15114 0

Pūlinis cholecistitas vadinamas flegmona, tulžies pūslės gangrena. Ūminis cholecistitas sudaro didelę dalį chirurginių pilvo organų ligų, antra po apendicito.

Senyviems pacientams destrukcinis cholecistitas yra pagrindinė skubios pilvo chirurgijos liga. Iš daugiau nei 4000 pacientų, sergančių ūminiu cholecistitu, 70% stebėjimų buvo susiję su destrukcinėmis formomis (šlapimo pūslės gangrena - 28%, 8% su perforacija, šlapimo pūslės flegmona - 42%), o 30% atvejų buvo serozinis tulžies pūslės uždegimas.

Buvo pasiūlytos įvairios cholecistito klasifikacijos. Pagal morfologines savybes išskiriamas katarinis, flegmoninis ir gangreninis cholecistitas. Paskutines dvi formas gali lydėti perforacija. Tulžies pūslės empiema išskiriama, kai ertmė prisipildo pūlių, tačiau nėra sienelės flegmonos ar gangrenos.

Pagal klinikinę eigą išskiriamas ūminis ir lėtinis cholecistitas. Iš cholecistito išskiriamas septinės eigos cholecistitas, komplikuotas peritonitu, tarp lėtinio cholecistito - pasikartojantis cholecistitas. Taip pat yra akmeninis ir akmeninis cholecistitas.

Mūsų užduotis – aprėpti tik destruktyviąsias cholecistito formas (flegmoną, gangreną), todėl visų kitų tulžies pūslės uždegimų formų neliesime.

Pūlingas procesas tulžies pūslėje gali sukelti sunkias komplikacijas su dideliu mirtingumu (peritonitas, cholangitas, subfreninis abscesas, kepenų abscesas, sepsis ir kt.) arba baigti uždegiminio proceso pašalinimą, susidarius dideliems randams tiek tulžies sienelėje. šlapimo pūslė ir aplink ją. Dėl to sutrinka tulžies pūslės funkcija, dažnai visiškai jos netenkama (neveikianti tulžies pūslė), dažnai sukeliamas pankreatitas.

Cholecistitas yra polietiologinė liga. Dažnai aptinkami E. coli, Proteus, sporų nesudarantys anaerobai, streptokokai, stafilokokai. Paprastai nepakitusios tulžies pūslės tulžyje ir kepenų latakuose bakterijų nėra. E. coli ir įvairūs kokos paprastai randami bendrojo tulžies latako tulžyje, ypač jo distalinėje dalyje. Nustatyta, kad tulžis neturi baktericidinių savybių; mikroorganizmai (B. typhi, Ecoli, cocci ir kt.) gali joje išgyventi ilgai ir net daugintis.

Mikroorganizmai patenka į tulžies pūslę enterogeniniu arba hematogeniniu būdu. Įprastomis sąlygomis tulžies tekėjimas neleidžia mikroorganizmams prasiskverbti iš žarnyno ir distalinių tulžies latako dalių į tulžies pūslę ir kepenų latakus, tačiau kai tik dėl vienokių ar kitokių priežasčių tulžies nutekėjimas nutrūksta, atsiranda kylanti kolonizacija. tiek kepenų latakų, tiek šlapimo pūslės atsiranda su mikroflora.

Daugybė mikroorganizmų prasiskverbia iš žarnyno į kepenis per vartų veną. Užtrukę kepenyse, jie su tulžimi nunešami į intrahepatinius tulžies latakus. Mikroorganizmų prasiskverbimas į tulžies pūslę tokiu būdu galimas ir esant pūlingiems židiniams pilvo ertmėje (ūminis apendicitas, žarnyno pūliniai, pelvioperitonitas ir kt.).

Be mikroorganizmų patekimo į tulžies pūslės uždegimą, didelę reikšmę turi sąlygos, palankios jų dauginimuisi. Tai prasta kraujotaka tulžies pūslės sienelėje (kraujo sąstingis tulžies pūslėje dėl nėštumo sukelto vidurių pūtimo, pilvo pilnumo ir kt.).

Struktūrinės tulžies pūslės gleivinės ypatybės su vamzdiniais, besiplečiančiais Lushka kanalais taip pat skatina mikrobinės floros uždelsimą ir vystymąsi. Anatominės ir fiziologinės kepenų ir tulžies takų savybės lemia tulžies pūslės infekcijos galimybę ir uždegiminio proceso vystymąsi joje.

Pūliniu cholecistitu dažniausiai suserga vyresni nei 45 metų žmonės, nors gali pasireikšti ir jauniems žmonėms. Moterys 5-6 kartus dažniau nei vyrai serga pūlingu cholecistitu, kuris yra susijęs su kraujotakos sutrikimais (stagnacija) ir tulžies išsiskyrimu nėštumo metu. Vyrams pūlingas cholecistitas dažniau pasireiškia akmenlige, o moterims – priešingai – akmenligė. Pastaroji aplinkybė, daugelio gydytojų nuomone, gali būti siejama su cholesterolio kiekio padidėjimu moterims nėštumo metu.

Vyresnio amžiaus žmonėms dažnai pasireiškia destruktyvios ūminio cholecistito formos: gangreninis cholecistitas stebimas daugiau nei 40 proc. Senyvų žmonių tulžies pūslės pokyčiai yra pagrįsti pirminiu destruktyviu procesu dėl vietinio kraujotakos sutrikimo cistinės arterijos sistemoje su antriniu infekcinio proceso išsivystymu.

Tulžies pūslės pažeidimas dažniausiai prasideda nuo serozinių uždegiminių šlapimo pūslės sienelės storio pokyčių. Uždegiminis procesas pirmiausia pasireiškia Luschka kanalų gleivinėje, tada plinta į raumenines ir serozines membranas.

Esant dideliam mikrofloros virulentiškumui, atsiranda pūlinga infiltracija į visą tulžies pūslės sienelę, t.y. išsivysto flegmoninis cholecistitas. Tulžies pūslę aprūpinančių kraujagyslių įtraukimas į procesą sukelia trombozę ir dalinę ar visišką tulžies pūslės gangreną.

Mažų šlapimo pūslės sienelės plotelių nekrozė gali atsirasti dėl tiesioginės ląstelių žūties dėl mikroorganizmų toksinų poveikio arba dėl pragulos, atsiradusios dėl akmens poveikio. Esant tulžies slėgiui ar fizinio streso metu, lengvai sutrinka gangrenizuotos šlapimo pūslės sienelės sričių vientisumas, o jos perforacija atsiranda vystantis peritonitui. Jei šlapimo pūslės sienelės nekrozė nepasireiškia, uždegiminis procesas sukelia jungiamojo audinio dauginimąsi ir staigų šlapimo pūslės sienelės sustorėjimą.

Dėl tulžies pūslės sienelės sustorėjimo, kai yra slopinama virulentiška flora, taip pat sunku evakuoti jos turinį (akmenys, cistinio latako randai, sutrikęs šlapimo pūslės sienelės kontraktiliškumas ir kt.), susidaro tulžies pūslės empiema. Būdama pūlingos infekcijos židiniu, empiema sudaro sąlygas pūlingo proceso atkryčiui tiek pačioje šlapimo pūslėje, tiek už jos ribų (cholangitas, kepenų abscesas, subfreninis abscesas, sepsis ir kt.).

Pūlingas cholecistitas gali sukelti peritonito vystymąsi tiek su perforacija, tiek be jos, tiesiogiai perėjus pūlingam-uždegiminiam procesui iš šlapimo pūslės sienelės į visceralinę ir parietalinę pilvaplėvę. Daugelis autorių taip pat atkreipia dėmesį į peritonitą esant pūlingam cholecistitui dėl mikroperforacijų, kurių negalima aptikti operacijos metu.

Pūlingas procesas tulžies pūslėje, kuriame dalyvauja labai virulentiška flora, gali sukelti pūlingą cholangitą ir sepsį. Pasikartojantis pūlingas cholecistitas gali sukelti sunkų pericholecistitą ir tulžies pūslės raukšles.

Klinikinis vaizdas

Vietiniai pūlingo cholecistito požymiai visų pirma apima nuolatinį, periodiškai didėjantį skausmą dešiniajame viršutiniame pilvo kvadrante, kurio skausmingiausias taškas atitinka tulžies pūslės vietą. Skausmas dažnai spinduliuoja į petį ir dešinę pečių ašmenis.

Palpuojant dešinę pilvo pusę, o ypač viršutinį kvadrantą, smarkiai padidėja skausmas, taip pat pastebima pilvo sienelės raumenų įtampa. Vėliau skausmas išplinta į visą pilvą, o tai rodo, kad uždegiminiame procese dalyvauja nemažas pilvaplėvės paviršius.

Kai kuriems pacientams apčiuopa atskleidžia didelę, skausmingą tulžies pūslę ir padidėjusių kepenų kraštą. Kepenys padidėja dėl tulžies sąstingio arba cholangito, abscesų ir toksinio hepatito.

Iš bendrųjų pūlingo cholecistito simptomų beveik visada pastebimi refleksiniai dispepsiniai simptomai, pirmiausia vėmimas. Be refleksinės kilmės, tai galima paaiškinti daugybe šiurkščių sąaugų tarp pylorus, dvylikapirštės žarnos, storosios žarnos ir kt. Be to, pastebimas apetito praradimas, raugėjimas, rėmuo, pykinimas ir vidurių užkietėjimas. Dažnai šie simptomai atsiranda prieš ūminio cholecistito priepuolį.

Svarbus pūlingo cholecistito požymis ir pūlingo intoksikacijos sunkumo rodiklis yra karščiavimas. Sergant flegmoniniu cholecistitu temperatūra vakare pakyla iki 39-40 °C, o ryte neviršija 38 °C. Infekcijai apibendrinus, atsiranda šaltkrėtis, temperatūra pakyla iki 40–41 °C ir tampa audringa. Su tulžies pūslės empiema, kai sustorėjusios sienos izoliuoja pūlių susikaupimą jos ertmėje, temperatūra gali būti žema ar net normali.

Gelta pastebima ne visiems pacientams, jos intensyvumas skiriasi. Geltos priežastis yra tulžies nutekėjimo kliūtis, kai tulžies latakas užsikimšęs akmeniu ar uždegiminiu infiltratu kepenų ir dvylikapirštės žarnos raiščio srityje. Geltos išsivystymo priežastis gali būti ir cholangitas, tačiau tai yra sunkios kylančios pūlingos infekcijos pasekmė ir tokiais atvejais dažnai stebimi sepsio reiškiniai su stulbinančiu šaltkrėtis ir kt.

Sergant gelta, pastebimas odos niežėjimas, susijęs su tulžies rūgščių poveikiu odos nervinėms galūnėms, tačiau jis pasireiškia ne visiems pacientams ir nėra tiesiogiai priklausomas nuo geltos intensyvumo. Kartais su intensyvia gelta niežėjimo nebūna, tačiau su subtilia skleros gelta ji gali būti ryški.

Ilgalaikis geltos egzistavimas sukelia padidėjusį audinių kraujavimą dėl kraujo krešėjimo sistemos sutrikimų ir padidėjusio kraujagyslių sienelės pralaidumo. Kraujyje, sergančiame pūlingu cholecistitu, laipsniškai mažėja hemoglobino kiekis ir raudonųjų kraujo kūnelių skaičius bei padidėja leukocitozė (15-20 x 109/l), staigiai pasislenkant leukocitų formulei į kairę. AKS gali būti žymiai padidėjęs (20-50 mm/h ir daugiau). Norint nustatyti proceso vystymosi kryptį, atliekamas pakartotinis kraujo tyrimas.

Esant gangrenai ar šlapimo pūslės perforacijai, greitai atsiranda pūlingo peritonito vaizdas. Dažnai senyviems žmonėms stebimas neaiškus, neryškus klinikinis vaizdas su neaiškiais vietiniais ir bendrais simptomais, kurie akivaizdžiai susiję su sumažėjusiu organizmo reaktyvumu. Dėl plačiai vartojamų antibiotikų, kurie veikia mikroflorą ir mažina intoksikaciją, taip pat sumažėja klinikinių požymių sunkumas ir dažnai apsunkėja diagnozė.

Reikėtų nepamiršti, kad klinikinį pūlingo cholecistito vaizdą dažnai lydi simptomai, susiję su ūminio pankreatito išsivystymu. Cholecistopankreatitas yra ypač sunkus ir jam būdingi klinikiniai simptomai.

Pūlinį cholecistitą būtina atskirti nuo pūlingo apendicito, ūminio pankreatito, subfreninio absceso ir kt. Atidus klausimas apie skausmo atsiradimo laiką, jo lokalizaciją, švitinimą, trukmę ir pobūdį bei lydinčius simptomus (vėmimą, karščiavimą ir kt.) padeda ne tik įtarti ūminį cholecistitą, bet ir gauti duomenų, leidžiančių atmesti kitas ligas.

Objektyvus tyrimas atskleidžia anksčiau aprašytus cholecistito simptomus. Anamnezinė informacija ir fiziniai duomenys, taip pat atsižvelgiant į ligų, turinčių panašų klinikinį vaizdą, galimybę, leidžia mums nustatyti pūlingo cholecistito diagnozę.

Ultragarsas yra labai informatyvus ūminio cholecistito diagnostikos metodas. Echografija leidžia nustatyti ne tik akmenis šlapimo pūslėje, bet ir jos sienelės būklę, destrukciją, latakų sistemos būklę, hepatoduodenalinį raištį, uždegiminį infiltratą, kasos būklę.

Laparoskopija naudojama retai. Įtarus destrukcinį cholecistitą vyresnio amžiaus ir senyviems žmonėms, tai suteikia informacijos apie proceso formą ir jo komplikacijas, kurios lemia gydymo taktiką. Senyviems pacientams klinikinis ligos vaizdas neatitinka morfologinių tulžies pūslės pokyčių. Ultragarsas iš esmės leidžia diagnozuoti ūminį cholecistitą, smarkiai apribodamas diagnostinės laparoskopijos indikacijas.

Esant normaliai uždegiminio apendikso vietai, norint atskirti jį nuo cholecistito, svarbu lokalizuoti skausmą ir įtampą pilvo sienelės raumenyse. Sergant apendicitu, skausmas ryškesnis dešinėje klubinėje srityje, o sergant cholecistitu – dešinėje hipochondrijoje. Gelta ir vėmimas dažniau pasireiškia sergant cholecistitu nei ūminiu apendicitu. Skausmas sergant cholecistitu spinduliuoja į dešinę mentę ir petį, o su apendicitu - į epigastrinę sritį ir apatinę pilvo dalį.

Sunku atskirti pūlingą cholecistitą nuo pūlingo apendicito, jei apendiksas yra po kepenimis.

Norint atskirti pūlingą cholecistitą nuo ūminio pankreatito, didelę reikšmę turi skausmo lokalizacija ir apšvitinimas, kuris sergant pankreatitu dažnai pastebimas epigastriniame regione, kairėje hipochondrijoje ir spinduliuoja į apatinę nugaros dalį. Be to, sergant pankreatitu, temperatūra iš pradžių būna normali arba šiek tiek pakilusi, tačiau sergant pūlingu cholecistitu iškart pakyla. Sergant pankreatitu, kraujyje ir šlapime padidėja amilazės aktyvumas, ultragarsu atskleidžiami ūminio pankreatito požymiai.

Pūlinio cholecistito ir subdiafragminio absceso diferencinė diagnozė daugiausia grindžiama rentgeno nuotrauka ir ultragarso duomenimis.

Gydymas

Mirtingumas po operacijų dėl lėtinio cholecistito svyruoja nuo 0,2 iki 0,5 proc., o nuo pūlingo cholecistito – tris kartus didesnis. Žymaus mirtingumo nuo šios ligos priežastis pirmiausia yra delsimas atlikti operaciją. Tai sukelia peritonito išsivystymą arba sunkius anatominius ir fiziologinius tulžies takų ir kepenų pokyčius, ypač senyviems pacientams.

Laiku atlikta operacija pacientams, sergantiems ūminiu, taip pat pasikartojančiu cholecistitu, neleidžia vystytis pūlingoms formoms; tai ne tik sumažina mirtingumą, bet ir dažnai lemia visišką pasveikimą, atkuriant darbingumą.

Viena iš rimtų cholecistito komplikacijų yra bendrojo tulžies latako užsikimšimas akmeniu ar uždegiminiu infiltratu ir obstrukcinės geltos išsivystymas. Be rimtų daugelio ir sudėtingų kepenų funkcijų pažeidimų, sąstingis ekstrahepatiniuose ir intrahepatiniuose tulžies latakuose sukelia kylančią infekciją - cholangitą (kartais pūlingą), hepatitą, pankreatitą, subdiafragminį abscesą.

Progresuojantis uždegimas sukelia destruktyvius šlapimo pūslės sienelės pokyčius (flegmoną, gangreną), o vėliau išsivysto perforacija ir peritonitas. Kartais perforacija į laisvą pilvo ertmę neįvyksta dėl sukibimų su kaimyniniais organais (omentu, storosios žarnos ir kt.), kitais atvejais išsivysto pūlingas peritonitas, kuris kartais progresuoja labai greitai.

Antibiotikų vartojimas ūminiam cholecistitui dažnai sukelia greitą ir visišką uždegiminių reiškinių pašalinimą. Sergant pūlingu cholecistitu, antibiotikai, kaip taisyklė, padeda sumažinti temperatūrą, dažnai iki normalios, sumažina arba sustabdo skausmą tulžies pūslėje, mažina pūlingą intoksikaciją, pagerina savijautą ir kt. Visas klinikinis vaizdas tarsi rodytų uždegiminio proceso nutrūkimą, tačiau dažnai po tokio gydymo operacijos metu atrandama tulžies pūslės empiema, perivesinis abscesas ir kt.

Klaidinga gerovė, susijusi su antibiotikų vartojimu, neturėtų klaidinti nustatant skubaus chirurginio gydymo indikacijas. Esant komplikuotam cholecistitui (flegmona, perforacija ar tulžies pūslės perforacijos grėsmė, gangrena, bendrojo tulžies latako obstrukcija su gelta, didėjantis peritonitas ir kt.), būtina skubi operacija. Esant tulžies pūslės empiemai, operaciją galima atidėti 2-3 dienoms, kad pacientas būtų paruoštas.

Didelę dalį pūlingo cholecistito lydi ūminio pankreatito simptomai, o tai labai pablogina prognozę. Tiesioginės mirties priežastys pacientams, sergantiems pūlingu cholecistitu: 50% atvejų - peritonitas, 25% - kylantis pūlingas cholangitas, 14% - kepenų abscesai, 11% atvejų - kitos priežastys.

Visiems pacientams, sergantiems pūlingu cholecistitu, būtina ištirti kraują ir šlapimą dėl amilazės. Padidėjęs amilazės aktyvumas ir atitinkami ultragarso duomenys leidžia laiku diagnozuoti cholecistopankreatitą ir pradėti gydymą. Pakartotinis ultragarsas, kraujo tyrimai, leukocitozės, amilazės, bilirubino, transaminazių dinamika leidžia nustatyti tulžies pūslės ir kasos uždegiminio proceso eigą.

Pacientams, pavėluotai patekusiems į chirurginį skyrių su jau išsivysčiusiu pūlingu cholecistitu, chirurginė intervencija ne visada išgelbėja gyvybę. Mirties priežastis dažniausiai yra pūlingo cholangito, peritonito ir daugelio organų nepakankamumo progresavimas. Mirtinai baigčiai didelę reikšmę turi pavėluota hospitalizacija chirurgijos skyriuje ir chirurginės intervencijos uždelsimas.

Ankstyvos ūminio cholecistito operacijos pagrįstumas reikalauja tikslių šios intervencijos indikacijų ir kontraindikacijų.

Absoliučios indikacijos skubiai operacijai sergant ūminiu cholecistitu yra įtarimas dėl tulžies pūslės perforacijos, gangrenos ar flegmonos ir peritonito. Kitiems pacientams, sergantiems ūminiu cholecistitu, skubios operacijos poreikį lemia klinikinio vaizdo dinamika su nuolatiniu konservatyviu gydymu ir komplikacijomis.

Sergant pūlingu cholecistitu, atsiranda stiprus dešinės hipochondrijos skausmas su tipišku švitinimu, skausmas palpuojant kepenis ir tulžies pūslę, pilvo raumenų įtampa dešiniajame viršutiniame pilvo kvadrante, padidėja tulžies pūslė, kartais atsiranda gelta, padidėja. kūno temperatūra, padidėjęs leukocitų kiekis kraujyje su leukocitų formulių poslinkiu į kairę ir kt.

Jei išvardytų simptomų, ultragarso duomenų padaugėja arba per 24-48 valandas nepagerėja taikant nuolatinį konservatyvų gydymą, nurodoma operacija. Esant lengviems ūminio cholecistito priepuoliams, intensyvus gydymas antibiotikais paprastai sukelia ūminių simptomų susilpnėjimą, o skubi chirurginė intervencija paprastai nerekomenduojama.

Nustatant chirurginės intervencijos skubumą, reikia sutelkti dėmesį į šiuos kriterijus:
. jei įtariama tulžies pūslės perforacija, gangrena ar flegmona, dėl gyvybę gelbstinčių priežasčių nurodoma skubi operacija. Šie pacientai sudaro 20% visų operuotų dėl ūminio cholecistito;
. Jei klinikinis vaizdas nuolat blogėja arba nepagerėja nepaisant 24–48 ar 72 valandų intensyvaus gydymo antibiotikais, būtina skubi operacija. Šie pacientai sudaro 45% operuotų dėl ūminio cholecistito;
. esant sunkiems ir kartotiniams ūminio cholecistito priepuoliams, kurie atlėgo kompleksiškai gydant antibiotikus, o uždegiminiai reiškiniai sumažėjo, operacija atliekama 5-14 dieną nuo gydymo pradžios, t.y. ūminio cholecistito smukimo fazėje. Šie pacientai sudaro 35% operuotų. Tas pats pasakytina ir apie pacientus, sergančius tulžies pūslės empiema.

Chirurgija yra mažiau pavojinga mažėjančioje uždegimo fazėje. Tačiau jei procesas ir toliau progresuoja, laukimas yra pavojingesnis nei skubi operacija. Taigi, sergant katarinėmis ūminio cholecistito formomis (30% pacientų), mirtys, kaip taisyklė, nepasitaiko.

Priverstinės operacijos itin sunkiai, o kartais ir beviltiškai sergantiems pacientams didina mirčių skaičių. Iš statistikos atmetus duomenis apie ligonius, operuotus dėl gelbėjimo priežasčių (perforacija, gangrena, peritonitas), sergančiųjų ūminiu cholecistitu mirtingumas sieks 1-1,5 proc.

Pūlinio cholecistito chirurginio gydymo rezultatams didelę reikšmę turi skausmo malšinimo ir radikalios chirurgijos metodas. Sergant pūlingu cholecistitu, visada vienokiu ar kitokiu laipsniu sutrinka kepenų funkcija ir pasireiškia endotoksikozė. Šiuo atžvilgiu pirmenybė turėtų būti teikiama skausmo malšinimo būdams, kurie nedidina toksikozės, ir narkotiniams vaistams, kurie neturi hepatotoksinių savybių.

Iš operacijų geriausia prognozė – cholecistektomija, tačiau pacientų būklė ne visada leidžia ją atlikti. Taigi, mūsų pastebėjimais, 97% pacientų operacija baigėsi cholecistektomija. 3% pacientų buvo atlikta cholecistostomija, o būklei pagerėjus uždegimui atslūgus ir sumažėjus endotoksemijai – cholecistektomija.

Pagrindinių latakų pažeidimas sergant ūminiu cholecistitu lemia obstrukcinę gelta, cholangitą ar gretutinį pankreatitą. Išorinis arba vidinis bendrojo tulžies latako drenažas atliekamas 17-20 proc. Choledochotomijos indikacijos yra gelta, cholangitas, cholecistopankreatitas ir choledocholitiazė.

Esant dideliems pakitimams subhepatinėje srityje (infiltracija, randai, sąaugos ir kt.) pacientams, sergantiems pūlingu cholecistitu, didelę reikšmę turi cholecistektomijos technika. Tulžies pūslės pašalinimas esant pūlingam cholecistitui prasideda nuo apačios, o tai palengvina orientaciją pakitusiuose audiniuose vartų hepatis, hepatoduodenalinio raiščio srityje ir sumažina kraujagyslių, bendrojo tulžies latako, kepenų latakų ir kt. .

Prieš atliekant cholecistektomiją, būtina nuodugniai ištirti ir palpuoti tulžies pūslę, tulžies latakus ir aplinkinius organus. Operacijos metu ypač svarbu apčiuopti, zonduoti, ultragarsu, cholangiografija patikrinti tulžies latakų praeinamumą ar akmenų buvimą juose.

Esant pūlingam cholecistitui, saugiau cholecistektomiją užbaigti prie šlapimo pūslės guolio padėjus 3-4 ribinius marlės tamponus ir drenažo vamzdelį, per kurį per pirmas 2-3 dienas po operacijos išsiskiria krauju suteptas skystis.

Vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems ūminiu cholecistitu, pasirenkama operacija turėtų būti cholecistektomija taikant laparotominį metodą, kartu koreguojant pagrindinių tulžies latakų patologiją. Minimaliai invazinės, paliatyvios intervencijos skiriamos, kai yra objektyviai nustatytas didelis chirurginės rizikos laipsnis (daugiau nei 30 Apache III balų). Tokiems pacientams, sergantiems obstrukcine gelta, patartina atlikti pirminę skubią endoskopinę intervenciją (ERCP – EPST, nazobiliarinį drenažą) ir vėliau skubią cholecistektomiją.

Itin sunkiai sergantiems ligoniams, vyresnio amžiaus žmonėms, sergantiems sunkiomis gretutinėmis ligomis, laparoskopijos metu gali būti atliekamas perkutaninis tulžies pūslės drenavimas, po kurio atliekamas jos sanitarinis kanalizavimas per drenažą. Ši laparoskopinė operacija leidžia sumažinti intoksikaciją, pagerinti paciento būklę, o kai kuriais atvejais apsieiti be operacijos.

Ypatingą vietą užima chirurginė taktika sergant ūminiu cholecistitu ir obstrukcine gelta. Prieš operaciją pašalinus obstrukcinę geltą, sumažėja chirurginės intervencijos apimtis: operacija apima cholecistektomiją ir subhepatinio tarpo drenavimą, pašalinamas choledochotomijos ir tulžies takų drenažo poreikis.

Anamnezėje buvusi gelta arba obstrukcinė gelta, tulžies latakų išsiplėtimas, tulžies pūslės akmenligė ultragarsu yra indikacijos RPCG, leidžiančios nustatyti tulžies latakų būklę, jų skersmenį, obstrukcinės geltos priežastį. Endoskopinė papilotomija, randų struktūros pašalinimas, akmenų pašalinimas, tulžies latakų nazobiliarinis drenažas leidžia pašalinti obstrukcinę gelta ir cholangitą be atviros intervencijos į tulžies latakus.

Jei neįmanoma atlikti RPCG ar endoskopinės intervencijos į didžiąją dvylikapirštės žarnos papilę, intraoperacinė cholangiografija ir intraoperacinis ultragarsas leidžia atskirti geltos priežastį ir atlikti chirurginę intervenciją į latakus. Pirmiausia atliekama cholecistektomija, o po to - latakų operacija.

Pasirinktas ūminio cholecistito metodas gali būti laparoskopinė cholecistektomija, tačiau jos galimybės sergant pūlingu cholecistitu yra ribotos. Kontraindikacijos šiai intervencijai: tulžies pūslės perforacija, perivesikinis abscesas, pūlingas peritonitas, uždegiminis infiltratas, apimantis šlapimo pūslės kaklelį, hepatoduodenalinis raištis.

Perėjimo nuo laparoskopinės prie atviros cholecistektomijos dažnis sergant ūminiu pūlingu cholecistitu siekia 37% (planinėms operacijoms – 4-5%). Esant šlapimo pūslės empiemai, konversija pasiekia 83%, gangreninio cholecistito atveju - 50%, flegmoninio - 21% (Sazhin A.V., 2002).

Pooperacinis gydymas turėtų būti skirtas kovai su pūlinga infekcija ir intoksikacija. Svarbesnė antibiotikų terapija naudojant plataus spektro vaistus bei infuzinė ir detoksikacinė terapija.

Tarp pūlingo cholecistito komplikacijų yra kepenų ir subfreniniai abscesai, plaučių uždegimas, peritonitas, sepsis ir kt. Jų prevencija priklauso nuo ankstyvos pūlingo cholecistito diagnozavimo ir savalaikio gydymo.

Pūlinio cholecistito prognozė visada yra rimta.

Komplikacijų prevencija – tai ankstyvas radikalus lėtinio pasikartojančio cholecistito, tulžies pūslės akmenligės gydymas ir savalaikė chirurginė pagalba esant ūminiam tulžies pūslės uždegimui.

Valstybinė biudžetinė aukštojo profesinio mokymo įstaiga

„Tiumenės valstybinė medicinos akademijaRusijos Federacijos sveikatos ministerija"

FAKULTETINĖS CHIRURGIJOS KATEDRA SU UROLOGIJOS KURSAS

ŪMUS CHOLECISTITAS IR JO KOMPLIKACIJOS

2 modulis. Tulžies latakų ir kasos ligos

Pasirengimo fakulteto chirurgijos egzaminui ir Medicinos ir pediatrijos fakulteto studentų baigiamosios valstybinės atestacijos metodinis vadovas

Sudarė: DMN, prof. N. A. Borodinas

Tiumenė – 2013 m

ŪMINIS CHOLECISTITAS

Klausimai, kuriuos studentas turėtų žinoti apie temą:

Ūminis cholecistitas. Etiologija, klasifikacija, diagnozė, klinikinis vaizdas Gydymo metodo pasirinkimas. Chirurginio ir konservatyvaus gydymo metodai.

Ūminis obstrukcinis cholecistitas, sąvokos apibrėžimas. Klinika, diagnostika, gydymas.

Kepenų diegliai ir ūminis cholecistitas, diferencinė diagnostika, klinikinis vaizdas, laboratorinių ir instrumentinių tyrimų metodai. Gydymas.

Ūminis cholecistopankreatitas. Atsiradimo priežastys, klinikinis vaizdas, laboratorinių ir instrumentinių tyrimų metodai. Gydymas.

Choledokolitiazė ir jos komplikacijos. Pūlingas cholangitas. Klinikinis vaizdas, diagnostika ir gydymas.

Kepenų ir tulžies pūslės opisthorchiazės chirurginės komplikacijos. Patogenezė, klinikinis vaizdas, gydymas.

Ūminis cholecistitas Tai tulžies pūslės uždegimas nuo katarinio iki flegmoninio ir gangreninio perforuoto.

Neatidėliotinos chirurgijos atveju sąvoka „lėtinis cholecistitas“ arba „lėtinio cholecistito paūmėjimas“ paprastai nenaudojamas, net jei tai nebuvo pirmasis paciento priepuolis. Taip yra dėl to, kad chirurgijoje bet koks ūmus cholecistito priepuolis laikomas destruktyvaus proceso faze, galinčia baigtis pūlingu peritonitu. Terminas „lėtinis kalkulinis cholecistitas“ vartojamas beveik tik vienu atveju, kai pacientas planiniam chirurginiam gydymui paguldomas „šaltuoju“ ligos periodu.

Ūminis cholecistitas dažniausiai yra tulžies akmenligės (ūminio akmeninio cholecistito) komplikacija. Dažnai cholecistito išsivystymo priežastis yra tulžies nutekėjimo iš šlapimo pūslės pažeidimas, veikiant akmenims, tada atsiranda infekcija. Akmuo gali visiškai užkimšti tulžies pūslės kaklelį ir visiškai „išjungti“ tulžies pūslę; šis cholecistitas vadinamas „obstrukciniu“.

Daug rečiau ūminis cholecistitas gali išsivystyti ir be tulžies pūslės akmenligės – šiuo atveju jis vadinamas ūminiu akmeniniu cholecistitu. Dažniausiai toks cholecistitas išsivysto sutrikus tulžies pūslės aprūpinimui krauju (aterosklerozė arba trombozė a.cistici) vyresnio amžiaus žmonėms, taip pat priežastis gali būti kasos sulčių refliuksas į tulžies pūslę – fermentinis cholecistitas.

Ūminio cholecistito klasifikacija.

Nekomplikuotas cholecistitas

1. Ūminis katarinis cholecistitas

2. Ūminis flegmoninis cholecistitas

3. Ūminis gangreninis cholecistitas

Komplikuotas cholecistitas

1. Peritonitas su tulžies pūslės perforacija.

2. Peritonitas be tulžies pūslės perforacijos (prakaituotas tulžies peritonitas).

3. Ūminis obstrukcinis cholecistitas (cholecistitas tulžies pūslės kaklelio obstrukcijos fone jos kaklo srityje, t. y. „išjungtos“ tulžies pūslės fone. Įprasta priežastis – akmuo, įspraustas į kaklo sritį. šlapimo pūslė.Esant katariniam uždegimui tai įgauna charakterį tulžies pūslės hidrocelė, atsiranda pūlingas procesas tulžies pūslės empiema, t.y. pūlių susikaupimas neįgalioje tulžies pūslėje.

4. Ūminis cholecistopankreatitas

5. Ūminis cholecistitas su obstrukcine gelta (choledocolitiazė, didžiosios dvylikapirštės žarnos papilės susiaurėjimas).

6. Pūlinis cholangitas (pūlingo proceso išplitimas iš tulžies pūslės į ekstrahepatinius ir intrahepatinius tulžies latakus)

7. Ūminis cholecistitas vidinių fistulių fone (fistulės tarp tulžies pūslės ir žarnyno).

Klinikinis vaizdas.

Liga prasideda ūmiai kaip kepenų dieglių priepuolis (kepenų diegliai aprašyti tulžies akmenligės vadove), kai užsikrečiama, susidaro klinikinis uždegiminio proceso ir intoksikacijos vaizdas, o progresuojanti liga sukelia vietinį ir difuzinį peritonitą.

Skausmas atsiranda staiga, pacientai tampa neramūs ir neranda poilsio. Pats skausmas yra nuolatinis ir didėja ligai progresuojant. Skausmo lokalizacija – dešinioji hipochondrija ir epigastrinė sritis, stipriausias skausmas – tulžies pūslės projekcijoje (Ker taškas). Būdingas skausmo švitinimas: apatinėje nugaros dalyje, po dešinės mentės kampu, dešinėje supraclavicular srityje, dešiniajame petyje. Dažnai skausmingą priepuolį lydi pykinimas ir pasikartojantis vėmimas, kuris neatneša palengvėjimo. Atsiranda subfibrilo temperatūra, kartais kartu su šaltkrėtis. Paskutinis požymis gali rodyti cholestazės papildymą ir uždegiminio proceso plitimą į tulžies latakus.

Apžiūros metu: liežuvis padengtas ir sausas, pilvą skauda dešinėje hipochondrijoje. Įtempimo atsiradimas priekinės pilvo sienos raumenyse dešinėje hipochondrijoje (Kertės kaimas) ir pilvaplėvės dirginimo simptomai (Ščetkinos-Blumbergos kaimas) kalba apie destruktyvų uždegimo pobūdį.

Kai kuriais atvejais (su obstrukciniu cholecistitu) galite jausti padidėjusią, įtemptą ir skausmingą tulžies pūslę.

Ūminio cholecistito simptomai

Ortnerio-Grekovo simptomas– skausmas bakstelėjus delno kraštu į dešinįjį šonkaulių lanką.

Zacharyino simptomas– skausmas bakstelėjus delno kraštu dešinėje hipochondrijoje.

Merfio ženklas– spaudžiant pirštais tulžies pūslės sritį, paciento prašoma giliai įkvėpti. Tokiu atveju diafragma juda žemyn, o skrandis pakyla, tulžies pūslės dugnas susiduria su egzaminuotojo pirštais, atsiranda stiprus skausmas ir nutrūksta kvėpavimas.

Šiuolaikinėmis sąlygomis Merfio simptomas gali būti patikrintas ultragarsinio šlapimo pūslės tyrimo metu, vietoj rankos naudojamas ultragarsinis jutiklis. Reikia paspausti jutiklį ant priekinės pilvo sienelės ir priversti pacientą atsikvėpti; prietaiso ekrane rodoma, kaip burbulas artėja prie jutiklio. Prietaisui priartėjus prie šlapimo pūslės, atsiranda stiprus skausmas ir pacientas pertraukia kvėpavimą.

Mussi-Georgievsky ženklas(phrenicus simptomas) - skausmingų pojūčių atsiradimas spaudžiant sternocleidomastoidinio raumens srityje, tarp jo kojų.

Ker simptomas- skausmas spaudžiant pirštu į kampą, suformuotą dešiniojo tiesiojo pilvo raumens krašto ir šonkaulių lanko.

Skausmas palpuojant dešinįjį hipochondriją vadinamas Obrazcovo simptomu, tačiau kadangi jis panašus į kitus simptomus, kartais šis požymis vadinamas Kera-Obraztsev-Murphy simptomu.

Skausmas, kai spaudžiamas xiphoid procesas, vadinamas xiphoid proceso reiškiniu arba Likhovitsky simptomu.

Laboratoriniai tyrimai.Ūminiam cholecistitui būdinga uždegiminė kraujo reakcija, pirmiausia leukocitozė. Vystantis peritonitui, leukocitozė tampa ryški - 15-20 10 9 /l, formulės juostos poslinkis padidėja iki 10-15%. Sunkias ir pažengusias peritonito formas, taip pat pūlingą cholangitą lydi formulės poslinkis „į kairę“, kai atsiranda jaunų formų ir mielocitų.

Kiti kraujo rodikliai pasikeičia, kai atsiranda komplikacijų (žr. toliau).

Instrumentiniai tyrimo metodai.

Yra keletas tulžies latakų ligų instrumentinės diagnostikos metodų, daugiausia ultragarso ir radiologiniai metodai (ERCP, intraoperacinė cholangiografija ir pooperacinė fistulocholangiografija). Kompiuterinė tomografija tulžies takams tirti naudojama retai. Tai išsamiai parašyta Gairėse dėl tulžies akmenligės ir tulžies latakų tyrimo metodų. Pažymėtina, kad tulžies akmenligės ir ligų, susijusių su tulžies nutekėjimo sutrikimu, diagnostikai dažniausiai naudojamas ir ultragarsas, ir rentgeno spinduliai. metodais, tačiau diagnozuoti uždegiminius tulžies pūslės ir aplinkinių audinių pokyčius – tik ultragarsu.

At ūminis cholecistitas, ultragarsinis vaizdas yra toks. Dažniausiai ūminis cholecistitas pasireiškia tulžies akmenligės fone, todėl daugeliu atvejų netiesioginis cholecistito požymis yra akmenų buvimas tulžies pūslėje arba tulžies dumblas ar pūliai, kurie nustatomi suspenduotų mažų dalelių pavidalu be. akustinis šešėlis.

Ūminis cholecistitas dažnai pasireiškia tulžies pūslės kaklelio obstrukcijos fone; šis cholecistitas vadinamas obstrukciniu; ultragarsu jis matomas kaip išilginės (daugiau nei 90-100 mm) ir skersinės krypties padidėjimas (iki 30 mm arba daugiau). Pagaliau tiesiai Ultragarsiniai destruktyvaus cholecistito požymiai yra: šlapimo pūslės sienelės sustorėjimas (paprastai 3 mm) iki 5 mm ar daugiau, sienelės stratifikacija (padvigubėjimas), skysčio juostelės (efuzijos) buvimas šalia tulžies pūslės po kepenimis, uždegiminės aplinkinių infiltracijos požymiai. audinių.

Taktika ir gydymas:

Kai pacientas, sergantis ūminiu cholecistitu, patenka į skubios chirurginės pagalbos ligoninę, cholecistito gydymas susideda iš 3 principų:

1. Skubi operacija atliekama pacientams, turintiems difuzinio ar difuzinio peritonito, taip pat pūlingo cholangito požymių. Jei yra akivaizdžių peritonito požymių, nurodoma skubi operacija. Pūlingas cholangitas taip pat yra operacijos indikacija, tačiau šiai diagnozei nustatyti reikia šiek tiek laiko, o pats pūlingas cholangitas yra retas. Dėl to pagrindinė skubios operacijos indikacija yra cholecistitas, komplikuotas difuziniu pūlingu peritonitu.

2. Visi kiti pacientai gydomi konservatyviai, bet tik 24 val. Skiriami antispazminiai vaistai, analgetikai, antibiotikai, 1,5 litro tirpalų infuzija į veną. Jei per šį laikotarpį klinikinis cholecistito vaizdas nepalengvėja arba ligos simptomai sustiprėja, pacientui nurodoma operacija.

3. Jei cholecistito klinikinis vaizdas išnyko, pacientas toliau gydomas konservatyviai, turi būti išspręstas planinio chirurginio gydymo klausimas. Akmenų buvimas tulžies pūslėje + buvęs kepenų dieglių priepuolis arba ūminis cholecistitas (ypač daugybiniai priepuoliai) yra absoliuti indikacija atlikti planuojama cholecistektomija. Tokią operaciją galima atlikti neišrašant paciento iš ligoninės arba pacientą būtina įrašyti į laukiančiųjų sąrašą.

Operacija:

Optimaliausias chirurginio gydymo būdas (pasirinkta operacija) yra cholecistektomija. Atlikus šią operaciją iš esmės išsprendžiamos visos problemos. Pirmiausia pašalinamas uždegimo ir intoksikacijos šaltinis – flegmoninė arba gangreninė tulžies pūslė. Antra, pašalinami visi akmenys, o vėliau nebegali susidaryti nauji akmenys, nes dažniausiai jie susidaro tik tulžies pūslėje. Visa naujai susidariusi tulžis, gaminanti kepenyse, nuolat tulžies latakais juda į dvylikapirštę žarną. Jei cholecistektomija atliekama per protingą laiką nuo tulžies akmenligės atsiradimo, t.y. iki to momento, kai tulžies latakuose ir kasoje atsiranda didelių morfologinių pakitimų (fibrozė, striktūros, cistos), tada toks pacientas ateityje jaučiasi esąs sveiku žmogumi ir jo mitybos apribojimai yra minimalūs.

Yra dviejų tipų cholecistektomija – iš gimdos kaklelio ir iš dugno. Tikslingiausia operaciją atlikti „nuo kaklo“.

Atliekant operaciją yra ir skirtingų prieigų. Nepaisant to, kad operacijos tikslas ir jos apimtis išlieka nepakitusi – cholecistektomija, sumažinus pačios intervencijos invaziškumą, žymiai palengvinama pooperacinio laikotarpio eiga ir sutrumpėja reabilitacijos laikas. Yra 3 pagrindinės prieigos.

1. Tradicinė laparotomija, platus priekinės pilvo sienelės audinių išpjaustymas - 15-18 cm, išilgai vidurinės pilvo linijos arba įstrižu būdu (pagal Kocherį, pagal Fedorovą) dešinėje hipochondrijoje.

2. Mini prieiga naudojant specialų įrankį – „mini asistentą“. Prieiti 4-5 cm, per tiesiąjį pilvo raumenį, tulžies pūslės projekcijoje.

3. Vaizdo laparoskopinė cholecistektomija naudojant vaizdo kamerą, laparoskopą, televizoriaus monitorių ir specialius elektrinius įrankius. Operacija atliekama per 3 punkcijas į priekinę pilvo sieną.

Kitas variantas yra chirurgija - cholecistostomija. Tai paliatyvi, mažai traumuojanti operacija. Atliekama senyviems, nusilpusiems pacientams, esant sunkioms gretutinėms ligoms, kai ilga ir traumuojanti operacija kelia didelį pavojų pacientui. Kitaip tariant, jis atleidžia pacientą nuo specifinio ūminio cholecistito priepuolio, bet neatleidžia nuo panašių priepuolių ateityje.

Operacijos esmė tokia: tulžies pūslės apačios srityje ant odos padaromas nedidelis pjūvis - 3-5 cm.. Per pjūvį izoliuojamas tulžies pūslės dugnas ir atliekama punkcija. pagamintas jame skalpeliu. Per punkciją išsiurbiami pūliai, tulžis, tulžies dumblas ir akmenys, tada į tulžies pūslės spindį įrengiamas drenažo vamzdelis. Vamzdis pritvirtinamas prie šlapimo pūslės sienelės dviem rankinėmis siūlėmis, pačios tulžies pūslės dugnas susiuvamas prie žaizdos kraštų, o žaizda – aplink vamzdelį. Pooperaciniu laikotarpiu per vamzdelį nuteka pūliai, tulžis, smulkūs akmenys. Paprastai to pakanka, kad pacientas būtų išgydytas net nuo destruktyvių cholecistito formų. Šis metodas taip pat padeda, jei pacientas serga obstrukcine gelta ir pūlingu cholangitu, jei cistinis latakas yra atviras. Vienintelės išimtys yra gangreninės cholecistito formos su gilaus nekrozinio tulžies pūslės sienelių irimo požymiais.

Panaši intervencija taip pat gali būti atliekama punkcija, kontroliuojant ultragarsu arba laparoskopiškai.

ŪMINIO cholecistito komplikacijos

Gangreninis cholecistitas su peritonito išsivystymu daugeliu atvejų tai yra šlapimo pūslės uždegimo flegmoninės stadijos progresavimo į gangreninę stadiją pasekmė, kai išsivysto nekrozė ir jos sienelės perforacija. Be to, „pirminis gangreninis cholecistitas“ atsiranda dėl aterosklerozės ir cistinės arterijos trombozės pagyvenusiems ir senyviems žmonėms.

Išsivysčius peritonitui, pirmiausia pasireiškia intoksikacijos simptomai, atsirandantys vietinio arba plačiai paplitusio raumenų įtempimo priekinėje pilvo sienelėje ir pilvaplėvės dirginimo simptomais (Shchetkin-Blumberg).

Kai šlapimo pūslė yra perforuota, greitai išsivysto difuzinio peritonito simptomai. Pacientų būklė sunki. Kūno temperatūra pakyla. Tachikardija iki 120 dūžių per minutę ar daugiau. Kvėpavimas yra paviršutiniškas ir greitas. Liežuvis sausas. Pilvas paburksta dėl žarnyno parezės, dešinės jo dalys nedalyvauja kvėpuojant. Žarnyno motorika yra sumažėjusi arba jo nėra. Pilvaplėvės dirginimo simptomai yra teigiami. Tyrimuose: didelė leukocitozė su formulės poslinkiu į kairę, ESR padidėjimas, kraujo elektrolitų sudėties ir rūgščių-šarmų būklės sutrikimai, proteinurija ir cilindrurija. Senyviems ir senyviems žmonėms ligos simptomai nėra aiškiai išreikšti, o tai gali apsunkinti diagnozę.

Peritonitas be tulžies pūslės perforacijos arba „prakaituojantis“ peritonitas yra ypatinga peritonito išsivystymo forma, kuri pasireiškia kai kuriems pacientams, sergantiems ūminiu cholecistitu. Viena iš jo atsiradimo priežasčių yra kasos sulčių refliuksas per bendrą didžiosios dvylikapirštės žarnos papilės ampulę į tulžies latakus ir šlapimo pūslę, išsivystant fermentiniam cholecistitui. Kita priežastis – tulžies pūslės struktūros morfologiniai ypatumai: jos plonasieniškumas, poodinio (stipriausio) sluoksnio nebuvimas.

Klinikinis ūminio cholecistito vaizdas šiuo atveju transformuojamas į vietinio ir difuzinio tulžies peritonito klinikinį vaizdą. Operacijos metu pilvo ertmėje randamas didelis drumsto geltonumo išsiliejimas, o žarnynas ir kiti pilvo organai nusidažo ryškiai geltonai. Apžiūrint tulžies pūslė yra uždegusi, tačiau akivaizdžių šlapimo pūslės sienelės nekrozės požymių nėra. Tokiu atveju aišku, kad nuo tulžies pūslės paviršiaus į pilvo ertmę išsiskiria (prakaituoja) drumsta tulžis, kuri yra tulžies peritonito priežastis.

Gydymas susideda iš skubios cholecistektomijos ir peritonito gydymo pagal visuotinai priimtus standartus: sanitariją, pilvo ertmės drenavimą. Tai išsamiai parašyta Peritonito gairėse.

Ūminis obstrukcinis cholecistitas ar cholecistitas atsiranda fone tulžies pūslės kaklelio obstrukcija akmenys ir uždegimo produktai. Kartais studentai obstrukcinio cholecistito priežastimi vadina tulžies latakų nepraeinamumą (choledochus), tačiau tai nėra teisinga, nes tokiu atveju iškyla kita komplikacija – obstrukcinė gelta. Obstrukcinis cholecistitas pasireiškia be obstrukcinės geltos, jo esmė kitokia – uždegimas atsiranda uždaroje erdvėje, būtent „atjungtoje“ tulžies pūslėje.

Jei uždegimas „neįgalinėje“ šlapimo pūslėje yra katarinio pobūdžio, tada pacientui išsivysto „tulžies pūslės nukritimas“. Nauja tulžis į šlapimo pūslę nepatenka, o esami tulžies pigmentai palaipsniui pasisavinami, šlapimo pūslė prisipildo serozinio išsiliejimo. Dėl to operacijos metu atliekant tulžies pūslės punkciją iš patinusios šlapimo pūslės išsiurbiamas šviesus balkšvas skystis, savo išvaizda primenantis išrūgas, vadinamoji „baltoji tulžis“.

Jei uždegimas „atjungtoje“ šlapimo pūslėje yra pūlingo pobūdžio, susidaro „tulžies pūslės empiema“ ir šlapimo pūslė prisipildo pūlių. Punkcijos metu iš tokios šlapimo pūslės išsiurbiamas didelis kiekis pūlių, kartais bjauriu kvapu.

Kliniškai liga prasideda ūmiai, akmeniui migruojant iš tulžies pūslės kaklelio atgal į šlapimo pūslės spindį, priepuolis gali baigtis. Jei taip neatsitiks, progresuoja uždegiminiai pokyčiai. Kliniškai tai panašu į įprasto cholecistito klinikinį vaizdą, tačiau yra tam tikrų ypatumų. Pagrindinis skiriamasis obstrukcinio cholecistito bruožas yra reikšmingas šlapimo pūslės dydžio padidėjimas, todėl jį galima lengvai apčiuopti per priekinę pilvo sieną didelės kriaušės formos, įtempto ir skausmingo darinio pavidalu. Ultragarsu galima pamatyti išsiplėtusią tulžies pūslę (daugiau nei 10-11 cm ilgio), ultragarsu galima aptikti ir į šlapimo pūslės kaklelį „įsispręstą“ akmenį.

Kiti klinikiniai požymiai atitinka įprastą ūminį cholecistitą.

Gydymo taktika ir metodai yra maždaug tokie patys kaip ir įprasto cholecistito atveju. Būtent: obstrukcinis cholecistitas pats savaime nėra skubios operacijos indikacija, skubi intervencija atliekama tik esant peritonitui. Jei peritonito nėra, pacientas gydomas konservatyviai. Bet jei analgetikų, antispazminių vaistų, antibiotikų, infuzijos terapijos fone pacientas per 24 valandas nepagerėjo ir tulžies pūslė nesusitraukė – atliekama skubi operacija.

Cholecistopankreatitas. Vienas iš ūminio cholecistito eigos variantų yra jo derinys su ūminio pankreatito reiškiniais. Ši ligos eiga atsiranda dėl buvimo bendroji didžiosios dvylikapirštės žarnos papilės ampulė, kur susilieja bendras tulžies latakas ir pagrindinis (Wirsung) kasos latakas. Akmenų buvimas tulžies latakuose ir pagrindinės dvylikapirštės žarnos papilomos susiaurėjimas gali sukelti ūminio cholecistito ir ūminio pankreatito vystymąsi. Liga prasideda kaip ūminis cholecistitas, tačiau kasos sulčių nutekėjimo pažeidimas arba tulžies refliuksas į kasą sukelia pankreatito požymių atsiradimą.

Vystantis pankreatitui keičiasi klinikinis vaizdas, atsiranda naujų požymių, skausmas iš dešinės hipochondrijos plinta į epigastrinį regioną, kairįjį hipochondriją ir tampa apgaubiančio pobūdžio. Skausmas plinta į apatinę nugaros dalį. Sustiprėja vėmimas, padaugėja intoksikacijos požymių.

Objektyviai stebimas skausmas kasos projekcijoje (Kerte p.), pilvo viršutinės pusės pūtimas (Sentry Loop p.), skausmas kairiajame šonkaulių kampe (Mayo-Robson p.), dėmių atsiradimas. cianozė ant šoninių pilvo sienelių, šalia bambos srities ir veido.

Dėl liaukos galvos patinimo ir cholestazės atsiradimo šiame fone gali būti pastebėta subikterinė oda, šlapimo patamsėjimas ir išmatų spalvos pasikeitimas.

Laboratoriniai tyrimai patvirtina pankreatito buvimą padidėjus amilazės kiekiui kraujyje ir diastazei šlapime.

Ultragarso tyrimo metu kasos skersiniai matmenys padidėja iki 4-5 cm, atstumas tarp užpakalinės skrandžio sienelės ir priekinio kasos paviršiaus padidėja daugiau nei 3 mm ir siekia 10 - 20 mm, apibūdina parapankreatinio audinio patinimą.

Nesant kasos nekrozės požymių, cholecistopankreatito gydymas yra toks pat kaip ir ūminio cholecistito atveju ir priklauso nuo šlapimo pūslės sienelės pokyčių (žr. aukščiau apie cholecistito gydymą). Papildomai reikia skirti vaistus, mažinančius kasos sekreciją: sandostatino, oktreotido; detoksikacinė infuzinė terapija, antibiotikų, analgetikų ir antispazminių vaistų skyrimas.

Pūlingas cholangitas - Tai pūlingo uždegiminio proceso išplitimas į ekstrahepatinius tulžies latakus: bendrąjį tulžies lataką, bendrą kepenų lataką, į skiltinius latakus, o vėliau į intrahepatinius latakus. Jei negydoma, susidaro pavieniai arba keli kepenų abscesai. Pūlinis cholangitas, kaip ūminio cholecistito komplikacija, yra retas, tačiau jam išsivystęs paciento būklė tampa sunki ir gali baigtis mirtimi.

Šios komplikacijos ypatumas yra tas, kad tai praktiškai niekada nesivysto fonenepakitęs tulžies latakai. Tie. Kad išsivystytų pūlingas cholangitas, bendrajame tulžies latake arba tulžies takų susiaurėjime arba didžiojoje dvylikapirštės žarnos papilėje turi būti akmenų. Atsižvelgiant į tai, latakuose atsiranda tulžies sąstingis, tada atsiranda infekcija.

Pūliniam cholangitui būdinga didėjanti gelta, padidėjusi kūno temperatūra iki 39-40 0 C ir daugiau, skausmas dešinėje hipochondrijoje. Visi šie ženklai vadinami Charcot triada. Labai būdingas cholangito požymis yra nuostabūs šaltkrėtis, kai temperatūra pakyla 40 0 ​​ir daugiau, po to jaučiamas karščio jausmas ir stiprus prakaitavimas.

Ligonių būklė sunki, vangus ir vangus, dažnas pulsas, sumažėjęs kraujospūdis. Palpuojant pilvą, kartu su ūminio cholecistito simptomais ir skausmu dešinėje hipochondrijoje, nustatomas kepenų ir blužnies padidėjimas (palpacija, perkusija ir ultragarsu).

Ligos progresavimas sukelia kepenų abscesų ir kepenų ir inkstų nepakankamumo vystymąsi. Atsiranda sepsio ir bakterinio toksinio šoko požymiai: aukštą hipertermiją pakeičia hipotermija, sustiprėja gelta, sumažėja kraujospūdis, atsiranda aštri tachikardija, tachipnėja, oligurija, sumišimas.

Kraujyje pastebima ryški leukocitozė, L formulės poslinkis į kairę, staigus ESR padidėjimas, didelė bilirubinemija dėl tiesioginio ir netiesioginio bilirubino, didelis transaminazių (AST, ALT) ir šarminės fosfatazės aktyvumas. Kraujyje padaugėja azoto atliekų (likutinis azotas, karbamidas, kreatininas).

Pūlingas cholangitas yra neatidėliotinos operacijos indikacija .

Jei cholangitas išsivysto ūminio cholecistito fone, pacientui atliekama cholecistektomija, tačiau pačiam pūlingo cholangito gydymui reikalingas išorinis tulžies latakų drenavimas (žr. pav.). Plastikinis drenažas įrengiamas per cistinio latako kelmą arba choledochotominę angą į bendrojo tulžies latako spindį. Pūliai ir tulžis teka per drenažą, dėl kurio išnyksta gelta ir palengvėja geltos simptomai. Pats drenažas gali būti T formos (Keur drenažas), arba tai gali būti įprastas plastikinis vamzdis su papildoma šonine anga gale (Vishnevsky drenažas).

Kitas pūlingo cholangito gydymo būdas yra endoskopinis bendrojo tulžies latako nasobiliarinis drenažas . Endoskopiniu aparatu – skaiduliniu duodenoskopu pacientas apžiūrimas dvylikapirštėje žarnoje, kur randama didžioji dvylikapirštės žarnos papilė. Jei yra papilės susiaurėjimas, pastaroji išpjaustoma, iš bendrojo tulžies latako pašalinami akmenys, į bendrojo tulžies latako spindį iš dvylikapirštės žarnos pusės įrengiamas plonas vamzdinis drenažas. Nuėmus endoskopą, drenažas lieka tulžies latakai ir išleidžiamas per dvylikapirštę žarną-skrandį-stemplę-nosį, todėl toks drenažas vadinamas nazobiliariniu. Šis metodas ypač skirtas tiems pacientams, kuriems nėra tulžies pūslės (anksčiau buvo atlikta cholecistektomija).

Mechaninė gelta. Sudėtinga ūminio kalkulinio cholecistito eiga gali pasireikšti kaip klinikinė obstrukcinės geltos pasireiškimas, atsirandantis, kai tulžies latakus užkemša akmenys (choledokolitiazė) ir yra didžiosios dvylikapirštės žarnos papilės susiaurėjimas. Dažnai šie tulžies latakų akmenys ir striktūra atsiranda kartu.

Kai derinamas cholecistitas ir obstrukcinė gelta, cholestazės fone atsiranda šlapimo pūslės uždegimo ir peritonito požymių, o tai pablogina paciento būklę. Intensyviai geltonas skleros ir odos dažymas atsiranda praėjus vienai dienai ar daugiau nuo ūminio skausmo priepuolio dešinėje hipochondrijoje, atsiradus tamsiai šlapimo spalvai ir pakitusioms išmatų spalvai, odos niežėjimui, padidėjus bilirubino kiekiui (200-300 µmol/). l) daugiausia dėl tiesioginio (konjuguoto) bilirubino. Šie požymiai išsamiai aprašyti skyriaus „Obstrukcinė gelta“ žinyne.

Tuo tarpu toks patologijos derinys gerokai apsunkina paciento gydymo taktikos ir metodų pasirinkimą. Viena vertus, ligonis turi būti išlaisvintas nuo uždegimo šaltinio – tulžies pūslės, kita vertus, tulžies hipertenzija turi būti vienaip ar kitaip pašalinta. Sprendimas turi būti priimtas greitai, nes infekcija ir cholestazė sukuria visas sąlygas vystytis kitai labai rimtai komplikacijai - pūlingam cholangitui.

Pūlinis cholecistitas yra viena iš tulžies pūslės uždegimo formų, kai uždegiminis procesas, veikiamas tam tikrų veiksnių, tampa pūlingas. Ši būklė kelia grėsmę pacientui rimtų komplikacijų, kurioms būdinga didelė mirties tikimybė. Jei cholecistitas yra pūlingas, jo gydymas galimas tik naudojant chirurginius metodus. Tai itin pavojinga gyvybei būklė, reikalaujanti skubios medicininės intervencijos.

Pūlingas cholecistitas kelia grėsmę pacientui komplikacijų atsiradimu

Patologijos esmė

Pūlingas tulžies pūslės sienelių uždegimas – itin skausminga ir pavojinga liga. Jo pavojus yra tas, kad didelis eksudato kiekis šlapimo pūslės ertmėje sukelia jos sienelių perforaciją, o tai, savo ruožtu, turi labai rimtų pasekmių. Jei pūlingas turinys į pilvaplėvės ertmę patenka per skylėtas sieneles, išsivysto būklės, keliančios grėsmę paciento gyvybei: peritonitas, septiniai pažeidimai, pūliniai. Kitas tulžies pūslės pūlimo pavojus yra tai, kad patologija vystosi labai greitai, tačiau neturi specifinių simptomų.

Pūlingas procesas gali išsivystyti sunkiems pacientams, sergantiems pilvo patologijomis, kurie yra intensyviosios terapijos skyriuje. Būklės sunkumas neleidžia tokiems pacientams apibūdinti savo simptomų, o šios būklės pūlingo proceso diagnozavimo metodų nėra.

Daugeliu atvejų tulžies pūslės uždegimo priežastis yra tulžies akmenligė. Tai yra vienas iš labiausiai paplitusių veiksnių, sukeliančių pūlinį. Uždegiminio ir pūlingo proceso vystymosi mechanizmas yra tas, kad, veikiant tam tikriems veiksniams, sutrinka organo praeinamumas ar judrumas. Jie apima:

Taip pat svarbūs veiksniai, lemiantys nepakankamą šlapimo pūslės sienelių aprūpinimą krauju. Išemiją sukelia:

Išemiją gali sukelti tam tikrų vaistų ar vaistų vartojimas.

• bendro kraujo tūrio sumažėjimas organizme dėl trauminio kraujo netekimo arba dehidratacijos;
• šoko būsenos;
• širdies ir kraujagyslių nepakankamumas;
• diabetas;
• aterosklerozė;
• vartojant tam tikrus vaistus ar vaistus.

Dėl sutrikusio šlapimo pūslės sienelės aprūpinimo krauju jos funkcionalumas gerokai sumažėja: atsiranda stagnacija ir tulžies parametrų pokyčiai, pablogėja peristaltika. Dėl sąstingio progresuoja išemija, prasideda nekroziniai procesai, perforuojasi pati siena.

Pacientams, sergantiems sunkios būklės pilvo organų patologijomis ir esantiems reanimacijoje, sutrinka kraujo tiekimas dėl to, kad maistinės medžiagos nepatenka į organizmą per virškinamąjį traktą. Jie dažnai patiria antrinę išemiją.

Klinikinis ligos vaizdas

Ūminiam, greitai besivystančiam pūlingam cholecistitui dažniausiai būdingas ūmus, intensyvus, ryškus skausmas dešinėje pilvaplėvės pusėje. Pojūčiai gali sklisti po mentėmis, į pečių sritį. Bet kokio pūlingo proceso simptomai pirmiausia yra ūmus skausmas ir karščiavimas. Skausmingi priepuoliai užsitęsia, padažnėja širdies susitraukimų dažnis, prakaitavimas ir blyški oda.

Pykinimas ir vėmimas yra pūlingo cholecistito simptomai

Pūlingo proceso eigai būdingas reikšmingas temperatūros padidėjimas. Pacientai jaučia karščiavimo simptomus ir gausų prakaitavimą. Esant žemam imuniteto lygiui ir vyresnio amžiaus žmonėms temperatūra gali išlikti subfebrilo ribose.

Pacientams, sergantiems pūlingu cholecistitu, pasireiškia dispepsinių simptomų kompleksas: pykinimas, vėmimas, vidurių pūtimas. Pacientai skundžiasi skausmu pilve. Galima pastebėti odos ir akių skleros spalvos pasikeitimą, oda tampa gelsva dėl išsiliejusios tulžies, nors šis požymis nėra būdingas tulžies pūslės pūliavimui.

Diagnostikos metodai

Fizinė apžiūra atskleidžia tulžies pūslės sustorėjimą ir tūrio padidėjimą bei tam tikrą pūlingos srities išsipūtimą. Taip pat yra ryškūs diagnostiniai pūlingo cholecistito požymiai pacientų skundai dėl stipraus skausmo priepuolių dešinėje pusėje, aukšta temperatūra, kūno apsinuodijimo apraiškos.

Pūliniam cholecistitui diagnozuoti atliekamas bendras kraujo tyrimas

Atliekamas bendras kraujo tyrimas. Uždegiminių ir pūlingų procesų metu padidėja ESR, stebima leukocitozė, anemijos požymiai, pakinta kraujo sudėtis ir konsistencija. Kraujas tampa tirštesnis, jame galima aptikti toksiškų leukocitų tipų. Atliekami kepenų tyrimai, tiriama anamnezė, siekiant nustatyti provokuojančius veiksnius. Taip pat atliekamas tyrimas, vadinamas dinamine hepatobiliarinės sistemos scintigrafija, siekiant įvertinti bendrą organo funkcionalumą ir tulžies nutekėjimo laipsnį.

Paskirti tyrimai vizualiai įvertinti tulžies pūslės būklę ir pūlingo proceso eigą joje. Tokie metodai yra ultragarsas, kompiuterinė tomografija, magnetinio rezonanso tomografija.

Norint atskirti pūlingą cholecistitą nuo širdies priepuolio, reikia atlikti elektrokardiogramą, nes kartais širdies priepuoliai gali jaustis kaip tulžies ar kepenų diegliai.

Pūlingo cholecistito gydymas

Tulžies pūslės pūlinio gydymas atliekamas tik ligoninėje, naudojant chirurginius metodus. Medicininė intervencija į tokį procesą reikalinga kuo greičiau, nes patologija greitai vystosi ir gali labai greitai sukelti mirtį. Be to, negydoma patologija sukelia negrįžtamus pokyčius ir visiškas arba dalinis organo funkcionalumo praradimas.

Šiandien chirurginis gydymas daugiausia atliekamas naudojant laparoskopijos metodą. Tai minimaliai invazinis metodas, leidžiantis sumažinti paciento sužalojimą operacijos metu. Daugeliu pūlingo cholecistito atvejų nurodomas patologinio proceso paveikto organo pašalinimas.

Jei dėl kokių nors priežasčių operacija neįmanoma, atliekama pažeisto organo biopsija, nusausinamas pūlingas eksudatas, išplaunama cistinė ertmė, į ją suleidžiami antibiotikų tirpalai ir dezinfekcinės priemonės. Operacija taikant bendrąją nejautrą gali būti neįmanoma dėl vyresnio paciento amžiaus ar ekstremalios būklės. Kadangi pūliavimo progresavimas dažnai gresia mirtimi, gydytojai įvertina riziką: kas pacientui šiuo atveju pavojingiau – chirurginė intervencija ar jos nebuvimas. Bet kokiu atveju gydytojai turi veikti nedelsiant.

Maistas įvedamas palaipsniui, skystos konsistencijos

Dieta pūlingo cholecistito metu yra vienas iš svarbiausių gydymo aspektų. Pirmąsias dvi ar tris dienas po pūlingo proceso pradžios pacientams patariama visiškai nevalgyti. Po to maistas pradedamas duoti palaipsniui, daugiausia skystos arba pusiau skystos konsistencijos, mažomis porcijomis laikantis mitybos standartų. Kol pastebimi ūmūs simptomai, maistas turi būti kiek įmanoma švelnesnis virškinamajam traktui.

Rekomenduojami šilti gėrimai: atskiestos vaisių sultys, erškėtuogių nuoviras, silpna juodoji arba žalioji arbata. Kalbant apie maistą, pirmenybė teikiama labiausiai trintam maistui: tyrėms sriuboms, pusiau skystoms gleivingoms košėms, želė, vaisių putėsiams ir drebučiams. Į racioną palaipsniui įtraukiamos liesos mėsos ar žuvies, paruoštos garų apdorojimo būdu, neriebūs pieno rūgšties produktai, tyrės košės, vytinta balta duona.

Pacientams sveikstant jų suvartojamų kalorijų kiekis didėja, tačiau dietos vis tiek reikia laikytis. Būtina neįtraukti riebaus, kepto, per aštraus ar sūraus maisto, konservantų ir rūkytų maisto produktų. Alkoholis yra kontraindikuotinas. Nerekomenduojama gerti saldžių gazuotų gėrimų, stiprios kavos ir arbatos. Per pirmąsias tris ar keturias ligos savaites iš dietos būtina pašalinti ankštinius augalus, česnakus, svogūnus, ridikėlius ir nenugriebtą pieną.

Ligos prognozė ir komplikacijos

Tulžies pūslės pūlinys visada turi nepalankią prognozę, nes ji progresuoja labai greitai ir yra kupina pavojingų pasekmių. Pūlingas tulžies pūslės uždegimas gali sukelti subdiafragminį abscesą, cholangitą, peritonitą, kuris yra kupinas didelės mirties tikimybės. Taip pat pūliai gali patekti į kraujotakos sistemą, ir bendra organizmo infekcija (sepsis).

Kai kuriais atvejais empiema ar pūlinys išsivysto į destruktyvias cholecistito formas: flegmoninę arba gangreninę. Dažnai net ir taikant veiksmingą gydymą, tulžies pūslė iš esmės arba visiškai praranda funkcionalumą. Tai atsiranda dėl didelių šlapimo pūslės sienelių ir erdvės aplink ją randų. Tulžies pūslės funkcionalumo praradimas savo ruožtu gali sukelti (ir labai dažnai sukelia) pankreatito vystymąsi.

Vaizdo įrašas

Kalkulinis cholecistitas.

Pūlinis cholecistitas yra gyvybei pavojinga būklė, pasireiškianti pūlingo pobūdžio ūminiu uždegiminiu procesu tulžies pūslėje. Ši patologija turi tendenciją vystytis komplikacijoms, įskaitant peritonitą, cholangitą, kepenų abscesą ir sepsį.

Moterys, vyresnės nei 50 metų, yra jautriausios pūlingam cholecistitui, tai gali būti dėl hormonų disbalanso arba madingų dietų. Pūlinis cholecistitas vaikams pasireiškia retai. Jei pacientas, sergantis ūminiu cholecistitu, laiku nesikreipia į gydytoją, prognozė gali būti nepalanki. Kaip atpažinti prasidedančią ligą ir kokie yra cholecistito gydymo metodai?

Kas yra pūlingas cholecistitas?

Pūlingas cholecistitas pradeda vystytis dėl tulžies pūslės išemijos, kuri gali būti širdies nepakankamumo, cukrinio diabeto ir priklausomybės nuo narkotikų pasekmė.

Cholecistitas dažnai pasireiškia kaip tulžies akmenligės komplikacija, dėl to sutrinka tulžies cirkuliacija. Tulžis sutirštėja ir kaupiasi šlapimo pūslėje, ją ištempdama. Palaipsniui liga progresuoja: atsiranda organų sienelių nekrozė ir perforacija.

Dėmesio!Žarnyno infekcijos, helmintų užkrėtimai, ūminis apendicitas, nėštumas taip pat gali sukelti tulžies pūslės uždegimą.

Simptomai

Mirtingumas nuo pūlingo cholecistito yra gana didelis. Taip yra dėl specifinių simptomų nebuvimo, o tai apsunkina diagnozę. Be to, cholecistitas dažnai lydi pagrindinę ligą.

Šie požymiai gali rodyti cholecistitą su pūliavimu:

• Ūmus skausmas dešinėje pusėje, savo pobūdžiu panašus į tulžies koliką;
• Kūno temperatūros padidėjimas iki 40 °, kartu su šaltkrėtis ir karščiavimu;
• Gelta;
• Degimo pojūtis stemplėje;
• vemti,
• Vidurių užkietėjimas;
• Kartus raugėjimas;
• Palpuojant išsiskiria padidėjusi tulžies pūslė ir dalis kepenų.

Svarbu! Pūlingas cholecistitas yra gyvybei pavojinga būklė, dėl kurios reikia nedelsiant kreiptis į gydytoją. Ligos prognozė priklauso nuo savalaikės hospitalizacijos.

Diagnostika

Prieš pradedant gydymą, pacientas turi atlikti išsamų diagnostinį tyrimą. Privalomas diagnostikos taškas yra apsilankymas pas gastroenterologą ir endoskopuotoją. Surinkęs anamnezę, gydytojas skiria laboratorinius tyrimus:

• kraujo tyrimas (padidėja ESR ir leukocitų skaičius),
• šlapimo analizė,
• tulžies ląstelių sudėties analizė,
• holeografija,
• EKG (siekiant atmesti miokardo infarktą),
• tulžies latakų kompiuterinė tomografija,
• Kepenų ir tulžies takų MRT.

Panašus cholecistito tyrimas atliekamas tiek suaugusiems, tiek vaikams.

Ką daryti su cholecistitu?

Pacientų, sergančių ūminiu pūlingu cholecistitu, gydymas atliekamas chirurginiame arba gastroenterologiniame skyriuje.

Pūlinį cholecistitą ir pūlinį gangreninį cholecistitą turėtų gydyti tik gydytojas. Konservatyvūs metodai šiuo atveju nėra veiksmingi, jie skirti paruošti pacientą operacijai. Pacientui, sergančiam pūlingu cholecistitu, patariama vartoti:

Chirurginis pūlingo cholecistito gydymas atliekamas cholecistektomija ir cholecistostomija. Tokiu atveju tulžies pūslė visiškai pašalinama. Esant difuziniam peritonitui ir ūminiam tulžies sekrecijos sutrikimui, reikia nedelsiant operuoti.

Kodėl pūlingas cholecistitas pavojingas?

Puvimo procesai tulžies pūslėje yra pavojingi, nes dažnai baigiasi mirtimi. Laiku nesuteikus pagalbos, šios ligos komplikacijų sparčiai padaugėja. Galimas sienelių tirpimas ir tulžies pūslės perforacija, kuri išsivysto į peritonitą.

Vėliau pūlingas turinys prasiskverbia į kraują ir išsivysto sepsis. Kad ligos prognozė būtų palanki, būtina laiku kreiptis į gydytoją ir nedelsiant gydyti.

Tai gali būti jums naudinga:

Iš karto norėčiau pažymėti, kad cholecistitas šiuo metu yra viena iš labiausiai paplitusių virškinimo sistemos ligų. Dažniau šia liga serga moterys, turinčios antsvorio ir serga tulžies akmenlige. Tačiau, deja, cholecistitas nėra išimtis žmonėms, kurių kūno svoris normalus ir net mažas. Maža to, prieš 10-15 metų, kai įeidavome į skyrių su sergančiais cholecistitu, matydavome daugiausia pagyvenusias močiutes, o kartais ir senelius, tačiau dabar ši liga labai „pajaunėjo“, ja serga įvairaus amžiaus žmonės, net vaikai. tai. Cholecistito išsivystymą skatinantys veiksniai yra nereguliari mityba, persivalgymas ir riebaus, kepto maisto vartojimas, sėslus (t. y. sėslus) gyvenimo būdas, įprastas vidurių užkietėjimas, nėštumas, lėtinių infekcijų židiniai organizme ir susilpnėjęs imuninis atsakas. kūnas. Paprastai cholecistitas išsivysto dėl mikrobų (pvz., E. coli, streptokokų, stafilokokų, enterokokų) įsiskverbimo, vystymosi ir tolesnio aktyvumo tulžies pūslėje. Mikrobai į tulžies pūslę prasiskverbia daugiausia iš žarnyno per tulžies latakus. Tai palengvina tulžies pūslės ir tulžies takų motorinės veiklos sutrikimai (vadinamoji diskinezija), padidėjęs slėgis dvylikapirštės žarnos ertmėje, sumažėjęs skrandžio sulčių išsiskyrimas. Dažnai cholecistitas išsivysto, kai pažeidžiamas tulžies nutekėjimas, pavyzdžiui, sergant tulžies akmenlige. Reikėtų pažymėti, kad akmenų buvimas tulžies pūslėje, pirma, mechaniškai apsaugo nuo tulžies nutekėjimo, ir, antra, sukelia tulžies pūslės sienelių sudirginimą ir pirmųjų nemikrobinių medžiagų vystymąsi, o kai mikroorganizmai prasiskverbia į tulžies pūslę. tulžies pūslės turinys - mikrobinis uždegimas, kuris savo ruožtu sukelia proceso chronizavimą ir periodišką ligos paūmėjimų vystymąsi. Taip pat reikėtų atkreipti dėmesį į tai, kad mikrobai į tulžies pūslę patenka ne tik iš žarnyno. Dažnai infekcija patenka per kraujo ir limfos tekėjimą, o tai palengvina turtingas kraujagyslių tinklas ir gausus kraujo tiekimas į tulžies pūslę. Todėl sergantiesiems žarnyno, Urogenitalinės sistemos organų ligomis ar kitais lėtinio uždegimo židiniais dažnai nustatomas cholecistitas. Daugeliui žmonių kyla tokių minčių, kaip „visi nelygumai yra ant vargšo meškos“ arba „visos opos prilimpa prie manęs“. Reikia suprasti, kad tai ne karma ar piktas likimas, o glaudus ryšys tarp organų ir sistemų organizme. Todėl, jei viena liga nebus laiku gydoma, neišvengiamai išsivystys kita ar net kelios.

1. Paveldimas polinkis. Jei jūsų šeimoje jūsų mama, močiutė, dėdė ir pusbrolis serga tulžies pūslės ligomis, greičiausiai ir jūs negalite išvengti tokio likimo. Tai paaiškinama tuo, kad dar prieš gimdymą jūsų tulžies pūslė susiformavo taip, kad esant tam tikroms sąlygoms (pavyzdžiui, dažnam stresui ar netinkamai mitybai), jūs tikrai susirgsite cholecistitu, skirtingai nei žmonės, kurie neturi paveldimos ligos. polinkis (jie, žinoma, gali susirgti, bet greičiausiai taip neatsitiks).

2. Metabolizmo sutrikimai.

3. Hormonų pusiausvyros sutrikimas, t.y. tulžies gamybos ir sekrecijos sutrikimas, dėl kurio tulžies sąstingis, jos infekcija ir atitinkamai uždegiminis procesas tulžies pūslėje išsivysto.

4. Sutrikusi tulžies pūslės motorinė funkcija ir tulžies sąstingis, o tai taip pat sukelia organo gleivinės dirginimą ir infekciją.

5. Aplinkos situacija regione. Nepalankūs aplinkos veiksniai skatina uždegiminių procesų atsiradimą ir vystymąsi visame kūne, o ypač tulžies pūslėje.

7. Mitybos sutrikimai skatina cholecistito išsivystymą, pavyzdžiui:

1) mitybos ritmo ir reguliarumo trūkumas, t.y. valgymas skirtingomis valandomis. Valgoma ne tada, kai norisi, o kai yra laiko;

2) persivalgymas;

3) piktnaudžiavimas riebiu, daug cholesterolio turinčiu maistu;

4) netinkamas maisto produktų kulinarinis apdorojimas (kepimas tame pačiame aliejuje kelis kartus, termiškai neapdoroto, negarinto ar nepakankamai termiškai apdoroto maisto gaminimas);

5) valgymas vyksta „bėgdamas“, neramioje aplinkoje, su nemaloniais žmonėmis;

6) trūksta kruopštaus maisto sukramtymo, nekramtytų, didelių gabalėlių, kaip sakoma, „gyvų“ rijimas;

7) valgyti daug prieskonių, prieskonių, česnako, svogūnų, aitriųjų paprikų;

8) valgyti labai karštą arba labai šaltą maistą.

8. Uždegiminiai procesai pilvo ertmėje, kaip aptarėme, sukelia infekcijos pernešimą iš vieno organo į kitą.

9. Žarnyno disbiozė, t.y. normalios mikrofloros sutrikimas.

10. Pagrindiniai rizikos veiksniai yra vitamino A trūkumas, nėštumas, antsvoris, nejudrus gyvenimo būdas, buvęs hepatitas, cukrinis diabetas.

11. Piktnaudžiavimas alkoholiu.

12. Tulžies pūslės ir kepenų pažeidimai.

Visa tai, kas išdėstyta pirmiau, reikalauja rimto požiūrio į cholecistito vystymosi priežasties nustatymo procesą, kaip sėkmingo gydymo ir komplikacijų prevencijos pagrindą, o ne pasitenkinimą visiems žinomomis frazėmis: „dabar visi kažką turi“ arba „niekas“ mirė nuo to“. Pirma, ne visi tai daro, antra, jie miršta. Galų gale, pažengęs cholecistitas dažnai yra rimtų komplikacijų, įskaitant širdies ritmo sutrikimų, išsivystymo pagrindas.

Pagal eigos pobūdį išskiriamos ūminės ir lėtinės cholecistito formos. Pastaroji, savo ruožtu, skirstoma į skaičiavimo (su tulžies akmenų susidarymu) ir kalkulinę (neskaičiuojamą) formas. Skirtingai nuo tulžies akmenligės, akmenų susidarymas sergant cholecistitu yra antrinis ir yra tulžies pūslės tulžies fizikinių ir cheminių savybių pokyčių pasekmė dėl lėtinio uždegiminio tulžies pūslės gleivinės proceso.

Ūmiu cholecistitu gana dažnai serga vyresnio amžiaus ir senatviniai žmonės, sergantys sunkiomis gretutinėmis lėtinėmis ligomis, tokiomis kaip sunki aterosklerozė kartu su nutukimu, išeminė širdies liga su dažnais krūtinės anginos priepuoliais, lėtinė pneumonija su sunkiu kvėpavimo nepakankamumu. Daugiau nei pusėje atvejų prieš ūminį cholecistitą atsiranda tokios ligos kaip pankreatitas, tulžies akmenligė (paprastasis tulžies latakų akmenligė).

Ūminis cholecistitas prasideda audringai: atsiranda aštrus skausmas dešinėje hipochondrijoje, kuris plinta po visą viršutinę pilvo pusę, spinduliuoja (t.y. spinduliuoja) į dešinę krūtinės pusę, kaklą, kartais ir širdį. Jie gali būti panašūs į tulžies dieglius (tulžies akmenligę), tačiau dažniausiai būna švelnesni ir trunka kelias dienas arba (negydant) ilgesnį laiką. Skausmą dažnai lydi pykinimas ir vėmimas tulžimi. Paprastai pakyla temperatūra (iki 38 ir net 40 ° C), kurią lydi šaltkrėtis. Kartais būna nedidelė gelta dėl uždegiminio bendrojo tulžies latako gleivinės paburkimo ir pasunkėjusio tulžies nutekėjimo. Liežuvis sausas, padengtas gelsvai balta danga. Yra katarinės ir pūlingos ūminio cholecistito formos. Sergant ūminiu katariniu cholecistitu, tulžies pūslė, kurioje yra serozinio arba serozinio-pūlingo eksudato, šiek tiek padidėja. Sergant katariniu cholecistitu, pasveikimas vyksta gana greitai. Tačiau perėjimas į lėtinę formą yra įmanomas.

Ūminis pūlingas cholecistitas yra daug sunkesnis, pasireiškia intoksikacijos simptomais. Su tulžies pūslės gangrena galima komplikacija, pasireiškianti jos sienelės proveržiu ir tulžies peritonitu.

Jei pasireiškia ūminis cholecistitas, būtina hospitalizuoti. Esant pūlingoms ir gangreninėms formoms, nurodomas tulžies pūslės pašalinimas. Sergantiesiems katariniu cholecistitu skiriamas griežtas lovos režimas, susilaikymas nuo valgymo pirmas 2 dienas po priepuolio, vėliau – dieta su mažomis porcijomis 5-6 kartus per dieną, plataus spektro antibiotikai ir antispazminiai vaistai. Mitybos režimas ūminiu ligos periodu (ūminis cholecistitas arba lėtinio cholecistito paūmėjimas) grindžiamas maksimaliu visos virškinimo sistemos tausojimu. Tuo tikslu pirmosiomis ligos dienomis rekomenduojama leisti tik skysčius. Skiriami šilti gėrimai (silpna arbata, mineralinis vanduo ir saldžios sultys, sumaišytos su virintu vandeniu iš čiaupo, saldžios vaisių ir uogų sultys, praskiestos vandeniu, erškėtuogių nuoviras) nedidelėmis porcijomis. Po 1-2 dienų (priklausomai nuo skausmo sindromo stiprumo sumažėjimo) ribotais kiekiais skiriamas tyrinis maistas: gleivinės ir tyrės sriubos (ryžiai, manų kruopos, avižiniai dribsniai), tyrės košės (ryžiai, avižiniai dribsniai, manų kruopos), želė. , želė, saldūs putėsiai vaisiai ir uogos. Toliau į dietą galite įtraukti neriebią varškę, liesą, tyrę, garuose virtą mėsą ir neriebią virtą žuvį. Leidžiami balti krekeriai. Maistas duodamas mažomis porcijomis (5-6 kartus per dieną). Praėjus 5-10 dienų nuo ligos pradžios, skiriama visiškai maistinga dieta, tačiau šiek tiek ribojant riebalų kiekį. Maistas daugiausia ruošiamas tyrės pavidalu, šaltas ir keptas maistas neįtraukiamas. Leidžiamos vegetariškos sriubos (0,5 lėkštės) su tyrėmis daržovėmis ir dribsniais, pieniška sriuba. Mažai riebios mėsos ir žuvies rūšys suflė, garuose virtų kotletų, vištienos gali būti supjaustytos gabalėliais, bet virti. Leidžiami pieno produktai yra nerūgšti varškė (geriausia naminė), baltyminiai omletai, pienas, švelnūs sūriai, sviestas. Daržovės skiriamos žalios, tyrės. Rekomenduojami prinokę ir saldūs vaisiai bei iš jų pagaminti patiekalai. Duona tik balta, džiovinta.

Iš raciono pašalinkite ankštinius augalus (žirnius, lęšius, pupeles), daržoves ir žoleles, kuriose gausu eterinių aliejų (česnakai, svogūnai, ridikai, ridikai). Prie įvairesnės mitybos pereinama, kai po 3-4 savaičių išnyksta visi ūmūs simptomai, paciento bendra būklė yra gera, apetitas atsistato. Nuo šio momento leidžiami tie patys patiekalai, tik neapdoroti. Jie šluosto tik suvytą mėsą ir daržoves, kuriose labai daug skaidulų (kopūstus, morkas, burokėlius). Keptas maistas neįtraukiamas. Galite patiekti patiekalus iš troškintų maisto produktų, taip pat keptus (iš anksto užvirinus). 1/3 riebalų yra augalinio aliejaus pavidalu. Augalinis aliejus (alyvuogių, saulėgrąžų, kukurūzų) dedamas į salotas, daržovių ir grūdų garnyrus. Kartu su balta duona (200 g) leistini nedideli kiekiai sijotų ruginių ir rupių miltų (100 g).

Lėtinis cholecistitas yra liga, susijusi su uždegiminiais pokyčiais tulžies pūslės sienelėje. Lėtinis cholecistitas gali pasireikšti po ūminio cholecistito, tačiau dažniau jis vystosi savarankiškai ir palaipsniui. Sergant lėtiniu cholecistitu, uždegiminis-randėjimo procesas apima visus tulžies pūslės sienelės sluoksnius. Burbulas palaipsniui sklerozuojasi, tirštėja, vietomis jo sienelėje nusėda kalkių. Tulžies pūslė sumažėja ir susilieja su gretimais organais dėl sąaugų; sukibimai deformuoja tulžies pūslę ir sutrikdo jos funkciją, o tai sudaro sąlygas palaikyti uždegiminį procesą ir periodinius jo paūmėjimus. Šios ligos vystymuisi didelę reikšmę turi du veiksniai: infekcija ir tulžies sąstingis. Jie veikia vienu metu.

Yra lėtinis kalkulinis (neskaičiuojamas) ir lėtinis akmeninis cholecistitas. Jų klinikinį skirtumą vienas nuo kito lemia praktiškai tik tai, kad sergant kalkuliniu cholecistitu periodiškai pridedamas mechaninis veiksnys (akmenų migracija), kuris suteikia ryškesnį ligos vaizdą. Praktiškai gali būti sunku atskirti šias dvi ligas. Lėtinį akmeninį cholecistitą dažniausiai sukelia oportunistinė mikroflora: Escherichia coli, streptokokas, stafilokokas, rečiau Proteus, Pseudomonas aeruginosa, enterokokas. Kartais susergama lėtiniu akmeniniu cholecistitu, kurį sukelia patogeninė mikroflora (šigella, vidurių šiltinės bacilos), virusinės ir pirmuonių infekcijos. Mikrobai į tulžies pūslę patenka per kraują, per limfą ir iš žarnyno.

Infekcija į tulžies pūslę gali patekti per bendruosius tulžies ir cistinius latakus iš virškinamojo trakto (kylančioji infekcija). Taip pat galimas infekcijos plitimas žemyn iš intrahepatinių tulžies latakų.

Be sunkaus paūmėjimo, cholecistitas gali būti lėtas tulžies pūslės sienelės uždegimas. Uždegiminės tulžies pūslės ligos dažnai lydi akmenų susidarymą joje.

Klinikiniam lėtinio akmeninio cholecistito paveikslui būdingas ilgas progresuojantis kursas su periodiškais paūmėjimais. Ligos paveiksle vyrauja skausmas, atsirandantis dešiniojo hipochondrijos srityje, rečiau - vienu metu ar net daugiausia epigastriniame regione. Skausmas dažniausiai spinduliuoja į dešinę mentę, raktikaulį, peties sąnarį ir petį, rečiau į kairįjį hipochondriją, yra skausmingo pobūdžio, trunka daug valandų, dienų, kartais savaičių. Dažnai dėl šio fono atsiranda ūminis mėšlungis dėl tulžies pūslės uždegimo paūmėjimo. Skausmo atsiradimas ir jo sustiprėjimas dažnai yra susijęs su dietos pažeidimu, fiziniu stresu, atšalimu ir gretutine infekcija. Ypač būdingas skausmo atsiradimas ar sustiprėjimas valgant riebų ir keptą maistą, kiaušinius, šaltus ir gazuotus gėrimus, vyną, alų, aštrius užkandžius, taip pat veikiant neuropsichiniam stresui. Skausmingo priepuolio paūmėjimą dažniausiai lydi padidėjusi kūno temperatūra, pykinimas, vėmimas, raugėjimas, viduriavimas arba kaitaliojamas viduriavimas ir vidurių užkietėjimas, pilvo pūtimas, kartumo jausmas burnoje, bendri neurotiniai sutrikimai.

Skausmas sergant lėtiniu akmenlige cholecistitu gali būti stiprus, paroksizminis (kepenų diegliai); mažiau intensyvus, nuolatinis, skausmingas; paroksizminis skausmas gali būti derinamas su nuolatiniu skausmu. Paūmėjimo metu daugelis žmonių nuolat jaučia sunkumo jausmą viršutinėje pilvo dalyje. Kartais skausmas atsiranda epigastriniame regione, aplink bambą, dešinėje klubinėje srityje. Skausmo intensyvumas priklauso nuo uždegiminio proceso išsivystymo laipsnio ir lokalizacijos, tulžies pūslės raumenų spazmo buvimo ir gretutinių ligų. Pavyzdžiui, sergant lėtiniu akmeniniu cholecistitu, pasireiškiančiu hipertenzine diskinezija, skausmas dažniausiai būna stiprus, paroksizminis, o esant hipotoninei diskinezijai – ne toks intensyvus, bet pastovesnis, kankinantis. Skausmingas, beveik nuolatinis skausmas gali būti stebimas sergant pericholecistitu. Skausmas sergant lėtiniu akmeniniu cholecistitu dažniausiai būna ne toks intensyvus nei sergant lėtiniu akmeniniu cholecistitu, palengvėja arba išnyksta pavartojus antispazminių ir analgetikų. Kartais skausmo pobūdis padeda atpažinti gretutinių organų ligas. Taigi skausmo apšvitinimas kairiajame hipochondrijoje gali būti stebimas esant patologiniams kasos pakitimams; skausmas srityje, atitinkančioje dvylikapirštės žarnos projekciją, būdingas periduodenitui, besivystančiam dėl lėtinio cholecistito.

Vėmimas nėra privalomas lėtinio akmeninio cholecistito simptomas ir kartu su kitais dispepsiniais sutrikimais (pykinimu, kartaus raugėjimo ar nuolatinio kartaus skonio burnoje) gali būti susijęs ne tik su pagrindine liga, bet ir su gretutine patologija – gastritu. pankreatitas, periduodenitas, hepatitas. Dažnai vėmaluose randama tulžies priemaiša, kuri tampa žalia arba geltonai žalia. Išskyrus paūmėjimą, vėmimas atsiranda pažeidžiant dietą, valgant riebų maistą, rūkytą maistą, aštrius prieskonius, alkoholį, kartais po rūkymo ar stipriai susijaudinus.

Pastebimas silpnumas, letargija, padidėjęs dirglumas, jaudrumas ir miego sutrikimas. Kartais, pakilus temperatūrai, atsiranda šaltkrėtis, tačiau tai dažniau yra cholangito ar ūminio cholecistito požymis.