Удължен QT интервал. ЕКГ интерпретация: QT интервал Удължаване на qt интервала над 450 ms

Синдромът на удължен Q-T интервал привлича голямо внимание като фактор за внезапна сърдечно-съдова смърт, описан за първи път от френския кардиолог Dessertin през 1966 г. Установено е, че както вродените, така и придобитите форми на удължаване на Q-T интервала са предвестници на фатални нарушения на сърдечния ритъм, които при обръщам, обръщам, водя до внезапна смърт.

Синдромът на дълъг QT е комбинация от дълъг QT интервал на стандартна ЕКГ с животозастрашаващи камерни тахикардии (torsade de pointes - френски пирует). Пароксизмите на камерната тахикардия от типа "пирует" се проявяват клинично чрез епизоди на замаяност, загуба на съзнание и могат да доведат до камерно мъждене и внезапна смърт.

Q-T интервалът е разстоянието от началото на QRS комплекса до края на Т вълната на ЕКГ кривата. От гледна точка на електрофизиологията, той отразява сумата от процесите на деполяризация (електрическо възбуждане с промяна на клетъчния заряд) и последваща реполяризация (възстановяване на електрическия заряд) на камерния миокард. Продължителността на QT интервала зависи от сърдечната честота и пола на лицето. Обикновено жените имат среден O-T интервал малко по-дълъг от мъжете на същата възраст. При здрави хора в покой има само лека вариабилност в процесите на реполяризация, така че промяната в Q-T интервала е минимална. Удължаването на QT интервала се диагностицира, ако средната продължителност на QT надвишава 0,44 секунди.

Има два най-изучени механизма на аритмии при синдром на удължен QT интервал.

• Първото е интракардиално нарушение на реполяризацията на миокарда, а именно повишена чувствителност на миокарда към аритмогенния ефект на адреналин, норепинефрин и други синтетични адренергични агонисти. Например фактът на удължаване на QT интервала при остра миокардна исхемия и миокарден инфаркт е добре известен.
• Вторият патофизиологичен механизъм е дисбаланс на симпатиковата инервация (намалена дясна симпатикова инервация поради слабост или недоразвитие на десния звездовиден ганглий) и други генетични аномалии, особено на фона на вродена глухота. Най-опасното е, че човек може да не осъзнава съществуването на такава патология дълго време и да използва лекарства и техните комбинации, които влияят на Q-T интервала.

ЛЕКАРСТВА, КОИТО УДЪЛЖАВАТ QT ИНТЕРВАЛА

Удължаване на QT интервала може да възникне при електролитни нарушения като хипокалиемия, хипокалцемия, хипомагнезиемия. Такива състояния възникват под въздействието на много фактори, например при продължителна употреба на диуретици, особено бримкови диуретици (фуроземид), както и силни лаксативи. Развитието на камерна тахикардия от типа "пирует" е описано на фона на удължаване на Q-T интервала с фатален изход при жени, които са били на диета с ниско съдържание на протеини с цел отслабване и приемане на фуроземид. QT интервалът може също да бъде удължен, когато се използват терапевтични дози от редица лекарства, по-специално хинидин, прокаинамид, фенотиазинови производни и др. (виж таблицата). Удължаване на електрическата систола на вентрикулите може да се наблюдава при отравяне с лекарства и вещества, които имат кардиотоксичен ефект и забавят процесите на реполяризация. Например пахикарпин в токсични дози, редица алкалоиди, които блокират активния транспорт на йони (K +, Mg 2+)

СЪРЦЕ И ЛЕКАРСТВА

Напоследък органите за фармакологична бдителност в различни страни, включително FDA (САЩ), Австралия и Канада, както и националният държавен експертен център, привличат вниманието на лекарите и фармацевтите към опасността от развитие на аритмии, свързани с приемането на добре познати лекарства , особено когато се предписват в комбинация с други лекарства лекарства, които удължават QT интервала в миокардната клетка и имат ганглий-блокиращ ефект. Има и случаи на удължен QT интервал и фатални аритмии поради отравяне с барбитурати, органофосфатни инсектициди и живак и ужилване от скорпион.

В случай на аритмии или тяхната заплаха, всички лекарства, които могат да удължат QT интервала, трябва да бъдат преустановени. Необходима е корекция на серумните електролити, особено на калий, калций и магнезий. В някои случаи това е достатъчно за нормализиране на размера и дисперсията на Q-T интервала и предотвратяване на камерни аритмии.

ДОМПЕРИДОН И ВНЕЗАПНА СЪРДЕЧНА СМЪРТ

През декември 2012 г. австралийската TGA публикува резултатите от фармакоепидемиологични проучвания, показващи, че употребата на домперидон може да бъде свързана с риск от сериозен преждевременен сърдечен удар или внезапна сърдечна смърт, особено при пациенти, приемащи лекарството в дневни дози над 30 mg, и лица над 60 години. Тези констатации потвърждават предупрежденията на канадските органи за фармакологична бдителност, публикувани през 2007 г. Следователно домперидон трябва да се избягва при наличие на сърдечни аритмии, сърдечна недостатъчност, коронарна артериална болест, миокарден инфаркт, сърдечни дефекти и при липса на противопоказания да се започне с най-ниска доза. Домперидон, независимо от това, че се продава без рецепта, не трябва да се използва при деца. Необходимо е да се избягва съвместната употреба с инхибитори на CYP3A47, които могат да повишат плазмените му нива, като итраконазол, ампренавир, атазанавир, фозампренавир, индинавир, нелфинавир, ритонавир, саквинавир, дилтиазем, верапамил, апрепитант и др. Освен това домперидон е противопоказан при едновременна употреба употреба с други лекарства, които удължават QT интервала.

АЗИТРОМИЦИН И ДРУГИ МАКРОЛИДНИ АНТИБИОТИЦИ

Също така трябва да се обърне специално внимание при предписването на макролиди, по-специално азитромицинови препарати, налични под формата на таблетки, капсули, прахове за приготвяне на перорални суспензии и лиофилизат за инжекционни разтвори. Факт е, че по отношение на азитромицина още през март 2013 г. FDA информира за риска от развитие на патологични промени в електрическата проводимост на сърцето, което може да доведе до потенциално фатални аритмии. Трябва да се помни, че рисковата група се състои от пациенти с анамнеза за удължаване на QT интервала, хипокалиемия или хипомагнезиемия, брадикардия, както и пациенти, използващи клас IA (хинидин, прокаинамид) и клас III антиаритмични лекарства (дофетилид, амиодарон, соталол). Поради това е необходимо да се избягва комбинираната употреба на тези лекарства с азитромицин и други макролиди, за да се избегне развитието на потенциално опасни аритмии. При избора на алтернативна антибиотична терапия за такива пациенти трябва да се помни, че други макролидни лекарства, както и флуорохинолони, могат да причинят удължаване на QT интервала.

По този начин, когато се предписват тези лекарства, е необходимо да се определи наличието на противопоказания и несъвместимост на лекарствата. Пациентите, приемащи тези лекарства, трябва да спрат приема на всички лекарства и да потърсят незабавна медицинска помощ, ако получат сърдечна недостатъчност или абнормен сърдечен ритъм или ритъм (особено ускорен сърдечен ритъм - тахикардия), замайване, загуба на съзнание или гърчове.

Лекарства, които могат да удължат QT интервала

), характеризиращ се с удължаване на QT интервала на електрокардиограмата (ЕКГ), пристъпи на загуба на съзнание на фона на епизоди на животозастрашаващи камерни аритмии (най-често камерна тахикардия тип „пирует“) и висока смъртност, която при липсата на лечение достига 40 - 70% през първата година след клиничната изява. В някои случаи SCD може да служи като първа проява на SUIQT. Честотата на синдрома, според различни източници, варира от 1:2000 до 1:3000.

QT интервалът отразява електрическата систола на вентрикулите (времето в секунди от началото на QRS комплекса до края на Т вълната). Продължителността му зависи от пола (при жените QT е по-дълъг), възрастта (с възрастта QT се удължава) и сърдечната честота (HR) (обратно пропорционална). За обективна оценка на QT интервала понастоящем се използва коригираният (коригиран спрямо сърдечната честота) QT интервал (QTc), определен с помощта на формулите на Bazett (вижте по-долу).

Клинично се идентифицират два основни варианта на SUIQT: най-често срещаният в популацията, синдром на Romano-Ward с автозомно-доминантен тип наследяване и синдром на Jervell-Lange-Nielsen с автозомно-рецесивен тип наследяване. От първото проучване, доказващо генетичната природа на синдрома през 1997 г., повече от 400 мутации са идентифицирани в 12 гени, отговорен за развитието на синдрома, проявяващ се с дисфункция на сърдечните йонни канали. Освен това към днешна дата в повечето страни мутации в известни гени се откриват само в 50 - 75% от пробандите, което налага необходимостта от по-нататъшно изследване на генетичните механизми на заболяването.

Трябва да се помни, че SUIQT може да бъде не само вродена, но и придобит синдром, като типичен страничен ефект на антиаритмични лекарства (лекарства) от клас I и III. Също така, тази патология може да се наблюдава при използване на други, некардиологични лекарства, вкл. антибиотици (кларитромицин, еритромицин, ципрофлоксацин, спиромицин, бактрим и др.), опиоидни аналгетици (метадон), антихистамини (лоратадин, дифенхидрамин и др.), противогъбични лекарства (кетоконазол, миконазол, флуконазол и др.), антипсихотици (халоперидол, аминазин) ) и др. Придобито удължаване на QT интервала може да възникне при атеросклеротична или постинфарктна кардиосклероза, при кардиомиопатия, на фона и след прекаран мио- или перикардит; увеличаването на дисперсията (вижте по-долу) на QT интервала (повече от 47 ms) може също да бъде предиктор за развитието на аритмогенен синкоп при пациенти с аортни сърдечни дефекти.

Клиничните прояви на SUIQT са удължаване на QT интервала на ЕКГ, епизоди на камерна аритмия - най-често камерна фибрилация, по-рядко камерна полиморфна тахикардия, записана по различни методи, и синкоп (които по правило са свързани с развитието на камерно мъждене или трептене, по-рядко - камерна асистолия). Заболяването, като правило, се открива или на фона на изразено удължаване на QT интервала по време на превантивни прегледи, или по време на целенасочен преглед във връзка с пристъпи на загуба на съзнание.

Към днешна дата диагнозата на SUIQT остава трудна задача, особено по отношение на спорните субклинични и тихи форми на заболяването, както и при синкопалната форма поради свръхдиагностика в тези случаи на епилепсия.

Стандартна 12-канална ЕКГ ви позволява да идентифицирате удължаване на QT интервала с различна тежест, да оцените дисперсията на QT интервала и промените в морфологията на вълната Т. Формулата на Bazett (QTс = QT / (RR) 0,5 при RR< 1000 мс) остается наиболее популярным инструментом коррекции интервала QT по отношению к частоте сердечных сокращений (ЧСС). Согласно рекомендациям 2008 г., приняты следующие значения для определения удлинения интервала QT: для лиц женского пола QTc460 мс, для лиц мужского пола - 450 мс.

ЕКГ признаци на SUIQT:

Удължаването на QT интервала, превишаващо нормата за дадена сърдечна честота с повече от 50 ms, независимо от причините за това, е общоприето като неблагоприятен критерий за електрическа нестабилност на миокарда (Комитет по патентовани лекарства на Европейската агенция за оценката на лекарствените продукти (Европейската агенция за оценка на лекарствените продукти). Медицински продукти) предлага следното тълкуванепродължителност на QTc интервала);
Alternans на Т вълната - промяна във формата, полярността, амплитудата на Т вълната (което показва електрическа нестабилност на миокарда);
Дисперсия на QT интервала - разликата между максималните и минималните стойности на QT интервала в 12 стандартни ЕКГ отвеждания (QTd = QTmax - QTmin, нормално QTd = 20 - 50 ms; увеличаването на дисперсията на QT интервала показва готовността на миокарда за аритмогенеза).

Полиморфна камерна тахикардия тип " пирует"(или камерно трептене - TdP - torsade de pointes) се характеризира с нестабилна, постоянно променяща се форма на QRS комплекса и се развива на фона на удължен QT интервал. Предполага се, че механизмът на TdP може да бъде задействана активност поради ранни следдеполяризации или механизъм на „повторно влизане“ поради изразена трансмурална дисперсия на реполяризация. Вентрикуларната тахикардия от типа "пирует" в 45 - 65% от случаите се предшества от последователност "късо-дълго-късо" (интервал "късо-дълго-късо", включително екстрасистол).

Наличието на SUIQT с риск от преминаване към torsades de pointes трябва да се подозира при всички пациенти с внезапна загуба на съзнание, сърцебиене, конвулсии или сърдечен арест.

Оптимизирането на лечението на пациенти със SUIQT остава труден и не напълно разрешен проблем. Препоръките за лечение на SUIQT се основават предимно на данни от международни регистри и специализирани клиники; Не са провеждани проспективни рандомизирани проучвания в тази област. Основните методи на лечение са бета-блокерна терапия и левостранна симпатектомия (LSS), както и имплантиране на кардиовертер-дефибрилатор. Разработването на генно-специфична терапия също е в ход.

Сред бета-блокерите при лечението на SUIQT най-широко се използват пропранолол, надолол и атенолол, освен това в някои клиники се предписват метопролол и бисопролол. Пропранололът и надололът са най-ефективни при лечението на SUIQT. Пропранололът обаче има редица недостатъци, свързани с необходимостта от четирикратен прием, както и с развитието на толерантност при продължителна употреба. Nadolol няма тези недостатъци и се използва два пъти дневно в доза 1,0 mg/kg. Метопролол е най-малко ефективният бета-блокер, чиято употреба е придружена от висок риск от повторна поява на синкоп. За тези пациенти, които въпреки приема на максимално допустимата доза бета-блокери, продължават да имат рецидивираща камерна тахикардия, в момента се препоръчва LSE.

Имплантирането на кардиовертер дефибрилатори (ICD) е един от сравнително новите методи за лечение на деца със SUIQT. Съгласно препоръките на Американското и Европейското кардиологично дружество от 2006 г., ICD терапията в комбинация с бета-блокери, независимо от възрастта, е показана при: пациенти, преживели сърдечен арест (клас I); тези, които имат персистиращ синкоп и/или камерна тахикардия, докато приемат бета-блокери (клас IIa); за превенция на SCD при пациенти с висок риск (SCD), например с диагностициран втори и трети молекулярно-генетичен вариант на синдрома или с QTc над 500 ms (клас IIb).

Проучването на молекулярната основа на SUIQT отвори възможности за използване на генно-специфична терапия. Във всички случаи на синдрома има увеличаване на продължителността на потенциала на действие, но клетъчният механизъм, който стои в основата на това, е различен. Това се отразява не само в различията в клиничната картина на заболяването, но и влияе върху ефективността на терапията. През 1995 г. P. Schwartz et al. убедително демонстрира ефективността на лекарството от клас I мексилетин при пациенти с LQT3. Друго лекарство от клас IC, което се използва при лечението на LQT3, е флекаинид. В групата пациенти с мутация SCN5AD1790G се наблюдава повишаване на сърдечната честота, намаляване на продължителността на QT интервала и потискане на алтернаните на Т вълната по време на терапия с флекаинид.

Всички пациенти с диагноза SUIQT, независимо от обема на терапията, трябва да бъдат под непрекъснато наблюдение с оценка на динамиката на всички индивидуални рискови маркери за SCD поне веднъж годишно. Повишените концентрации на рискови фактори и маркери, които например са типични за юноши с LQT1, служат като основа за интензифициране на терапията. Мониторингът може значително да намали риска от SCD дори при пациенти с тежък синдром.

Връзката между променен QT интервал и SCD е известна от повече от 50 години, но едва наскоро стана ясно, че не само удължаването на QT интервала, но и неговото скъсяване може да бъде предиктор за SCD...

Честотата на негативните сърдечно-съдови ефекти на психотропната терапия, според мащабни клинични проучвания, достига 75%. Психично болните имат значително по-висок риск от внезапна смърт. Така сравнително проучване (Herxheimer A. et Healy D., 2002) показва 2-5-кратно увеличение на честотата на внезапна смърт при пациенти с шизофрения в сравнение с две други групи (пациенти с глаукома и псориазис). Американската администрация по храните и лекарствата (USFDA) съобщава за 1,6- до 1,7-кратно увеличение на риска от внезапна смърт при всички съвременни антипсихотични лекарства (както класически, така и нетипични). Синдромът на дълъг QT (QTS) се счита за един от предикторите за внезапна смърт по време на терапия с психотропни лекарства.

QT интервалът отразява електрическата систола на вентрикулите (времето в секунди от началото на QRS комплекса до края на Т вълната). Продължителността му зависи от пола (при жените QT е по-дълъг), възрастта (с възрастта QT се удължава) и сърдечната честота (hcc) (обратно пропорционална). За обективна оценка на QT интервала понастоящем се използва коригираният (коригиран спрямо сърдечната честота) QT интервал (QTc), определен с помощта на формулите на Базет и Фредерик:

Нормалният QTc е 340-450 ms за жените и 340-430 ms за мъжете.

Известно е, че QT AIS е опасен за развитието на фатални камерни аритмии и камерно мъждене. Рискът от внезапна смърт с вроден AIS QT при липса на адекватно лечение достига 85%, като 20% от децата умират в рамките на една година след първата загуба на съзнание и повече от половината през първото десетилетие от живота.

В етиопатогенезата на заболяването водеща роля играят мутациите в гените, кодиращи калиеви и натриеви канали на сърцето. Понастоящем са идентифицирани 8 гена, които са отговорни за развитието на клиничните прояви на QT AIS. Освен това е доказано, че пациентите с AIS QT имат вроден симпатиков дисбаланс (асиметрия на сърдечната инервация) с преобладаване на лявостранната симпатикова инервация.

Гени, отговорни за развитието на AIS QT

Клиничната картина на заболяването е доминирана от пристъпи на загуба на съзнание (синкоп), чиято връзка с емоционален (гняв, страх, остри звукови стимули) и физически стрес (физическа активност, плуване, бягане) подчертава важната роля на симпатиковата нервна система в патогенезата на AIS QT.

Продължителността на загубата на съзнание е средно 1-2 минути и в половината от случаите е придружена от епилептиформени, тонично-клонични гърчове с неволно уриниране и дефекация. Тъй като синкопът може да възникне и при други заболявания, такива пациенти често се интерпретират като пациенти с епилепсия или истерия.

Характеристики на синкоп в AIS QT:

По правило те се появяват на върха на психо-емоционален или физически стрес
типични предупредителни признаци (внезапна обща слабост, причерняване пред очите, сърцебиене, тежест в гърдите)
бързо, без амнезия и сънливост, възстановяване на съзнанието
липса на промени в личността, характерни за пациенти с епилепсия

Синкопът при QT AIS се причинява от развитието на полиморфна камерна тахикардия от типа „torsades de pointes” (TdP). TdP се нарича още „сърдечен балет“, „хаотична тахикардия“, „вентрикуларна анархия“, „сърдечна буря“, което по същество е синоним на спиране на кръвообращението. TdP е нестабилна тахикардия (общият брой на QRS комплексите по време на всяка атака варира от 6 до 25-100), склонна към рецидиви (в рамките на няколко секунди или минути атаката може да се повтори) и преход към камерно мъждене (отнася се до животозастрашаващо аритмии). Други електрофизиологични механизми на внезапна кардиогенна смърт при пациенти с QT AIS включват електромеханична дисоциация и асистолия.
ЕКГ признаци на AIS QT.

1 Удължаване на QT интервала - превишаването на нормата за дадена сърдечна честота с повече от 50 ms, независимо от причините, които го дължат, е общоприето като неблагоприятен критерий за електрическа нестабилност на миокарда.
Комитетът по патентованите лекарства към Европейската агенция за оценка на медицински продукти предлага следното тълкуване на продължителността на QTc интервала

Увеличаването на QTc от 30 до 60 ms при пациент, приемащ нови лекарства, трябва да предизвика безпокойство за възможна връзка с лекарството. Абсолютна продължителност на QTc по-голяма от 500 ms и относително увеличение над 60 ms трябва да се считат за риск за TdP.
2. Редуване на Т вълната - промяна във формата, полярността, амплитудата на Т вълната показва електрическа нестабилност на миокарда.
3. Дисперсия на QT интервала – разликата между максималните и минималните стойности на QT интервала в 12 стандартни ЕКГ отвеждания. QTd = QTmax – QTmin, обикновено QTd = 20-50ms. Увеличаването на дисперсията на QT интервала показва готовността на миокарда за аритмогенеза.
Нарастващият интерес към изследването на придобитата QT AIS, отбелязан през последните 10-15 години, разшири нашето разбиране за външни фактори, като различни заболявания, метаболитни нарушения, електролитен дисбаланс, лекарствена агресия, причиняващи смущения във функционирането на сърдечните йони. канали, подобни на вродени мутации при идиопатичен QT AIS.

Клинични състояния и заболявания, тясно свързани с удължаването на QT интервала

Според данни, предоставени в доклад на Центъра за контрол и превенция на заболяванията от 2 март 2001 г., случаите на внезапна сърдечна смърт сред младите хора се увеличават в Съединените щати. Сред възможните причини за това увеличение се предполага, че лекарствата играят важна роля. Обемът на потреблението на наркотици в икономически развитите страни непрекъснато нараства. Фармацевтичните продукти отдавна са се превърнали в бизнес като всеки друг. Средно фармацевтичните гиганти харчат около 800 милиона долара само за разработване на нови продукти, което е с два порядъка повече, отколкото в повечето други области. Налице е ясна негативна тенденция във фармацевтичните компании да въвеждат все по-голям брой лекарства като статусни или престижни лекарства (лекарства за начина на живот). Такива лекарства се приемат не защото са необходими за лечение, а защото отговарят на определен начин на живот. Това е Виагра и нейните конкуренти Сиалис и Левитра; "Xenical" (продукт за отслабване), антидепресанти, пробиотици, противогъбични средства и много други лекарства.

Друга тревожна тенденция може да се опише като разпространение на болести. Най-големите фармацевтични компании, за да разширят своя пазар на продажби, убеждават напълно здрави хора, че са болни и се нуждаят от медикаментозно лечение. Броят на измислените заболявания, изкуствено раздути до мащаба на тежки заболявания, непрекъснато нараства. Синдромът на хроничната умора (синдром на мениджъра), менопаузата като заболяване, женската сексуална дисфункция, имунодефицитни състояния, йоден дефицит, синдром на неспокойните крака, дисбиоза, „нови“ инфекциозни заболявания се превръщат в марки за увеличаване на продажбите на антидепресанти, имуномодулатори, пробиотици и хормони.
Самостоятелната и неконтролирана употреба на лекарства, полифармацията, неблагоприятните комбинации от лекарства и необходимостта от продължителна употреба на лекарства създават предпоставки за развитие на QT IMS. По този начин предизвиканото от лекарства удължаване на QT интервала като предиктор на внезапна смърт се превърна в сериозен медицински проблем.

Разнообразие от лекарства от най-широките фармакологични групи може да доведе до удължаване на QT интервала.

Лекарства, които удължават QT интервала

Списъкът с лекарства, които удължават QT интервала, непрекъснато нараства.

Всички лекарства с централно действие удължават QT интервала, често клинично значим, и затова проблемът с лекарствено индуцирания QT интервал в психиатрията е най-остър.

Поредица от множество публикации доказват връзката между предписването на антипсихотици (както стари, класически, така и нови, нетипични) и AIS QT, TdP и внезапна смърт. В Европа и Съединените щати лицензирането на няколко антипсихотични лекарства беше предотвратено или забавено, а други бяха изтеглени от производство. След съобщения за 13 случая на внезапна необяснима смърт, свързани с пимозид, през 1990 г. беше решено да се ограничи дневната му доза до 20 mg на ден и да се лекува под ЕКГ мониториране. През 1998 г., след публикуването на данни, свързващи сертиндол с 13 случая на сериозна, но нефатална аритмия (подозирани са 36 смъртни случая), Lundbeck доброволно временно спира да продава лекарството за 3 години. Същата година тиоридазин, мезоридазин и дроперидол получиха предупреждение в черна кутия за удължаване на QT интервала, а зипразидон получи дръзко предупреждение. До края на 2000 г., след смъртта на 21 души поради приема на тиоридазин, предписан от лекарите, това лекарство се превърна в лекарство от втора линия при лечението на шизофрения. Малко след това дроперидолът е изтеглен от пазара от неговите производители. В Обединеното кралство освобождаването на атипичното антипсихотично лекарство зипразидон беше забавено, тъй като се наблюдава леко удължаване на QT интервала при повече от 10% от пациентите, приемащи лекарството.

Случаи на внезапна смърт, тясно свързани с AIS QT, са описани при пациенти, приемащи дългосрочно трициклични антидепресанти, вкл. с постмортална идентификация на фенотипа на "бавния метаболизатор" на CYP2D6 поради натрупване на лекарството.

По-новите циклични и атипични антидепресанти са по-безопасни по отношение на сърдечно-съдови усложнения, като показват удължаване на QT интервала и TdP само при по-високи терапевтични дози.

Повечето психотропни лекарства, широко използвани в клиничната практика, принадлежат към клас B (по W. Haverkamp 2001), т.е. тяхната употреба носи относително висок риск от TdP.

Според експерименти in vitro, in vivo, секционни и клинични проучвания, антиконвулсанти, антипсихотици, анксиолитици, стабилизатори на настроението и антидепресанти са в състояние да блокират бързите калиеви HERG канали, натриевите канали (поради дефект в гена SCN5A) и L-тип калций канали, като по този начин причинява функционална недостатъчност на всички канали на сърцето.

В допълнение, добре известните сърдечно-съдови странични ефекти на психотропните лекарства участват във формирането на AIS QT. Много транквиланти, антипсихотици, литиеви лекарства и ТСА намаляват контрактилитета на миокарда, което в редки случаи може да доведе до развитие на застойна сърдечна недостатъчност. Цикличните антидепресанти могат да се натрупват в сърдечния мускул, където концентрацията им е 100 пъти по-висока от нивото в кръвната плазма. Много психотропни лекарства са инхибитори на калмодулин, което води до дисрегулация на протеиновия синтез на миокарда, структурно увреждане на миокарда и развитие на токсична кардиомиопатия и миокардит.

Трябва да се признае, че клинично значимото удължаване на QT интервала е сериозно, но рядко усложнение на психотропната терапия (8-10% по време на лечение с антипсихотици). Очевидно става дума за латентна, скрита форма на вроден QT AIS с клинична изява, дължаща се на лекарствена агресия. Интересна е хипотезата за дозозависимия характер на ефекта на лекарството върху сърдечно-съдовата система, според която всеки антипсихотик има своя собствена прагова доза, превишаването на която води до удължаване на QT интервала. Смята се, че за тиоридазин е 10 mg/ден, за пимозид - 20 mg/ден, за халоперидол - 30 mg/ден, за дроперидол - 50 mg/ден, за хлорпромазин - 2000 mg/ден. Предполага се, че удължаването на QT интервала може също да бъде свързано с електролитни аномалии (хипокалиемия).

Цитохром P450: лекарства, метаболизирани от определени изомери (според Pollock B.G. et al., 1999)

Има 4 статуса на генетично детерминиран метаболитен фенотип:

o екстензивни (бързи) метаболизатори (Extensive Metabolizers или fast) – имащи две активни форми на микрозомални окислителни ензими; в терапевтичен план това са пациенти със стандартни терапевтични дози.
o междинни метаболизатори (Intermediate Metabolizers) - притежаващи една активна форма на ензима и в резултат на това леко намален метаболизъм на лекарството
o ниски метаболизатори или бавни (Poor Metabolizers или бавен) - нямат активни форми на ензими, в резултат на което концентрацията на лекарството в кръвната плазма може да се увеличи 5-10 пъти
o Свръхекстензивни метаболизатори – притежаващи три или повече активни форми на ензими и ускорен метаболизъм на лекарствата

Много психотропни лекарства (особено невролептици, фенотиазинови производни) имат хепатотоксичен ефект (до развитието на холестатична жълтеница), поради сложен (физико-химичен, автоимунен и директен токсичен) ефект върху черния дроб, който в някои случаи може да се трансформира в хронично увреждане на черния дроб с ензимно увреждане на метаболизма според типа "лош метаболизъм" ("лош" метаболизъм).

В допълнение, много невротропни лекарства (успокоителни, антиконвулсанти, невролептици и антидепресанти) са инхибитори на микрозомалното окисление на системата цитохром Р450, главно ензими 2C9, 2C19, 2D6, 1A2, 3A4, 5, 7.

Лекарства, които блокират изоензима CYP3A4 на системата на цитохром Р450. (А. Джон Кам, 2002 г.).

1А инхибитори

2C9 инхибитори

2C19 инхибитори

2D6 инхибитори

Така се създават предпоставки за сърдечно-съдови усложнения при постоянна доза психотропно лекарство и при неблагоприятни лекарствени комбинации.
Има група с висок индивидуален риск от сърдечно-съдови усложнения при лечение с психотропни лекарства.

Това са пациенти в напреднала възраст и деца, със съпътстваща сърдечно-съдова патология (сърдечно заболяване, аритмии, брадикардия под 50 удара в минута), с генетично увреждане на йонните канали на сърцето (вродено, включително латентно и придобито QT AIS), с електролит дисбаланс (хипокалиемия, хипокалциемия, хипомагнезиемия, хипоцинкемия), с ниско ниво на метаболизъм ("лоши", "бавни"-метаболизатори), с дисфункция на автономната нервна система, с тежко увреждане на черния дроб и бъбречната функция, едновременно приемащи лекарства, които удължаване на QT интервала и/или инхибиране на цитохром Р450. В проучване на Reilly (2000 г.) са разпознати рискови фактори за удължаване на QT интервала:

Съвременният лекар е изправен пред трудната задача да избере правилното лекарство от огромен брой лекарства (в Русия има 17 000 имена!) Според критериите за ефективност и безопасност.

Правилното проследяване на QT интервала ще помогне да се избегнат сериозни сърдечно-съдови усложнения на психотропната терапия.

Литература

1.Buckley NA и Sanders P. Сърдечно-съдови неблагоприятни ефекти на антипсихотични лекарства / Безопасност на лекарствата 2000; 23 (3): 215-228
2. Браун С. Прекомерна смъртност от шизофрения, мета-анализ./ Br J Psychiatry 1997;171:502-508
3. O'Brien P и Oyebode F. Психотропни лекарства и сърцето. / Напредък в психиатричното лечение. 2003; 9: 414-423
4. Abdelmawla N и Mitchel AJ. Внезапна сърдечна смърт и антипсихотици. / Напредък в психиатричното лечение 2006;12:35-44;100-109
5.Herxheimer A, Healy D. Аритмии и внезапна смърт при пациенти, приемащи антипсихотични лекарства./ BMI 2002; 325:1253-1254
6. FDA издава съвети за обществено здраве за антипсихотични лекарства, използвани за лечение на поведенчески разстройства при пациенти в напреднала възраст (документ на FDA) Rochvill (MD): Американска администрация по храните и лекарствата, 2006 г.
7. Шварц П. Дж. Синдромът на удължен QT интервал. / Том 7, Futura Publishing Company, Inc., Армонк, Ню Йорк, 1997 г
8. Schwartz PJ, Spazzolini C, Crotti L et al. Сундромът на Jervell и Lange-Nielsen: естествена история, молекулярна основа и клиничен резултат. / Circulation 2006;113:783-790
9. Бутаев Т.Д., Трешкур Т.В., Овечкина М.А., Порядина И.И., Пармон Е.В. / Синдром на вроден и придобит дълъг QT интервал (учебно ръководство) Inkart, Санкт Петербург, 2002 г.
10. Camm A.J. Индуциран от лекарства дълъг QT синдром / том 16, Futura Publishing Company, Inc., Armonk, NY, 2002 г.
11. van de Kraats GB, Slob J, Tenback DE. ./ Tijdschr Psychiatr 2007;49(1):43-47
12. Glassman AH и Bigger JR. Антипсихотични лекарства: удължен QTc интервал, torsade de pointes и внезапна смърт./ American Journal of Psychiatry 2001;158:1774-1782
13. Преглед например WVR. Антипсихотични лекарства от ново поколение и удължаване на QTc-интервала./ Primary Care Companion J Clin Psychiatry 2003;5:205-215
14.Mehtonen OP, Aranki K, Malkonen L et al. Проучване на внезапната смърт, свързана с употребата на антипсихотици или антидепресанти: 49 случая във Финландия./ Acta Psychiatrica Scandinavica 1991;84:58-64
15. Ray WA, Meredith S, Thapa PB et al. Антипсихотиците и рискът от внезапна сърдечна смърт./ Archives of General Psychiatry 2001;58:1161-1167
16. Straus SMJM, Bleumink GS, Dieleman JP et al. Антипсихотиците и рискът от внезапна сърдечна смърт./ Archives of Internal Medicine 2004;164:1293-1297
17.Trenton AJ, Currier GW, Zwemer FL. Смъртни случаи, свързани с терапевтична употреба и предозиране на атипични антипсихотици / CNS Drugs 2003;17:307-324
18.Victor W и Wood M. Трициклични антидепресанти, QT интервал и Torsade de Pointes./ Психосоматика 2004;45:371-377
19. Thorstrand C. Клинични характеристики при отравяне с трициклични антидепресанти със специално отношение към ЕКГ./ Acta Med Scan 1976;199:337-344
20.Wilens TE, Biederman J, Baldessarini RJ et al. Сърдечно-съдови ефекти на терапевтични дози трициклични антидепресанти при деца и юноши./ J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;35:1474-1480
21. Riddle MA, Geller B, Ryan N. Друга внезапна смърт при дете, лекувано с дезипрамин./ J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993;32:792-797
22. Varley CK, McClellan J. Казус: две допълнителни внезапни смъртни случаи с трициклични антидепресанти./ J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:390-394
23. Oesterheld J. TCA cardiotoxicity: the latest./ J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;34:1460-1468
24. Swanson JR, Jones GR, Krasselt W et al. Смърт на двама субекта поради натрупване на метаболит на имипрамин и дезипрамин по време на хронична терапия: преглед на литературата и възможни механизми./ J Forensic Sci 1997;42:335-339
25. Haverkamp W, Breithardt G, Camm AJ et al. Потенциалът за удължаване на QT интервала и проаритмия от неантиаритмични лекарства: клинични и регулаторни последици. Доклад за политическа конференция на Европейското дружество по кардиология / Eur Heart J 2000;21(5):1216-1231
26. Ogata N, Narahashi T. Блокиране на натриеви канали от психотропни лекарства в единични сърдечни миоцити на квинеа / Br J Pharmacol 1989;97(3):905-913
27. Crumb WJ, Beasley C, Thornton A et al. Профил на блокиране на сърдечни йонни канали на оланзапин и други антипсихотици. Представено на 38-ата годишна среща на Американския колеж по невропсихофармакология; Акапулко, Мексико; 12-16 декември 1999 г
28. Jo SH, Youm JB, Lee CO et al. Блокада на човешкия сърдечен K+ канал на HERG от антидепресанта амитриптилин./ Br J Pharmacol 2000;129:1474-1480
29.Kupriyanov VV, Xiang B, Yang L, Deslauriers R./ Литиевият йон като проба за активност на Na+канала в изолирани сърца на плъхове: многоядрено ЯМР изследване./ ЯМР Биомед 1997;10:271-276
30. Kiesecker C, Alter M, Kathofer S et al. Атипичният тетрацикличен антидепресант мапротилин е антагонист на сърдечните HERG калиеви канали./ Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2006;373(3):212-220
31. Tarantino P, Appleton N, Lansdell K. Ефект на тразодон върху тока на HERGканала и QT-интервала./ Eur J Pharmacol 2005;510(1-2):75-85
32. Jow F, Tseng E, Maddox T et al. Rb+ ефлукс чрез функционално активиране на сърдечни KCNQ1/минк канали от бензодиазепина R-L3 (L-364,373)./Assay Drug Dev Technol 2006;4(4):443-450
33. Rajamani S, Eckhardt LL, Valdivia CR et al. Лекарствено-индуциран дълъг QT синдром: блок на HERG K+ канал и прекъсване на трафика на протеини от флуоксетин и норфлуоксетин./ Br J Pharmacol 2006;149(5):481-489
34. Glassman AH. Шизофрения, антипсихотични лекарства и сърдечно-съдови заболявания./ J Clin Psychiatry 2005;66 Suppl 6:5-10
35. Shamgar L, Ma L, Schmitt N et al. Калмодулинът е от съществено значение за свързване и сглобяване на сърдечен IKS канал: нарушена функция при мутации с дълъг QT./ Circ Res 2006;98(8):1055-1063
36. Hull BE, Lockwood TD. Токсична кардиомиопатия: ефектът на антипсихотични-антидепресантни лекарства и калций върху разграждането на миокардния протеин и структурната цялост./ Toxicol Appl Pharmacol 1986;86(2):308-324
37. Reilly JG, Ayis SA, Ferrier IN et al. Аномалии на QTc-интервала и терапия с психотропни лекарства при психиатрични пациенти./ Lancet 2000;355(9209):1048-1052
38.Andreassen OA, Steen VM. ./ Tidsskr Nor Laegeforen 2006;126(18):2400-2402
39. Kutscher EC, Carnahan R. Често срещани взаимодействия на CYP450 с психиатрични лекарства: кратък преглед за лекаря от първичната медицинска помощ./S D Med 2006;59(1):5-9
40.Kropp S, Lichtinghagen R, Winterstein K et al. Полиморфизми на цитохром P450 2D6 и 2C19 и продължителност на хоспитализацията в психиатрията./ Clin Lab 2006;52(5-6):237-240
41. Даниел WA. Влиянието на дългосрочното лечение с психотропни лекарства върху цитохром Р450: участието на различни механизми./ Expert Opin Drug Metab Toxicol 2005;1(2):203-217
42.Kootstra-Ros JE, Van Weelden MJ, Hinrichs JM et al. Терапевтичен лекарствен мониторинг на антидепресанти и генотипиране на цитохром Р450 в общата практика./ J Clin Pharmacol 2006;46(11):1320-1327 43. Андреев B.V., Limankina I.N. Проблемът с QT интервала в психиатричната практика./ Медицина ХХ век 2006;4:41-44

СИНДРОМ НА ДЪЛЪГ QT ИНТЕРВАЛ И ПРОБЛЕМИ С БЕЗОПАСНОСТТА НА ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯТА
© Лиманкина, И. Н.
Санкт Петербургска психиатрична болница № 1 на името на. П. П. Кащенко

Синдромът на дълъг QT е сърдечно състояние, което причинява неконтролирани аритмии. Това е най-честата причина за необяснима смърт, засягаща приблизително 1 на всеки 2000 души.

Хората с дълъг QT синдром имат структурен дефект в йонните канали на сърдечния мускул. Дефект в тези йонни канали причинява аномалии в системата за електрическа проводимост на сърцето. Този сърдечен дефект ги прави податливи на неконтролируеми, бързи и хаотични сърдечни удари (аритмии).

С всеки удар на сърцето се предава електрически сигнал отгоре надолу. Електрически сигнал кара сърцето да се свива и да изпомпва кръв. Този модел за всеки сърдечен ритъм може да се види на ЕКГ като пет отделни вълни: P, Q, R, S, T.

QT интервалът е измерване на времето между началото на Q вълната и Т вълната и представлява времето, необходимо на сърдечните мускули да се отпуснат след свиване, за да изпомпват кръв.

При хора с удължен QT синдром този интервал е по-дълъг от обичайното и нарушава сърдечния ритъм, причинявайки аритмии.

Известно е, че най-малко 17 гена причиняват синдром на удължен QT интервал. Мутациите на тези гени са свързани със структурата и функционирането на йонните канали. Има 17 вида синдром на дълъг QT, всеки от които е свързан с един ген.

Те са номерирани последователно като LQT1 (тип 1), LQT2 (тип 2) и така нататък.

LQT1 до LQT15 са известни като синдром на Romano-Ward и се унаследяват по автозомно-доминантен начин. При автозомно-доминантно унаследяване, мутация в едно копие на гена е достатъчна, за да причини разстройството.

Рядка форма на синдром на дълъг qt, известен като синдром на Jervell и Lange-Nielsen, е свързан с вродена глухота. Има два вида: JLN1 и JLN2, в зависимост от участващия ген.

Синдромът на Jervell и Lange-Nielsen се унаследява по автозомно-рецесивен начин, което означава, че и двете копия на гена трябва да бъдат мутирани, за да причинят състоянието.

Причини и рискови фактори

Синдромът на дълъг QT често се предава по наследство, което означава, че се причинява от мутация в един от 17 гена. Понякога се причинява от лекарство.

Повече от 17 лекарства, включително някои често срещани, могат да удължат QT интервала при здрави хора. Някои от тях включват:

• антиаритмични лекарства: соталол, амиодарон, дофетилид, хинидин, прокаинамид, дизопирамид;
• Антибиотици: еритромицин, кларитромицин, левофлоксацин;
• : амитриптилин, доксепин, дезипрамин, кломипрамин, имипрамин;
• Антипсихотични лекарства: тиоридазин, хлорпромазин, халоперидол, прохлорферазин, флуфеназин;
• Антихистамини: терфенадин, астемизол;
• Диуретици, лекарства за холестерол и някои лекарства за диабет.

Да научиш повече Характерни признаци на развитие и образователни характеристики на дете със синдром на Даун

Рискови фактори

Има различни фактори, които определят риска при дадено лице да има синдром на удължен QT интервал.

Вие сте изложени на риск, ако:

• Вие или член на семейството имате анамнеза за необясними припадъци или гърчове, инциденти с удавяне или почти удавяне, необясними злополуки или смъртни случаи или сърдечен арест в ранна възраст.
• Ваш близък роднина е бил диагностициран със синдром на удължен QT интервал.
• Приемате лекарства, които го причиняват.
• Ако имате ниски нива на калций, калий или магнезий в кръвта.

Хората, страдащи от това състояние, често остават недиагностицирани или са диагностицирани погрешно. Ето защо е важно да се вземат предвид основните рискови фактори, за да се осигури точна диагноза.

Симптоми

Симптомите на синдрома на удължен QT интервал са често срещани при деца. Въпреки това, те могат да започнат по всяко време от живота на човек от раждането до старост или никога. Тези симптоми включват:

• Припадък: Загубата на съзнание е най-честият симптом. Това се случва, когато има ограничено кръвоснабдяване на мозъка поради временно неправилен сърдечен ритъм.
• Гърчове: Когато сърцето продължава да бие хаотично за дълъг период от време, мозъкът се лишава от кислород, което води до гърчове.
• Внезапна смърт: Ако сърцето не се върне към нормалния си ритъм веднага след аритмичен пристъп, може да настъпи внезапна смърт.
• Аритмия по време на сън: Хората, които имат дълъг QT синдром тип 3, могат да получат неравномерен сърдечен ритъм по време на сън.

Диагностика

Не всички хора показват симптоми на заболяването, което затруднява диагнозата. Ето защо е важно да се използва комбинация от методи за идентифициране на лица, страдащи от синдром на дълъг QT.

Някои методи, използвани за диагностика:

• Електрокардиограма (ЕКГ);
• Медицинска и фамилна анамнеза;
• Резултат от генетичен тест.

Електрокардиограма

ЕКГ анализира електрическата активност на сърцето и помага за определяне на интервала. Това се прави, докато лицето си почива или докато изпълнява неподвижно упражнение. Този тест се извършва няколко пъти, тъй като електрическата активност може да варира във времето.

Някои лекари прикрепят носещ сърдечен монитор към тялото, за да наблюдават сърдечната дейност за 24 до 48 часа.

Медицинска и фамилна история

Медицинската история и фамилната анамнеза за симптоми и признаци на синдром на удължен QT интервал могат да помогнат за определяне на шансовете за заболяване. Затова лекарят изследва подробна семейна история на три поколения, за да оцени риска.

Генетични резултати

Прави се генетичен тест, за да се провери дали има мутация в гена, свързан със синдрома на дългия qt.

Лечение

Целта на лечението е предотвратяване на аритмии и синкоп. Може да варира при отделните индивиди в зависимост от предишната история на синкоп и внезапен сърдечен арест, вида на QT синдрома и фамилната анамнеза.
Възможности за лечение:

Да научиш повече Деца със синдром на Usher

лекарства

Бета-блокери, лекарства, които пречат на сърцето да бие с висока честота, се предписват за предотвратяване на аритмии. В някои случаи се предписват добавки с калий и рибено масло, за да се поддържа нормален пулс.

Имплантируеми устройства

Пейсмейкърите или имплантируемият кардиовертер дефибрилатор (ICD) са малки устройства, които помагат да контролирате сърдечния ритъм. Те се имплантират под кожата на гърдите или стомаха чрез лека процедура.

Ако открият някакви аномалии в сърдечния ритъм, те изпращат електрически импулси, за да научат сърцето да коригира своя ритъм.

хирургия

При някои хора нервите, които изпращат съобщения до сърцето да бие по-бързо, се отстраняват хирургично. Това предотвратява риска от внезапна смърт.

Как да предотвратим

Синдромът на удължен QT интервал е състояние през целия живот и рискът от припадък или внезапен сърдечен арест никога не изчезва. Има обаче няколко превантивни възможности, които хората могат да включат в живота си, за да намалят риска от усложнения, свързани със синдрома.

За да предотвратите нарушения на сърдечния ритъм, трябва:

• Избягвайте дейности, които могат да причинят неправилен сърдечен ритъм. Например трябва да се избягват тежки упражнения като плуване, тъй като причиняват аритмии.
• Лекарства, които причиняват аритмии, не трябва да се предписват на хора с удължен QT синдром. Попитайте Вашия лекар за списък с лекарства, които трябва да избягвате.
• Ако имате имплантиран пейсмейкър или ICD устройство, внимавайте, когато спортувате, да не местите устройството от мястото му.
• Позволете на хората, които виждате редовно за вашето състояние, за да могат да ви помогнат, ако възникне спешен случай.
• Посещавайте редовно вашия кардиолог.

• Познайте тялото си: Продължавайте да проверявате за симптоми и посетете Вашия лекар, ако забележите нещо необичайно.
• Редовно посещавайте Вашия лекар: следвайте внимателно съветите.
• Поддържайте здравословен начин на живот, избягвайте пушенето, пиенето на алкохол, за да избегнете риска от сърдечни заболявания.
• Намалете спортните дейности: Избягвайте или намалете спортните дейности, които причиняват постоянни колебания на сърдечната честота.
• Лекарства: Бъдете много внимателни, за да избягвате лекарства, които причиняват синдром на удължен QT интервал. Трябва да уведомите всички лекари, които посещавате, за вашето състояние, за да не предписват лекарства, които могат да причинят аритмии.

Ако имам сърцебиене, какво означава това?

Сърцебиенето е усещането, че сърцето бие бързо. Не е задължително да е симптом на аритмия. Ако почувствате това усещане, отидете на преглед при кардиолог.

Синдромът на дълъг QT (LQT) е вродена или придобита сърдечна патология, която се характеризира с удължаване на съответния интервал с , наличие на повтарящ се синкоп и висок риск от внезапна смърт поради развитие на злокачествени аритмии. Вроденият вариант на синдрома се среща във всички етнически групи с честота от 1:2000 до 1:2500. Жените страдат от него малко по-често. Разпространението на придобития синдром варира от 2,5 до 4 случая на 1 милион души. В нашата статия ще разгледаме защо възниква LQT, какви симптоми причинява, защо е опасно и как да се лекува.

Заболяването е известно от края на 19 век, когато за първи път в медицинската литература е описано наблюдение на момиче с вродена глухота и чести припадъци, настъпили при силно вълнение (1856 г., Майснер). По-късно е разкрита неговата електрокардиографска картина (1953 г., Moller). В момента проучването на този синдром и търсенето на ефективни методи за неговото лечение продължават.

Причини за вроден синдром

Наследственият вариант на синдрома се основава на мутации в гени, кодиращи функциите на протеиновите молекули на йонните канали в сърдечния мускул. Понастоящем са известни повече от 180 такива мутации в 7 гена, които се намират на хромозоми 3, 7, 11 и 21. В повечето случаи те нарушават функционирането на калиеви и натриеви канали, по-рядко - калциеви канали и специфични градивни протеини. Това води до увеличаване на продължителността на потенциала на действие в кардиомиоцитите, инициирайки появата на камерна тахикардия от типа "пирует", която може да се развие в.

Процесите на деполяризация и реполяризация, които възникват в резултат на движението на електролити в клетката от извънклетъчното пространство и обратно, се отразяват на ЕКГ чрез QT интервала, който се удължава с тази патология.

В клиничната практика има 3 основни варианта на наследствен синдром:

• Romano-Ward (характеризира се с изолирано удължаване на QT интервала, предавано от родители с доминантни гени);
• Jervell-Lange-Nielsen (унаследява се по автозомно-рецесивен начин и се комбинира с вродена глухота);
• автозомно-доминантен вариант с екстракардиални прояви.

Последният от тях може да се прояви под формата:

• Синдром на Andersen-Tawil (удължаване на QT интервала, комбинирано с изразена U-вълна, камерна тахикардия, аномалии на скелетната система, хипер- или хипокалиемична периодична парализа);
• Синдром на Тимъти (синдактилия, вродени сърдечни аномалии, различни проводни нарушения, изключително висок риск от внезапна смърт).

Придобита форма

По-рано се смяташе, че появата на придобит синдром на LQT е свързана с нарушение във функционирането на йонните канали, което се причинява не от мутация, а от влиянието на някои външни или вътрешни фактори. Това твърдение е вярно, но е доказано, че генетичният дефект допринася за развитието на патологичния процес. В същото време е трудно да се разграничи придобитият синдром от вродена патология, тъй като те имат много общо. Обикновено тази патология остава незабелязана дълго време и се проявява при неблагоприятни условия, например при стрес или физическо натоварване. Факторите, които допринасят за удължаването на QT интервала, включват:

• приемане на лекарства (ще разгледаме кои по-долу);
• електролитни нарушения (липса на калий, натрий, магнезий);
• нарушения на сърдечния ритъм;
• заболявания на нервната система (травма, инфекция, тумор);
• промени в хормоналния статус (патология на щитовидната жлеза или надбъбречните жлези);
• алкохолизъм;
• гладуване и др.

Особено опасно е излагането на чувствителен организъм на няколко рискови фактора.

Групи лекарства, които могат да повлияят на дължината на QT интервала

Поради факта, че синдромът на LQT може да бъде причинен от преките ефекти на лекарствата и тяхното отнемане често води до нормализиране на всички показатели, ще разгледаме по-отблизо кои лекарства могат да променят дължината на QT интервала:

• (амиодарон, прокаинамид, соталол, пропафенон, дизопирамид);
• антибиотици (еритромицин, спирамицин, кларитромицин, изониазид);
• (ебастин, астемизол);
• анестетици;
• антимикотици (флуконазол, кетоконазол);
• противотуморни лекарства;
• психотропни лекарства (дроперидол, амитриптилин);
• (индапамид) и др.

Те не трябва да се предписват на лица, които вече имат удължаване на този интервал. И при късно начало на заболяването тяхната роля като провокиращ фактор задължително се изключва.

Клинични проявления

Клиничната картина на синдрома се характеризира с полиморфизъм на симптомите. Тяхната тежест може да варира от леко замайване до загуба на съзнание и внезапна смърт. Понякога последният може да действа като първи признак на заболяване. Най-типичните прояви на тази патология са:

• пристъпи на загуба на съзнание;
• вродена глухота;
• случаи на внезапна смърт в семейството;
• промени в електрокардиограмата (QT повече от 450 ms, редуващи се Т вълни, камерна тахикардия тип "пирует").

При вродени варианти на синдрома могат да се появят други симптоми, характерни само за него.

Трябва да се отбележи, че синкопът с тази патология има свои собствени характеристики:

• възникват на фона на стрес, под въздействието на силни звукови стимули (будилник, телефонно обаждане), физическа активност, спорт (плуване, гмуркане), по време на рязко събуждане от нощен сън, при жени - след раждане;
• наличието на симптоми, предшестващи загуба на съзнание (тежка слабост, звънене в ушите, потъмняване в очите, чувство на тежест в гърдите);
• бързо възстановяване на съзнанието с благоприятен изход;
• липса на амнезия и промени в личността (както при епилепсия).

Понякога загубата на съзнание може да бъде придружена от конвулсии и неволно уриниране. В такива случаи се извършва диференциална диагноза с епилептични припадъци.

Ходът на патологичния процес при всеки пациент може да има определени различия. Зависи както от генотипа, така и от условията на живот. Следните опции се считат за най-често срещаните:

• синкоп, възникващ на фона на удължаване на QT интервала;
• изолирано удължаване на този интервал;
• синкоп при липса на промени в ЕКГ;
• пълна липса на симптоми (висок риск без фенотипни прояви на заболяването).

Най-неблагоприятният курс се усложнява от развитието на камерна фибрилация и сърдечен арест.

При вродени варианти на заболяването припадъкът се появява в детството (5-15 години). Освен това появата им при деца в предучилищна възраст е прогностично неблагоприятен знак. А пароксизмът на камерната тахикардия, който изисква спешна помощ, увеличава вероятността от повторен сърдечен арест в близко бъдеще с 10 пъти.

Пациентите с асимптоматичен синдром на удължен QT интервал може да не знаят диагнозата си и да имат нормална продължителност на живота, но предават мутацията на децата си. Тази тенденция се наблюдава много често.

Диагностични принципи

Диагнозата на синдрома се основава на клинични данни и резултати от електрокардиография. Холтер мониторирането дава допълнителна информация на лекаря.

Като се има предвид фактът, че не винаги е лесно да се постави диагноза, са разработени големи и второстепенни диагностични критерии. Последните включват:

• липса на слух от раждането;
• вариабилност на вълната Т в различни отвеждания (на електрокардиограмата);
• нарушаване на процесите на реполяризация на вентрикуларния миокард;
• ниска сърдечна честота.

Сред основните критерии са:

• удължаване на коригирания QT интервал повече от 450 ms в покой;
• епизоди на загуба на съзнание;
• случаи на заболяване в семейството.

Диагнозата се счита за надеждна, ако са налице два големи или един голям и два второстепенни критерия.

Лечение

Основният акцент в лечението на такива пациенти е превенцията на злокачествени аритмии и сърдечен арест.

Всички хора с удължен QT интервал трябва да избягват:

• стресови ситуации;
• спортувам;
• тежко физическо натоварване;
• приемане на лекарства, които увеличават продължителността на този интервал.

Обикновено се предписват лекарства за този синдром:

• β-блокери;
• магнезиеви и калиеви препарати;
• мексилетин или флекаинид (в ниски дози).

При неефективност на консервативната терапия се прибягва до симпатикова денервация или имплантиране на кардиовертер-дефибрилатор. Последното е особено важно при пациенти с висок риск от внезапна сърдечна смърт и подложени на реанимация.