Проведення операції на апендицит: що потрібно знати пацієнту. Апендектомія - операція з видалення апендициту: проведення, реабілітація Загальна хірургія апендицит

Воронезька державна медична академія

імені М.М.Бурденко

Кафедра факультетської хірургії

ГОСТРИЙ АПЕНДИЦИТ

конспект лекції для студентів

4 курси лікувального факультету та міжнародного факультету

медичної освіти

4к.Лекція3

Воронеж, 2001 р.

ГОСТРИЙ АПЕНДИЦИТ

Неспецифічне інфекційне запалення червоподібного відростка (processvermicularis).

Анатомо-фізіологічні дані.

Червоподібний відросток відходить від задньо-внутрішнього сегмента сліпої кишки, де сходяться всі три її taenia, на відстані 0,5 - 5 см від місця впадання клубової кишки, в області ілеоцекального кута.

Довжина відростка від 1,2 см до 50 см, в середньому 7 – 10 см, діаметр 4 – 5 мм, у сліпу кишку відкривається ще вужчим просвітом. У дітей – лійкоподібний, широкий, у людей похилого віку стінки атрофічні, просвіт часто облітерований.

Стінки відростка повторюють усі шари кишечника, дуже багаті на нервові елементи – ілеоцекальна область є рефлексогенною зоною.

Кровопостачання a.appendicularis(отcolicadextra), має магістральний тип будови; вени відростка впадають у верхньобрижову вену. Відросток багатий на лімфоїдну тканину – «мигдалина черевної порожнини», лімфоїдний апарат особливо розвинений у дітей. Лімфовідтікання в лімфовузли ілеоцекального кута, потім - кореня брижі, анастомозують з лімфатичними шляхами тонкої та товстої кишки, печінки, піддіафрагмального простору, правої нирки, малого тазу.

Положення відростка: а) типове – у правій здухвинній ямці;

б) тазове - вниз до малого тазу;

в) підпечінкове - високе, під печінкою;

г) медіальне – у напрямку до кореня брижі

тонкої кишки;

д) ретроцекальне - (внутрішньочеревне, внутрішньостіноч-

ное, ретроперитонеальне);

е) лівостороннє – при situsvisceruminversus, недовороті

товстої кишки.

Функція - Мало вивчена і не цілком зрозуміла. Більшість теорій визнають бар'єрну, захисну (як лімфоїдний орган0, секреторну (виділяє амілазу), гормональну (виділяє перистальтичний гормон), імунологічну функції. За спостереженнями НДІ проктології у осіб, які перенесли апендектомію, в 8 разів частіше зустрічається рак товстого кишечника.

Загальні відомості . а) найчастіше хірургічне захворювання, до 75% невідкладних хірургічних операцій виконується з приводу апендициту;

б) Середній вік 20-40 років, зустрічається і в дитячому, і в похилому віці, за даними клініки хворі до 40 років становлять 73,5%;

в) дещо частіше трапляється у жінок, у 54,8% випадків (за матеріалами клініки).

Історія питання . Цельс, Гален і навіть Пирогов описували захворювання як здухвинний абсцес. Вперше думка, що причиною «клубового абсцесу» є червоподібний відросток висловив Мельє в 1828 році. Російський хірург Платонов довів роль апендикса у виникненні захворювання на 1840 року. Термін «апендицит» вперше був офіційно визнаний 1890 року Американською асоціацією хірургів. Перша апендектомія виконана в 1884 Кренлейном, а в Росії в 1890 Трояновим.

Етіологія та патогенез . Теорії: застою, глистової інвазії, інфекційна, ангіоневротична, імунологічна, алергічна та ін.

Сприяючі фактори: вираженість лімфоїдного апарату, глибоке розташування крипт слизової оболонки, близькість баугінієвої заслінки, наявність застою та дисбактеріозу в товстій кишці, надмірне вживання м'яса, сенсибілізація організму, зниження захисних сил різного генезу тощо.

Класифікація. (за Колесовим)

Простий – катаральний. Виражена ін'єкція судин, гіперемія, набряк,

лейкоцитарна інфільтрація.

Деструктивний – флегмонозний, у т.ч. емпієма відростка,

Гангренозний,

Перфоративний.

3) Ускладнений - апендикулярний інфільтрат, поширений чи тотальний

перитоніт, абсцеси черевної порожнини, пілефлебіт, абсцеси

Якщо діагностували апендицит, операція неминуча. Хірургічне втручання на червоподібному відростку є єдиним способом боротьби із запаленнями цього органу.

Успішність операції залежить від своєчасного звернення до лікаря, кваліфікації лікаря, оснащеності клініки та виконання рекомендацій лікаря в період відновлення.

Про проблему сигналізують болючі відчуття внизу живота, що не припиняються 3-4 години. Такі симптоми притаманні не лише апендициту. При коліках у животі слід негайно звернутися до лікаря.

Хірург проводить точну діагностику виходячи з опитування пацієнта, пальпації черевної порожнини, вивчення результатів аналізів. Болі при запаленому червоподібному відростку можуть відчуватися не лише внизу живота, а й під ребрами в області спини.

Подібні симптоми має запалення кишечника, точний діагноз зможе поставити тільки лікар.

При видаленні апендициту операція відбувається у кілька етапів.

• Підготовка пацієнта.
• Власне операція.
• Відновлення хворого.

Залежно від обставин маніпуляція видалення відростка проводиться в екстреному режимі або в плановому порядку.

Перед процедурою робляться додаткові обстеження: УЗД, томографія, рентгенографія живота, що дозволяють уточнити діагноз, виявити осередок запалення.

Операції з видалення апендициту проводять з розсіченням очеревини або точковим проколюванням (лапароскопія). Другий метод більш щадний, тому що вирізують апендицит без розтину черевної порожнини. Після такої маніпуляції пацієнти швидко повертаються до звичайного життя.

Підготовка до операції

Апендектомію (видалення червоподібного відростка) вважають екстреною операцією. Підготовка пацієнта проводиться якнайшвидше. Анестезіолог вивчає стан серця та судинної системи, реакцію організму на різні види наркозу.

З отриманих даних, підбирає наркоз. Для очищення шлунка та кишечника проводять відповідні процедури.

Перед операцією з видалення апендикса проводиться гоління волосистих ділянок. Шкіра знежирюється та дезінфікується.

Якщо хірургічне втручання заплановане, перед ним проводиться бесіда з пацієнтом та близькими людьми про спосіб знеболювання, післяопераційні ускладнення. В екстремальних обставинах операція з видалення апендициту проводиться без попередньої бесіди. У разі здійснюють класичне хірургічне втручання.

Це дозволяє швидко усунути можливі ускладнення, серед яких найсерйознішим є перитоніт. Якщо стався розрив апендикса, і гній знаходиться у черевній порожнині, рахунок йде на годинник.

Видалення з розсіченням черевної порожнини

Немає нормативів, скільки триває операція з видалення апендициту. Тривалість залежить від стану здоров'я пацієнта, стадії запального процесу та інших показників.

Знеболення

Засоби для зняття болючих відчуттів вибирають залежно від віку хворого, наявності алергічної реакції на препарати, індивідуальних особливостей організму. Медики проводять знеболювання трьома способами:

• під загальним наркозом: повне знеболювання у разі відключення свідомості пацієнта;
• провідникової блокадою: введення анестезії у простір навколо нервового пучка, лікар повинен добре знати розташування нервових вузлів та місця введення голки;
• тугим інфільтратом: створення новокаїнового прошарку під місцем втручання. Для цього за допомогою шприца вводять 25% розчин новокаїну в порожнину і блокують болючі імпульси. Вводити новокаїн необхідно кілька разів протягом операції.

При блокаді та тугому інфільтраті хворий перебуває у свідомості. Ці способи не застосовують при видаленні апендицитів у ряді випадків:

• при лапароскопії;
• для емоційних людей із високою збудливістю;
• для оперування дітей;
• при перитоніті.

У ході хірургічного втручання анестезіолог контролює роботу життєво важливих органів оперованого.

Хід операції

Видалення апендикса проводиться за суворим алгоритмом:

• Введення пацієнту наркозу.
• Розсічення очеревини.
• Огляд запаленого відростка, кишечника, внутрішніх органів.
• Видалення апендикса.
• Обробка країв.
• Накладення в черевній порожнині кетгуту (швів, які не вимагають зняття).
• Стягування шкіри та накладання верхніх швів, з подальшим зняттям.

У разі потрапляння гною до очеревини проводять санацію черевної порожнини. Для його видалення встановлюють дренаж. Знімають пристрій після приведення пацієнта до стабільного стану.

Післяопераційний період

• хворого після того, як вирізали апендицит, не менш важливий, ніж сама операція. Повна реабілітація пацієнта триває до шести місяців.
• За будь-яким видом хірургічного втручання пацієнту призначають антибіотики. Вони усувають запальні процеси в організмі та запобігають появі нових. Незважаючи на те, що хворий може почуватися добре, необхідно пройти повний курс антибіотикотерапії.
• Після видалення апендициту всім пацієнтам показано. Дотримання правильного раціону та режиму харчування вважається необхідною умовою відновлення здоров'я. Після маніпуляції кишечник повільно відновлює звичні функції. Для нормалізації роботи потрібен час. Навантаження на органи травлення збільшують поступово.

• Додатковим стресом для травлення є прийом антибіотиків. Під впливом препаратів порушується мікрофлора кишківника. Це призводить до збоїв у перетравленні та засвоюванні їжі. Щоб уникнути негативних наслідків, потрібна дієта та спеціальні препарати. Лікар призначає ліки, що підтримують мікрофлору.
• У післяопераційний період знижують. Відразу після того, як вирізали апендицит, хворого вчать правильно підніматися з ліжка. Різкі рухи призводять до порушення цілісності швів. Однак абсолютний спокій призводить до появи спайок. Тому, щоб уникнути проблеми пацієнта, вчать правильно рухатися.
• У перші дні після втручання потрібні короткі повільні прогулянки. Тривалість та темп визначає лікар. При найменших нездужаннях пацієнт повинен звернутися до лікаря.

• Важливим питанням є процедури гігієни. Приймати ванну чи душ слід після консультації з лікарем. У перші ж дні після операції такі процедури неприпустимі. Після зняття швів обмежуються душем. З прийняттям ванни в цей період варто почекати.
• Після того як шви повністю загоїлися, збільшують фізичні навантаження. Однак робити це слід поступово: не можна піднімати тяжкості, бігати, підстрибувати. Періодично слід відвідувати свого лікаря. Це дозволить контролювати процес відновлення та уникнути ускладнень.

Плюси та мінуси порожнинної операції

Головна перевага стандартної операції при апендициті полягає в тому, що вона швидко усуває запалення.

До мінусів розрізання черевної порожнини відносять:

• тривалість процедури;
• ризик утворення спайок;
• тривале перебування хворого у стаціонарі;
• болісний процес реабілітації;
• велика ймовірність нагноєння швів;
• наявність шрамів на тілі.

Лапароскопія

Знаючи про проблеми, що виникають при порожнинних операціях, лікарі все частіше схиляються до втручання через проколи в області живота.

Щодо нового. Операція на апендициті точковим методом проводиться у випадках:

• наявності у пацієнта цукрового діабету;
• при ожирінні ІІ – ІІІ ступеня;
• для підтвердження діагностики гострого апендициту.

Точкова операція на апендицит протипоказана при серцево-судинних захворюваннях, хворобах дихальних органів, ускладненнях при апендициті.

Немає єдиної думки - чи варто робити лапароскопію при ускладненому апендиксі, а саме його розриві. Хоча хірурги мають великий досвід успішного проведення таких операцій, більшість фахівців упевнені, що у складних ситуаціях пацієнта слід оперувати звичайним методом.

Хід операції

Поверхня шкіри для лапароскопії готують так само, як за стандартної процедури. Евакуація їжі зі шлунка у цій ситуації необов'язкова, оскільки розріз черевної порожнини не проводиться. Але варто врахувати, що виходити з наркозу краще з порожнім шлунком.

Видалення апендициту методом лапароскопії проводиться під загальним наркозом. Хворому роблять 3 надрізи в:

• районі пупка (для введення відеокамери);
• осередку запалення, виявленому під час обстеження;
• нижній лівій ділянці живота.

Діаметр надрізів – 5-10 мм. За допомогою відеокамери лікарі обстежують черевну порожнину. Зображення надходить на монітор. Алгоритм дій наступний:

• Виявляють запалений відросток.
• Перев'язують його.
• Вирізають.
• Виводять через отвір.
• Зашивають надрізи.

Під час лапароскопічних операцій видалення апендикса після введення камери може виявитися, що попередній діагноз встановлено неправильно. Таке можливо, оскільки симптоматика патології має схожі ознаки коїться з іншими захворюваннями, наприклад, гінекологічних хворобах (проблемах з яєчниками). У ситуації, що склалася, не вирізають апендицит, операцію завершують.

Післяопераційний період

Оскільки під час точкової маніпуляції черевна порожнина не розкривається, проблем післяопераційний період немає. Пацієнти добре переносять процедуру. Хворий повертається додому за 1-2 дні. Шви знімають через 7 днів після втручання.

Реабілітація організму після точкового видалення апендициту може тривати місяць. За такої операції відпадає необхідність у спеціальній дієті. Пацієнту варто стежити за станом проколів. Вони не повинні розходитися. Слід проконсультуватися з лікарем у питанні: як приймати душ чи ванну.

Незалежно від способу видалення червоподібного відростка, пацієнти важко виходять із загального наркозу. Процес часто супроводжується нудотою, блюванням, больовими відчуттями. У такій ситуації слід звернутися до медсестри за допомогою. Спеціальні препарати дозволяють швидко усунути проблему.

Плюси та мінуси лапароскопії

Видалення апендициту через невеликі надрізи має низку позитивних факторів:

• замість надрізу робляться проколи, це менш травматично;
• за допомогою відеокамери проводиться візуальна діагностика;
• виключена можливість появи спайок;
• після операції на тілі залишаються лише невеликі рубці;
• після вирізання апендициту хворий швидко відновлюється і перебуває у клініці трохи більше двох днів.

Тільки лікар приймає рішення, яка операція з видалення апендициту показана хворому. Процедура пройде без ускладнень, якщо дотримуватись рекомендацій лікаря на кожному етапі. Після виписки з клініки слід відвідувати лікаря для планового огляду та попередження можливих ускладнень.

а) Показання для:
- Планові/абсолютні показання: клінічно безперечна болючість у правому нижньому відділі живота, що відтворюється в сумнівних випадках при огляді через короткі проміжки часу (тобто кожні кілька годин).
- Протипоказання: ні.
- Альтернативні втручання: лапароскопічна операція.

б) Передопераційна підготовка. Передопераційні дослідження: ультразвукове дослідження, лабораторні дослідження та гінекологічне обстеження мають додатковий характер і служать головним чином для виключення інших захворювань.

в) Специфічні ризики, поінформована згода пацієнта:
- Лапаротомія – єдино правильна операція, щоб довести або виключити гострий апендицит за наявності відповідних симптомів
- неспроможність кукси червоподібного відростка (менше 2% випадків) з формуванням нориці або перитонітом
- наявність хвороби Крона або дивертикула Меккеля
- формування абсцесу (внутрішньочеревний, менше 5% випадків)
- Кишкова непрохідність від спайкового тяжу (менше 4% випадків)
- Пошкодження клубового-пахвинного нерва
- ранова інфекція (до 30% у разі флегмонозного гнійного запалення)
- летальність від 0,2% (неускладнений апендицит) до 10% випадків (перфорація, перитоніт)

г) Знеболення. Загальне знеболювання (інтубація) (у розвинених країнах); місцева анестезія (у країнах третього світу).

д) Положення пацієнта. Лежачи на спині.

е) Оперативний доступ при апендициті. Класичний розріз по Мак-Бернею, трансректальний або навколосередній доступ, іноді також нижньосерединна лапаротомія.

ж) Етапи операції:
- Доступ
- Розсічення апоневрозу зовнішнього косого м'яза
- Поділ м'яза
- Розріз очеревини
- Мобілізація бані сліпої кишки
- Виведення бані сліпої кишки в рану
- анатомія червоподібного відростка
- скелетизація червоподібного відростка
- роздавлювання основи відростка
- Перев'язка та видалення - Занурення кукси відростка
- Шов очеревини
- Шов м'язи
- Шов апоневрозу зовнішнього косого м'яза
- Ретроцекальне розташування відростка
- Відвідні шви
- Антеградна апендектомія
- Мобілізація висхідної ободової кишки
- Виведення ретроцекального відростка вперед

з) Анатомічні особливості, серйозні ризики, оперативні прийоми:
- діагноз – клінічний; негативні дані ультразвукового дослідження та нормальні лабораторні показники не виключають гострого апендициту!
- У дуже молодих, дуже старих пацієнтів та людей з вираженим ожирінням симптоми часто стерті, навіть при великому запаленні.
- Завжди виконуйте розріз нижче лінії, що з'єднує два передньоверхні ості клубових кісток.
- трохи похилий розріз забезпечує кращу експозицію у випадках атипового розташування відростка шляхом продовження розрізу криволінійним чином латерально та краніально, з відповідним поділом внутрішнього косого м'яза; також можливе медіальне продовження розрізу із включенням піхви прямого м'яза.
- Хід здухвинно-пахвинного нерва - по внутрішньому косому м'язі.
- положення червоподібного відростка надзвичайно мінливе; симптоми часто стерті, особливо при ретроцекальному розташуванні.
- Тенії – орієнтири для пошуку червоподібного відростка.
- У сумнівних випадках, особливо у жінок, бажано починати з лапароскопії і лише потім виконувати лапароскопічну апендектомію.
- Незапалений відросток вимагатиме подальшої ревізії черевної порожнини: брижові лімфатичні вузли, термінальний відділ клубової кишки, дивертикул Меккеля, яєчники та маткові труби.
- При гангренозному апендициті кисетний шов має бути накладений на інтактну стінку товстої кишки.
- У випадках, коли червоподібний відросток розпався в порожнині абсцесу та не визначається, а також при значному запаленні стінки товстої кишки досить інтенсивного дренування області абсцесу.
- Якщо стінка товстої кишки дуже набрякла, буде достатньо простої перев'язки кукси відростка без її інвертування кисетним швом.
- Після апендектомії при флегмонозному або гангренозному червоподібному відростку дослідження тонкої кишки не робиться через ризик поширення бактерій по черевній порожнині.

і) Заходи при специфічних ускладненнях. Абсцес: повторна операція та адекватний дренаж, можливе пальцеве визначення положення абсцесу в кишені Дугласа з подальшим трансректальним дренуванням.

к) Післяопераційний догляд після видалення апендикса:
- медичний догляд: видаліть назогастральний зонд на 1-й день; антибіотикотерапія, розпочата інтраопераційно при перфоративному апендициті, має бути продовжена. Видаліть дренаж на 2-4 день.
- Відновлення живлення: дозвольте невеликі глотки рідини ввечері 1-го дня, тверда їжа - з 2-3-го дня.
- Функція кишківника: можливі клізми невеликого об'єму або пероральний прийом легкого проносного засобу.
- Активізація: одразу ж.
- період непрацездатності: 1-2 тижні.

л) Етапи та техніка операції при апендициті:
1. Доступ
2. Розсічення апоневрозу зовнішнього косого м'яза
3. Розподіл м'язів
4. Розріз очеревини
5. Мобілізація бані сліпої кишки
6. Виведення купола сліпої кишки у рану
7. Анатомія червоподібного відростка
8. Скелетизація червоподібного відростка
9. Роздавлювання основи відростка
10. Перев'язка та видалення
11. Занурення кукси відростка
12. Шов очеревини
13. Шов м'язи
14. Шов апоневрозу зовнішнього косого м'яза
15. Ретроцекальне розташування відростка
16. Відвідні шви
17. Антеградна апендектомія
18. Мобілізація висхідної ободової кишки
19. Виведення ретроцекального відростка вперед

1. Доступ. Виконується горизонтальний розріз шкіри за напрямом шкірних ліній, трохи вище лінії оволосіння над лоном. Лінія розрізу повинна проходити нижче лінії, що з'єднує передньоверхню здухвинну остю і пупок. Альтернативний навколосередній розріз дає поганий косметичний результат.

2. Розсічення апоневрозу зовнішнього косого м'яза. Після розтину шкіри, підшкірного шару та підшкірної фасції Скарпа, виділяється апоневроз зовнішнього косого м'яза. Він розсікається у напрямку від латерокраніального до медіокаудального, по ходу волокон. (На ілюстрації операційне поле показано так, як його бачить хірург: ліворуч – верх, праворуч – низ).

3. Розподіл м'язів. Визначаються і тупо поділяються ножицями і затискачем внутрішній косий і поперечний м'язи. Зверніть увагу на проміжний шар між м'язами, який особливо виражений з латерального боку. М'язи розлучаються двома гачками Ру.

4. Розріз очеревини. Після розведення м'язів гачками оголюються поперечна фасція та очеревина. Вони розсікаються між затискачами; розріз нахилений до вертикальної осі.

5. Мобілізація бані сліпої кишки. Після розтину очеревини виявляється купол сліпої кишки, і сліпа кишка мобілізується. Обережна тракція пінцетом (попередження: побоюйтеся роздавлювання стінки кишки) дозволяє виявити основу червоподібного відростка.

6. Виведення куполи сліпої кишки у рану. Після точної ідентифікації сліпа кишка захоплюється через вологу серветку та виводиться вперед у рану. Кишка поступово піднімається вперед шляхом поперемінної тракції у краніальному та каутальному напрямку.

7. Анатомія червоподібного відростка. Червоподібний відросток знаходиться на продовженні taenia libera (передньої тіні). Брыжеечка червоподібного відростка йде позаду клубової кишки, поверх крайової аркади клубової ободової артерії. Тому скелетизація бриже-ечки червоподібного відростка проводиться по задній поверхні клубової кишки.

8. Скелетизація червоподібного відростка. Після того, як купол сліпої кишки повністю виведений у рану, брижечка червоподібного відростка захоплюється затиском Пеана. Послідовна скелетизація апендикса починається за допомогою затискачів Оверхольта близько до стінки кишки. Прилегла артерія має бути точно ідентифікована та лігована.

9. Роздавлювання основи відростка. Після повної скелетизації відростка його основа роздавлюється затискачем. Це роздавлювання необхідно для руйнування слизової оболонки та профілактики подальшого формування мукоцеле. Однак на підставі досвіду, отриманого при лапароскопічній апендектомії, цей маневр навряд чи має якесь раціональне виправдання. Хоча лігатура, що накладається на роздавлене місце, має менший шанс прорізатися крізь відросток, набряклий внаслідок запалення.

10. Перев'язка та видалення. Відросток перев'язується в місці роздавлювання і перетинається на тупфері скальпелем на 0,5 см дистальніше місця роздавлювання. Скальпель, тупфер і відросток тепер забруднені вмістом кишки та за правилами асептики мають бути віддані операційній сестрі для окремої утилізації.

11. Занурення кукси відростка. Культ відростка повертається в сліпу кишку кисетним швом за допомогою пінцету. До цього куксу обробляється дезінфікуючим розчином.

12. Шов очеревини. Краї очеревини позначаються чотирма затискачами Микулича, і очеревина зводиться безперервним швом, що розсмоктується (2-0 PGA).

13. Швів м'язи. Закриття поперечного та внутрішнього косого м'яза досягається глибокими окремими швами (2-0 PGA).

14. Шов апоневрозу зовнішнього косого м'яза. Апоневроз зовнішнього косого м'яза може бути відновлений безперервним швом (2-0 PGA) або, при вираженому запаленні, окремими швами.

15. Ретроцекальне розташування відростка. З численних варіацій розташування відростка найбільше поширене його ретроцекальне становище, що іноді ускладнює операцію. Для кращого огляду можливе розширення нижньої поперечної лапаротомії в медіальному або латеральному напрямку до повної правої поперечної нижньої лапаротомії.

16. Відвідні шви. Якщо відросток настільки припаяний до заочеревинного простору, що неможливо вивести його вперед, відведення сліпої кишки іноді латерально дозволяє розташувати ложе відростка таким чином, щоб його можна було видалити під візуальним контролем. Однак часто це неможливо і відросток доводиться видаляти антеградним способом. З цією метою на апендикс рекомендується послідовно накласти кілька швів-тримачок («відвідні шви») для його поетапної мобілізації з кроком 1-2 см.

Апендицит - це патологічний стан організму, який супроводжується розвитком запального процесу в апендиксі (придатку прямої кишки). Це дуже небезпечне явище, тому при появі перших симптомів потрібно відразу звертатися за лікарською допомогою. За своєчасного звернення до лікаря можна уникнути серйозних наслідків. Що таке апендицит, як видаляють і як відбувається відновлення – про все це йтиметься у цій статті.

Як видаляють апендицит

Придаток прямої кишки, червоподібний відросток або апендикс - це трубчасте утворення, довжина якого становить 4-8 см. Внутрішня порожнина апендикса заповнена лімфатичною рідиною, а сам відросток відповідає за виконання захисних функцій організму. Усередині відростка є корисні мікроорганізми, що сприяють нормалізації кишкової мікрофлори. Багато хто, на жаль, не знає, де саме знаходиться апендикс. Він розташований у нижній правій частині живота. Якщо людина страждає від дзеркальної хвороби, то апендикс, відповідно, знаходиться у лівій частині черевної порожнини.

На замітку!Серед усіх країн лише в США прийнято проводити видалення апендикса одразу після народження дитини. Медики стверджують, що цей відросток зберігає у собі багато харчових відходів, які негативно впливають на стан всього організму. Але, згідно з різними дослідженнями, такі операції негативно впливають на імунну систему дитини.

Причини запалення

Незважаючи на стрімкий розвиток сучасної медицини, лікарі поки що не можуть встановити точну причину виникнення апендициту. Відомо лише про два причинні фактори, що сприяють розвитку недуги:

• зараження кишківника патогенними мікроорганізмами;
• обтурація просвіту апендикса чи закупорка. У такому разі пропадає повідомлення між просвітами кишечника та червоподібного відростка.

До закупорки просвіту можуть призвести такі фактори:

• скупчення калових мас у просвіті апендикса. У разі відбувається затвердіння калу, у результаті може виникнути інфекція;
• надмірне вживання різних кісточок від фруктів або насіння.. Після того як кісточки або насіння у великій кількості потраплять у порожнину кишечника, вони можуть призвести до закупорки;
• наявність сторонніх тіл (найчастіше – невеликих іграшкових деталей). Як правило, присутність чужорідних предметів виступає як причина розвитку апендициту у маленьких дітей, які постійно тягнуть все до рота.

Небезпека захворювання полягає в тому, що без надання своєчасної медичної допомоги пацієнт може померти. Тому дуже важливо вміти розпізнавати перші ознаки апендициту, щоб уникнути серйозних ускладнень.

Характерні симптоми

Апендицит відрізняється від інших захворювань поступовим розвитком: протягом перших кількох годин апендикс набрякає і поступово наповнюється гнійною масою. Без допомоги хірурга відросток може розірватися, але це відбувається, як правило, через 2-3 дні. Після розриву в черевну порожнину хворого виливається гній, що зумовлює розвитку перитоніту. У такому разі стан пацієнта вкрай тяжкий.

Найпоширенішим симптомом запалення апендикса є біль у правій частині живота, який поступово може змінювати локацію, переміщуючись вгору чи вниз. У поодиноких випадках хворобливі відчуття можуть віддавати у задній прохід чи спину.

Супутні симптоми, на які слід звертати увагу:

• підвищення температури;
• проблеми із роботою кишечника (діарея, запор);
• напади нудоти та блювання;
• постійна напруга черевних м'язів пацієнта;
• навіть незначні дотики до живота призводять до сильного болю. При підтисканні ніг до живота вони можуть трохи послабитись.

Літні пацієнти та діти вимагають особливої ​​уваги, оскільки ні ті, ні інші не зможуть чітко описати характер симптомів. Втрата апетиту у дитини, малорухливість та постійна плаксивість можуть свідчити про розвиток апендициту. У людей похилого віку виникає ризик пізньої діагностики хвороби через те, що вони больові відчуття менш виражені (згладжені).

Особливості діагностики

При перших підозрілих симптомах потрібно одразу звертатися до лікаря для проведення діагностичного огляду, який триває не дуже довго. Лікар повинен з'ясувати причину появи хворобливих відчуттів у животі, оскільки ознаки апендициту можуть збігатися з ознаками інших патологій черевної порожнини. Діагностика обов'язково проводиться у клініці. Спочатку лікар розпитує пацієнта про стан його здоров'я, вислуховує скарги. На цьому етапі діагностики необхідно більше дізнатися про симптоми.

Під час візуального огляду необхідно враховувати позу, у якій хворий лежить чи сидить, і навіть ходу. Справа в тому, що болючі відчуття, які часто виникають при даній патології, можуть скоригувати позу хворого. Ще температура тіла може бути високою. Стан черевної стінки також має бути оцінено та враховано. Виконуючи пальпацію живота, лікар повинен приділяти особливу увагу тим ділянкам, при огляді яких хворий відчуває біль. Як зазначалося раніше, запалення апендикса супроводжується появою гострого болю у правій частині живота. Простукуючи цю ділянку тіла пацієнта, лікар зможе виявити інтенсивність та характер болю.

Крім візуального огляду лікар може призначити проведення лабораторних аналізів сечі та крові, при яких визначається кількість лейкоцитів. Якщо обстежується жінка, лікар нерідко призначає проведення тесту на вагітність. Подібні аналізи дозволяють виявити запалення, якщо воно є, або спайок.

На замітку!Для більш точної картини необхідні інші види діагностики, наприклад, комп'ютерна томографія, УЗД, рентгенологічне дослідження тощо. буд. З їхньою допомогою можна виявити патологічні зміни внутрішніх органів пацієнта, зокрема апендикса.

У поодиноких випадках, коли симптоми апендициту неяскраво виражені, лікар призначає додаткову діагностичну процедуру – лапароскопію. Але перед цим пацієнт має пройти обстеження у лікаря-анестезіолога. Ґрунтуючись на результатах проведених аналізів, лікар зможе поставити точний діагноз. Якщо це все-таки апендицит, тоді потрібне негайне хірургічне втручання.

Види операцій

Варто зазначити, що у деяких європейських країнах лікують гостру форму апендициту за допомогою антибактеріальних препаратів. Але практично скрізь потрібне хірургічне втручання. Дана операція, під час якої хірург видаляє апендикс, в медицині називається апендектомією. Існує два методи видалення апендикса, що запалився - класичним методом і за допомогою лапароскопії. Тепер докладніше про кожний метод.

Класичний метод

Це порожнинна хірургічна операція, що проводиться під загальним наркозом. На поверхні очеревини пацієнта лікар робить невеликий надріз за допомогою скальпеля. Потім акуратно видаляється відросток, а зроблений надріз зашивається. Спосіб простий і дешевий, але після нього на тілі хворого залишаються сліди від швів, тому протягом відновлювального періоду пацієнт змушений приймати спеціальні препарати, що розсмоктують шви.

Ще один спосіб хірургічного видалення апендикса, який відрізняється від попереднього невисоким травматизмом. Тривалість відновлювального періоду після лапароскопії є досить невеликою, але, незважаючи на такі переваги, даний вид операції має багато різних протипоказань. Тому при виборі способу оперативного втручання лікар повинен повністю проінформувати пацієнта про всі можливі ризики.

Важливо!Якщо підозрюєте, що у вас апендицит, то не можна займатися самолікуванням для полегшення симптомів. Багато хто прикладає до хворого місця гарячі або холодні компреси, приймають знеболювальні засоби. Але все це може лише посилити і так непросту ситуацію.

Відновлення після операції

Після завершення операції пацієнту призначається постільний режим, якого необхідно дотримуватись протягом 24 годин.На другу добу дозволяється трохи ходити, але лише за умови, що ускладнення відсутні. Регулярне, але помірне навантаження дозволяє прискорити процес відновлення, а також уникнути виникнення спайок. Як правило, видалення післяопераційних швів відбувається на 6-7 день після видалення апендикса. Але для повноцінного формування рубця після виконання класичної операції потрібно набагато більше часу (близько 6 місяців). Це за умови, що пацієнт правильно дотримуватиметься всіх приписів лікарів.

Відновлювальний період включає не лише уникнення важких фізичних навантажень. Пацієнт також повинен дотримуватись спеціальної дієти та приймати медичні препарати, що прискорюють загоєння рубців. Розглянемо кожен із етапів відновлення окремо.

Медикаментозні засоби

Для затягування післяопераційних рубців використовуються різні препарати, кожен із них відрізняється своїм складом, властивостями чи вартістю. Але далеко не всі вони зможуть допомогти у вашому випадку, тому потрібно використовувати тільки ті засоби, які призначає ваш лікар. Нижче представлені найпоширеніші препарати, що використовуються під час відновлення.

Таблиця. Аптечні препарати для догляду за рубцями.

На замітку!Після проведення лапароскопії пацієнт виписується приблизно через 3-4 дні, після класичного методу – не раніше ніж за тиждень. Протягом усього відновлювального періоду, який триває 6 місяців, лікарі рекомендують утриматись від інтенсивних фізичних навантажень.

живлення

Відразу після того, як наркоз перестає діяти після завершення операції, пацієнта починає мучити сильна спрага. Але пити воду в цей період не можна, можна лише змочити губи. У поодиноких випадках, коли терпіти спрагу немає сил, лікар може дозволити випити невелику кількість кип'яченої води. Якщо відновлювальний період не буде супроводжуватися серйозними ускладненнями, то, починаючи з другого дня, пацієнт може вживати їжу. Зрозуміло, все має бути за планом.

Дієта після видалення апендикса виглядає приблизно так:

• 1-2 день після операції. У раціоні має бути каша, нежирний суп, вода. Потрібно поїсти на другий день після процедури, щоб запустити роботу травної системи. Якщо пацієнт не може самостійно поїсти (у нього не залишилося сил), тоді йому слід допомогти з цим;
• на 3 деньдозволяється з'їсти трохи вершкового масла та хліба із твердих сортів пшениці. Це також до перерахованих вище продуктів;
• починаючи з 4 дняПацієнт може поступово розширювати своє меню, додаючи різні продукти. Зрозуміло, всі дії повинні бути узгоджені з лікарем.

У період відновлення після видалення апендикса вкрай важливо дотримуватися всіх рекомендацій лікаря та повідомляти йому про всі підозрілі симптоми, які можуть виникнути. Від вживання шкідливих продуктів, куріння та алкогольної продукції потрібно відмовитись, оскільки це лише уповільнить процес одужання. Правильний режим дозволить не лише прискорити відновлювальний процес, а й запобігти серйозним ускладненням.

Ускладнення апендициту

Незважаючи на розвиток сучасної медицини, не завжди вдається уникнути тяжких наслідків. Недотримання рекомендацій лікаря або припущення помилок під час операції може призвести до різних ускладнень, серед яких:

Розвиток спайкових процесів у животі нерідко призводить до виникнення свищів. Це потребує додаткового лікування. Варто відмітити що більшість ускладнень можна запобігти, якщо виконувати всі розпорядження лікарів у період відновлення.

Відео – Видалення апендициту за допомогою лапароскопії

Етіологія. Гострий апендицит – запалення червоподібного відростка сліпої кишки, обумовлене впровадженням у його стінку патогенної мікробної флори. Основним шляхом інфікування стінки відростка є ен-терогенний. Гематогенний та лімфогенний варіанти інфікування зустрічаються надзвичайно рідко і не відіграють вирішальної ролі у патогенезі захворювання.

Безпосередньою причиною запалення є різноманітні мікроорганізми (бактерії, віруси, найпростіші), що знаходяться у відростку. Серед бактерій найчастіше (90 %) виявляють анаеробну неспороутворюючу флору (бактероїди та анаеробні коки). Аеробна флора зустрічається рідше (6-8%) і представлена ​​насамперед кишковою паличкою, клебсієллою, ентерококами та ін. (Цифри відображають співвідношення вмісту анаеробів та аеробів у хімусі товстої кишки).

До факторів ризику гострого апендициту відносять дефіцит харчових волокон у стандартній дієті, що сприяє утворенню щільних шматочків вмісту хімусу – феколітів (калових каменів).

секреція Слизу, що триває в цих умовах, призводить до того, що в обмеженому об'ємі порожнини відростка (0,1-0,2 мл) розвивається і різко зростає внутрішньопорожнинний тиск. Збільшення тиску в порожнині апендикса внаслідок розтягування її секретом, ексудатом та газом призводить до порушення спочатку венозного, а потім і артеріального кровотоку.

При наростаючій ішемії стінки відростка створюються умови бурхливого розмноження мікроорганізмів. Вироблення ними екзо- та ендотоксинів призводить до пошкодження бар'єрної функції епітелію та супроводжується локальним виразкою слизової оболонки (первинний афект Ашоффа). У відповідь на бактеріальну агресію макрофаги, лейкоцити, лімфоцити та інші імунокомпетентні клітини починають виділяти одночасно протизапальні та антизапальні інтерлейкіни, фактор активації тромбоцитів, адгезивні молекули та інші медіатори запалення, які при взаємодії один з одним і з клітинами допустити генералізацію процесу, виникнення системної реакції організму на запалення.

Після того як запалення захоплює всю товщину стінки органа і досягає його серозної оболонки, у патологічний процес починають залучатися парієтальна очеревина та оточуючі органи. Це призводить до появи серозного випоту, який у міру прогресування захворювання стає гнійним. З часом інфільтрат може розсмоктатися або перетворитися на абсцес.

Класифікація апендициту.

Гострий неускладнений апендицит:

а) катаральний (простий, поверхневий),

б) деструктивний (флегмонозний, гангренозний).

Гострий ускладнений апендицит: перфорація відростка, апендикулярний інфільтрат, абсцеси (тазовий, піддіафрагмальний, міжкишковий), перитоніт, заочеревинна флегмона, сепсис, пілефлебіт.

Хронічний апендицит (первинно-хронічний, резидуальний, рецидивний).

Клінічна картина та діагностика.

Скарги. При гострому неускладненому апендициті на початку хвороби раптово з'являється абдомінальний дискомфорт: відчуття здуття, розпирання живота, кольок або невизначеного болю в епігастрії чи навколопупковій ділянці. Відходження випорожнень або газів на короткий період полегшує стан пацієнта. З часом (1-3 год) інтенсивність болю наростає, змінюється її характер. Замість нападоподібної, ниючої, колючої з'являється постійний, пекучий, розпираючий біль, що давить. Як правило, це відповідає фазі міграції болю з епігастрію у правий нижній квадрант живота (симптом Кохера-Волковича). У цей період різкі рухи, глибоке дихання, кашель, тряска їзда, ходьба посилюють локальний біль, який може змусити хворого прийняти вимушене становище (на правому боці з ногами, що приведені до живота).

Локалізація болю в животі часто вказує на місце розташування запального вогнища у черевній порожнині. Так, біль, зосереджений у лонній області, внизу живота праворуч може свідчити про тазову локалізацію відростка. При медіальному розташуванні апендикса біль проектується на пупкову ділянку, ближче до середини живота. Наявність болю в ділянці нирок, можлива іррадіація в праву ногу, промежину, зовнішні статеві органи за відсутності патологічних змін у нирці та сечоводі можуть вказувати на розташування запаленого відростка позаду сліпої кишки. Біль у правому підребер'ї характерна для підпечінкової локалізації відростка. Біль у лівому нижньому квадранті живота відзначається дуже рідко і може виникати при лівому розташуванні сліпої кишки та відростка.

Біль у животі при гострому апендициті, як правило, помірна, терпима. При розтягуванні червоподібного відростка гноєм (емпієму) вона досягає великої інтенсивності, стає нестерпною, пульсуючою, смикає. Гангрена відростка супроводжується загибеллю його нервових закінчень, що пояснює короткий період уявного покращення стану за рахунок зникнення самостійного болю в животі. Перфорація відростка характеризується різким раптовим посиленням болю з її поширенням інші відділи живота.

Через кілька годин після початку "абдомінального дискомфорту" у більшості хворих (80%) з'являється нудота, що супроводжується одно-або дворазовим блюванням (спостерігається у 60% хворих, частіше у дітей). Нудота і блювання у хворих на апендицит виникають вже на тлі болю в животі. Поява блювоти до розвитку больового синдрому робить діагноз гострого апендициту малоймовірним.

Як правило, у більшості хворих (90%) спостерігається анорексія. Якщо апетит зберігається, діагноз запалення червоподібного відростка проблематичний.

Важливою та постійною ознакою гострого апендициту є затримка випорожнень (30-40 %), обумовлена ​​парезом кишечника внаслідок поширення запального процесу по очеревині. У поодиноких випадках (12-15 %) хворі відзначають рідке одне або двократне випорожнення або тенезми.

Об'єктивне дослідження

Особливо характерною є поява або посилення болю в правому нижньому квадранті живота при повороті на лівий бік (симптом Ситковського). У положенні на правому боці біль зменшується, тому деякі хворі приймають це положення з ногами, що приведені до живота.

При неускладнених формах апендициту язик вологий, покритий білим нальотом. Сухі слизові оболонки внутрішньої поверхні щоки та язика вказують на виражену дегідратацію, що спостерігається в міру розвитку перитоніту. Описано велику кількість ознак гострого апендициту. Не всі вони мають однакову діагностичну значимість, основні їх наведені далі.

При огляді живота знаходять, що конфігурація його, як правило, не змінена, але іноді відзначають деяке здуття в нижніх відділах, спричинене помірним парезом сліпої та клубової кишки. Рідше спостерігають асиметрію живота, зумовлену захисною напругою м'язів у нижньому правому квадранті.

При перкусії живота у багатьох хворих вдається визначити помірний тимпаніт над правою здухвинною областю, що часто розповсюджується на весь гіпогастрій. У 60% хворих струс запаленої очеревини при перкусії у правому нижньому квадранті живота викликає різку болючість (симптом Роздольського), у більшості випадків відповідну локалізації джерела запалення.

Пальпація живота дозволяє виявити два найбільш важливі симптоми гострого апендициту - локальну болючість і напругу м'язів черевної стінки в правій здухвинній ділянці. Поверхневу пальпацію слід починати в лівій здухвинній ділянці, послідовно проводячи по всіх відділах (проти годинникової стрілки), і закінчувати в правій здухвинній.

"Ключем" до діагнозу гострого апендициту, "симптомом, що врятував життя мільйонам хворих", є захисна напруга м'язів черевної стінки. Необхідно розрізняти ступінь напруги м'язів черевної стінки: від невеликої резистентності до яскраво вираженої напруги і, нарешті, "дошкоподібний живіт".

Ковзання рукою по черевній стінці через сорочку в напрямку від епігастрію до лонної області дозволяє виявити (у 60-70%) зону шкірної гіпертензії (хвороби) у правій здухвинній ділянці. симптом Воскресенського).

Для визначення болючих симптомів проводять глибоку пальпацію живота. Її починають, так само як і поверхневу, з лівого боку вдалині від місця болю, що проектується. Однією з найбільш інформативних ознак є симптом Щеткіна-Блюмберга (повільне глибоке натискання на черевну стінку всіма складеними разом пальцями кисті не впливає на самопочуття пацієнта, тоді як у момент швидкого відібрання руки хворий відзначає появу або різке посилення болю). При гострому апендициті симптом Щеткіна-Блюмберга позитивний у тій частині черевної стінки, яка найближче розташовується до червоподібного відростка. Симптом обумовлений струсом запаленої очеревини і не є специфічним. Нерідко (40%) виявляють появу або посилення болю в правій здухвинній ділянці при різкому, уривчастому кашлі (симптом Кушніренко).

Струс внутрішніх органів відбувається при симптомі Росинга: натискання лівою рукою на черевну стінку в лівій здухвинній ділянці відповідно до розташування низхідної частини ободової кишки, а правою - на її вищележачу частину (поштовхово) викликає появу або посилення болю в правій здухвинній ділянці.

При повороті хворого на лівий бік червоподібний відросток стає доступнішим для пальпації внаслідок зміщення вліво великого сальника і петель тонкої кишки. При пальпації в цьому положенні у правій здухвинній ділянці відзначають появу або посилення хворобливості (позитивний симптом Бартом'є).

Якщо в положенні хворого на лівому боці пензлем правої руки повільно змістити петлі кишечника знизу вгору і ліворуч, а потім під час видиху різко прибрати руку, внутрішні органи під впливом сили тяжіння зміщуються у вихідне положення. Це призводить не тільки до струсу внутрішніх органів та запаленої очеревини, але й до натягу брижі відростка, що провокує при гострому апендициті різкий біль у правій здухвинній ділянці.

Якщо запалений відросток належить до правої здухвинно-поперекового м'яза (m. ileopsoas), то пальпація правої здухвинної області в момент підйому хворим випрямленої в колінному суглобі правої ноги викликатиме різку болючість ( симптом Образцова).

При обережному обстеженні хворого у типовому випадку можна визначити найболючішу точку. Зазвичай вона розташовується на межі між середньою та зовнішньою третинами лінії, що з'єднує пупок і праву передньоверхню остю (точка Мак-Бернея) або на межі між середньою і правою третю лінії, що з'єднує 2 передньоверхні остю клубових кісток (точка Ланца).

Фізичне обстеження слід завершити ректальним дослідженням. При розташуванні запаленого відростка на дні міхурово-прямокишкового (маточно-прямокишкового) поглиблення можна встановити різку болючість правої та передньої стінок кишки, що часто дозволяє поставити остаточний діагноз.

Лабораторна та інструментальна діагностика.

Найчастіше (90%) виявляють лейкоцитоз більше 10 х 109/л, у 75% хворих на лейкоцитоз досягає значення 12 х 109/л і більше. Крім того, у 90% хворих на лейкоцитоз супроводжується зрушенням лейкоцитарної формули вліво, при цьому у 2/3 хворих виявляють більше 75% нейтрофілів.

В аналізі сечі у 25% хворих виявляють незначну кількість еритроцитів та лейкоцитів, що обумовлено поширенням запалення на стінку сечоводу (при ретроцекальному ретроперитонеальному розташуванні відростка) або сечового міхура (при тазовому апендициті).

У ряді випадків доцільно вдаватися до променевих методів діагностики (оглядова рентгеноскопія органів грудної клітки та черевної порожнини, УЗД, комп'ютерна томографія).

При оглядовій рентгеноскопії органів черевної порожнини у 80 % хворих можна виявити одну або кілька непрямих ознак гострого апендициту: рівень рідини в сліпій кишці та термінальному відділі клубової кишки (симптом "сторожить петлі"), пневматоз клубової та медової кишки, нечіткість контуру m. Ілеопс. Значно рідше виявляють рентгенопозитивну тінь калового каменю проекції червоподібного відростка. При перфорації апендикса іноді виявляють газ у вільній черевній порожнині.

При гострому апендициті запалений відросток ідентифікують за даними УЗД у 90% хворих. Його прямими відмітними ознаками є збільшення діаметра червоподібного відростка до 8-10 мм і більше (у нормі 4-6 мм), потовщення стінок до 4-6 мм і більше (у нормі 2 мм), що у поперечному перерізі дає характерний симптом "мішені" "("Кокарди"). Непрямими ознаками гострого апендициту вважають ригідність відростка, зміна його форми (гачкоподібна, S-подібна), наявність конкрементів у порожнині, порушення шаруватості його стінки, інфільтрація брижі, виявлення скупчення рідини в черевної порожнини. Точність методу до рук досвідченого фахівця сягає 95 %.

Лапароскопічні ознаки гострого апендициту можна також поділити на прямі та непрямі. До прямих ознак відносять видимі зміни відростка, ригідність стінок, гіперемію вісцеральної очеревини, дрібноточкові крововиливи на серозному покриві відростка, накладення фібрину, інфільтрація брижі. Непрямі ознаки - наявність каламутного випоту в черевній порожнині (найчастіше в правій здухвинній ямці та малому тазі), гіперемія парієтальної очеревини в правій здухвинній ділянці, гіперемія та інфільтрація стінки сліпої кишки.

Лікування: апендектомія