Видове холецистектомия на етапи на достъп на хирургично лечение. Лапароскопска холецистектомия - ход на операцията. Какви са усложненията след холецистектомия?

Търпелив е в легнало положениена гърба. Пациентът, операционната зала и цялото оборудване трябва да бъдат подготвени за преминаване към отворена операция, ако възникне необходимост. Хирургът (1) стои отляво на пациента. Вторият асистент (2), чиято задача е да поддържа лапароскопа, се намира отляво на хирурга. Вдясно от пациента са първият асистент (3) и операционната сестра (4), а вдясно от нея е инструменталната маса (5). Вдясно, в горния край на операционната маса, има телевизионен монитор (7), видеорекордер, блок за управление на телевизионна камера, източник на светлина и източник на въглероден диоксид. Хирургът (1) и вторият асистент (2) са обърнати към телевизионния монитор (7). Първият асистент може да гледа телевизионното изображение на друг монитор, разположен вляво от главата на операционната маса (7). Анестезиологът е разположен начело на масата (6). Някои хирурзи предпочитат така наречената „френска“ позиция, когато пациентът е в легнало положение с разтворени настрани долни крайници, между които е разположен хирургът.

Преди лапароскопияВъглеродният диоксид трябва да се инсуфлира в коремната кухина с помощта на игла на Veress с тъп обтуратор, оборудван с предпазна пружина. Целта на тъпия обтуратор е да покрие наклона на иглата, докато тя преминава през перитонеума. Пациентът се поставя в позиция на Тренделенбург с наклон от 15-20", както е показано на фигурата. Позицията на Тренделенбург при въвеждане на иглата на Veress и прилагане на пневмоперитонеум не е от голямо значение. Но недостатъчно опитните хирурзи все още се препоръчват да използват това позиция, за да се сведат до минимум възможните усложнения Пункцията с игла се извършва на нивото на пъпа или в горната му или дясна странична гънка.

Преди да поставите иглата в горна пъпна гънканаправете разрез с дължина 10 mm. Кожата и подкожната тъкан се дисектират до апоневрозата. Подкожната тъкан се отделя с пръст или тъп инструмент. Две скоби на Backhaus захващат кожата, подкожната тъкан и предния слой на обвивката на ректуса от двете страни на пъпната гънка. Издърпайте нагоре тези скоби, за да отделите предната коремна стена от вътрешните коремни органи. След това през малък разрез по горния ръб на пъпа се вкарва игла на Veress, чийто край е насочен надолу към таза, както се вижда на фигурата. В момента, в който иглата проникне в коремната кухина, ясно се чува щракането на предпазния механизъм на иглата. Преди да инжектирате въглероден диоксид, като използвате описаните по-горе техники, трябва да се уверите, че краят на иглата е свободно разположен в коремната кухина.

За лапароскопска холецистектомияВ коремната кухина обикновено се въвеждат четири троакара: два с диаметър 10-11 mm и два с диаметър 5 mm. Първият троакар с диаметър 10-11 мм се вкарва през малък разрез в горната пъпна гънка. Лапароскопът се вкарва през този канал, след като първо се отстрани троакарът. След това троакар с диаметър 5 mm се вкарва в десния хълбок по предната аксиларна линия. През него ще бъде вкарана атравматична скоба, за да хване дъното на жлъчния мехур и да измести черния дроб нагоре, което ще позволи ясен изглед на долната повърхност на черния дроб и жлъчния мехур. След това се въвежда трети троакар с диаметър 5 mm по средноключичната линия на разстояние около 5 cm от дясната ребрена дъга. През този канал се вкарва друга скоба, с която се изтегля фунията, отваряйки триъгълника на Кало. И накрая, в епигастралната област, 4-5 cm под мечовидния израстък и леко вдясно от средната линия, се вкарва четвърти троакар с диаметър 10-11 mm. През него ще се вкарват скоби, куки, шпатули, щипки, ножици, аспиратори-иригатори и др.

Въвеждане на първия троакарвинаги опасно, защото се прави на сляпо. За да се намали вероятността от нараняване на вътрешните коремни органи и кръвоносните съдове, се препоръчва пациентът да се постави в позиция на Тренделенбург с маса, наклонена на 15-20°. Освен това, както при въвеждането на иглата на Veress, скобите на Backhaus се изтеглят нагоре, за да се увеличи разстоянието между предната коремна стена и вътрешните органи. След това първият троакар се вкарва през разрез с дължина 10 mm в горната пъпна гънка.

След поставяне на първия троакарс диаметър 10-11 mm, обтураторът се отстранява, свързва се източник на въглероден диоксид (B) и се поставя лапароскоп (A), към който са свързани източник на светлина (C) и камера (D). След това позицията на пациента се променя от позицията на Тренделенбург с наклонена маса с 15-20° в обратната позиция на Тренделенбург с наклон 15-20°, за да се измести напречното дебело черво и големият оментум надолу. Освен това операционната маса е наклонена наляво, за да отдалечи вътрешните органи от хирургичното поле. След това се оглежда коремната кухина под видеолапароскопски контрол и се поставят останалите три троакара. През предната аксиларна канюла се поставя атравматична скоба и с нея се захваща дъното на жлъчния мехур. За улавяне на фунията на жлъчния мехур се вкарва друга скоба през средноключичен троакар с диаметър 5 mm. Дисекторът се прекарва през епигастрална канюла с диаметър 10 mm.

Атравматична скоба, вкаран през предна аксиларна канюла с диаметър 5 mm, жлъчният мехур се затяга, измествайки черния дроб нагоре, докато долният ръб на черния дроб и жлъчния мехур стават видими. С помощта на друга скоба, през средноключична канюла с диаметър 5 mm, фунията на жлъчния мехур се изтегля надолу, разкривайки триъгълника на Calot.

Фуния на жлъчния мехури кистозния канал се изолират с помощта на инструменти, прекарани през епигастралния канал с диаметър 10-11 mm. Кистозният канал се идентифицира по периметъра.

Кистозен каналпокрит със скоба близо до кръстовището му с фунията. Дистално от клипса, беше направен малък напречен разрез в предната стена на кистозния канал с помощта на микроножица. През този разрез ще бъде поставен катетър за извършване на холангиография.

В кистозния каналпоставя се уретерален катетър 4 F. Той се фиксира с щипка така, че да се предотврати рефлукс на рентгеноконтрастната субстанция, но не и да се компресира лумена му. Катетърът трябва да бъде поставен на дълбочина не повече от 3 см. За да се улесни интраоперативната холангиография, са разработени голям брой катетри и клипове.

Всичко е готово за извършване на интраоперативна холангиографияс помощта на катетър, воден от скоба Olsen, специално проектирана за тази цел.

Катетърът се вкарва през кистозния каналс помощта на скоба Olsen. Щипките Olsen се настройват към кистозния канал, за да се инжектира рентгеноконтрастен материал. Преди инжектиране пациентът трябва да бъде изведен от позицията на Тренделенбург. Освен това операционната маса е наклонена на 15° надясно, така че холангиографското изображение да не припокрива гръбначния стълб. Лапароскопът се отстранява, за да се избегне налагането на други рентгеноконтрастни сенки. Също така е необходимо да се препозиционират метални троакари за многократна употреба или да се използват рентгенопрозрачни троакари. Когато всички тези предпазни мерки са взети, 5 ml рентгеноконтрастно контрастно вещество, разредено до 35%, се инжектират под рентгеново наблюдение с усилвател на образа. В този случай се контрастира общият жлъчен канал и може да се наблюдава функцията на сфинктера на Оди. След това се инжектират още 5 ml рентгеноконтрастно контрастно вещество за контрастиране на останалата част от общия жлъчен канал. Ако каналът е разширен, трябва да се инжектира по-голямо количество рентгеноконтрастен разтвор.

Ако по време на холангиографиянормален канал се открива без сенки от камъни и друга патология и разтвор на рентгеноконтрастно вещество свободно навлиза в дванадесетопръстника, кистозният канал се пресича, като преди това са поставени две скоби от страната, най-близо до общия жлъчен канал. Кистозният канал трябва да бъде разделен по пунктираната линия.

Необходимо е да се избягва силно напрежение върху жлъчния мехур, за да се предотврати разкъсване на кистозната артерия и кървене. След това кистозната артерия се разделя в триъгълника на Calot. Прилагат се две щипки проксимално и две щипки дистално и артерията се пресича по пунктираната линия. Артерията се лигира и разделя възможно най-близо до жлъчния мехур, освен ако не се вижда толкова ясно, както е показано на фигурата, където се разделя по-далеч от жлъчния мехур.

След преминаване на кистозния канали кистозната артерия започват да изолират жлъчния мехур от леглото му с помощта на инструменти за дисекция (куки, шпатули и др.), свързани с електрокаутер. Изборът започва от фунията и продължава към тялото и дъното.

На снимката се вижда освобождаване на тялото на жлъчния мехурот леглото му. Хемостазата се извършва много внимателно с помощта на електрокаутер. Необходимо е да се спре изтичането на жлъчка от разкъсани аберантни жлъчни пътища.

жлъчен мехурпочти напълно изолиран, но продължава да се държи със скоба, което ви позволява да видите леглото на жлъчния мехур. За търсене на кървящи участъци и места на изтичане на жлъчка леглото на жлъчния мехур се напоява с изотоничен разтвор, който след това се аспирира. След това тези области могат да бъдат подложени на електрокоагулация. Необходимо е да се ограничи напояването и аспирацията на леглото на жлъчния мехур. Не се препоръчва извършването на иригация и аспирация в близост до местата, където се поставят клипсите върху кистозния канал и кистозната артерия, поради риск от изплъзване. За да се предотврати натрупването на течност в следоперативния период, се извършва аспирация в субфреничните и субхепаталните пространства.

Хирургията за отстраняване на жлъчния мехур или холецистектомията е една от най-често извършваните коремни операции в продължение на много десетилетия. Като правило те са принудени да отстранят жлъчния мехур, който е много напреднал. Много по-рядко холецистектомията се извършва при заболявания с туморен характер, вродени аномалии на жлъчната система и др.

Методи за извършване на операция за отстраняване на жлъчния мехур

В операционната зала по време на лапароскопска операция. Миниатюрната телевизионна камера на лапароскопа предава силно увеличен образ на хирургичното поле на външен монитор.

Има два метода за отстраняване на жлъчния мехур:

В идеалния случай тези технологии трябва да се допълват взаимно, а не да се конкурират, но, за съжаление, това явление се случва.

Лапароскопия на жлъчния мехур

Лапароскопската холецистектомия включва хирургическа интервенция през тесни канали в коремната стена (0,5-1 cm) с помощта на телескопично устройство, оборудвано с видеокамера, светлина и други устройства - лапароскоп, както и редица специални инструменти.

Времената, когато лапароскопската техника трябваше да докаже превъзходството си над традиционната отворена холецистектомия, отминаха. Лапароскопията успешно завоюва заслуженото си място в коремната хирургия, критичното отношение към нея остава присъщо на закоравелите ретрогради.

Предимствата на лапароскопското отстраняване на жлъчния мехур са очевидни и неоспорими:

• Най-важното предимство на метода, върху което се акцентира по-малко, е затворената и аподактична хирургична техника, когато контактът с оперираните тъкани се извършва изключително с помощта на инструменти, което значително намалява риска от инфекциозни усложнения.
• Ниска инвазивност на хирургическата интервенция.
• Краткосрочната хоспитализация е 1-2 дни, в някои случаи е възможна амбулаторна операция.
• Много малки разрези (0,5-1 см) гарантират отлични козметични резултати.
• Бързо възстановяване на работоспособността - в рамките на 20 дни.
• Трябва да се отбележи още едно положително качество на техниката - при пациенти, които имат индикации за операция, е по-лесно да вземат решение за лапароскопска интервенция, което намалява броя на напредналите случаи.

Лапароскопската технология не стои неподвижна. Вече е разработена и успешно се използва техника за извършване на холецистектомия през три канала. А козметичната микролапароскопия през ултратънки канали с диаметър само 2 мм (само основният канал за лапароскопа е още 10 мм) дава идеален козметичен резултат – следи от разрези се откриват само под лупа.

Недостатъци на лапароскопската холецистектомия

Лапароскопската техника, наред с неоспоримите предимства, има и специфични недостатъци, които в някои случаи налагат да бъде изоставена в полза на отворената хирургия.

За да се осигури работно пространство и достатъчна видимост по време на лапароскопия, в коремната кухина се инжектира въглероден диоксид под определено налягане. Повишеното по тази причина налягане във венозната система на системното кръвообращение (т.нар. централно венозно налягане), както и натискът върху диафрагмата, влошава условията за сърдечна дейност и дишане. Този негативен ефект е значим само при наличие на сериозни проблеми със сърдечно-съдовата и дихателната система.

Лапароскопската технология значително ограничава възможностите за интраоперативна (по време на операция) диагностика в сравнение с отворената хирургия, която дава възможност на хирурга „да усети всичко с ръцете си“.

Лапароскопията е неприложима в неясни случаи, когато може да се наложи промяна на плана на операцията по време на нейното изпълнение, в зависимост от установените патологични промени.

Последните две обстоятелства изискват от хирурга различна философия за подготовка за операция. Задълбоченият предоперативен преглед и решителното отхвърляне на тактиката на някои стари хирурзи: „да изрежем и видим“ може да помогне да се избегне неудобството.

Противопоказания за лапароскопия на жлъчния мехур

Противопоказанията за лапароскопско отстраняване на жлъчния мехур се определят от описаните по-горе характеристики на лапароскопията:

• Тежко общо състояние.
• Заболявания, протичащи с тежка сърдечна и дихателна недостатъчност.
• Туморен характер на заболяването.
• Обструктивна жълтеница (жълтеница, развита в резултат на механична обструкция на изтичането на жлъчката в екстрахепаталните канали: камък, цикатрициално стесняване, тумор и др.).
• Повишено кървене.
• Изразени сраствания в горния етаж на коремната кухина.
• Калцификация на стените на жлъчния мехур, или т.нар. "порцеланов" жлъчен мехур. При това състояние на пикочния мехур той може да се срине преждевременно в коремната кухина.
• Късна бременност.
• Наличие на остър панкреатит.
• Перитонитът е дифузно възпаление на коремната кухина.

Трябва да се каже, че развитието на лапароскопската технология и нарастващият опит на хирурзите непрекъснато стесняват обхвата на противопоказанията. Така доскоро острият холецистит и наличието на камъни в жлъчните пътища се смятаха за абсолютни противопоказания за лапароскопско отстраняване на жлъчния мехур. Сега тези противопоказания са успешно преодолени.

Предоперативен преглед

Предоперативният преглед, за да се избегнат непредвидени затруднения, които често налагат завършването на лапароскопия с отворена операция през голям разрез, трябва да бъде обмислен и изчерпателен:

Висококачественият и изчерпателен преглед, предхождащ лапароскопията на жлъчния мехур, позволява да се предвидят възможни трудности и да се вземе своевременно решение относно метода, обема и накрая осъществимостта на хирургическата интервенция.

Подготовка за лапароскопия на жлъчния мехур

Както всяка коремна хирургия, лапароскопията на жлъчния мехур изисква определена подготовка:

• една седмица преди операцията, след консултация с лекуващия лекар, трябва да се спрат лекарствата, които намаляват съсирването на кръвта (антикоагуланти, нестероидни противовъзпалителни средства, витамин Е).
• в деня преди операцията яжте само лека храна
• Не можете да ядете или пиете нищо след полунощ преди операцията
• За прочистване на червата предната вечер и сутринта вземете специални лекарства, предписани от лекуващия хирург, или направете почистващи клизми
• сутрин преди операция вземете душ, за предпочитане с антибактериален сапун

Отворена холецистектомия

Отворената холецистектомия или традиционното отстраняване на жлъчния мехур чрез широк разрез не трябва да се счита за остатък от миналото. Въпреки разширяването на възможностите на лапароскопията на жлъчния мехур, отворената холецистектомия остава актуална. Показана е при наличие на специфични условия за лапароскопия.

Отворената холецистектомия трябва да бъде завършена в 3-5% от лапароскопските операции, когато възникнат непредвидени затруднения.

Значителен брой отворени холецистектомии продължават да се извършват поради липсата на реална възможност за извършване на лапароскопско отстраняване на жлъчния мехур: липсата на необходимо оборудване в конкретна болница, опитен лапароскопист и др.

И накрая, предразсъдъците на някои хирурзи по отношение на лапароскопията също допринасят.

И така, кое е по-добре: лапароскопия или отворена хирургия?

Ако камъкът е в общия жлъчен канал

Доста обичайно е камъните да мигрират от жлъчния мехур в общия жлъчен канал. При засядане на камък в общия жлъчен канал може да настъпи пълно или частично нарушаване на оттичането на жлъчката от черния дроб към червата, което е причина за обструктивна жълтеница. Среща се и безсимптомно наличие на камък в канала.

В идеалния случай трябва да знаете за това предварително. Въпреки това е имало и все още има случаи на оставане на недиагностицирани камъни в канала. Естествено, операцията не носи очаквания резултат и само след допълнително изследване се открива истинската причина за неуспеха. Такива случаи, разбира се, не носят полза за репутацията на хирурга и затова добрата практика при операции на жлъчния мехур е да се проверява проходимостта на общия жлъчен канал по време на холецистектомия - интраоперативна холангиография. Тази проверка се извършва чрез инжектиране на рентгеноконтрастно вещество в жлъчните пътища, последвано от рентгенография. Холангиографията се практикува както при отворена, така и при лапароскопска холецистектомия.

Доскоро камък в общия жлъчен канал или дори съмнение за такова беше абсолютно противопоказание за лапароскопско отстраняване на жлъчния мехур. Сега, благодарение на усъвършенстването на лапароскопската технология, хирурзите все по-често решават да оперират такива пациенти чрез лапароскоп.

Постхолецистектомичен синдром

Постхолецистектомичният синдром е синдром, който се развива след отстраняване на жлъчния мехур. В медицинската наука няма единна интерпретация на това понятие.

С прости думи, синдромът на постхолецистектомия съчетава онези случаи, когато след отстраняване на жлъчния мехур не се подобри или дори се влоши. Според различни оценки, честотата на постхолецистектомичния синдром достига 20-50%. Причините за такива ситуации са различни:

• Недиагностицирани заболявания на хепатопанкреатичната зона (хроничен панкреатит, холангит, камъни и цикатрициални стеснения на общия жлъчен канал, тумори и др.), пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника, рефлуксен езофагит, диафрагмална херния, чиито прояви погрешно са приети за хроничен холецистит.
• Грешки в операцията, когато е оставен твърде дълъг остатък от кистозния жлъчен канал или дори част от жлъчния мехур, в който се крие възпалителният процес и дори се образуват нови камъни. Настъпва и увреждане на жлъчните пътища, което води до цикатрициално стесняване.

Най-добрият начин да се избегне развитието на постхолецистектомичен синдром е най-задълбоченото предоперативно изследване не само на жлъчния мехур, но и на други коремни органи, както и пълната увереност в целесъобразността на холецистектомията и в способността на хирурга да я извърши.

Прочетете продължението:

Всички материали в сайта са изготвени от специалисти в областта на хирургията, анатомията и специализираните дисциплини.
Всички препоръки имат ориентировъчен характер и не са приложими без консултация с лекар.

Отстраняването на жлъчния мехур се счита за една от най-честите операции. То показан при холелитиаза, остър и хроничен холецистит, полипи и неоплазми.Операцията се извършва с отворен достъп, минимално инвазивна и лапароскопска.

Жлъчният мехур е важен храносмилателен орган, който служи като резервоар на жлъчката, необходима за смилането на храната. Често обаче създава значителни проблеми. Наличието на камъни и възпалителния процес провокират болка, дискомфорт в хипохондриума и диспепсия. Често синдромът на болката е толкова силен, че пациентите са готови да се отърват от пикочния мехур веднъж завинаги, само за да не изпитват повече мъчения.

В допълнение към субективните симптоми, увреждането на този орган може да причини сериозни усложнения, по-специално перитонит, холангит, жлъчни колики, жълтеница и тогава няма избор - операцията е жизненоважна.

По-долу ще се опитаме да разберем кога трябва да премахнете жлъчния мехур, как да се подготвите за операция, какви видове интервенции са възможни и как трябва да промените живота си след лечението.

Кога е необходима операция?

Независимо от вида на планираната интервенция, било то лапароскопия или абдоминално отстраняване на жлъчния мехур, свидетелствоза оперативно лечение са:

• Холелитиаза.
• Остро и хронично възпаление на пикочния мехур.
• Холестероза с нарушена функция на отделяне на жлъчка.
• полипоза.
• Някои функционални нарушения.

холелитиаза

Холелитиазаобикновено е основната причина за повечето холецистектомии. Това се дължи на факта, че наличието на камъни в жлъчния мехур често причинява пристъпи на жлъчни колики, които се повтарят при повече от 70% от пациентите. В допълнение, камъните допринасят за развитието на други опасни усложнения (перфорация, перитонит).

В някои случаи заболяването протича без остри симптоми, но с тежест в хипохондриума и диспептични разстройства. Тези пациенти също се нуждаят от операция, която се извършва планово и основната й цел е предотвратяване на усложнения.

Камъни в жлъчкатаможе да се открие и в каналите (холедохолитиаза), което е опасно поради възможна обструктивна жълтеница, възпаление на каналите и панкреатит. Операцията винаги се допълва от дренаж на каналите.

Безсимптомното протичане на жлъчнокаменната болест не изключва възможността за операция, която се налага с развитието на хемолитична анемия, когато размерът на камъните надвишава 2,5-3 cm поради възможността за рани от залежаване, с висок риск от усложнения при млади пациенти.

Холецистит

Холецистите възпаление на стената на жлъчния мехур, протичащо остро или хронично, като рецидивите и подобренията се сменят едно друго. Остър холецистит с наличие на камъни е причина за спешна операция. Хроничното протичане на заболяването позволява то да се проведе планово, евентуално лапароскопски.

ХолестерозаДълго време протича безсимптомно и може да бъде открита случайно и става индикация за холецистектомия, когато причини симптоми на увреждане на жлъчния мехур и нарушение на неговата функция (болка, жълтеница, диспепсия). При наличие на камъни дори асимптоматична холестероза служи като причина за отстраняване на органа. Ако се появи калцификация в жлъчния мехур, когато калциевите соли се отлагат в стената, тогава операцията е задължителна.

Наличие на полипие изпълнен със злокачествено заболяване, поради което отстраняването на жлъчния мехур с полипи е необходимо, ако те надвишават 10 mm, имат тънка дръжка или се комбинират с холелитиаза.

Функционални нарушенияжлъчната екскреция обикновено служи като причина за консервативно лечение, но в чужбина такива пациенти все още се оперират поради болка, намалено отделяне на жлъчка в червата и диспептични разстройства.

Има и противопоказания за холецистектомия,които могат да бъдат общи и местни. Разбира се, ако е необходимо спешно хирургично лечение поради заплаха за живота на пациента, някои от тях се считат за относителни, тъй като ползите от лечението са непропорционално по-високи от възможните рискове.

ДА СЕ общи противопоказаниявключват терминални състояния, тежка декомпенсирана патология на вътрешните органи, метаболитни нарушения, които могат да усложнят операцията, но хирургът ще „затвори очи“ за тях, ако пациентът трябва да спаси живота.

Общи противопоказания за лапароскопиясчитат заболявания на вътрешните органи в стадия на декомпенсация, перитонит, дългосрочна бременност, патология на хемостазата.

Местни ограниченияса относителни, а възможността за лапароскопска хирургия се определя от опита и квалификацията на лекаря, наличието на подходящо оборудване и желанието не само на хирурга, но и на пациента да поеме определен риск. Те включват адхезивна болест, калцификация на стената на жлъчния мехур, остър холецистит, ако са изминали повече от три дни от началото на заболяването, бременност през първия и третия триместър и големи хернии. Ако е невъзможно операцията да продължи лапароскопски, лекарят ще бъде принуден да премине към коремна интервенция.

Видове и характеристики на операциите за отстраняване на жлъчния мехур

Операция за отстраняване на жлъчния мехурможе да се извърши както класически, открито, така и с помощта на минимално инвазивни техники (лапароскопски, от мини-достъп). Изборът на метод зависи от състоянието на пациента, характера на патологията, преценката на лекаря и оборудването на лечебното заведение. Всички интервенции изискват обща анестезия.

вляво: лапароскопска холецистектомия, вдясно: отворена операция

Отворена операция

Кавитарното отстраняване на жлъчния мехур включва средна лапаротомия (достъп по средната линия на корема) или наклонени разрези под ребрената дъга. В този случай хирургът има добър достъп до жлъчния мехур и каналите, възможността да ги изследва, измерва, сондира и изследва с контрастни вещества.

Отворената операция е показана при остро възпаление с перитонит и сложни лезии на жлъчните пътища.Сред недостатъците на холецистектомията с този метод са големи хирургични травми, лоши козметични резултати и усложнения (нарушение на червата и други вътрешни органи).

Курсът на отворена хирургия включва:

1. Разрез на предната коремна стена, ревизия на засегнатата област;
2. Изолиране и лигиране (или изрязване) на кистозния канал и артерията, кръвоснабдяваща жлъчния мехур;
3. Отделяне и екстракция на пикочния мехур, лечение на органното легло;
4. Поставяне на дренажи (по показания), зашиване на оперативната рана.

Лапароскопска холецистектомия

Лапароскопската хирургия е призната за „златен стандарт“ за лечение на хроничен холецистит и холелитиаза и служи като метод на избор при остри възпалителни процеси. Безспорното предимство на метода се счита за минимална хирургична травма, кратко време за възстановяване и лека болка. Лапароскопията позволява на пациента да напусне болницата 2-3 дни след лечението и бързо да се върне към нормалния живот.

Етапите на лапароскопската хирургия включват:

• Пункции на коремната стена, през които се въвеждат инструменти (троакари, видеокамера, манипулатори);
• Инжектиране на въглероден диоксид в корема за осигуряване на зрение;
• Изрязване и отрязване на кистозния канал и артерия;
• Отстраняване на жлъчния мехур от коремната кухина, инструменти и зашиване на отворите.

Операцията продължава не повече от час, но може и повече (до 2 часа), ако има затруднен достъп до засегнатата област, анатомични особености и др. Ако има камъни в жлъчния мехур, те се раздробяват, преди да се отдели органът на по-малки фрагменти. В някои случаи, след завършване на операцията, хирургът инсталира дренаж в субхепаталното пространство, за да осигури изтичане на течност, която може да се образува в резултат на хирургична травма.

Видео: лапароскопска холецистектомия, ход на операцията

Холецистектомия с мини достъп

Ясно е, че повечето пациенти биха предпочели лапароскопска хирургия, но тя може да е противопоказана при редица състояния. В такава ситуация специалистите прибягват до минимално инвазивни техники. Холецистектомията с мини достъп е кръстоска между коремна и лапароскопска хирургия.

Курсът на интервенцията включва същите етапи като другите видове холецистектомия:образуване на достъп, лигиране и пресичане на канала и артерията с последващо отстраняване на пикочния мехур, като разликата е, че За да извърши тези манипулации, лекарят използва малък (3-7 см) разрез под дясната ребрена дъга.

етапи на отстраняване на жлъчния мехур

Минималният разрез, от една страна, не е придружен от голяма травма на коремната тъкан, а от друга, дава достатъчен преглед на хирурга, за да оцени състоянието на органите. Тази операция е особено показана за пациенти със силен адхезивен процес, възпалителна тъканна инфилтрация, когато въвеждането на въглероден диоксид е трудно и съответно лапароскопията е невъзможна.

След минимално инвазивно отстраняване на жлъчния мехур пациентът прекарва 3-5 дни в болницата, т.е. по-дълго, отколкото след лапароскопия, но по-малко, отколкото в случай на отворена операция. Следоперативният период протича по-леко, отколкото след абдоминална холецистектомия, и пациентът се връща по-рано към обичайните си дейности.

Всеки пациент с едно или друго заболяване на жлъчния мехур и жлъчните пътища се интересува най-много от това как точно ще се извърши операцията, като иска тя да бъде най-малко травматична. В този случай не може да има категоричен отговор, тъй като изборът зависи от естеството на заболяването и много други причини. По този начин, в случай на перитонит, остро възпаление и тежки форми на патология, лекарят най-вероятно ще бъде принуден да се подложи на най-травматичната отворена операция. При адхезии за предпочитане е минимално инвазивната холецистектомия, а при липса на противопоказания за лапароскопия - съответно лапароскопска техника.

Предоперативна подготовка

За най-добър резултат от лечението е важно провеждането на адекватна предоперативна подготовка и преглед на пациента.

За целта се извършва следното:

1. Общи и биохимични изследвания на кръв и урина, тестове за сифилис, хепатит B и C;
2. коагулограма;
3. Уточняване на кръвна група и Rh фактор;
4. Ехография на жлъчен мехур, жлъчни пътища, коремни органи;
5. Рентгенова снимка (флуорография) на белите дробове;
6. По показания - фиброгастроскопия, колоноскопия.

Някои пациенти се нуждаят от консултация с специализирани специалисти (гастроентеролог, кардиолог, ендокринолог), всички - с терапевт. За да се изясни състоянието на жлъчните пътища, се извършват допълнителни изследвания с помощта на ултразвукови и рентгеноконтрастни техники. Тежката патология на вътрешните органи трябва да се компенсира максимално, да се нормализира кръвното налягане и да се следи нивото на кръвната захар при диабетици.

Подготовката за операция от момента на хоспитализацията включва лека храна предния ден, пълен отказ от храна и вода от 18-19 часа преди операцията, а вечер и сутрин преди интервенцията на пациента се прави очистителна клизма. На сутринта трябва да вземете душ и да се преоблечете с чисти дрехи.

Ако е необходимо да се извърши спешна операция, времето за прегледи и подготовка е много по-малко, така че лекарят е принуден да се ограничи до общи клинични прегледи и ултразвук, като отделя не повече от два часа за всички процедури.

След операция…

Продължителността на времето, което прекарвате в болницата, зависи от вида на извършената операция. При отворена холецистектомия конците се отстраняват след около седмица, а продължителността на хоспитализацията е около две седмици. При лапароскопия пациентът се изписва след 2-4 дни. Работоспособността се възстановява в първия случай в рамките на един до два месеца, във втория - до 20 дни след операцията. Болничен лист се издава за целия период на хоспитализация и три дни след изписването, след това по преценка на лекаря на клиниката.

На следващия ден след операцията дренажът, ако е поставен, се отстранява. Тази процедура е безболезнена. Преди отстраняването на конците те се третират ежедневно с антисептични разтвори.

През първите 4-6 часа след отстраняването на пикочния мехур трябва да се въздържате от ядене и пиене на вода и да не ставате от леглото.След това време можете да опитате да станете, но внимавайте, тъй като след анестезия са възможни замаяност и припадък.

Почти всеки пациент може да изпита болка след операция, но интензитетът варира в зависимост от различните подходи на лечение. Разбира се, не може да се очаква безболезнено заздравяване на голяма рана след отворена операция, а болката в тази ситуация е естествен компонент на следоперативното състояние. За да се премахне, се предписват аналгетици. След лапароскопска холецистектомия болката е по-слаба и доста поносима и повечето пациенти не се нуждаят от обезболяващи лекарства.

Един ден след операцията ви е позволено да се изправите, да се разхождате из стаята и да приемате храна и вода.Диетата след отстраняване на жлъчния мехур е от особено значение. През първите няколко дни можете да ядете каша, леки супи, ферментирали млечни продукти, банани, зеленчукови пюрета и постно варено месо. Строго забранени са кафе, силен чай, алкохол, сладкарски изделия, пържени и пикантни храни.

Тъй като след холецистектомия пациентът е лишен от важен орган, който натрупва и отделя жлъчката своевременно, той ще трябва да се адаптира към променените условия на храносмилане. Диетата след отстраняване на жлъчния мехур съответства на таблица № 5 (черен дроб).Не трябва да се ядат пържени и мазни храни, пушени храни и много подправки, които изискват повишено отделяне на храносмилателни секрети, забранени са консерви, маринати, яйца, алкохол, кафе, сладкиши, мазни кремове и масло.

Първият месец след операциятатрябва да се придържате към 5-6 хранения на ден, като се храните на малки порции, трябва да пиете до един и половина литра вода на ден. Разрешено е да се яде бял хляб, варено месо и риба, овесена каша, желе, ферментирали млечни продукти, задушени или задушени зеленчуци.

Като цяло животът след отстраняване на жлъчния мехур няма значителни ограничения, 2-3 седмици след лечението можете да се върнете към обичайния си начин на живот и трудова дейност. Диетата е показана през първия месец, след това диетата постепенно се разширява. По принцип можете да ядете всичко, но не трябва да се увличате по храни, които изискват повишена жлъчна секреция (мазни, пържени храни).

През първия месец след операцията ще трябва донякъде да ограничите физическата активност, да не вдигате повече от 2-3 кг и да не изпълнявате упражнения, които изискват напрежение на коремните мускули. През този период се образува белег, поради което се свързват ограничения.

Видео: рехабилитация след холецистектомия

Възможни усложнения

Обикновено холецистектомията протича доста добре, но все още са възможни някои усложнения, особено при пациенти в напреднала възраст, при наличие на тежка съпътстваща патология и при сложни форми на увреждане на жлъчните пътища.

Сред последствията са:

• Нагнояване на следоперативния шев;
• Кървене и абсцеси в корема (много рядко);
• Изтичане на жлъчка;
• Увреждане на жлъчните пътища по време на операция;
• Алергични реакции;
• Тромбоемболични усложнения;
• Обостряне на друга хронична патология.

Възможна последица от отворени интервенции често е адхезивен процес, особено при чести форми на възпаление, остър холецистит и холангит.

а) Показания за холецистектомия:
- Планирано: симптоматична холелитиаза.
- Алтернативни операции: лапароскопска хирургия.

б) Предоперативна подготовка:
- Предоперативни изследвания: ултразвуково изследване, гастроскопия, възможна интравенозна холангиография, рентгеноконтрастно изследване на стомаха (изключване на язви и хиатална херния).
- Подготовка на пациента: назогастрална сонда при остър холецистит или холедохолитиаза, периоперативна антибиотична терапия при холецистит, холедохолитиаза и при пациенти над 70 години.

V) Специфични рискове, информирано съгласие на пациента:
- Изтичане на жлъчка, жлъчна фистула (0,5% от случаите)
- Перитонит (0,1% от случаите)
- Пропуснат камък (1% от случаите)
- Увреждане на жлъчните пътища (0,3% от случаите)
- Увреждане на дванадесетопръстника или дебелото черво (0,1% от случаите)
- Увреждане на кръвоносните съдове (портална вена, чернодробна артерия; 0,1% от случаите)
- Абсцес (0,2% от случаите)

G) анестезия. Обща анестезия (интубация).

д) Позиция на пациента. Легнали по гръб (може да е необходима радиопрозрачна маса).

д) Достъп за холецистектомия. Десен субкостален разрез, десен горен напречен разрез.

Образователно видео за анатомията на жлъчния мехур, жлъчните пътища и триъгълника на Кало

и) Етапи на холецистектомия:
- Разрез на кожата
- Дисекция на триъгълника на Кало
- Откриване на кистозния канал
- Пресичане на кистозния канал
- Трансекция на кистична артерия
- Ретроградна дисекция на жлъчния мехур
- Хемостаза на леглото на жлъчния мехур
- Дренаж на ложето на жлъчния мехур
- Антеградна („отдолу”) дисекция на жлъчния мехур

з) Анатомични особености, сериозни рискове, хирургични техники:
- Ходът на жлъчния канал е много вариабилен.
- Предупреждение: Не бъркайте общия или десния чернодробен канал с кистозния канал или дясната чернодробна артерия с кистозната артерия.
- Малките жлъчни пътища могат да се влеят директно в жлъчния мехур и трябва да бъдат лигирани и зашити.

И) Мерки при специфични усложнения:
- Следоперативно изтичане на жлъчка през дренаж: обикновено се дължи на малък допълнителен жлъчен канал в леглото на жлъчния мехур. Оставете канализацията и поддържайте бдително изчакване; Може да се наложи дренаж на назобилиарния жлъчен канал или ендоскопско поставяне на временен стент.
- При неясни следоперативни ситуации извършете ERCP.

Да се) Следоперативни грижи след холецистектомия:
- Медицински грижи: отстранете назогастралната сонда след 1 ден, отстранете дренажа след 2-3 дни.
- Повторно хранене: перорални течности от ден 1, след това бързо увеличаване на диетата.
- Активиране: веднага.
- Физиотерапия: дихателни упражнения.
- Срок на неработоспособност: 1 седмица.

л) Оперативна техника на холецистектомия.

1. Разрез на кожата. Днес отворената холецистектомия е изключение. Въпреки това, някои обстоятелства все още изискват рутинна отворена холецистектомия (приблизително 10% от случаите) дори в ерата на лапароскопията. Най-добре се е доказал напречен разрез в десния хипохондриум. Традиционният подход е десният субкостален разрез, но това дава по-неблагоприятен козметичен резултат.

2. Дисекция на триъгълника на Кало. След отваряне на коремната кухина и поставяне на два чернодробни ретрактора започва дисекция под жлъчния мехур в триъгълника на Calot. Общият жлъчен канал и кистозният канал се секретират към жлъчния мехур. За да направите това, покриващият перитонеум се разрязва, което позволява ясно да се видят тези структури.

3. Откриване на кистозния канал. След разрязване на перитонеума се препоръчва жлъчният мехур да се хване с тупферови щипци и да се прибере вентрално. Това помага за разтягане на кистозния канал. Малките придружаващи вени (често дрениращи се в кистозния канал) са разделени между лигатурите. Кистозният канал е точно идентифициран само когато общият чернодробен канал е ясно видим над вливането му в кистозния канал.

Идентификацията се основава на идентифициране на разликите в диаметрите на канала, проследяване на общия чернодробен канал краниално и ясно визуализиране на кръстовището с кистозния канал. Едва след това може да се прекара Overholt скоба през кистозния канал.

4. Пресичане на кистозния канал. След като кистозният канал бъде уверено идентифициран, той трябва да бъде разделен близо до общия жлъчен канал между Overholt форцепс. Дисталната част се лигира със зашиване; проксималната част може просто да се лигира. Ако анатомичната ситуация е неясна или ако има данни за камък в общия жлъчен канал, холангиографията се извършва преди разделянето на кистозния канал, за да се направи рентгенография на общия жлъчен канал чак до дванадесетопръстника.

Холангиография се извършва във всички случаи, когато интраоперативните находки са неясни или се подозира холедохолитиаза.

5. Трансекция на кистозната артерия. Кистозната артерия обикновено лежи цефаладно към кистозния канал, въпреки че възникват значителни отклонения, особено свързани с хода на дясната чернодробна артерия и нейния атипичен произход от общата чернодробна артерия. Важно е да се идентифицира клонът, който отива към жлъчния мехур и да се лигира възможно най-близо до него.

Лигирането се извършва между скоби Overholt, от проксималната страна съдът се лигира със зашиване.

6. Ретроградна дисекция на жлъчния мехур. След пресичане на кистозния канал и кистозната артерия, следващата стъпка е ретроградно отделяне на жлъчния мехур от леглото му в черния дроб, което се извършва чрез леко издърпване на шийката на пикочния мехур в краниална посока. Фиброзните връзки към черния дроб се разделят с ножица, а хемостазата се извършва чрез диатермия. Отделянето на жлъчния мехур от леглото може да доведе до значително кървене, особено при тежки възпалителни промени, което ще изисква допълнителни мерки за надеждна хемостаза в чернодробния паренхим (конци, коагулация и др.).

7. Хемостаза на леглото на жлъчния мехур. Жлъчният мехур се отделя от леглото си постепенно с помощта на ножица и диатермия. За да се постигне надеждна хемостаза на леглото, е необходимо да отделите време. Това не винаги е възможно при наличие на тежки възпалителни промени и хирургът може да прибегне до локален натиск и прилагане на хемостатични материали (конци, тампонада с марлени тампони и др.).

8. Дренаж на леглото на жлъчния мехур. След като се постигне хемостаза и пънчетата на кистозния канал и кистозната артерия са прегледани отново, може да се предприеме дренаж на субхепаталното пространство в случаите, когато това изглежда необходимо. Идеалната холецистектомия трябва да се извърши без дренаж. Дренажите са показани само в сложни случаи.

9. Антеградна („от дъното“) дисекция на жлъчния мехур. В случаи на плътни фиброзни сраствания в областта на триъгълника на Calot, по-добро разбиране на анатомията може да се получи чрез извършване на антеградна дисекция на жлъчния мехур (т.е. идентифициране на кистозния канал и кистозната артерия антеградно). За да направите това, жлъчният мехур постепенно се отделя от леглото в черния дроб, като се започне от дъното, във вентралната посока, докато триъгълникът на Calot се разкрие напълно. Тук е важно да се идентифицира точно чернодробният канал и дясната чернодробна артерия, за да се избегне увреждане на тези структури по време на изолиране и отделяне на жлъчния мехур.