони передаються тому, хто їх приніс.

Характеристика дієт

Дієта №1а

Показання: виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, перші 8 – 10 днів загострення; гострий гастрит та загострення хронічного гастриту, перші 1 – 2 дні.

Характеристика: механічне, хімічне та термічне щадіння слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки; вся їжа в рідкому та напіврідкому вигляді. Прийом їжі 6 - 7 разів на добу, маса раціону близько 2,5 кг, кухонної солі до 8г.

супи молочні та слизові з круп та пшеничних висівок з олією, протертими овочами (морква, буряк) та

пюре з вивареного худого м'яса та риби, суп манний молочний. Суфле з вивареного худого м'яса та риби. Каші рідкі, протерті, молочні. Яйця некруто, паровий омлет. Молоко незбиране. Суфле із свіжоприготовленого сиру. Відвар шипшини, не міцний чай. Олія вершкове та оливкова додаються до страв.

Виключаються:рослинна клітковина, бульйони, гриби, хліб та хлібобулочні вироби, молочнокислі продукти, прянощі, закуски, кава, какао.

Дієта №1б

Показання: загострення виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, 10 – 20-й день захворювання, гострий гастрит, 2 – 3-й день.

Характеристика: більш помірне порівняно з дієтою № 1а механічне, хімічне та термічне щадіння слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки; вся їжа в напіврідкому та пюреподібному вигляді. Прийом їжі 6 - 7 разів на добу, маса раціону до 2,5 - 3кг, кухонної солі до 8 - 10г.

Асортимент продуктів та страв: страви та продукти дієти № 1а, а також білі, тонко нарізані сухарі - 75 - 100г, 1 - 2 рази на день - м'ясні або рибні кнелі або фрикадельки; протерті молочні каші та молочні супи з рисової, ячної та перлової круп, протерті овочеві пюре. Киселі, желе із солодких сортів ягід та фруктів, соки, розведені навпіл з водою та цукром, цукор, мед.

Виключається:те саме, що і в дієті №1а.

Дієта №1

Показання: загострення виразкової хвороби; стадія затихання; хронічний гастрит із збереженою та підвищеною секрецією у стадії загострення.

Характеристика: помірне механічне, хімічне та термічне щадіння слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки; їжа варена і переважно у протертому вигляді. Їда 5 - 6 разів на добу, маса раціону 3кг, кухонної солі 8 - 10г.

Асортимент продуктів та страв: хліб білий та сірий вчорашній, сухарі білі, бісквіт. Супи молочні, протерті, круп'яні та овочеві (крім капусти). Парові котлети (м'ясні та рибні), курка та риба, варені або парові; Пюре овочеве, каші та пудинги протерті, варені чи парові; яйця некруто або паровий омлет. Солодкі сорти ягід, фруктів, соки з них, цукор, мед, варення, запечені яблука, киселі, мус, желе. Цільне молоко, вершки, свіжа сметана, свіжий нежирний сир. Чай та какао неміцні, з молоком. Олія вершкова несолона і рослинна.

Обмежуються: груба рослинна клітковина, бульйони.

Виключаються:прянощі, кава, гриби.

Дієта №2

Показання : хронічний гастрит із секреторною недостатністю; гострий гастрит, ентерит, коліт у період реконвалесценції як перехід до раціонального харчування.

Характеристика : механічно щадна, але сприяє підвищенню шлункової секреції. Їжа варена, запечена, обсмажена без паніровки. Повареної солі до 15г на добу.

Асортимент продуктів та страв: хліб білий вчорашній, не здобні сухарі, 1 – 2 рази на тиждень, не здобні печиво, пироги. Супи з круп та овочеві на м'ясному та рибному бульйоні. Нежирна яловичина, курка варена, тушкована, парова, запечена, підсмажена без паніровки та холодця. Риба не жирна шматком або в рубаному вигляді, відварена, парова заливна. Овочі:

картопля (обмежено), буряк, морква в протертому вигляді, відварені, тушковані, запечені; томати сирі. Компоти, киселі, желе муси із зрілих свіжих та сухих фруктів та ягід (крім динь та абрикосів), фруктові та овочеві соки, печені яблука, мармелад, цукор. Молоко незбиране при хорошій переносимості. Ацидофілін, сир кефір свіжий некислий, сирий і запечений; сир негострий натертий; сметана – у страви. Соуси м'ясні, рибні, сметанні та на овочевому відварі. Лавровий лист, кориця, ванілін. Чай, кава, какао на воді з молоком. Олія вершкове та соняшникова. Яйця некруто, омлет смажений.

Виключаються:бобові та гриби.

Дієта №3

Показання : хронічні захворювання кишечника з переважанням запорів, період не різкого загострення та період ремісії.

Характеристика : Збільшення в дієті продуктів багатих на рослинну клітковину, і продуктів, що підсилюють моторну функцію кишечника. Повареної солі 12 - 15г на добу.

Асортимент продуктів та страв: хліб пшеничний із борошна грубого помелу, хліб чорний при добрій переносимості. Супи на знежиреному бульйоні чи овочевому відварі з овочами. М'ясо та риба варені, запечені, іноді рубані. Овочі (особливо листяні) та фрукти сирі, у великій кількості (чорнослив, інжир), солодкі страви, компоти, соки. Каші розсипчасті (гречана, перлова). Сир та сирники, одноденний кефір. Яйце в круту. Олія вершкове та оливкова – у страви

Виключаються: ріпа, редька, часник, гриби

Дієта №4

Показання : гострі ентероколіти, загострення хронічного коліту, період профузного проносу та різко виражених диспепсичних явищ.

Характеристика: хімічне, механічне та термічне щадіння кишечника. Їда 5 – 6 разів на добу. Усі страви готують на пару, протерті. Повареної солі 8 - 10г. Тривалість дієти 5-7 днів.

Асортимент продуктів та страв: сухарі із білого хліба. Супи на знежиреному м'ясному бульйоні, відварах із круп із яєчними пластівцями, манною крупою, протертим рисом. М'ясо не жирне в рубаному вигляді, варене

чи парове. Птах і риба в натуральному вигляді або рубаний, варений або парова. Каші та пудинги з протертих круп на воді або знежиреному бульйоні. Соки з фруктів та ягід, відвар шипшини, чорниці. Чай, какао на воді, желе, киселі. Яйця (при хорошій переносимості) - не більше 2 штук на день (некруто або паровий омлет). Олія вершкове 40 - 50г.

Обмеження: цукор до 40г, вершки.

Виключаються: молоко, рослинна клітковина, прянощі, закуски, соління, копченості, бобові.

Дієта №5

Показання : гострий гепатит та холецистит, період одужання; хронічний гепатит та холецистит; цироз печінки.

Характеристика: механічне та хімічне щадіння, максимальне щадіння печінки. Обмеження тварин жирів та екстрактивних речовин Підвищений вміст вуглеводів Їжа не подрібнюється. Смаження не допускається. Прийом їжі 5 - 6 разів на добу, маса раціону 3,3 - 3,5 кг, кухонної солі 8 - 10г.

Асортимент продуктів та страв: хліб пшеничний та житній вчорашній. Супи з овочів, круп, макаронів на овочевому відварі, молочні або фруктові. Нежирні сорти м'яса та риби відварені, запечені після відварювання; вимочений оселедець. Овочі та зелень у сирому вигляді (салати, вінегрети), некисла квашена капуста. Фрукти та ягоди, крім дуже кислих. Цукор до 100г, варення, мед. Молоко, кисле молоко, ацидофілін, кефір, сир. Яйце – у страву, а при добрій переносимості – омлет 2 – 3 рази на тиждень.

Виключаються:гриби, шпинат, щавель, лимон, прянощі, какао.

Дієта №5а

Показання : гострі хвороби печінки та жовчовивідних шляхів із супутніми захворюваннями шлунка, кишечника; гострий та хронічний панкреатит, стадія загострення.

Характеристика : те ж, що і при дієті № 5, але з механічним та хімічним щадінням шлунка та кишечника (їжа дається пацієнту в основному в протертому вигляді).

Асортимент продуктів та страв: хліб пшеничний підсушений. Слизові супи з овочів, круп, вермішелі, на овочевому відварі або молочні, протерті суп-пюре. Котлети м'ясні парові, м'ясне суфле. Риба нежирна відварена, парове суфле із неї. Овочі відварені, парові,

протерті. Каші, особливо гречана, протерті на воді або з додаванням молока. Яйце – тільки у страву. Цукор, мед, киселі, желе, компоти із солодких фруктів та ягід. Молоко – тільки у страву, молочно-кислі продукти та сир свіжі (суфле). Чай неміцний. Солодкі фруктово-ягідні соки. Олія вершкове та рослинне – тільки у страви.

Виключаються: закуски, прянощі, ріпа, редис, щавель, капуста, шпинат, какао.

Дієта №7

Показання : гострий нефрит, період реконвалесценції; хронічний нефрит із незначними змінами в осаді сечі.

Характеристика : хімічне щадіння нирок. Обмеження кухонної солі (3 – 5 г на руки пацієнтові), рідини (800 – 1000 мл), екстрактивних речовин, гострих приправ.

Асортимент продуктів та страв: хліб білий та відрубний без солі (3 – 5г на руки пацієнту), рідини (800 – 1000мл), жирні сорти м'яса та птиці варені, шматком, рубані та протерті, запечені після відварювання. Риба нежирна шматком, рубана, протерта, варена і злегка підсмажена після відварювання. Овочі в натуральному, відвареному та запеченому вигляді, вінегрети, салати (без солі). Крупи та макаронні вироби у вигляді каш, пудингів, крупеників. Яйце – одне на день. Фрукти, ягоди у будь-якому вигляді, особливо курага, урюк, цукор, мед, варення. Молоко та молочні продукти, сир. Соус білий, овочеві та фруктові підливи. Олія вершкове та рослинне.

Обмежуються: вершки та сметана.

Виключаються: супи.

Дієта № 7а

Показання : гострий нефрит, загострення хронічного нефриту з вираженими змінами осаду сечі.

Характеристика : хімічне щадіння, суворе обмеження рідини (600 - 800мл) та солі (1 - 2г на руки пацієнту); всі страви протерті, варені чи парові.

Асортимент продуктів: ті ж, що при дієті № 7, на м'ясо та рибу обмежують до 50г на добу. Овочі лише у вареному чи протертому вигляді. Фрукти сирі та варені лише у протертому вигляді.

Виключаються: супи.

Дієта №8

Показання : ожиріння.

Характеристика : хімічне щадіння, обмеження енергетичної цінності раціону переважно рахунок вуглеводів і жирів. Збільшення кількості білка. Обмеження кухонної солі до 3 – 5г, рідини до 1л, екстрактивних речовин, прянощів та приправ. Збільшення рослинної клітковини. Їда 5 – 6 разів на добу.

Асортимент продуктів та страв: хліб чорний (100 - 150г). Супи м'ясні, рибні, вегетаріанські - півтарілки. М'ясо та риба нежирні, варені шматком. Гречана каша розсипчаста. Овочі у всіх видах (особливо капуста) з олією. Картопля обмежується. Фрукти та

ягоди у сирому вигляді та соки з них, крім солодких: виноград, інжир, фініки. Вершкове масло та сметана обмежуються; молоко та молочні продукти знежирені, сир знежирений. Компот, чай, кава з ксилітом.

Виключаються: смакові приправи.

Дієта №9

Показання : цукровий діабет.

Характеристика : хімічне щадіння, обмеження або повне виключення рафінованих вуглеводів, обмеження продуктів холестерину. Індивідуальний вибір добової енергетичної цінності. Їжа відварена або у запеченому вигляді Смажені страви обмежуються.

Асортимент продуктів та страв: хліб чорний житній, білково-відрубний, пшеничний грубого помелу (не більше 300г на добу). Супи на овочевому відварі. Нежирні сорти м'яса та риби. Каші: гречана, вівсяна, перлова, пшоняна; бобові; яйця – не більше 1,5 штук на день (обмежуються жовтки).

Молочно-кислі продукти, сир. Фрукти та овочі у великій кількості.

Обмежуються: морква, буряк, зелений горошок, картопля, рис.

Виключаються: солоні та мариновані страви; манна крупа та макаронні вироби; інжир, родзинки, банани, фініки.

Дієта №10

Показання : хвороби серцево-судинної системи без явищ недостатності кровообігу

Характеристика : хімічне щадіння, обмеження тваринних жирів, продуктів холестерину, кухонної солі (5г на руки пацієнту). Їда 5 – 6 разів на добу. Їжа відварена або у запеченому вигляді.

Асортимент продуктів та страв: хліб сірий грубого помелу, сухарі, не здобне печиво, хрусткі хлібці. Супи (полтарілки) вегетаріанські, круп'яні, молочні, фруктові; борщі, буряки; нежирний м'ясний бульйон – 1 раз на тиждень. М'ясо, птиця нежирні, у відвареному та запеченому вигляді, допускається підсмажування після відварювання. Риба нежирна, оселедець вимочений – 1 раз на тиждень. Білковий омлет. Овочеві вінегрети та салати (крім листового та качанного салату, щавлю та грибів) з рослинною олією. Вівсяна та гречана каші розсипчасті, пудинги, запіканки. Молочно-кислі продукти, молоко, сир, нежирний сир. Фрукти, ягоди,

фруктові соки будь-які. Жиров на приготування їжі та їжу – 50г, їх половина рослинних. Неміцний чай та кава. Цукор – до 40г на добу.

Виключаються: жирні страви з м'яса, риби, здобне тісто, мізки, печінка, нирки, ікра, тугоплавкі жири, морозиво, солоні закуски та консерви, алкоголь, какао, шоколад, боби.

Дієта №10а

Показання : захворювання серцево-судинної системи з вираженими явищами недостатності кровообігу

Характеристика : хімічне щадіння, різке обмеження кухонної солі та вільної рідини. Виключення харчових речовин та напоїв, що збуджують ЦНС,

діяльність серця та дратівливих нирок. Їжу готують без солі. Їжа дається у протертому вигляді.

Асортимент продуктів та страв: ті ж, що і при дієті № 10, але м'ясо та рибу обмежують до 50г на день, дають тільки у вареному вигляді, овочі –

тільки у вареному та протертому вигляді. Фрукти сирі та варені лише у протертому вигляді.

Виключаються: супи, гострі та солоні страви, міцний чай та кава, жирні та борошняні страви.

Дієта №11

Показання : туберкульоз без порушень діяльності кишечника та без ускладнень; загальне виснаження.

Характеристика : повноцінна, різноманітна дієта для посиленого харчування (підвищеної енергетичної цінності), з великою кількістю повноцінних білків, жирів, вуглеводів, вітамінів та солей, особливо кальцієвих.

Асортимент продуктів та страв: різноманітні продукти та страви. Продукти багаті на солі кальцію: молоко, сир, пахтання, інжир. Не менше половини білка – з м'яса, риби, сиру, молока та яєць.

Виключаються: качки та гуси.

Дієта №13

Показання : Гострі інфекційні захворювання (гарячкові стани).

Характеристика : термічне щадіння (при високій лихоманці), різноманітна, переважно рідка, їжа з перевагою грубої рослинної клітковини, молоко, закусок, прянощів. Їда 8 разів на добу, малими порціями.

Асортимент продуктів та страв: хліб білий та сухарі, м'ясний бульйон, суп-пюре з м'яса на слизовому відварі. М'ясне суфле. Яйця некруто і омлет.

Каші протерті. Фруктові, ягідні, овочеві соки, морси, киселі. Вершкове масло.

Дієта №15

Показання: усі захворювання за відсутності показань до призначення спеціальної дієти.

Характеристика : фізіологічна повноцінна дієта з подвоєною кількістю вітамінів та виключенням жирних м'ясних страв. Приймання їжі

4 – 5 разів на добу.

Асортимент продуктів та страв: хліб білий та житній. Супи різні.

М'ясо різноманітне шматком (крім жирних сортів). Риба будь-яка. Страви з круп, макаронних виробів, бобових. Яйця та страви з них. Овочі та фрукти різні. Молоко та молочні продукти. Соуси та прянощі різні (перець та гірчиця – за спеціальними показаннями). Закусочні консерви у помірній кількості. Чай, кава, какао, фруктово-ягідні соки, квас. Олія вершкове та рослинна в натуральному вигляді, в салатах та вінегретах.

Дієта №0

Показання : перші дні після операцій на шлунку та кишечнику (призначається не більше ніж на 3 дні). Характеристика : хімічне, механічне щадіння. Їда кожні 2 години (з 8.00 до 22.00). Їжа дається в рідкому та желеподібному вигляді.

Асортимент продуктів та страв: чай з цукром (10г), фруктові та ягідні киселі, желе, яблучний компот (без яблук), відвар шипшини з цукром; по 10г вершкового масла|мастила| додається в рисовий відвар і неміцний м'ясний бульйон.

Розвантажувальні дні

Найменування раціону та його склад

Показання

Молочний день №1

Через кожні 2 години, 6 разів на день по 100 мл молока або кефіру, кислого молока, ацидофіліну; На ніч 200 мл фруктового соку з 20г глюкози чи цукру; можна також 2 рази на день по 25г білого підсушеного хліба.

Хвороби серцево-судинної системи із явищами недостатності кровообігу

Молочний день №2

1,5л молока або кислого молока на 6 прийомів

по 250мл кожні 2 – 3 години

Подагра, ожиріння.

Сирний день

400 – 600г знежиреного сиру, 60г сметани та 100мл молока на 4 прийоми у натуральному вигляді або у вигляді сирників, пудингів. Можна також двічі кави з молоком.

Ожиріння, хвороби серця, атеросклероз

Огірковий день

2кг свіжих огірків на 5 – 6 прийомів

Ожиріння, атеросклероз, подагра, артрози

Салатний день

1,2 - 1,5 кг свіжих овочів і фруктівна 4 - 5 прийомів на день - по 200 - 250г у вигляді салатів без солі. До овочів додають трохи сметани або олії, а до фруктів - цукровий.

сироп

Гіпертонічна хвороба, атеросклероз,

хвороби нирок, оксалурія, артрози.

Картопляний день

1,5 кг печеної картоплі з невеликою кількістю рослинної олії або сметани (без солі) на 5 прийомів – по 300г.

Серцева недостатність, захворювання нирок

Кавуновий день

1,5 кг зрілого кавуна без шкірки на 5 прийомів - 300г.

Хвороби печінки, гіпертонічна хвороба, нефрити, атеросклероз.

Яблучний день №1

1,2 – 1,5 кг зрілих сирих очищених та протертих яблук на 5 прийомів – по 300г.

Гострий та хронічний коліт із проносом.

Яблучний день №2

1,5 кг сирих яблук на 5 – 6 прийомів. При хворобі нирок додають 150-200 г цукру чи сиропу. Можна також 2 порції рисової каші з 25г рису кожна

Ожиріння, нефрити, гіпертонічна хвороба, цукровий діабет.

Розвантажувальний день із кураги

500г кураги обдати окропом або злегка розпарити та розділити на 5 прийомів

Гіпертонічна хвороба, серцева недостатність

Компотний день
1,5 кг яблук, 150 г цукру і 800 мл води варять і розподіляють на 5 прийомів протягом дня.

Захворювання нирок та печінки.

Рисово-компотний день

1,5 л компоту приготувати з 1,2 кг свіжих або 250 г сушених фруктів та ягід; кашу зварити на воді з 50г рису та 100г цукру. 6 разів на день дають по склянці

компоту, 2 рази – із солодкою рисовою кашею.

Хвороби печінки, подагра, оксалурія.

Цукровий день

5 разів по склянці гарячого чаю з 30 -

40г цукру у кожному.

Хвороби печінки, нефрит, хронічний коліт з діареєю

М'ясний

а) 270г вареного м'яса, 100мл молока, 120г зеленого горошку, 280г свіжої капусти на весь день.

б) 360г вареного м'яса весь день.

Ожиріння

Штучне харчування

теоретична частина

Під штучним харчуванням розуміють введення у організм хворого їжі (поживних речовин) ентерально (грец. entera – кишки), тобто. через ШКТ, і парентерально (грец. Para - поруч, entera - кишки) - минаючи ШКТ.

Види штучного харчування:

I. Ентеральне (через ШКТ):

а) через назогастральний зонд (НГЗ);

б) за допомогою шлункового зонда, введеного через рот;

в) через гастростому;

г) ректальне (за допомогою поживних клізм).

ІІ. Парентеральне (минаючи ШКТ):

а) за допомогою ін'єкцій; б) за допомогою інфузій

за допомогою зонда та вирви

Коли природним шляхом годувати пацієнта неможливо, їжу вводять у шлунок чи кишечник через зонд або стому, або за допомогою клізми. Коли і таке введення неможливо, тоді вводять поживні речовини і воду (сольові розчини) парентерально. Показання до штучного харчування та його способи вибирає лікар. Медсестра повинна добре володіти методикою годування пацієнта через зонд. До введеного зонда приєднується лійка або система для краплинного введення поживних розчинів, або шприц Жане та за допомогою цих приладів годують пацієнта.

Алгоритми введення зонда та штучного живлення через зонд див. у алгоритмах.

Годування пацієнта за допомогою товстого шлункового зонда та воронки

Оснащення: поживна суміш «Нутризон» або «Нутрикомп» 50-500мл, підігріта до температури 38º-40º, кип'ячена свіжа вода 100-150мл, клейонка, серветка, рукавички, марлеві серветки, ємність для використаного матеріалу, непромо , ватяні турунди, стерильна лійка ємністю 0,5л, стерильний товстий шлунковий зонд, заглушка.

Примітка:

Перевірити упаковку із зондом на герметичність та термін придатності.

Розкрити упаковку з товстим шлунковим зондом та лійкою.

Визначити глибину введення зонда:

• 2 - 3 мітки (50 - 55, 60 - 65 см)

  Зростання - 100

  Виміряти відстань від кінчика носа до мочки вуха та до пупка

Внутрішній кінець зонда обробити гліцерином або вазеліновим маслом

Під час введення попросити пацієнта глибоко дихати та робити ковтальні рухи.

Одягти на зовнішній кінець зонда воронку або циліндр шприца Жане.

Дихальне горло Стравохід Задня стінка горлянки

Помістити воронку або циліндр шприца Жане на рівні шлунка і влити поживну суміш 50 - 500мл (за призначенням лікаря), температура - 38 - 40 °.

Потім повільно піднімати вирву або циліндр шприца Жане вгору (воронку тримати в похилому положенні), стежити за тим, щоб у шлунок не потрапило повітря.

Після годування налити у лійку або циліндр шприца Жане 50-100мл кип'яченої води та промити зонд.

Від'єднати воронку або циліндр шприца Жане від зонда, помістити в мішок, що не промокає, кінець зонда закрити заглушкою.

Закріпити зонд на подушці.

Зняти рукавички, вимити руки.

Проблеми пацієнта: нудота блювота.

Введення назогастрального зонда (НГЗ) через ніс

Показання : потреба у штучному годуванні.

Протипоказання : варикозне розширення вен стравоходу, виразка шлунка та стравоходу, новоутворення, опіки та рубцеві утворення стравоходу, шлункові кровотечі.

Оснащення: стерильний назогастральний зонд в упаковці; заглушка; шпатель; гліцерин або вазелінове масло; стерильні серветки; шприц - 10мл.; фіксатор (шматок бинта); рукавички чисті; стерильні рукавички; стерильний лоток; серветки; непромокальний мішок для використаного матеріалу, серветка на груди

Вимити руки гігієнічний рівень, одягти рукавички обробити їх антисептиком для рукавичок.

Пояснити пацієнту (якщо він у свідомості) мету та перебіг процедури, отримати згоду.

Надати пацієнтові положення Фаулера (якщо йому дозволяється), накрити груди серветкою.

Перевірити носові ходи на прохідність (вводити зонд у вільний носовий хід).

Розкрити пакет із зондом, викласти його на стерильний лоток.

Зняти рукавички, одягти стерильні рукавички.

Визначити глибину введення зонда, це – 1) відстань від мочки вуха до кінчика носа та до пупка; 2) зростання – 100см; 3) до 2-3 мітки на зонді.

Обробити внутрішній кінець зонда гліцерином або вазеліновим маслом з відривом 10-15см.

Зрошення зонда гліцерином Притискання зонда до задньої Фіксування зонда з

стінці глотки шпателем допомогою бинта

Злегка нахилити голову пацієнта вперед.

Зібрати зонд однією руку, інший рукою великим пальцем підняти кінчик носа й увести зонд на 15-18см. Відпустити кінчик носа.

Притиснути шпателем або двома пальцями вільної руки зонд до задньої стінки глотки (щоб не потрапити в трахею), одночасно просуваючи зонд, зробити це треба швидко, щоб не викликати блювотний рефлекс, продовжувати зонд вводити до потрібної мітки.

Примітка :якщо пацієнт у свідомості і може ковтати, дати йому півсклянки води та при ковтанні їм дрібними ковтками води злегка допомагати вводити зонд до потрібної мітки.

Приєднати до зовнішнього (дистального) кінця зонда шприц і відсмоктувати 5мл вмісту шлунка, переконатися, що вміст не містить домішки крові (якщо виявиться наявність крові – показати вміст лікаря), ввести вміст назад у зонд.

Зафіксувати зонд за допомогою безпечної шпильки до подушки або одягу пацієнта.

Зафіксувати зонд за допомогою бинта прив'язавши, його через шию та обличчя не захоплюючи вуха. Вузол зробити збоку шиї, можна закріпити зонд за допомогою лейкопластиру, прикріпивши його до спинки носа.

Прибрати серветку, помістити в мішок,

Допомогти прийняти пацієнтові зручне становище, поправити ліжко, укрити пацієнта ковдрою.

Зняти рукавички, вимити руки. Зробити запис у медичну картку.

Примітка: зонд залишають на 2 тижні Через 2 тижні необхідно зонд витягти, провести деконтамінацію, потім, якщо потрібно, знову ввести.

Проблеми пацієнта під час введення зонда:психологічні, потрапляння зонда в дихальні шляхи, травмування слизової оболонки, кровотеча, блювотний рефлекс, нудота, блювання.

Годування пацієнта через назогастральний зонд (НГЗ);

Оснащення: заповнена система з живильною сумішшю «Нутрізон» або «Нутрікомп» 200-500мл (за призначенням лікаря) 38º- 40º, штатив, рукавички, тепла кип'ячена вода 50-100мл, шприц Жане, серветки, серветка, серветка стерильний гліцерин або вазелінове масло, ватяні турунди,

Провітрити палату, прибрати судно.

Попередити пацієнта про подальше годування.

Надати пацієнтові положення Фаулер (якщо йому дозволено).

Постелити на груди пацієнта серветку.

Зняти заглушку.

Приєднати систему до зонда, відрегулювати частоту крапель (швидкість визначається лікарем).

Покласти грілку зверху трубочки системи на ліжко (температура +40°).

Ввести приготовлену кількість суміші (температура 38 ° - 40 °) зі швидкістю 100 крапель за хв.

Закрити затискач на системі від'єднати систему.

Приєднати до зонда шприц Жане із теплою кип'яченою водою, промити зонд під невеликим тиском.

Від'єднати шприц.

Закрити заглушкою дистальний кінець зонда.

Поміняти положення зонда, обробити вазеліном або гліцерином носовий хід, промокальними рухами осушити шкіру біля носа, поміняти фіксатор.

Прикріпити зонд до подушки чи одягу пацієнта безпечним шпилькою. Забрати серветку.

Допомогти пацієнтові зайняти зручне становище. Виправити ліжко, вкрити ковдрою.

Зняти рукавички, вимити руки.

Зробити запис про проведення годівлі у медичній карті.

Годування пацієнта через НГЗ за допомогою шприца Жане

Оснащення: шприц Жане, поживна суміш «Нутрізон» або «Нутрікомп» 50-500мл, підігріта до температури 38º-40º, кип'ячена свіжа вода 100-150мл, серветка, рукавички, марлеві серветки, ємність для використаного матеріалу, масло, ватяні турунди,

Повідомити пацієнта, чим його годуватимуть.

Провітрити палату, прибрати судна.

Вимити руки, одягти рукавички.

Підняти головний кінець ліжка (якщо пацієнту дозволено), постелити серветку на груди.

Перевірити температуру поживної суміші.

Набрати в шприц Жана живильну суміш потрібної кількості.

Зняти заглушку, приєднати шприц до зонда і повільно (20 - 30мл на хвилину) влити поживну суміш 50-500мл (за призначенням лікаря), температура - 38-40°.

Сполоснути шприц кип'яченою водою, набрати в нього 50-100мл кип'яченої води та промити зонд під невеликим тиском.

Від'єднати шприц від зонда, помістити шприц в мішок, що не промокає, кінець зонда закрити заглушкою.

Прибрати серветку, помістити в мішок.

Допомогти пацієнтові надати зручне положення, виправити ліжко, укрити.

Зняти рукавички, вимити руки.

Годування пацієнта через промивання зонда після

НГЗ за допомогою шприца Жане годування

Зробити запис у медичній карті про виконання процедури.

Проблеми пацієнта

Годування пацієнта через НГЗ за допомогою лійки

Оснащення: вирва, поживна суміш «Нутризон» або «Нутрікомп» 50-500мл, підігріта до температури 38º-40º, стерильний гліцерин або вазелінове масло, ватяні турунди, кип'ячена свіжа вода 100-150мл, клейонка, салочка використаного матеріалу, непромокальний мішок,

Примітка:замість воронки, не рідко використовують циліндр шприца Жане

Повідомити пацієнта, чим його годуватимуть.

Провітрити палату, прибрати судна.

Вимити руки гігієнічним рівнем, надіти рукавички, обробити рукавички антисептиком для рукавичок.

Підняти головний кінець ліжка (якщо пацієнту дозволено), постелити на груди клейонку, серветку.

Перевірити температуру поживної суміші.

Зняти заглушку, приєднати лійку або циліндр шприца Жане до зонда.

Розташувати вирву або циліндр шприца Жане на рівні шлунка, влити в неї поживну суміш 50мл, і повільно піднімаючи її, доливати суміш до потрібного об'єму (за призначенням лікаря), стежити, при цьому, щоб у шлунок не потрапило повітря.

Потім знову опустити лійку або циліндр шприца Жане і налити в неї 50-100мл кип'яченої води і промити зонд тими самими рухами.

Від'єднати воронку або циліндр шприца Жане від зонда і помістити в мішок, що не промокає, кінець зонда закрити заглушкою.

Поміняти положення зонда, закріпивши його на подушці чи одязі пацієнта.

Обробити носову порожнину із введеним зондом, поміняти фіксатор.

Прибрати клейонку, серветку, помістити в мішок.

Допомогти пацієнтові надати зручне положення, виправити ліжко, укрити.

Зняти рукавички, вимити руки.

Зробити запис у медичній карті про виконання процедури.

Проблеми пацієнта: омертвіння слизової порожнини носа, нудота, блювання.

Запам'ятайте!

Після годування пацієнта через зонд, введений через ніс або гастростому, слід залишити пацієнта в положенні напівлежачи не менше ніж на 30хв.

Вмиваючи пацієнта, якому введено зонд через ніс, потрібно користуватися лише рушником або рукавичкою, змоченою у теплій воді, не застосовувати вату чи марлеві серветки.

Годування пацієнта через гастростому

Оснащення: лійка або шприц Жане, ємність з поживною сумішшю (38º-40º) 50-500мл., кип'ячена вода 100-150мл., пена, що вбирає, стерильний зонд в упаковці, рукавички, ємність для використаного матеріалу, непромоканий міш .

Повідомити пацієнта, чим його годуватимуть.

Провітрити приміщення, прибрати судна.

Вимити руки гігієнічний рівень, надягти рукавички.

Покласти на живіт пацієнта пелюшку, що вбирає.

Перевірити температуру поживної суміші(38º- 40º)

Годування пацієнта через гастростому Промивання зонда після годування

за допомогою шприца Жане

Набрати в шприц Жане 50-500 мл суміші (за призначенням лікаря).

Зняти заглушку на зонді

Приєднайте шприц Жана до зонда.

Ввести поживну суміш зі швидкістю 20-30мл на хв.

Від'єднати шприц від зонда, закрити дистальний кінець зонда заглушкою.

Промити шприц і набрати кип'яченої води 50-100мл,

Зняти заглушку та промити зонд теплою кип'яченою водою під невеликим тиском.

Від'єднати шприц Жані і помістити його в мішок, що не промокає.

Надягти на дистальний кінець зонда заглушку.

Якщо потрібно обробити шкіру навколо стоми, накласти асептичну пов'язку.

Прибрати пелюшку, допомогти пацієнтові надати зручне положення, поправити ліжко, вкрити ковдрою.

Зняти рукавички, вимити руки.

Зробити запис у медичній карті про виконання процедури.

Проблеми пацієнта: випадання трубки, перитоніт, подразнення та інфікування шкіри навколо стоми, нудота, блювання, психологічні проблеми.

ПАМ'ЯТАЙТЕ ! Якщо зі стоми випала трубка, не намагайтеся вставити її самостійно, слід негайно повідомити про це лікаря!

Парентеральне харчування

Ін'єкція– введення поживних речовин у м'які та рідкі тканини.

Інфузія- Вливання великих кількостей рідин внутрішньовенно.

При штучному харчуванні пацієнта добова калорійність їжі становить близько 2000 ккал, співвідношення білків – жирів – вуглеводів.

1: 1: 4. Воду пацієнт отримує у вигляді водно-сольових розчинів у середньому 2 літри на добу.

Вітаміни додають до поживних сумішей або вводять парентерально. Через зонд або гастростому можна вводити лише рідку їжу: бульйони, молоко, вершки, сирі яйця, розтоплене масло, слизовий або протертий суп, рідкий кисіль, фруктові та овочеві соки, чай, кава, або спеціально приготовлені суміші.

Парентеральне харчування - особливий вид замісної терапії, при якій поживні речовини для поповнення енергетичних і пластичних витрат і підтримання нормального рівня обмінних процесів, вводять через травний тракт.

Види парентерального харчування:

1. Повне парентеральне харчування - поживні речовини вводяться лише парентерально (минаючи шлунково-кишковий тракт).

2. Часткове парентеральне харчування – поживні речовини вводять

парентерально та ентерально.

Повне парентеральне харчування проводять, коли введення поживних речовин через травний тракт неможливе або неефективне. При

деяких операціях на органах черевної порожнини, важких ураженнях слизової оболонки травного тракту.

Часткове парентеральне харчування застосовують, коли введення поживних речовин через травний тракт можливе, але малоефективне. При великих опіках, емпіємі плеври та інших гнійних захворюваннях, пов'язаних із великими втратами гною (отже, рідини).

Адекватність парентерального харчування визначається азотним балансом

Для задоволення пластичних процесів застосовують білкові препарати : гідролізат казеїну; гідролізин; фібриносол; збалансовані синтетичні амінокислотні суміші: амінозол, поліамін, новий альвезин, левамін.

Як джерела енергії використовують висококонцентровані вуглеводні розчини : (5% - 50% розчини глюкози, фруктози) , спирт (етиловий ) ,жирові емульсії : інтраліпід, ліпофундин, інфузолінол .

Введення білкових препаратів без задоволення енергетичних потреб є неефективним, оскільки більша їх частина буде витрачена

на покриття енергетичних витрат, а лише менша – на пластичні.

Тому білкові препарати вводять одночасно з вуглеводами.

Використання донорської крові та плазми як харчування неефективне, оскільки білки плазми утилізуються організмом пацієнта через 16 – 26 днів, а гемоглобіну – через 30 – 120 днів.

Але як замісну терапію при анемії, гіпопротеїнемії та гіпоальбумінемії вони не замінні (еритроцитарна маса, всі види плазми, альбумін).

Парентеральне харчування буде ефективнішим, якщо його доповнювати введенням анаболічних гормонів ( неробол, ретаболіл).

Кошти для парентерального харчування вводять крапельно внутрішньовенно. Перед введенням їх підігрівають на водяній бані до температури 37-38°. Необхідно суворо дотримуватись швидкості введення препаратів: гідролізин, гідролізат казеїну, фібриносол -у перші 30

хв вводять зі швидкістю 10 - 20 крапель на хвилину, а потім, при добрій переносимості швидкість введення збільшують до 40 - 60 (профілактика алергічних реакцій та анафілактичного шоку).

Поліаміну перші 30 хвилин вводять зі швидкістю 10-20 крапель за хвилину, та був – 25 – 35 крапель за хв. Швидше введення препарату недоцільно, оскільки надлишок амінокислот не встигає засвоюватися і виводиться із сечею. При швидше введенні білкових препаратів у пацієнта можуть виникнути відчуття жару, гіперемія обличчя, утруднення дихання.

Ліпофундін S(10% розчин) та інші жирові емульсії вводять у перші 10 - 15 хвилин зі швидкістю 15 - 20 крапель за хвилину, а потім поступово (протягом 30хв) збільшують швидкість введення до 60 крапель за хвилину. Введення 500 мл препарату має тривати приблизно 3-5 годин.

Вуглеводи перед введенням також підігрівають і вводять зі швидкістю 50 крапель на хвилину. При введенні вуглеводів важливо одночасно вводити інсулін на кожні 4г глюкози – 1 О.Д. інсуліну для профілактики гіперглікемічної коми

Вітаміни вводяться внутрішньовенно, внутрішньовенно, підшкірно, і внутрішньом'язово.

Запам'ятайте!Вводити всі компоненти для парентерального харчування слід миттєво!

Проблеми пацієнта при парентеральному харчуванні: гіперглікемічна кома, гіпоглікемічна кома, алергічні реакції, анафілактичний шок, пірогенні реакції.

Домашнє завдання

1. С.А.Мухіна, І.І.Тарновська. Практичний посібник до предмета «Основи сестринської справи», стор 290 – 300.

   Навчально-методичний посібник з основ сестринського справи, стор 498 - 525.

   http://video.yandex.ru/users/nina-shelyakina/collections/?p=1 у колекції ПМ 04 на 7 - 8, сторінках фільми з 64 по 78 і повторіть усі маніпуляції

Штучне харчування застосовують у тих випадках, коли харчування хворого через рот утруднене чи неможливе. Причинами можуть бути захворювання стравоходу (стеноз стравоходу при опіках або здавлення пухлиною), хвороби шлунка (рак шлунка), хвороби кишечника (пухлини, хвороба Крона тощо). Штучне харчування застосовують при підготовці до операції у ослаблених, виснажених хворих з метою підняття життєвих сил та можливості кращого перенесення оперативного втручання. Штучне харчування можна здійснити за допомогою зонда, введеного в шлунок через рот або ніс, або гастростому.

Можна водити поживні розчини за допомогою клізми, а також парентерально, минаючи травний тракт.

I. Зондове харчування

Медична сестра має добре володіти методикою харчування хворого через зонд, завдаючи хворому мінімальних неприємних відчуттів.

Для цієї процедури потрібно приготувати:

Стерильний тонкий гумовий зонд діаметром 05-08 см;

Вазелін або гліцерин;

Вирву або шприц Жане;

Рідку їжу.

Послідовність дій.

1. Обробити зонд вазеліном чи гліцерином.

2. Через нижній носовий хід запровадити зонд на глибину 15-18 см.

3. Пальцями лівого пензля визначити його положення в носоглотці та притиснути його до задньої стінки глотки. Без такого контролю пальцем зонд може потрапити до трахеї.

4. Голову хворого злегка нахилити вперед та правою рукою просунути зонд до середньої третини стравоходу; якщо повітря під час видиху не виходить, і голос хворого збережений, отже, зонд у стравоході.

5. З'єднати вільний кінець зонда з лійкою.

6. Повільно вилити у вирву підготовлену їжу.

7. Потім влити у вирву чисту воду з метою промивання зонда і видалити вирву.

8. Зовнішній кінець зонда закріпити на голові хворого так, щоб він не заважав йому.

Зонд не витягувати протягом усього періоду годування, який зазвичай триває 2-3 тижні.

Як їжа для зондового харчування можна використовувати солодкий чай, сирі яйця, морс, мінеральну воду без газу, бульйон, вершки. Одноразово через зонд можна вводити трохи більше 600-800 мл. Для цієї мети є спеціальний препарат ЕНПІТ, що представляє собою гомогенізовану емульсію, збалансовану за білками, жирами, вуглеводами, вітамінами і мінеральними солями.

ІІ. Годування хворого через гастростому

Дану операцію (накладення гастростоми) проводять при непрохідності стравоходу та стенозі (звуженні) воротаря. Гастростома в перекладі з грецької (gaster-"шлунок", stoma - "рот, отвір") - "свищ шлунка".

Гастростомічна трубка є гумовою трубкою, вихід якої зазвичай розташовується в області лівого прямого м'яза живота. Методика годування через гастростому проста: до вільного кінця зонда приєднують лійку, через яку малими порціями (50 мл) 6 разів на добу вводять у шлунок підігріту рідку їжу. Поступово обсяг їжі, що вводиться, збільшують до 25-500 мл, а кількість годівель зменшують до чотирьох разів. Іноді хворому дозволяють самостійно розжувати їжу, потім її розводять у склянці з рідиною і вже у розведеному вигляді вливають у вирву. При такому варіанті годування зберігається рефлекторне збудження шлункової секреції.

ІІІ. Харчування за допомогою клізми

Краплинні (поживні) клізми розраховані на резорбітивну дію на організм. Застосовують для введення в кишечник хворого на поживні лікарські засоби. Використовують 0,85% розчин хлориду натрію, 5% розчин глюкози, 15% розчин амінокислот. Цей спосіб харчування застосовують за неможливості здійснення ні природного харчування, ні парентерального. Краплинну клізму ставлять через 20-30 хвилин після очисної. Для краплинної клізми слід приготувати:

Кухоль Есмарха (гумова, емальована або скляна);

Дві гумові трубки, з'єднані з крапельницею;

Товстий шлунковий зонд. Гумові трубки та зонд з'єднані скляною трубкою. На гумовій трубці вище крапельниці має бути укріплений гвинтовий затискач;

Лікарський розчин, підігрітий до 38-40°С. Його наливають у кухоль Есмарха, підвішений на штативі. Щоб розчин не остигав, кухоль обгортають ватним чохлом або грілкою;

Вазелін.

Послідовність дій:

1. Укласти хворого у зручне йому положення (можна на спину).

2. Відкривши затискач, заповнити систему розчином (зі шлункового зонда має з'явитися розчин) та закрити затискач.

3. Ввести в пряму кишку змащений вазеліном зонд на глибину 20-30 див.

4. Затискачем відрегулювати швидкість надходження крапель, не швидше 60-100 за хвилину. Під час цієї процедури медична сестра повинна стежити, щоб зберігалася постійна швидкість, та розчин залишався теплим.

IV. Парентеральне харчування

Його призначають хворим з явищами непрохідності травного тракту, за неможливості нормального харчування, після операцій на стравоході, шлунку, кишечнику і т.д., виснаженим хворим при їх підготовці до операції.

Під час проведення інфузії поживних речовин через підключичну вену можливий розвиток таких ускладнень, як інфікування катетера, холестаз (застій жовчі), ураження кісток, дефіцит мікроелементів. Тому до парентерального харчування варто вдаватися у виняткових випадках і за суворими показаннями. З цією метою використовують препарати, що містять продукти гідролізу білків, амінокислоти: гідролізин, білковий гідролізат казеїну, фібриносол, а також штучні суміші амінокислот - альвезиновий, левамін, поліамін; жирові емульсії – ліпофундин, індраліпід, 10%-ний розчин глюкози до 1 – 1,5 л на добу. Крім того, обов'язково вводять до 1л розчинів електролітів, вітаміни групи В, аскорбінову кислоту. Засоби для парентерального введення внутрішньовенно вводять крапельно. Перед введенням підігрівають їх на водяній бані до температури тіла 37 °С. Необхідно суворо дотримуватися швидкості введення препаратів: гідролізин, білковий гідролізат казеїну, фібриносол, поліамін у перші 30 хвилин вводять зі швидкістю 10-20 крапель за хвилину, а при добрій переносимості швидкість введення збільшують до 40-60 крапель за хвилину. Поліамін в перші 30 хвилин вводять зі швидкістю 10-20 крапель за хвилину, а потім 25-30 крапель за хвилину. Швидше введення недоцільно, оскільки надлишок амінокислот не засвоюється і виводиться із сечею. Ліпофундин S (10%-ний розчин) вводять у перші 10-15 хвилин зі швидкістю 15-20 крапель за хвилину, а потім поступово протягом 30 хвилин збільшують швидкість введення до 60 крапель за хвилину. Усі препарати вводять протягом 3-5 годин у кількості 500 мл. При швидкому введенні білкових препаратів у хворого можуть виникнути відчуття жару, гіперемія обличчя, утруднення дихання.