Клінічне мислення лікаря. Особливості та протиріччя клінічного мислення лікаря Клінічне мислення та якість життя

У справжнього лікаря, який має професійне мислення, існує творчий підхід до кожного конкретного хворого. Уникаючи шаблону, він вміло користується якимись узаконеними заходами лікування.

Лікарське мислення має бути результативним. Останнє зумовлено вмінням щодо хворого сконцентруватися на основних симптомах і синдромах, які визначають його стан. Це допомагає правильно вибрати стратегію та тактику лікування.

Мінливість клінічної картини хвороб, поліморфізм клінічних форм багатьох з них вимагає від лікаря творчого, мобільного мислення, вміння в необхідних випадках мобілізувати наявний запас знань та клінічного досвіду, вчасно змінити напрямок, перебіг роздумів, якщо це диктується змінами стану хворого. У таких випадках лікар змінює діагностичні висновки та тактику лікування. Але підставою для цього завжди має бути ретельна оцінка змін протягом хвороби з урахуванням всієї клінічної картини, без поспішних висновків і висновків.

Не менш важлива і вимога об'єктивності мислення. Суб'єктивізм в оцінці фактів та діагностичних висновків часто призводить до помилок внаслідок некритичного ставлення лікаря до своїх висновків.

Професійне мислення лікаря має поєднуватися з рішучістю. Це зумовлено особливостями його роботи: йому доводиться діяти незалежно від умов при недостатній інформації про хворого, особливо в невідкладних випадках.

Мислення лікаря має відповідати сучасному рівню науки, знанням своєї та суміжних наук, які є теоретичним фундаментом сучасного клініциста.

Особливу роль відіграє здатність лікаря тримати в пам'яті якнайбільше відомих на сьогодні хвороб: адже діагностувати він може тільки ті, про які має уявлення.

Для успішного лікування тварин лікарю слід знати про досягнення науки у цій галузі. Нестача знань робить його роботу малопродуктивною. Висувається одна умова правильності лікарського мислення – сумлінне ставлення до своїх обов'язків, здатність до самокритики. Кількість діагностичних помилок, зумовлених неуважним та неохайним обстеженням хворої тварини, на сьогодні досить велика.

p align="justify"> Особливе місце займає критичне ставлення до допущених лікарем помилок. Щоправда, ця сфера діяльності лікаря ветеринарної медицини найменше розроблена. Глибокий і, що особливо важливо, корисний іншим критичний аналіз своїх помилок сприятиме формуванню лікарського мислення.

Наведені вимоги до клінічного мислення є досить загальними. Однак у сукупності вони певною мірою властиві всім видатним клініцистам. Для нього важливо розвинути в собі аналітико-синтетичну здатність та спостережливість – вміння бачити картину хвороби загалом та знаходити її деталі у конкретного пацієнта. Ці якості розвиваються у майбутнього лікаря під час навчання.

Ядром лікарського мислення є здатність до розумової побудови синтетичної картини хвороби, відтворення "внутрішньої" течії її за зовнішніми ознаками. Для цього і необхідне "розумове бачення", в цьому полягає раціональне зерно лікарського мислення.

Можна виділити дві сторони розвитку лікарського мислення: зовнішню та внутрішню, приховану. Перша включає:

• а) профорієнтація у школі та правильний відбір абітурієнтів;
• б) спеціальне теоретико-практичне навчання у вищій школі;
• в) накопичення досвіду у процесі лікарської роботи.

Мислення визначається як опосередковане та узагальнене пізнання предметів та явищ реальної дійсності в їх загальних та суттєвих ознаках та властивостях, у їх зв'язку та відносинах, а також на основі отриманих узагальнених знань. Мислення як загальнолюдське властивість сформувалося у процесі суспільно-історичної практики та розвивається під впливом професійних знань, особистих особливостей індивідуума та досвіду. Професійна діяльність лікаря накладає певний відбиток з його мислення, надає йому специфічні особливості, які можуть виявлятися у розумінні питань, які виходять межі професійної сфери, надаючи мисленню ознаки деякої обмеженості. Щоправда, у разі позначається як своєрідність мислення, а й недолік знань, що завжди усвідомлюється фахівцем.

Найважливіше завдання медичної освіти – формування та розвиток у майбутнього лікаря клінічного мислення. Противники використання поняття "клінічне мислення" побоюються перебільшення специфічності мислення лікаря, недооцінки загальних законів мислення, що розкриваються філософією та логікою. Небезпека підкреслення винятковості мислення лікаря на ґрунті вузького професіоналізму справді є. Однак це не може бути приводом для заперечення існування клінічного мислення та вживання відповідного поняття. Вже те що, що термін «клінічне мислення» часто вживається фахівцями, свідчить у тому, що він відбиває важливий аспект практичної діяльності лікаря.

Специфічність клінічного мислення потребує особливих шляхів формування. Теоретична підготовка сама по собі не може вирішити це завдання. Основа підготовки практичного лікаря – клініка. У вузькому значенні клініка (від грец. kliné - ліжко, ложе) є лікарня, де навчаються майбутні лікарі. У широкому значенні клінікою називають область медицини, що займається діагностикою, лікуванням та профілактикою захворювань. З цією обставиною пов'язано виникнення поняття «клінічне мислення». Існує певна різниця у сенсовому значенні термінів «клінічне» та «лікарське» мислення. Тим часом їх іноді використовують як синоніми. Неправомірність цього особливо відчувають клініцисти. Людина, яка отримала диплом лікаря, але не займається лікувальною практикою, виявляється у дуже важкому положенні біля ліжка хворого. І це не можна віднести на рахунок нестачі знань. Багато лікарів-«теоретики» дуже ерудовані, проте відсутність клінічного мислення, що розвивається на базі клінічної практики, заважає їм встановлювати взаємозв'язки між різними проявами захворювання.

Слід наголосити, що клінічне мислення як процес майже не вивчене. Дослідження різних сторін клінічного мислення, його емпіричних та теоретичних основ, логічної структури, ймовірно, потребує застосування досягнень філософії, психології, логіки та інших наук. Вивчення особливостей клінічного мислення дозволило б розробити наукові рекомендації про шляхи та методи його формування у майбутніх лікарів. Не секрет, що вища медична школа досі вирішує це завдання емпірично. Ми погано уявляємо, які вимоги пред'являє до інтелекту діяльність практичного лікаря, які якості розуму необхідно розвивати і як це робити.

Неминуче постає питання про проблему відбору абітурієнтів під час вступу до медичного вишу. Так, зараз претенденту достатньо продемонструвати похвальні знання шкільної програми з біології та хімії. Дані дисципліни хоч і входять до подальшої програми вузівського навчання, проте їхня вузька тематична спрямованість та рутинні форми вступних іспитів (тестів) не гарантують, що відбираються найталановитіші з претендентів, здатні успішно осягнути таку нелегку науку, як медицина.

Існуюча система прийому до медичного вишу давно критикує, проте запропонувати щось нове непросто. Тим часом життя свідчить, що далеко не кожен, хто отримав диплом лікаря, здатний успішно виконувати свої функції. Ймовірно, не можна говорити про вроджені схильності до лікарської діяльності, на кшталт музичних чи математичних. Мова може йти лише про розвиток у процесі навчання тих чи інших якостей інтелекту. Моральні вимоги можна сформулювати досить просто: байдужим, черствим, егоїстичним і тим більше жорстоким людям дорога до професії лікаря повинна бути закрита.

Очевидно, доцільно скористатися досвідом деяких зарубіжних країн, де абітурієнти зобов'язані скласти єдине, що складається з кількох сотень питань, іспит або пройти так званий психометричний тест. Це тестування дає можливість орієнтовно оцінити інтелектуальні потенційні можливості майбутнього студента, і лише на підставі результатів тестування претендент може вибрати спеціальність для подальшого навчання згідно з рейтинговим списком. При цьому прохідний бал для вступу на медичний факультет є одним із найвищих, що свідчить про престижність медичної освіти та серйозність відбору абітурієнтів, які претендують на роботу з хворими людьми.

Визначити поняття «клінічне мислення» досить складно. Обговорюючи питання мислення лікаря, автори зазвичай обмежуються діагностикою. Зрозуміло, що оволодіння мистецтвом діагностики багато чому формує клініциста, але з вичерпує його завдань. Тим часом про це рідко йдеться з достатньою чіткістю. Трудність визначення зазвичай призводить до спроб дати більш менш загальну характеристику клінічного мислення. У загальній формі про клінічне мислення висловлюється М.П. Кончаловський: «Викладач має дати студенту певний запас міцно встановлених теоретичних відомостей, навчити його вмінню, додати ці відомості до хворої людини і при цьому завжди міркувати, тобто логічно, клінічно, діалектично мислити».

М.П. Кончаловський одним із перших підкреслив значення діалектичного методу для оволодіння клінічним мисленням. В.І. Катерів вважає, що клінічне мислення (лікарсько-клінічне в його визначенні) слід розглядати подвійно: як філософію (світогляд) і як метод, зазначаючи, що клінічне мислення необхідне не тільки для встановлення діагнозу захворювання, але й для призначення лікування, обґрунтування прогнозу та визначення профілактичних заходів.

Заслуговує на увагу думка зарубіжного інтерніста Р. Хегглина: «Важко описати словами, але те, що найважливіше біля ліжка хворого, – це здатність інтуїтивно, як внутрішнім поглядом, охопити клінічну картину як щось ціле і пов'язати її з аналогічними колишніми спостереженнями. Цю властивість лікаря називають клінічним мисленням». Автор дещо переоцінює роль інтуїції, але раціональне зерно у цьому визначенні міститься. Вже та обставина, що у формуванні та розвитку клінічного мислення величезне значення має професійний досвід лікаря, свідчить про наявність у ньому інтуїтивних моментів. Це створює труднощі у визначенні поняття «клінічне мислення».

На думку А.Ф. Білібіна та Г.І. Царегородцева, «клінічне мислення – це інтелектуальна, логічна діяльність, завдяки якій лікар знаходить особливості, характерні для даного патологічного процесу в даної конкретної особистості. Лікар, який опанував клінічне мислення, вміє аналізувати свої особисті, суб'єктивні враження, знаходити в них загальнозначуще, об'єктивне; він також вміє дати своїм уявленням адекватне клінічне тлумачення». «Модель клінічного мислення, – зазначають самі автори, – будується з урахуванням знання людської природи, психіки, емоційного світу хворого». І далі: «У поняття клінічного мислення входить як процес пояснення спостеріганих явищ, а й ставлення лікаря (гносеологічне і етико-естетичне) до них. У цьому й проявляється мудрість клініциста. Слід зазначити, що клінічне мислення базується на знанні, почерпнутому з різноманітних наукових дисциплін, уяві, пам'яті, фантазії, інтуїції, вмінні, ремеслі та майстерності».

М.Ю. Ахмеджанов дає таке визначення клінічного мислення: «…активно формована структура лікарського сприйняття (бачення) та синтезу фактів хвороби та образу хворої людини, що складається на основі знань та досвіду спостережень клінічної реальності та дозволяє:

1) адекватно відображати сутність пошкоджень в індивідуальному нозологічному (або синдромологічному) діагнозі з вибором найбільш ефективного лікування, що верифікуються перебігом та наслідками хвороби конкретного хворого;

2) знижувати ймовірність лікарських помилок та помилок;

3) постійно розвивати основу клінічного навчання та розширеного відтворення наукових знань про хворобу та хворого».

Як бачимо, клінічне мислення в широкому значенні не може бути зведене до мислення у звичайному для логіки розумінні. Це не лише вирішення складних логічних завдань, а й здатність до спостережливості, встановлення психологічного контакту, довірчих відносин з хворим, розвинена інтуїція та «відтворююча уява», що дозволяє уявити патологічний процес у його цілісності. М.Ю. Ахмеджанов підкреслює: «... думається, що можна говорити про «три кити» – логіку, інтуїцію, емпатію, які роблять клінічне мислення тим, чим воно є, і забезпечують те, що від нього чекають».

Очевидно, клінічне мислення у сенсі – це специфіка розумової діяльності лікаря, що забезпечує ефективне використання даних науки й особистого досвіду стосовно конкретному хворому. Для лікаря бажаний аналітико-синтетичний тип сприйняття та спостереження, здатність охопити картину захворювання як загалом, так і в деталях. Ядром клінічного мислення є здатність до розумової побудови синтетичної та динамічної картини хвороби, переходу від сприйняття зовнішніх проявів захворювання до відтворення його внутрішньої течії – патогенезу. Розвиток «розумового бачення», вміння включити будь-який симптом у логічний ланцюг міркувань – ось що потрібне для клініциста.

На жаль, далеко не завжди приділяється достатньо уваги вихованню клінічного мислення у студентів. І взагалі за період, відведений для вивчення клінічних дисциплін, майбутньому лікареві досить складно опанувати клінічне мислення. У зв'язку з цим не можна навести слова М.П. Кончаловського: «...початківець вивчати медицину, прочитавши і навіть засвоївши книгу з патології і запам'ятавши велику кількість фактів, часто думає, що він багато знає, і вважає навіть, що він вже готовий лікар, але перед хворим він зазвичай відчуває дивне утруднення і відчуває, що ґрунт виходить з-під його ніг» .

Клінічному мисленню не можна навчитися за підручниками та посібниками, хоч би як добре вони були складені. Для цього потрібна практика під керівництвом досвідченого викладача. Як відомо, С.П. Боткін та Г.А. Захарьїн під час підготовки майбутнього лікаря вирішальне значення надавали засвоєнню методу. Так, С.П. Боткін говорив: «Якщо учень опанував клінічним методом, він цілком готовий до самостійної діяльності». Приблизно так само вважав і Г.А. Захар'їн: «Хто засвоїв метод і навик індивідуалізувати, той знайдеться й у кожному новому йому випадку». До речі, у сучасних підручниках питання про клінічне мислення майже ніде не порушується. Навіть такий великий клініцист, як М.П. Кончаловський, стверджуючи, що «лікар... повинен навчитися міркувати, логічно мислити, або, як то кажуть, опанувати клінічне мислення», не вказує, де і як майбутній лікар повинен цьому навчитися.

Де ж і як має виховуватись клінічне мислення? У студентів лікувального профілю це має відбуватися під час навчання на клінічних кафедрах, і насамперед у клініках внутрішніх та хірургічних хвороб, що становлять основу медичної освіти лікаря будь-якої спеціальності. Тільки в цих клініках захворювання у пацієнта може бути розібране та проаналізоване викладачем у всій повноті, і, отже, саме у цих клініках розбори хворих можуть бути основою розвитку клінічного мислення.

Що ж до спеціальних клінік, то їм, як справедливо вказував Г.А. Захар'їн у контексті розглянутої проблеми, «властив корінний недолік - труднощі для спеціального клініциста в конкретному хворобливому випадку, досконалим чином розглянувши страждання органу його спеціальності, визначити, не кажу вже так само досконало, але, принаймні, задовільно загальний стан, стан інших частин організму». «Це важче зробити, – продовжував Г.А. Захар'їн, – чим досконаліший фахівець, чим більше віддався він своїй спеціальності і, отже, чим віддалився від інших. Фахівці добре знають цей недолік, … борються з ним, … але усунути його не можуть, внаслідок його органічного зв'язку із самою сутністю спеціалізації».

Навчання клінічному мисленню може проводитися наочним шляхом: «Дивися, як робить викладач, і сам роби так само». Однак наочний метод навчання без належних передумов та роз'яснень малопродуктивний. А тим часом з необхідністю оволодіти клінічним мисленням лікар-початківець стикається в перші ж роки самостійної роботи і шукає, де і як можна цьому повчитися.

Вміння клінічно мислити у молодого лікаря, який має певний запас теоретичних знань, не з'являється одразу. Воно виробляється після кількох років роботи під керівництвом досвідчених наставників, які мають методи клінічного мислення. Адже невипадково заочної форми навчання у медицині немає. Клінічне мислення дає лікаря, що приступає до самостійної роботи, впевненість у своїх силах, може захистити у скрутних випадках від почуття безпорадності, певною мірою відшкодовує нестачу практичного досвіду та сприяє швидшому його накопиченню. Це свідчить про необхідність активно працювати над розвитком клінічного мислення, починаючи зі студентської лави та надалі протягом усієї практичної діяльності.

Ця робота, ймовірно, повинна включати:

Вивчення зразків клінічного мислення – праць С.П. Боткіна, Г.А. Захар'їна, А.А. Остроумова, їх учнів та послідовників у вигляді блискуче складених клінічних лекцій;

Засвоєння прикладів клінічного мислення у професорів та викладачів під час навчання, у колег по роботі при обстеженні пацієнтів, постановці діагнозу та призначенні лікування;

Самостійні заняття та вправи у вирішенні практичних завдань біля ліжка хворого шляхом аналізу наявних у нього симптомів, постійно ставлячи перед собою питання: чому? як? для чого?

Аналіз кожної помилки, своєї та чужої, маючи на увазі, що «немає нічого більш повчального, як діагностична помилка, розпізнана, проаналізована та продумана. Її виховне значення часто набагато вище за правильну діагностику за умови, що цей аналіз буде вірним і методичним» (А. Мартіне).

Тільки в результаті всебічних комплексних розборів хворих у студентів та молодих лікарів, які звикли мислити відповідно до класичного алгоритму опису хвороб (назва захворювання, етіологія, патогенез, клінічна картина тощо), може сформуватися клінічне мислення, без чого, за словами Г .А. Захар'їна, неможливе формування «практичного діяча». Вирішальною для клінічного мислення є здатність до розумової побудови синтетичної картини хвороби, переходу від сприйняття зовнішніх проявів захворювання до відтворення його внутрішньої течії. Розвиток «розумового бачення» – необхідна властивість мислення лікаря. У цьому полягає раціональне зерно клінічного мислення. Здатність до розумової побудови синтетичної картини хвороби може розвиватися у вигляді спеціальних вправ. Однак головною умовою такого розвитку є наявність конкретних знань про ті структурні зрушення та залежності, які знаходять свій прояв у симптомах захворювання. Щоб побачити «зовнішнє» внутрішнє, необхідно знати це «внутрішнє». Явище можна зрозуміти лише тоді, коли відомо, проявом якої сутності воно виступає .

Специфіка діяльності лікаря визначається своєрідністю:

1) об'єкт дослідження (хворий, поранений);

2) завдань, які покликаний вирішувати лікар (діагностична, лікувальна, профілактична та ін.);

3) умов діяльності тощо.

Особливості об'єкта пізнання та специфічність завдань, які має вирішувати лікар, висувають до його інтелектуальної діяльності низку вимог.

Поняття «клінічне мислення» відбиває як особливості мислення лікаря, а й певні вимоги до його психіці загалом. Насамперед це спостережливість. Афоризм «Краще один раз побачити, аніж сто разів почути» ніде не звучить так актуально, як у практичній медицині. Треба лише слово побачити доповнити словом спостерігати.

Наглядовий лікар, як правило, хороший діагност. На фасаді головної будівлі у Колтушах І.П. Павлов наказав висікти слово «спостережливість», нагадуючи своїм співробітникам, що він вважає особливо важливою саме цю якість. Недооцінка спостережливості обумовлена ​​хибним уявленням, ніби виявляти спостережливість зовсім не важко. У зв'язку з цим доречним є зауваження Ч. Дарвіна: «Легко переглянути навіть найпомітніші явища, якщо на них вже не звернув уваги хтось інший». І далі: «Як не дивно, але зазвичай ми бачимо лише те, з чим уже знайомі; ми рідко зауважуємо щось нове, доти нам невідоме, навіть якщо воно знаходиться прямо перед нашими очима». Говорячи про свої здібності, Ч. Дарвін писав: «Я перевершую людей середнього рівня в здатності помічати речі, що легко вислизають від уваги, і піддавати їх ретельному спостереженню».

Є безперечний зв'язок між спостережливістю і пам'яттю: людина, позбавлений пам'яті, може бути спостережливим, оскільки у кожному спостереженні є елемент зіставлення з раніше відомим. Саме схильність порівнювати відрізняє спостережливість від простого запам'ятовування. Причому влучність спостережливості тим вища, що менш пов'язані між собою відомою залежністю окремі явища. Так, А. Флемінг зауважив, що у чашці Петрі, заселеній стафілококами, утворилася зона відсутності зростання мікроорганізмів по сусідству з колонією пліснявого грибка, який випадково потрапив у чашку. Це призвело 1929 р. до відкриття пеніциліну. Взагалі помітити що-небудь – це означає проявити спостережливість. Якщо за подібною спостережливістю слід прагнення обмірковувати, ймовірність успішного виявлення істотного особливо велика.

Спостережливість має розвиватися ще на студентській лаві. При цьому зібрані факти мають «працювати»: від зовнішнього необхідний перехід до внутрішнього, від симптоматики – встановлення патогенетичних зв'язків. Відомий невропатолог М.І. Аствацатуров часто повторював: "Біда більшості лікарів у тому, що вони недостатньо бачать хворих", маючи на увазі не кількісний бік, а глибину і ретельність вивчення пацієнта. Уміння включити кожен, навіть, здавалося б, малозначний факт у логічний ланцюг міркувань, дати кожному симптому патогенетичне тлумачення – найважливіша якість мислення лікаря». Вміння спостерігати розвиває гостроту зору, дослідницький почерк. Саме завдяки цьому історія залишила нам образи блискучих лікарів-клініцистів: Гіппократа, Авіценни, Ж.М. Шарко, Н.І. Пирогова, Г.А. Захар'їна, С.П. Боткіна, А.А. Остроумова та ін.

Медицина як ніяка інша дисципліна потребує цілісного сприйняття об'єкта, причому часто-густо це потрібно робити миттєво. Тож у медицині, як і мистецтві, значної ролі грає безпосереднє враження, чи, як висловлювався М.М. Пришвін, враження «першого погляду»: «Мало має пізнати себе загалом з усіма частинами». Необхідно розвивати вміння пізнати ціле через деталь. Через деталі лікар має бачити напрямок процесу розвитку хвороби.

Не менш важливою є вимога об'єктивності мислення. Суб'єктивізм в оцінці фактів та діагностичних висновків – найчастіша причина лікарських помилок, пов'язана з недостатньо критичним ставленням лікаря до своїх висновків. Крайній прояв суб'єктивізму – ігнорування фактів, що суперечать прийнятій діагностичній гіпотезі. Особливого значення має об'єктивна оцінка результатів лікування.

Мінливість клінічної картини захворювань робить процес мислення лікаря творчим. У зв'язку з цим мислення лікаря має мати гнучкість, тобто. здатністю до швидкої мобілізації та зміни ходу міркувань, коли це диктується зміною перебігу хвороби. Мислення водночас має бути цілеспрямованим, що має на увазі вміння лікаря розмірковувати, дотримуючись певного напряму думки. На початку обстеження пацієнта будується діагностична гіпотеза, що виникає у свідомості лікаря при отриманні перших клінічних даних. У цьому спрямованість мислення значить упередженості. Упередженість з'являється, коли факти підганяються під надуманий результат, чи це діагноз чи лікування.

Результативність клінічного мислення значною мірою пов'язана з концентрованістю – умінням лікаря від початку обстеження пацієнта виділити головне. У діагностиці важливо зосередити увагу на домінуючих симптомах, що визначають стан хворого та надають вирішальний вплив на вибір лікувальної тактики.

Ще одна вимога до мислення лікаря – рішучість. Вона випливає із найважливішої особливості лікарської роботи – необхідності діяти у багатьох випадках з урахуванням ліміту часу та відсутності достатньої інформації. Приклад - робота швидкої та невідкладної медичної допомоги, хоча майже будь-який амбулаторний прийом також дуже показовий.

Відсутність достатньої інформації, особливо в невідкладних ситуаціях, надає виняткового значення мужності та почуття відповідальності лікаря. Неможливість відкладати прийняття рішення та лікувальні заходи іноді створює складну ситуацію, при цьому ступінь труднощів обернено пропорційна знанням лікаря і наявному в його розпорядженні часу. Однак тренування мислення та досвід допомагають лікарю витягувати з отриманої інформації важливі відомості для судження про хворого та його захворювання. При оцінці особливостей мислення необхідно також враховувати, що лікар вирішує завдання в умовах значного емоційного навантаження, особливо при тяжкому стані хворого, та постійного почуття відповідальності за його здоров'я та життя. Звичайно, роки роботи виробляють здатність виконувати свій обов'язок у найважчих ситуаціях, але не можна звикнути до страждань хворих та смерті.

Щодо практичної діяльності лікаря вміння використовувати необхідні знання у кожному конкретному випадку набувається роками роботи. І.В. Ґете підкреслював: «Досвід – ось вчитель життя вічний». Якими б не були хороші посібники, ми черпаємо лікарську істину з життя. Звідси випливає ще одна особливість, що визначає специфіку мислення лікаря, – досвід клінічної роботи. Ймовірно, тому в галузі медицини рідко зустрічаються «вундеркінди»: зрілість приходить, як правило, з сивиною. "Необхідне для лікаря судження будується на знанні та досвіді", - писав академік І.А. Касирський. При цьому важливо пам'ятати, що досвід полягає зовсім не на запам'ятовуванні всіх хворих та варіантів перебігу хвороб. Лікарський досвід - це узагальнення спостерігається, закріплення на основі практики у свідомості лікаря закономірностей вивчених раніше, емпіричних залежностей та зв'язків, які теорією зазвичай не охоплюються. Досвід включає оволодіння методологією клінічного мислення, умінням та навичками практичних дій. Особистий досвід, як і колективний, потребує узагальнення, чого майбутнього лікаря, на жаль, мало вчать. "Основа кваліфікованого лікаря - досвід, а не пам'ять до завченого" - говорив ще Парацельс. Але було б неправильно протиставляти досвід та знання, теорію та практику. Вони єдині та збагачують один одного.

Мислення лікаря має відповідати сучасному рівню науки. Слід прагнути до більш повного оволодіння науковими знаннями у своїй та суміжних галузях медицини. Найважливішою стороною набуття знань є їх безперервне вдосконалення та оновлення. У практичній медицині більш, ніж будь-де, справедливо становище, що сутність освіти полягає у самоосвіті. Не можна успішно лікувати хворого, не маючи повного уявлення про сучасні досягнення у відповідній галузі медицини. Нестача, обмеженість знань відкидають мислення лікаря десятиліття тому.

Знання лікаря неможливо знайти незмінними. Але цілком резонно виникають питання: чи завжди наші знання перебувають у активному стані? Чи беруть участь ці знання у перетворенні інтелекту та духовного світу фахівця? Накопиченими знаннями пишаються, знання стали фактором престижу і поваги, і нерідко починає здаватися, що чим більше у людини знань, тим вона розумніша, талановитіша, яскравіша як особистість. На жаль, це не завжди так. "Ходячі скарбнички" інформації, з яких відомості сиплються, немов з рогу достатку, нерідко готові повчати оточуючих і наставляти їх на істинний шлях, проте "...багатознання не навчає бути розумним", - сказав 2500 років тому Геракліт Ефеський. У справедливості цих слів ми переконуємось і сьогодні.

Багато в чому сила знань залежить від цього, як ми ними володіємо, чи вміємо з їхньої основі мислити творчо. Вгору нас піднімає не склад накопичених знань, а система, в яку ці знання наведені і яка надає їм нову якість, переводить в активний, творчий стан і робить знаряддям виробництва нових знань. Г. Сельє підкреслював: «Великі знання так само не перетворюють людину на вченого, як запам'ятовування слів не робить з нього письменника». На жаль, ми мало докладаємо зусиль, щоб тренувати здатність мислити, і інтенсивно дбаємо, щоб наповнити мозок до країв більш менш корисною інформацією з найрізноманітніших галузей науки. М. Монтень говорив: «Мозок, добре влаштований, коштує більше, ніж мозок, добре наповнений». Важливо усвідомлення те, що засвоєння, накопичення знань і умінь не рівнозначне розвитку мислення, тобто. багатознання, начитаність, ерудиція та творче мислення не тотожні.

Особливу роль мисленні лікаря грає пам'ять, здатність пам'ятати якомога більше відомих нині захворювань. Діагностувати можна лише те захворювання, яке підозрюєш і яке знаєш.

Звичайно, переліченими вимогами до клінічного мислення не можна обмежуватись. В даному випадку йдеться, строго кажучи, не тільки про мислення, а й про більш широку проблему – вимоги до особливостей психіки та властивостей особистості лікаря.

Пізнання – складний та суперечливий процес. Сучасне лікарське мислення є продуктом багатовікової історії розвитку медичної науки, узагальненням та певним результатом емпіричного досвіду кількох поколінь лікарів. Однак ніколи раніше воно не зазнавало такого бурхливого розвитку і не мало таких глибоких протиріч, як нині. Змінюється все – хвороби, пацієнти, медикаменти, методи дослідження та, нарешті, самі лікарі та умови їхньої праці. Це зумовлює протиріччя, властиві мисленню лікаря.

Перше протиріччя - це протиріччя між багатовіковим досвідом використання традиційних клінічних методів обстеження пацієнтів та досягненнями сучасної медицини, що супроводжуються значним зростанням обсягу лабораторно-інструментальних досліджень. У ряді випадків має місце невідповідність між високим рівнем технічної оснащеності медичних установ та якістю роботи лікаря. Існує небезпека, що при надмірному захопленні технічними нововведеннями можна втратити щось важливе з багатовікового досвіду клінічної медицини.

У зв'язку з цим доречно навести актуальну, особливо сьогодні, думку відомого хірурга В.Л. Боголюбова, висловлене ще 1928 р.: «Сучасне ж науково-технічний напрям у медицині сприяє поширенню погляду, особливо серед молодих лікарів, що з лікарської діяльності потрібно лише мати відомої сумою медичних відомостей, знати сотню реакцій, мати у своєму розпорядженні рентгенівський апарат і володіти спеціальною технікою. Особистість лікаря, його особисте медичне мислення, індивідуальне розуміння хворого – відходять на задній план, а водночас відходять на задній план та інтереси хворого, замінюючись шаблонним, рутинним застосуванням технічних прийомів, у яких нерідко бачать початок і кінець усієї лікарської премудрості».

Прогрес медичної науки призвів до колосального зростання числа показників, що характеризують стан органів та систем організму хворого. Якщо врахувати, що найбільше значення має динаміка показників, то лікар, що працює в добре оснащеній клініці, виявляється в потоці безлічі даних, отриманих за допомогою різних інструментальних і лабораторних методів. Причому оцінка цих показників у багатьох випадках залежить від фахівців, які працюють з діагностичною апаратурою, що потенційно збільшує ризик помилкового трактування даних. Разом з тим на традиційні методи клінічного дослідження – анамнез, безпосереднє (фізикальне) обстеження хворого, повсякденне клінічне спостереження, що передбачає більш ніж 5–10-хвилинну зустріч із хворим на ранковому обході, залишається не так багато часу, особливо у лікарів, які тяжіють до "Техніцизму".

Один із основоположників грудної хірургії німецький хірург Ф. Зауербрух писав: «Клінічні роботи в журналах зазвичай занадто багато зупиняються на деталях і переоцінюють, перш за все, модні методи дослідження та їх результати. Важкі і часто недостовірні дослідження крові та соків, хімічні реакції, перебільшена рентгенівська діагностика створили дивовижне лікування. Воно вже починає переставати зважати на те, що було найважливішим у нашому мистецтві, – з безпосереднім спостереженням хворої людини за допомогою нашого мислення». Вочевидь, що перехід клініки більш глибокий рівень вивчення механізмів розвитку захворювань (молекулярний, субмолекулярний) посилить таку тенденцію. Тут вбачається суперечність, що стосується самої суті клінічного мислення лікаря. Відбувається зіткнення кількісного та якісного підходів до дослідження хворого. Якісний підхід, що спирається не тільки на знання та розум, а й на лікарське мистецтво, відточене сприйняття та тонку спостережливість, – ось головний шлях пізнання хвороби та хворого.

У літературі можна зустріти вказівки на надмірність досліджень хворого, що зустрічається, особливо лабораторних, багато з яких нерідко необов'язкові і не відповідають завданням конкретного діагностичного процесу. Успіх діагностики визначається ретельністю оцінки наявних у лікаря клінічних даних, а чи не кількістю застосованих методів. Іноді невиправдане збільшення кількості клінічних досліджень може як поліпшити діагностику, і навіть підвищити частоту діагностичних помилок. Якщо раніше лікарські помилки виникали від нестачі інформації, тепер додалися помилки від її надлишку. Наслідком може бути недооцінка інших, можливо, важливих у разі симптомів. Виходячи з принципу «необхідного та достатнього» слід, ймовірно, прагнути оптимізації кількості ознак, що використовуються в діагностиці, що є виразом діалектичної єдності даного принципу з вимогою досягнення достатньої спільності.

Збільшення обсягу інформації набирає все більшої суперечності з необхідністю для лікаря в умовах майже постійної нестачі часу виділити дійсно цінну, найбільш суттєву інформацію. Очевидно, кількість показників зростатиме як за шириною охоплення нових систем і органів пацієнтів, так і за глибиною проникнення в структурно-функціональні зв'язки організму, і межі цього процесу немає. Складається враження, що між лікарем і хворим все більш щільною стіною встає нова техніка, і це тривожний факт, оскільки є послаблення важливих у клінічній медицині особистісних контактів, процес «дегуманізації» медицини.

Нерідко кажуть, що «апаратні» обстеження точніші, ніж традиційні клінічні. Так, це вірно, але чи означає це, що вони досконаліші? Ні, не означає, бо точність і досконалість – не завжди одне й те саме. Згадаймо переклади віршів з іноземної мови: точність перекладу часто губить поезію. Там потрібна не точність перекладу, а вдалий підбір слів висловлювання те, що хотів сказати поет. Практичний техніцизм породжує техніцизм духовний. Він виявляється у тому, що через пристрасть до кількісних показників перебільшується значення технічних методів дослідження та розвивається небезпечне «бажання повної безпомилковості».

Необхідно підкреслити, що потік інформації, що росте, носить переважно кількісний характер. Вже нині у клініках деяким хворим проводиться до 50 і більше різних досліджень. Існує думка, що покращення діагностики пов'язане зі зростанням кількості інформації. Навряд чи це становище справедливе, адже вже зараз далеко не кожен лікар справляється з обробкою всіх даних, що надходять. До того ж практика підтверджує, що у багатьох випадках для встановлення діагнозу досить кількох вирішальних показників. Академік Є.І. Чазов підкреслює: «…з роками у комплексі причин діагностичних помилок зменшується їх можливий зв'язок із недостатністю достовірних наукових даних у медицині, недостатністю спеціальних методів дослідження, помилок цих методів і зростає значення кваліфікації, знань та відповідальності лікаря як причини таких помилок».

Багато клініцисти всю опосередковану інформацію про хворого досі називають додатковою, анітрохи не применшуючи її важливість у діагностиці та виборі методу лікування. Досвідчений лікар знає, що й дані, отримані з допомогою додаткових методів дослідження, суперечать клініці захворювання, то їх оцінці слід підходити з великою обережністю. Нехтуючи анамнезом та безпосереднім обстеженням пацієнта, лікар руйнує ту частину фундаменту, на якій будується лікування, – віру хворого у правильність лікарських дій. Вже перша розмова з пацієнтом має надавати лікувальний вплив, і це є чітким критерієм професійної придатності лікаря.

Життя показує, що до деталей анамнезу доводиться повертатися і під час клінічного спостереження. Але чи часто це робиться навіть у стаціонарі, де контакт із хворим можливий щодня? Безпосереднє вивчення хвороби та пацієнта і нині є наріжним каменем усієї мисленнєвої діяльності лікаря. Жодні надсучасні лабораторно-інструментальні методи не замінять цього – ні зараз, ні в найближчому майбутньому. Специфіка об'єкта пізнання – хвора людина з усім різноманіттям її біологічних властивостей, особистісних якостей, соціальних зв'язків – лише наголошує на важливості цього етапу дослідження. На оволодіння мистецтвом об'єктивного обстеження хворого можуть піти роки, але після цього клініцист отримує можливість витягувати максимум інформації з додаткових методів дослідження.

Певний досвід «математизації» деяких розділів медицини вже призвів до тверезого підходу до цієї проблеми та показав неспроможність передбачень про швидке настання ери «машинної діагностики». Тим, хто схильний до абсолютизації математичного методу, варто нагадати слова А. Ейнштейна: «Математика – це єдиний досконалий метод поводити себе за ніс». Вирішення протиріччя між безмежним потоком інформації та обмеженою здатністю лікаря її сприймати, обробляти та засвоювати слід, ймовірно, шукати в оптимізації цього потоку для потреб лікаря-практика, що прагне отримати максимум інформації з мінімуму даних. При цьому важливо, щоб лікар не потрапив у залежність від фахівців, які працюють з лабораторно-інструментальною технікою, не покладався сліпо на їхнє ув'язнення.

Вирішення протиріччя між зростанням обсягу інформації про хворого та традиційними методами дослідження треба шукати, звичайно, не у поверненні «назад до Гіппократа», а у розвитку науки, у вдосконаленні індивідуального, творчого спілкування з пацієнтом. Не можна сподіватися, що після променевого чи ендоскопічного методу дослідження «все проясниться». Успішне вирішення протиріччя можливе лише за наявності високих професійних та особистісних якостей лікаря та творчому підході до лікування. Про це добре сказав відомий клініцист Б.Д. Петров: «Мистецтво постановки діагнозу та вибір правильного методу лікування навіть в даний час при детально розробленому клінічному обстеженні, різноманітності фізичних, лабораторних та інструментальних методів дослідження, функціональних, біохімічних та інших діагностичних тестів є складним і суворо індивідуальним творчим процесом, що є своєрідним сплавом знань. , досвіду та інтуїції».

Друге протиріччя мислення лікаря - це протиріччя між цілісністю об'єкта (хворою людиною) і диференціацією медичної науки, що росте. В останні десятиліття накопичення інформації в медицині відбувається лавиноподібно, і вона все менше стає доступною лікарю. Медицина дробиться на дрібні спеціальності, через що лікар не може не опинитися в полоні обмежень галузі медицини, в якій працює. Це прирікає на втрату розуміння того, що сфера його професійного інтересу не стоїть окремо, а органічно вплетена в роботу всього організму і знаходиться в прямій залежності від неї. В результаті виходять непогано практично підготовлені, але слабо теоретично озброєні лікарі, що дуже несприятливо позначається на долі пацієнтів. Вузька спеціалізація лікарів за нозологічними формами, методами дослідження, органами та системами у поєднанні з тенденцією до організації великих багатопрофільних лікарень призводить до того, що хворого досліджує та лікує колектив лікарів. У умовах неминуче втрачається загальне уявлення про пацієнта, слабшає особиста відповідальність лікаря за конкретного хворого, утрудняється психологічний контакт із нею і більше отримання довірчої інформації.

Засновник низки галузей вітчизняної хірургії професор С.П. Федоров визнавав спеціалізацію в хірургії та говорив, що «…можна бути на висоті хірургічної техніки та хірургічної освіти, але неможливо бути однаково компетентним у всіх областях хірургії та однаково успішно навчитися працювати в них». Однак він виступав проти надмірної спеціалізації, вважаючи, що надмірна спеціалізація, обростаючи масою дрібниць, вбиває у вузькому спеціалісту «…здатність до широкого медичного мислення». А ось думка Є.І. Чазова: «Спеціалізація, яка все більше охоплює медицину і без якої її прогрес неможливий, нагадує дволикого Януса, який таїть у собі небезпеку деградації діагностичного мислення. Не обов'язково, щоб терапевт розбирався у всіх складностях хірургічної патології, чи хірург міг діагностувати захворювання крові чи серця. Але чітко уявляти, що в даному випадку може йтися про ту чи іншу складну патологію і що необхідно запросити консультанта для встановлення діагнозу, він зобов'язаний».

Поява нових спеціальностей у медицині (а їх нині вже понад двісті) – результат поглиблення медичних знань, прогресу науки. Виникає суперечність між глибоким проникненням у сутність процесів, що відбуваються в органах та системах організму людини, та необхідністю синтетичного підходу до хворого. Найяскравіше це протиріччя проявляється щодо пацієнтів, які мають кілька захворювань, коли лікування проводиться одночасно різними лікарями. Дуже рідко призначення цих фахівців узгоджуються, і найчастіше хворому доводиться самому розбиратися в рецептах, які виявляються у нього на руках. Парадоксально, але в цій ситуації саме сумлінний пацієнт наражається на найбільшу небезпеку. Вона полягає у поліпрагмазії, схильність до якої у лікарів аж ніяк не зменшується.

Але це лише один бік справи. Головне питання – хто із фахівців синтезує всі дані про хворого, хто бачить не хворобу, а хворого загалом? У стаціонарі це питання ніби вирішене – лікар. На жаль, і тут нерідко зустрічається парадокс: у спеціалізованому стаціонарі лікар теж вузький фахівець. До його послуг кваліфіковані консультанти, чиї діагностичні висновки та лікувальні призначення сумлінно фіксуються та виконуються, обговоренню та тим більше сумніву не підлягають. Ще гірша справа в амбулаторній практиці, де роль лікаря фактично виконують кілька фахівців, до яких у різний час звертається пацієнт.

Виникає явна суперечність між поглибленням наших знань про хворого, результатом чого є подальша диференціація лікарських спеціальностей, і дедалі більшою небезпекою втрати цілісного погляду цього хворого. Чи не перекреслює така перспектива багато плюсів диференціації, бо у пацієнта може не виявитися лікаря, а будуть тільки консультанти? Якими шляхами має вирішуватися це протиріччя? Проблема непроста і може бути вирішена однозначно. Ймовірно, синтез, яким є діагноз хворого, немислимий без звернення до загальнопатологічних закономірностей. Важлива роль у вирішенні цієї проблеми, мабуть, належить такій інтегративній медичній науці, як загальна патологія. Саме ця фундаментальна наука здатна, використовуючи методи систематизації, узагальнення великих масивів інформації з теоретичних дисциплін, сформулювати концепції, які з єдиних позицій дозволять осмислювати широке коло питань, що стосуються природи та механізмів розвитку хвороб людини. Концептуальний підхід до вирішення медичних завдань, що використовується в загальній патології, є найефективнішим методом подолання негативних сторін наростаючого потоку інформації в усіх галузях медицини.

У розвитку мислення лікаря є інші проблеми. Історія медицини воістину зіткана із протиріч. Питання підвищення культури мислення порушує саме життя, тим паче що прогрес науки пред'являє дедалі суворіші вимоги до інтелекту, знань, загальної та професійної підготовки лікаря. Лікар, який опанував клінічне мислення, вміє аналізувати свої особисті, суб'єктивні враження, знаходити в них загальнозначуще, об'єктивне. Клініцист повинен завжди обмірковувати, розмірковувати. К. С. Станіславський у книзі «Робота актора над собою» зауважив: «Рецептів немає, є шлях». Лікарю, якщо хоче, щоб прочитане їм у книгах не залишилося лежати мертвим вантажем, необхідно розвивати своє мислення, тобто. не сприймати все як щось безумовне, вміти ставити питання, насамперед собі, намагатися привести «до спільного знаменника» суперечливі, зовні несхожі, але внутрішньо споріднені обставини. Необхідно розширювати свій кругозір - як професійний, а й філософський, естетичний і моральний. У дії та через дію лежить шлях до творчого освоєння професії.

С.П. Боткін у передмові до «Клінічних лекцій» писав, що ним керувало «бажання повідомити товаришам за покликанням прийоми дослідження та мислення» про те, щоб «полегшити перші кроки початківця самостійну практику». Слідуючи завіту видатного клініциста, ми й порушили питання про мислення лікаря та його виховання.

Питання 59. Предмет та основні поняття соціальної філософії

Соціальна філософіядосліджує стан суспільства як цілісної системи, загальні закони та рушійні сили його функціонування та розвитку, його взаємозв'язок із природним середовищем, навколишнім світом в цілому.

Предмет соціальної філософії- Суспільство у філософському підході.

Соціальна філософія- це розділ, частина філософії, і тому всі характерні риси філософського знання притаманні соціальній філософії.

У соціально-філософському знанні такими загальними характерними рисами є поняття: буття; свідомості; системи; розвитку; істини та ін.

У соціальній філософії є ​​ті самі основні функції, що у філософії:

Світоглядні;

Методологічні.

Соціальна філософія взаємодіє з багатьма нефілософськими дисциплінами, які вивчають суспільство:

соціологією;

Політекономією;

Політологією;

Юриспруденцією;

Культурологія;

Мистецтвознавством та іншими соціальними та гуманітарними науками.

Соціальній філософії допомагає розвивати свої поняття, розробляти глибше свій предмет дослідження; комплекс наук про природу: біологія; фізика; географія; космологія та ін.

Соціальна філософія - це своєрідна галузь знання (в рамках філософії), що має самостійну логіку філософських роздумів та специфічну історію розвитку своїх понять, принципів та законів.

При вивченні соціальної філософії необхідно знати принаймні дві вузькі та непродуктивні загалом стратегії дослідження:

1) натуралістську,яка прагне редукувати суспільство до біологічних проблем;

2) соціологізаторську,яка абсолютизує соціологічні фактори в їх розвитку та детермінованості сутності людини. Філософські пояснення соціальної філософії, її завдань та предмета зупиняються на індивіді, на його багатогранних запитах та забезпеченні кращого життя людини.

У соціальній філософії є ​​різні точки зору майже на кожну проблему та різні підходи до них.

Найпоширеніші підходи: цивілізаційний; формаційний.

Філософія є комплексним видом пізнання, способи його встановлення: об'єктивний спосіб; об'єктивність, що характеризує науку; суб'єктивний спосіб, суб'єктивність, що характеризує мистецтво; спосіб товариськості (комунікативний спосіб), властивий моралі, і лише моралі; споглядальність містичного властивості (чи «контемплативний спосіб мислення»). Філософське знання є комплексним, інтегральним видом знання, воно буває: природничо-наукове; ідеологічний; гуманітарне; художнє; трансцендуюче розуміння (релігія, містика); звичайне, повсякденне.

Основне завдання науки про суспільство, а саме – соціальну філософію – полягає в тому:

Щоб зрозуміти найкращу для цієї епохи систему суспільного устрою;

Щоб спонукати керованих та правлячих зрозуміти її;

Щоб удосконалити цю систему, оскільки вона здатна до вдосконалення;

Щоб відкинути її, коли вона дійде до крайніх меж своєї досконалості, і збудувати з неї нову за допомогою матеріалів, які зібрали вчені-фахівці в кожній окремій області.

Людина- це найвищий ступінь живих організмів на Землі, це складна цілісна система, що є компонентом складніших систем - біологічної та соціальної.

Людське суспільство -це найвища щабель розвитку живих систем, основні елементи якої - люди, форми їхньої спільної діяльності, насамперед праця, продукти праці, різні форми власності та вікова боротьба за неї, політика та держава, сукупність різних інститутів, витончена сфера духу.

Суспільство можна назвати самоорганізованою системою поведінки та взаємовідносини людей один з одним і з природою: адже суспільство спочатку вписано у контекст взаємовідносини не з усім Космосом, а безпосередньо з тією територією, на якій воно розташоване.

Суспільство загалом - це об'єднання, що включає у собі всіх людей. Інакше суспільство було б лише деякою кількістю окремих розрізнених осіб, що порізно живуть на даній території і не пов'язані нитками спільності інтересів, цілей, діянь, трудової активності, традицій, економіки, культури тощо. Люди створені для життя в суспільстві.

Поняття суспільства включає в себе не тільки всіх людей, що нині живуть, але і всі минулі і майбутні покоління, тобто все людство в його історії та перспективі.

Суспільство на кожному щаблі свого розвитку - це багатостороння освіта, складне сплетення безлічі різноманітних зв'язків та відносин людей. Життя суспільства - це життя складових його людей.

Суспільство -це єдиний цілий соціальний організм, його внутрішня організація є сукупність певних, притаманних даного ладу різноманітних зв'язків, основу яких у кінцевому підсумку лежить людську працю. Структуру людського суспільства утворюють:

Виробництво та складаються на його основі виробничі, економічні, соціальні відносини, що включають класові, національні, сімейні відносини;

Політичні відносини;

Духовна сфера життя суспільства - наука, філософія, мистецтво, моральність, релігія тощо. буд. суспільство - це людина у її суспільних відносинах.

Державоюназивається структура панування, що постійно відновлюється в результаті спільних дій людей, дій, що здійснюються завдяки представництву, та впорядковує громадські дії в тій чи іншій галузі.

Держава - результат історичного розвитку суспільства, його закономірного виділення різних соціальних груп, результат прогресуючого розвитку продуктивних сил, що супроводжувався виділенням різних видів праці та утворенням інституту власності.

Основні ознаки держави:

Особлива система органів прокуратури та установ, здійснюють функції влади;

Певна територія, на яку поширюється юрисдикція цієї держави, та територіальний поділ населення, пристосований для зручності управління;

Право, яке закріплює відповідну систему норм, санкціонованих державою;

Суверенітет, тобто незалежність і верховенство державної влади всередині та зовні країни.

Згідно з автором підручника «Філософія медицини», відомому лікарю та історику медицини Х.Р.Вульфу (H.R.Wulff), клінічне мислення лікаря відіграє важливу роль у процесі прийняття клінічних рішень (постановка діагнозу, вибір та призначення лікування), на який впливають наступні два клас факторів.

1. Принципи, що визначаються науковим фактором

Вони включають, у свою чергу,

1.1. Дедуктивний компонент: висновки з теоретичного знання про механізми розвитку захворювання, що спираються на

а) Донаукові теорії

б) Наукові теорії

1.2. Емпіричний (індуктивний) компонент: висновки з досвіду ведення аналогічних пацієнтів, що виходять з

а) Неконтрольованих спостережень

б) Контрольованих спостережень

Другий клас принципів, що визначають клінічне мислення лікаря – це:

2. Гуманістичне мислення, що включає:

2.1. Емпатичний компонент, що випливає з розуміння пацієнта як дружньої людської істоти,

2.2. Етичний компонент, що з етичних і розуміння те, що «добре» і що «погано».

КМ лікаря з одного стор. Спирається на теорії, підводячи під них клініч. Дані (дедукт. комп.), і з ін. стор. Пошир. Досвідчені дані, отримані під час спостереження минулих клініч. Випадків на нових пацієнтів (індуктивний компонент) це приклад взаємодій. Теорій та фактів у єдиній інтегральній структурі наукового знання

КМ не м.б. ефект-м, якщо не спирається на емпатичний компонент (співчуття лікаря хворому) формир. У рез. Довж проф. Досвід.

Гуманітарна складова пов'язана з етич. Представл-ми та морал. нормами, визна. «Погане» та «хороше» осіб. Важливо у світлі біомед. Етики.

Клінічне мислення лікаря пройшло довгий і складний шлях розвитку, постійно посилюючи свою наукову складову, і сьогодні набуло складного комплексного характеру, що поєднує у собі як елементи науково-донаукового, так і елементи природного та гуманітарного знання. Загальною тенденцією розвитку клінічного мислення має бути, здається, поступове звільнення його від донаукових компонентів і дедалі тісніше взаємопроникнення та розвитку природничо і гуманітарної складових медичного знання.

Медицину багато в чому можна як одну із сторін біологічного знання - науки про феномен життя. Основною категорією біології є категорія «життя», і біологія намагається осягнути логос живого, у тому числі у формі його структурних виразів. Головна проблема біології – проблема сутності життя, проблема того, що живе відрізняється від неживого. У такого роду проблематиці першому плані виходить якісна специфіка одного типу буття – життя – щодо іншого типу буття – не-життя. Ставлення цих станів реалізується багато в чому як ставлення логічного заперечення, тобто відносини А і не-А, що виражає якісну різницю станів.

Що ж до медичного знання, воно звертається вже переважно до внутрішньої сфери живого, припускаючи його внутрішню більш кількісну диференційованість за ступенями. Головною категорією медицини в цьому випадку виявляється категорія «заходи життя», якою передбачається, що феномен життя не тільки дано як самостійну відносно автономну якість, але і як стан, здатний диференціюватися всередині себе на кількісні ступеня-заходи, утворюючи сильніше або слабше життя . Іншими словами, є не просто життя, а й ступеня життя – життя сильне та життя слабке. Життя характеризується своїми ступенями, маючи можливість посилюватися і послаблюватися, збільшуватися і зменшуватися, продовжуючи залишатися життям як однією і тією ж якістю, незважаючи на ці кількісні градації. У цьому випадку здоров'ям ми називаємо досить сильне життя, а хворобою – життя ослаблене. Рух за кількісною шкалою життя виявляється медичним знанням, що лежить у самій серцевині.

72. Поняття «обсяг виживання» та «функція благополуччя (оптимальності)» як можливі способи вираження міри життя.

Одним із найважливіших параметрів міри життя є ступінь адаптивної пластичності живого організму. Організм може опинятися в різних – більш менш сприятливих – для його існування умовах (наприклад, у ситуаціях з різними величинами температур, кількості їжі, щільності популяції і т.д.). В одних ситуаціях організм здатний пристосуватися та вижити, в інших ситуаціях він гине. І тут можна запровадити таке поняття, як обсяг виживання організму – безліч тих можливих ситуацій, у яких організм може залишитися живим, пристосувавшись до умов цих ситуацій. Обсяг виживання – одне з важливих характеристик міри життя тієї чи іншої життя. Чим більше – за інших рівних умов – обсяг виживання організму, тим більшою мірою життя він має. p align="justify"> У математичній екології близьким до поняття обсягу виживання є поняття екологічної ніші. У цьому випадку вводиться так звана функція благополуччя, яка є деякою інтегральною оцінкою життєдіяльності організму. Ця функція визначає як екологічну нішу, а й конкретні кількісні показники благополуччя організму кожної конкретної ситуації, тобто. у кожній точці екологічного простору. Щось подібне можна уявити і для більш загального випадку, коли міра життя організму могла б визначатися на основі деякої функції добробуту цього організму в певному просторі можливих ситуацій існування організму.

Функція благополуччя – один із прикладів так званих критеріїв оптимальності, які все частіше останнім часом застосовуються при вирішенні різноманітних завдань у біомедичних науках. Наприклад, можна намагатися з'ясувати, чому риби мають певну форму тіла. Допомогти у вирішенні цього завдання можуть міркування, пов'язані з оцінкою форми з погляду, наприклад, опору зустрічному потоку рідини під час руху у воді. Таке завдання можна уявити досить суворо, у межах певної математичної моделі. Можна розглянути різні можливі просторові форми і задати на них деяку функцію, значення якої виражатиме, припустимо, величину опору цієї форми при її русі в рідкому середовищі. Потім можна знайти такі форми, які дають мінімальні значення зазначеної функції. Часто виявляється, що математично знайдені форми з мінімальним опором є досить близькими до реальних форм водних організмів. Такі завдання називають завданнями на екстремум. При вирішенні таких завдань виявилося, що багато біологічних структур максимізують або мінімізують певні функції, що кількісно виражають біологічно значущі параметри (зауважимо, що завдання на максимум завжди може бути переформульована як завдання на мінімум, якщо в якості нової функції взяти в тій же задачі використовувану функцію з зворотним знаком).

Основні поняття медицини (здоров'я, хвороба, саногенез, патогенез) та його зв'язок із методологією критеріїв оптимальності.

Здоров'я стан людського організму як живої системи, що характеризується повною її врівноваженістю із зовнішнім середовищем та відсутністю будь-яких виражених змін, пов'язаних із хворобою.

Хвороба - Порушення нормальної життєдіяльності організму, обумовлене функціональними та/або морфологічними змінами. Виникнення хвороби пов'язані з впливом організм шкідливих чинників довкілля.

Саногенез - (sanogenes; лат. sanos - здоров'я + грец. genesis - походження, розвиток) - динамічний комплекс захисно-пристосувальних процесів, що виникають при впливі на організм надзвичайного подразника і спрямованих на відновлення порушених функцій (тобто захисні, компенсаторні та відновлювально- репаративні реакції).

Патогенез - сукупність процесів, що визначають виникнення, перебіг та результат хвороб. Терміном «патогенез» позначають також вчення про механізми розвитку хвороб та патологічних процесів. У цьому навчанні розрізняють загальний та приватний патогенез. Предметом загального патогенезу є загальні закономірності, властиві в основних рисах будь-якому болючому процесу або окремим категоріям хвороб (спадковим, інфекційним, ендокринним та ін.). Приватний патогенез досліджує механізми розвитку конкретних нозологічних форм, Подання загального патогенезу формуються на основі вивчення та узагальнення даних про механізми розвитку окремих хвороб, а також на підставі теоретичної розробки філософських та методологічних проблем загальної патології та медицини загалом. У той же час вчення про загальний патогенез використовується при вивченні та інтерпретації механізмів розвитку окремих конкретних хвороб та особливостей їх перебігу.

Клінічне мислення - це основа медичного пізнання, що часто вимагає швидко і своєчасно приймати рішення про природу захворювання виходячи з єдності усвідомлюваних та неусвідомлюваних, логічних та інтуїтивних компонентів досвіду. (БМЕ. Т. 16).

З позиції філософії, клінічне мислення - це класичний приклад абстрактного мислення, відомого як індукція - пізнання від приватного до загального висновку (вид узагальнень, пов'язаних із передбаченням результатів спостережень та експериментів на основі даних минулого досвіду), у вигляді гіпотези, що становлять основу пізнання навколишньої дійсності , що призводять до винаходів та відкриттів, виникнення та розвитку мистецтва, науки, технології та філософії.
Тому клінічне мислення слід розглядати, як надзвичайно складне пізнавальне абстрактне мислення від проблем пацієнта, - шляхом пошуку причинних зв'язків (виходячи з єдності усвідомлюваних і неусвідомлюваних, логічних та інтуїтивних компонентів досвіду) до творчого загального висновку, що становить основу клінічного рішення для постановки.
Однак розповісти чи описати результати індуктивного пізнання у клінічному рішенні (ще невідомого для науки) ми лише шляхом порівняння ще невідомого, з уже відомими даними, - це пізнання від загального до приватного, що відповідає класичному методу пізнання відомого як дедукція, яка є досить складною та не завжди повноцінною, оскільки для отримання нових знань методом дедукції потрібна складна комбінація вже відомих.
Тому процес прийняття клінічного рішення та обґрунтування його за допомогою дедукції є надзвичайно складним творчим процесом абстрактного мислення, яке поєднує протилежні методи пізнання – індуктивний та дедуктивний.
Сама постановка діагнозу захворювання і є найбільш показовим прикладом такого поєднання прийнятого клінічного рішення щодо конкретного пацієнта з вже відомими науці захворюваннями.
У цих умовах індуктивного пошуку розв'язання задачі та дедуктивного пояснення результатів пошуку, основою достовірності результатів є два принципи:
1. Принцип причинно-наслідкової залежності, який є незворотним і є основою традиційної (алопатичної) медицини;
2. Принцип достатньої основи, відомий як Бритва Оккамо (Вільяма Оккама 1285-1349). "Те, що можна пояснити за допомогою меншого, не слід висловлювати за допомогою більшого" (лат. Frustra fit per plura quod potest fieri per pauciora), який є потужним знаряддям наукової критичної думки.
У клінічній медицині ці два принципи, при постановці діагнозу, і лягли в основу патофізіологічного аналізу, бо патофізіологія: "Вивчає та описує конкретні причини, механізми та загальні закономірності виникнення та розвитку захворювань. Формулює принципи та методи їх діагностики, лікування та профілактики" ( Провідний патофізіолог Росії (професор П.Ф. Литвицький).

Так і було протягом усієї історії медицини, доки не з'явилася "доказова медицина", яка, як втілення дедукції, заснована на додатковому - рандомізованому дослідженні, для підвищення точності статистичної обробки отриманих результатів, що, в принципі, не змінює рішення.
.
Сам термін "Доказова медицина" був запропонований клініцистами та епідеміологами з Університету McMaster у Канаді у 1988 році.
Оскільки термін "доказова медицина", був розроблений для фарм-бізнесу, він уже свідомо носив рекламний характер, що природно призвело до переоцінки твердження про його особливу доказовість, бо він призначався тільки для статистичного тестування ліків.
Поки статистичне тестування ліків проводилося під час обробки клінічних спостережень (які є результатом індукції клінічного мислення), рекламний термін "доказова медицина", будучи класичною дедукцією, не претендував на оцінку індукції клінічних спостережень.
Однак під тиском фарм-бізнесу, для прискореного та спрощення тестування ліків, за допомогою тривалих клінічних спостережень та у великій кількості, рекламна переоцінка доказовості терміну "доказова медицина", була використана для підміни понять від доказовості статистичних даних, до доказовості самих клінічних спостережень, щоб вимагати необхідні фарм-мафії, результати клінічних спостережень.
Хоча така підміна понять, явно порушуючи незворотність причинно-наслідкової залежності, є абсурдною, але дозволяє дедуктивній "доказовій медицині", за формальною ознакою, не визнавати достовірною будь-яку новизну клінічного рішення, неугодного їй, бо будь-яке нове клінічне рішення буде відрізняється від уже відомих новизною , яку, в силу дедукції, нема з чим порівнювати з уже відомих.
Поява такої можливості у фарм-мафії, за допомогою дедуктивної статистики, стримувати все незручне нове, що виходить від індуктивного пізнання клінічного мислення, активно сприйняли адміністративні структури, також засновані на дедуктивній статистиці.
В результаті, комерційні зусилля рекламної "доказової медицини" за активної підтримки адміністративних ресурсів призвели до того, що сьогодні найпоширеніші та широко цитовані клінічні дослідження визнаються доведеними лише за визнанням рекламної "доказової медицини".
А медицину, засновану на патофізіологічному аналізі для виявлення патогенезу захворювання, "доказова медицина" визнає "бездоказовою", оскільки не підтверджена рандомізованою дедукцією та покірністю перед головною "доказовою медициною". Це зрозуміло, бо важко порівнювати патофізіологію зі статистикою.
Шкідливість доказової медицини вже широко обговорюється в інтернеті.

Деякі прихильники цієї "доказової медицини" навіть любовно стали називати її "науковою медициною", хоча, навіть за їхніми даними, лише близько 15% медичних втручань ґрунтуються на серйозних наукових доказах, що визнаються "доказовою медициною".
На думку клініцистів, засилля "доказовою медициною" в клініці та спілкуванні набуває чільне значення і починає вирішувати все і вся в методичних керівництвах і стандартах, домінувати в міркуваннях і у свідомості лікарів.
Так за вимогами "доказової медицини", щоб завжди бути на рівні у своїй галузі, лікарі повинні читати до 20 статей на день і повинні думати і діяти за розробленими стандартами (тобто – дедуктивним методом, замість клінічного мислення).
В результаті повсюдно досвідчені клініцисти почали заперечувати, вказуючи на шкоду "доказовою медициною", оскільки вся історія медицини - це історія спостережень і клінічного досвіду, а статистика є лише додатковою, при аналізі отриманих результатів, а необхідною, - тільки в плані допоміжних перевірочних тестових випробування на великих вибірках.
Шкода "доказової медицини" стала настільки очевидною, що
більшість лікарів не звертають на неї уваги, вважаючи, що назва "доказової медицини" є типовим прикладом помилки в термінології, що призводить до заміни понять.
Сьогодні клініцисти оцінюють "доказову медицину" і як помилкову термінологію у вигляді типового прикладу переоціненого затвердження її доказовості, зумовленої тиском фарм-бізнесу.
Навіть висловлюють думку, що термін "доказова медицина" придуманий з метою гальмування розвитку теорії та практики медицини на замовлення фарм-мафії, яка експлуатує широкі маси трудящих усього світу. Слід визнати його шкідливим та заборонити його використання у засобах масової інформації та відкритого друку.

Подібне спостерігає вже й адміністративне керівництво за кордоном, наприклад, в Англії - родоначальниці "доказової медицини", де її засилля призвело до того, що "велика частина наукової літератури є брехнею" (Lancet і Медичний журнал Нової Англії (New England Journal of Medicine) ) – це два найпрестижніші медичні журнали у Світі, щоправда розцінюють це явище, як "Корупцію інтересів, яка руйнує науку".

А в нас, обурення клініцистів "доказовою медициною" дійшло і до жорсткої критики Міжнародна класифікація хвороб (МКБ), дедуктивною адміністрацією, що активно насаджується. У результаті обговорюється назріле питання про абсурдність ситуації: "як діагноз формулювати, медично чи статистично"?
Так, ці МКБ взагалі не нами і не для нас писані. Міжнародну класифікацію хвороб-"мають" усі, хто від неї залежить.
З її допомогою дуже спотворюється статистика. Хочете зниження смертності з серцево-судинної патології-не питання, напишемо старість.
Себе, як лікаря, не поважати – писати діагнози з МКЛ
Так що не хвилюйтеся, дорогі колеги, і займайтеся своєю справою
Так, ці МКБ взагалі не нами і не для нас писані.
Тож нехай цими шифруваннями займаються не лікарі, а статистики та економісти, а лікарям потрібно залишити обов'язок виставляти грамотні клінічні, а не статистичні діагнози та лікування пацієнтів.
Чого ж вони хочуть від простого дільничного лікаря? Тому наприкінці тижня я вписував у спеціальний бланк ПЕРШІ ЦИФРИ, ЯКІ НАДІЛИ МЕНІ В ГОЛОВУ, не витрачаючи ні секунди на роздуми, - ….!
Медицину перетворили на галузь виробництва. Медичні установи – це вже не лікарні, а заводи з виробництва медичної документації. Лікарі вже не лікують, а надають медичні послуги. Лікарська діяльність тепер на десятому місці. На першому місці у медиків – фінансово-економічна, бухгалтерська, статистична, комерційна тощо. діяльність…… І спробуй інакше – втратиш місце роботи – головнюк швиденько відправить тебе……!

Висновки:
1. Нав'язування існуючої сьогодні "доказової медицини",
руйнує теорію та практику медицини, що позбавляючи її майбутнього - роблячи її безплідною, подібно до одностатевих шлюбів;
2. Назріла необхідність захисту клінічного мислення від "доказової медицини";
3.. Пора повертати медицину до патофізіології з
патофізіологічним аналізом та контролем Бритвою Оккама.

Люди різних професій постійно стикаються з певною дійсністю, постійно користуються певними знаннями. Тому в них формується і певний тип професійного мислення: у представників точних наук – математичний, у письменників – словесний, у музикантів – ритмічно звуковий і т.д.

Професійне мислення лікаря відрізняється від такого представників інших професій специфікою завдань, що стоять перед ним. Адже об'єктом вивчення для лікаря ветеринарної медицини є патологічний процес, хвороба тварини, надання хворому на кваліфіковану допомогу, попередження подальшого поширення хвороби.

Внаслідок динамічності патологічного процесу постійно змінюється стан хворої тварини. Тому лікарське осмислення клінічних ознак хвороби дає можливість розкрити такі особливості патології, які ніякими іншими способами визначити неможливо.

На думку В.Т. Катерова, лікарське мислення - це сукупність загальнопринципових поглядів на хворобу, її перебіг, а саме: це комплекс ніде не записаних і поки що ніким не сформульованих правил, які вказують лікарю, як чинити в кожному окремому випадку при вирішенні практичних завдань - постановці діагнозу, визначенні прогнозу та розробки способів лікування; це мислення, науково обґрунтоване та логічно побудоване; це творчий процес, який полягає у постійному вирішенні різноманітних практичних питань, що нагадують математичні, шахі та ін.

Г. Хеглін вважає, що клінічне мислення допомагає лікареві ніби внутрішнім поглядом охопити всю клінічну картину як єдине ціле та узгодити її з аналогічними вчорашніми даними.

Лікар ветеринарної медицини при спілкуванні зі своїми пацієнтами, не маючи таких зв'язків із ними, розраховує лише на свої знання, на своє лікарське мислення. Він має справу з тваринами, у стані здоров'я яких сталися певні зрушення. Результати лікування багато в чому залежать не тільки від рівня знань, а й від уміння "проникати" у свого пацієнта та знаходити у ньому ці відхилення: тобто. сила його – в умінні користуватися знаннями. На підставі клінічних ознак він репрезентує ті зміни, які розвиваються в різних органах. Адже клінічний діагноз це не тільки і не так набір певних ознак хвороби. Це результат і розумова діяльність. Тому після обстеження хворого лікар обмірковує отримані факти, оцінює їх з урахуванням не хвороби, а хворої тварини. Саме таке дослідження дає можливість поставити патогенетичний діагноз чи діагноз хворого, призначити патогенетичне лікування, яке буде неправильним при неправильній оцінці симптомів хвороби.

Якщо проаналізувати журнал амбулаторного прийому лікаря ветеринарної медицини у господарстві чи зональній лікарні, можна побачити, що з одному й тому діагнозі він призначає різне лікування. Це результат поєднання клінічних та логічних даних. Тобто. дослідження хворої тварини, клінічні дані з наступним їх аналізом допомагають лікарю синтезувати, уявити розвиток хвороби саме у цієї тварини, поставити правильний діагноз, опрацювати та вивчити ефективність лікування, перевіривши правильність раніше поставленого діагнозу.

Лікарське мислення – це логічна діяльність лікаря, яка дозволяє йому знаходити особливості патологічного процесу, характерні саме для цієї тварини. Це вміння аналізувати свої особисті враження, знаходити у яких об'єктивні факти. Як вказував І. П. Павлов, "вивчаючи, спостерігаючи, експериментуючи, не залишайтеся на поверхні фактів, не перетворюйтеся на архіваріуса фактів, намагайтеся проникнути в таємницю їх виникнення, наполегливо шукайте закони, що ними керують".

У своїй діяльності лікар часто стикається не тільки з незаперечними фактами, а й з явищами, які важко пояснити. У такому разі йому допоможе уявлення організму як єдиного цілого, і тоді він знайде ту ланку, в якій це ціле розривається.

Уявлення називають стародавнім живим полум'ям мозку, в якому приховано творчий початок. Воно допомагає поєднувати життєвий досвід, результати спостережень та дій лікаря.

Хороший лікар повинен вміти певною мірою фантазувати, захоплюватися своєю ідеєю і одночасно бути людиною з критичним мисленням. В іншому випадку, однобічність у діагностиці може призвести до неправильних дій.

Отже, безпосереднє спостереження за хворою твариною та її дослідження у поєднанні з лікарським мисленням дає можливість лікарю глибше зрозуміти особливості хвороби.

Як відомо, найвищим етапом діагностичного процесу є постановка патогенетичного діагнозу. Адже він розкриває суть патологічного процесу у конкретної тварини, її причину, а також патогенетичні фактори, що визначають особливості перебігу кожної стадії захворювання.

Лікування вимагає розпізнавання хвороби та особливостей її перебігу, знання способів впливу на тваринний організм. Різні хвороби можуть проявлятися подібними ознаками, оцінити які може і повинен лише лікар. Тому невипадково лікарям часто нагадують давньоримський афоризм: той добре лікує, хто добре діагностує.

Однак ця проблема набагато складніша, ніж здається на перший погляд. Дійсно, діагностика є обов'язковою передумовою відповідного лікування. Вона базується на загальноприйнятих умовах, як і не складних (якщо хвороба не має атипового перебігу) для розпізнавання. Наприклад, ознаки пневмонії або диспепсії у телят відомі давно, і лікар особливих труднощів у діагностиці не зустрічає. Вся труднощі – у лікуванні. Звичайно, розроблені загальні принципи лікування за певних хвороб сумнівів не викликають. Але лікар має справу не з хворобою, а з хворою твариною, у якої ця хвороба спричинила цілу низку інших змін у різних системах організму. Тому загальноприйняті схеми лікування часто не дають бажаних результатів та потребують доповнень.

Загальним недоліком випускників вузів є недостатня практична їхня підготовка. І якщо у фахівців іншого профілю (інженер, агроном) вона проявляється просто відсутністю навичок технічного чи організаційного порядку, то лікар ветеринарної медицини, крім зазначених, повинен володіти багатьма технічними навичками обстеження та лікування хворого, а також, що особливо важливо, навичками самостійного лікарського мислення . Останні допомагають йому аналізувати результати дослідження хворого, оцінити свої суб'єктивні дані та давати об'єктивне обгрунтування. Тому лікар постійно думає, аналізує та синтезує, розкриваючи одночасно свої сильні та слабкі сторони. До отриманих в інституті знань йому необхідно додавати спостережливість. Він постійно комбінує діагностичні та лікарські засоби, необхідні для одужання тварин, вибирає з арсеналу численних препаратів найбільш доцільні для даного хворого на даній стадії патологічного процесу.

Лікарське мислення у процесі професійної діяльності лікаря поступово вдосконалюється і залежить насамперед від лікаря, його знань та досвіду, від тих умов, у яких він працює. За своїм змістом воно спрямоване на розкриття суті патологічного процесу взагалі та у даної конкретної тварини зокрема; охоплює всі форми прямого та непрямого спілкування лікаря з твариною; допомагає правильно класифікувати хворобу та призначити адекватне лікування. Відомо, наприклад, що при флегмонозних процесах на стадії серозної інфільтрації надійними лікарськими засобами є новокаїнові блокади та компреси, що зігрівають. При серозно-некротичній флегмоні таке лікування погіршує стан тварини. А клінічні ознаки обох флегмон, як відомо, багато в чому подібні, і лише лікарське мислення допомагає не допустити помилок.

Здавалося б, у підручнику з оперативної хірургії докладно описані схеми оперативного втручання за багатьох хвороб тварин. Але в ході операції у кожного лікаря вони постійно змінюються, оскільки внаслідок розвитку хвороби змінюється і іннервація, і васкуляризація уражених тканин, розвиваються адгезивні процеси. І лише лікарське мислення допоможе лікареві уникнути помилки під час операції.

Було б помилковим вважати, що лікарське мислення студентам прищеплюють лише кафедри, які займаються лікуванням тварин (терапія, хірургія, акушерство). Воно формується і щодо заразних хвороб. Саме його відсутність у лікаря часто спричиняє виникнення деяких інфекційних хвороб тварин. Можна навести випадки пики у свиней, емкара, сибірки та ін, які виникли внаслідок відсутності такого мислення у лікаря.

Такі випадки не поодинокі, з ними слід ширше знайомити студентів у навчальному процесі. Тому бажано клінічне мислення, яке широко описується в медицині, називати професійним лікарським, найбільш підходящим для лікаря ветеринарної медицини.

Лікарське мислення є елементом наукових досліджень, але воно дещо складніше. Наука узагальнює факти, одержані шляхом спостереження. В умовах експерименту вчені найчастіше прагнуть вивчити окремі функції. Лікарське ж мислення - це також узагальнення фактів, але в умовах організму як єдиного цілого з різноманітними взаємозв'язками та взаємозумовленими функціями окремих органів. Лікар не відкриває наукових гіпотез виходячи з своїх спостережень, не формує нових теорій і описує нових хвороб. Його головне завдання – профілактика хвороб та лікування хворих. Але т.к. практична ветеринарна медицина у своїй роботі використовує досягнення науки та техніки, роботу лікаря можна прирівнювати до наукової.

Лікарське мислення допомагає розкривати нові закономірності протягом хвороби. Відомі випадки, коли клінічне мислення було провісником наукового відкриття. Споконвічна суть лікарського мислення – знаходити і відчувати закони природи. Перед лікарем постійно виникає картина складних взаємозв'язків між органами, про які ми знаємо іноді далеко не всі і тому іноді припускаємося практичних помилок. А щоб їх уникнути, необхідно завжди прагнути до розширення знань та формування професійного мислення. Прагнення цього може відкрити шлях новим науковим дослідженням.

Наука без практики також припускається помилок. У деяких випадках вчені стверджують, що клініка, перебіг, лікування для певної хвороби є усталеними, незмінними. Але ці твердження не узгоджуються із практикою, яка є критерієм істини.

Зрештою, лікар, який прагне розпізнати хворобу та вилікувати хворого, проводить важливу дослідницьку, аналітичну та синтетичну діяльність, розробляє різні методи лікування та дає їм практичну оцінку. Тому робота лікаря завжди містить елементи наукових досліджень про.

Відомо, що хвороба розвивається за певним планом, "складеним" самим організмом з його захисною системою. І оскільки імунобіологічний статус у тварин буває різним, цей план не може бути завжди однаковим. Тому клінічне мислення розвиває такі сторони патології, які ніякими іншими засобами експериментально розкрити неможливо.

Але мислення, набуте лікарем, ніколи не може бути вичерпним, він постійно працює в умовах відносної нестачі знань. До того ж і уявлення лікаря динамічні, в ході дослідження тварини у нього з'являються нові дані, а отже нові можливості для лікування хворого.

Справжній клініцист не обмежується своїми знаннями та власним мисленням. Часто він використовує набуття людської культури та знань, тобто все досягнуте суспільством у галузі ветеринарії. І тоді в складних ситуаціях у лікаря починає діяти думка загальнолюдська, а не лише власна. Професійне мислення дозволяє на підставі знань бачити хвору тварину, знаходити місце локалізації патологічного процесу, розгадати причину її розвитку та опрацювати найбільш адекватні лікарсько-профілактичні заходи.

Для лікаря важливе значення мають не стільки самі факти, скільки їх взаємозв'язок, що формує певну систему, а також відношення до них лікаря з обов'язковим при цьому відчуттям міри та такту. Праця клініциста – це обов'язкове зіставлення фактів. Нехай ставлення до них буде суб'єктивним, ще не доведеним, але його резонанс буває навіть більшим, ніж від загальновідомого.

У практиці бувають випадки розбіжності думок двох лікарів у питаннях лікування однієї і тієї тварини або діагностики хвороби. Це нормальне явище. Адже постановка діагнозу та призначення лікування – діяльність творча. А де творчість, там спостерігають різні підходи, і не однакові рішення.

Часто лікар пишається нагромадженими знаннями, вони стають чинником престижу, поваги. Вважається, що чим більше у людини знань, тим вона талановитіша, розумніша, яскравіша як особистість. А чи це так? Життя свідчить, що не завжди. Грамотний та розумний – поняття різні. Останній вміло користується своїми знаннями у практичній роботі. Сила знань багато в чому залежить від того, як ми ними володіємо, чи вміємо на їх основі мислити творчо та перетворювати свої знання на практичні справи. Тому хорошого лікаря виділяє не сума накопичених знань, а їхня система, в яку ці знання наведені і яка надає їм нові якості, сприяє формуванню нових знань, нових духовних та матеріальних цінностей. Тобто. отримані знання необхідно творчо переробляти і більше тренувати мислення, якщо хочеш, щоб прочитане у книгах та почуте на лекціях у студентські роки не залишилося мертвим багажем, слід розвивати своє мислення. Це означає, не сприймати все як щось безумовне, а ставити питання собі та оточуючим, шукати в отриманих знаннях протиріччя, передбачати, вміти приводити до спільного найбільш суперечливі, зовні несхожі, але внутрішньо споріднені факти.

Звідси поняття лікарського мислення входить як пояснення явищ, а й ставлення до них лікаря. Це і є мудрість клініциста, яка ґрунтується на знаннях, уявленні, пам'яті, фантазії, інтуїції, вмінні та майстерності.

Лікар повинен мати певну суму знань, вміти ними користуватися у процесі роботи, володіти різноманітними методами, лікарською майстерністю. А майстром, звичайно, вважають лише того, хто свою роботу виконує із задоволенням, не ділить її на просту та складну, а виконує ту, яку слід зробити саме зараз. І найскладнішу він виконує як просту: швидко та професійно.

Лікарське мислення вимагає від лікаря любові до своєї професії, знань, ерудиції та професійних навичок. Але головне – слід легко нести вантаж ерудиції та професійної майстерності, не бути надто прив'язаним до одних і тих самих способів, стандартів, трафаретних висновків та дій. Кваліфікований лікар повинен концентрувати у собі здатність, ерудицію та талант.

У питаннях майстерності дехто розуміє техніку роботи, знання різноманітних прийомів. Але не слід забувати про творчий характер роботи лікаря: йдеться про здатність, яка за наявності певних знань визначає його високу кваліфікацію.

Лікар ветеринарної медицини має бути майстром своєї справи, вміти обмірковувати, аналізувати та приймати відповідні рішення, за якими і оцінюють її як фахівця. Адже його знання, досвід та творчість часто вирішують долю тварини. У природі хвороби, скільки її не вивчай, рано чи пізно стикаєшся з якоюсь несподіванкою. Найдосвідченіший лікар не завжди може вирішити всі проблеми, які постають перед ним. Але він зможе розібратися, сформулювати свою позицію щодо хворої тварини. А для лікаря, у якого клінічне мислення не сформовано, вихід у таких випадках один – убити та м'ясо реалізувати після лабораторного дослідження.

Лікарське мислення тісно пов'язане з досвідом роботи, який слід постійно вдосконалювати. У свій час Парацельс справедливо вказував на роль досвіду в медицині, вважаючи його важливою складовою діагностичної та практичної діяльності.

Лікар не відразу стає досвідченим. Спостерігаючи, переживаючи та вивчаючи реальні явища, він поступово вдосконалює свою майстерність. А при поєднанні власних та літературних даних досвід стає більш вагомим, якщо лікар любить свою справу і постійно прагне активного накопичення знань та умінь, йому висока кваліфікація забезпечена.

Проте досвід не всі правильно оцінюють. Навіть припускають, що у майбутньому, з недостатнім розвитком науку й техніки, за більш повному вивченні всіх деталей патологічного процесу, досвід може стати зайвим. Ми не можемо з цим погодитись. Враховуючи різноманітність причин виникнення та шляхів розвитку хвороби, а також особливостей її розвитку у різних видів тварин, навряд чи можна передбачити таку заміну досвіду навіть за найширшої технізації діагностичного процесу. У житті лікаря сучасна техніка багато в чому допомагає йому, але вона завжди відіграватиме допоміжну роль, як, наприклад, друкарська машинка при написанні наукового трактату.

Відомо, що діяльність лікаря не ізольована від традицій, на них він спирається у своїй роботі, їх переймає і часто слідує їм. Пізніше він віддасть їх людству, але вже дещо іншими, зміненими та збагаченими. Кваліфікований лікар, шануючи традиції, бере з них усе найкраще та відкидає те, що стало непотрібним для творчої праці сьогодні.

Таким чином, успіхи у лікарській роботі пояснюються вмінням обстежити тварину, критично оцінити отримані дані. При цьому суттєвою є не кількість таких даних, а якість. Вміння помічати в явищах типове та характерне, поєднувати розрізнені явища у переконливу єдність – ось у чому полягає майстерність лікаря. Тільки тоді лікареві відкрито дорогу до майстерності, коли він працює одночасно і розумом, і серцем, і м'язами. А майстерність, як зазначалося, – це не просто технічна віртуозність у використанні професійних знань та навичок. Це глибоке вміння аналізувати та реалізувати те, що лікар відчуває як єдине можливе та необхідне в даній ситуації.

Робота лікаря складна і щоб звикнути до них, слід її любити, любити по-справжньому свою справу.

Сказане дозволяє зробити висновок про те, що лікарське мислення – це специфічна розумова діяльність практичного лікаря, яка забезпечує найбільш ефективне використання даних теорії та особистого досвіду для вирішення діагностичних та терапевтичних завдань щодо конкретного хворого. Найважливішою його рисою є здатність до розумового відтворення динамічної внутрішньої картини хвороби.