Передня зона плеча, regio brachii anterior. Зовнішні орієнтири та проекції судинно-нервових пучків плечового поясу Додаткові методи обстеження

Шари

Шкіратонка, помірковано рухлива.

Підшкірна жирова клітковинабез особливостей, розвинена індивідуально. У ній проходять надключичні нерви із шийного сплетення.

Поверхнева фасціяу верхній третині області утворює футляр для platysma(підшкірного м'яза шиї), що починається від власної фасції грудей. На рівні II-III ребра фасція ущільнюється, утворюючи зв'язки молочної залози, що підвішують, або зв'язки Купера. По всіх межах підключичної області фасція перетворюється на сусідні області.

Власна фасціяобласті, fascia pectoralis,оточує великий грудний м'язспереду та ззаду поверхневим та глибоким листками. Між ними, розділяючи волокна великого грудного м'яза, розташовуються численні фасціальні перемички.

Внаслідок цього поширення гнійних процесів у м'язі відбувається з поверхні в глибину. Уздовж перемичок проходять також лімфатичні судини, що пояснює поширення метастазів при раку молочної залози на глибоку поверхню великого грудного м'яза.

Поверхневий та глибокий листки fascia pectoralisвгорі прикріплюються до фасції підключичного м'яза, а також до поверхневого листка власної фасції шиї (другої фасції по Шевкуненку). Внизу вони зростаються по зовнішньому краю великого грудного м'яза, утворюючи таким чином замкнутий футляр для нього. Позаду ключиці до I ребра прикріплюється частина п'ятої фасції шиї (передхребцевої), що покриває передній сходовий м'яз.

Наступним шаром (рис. 2.2) є клітковина субпекторального простору, spatium subpectorale (Докладно його стінки будуть описані нижче).

Мал. 2.2. Шари підключичної області:

1 – clavicula; 2 – m. subclavius; 3 – m. pectoralis major; 4 – m. pectoralis minor; 5 - spatium subpectorale; 6 - fascia pectoralis; 7 - fascia clavipectoralis; 8 - клітковина пахвової ямки; 9 - fascia axillaris; 10 - fascia endothoracica; 11 - fascia thoracica; 12 – m. serratus anterior; 13 - pleura parietalis; 14 - a. et v . axillares

Ще глибше розташовується ключично-грудна фасція,fascia clavipectoralis. Вгорівона починається від ключиці та клювоподібного відростка лопатки, з медіальноїсторони - у початку малого грудного м'яза (III-V ребра), знизу та зовнівона прикріплюється до глибокого листка фасції m. pectoralis majorу її зовнішнього краю. Потовщені пучки ключично-грудної фасції в цьому місці утворюють зв'язку, що прикріплюється до пахвової фасції, fascia axillaris(Рис. 2.3).

Ці пучки називають зв'язкою, що підвішує, lig. suspensorium axillae, або зв'язкою Жерді ,

Біля ключиці фасція також ущільнена. Тут до неї прилягає підключична вена, яка при різкому відведенні руки може бути здавлена ​​між фасцією, ключицею та рубом з можливим гострим тромбозом вени.

Fascia clavipectoralisутворює футляр для малого грудного м'яза та для підключичного м'яза,m. subclavius.

Таким чином, субпекторальний клітинний простіррозташовується між великим і малим грудним м'язами з їх фасціальними покривами.

Мал. 2.3. Ключично-грудна фасція. Великий грудний м'яз видалено.

1 – m. trapezius; 2 - ramus acromialis a. thoracoacromialis; 3 - ramus deltoideus a. thoracoacromialis; 4 – m. deltoideus; 5 - ramus pectoralis a. thoracoacromialis; 6 – v. cephalica; 7 – m. pectoralis major; 8 - fascia brachii; 9 – m. biceps brachii (caput longum); 10 - fascia thoracica; 11 – fascia axillaris et lig. suspensorium axillae; 12 – m. pectoralis major, fascia pectoralis; 13 - fascia clavipectoralis; 14 - v . axillaris; 15 – lig. costocoracoideum; 16 - clavicula

Переднястінка простору - глибокий листок фасції великого грудного м'яза.

Задня- ключично-грудна фасція, що покриває малий грудний м'яз.

Вгорівоно замкнуте у ключиці, де обидві фасції зростаються.

Медіально- Замикається біля місця початку обох м'язів від ребер.

Латерально та знизупростір замкнутий зрощенням фасції великого грудного м'яза і ключично-грудної фасції по латеральному краю великого грудного м'яза.

Наступний шар - клітковина верхнього відділу пахвової ямки,в якій проходить основний судинно-нервовий пучок - пахвові судини і спочатку пучки, а потім гілки плечового сплетення (іноді цей шар називають глибоким субпекторальним простором).

Позаду цієї клітковини розташовується власна грудна фасція, fascia thoracica,що покриває передній зубчастий м'яз і міжребер'я (див. рис. 2.2).

Верхню межу області представляє ключиця. Вона знаходиться під шкірою і підшкірною клітковиною і легко пальпується. До нижнього краю ключиці фіксуються власна фасція грудей та ключично-грудна фасція.

Ключиця найчастіше ламається при падінні з упором на плече або передпліччя. Найслабша частина ключиці - на межі між латеральною та середньою третиною. Після перелому ключиці її середня частина піднімається рахунок тяги m. стерноклідомастоідеус, а латеральна опускається через тяжкість верхньої кінцівки (рис. 2.4).

Мал. 2.4 Розбіжність уламків ключиці

У новонароджених нерідкі переломи ключиці під час проходження через родовий канал. Такі переломи зазвичай швидко гояться самостійно. У дітей дошкільного та шкільного віку переломи ключиці бувають частіше, ніж у дорослих. Переломи ключиці у цьому віці часто бувають неповними, коли одна сторона кістки зламана, а інша лише зігнута. Подібно ламаються зелені гілки дерева, тому існує термін «перелом на кшталт зеленої гілки».

Відламки ключиці, що розходяться вгору і вниз, можуть пошкодити розташований за ключицею судинно-нервовий пучок, тому першою допомогою при переломах є іммобілізація надпліччя шляхом накладання 8-подібної пов'язки, іноді з підсобного матеріалу (одягу).

Топографія судинно-нервового пучка

У підключичнійобласті розглядається топографія тієї частини пахвового пучка, яка проходить у межах ключично-грудного трикутника(між ключицею та верхнім краєм малого грудного м'яза).

У цьому трикутнику відразу під ключично-грудною фасцією розташовується пахвова вена, v. axillaris,що виходить з-під верхнього краю малого грудного м'яза і в косому напрямку йде знизу вгору до точки, розташованої на 2,5 см всередину від середини ключиці. На ділянці між І ребром та ключицею вена вже називається підключичній.Фасціальна піхва вени тісно пов'язана з фасцією подключичного м'яза і окістям I ребра, що служить перешкодою до спадання її стінок.

У зв'язку з цим при пошкодженні вени існує небезпека повітряної емболії. Разом з тим, хороша фіксація вени дозволяє проводити на цій ділянці її пункцію.

Пахвова артерія,a. axillaris,лежить латерально та глибше вени. У ключично-грудному трикутнику від пахвової артерії відходить верхня грудна артерія, a. thoracica superior,що розгалужується в першому і другому міжребер'ях, і грудоакроміальна артерія, a. thoracoacromialis,майже відразу ж розпадається на три гілки: дельтоподібну, грудну та акроміальну. Всі вони прободають ключично-грудну фасцію і прямують до відповідних м'язів. У цьому ж місці через фасцію з дельтовидно-грудної борозни в пахву ямку проходить латеральна підшкірна вена руки, v. cephalica, і впадає в пахву вену (див. рис. 2.3).

Пучки плечового сплетеннярозташовуються латеральніше і глибшеартерії.

Таким чином, і в напрямку спереду назад, і з медіального боку в латеральні елементи судинно-нервового пучка розташовані однаково: спочатку вена, потім артерія, потім плечове сплетення (прийом для запам'ятовування – ВАПлекс).

При різкому відведенні голови убік (наприклад, при падінні) можливе пошкодження верхнього стовбура плечового сплетення з розвитком так званого паралічу Дюшенна-Ерба [Еrb]. Оскільки у верхньому стволі проходять нервові волокна, що беруть участь у формуванні n. axillaris, n. musculocutaneus і, частково, n. radialis, постраждає функція м'язів, що іннервуються цими нервами. Тому неможливо відвести плече (m. deltoideus – інн. n. axillaris), порушено згинання передпліччя (m. biceps brachii, m. brachialis – інн. n. musculocutaneus), рука висить, як батіг.

У медіального краю пахвової вени розташовується апікальна група лімфатичних вузлівпахвової ямки.

Зв'язок клітковини підключичної області із сусідніми областями

1) З клітковиною пахвової ямки через дефект задній стінці (f. clavipectoralis) субпекторального простору, по ходу гілок a. thoracoacromialis.

2) По ходу клітковини, що супроводжує основний судинно-нервовий пучок, гнійний процес може поширитися на латеральний трикутник шиї.

3) Уздовж цього ж пучка клітковина пов'язана з нижчерозташованими ділянками пахвової ямки.

ПОДМ'ЯЗНА ОБЛАСТЬ, REGIO AXILLARIS, І ПОДМ'ЯЗОВА ЯМКА, FOSSA AXILLARIS

Зовнішні орієнтири.Контури тm. pectoralis major, latissimus dorsi et coracobrachialis.При відведеній кінцівці область має форму ямки, fossa axillaris.

Межі області(На поверхні тіла! Не плутати зі стінкамипахвової ямки, про них буде сказано нижче).

Передня- нижній край m. pectoralis major, задня- нижній край m. latissimus dorsi, медіальна- Лінія, що з'єднує краї цих м'язів на грудній стінці по III ребру; латеральна- Лінія, що з'єднує краї цих же м'язів на внутрішній поверхні плеча.

Проекціяпахвового судинно-нервового пучка (a. et v. axillares,пучки plexus brachialisі нерви, що відходять від них) - лінія, проведена від точки між передньою і середньою третиною латеральної межі області (внутрішня поверхня плеча) до точки на 1 см досередини від середини ключиці (рис. 2.5).

Мал. 2.5. Проекція пахвової артерії.

Шари

Шкіратонка, має волосяний покрив, обмежений межами області, містить безліч потових, сальних та апокринних залоз, при запаленні яких можуть розвинутися фурункули та гідраденіт. Підшкірна жирова клітковина виражена слабо і розташовується шарами між тонкими пластинками поверхневої фасції. У підшкірній клітковині розташовуються шкірні гілки нервів плеча та поверхневі лімфатичні вузли. Відтік від них здійснюється в глибокі лімфатичні вузли по лімфатичних судинах, що відводять, що прободають власну фасцію.

Поверхнева фасціярозвинена слабо.

Власна фасція,fascia axillaris,в центрі області тонка, в ній помітні вузькі щілини, через які проходять дрібні кровоносні та лімфатичні судини та нерви до шкіри. У меж області пахвова фасція більш щільна і вільно переходить спереду в грудну фасцію, fascia pectoralis,ззаду - в попереково-грудну фасцію, fascia thoracolumbalis, латерально - у фасцію плеча, fascia brachii,і медіально – у власну грудну фасцію, fascia thoracica,покриває передній зубчастий м'яз. До внутрішньої поверхні пахвової фасції вздовж краю m. pectoralis majorприкріплюється зв'язка, що підвішує пахвову фасцію, lig. suspensorium axillae,зв'язка Жерді, - похідне fascia clavipectoralis,розглянутої у розділі про підключичну область. Зв'язування підтягує власну фасцію догори, завдяки чому пахвова область має форму ямки.

Підфасціальні утворення

Клітинний простірпахвової ямки розташовано під fascia axillaris. У ньому розташовуються добре виражена жирова клітковина, пахвовий судинно-нервовий пучок, а також кілька груп лімфатичних вузлів.

Як і всяке кліткове простір, пахвовий обмежений рядом фасцій і м'язів, що лежать під ними. За формою це чотиригранна піраміда, основою якої є fascia axillaris,а верхівка лежить у середини ключиці, між нею та I ребром. Чотири грані піраміди (стінки пахвової ямки,не плутати з кордонами!) утворені:

передня -f. clavipectoralisіз ув'язненим у ній малим грудним м'язом;

медіальна -f. thoracica,що покриває грудну стінку і передній зубчастий м'яз;

латеральна -f. brachii,що покриває m. coracobrachialisта коротку голівку m. biceps brachiiдо місця їх прикріплення до клювоподібного відростка;

задня - f. m. subscapularisі широким плоским сухожиллям m. latissimus dorsi.

В склад переднійстінки в цілому входить також великий грудний м'яз. Як уже зазначалося, у ключично-грудній фасції є отвір, що пропускає гілки. a. thoracoacromialisі v. cephalica.

Уздовж медіальноїстінки по зубцях переднього зубчастого м'яза, m. serratus anterior,або м'язи Боксера, зверху вниз йдуть a. thoracica lateralis(з a. axillaris) і кілька назад від неї - n. thoracicus longus,або нерв Белла (з надключкової частини плечового сплетення).

У нижній третині латеральноюстінки вздовж m. coracobrachialisпроходить пахвовий судинно-нервовий пучок. Його фасціальний футляр пов'язаний тут із фасціальним футляром м'яза. Вважається, що у внутрішнього краю клювовидно-плечового м'яза (зовнішній орієнтир) можна притиснути до плечової кістки пахвову артерію. Однак м'яз можна досить легко виявити тільки у худорлявих та фізично добре розвинених людей, тому тимчасову зупинку кровотечі шляхом пальцевого притискання частіше здійснюють, користуючись проекційною лінією.

Заднястінка пахвової ямки представлена ​​сухожиллям найширшого м'яза спини і тісно примикає до нього зверху підлопатковим м'язом. На передній поверхні m. subscapularisу косому напрямку проходять nn. subscapularis et thoracodorsalis.

Сухожилля найширшого м'яза спини завжди добре визначається і є важливим внутрішнім орієнтиром.З його допомогою легко знайти два отвори в задній стінці пахвової ямки: чотиристороннє та тристороннє. Ці отвори пов'язують пахву ямку з дельтоподібною та лопатковою областями (рис. 2.6).

Краї чотиристоронньогоотвори: нижній- верхній край сухожилля m. latissimus dorsi, верхній- нижній край m. subscapularis,латеральний- хірургічна шийка плечової кістки, медіальний- лежаче глибше сухожилля довгої головки m. triceps brachii.

Краї тристоронньогоотвори: нижній- m. teres major, частково або повністю прикрита верхнім краєм сухожилля m. latissimus dorsi, верхній- нижній край m. subscapularis,латеральний- Сухожилля довгої головки m. triceps brachii.

Як видно на малюнку, верхній та нижній краї обох отворів представлені одними і тими ж утвореннями: m. subscapularisі m. latissimus dorsiз m. teres major . Чотирьохсторонній отвір лежить латеральніше, ближче до плечової кістки, а тристороннє - медіальніше. Для їх пошуку достатньо знайти кут між плечовою кісткою та верхнім краєм сухожилля m. latissimus dorsi -це вже частина чотиристороннього отвору. Рухом інструменту догори відразу визначається підлопатковий м'яз, а рухаючись досередини і в глибині цього отвору, легко вийти на сухожилля довгої голівки триголового м'яза. Продовжуючи рух над цим сухожиллям в медіальну сторону, в проміжку між сухожиллям найширшого м'яза спини та підлопатковим м'язом можна легко знайти тристоронній отвір.

Через чотиристоронній отвір з пахвової ямки в дельтоподібну область йдуть пахвовий нерв, n. axillaris,і задня артерія, що обгинає плечову кістку, a. circumflexa humeri posterior.Через тристоронній отвір в лопаткову область йде артерія, що обгинає лопатку, a. circumflexa scapulae.

Поблизу задньої стінки розташовується ряд інших важливих судинно-нервових утворень, про топографії яких сказано нижче.

Топографія судинно-нервових утворень

A. axillaris , продовження a. subclavia,відразу нижче ключиці є магістральною судиною верхньої кінцівки (рис. 2.7).

1 – clavicula et m. subclavius; 2 - fasciculus lateralis; 3 - v . cephalica; 4 – m. pectoralis major; 5 – n. musculocutaneus; 6 – n. axillaris et a. circumflexa humeri posterior; 7 - radix lateralis n. mediani; 8 - radix medialis n. mediani; 9 – n. medianus; 10 – n. radialis; 11 – n. ulnaris; 12 – n. cutaneus antebrachii medialis; 13 – n. cutaneus brachii medialis; 14 – n. intercostobrachialis; 15 - a. circumflexa scapulae; 16 - a., n. thoracodorsalis; 17 – m. latissimus dorsi; 18 – m. pectoralis major; 19 – m. pectoralis minor; 20 - a. thoracica lateralis; 21 - a. subscapularis; 22 - a. thoracoacromialis; 23 - a., v . axillares; 24 - plexus brachialis

Її топографію розглядають зазвичай за трикутниками, утвореними щодо малого грудного м'яза: tr. clavipectorale, tr. pectoraleі tr. subpectorale(про них йшлося у розділі про топографію підключичної області). У першому з них пахвова артерія віддає гілки: a. thoracica superiorі a. thoracoacromialis,у другому - a. thoracica lateralis,у третьому, підгрудному трикутнику, від неї відходять a. subscapularis, аа. circumflexae humeri anterior et posterior.

Топографія елементів судинно-нервового пучка в trigonum clavipectoraleрозглянута у розділі про підключичну область.

У грудномутрикутнику медіально (поверхневіше) від артерії розташовуються пахва вена і лімфатичні вузли, що йдуть уздовж неї. Три пучки плечового сплетення – медіальний, латеральний та задній – лежать поруч із a. axillaris відповідно до своїх назв: медіальний - медіально від артерії, латеральний - латерально, задній - за артерією. A. thoracica lateralisпрямує на медіальну стінку пахвової ямки, де віддає гілки до м'язів та молочної залози.

У підгрудномуТрикутник топографія судин і нервів найбільш складна. Тут пучки плечового сплетення розпадаються на кілька великих нервів, кожен з яких займає певне положення щодо пахвової артерії. Доречно згадати, що медіальний пучокплечового сплетення дає медіальний шкірний нерв плеча, n. cutaneus brachii medialis,передпліччя, n. cutaneus antebrachii medialis,ліктьовий нерв, n. ulnaris,і медіальний корінець серединного нерва, n. medianus.Від латерального пучкавідходять латеральний корінець серединного нерва та м'язово-шкірний нерв, n. musculocutaneus,або нерв Касеріо , від заднього- променевий, n. radialis,і пахвовий, n. axillaris,нерви.

Найбільш поверховою освітою є v. axillaris, яка по відношенню до артерії та нервів розташовується на всьому протязі спереду та медіально.

N. medianus розташовується допередувід артерії. Його легко знайти за місцем з'єднання двох його корінців - медіального та латерального. (Внутрішній орієнтир),у формі літери Y. У проміжку між корінцями добре видно стовбур пахвової артерії.

Нерви з медіального пучка плечового сплетення розташовуються усередині від артерії. Найбільший серед них - n. ulnaris . Крім нього, медіально від артерії розташовуються n. cutaneus antebrachii medialisі n. cutaneus brachii medialis.

Латерально від артерії розташовуються латеральний корінець серединного нерва та м'язово-шкірний нерв, що прямує до m. coracobrachialisі прободаючий її.

Позаду артеріїрозташовуються променевий і пахвовий нерви (обидва із заднього пучка). N. radialis , Найбільший з гілок плечового сплетення, лежить позаду артерії протягом підгрудного трикутника і разом із артерією прилягає до сухожилля найширшого м'яза спини, переходячи у передню область плеча. У цю ж область переходять і n. medianus, nn. cutanei brachii et antebrachii mediales, n. ulnaris.

N. axillaris спочатку розташовується позаду і дещо латеральнішою за артерію на задній стінці пахвової ямки, потім йде косо і латерально у напрямку до чотиристороннього отвору у верхнього краю m. latissimus dorsi. У цей же отвір прямує і задня артерія, що обгинає плечову кістку, a. circumflexa humeri posterior,і супроводжують її вени, які разом з n. axillarisутворюють судинно-нервовий пучок, що прилягає до хірургічної шийки плеча ззаду і далі прямує в піддельтоподібний простір. Тут, глибше за нерв, під невеликим шаром пухкої клітковини оголюється нижня ділянка капсули плечового суглоба, recessus axillaris.

Якщо відтягнути пахвову артерію убік, то можна побачити задню стінку, що відходить від її задньої стінки. a. subscapularis.Місце її відходження знаходиться на відстані близько 1 см від верхнього краю сухожилля m. latissimus dorsi. A. subscapularis,найбільша з гілок пахвової артерії, прямує донизу і майже відразу ділиться на артерію, що обгинає лопатку, a. circumflexa scapulae,і грудоспинну артерію, a. thoracodorsalis.Перша з них йде у тристоронній отвір і далі до латерального краю лопатки, а друга є продовженням підлопаткової артерії, спускається вниз у супроводі підлопаткового нерва і біля кута лопатки розпадається на кінцеві гілки.

Аа. circumflexae humeri anterior et posteriorпочинаються на 0,5 - 1 см дистальніше a. subscapularis. A. circumflexa humeri anteriorпрямує латерально під m. coracobrachialisі caput breve m. bicipitis brachiiі прилягає до хірургічної шийки плеча спереду. Обидві оточуючі плече артерії постачають кров'ю плечовий суглоб і дельтовидний м'яз, де вони анастомозують з дельтоподібною гілкою. a. thoracoacromialis.

A. axillarisє основною магістральною судиною верхньої кінцівки. Її гілки в області надпліччя утворюють анастомози з артеріями із систем підключичної та плечової артерій, що служать колатеральними шляхами кровопостачання верхньої кінцівки при пошкодженні та перев'язці. a. axillaris.Надійніше колатеральне кровопостачання розвивається при перев'язці або оклюзії пахвової артерії вище (проксимальніше) відходження a. subscapularisта обох артерій, що обгинають плечову кістку (детальніше див. нижче, у розділі про колатеральний кровообіг в областях надпліччя).

Лімфатичні вузлипахвової ямки утворюють 5 груп, які легше запам'ятати по відношенню до стінок. Одна з них - центральна - розташовується на основі піраміди, яку утворюють стінки. Три наступні розташовуються вздовж граней піраміди, крім медіальної. Відповідно це задні, латеральні та передні вузли. П'ята група знаходиться біля вершини піраміди. apex) і тому називається апікальною.

Nodi lymphoidei centrales є найбільшими вузлами. Вони розташовуються в центрі основи пахвової ямки під власною фасцією вздовж пахвової вени.

Nodi lymphoidei subscapulares ( posteriores) лежать по ходу підлопаткових судин і приймають лімфу від верхньої частини спини та задньої поверхні шиї.

Nodi lymphoidei humerales ( laterales) розташовуються біля латеральної стінки пахвової ямки, медіальніше судинно-нервового пучка, і приймають лімфу від верхньої кінцівки.

Nodi lymphoidei pectorales ( anteriores) знаходяться на передньому зубчастому м'язі по ходу a. thoracica lateralis.Вони приймають лімфу від передньобічної поверхні грудей і живота (вище за пупок), а також від молочної залози. Один (або кілька) із вузлів цієї групи лежить на рівні III ребра під краєм m. pectoralis majorта виділяється особливо (вузол Зоргіуса). Ці вузли найчастіше першими вражають метастази раку молочної залози.

Nodi lymphoidei apicalesлежать у trigonum clavipectoraleвздовж v. axillarisі приймають лімфу з лімфатичних вузлів, що нижчележать, а також від верхнього полюса молочної залози.

Далі лімфатичні судини переходять у латеральний трикутник шиї по ходу пахвового судинно-нервового пучка і беруть участь у формуванні truncus subclavius,підключичного лімфатичного стовбура

Основні групи лімфатичних вузлів пахвової ямки пальпуються у положенні приведення плеча; положення приведення потрібно для того, щоб розслабити пахвову фасцію, під якою вони розташовані. Лише лімфатичний вузол Зоргіуса пальпується інакше. Рука хворого лежить на плечі лікаря, а він пальпує лімфатичний вузол у місці прикріплення нижнього краю великого грудного м'яза до грудної клітки.

Зв'язок клітковини пахвової ямки із сусідніми областями

1) По ходу судинно-нервового пучка в проксимальному напрямку клітковина пахвової ямки пов'язана з клітковиною шиї, а звідти - з клітковиною переднього середостіння.

2) У дистальному напрямку по ходу судинно-нервового пучка – з клітковиною плеча.

3) Через тристоронній отвір - із задньою поверхнею лопаткової області.

4) Через чотиристоронній отвір - з піддельтоподібним простором.

5) Через ключично-грудну фасцію по ходу a. thoracoacromialis - із субпекторальним простором.

6) Між глибокою (передньою) поверхнею лопатки та стінкою грудної клітки – з підлопатковим простором.

ЛОПАТОЧНА ОБЛАСТЬ, REGIO SCAPULARIS

Зовнішні орієнтири.Верхній край лопатки розташовується лише на рівні II ребра (медіальний кут досягає рівня I ребра), нижній кут - лише на рівні VIII ребра. Ость лопатки відповідає приблизно III ребру.

Найбільш доступними для пальпації і, отже, найбільш надійними зовнішніми орієнтирами області є медіальний край лопатки, її нижній кут, лопатки і акроміон. Лінія, що з'єднує латеральну частину акроміону і нижній кут лопатки, відповідає латеральному краю лопатки, який часто не вдається пальпувати через м'язи, що прикривають його.

Межі. Верхня- Лінія, проведена від акроміально-ключичного зчленування перпендикулярно хребту; нижня- Горизонтальна лінія, що йде через нижній кут лопатки; медіальна- по внутрішньому краю лопатки до перетину з верхньою та нижньою межами; латеральна- від латерального кінця акроміону вертикально донизу до нижньої межі.

Проекціїосновних судинно-нервових утворень області A. та n. suprascapularisпроектуються по лінії, що йде від середини ключиці до точки, що відповідає підставі акроміону, тобто межі зовнішньої та середньої третини лопатки. Проекційна лінія r. profundus a. transversae colli (a. scapularis dorsalis, PNA)йде вздовж внутрішнього краю лопатки на 0,5-1 см усередину від неї. Місце входу a. circumflexa scapulaeу підостяне ложе проектується на середину проекції латерального краю лопатки.

Шари

Шкіратовста, малорухлива, її важко можна зібрати в складку. Іноді у чоловіків шкіра вкрита волоссям.

При забрудненні шкіри, у місцях тертя одягом, у людей похилого віку та виснажених людей, у хворих на цукровий діабет у цій галузі можуть виникати фурункули (фурункулез). У шкірі багато сальних залоз; при їх закупорці у цій галузі часто виникають кісти сальних залоз – атероми, що потребують хірургічного видалення.

Підшкірна жирова клітковинаодношарова, щільна, пориста через сполучнотканинні перегородки, що йдуть від шкіри в глибину, до власної фасції.

Поверхнева фасціяможе бути представлена ​​декількома листками різної густини. Надфасціальних утворень практично немає, тонкі підшкірні нерви є гілками пахвового та надключичного нервів.

Власна фасція поверхневих м'язівобласті ( m. trapezius, m. deltoideus, m. latissimus dorsi) утворює їм футляри.

Fascia supraspinata et fascia infraspinata- Власні фасції глибоких м'язів лопатки, що починаються від її задньої поверхні. Ці фасції щільні, мають апоневротичну будову. В результаті їх прикріплення до країв лопатки та остюки утворені два кістково-фіброзні простори - настінне і підостне.

Найбільш важливими анатомічними утвореннями плеча є: плечова артерія, променевий, ліктьовий і серединний нерви. і латеральних пучків і спускається вертикально вниз уздовж плечової артерії, виходячи на середину передпліччя. Локтьовий нерв, відхиляючись медіально і взад, лягає в ліктьову борозну на задній поверхні медіального виростка плечової кістки і виходить на передню поверхню передпліччя. Променевий нерв розташовується в спіральному каналі плеча разом із глибокою артерією плеча та іннервує задню групу м'язів плеча. У ліктьовій ямці променевий нерв виходить на передню поверхню капсули ліктьового суглоба і ділиться на передню та задню гілки (глибоку та поверхневу). При переломі плечової кістки, можливо, пошкодження променевого нерва, так як нерв лежить безпосередньо на кістки. У дні ліктьової ямки під апоневрозом двоголового м'яза плеча знаходиться плечова артерія і серединний нерв. Кожна артерія має дві вени. Променева артерія проходить по променевій стороні передпліччя навпроти 1-го пальця, ліктьова артерія - по ліктьовій стороні навпроти 5-го пальця. На променевій артерії знаходиться точка пульсу. Навпроти 3-го пальця в середині передньої області передпліччя знаходиться серединний нерв. Ніяких судин разом із серединним нервом немає. Ліктьовий нерв проходить разом із ліктьовою артерією. У підшкірній клітковині ліктьової області латеральна і медіальна підшкірні вени руки утворюють різні анастомози, які використовуються для внутрішньовенних ін'єкцій. При зшиванні нервів шиють лише оболонки нерва і лише мікрохірургічно. Нерв росте від центрального кінця до периферії зі швидкістю 1 мм на добу. При ушкодженні нерва судини облітеруються, а канал склерозується.

13. Артерії передпліччя

У ліктьовій ямці плечова артерія дає дві самостійні артерії - ліктьову та променеву, що розташовуються на долонній стороні передпліччя. Спускаючись вниз уздовж однойменних кісток, арт кровопостачають ліктьовий суглоб, шкіру та м'язи передпліччя. Проекційна лінія променевої артерії – від середини відстані між надвиростками плечової кістки до шилоподібного відростка променевої кістки (пульсова точка). Доступ до артерії прямий, оскільки нерва поряд немає. Проекційна лінія ліктьової артерії – від медіального надвиростка плечової кістки до горохоподібної кістки. У середині і нижній третині передпліччя доступ до арт окольний, тому що поруч лежить ліктьовий н.

14. Нерви передпліччя.

Локтьовий нерв вступає в canalis ulnaris, далі переходить на передпліччя в sulcus ulnaris, де супроводжує однойменні артерію та вени. На передпліччя ліктьовий нерв віддає м'язові гілки. Від нього відходять тонкі гілки до капсули ліктьового суглоба. У нижній третині передпліччя від ліктьового нерва починається тильна гілка, яка йде на задню поверхню передпліччя між ліктьовим згиначем кисті і ліктьовою кісткою. Прободаючи власну фасцію передпліччя на рівні головки ліктьової кістки, ця гілка ділиться на 5 тильних пальцевих нервів, які іннервують шкіру V, IV і ліктьової сторони III пальців. Ін все м'язи гіпотенара. Крім того, глибока гілка бере участь в іннервації суглобів кисті. Серединний нерв. У ліктьовій ямці він проходить під апоневрозом m. biceps brachii, де віддає гілки до ліктьового суглоба. Потім пронизує m. pronator teres і лягає у sulcus medianus. На передпліччя серединний нерв віддає численні м'язові гілки, якими іннервує м'язи передньої групи передпліччя (згиначі). У нижній третині передпліччя починається долонна гілка серединного нерва, яка іннервує шкіру в області променево-зап'ясткового суглоба, середини долоні та піднесення великого пальця. Променевий нерв проникає в sulcus cubitalis anterior lateralis, у глибині якої ділиться на поверхневу та глибоку гілки. У canalis humeromuscularis від n. radialis відходить задній шкірний нерв передпліччя, який прободає власну фасцію плеча вище латерального надвиростка та іннервує шкіру задньої поверхні плеча, області ліктьового суглоба та передпліччя. Поверхнева гілка променевого нерва, на передпліччі лежить у променевій борозні назовні від променевої артерії. У нижній третині передпліччя вона переходить на тильну поверхню і розташовується між плечопроменевим м'язом і променевою кісткою. На 4-5 см вище шиловидного відростка променевої кістки ця гілка прободає власну фасцію передпліччя, віддає гілки до основи великого пальця і ​​поділяється на 5 тильних пальцевих нервів. Глибока гілка променевого нерва іннервує всі м'язи задньої поверхні передпліччя (розгиначі) і плечопроменеву м'яз.

Задній пучок fasciculus posterior , утворюється передніми гілками п'ятого, шостого, сьомого, восьмого шийних та першого грудного нервів (CV – СVIII, ThI)

Він віддає нерви: підлопатковий, грудоспинний, пахвовий та променевий.

1. Підлопатковий нерв, n. subscapularis(СV-СVII), відходить від верхнього стовбура або початкової частини заднього пучка, розташовується на передній поверхні підлопаткового м'яза і посилає тонкі нерви до цього м'яза і до великого круглого м'яза. Підлопатковий нерв може відходити від пахвового нерва.

2. Грудоспинний нерв, n. thoracodorsalis(CVI) СVII - СVIII, спускається по латеральному краю лопатки і, досягнувши переднього відділу найширшого м'яза спини, розгалужується в товщі цього м'яза.

Грудоспинний нерв може поділятися на дві гілки і в поодиноких випадках відходить від променевого нерва.

3. Пахвовий нерв, n. axillaris(СV-CVI), - відносно товстий стовбур, розташований у пахвовій порожнині, позаду пахвової артерії, на поверхні сухожилля підлопаткового м'яза. Прямуючи трохи вниз, назовні і кзаді, нерв у супроводі задньої артерії, що огинає плечову кістку, проходить через чотиристоронній отвір і, обігнувши ззаду хірургічну шийку плечової кістки, розташовується між нею і дельтовидним м'язом, віддаючи тонкі суглобові плечі. кістки.

Пахвовий нерв по своєму ходу віддає такі гілки:

1) м'язові гілки, rr. musculares,- кілька гілок, що входять в товщу малого круглого м'яза з боку її нижньозовнішньої поверхні та в товщу дельтовидного м'яза з боку її внутрішньої поверхні. Серед останніх гілок розрізняють групу нервів, що розподіляються у всіх пучках дельтоподібного м'яза.
Деякі з цих нервів, прободаючи товщу м'язів, проникають у шкіру. Крім того, пахвовий нерв може посилати м'язову гілку до нижньолатеральної частини підлопаткового м'яза;

2) верхній латеральний шкірний нерв плеча, n. cutaneus brachii lateralis superior, розташовуючись між дельтовидним м'язом і довгою головкою триголового м'яза плеча (рідше може проходити через товщу дельтовидного м'яза), розділяється на висхідні та низхідні гілки, які розгалужуються в шкірі заднього відділу дельтоподібної області, а також у шкірі верхньої половини латеральної поверхні плеча.

Кінцеві гілки можуть з'єднуватися із заднім шкірним нервом плеча від променевого нерва та із заднім шкірним нервом передпліччя від променевого нерва.

4. Променевий нерв, n. radialis(СV - СVIII, ThI), розташовується в пахвовій порожнині позаду пахвової артерії. На рівні нижнього краю сухожилля найширшого м'яза спини променевий нерв спрямовується дозаду, назовні і донизу і в супроводі глибокої артерії плеча входить у верхній отвір плече-м'язового каналу.

На рівні хірургічної шийки плечової кістки відходить гілка до капсули плечового суглоба. Пройшовши зазначений канал у супроводі променевої колатеральної артерії, нерв виходить між плечовим та плечепроменеві м'язами. Досягнувши рівня латерального надвиростка, променевий нерв ділиться на поверхневу та глибоку гілки.

Гілки променевого нерва:

1) задній шкірний нерв плеча, n. cutaneus brachii posterior, починається від основного стовбура променевого нерва в пахвовій порожнині, прямує косо взад, іноді проникаючи через товщу довгої головки триголового м'яза, прободає фасцію плеча приблизно на рівні сухожилля дельтовидного м'яза і розгалужується в шкірі задньобокової поверхні плеча. Його гілки можуть з'єднуватися з гілками верхнього латерального шкірного нерва плеча (від пахвового нерва);

2) нижній латеральний шкірний нерв плеча, n. cutaneus brachii lateralis inferior, відходить частіше від основного ствола або від заднього шкірного нерва передпліччя на рівні початку медіальної головки триголового м'яза Прямуючи вниз і назовні разом із заднім шкірним нервом передпліччя, закінчується в шкірі латеральної поверхні нижньої третини плеча і ліктя;

3) задній шкірний нерв передпліччя, n. cutaneus antebrachii posterior, відходить від основного стовбура променевого нерва в плечом'язовому каналі, слід на деякому протязі разом з ним до латеральної міжм'язової перегородки плеча, прободає її і фасцію плеча біля латерального краю плечопроменеві м'язи.

Розгалужується в шкірі задньої поверхні дистальної частини плеча та тильної поверхні передпліччя, досягаючи області променево-зап'ясткового суглоба. Його гілки можуть з'єднуватися з гілками медіального та латерального шкірних нервів передпліччя, а також з тильною гілкою ліктьового нерва та з поверхневою гілкою променевого нерва;

4) м'язові гілки, rr. musculares,в області плеча прямують до триголового м'яза плеча (до всіх трьох її головок), до ліктьового м'яза і нерідко до латеральної частини плечового м'яза;

5) поверхнева гілка, r. superficialis,відходить від основного стовбура променевого нерва в ліктьовій ямці на рівні латерального надвиростка, розташовуючись медіально від плечопроменевого м'яза.

Нижче вона лягає назовні від променевої артерії. У середній частині передпліччя поверхнева гілка відхиляється в променеву сторону і, пройшовши між сухожиллями плечопроменеві м'язи і довгого променевого розгинача зап'ястя на тильну сторону променевого краю передпліччя, прободає фасцію передпліччя трохи вище променево-зап'ясткового суглоба. Далі поверхнева гілка променевого нерва розгалужується в шкірі променевої області променево-зап'ясткового суглоба, променевої половини тилу кисті та пальців у вигляді тильних пальцевих нервів.

Поверхнева гілка посилає гілки:

а) сполучні гілки, rr. communicantes, до латерального та заднього шкірних нервів передпліччя в області задньої поверхні нижньої третини передпліччя та променево-зап'ясткового суглоба;

б) ліктьову сполучну гілку, r. communicans ulnaris,- найбільшу, яка пов'язує поверхневу гілка променевого нерва з тильною гілкою ліктьового нерва на тильній поверхні кисті;

в) тильні пальцеві нерви, nn. digitales dorsales, іннервують наступні ділянки шкіри: шкіру променевого та ліктьового країв тильної поверхні великого пальця кисті до основи нігтя, шкіру променевого та ліктьового країв тильної поверхні вказівного пальця до середньої фаланги та шкіру променевого краю тильної поверхні середнього пальця також до середньої фаланги;

6) г глибока гілка, r. profundus,- Товстіша, ніж поверхнева гілка, відходить від основного стовбура так само, як і поверхнева, на рівні латерального надвиростка плечової кістки і, увійшовши в черевце супінатора, огинає верхню ділянку променевої кістки, прямуючи косо вниз на тильну поверхню передпліччя.

Вийшовши з м'яза, вона розташовується під розгиначом пальців, тобто між поверхневими та глибокими розгиначами. Далі глибока гілка у супроводі задньої міжкісткової артерії слід дистально до тильної поверхні зап'ястя.

Глибока гілка посилає гілки:

а)задній міжкістковий нерв передпліччя, n. interosseus (antebrachii) posterior. Спочатку він розташовується між поверхневим і глибоким шарами розгиначів, далі лягає на дорсальну поверхню міжкісткової перетинки передпліччя між сухожиллями довгого і короткого розгиначів великого пальця кисті, досягаючи зап'ястя.

На своєму шляху задній міжкістковий нерв посилає гілки до міжкісткової перетинки, до окістя тильної поверхні променевої та ліктьової кісток, до капсул зап'ясткових, зап'ястково-п'ясткових, а також п'ястково-фалангових суглобів;

б)м'язові гілки в ділянці передпліччя направляються до наступних м'язів: супінатору, короткому променевому розгиначу зап'ястя, розгиначу пальців, розгиначу мізинця, короткому розгиначу великого пальця кисті, ліктьовому розгиначу зап'ястя, довгому м'язу, що відводить великий палец ного пальця .

КОМПРЕСІЙНИЙ СИНДРОМ ВЕРХНЬОЇ АППЕРТУРИ ГРУДНОЇ КЛІТИНИ (Thoracic Outlet sindrom)

Болі у верхній кінцівці та плечовому поясі можуть бути обумовлені здавленням нервово-судинного пучка різними щільними структурами (кістки, зв'язки, м'язи) в апертурі грудної клітки. Оскільки судинно-нервовий пучок проходить у тісному просторі між ключицею та першим ребром, а також сходовими м'язами на шиї, то при будь-якому патологічному відхиленні в них може відбуватися здавлення судин чи нервів. Цей синдром не має ні етіологічної, ні функціональної єдності і тому становить велику лікувальну проблему. Деякі клініцисти сумніваються взагалі у його існуванні. Ті ж, які визнають його, не впевнені у хірургічному лікуванні, оскільки результати такого лікування дуже варіабельні.

Причиною здавлення судинно-нервового пучка може бути:

1. Істиний сходовий синдром, який розвивається в результаті змін у передньому сходовому м'язі: частіше це анатомічні варіанти м'яза і рідше його гіпертрофія або спазм.

2. Реберно-ключичний синдром – надто вузька щілина між 1 ребром та ключицею.

3. Клювовидно-пекторальний синдром - здавлення зв'язкою, що проходить від клювоподібного відростка до малого грудного м'яза. При ньому біль утворюється при відведенні піднятих рук.

4. Додаткове шийне ребро.

5. Пухлини, травма (гематома, хибна аневризма).

У клінічній картині основним симптомом є іррадіюючий, свердлюючий біль у руці. Вона посилюється після навантаження і надвечір. Пізніше приєднуються парестезія та м'язова атрофія. У багатьох випадках біль не має певної локалізації і сам хворий не може описати ні її характер, ні звідки він виходить (плечо або ліктьовий суглоб). Це може ввести лікаря в оману щодо реальності скарг. Приблизно 9О% хворих з аппертурним синдромом мають неврологічні симптоми і лише 1О% - пов'язані з артеріальною чи венозною проблемами. Іноді болі у передній грудній стінці симулюють стенокардію, з якою слід проводити диференціальну діагностику. Не завжди буває ясно, якого походження цей біль органічний чи психічний. Багато хворих з тривалим компресійним синдромом мають і психічні скарги, які накладаються на органічні. При постановці діагнозу слід відповісти насамперед такі питання:

1. Який характер має біль: органічний, психосоматичний чи комбінований?

2. Якого вона походження: неврогенного чи судинного?

3. локалізація болю (хребет, грудна апертура, ліктьовий, променево-зап'ястковий суглоби)

Фізичне обстеження малоінформативно. При пальпації іноді відзначається біль на бічній поверхні шиї. Вона посилюється при нахилі голови у здоровий бік та витягуванні хворої руки. У деяких хворих під час проведення цієї проби зникає пульс на витягнутій руці. Більш важливою ознакою є поява болю при піднятті та зовнішній ротації плеча. З неврологічних симптомів найбільш характерні зони гіпо та гіперестезії на руці, рідше зустрічаються рухові розлади. Артеріальні симптоми, що зустрічаються у 5% всіх хворих, бувають у формі хронічної ішемії руки, відсутності чи ослаблення пульсу, гострого ішемічного синдрому (тромбоз, емболія), синдрому Рейно (білі пальці, ціаноз, зниження температури та ін.). Здавлення вен призводить до тимчасового або постійного набряку руки, ціанозу, розвитку венозних колатералей на плечі та передньої грудної стінки. Диференціальний діагноз проводиться насамперед із шийним остеохондрозом, що показано в табл.

Додаткові способи обстеження.

1. Рентгенографія шийного відділу хребта та грудної клітини. При ній можна виявити додаткове шийне ребро, яке є приблизно у 1О% всіх людей, або аномалію 1 ребра.

2. Електроміографія (дослідження нервової провідності). Вона виконується з вивчення швидкості проведення нервового імпульсу. При його затримці можна говорити про зацікавленість того чи іншого нерва. Однак це дослідження більш достовірне при тунельному синдромі кисті, ніж при компресійному аппертурному синдромі. Тому позитивний результат дослідження підтверджує діагноз, але негативний його не відкидає.

3. Ангіографія. У звичайній позиції хворого вона є корисною тільки при дилатації або аневризм підключичної артерії, а також тромбозі або емболії периферичних артерій верхньої кінцівки. При здавленні артерії кістковими структурами або зв'язками необхідно проводити позиційну ангіографію з піднятою та ротованою назовні рукою.

4. Флебографія. Вона показана за симптомів венозної недостатності. При набряку руки, що перемежується, її слід проводити в позиційному положенні (відведення і ротація руки).

Лікувальна тактика

1. Консервативне лікування.

Труднощі постановки діагнозу та велика кількість незадовільних результатів оперативного лікування хворих з неврологічною симптоматикою змушують робити тривале консервативне лікування. За даними багатьох авторів, у 8,5-26% оперованих хворих залишаються колишні скарги.

Насамперед рекомендується комплекс спеціальних гімнастичних вправ. Приблизний такий комплекс вправ наведено нижче. Кожну вправу роблять по 10 разів на день. Коли плече і шия зміцніють, кількість вправ можна збільшити.

1) Встати прямо з руками, розведеними убік, утримуючи в кожній руці вантаж до 2 кг (мішок з піском, пляшка). а)Рух плечима вперед-назад; б) розслаблення; в) рух плечима назад-наперед; г) розслаблення; д) рух плечима вперед; е) розслаблення та повторення вправи цілком.

2) Встати прямо з розведеними убік руками лише на рівні плеча. Тримати у кожній руці вагу до 2 кг. Долоні повернуті вниз. а). піднімати руки в сторони і вгору, доки вони не зустрінуться над головою (лікті розігнуті); б). розслабитися та повторити вправу. Примітка: коли руки зміцніють і вправа N N 1-2 легше виконуватиме, потрібно збільшити вагу до 5, а потім і до 10 кг.

3) Встати обличчям у кут кімнати і покласти руки на кожну стіну лише на рівні плечей. а) повільно притиснути верхню частину грудей у ​​кут на вдиху; б) повернутися у вихідну позицію, видихнути на момент руху.

4) Встати прямо, руки убік. а) нахилити голову вліво так, щоб торкнутися вухом плеча, не піднімаючи плече; б) такий самий нахил голови вправо; в) розслабитися та повторити.

5) Лягти на підлогу обличчям донизу, руки зімкнути ззаду. а) піднімати голову та груди від підлоги якомога вище, витягуючи шию та лоб уперед. Триматися в цьому положенні до рахунку 3, вдихаючи; б). видихнути та повернутися у вихідне положення.

6) Лягти на підлогу на спину з розведеними руками в сторони. Під спину поміж лопатками підкласти невелику подушку. а) повільно вдихнути та підняти руки вгору і вперед над головою; б) видихнути і опустити руки убік.

У диференціальній діагностиці, як і в лікуванні, може бути використане шийне витягування, лікувальний масаж, акупунктура, мануальна терапія, фізіотерапія (гальванічний комір, гідромасаж, ампліпульс, магнітотерапія).

Показання до операції:

1. Непереносима біль, що вимагає застосування наркотиків.

2. Судинні проблеми:
артеріальні (аневризм, емболія)
венозні (хронічна венозна недостатність)

Абсолютне показання до операції є при додатковому шийному ребрі, що викликає симптоми здавлення.

Якщо у хворого компресійний аппертурний синдром проявляється переважно неврологічною симптоматикою, то на першому етапі лікування рекомендується обійтися мінімальною декомпресією шляхом резекції переднього сходового м'яза (скаленотомія). При цьому не можна обмежуватися тільки її перетином, оскільки можливе подальше її спаяння з нервовим пучком. Слід висікати щонайменше 2 див м'язи.

При додатковому шийному ребрі проводиться видалення надключичним хірургічним доступом. Ребро видаляється повністю до поперечного відростка хребця.

При видаленні 1 ребра користуються трансаксілярним хірургічним доступом. Розріз локалізується по нижній межі росту волосся в пахвовій ямці. Чутливий міжреберноплечовий нерв відводиться на тримці. Довгий грудний нерв (руховий) повинен обов'язково щадити, інакше денервація зубчастого м'яза призведе до втрати функції лопатки. Рекомендується підокісткове видалення ребра. Ребро резецируется до поперечного відростка хребця (що складно зробити) чи місця, де воно тисне на нерв.

При здавленні артерії додатковим або 1 ребром роблять їх видалення. Якщо артерія лише ектазована у постстенотичному відділі, то втручання у ній не потрібно. При аневризмі – резекція аневризми та протезування артерії.

При здавленні підключичної вени, що спричинила тромбоз (синдром Педжета-Шреттера), кращі результати дає консервативна терапія (гепаринізація, антиагреганти). При набряку руки, що інтермітує, - перетин клювовидно-грудної зв'язки, скаленотомія, видалення 1 ребра.

Променевий нервприходить на задню поверхню плеча з переднього фасциал'ного ложа через проміжок між довгим і латеральними головками триголового м'яза. Далі він розташовується в плечом'язовому каналі, canalis humeromuscularis, що спіралеподібно обгинає плечову кістку в її середній третині. Одна стінка каналу утворена кісткою, інша – латеральною головкою триголового м'яза (рис. 3.18).

У середній третині плеча в canalis humeromuscularis променевий нервприлягає безпосередньо до кістки, чим пояснюється виникнення парезів або паралічів після накладення кровоспинне джгута на середину плеча на тривалий час або у випадках його пошкодження при переломах діафіза плечової кістки.

Разом з нервом йде глибока артерія плеча, a. profunda brachii, яка незабаром після початку віддає важливу для колатерального кровообігу між областями надпліччя і плеча ramus deltoi-deus, що анастомозує з дельтовидною гілкою грудоакроміальної артерії і з артеріями, що обгинають плечову кістку. У середній третині плеча a. profunda brachii ділиться на дві кінцеві гілки: a. collateralis radialis та a. collateralis media. Променевий нерв разом із а. collateralis radialis на межі середньої та нижньої третини області прободає латеральну міжм'язову перегородку і повертається в переднє ложе плеча, а потім у передню ліктьову область. Там артерія анастомозує з a. recurrens radialis. A. collateralis media анастомозує з a. interossea recurrens.

У нижній третині плеча в задньому фасціальному ложіпроходить ліктьовий нерв з a. collateralis ulnaris superior. Далі вони прямують у задню ліктьову область.

Зв'язок клітковини задньої області плеча із сусідніми областями

1. Під час променевого нервапроксимально клітковина пов'язана з клітковиною переднього фасціального ложа плеча.

2. Дистально- з клітковиною ліктьової ямки.

3. По ходу довгої голівки триголового м'яза плечавона пов'язана з клітковиною пахвової ямки.

Навчальне відео анатомії пахвової, плечової артерій та їх гілок