Зразок Заповнений напрямок на МСЕ: F07.08 Органічний розлад особистості. Напрямок на мсе Зразок заповнення форми n 088 у 06

"Напрям на медико-соціальну експертизу організацією, яка надає лікувально-профілактичну допомогу"

У рядку "Дата видачі" зазначається дата видачі “Напрямки на медико-соціальну експертизу організацією, яка надає лікувально-профілактичну допомогу” громадянину, який направляється на медико-соціальну експертизу або його законному представнику.

У рядку 1прізвище, ім'я, по батькові громадянина, який спрямовується на медико-соціальну експертизу вказуються повністю.

У рядку 2"Дата народження" вказуються день, місяць та рік народження.

У рядку 3стать громадянина вказується скорочено: "м" або "ж".

Рядок 4"Прізвище, ім'я, по батькові законного представника громадянина" заповнюється за наявності законного представника, повністю.

У рядку 5"Адреса місця проживання громадянина" за відсутності місця проживання вказується адресу перебування, фактичного проживання на території РФ.

У рядку 6«Інвалідом не є, інвалід першої, другої групи, категорія “дитина-інвалід” групи» вказується група інвалідності на підставі наявної в інваліда довідки установи медико-соціальної експертизи про встановлену групу інвалідності або підкреслюється “інвалідом не є”, якщо хворий прямує вперше.

Рядок 7"Ступінь обмеження здатності до трудової діяльності" виключена постановою Уряду РФ від 30 грудня 2009р. N 1121

Рядок 8"Ступінь втрати професійної працездатності у відсотках" заповнюється при повторному огляді на підставі наявної у громадянина довідки установи медико-соціальної експертизи про визначення ступеня втрати професійної працездатності.

У рядку 9підкреслюється, первинно чи повторно прямує громадянин на МСЕ.

У рядку 10“Ким працює на момент направлення на медико-соціальну експертизу” слід зазначити посаду, професію, спеціальність, кваліфікацію та стаж роботи з зазначеної посади, професії, спеціальності, кваліфікації; щодо непрацюючих громадян зробити запис: "не працює".

У рядку 11"Найменування та адресу організації, в якій працює громадянин" вказується назва організації з адресою, в якій направлений працює на день відкриття листка непрацездатності. Якщо громадянин не працює, про це робиться відповідний запис.

У рядку 12“Умови та характер виконуваної праці” відомості записуються зі слів хворого, у необхідних випадках запитуються з місця роботи у формі виробничої характеристики (тривалість робочого дня, змінність; праця ручна, машинно-ручна, розумова, конвеєр: положення при роботі (у відсотках: сидячи , стоячи, змінне, ходьба), ступінь фізичної напруги: постійно (легка, помірна, важка) і тимчасово (легка, помірна, важка), ступінь нервово-психічної напруги: постійно (легка, помірна, важка) і тимчасово , важка);адміністративно-господарська робота (великого, середнього, малого обсягу), вказати кількість підлеглих осіб;наявність несприятливих умов праці (робота в гарячому цеху, на холоді, підвищена запиленість і загазованість, вплив хімічних речовин, на висоті, з вібрацією) .

У рядку 13"Основна професія (спеціальність)" вказується професія, здобута шляхом спеціальної освіти (наприклад інженер, педагог, технік-будівельник), або професія, в якій є найбільш тривалий стаж роботи та (або) найбільш висока кваліфікація (наприклад слюсар-ремонтник V розряду та ін).

У рядку 14"Кваліфікація за основною професією (клас, розряд, категорія, звання)" слід вказати кваліфікацію, яку хворий мав на день відкриття листка непрацездатності.

Рядки 15, 16. 17заповнюються для громадян, які навчаються в освітній установі на момент направлення на медико-соціальну експертизу (денне чи заочне відділення). У рядку 15 вказується найменування та адреса освітньої установи, у рядку 16 підкреслюється група, клас, курс, що вказується, у рядку 17 вказується професія (спеціальність), яку громадянин, який направляється на медико-соціальну експертизу, отримає після закінчення освітньої установи.

У рядку 18"Спостерігається в організаціях, які надають лікувально-профілактичну допомогу, з _____ року" вказується дата первинного заповнення амбулаторної картки хворого в лікувально-профілактичній установі.

У рядку 19при первинному оформленні направлення на медико-соціальну експертизу докладно викладаються відомості про початок захворювання (характер травми, каліцтва), особливості перебігу, загострень (вказати частоту і тривалість загострень за 12 місяців, що передують направленню хворого на медико-соціальну експертизу), відомості про характер проведеного лікування (амбулаторного або стаціонарного із зазначенням профілю відділення), видах лікування: терапевтичне, хірургічне, фізіотерапевтичне та ін. захворювань, що призвели до стійких порушень функцій організму

Рядок 20"Анамнез життя" заповнюється при первинному напрямку. Перераховуються перенесені у минулому захворювання, травми, отруєння, операції, захворювання, якими обтяжена спадковість. Щодо дитини додатково вказується, як протікала вагітність і пологи у матері, терміни формування психомоторних навичок, самообслуговування, пізнавально-ігрової діяльності, навичок охайності та догляду за собою, як протікало розвиток (за віком, з відставанням, з випередженням).

У рядку 21“Частота та тривалість тимчасової непрацездатності за останні 12 місяців” у графах “Дата (число, місяць, рік) початку тимчасової непрацездатності” та “Дата (число, місяць, рік) закінчення тимчасової непрацездатності” зазначаються дати відкриття та закриття листків непрацездатності, у графі "кількість днів (місяців і днів) тимчасової непрацездатності" вказується сумарно число днів тимчасової непрацездатності. Якщо хворий не працює, то в цьому розділі вказується частота звернень його за медичною допомогою до лікувального закладу та діагнозу захворювань, з приводу яких хворий звертався до ЛПЗ. У графі “Діагноз” вказується діагноз захворювання, щодо якого хворий у відповідний період визнавався тимчасово непрацездатним або звертався за медичною допомогою.

У рядку 22"Результати проведених заходів щодо медичної реабілітації відповідно до індивідуальної програми реабілітації інваліда" вказуються відомості про заходи щодо відновлення працездатності хворого, конкретні види відновлювальної терапії, реконструктивної хірургії, санаторно-курортного лікування, технічних засобів реабілітації, в т.ч. а також терміни, в які вони були надані; перераховуються функції організму, які вдалося компенсувати або відновити повністю або частково, або робиться відмітка, що позитивних результатів немає.

У рядку 23“Стан громадянина при направленні на медико-соціальну експертизу (вказуються скарги, дані огляду лікарем та лікарями інших спеціальностей) при описі об'єктивного статусу кожним спеціалістом докладно та послідовно викладаються скарги хворого, що в першу чергу стосуються основного захворювання, потім інші, з вичерпною. відображаються дані об'єктивного обстеження хворого фахівцями, у своїй вказується спеціальність лікаря (терапевт, хірург, невролог та інших.).

У необхідних випадках для записів про стан хворого, результатів обстеження фахівцями може бути використаний вкладиш до направлення довільної форми, який має бути скріплений печаткою та підписами голови лікарської комісії та членів комісії.

У рядку 24вказуються результати проведених лабораторних, рентгенологічних, ендоскопічних, ультразвукових, психологічних, функціональних та інших видів досліджень.

У рядку 25вказуються маса тіла громадянина в кг, зростання за метри, індекс маси тіла. Останній розраховується за такою формулою:

ІМТ = Вага (кг)/Зростання (в метрах) у квадраті

Запобігання 25-29,9

Ожиріння І ступеня 30-34,9

Ожиріння II ступеня 35-39,9

Ожиріння III ступеня 40 і більше

Зростання людини вимірюється з допомогою ростометра. У нормі зростання чоловіків коливається не більше 160-180 див., жінок 155-170 див. Вага тіла визначається з допомогою медичних терезів.

У рядку 26дається оцінка фізичного розвитку – нормальне, відхилення (дефіцит маси тіла, надлишок маси тіла, низький ріст, високий ріст) – необхідне підкреслюється. Фізичний розвиток - сукупність морфологічних функціональних ознак організму, що визначають запас його фізичних сил, витривалість та працездатність.

У рядку 27"Оцінка психофізіологічної витривалості: норма, відхилення" необхідне підкреслюється. Психофізіологічна витривалість – здатність людини підтримувати тривалий час будь-яку діяльність без зниження ефективності її виконання, тобто. у широкому розумінні – працездатність. Психофізіологічна витривалість визначається ступенем фізичного розвитку, стану функціональних систем організму, властивостями особистості, темпераментом, рівнем мотивації до виконання діяльності та ін факторами. Оцінку психофізіологічної стійкості проводить психолог на підставі аналізу динаміки психофізіологічних та фізіологічних показників у процесі виконання психологічних тестів, сенсорних, сенсомоторних та фізичних навантажень, а також знань, що імітують різні види побутової, професійної та іншої діяльності. При цьому оцінюється не просто рівень розвитку або стану тих чи інших функцій, а перш за все такі їх характеристики, як стійкість і здатність довгостроково підтримувати діяльність на певному рівні.

У рядку 28"Оцінка емоційної стійкості: норма, відхилення" необхідне підкреслюється. Емоційна стійкість – характеристика, що виражає збереження організованого поведінки у нормальних і стресових ситуаціях і характеризується зрілістю, відмінною адаптацією, відсутністю великої напруженості, занепокоєння, схильністю до лідерства, комунікабельності; емоційна нестійкість – надзвичайна нервовість, нестійкість, погана адаптація, схильність до швидкої зміни настрою, почуття винності та занепокоєння, стурбованість, депресивні реакції, розсіяність уваги, нестійкість у стресових ситуаціях, імпульсивність, нерівність у відносинах з людьми, виражена чутливість, вразливість, схильність до подразників. Оцінку емоційної стійкості проводить психолог за допомогою різних проективних методик, опитувальників та шкал.

У рядку 29"Діагноз при направленні на медико-соціальну експертизу" у п. "а" вказується код основного захворювання за МКХ-10; у п. "б" вказується розгорнутий діагноз, що відображає нозологічну форму захворювання відповідно до МКХ-10, етіологія, особливості перебігу, стадія, ступінь функціональних порушень. При поєднанні кількох захворювань основним вказується те захворювання, що визначає наявність ознак інвалідності; у п. “в” “супутні захворювання” вказуються ті захворювання, які є визначальними в оцінці обмежень життєдіяльності; у п. "в" вказуються ускладнення, зумовлені основним захворюванням.

У рядку 30"Клінічний прогноз: сприятливий, щодо сприятливий, сумнівний (невизначений), несприятливий" потрібне підкреслюється. Клінічний прогноз – лікарська оцінка результату захворювання з урахуванням характеру захворювання та його перебігу, стадії, виразності симптомів, ступеня порушення функції уражених органів та систем та стану їх компенсації, а також ефективності адекватного лікування. Прогноз може бути: сприятливий - повне одужання або компенсація порушених внаслідок захворювання, травми або каліцтва функцій, що призводять до обмеження життєдіяльності; відносно сприятливий – неповне одужання з залишковими проявами, зменшення, стабілізація або часткова компенсація порушених функцій, що призводять до обмеження життєдіяльності, при хронічному захворюванні – уповільнення прогресування захворювання, подовження періодів ремісії тощо; сумнівний – неясний перебіг захворювання, несприятливий – неможливість стану здоров'я, зупинення прогресування патологічного процесу та зменшення ступеня порушення функцій організму, що призводять до обмеження життєдіяльності. З метою прогнозування ступеня відновлення порушених функцій можливе використання різних тестів та шкал.

У рядку 31"Реабілітаційний потенціал: високий, задовільний, низький" потрібне підкреслюється. Реабілітаційний потенціал – це сукупність фізичних, психофізіологічних, психічних здібностей і задатків, що збереглися, що дозволяють людині компенсувати або усунути в тій чи іншій мірі обмеження життєдіяльності, що сформувалися внаслідок хвороби або дефекту. Високий реабілітаційний потенціал – повне відновлення здоров'я, всіх типових для людини видів життєдіяльності, працездатності та соціального стану. Задовільний потенціал – неповне одужання зі збереженням помірно вираженого порушення функції, виконання основних видів діяльності насилу в обмеженому обсязі або за допомогою технічних допоміжних засобів. Низький реабілітаційний потенціал – прогресуючий перебіг захворювання, виражене порушення функцій; значне обмеження у виконанні більшості видів діяльності, виражене зниженням працездатності та здатності до соціальної інтеграції; потреба у соціальній підтримці та постійної матеріальної допомоги. Реабілітаційний потенціал оцінюється лікарем, який направляє громадянина на медико-соціальну експертизу.

У рядку 32"Реабілітаційний прогноз: сприятливий, щодо сприятливий, сумнівний (невизначений), несприятливий" потрібне підкреслюється. Реабілітаційний прогноз – передбачувана ймовірність реалізації реабілітаційного потенціалу та передбачуваний рівень інтеграції інваліда у суспільство. Реабілітаційний прогноз визначається не лише рівнем та змістом реабілітаційного потенціалу, а також реальними можливостями застосування для його реалізації сучасних реабілітаційних технологій, засобів та методів. Реабілітаційний прогноз оцінюється як: сприятливий – за можливості повного відновлення порушених функцій організму та категорій обмеження життєдіяльності, повної соціальної, зокрема професійної інтеграції інваліда; відносно сприятливий – можливість часткового відновлення порушених функцій організму та категорій обмеження життєдіяльності, при зменшенні ступеня їх обмежень чи стабілізації, при розширенні здатності до інтеграції та переходу від повної до часткової соціальної підтримки; сумнівний (невизначений) - неясний прогноз; несприятливий – неможливість відновлення чи компенсації порушених функцій організму та категорій обмежень життєдіяльності. Реабілітаційний прогноз оцінюється лікарем, який направляє громадянина на медико-соціальну експертизу.

У рядку 33вказується мета направлення на медико-соціальну експертизу (необхідне підкреслюється): для встановлення інвалідності, ступеня обмеження здатності до трудової діяльності, ступеня втрати професійної спроможності у відсотках, для розробки (корекції) індивідуальної програми реабілітації інваліда (програми реабілітації потерпілого внаслідок нещасного випадку та професійного захворювання), для іншого (вказати).

У рядку 34“Рекомендовані заходи щодо медичної реабілітації для формування або корекції індивідуальної програми реабілітації інваліда, програми реабілітації потерпілого внаслідок нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання” вказуються конкретні види відновлювальної терапії (включаючи лікарське забезпечення при лікуванні захворювання, що стало причиною інвалідності). засобів медичної реабілітації, у т. ч. протезування та ортезування, висновок про санаторно-курортне лікування з приписом профілю, кратності, терміну та сезону рекомендованого лікування, про потребу у спеціальному медичному догляді осіб, які постраждали внаслідок нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, про потребу в лікарських засобах для лікування наслідків нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань; інші види медичної реабілітації.

Напрямок підписується головою лікарської комісії, членами комісії з розшифровкою підписів та скріплюється печаткою лікувально-профілактичного закладу.

Відповідальність за правильність заповнення Форми № 088/у-06 “Напрям на медико-соціальну експертизу організацією, яка надає лікувально-профілактичну допомогу”, покладається на голову лікарської комісії лікувально-профілактичного закладу або на головного лікаря.

Форма має бути представлена ​​до бюро медико-соціальної експертизи не пізніше 1 місяця з моменту її видачі.

Подібна інформація.

Напрямок на проходження комісії є звичайним бланком, рожевого кольору, з пунктами, в яких докладно пояснюється, хто прямує на комісію і з якої причини.

У більшості ситуацій його видає дільничний терапевт районної поліклініки за наслідками спостереження пацієнта. Також його видають:

• орган пенсійного забезпечення;
• державні структури, які надають соціальний захист.

Такий напрямок видається лише після проведення ретельного аналізу проведених медичних досліджень, на підставі яких отримано висновки про присутність даних, які дозволяють припустити стійке порушення здоров'я.

Тільки в такій ситуації видається направлення на медико-соціальну експертизу за спеціалізованою формою, розробленою МОЗ соціального розвитку РФ.

Видана в медичному закладі подібна форма 088/у-06 містить інформацію:

Лише офіційний бланк, встановленого зразка, може стати підставою для початку проведення МСЕ. Форма додається до письмової заяви самого громадянина чи його офіційного представника.

Залежно від стану здоров'я, МСЕ може проводитися в муніципальному лікувальному закладі, стаціонарі або при виникненні такої фізіологічної необхідності, безпосередньо за місцем проживання потенційного інваліда.

Чи є обов'язковий порядок оформлення?

Зараз порядок направлення на медико-соціальну експертизу залежить від підстави, що стала підставою потенційного визнання громадянина таким, що потребує соціального захисту. А також причиною розгляду можливості визнання факту зниження здібностей до трудової зайнятості. Папір може бути виданий:

1. За будь-яких термінів тимчасової непрацездатності, якщо існує явно несприятливий клінічний прогноз
2. Якщо прогноз сприятливий, але є підтверджений факт безперервної непрацездатності по тому самому захворюванню терміном трохи більше 10-12 місяців
3. У разі виникнення необхідності визначення трудових рекомендацій при погіршенні клінічного прогнозу працюючого інваліда

У кожному зазначеному випадку організація, яка направляє на проведення експертизи, повинна підготувати та подати пакет супровідних документів. До складу цього пакета обов'язково включається:

• Акт огляду
• Книга протоколів, до якої внесено всі засідання
• Талон за формою 7п, в якому зазначено статистику оглядів та складених за підсумками експертиз актів
• Висновок бюро

Отриманий пакет документів за згодою громадянина або його законного представника передає на розгляд комісії, фахівці якої приймають рішення про визнання чи невизнання факту необхідності надання соціальної допомоги та визнання факту зниження рівня працездатності.

Результати засідання передаються до організації, що направила.

Документи, що стають підставою, готуються за підсумками медичного огляду громадянина, включаючи листи про тимчасову непрацездатність (лікарняні).

Хто спрямовує на медико соціальну експертизу?

Іншими словами, як отримати?

Він може бути винесений за результатами медичного огляду. На неї може направити терапевт, якщо продовження лікарняного більше неможливо, а усунути причину лікарняного не виходить.

Також пацієнт має право сам передати заяву дільничному терапевту. Відмовити йому немає права. Початком роботи комісії стає заява, яка власноручно написана пацієнтом на ім'я керівника медичного закладу.

Направити на проведення експертизи мають право спеціалізовані медичні установи незалежно від їхньої відомчої належності.

Заповнити форму повинен лікар. Там обов'язково є підписи всіх лікарів медичного закладу, які брали участь у проведенні обстеження стану здоров'я пацієнта.

Отримати такий документ з рівним успіхом можна за місцем постійної реєстрації або за місцем фактичного проживання при прикріпленні поліса медичного страхування до певного лікувального закладу.

За тимчасової непрацездатності

У тому випадку, коли направлення на проведення експертизи виникає за фактом стабільного збереження поганого стану здоров'я, готового стати основою для визнання інвалідності, лікувальна установа може направити при повторенні виписки листка «лікарняного» за одним діагнозом.

Найчастіше листок тимчасової непрацездатності видається терміном до 10 днів, по листок продовжується до 30 днів. У деяких ситуаціях лікарська комісія має право продовжити цей документ терміном до 10 місяців.

У винятковій ситуації на період до 12 місяців, але не більше. Після закінчення 12 місяців хворий обов'язково прямує на експертизу, що визначає ступінь його працездатності.

Комісія визначає, чи можна далі продовжувати лікарняний лист чи остаточного одужання не буде. Тоді фіксується інвалідність. Пацієнт має право оскаржувати рішення. Для цього йому потрібно направити заяву до вищої інстанції.

Якщо йому відмовили на рівні заяви, написаної на ім'я керівника завідувача відділення поліклінікою, на ім'я головного лікаря. Коли відмовляє головний лікар, точніше кажучи, комісія, скликана з його ініціативи, на ім'я керівника муніципального управління охорони здоров'я.

У здебільшого зібрана на цьому рівні комісія у визнанні факту інвалідності не відмовляє.

Лікарняний лист у такій ситуації закривається датою, що передує даті, у ньому ставиться запис про рішення, винесене комісією. Дні проведення експертизи до листка не включаються, не оплачуються, але не є прогулами.

Поліклініка не дає документ

У деяких ситуаціях пацієнт лікувального закладу може отримати відмову у проведенні. Пацієнту в такій ситуації важливо врахувати, що офіційний наказ міністерства охорони здоров'я з номером 535, випущений ще 2005 року, зобов'язує будь-якого лікаря приймати заяву громадянина на проведення експертизи та видавати відповідну заяву.

В тому випадку, коли дільничний терапевт відмовляє тому, хто звернувся, рекомендується звернутися із заявою до завідувача відділення або головного лікаря поліклініки. Наступною та практично завжди останньою інстанцією стає департамент охорони здоров'я місцевого органу влади.

У разі відмови на рівні районної поліклініки пацієнту, який передбачає, що йому потрібно пройти експертизу, знадобиться самостійно підготувати повний пакет документів, що показує стан його здоров'я. У тому числі це може бути нотаріально засвідчена копія медичної картки та інші документи, що свідчать про наявність діагнозу.

За відсутності таких документів, представники департаменту охорони здоров'я можуть направити медичного обстеження, що звернувся для проходження.

Тому, хто претендує на проходження МСЕ, важливо контролювати, щоб у його медичну карту кожен представник медичної установи вніс запис про відмову з обґрунтуванням у цей документ, який є анамнезом стану здоров'я спостережень, що звернувся за всі роки. Без відповідних записів в амбулаторній карті вищестоящі рівні не розглядатимуть заяву.

У висновку варто звернути увагу, що заявити про необхідність визнати власні проблеми зі здоров'ям та можливість визнання необхідності соціальної допомоги може кожен, хто передбачає погіршення стану власного здоров'я. Це право кожного громадянина країни.

Причому заявляти про своє право громадянин може будь-яку кількість разів, вимагаючи обов'язкової письмової фіксації в амбулаторній карті відмови для звернення до вищих структур.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я І СОЦІАЛЬНОГО РОЗВИТКУ
РОСІЙСЬКОЇ ФЕДЕРАЦІЇ

Про затвердження форми направлення на медико-соціальну експертизу організацією, яка надає лікувально-профілактичну допомогу

(зі змінами на 28 жовтня 2009 року)

Втратив чинність з 8 грудня 2018 року на підставі
спільного наказу Мінпраці Росії та МОЗ Росії
від 6 вересня 2018 року N 578н/606н
____________________________________________________________________

____________________________________________________________________
Документ із змінами, внесеними:
наказом МОЗсоцрозвитку Росії від 28 жовтня 2009 року N 853н (Російська газета, N 232, 04.12.2009) (набуло чинності з 1 січня 2010 року).
____________________________________________________________________

Відповідно до постанови Уряду Російської Федерації від 20 лютого 2006 року N 95 "Про порядок та умови визнання особи інвалідом" (Збори законодавства Російської Федерації, 2006, N 9, ст.1018)

наказую:

Затвердити форму N 088/у-06 "Напрям на медико-соціальну експертизу організацією, яка надає лікувально-профілактичну допомогу" згідно з додатком.

Міністр
М.Зурабов

Зареєстровано
у Міністерстві юстиції
Російської Федерації
12 березня 2007 року,
реєстраційний N 9089

Додаток. Форма N 088/у-06. Направлення на медико-соціальну експертизу організацією, яка надає лікувально-профілактичну допомогу

додаток
до наказу Міністерства
охорони здоров'я
та соціального розвитку
Російської Федерації
від 31 січня 2007 року N 77
(У редакції, введеній у дію з 1 січня 2010 року
наказом Мінздоровсоцрозвитку Росії
від 28 жовтня 2009 року N 853н , -
див. попередню редакцію)

Медична документація

Форма N 088/в-06

Редакція документа з урахуванням
змін та доповнень підготовлена
АТ "Кодекс"

ЗАТВЕРДЖУЮ
Заступник міністра
охорони здоров'я
Російської Федерації
Т.І.Стуколова
15.12.99 N 06-23/6-20

ІНСТРУКЦІЯ
про порядок заповнення облікової форми N 088/у-97
"Напрям на медико-соціальну експертизу",
(Затверджено наказом МОЗ Росії від 14.05.97 N 141)

Відповідно до Положення про визнання особи інвалідом, затвердженого постановою Уряду Російської Федерації від 13.08.96 N 965, лікувально-профілактичні установи направляють громадянина на огляд на медико-соціальну експертизу після проведення необхідних діагностичних, лікувальних та реабілітаційних заходів за наявності даних, підтверджених , обумовлене захворюваннями, наслідками травм та дефектами

Ця Інструкція визначає порядок заповнення облікової форми N 088/у-97 "Напрям на медико-соціальну експертизу" , призначеної для внесення відомостей про розвиток захворювань, перебіг, частоту та тривалість часу непрацездатності, що проводяться лікувально-профілактичні заходи, заходи щодо відновлення праці , необхідні проведення медико-соціальної експертизи.

Зазначена форма заповнюється на осіб, які вперше направляються на медико-соціальну експертизу, на інвалідів, які направляються на переогляд, на громадян, які направляються на очну консультацію до установ МСЕ. Відповідальність за правильність заповнення облікової форми покладається на голову КЕК лікувально-профілактичного закладу або головного лікаря.

Порядок заповнення "Напрямки на медико-соціальну експертизу"

У рядку "Дата видачі" - зазначається дата видачі "Напрямки на медико-соціальну експертизу" (далі - "Напрямок") особі, яка спрямовується на МСЕ, або її законному представнику.

У рядку 1 - "Прізвище, ім'я, по батькові", що направляється, вказуються повністю.

У рядку 2 - "Дата народження" зазначаються день, місяць та рік народження, "Підлога" - скорочено, "м" або "ж".

У рядку 3 - "Адреса хворого" - вказується місце проживання (на підставі прописки у паспорті).

У рядку 4 - "Інвалід ___ групи" - зазначається група інвалідності на підставі наявної в інваліда довідки установи МСЕ про встановлену групу інвалідності або прочерк, якщо хворий прямує вперше.

У рядку 5 - "Місце роботи" - вказується назва організації, в якій направлений працює на момент заповнення "Напряму". Якщо громадянин не працює, про це робиться відповідний запис.

У рядку 6 - "Адреса місця роботи" - вказується адреса організації, в якій працює направлений на день відкриття листка непрацездатності.

У рядку 7 - "Професія" - вказується та професія, яка здобута шляхом спеціальної освіти (інженер, педагог, технік-будівельник), або та, в якій є найбільш тривалий стаж роботи та (або) найбільш висока кваліфікація (наприклад: слюсар-ремонтник) V розряду та ін.).

У рядку 8 - "Посада" - слід зазначити ту, де хворий був зайнятий на день відкриття йому листка непрацездатності.

У рядку 9 - "Під наглядом лікувально-профілактичного закладу с...." - зазначається дата первинного заповнення амбулаторної картки хворого у лікувально-профілактичному закладі.

У рядку 10 - "Історія цього захворювання (початок, розвиток, перебіг, дата загострень, проведені лікувально-профілактичні заходи, заходи щодо відновлення працездатності)" - при первинному оформленні направлення на медико-соціальну експертизу докладно викладаються відомості про початок захворювання (характер травми, каліцтва), особливості перебігу, дати загострень (вказати частоту та тривалість загострень за 12 місяців, що передують направленню хворого на медико-соціальну експертизу), відомості про характер проведеного лікування (амбулаторного або стаціонарного із зазначенням профілю відділення), види лікування: терапевтичне, хірургічне, фізіотерапевтичний та ін. При оформленні направлення на переогляд у рядку 10 зазначаються відомості про перебіг захворювання за період, що пройшов з дня встановлення групи інвалідності.

У рядку 11 - "Результати проведених реабілітаційних заходів" - зазначаються відомості про заходи щодо відновлення працездатності хворого та їх ефективність чи заходи щодо реалізації індивідуальної програми медичної реабілітації інваліда при оформленні йому направлення на переогляд.

У рядку 12 - "Частота та тривалість тимчасової непрацездатності за останні 12 місяців" у графі "Числа з _____ по _____" зазначаються дати відкриття та закриття листків непрацездатності, в останньому рядку або під рядком зазначається сумарно кількість днів тимчасової непрацездатності. Якщо хворий не працює, то в цьому розділі вказується частота звернень його за медичною допомогою до лікувального закладу та назви захворювань, з приводу яких хворий звертався до ЛПЗ. У графі "Назва хвороби" - за рядком, що відповідає терміну видачі листка непрацездатності, вказується назва захворювання, щодо якого хворий у відповідний період визнавався тимчасово непрацездатним або звертався за медичною допомогою.

У рядку 13 - "Найменування професії та умови роботи за останній рік" - зазначаються професія (посада), яку хворий виконував на момент видачі йому листка непрацездатності, а також переважний виробничий фактор, ступінь виразності фізичної або нервово-емоційної напруги тощо. Дані записуються зі слів хворого, у необхідних випадках запитуються з місця роботи.

У рядку 14 - "Стан хворого при направленні на МСЕ (дані об'єктивного обстеження терапевта, хірурга, невропарога та ін. лікарів)" - при описі об'єктивного статусу кожним фахівцем докладно та послідовно викладаються скарги хворого, що насамперед стосуються основного захворювання, потім інші , з вичерпною повнотою відбиваються дані об'єктного обстеження хворого фахівцями, у своїй вказується спеціальність лікаря (терапевт, хірург, невропатолог та інших.).

У необхідних випадках для записів про стан хворого, результатів обстеження фахівцями може бути використаний вкладиш до "Напряму" довільної форми, який має бути скріплений печаткою та підписами голови КЕК та членів комісії.

У рядок 15 - "Рентгенологічні дослідження" - вносяться результати рентгенологічних досліджень, що підтверджують встановлений діагноз основного захворювання, та інших, які тією чи іншою мірою можуть впливати протягом основного захворювання.

У рядку 16 - "Лабораторні дослідження" - зазначаються результати лабораторних досліджень, які мають значення для підтвердження основного діагнозу.

У рядку 17 - "Додаткові методи дослідження" - зазначаються відомості про додаткові дослідження, які проводяться у процесі уточнення діагнозу.

У рядку 18 - "Діагноз при направленні на МСЕ":

у п.1. - "основне захворювання (клінічна характеристика прийнятої МКБ)" - вказується розгорнутий діагноз, що відбиває.....озологічну форму захворювання відповідно до Міжнародної статистичної класифікацією хвороб десятого перегляду, етіологія, особливості перебігу, стадія, ступінь функціональних порушень. При поєднанні кількох захворювань основним вказується те захворювання, що визначає наявність ознак інвалідності;

у п.2 - "супутні захворювання" - вказуються ті захворювання, які є визначальними в оцінці обмеження життєдіяльності;

вп.3 - "ускладнення" - вказуються ускладнення, зумовлені основним захворюванням.

У рядку 18.1 - "Порушення основних функцій організму (згідно з прийнятою Класифікацією, затвердженою, розділ 1.2)" - зазначаються наявні у хворого порушення відповідно до розділу 1.2 "Класифікація порушень основних функцій організму людини".

У рядку 18.2 - "Ознаки обмежень життєдіяльності (відповідно до прийнятої Класифікації, затвердженої постановою-наказом Мінпрацісоцрозвитку Росії та МОЗ Росії від 29.01.97 N 1/30 , розділ 1.5)" - вказуються наявні у хворого обмеження життєдіяльності відповідно до розділу "5". життєдіяльності за рівнем виразності ".

У рядку 19 - "Підстава для направлення на МСЕ: наявність ознак інвалідності, закінчення строку інвалідності, достроковий переогляд, необхідність продовження лікарняного листка" (підкреслити) - потрібне наголошується. У разі необхідності продовження листка непрацездатності він продовжується в межах строку, встановленого п.2.3 інструкції "Про порядок видачі документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність".

Напрямок підписується головою КЕК та членами комісії та скріплюється печаткою лікувально-профілактичної установи.

Порядок заповнення "Відомості лікувально-профілактичної установи про укладання установи державної служби медико-соціальної експертизи"

Рядок 1 - "Прізвище, ім'я, по-батькові хворого" - заповнюється лікувально-профілактичною установою при оформленні форми N 088/у-97.

Усі наступні рядки заповнюються установою медико-соціальної експертизи.

У рядку 2 – "Дата" – зазначається дата початку медико-соціальної експертизи.

У рядку 3 - "N акта огляду" - зазначається номер акта, який відповідає протоколу огляду.

У рядку 4 - "Діагноз установи державної служби МСЕ" - зазначається захворювання, яке стало визначальним під час встановлення групи інвалідності.

У рядку 5 - "Ступінь порушення функцій організму (згідно з прийнятою Класифікацією, затвердженою постановою-наказом Мінпрацісоцрозвитку Росії та МОЗ України від 29.01.97 N 1/30 , розділ 1.4)" - вказується відповідно до п.1.4 "Класифікації порушень функцій організму за ступеня виразності ".

У рядку 6 - "Ступінь обмежень життєдіяльності (згідно з Класифікацією, затвердженою постановою-наказом Мінпраціоцрозвитку Росії та МОЗ України від 29.01.97 N 1/30 , розділ 15",) - вказується відповідно до п.1.5 "Класифікації обмежень життєдіяльності ".

У рядку 7 - "Укладання установи державної служби МСЕ" - зазначається стан працездатності направленого, група, причина інвалідності, строк, на який встановлено групу інвалідності, дату чергового переогляду; якщо засвідчений не визнаний інвалідом, про це робиться відповідний запис – "інвалідом не визнано".

У рядку 8 - "Рекомендації із соціальної та професійної реабілітації" - проводиться короткий запис про рекомендовані види реабілітації та ким вони виконуватимуться (органами соціального захисту населення, центром зайнятості тощо).

У рядку 9 - "Рекомендації з медичної реабілітації" - зазначаються заходи, передбачені індивідуальною програмою реабілітації інваліда та погоджені із планом заходів медичної реабілітації лікувально-профілактичного закладу.

Повідомлення підписується керівником установи державної служби МСЕ, підпис розшифровується та скріплюється печаткою установи.

"Дата відправлення" - вказується дата направлення "Вивіщення" до лікувально-профілактичного закладу.

Текст документа звірений за:
"Довідник заступника головного
лікаря з лікувальної роботи та КЕР",
М., 2000 рік

Штамп ЛПВ

Затверджено Наказом Міністерства охорони здоров'я
та соціального розвитку Російської Федерації
від 31 січня 2007 р. N 77
Медична документація
Форма N 088/в-06​

НАПРЯМОК
на медико-соціальну експертизу організацією, яка надає
лікувально-профілактичну допомогу

Дата видачі «______» ___________________________ 20_____ р.
1. Прізвище, ім'я, по батькові громадянина, який спрямовується на медико-соціальну експертизу (далі - громадянин): Іванов Віктор Олександрович
2. Дата народження: 11.07.1948р.
3. Стать: чоловічий
4. Прізвище, ім'я, по-батькові законного представника громадянина (заповнюється за наявності законного представника):__________________________________________________________________________
5. Адреса місця проживання громадянина (у разі відсутності місця проживання вказується адреса перебування, фактичного проживання на території Російської Федерації): РФ, 000000, Н-ська область, Н-ський район, м. Н-ський, вул. Гулазька, буд. 1, ГБУСОНО «Н-ський ПНІ»
6. Інвалідом не є, інвалідпершою, другий, третьою групи, категорія «дитина-інвалід» (потрібне наголосити).
7. Ступінь втрати професійної працездатності у відсотках: __________________________
(Заповнюється при повторному напрямку)
8. Спрямовується первинно, повторно(необхідне підкреслити).
9. Ким працює на момент направлення на медико-соціальну експертизу: не працює
(зазначити посаду, професію, спеціальність, кваліфікацію та стаж роботи з зазначеної посади, професії, спеціальності, кваліфікації; щодо непрацюючих громадян зробити запис: «не працює»)
10. Найменування та адреса організації, в якій працює громадянин: не працює
11. Умови та характер виконуваної праці: не працює
12. Основна професія (спеціальність): водій, тракторист
13. Кваліфікація за основною професією (клас, розряд, категорія, звання): ні
14. Найменування та адреса освітньої установи: ні
15. Група, клас, курс (наведене підкреслити): ні
16. Професія (спеціальність), для отримання якої проводиться навчання: ні
17. Спостерігається в організаціях, які надають лікувально-профілактичну допомогу, 2005 року.
18. Історія захворювання (початок, розвиток, перебіг, частота та тривалість загострень, проведені лікувально-оздоровчі та реабілітаційні заходи та їх ефективність):

У 2005 році переніс черепно-мозкову травму, лікувався стаціонарно з діагнозом «забоїв головного мозку». Протягом 20 років зловживав алкоголем, тривалі запої з важкими абстинентними станами, з приводу яких неодноразово лікувався стаціонарно. Змінювався психічний стан - став йти з дому на тривалий час, бродяжничав, губився. Став плаксивим, сентиментальним, втратив гігієнічні навички, багато часу проводив у ліжку, став байдужим до родичів. Одночасно висловлював нереальні плани на майбутнє, про які відразу забував. У зв'язку з наростанням емоційно-вольового дефекту та розладами поведінки неодноразово госпіталізувався до ПНД м. Н-ска. Вперше медико-соціальну експертизу проведено 18.11.2013 року. За період між МСЕ психічний стан із негативною динамікою. Остання госпіталізація до ПНД №1 м. Н-ска з 03.04 2014р. по 20.06.2014 р., виписаний із діагнозом: «Органічне розлад особистості у зв'язку зі змішаними захворюваннями (ЧМТ, інтоксикація) з когнітивними порушеннями. Астено-невротичний синдром». У ПНД №1 р. Н-ска отримував лікування: фенібут, вінпоцетин, пентоксифілін, омарон, за час лікування дещо вирівнялося емоційне тло. Після виписки за соціальними показаннями переведений до «Н-ського ПНІ». В інтернаті пасивний, час проводить у ліжку, себе не доглядає, до їдальні сам не ходить, миється з нагадуванням. Приймає медикаментозне лікування під наглядом персоналу: пірацетам, цинаризин, бетагістин, тіорил, комбіліпен, кавінтон, феназепам, азафен. Родичі хворого не бувають. Потребує сторонньої допомоги та догляду.

________________________________________________________________________________________
(Докладно описується при первинному напрямку; при повторному напрямку відображається динаміка за період між оглядами, детально описуються виявлені в цей період нові випадки захворювань, що призвели до стійких порушень функцій організму)

19. Анамнез життя (перераховуються перенесені в минулому захворювання, травми, отруєння, операції, захворювання, за якими обтяжена спадковість, додатково щодо дитини вказується, як протікали вагітність і пологи у матері, терміни формування психомоторних навичок, самообслуговування, пізнавально-ігрової діяльності, навичок охайності та догляду за собою, як протікав ранній розвиток (за віком, з відставанням, з випередженням)):

Народився м. Н-ске. Молодший із двох братів. Спадковість психопатологічно не обтяжена. Ріс, що розвивався відповідно до віку, відвідував дитячі дошкільні заклади. До школи пішов із 7 років, закінчив 10 класів. Служив в армії. Закінчив курси водіїв, працював бульдозеристом, трактористом, водієм. Був двічі одружений, має дорослого сина. Проживав зі старою матір'ю. Споріднені зв'язки втрачені. Пенсіонер. Соціально дезадаптовано. 20.06.2014 року надійшов для проживання в «Н-ський ПНІ» перекладом із ПНД №1 м. Н-ска.
_______________________________________________________________________________________
(Заповнюється при первинному напрямку)

20. Частота та тривалість тимчасової непрацездатності (відомості за останні 12 місяців):
№
Дата (число, місяць, рік) початку тимчасової непрацездатності
Дата (число, місяць, рік) закінчення тимчасової непрацездатності
Число днів (місяців та днів) тимчасової непрацездатності
Діагноз

21. Результати проведених заходів щодо медичної реабілітації відповідно до індивідуальної програми реабілітації інваліда (заповнюється при повторному напрямку, зазначаються конкретні види відновної терапії, реконструктивної хірургії, санаторно-курортного лікування, технічних засобів медичної реабілітації, у тому числі протезування та ортезування, а також терміни, в які вони були надані; перераховуються функції організму, які вдалося компенсувати або відновити повністю або частково, або робиться відмітка, що позитивні результати відсутні):

Заходи на медичну реабілітацію без позитивного ефекту. Отримував лікування ноотропними та вазоактивними препаратами, вітамінами, транквілізаторами, антидепресантами за показаннями у різних дозах.

22. Стан громадянина при направленні на медико-соціальну експертизу (зазначаються скарги, дані огляду лікарем та лікарями інших спеціальностей):

Оглянуто психіатром: постава згорблена, пересувається самостійно, невпевнено, користується окулярами. Одягається, приймає їжу самостійно. Зовні кілька неохайний. Свідомість не затьмарена. Дезорієнтований на місці, у часі, вважає, що зараз 1948 рік. У своїй особистості спрямований правильно. Контакт доступний. Багато питань не розуміє, перепитує. Перебиває лікаря, намагається розповісти, як складно йому живеться, посилається на свою безпорадність, ремствує, що його ніхто не лікує. Подає скарги на загальну слабкість, запаморочення. Потребує постільного режиму, потім грубо відмовляється від цієї можливості. Емоційно нестриманий, легко афектується. Роздратований, на питання про самопочуття відповідає зі злістю: «як себе може відчувати хвора людина?!». Інтелект, пам'ять із значним зниженням. Мислення уповільнене за темпом, в'язке, малопродуктивне. Насилу підбирає слова, у розмові швидко виснажується. Вольові здібності значно ослаблені. У відділенні час проводить у ліжку, відмовляється ходити до їдальні, бо боїться загубитися, від сторонньої допомоги грубо відмовляється: «Принесіть їжу до палати». Настрій знижений фону. Наявність суїцидальних думок заперечує. До свого стану та ситуації, що склалася, не критичний. Активної психопродукції не виявляється. Сон, апетит не порушено. Фізіологічні відправлення контролює.
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

23. Результати додаткових методів дослідження (зазначаються результати проведених лабораторних, рентгенологічних, ендоскопічних, ультразвукових, психологічних, функціональних та інших видів досліджень):

ОАК від 23.10.14г.:Hb=131г/л, WBC=5,7x109/л, ШОЕ=5мм/год
ОАМ від 06.11.14 р.:Ket=ні, Glu=ні, Lev=ні
ФГ від 18.11.14 р.:Легкі і серце в нормі
ЕКГ від 31.10.14 р.: Синусовий ритм, нормальна ЕКГ.
Окружність грудної клітки 85 см,коло талії 80 см,коло стегон 87 см.
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

24. Маса тіла: 59 кг., зростання: 1,68 м., індекс маси тіла: 20,9 .

25. Оцінка фізичного розвитку: нормальне, відхилення (дефіцит маси тіла, надлишок маси тіла, низький ріст, високий ріст) (потрібне підкреслити).

26. Оцінка психофізіологічної витривалості: норма, відхилення(необхідне підкреслити).

27. Оцінка емоційної стійкості: норма, відхилення(необхідне підкреслити).

28. Діагноз при направленні на медико-соціальну експертизу:

А) код основного захворювання за МКЛ: F07.08

Б) основне захворювання: Виражений органічний розлад особи у зв'язку зі змішаними захворюваннями (ЧМТ, інтоксикація) з когнітивними порушеннями. Стійка соціально – трудова дезадаптація.

В) супутні захворювання:

Терапевт: Хронічний токсичний (алкогольний) гепатит у стадії ремісії.

Невролог: Дисциркуляторна енцефалопатія ІІІ ст..поєднаного генезу.Астено-невротичний синдром.

Окуліст: Ангіопатія сітківки обох очей.

Г) ускладнення: __________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

29. Клінічний прогноз: сприятливий, щодо сприятливий, сумнівний

30. Реабілітаційний потенціал: високий, задовільний, низький(необхідне підкреслити).

31. Реабілітаційний прогноз: сприятливий, щодо сприятливий, сумнівний(Невизначений), несприятливий (потрібне підкреслити).

32. Мета направлення на медико-соціальну експертизу (необхідне підкреслити): для встановлення інвалідності , ступеня втрати професійної працездатності у відсотках, для розробки (корекції) індивідуальної програми реабілітації інваліда (Дитина-інваліда), програми реабілітації потерпілого внаслідок нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, для іншого (вказати) : _______________________________________
________________________________________________________________________________________

33. Рекомендовані заходи щодо медичної реабілітації для формування або корекції індивідуальної програми реабілітації інваліда (дитини-інваліда), програми реабілітації потерпілого внаслідок нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання:

1. Спостереження у лікаря-психіатра постійно.

2. Медикаментозне лікування: ноотропи, вазоактивні препарати, транквілізатори, антидепресанти за показаннями.

3. Раціональна працетерапія для розвитку та підтримки побутових навичок із самообслуговування.

(вказуються конкретні види відновної терапії (включаючи лікарське забезпечення при лікуванні захворювання, що стало причиною інвалідності), реконструктивної хірургії (включаючи лікарське забезпечення при лікуванні захворювання, що стало причиною інвалідності), технічних засобів медичної реабілітації, у тому числі протезування та ортезування курортне лікування з приписом профілю, кратності, терміну та сезону рекомендованого лікування, про потребу у спеціальному медичному догляді осіб, які постраждали внаслідок нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, про потребу у лікарських засобах для лікування наслідків нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, інші види медичної реабілітації)​

Голова лікарської комісії:
Члени комісії: