Стъпка по стъпка рецепта за приготвяне на крем карамел за торта Технология за приготвяне на крем карамел
Вземете черпак или тенджера и налейте млякото и сметаната в нея. Добавете ванилова захар (захар със семена ванилия). В отделен...
Условия и срок на годност на прясно замразена плазма. Характеристики на FFP трансфузия Плазмопреливане
Британски комитет за стандарти в хематологията, работна група по кръвопреливане (J. Duguid, председател): D. F. O'Shaughnessy (управител, номиниран за работна група), 1,* C. Atterbury (номиниран за RCN), 2 P. Bolton Maggs (номиниран за RCPCH ),3 М. Мърфи (номиниран от Специалната група),4 Д. Томас (номиниран от RCA),5 С. Йейтс (представляващ Biomedical Scientists)6 и Л. М. Уилямсън (номиниран от Специалната група)7
1 Университетски болници Саутхемптън, Саутхемптън, 2 Болница „Кралица Елизабет“, Кингс Лин, 3 Централен Манчестър и Детски университетски болници в Манчестър, Манчестър, 4NBS Оксфорд, Оксфорд, 5 Болница Морристън, Суонзи, 6 Лаборатории за кръвопреливане, Университетски болници Саутхемптън, Саутхемптън и 7NBS Кеймбридж, Кеймбридж, Обединено кралство
Индикациите за трансфузия на прясно замразена плазма (FFP), криопреципитат и криосупернатантна плазма са много ограничени. Те могат да причинят непредвидими неблагоприятни ефекти. Рискът от предаване на инфекция е приблизително същият като при трансфузия на други кръвни съставки, освен ако не се използва плазма с намален брой патогени (PRP). Специфичните нежелани реакции включват алергични реакции и анафилаксия, свързано с трансфузия остро белодробно увреждане и хемолиза поради прилагането на антитела срещу антигени на кръвна група, особено А и В. FFP не е показан за дисеминирана интраваскуларна коагулация без кървене и се препоръчва като плазма обменна среда само при тромботична тромбоцитопенична пурпура (криосупернатантът е възможна алтернатива в този случай), никога не трябва да се използва за лечение на предозиране с варфарин при липса на сериозно кървене и има само много ограничена стойност като профилактика преди чернодробна биопсия. Използването на FFP и криопреципитат за хирургично или травматично кървене трябва да се основава на данни от коагулационни изследвания, които могат да включват тестове до леглото. FFP не е показан за лечение на дефицит на витамин К при новородени или пациенти в интензивни отделения. PRP може да се използва като алтернатива на FFP. В Обединеното кралство PRP от страни, където СЕГ е рядък, се препоръчва от Министерството на здравеопазването за кръвопреливане на деца, родени след 1 януари 1996 г. Търговски препарат на PRP от американски донори (Octaplas) е лицензиран и наличен в Обединеното кралство. FFP трябва да се размрази с помощта на техника, която не представлява риск от бактериално замърсяване. Пластмасовите торбички, съдържащи някой от плазмените продукти, са замразени и с тях трябва да се работи внимателно.
Ключови думи: прясно замразена плазма, клинична употреба, ръководство.
Клинични показания за използване на прясно замразена плазма (FFP), криопреципитат и криосупернатант (вижте раздел 10),
Дефицит на единичен коагулационен фактор (точка 10.1)
Прясно замразена плазма трябва да се използва за компенсиране на наследствени дефицити на фактор на кръвосъсирването само в случаите, когато не е наличен фракциониран вирусобезопасен продукт. Понастоящем това се отнася главно за фактор (F)V.Дефицит на множество фактори на кръвосъсирването (точка 10.2); дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC) (раздели 10.3 и 10.4)
Прясно замразена плазма и тромбоцити са показани, когато има потвърден многофакторен коагулационен дефицит, свързан с тежко кървене и/или дисеминирана интраваскуларна коагулация.Криопреципитатът може да бъде показан, ако плазмените нива на фибриноген са по-ниски от 1 g/L, въпреки че няма установен праг за клинично значима хипофибриногенемия. Прясно замразената плазма не е показана за DIC без признаци на кървене. Няма доказателства, че профилактичният заместващ режим предотвратява ДИК или намалява необходимостта от по-нататъшно кръвопреливане.
Тромботична тромбоцитопенична пурпура (ТТР) (точка 10.5)
Ежедневното заместване на един обем плазма трябва да започне при появата на признаците (степен на препоръка A, ниво на доказателства Ib) и в идеалния случай в рамките на 24 часа (степен на препоръка C, ниво на доказателства IV). Ежедневното заместване на плазмата трябва да продължи най-малко 2 дни след постигане на ремисия (степен на препоръка C, ниво на доказателства IV).Обръщане на ефектите на варфарин (точка 10.6)
Прекомерната антикоагулация, причинена от варфарин, трябва да се управлява съгласно указанията на Британския комитет за стандарти в хематологията (BCSH, 1998). FFP е само частично ефективен и не е оптимално лечение и никога не трябва да се използва за обръщане на прекомерната антикоагулация, причинена от варфарин, при липса на тежко кървене (степен на препоръка B, ниво на доказателства IIa).Дефицит на витамин К в отделението за интензивно лечение (ICU) (раздел 10.7)
Прясно замразена плазма не трябва да се използва за коригиране на повишеното време на съсирване при пациенти в интензивно отделение; трябва да се коригира с витамин К (степен на препоръка B, ниво на доказателства IIa).Чернодробни заболявания (точка 10.8)
Има поддръжници на предписването на прясно замразена плазма за предотвратяване на кървене при пациенти с чернодробно заболяване и дълго протромбиново време (PTT), въпреки че отговорът може да е непредсказуем и не винаги настъпва пълно нормализиране на хемостатичния дефект.Ако е предписано FFP, коагулационните тестове трябва да се повторят след инфузията, за да се ръководят по-нататъшните решения.
Няма доказателства в подкрепа на практиката в много третични звена за извършване на чернодробна биопсия само ако РТТ е в рамките на 4 s от контрола (степен на препоръка C, ниво на доказателства IV).
Хирургично кървене и масивна трансфузия (раздел 10.9)
Дали и колко FFP да се предпише при масивна кръвозагуба трябва да се основава на данни от временни коагулационни тестове, включително тестове до леглото. FFP никога не трябва да се използва за обемно заместване при възрастни или деца (степен на препоръка B, ниво на доказателства IIb).Използване на FFP в педиатрията (раздел 11.0) (вижте BCSH, 2004)
Децата, родени след 1 януари 1996 г., трябва да получават само FFP с намален брой патогени (PRFFP) (вижте раздел 3).В случай на кървене, свързано с хеморагична болест на новороденото (ХБН), е показано приложение на FFP 10-20 ml/kg, както и интравенозно приложение на витамин К. Концентратът на протромбиновия комплекс (ПКК) също може да запълни дефицита на този случай, но в този случай няма данни за посочване на дозировката (препоръчителна степен, ниво на доказателства IV).
Новородени с коагулопатия, които кървят или които се нуждаят от инвазивни процедури, трябва да получават FFP и витамин K (степен на препоръка C, ниво на доказателства IV). Нормализирането на увеличеното време на съсирване е трудно предвидимо и трябва да се наблюдава след прилагане на лекарството.
Рутинното приложение на FFP за предотвратяване на перивентрикуларен кръвоизлив (PVH) при недоносени бебета не е показано (степен на препоръка A, ниво на доказателства IIb).
Прясно замразената плазма не е показана за полицитемия при деца. Няма категорични данни в подкрепа на клинични решения относно употребата на FFP с ниска анти-Т активност при новородени с Т активиране.
Избор на SWP
Прясно замразената плазма се прави от порции цяла кръв (реконституирана FFP) и чрез плазмафереза. И двата метода са еквивалентни по отношение на терапевтичния ефект върху хемостазата и страничните ефекти (степен на препоръка А, ниво на доказателства I).Рискът от предаване на инфекция е доста нисък (вижте раздел 9.5); Клиничната полза, очаквана от употребата на FFP, трябва да се претегли спрямо потенциала за усложнения и възможно предаване на инфекция (степен на препоръка B, ниво на доказателства II/III).
Пациенти, на които е вероятно да бъдат трансфузирани значителни количества FFP, трябва да обмислят ваксинация срещу хепатит A и B (степен на препоръка C, ниво на доказателства IV). В допълнение, при пациенти, на които има вероятност да бъдат предписани по-големи обеми или многократно предписване на FFP, може да е подходящо да се предписват продукти с намален риск от предаване, като плазма с намалено съдържание на патогени (PRP). Тези пациенти включват тези с вроден дефицит на фактор на кръвосъсирването, когато няма налични концентрати с намалено съдържание на патогени, и пациенти, подложени на интензивен плазмен обмен, като например при ТТР (степен на препоръка C, ниво на доказателства IV).
Налични са два типа PRP – метиленово синьо и третирано със светлина FFP (MBFFP) и третирано с разтворител детергент FFP (SDFFP). Всеки тип има определени потенциални недостатъци, които могат да повлияят на клиничните решения относно тяхната употреба (вижте раздел 3). В допълнение, предаването на вируса на хепатит А (HAV) или парвовирус B19 е възможно дори чрез PRP.
Статус на кръвна група (вижте Таблица I). Пациенти от група 0 могат да бъдат трансфузирани само с FFP от група 0. Първият избор за кръвопреливане при пациенти в групи A, B или AB трябва да бъде FFP от същата група AB0. Ако това не е възможно, е възможна трансфузия на FFP от други групи, ако няма висок титър на анти-А или анти-В антитела (степен на препоръка B, ниво на доказателства III).
Кърмачетата или новородените извън група 0 са по-склонни да развият хемолиза, когато им се трансфузира FFP от група 0 поради относително големите трансфузирани обеми (степен на препоръка B, ниво на доказателства III).
Таблица I. Принципи за избор на прясно замразена плазма според кръвната група на донора и реципиента (AB0).
| Група получатели | 0 | А | б | AB |
| (a) положителен тест за висок титър (HT) или части, които не са тествани за HT* | ||||
| 1-ви избор | 0 | А | б | AB |
| 2-ри избор | А | AB | AB | A** |
| 3-ти избор | б | б | A** | B** |
| 4-ти избор | AB | - | - | - |
| (b) VT отрицателни части*** | ||||
| 1-ви избор | 0 | А | б | AB |
| 2-ри избор | А | б | А | А |
| 3-ти избор | б | AB | AB | б |
| 4-ти избор | AB | - | - | - |
*Плазмата от група 0 трябва да се получава само от реципиенти от група 0. Плазмата от група АВ не съдържа хемолизини, но често е в ограничено количество.
**Само за спешна употреба при възрастни.
***Плазмата от група 0 трябва да се получава само от реципиенти от група 0.
Използване на FFP, криопреципитат и криосупернатант
Процедурата на размразяване за всеки от тези продукти трябва да бъде коригирана по такъв начин, че да се избегне бактериално замърсяване.След размразяване, в който случай пациентът не се нуждае от подмяна на фактор FVIII, FFP и криосупернатанта могат да се съхраняват при температура от 4 °C в специален хладилник за съхранение на кръвта преди прилагане на пациента до 24 часа (степен на препоръка B, ниво на доказателства III).
Целта на това ръководство
Целта на това ръководство е да помогне на клиницистите да вземат решения относно трансфузия на FFP. Много от общоприетите и често преподавани показания за трансфузия на FFP не са подкрепени от убедителни доказателства за клинична полза. Най-сигурният начин да се избегне рискът за пациентите, свързан с трансфузия на FFP, е да се избегне неподходяща употреба или недоказани клинични показания (Cohen, 1993). Това ръководство е насочено към целия клиничен персонал, участващ в лечението на спешни пациенти, включително клинични хематолози, педиатри, хирурзи, анестезиолози, лекари по кръвопреливане, изследователи и медицински сестри.Методи
Това ръководство се основава на търсене на литература в MedLine с използване на подходящи ключови думи (включително: плазма, плазма + рандомизирано, плазма + изпитване, плазма + терапия, плазма + черен дроб, плазма + сърдечна хирургия, плазма + хирургично кървене, плазма + размразяване и плазма + съхранение). Всички тези търсения бяха повторени с думата плазма, заменена с криопреципитат или криосупернатант. Беше консултиран и проект за систематичен преглед (Stanworth et al, 2004). Това ръководство е прегледано, между другото, от Колежа на американските патолози (1994) и препечатано няколко пъти от BCSH (1988, 1990a, b, 1992, 1994, 1998, 1999, 2003, 2004). Градацията на доказателствата и нивата на препоръки се извършва с помощта на критериите на Американската агенция за политика и изследвания в областта на здравеопазването (вижте Приложение A).1. Въведение
1.1. Историческа и текуща употреба на NWS
Прясно замразената плазма се предлага от 1941 г. и първоначално често се използва като заместител на обема. С появата на албумин и хидроксиетил нишесте и по-доброто разбиране, че FFP не е показан за обемно заместване, сега се използва често в случаи на продължаващо кървене или профилактика на кървене при пациенти с коагулопатия, които изискват агресивни процедури. Употребата му е разширена за пациенти с коагулопатия без кървене (напр. в интензивното отделение).Използването на FFP в болничните практики се е увеличило с повече от 20% през последните няколко години и с 5-9% само през последната година. Повдигнат е въпросът за целесъобразността на клиничната му употреба. Трансфузионната служба на Обединеното кралство е издала 365 547 единици FFP и 94 114 единици криопреципитат през 1999–2000 г.; 374 760 единици FFP и 95 456 единици криопреципитат за 2000–2001 г.; и 385 236 единици FFP и 88 253 единици криопреципитат за 2001–2002 г. [Serious Hazards of Transfusion (SHOT), 2001, 2002, 2003]. Според преброяването в Обединеното кралство през 2001 г. общото население е 58 789 194 души.
Предишни показания за използване на FFP бяха публикувани от BCSH през 1992 г. Три одита в Лондон и Оксфорд между 1993 г. и 2000 г. показаха, че 34% от трансфузиите са за показания, които не са посочени в насоките (Eagleton et al, 2000). Подобен непубликуван одит със сравними резултати беше извършен в региона Уесекс през 1998 г. и Stainsby and Burrowes-King (2001) описаха първата фаза на националния одит в Англия като разочароваща по отношение на политиката и стратегията за използване на плазма компоненти. Въпреки рестриктивните политики за производството на FFP в кръвни и плазмени банки, неподходящата употреба (19% в Оксфорд и 15% в Саутхемптън през 2000 г.) е проблем (O'Shaughnessy, 2000).
1.2. Проблеми с варианта на болестта на Кройцфелд-Якоб (vCJD) и използването на плазма извън Обединеното кралство (вижте позицията на vCJD в библиотеката с документи на UK Transfusion Service; http://www.transfusionguidelines.org.uk)
През 1996 г. са описани първите случаи на vCJD, нова и бързо прогресираща спонгиформна енцефалопатия (Will et al, 1996). По това време болестта беше докладвана само в Обединеното кралство и последва епидемия от спонгиформна енцефалопатия по говедата (BSE), която засегна 200 000 говеда и доведе до избиването на 750 000 животни. До 1 декември 2003 г. са докладвани 143 случая на определена или вероятна vCJD. Той е нелечим и фатален в рамките на няколко месеца от началото на симптомите, въпреки че представляват интерес два случая, при които пациентите са лекувани с пентозан полисулфат (Dyer, 2003). Прионът на vCJD показва афинитет към лимфната тъкан и се открива в тъканта на сливиците на инфектирани индивиди и в апендикса на асимптоматични пациенти няколко месеца преди очевидното начало на заболяването (Hilton et al., 2002). Експериментите с животни показват възможността за предаване на прионовия инфекциозен агент чрез плазмата и чистия слой на кръвния съсирек, както и чрез цяла кръв (Houston et al., 2000; Hunter et al., 2002). Това доказателство, заедно с други, показа, че е вероятно трансферът на приони от периферията към мозъка да се дължи на В лимфоцити, което води до широкото въвеждане на пречистване на кръвта от левкоцити в Обединеното кралство, завършено до ноември 1999 г. (Det Norske Veritas, 1999 г. ; Мърфи, 1999 г.).Последващият анализ на разпределението на нормален клетъчен прион (PrPc) показа, че плазмата е основният източник (68%) и само 26% присъства в тромбоцитите, със следи в еритроцитите и левкоцитите (MacGregor et al, 1999). Тъй като изглежда, че механизмът на инфекцията включва промяна на нормалния клетъчен PrPc в PrPsc и тъй като изключването на британските донори от производствения процес на всички кръвни продукти не е нито осъществимо, нито приемливо, изглежда разумно да не се използва британска плазма за процеса на фракциониране, в междувременно използване на донори от Обединеното кралство за осигуряване на клетъчни продукти и индивидуални порции FFP (Turner & Ironside, 1998). По същите причини плазмата се внася основно в Обединеното кралство от САЩ и Германия от 1998 г. насам.
Рискът от предаване на vCJD чрез кръв или кръвни продукти може да бъде значителен. Петнадесет души, които по-късно са развили vCJD, може да са дарили кръв в Обединеното кралство. През декември 2003 г. Министерството на здравеопазването на Обединеното кралство съобщи за първия случай на възможно предаване на vCJD чрез трансфузия (Pincock, 2004). През 2002 г. Министерството на здравеопазването на Обединеното кралство издаде препоръка FFP за новородени и деца, родени след 1 януари 1996 г., да се получава от райони, където СЕГ и vCJD са с ниска ендемичност. Рискът от заразяване чрез кръвопреливане може да бъде дори по-висок, отколкото при консумация на замърсено месо. Някои донори, докато са в инкубационен период, може да не показват никакви признаци на vCJD за известно време. Тази ситуация ще остане, докато няма по-точни данни, показващи степента на епидемията от vCJD сред възрастните в Обединеното кралство.
Въпреки че източникът на материал за производство на FFP се получава от донори, живеещи в райони, където BSE и vCJD имат ниска ендемичност, съществува риск от предаване на други инфекции (например, ако разпространението на болести, пренасяни от вектори, причинени от известни организми, е сравнително високо). Въпреки това, повечето от тези патогени могат да бъдат ефективно инактивирани в плазмата по време на процедури за намаляване на патогена. Въпреки че тези процедури не инактивират приони, когато се прилагат към внесена плазма, общият риск от предаване на инфекция (включително vCJD) чрез тези продукти ще бъде намален. В момента има две лицензирани процедури за инактивиране на патогени в FFP; MBFFP (в момента се използва в UKBTS) и SDFFP (наличен в търговската мрежа – „Octaplas“). Тъй като процесът Methylene Blue + Light е разработен в UKBTS, вече са налични ограничени доставки на FFP с произход от Обединеното кралство, обработени чрез този процес. UKBTS планира скоро да произвежда MBFFP от мъже донори в Съединените щати. От 1998 г. Octaplas се произвежда за употреба във Великобритания от Octapharma от донори в Съединените щати.
Възможно е PRFFP, получен от донори извън Обединеното кралство, на които преди това не е била трансфузирана, да се използва, когато е възможно (вижте раздели 1.3 и 9.2 относно подбора на мъжки донори без трансфузия). Има очевидни трудности при установяването на годината на раждане на пациента, след която може да се използва само микробиологично безопасна налична FFP, особено ако много пациенти (напр. възрастни) са изключени. Въпреки че разширяването на използването на PRP от донори извън Обединеното кралство до всички реципиенти заслужава внимателно разглеждане, основното ограничение в момента е цената на продукта. Това ръководство не забранява използването на FFP без патогени от донори от Обединеното кралство, нито използването на PRP при по-възрастни пациенти, въпреки че не са определени специфични условия за тази позиция. Към днешна дата рискът от предаване на патогена чрез FFP от донори от Обединеното кралство е доста нисък (вижте раздел 9.4).
Тези проблеми още веднъж подчертават, че всички кръвни продукти трябва да се използват стриктно за специфични показания.
1.3. Проблемът с свързаното с кръвопреливане остро белодробно увреждане (TRALI) и използването на плазма от донори мъже (вижте раздел 9.2),
Свързаното с трансфузия остро белодробно увреждане е до голяма степен, но не изключително, свързано с наличието на левкоцитни алоантитела в донорската плазма. Такива антитела най-често се откриват при жени след бременност и не присъстват в плазмата на мъжете, освен ако преди това не са били подложени на кръвопреливане. Дори при анамнеза за кръвопреливания, такива антитела изглеждат по-малко активни при мъжете, отколкото при бременни жени. Използването на мъжка плазма като източник за производство на FFP изглежда намалява честотата на TRALI.2. Спецификации, подготовка, съхранение и работа с FFP и криопреципитат
2.1. SZP
В Обединеното кралство FFP се произвежда или чрез центрофугиране на цяла кръв, или чрез афереза от материал, дарен от предварително проверени донори. Настоящите насоки (Служби за кръвопреливане на Обединеното кралство/Национален институт за биологични стандарти и контрол, 2002 г.) определят изискванията за мониторинг на качеството, включително нивата на тромбоцитите и белите кръвни клетки, и показват, че FFP трябва бързо да се замрази до температура, която поддържа активността на нестабилна коагулационни фактори.. За производството на FFP не може да се използва материал от кръводарители за първи път.FFP, приготвена от порции цяла кръв и използваща плазмафереза, може да се различава само по количеството плазма в опаковката. Обемът може да варира от 180 до 400 ml. Процедурите за размразяване на FFP трябва да бъдат проектирани така, че да се избегне бактериално замърсяване (вижте раздел 6.1).
Тези стойности са определени в патологичните лаборатории на Университетската болница в Саутхемптън. Високите нива на натрий, глюкоза, цитрат и фосфат са свързани с използването на консервираща антикоагулантна смес, а ниските нива на йонизиран калций също са свързани с това.
Готовата плазма се замразява бързо до -30 градуса C, препоръчителната температура за съхранение. Интервалът между събирането и замразяването не е посочен в настоящите насоки (Служби за кръвопреливане на Обединеното кралство/Национален институт за биологични стандарти и контрол, 2002 г.).
Замразените найлонови торбички, съдържащи FFP, стават относително крехки и с тях трябва да се работи внимателно.
Веднага след размразяването стандартната FFP трябва да съдържа най-малко 70 IU/ml FVIII в поне 75% от опаковките. Това изискване е облекчено за PDP (вижте раздел 3 и таблица III).
Опаковките трябва да бъдат проверени непосредствено преди инфузия. Ако се наблюдават някакви неочаквани промени в тях, като лющене, обезцветяване или очевидни дефекти на опаковката, е необходимо да се въздържате от трансфузия или да наблюдавате тези торби за известно време, за да вземете по-нататъшно решение. Други подробности относно изискванията за контрол на качеството също са посочени в насоките (Служби за кръвопреливане на Обединеното кралство/Национален институт за биологични стандарти и контрол, 2002 г.).
Препоръка
Прясно замразената плазма, получена чрез центрофугиране на единици цяла кръв и плазмафереза, е терапевтично еквивалентна по своя ефект върху хемостазата и профила на страничните ефекти (степен на препоръка А, ниво на доказателства I).
2.2. Криопреципитат и криосупернатант („криоизчерпана плазма“)
Настоящите указания (Служби за кръвопреливане на Обединеното кралство/Национален институт за биологични стандарти и контрол, 2002 г.) определят криопреципитата като криоглобулиновата фракция на плазмата, получена чрез размразяване на една порция FFP при 4 ± 2 °C; докато плазмата, останала след приготвяне на криопреципитат (наричана още криоизчерпана плазма или криосупернатант), е супернатантната плазма, отстранена по време на приготвянето на криопреципитат. Утаените криопротеини са богати на FVIII, фактор на фон Вилебранд (VWF), FXIII, фибронектин и фибриноген. След центрофугиране, криопротеините се отделят и ресуспендират в по-малък обем плазма. Въпреки че указанията не поставят никакви ограничения, повечето кръвни центрове в Обединеното кралство приготвят криопреципитат в обеми от 20-40 ml. Спецификацията на криопреципитата изисква 75% от торбичките да съдържат поне 140 mg фибриноген и 70 IU/mL FVIII. Трябва да се отбележи, че използването на два или три пакета FFP може да замести повече фибриноген, отколкото използването на по-малко количество криопреципитат.Плазменият криосапернатант е изчерпан от FVIII и фибриноген. Концентрацията на FVIII може да бъде около 0,11 IU/ml. Само по-малка част от фибриногена се отстранява от криосупернатанта, докато до 70% се запазва (Shehata et al., 2001). Криосупернатантата има намалено съдържание на VWF мултимери с високо молекулно тегло (HMW), но съдържа VWF металопротеинази.
3. Плазма с намалено съдържание на патогени (PRFFP и PRP)
Британското министерство на здравеопазването препоръча FFP, предписвана на новородени и деца, родени след 1 януари 1996 г., да се набавя от райони, където не са докладвани случаи на СЕГ и да подлежи на процедури за намаляване на патогените. По-възрастните пациенти, които преди това са получавали кръвни съставки и които се нуждаят от трансфузия на значителен обем FFP (напр. в случай на плазмозаместване при TTP), също могат да имат полза, ако се използва PRP. В такива случаи обаче е трудно да се предвиди вероятният мащаб на нуждата. За да се намали рискът реципиентът да развие TRALI, донорите трябва да са предимно мъже (вж. точка 9.3).3.1. Методи за производство на PRP: контрол на качеството
Има два метода за инактивиране на патогени в плазмата за клинична употреба: метиленово синьо и лечение със светлина (MBFFP); и разтворител детергент (SDFFP). Основните характеристики на тези продукти са показани в таблица III (модифицирана от Williamson, 2001).3.1.1. MBFFP. Кръвопреливане в Обединеното кралство
Националният институт за биологични стандарти и контрол (2002) дефинира MBFFP, при който редуциращият патогена метиленово синьо метилен не е отстранен (продуктът съдържа приблизително 1,0 µmol метиленово синьо) и FFP, третиран с метиленово синьо, което след това се отстранява (продуктът съдържа не повече от 0,30 µmol метиленово синьо). Последното лекарство обикновено е за предпочитане. MBFFP от група AB донори в Обединеното кралство се предлага за деца и новородени.| Таблица III. Сравнение на стандартна прясно замразена плазма (FFP) с третирана с метиленово синьо FFP и третирана с разтворител детергент FFP. | ||||
| Стандартен FFP | MBFFP* | SDFFP | ||
| Източник | Британските донори са тествани предварително за вируси. Формат за еднократно сервиране. | Дарителите са доброволци от САЩ, само мъже. Формат за еднократно сервиране. | Небритански дарители; партиди до 380 l (600–1500 еднакви порции AB0) | |
Донорски тестове |
||||
| Серология | ХИВ, HBV, HCV, HTLV |
ХИВ, HBV, HCV, HTLV |
ХИВ, HBV, HCV, HTLV |
|
| Геномни | HCV | HCV, ХИВ | HAV, HCV, B19, HIV, HBV | |
Риск от предаване на вируси |
||||
| ХИВ 1+2 | 1:10 милиона | До момента няма докладвани доказани случаи на HIV, HBV, HCV (едно възможно предаване на HCV) | Към днешна дата няма съобщения за предаване на HIV, HBV, HCV чрез SDFFP или третирани с разтворител детергент плазмени продукти | |
| Хепатит С | 1:50 милиона | |||
| Хепатит Б | 1:1,2 милиона | |||
| Хепатит А | Редки случаи | Нито отчетено | ||
| Парвовирус B19 | Редки случаи | Не повече от стандартен FFP. Нито едно съобщение до днес. | Конфискации на пратки поради възможно задържане B19. Сероконверсията при пациенти не е по-голяма, отколкото при нелекувана FFP. | |
| Сила на звука | 180-300 ml + 50 ml педиатрична порция. | 235-305 ml + 50 ml педиатрична порция. | 200 ml; без педиатрична част. | |
| Съдържание на коагулационни фактори | Варира между порциите. 75% от дозите > 0,7 IU/ml FVIII | Варира между порциите. 75% от дозите > 0,5 IU/ml FVIII; всички други фактори > 0,5 IU/ml; няма намаляване на съдържанието на AT III, протеин С, протеин S. Няма активиране на коагулационни фактори и активиране на комплемента. Постоянно вътре в партията. | Всички фактори > 0,5 IU/ml. | |
| Криопреципитат/криосупернатант | На разположение | Може да е наличен | Не е наличен | |
| Остатъчни добавки | Не | Не съдържа повече от 0,3 µmol/l метиленово синьо. При това ниво не е наблюдавана или прогнозирана токсичност, дори при недоносени новородени. | ||
Алергични реакции |
Може да се намали чрез премахване на белите кръвни клетки |
Отговорите, свързани с клетките, вероятно са намалени. |
Вероятно по-рядко, отколкото при FFP. |
|
| Умерен | 1% | Няма данни | ||
| тежък | 0,1% | Няма данни | ||
Нежелани реакции, свързани с антитела |
Същото като при използване на стандартен FFP |
Създаването на партии намалява риска. |
||
| червени кръвни телца | Тестван за висок титър анти-А, В | Не е тествано за висок титър анти-A, B | Високият титър на анти-А, В не е проблем при формирането на партиди от продукта. | |
| ТРАЛИ | >20 случая на година (СНИМКА) | Не е съобщено до момента. | Докладван е само един възможен случай на TRALI | |
| Тромбоцитопения | Много рядко | |||
| Съдържание на клетката | Намален брой левкоцити | Намалено съдържание | Не съдържа клетки или клетъчни фрагменти | |
| Лицензиране на продукти | Не е задължително | Медицински продукт; CE маркировка | Лицензиран, масов продукт | |
| Показания | Същото като за SZP | Същото като за SZP | ||
| Използване до момента | 300 000 единици годишно в Обединеното кралство | > 1 000 000 единици в Европа | 3 000 000 единици в Европа | |
TRALI, свързано с трансфузия остро белодробно увреждане; SDFFP, третиран с разтворител детергент FFP; AT III, антитромбин III.
*Вижте също Garwood et al (2003).
** TNBP, три-(N-бутил)-фосфат.
Към момента на писане (декември 2003 г.) доставката на различни видове MBFFP се извършваше в различни региони на Обединеното кралство и не беше налична плазма извън Обединеното кралство. Въпреки че събирането на FFP от мъжки донори може да намали риска от развитие на TRALI, такова разделяне не е универсално достъпно. MBFFP, получен от AB мъжки донори, понякога се предлага в пакети, съдържащи 50-75 ml. През 2004 г. ще бъде установено снабдяването с плазма, получена от донори от региони с ниска честота на СЕГ и намалена патогенност чрез метода MB, за деца, родени след 1996 г.
3.1.2. SDFFP.
По-ранни материали като „Octaplas“, използвани от Solheim et al (2000), се произвеждат на партиди от 400 - 1200 дози. По-новите партиди са от 2500 обединени единици размразена FFP. SDFFP съдържа намалено съдържание на HMW-VWF и намалена активност на протеин S. "Octaplas", лицензиран и достъпен за поръчка. Продуктът трябва да е съвместим с пациента от група АВ0.3.1.3. Криопреципитат и криосупернатант с редуциран патоген
в момента не се предлага в Обединеното кралство.3.1.4. Контрол на качеството.
Настоящите насоки (Служби за кръвопреливане на Обединеното кралство/Национален институт за биологични стандарти и контрол, 2002 г.) уточняват, че в допълнение към характеристиките, описани в раздел 2.1, MBFFP трябва да съдържа най-малко 0,50 IU/mL FVIII. За разлика от стандартната FFP (0,70 IU/ml FVIII).3.2. Ефективност и безопасност
Всеки тип FFP има спектър от потенциални нежелани ефекти; решението относно употребата на един или друг вид може да зависи от специфични клинични обстоятелства и наличност на лекарството.3.2.1. MBFFP и SDFFP.
И двата метода за намаляване на патогените причиняват известна загуба на фактори на кръвосъсирването. MBFFP има относително ниска активност на FVIII и фибриноген (Atance et al., 2001). Тези автори също смятат, че продуктът има по-малка клинична ефикасност. При SDFFP активността на VWF и FVIII е намалена. Той също така има намалена функционална активност на протеин S (Jain et al., 2003; Yarranton et al., 2003).3.2.2. MBFFP
Безопасност срещу вируси. Има един възможен, но недоказан случай на предаване на HCV чрез пакет MBFFP от един донор (Pamphilon, 2000). Въпреки това, продуктът от един донор не носи същия риск, както когато е обединен в партида, в която 1 порция, заразена с HCV или други неинактивирани организми, може да причини инфекция в много реципиенти.Токсикологична безопасност. Дози метиленово синьо, много по-високи от присъстващите в MBFFP, са добре известни като лечение на метхемоглобинемия (Mansouri and Lurie, 1993). Няма причина за особено внимание при пациенти с дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа (степен на препоръка А, ниво на доказателства I).
3.2.3. SDFFP.
Материалите от различни производители може да се различават в детайлите и да имат различни профили на ефикасност и безопасност (Solheim and Hellstern, 2003). Намалената активност на протеин S се свързва с възможността за развитие на венозен тромбоемболизъм (ВТЕ). Yarranton et al (2003) съобщават за осем епизода при седем от 68 пациенти с ТТП, лекувани с плазмозаместителна терапия. Jain et al (2003) съобщават за връзката на SDFFP с тромбоемболични усложнения при пациенти, подложени на чернодробна трансплантация. Също така поражда загриженост възможността за предаване на вируси без липидно покритие чрез PRFFP. В Съединените щати пратките са задържани поради възможно съдържание на парвовирус B19. Доставчиците вече измерват нивата на HAV и B19 антитела, когато правят лекарството, и могат също да извършват геномни тестове за наличие на B19. Проучванията на пациенти, лекувани със SDFFP, в сравнение с конвенционалната FFP, не показват увеличение на предаването на непокрити с липиди вируси, но броят на изследваните пациенти все още е малък.Препоръка
Всеки пациент, на който е предписан PRP, трябва да претегли риска от предаване на HAV и парвовирус B19 и техните възможни усложнения спрямо вероятната клинична полза (степен на препоръка, B ниво на доказателства II/III).
4. Избор на FFP въз основа на кръвна група
Следните препоръки са актуализирани от предишни указания.4.1. Съвместимост на кръвта според група AB0 (виж Таблица I),
Плазмата от група 0 е по-вероятно да съдържа високи титри на АВ0 антитела, отколкото плазмата от донори от група А или В, въпреки че активността варира значително между донорите. Британската кръвна служба тества всички донори за висок титър на антитела. Забелязва се, че дози с нисък титър имат нисък риск от развитие на хемолиза, свързана с ABO. Въпреки че няма съобщения за хемолиза, свързана с ABO през първите 5 години от режима SHOT, през 2000 г. трима пациенти с кръвна група А, които са получили възстановени, обединени тромбоцити, разредени в плазма, са имали хемолитични реакции; за един от тях тромбоцитите са получени чрез афереза и плазмата не съдържа висок титър на хемолизини според критериите на теста.Ако няма налична прясно замразена плазма от същата AB0 група като тази на реципиента, трябва да се използва плазма от друга група само ако не съдържа висок титър на анти-А и анти-В антитела; За предпочитане е да се използва FFP от група A за пациенти от група B и обратно, ако не е налична плазма, идентична на ABO. Въпреки това, дори и при отрицателен in vitro тест, винаги може да настъпи хемолиза в тялото, особено ако се използват големи обеми. Клиницистите и персоналът на болничната банка за кръв и плазма трябва да са наясно, че може да настъпи хемолиза, когато се приложи трансфузия на A0-несъвместим FFP. Това се отнася и за плазма от група А, приложена на пациенти от група В и обратно, дори ако материалът е тестван и етикетиран като несъдържащ антитела с висок титър, съгласно протокола.
FFP от група AB може да се използва в критична ситуация, ако кръвната група AB0 на пациента не е известна, но е вероятно да бъде наличен само в ограничени количества.
Препоръка
Що се отнася до кръвните групи AB0, първият избор за предписване е FFP от същата група като пациента. Ако това не е налично, FFP от друга група А0 също може да се използва, ако не е тествано да има анти-А или анти-В активност над прага на „висок титър“. FFP от група 0 трябва да се дава само на донори от група 0 (степен на препоръка B, ниво на доказателства III).
Плазмата, предписана на кърмачета и новородени, не трябва да съдържа клинично значимо количество антитела с неправилна кръвна група. FFP от донори от група АВ не съдържа нито анти-А, нито анти-В антитела и често се предпочита.
Препоръка
FFP от група 0 не трябва да се използва при кърмачета или новородени извън група 0, тъй като необходимите сравнително големи обеми могат да доведат до пасивна имунна хемолиза (степен на препоръка B, ниво на доказателства III).
4.2. Rh кръвна група съвместимост
Въпреки че FFP и MBFFP може да съдържат малко строма на червените кръвни клетки, сенсибилизацията след прилагане на Rh D положителна FFP на Rh D отрицателни пациенти е малко вероятна, тъй като стромата е по-малко имуногенна от интактните червени кръвни клетки (Mollison, 1972). Десетото издание на Насоките на Съвета на Европа не изисква опаковките на FFP да бъдат маркирани според тяхната Rh група (Съвет на Европа, 2004 г.).Препоръка
Могат да се прилагат прясно замразена плазма, MBFFP и SDFFP от всяка Rh група, независимо от Rh групата на реципиента. Не се изисква анти-D профилактика, ако Rh D отрицателни пациенти получават Rh D положителен FFP (степен на препоръка B, ниво на доказателства IIa).
5. Дозировка
Обемът FFP във всяка опаковка е посочен на етикета и може да варира от 180 до 400 ml. Традиционната доза от 10-15 ml плазма на kg телесно тегло вероятно ще бъде превишена в случаи на масивно кървене (Hellstern and Haubelt, 2002). Следователно дозировката зависи от клиничната ситуация и данните от мониторинга.6. Размразяване и съхранение на разтопен продукт
Замразените пластмасови контейнери са крехки и уязвими, особено по шевовете и изходните линии, които могат лесно да бъдат повредени.6.1. Размразяване на FFP, криопреципитат и криосупернатант
Замразените плазмени продукти трябва да се размразят при 37°C (ако се размразят при 4°C, ще се образува криопреципитат).Има няколко начина, по които това може да се постигне, като най-често срещаният е рециркулираща водна баня. Процесът носи риск от бактериално замърсяване и трябва да се извършва съгласно протокол за контрол на стерилността. Предпочитат се системи за сухо нагряване, които предотвратяват денатурацията на плазмените протеини.
6.1.1. Сушилки (инкубатор с контрол на температурата и вентилатор).
Те могат да имат по-нисък потенциал за замърсяване на торбичките FFP с микроорганизми, въпреки че обикновено имат ограничен капацитет. Времето за размразяване на FFP обикновено е 10 минути за 2 торби.6.1.2. микровълни.
Въпреки че се размразяват за 2-3 минути, те имат няколко недостатъка като висока цена и ограничен капацитет. Има и проблеми, свързани с образуването на "горещи точки" в торбите и потенциала за въздушни джобове в торбичката, причиняващи разширяване при нагряване.6.1.3. Водни бани.
При размразяване е важно опаковката FFP да се постави в запечатан найлонов плик, за да се предпази от бактериално замърсяване. След размразяване външната торба трябва да се отстрани от първата и опаковката да се провери за течове или повреди. Не трябва да се използват повредени опаковки. Водни бани за размразяване на FFP трябва да се използват само за тази цел. Те трябва да се мият редовно (поне веднъж на ден) и да се пълнят с чиста, лабораторна вода. Използването и поддръжката на ваните трябва да бъдат описани в специални стандартни инструкции за експлоатация. Целият процес на обслужване трябва да бъде записан. Средното време за размразяване на 2 опаковки е 20 минути.6.2. Съхранение след размразяване
Размразената плазма и криосупернатанта трябва да се съхраняват при 4°C, ако има забавяне на трансфузията. Настоящите насоки на Обединеното кралство (Служби за кръвопреливане на Обединеното кралство/Национален институт за биологични стандарти и контрол, 2002) изискват кръвопреливане в рамките на 4 часа; в същото време Американската асоциация на банките за кръв и плазма (2002) позволява отлагане на трансфузията до 24 часа. Активността на FVIII в FFP намалява с 28% след 24 часа съхранение при 4°C, но всички други фактори остават стабилни за 5 дни (вижте Таблица IV). Shehata et al (2001) показват, че съхраняването на FFP в продължение на 72 часа след размразяване води до намаляване на активността на FVIII с приблизително 40%, въпреки че активността на FVIII и съдържанието на фибриноген все още остават значително по-високи, отколкото в криосупернатанта. Активността на FII и FV в FFP продължава 72 часа след размразяване. Тези автори препоръчват FFP, съхранявана 72 часа след размразяване, да може да се използва като криосупернатантна плазма, ако не се изисква заместване на FVIII. Друг проблем за безопасността е микробното замърсяване, което може да възникне по време на размразяването, особено ако се използва водна баня. Използването на подходящи протоколи и документация, както и методи за размразяване, които не включват потапяне във вода, намаляват този риск. Следователно са необходими допълнителни изследвания, за да се препоръча съхранение след 24 часа след размразяване.Препоръка
След размразяване, ако не е необходима подмяна, FVIII, FFP и криосупернатанта могат да се съхраняват при 4°C в специален хладилник за съхранение на кръв, докато се приложат на пациента в рамките на 24 часа (степен на препоръка B, ниво на доказателства III).
| Таблица IV. Съдържание на хемостазни фактори в размразена прясно замразена плазма (FFP) и след съхранение при 4° C. Съдържание в типична единица от 300 ml (IU/ml), с изключение на фибриноген (g/l). | |||
| Нива веднага след размразяване | Нива за 24 часа | Нива до ден 5 | |
| Фибриноген | 2,67 | 2,25 | 2,25 |
| FII | 80 | 80 | 80 |
| Ф.В. | 80 | 75 | 66 |
| FVII | 90 | 80 | 72 |
| FVIII | 92 | 51 | 41 |
| КОРЕКЦИЯ | 100 | ||
| FX | 85 | 85 | 80 |
| FXI | 100 | ||
| FXII | 83 | ||
| Антитромбин III | 100 | ||
| VWF | 80* | ||
Тези стойности са определени в Лабораториите по диагностична патология на Университета в Саутхемптън. Нивата на протеин С и антитромбин са в нормални граници.
*С лек спад в съдържанието на HMW мултимери, особено ако се обработват със SD.
7. Контрол на получаване и трансфузия
Трябва да се следват насоките на BCSH за прилагане на кръв и кръвни съставки и управление на пациенти, подложени на трансфузия (BCSH, 1990b, 1994, 1999). Подобно на всички кръвни съставки, FFP трябва да се прилага на възрастни и деца само през филтър от 170–200 lm, както е предвидено в предоставените стандартни комплекти.Прясно замразена плазма и криопреципитат трябва да се издават от болничната банка за кръв и плазма, съгласно същите критерии като червените кръвни клетки и тромбоцитите. Трябва също така да се внимава, за да се гарантира, че кръвните проби са взети от правилния пациент, до попълването на формуляра за заявка или поръчка, както и до администрирането и документирането на трансфузията. Болниците трябва да имат политика за работа с FFP, която е в съответствие с тази насока.
8. Отговор на трансфузия на FFP
Отговорът трябва да се наблюдава, тъй като от него ще зависи по-нататъшното лечение. Ако FFP се дава за кървене, клиничният отговор може да бъде най-добрата индикация за ефективността на трансфузията. Ако FFP се предписва за коригиране на коагулационните параметри, степента на корекция трябва да се запише. Мониторингът може да се състои от измерване на коагулационната активност с помощта на традиционни лабораторни техники или с помощта на различни тестове до леглото; избраните методи трябва да бъдат навременни и подходящи за клиничната ситуация.9. Неблагоприятни ефекти
9.1. Алергия
Алергия, проявяваща се с уртикария, се съобщава в 1-3% от случаите на кръвопреливане, но анафилаксията е рядка (Bjerrum and Jersild, 1971; Sandler et al, 1995). През първите 6 години от режима SHOT са докладвани 23 алергични и 25 анафилактични реакции към FFP и една остра реакция, включваща IgA антитела. За пациенти с доказана чувствителност към IgA при поискване се предлага плазма с дефицит на IgA. Пациентите, които изпитват тежки странични ефекти след кръвопреливане, трябва да бъдат управлявани според McClelland (2001).9.2. ТРАЛИ
Свързаното с кръвопреливане остро белодробно увреждане се проявява клинично като тежък респираторен дистрес, с хипоксия, белодробен оток, инфилтрати или непрозрачности на рентгенографията на гръдния кош, а понякога и треска и хипотония, които обикновено се развиват в рамките на 4 часа след трансфузията (Kopto and Holland, 1999). Не може клинично да се разграничи от синдрома на респираторен дистрес при възрастни или други форми на остро белодробно увреждане (Popovsky et al., 1992; Murphy, 2001; Palfi et al., 2001). Симптомите обикновено се подобряват след няколко дни, въпреки че признаците на заболяването могат да продължат най-малко 7 дни.От 1996 г. режимът SHOT е получил доклади за TRALI при 109 реципиенти на кръвопреливане, от които 30% са починали - главно поради комплексни причини. През 15-месечния период 2001–2002 г. FFP беше компонент в 12 от 22 случая на TRALI. От тези пациенти един (който е получил само FFP) е починал.
Според някои автори TRALI се развива на два етапа (Silliman et al., 2003). Първо, предразполагащи състояния като операция или активна инфекция причиняват освобождаването на цитокини и стимулират неутрофилния тропизъм към съдовия ендотел, особено в белодробните капиляри. Втората стъпка е, че липидите и цитокините, както и човешките левкоцитни антигени или гранулоцитни алоантитела (открити в 80% от донорите в някои серии, повечето от които са били бременни жени), причиняват допълнително активиране на неутрофилите и белодробно увреждане.
Ако левкоцитните алоантитела са важни за TRALI, тяхната честота може да бъде намалена чрез използване на FFP от мъжки донори. Плановете за ускоряване на такова разделяне в райони на Обединеното кралство може да бъдат подкрепени от допълнителни изследвания, но това все още е недоказана хипотеза. Няма доказани случаи на TRALI, съобщени при използване на SDFFP. Това може да се дължи на факта, че процесът на обединяване разрежда всяка единица с висок титър на алоантитела.
9.3. Усложнения, свързани с изчерпването на белите кръвни клетки
Има малко съобщения за усложнения. Има съобщения от САЩ за развитие на синдром на червените очи (форма на алергичен конюнктивит) след преливане на червени кръвни клетки през определен тип филтър за левкемия от една специфична партида. Хипотонията възниква след филтриране до леглото на клетъчни продукти при пациенти, получаващи антагонисти на ангиотензин-конвертиращия ензим, но не се появява при предфилтрация, тъй като брадикининът се разгражда бързо в нормална плазма. Въпреки че нощната филтрация вече не се предлага в Обединеното кралство, това е напомняне да докладвате всяко усложнение, включително синдром на червените очи, към схемата SHOT (Williamson, 2001).9.4. Инфекция
Процесът на замразяване инактивира бактериите. Бактериално замърсяване и растеж с производство на ендотоксин преди замразяване е малко вероятно и не е докладвано в Обединеното кралство през последните 5 години (Sazama, 1994; SHOT, 2001, 2002, 2003). Отстраняването на клетъчните компоненти също премахва вътреклетъчните бактерии, повечето протозои (с изключение на Tryponasoma cruzi) и свързаните с клетките вируси. В обобщение, не се съобщава за предаване на малария, цитомегаловирус и човешки Т-лимфотропен вирус при употребата на FFP. Замразяването обаче не дезактивира свободните вируси, като вирусите на хепатит А, В и С, човешкия имунодефицитен вирус (HIV) 1+2 и парвовирус B19 (Pamphilon, 2000). Като се вземе предвид изключването на нови донори за производство на FFP и тестване на генома на HCV (Garwood et al, 2003; R. Eglin и K. Davison, лична комуникация), изчисленият остатъчен риск, че единица FFP ще съдържа следните вируси е: 1,0 на 10 милиона за ХИВ 1+2; 0,2 на 10 милиона за хепатит C и 0,83 на 10 милиона за хепатит B. Въпреки това, ваксинацията срещу хепатит A и B трябва да се има предвид при пациенти, на които често се извършва кръвопреливане. Трябва да се отбележи, че ваксината срещу хепатит А не е разрешена за деца под 2-годишна възраст.Препоръка
За пациенти, за които има вероятност да получат многократни дози FFP единици, като тези с вродена коагулопатия, трябва да се обмисли ваксинация срещу хепатит А и В (степен на препоръка C, ниво на доказателства IV).
9.5. Болест на присадка срещу приемник (GvHD)
Няма докладвани случаи на GvHD, свързана с FFP. FFP не е необходимо да се облъчва.9.6. ВТЕ
Вижте раздел 3.2.3 (ВТЕ, свързан с употребата на SDFFP по време на плазмен обмен за TTP).9.7. Доклади за нежелани реакции
Тъй като SDFFP и MBFFP са нови продукти в Обединеното кралство, важно е да докладвате неочаквани проблеми. За SDFFP важи системата на Агенцията за контрол на лекарствата "Жълт картон" за лекарствени реакции. Нежеланите реакции към MBFFP трябва незабавно да се обсъдят с центъра за кръвоснабдяване. Нежеланите реакции към MBFFP или SDFFP, както и към криопреципитата и криосупернатанта, трябва да се докладват в офиса на SHOT (подробности в Приложение B).10. Клинични показания за използване на FFP, криопреципитат и криосупернатант
10.1. Дефицит на един фактор
Прясно замразена плазма трябва да се използва за коригиране на дефицита на единичен фактор на кръвосъсирването само в случаите, когато не е наличен фракциониран вирусобезопасен продукт. В момента това се отнася главно за FV. FFP също трябва да се използва вместо FXI концентрат при пациенти с вроден дефицит на FXI, ако има опасения относно потенциалната тромбогенност на FXI, например по време на перипарталния период (вижте препоръката в раздел 3.2.3). Повече информация за отделните концентрати на фактор на кръвосъсирването и тяхната употреба може да се намери в Британските центрове по хемофилия (1997, 2003). PRP се препоръчва за деца, родени след 1 януари 1996 г., и има случаи, когато PRP (раздел 3) се обмисля за пациенти от всички възрасти.10.2. Дефицит на множество коагулационни фактори
Прясно замразената плазма е показана, когато има многофакторен дефицит, свързан с тежко кървене и/или дисеминирана интраваскуларна коагулация, както е обсъдено в следващите параграфи.10.3. Хипофибриногенемия
Най-честата индикация за употребата на криопреципитат е повишаване на нивата на фибриноген при дисфибриногенемия и придобита хипофибриногенемия, която се развива при масивна трансфузия и дисеминирана интраваскуларна коагулация. Предписването обикновено е показано, ако плазмените нива на фибриноген са по-ниски от 1 g/L, въпреки че няма абсолютна прагова стойност за диагностициране на клинично значима хипофибриногенемия. Резултатите от измерването на фибриногена варират в зависимост от използвания метод. Разработва се концентрат на фибриноген с намалено количество патогени с по-висока чистота, но все още е наличен. 10.4. Дисеминирана интраваскуларна коагулация (вижте раздел 10.9.2), Дисеминирана интраваскуларна коагулация възниква, когато септицемия, масивна кръвозагуба, тежко съдово увреждане или токсини (като змийска отрова, амниотична течност, панкреатични ензими) задействат механизми на хемостаза. Тя може да бъде клинично компенсирана и изявена само според лабораторните изследвания. Въпреки това, тригерът може да причини декомпенсация, водеща до значително капилярно кървене, както и микроангиопатична тромбоза. Всички коагулационни фактори са изчерпаеми, но особено фибриногенът и FV, FVIII и FXIII. Отстраняването на основната причина е крайъгълният камък на лечението на DIC. Въпреки че може да е необходима трансфузионна подкрепа, няма консенсус относно оптималното лечение. Ако пациентът има кървене, е показана комбинация от FFP, тромбоцити и криопреципитат. Въпреки това, ако няма кървене, кръвните продукти не са показани, независимо от данните от лабораторните изследвания и няма доказателства за профилактично управление на тромбоцитите или плазмата (Levi and ten Cate, 1999).10.5. TTP (Machin, 1984; BCSH, 2003)
Повечето пациенти с TTP имат нормални или близки до нормалните стойности на коагулационния тест, въпреки че при някои пациенти те могат да бъдат подобни на тези, наблюдавани при DIC - нисък брой на тромбоцитите, промени в PT и активирано парциално тромбопластиново време (APTT). Неврологичните аномалии се развиват късно и показват сериозно влошаване, изискващо незабавна намеса. Furlan et al (1998) показаха, че повечето пациенти имат дефицит на активния ензим металопротеиназа, което води до натрупване на HMW-VWF, което води до прекомерно активиране и консумация на тромбоцити.Основното средство за лечение на остър ТТП е ежедневното заместване на плазмата (Evans et al, 1999). Преди въвеждането на този метод смъртността е била над 90%. С въвеждането на плазмопреливане за лечение, смъртността спадна до 37%, а с въвеждането на плазмозаместващата смъртност спадна още до 22%. Всички форми на FFP съдържат липсващия ензим, но FFP с дефицит на HMW-VWF, а именно SDFFP (Harrison et al., 1996) или криосупернатант (cryo-depleted FFP) може да бъде предпочитан. Това твърдение се основава на проучване, което използва исторически контроли (Rock et al., 1996). Този проблем понастоящем е предмет на канадско рандомизирано проучване, сравняващо криосупернатанта срещу SDFFP. Констатациите на Zeigler et al (2001) са малко по-различни.
FFP, третиран с метиленово синьо и светлина, също е ефективен в тази ситуация, но може да изисква повече процедури за заместване на плазмата (De la Rubia et al, 2001). Въпреки че не са провеждани рандомизирани проучвания, сравняващи храни, третирани с SD и MB, в този случай De la Rubia et al (2001) предполагат, че MBFFP е по-малко ефективен от SD FFP (степен на препоръка C, ниво на доказателства III). SDFFP се свързва с развитието на VTE, когато се използва като плазмена заместителна среда при TTP. MB cryosupernatant може да бъде по-ефективен от стандартния FFP за лечение на TTP (степен на препоръка C, ниво на доказателства III), но към момента на писане все още не е бил достъпен за рутинна употреба в Обединеното кралство.
Въпреки че плазмозаместването с FFP е очевидно ефективно, оптималният режим все още не е определен, но текущата препоръка е да се използва поне 1,0 обем плазмозаместител всеки ден до поне 2 дни след постигане на ремисия (критерии - нормален неврологичен статус, брой на тромбоцитите над 150 x 10^9/l, нормално ниво на лактат дехидрогеназа и повишена концентрация на хемоглобин).
Препоръка
Ежедневните процедури за заместване на единичен плазмен обем в идеалния случай трябва да започнат веднага след представянето (степен на препоръка A, ниво на доказателства Ib) и за предпочитане в рамките на 24 часа след представянето (степен на препоръка C, ниво на доказателства IV). Ежедневното заместване на плазмата трябва да продължи най-малко 2 дни след постигане на ремисия (степен на препоръка C, ниво на доказателства IV).
10.6. Обръщане на ефекта на варфарин (вижте BCSH, 1990b; BCSH, 1998; Baglin, 1998; Makris и Watson, 2001)
Варфаринът постига своя антикоагулантен ефект чрез инхибиране на зависимата от витамин К карбоксилация на FII, FVII, FIX и FX. По този начин има функционален дефицит на тези прокоагуланти, както и на антикоагулантните протеини С и S. Антикоагулантните ефекти на варфарин могат да бъдат демонстрирани чрез увеличаване на продължителността на РТ и международното нормализирано съотношение (INR). Целевите INR за различни тромботични показания са дадени в BCSH (1998).Хиперантикоагулацията, дължаща се на прекомерните ефекти на варфарин, може напълно да изчезне в рамките на няколко измервания. При леки до тежки обстоятелства те се лекуват чрез: спиране на варфарин, прилагане на перорален или парентерален витамин К (напр. 5 mg бавно интравенозно инжектиране; степен на препоръка B, ниво на доказателства III); трансфузия на FFP или трансфузия на PCC (FII, FVII, FIX и FX, или отделно приложение на FII, FIX, FX концентрат и FVII концентрат). PCC (50 единици/kg) е за предпочитане пред FFP. Подробности са публикувани по-рано (BCSH, 1998; Makris и Watson, 2001). Makris et al (1997) показват, че FFP съдържа недостатъчни концентрации на фактори, свързани с витамин К (особено FIX), за да се обърнат напълно ефектите на варфарин. Това подкрепя мнението, че FFP не е оптималното лечение в такива случаи. Ръководството на BCSH за орални антикоагуланти (BCSH, 1998) препоръчва FFP (15 ml/kg) само ако има явно кървене при пациенти на варфарин, ако PCC не е наличен. Препоръчва се също съпътстващо интравенозно приложение на витамин К (5 mg), въпреки че те отбелязват, че индивидуалните нива на фактор вероятно ще останат под 20%.
Препоръка
Прясно замразена плазма не трябва да се използва за обръщане на антикоагулантните ефекти на варфарин, освен ако няма данни за тежко кървене (степен на препоръка B, ниво на доказателства IIa).
10.7. Политика за употребата на витамин К в интензивното отделение
Много пациенти в интензивното отделение имат дефицит на витамин К, особено ако им е предписано парентерално хранене, което има ограничен липиден компонент. Това може да доведе до увеличаване на продължителността на РТТ, което обикновено се коригира с перорален или парентерален витамин К; Приемът на витамин К трябва да се поддържа. FFP не е възможност за лечение за коригиране на неадекватния прием на витамин К, дори ако има увеличаване на времето за съсирване и са възможни агресивни процедури като чернодробна биопсия.Препоръка
Пациентите в интензивните отделения трябва да получават рутинно витамин К; 10 mg три пъти седмично за възрастни и 0,3 mg на kg за деца (степен на препоръка B, ниво на доказателства IIa).
10.8. Чернодробни заболявания
Пациентите с чернодробни заболявания изпитват различни аномалии на коагулационната система. Нивото на отклонение в параметрите на хемостазата корелира със степента на увреждане на паренхима. Намаленият синтез на фактори на кръвосъсирването, отразен в увеличената продължителност на РТТ, може да предразположи към кървене, което може да се влоши от дисфибриногенемия, тромбоцитопения и активиране на фибринолизата. Въпреки това, кървенето рядко възниква без отключващ фактор като операция, чернодробна биопсия или разкъсване на разширени вени.Все още има привърженици на използването на прясна замразена плазма за предотвратяване на кървене при пациенти с чернодробно заболяване и повишена PTT, въпреки че не винаги настъпва пълно нормализиране на хемостазата (Williamson et al, 1999). Следователно рутинната употреба на FFP при тези обстоятелства е под въпрос. Броят на тромбоцитите и функционалната активност, както и съдовата цялост, може да са по-важни в тази ситуация. Въпреки че е доказано, че PCC могат значително да коригират аномалии в хемостатичните фактори при чернодробно заболяване (Green et al, 1975; Mannucci et al, 1976), употребата му, дори и по-малко тромбогенно лекарство, налично по-късно, не се препоръчва поради високия риск развитие на дисеминирана вътресъдова коагулация. Поради подобни причини също е препоръчително, ако е възможно, да се избягва прилагането на SDFFP в тази ситуация поради относителното изчерпване на протеин S.
Много специализирани звена извършват чернодробна биопсия само ако PTT е не повече от 4 секунди над горната граница на нормалния диапазон. Няма доказателства в подкрепа на този подход. Други тестове, като APTT и тромбиново време, обикновено не са полезни при вземането на решения. Отговорът към FFP при чернодробно заболяване е непредвидим. Ако е предписано FFP, коагулационните тестове трябва да се повторят след приключване на инфузията, за да се подпомогне вземането на по-нататъшно решение. Предимствата на различни режими на инфузия, като 5 mL/kg/час спрямо интермитентни болуси, не са проучени. Необходими са допълнителни изследвания в тази област. Необходима е по-нататъшна работа, за да се изследва ролята, ако има такава, на FFP при пациенти с чернодробно заболяване за коригиране на тенденциите към кървене преди биопсия.
Препоръка
Наличните данни показват, че пациенти с чернодробно заболяване и увеличение на PTW с повече от 4 секунди в сравнение с контролите е малко вероятно да се възползват от FFP (степен на препоръка C, ниво на доказателства IV).
10.9. Хирургично кървене
Има много дебати относно лечението на голямо кървене, което възниква по време или след операция. Goodnough (1999) описва много употреби на кръвни съставки, включително FFP. Последните постижения в разбирането на коагулационните механизми също доведоха до преразглеждане на стойността на традиционните коагулационни тестове (РТТ, АРТТ, ТТ) и тестове до леглото като тромбоеластограма (TEG) (Shore-Lesserson et al, 1999).10.9.1. Коронарен артериален байпас (CABG) операции.
Пациентите, подложени на CABG операции, са силно хепаринизирани, за да се предотврати тромбоза на шунта. Те получават 25 000 – 30 000 единици хепарин. Тяхната хемостаза обикновено се проследява чрез активирано време на съсирване (ACT), а в края на операцията хепаринът се инактивира напълно от протамин. Продължаващото кървене след операция може да изисква прилагането на повече протамин (Bull et al, 1975). В миналото нуждата от кръвопреливания беше висока, но с подобренията в съоръженията и технологиите употребата на кръвни продукти намаля и много пациенти, подложени на операция сега, не се нуждаят от кръвопреливания. Наскоро разработените тестове за коагулация до леглото позволиха на хирурзите и анестезиолозите да лекуват нехирургични причини без преливане на кръвни продукти. Тези методи включват TEG, който се използва в няколко сърдечни центъра в Обединеното кралство; Sonoclot (Hett et al., 1995); Plateletworks (Lakkis et al., 2001); и Platelet Function Analyzer 100 (Wuillemin et al., 2002). Употребата на фармакологични средства (като транексамова киселина и апротинин), използвани профилактично или за лечение на установено кървене, когато се подозира прекомерно активиране на фибринолизата, е придружено от още по-голямо намаляване на употребата на кръвни продукти (Horrow et al, 1990; Hunt , 1991; Laupacis et al, 1997; Peters and Noble, 1998).10.9.2. Масово кръвопреливане.
Може да се дефинира като пълно заместване на кръвния обем на пациента със запазена кръв за по-малко от 24 часа, въпреки че съществуват алтернативни дефиниции, с други времеви интервали (като загуба на 50% кръвен обем за 3 часа или загуба на 150 ml/ минута) и може да бъде по-полезен за клинична употреба (Stainsby et al, 2000). По-ранни насоки и доклади предполагат, че ранното адекватно управление на шока е от ключово значение за предотвратяване на коагулопатията, но профилактичните режими на плазмозаместване нито предотвратяват процеса, нито намаляват нуждите от кръвопреливане (Harke and Rahman, 1980; Mannucci et al, 1982; Ciavarella et al, 1987; Carson et al., 1988; Hewitt и Machin, 1990). Подобно на повечето от тези доклади, последните насоки на BCSH за лечение на големи кръвоизливи (BCSH, 1988) са издадени, когато най-често преливаните препарати на червените кръвни клетки са били „пакетирани клетки“ или цяла кръв. Те съдържаха 150-300 ml донорска плазма, докато в момента препаратите във Великобритания, с изключение на червените кръвни клетки за обменна трансфузия, се ресуспендират в добавения разтвор и съдържат само остатъчни количества плазма, приблизително 30 ml. BCSH (1988) заявява, че изчерпването на коагулационния фактор не е често срещана находка при масивна кръвозагуба в отсъствието на дисеминирана интраваскуларна коагулация, която, ако се появи, вероятно е забавена последица от шока. В тази ситуация те са резервирани да предписват FFP, заявявайки, че въпреки че на теория отклонение в PTT или APTT трябва да бъде индикация за предписване на FFP, все още няма достатъчно обективни клинични доказателства, че има клинична полза. Тази ситуация не се е променила съществено. Ciavarella et al (1987) установяват, че използването на политика за възстановяване на разходите за употребата на кръвни продукти, включително FFP, за голямо кървене не е по-ефективно от политика за възстановяване на разходите, базирана на навременни коагулационни тестове и клинични признаци. Те също така установиха, че броят на тромбоцитите значително корелира с развитието на капилярно кървене и препоръчва трансфузия на тромбоцити, ако нивата на тромбоцитите паднат под 50 x 109/L. Съвсем наскоро Hiippala et al (1995) откриха, че клинично значим дефицит на фибриноген се развива след загуба на приблизително 150% от обема на кръвта - по-рано от всяка друга хемостатична аномалия - когато бедните на плазма концентрати на червени кръвни клетки се използват за заместване на загубата на кръв; и Stainsby and Burrowes-King (2001) заявяват, че използването на FFP при големи кръвопреливания (и сърдечна хирургия) трябва да се основава на данни от коагулационни тестове и ако не може да се постигне бърза полза, използването на тестове до леглото заслужава внимание. В своите коментари за масивна кръвозагуба (които предоставят насоки за образец), Stainsby et al (2000) препоръчват, че ако кървенето продължи след трансфузия на големи обеми (суспендирани в кристали) червени кръвни клетки и тромбоцити, FFP и криопреципитат могат да бъдат приложени, така че че съотношенията на PTT и APTT са намалени до 1,5, а концентрацията на фибриноген до поне 1,0 g/l в получената плазма.Препоръка
Дали и колко FFP трябва да се използва за лечение на пациент с видима загуба на кръв трябва да се основава на данни от навременни коагулационни тестове (включително тестове до леглото). Профилактичният режим не трябва да се използва (степен на препоръка B, ниво на доказателства IIb).
11. Използване на FFP в педиатрията (виж BCSH, 2004),
Децата, родени след 1 януари 1996 г., трябва да получават само PRP (вижте раздел 3). MBFFP се предлага в малки опаковки. SDFFP е използван при новородени и кърмачета и не се съобщава за краткосрочна токсичност, но клиничният опит е ограничен. От началото на 2004 г. MBFFP от Северна Америка, използван за деца, трябва да бъде наличен. Най-честите причини за кървене при новородени са дефицит на витамин К и наследствен дефицит на фактор на кръвосъсирването. Недоносеността може да предразположи към по-дълго време на съсирване, но сама по себе си не е индикация за FFP. Трябва да се отбележи, че нормалното време на съсирване при кърмачетата е по-дълго от това при възрастните. При недоносени деца (поради намален протеинов синтез в черния дроб), той може да бъде дори по-дълъг, дори при липса на каквато и да е патология (Male et al., 1999).11.1. Наследствен дефицит на фактори на кръвосъсирването
Вижте раздел 10.1.11.2. Хеморагична болест на новороденото (HDN)
Предотвратяването на HDN с витамин К се е превърнало в рутинна практика в много страни от 60-те години на миналия век. Без такава профилактика едно на 200 до 400 живи новородени ще развие HDN (Zipursky, 1998). Дефинирани като високорискови бебета са тези, които са недоносени, имат чернодробно заболяване или са родени от майки, приемащи антиконвулсанти, изониазид или варфарин (Министерство на здравеопазването, 1998 г.). Ранната HDN (в рамките на 24 часа) и класическата HDN (2-5 дни) обикновено са тежки, докато късната HDN (2-12 седмици) често е по-лека.11.2.1. Лечение на остро кървене. SZP
ПрепоръкаАко възникне кървене, свързано с HDN, е показано FFP (10-20 ml/kg), както и интравенозният витамин К (степен на препоръка C, ниво на доказателства IV).
PCC (вижте раздел 10.6).
Понастоящем тези лекарства са достъпни за употреба само в центрове с големи педиатрични интензивни отделения и не са достъпни за повечето педиатри. Все още няма данни за установяване на дозировката за тяхното приложение, но те трябва да се имат предвид при лечение на тежка HDN поради възможното бързо отзвучаване на коагулопатията. Всички болници за спешно лечение трябва да имат достъп до PCCs.Препоръка
Въпреки че коагулационният дефект при HDN може да бъде напълно коригиран чрез PCC, няма данни, които да насочват дозировката в тази ситуация (степен на препоръка C, ниво на доказателства IV).
11.3. Новородени с коагулопатия и кървене или риск от кървене поради използването на агресивни процедури
Прясно замразената плазма е показана за болни бебета с хипоксия (респираторен дистрес), хипотония, сепсис или чернодробни аномалии, свързани със значителна коагулопатия и кървене, или такива с риск от кървене поради агресивни процедури и значителна коагулопатия.Препоръка
Новородени със значителна коагулопатия и риск от кървене или такива, които им предстои да бъдат подложени на агресивни процедури, трябва да получават приблизително 15 ml/kg FFP, както и витамин К (степен на препоръка C, ниво на доказателства IV). Намаляването на времето за съсирване е непредвидимо и трябва да се наблюдава след прилагане.
11.4. Профилактика на интравентрикуларен кръвоизлив при недоносени деца
Проучвателната група на инициативата за кърмене на новородени (1996) установи, че няма доказателства, че рутинното ранно приложение на FFP или друга форма на интраваскуларно увеличаване на обема влияе върху риска от смърт или неврологично увреждане при бебета, родени повече от 8 седмици преди термина.11.5. Полицитемия при кърмачета
Няма индикации за използване на FFP в тази ситуация.11.6. Активиране на Т антиген от червените кръвни клетки
Т активирането може да възникне чрез излагане на латентен „Т“ антиген върху клетъчната стена на новородените червени кръвни клетки, ако пациентът е заразен с клостридии, стрептококи или пневмококи при състояния като некротизиращ ентероколит (НЕК). Анти-Т антитела се откриват в почти цялата донорска плазма, но клиничното значение на Т активирането във връзка с трансфузионната политика е неясно. Има дебат сред центровете за кръвопреливане относно това дали плазмопреливането действително причинява хемолиза (Eder and Manno, 2001). Ако в тази ситуация възникне клинично значима хемолиза, логичният подход би бил да се ограничи трансфузията на плазма само до тази, съдържаща нисък титър на анти-Т, което не е обичайно. Този подход има защитници, но изисква идентифициране на анти-Т антитела с нисък титър.Т активирането е свързано със значителна заболеваемост и смъртност и се среща при приблизително 27% от избраните бебета с NEC, изискващи операция, в сравнение с 11% в случаите, когато операцията не е показана и само до 1% при иначе нормални бебета. Има подтипове (T, Th, Tk, Tx и т.н.), които могат или не могат да бъдат свързани с различни инфекции; но Eder и Manno (2001) твърдят, че разграничаването между видовете Т-активирани клетки може да не е от практическо значение или клинична полза, а Osborn et al (1999) установяват, че клиничният ход на NEC при бебета с Т-активирани клетки не е различен от тези, които са развили Tk-активирани клетки. В допълнение, хемолизата рядко следва кръвопреливане дори при критично болни деца с NEC и T активиране и ако се появи хемолиза, може да не е имунизирано. Няма достатъчно окончателни доказателства в подкрепа на клиничните решения при тези обстоятелства.
Рандомизираните контролирани проучвания за скрининг за Т активиране при рискови пациенти и осигуряване на ниски титри на анти-Т плазмени компоненти може да предоставят някои доказателства, на които да се базират препоръки (Eder и Manno, 2001), но такива продукти може да не са широко достъпни., и забавянето на трансфузията на стандартни кръвни продукти може да бъде по-опасно за пациента.
Препоръки
При липса на конкретни данни, всяко клинично отделение трябва да формулира свои собствени политики и протоколи за изследване на всяка неочаквана хемолиза, свързана с преливане на плазма при дете с NEC или подобна инфекция. В такива случаи може също да се изисква селективна стратегия за тестване и протокол за трансфузия (степен на препоръка C, ниво на доказателства IV).
Ако има голямо съмнение за Т-активирана хемолиза, може да бъде показана обменна трансфузия с използване на плазмени продукти и червени кръвни клетки с нисък титър на анти-Т. В тази ситуация може също да бъде показан (промит/ресуспендиран) анти-Т тромбоцитен концентрат с нисък титър (степен на препоръка C, ниво на доказателства IV). Трябва да се има предвид, че избягването на трансфузия на кръвни съставки, съдържащи плазма, при кърмачета с Т-активирани червени кръвни клетки може да бъде неподходяща политика за пациенти, които се нуждаят от корекция на хемостазата (степен на препоръка B, ниво на доказателства II/III).
12. Допълнителни инструкции за пациенти, които по различни причини отказват кръвопреливане
Това се отнася, наред с други неща, за Свидетелите на Йехова, които обикновено отказват плазма (FFP), но понякога приемат прилагането на кръвни фракции (като концентрат на фактор на кръвосъсирването, дори ако те не са рекомбинантни и съдържат донорен албумин като носител). Всяка болница трябва да има допълнителни (незадължителни) протоколи за съгласие, които всички такива пациенти, приети в болницата, трябва да подпишат, преди да се вземе решение за употребата на определени продукти.13. Няма показания за използване на FFP
13.1. хиповолемия
Прясно замразената плазма никога не трябва да се използва за обикновено заместване на обема при възрастни или деца. Кристалоидите са по-безопасни, по-евтини и по-широко достъпни.13.2. Плазмен обмен (с изключение на TTP)
Въпреки че използването на заместителни течности без плазма води до прогресивно намаляване на коагулационните фактори, имуноглобулините, комплемента и фибронектина; Обикновено не се развива кървене и/или инфекция. В редки случаи, ако се появи кървене, е препоръчително да се провери броят на тромбоцитите, преди да се предпише FFP. Ниските нива на псевдохолинестеразата може да са проблем в резултат на многократно заместване на плазмата с физиологичен разтвор/албумин, ако пациентът се нуждае от допълнителна анестезия. Това може да се коригира с FFP, въпреки че са налични и известни алтернативни лекарства, които могат да се използват.13.3. Корекция на повишеното INR при липса на кървене
Няма данни, които да оправдаят използването на FFP за коригиране на повишено INR при липса на кървене.Правен отказ от отговорност
Въпреки че се смята, че препоръките и информацията в това ръководство са верни и точни към момента на публикуване, нито авторите, нито издателите могат да поемат каквато и да е правна отговорност или отговорност за пропуски или грешки, които могат да бъдат направени.
Връзки
Американската асоциация на кръвните банки (2002 г.) В: Терапия с кръвопреливане: Наръчник на лекаря, 7-мо издание (изд. от D. J. Triulzi). Американската асоциация на кръвните банки, Bethesda, MD.Atance, R., Pereira, A. & Ramirez, B. (2001) Преливането на метиленово синьо – фотоинактивирана плазма вместо FFP е свързано с повишено търсене на плазма и криопреципитат. Трансфузия, 41, 1548–1552.
Баглин, Т. (1998) Управление на предозиране с варфарин (кумарин). Преглед на кръвта, 12, 91–98.
BCSH (1988) Насоки за кръвопреливане при масивна загуба на кръв. Клинична лабораторна хематология, 10, 265–273.
BCSH (1990a) Насоки относно документацията и процедурите на болничните кръвни банки. Вестник по клинична лаборатория и хематология, 12, 209–220.
BCSH (1990b) Насоки за перорална антикоагулация: второ издание. Вестник по клинична патология, 43, 177–183.
BCSH (1992) Насоки за използване на прясно замразена плазма. Трансфузионна медицина, 2, 57–63.
BCSH (1994) Насоки за прилагане на кръвни продукти, трансфузия на кърмачета и новородени. Трансфузионна медицина, 4, 63–69.
BCSH (1998) Насоки за перорална антикоагулация: трето издание. Британско списание по хематология, 101, 374–385.
BCSH (1999) Насоки за прилагане на кръвни продукти и управление на пациенти с трансфузия. Трансфузионна медицина, 9, 227–238.
BCSH (2003) Насоки за диагностика и лечение на тромботични микроангиопатични хемолитични анемии. British Journal of Haematology, 120, 556–573.
BCSH (2004) Насоки за кръвопреливане на новородени и по-големи деца. British Journal of Haematology, 124, 433–453.
Bjerrum, O.S. & Jersild, C. (1971) Клас специфични анти-IgA, свързани с тежки анафилактични трансфузионни реакции при пациент с пернициозна анемия. Vox Sanguinis, 21, 411–424.
Бул, B.S., Huse, W.M., Brauer, F.S. & Корпман, Р.А. (1975) Хепаринова терапия по време на екстракорпорална циркулация: II. Използване на крива доза-отговор за индивидуализиране на дозировката на хепарин и протамин. Вестник за гръдна и сърдечно-съдова хирургия, 69, 686–689.
Карсън, Дж.Л., Позис, Р.М., Спенс, Р.К. & Bonavita, G. (1988) Тежест на анемията и оперативна смъртност и заболеваемост. Lancet, 331, 727–729.
Ciavarella, D., Reed, R.L., Графове, R.B., Pavlin, E., Baron, L., Heimbach, D.M. & Carrico, J. (1987) Нива на фактор на кръвосъсирването и риск от дифузно микроваскуларно кървене при пациенти с масивна трансфузия. Британско списание по хематология, 67, 365–368.
Cohen, H. (1993) Избягване на употребата на FFP. British Medical Journal, 307, 395–396.
Работна група за разработване на практически насоки на Колежа на американските патолози (1994 г.) Практически параметри за използване на FFP, крио и тромбоцити. Вестник на Американската медицинска асоциация, 271, 777–781.
Съвет на Европа (2004 г.) Ръководство за приготвяне, използване и осигуряване на качеството на кръвни съставки, 10-то изд. Издателство на Съвета на Европа, Страсбург.
Де ла Рубия, Дж., Ариага, Ф., Линарес, Д., Лареа, Л., Карпио, Н., Марти, М.Л. & Sanz, M.A. (2001) Роля на метиленово синьо, третирано с прясно замразена плазма, в отговора на плазмения обмен при пациенти с тромботична тромбоцитопична пурпура. Британско списание по хематология, 114, 721–723.
Министерство на здравеопазването (1998) Витамин К за новородени бебета. PL/CMO/98/3, PL/CMO/98/4. Министерство на здравеопазването, Лондон.
Det Norske Veritas (1999) Оценка на риска от излагане на vCJD инфекциозност в кръвта и кръвните продукти. Доклад до Консултативния комитет по спонгиформна енцефалопатия. Det Norske Veritas, Лондон.
Dyer, C. (2003) Втори пациент с vCJD, който получава експериментално лечение. British Medical Journal, 273, 886.
Eagleton, H., Benjamin, S. & Murphy, M.F. (2000) Одити на подходящо използване на FFP. Кръвта има значение, 4, 5–8.
Едер, А.Ф. & Manno, C.S. (2001) Има ли значение активирането на червените кръвни клетки? Британско списание по хематология, 114, 25–30.
vans, G., Llewelyn, C., Luddington, R., Baglin, T.P. & Williamson, L.M. (1999) Прясно замразена плазма с разтворител/детергент като първично лечение на остра тромботична тромбоцитопенична пурпура. Клинична и лабораторна хематология, 21, 119–123.
Агенция за хранителни стандарти (2003 г.) Преглед на правилата за OTM: Доклад на групата на основните заинтересовани страни. WWW документ. URL адрес: http://www.foodstandards.gov.uk.
Furlan, M., Robles, R., Galbusera, M., Remuzzi, G., Kyrle, P.A., Brenner, B., Krause, M., Scharrer, I., Aumann, V., Mittler, U., Solenthaler , M. & Lammle, B. (1998) Von Willebrand фактор разцепваща протеаза при тромботична тромбоцитопенична пурпура и хемолитичен уремичен синдром. New England Journal of Medicine, 339, 1578.
Garwood, M., Cardigan, R.A., Drummond, O., Hornsey, V., Turner, C.P., Young, D., Williamson, L.M. & Prowse, C.V. (2003) Ефектът от фотоинактивирането на метиленово синьо и отстраняването на метиленово синьо върху качеството на прясно замразена плазма. Трансфузия, 43, 1238–1247.
Goodnough, L.T. (1999) Трансфузионна медицина 2-ра от 2 части. New England Journal of Medicine, 340, 525–533.
Green, G., Dymock, I.W., Poller, L. & Thomson, J.M. (1975) Използване на богат на фактор VII протромин комплекс концентрат при чернодробно заболяване. Lancet, 1, 1311–1314.
Harke, H. & Rahman, S. (1980) Хемостатични нарушения при масивна трансфузия. Biblioteca Haematologica, 46, 179–188.
Харисън, C.N. Lawrie, A.S., Iqbal, A., Hunter, A. & Machin, S.J. (1996) Обмен на плазма с плазма от разтворител/детергент на резистентна тромботична тромбоцитопенична пурпура. British Journal of Haematology, 94, 756–758.
Hellstern, P. & Haubelt, H. (2002) Индикации за плазма при масивно кръвопреливане. Изследване на тромбозата, 107 (Допълнение 1), S19–S22.
Хет, Д.А., Уокър, Д., Пилкингтън, С.Н. & Smith, D.C. (1995) Sonoclot анализ. Британско списание за анестезия, 75, 771–776.
Хюит, П.Е. & Machin, S.J. (1990) Масово кръвопреливане. British Medical Journal, 300, 107–109.
Hiippala, S.T., Myllyla, G. & Vahtera, E.M. (1995) Хемостатични фактори и заместване на голяма загуба на кръв с бедни на плазма концентрати на червени кръвни клетки. Анестезия и аналгезия, 81, 360–365.
Хилтън, Д. А., Гани, А. К., Кониърс, Л., Едуардс, П., Маккардъл, Л., Пени, М., Ричи, Д. и Айрънсайд, Дж. (2002) Натрупване на прионов протеин в сливиците и апендикса: преглед на тъканни проби. British Medical Journal, 325, 633–634.
Horrow, J.C., Hlavecek, J., Strong, M.D., Collier, W., Brodsky, I., Goldman, S.M. & Goel, I.P. (1990) Профилактичната транексамова киселина намалява кървенето след сърдечни операции. Вестник за гръдна и сърдечно-съдова хирургия, 99, 70–74.
Хюстън, Ф., Фостър, Дж. Д., Чонг, А., Хънтър, Н. и Босток, К. Дж. (2000) Предаване на СЕГ чрез кръвопреливане при овце. Lancet, 356, 999–1000.
Хънт, Б. Дж. (1991) Модифициране на периоперативна загуба на кръв. Прегледи на кръвта, 5, 168–176.
Hunter, N., Foster, J., Chong, A., McCutcheon, S., Parnham, D., Eaton, S., MacKenzie, C. & Houston, F. (2002) Предаване на прионови заболявания чрез кръвопреливане. Journal of General Virology, 83, 2897–2905.
Jain, N., Kirschbaum, N., Gaines, A., Coignard, B., Jarvis, W. & Silverman, T. (2003) Белодробна емболия при чернодробна трансплантация, свързана с използването на плазма с разтворител. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 1 (Suppl. 1), резюме №. OC159.
Копто, П.М. & Holland, P.V. (1999) Свързано с трансфузия остро белодробно увреждане. Британско списание по хематология, 105, 322–329.
Lakkis, N.M., George, S., Thomas, E., Ali, M., Guyer, K. & Carville, D. (2001) Използването на ICHOR-тромбоцити работи за оценка на функцията на тромбоцитите при пациенти, лекувани с GP IIb/IIIa инхибитори . Катетеризация и сърдечно-съдови интервенции, 53, 346–351.
Laupacis, A. & Fergusson, D. за изследователите на международното изследване на периоперативната трансфузия (ISPOT) (1997) Лекарства за минимизиране на периоперативната загуба на кръв при сърдечна хирургия: мета-анализи, използващи периоперативно кръвопреливане като резултат. Анестезия и аналгезия, 85, 1258–1267.
Levi, M. & ten Cate, H. (1999) Дисеминирана интраваскуларна коагулация. New England Journal of Medicine, 341, 586–592.
MacGregor, I., Hope, J., Barnard, G., Kirby, L., Drummond, O., Pepper, D., Hornsey, V., Barclay, R., Bessos, H., Turner, M. & Prowse, C. (1999) Приложение на флуороимуноанализ с разделяне на времето за анализ на нормален прионов протеин в човешка кръв и нейните компоненти. Vox Sanguinis, 77, 88–96.
Machin, S.J. (1984) Тромботична тромбоцитопения пурпура. Британско списание по хематология, 56, 191–197.
Макрис, М. и Уотсън, Х.Г. (2001) Управлението на кумарин, индуциран от антикоагулация. Британско списание по хематология, 114, 271–280.
Макрис, М., Грийвс, М., Филипс, У.С., Китчън, С., Розендал, Ф.Р. и Престън, Ф.Е. (1997) Спешно обръщане на пероралния антикоагулант: относителната ефикасност на инфузии на прясно замразена плазма и концентрат на фактор на кръвосъсирването при коригиране на коагулопатията. Тромбоза и хемостаза, 77, 477–480.
Male, C., Johnston, M., Sparling, C., Brooker, L., Andrew, M. & Massicotte, P. (1999) Влиянието на хемостазата в развитието върху лабораторната диагностика и управлението на хемостатичните нарушения по време на ранна и детска възраст . Клиники в лабораторната медицина, 19, 39–69.
Mannucci, P.M., Franchi, F. & Diaguardi, N. (1976) Корекция на анормална коагулация при хронично чернодробно заболяване чрез комбинирано използване на прясно замразена плазма и концентрати на протромбинов комплекс. Lancet, 2, 542–545.
Mannucci, P.M., Federici, A.B. & Sirchia, G. (1982) Тестване на хемостаза по време на масивна кръвосмяна. Проучване на 127 случая. Vox Sanguinis, 42, 113–123.
Мансури, А. и Лури, А.А. (1993) Обобщен преглед: метаемоглобинемия. Американски вестник по хематология, 42, 7–12.
McClelland, D.B.L. (ред.) (2001) Наръчник по трансфузионна медицина, 3-то изд. HMSO, Лондон. http://www.thestationeryoffice.co.uk/nbs/handbook2001/index.htm.
Молисън, П. Л. (1972) Кръвопреливане в клиничната медицина, 5-то изд. Blackwell Scientific Publications, Oxford, p. 188.
Мърфи, М.Ф. (1999) NV CJD, рискът от предаване чрез кръвопреливане и потенциалната полза от намаляването на левкоцитите на кръвните съставки. Прегледи на трансфузионната медицина, 13, 75–83.
Мърфи, М.Е. (2001) Фебрилни реакции и TRALI. В: Практическа трансфузионна медицина (изд. от Murphy, M.F. & Pamphilon, D.H.), pp. 157–163. Blackwell Science, Оксфорд.
Northern Neonatal Nursing Initiative Trial Group (1996) Рандомизирано проучване на профилактична ранна прясно замразена плазма или желатин или глюкоза при недоносени бебета: резултат след 2 години. Lancet, 348, 229–232.
О'Шонеси, Д.Ф. (2000) Теория на комуникацията при кръвопреливане в DGH, магистърска дисертация. Университет Оксфорд Брукс.
Osborn, D.A., Lui, K., Pussell, P., Jana, A.K., Desai, A.S. & Cole, M. (1999) T и Tk антигенно активиране при некротизиращ ентероколит: прояви, тежест на заболяването и ефективност на тестването. Архив на заболяванията в детството, фетално и неонатално издание, 80, 192F–197F.
Palfi, M., Berg, S., Ernerudh, J. & Berlin, G. (2001) Рандомизирано контролирано проучване на свързано с кръвопреливане остро белодробно увреждане: опасна ли е плазмата от кръводарители, които са раждали многократно? Трансфузия, 41, 317–322.
Памфилон, Д.Х. (2000) Вирусно инактивиране на FFP. British Journal of Haematology, 109, 680–693.
Питърс, окръг Колумбия & Noble, S. (1998) Апротинин: актуализация на неговата фармакология за терапевтична употреба при операция на отворено сърце и хирургия на коронарен артериален байпас. Наркотици, 57, 233–260.
Pincock, S. (2004) Смъртта на пациента от vCJD може да бъде свързана с кръвопреливане. Ланцет, 363, 43.
Поповски, M.A., Чаплин, младши, H.C. и Мур, С.Б. (1992) Свързано с трансфузия остро белодробно увреждане, пренебрегвано, сериозно усложнение на хемотерапията. Трансфузия, 32, 589–592.
Рок, Г., Шумак, К.Х., Сътън, Д.М.К., Бускард, Н.А., Наир, Р.К., Майкелсън, А.Д. & Членове на Canadian Apheresis Group (1996) Криосупернатант като заместваща течност за плазмен обмен при тромботична тромбоцитопенична пурпура. Британско списание по хематология, 39, 1227–1234.
Sandler, G.S., Mallory, D., Malamui, D. & Eckrich, R. (1995) IgA анафилактични трансфузионни реакции. Прегледи на трансфузионната медицина, 9, 1–8.
Sazama, K. (1994) Бактерии в кръвта за трансфузия: преглед. Архив на патологичната лабораторна медицина, 118, 350–365.
Сериозни опасности от трансфузия (2001) Годишен доклад 1999–2000. ISBN 0 9532 789 3 X.
Сериозни опасности от кръвопреливане (2002 г.), годишен доклад 2000–2001 г. ISBN 0 9532 789 4 8.
Сериозни опасности от кръвопреливане (2003 г.), годишен доклад 2001–2002 г. ISBN 0 9532 789 5 6.
Shehata, N., Blajchman, M. & Heddle, N. (2001) Коагулационни фактори в FFP и криосупернатанта. Трансфузионна медицина, 11, 391–401.
Shore-Lesserson, L., Manspeizer, H.E., DePerio, M., Francis, S., Vela-Cantos, F. & Ergin, M.A. (1999) Алгоритъмът за кръвопреливане, управляван от тромбоеластография, намалява трансфузиите при сложна сърдечна хирургия. Анестезия и аналгезия, 88, 312–319.
Silliman, C.C., Бошков, L.K., Mehdizadehkashi, Z. Elzi, D.J., Dickey, W.O., Podlosky, L. Clarke, G. & Ambruso, D.R. (2003) Свързано с трансфузия остро белодробно увреждане: епидемиология и проспективен анализ на етиологичните фактори. Кръв, 101, 454–462.
Солхайм, Б.Г. & Hellstern, P. (2003) Състав, ефикасност и безопасност на S/D-третирана плазма (писмо). Трансфузия, 43, 1176–1178.
Solheim, B.G., Rollag, H., Svennevig, J., Arafa, O., Fosse, E. & Bergerud, U. (2000) Вирусна безопасност на плазма, третирана с разтворител/детергент. Трансфузия, 40, 84–90.
Stainsby, D. & Burrowes-King, V. (2001) Национален одит на използването на прясно замразена плазма. NBS. WWW документ. URL: http://www.nbsweb/med/ca/pf/ffprep.pdf
Стейнсби, Д., Макленън, С. и Хамилтън, П. Дж. (2000) Коментар. Управление на масивна загуба на кръв: насока за шаблон. Британско списание за анестезия, 85, 487–491.
Стануърт, С. Дж., Брънскил, С. Дж., Хайд, С. Дж., Макклеланд, Д. Б. Л. & Murphy, M.F. (2004) Клинично ефективна ли е FFP? Систематичен преглед на рандомизирани контролирани проучвания. British Journal of Haematology, в печат.
Търнър, М. Л. & Ironside, J.W. (1998) Нов вариант на CJD: рискът от предаване чрез кръвни продукти. Прегледи на кръвта, 12, 255–268.
Служби за кръвопреливане на Обединеното кралство/Национален институт за биологични стандарти и контрол (2002) Насоки за службите за кръвопреливане в Обединеното кралство, 6-то изд. ОПС. WWW документ. URL: http://www.thestationeryoffice.com.nbs/rdbk2001/guidelines.htm и http://www.transfusionguidelines.org.uk.
Организация на директорите на центрове по хемофилия в Обединеното кралство (1997 г.) Насоки за терапевтични продукти за лечение на хемофилия и други наследствени нарушения на коагулацията. Хемофилия, 3, 63–77.
Организация на директорите на центрове по хемофилия в Обединеното кралство (2003 г.) Насоки за избора и употребата на терапевтични продукти за лечение на хемофилия и други наследствени нарушения на кръвосъсирването. Хемофилия, 9, 1–23.
Will, R.G., Ironside, J.W., Zeider, M., Cousens, S.N., Estiberio, K., Alperovitch, A., Poser, S., Pocchiari, M., Hofman, A. & Smith, P.G. (1996) Нов вариант на болестта на Кройцфелд-Якоб в Обединеното кралство. Lancet, 347, 921–925.
Уилямсън, Л.М. (2001) Съхранение на кръвни съставки. В: Практическа трансфузионна медицина (ред. от M.F. Murphy & D.H. Pamphilon), pp. 231–243. Blackwell Science, Оксфорд.
Уилямсън, Л.М., Луелин, К.А., Фишър, Н.Ф., Алейн, Дж.-П., Белами, М.С., Баглин, Т.П., Фрийман, Дж., Клинк, Дж.К., Ала, Ф.А., Смит, Н., Нойбергер, Дж. & Wreghitt, T.G. (1999) Рандомизирано проучване на разтворител/детергент и стандартна прясно замразена плазма при коагулопатия при чернодробно заболяване и чернодробна трансплантация. Трансфузия, 39, 1227–1234.
Wuillemin, W.A., Gasser, K.M., Zeerleder, S.S. & Lammle, B. (2002) Оценка на анализатор на тромбоцитната функция (PFA 100) при пациенти със склонност към кървене. Швейцарски медицински седмичник, 132, 443–448.
Yarranton, H., Cohen, H., Pavord, S.R., Benjamin, S., Hagger, D. & Machin, S.J. (2003) Венозна тромбоемболия, свързана с лечението на остра тромботична тромбоцитопенична пурпура. Британско списание по хематология, 121, 778–785.
Zeigler, Z.R., Shadduck, R.K., Gryn, J.F., Rintels, P.B., George, J.N., Besa, E.C., Bodensteiner, D., Silver, B., Kramer, B.E. & The North American TTP Group (2001) Бедната на криопреципитат плазма не подобрява ранния отговор при първична тромботична тромбоцитопенична пурпура при възрастни. Journal of Clinical Apheresis, 16, 19–22. Zipursky, A. (1998) Предотвратяване на дефицит на витамин К. Кървене при новородени. British Journal of Haematology, 104, 430–437.
Приложение А
Дефинициите на нива на доказателства и степени на препоръки, използвани в това ръководство, са взети от Агенцията за здравна политика и изследвания на САЩ и са изброени по-долу.Доказателства
Ia Доказателство, получено от meita анализ на рандомизирани контролирани проучвания.Ib Доказателство от поне едно рандомизирано контролирано изпитване.
IIa Доказателства от поне едно добре проектирано контролирано изпитване без рандомизация.
IIb Доказателство от поне още един вид добре проектирано квази-експериментално изследване.
III Доказателства, получени от добре проектирани неекспериментални описателни проучвания като сравнителни, корелационни и казуси.
IV Доказателства, получени от доклади на експертна комисия и мнения и/или клинични наблюдения на реномирани експерти. A Изисква поне едно рандомизирано контролирано изпитване с добро качество и последователност, насочено към конкретни препоръки (нива на доказателства Ia, Ib).
B Изисква налични добре проведени клинични изпитвания, но няма рандомизирани клинични изпитвания по отношение на препоръките (нива на доказателства IIa, IIb, III).
C Изисква доказателства от доклади на експертна комисия и мнения и/или клинични наблюдения на уважавани експерти. Показва, че няма клинични проучвания с добро качество, пряко приложими към тази препоръка (доказателства от ниво IV).
Превод и уеб дизайн -
Изпитни въпроси по професионална преквалификация
"Трансфузиология"
1. Бактериологичното изследване на въздушната среда на затворените помещения включва определяне на:
б) общото съдържание на микроби и количеството на Staphylococcus aureus и стрептококи;
в) количеството Staphylococcus aureus, плесени и дрожди
Най-опасните биологични течности за ХИВ
в) кръв
г) сперма
3. Кръвозаместители с хемодинамично действие са:
А ). Реополиглюкин
б). Ацезол
V). Полидез
Ж). Глюкоза
Антигените на човешката кръв включват:
А. Еритроцитна и левкоцитна
Б. Еритроцит, левкоцит, тромбоцит
Б. Прости и сложни
G. Еритроцити, левкоцити, тромбоцити, серум
Инструкциите на опаковката на лекарството „съхранявайте на хладно място“ съответстват на параметрите
А). 2 до 8 °C;
б). 8 до 15 °C;
V). 18 до 20 °C;
Ж). 15 до 25 °C.
Време, когато турникетът е на крайника
А). през лятото не повече от 30 минути, през зимата 40 минути
б). през лятото не повече от 60 минути, през зимата 90 минути
V). през лятото не повече от 15 минути, през зимата 30 минути
Ж). може да остане за неопределено време
Към кой клас отпадъци спадат лекарствата с изтекъл срок на годност?
а) клас А
б) клас B
в) клас G
г) клас Б
Специалист в областта на организацията на медицинските сестри трябва да притежава сертификат по специалността
а) "Кърмене"
б) "Медицина"
в) "Акушерство"
г) "Организация на сестринството"
г) "Медицински и профилактични грижи"
Кой от следните методи е насочен към предотвратяване на HIV инфекция, хепатит B и C?
а) Дератизация
б) Контрол на вредителите
V) Дезинфекция
г) Всичко по-горе
Основател на сестринското развитие
А). Екатерина Михайловна Бакунина
б). Даша Севастополская
V). Флорънс Найтингейл
Ж). Вирджиния Хендерсън
11. Националният ден на донора се празнува в Русия всяка година:
12. Отговорност за състоянието на защитата на труда в институцията носи:
а) председател на комисията по безопасност на труда;
б) Управител;
V ) Комисар по БЗР.
13. Извършва се дезинфекция на боксове, в които се изследва материалът за стерилност:
а) при откриване на плесени във въздуха или на повърхността;
б) всеки ден преди започване на работа;
в) поне веднъж седмично
Контролът на режимите на стерилизация по биологичен метод се извършва:
а) 2 пъти месечно;
б) 2 пъти седмично;
в) 2 пъти годишно
Инкубационен период за HIV инфекция
а) до 7 дни
б) до 30 дни
V) от 3 седмици до 3 месеца, понякога до една година
Продължителност на носителството на вируса
а) не повече от 20-30 дни
б) до няколко месеца
в) за цял живот
Причини за имунна недостатъчност при ХИВ
а) увреждане на В-клетките
б) увреждане на Т-клетките
в) увреждане на еритроцитите
Най-честите опортюнистични инфекции при ХИВ
а) метеоризъм
б) сарком на Капоши
в) пневмоцистоза
Инкубационен период на вирусен хепатит В
б) 6 месеца
в) 2 месеца
Пътища на предаване на вирусен хепатит В
а) парентерално
б) полови
в) фекално-орален
Условия за съхранение на серуми за ELISA
а) при t 0ºC – до 2 дни
б) при t 4ºC – до 7 дни
в) при t 6ºC – до 3 дни
Лабораторни методи за изследване на HIV инфекцията
а) реакция на фиксиране на комплемента
в) имуноблот
Какво открива ELISA при тестване за ХИВ?
а) антиген
б) антитела
в) р24 антиген и общи HIV антитела 1,2
24. Препаратите за парентерално хранене са:
А). Желатинол
б). Аминокиселинни смеси
V). перфторан
Ж). Лактозол
25. Кръвни продукти с комплексно действие са:
А ). Разтвор на албумин и прясно замразена плазма
б). Протеин и маса на червените кръвни клетки
V). Криопреципитат
Ж). Албумин и протеинов разтвор
26. Условия и срок на годност на червените кръвни клетки, приготвени с консерванта "CPDA-1":
А). При температура 4±2 °C, 21 дни
б). При температура 4±2 °C, 35 дни
V). При температура 4±2 °C, 42 дни
Ж). При температура 4±2 °C, 50 дни
Условия и срок на годност на тромбоцитен концентрат
А). При температура 4±2 °C, 2 часа, ако непрекъснатото разбъркване не е възможно
б). При температура 20±2 °C, 5 дни при непрекъснато разбъркване
V). При температура 20±2,2 дни, ако непрекъснатото разбъркване е невъзможно
Ж). При температура 20±2,6 часа, ако непрекъснатото разбъркване е невъзможно
28. Компонентите на кръвта включват:
А). Еритроцитна маса, прясно замразена плазма, имуноглобулини, антистафилококова човешка плазма
б). Еритроцитна суспензия, албумин, тромбоцитен концентрат
V). Червена кръвна маса, филтрирана, прясно замразена плазма, криопреципитат
Ж). Промити еритроцити, тромбин, суспензия от еритроцити, размразени и промити
Условия и срок на годност на прясно замразена плазма
А). При температура минус 18 °C, 3 години
б). При температура минус 25 °C, 3 години
V). При температура минус 30 °C, 5 години
Ж). При температура минус 20 °C, 1 година
30. Карантината на прясно замразена плазма се извършва:
А). За период от не повече от 180 дни от датата на изследването при температура минус 25 °C
б). За период от най-малко 180 дни от момента на замръзване при температура минус 25 ° C
V). За период от не повече от 90 дни от момента на фракциониране при температура минус 30 °C
Ж). За период от не повече от 90 дни от момента на инактивиране при температура минус 30 ° C
31. След поставяне под карантина на прясно замразена плазма се извършва:
А). Използва се за производството на кръвни съставки и препарати
б). Използвайте за преливане на реципиенти
V). Многократно изследване на здравословното състояние на донора и лабораторно изследване на кръвта му за кръвни инфекции
Ж ). Многократно лабораторно изследване на донорска кръв за кръвни инфекции и норми за състава на биохимичните параметри на периферната кръв
32. Нормативни документи, регулиращи карантинния метод:
А). Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 193 от 07.05.2003г
б). Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 363 от 25 ноември 2002 г.
V). Постановление на правителството на Руската федерация от 26 януари 2010 г. № 29
Ж). SANPIN 2.1.7.2790-10
33. Основните раздели на трансфузиологията са:
А). Обща трансфузиология, организация на кръвната служба, клинична трансфузиология,
б). Кръвна служба, трансфузионна имунология, клинична трансфузиология, индустриална трансфузиология
V). Теоретична трансфузиология, практическа трансфузиология
Ж). Индустриална трансфузиология, теоретична трансфузиология, клинична трансфузиология
34. Основните задачи на SEC са:
А). Придобиване, регистрация и медицински преглед на донори, получаване и съхранение на донорска кръв и нейните компоненти, организиране на тестване на дарена кръв, контрол върху организацията на трансфузионна терапия в медицински организации
б). Набавяне, обработка, съхранение, транспортиране и осигуряване безопасността на донорска кръв и нейните компоненти с цел задоволяване на нуждите на медицинските организации от кръвни съставки
V). Планиране, набиране и медицински преглед на донори, контрол на процеса на получаване на плазма чрез плазмафереза, осигуряване безопасността на събраната плазма на всички етапи от производствения процес
Ж). Организация на снабдяването на медицинските отделения с кръвни съставки за предоставяне на трансфузионна помощ, съхранение на кръвни съставки, участие в изследването на посттрансфузионни реакции и усложнения
35. Числеността на кръвните служби се определя в съответствие със заповедта:
А). Министерство на здравеопазването на СССР № 155 (1990 г.)
б). Министерство на здравеопазването на Руската федерация № 278n (2012)
V). Министерство на здравеопазването на СССР № 1055 (1985)
Ж). Министерство на здравеопазването на Руската федерация № 183n (2013 г.)
36. Документи, необходими за ефективната организация на производството на кръвни съставки:
А). Външни (закони, заповеди, инструкции и др.)
б). Стандартни оперативни процедури
V). Записи (данни за качеството)
Ж). Всички изброени
37. Ресурси на системата за управление на качеството в институция за кръвна служба:
а) - Здраве и безопасност при работа, информационни ресурси
б) - Персонал, донори, помещения
в) – Оборудване, производствена среда
г) - Всичко по-горе
Клинично значими антигени на резус системата:
b. Rh(D), rhC, rhE
V. Rh(D), rhC, rhc, rhE, rhe
Ж . Rh(D), rhC, rhc, rhE, rhe, Kell
Антигенната система ABO включва:
А. Антигени А и В
b.Антигени А и В, антитела α и β
V.Антигени А и антитела α
Ж.Антитела α и β
Преди даряване кръводарителите се определят:
А . Кръвна група и съдържание на хемоглобин
b. ALT активност и кръвна група
V.Съдържание на хемоглобин, брой левкоцити, тромбоцити, ESR
Ж.Кръвна група, съдържание на хемоглобин, антиеритроцитни антитела
Нормалната активност на ALT е:
А.не повече от 40 U/l
b.не повече от 31 U/l
V. Мъже не повече от 40 U/l, жени не повече от 31 U/l
Ж.Мъже не повече от 31 U/l, жени не повече от 40 U/l
След даряване на плазма донорите на плазма се изследват за:
А. ALT активност, съдържание на общ протеин, кръвна група, резус принадлежност, антиеритроцитни антитела
b. ALT активност, общо протеиново съдържание, кръвна група, резус принадлежност, антиеритроцитни антитела, реакция на микропреципитация към Lues
V. ALT активност, кръвна група, резус принадлежност, антиеритроцитни антитела, реакция на микропреципитация към Lues
Ж. ALT активност, общо протеиново съдържание, протеинови фракции (след 5 плазмени дози), кръвна група, резус принадлежност, антиеритроцитни антитела, реакция на микропреципитация към Lues
Имунохематологичните изследвания на донорска кръв включват:
А. – определяне на кръвна група по системата АВО
- дефиниция на резус - принадлежност
- определяне на фенотипа на еритроцитните антигени с помощта на системите Rhesus и Kell
- скрининг на антиеритроцитни антитела
b.– определяне на кръвна група
Дефиниция на резус - принадлежност
V.– определяне на хемоглобин
Определяне на кръвна група
Дефиниция на резус - принадлежност
Оборудване, необходимо за определяне на кръвна група според системата ABO чрез кръстосания метод:
А .
- 0,9% разтвор на NaCl
- таблетки
- пипети
- пръчици за разбъркване
b.– Коликлони анти-А, анти-В, анти-АВ
Стандартни червени кръвни клетки O(I), A(II), B(III)
0,9% разтвор на NaCl
V.– Коликлони анти-А, анти-В, анти-АВ
0,9% разтвор на NaCl
Таблетки
Пипети
Пръчки за разбъркване
Пясъчен часовник на 3 и 5 минути
Ж.– Коликлони анти-А, анти-В, анти-АВ
Стандартни червени кръвни клетки O(I), A(II), B(III)
Таблетки
Пипети
Пръчки за разбъркване
Пясъчен часовник на 3 и 5 минути
Колко време отнема да се следи хода на реакцията при определяне на резус статус?
А. 3 минути
b. 5 минути
V. 2 минути
Причини за грешки при определяне на кръвна група:
А.– неправилно етикетиране на тръби
Неправилен ред на нанасяне на реагентите върху плаката
Индивидуални характеристики на кръвта
b . - неправилно етикетиране на тръби
- неправилен ред на прилагане на реагенти към таблета
- неправилно съотношение на реактиви и тестова кръв
- намаляване на времето за наблюдение на реакцията
- нарушение на температурата
- индивидуални характеристики на изследваната кръв
V.– наличие на антикоагулант в изследваната кръв
Ниска температура на околната среда
Използване на капилярна кръв
Основният документ, регулиращ провеждането на имунохематологични изследвания на донорска кръв:
А.Указ на правителството на Руската федерация от 31 декември 2010 г. № 1230 „За одобряване на правилата и методите за изследване и правилата за подбор на проби от донорска кръв, необходими за прилагането и изпълнението на техническите разпоредби относно изискванията за безопасност на кръвта , неговите продукти, кръвозаместващи разтвори и технически средства, използвани при трансфузионна и инфузионна терапия”
b . Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 09 януари 1998 г. № 2 „За одобряване на инструкции за имуносерология“.
V.Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 364 от 14 септември 2001 г. „За одобряване на процедурата за медицински преглед на кръводарители и нейните компоненти.“
Първа помощ при измръзване
А. премахване на въздействието на увреждащия фактор
b . нанесете асептична превръзка и увийте засегнатата част на тялото
V. Дайте топла напитка
г. прилагане на анестезия
г. обездвижете наранените крайници
т.е. всичко по-горе
Принципи на кардиопулмоналната реанимация
А. възстановяване на проходимостта на дихателните пътища
b. спешна механична вентилация и оксигенация
V. Поддържане на циркулацията
Ж . Всички изброени
Класификация на изгаряния по степен
b. 1,2,3а,3б,4
Първа помощ при остър коронарен синдром
А . осигурете на пациента почивка, дайте му таблетка аспирин за дъвчене, 1-2 таблетки нитроглицерин под езика, хепарин 10 000-15 000 единици подкожно, обадете се на линейка.
b. обадете се на линейка и се опитайте да разсеете болния чрез говорене, дайте таблетка валидол
V. Поканете пациента да ходи, за да подобрите кръвообращението.
плазма, замразена не по-късно от два часа след вземане на кръв от донори, има работното наименование антихемофилна плазма, тъй като съдържа фактор на кръвосъсирването VIII - антихемофилен глобулин в по-високи концентрации от FFP, получен на по-късна дата (в OK KKChiK няма кръвен продукт под това име). В клиничната практика може да се замени с криопреципитат.
SZPможе да се съхранява при температура -30 °C в продължение на 12 месеца от датата на пункцията на вената, при условие че опаковката е запечатана. В съответствие със Заповед № 193 на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 07.05.2003 г. е разрешена прясно замразена плазма под карантина режим на съхранение 24 месецапри температури под -30 °C. Тогава е издадена заповед № 170 от 19 март 2010 г., с която се удължава срокът на съхранение на плазмата до 36 месецаи температура не по-ниска от -25 °C.
Избор двойки донор-реципиентпроизведени по системата АВ0. Плазма от група AB(FV) в спешни случаи може да бъде прелята на пациент с всяка кръвна група.
Директно преди трансфузия на FFPразмразете при температура +37-38 °C. При липса на специално оборудване за размразяване на FFP можете да използвате водни бани (със строг контрол върху температурата на водата - не се допуска прегряване). След размразяване плазмата се оставя да се съхранява за кратко време преди преливане (не повече от 1 час при +1-6). Съдържанието на фибринови люспи в размразената плазма не пречи на трансфузията през стандартни пластмасови системи с филтри. Не се разрешава повторно замразяване и използване на размразена плазма.
Ако е от консерва кръвне е бил делекоцитиран преди разделянето на компоненти, се препоръчва трансфузия на FFP през специални филтри, които задържат левкоцити.
Размразен FFPобикновено се прилага интравенозно. По определени показания, при масивно хирургично кървене - интраартериално. Плазмата може да се инжектира в костния мозък, подкожно.
SZPизползвани предимно за попълване на факторите на кръвосъсирването. За целите на заместването FFP се инжектира в големи обеми, обикновено в комбинация с полиглюкин.
FFP дозизависи от клиничната ситуация и хода на заболяването и може да варира от 250-300 ml до 1000 ml на ден. Приложението е капково или струйно в зависимост от показанията за приложение. За лечение на повечето заболявания се препоръчва стандартна доза FFP - 15 ml/kg. В случаите, когато трансфузиите на FFP се комбинират с трансфузии на тромбоцитен концентрат, трябва да се има предвид, че на всеки 5-6 дози тромбоцитен концентрат пациентът получава обем плазма, еквивалентен на 1 доза FFP.
За постижение хемодинамичен ефектобщата доза инфузирана FFP трябва да осигури трайно повишаване на кръвното налягане над критичното ниво (90 mm Hg).
За да дехидратация при пациентис признаци на церебрален оток, белодробен оток при липса на албумин, е показано прилагане на нативен плазмен концентрат.
Показания за трансфузия на FFPнепрекъснато се разширяват без достатъчно причина. Има две основни причини, които допринасят за това: високата цена и липсата на достатъчно количество и асортимент (поне за местните клиники) на специфични концентрати на коагулационни фактори, които биха могли да заменят FFP, и, което е много важно, настоящата липса на унифицирани препоръки и ясни индикации за трансфузия на FFP.
Приложение на FFPпоказан при следните клинични състояния:
липса на специфично лекарство за лечение на изолиран дефицит на фактори на кръвосъсирването (II, V, VII, IX, X, XI и XIII) или инхибитори (антитромбин III, протеини C и S, C1-естераза);
остър DIC синдром;
тромботична тромбоцитопенична пурпура;
сепсис (включително неонатален сепсис);
пациенти след операция на открито сърце;
екстракорпорално кръвообращение;
Необходимостта от спешна неутрализация на перорален антикоагулант в случаи на предозиране (при липса на подходящи антидоти или тяхната неефективност);
дефицит на витамин К (при новородени);
хемофилия А и В, придружени от кървене;
корекция на обема на кръвта при масивна кръвозагуба, външно и вътрешно кървене;
болест на изгаряне - заместване на плазмения обем;
гнойно-септични процеси с различна етиология - заместване на плазмения обем и като детоксикиращо средство;
мозъчен оток - с цел дехидратация. Плазмата трябва да се използва за заместване на плазмения обем, като средство за детоксикация и за целите на дехидратация само при липса на подходящи кръвни заместители.
Оценка преди и след трансфузия коагулационното състояние на пациента- най-важният компонент на трансфузиологичната тактика при използване на FFP. То трябва да се извършва въз основа на набор от клинични и лабораторни данни.
Изпратете добрата си работа в базата знания е лесно. Използвайте формата по-долу
Студенти, докторанти, млади учени, които използват базата от знания в обучението и работата си, ще ви бъдат много благодарни.
Публикувано на http://www.allbest.ru/
ПЛАЗМА
Плазмата е течната част на кръвта, лишена от клетъчни елементи. Нормалният плазмен обем е около 4% от общото телесно тегло (40-45 ml/kg). Компонентите на плазмата поддържат нормален обем на циркулиращата кръв и нейното течно състояние. Плазмените протеини определят неговото колоидно-онкотично налягане и балансират с хидростатичното налягане; Те също така поддържат балансирано състояние на системите за кръвосъсирване и фибринолиза. Освен това плазмата осигурява баланса на електролитите и киселинно-алкалния баланс на кръвта.
В медицинската практика се използват прясно замразена плазма, нативна плазма, криопреципитат и плазмени препарати: албумин, гамаглобулини, фактори на кръвосъсирването, физиологични антикоагуланти (антитромбин III, протеин С и S), компоненти на фибринолитичната система.
ПЛАЗМА ПРЯСНО ЗАМРАЗЕНА
Под прясно замразена плазмасе отнася до плазма, която в рамките на 4-6 часа след изтичане на кръв се отделя от червените кръвни клетки чрез центрофугиране или афереза и се поставя в нискотемпературен хладилник, осигуряващ пълно замразяване до температура от -30°C за един час. Този начин на получаване на плазма осигурява нейното дългосрочно (до една година) съхранение. В прясно замразена плазма лабилните (V и VIII) и стабилните (I, II, VII, IX) коагулационни фактори се запазват в оптимално съотношение.
Желателно е прясно замразената плазма да отговаря на следните изисквания стандартни критерии за качество: количество протеин не по-малко от 60 g/l, количество хемоглобин по-малко от 0,05 g/l, ниво на калий по-малко от 5 mmol/l. Нивата на трансаминазите трябва да са в нормални граници. Резултатите от изследванията за маркери за сифилис, хепатит B и C и HIV са отрицателни.
Обем на прясно замразена плазма, получена чрез центрофугиране от една доза кръв, е 200-250 мл. При извършване на двойна донорна плазмафереза добивът на плазма може да бъде 400-500 ml, докато апаратната плазмафереза може да бъде не повече от 600 ml.
хболипри температура - 20°СЪС.При тази температура PSZ може да се съхранява до 1 година. През това време в него остават лабилни фактори на хемостатичната система. Непосредствено преди трансфузия PSZ се размразява във вода при температура +37 - +38°СЪС.В размразената плазма могат да се появят фибринови люспи, което не пречи на трансфузията през стандартни пластмасови системи с филтри. Появата на значителна мътност и масивни съсиреци показват лошо качествоплазма и не може да се прелива.
Размразената плазма може да се съхранява преди трансфузия не повече от 1 час. Повторното замразяване е неприемливо.
Прелятата прясно замразена плазма трябва да бъде от същата група като реципиента по системата AB 0. Съвместимостта по Rh система не е задължителна, тъй като прясно замразената плазма е безклетъчна среда, но при обемни трансфузии на прясно замразена плазма (повече от 1 литър), необходима е Rh съвместимост. Не се изисква съвместимост за минорни еритроцитни антигени. При трансфузия на PSZ не се провежда тест за групова съвместимост. (?)
В спешни случаи, при липса на едногрупова прясно замразена плазма, се допуска преливане на плазма от група AB (IV) на реципиент с всяка кръвна група.
Показания и противопоказания за трансфузия на прясна замразена плазма:
Остра дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC), усложняваща хода на шокове от различен произход (септичен, хеморагичен, хемолитичен) или причинена от други причини (емболия на амниотична течност, синдром на краш, тежки наранявания с раздробяване на тъкани, обширни хирургични операции, особено на белите дробове , кръвоносни съдове, мозък мозък, простата), синдром на масивна трансфузия;
Остра масивна кръвозагуба (повече от 30% от обема на циркулиращата кръв) с развитие на хеморагичен шок и синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация;
Чернодробни заболявания, придружени от намаляване на производството на плазмени коагулационни фактори и съответно техния дефицит в кръвообращението (остър фулминантен хепатит, чернодробна цироза);
Предозиране на индиректни антикоагуланти (дикумарин и други);
При извършване на терапевтична плазмафереза при пациенти с тромботична тромбоцитопенична пурпура (болест на Мошковиц), тежко отравяне, сепсис, синдром на остра дисеминирана интраваскуларна коагулация;
Коагулопатии, причинени от дефицит на плазмени физиологични антикоагуланти.
При изгаряне във всички клинични фази;
С гнойно-септични процеси;
Не се препоръчвапреливайте прясно замразена плазма за попълване на обема на циркулиращата кръв (има по-безопасни и по-икономични средства за това) или за целите на парентералното хранене. Трябва да се внимава при предписване на трансфузии на прясна замразена плазма при лица със значителна анамнеза за кръвопреливане или при наличие на застойна сърдечна недостатъчност.
Характеристики на прясно замразена плазмена трансфузия. Преливането на прясна замразена плазма се извършва чрез стандартна система за кръвопреливане с филтър, в зависимост от клиничните показания - струйно или капково; при остър DIC с тежък хеморагичен синдром - струйно. Забранено е преливането на прясна замразена плазма на няколко пациенти от един и същ контейнер или бутилка.
При преливане на прясна замразена плазма е необходимо да се направи биологичен тест (подобно на преливане на кръвни газови носители). Първите няколко минути след началото на инфузията на прясно замразена плазма, когато малко количество от трансфузирания обем е попаднало в кръвообращението на реципиента, са определящи за възникването на евентуални анафилактични, алергични и други реакции. прясно замразена плазма нативен криопреципитат
Прелят обемSZP зависи от клиничните показания. За кървене, свързано с DIC синдроме показано приложение на поне 1000 ml прясно замразена плазма наведнъж под контрола на хемодинамичните параметри и централното венозно налягане. Често се налага повторно прилагане на същите обеми прясно замразена плазма при динамично проследяване на коагулограмата и клиничната картина. При това състояние прилагането на малки количества (300-400 ml) плазма е неефективно.
При остра масивна кръвозагуба(повече от 30% от обема на циркулиращата кръв, за възрастни - повече от 1500 ml), придружено от развитието на синдром на остра дисеминирана интраваскуларна коагулация, количеството трансфузирана прясна замразена плазма трябва да бъде най-малко 25-30% от общата обем трансфузионна среда, предписана за попълване на загубата на кръв, т.е. поне 800-1000 мл.
За хроничен DIC синдромкато правило комбинират трансфузия на прясна замразена плазма с предписване на директни антикоагуланти и антиагреганти (необходим е коагулологичен контрол, който е критерий за адекватността на терапията). В тази клинична ситуация обемът на прясно замразена плазма, прелята еднократно, е най-малко 600 ml.
При тежки чернодробни заболяванияпридружено от рязко намаляване на нивото на плазмените коагулационни фактори и развитие на кървене или заплаха от кървене по време на операция, е показана трансфузия на прясно замразена плазма със скорост 15 ml / kg телесно тегло, последвана след 4-8 часа, чрез повторно преливане на плазма в по-малък обем (5-10 ml /kg).
Възможността за дългосрочно съхранение на прясно замразена плазма позволява тя да се натрупва от един донор, за да се приложи принципът „един донор - един реципиент“, което позволява рязко намаляване на антигенното натоварване върху реципиента.
Реакции при трансфузия на прясно замразена плазма. Най-сериозният риск при преливане на прясна замразена плазма е възможността предаване на вирусни и бактериални инфекции. Ето защо днес се обръща голямо внимание на методите за вирусна инактивация на прясно замразена плазма (плазмена карантина за 3-6 месеца, третиране с детергент и др.).
Освен това е потенциално възможно имунологични реакциисвързани с наличието на антитела в плазмата на донора и реципиента. Най-тежкият от тях е анафилактичният шок, клинично изявен с втрисане, хипотония, бронхоспазъм и болка в гърдите. По правило такава реакция се причинява от дефицит на IgA в реципиента. В тези случаи е необходимо да се спре плазмотрансфузията и да се приложат адреналин и преднизолон. Ако има жизненоважна необходимост от продължаване на терапията чрез трансфузия на прясна замразена плазма, е възможно да се предпишат антихистамини и кортикостероиди 1 час преди началото на инфузията и да се приложат отново по време на трансфузията.
Абсолютни противопоказания за трансфузии на FFP:
* хиперкоагулация;
* сенсибилизация към парентерално приложение на протеин. Трябва да се помни, че плазмата е основният носител на маркери на инфекциозни заболявания.
Технология за получаване и приготвяне на плазма.Плазмата може да бъде събрана по няколко метода:
· центрофугиране на доза консервирана кръв и изолиране на нативна плазма от нея;
· метод на плазмафереза - многократно вземане на доза кръв от един донор, центрофугиране на същата, изолиране на плазма и връщане на червени кръвни клетки на донора;
· метод на автоматична плазмафереза - отделяне на плазма от непрекъснат поток от донорска кръв, постъпваща в автоматичен сепаратор
В момента институциите за кръвна служба могат да съхраняват няколко вида плазма:
· нативна плазма - изолирана от донорска консервирана кръв в рамките на допустимия срок на съхранение;
· прясно замразена плазма (FFP);
· обеднена на фактор VIII плазма (останала плазма след изолиране на криопреципитата);
· клетъчно обеднена плазма (останала след събиране на QD и CL от LTS).
От 500 мл. Получават се 250-300 мл консервирана кръв. нативна плазма. Контейнерите, съдържащи червени кръвни клетки и плазма, са асептично разделени, запечатани и етикетирани. Плазмата се изпраща: за преработка в лекарства; замразени или използвани за преливане на пациенти.
Получаването на кръвни съставки чрез методите на плазмоцитофереза от квалифициран, специално обучен персонал е безопасна процедура. Операцията по плазмафереза се състои от няколко етапа: подготовка на оборудване, оборудване и полимерни двойни контейнери; вземане на кръв от донор в полимерен контейнер центрофугиране на полимерен контейнер с кръв; плазмено разделяне; реинфузия на автоложни червени кръвни клетки на донора. След като донорът върне собствените си червени кръвни клетки, процедурата за единична плазмафереза се спира. Събраната плазма трябва да бъде прехвърлена в клиниката за кръвопреливане в рамките на първите 3 часа след края на плазмаферезата или не по-късно от 4 часа, след което плазмата трябва да бъде замразена.
Автоматичната апаратна плазмафереза се извършва от система за производство на плазма на апарат Gemanetic, който е напълно автоматизиран и компютъризиран. Получава цяла кръв от донор; смесва го с антикоагулант, отделя плазмата от глобуларната маса и връща неизползваните клетъчни елементи на донора.
Готовата плазма се събира в пластмасови контейнери. По-голямо количество се замразява, а част се изпраща за клинична употреба.
НАТИВНА ПЛАЗМА
Нативната плазма се получава при стерилни условия от цяла донорска кръв след центрофугиране.
След отделяне на водата от плазмата, концентрацията на общия протеин и плазмените коагулационни фактори, по-специално IX, се увеличава значително - такава плазма се нарича мнАзма роден концентриран.
Концентрирана естествена плазма (NCP)съдържа всички основни компоненти на прясно приготвената плазма (с изключение на намаленото съдържание на фактор VIII), но в 2,5-4 пъти по-малък обем (80 ± 20 ml). Концентрацията на общия протеин е по-висока от тази в нативната плазма и трябва да бъде поне 10% (100 g/l). Притежава повишени хемостатични и онкотични свойствапоради повишаване на плазмените протеини и коагулационните фактори (с изключение на фактор VIII).
Показания за употреба. PNK е предназначен за лечение на пациенти с тежък дефицит на различни прокоагуланти, хипо- и афибриногенемия; като дехидратиращо и детоксикиращо средство; за лечение на заболявания, придружени от дефицит на протеини, развитие на едематозно-асцитни и хеморагични синдроми.
Начин на употреба и дози. При кървене, причинено от вроден или придобит дефицит на прокоагуланти, PNA се прилага в доза 5-10 ml/kg дневно до пълно спиране на кървенето.
В случай на протеинов дефицит с развитието на асцитичен синдром е възможно да се използва лекарството в доза от 125-150 ml на ден на интервали от 2-3 дни, средно 5-6 трансфузии на курс.
Противопоказания. PNC не трябва да се използва при тежко бъбречно увреждане с анурия. След прилагане на лекарството могат да се развият алергични реакции, които могат да бъдат контролирани чрез прилагане на антихистамини.
Условия за съхранение. Лекарството се съхранява замразено. Срок на годност - 3 месеца при температура -30 °C.
КРИОПРЕЦИПИТАТ
Ако криопреципитатът се отстрани от плазмата по време на фракционирането, останалата част от плазмата е супернатантната фракция на плазмата (криосупернатанта), която има свои собствени показания за употреба.
Последен път криопреципитат,като лекарствен продукт, получен от донорска кръв, той се разглежда не толкова като трансфузионна среда за лечение на пациенти с хемофилия А, болест на фон Вилебранд, а като изходен материал за по-нататъшно фракциониране с цел получаване на пречистени концентрати на фактор VIII.
За хемостазата е необходимо да се поддържат нива на фактор VIII до 50% по време на операциите и до 30% в следоперативния период. Една единица фактор VIII съответства на 1 ml прясно замразена плазма. Криопреципитатът, получен от една единица кръв, трябва да съдържа най-малко 100 единици фактор VIII.
Изчисляване на изискванетопри трансфузия на криопреципитат се извършва, както следва:
Телесно тегло (kg) x 70 ml/kg = кръвен обем (ml).
Кръвен обем (ml) x (1,0 - хематокрит) = плазмен обем (ml)
Плазмен обем (ml) x (необходимо ниво на фактор VIII - налично ниво на фактор VIII) = необходимото количество фактор VIII за трансфузия (единици).
Необходимо количество фактор VIII (единици): 100 единици = брой дози криопреципитат, необходими за еднократна трансфузия.
Полуживотът на трансфузирания фактор VIII в кръвообращението на реципиента е 8-12 часа, така че обикновено са необходими повторни трансфузии на криопреципитат за поддържане на терапевтични нива.
По принцип количеството прелят криопреципитат зависи от тежестта на хемофилия А и тежестта на кървенето. Хемофилията се счита за тежка, когато нивото на фактор VIII е по-малко от 1%, умерено - когато нивото е в диапазона от 1-5%, леко - когато нивото е 6-30%.
Терапевтичният ефект на трансфузиите на криопреципитат зависи от степента на разпределение на фактора между интраваскуларното и екстраваскуларното пространство. Средно една четвърт от трансфузирания фактор VIII, съдържащ се в криопреципитата, преминава в екстраваскуларното пространство по време на терапията.
Продължителността на терапията с трансфузии на криопреципитат зависи от тежестта и местоположението на кървенето и клиничния отговор на пациента. При големи операции или екстракции на зъби е необходимо да се поддържат нива на фактор VIII от поне 30% в продължение на 10-14 дни.
Ако поради определени обстоятелства не е възможно да се определи нивото на фактор VIII в реципиента, тогава адекватността на терапията може да се прецени косвено от активираното частично тромбопластиново време. Ако е в нормалните граници (30-40 s), тогава фактор VIII обикновено е над 10%.
Друга индикация за употребата на криопреципитат е хипофибриногенемията, която изключително рядко се наблюдава изолирано, по-често като признак на остра дисеминирана вътресъдова коагулация. Една доза криопреципитат съдържа средно 250 mg фибриноген. Въпреки това, големи дози криопреципитат могат да причинят хиперфибриногенемия, която е изпълнена с тромботични усложнения и повишена седиментация на еритроцитите.
Криопреципитатът трябва да бъде съвместим според системата AB 0. Обемът на всяка доза е малък, но трансфузията на много дози наведнъж е изпълнена с волемични смущения, което е особено важно да се има предвид при деца, които имат по-малък кръвен обем от възрастните. Анафилаксия, алергични реакции към плазмените протеини и обемно претоварване могат да възникнат при трансфузия на криопреципитат. Трансфузиологът трябва постоянно да помни риска от тяхното развитие и, ако се появят, да проведе подходяща терапия (спиране на трансфузията, предписване на преднизолон, антихистамини, адреналин).
ПЛАЗМЕНИ ПРЕПАРАТИ
Антихемофилна плазма- плазма от прясно цитирана донорска кръв, получена 30 минути след вземането й. Съдържа непроменен антихемофилен глобулин и други лесно инактивирани фактори на кръвосъсирването. Изсушената антихемофилна плазма може да се съхранява при стайна температура в продължение на една година.
Фибриноген-специфичен плазмен протеинучаства в съсирването на кръвта. Получава се от плазма (1 g от 1 литър плазма). Използва се за спиране на кървене, причинено от афибриногенемия и фибринолиза. Антихемофилен глобулин - фактор VIII концентрат (сух или криопреципитат); 20 ml криопреципитат съответства на 250 ml антихемофилна плазма. Използва се при хемофилия (хемофилия А) като хемостатично средство. Може да се съхранява 6 месеца при температура -30°C.
Концентрат на фактор на кръвосъсирването (PPSB)- протромбин, проконвертин, фактор на Стюарт и антихемофилен фактор В. Използва се при хеморагична диатеза, причинена от липса на тези фактори.
Фибринолизин- плазмен ензимен препарат с висока тромболитична активност. Преди употреба сухият прах се разтваря в изотоничен разтвор на натриев хлорид и се прилага интравенозно в комбинация с хепарин в продължение на няколко часа. Използва се при съдова тромбоза и емболия. Стрептаза, кабиназа, стрептодеказа са по-ефективни.
Протеин- протеинов препарат, получен от хемолизирана кръв, съдържащ 75-80% албумин и 20-25% глобулини. Концентрацията на протеин в препарата е около 4,5-6%. Има хемодинамичен и детоксикиращ ефект поради бързото увеличаване на кръвния обем, разреждането и свързването на токсините. Използва се при травматичен, хеморагичен, дехидратационен и други видове шок, както и сепсис, хипопротеинемия от различен произход. Прилага се интравенозно (от 250 до 1000 ml). Съхранява се около 3 години при температура 4 "С.
албумин 5, 10, 20% се получава чрез фракциониране на донорска плазма с етанол. Срок на годност - 3 години при температура 4-8 °C. Има изразен терапевтичен ефект при шок, кръвозагуба, хипопротеинемия, мозъчен оток, чернодробно-бъбречна недостатъчност и др. Бързо повишава кръвното налягане. Прилага се капково. Единична доза от 10% разтвор е около 100-300 ml.
ИМУННА ПЛАЗМА
Най-търсеният в момента е PI със следната специфичност: антистафилококова плазма, антипсевдомонална плазма, антипротеинова плазма. В същото време, използвайки съвременни диагностични комплекти, е възможно да се получат PI с различна специфичност (антиешерихиозни и др.).
Основните етапи на получаване (производство) на IP са:
* подбор и набиране на донори на имунна плазма;
* изследване на проби от донорска кръв за наличие на антитела към опортюнистични микроорганизми и определяне на титъра им;
* документиране на резултатите от изследванията в Регистрационна книга за лабораторни изследвания? и ?Донорска карта? ;
* подбор на плазмени проби, съдържащи антибактериални антитела (АБК) в терапевтични титри и подходящи за трансфузия;
* нанасяне на маркировки върху етикетите на избрани проби от донорска плазма, които отговарят на установената специфичност на ААА с посочване на титъра;
* регистрация (документация) за получаване на IP в „Регистъра за доставяне на кръв и нейните компоненти“? и предаване за съхранение;
* освобождаване на IP, годни за кръвопреливане.
За изследване на естествения AAA се използват маркирани проби от донорен серум, останали след приключване на имунохематологичните изследвания, съхранявани при температура от +2 °C ... +6 °C при липса на признаци на лошо качество (инфекция, хемолиза, и т.н.). Времето на скрининга не трябва да надвишава 3 дни след вземане на кръв от донори. Ако е необходимо дългосрочно съхранение, донорският серум може да бъде замразен при -20°C и по-ниски в специални запечатани пластмасови епруветки.
Антистафилококова човешка плазма и антипсевдомонадна човешка плазма. Трансфузии ASPили ASGP са показани за лечение или профилактика на гнойно-септични усложнения, причинени от съответния бактериален причинител (сепсис, ранева инфекция, изгаряща болест, абсцесна пневмония, хемобластоза и др.).
плазмаприлага се венозно дневно или през ден - в зависимост от тежестта на заболяването - 200-300 ml или 3-5 ml/kg телесно тегло (поне 18 IU). Курс: 3-5 пъти или повече в зависимост от тежестта на заболяването и терапевтичния ефект. Деца от периода новородени, включително недоносени деца, трансфузията на антистафилококова плазма се извършва в размер на 10 ml / kg телесно тегло (най-малко 60 IU). За всеки тип плазма показанията за трансфузия ще бъдат различни.
Антистафилококова хиперимунна плазма. Понастоящем антистафилококова плазма се получава в станции за кръвопреливане от донори, имунизирани със стафилококов токсоид. След имунизация (1,0-1,0-2 ml) и поява на специфични антитела в кръвта в титър 6,0-10 IU/l донорите се подлагат на плазмафереза. Трябва да се подчертае, че едно от условията за получаване на имунна плазма е използването на плазмафереза.
При провеждане на лечение с това имунологично лекарство е необходимо да се има предвид, че значително по-голям клиничен ефект се постига не с еднократното му приложение, а с курс на лечение, който се състои от 3-5 интравенозни инфузии на антистафилококови хиперимунни плазма от 150-200 ml на ден.
Източници
1. http://ksmu.org.ru/library/surgery/536.html.
2. http://arenmed.org/ob10006.php.
3. http://spbgspk.ru/index.php?option=com_content&view=article&id=178&Itemid=21.
4. Производство и клинично приложение на имунна плазма във военнолечебни заведения. Насоки.
5. http://www.medskop.ru/antistafilokokkovaya_plazma/.
6. http://meduniver.com/Medical/Xirurgia/1024.html.
7. http://www.vrachebnye-manipulyacii.ru/vm/18.html.
8. http://www.transfusion.ru/doc/3638.htm.
9. Инструкции за употреба на кръвни съставки (одобрени със заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 25 ноември 2002 г. N 363).
Публикувано на Allbest.ru
...Подобни документи
Състав на кръвната плазма, сравнение със състава на цитоплазмата. Физиологични регулатори на еритропоезата, видове хемолиза. Функции на еритроцитите и ендокринни влияния върху еритропоезата. Протеини в човешката кръвна плазма. Определяне на електролитния състав на кръвната плазма.
резюме, добавено на 06/05/2010
Показания за трансфузия на червени кръвни клетки и тяхното получаване. Съвременна заместителна терапия на тромбоцитопеничен хеморагичен синдром с амегакариоцитна етиология. Трансфузия на левкоцити. Преливане на плазма. Имунни кръвни продукти.
резюме, добавено на 25.08.2013 г
Вътрешна среда на тялото. Основните функции на кръвта са течна тъкан, състояща се от плазма и кръвни клетки, суспендирани в нея. Значението на плазмените протеини. Формени елементи на кръвта. Взаимодействие на вещества, водещи до съсирване на кръвта. Кръвни групи, тяхното описание.
презентация, добавена на 19.04.2016 г
Стойността на онкотичното налягане на кръвната плазма за водно-солевия обмен между кръвта и тъканите. Обща характеристика на факторите на кръвосъсирването (ускорители). Първата фаза на кръвосъсирването. Сърдечно-съдов център, особености на функциониране.
тест, добавен на 17.01.2010 г
Общи функции на кръвта: транспортна, хомеостатична и регулаторна. Общото количество кръв по отношение на телесното тегло при новородени и възрастни. Концепцията за хематокрит; физични и химични свойства на кръвта. Белтъчни фракции на кръвната плазма и тяхното значение.
презентация, добавена на 08.01.2014 г
Кръв. Функции на кръвта. Компоненти на кръвта. Съсирване на кръвта. Кръвни групи. Кръвопреливане. Болести на кръвта. анемия Полицитемия. Аномалии на тромбоцитите. Левкопения. левкемия. Плазмени аномалии.
резюме, добавено на 20.04.2006 г
Техника за вземане на плацентарна кръв, определяща годността на кръвта за консумация. Показания и противопоказания за плацентарно кръвопреливане в акушерството и гинекологията. Предимства на трупната кръв пред кръвта на донора, реакции при кръвопреливане, усложнения.
резюме, добавено на 21.05.2010 г
Реактивни кислородни видове и окислителна модификация на макромолекули: ползи, вреда и защита. Характеристики на антиоксидантната система на организма. Неензимна, ензимна антиоксидантна система. Антиоксиданти на кръвната плазма. Определяне на церулоплазмин.
курсова работа, добавена на 21.11.2008 г
Функции на кръвта: транспортна, защитна, регулаторна и модулираща. Основни константи на човешката кръв. Определяне на скоростта на утаяване и осмотичната устойчивост на еритроцитите. Ролята на компонентите на плазмата. Функционална система за поддържане на pH на кръвта.
презентация, добавена на 15.02.2014 г
Обща характеристика на буферите, регулиращи протонната концентрация. Запознаване с характеристиките на регулиране на киселинно-алкалния баланс на кръвната плазма, анализ на проблемите. Разглеждане на основните начини, по които се добавя нов бикарбонат чрез катаболизъм на глутамин.
Брой на списанието: август 2012 г
О.В.Возгомент
Катедрата по анестезиология и реаниматология на Пермската държавна медицинска академия на името на. акад. Е. А. Вагнер
Представени са резултатите от експертна оценка на качеството на медицинското обслужване на 3 пациенти, при които по време на лечението са възникнали хемотрансфузионни усложнения поради прилагане на прясно замразена плазма, довели до неблагоприятен изход. Въз основа на клиничния анализ е направено заключение за алергичния характер на тези усложнения и е показана възможността за тяхното развитие като анафилактичен шок или остро белодробно увреждане. Обсъждат се проблемите на профилактиката и лечението на подобни усложнения.
Ключови думи: трансфузия, прясно замразена плазма, усложнение, алергия, диагностика, изследване, профилактика, лечение.
Прясно замразената плазма като причина за тежки алергични усложнения, според експертно проучване за качеството на медицинските грижи
О.В.Возгомент
Катедра по анестезиология и реаниматология, Пермска държавна медицинска академия E.A.Vagner
Статията представя експертно изследване на 3 случая, при които се е развило хемотрансфузионно усложнение с неблагоприятен изход след инжектиране на прясно замразена плазма. Клиничният анализ показва алергичен произход на тези усложнения, както и тяхното развитие по начин на анафилактичен шок или остра белодробна лезия. Обсъждат се проблемите на профилактиката и лечението на подобни усложнения.
Ключови думи: трансфузия, прясно замразена плазма, усложнение, алергия, диагностика, експертен преглед, профилактика, лечение.
Преливането на прясно замразена плазма (FFP) се използва широко в клиничната практика, особено при критично болни пациенти. FFP служи като източник на липсващи коагулационни фактори, които се освобождават по време на загуба на кръв и се изразходват по време на бързото и значително образуване на кръвни съсиреци при други патологични състояния. Дефицитът на тромбоцити и плазмени коагулационни фактори може да доведе до развитие на дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC), която се характеризира с консумация на коагулационни фактори, появата на коагулопатия на потреблението и активиране на фибринолизата, чиято клинична проява е повишено кървене и хеморагичен синдром . Следователно, концептуално трансфузиите на FFP са показани само за попълване на плазмените коагулационни фактори, т.е. с цел коригиране на нарушения на хемостазата. Въпреки това, използването на FFP, подобно на други компоненти на донорската кръв, е свързано с риск от инфекциозни усложнения, алергични реакции, имуносупресия и др., някои от които могат да бъдат потенциално животозастрашаващи. Този доклад представя резултатите от изследване на клинични случаи, свързани с развитието на тежки алергични реакции към инфузия на FFP и еритромаса.
Клиничен случай 1. Пациент Б., на 18 години, е доставен в гинекологичния отдел на градската болница от екип на линейка на 16 декември. V
9 часа 31 минути с диагноза: апоплексия на яйчника? кървене от матката. Кръвно налягане – 140/90 mm Hg. Изкуство. Сърдечен ритъм -
120 удара/мин. От анамнезата: от 13.12. Притеснявам се от хрема и кашлица. В същото време се появи обилно кървене (последна менструация в края на ноември). При постъпването пациентът е в средно тежко състояние, съзнанието е ясно, кожата е бледа. Сърдечна честота – 108 удара/мин, кръвно налягане – 80/50 mm Hg. Изкуство. Поставена е диагноза: Менструални нарушения поради
ОРВИ? Постхеморагична анемия, тежка.
В OAK от 16.12: Червени кръвни клетки – 1.42¥1012/l, Hb –
51 g/l, Ht – 12%, L – 15¥109/l, p/i – 7%, s/i – 67%, лимфоцити – 29%, моноцити – 6%, ESR – 13 mm/h, време коагулация – 6 мин. 45 сек.
Започнала е консервативна хемостатична терапия, приложени са венозно 400,0 ml 5% разтвор на глюкоза. Поради продължаващо кървене на 16.12. в 12 часа
Маточната кухина се кюретира за 30 минути под IV кетаминова анестезия. Въведен е окситоцин. Кървенето спря. С цел заместване са приложени венозно 250,0 ml рефортан и 400,0 ml желатинол. В 13:00 ч.: средно тежко състояние, пулс – 106 уд/мин, кръвно налягане – 110/60 mm Hg. Чл., без отделяне от гениталния тракт. След определяне на кръвната група (резус факторът е съмнителен), в 13:20 ч. започна кръвопреливане на FFP A(II) gr., Rh(+) – 200.0 ml. Биологичният тест е отрицателен. Rh факторът на пациента също се оказа отрицателен. В 14:00 часа, към края на преливането на първата бутилка FFP, пациентът изпитва затруднено дишане и кашлица. При аускултация се появиха хрипове в белите дробове. В 14 часа
Прегледана е от реаниматор за 35 минути. Състоянието е изключително тежко, съзнанието е чисто. Остра кашлица, силна бледност на кожата с жълтеникав оттенък. Сърдечна честота – 120 удара/мин, кръвно налягане – 110/80 mm Hg, дихателна честота – 24/мин. По всички полета има мокри хрипове.
В 15:00 часа пациентът е преместен в интензивното отделение. Предварителна диагноза: PE? Въздушна емболия? Рентгеновата снимка показва белодробен оток. В 15:30 започна кръвопреливане на 300.0 er. маса A(II) gr., Rh(-). В 15:55 е извършена трахеална интубация, преминаване към механична вентилация с положително експираторно налягане и инхалация на алкохол. Състоянието е изключително тежко. Белодробният оток, който се класифицира като некардиогенен, прогресира. През ендотрахеалната тръба се отделя пенлива храчка, примесена с кръв. В 16.12 ч.: сърдечна честота – от 116 до 145 удара/мин, кръвно налягане – 100/60–140/80 mm Hg, Sa02 – от 50 до 99%, CVP – 210–120 mm H2O. Изкуство. Диуреза – 3400 мл. Диагноза. Хеморагичен шок. Постхеморагична анемия. Белодробен оток. RDSV?
Назначени са инотропи, морфин, диуретици, антибиотици: цефазолин + гентамицин, глюкокортикоиди и (?!) масивна инфузионно-трансфузионна терапия. За 17 часа бяха приложени 1770 ml въздух. маса, 1850 ml FFP. Общото количество приети течности е 5340 ml.
17.12. в 6 часа: състоянието е изключително тежко. На вентилатор е. Клиничната картина на белодробния оток нараства. От трахеята се отделиха 1500 ml (!) течност. R-грамата показва отрицателна динамика. SaO2 – 56%. Няма съзнание. Обемът на инфузионната терапия се намалява до 1100,0 ml. Смяна на антибиотици. Вместо гентамицин се предписват абактал и метрагил. Продължава приложението на инотропи, вазодилататори и хормони. Назначен е контрагент. През 17.12. състоянието е изключително тежко. В безсъзнание. Аспирира се голямо количество мукозно-вискозни храчки. Единични влажни хрипове. Пулс – 96–124 удара/мин, кръвно налягане – 90/60–140/80 mm Hg. Изкуство. CVP – 140–210 mm вод. Изкуство. Sa02 – до 85%. Дневна диуреза – 2850 ml. При OAK има рязко изместване на неутрофилите (p/i – 47%), левкоцитоза – до 18,8¥109/l. R-грамата (18 декември) показва белодробен оток в стадий на разрешаване. Телесна температура – 38–38,2°C. Храненето през сонда започна. Положителни неврологични симптоми. Стабилна хемодинамика. Кожата е розова. Биохимичен кръвен тест: хипопротеинемия, хипернатриемия до 223 mmol / l, хипокалиемия. Впоследствие състоянието се стабилизира и хипертермията продължава. При OAK: Ht – 44–35%, левкоцитоза – до 16,1¥109/l, изместване на неутрофилите – до мелоцити, лимфопения прогресира – до 2%. При ОАМ – умерена протеинурия, хематурия, левкоцитурия. Биохимичният анализ показва хипопротеинемия. До 24.12. – нормализиране на нивата на натрий и калий. Пациентът се консултира с терапевт, пулмолог, невролог и офталмолог.
21.12. Пациентът е в съзнание, диша спонтанно през ендотрахеалната тръба. Екстубиран. 22.12. поради нарастваща дихателна недостатъчност тя отново е интубирана и прехвърлена на апаратна вентилация. 23.12. екстубиран отново. 24.12. отново нарастване на дихателната недостатъчност и отново интубация и преминаване към механична вентилация. Отбелязва се пастозност на долните крайници и подуване на краката, особено вдясно. 28.12. поради анемия 3-4 степен. (ДЪБ 27.12.: въздух – 3.6¥1012/l, Нb –
76 g/l, Ht – 29%) се извършва кръвопреливане
640.0 ml едногрупова еритромаса без реакции и усложнения. 29.12. гнойни хеморагични храчки се отделят в големи количества. Направена е трахеостомия. Поради диагностицирания DIC синдром са прелети 550.0 ml FFP. Състоянието е изключително тежко. В белите дробове има голям брой сухи и влажни хрипове. Продължава инфузионната терапия: 2100,0 ml венозно и 600,0 ml през сонда на ден. Инотропна подкрепа с допамин и адреналин. 30.12. на фона на механична вентилация настъпи спиране на кръвообращението. Мерките за реанимация са неефективни.
Окончателна диагноза. Основно: дисфункционално маточно кървене.
Усложнение: тежка постхеморагична анемия. Хиповолемичен и анемичен шок. Синдром на респираторен дистрес. Белодробен оток. Двустранна пневмония. DIC синдром. сепсис. Многоорганна недостатъчност. Свързан: Хроничен пиелонефрит. P/a основна диагноза: Дисфункционално маточно кървене на фона на склерокистични изменения в яйчниците. Усложнения: хеморагичен шок. Тежка постхеморагична анемия. Огнища на увреждане в миокарда на лявата камера на сърцето и папиларните мускули на митралната клапа с развитието на малка некроза и миоцитолиза; тежка дегенерация на кардиомиоцитите и леки кръвоизливи. Мембраногенен белодробен оток 4 степен. Остър гноен-обструктивен трахеобронхит, бронхиолит с развитие на остра двустранна фокална гнойно-деструктивна бронхопневмония. сепсис. Септикопиемия. Метастатични бъбречни абсцеси. DIC синдром. Кръвоизливи в серозните и лигавичните мембрани, надбъбречната медула. Тромбоза на дясната субклавиална вена на мястото на катетеризация. Хеморагични ерозии на стомаха. Подуване на вътрешните органи. Водянка на серозните кухини (плеврална - 1000 ml, коремна - 1500 ml, перикардна - 100 ml). Подуване на мозъка. Паренхимна дистрофия и венозна конгестия на вътрешните органи. Операции: 16.12.01 - кюретаж, маточна кухина, 29.12/трахеостомия. Асоциирани: 1. Дифузна фиброкистозна болест на млечните жлези с преобладаване на фиброза. 2. Холестероза на жлъчния мехур. 3. Атеросклероза на възходящата аорта, стадий на липоидоза.
Коментар. Ясно е, че причината за смъртта в случая е тежък сепсис и полиорганна недостатъчност. Но това е крайната причина. Разбира се, хеморагичният шок също би могъл да инициира патологичния процес. Но пациентката не е имала сериозни нарушения на кръвообращението при постъпване в гинекологичното отделение. Нивото на Hb и червените кръвни клетки не е индикатор за състояние на шок, особено след като кръвозагубата е настъпила в рамките на три дни и анамнезата показва, че пациентът е имал хиперполименорея през последните три години. В допълнение, високото централно венозно налягане и полиурията, отбелязани при пациента, не са характерни за хиповолемичния шок. Състоянието се влоши от вливането на 200 ml FFP. Пациентът развива симптоми, напомнящи алергична реакция (кашлица, затруднено дишане, белодробен оток). Може да е било анафилактичен шок. Според
P. Marino най-честите анафилактогени са лекарства,
R-контрастни вещества и препарати от плазма и нейните протеини. Алергични реакции към донорни плазмени протеини се срещат при 1-3% от реципиентите. Освен това при пациенти с дефицит на имуноглобулин А алергичните реакции могат да възникнат без предварителна сенсибилизация. Но анафилактичният шок е преди всичко нарушение на кръвообращението. В бележката от гинеколога не е отбелязано нищо за това, освен смущения в дихателната система. Бележката на реаниматора, направена след 35 минути, показва задоволителни показатели на централната хемодинамика и отбелязва изразена бледност на кожата, задух, както и остра кашлица и влажни хрипове в белите дробове, което се вписва в картината на анафилактичен шок според асфиксичният вариант, чиято възможност е при 20% от пациентите, е посочен от A.S. Lopatin. Може би точно така се е развил патологичният процес при нашия пациент. Вид алергична реакция може да бъде и остро белодробно увреждане, което е доста рядко усложнение при кръвопреливане. Патогенезата на ARF е свързана със способността на анти-левкоцитните антитела от кръвта на донора да взаимодействат с гранулоцитите на реципиента. Комплексите навлизат в белите дробове, освободените медиатори на възпалителната каскада увреждат капилярната стена и се развива белодробен оток. Картината напомня на РДСВ.
За съжаление посттрансфузионното усложнение не е диагностицирано. Диагнозата подчертава ролята на хеморагичния шок и на пациента се прилага ултра-енергична интензивна терапия: респираторна подкрепа, инотропи, периферни вазодилататори, хормони, диуретици, комбинирана антибактериална терапия и ексцесивна инфузионно-трансфузионна терапия. Това се доказва от показателите на CVP, форсираната диуреза и прогресивния белодробен оток. За 17 часа през ендотрахеалната тръба (!) се отделят 1,5 литра течност. Полиурията, въпреки ограничената инфузия, продължава на втория ден. Развива се тежка, опасна дизелектролитемия (Na - до 240 mmol/l). Ограничаването на инфузията и провеждането на комплексна терапия, включително адекватна антибактериална терапия, доведе до известна стабилизация на състоянието. Но 21.12. пациентът е преждевременно преведен на спонтанно дишане и 22.12. Поради нарастваща дихателна недостатъчност, той отново се прехвърля на апаратна вентилация. Подобен прецедент се случва на 23-24 декември. Пациентът има подуване. Хипопротеинемия в кръвта. Обемът на хидратация обаче не се коригира. Всеки ден, считано от 19.12. се въвеждат повече от три литра течност, което ясно надвишава обема на освободената течност. Той се задържа, влошавайки хемодилуцията и свръххидратацията. 28.12. във връзка с анемия 3-4 степен, с кръвни нива, като цяло приемливи за това състояние, се извършва кръвопреливане на 640 ml маса на червените кръвни клетки. Дихателната недостатъчност се влошава. Прави се трахеостомия и се влива 550 ml FFP. Отново картината на мокри бели дробове и фатален изход.
Така че в този случай имаме работа с тежко посттрансфузионно усложнение, възникнало след инфузия на FFP на фона на тежка постхеморагична анемия и респираторна вирусна инфекция, а не напълно адекватно, макар и енергично, интензивно лечение.
Клиничен случай 2. Пациентка Г., на 24 години, има втора бременност (първата преди 2 години завърши с спонтанен аборт на 4 седмици). Бременността, настъпила на фона на анемия от I степен, се усложнява от плацентарна недостатъчност. На 23-24 седмици тя страда от пневмония, лекувана е в терапевтичния отдел, на 33-34 седмици, 22.02. хоспитализиран в отделението по патология на бременността поради тежка плацентарна недостатъчност (до етап IV), хронична вътрематочна хипоксия на новороденото до умерена тежест. Предписан е подходящ преглед и лечение. 05.03. жената напуснала отделението без разрешение и се върнала на 06.03. При преглед в 13:15 се забелязва бледа кожа и слабост. Бременната се оплаква от влошаване на здравословното състояние, световъртеж и болки в долната част на корема. В резултат на прегледа е установена антенатална смърт на плода поради тотално отлепване на плацентата и I стадий на хеморагичен шок. По спешни показания е извършена долна средна лапаротомия, цезарово сечение в долния сегмент според Gusakov, последвано от екстирпация на матката с тръби (матката на Kuveler) и дренаж на коремната кухина. По време на операцията заместително са приложени: инфукол - 500 мл, физиологичен разтвор. разтвор – 1200 ml и FFP – 850 ml. 08.03. поради тежка анемия (ер. - 2,5 × 1012/l, Hb - 68 g/l, Ht - 20%) е извършено кръвопреливане (еритромаса) в обем 213,0; 213.0 и 213 мл. Съгласно записите в медицинската документация преди кръвопреливането са определени кръвната група и Rh фактор на пациента, както и еритромасата в хемаконите, извършени са тестове за групова и Rh съвместимост, направен е биологичен тест, и след това е извършено посттрансфузионно наблюдение с цел предотвратяване на посттрансфузионни усложнения.
08.03. появиха се клинични признаци на посттрансфузионни усложнения (пожълтяване на склерата, хемоглобинемия, хемоглобинурия). Подозира се ABO несъвместимост. Предписана е терапия за коригиране на хомеостазата при преливане на несъвместима кръв - инфузионна терапия, включваща натриев бикарбонат 4% - 200 ml, стимулиране на диурезата, глюкокортикоиди и др. 9.03. състоянието е класифицирано като умерено. Влоши се рязко по време на фракционната плазмафереза на 9 март. в 22 ч. Беше извършена подмяна на ексфузираната кръв с FFP. След второто вземане на кръв и прилагане на FFP се появи затруднено дишане, акроцианоза, брадикардия, а след това и тахикардия - до 160 уд/мин и артериална хипертония. Прехвърлен на механична вентилация. В последствие състоянието остана тежко. Явленията на бъбречна и полиорганна недостатъчност се увеличават. 11.03. Поради отрицателната динамика на показателите за пречистване за хемодиализа, беше решено пациентът да бъде транспортиран до областната болница. Състоянието на пациента се оценява като условно транспортируемо. Тя е откарана в спешното отделение в крайно състояние. Предприетите реанимационни мерки са неефективни.
Диагнозата е клинична. Основен: късен следродилен период (5-ти ден след първото спешно оперативно раждане). Пълно отлепване на нормално разположена плацента, антенатална фетална асфиксия. Матката на Кувелер. Усложнение: хеморагичен шок. Посттрансфузионно хемолитично усложнение. Многоорганна недостатъчност. Подуване на мозъка. Кома. Операции и предимства: лапаротомия, средна лапаротомия. Цезарово сечение в долния сегмент. Екстирпация на матката с тръби. Дрениране на коремна кухина (06.03.). Кръвопреливане – 08.03. Плазмафереза. вентилация КПВ – 08.03. Кардиопулмонална реанимация. Диагнозата е съдебномедицинска. Основно: трансфузия на червени кръвни клетки (08.03–03.09). Усложнение: остра бъбречна недостатъчност: гломерулна анемия, некронефроза. Двустранна хипостатична гнойна пневмония. Катарален ларинготрахеобронхит. Предистория: бременност II. Първо преждевременно оперативно раждане (35–
36 седмици). Фетоплацентарна недостатъчност. Хронична вътрематочна хипоксия на плода. Цервицит. Хипертонична ангиопатия. Придобита в обществото пневмония отляво в сегменти 8, 9, 10 отляво и 5–8 отдясно с умерена тежест. Преждевременно пълно отлепване на нормално разположена плацента. Хеморагичен шок. Вътрематочна смърт на плода. Матката на Кувелер. Операция: лапаротомия, средна лапаротомия. Цезарово сечение в долния сегмент. Екстирпация на матката с тръби. Дрениране на коремна кухина – 06.03. Кръвопреливане – 08.03. Плазмафереза. вентилация КПВ – 08.03. Сърдечно-белодробна реанимация – 11.03.
Коментар. По този начин водещият фактор в танатогенезата може да се счита за хемолитична посттрансфузионна реакция, която послужи като спусък за всички последващи усложнения, водещи до смърт. Механизмът на тази посттрансфузионна реакция не е напълно ясен. Малко вероятно е това да е резултат от несъвместимост на кръвта за ABO или Rh фактор, тъй като са извършени всички необходими изследвания преди кръвопреливане, съгласно предоставената документация. Едновременно с това при контролна проверка на съдържанието на хемаконите от лаборант и зав. SPK разкри, че еритромасата в един от хемаконите е хемолизирана и не може да се определи кръвната група и Rh принадлежността. Така че естеството на хемолизата при пациента вероятно се дължи на прилагането на хемолизирана кръв. Ако изключим нечестността при извършването на тестове за съвместимост на кръвта, които непременно биха разкрили първоначална хемолиза, тогава можем да предположим, че хемолизата е настъпила след извършването на всички тестове за съвместимост. Причината за хемолизата може да бъде прегряване на еритромасата преди кръвопреливане. Възможността за термична хемолиза е посочена от Ю. Л. Шевченко, В. Н. Шабалин и др. Хемолизата обаче не е придружена от тежки системни нарушения и диурезата се поддържа. По време на плазмафереза настъпва рязко влошаване на състоянието на пациента. Описаната клинична ситуация много напомня на анафилактична реакция, очевидно към протеина на трансфузираната плазма. Пациентът получи кръвни съставки от 10 донора в продължение на 3 дни, така че вероятността от кръстосана анафилаксия е много висока. Впоследствие състоянието остава тежко, пациентът е на апаратна вентилация, хипертермия, хипоксемия (SaO2 - 86%), клиничните признаци на мозъчен оток остават, а R-грамата показва интерстициален белодробен оток, тоест синдром на остра белодробна травма. Проведена е инфузионна терапия, инотропна подкрепа, стимулиране на диурезата и са предписани антибактериални лекарства - клафоран и метрогил. Диурезата на пациента е достатъчна на 10.03. то възлиза на 1440 мл. В същото време се увеличиха изчистените, което наложи решението пациентът да бъде преместен в областна болница, което, за съжаление, се оказа фатално.
В случая следва да се отбележи, че съдебно-медицинската диагноза е формулирана неправилно. Преливането на червени кръвни клетки не е патология. Съмнение буди и диагнозата извънболнична пневмония при пациент, хоспитализиран 5 дни и 2 дни на апаратна вентилация.
Клиничен случай 3. Пациент У., 31 години, е доставен в акушерството от екип на линейка на 10 май. в 20:26 с диагноза: Бременност 40–41 седмици. Усложнена акушерска история. Предвестници на раждането. Хроничен IUI. Компенсирана вегетативно-съдова дистония. Едри плодове. За да се предотврати хипоксия на плода, Actovegin се прилага интравенозно. Прилага се окситоцин, за да се предизвика раждане. В 16:25 се роди доносено момче с точки по Апгар 5–6. Веднага след раждането са отбелязани краткотрайни студени тръпки и главоболие, които преминават сами. Кръвозагубата е 200 ml (BP – 120/80 mm Hg,
Пулс – 78 удара/мин, дихателна честота – 18/мин). Диагноза: Раждане
3 спешни гигантски плода. OAA. Ниска вода. Хроничен IUI. Вегето-съдова дистония. ОРВИ. Пъпната връв се увива около шията на плода. 11.05. V
В 18:00 часа е регистрирано едновременно кървене от родовия канал с обем 500 ml, кръвта не се съсирва. Състоянието на майката е задоволително. Кръвно налягане -120/70-130/70 mm Hg. Изкуство. Пулс – 88 удара/мин. NPV – 18/мин. Катетърна диуреза – 200 мл. (урината е светла). Извършено е ръчно изследване на маточната кухина и е отстранена останалата плацентарна тъкан. Матката се е свила и умереното кървене продължава. Интравенозно се инжектират 400,0 ml физиологичен разтвор. разтвор, след това 400,0 ml физиологичен разтвор. разтвор +1,0 ml окситоцин, след това 200,0 ml физиологичен разтвор. разтвор + 10,0 мл транексам и цефтриаксон. За спиране на кървенето се прилагат скоби върху маточните съдове. Отчетената кръвозагуба е 1500 мл. В 18:40 е започнало преливане на 1 литър FFP, след което кървенето е спряло в 19:00 часа. В 19:40 е направен контролен кръвен тест: ер. –3,07¥1012/l, Нb – 86 g/l, Нt – 28%, Тg. – 160¥109/л. В 20:00 след преливане на 150 ml еритромаса състоянието на пациента рязко се влоши, отбелязаха слабост, главоболие, кашлица и спад на A / D до 70/30 mm Hg. Изкуство. В белите дробове се чуват влажни хрипове. Диагноза: Ранен следродилен период след третото раждане с гигантски плод. Ранен следродилен кръвоизлив 1-2 степен. Ранна реакция на кръвопреливане към трансфузия на FFP. Шок от кръвопреливане. Емболия с амниотична течност? Алвеоларен белодробен оток. Мануално изследване на маточната кухина, изолиране на остатъци от плацентарна тъкан, допълнителна плацента. В 20:15 ч. е прегледана от дежурния реаниматор. Пациентът е в съзнание, но летаргичен. Оплаквания от слабост, затруднено дишане. Цианоза на назолабиалния триъгълник. Тахипнея - до 30 в минута, хрипове в белите дробове от двете страни. Кръвно налягане – 90/50 mm Hg. Чл., тахикардия до 100 удара / мин. Венозно са приложени дексаметазон - 16 mg, аминофилин - 240 mg и 1,0 адреналин s.c. В 20:40 родилката е прехвърлена в интензивното отделение, на фона на инсуфлация на кислород през назален катетър, състоянието на пациента продължава да се влошава: тахипнея - до 40 удара / мин, SaO2 - 70%. В 21:05 е интубирана и преведена на апаратна вентилация. След 1 час и 20 минути състоянието на пациента показва отрицателна динамика: критично понижение на кръвното налягане - до 40/0 mm Hg. Чл., прогресираща клинична картина на белодробен оток (затруднено дишане, влажни двустранни хрипове, обилна серозна храчка), диуреза след медикаментозна стимулация е 100 ml. 12.05. в 02:10 ч. е прегледана от реаниматор от линейката. Диагноза: Емболия на амниотичната течност? Шок. Мултиорганна дисфункция. След това, в продължение на два дни, на фона на терапията, състоянието на пациента продължава да се влошава: кома, постоянна хипертермия (до 41,2 ° C), тахикардия (до 160-170 удара / мин), клинични признаци на синдром на остър респираторен дистрес (ARDS) нарастват Клиника на полиорганна недостатъчност.
В UAC: повишаване на левкоцитозата - от 11¥109/l (11.05) до 40.9¥109/l (14.05), p/i изместване - от 8 до 34%. На 14.05.2011 г. в 06:25 ч. е регистриран сърдечен арест на фона на нестабилна хемодинамика, механична вентилация и реанимационни мерки са без ефект. Обявена е биологична смърт.
Мерките за лечение включват механична вентилация в режим SIMV, коригираща инфузионна терапия, след това в режим на дехидратация, инотропна поддръжка, антибактериална терапия, хормонална терапия, диуретици и морфин. Клиничната диагноза е окончателна. Основно: 3 спешни раждания, едър плод. Усложнение: Емболия на амниотичната течност. Ранна реакция на кръвопреливане към преливане на прясна замразена плазма? Трансфузионен шок? Начална фетална асфиксия. Ранен следродилен кръвоизлив, степен 2. DIC синдром. Алвеоларен белодробен оток. Мултиорганна дисфункция. Придружител: VJO 2–3 с.л. Хронични вътрематочни инфекции без обостряне.
Диагнозата е патологична. Основно: Ранен следродилен кръвоизлив след 3 раждане на голям плод. DIC синдром. Мануално изследване на маточната кухина. Масаж на матката на юмрук. Прилагане на скоби към параметриума по Бакшеев, клампиране на коремната аорта, трансфузия на FFP. Подобряване на труда с окситоцин. Анафилактоидна реакция. Усложнение: Шок от комбиниран произход: шокови бели дробове с развитие на алвеоларен белодробен оток, тубулна некроза в бъбреците, центрилобуларна некроза на хепатоцити в черния дроб, тежък мозъчен оток, церебрална кома. Многоорганна недостатъчност. Асоциирани: Интерстициални миоми на матката (субсерозни възли във фундуса, субмукозни в десния ъгъл на матката с диаметър 3,5 cm, интрамурални на страничната стена отляво и отдясно с диаметър до 1 cm).
Случайни статии
-
-
Рецепти за приготвяне на колбаси в тесто
Здравейте всички! Днес имаме една много вкусна и лесна рецепта - колбаси в тесто на фурна. Можете ли да помиришете какво...
-
Как да си направим сос от авокадо Приготвяне на сос от авокадо без оцет
Авокадото е един от най-здравословните плодове. Това е истински склад за витамини и хранителни вещества. И често е...
-
Домашно печено свинско и картофи, рецепта със снимка
Печеното свинско е идеално вкусно и задоволително ястие, което може да нахрани цялото семейство. Домакините обичат печено...
-
Торта без печене Наполеон от бисквити "Уши"
Тази торта е много лесна за приготвяне и има вкус на класическия Наполеон. При приготвянето на една торта има няколко...
-
Съвместимост: жена Везни и мъж Лъв
Представителите на тези зодии не винаги стават близки хора, но са приятни и интересни един на друг. Обединява...
Нисък хемоглобин
-
2024-01-19 01:20:59 
Съвместимост на петел и прасе във връзка
Съвместимостта между мъж Петел и жена Свиня се основава на взаимното разбирателство между партньорите. Те имат различни характери и...
-
2024-01-19 01:20:59 
Колекция от основни формули за училищен курс по химия
няколко основни понятия и формули. Всички вещества имат различна маса, плътност и обем. Парче метал...
ALT и AST
-
2024-01-19 01:20:59 
Характеристики на влюбената жена Овен
Ако ще говорим за равенство между половете, то е с някой като жена Овен. Тази еманципирана дама е ярка...
-
2024-01-18 01:22:01 
Философско виждане на проблема
Смисълът на живота е свързан с въпроса „За какво да живеем“, а не с въпроса как да поддържаме живота. Поведение...
Лимфоцити
-
2024-01-18 01:22:01 
Какви гъби растат в борова гора? Манатарки в мъх
Гъбата е жив организъм, който образува отделно царство със същото име. Дълго време те бяха класифицирани като кралство...
-
2024-01-18 01:22:01 
Бяла гъба - къде растат, описание, снимка
За любителите на „тихия“ лов сезонът на гъбите започва в началото на лятото и продължава до късна есен. И рядко го правят...
Левкоцити
-
2024-01-18 01:22:00 
Репутационно консултиране (специален семинар), Списък на препоръчителната литература Управленски консултации списък с препратки
Алешникова, В.И. Използване на професионални консултанти. - М.: Инфра-М, 1999. - 240 с. 2. Бийч, Е....
-
2024-01-17 01:13:45 
Най-пълната интерпретация на съня портокал
Портокалов сок. Символичното значение на портокаловия сок в книгите за сънища е удоволствие и изкушение. Достатъчно...
