O abscesso subdiafragmático é diagnosticado pela natureza da dor. Abscesso subfrênico. Outros métodos instrumentais para diagnosticar PDA

Os sintomas do abscesso subfrênico são complexos. Combina fenômenos gerais, sintomas locais e sintomas da doença subjacente. Na maioria das vezes, atualmente, o abscesso subdiafragmático é uma complicação após a cirurgia. Assim, seus sintomas se sobrepõem aos fenômenos do pós-operatório, e até mesmo prolongado neste caso. O tratamento com antibióticos obscurece muito o quadro clínico. Conseqüentemente, não se pode esperar manifestações violentas de sintomas clássicos - calafrios, temperatura elevada, leucocitose elevada, etc. Mas, apesar de os sintomas não serem muito pronunciados, o estado geral ainda é grave, o pulso é rápido e a taquipnéia é evidente . A resolução pós-operatória esperada do estado abdominal é atrasada. O abdômen está distendido, os intestinos estão paréticos, nota-se dor à palpação no hipocôndrio e às vezes na região epigástrica, onde a parede abdominal pode ficar estável. A pele nas áreas de projeção do abscesso subfrênico costuma ser pastosa e macia. Essas áreas doem quando percutidas.

Os espaços intercostais são suavizados. A respiração no lado correspondente do peito fica um pouco atrás. Um dos primeiros sintomas é o vômito persistente. O terceiro complexo de sintomas é o quadro clínico da doença, cuja complicação é o abscesso subdiafragmático.Os dados dos exames laboratoriais são um indicador não apenas da presença de abscesso subdiafragmático, mas também da doença de base. Geralmente há leucocitose elevada, desvio para a esquerda, linfopenia, ROE acelerada, hipoproteinemia e faixa de Veltman muito encurtada.

O quadro clínico é frequentemente complicado pelo derrame pleural concomitante.

Tratamento.

Quando é feito o diagnóstico de abscesso subdiafragmático, este deve ser amplamente aberto e drenado. Não se pode atrasar a abertura do abscesso, pois ele pode penetrar na cavidade abdominal e causar peritonite. Além disso, a presença prolongada de um abscesso causa intoxicação do corpo com todas as consequências negativas.

O abscesso deve ser aberto extraperitonealmente e extrapleuralmente, se possível, para prevenir a ocorrência de peritonite ou empiema pleural, que representam grande ameaça à vida do paciente.

Para abrir um abscesso subdiafragmático, é utilizado um acesso dependendo da localização do abscesso.

O abscesso póstero-superior supra-hepático do lado direito é aberto por via posterior (mas com Melnikov).

O paciente é colocado sobre o lado esquerdo com uma almofada sob a região lombar. Sob anestesia endotraqueal (perigo de pneumotórax direito), é feita uma incisão de até 10 cm de comprimento ao longo da XII costela e ressecada, preservando o periósteo. Ao nível do processo espinhoso da 1ª vértebra lombar, o leito da XII costela direita é cruzado lateralmente. À direita da costela estão as fibras do músculo intercostal, à esquerda estão o músculo serrátil posterior inferior. Abaixo deles está parte do diafragma, que é cruzado ao longo da linha de corte. Depois disso, a fáscia renal fica visível no canto inferior da ferida e o fígado fica localizado abaixo dela, no canto superior da ferida.

Movendo cuidadosamente o dedo indicador para cima, atrás do rim e do fígado, o peritônio parietal posterior é separado da superfície interna do diafragma e, quando palpado, o abscesso é puncionado e então aberto. Uma pinça é inserida na ferida, o orifício é alargado com mandíbulas e o conteúdo do abscesso é removido.

Drenos de borracha são inseridos na cavidade do abscesso, a ferida é suturada em camadas até que os drenos sejam removidos.

Se o abscesso estiver localizado anteriormente, entre o diafragma e o fígado, é utilizada uma abordagem anterior para abri-lo. O paciente também é colocado do lado esquerdo com uma almofada na parte inferior das costas. Uma incisão de até 10 cm de comprimento é feita 1,5 cm abaixo do arco costal e paralela a ele à direita do peritônio. O peritônio acima do fígado é cuidadosamente separado com um tupper desde o diafragma até o abscesso. Ao sentir com o dedo, o abscesso é perfurado e quando o pus é obtido, ele é aberto. O conteúdo é retirado por sucção, a cavidade é lavada com antissépticos, drenada com gaze e tubos de drenagem de borracha, a ferida é suturada em camadas até que ocorra a drenagem.

No pós-operatório são utilizados antibióticos, primeiro com amplo espectro de ação e depois levando em consideração a sensibilidade da flora microbiana. Realizar desintoxicação intensiva e terapia restauradora

Abscesso subfrênico

Abscesso subdiafragmático (abscessus subdiaphragmaticus; sinônimos: abscesso subdiafragmático, abscesso infradiafragmático) é um abscesso intra-abdominal localizado no espaço subdiafragmático.

O pus com abscesso subdiafragmático está localizado em bolsas naturais do peritônio, chamadas de espaço subdiafragmático, que está localizado no andar superior da cavidade abdominal e é limitado por cima, por trás pelo diafragma, por frente e pelos lados - pelo diafragma e parede abdominal anterior, por baixo - pelas superfícies superior e posterior do fígado e suas superfícies de suporte.

No espaço subdiafragmático, distinguem-se as partes intraperitoneal e retroperitoneal. A parte intraperitoneal é dividida em seções direita e esquerda pelo ligamento falciforme do fígado e da coluna vertebral. No corte direito distinguem-se as áreas ântero-superior e póstero-superior. A região ântero-superior é limitada medialmente pelo ligamento falciforme do fígado, atrás pela camada superior do ligamento coronário, acima pelo diafragma, abaixo pela superfície diafragmática do lobo direito do fígado, na frente pela parte costal do diafragma e da parede abdominal anterior. A região póstero-superior é limitada anteriormente pela superfície posterior do fígado, atrás pelo peritônio parietal que cobre a parede abdominal posterior e acima pela camada inferior dos ligamentos coronário e triangular direito do fígado (Figura 1). Ambas as áreas acima se comunicam com o espaço sub-hepático e a cavidade abdominal. O espaço subfrênico do lado esquerdo tem formato de fenda e está localizado entre a cúpula esquerda do diafragma acima e o lobo esquerdo do fígado, à esquerda do ligamento falciforme do fígado, do baço e seus ligamentos e do exterior anterior superfície do estômago.

A parte retroperitoneal do espaço subdiafragmático tem formato de losango e é limitada acima e abaixo pelas folhas dos ligamentos coronários e triangulares do fígado, na frente pela superfície posterior da parte extraperitoneal dos lobos esquerdo e direito do fígado, atrás pela superfície posterior do diafragma, a parede abdominal posterior e passa para o tecido retroperitoneal.

Na maioria das vezes, um abscesso subfrênico ocorre na parte intraperitoneal do espaço subfrênico.

A etiologia é bastante diversa e é causada pela infecção que entra no espaço subfrênico a partir de focos locais e distantes.

As causas mais comuns de abscesso subfrênico: 1) disseminação direta (por contato) da infecção de áreas vizinhas: a) com úlcera perfurada do estômago e duodeno, apendicite destrutiva, colecistite purulenta e abscesso hepático, b) com peritonite limitada e difusa de várias origens, c) com complicações pós-operatórias após diversas operações nos órgãos abdominais, d) com hematoma supurante devido a danos fechados e abertos em órgãos parenquimatosos, e) com doenças purulentas dos pulmões e pleura, f) com inflamação do retroperitoneal tecido como resultado de paranefrite purulenta, carbúnculo renal, paracolite, pancreatite destrutiva e outros; 2) disseminação linfogênica da infecção dos órgãos abdominais e tecido retroperitoneal; 3) disseminação hematogênica da infecção de vários focos purulentos através dos vasos sanguíneos durante furunculose, osteomielite, amigdalite e outros; 4) frequentemente o abscesso subfrênico ocorre com feridas toracoabdominais, especialmente ferimentos por arma de fogo.

A flora microbiana do abscesso subfrênico é diversa.

A penetração da infecção no espaço subdiafragmático é facilitada pela pressão negativa nele contida, resultante da excursão respiratória do diafragma.

O quadro clínico é caracterizado por polimorfismo significativo. Isso se deve à localização diferente dos abscessos, aos seus tamanhos, à presença ou ausência de gases neles e, muitas vezes, aos sintomas da doença ou complicação contra a qual o abscesso subdiafragmático se desenvolveu. muitas vezes atípico. Em 90-95% dos casos, o abscesso subfrênico localiza-se intraperitonealmente, sendo observada localização do lado direito, segundo Wolf (W. Wolf, 1975), em 70,1%, do lado esquerdo - 26,5%, e bilateralmente - em 3,4 % de casos.

Diagnóstico

O diagnóstico de abscesso subdiafragmático é difícil. A coisa mais importante a se pensar é a possibilidade de tal complicação. E um abscesso subdiafragmático deve sempre ser considerado quando, após um processo inflamatório agudo no abdômen e no pós-operatório de cirurgia abdominal, há uma desaceleração na recuperação do estado geral, quando é inexplicável o porquê dos fenômenos de intoxicação, quando séptico temperaturas e dor ou sensação de peso aparecem na área subdiafragmática. Esses sintomas sugerem a presença de abscesso subfrênico. Eles não são patognósticos. Os dados de raios X também são sinais indiretos. Há posição elevada do diafragma e restrição de seu movimento, e se houver gases no abscesso, há sombra água-ar. O exsudato reativo geralmente é encontrado no seio pleural. Para abscessos menores, é necessário um exame tomográfico.

A prova da correção do diagnóstico só pode ser a evacuação do pus do espaço subfrênico por meio de punção diagnóstica. Isso só é permitido se você estiver pronto para realizar a operação imediata. A realização de punção com evacuação de pus e administração interna de antibióticos, como método terapêutico independente, está associada a perigos e insegurança do resultado terapêutico.

As complicações dos abscessos subdiafragmáticos são mais frequentemente direcionadas à cavidade torácica (empiema pleural, pneumonia, pneumonia por abscesso, fístula brônquica, passagem de pus para a pleura, para o pericárdio) e, menos frequentemente, para a cavidade abdominal (irrupção de pus para o cavidade abdominal livre, causando peritonite, etc.).

No diagnóstico diferencial deve-se ter em mente: empiema pleural, pneumonia, abscesso hepático, paranefrite e abscessos típicos na região epigástrica.

O abscesso subdiafragmático costuma ser uma doença aguda, mas deve-se ter em mente que também pode ocorrer de forma crônica.

Definição

Um abscesso subfrênico é qualquer abscesso localizado no pâncreas entre o diafragma e o cólon.

O espaço subfrênico é uma seção da parte superior do abdômen, limitada acima, atrás e lateralmente pelo diafragma, abaixo pelo fígado e baço, pela flexura esplênica do cólon e na frente pela parede abdominal anterior.

Espinha e lig. falciforme divide o espaço subfrênico em duas metades (direita e esquerda). Existem espaços subfrênicos intraperitoneais e extraperitoneais.

Clínica e diagnóstico.

O abscesso subfrênico é sempre acompanhado por um curso clínico grave. A temperatura corporal sobe para 38 - 39° e é acompanhada de calafrios, os sintomas de intoxicação aumentam, o estado geral piora, a leucocitose aumenta com um desvio da fórmula para a esquerda. Nesse caso, a dor é frequentemente observada nas partes inferiores do tórax, muitas vezes irradiando para a omoplata e ombro direito; a pressão nas 9ª a 11ª costelas causa dor intensa.

A fluoroscopia revela mobilidade limitada do diafragma, às vezes sua posição elevada. Freqüentemente, é detectado derrame na cavidade pleural, o que pode ser erroneamente interpretado como pleurisia. Freqüentemente, o abscesso contém algum gás, que pode ser detectado por exame de raios X (como resultado da reflexão especular).

Sintomas de abscesso subfrênico

O quadro clínico apresenta sinais típicos de intoxicação geral: aumento da temperatura para valores críticos (39,0-40,0 graus), fraqueza, calafrios, mal-estar, aumento da sudorese, diminuição do apetite ou falta dele, náuseas e raramente vômitos.

Um sintoma marcante da patologia é uma dor incômoda e incômoda no hipocôndrio esquerdo ou direito, que se irradia para os ombros ou região subescapular. Quando pressionado, a dor se intensifica e é notada tensão muscular.

A respiração está prejudicada, é difícil inspirar ou expirar, o paciente pode ser incomodado por tosse debilitante frequente e falta de ar. É característica a posição forçada semi-sentada, o paciente tem medo de se movimentar, pois os menores movimentos intensificam os sintomas.

Os sinais atípicos incluem soluços, azia e mau hálito.

Características de realização de operações para abscessos interintestinais

1. É aconselhável estender a incisão da parede abdominal anterior.
2. As aderências entre as alças do intestino delgado devem ser separadas apenas por meios agudos, durante os quais os abscessos são esvaziados. É necessária uma inspeção completa das paredes da cavidade do abscesso, ou seja, determinação do grau de alterações destrutivas na parede intestinal e seu mesentério.
3. Pequenos defeitos nas camadas serosa e muscular do intestino são eliminados pela aplicação de suturas seroso-serosas ou seroso-musculares aproximadas no sentido transversal com Vicryl nº 000 em uma agulha intestinal atraumática. Na presença de defeito extenso ou destruição completa da parede intestinal, incluindo a mucosa, está indicada a ressecção do intestino em áreas saudáveis ​​​​com anastomose látero-lateral ou término-lateral.
4. Para prevenir a obstrução intestinal, melhorar as condições de evacuação e reparação, bem como no caso de extensas aderências entre as alças do intestino delgado, a intubação transnasal do intestino delgado com sonda deve ser realizada no final da operação. No caso de ressecção intestinal, é obrigatório esse procedimento com sonda passando pela área anastomótica.
5. Além dos transvaginais, drenos adicionais com diâmetro de 8 mm são introduzidos por via transabdominal através de contra-aberturas nas áreas mesogástricas para realização de DPA.
6. Para regular a função motora intestinal no pós-operatório, utiliza-se anestesia peridural de longa duração.

Primeiros socorros e tratamento

Os primeiros socorros consistem em garantir que o paciente esteja deitado e em completo repouso. Não devem ser administrados analgésicos nem antiespasmódicos, pois isso causará maiores dificuldades no diagnóstico da doença. É proibido colocar almofadas térmicas quentes, pois intensificam os processos piogênicos.

O tratamento ocorre exclusivamente em ambiente hospitalar. Primeiro de tudo, é necessário limpar a área afetada. Eles fazem isso de duas maneiras:

1. Radicalmente, ou seja, abre-se a cavidade abdominal, retira-se a cápsula com seu conteúdo, trata-se tudo com soluções antissépticas, faz-se drenagem e sutura-se a ferida.
2. Por meio de uma punção - uma agulha fina, por meio de ultrassom, a área desejada é alcançada, o pus é bombeado e anti-sépticos e antibióticos são injetados ao mesmo tempo. É uma operação minimamente invasiva.

Em seguida, é prescrita terapia conservadora. Dois antibióticos ou um agente antibacteriano sintético para escolher no grupo de penicilinas, cefalosporinas, macrolídeos, sulfonamidas, fluoroquinolonas são prescritos e usados ​​por cinco a sete dias

Para aliviar a dor e os sinais de inflamação, é importante o uso de antitérmicos, analgésicos, antiespasmódicos, antiinflamatórios esteroides e não esteroides. Para melhorar o metabolismo e aumentar a imunidade - vitaminas B, ácido ascórbico, retinol, administração intravenosa de sais de magnésio, potássio, cálcio, sódio, solução de glicose.

Complicações

O pus pode derreter a cápsula piogênica, o diafragma e penetrar na cavidade pleural. Existe a possibilidade de desenvolver pleurisia, empiema pulmonar e piotórax.

À medida que o processo inflamatório se espalha, o saco pericárdico é afetado e a situação é agravada pela pericardite.

Uma vez no intestino, a digestão e a absorção de nutrientes são interrompidas, ocorrendo enterite e enterocolite.

Se o diagnóstico e o tratamento estiverem incorretos, ocorre peritonite; quando a infecção penetra no sangue, ocorrem síndrome da resposta inflamatória sistêmica (sepse) e choque tóxico. O resultado pode ser a morte do paciente.

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Tratamento do abscesso subfrênico

O tratamento conservador com antibióticos é realizado apenas nos estágios iniciais da doença. O principal método de tratamento é a abertura cirúrgica e drenagem do abscesso. A cirurgia do abscesso subfrênico é realizada por via transtorácica ou transabdominal, o que permite condições adequadas de drenagem. A incisão principal é por vezes complementada com uma contra-abertura. O abscesso subdiafragmalny esvazia-se lentamente e sua cavidade inspeciona-se. O tratamento complexo do abscesso subfrênico inclui terapia antibacteriana, desintoxicante, sintomática e restauradora.

Medicamentos essenciais

Existem contra-indicações. É necessária consulta especializada.

• Amoxiclav (agente antibacteriano bactericida de amplo espectro). Regime posológico: por via intravenosa, adultos e crianças maiores de 12 anos ou com peso superior a 40 kg - 1,2 g do medicamento (1000 + 200 mg) com intervalo de 8 horas, em caso de infecção grave - com intervalo de 6 horas .
• Ceftriaxona (agente antibacteriano bactericida de amplo espectro). Regime posológico: IV, adultos e crianças com mais de 12 anos de idade, a dose média diária é de 1-2 g de ceftriaxona uma vez ao dia ou 0,5-1 g a cada 12 horas. Em casos graves ou em casos de infecções causadas por patógenos moderadamente sensíveis , a dose diária pode ser aumentada para 4 g.
• Cefepima (antibiótico cefalosporina de geração IV). Regime de dosagem: por via intravenosa, adultos e crianças com peso superior a 40 kg com função renal normal 0,5-1 g (para infecções graves até 2 g) ou por via intramuscular profunda em intervalos de 12 horas (para infecções graves - após 8 horas).
• Metronidazol (antiprotozoário, agente antibacteriano). Regime posológico: intravenoso para adultos e crianças maiores de 12 anos, dose única é de 0,5 g A taxa de administração intravenosa em jato ou gotejamento é de 5 ml/min. O intervalo entre as injeções é de 8 horas.
• Tienam (agente antimicrobiano, bactericida, antibacteriano). Regime posológico: IV, por infusão: ≤ 500 mg - durante 20-30 minutos, > 500 mg durante 40-60 minutos. A dose diária média é de 2.000 mg (4 injeções). A dose diária máxima é de 4.000 mg (50 mg/kg). A dose é ajustada levando em consideração a gravidade do quadro, o peso corporal e a função renal do paciente.
• Vancomicina (agente antibacteriano e bactericida). Regime posológico: adultos, 0,5 g por via intravenosa a cada 6 horas ou 1,0 g a cada 12 horas. A duração da infusão é de pelo menos 60 minutos, a taxa é de 10 mg/min.

Diagnóstico de abscessos interintestinais

Na ecografia, os infiltrados da cavidade abdominal sem formação de abscesso apresentam as seguintes características ecográficas: formações ecopositivas de formato irregular, sem cápsula transparente, com ecogenicidade reduzida em relação aos tecidos circundantes devido ao aumento da hidrofilicidade; Nos infiltrados podem ser identificadas alças intestinais, estruturas purulentas patológicas de diversas localizações e corpos estranhos.

Quando absido, a estrutura dos próprios infiltrados torna-se heterogênea (no contexto das principais estruturas ecopositivas, são determinadas uma ou mais formações císticas com cápsula transparente e conteúdo líquido heterogêneo, refletindo o acúmulo de exsudato purulento).

Os sinais ultrassonográficos de abscessos interintestinais são a presença na projeção correspondente (área de alças intestinais) de formações econegativas encistadas com cápsula ecopositiva e conteúdo líquido heterogêneo.

CG e RMN são métodos diagnósticos altamente informativos que devem ser utilizados em casos complexos. O conteúdo informativo da TC para um único abscesso interintestinal é de 94,4%, para abscessos múltiplos - 94,7%.

Diagnóstico

Um diagnóstico preliminar é feito com base nas queixas, histórico médico e exame geral do paciente. Externamente, os espaços intercostais aumentam de largura, a área afetada é ligeiramente elevada e, se o abscesso estiver no lado direito, o fígado aumenta de tamanho.

O médico deve palpar, percutir e ouvir a cavidade abdominal. À palpação, a dor aumenta, à percussão - embotamento do som. Na ausculta não há ruídos hidroaéreos, pois não há peristaltismo.

Os resultados dos exames laboratoriais de sangue mostraram aumento do número de leucócitos, anemia, aumento da velocidade de hemossedimentação, aumento da concentração de proteína C reativa e diminuição do componente proteico.

A radiografia de tórax mostra claramente um deslocamento para cima da borda da cúpula do diafragma, um acúmulo de pus na forma de uma área escurecida e, às vezes, líquido pode ser detectado na cavidade pleural.

O diagnóstico ultrassonográfico mostra claramente a presença de líquido, conteúdo purulento e deformação de órgãos vizinhos.

Métodos modernos, como tomografia computadorizada e ressonância magnética, fornecem uma imagem detalhada da condição dos órgãos abdominais e torácicos e a localização exata do processo patológico.

Sintomas de abscessos interintestinais

1. As pacientes apresentam história e todos os sinais clínicos de inflamação purulenta dos órgãos pélvicos, mas deve-se lembrar que durante a remissão do processo infiltrativo-purulento e principalmente quando se utilizam operações de drenagem paliativa, os dados de palpação durante o exame ginecológico podem ser escassos, o que não significa excluir um abscesso interintestinal de natureza ginecológica. Nesses casos, uma anamnese completa é crucial para estabelecer a gênese da doença.
2. Na fase de remissão, os abscessos interintestinais são caracterizados por fraqueza, tendência à constipação e sintomas de intoxicação crônica purulenta prolongada.
3. Na fase aguda, os pacientes são incomodados por dores, localizadas principalmente nas partes mesogástricas da cavidade abdominal e acompanhadas por fenômenos de paresia intestinal transitória ou obstrução intestinal parcial, além de febre e outros fenômenos de intoxicação purulenta.

Durante o exame ginecológico das pacientes, via de regra, é determinado um único conglomerado, ocupando a pequena pelve e parcialmente a cavidade abdominal. O tamanho do conglomerado pode atingir 25-30 cm de diâmetro. O exame revela mobilidade limitada ou, mais frequentemente, imobilidade completa da formação, falta de contornos nítidos, consistência irregular (de densa a fortemente elástica) e sua sensibilidade. Com a exacerbação, o tamanho do infiltrado aumenta e surge uma dor local aguda.

Diagnóstico de abscesso subfrênico

A detecção de um abscesso subdiafragmático torna-se mais fácil após sua maturação completa. Para efeito de diagnóstico, são utilizados dados da história e do exame do paciente, resultados de radiografias, ultrassonografia, exames laboratoriais e tomografia computadorizada.

A palpação da parte superior do abdome com abscesso subfrênico mostra dor e tensão muscular na parede abdominal na região epigástrica ou no hipocôndrio. Revela-se suavidade e alargamento dos espaços intercostais, protrusão da região subcostal e, no caso de abscesso do lado direito - aumento do fígado.

Se o abscesso subfrênico não contiver gás, a percussão torácica revela embotamento do som acima da borda do fígado, diminuição ou ausência de mobilidade da borda inferior do pulmão. Quando o gás se acumula na cavidade do abscesso subfrênico, são reveladas áreas de diferentes tons (“arco-íris de percussão”). Na ausculta, observa-se alteração na respiração (de enfraquecimento vesicular para brônquico) e desaparecimento repentino dos sons respiratórios na borda do abscesso.

Os exames laboratoriais de sangue mostram alterações características de quaisquer processos purulentos: anemia, leucocitose neutrofílica com desvio da fórmula leucocitária para a esquerda, aumento da VHS, presença de proteína C reativa, disproteinemia.

A principal importância no diagnóstico do abscesso subdiafragmático é dada à radiografia e fluoroscopia de tórax. Um abscesso subfrênico é caracterizado por alterações na área da crura do diafragma, uma posição mais elevada da cúpula do diafragma no lado afetado e uma limitação de sua mobilidade (da mobilidade passiva mínima à imobilidade completa). O acúmulo de pus em abscessos subdiafragmáticos sem gás é visível como um escurecimento acima da linha do diafragma, a presença de gás é visível como uma faixa transparente com um nível horizontal inferior entre o abscesso e o diafragma. Há derrame na cavidade pleural (pleurisia reativa), diminuição da leveza das partes inferiores do pulmão.

A TCMS e a ultrassonografia da cavidade abdominal podem confirmar a presença de líquido, pus e gás na cavidade abdominal ou pleural, alterações na posição e condição dos órgãos internos adjacentes (por exemplo, deformação do estômago, deslocamento do eixo longitudinal do coração, etc.). A punção diagnóstica de um abscesso é permitida apenas durante a cirurgia.

O abscesso subfrênico é diferenciado da úlcera gástrica, úlcera péptica 12p. intestinos, apendicite purulenta, doenças do fígado e das vias biliares, equinococos purulentos do fígado.

Tratamento do abscesso subfrênico

Quando um abscesso é detectado sob o diafragma, a cirurgia é o principal método de tratamento. Geralmente são utilizadas tecnologias minimamente invasivas. Durante a operação, o abscesso é aberto e drenado. Em seguida, são prescritos antibióticos, cuja escolha depende dos dados dos estudos bacteriológicos.

O prognóstico da doença é ambíguo, pois existem muitas complicações possíveis. A taxa de mortalidade é de cerca de 20%.

O abscesso subdiafragmático é uma complicação grave, cujo quadro clínico, cujo diagnóstico e tratamento são bastante difíceis. O cumprimento das medidas preventivas, incluindo o diagnóstico oportuno e o tratamento adequado dos processos inflamatórios na cavidade abdominal, bem como a exclusão de complicações infecciosas pós-operatórias, reduz significativamente o risco de formação de patologia.

O abscesso subfrênico é uma complicação rara, mas extremamente grave, de processos purulentos na cavidade abdominal. Incluída na classificação da CID, a patologia recebe o código K65-K67 como consequência de doenças do peritônio e peritonite aguda. Um abscesso subfrênico é encontrado na área dentro do peritônio - sob o diafragma próximo aos órgãos adjacentes.

Etiologia do abscesso subfrênico

A patologia ocorre com mais frequência em homens, embora as mulheres também sofram deste distúrbio. A idade dos pacientes é de 30 a 50 anos. Entre os motivos estão:

• úlceras perfuradas no trato gastrointestinal;
• apendicite aguda;
• inflamação da vesícula biliar;
• processos purulentos e inflamatórios ao redor do esôfago;
• supuração na região pélvica;
• patologia da próstata.

Se o pus se espalhar na região da parede abdominal inferior, o mecanismo da doença envolve o sistema linfático. Distúrbios menos comuns incluem: abscesso pulmonar, doenças purulentas do trato respiratório e pleurisia.

As doenças menos comuns são doenças hepáticas, inflamação purulenta do cólon transverso, lesões nas costelas inferiores e osteomielite. Ainda mais raramente, um abscesso é provocado por lesões hepáticas fechadas.

O distúrbio é diagnosticado principalmente sob a cúpula direita do diafragma: o pus está localizado entre o lobo superior direito do fígado, à direita do ligamento que sustenta o órgão. A forma mais grave é o abscesso subfrênico bilateral. Na área de supuração durante a cirurgia, quase sempre são encontrados vestígios de gases que penetram na cavidade vindos dos órgãos ou se tornam consequência da atividade da microflora patogênica.

Identificar as causas de um abscesso subfrênico não é a tarefa mais difícil para os médicos. Isso se deve ao fato de que, em primeiro lugar, a fonte original da inflamação purulenta é removida e o fator prejudicial é eliminado. Durante o procedimento, é descoberta uma complicação em forma de abscesso.

Sinais clínicos de patologia

Os primeiros sintomas de um abscesso subfrênico podem ser detectados pelos seguintes sinais externos:

• sensações dolorosas que se tornam mais fortes ao inspirar e também irradiam para a omoplata;
• dor na região do peito, localizada à direita;
• se o abscesso estiver localizado próximo à parede abdominal anterior, os sintomas se intensificam;
• soluços graves e frequentemente recorrentes, perda de apetite e náuseas;
• permanência forçada de costas ou de lado, pois a dor de estômago se torna insuportável;
• o paciente apresenta febre, calafrios, sudorese;
• se o abscesso durar muito tempo, pode aparecer um selo no espaço intercostal 9-11;
• falta de ar e taquicardia são frequentemente diagnosticadas;
• à palpação, observa-se rigidez dos músculos da parede abdominal superior e dor intensa entre as costelas.

Cirurgiões ou enfermeiros podem suspeitar de um distúrbio na maioria dos pacientes nos estágios iniciais.

Diagnóstico de um abscesso

Após identificar sinais da doença, é necessário fazer um exame detalhado. Para isso, eles usam ultrassom, tomografia computadorizada, fazem exames no paciente e prescrevem radiografias. Mas o principal método diagnóstico é a palpação.

Dentre os métodos instrumentais, a radiografia de tórax é o mais informativo. As imagens, neste caso, indicarão alterações na área das pernas do diafragma (sua cúpula está localizada mais acima na área de formação de pus).

Métodos de tratamento de patologia

A única maneira de combater um abscesso subfrênico é a cirurgia. Os cirurgiões usam métodos invasivos e minimamente invasivos:

• uma ampla incisão na área do abscesso é usada para formas graves e grande disseminação de pus;
• o conteúdo é removido com uma agulha grande e, em seguida, a área afetada é lavada para detectar pequenos tumores.

Prognóstico e prevenção

O prognóstico para qualquer abscesso subfrênico é bastante sério. Se a patologia for ignorada, em pouco tempo o pus penetra nos órgãos e leva à morte em 90% dos casos. Se o abscesso for detectado e aberto cirurgicamente, a taxa de mortalidade cai para 10-15%.

Possíveis complicações que podem ocorrer mesmo após a cirurgia incluem:

• recaída da inflamação purulenta;
• sangramento;
• obstrução intestinal;
• doenças pulmonares, incluindo pneumonia;
• sepse como uma das consequências mais graves;
• falência de múltiplos órgãos.

Se não houver operação, o abscesso é aberto e o conteúdo despejado na cavidade abdominal.

Um abscesso e suas consequências só podem ser evitados se a patologia for detectada em tempo hábil. É importante tratar imediatamente a inflamação da cavidade abdominal e prevenir complicações destas patologias. Não existem métodos específicos de prevenção.

O abscesso subfrênico é uma inflamação purulenta grave, caracterizada por mortalidade muito elevada na ausência de tratamento cirúrgico. No entanto, se a patologia for detectada a tempo, pode ser tratada com sucesso.

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Abscesso subfrênico- acúmulo limitado de pus entre o diafragma e órgãos internos: estômago, fígado, baço, rins, intestinos.

O espaço subdiafragmático é limitado acima, atrás e lateralmente pelo diafragma e na frente pela parede abdominal. O fígado o divide em espaços sub e supra-hepáticos, e o ligamento falciforme do fígado em espaços subfrênicos isolados direito e esquerdo. O acesso cirúrgico aos abscessos subdiafragmáticos é escolhido levando-se em consideração a topografia do diafragma, pleura, pulmão e rim.

Projeção das bordas posteriores do pulmão (1) e pleura (2)

Projeção das bordas posteriores da pleura (1) e diafragma (2)

Os abscessos subfrênicos não possuem limites claros, que se formam durante o desenvolvimento da inflamação e a formação de aderências e aderências, mas a localização do abscesso deve ser levada em consideração na determinação da escolha do acesso cirúrgico, método de drenagem, etc.

Devido às peculiaridades da topografia do espaço subdiafragmático, os abscessos apresentam determinada localização com quadro clínico e radiológico característico. Com base em princípios anatômicos, eles podem ser classificados da seguinte forma.

a — vista lateral: 1 — abscesso sub-hepático, 2 — subdiafragmático anterior, 3 — subfrênico superior, 4 — subfrênico posterior, 5 — abscesso da bolsa omental; b — vista frontal: 1 abscesso sub-hepático, 2 — subfrênico superior, 3 — subfrênico do lado esquerdo, 4 — abscesso no hilo do baço

II. Abscessos subfrênicos do lado esquerdo:
. superior (acima do lobo esquerdo do fígado);
. ântero-inferior (sob o lobo esquerdo do fígado, abscesso de localização pré-gástrica);
. posteroinferior (abscesso da bolsa omental);
. abscesso periesplênico.

III. Abscessos subdiafragmáticos centrais e medianos (formados após gastrectomia):
. canhoto;
. extraperitoneal posterior (central), limitado pelas folhas do ligamento coronário.

4. Abscessos extraperitoneais inferiores do lado direito.

Os abscessos estão localizados sob o diafragma, no tecido retroperitoneal.

Os abscessos subdiafragmáticos do lado direito ocorrem 6 a 7 vezes mais frequentemente do que os do lado esquerdo, e metade deles está na localização ântero-superior. Um abscesso mediano pode ser uma complicação da ressecção gástrica quando as relações anatômicas normais dos órgãos do espaço subfrênico são perturbadas. A intersecção do ligamento hepatogástrico abre o caminho do pus para a parte média (central) do diafragma, que determina a borda superior do abscesso. À direita e atrás, o acúmulo de pus é delimitado pelo lobo esquerdo do fígado, à esquerda pelo coto do estômago, na frente pela parede abdominal e abaixo pelo cólon transverso e seu mesentério.

A principal causa (75%) dos abscessos subdiafragmáticos são as intervenções cirúrgicas: operações nas vias biliares, estômago, pâncreas e cólon. Esta é uma complicação pós-operatória perigosa com alto risco de desenvolver sepse. Dentre todos os abscessos intra-abdominais, os mais comuns são os abscessos subfrênicos, seguidos pelos abscessos da bolsa de Douglas e pelos abscessos interintestinais.

A causa imediata dos abscessos subdiafragmáticos associados à cirurgia é a infecção do espaço subdiafragmático após a cirurgia devido ao conteúdo intestinal, gástrico, bile, pus devido à falha da anastomose, necrose da parede do órgão. A infecção é possível durante a cirurgia e no período pré-operatório - disseminação do conteúdo abdominal infectado devido à perfuração de um órgão oco, peritonite, ruptura de órgão devido a lesão ou supuração de hematoma. O derrame sob o diafragma pode inicialmente ser estéril e depois infectar por contato, por via hematogênica ou linfogênica.

O abscesso subdiafragmático é possível em pacientes de qualquer idade e sexo, sendo mais frequentemente causado por estafilococos, E. coli, estreptococos.

O abscesso pode estar localizado na cavidade abdominal e no espaço retroperitoneal, mais frequentemente sob a cúpula direita do diafragma acima do fígado, tanto à direita quanto à esquerda do ligamento falciforme do fígado. O processo purulento também pode envolver a bursa omental na pancreatite. Com um abscesso sob a cúpula esquerda do diafragma, o baço e a flexura esplênica do cólon são empurrados para baixo.

Quando o abscesso subdiafragmático está localizado retroperitonealmente, ele é limitado pelo diafragma, pelos rins e o próprio abscesso está localizado no tecido retroperitoneal frouxo. Quando o abscesso está localizado intraperitonealmente, a fonte da infecção é o processo inflamatório que passa pelos órgãos vizinhos (vesícula biliar, estômago, fígado, etc.). O pus freqüentemente entra no espaço subdiafragmático retroperitoneal através dos ductos linfáticos durante a inflamação purulenta do apêndice, órgãos pélvicos e intestinos.

Por contato, a infecção entra no espaço retroperitoneal durante a inflamação do pâncreas e dos rins. Através do sistema da veia porta, a infecção pode entrar no fígado e depois no espaço subfrênico. O infiltrado inflamatório em um abscesso subdiafragmático consiste em órgãos vizinhos, uma seção do diafragma, adjacente ao abscesso. O conglomerado inflamatório é circundado por uma cápsula de tecido conjuntivo com camadas de fibrina e infiltração inflamatória de leucócitos.

Quadro clínico

Destacam-se o atraso respiratório de metade do tórax do lado afetado, a retração da região epigástrica durante a inspiração e o abaulamento durante a expiração, que está associado à paralisia do diafragma. A respiração é rápida e superficial. Nas partes inferiores do tórax do lado afetado há dor à palpação, tensão nos músculos abdominais e dor na parte superior. A percussão pode revelar posição elevada e imobilidade do diafragma. Ouça se há respiração enfraquecida nas partes inferiores dos pulmões no lado afetado, ruído de fricção pleural (se a pleura estiver envolvida no processo), aumento de tremores vocais.

Os métodos de exame de raios X e ultrassom são de grande ajuda no diagnóstico.

As radiografias revelam posição elevada da cúpula do diafragma, sua inatividade ou imobilidade e derrame na cavidade pleural do lado afetado. O gás está localizado acima do nível do líquido. Com a ultrassonografia bidimensional, pode-se detectar uma cavidade com conteúdo, em torno da qual existe uma cápsula densa. A mobilidade do diafragma é limitada.

No sangue, observa-se leucocitose com mudança na fórmula leucocitária para a esquerda e aumento da VHS.

O abscesso subfrênico deve ser diferenciado de doenças agudas da cavidade abdominal e do espaço retroperitoneal (colecistite, pancreatite, pielonefrite, etc.), pleurisia exsudativa e seca, doenças infecciosas (febre tifóide). O exame radiográfico e ultrassonográfico, bem como a punção, que é melhor realizada sob controle radiográfico, ultrassonográfico ou tomográfico computadorizado, podem auxiliar no diagnóstico.

Os pacientes operados são submetidos a radiografias em projeções frontal e lateral. Com um abscesso subdiafragmático, são determinados uma formação volumétrica, um nível de fluido e uma bolha de gás no espaço subdiafragmático. Sinais indiretos: cúpula elevada do diafragma, acúmulo de líquido na pleura, atelectasia dos segmentos basais do pulmão. Com um exame multiaxial na posição vertical do paciente, são determinadas mobilidade limitada e posição elevada do diafragma, às vezes uma bolha de gás e acúmulo de líquido no seio costofrênico. Os sinais indiretos incluem deslocamento e contornos borrados de órgãos adjacentes.

A ultrassonografia no pós-operatório imediato pode ser realizada à beira do leito do paciente. O método permite determinar ou excluir o acúmulo limitado ou generalizado de líquido na cavidade abdominal.

A ultrassonografia pode confirmar um abscesso, mas não o exclui e não diferencia entre coleções líquidas infectadas e não infectadas no espaço subdiafragmático. As vantagens do método incluem a possibilidade de observação dinâmica no pós-operatório.

A TC apresenta vantagens sobre a ultrassonografia, mas requer preparo especial; ao utilizar agentes de contraste, o método permite determinar não apenas acúmulos localizados de líquido, mas também sua origem (hematoma, pus, líquido seroso) por densidade.

A punção da formação de líquido sob orientação ultrassonográfica ou controle tomográfico resolve muitas dúvidas diagnósticas. Permite determinar a origem do fluido, obter material para exame bacteriológico, remover pus, enxaguar a cavidade do abscesso com solução anti-séptica e fornecer drenagem para posterior higienização. Como método diagnóstico invasivo, é usado quando todos os outros métodos não invasivos falharam.

Tratamento

O acesso imediato ao abscesso depende de sua localização. O sucesso do tratamento depende da correta localização do abscesso subdiafragmático e do acesso cirúrgico racional ao mesmo.

Para abscessos ântero-superiores e inferiores (sub-hepáticos) do lado direito (a localização mais comum), o acesso principal é o hipocôndrio do lado direito. O lado esquerdo (superior, pré-gástrico (anteroinferior), posteroinferior (abscesso da bolsa omental) é aberto com abordagem transperitoneal usando laparotomia superomediana. Para abertura e drenagem de abscessos altos do lado direito (superanterior, posterossuperior) e do lado esquerdo - superior e abscessos periesplênicos, bem como abscessos subdiafragmáticos retroperitoneais que satisfazem extrapleuralmente - acesso extraperitoneal de Melnikov.

Uma abordagem extrapleural-extraperitoneal é realizada ao longo das costelas VIII-IX pela lateral ou ao longo das costelas XI-XII por trás com sua ressecção. O diafragma é exposto descascando o seio pleural para cima. Com essa abordagem cirúrgica, exclui-se a infecção das cavidades pleural e abdominal, o que torna preferível a localização adequada do abscesso.

O abscesso subfrênico é aberto pela via mais curta, extrapleural e extraperitoneal, proporcionando condições adequadas para drenagem. O acesso ao abscesso subfrênico é determinado pela sua localização, devendo-se levar em consideração as condições de drenagem: a incisão é feita no polo inferior do abscesso.

As abordagens anteriores, especialmente para grandes abscessos, não proporcionam uma boa drenagem, por isso são complementadas com uma contra-abertura. As abordagens extrapleurais são convenientes para abordagem de abscessos subfrênicos de qualquer localização, exceto os de localização baixa.

A abertura do abscesso subfrênico mediano (central) e do abscesso da bolsa pré-gástrica não é difícil e é realizada através de uma ferida mediana ou ao longo de uma cicatriz. As aderências que separam o abscesso do piso inferior da cavidade abdominal não devem ser destruídas. A mesma barreira delimitadora é o cólon transverso com seu mesentério e as aderências formadas entre este cólon, o omento maior e o peritônio da parede abdominal anterior. Afrouxadas as suturas da pele e aberta a ferida, são dissecadas a aponeurose e o peritônio, começando pela extremidade superior da cicatriz na região epigástrica. A ferida é parcialmente aberta e o abscesso é examinado com o dedo, e o pus é removido por sucção. A ferida se expande por um comprimento suficiente para uma boa drenagem.

A abertura dos abscessos subdiafragmáticos anteriores ou ântero-superiores do lado direito é realizada a partir da abordagem anterior ou lateral. Uma incisão de 10 a 12 cm de comprimento começa na borda externa do músculo reto abdominal e continua para fora e para baixo paralelamente ao arco costal. A abordagem lateral corre paralela ao arco costal da linha hemiclavicular até a linha axilar média. Os músculos oblíquos externos e internos do abdome são dissecados na fáscia transversa e no tecido pré-peritoneal.

O peritônio é removido sem corte com um dedo ou instrumento, usando preparação hidráulica do tecido se necessário, penetra no espaço entre o diafragma e a fáscia e remove a fáscia junto com o peritônio. O abscesso é palpado com o dedo, o pus é aberto e o pus é aspirado com sucção elétrica.

uma - vista frontal; b - vista lateral

O ponto mais baixo do abscesso é drenado pela contra-abertura. Se a cavidade do abscesso atingir o ligamento falciforme do fígado, que é determinado por um cotrapter desenhado ao longo da superfície superior do fígado até a borda externa do ligamento falciforme, este ligamento é perfurado ou desviado do lado de fora, a pinça é passada sob a XII costela. A extremidade do instrumento é usada para projetar e cortar a pele, e a pinça é retirada. A ferida é alargada, o abscesso é esvaziado. Com o movimento reverso da pinça, é inserido um tubo de drenagem, que é fixado na pele com uma sutura.

a — realização de instrumento para aplicação de contrapertura e drenagem; b - tubos de drenagem no espaço subdiafragmático

Para abscessos menos extensos que ocupam o espaço ântero-superior ou lateral, drenagem adicional pode ser realizada da seguinte forma. Uma incisão adicional na pele com 2 a 3 cm de comprimento é feita 5 a 6 cm para fora da borda da primeira incisão usando uma abordagem anterior. Perto da segunda incisão, uma pinça é inserida extraperitonealmente a partir da primeira incisão e os músculos são separados. Eles espalham as bordas da ferida, expõem o peritônio e o dissecam ou passam sem corte, penetrando na cavidade do abscesso pela borda inferior.

As indicações para tal drenagem são abscessos que se espalham para as partes posterossuperior e lateral do espaço supra-hepático direito. Nesses casos, ao examinar a cavidade do abscesso, o dedo ou instrumento ultrapassa a cúpula do fígado e a drenagem pelas incisões anteriores ou laterais será insuficiente.

Pela abordagem anterior você pode abrir o abscesso ântero-superior, pela abordagem lateral você pode abrir o abscesso póstero-superior, e o abscesso inferior (sub-hepático) é aberto transperitonealmente.

A abertura do abscesso subfrênico posteroinferior do lado direito é realizada a partir de uma abordagem transdiafragmática subpleural. O paciente é colocado sobre o lado esquerdo com uma almofada sob as costelas inferiores, a perna esquerda é dobrada na articulação do joelho e levada até o estômago.

O músculo serrátil posterior inferior é dissecado, em direção oblíqua o leito da 12ª costela e o músculo intercostal anteriormente. A superfície ínfero-posterior do diafragma é exposta, que é cruzada na direção horizontal, e então a camada parietal do peritônio é removida do diafragma com um dedo e tufos, movendo-se para cima e anteriormente ao longo da superfície posterior do rim e fígado.

Apalpado o abscesso com o dedo indicador (se não for possível determinar a posição do abscesso por palpação, recorra à punção), os tecidos circundantes são isolados com guardanapos e o abscesso é aberto. O pus é removido gradualmente de forma intermitente por meio de sucção elétrica. A cavidade do abscesso é examinada com o dedo, as pontes são separadas e um tubo de drenagem é inserido.

O acesso extrapleural ao espaço subdiafragmático de acordo com Melnikov é aplicável para abertura de abscessos subdiafragmáticos anteriores superiores, póstero-superiores, abscessos extraperitoneais e perisplênicos direitos e esquerdos. Essencialmente, esse acesso aos abscessos subfrênicos é universal.

a - linha de incisão na pele; b — ferida após ressecção subperiosteal de duas costelas (a linha pontilhada indica a linha de dissecção do tecido); c — o seio costofrênico da pleura (1) e o diafragma (2) ficam expostos; d — o diafragma é cortado (2) e o peritônio é exposto (3); d - abertura de um abscesso

O espaço pré-diafragmático é expandido pela mobilização do seio pleural pela interseção dos cordões de tecido conjuntivo, o seio é empurrado para cima de maneira romba em 2-3 cm como resultado do descolamento da pleura da parede torácica e do diafragma. Para evitar rupturas pleurais, ela é retirada junto com a fáscia; se a pleura estiver danificada, ela será suturada com pontos separados junto com os tecidos adjacentes. A.V. Melnikov recomendou sutura através do seio pleural e do diafragma.

O diafragma é cortado ao longo das fibras ao longo de todo o comprimento da incisão e suas bordas são suturadas aos músculos da parede torácica. A fáscia intra-abdominal é removida junto com o peritônio parietal; Tendo descoberto um abscesso, ele é aberto, seco e drenado com um tubo de 10-12 mm de diâmetro. Se o abscesso não puder ser detectado, o peritônio é retirado da incisão e o espaço subfrênico é perfurado com uma agulha e uma seringa vazia. Tendo descoberto o pus, o abscesso é aberto e sua cavidade drenada.

O acesso transperitoneal subcostal à direita é usado para abrir abscessos sub-hepáticos e, às vezes, abscessos supra-hepáticos anteriores, caso se tornem uma descoberta acidental durante a cirurgia. A abordagem laparotômica mediana superior é usada para abscessos do lado esquerdo. São relaparotomias quando complicadas por processo inflamatório purulento no pós-operatório imediato após intervenção nas vias biliares, estômago e duodeno. No hipocôndrio e região epigástrica são detectados infiltrado inflamatório e hiperemia cutânea. A essa altura, via de regra, o abscesso na cavidade abdominal é delimitado por aderências.

Se, ao abrir a cavidade abdominal, for descoberto um abscesso subfrênico anterior no hipocôndrio direito, sua posição e limites serão determinados e medidas serão tomadas para prevenir a infecção da cavidade abdominal. Usando suturas interrompidas separadas, a borda livre do fígado é suturada na borda inferior da ferida na parede abdominal e esfregaços de gaze são aplicados na seção lateral. Por dentro, o abscesso é limitado pelo ligamento falciforme. Depois disso, o abscesso é aberto e drenado.

O abscesso hipodiafragmático póstero-inferior esquerdo (abscesso da bolsa omental), que pode ser causado por pancreatite purulenta, perfuração de úlcera na parede posterior do estômago, é aberto transperitonealmente e drenado através de uma janela no ligamento gastrocólico. A cavidade abdominal é aberta por meio de incisão de laparotomia na linha média superior, o ligamento gastrocólico é dissecado, tendo-se previamente delimitado o local de abertura do ligamento da cavidade abdominal com guardanapos.

Se o abscesso for adjacente ao ligamento ou o pus estiver na bolsa omental, ele é removido por sucção, a cavidade da bolsa é drenada e as bordas da incisão ligamentar são suturadas ao longo de toda a circunferência ao peritônio parietal. Se um abscesso na bolsa omental for formado e delimitado por aderências, as bordas do ligamento dissecado são suturadas ao peritônio parietal até que o abscesso seja aberto. Através da bursostomia formada com diâmetro de 5 a 7 cm, a bolsa omental é drenada com tubo e compressas de gaze. A ferida da parede abdominal é suturada com tampões. Se houver vazamento de pus para o baço, para a abertura omental, o pus é removido através da bolsa omental e uma drenagem adicional é fornecida de acordo.

No pós-operatório, o tratamento é realizado da mesma forma que para qualquer outra doença purulenta: é garantido o escoamento adequado do conteúdo, as cavidades são lavadas e tratadas com soluções antissépticas, são utilizadas enzimas proteolíticas e fatores físicos, desintoxicação, infusão e terapia antibacteriana são realizados.

Se tratado prematuramente ou inadequadamente, um abscesso subdiafragmático pode levar à sepse.

Com o tratamento conservador do abscesso subdiafragmático, o prognóstico é desfavorável; com diagnóstico precoce e intervenção cirúrgica oportuna, os resultados são favoráveis.

Academia Médica de Pós-Graduação de São Petersburgo Departamento de Transfusiologia e Hematologia Abscesso subdiafragmático (etiologia, clínica, diagnóstico, tratamento) São Petersburgo 1999 Lista de abreviações usadas PD - subdiafragmático PDA - abscesso subdiafragmático PDP - espaço subdiafragmático CT - tomografia computadorizada ultrassom - ultrassom O abscesso subdiafragmático (ADS) ainda é uma doença cuja origem não é suficientemente clara, é difícil de diagnosticar e difícil de prevenir e tratar. Sua raridade comparativa não permite que um médico prático acumule material significativo no trabalho com pacientes com PCA. Este resumo baseia-se em artigos publicados nos últimos 15 anos na imprensa médica soviética e russa e tem como objetivo resumir dados (muitas vezes contraditórios) sobre a etiologia, quadro clínico, diagnóstico e tratamento da PCA. Informações históricas As primeiras informações sobre o PCA falam dele apenas como um achado patológico. Os PDA encontrados durante as autópsias foram descritos em uma época por Thylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832). Em 1845, Barlax descreveu pela primeira vez o quadro clínico de PCA em uma mulher. Ela reclamou de uma dor na lateral do corpo que surgiu de repente. Durante o exame, foram constatadas timpanite e respiração anfórica com tonalidade metálica no ângulo da omoplata esquerda, ali também foi ouvido um ruído de respingo, indicando acúmulo de líquido, que era uma zona de embotamento abaixo da área da timpanite . A análise desses dados permitiu ao autor fazer pela primeira vez um diagnóstico preciso de PCA intravitalmente. A secção confirmou a presença da origem do abscesso - duas úlceras estomacais perfuradas. Posteriormente, surgiram vários trabalhos sobre PDA, nos quais as questões diagnósticas ocuparam pela primeira vez um lugar de destaque. Leyden (1870) e Senador (1884) descreveram sinais claros de PDA. Jaffe (1881) propôs o termo “abscesso subdiafragmático”. Gerlach (1891) estabeleceu os limites anatômicos do abscesso. Novack (1891) descreveu seu quadro patológico. Schehrlen (1889) foi o primeiro a propor o tratamento cirúrgico da PCA. No mesmo período, surgiram trabalhos nacionais sobre este tema (E. Moritz, 1882; S.A. Trivus, 1893; V.P. Obraztsov, 1888; L.P. Bogolepov, 1890). Em 1895, A. A. Gromov propôs acesso transpleural ao PCA, e N. V. Pariysky realizou uma abertura extrapleural do abscesso. No final do século XIX, existem trabalhos que discutem o uso dos raios X para o diagnóstico de PCA. Para este propósito foram usados ​​pela primeira vez por Beclere em 1899, e na Rússia por Ya. M. Rosenblatt em 1908. Posteriormente, foram publicados vários trabalhos teóricos topográfico-anatômicos importantes que fundamentaram medidas cirúrgicas para o tratamento da PCA (V.N. Novikov, 1909; A.Yu. Sozon-Yaroshevich, 1919; A.V. Melnikov, 1920). Nas décadas de 50 e 60, o interesse por este problema aumentou significativamente na URSS. Em 1958, a questão do PDA foi incluída no programa do Congresso Pan-Russo de Cirurgiões. Com o desenvolvimento da antibioticoterapia, não apenas o tratamento cirúrgico, mas também o tratamento conservador e complexo da PCA começou a ser desenvolvido. Foi nessa época que foram desenvolvidos os princípios do tratamento complexo do PCA, que não mudaram até hoje (mas apenas foram complementados e ajustados). Foram publicadas 2 monografias sobre este problema (Apovat B.L. e Zhielina M.M. “Subdiaphragmatic abscess”, M., 1956 e Belogorodsky V.M. “Subphrenic abscess”, L., “Medicine”, 1964) . No período 70-90 na URSS e na Rússia, o interesse por este problema permaneceu estável. Em muitos artigos desses anos, a ênfase não está no tratamento da PCA, mas no seu diagnóstico por métodos modernos (ecografia, tomografia computadorizada). Esses métodos facilitaram muito o diagnóstico de PCA, mesmo os pequenos e profundos. Ao mesmo tempo, muitas questões de prevenção e detecção precoce (e, consequentemente, tratamento) do PCA permanecem sem solução. Por muitos anos, a frequência de PDA foi relativamente pequena - 0,01% (Belogorodsky V.M., 1964). No entanto, nos últimos anos, com a deterioração das condições sociais e higiénicas na Rússia, com uma diminuição dos padrões de vida e um agravamento da situação criminal, um aumento na incidência de PCA (lesões abdominais, operações de úlceras pépticas, cancro do estômago e do cólon , uma diminuição na imunorreatividade na maioria da população) deve ser prevista associada a uma diminuição na proporção de proteínas na dieta). Isso demonstra a necessidade de todo cirurgião praticante conhecer o assunto. Conceito de PDA PDA é um acúmulo de pus no espaço entre o diafragma e os órgãos subjacentes. Mais frequentemente, seu desenvolvimento é observado entre a camada diafragmática do peritônio e órgãos adjacentes (começa como peritonite). Este é o chamado PDA intraperitoneal. Menos comumente, o abscesso está localizado extraperitonealmente, começando no espaço retroperitoneal como um flegmão. Os abscessos podem estar localizados em várias partes do espaço subfrênico (espaço subdiafragmático). Localizado diretamente sob o diafragma, esse abscesso, de uma forma ou de outra, perturba a forma e a função do diafragma e dos órgãos vizinhos. A localização do abscesso no PDP causa grandes dificuldades para seu diagnóstico e esvaziamento e o distingue de outros abscessos do andar superior da cavidade abdominal (hepático, sub-hepático, esplênico, bursa do omento menor, abscessos da parede abdominal, etc. ). Dados estatísticos A questão sobre a frequência da doença PCA ainda não recebeu uma resposta exata, com base científica e estatisticamente confiável, apesar do grande número de trabalhos dedicados a esta patologia. A principal razão para isso é a relativa raridade da doença. Segundo Belogorodsky (1964) do Hospital Kuibyshev de Leningrado (1945-1960), entre mais de 300 mil pacientes, os pacientes com PCA representavam 0,01%. Estudos de acompanhamento estudaram um número muito menor de pacientes e, portanto, não podem ser considerados mais confiáveis ​​estatisticamente. Entre os PDAs, atualmente cerca de 90% são pós-operatórios (Gulevsky B.A., Slepukha A.G.; 1988). Etiologia e patogênese da PCA Na ocorrência da PCA, o papel principal pertence à flora microbiana. Segundo a maioria dos autores, estreptococos, estafilococos e Escherichia coli são mais frequentemente encontrados no pus do PCA. Freqüentemente, as culturas de pus de BDA mostram um aumento na flora anaeróbica não clostridial. Na maioria das vezes, a fonte de infecção no PCA são processos inflamatórios purulentos locais localizados na cavidade abdominal. Na maioria das vezes (cerca de 90% dos casos (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) é peritonite pós-operatória local ou difusa. Qualquer cirurgia nos órgãos abdominais pode levar à ocorrência de PCA. Mas as estatísticas mostram que na maioria das vezes o PCA se desenvolve após gastrectomias, ressecções subtotais do estômago, operações para câncer de pâncreas e metade esquerda do cólon (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) .S.N. Malkova (1988) ainda identifica um “grupo de risco” para o desenvolvimento de PCA - estes são pacientes que foram submetidos a gastrectomia ou ressecção subtotal do estômago por câncer, especialmente em combinação com operações paragástricas (esplenectomia, ressecção pancreática). A razão para isso é trauma cirúrgico maciço do tecido, sangramento, falha de anastomoses (especialmente esôfago-intestinal), diminuição da imunidade no contexto de intoxicação por câncer, distúrbios de leucopoiese, esplenectomia e anemia pós-operatória.Erros técnicos durante a cirurgia (manuseio descuidado dos tecidos, má hemostasia, trauma no peritônio, uso de lenços umedecidos e tampões) levam a uma diminuição na resistência do peritônio à infecção . Embora a PCA também possa ocorrer após operações relativamente pequenas que ocorreram sem quaisquer dificuldades técnicas especiais (apendicectomia, sutura de úlcera perfurada, etc.). O segundo grupo mais comum de causas de PCA são lesões nos órgãos abdominais (fechados e abertos). Com toda a variedade de traumas, suas consequências têm características comuns - formação de hematomas, acúmulos de bile, que supuram e se transformam em abscessos do PDP. Nas lesões abertas, a ocorrência de PCA é observada principalmente quando a região peridiafragmática é lesada (ferimentos por arma de fogo, perfurações e incisões). Apenas 10% dos pacientes com PCA (Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) não tinham histórico de operações ou lesões anteriores. Dentre as doenças que causam PCA, o primeiro lugar é ocupado pelas doenças dos órgãos do andar superior da cavidade abdominal (principalmente úlcera péptica, abscessos hepáticos). Muito menos frequentemente, a PCA é uma complicação de doenças dos órgãos dos andares médio e inferior da cavidade abdominal (apendicite não operada, doenças dos órgãos genitais femininos, paranefrite purulenta, prostatite). Às vezes, o PCA complica o curso de doenças inflamatórias purulentas dos pulmões e da pleura (pelo contrário, a pleurisia reativa está muito mais frequentemente associada ao PCA de origem abdominal). Anatomia patológica Na maioria das vezes, os PDAs estão localizados intraperitonealmente, menos frequentemente no espaço retroperitoneal (89-93 e 7-11%, respectivamente - Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). No abscesso intraperitoneal na fase inicial, observa-se transudação e emigração de células sanguíneas. A PCA retroperitoneal começa com a infiltração celular do tecido e o desenvolvimento de linfadenite. O PDA de origem traumática é baseado na supuração de acúmulos infectados de sangue e bile. Este é o estágio I do desenvolvimento do PDA. A inflamação pode parar aí. Segundo De Bakey, isso acontece em aproximadamente 70% dos casos. Caso contrário, o exsudato aparece nas fendas do peritônio e a periadenite aparece retroperitonealmente. O PCA é delimitado da cavidade abdominal por aderências e fáscia. O abscesso aumenta gradativamente e pode atingir tamanhos significativos. Os PDAs têm formatos diferentes, geralmente redondos. A forma depende da localização do abscesso. Os órgãos adjacentes ao diafragma exercem pressão na superfície inferior do abscesso, o que pode dar-lhe uma forma plana. O conteúdo principal do PDA é o pus. Ocasionalmente, corpos estranhos são encontrados no pus - pedaços de fezes, cálculos biliares, areia, parasitas. O gás no PDA aparece como resultado da atividade de micróbios, principalmente bactérias formadoras de gás. A presença de pus e gás no PCA deixa uma marca especial no quadro clínico e anatômico do PCA. Estes são principalmente sintomas da presença de ar (gás) e líquido e seu movimento. Às vezes, nesta fase, o desenvolvimento do PDA pára, mas na maioria das vezes o seu volume aumenta com o aparecimento de gás. Neste caso, o PCA afeta órgãos e tecidos vizinhos, que respondem com inflamação reativa (pleurisia). Órgãos ocos são comprimidos, deformados, os pulmões são comprimidos, o fígado e o baço são deslocados. Às vezes, o pus lambe as aderências circundantes e as paredes dos órgãos próximos, o que leva à penetração ou perfuração, e o pus entra nas cavidades adjacentes e depois através da parede abdominal e da parede da cavidade torácica para o exterior. Se o abscesso não for esvaziado, então ao redor do PCA, no lugar de aderências e aderências soltas, desenvolve-se uma cápsula fibrosa densa, com o aparecimento da qual ocorre o terceiro estágio do PCA completo (encapsulado). O quadro aqui é semelhante ao estágio II, mas geralmente a gravidade do processo inflamatório purulento diminui, a temperatura corporal diminui e o volume do abscesso diminui devido à absorção da parte líquida do pus e do gás. Nessa fase, também pode ocorrer o esvaziamento do pus pelas cavidades e órgãos adjacentes, após o que permanecem fístulas internas e externas. Ocasionalmente, nesses casos, o abscesso esvazia-se gradualmente completamente e pode ocorrer cura espontânea, e cicatrizes densas se desenvolvem no local do abscesso, às vezes com petrificação das membranas do abscesso e partículas de pus. Mais frequentemente, nesta fase, ocorrem intoxicação purulenta, exaustão, amiloidose de órgãos internos e, às vezes, sepse. Nesses casos, mesmo uma operação tecnicamente correta nem sempre pode evitar a morte do paciente. Classificação dos PCA Existem PCAs intra e extraperitoneais, que são divididos em esquerdo, direito e medial. Esses abscessos, por sua vez, variam em localização em relação à abóbada do diafragma. Lado direito: ântero-superior, superoposterior, central, póstero-inferior. Lado esquerdo: superior, inferoanterior, posteroinferior, periesplênico. Além disso, é feita uma distinção entre abscessos extraperitoneais inferiores do lado direito e esquerdo. Os dados de diferentes autores sobre a frequência de PDA em diferentes localizações às vezes diferem bastante. Por exemplo, VM Belogorodsky (1964) observou 163 abscessos direitos, 72 esquerdos e 5 bilaterais. SM Malkova (1986) escreve que em seu trabalho havia 52% de PDA esquerdo, 19% de direito e 29% de PDA mediano. Levando em consideração os dados de trabalhos recentes (Aliev S.A., 1991; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988; Nepokoinitsky E.O., Rodina L.I., 1988), aparentemente deveríamos falar sobre ocorrência aproximadamente igual de PDA esquerdo e direito; em qualquer caso, a diferença na sua frequência não ultrapassa 10-12%.De acordo com a natureza do conteúdo, os PDAs podem ser isentos de gases (contêm apenas pus) e gasosos. Diagnóstico de PCA Sintomas de PCA O primeiro e principal sintoma de PCA é a dor. A dor com PCA geralmente é localizada. A maioria dos pacientes relata dor aguda, “aguda” e “queimante”. No início da doença, a dor é moderada, menos frequentemente intensa. São frequentes as queixas de dores incômodas na metade direita do tórax, com irradiação para o pescoço. A dor acompanha a PCA durante quase todo o curso da doença. A dor pode diminuir e/ou intensificar com movimento, tosse, respiração ou esforço. A irradiação característica é na cintura escapular, escápula e clavícula no mesmo lado do PCA. Isso é consequência da irritação das terminações do n.phreniсi, cujas fibras se espalham no centro do tendão, portanto a irradiação é mais frequentemente observada quando o PDA está localizado sob o centro do diafragma. A temperatura corporal em pacientes com PCA geralmente está elevada. A febre agitada às vezes é o único sintoma do desenvolvimento de PCA. Segundo E. I. Bakuradze, a febre é o principal sintoma do PCA (Belogorodsky V.M, 1964). É acompanhada de calafrios, sudorese, rosto pálido, língua seca e sensação de peso na parte inferior do peito. O pulso nesses pacientes geralmente é rápido. A inspeção e a palpação permitem identificar alterações que podem indicar PCA. Em primeiro lugar está a posição forçada do paciente. Na cama, os pacientes ocupam uma posição elevada e elevada de costas, muitas vezes com as pernas dobradas. Às vezes, os pacientes deitam-se sobre o lado afetado. Ao se movimentar, o paciente evita movimentos desnecessários do corpo, mantendo-se reto ou, por exemplo, com o PDA do lado direito, inclinando-se para frente e para a direita. Muitos sintomas, os mais característicos, são determinados pelo exame do tórax. Já ao exame, pode-se detectar uma expansão do tórax. Langenbuch (1897) comparou seu formato a um sino (no entanto, agora ninguém descreve mudanças tão drásticas). Mudanças menos significativas são bastante comuns. Nota-se suavidade dos espaços intercostais e sua expansão; sua saliência de acordo com o PDA; protrusão de costelas falsas no lado dolorido (é mais pronunciada com acúmulo de pus nas partes periféricas do RAP). No início da doença, o exame do abdômen não detecta quaisquer sintomas de PCA. Posteriormente, aparecem sintomas característicos - inchaço da região subcostal com PCA direito e respiração paradoxal, em que a região epigástrica se retrai ao inspirar e se projeta ao expirar. Em alguns casos, são detectadas alterações na pele e na gordura subcutânea. Nas fases posteriores, a pele fica ligeiramente amarelada e seca ao toque. Às vezes há uma faixa de inchaço e inchaço na superfície lateral da metade inferior do tórax; este sintoma é devido à má circulação nesta área. A palpação do tórax e abdômen próximo ao diafragma revela tensão muscular correspondente à localização do PCA (mais nítida na parede abdominal). Às vezes você pode sentir a borda do PCA quando ele desce sob o diafragma ao longo da superfície posterior da parede abdominal anterior. A palpação posterior com PCA posterior revela suavidade e tensão na parte superior da fossa lombar. Ao contrário da paranefrite, a palpação da região lombar pela frente será indolor (mais precisamente, a região dos rins). O sintoma mais importante do PCA obtido por palpação é a sensibilidade e principalmente a dor na área de sua localização. Nesse caso, às vezes é notada uma área difusa de dor, correspondente à localização do abscesso. Para identificar a dor, recomenda-se a realização de compressões torácicas (Fakson). Para o diagnóstico tópico é necessário identificar a área de dor correspondente ao PCA. Característica é a dor na região do arco costal (oposto às costelas IX - XI), observada pela primeira vez por M.M. Kryukov (1901). Este sintoma agora é chamado de sintoma de Kryukov. Às vezes, há áreas de dor intensa no pescoço, no local de inserção das pernas do músculo esternocleidomastóideo, na cintura escapular. Métodos de pesquisa física podem detectar mudanças na posição e condição dos órgãos vizinhos. Com o PCA, detecta acúmulo de líquidos e gases em locais onde não deveriam estar, derrame na cavidade pleural, compressão de tecido pulmonar, hepatoptose. Esses sintomas aparecem precocemente e se manifestam claramente nos estágios II e III. PDA não gasoso A percussão do tórax pode revelar uma macicez localizada acima da borda normal do fígado; esse embotamento é menos intenso que o embotamento hepático. A mobilidade da borda inferior do pulmão é frequentemente reduzida ou ausente. A reação da pleura ao PCA já é notada nos primeiros dias (pleurisia seca). A. A. Troyanov observou tosse seca e dolorosa em pacientes com PCA (sem expectoração), explicando isso como irritação das terminações nervosas sensíveis da pleura diafragmática. O derrame pleural também é comum na PCA inicial. A pleurisia efluente de outras origens pode complicar o diagnóstico. É importante notar que tal pleurisia, mesmo de tamanhos grandes, não desloca a borda do fígado para baixo, mas pode deslocar (ao contrário do PDA) a sombra do coração. A borda inferior do pulmão é comprimida pelo PCA, sua leveza diminui até a atelectasia. Dependendo do grau de compressão do pulmão, os resultados da percussão irão variar de um som pulmonar a um embotamento absoluto (especialmente claramente na frente). Durante a ausculta, você pode ouvir várias alterações - desde respiração vesicular enfraquecida até respiração brônquica. Na borda do abscesso, os sons respiratórios desaparecem repentinamente. O embotamento do som de percussão no PDA não muda com os movimentos respiratórios, mas quando a posição do corpo muda, a banda de embotamento muda. Quando um paciente com abscesso do lado direito é posicionado no lado esquerdo, a área de embotamento se desloca para a esquerda. O abscesso se afastará da parede lateral direita do tórax, o que se manifesta aqui pelo aparecimento de um tom pulmonar claro. O deslocamento do fígado junto com um abscesso acima dele dá origem à votação do fígado. Se você bater no tórax por trás, no ângulo da omoplata direita do paciente, a mão colocada no hipocôndrio direito, na frente, sentirá os choques do fígado. Este é um sintoma de GG Yaure (1921). Na PCA direita, via de regra, a borda inferior do fígado desce e é bem palpada. Ao examinar a metade esquerda do tórax, as mesmas relações são determinadas como na direita, mas a cúpula esquerda do diafragma não sobe tão alto quanto a direita (não acima da terceira costela, enquanto a direita - até a segunda costela). O aparecimento de macicez na parte posterior da parte inferior do tórax também é observado na PCA retroperitoneal. A zona cega não atinge uma grande altura. O acúmulo de pus no espaço retroperitoneal suaviza a parte superior da fossa lombar e às vezes até a projeta. Nestes casos, determinam-se dor, tecidos moles pastosos à palpação e ausência de dor frontal (ao contrário da paranefrite). PCA contendo gás Às vezes, a percussão frontal do tórax revela, abaixo do tônus ​​pulmonar, não macicez, mas timpanite. Este é um sinal de gás na cavidade do abscesso (gás PDA). A percussão revela 3 áreas de tons diferentes - um tom claro do pulmão, gases timpânicos e pus opaco. O gás PDA muda quando a posição do corpo muda. Está sempre localizado na parte superior do PDA (sintoma de Dave). A relação gás-líquido é claramente visível na fluoroscopia. Ao auscultar a área do abscesso, é possível ouvir o som de uma gota caindo e, quando o paciente muda rapidamente de posição, ocorre o “barulho de respingo” de Hipócrates. Quando ocorre pleurisia reativa, um som de quatro estágios é observado durante a percussão - tônus ​​​​pulmonar, embotamento do exsudato, som timpânico de gás, tom abafado de pus e fígado (L.D. Bogalkov). Métodos de diagnóstico por raios X para PDA A base do diagnóstico por raios X para PDA é a análise da condição do diafragma; limpeza de gases, escurecimento de pus. Alterações nos pulmões, coração e fígado causadas pelo PCA são seus sinais indiretos. Durante o primeiro estudo (fluoroscopia ou radiografia), são detectadas alterações características do PDA: ou escurecimento acima da linha do diafragma (como se projetasse a sombra do fígado) com PDA sem gás, ou foco de clareamento com horizontal inferior linha separada do pulmão pelo arco do diafragma. Às vezes é possível notar uma posição mais elevada da cúpula do diafragma e uma diminuição na sua mobilidade. A imobilidade completa da cúpula do diafragma quando o paciente está na posição vertical e a imobilidade ou mobilidade passiva mínima quando o paciente está na horizontal são características da PCA. Com o PCA, é determinada uma diminuição da leveza das partes inferiores do pulmão, elevadas por um diafragma elevado. Nesse caso, são frequentemente observados acúmulos de líquido - derrame reativo - no seio pleural. O exame radiográfico ajuda a identificar alterações em órgãos vizinhos: deslocamento do eixo longitudinal do coração, deformação do estômago, deslocamento para baixo do ângulo esplênico do cólon. No entanto, o método de raios X nem sempre detecta PDA. Isso acontece ou porque o PDA não “amadureceu” e não tomou forma, ou porque a imagem obtida durante o estudo foi avaliada incorretamente. Devido ao inchaço e infiltração do diafragma durante o PCA, ele engrossa para 8 a 17 cm e os contornos da cúpula do diafragma tornam-se confusos e borrados. O sinal radiológico mais característico da PCA são as alterações na área da crura do diafragma. V. I. Sobolev (1952) descobriu que com o PDA as pernas do diafragma tornam-se mais claramente visíveis. Este sinal aparece muito cedo no PCA, por isso é valioso para o diagnóstico precoce. Devido à presença de gases nos órgãos ocos da DP, pode ser necessário o diagnóstico diferencial da PCA com gases do quadro normal. O diagnóstico de PCA à esquerda é difícil devido à presença de gases no estômago e no cólon. Em casos pouco claros, a fluoroscopia com suspensão de bário por via oral ajuda. O ar em uma DP livre é identificado na radiografia como uma faixa em forma de sela acima do fígado, e não há nível de líquido abaixo dela, como na parte inferior da DP. O gás no abscesso pulmonar e na cavidade tuberculosa é semelhante ao gás PDA, a única diferença é que estão localizados acima do diafragma. Exames radiográficos repetidos são de grande importância no diagnóstico de PCA. Pacientes que apresentem sinais de complicação incipiente no pós-operatório, mesmo que leves, devem realizar exame radiográfico. As fotografias seriadas são especialmente valiosas, nas quais não apenas o PDA é detectado, sua forma e localização são determinadas, mas também são visíveis a dinâmica do processo e as mudanças no tamanho do abscesso. Estudos repetidos são importantes após a evacuação do derrame pleural, que muitas vezes mascara a PCA. O método de raios X pode ser usado para monitorar a cavidade do abscesso. O PCA muitas vezes é mal esvaziado, mesmo através de drenos, devido às características anatômicas. A fluoroscopia permite determinar os motivos do atraso na recuperação do paciente, se houver. Nos últimos anos, a tomografia computadorizada (TC) foi introduzida na prática clínica. Este método é muito bom para diagnosticar PDA. Sua resolução é de 95-100% (Bazhanov E.A., 1986). Com a TC, há necessidade de diferenciar o líquido nas cavidades abdominal e pleural, uma vez que o diafragma muitas vezes não é visualizado nas tomografias axiais - sua densidade óptica é igual à densidade do fígado e do baço. Para fazer isso, as imagens são repetidas no estômago ou no lado saudável - os órgãos são deslocados e o fluido se move. O líquido na cavidade pleural está localizado póstero-lateralmente, na cavidade abdominal - anterior e medialmente, o que corresponde à anatomia da DP e dos seios pleurais. Usando a TC, também é possível excluir PDA nos casos em que o quadro não é totalmente claro. No material de E.A. Bazhanova (“Tomografia computadorizada no diagnóstico de abscessos subdiafragmáticos // Cirurgia, -1991-No. 3, p. 47-49) dos 49 pacientes observados, em 22 o diagnóstico de PCA foi retirado após TC, nos 27 restantes foi foi confirmado e detectado na cirurgia. Outros métodos instrumentais para diagnosticar PCA Vamos abordar brevemente outros métodos além dos radiológicos para diagnosticar PCA. O método mais importante e recentemente difundido é a ultrassonografia (ecografia, ultrassom). Sua resolução em relação ao PDA é muito alta e se aproxima de 90-95% (Dubrov E.Ya., 1992; Malinovsky N.N., 1986). Pequenos PDAs do lado esquerdo são visualizados um pouco pior, especialmente aqueles cercados por aderências abdominais. O valor do método está na sua inocuidade, não invasividade, possibilidade de observação dinâmica e controle do estado pós-operatório da cavidade purulenta. Sob controle ultrassonográfico, a drenagem por punção de abscessos pode ser realizada (Krivitsky D.I., 1990; Ryskulova, 1988). A eficácia da termografia de cristal líquido é notada (Smirnov V.E., 1990), mas o número de observações aqui é pequeno. A laparotomia é utilizada como última etapa da busca diagnóstica do PCA (com o objetivo, além, se possível, de drenar o abscesso por meio de manipuladores). No entanto, o método “fechado” de tratamento do PCA não é reconhecido por todos (Belogorodsky V.M., 1986; Tyukarkin, 1989). As possibilidades de laparotomia também são limitadas em casos de aderências graves na cavidade abdominal. BD Savchuk (Malinovsky NN, Savchuk BD; 1986) observa a eficácia da varredura isotópica com Ga67 e Zn111. Esses isótopos são trópicos para os leucócitos, é nisso que se baseia esta técnica. Os glóbulos brancos obtidos do paciente são incubados com o isótopo e depois devolvidos. Os leucócitos correm para o foco purulento e haverá um “brilho” aumentado. O método é aplicável não apenas no diagnóstico de PCA, mas também de outros abscessos abdominais. Diagnóstico laboratorial do PCA Esses estudos ocupam um lugar de destaque no diagnóstico e monitoramento da evolução do PCA. Não há alterações específicas do PDA nas análises. Os exames de sangue mostram alterações características de processos purulentos gerais (anemia, leucocitose com desvio para a esquerda, hemossedimentação acelerada, disproteinemia, aparecimento de proteína C reativa, etc.). Além disso, é importante que estas alterações persistam durante a antibioticoterapia. Algumas informações sobre a gênese do PCA podem ser obtidas através do exame de punções (detecção de tirosina, hematoidina, pigmentos biliares). Posições básicas do diagnóstico diferencial No processo de diagnóstico da PCA, surge a necessidade de diferenciá-la de outras doenças. A principal diferença entre o PCA é a localização profunda da origem da doença, o formato abobadado do diafragma, sua posição elevada, limitação de movimentos, bem como o aparecimento de timpanite ou embotamento sob o diafragma. Em um paciente com PCA, à percussão, chama a atenção o aparecimento de macicez em locais incomuns. É detectado acima dos limites normais do fígado, às vezes atingindo as costelas II-III na frente e o meio da escápula atrás. Este quadro pode ser observado na pleurisia exsudativa. O diagnóstico diferencial da pleurisia basal é muito mais difícil. Seus sinais distintivos são a localização do processo na cavidade torácica, aumento acentuado da dor com qualquer movimento do diafragma, respiração superficial e frequente. No entanto, o diagnóstico diferencial destas doenças é difícil (ver Tabela 1). Tabela 1 Sinais de diagnóstico diferencial de PCA e pleurisia por efusão |PCA |Pleurisia purulenta | |Histórico de doenças de órgãos|Histórico de doenças de órgãos | | cavidade abdominal | cavidade torácica | |Com PDA anterior, embotamento |Ponto mais alto de embotamento| | em forma de cúpula, atinge | na axila, e a partir daí | | para as costelas II-III | o nível de som abafado diminui | |l.medioclavicularis |para a coluna e anteriormente | | |(Triângulo Guirlanda) | |Acima do macicez distinto |Borda pulmonar acima do macicez | | mobilidade da borda do pulmão com | imóvel | |respiração profunda | | |Nos lobos inferiores do pulmão - |A respiração enfraquece gradualmente | |respiração vesicular, ligada | | | estupidez limítrofe de repente | | | interrompe | | |Tremores de voz aumentados |Tremores de voz enfraquecidos | |Ruído de fricção pleural acima |Ruído de fricção pleural ausente | | embotamento | (aparece com uma diminuição em | | | efusão) | |Entre macicez do PCA e do coração - |Com pleurisia purulenta no lado direito| | área pulmonar normal | macicez se funde com o coração | | som (sintoma grave) | | |Ligeiro deslocamento do coração (com|Muitas vezes deslocamento do coração | |borda elevada do fígado) |de acordo com o volume de derrame | |Dor e sensibilidade na área |Pode ser maior, acima do derrame, em| |costelas inferiores (de Kryukov) |não há costelas na zona IX-XI | | Sintomas abdominais | Sintomas abdominais | | há uma cavidade | não há cavidade | | Deslocamento do fígado para baixo (até | Deslocamento do fígado é raro e | | umbigo) | pequeno | Com a gangrena do pulmão, ocorre extensa infiltração do tecido pulmonar, causando embotamento do som de percussão, que pode se assemelhar à imagem do PDA sem gás. Estado geral grave, temperatura corporal elevada; sintomas pulmonares pronunciados e expectoração fétida permitem o diagnóstico correto de gangrena pulmonar. Com abscessos pulmonares, diferentemente do PCA, os pacientes apresentam febre remitente prolongada, som de percussão embotado, respiração enfraquecida na ausência de sibilos e sintomas de cavidade no pulmão com gases e pus. Após a abertura do abscesso, o escarro purulento é secretado no brônquio por um longo tempo. O diagnóstico diferencial nesses casos é facilitado pela ecografia e radiografia. O piopneumotórax agudo geralmente ocorre após esforço físico, dando um quadro de choque ou colapso com dor aguda no peito, falta de ar, palidez, que lembra o quadro de um avanço do PCA na cavidade pleural. O piopneumotórax agudo é precedido por uma doença pulmonar de longa duração (tuberculose, abscesso pulmonar). Os sinais distintivos de abscesso hepático são curso subagudo da doença, febre em remissão, dor no hipocôndrio direito, agravada pela tosse e inalação, enfraquecimento das excursões respiratórias do diafragma, hepatomegalia com localização normal na borda anterior do fígado, alterações nos limites do fígado ao mudar a posição do corpo, dor na região supra-hepática, ausência de pleurisia reativa. O diagnóstico diferencial mais preciso é possível por ecografia e tomografia computadorizada. O diagnóstico diferencial de PCA e equinococo hepático é muito difícil, e um diagnóstico verdadeiro muitas vezes só pode ser feito na mesa de operação. Se o parasita morrer, o conteúdo do cisto sofre derretimento, suor e supuração, que se assemelha ao PDA. Echinococcus difere do PDA pelo seu desenvolvimento gradual, crescimento lento, curso longo, hepatomegalia; eosinofilia no sangue, reações positivas de Weinberg e Cazzoni (ambas com parasitas vivos e mortos). Doenças do espaço retroperitoneal podem produzir sintomas semelhantes aos da PCA extraperitoneal. São paranefrite, abscessos retroperitoneais e flegmão. Os sinais comuns dessas doenças e da PCA são dor localizada nas partes posterior e posterolateral do corpo, febre e inchaço da pele. A dor durante a paranefrite localiza-se entre a XII costela e a crista ilíaca, irradia para a coxa e se intensifica com as mudanças na posição do corpo. Não há sintomas pessoais associados à paranefrite. O foco, neste caso, está mais próximo da superfície do corpo, de modo que os fenômenos dos tecidos moles das costas aparecem mais cedo e ocorrem com mais frequência do que com o PDA. Os contornos das costas são suavizados, a metade doente fica saliente, o que fica especialmente claro ao examinar um paciente sentado. Na paranefrite, a dor é mais pronunciada no ângulo entre a XII costela e os músculos longos das costas. E mais uma vez, os resultados da ultrassonografia e da tomografia computadorizada são decisivos no diagnóstico. Tabela 2 Diagnóstico diferencial entre PCA e doenças da vesícula biliar |Colecistite |PCA | |Febre |Febre | |Dor no hipocôndrio direito |Dor no hipocôndrio direito | | Associado a uma violação da dieta | Não associado a uma violação da dieta | |Aliviado pelas drogas |Não aliviado pelas drogas | | Obesidade como predisponente | Purulenta precedente | |condição |doença, lesão (cirurgia) | |Sintomas de Kehr, Ortner, Murphy |Sintomas de Kehr, Ortner, Murphy | |(+) |(-) | |Zonas de hiperestesia na pele |Existe uma zona de hiperestesia na pele | |não há cintura escapular direita |antebraço direito | |Posição normal e mobilidade|Posição elevada do diafragma e | |diafragma |limitando seus movimentos | | O curso da doença é periódico, com | O curso é mais ou menos | | remissões | longo prazo, sem remissões | |Dor à direita |(+) Sintoma de Kryukov | | hipocôndrio | | Tabela 3 Diagnóstico diferencial entre PCA e hérnia diafragmática |PCA |Hérnia diafragmática | | História de DP | História de trauma, | | (mais precisamente, seus órgãos) | precedendo o aparecimento da doença | |A doença se desenvolve de acordo com o tipo |A doença dura anos e | |inflamação em maior ou menor grau|manifestada por dor e sintomas | | termo | violações da passagem intestinal | |Às vezes pronunciada inflamatória |Sem fenômenos inflamatórios | |fenômenos no fornecimento de energia | | | Posição elevada do diafragma, | Embotamento acima do diafragma com | | embotamento à percussão | estar em uma hérnia densa | |(abscesso sem gases), timpanite |órgãos. Timpanite no diafragma, | |com um abscesso de gás |às vezes há opacidade por baixo | | conteúdo de órgãos ocos | | |(estômago) | |Raio X: abaixo de alto |Raio X: abaixo | |diafragma de pé |escurecimento do diafragma - com | | forma hemisférica do gás e | presença na hérnia do fígado, | | é o nível horizontal do pus | peristaltismo do estrangulado | | |órgão, às vezes nível de fluido.| | |Contraste ajuda | | |pesquisa com base | | Constância de raios X | Tipicamente (!) inconstância | | fotos | imagens de raio-x | Tratamento da PCA A base do tratamento da PCA é o tratamento cirúrgico (abertura e drenagem). Geralmente é complementado com terapia conservadora (desintoxicante, antibacteriana, sintomática). Mas os métodos conservadores não podem substituir a intervenção cirúrgica. Portanto, esta seção discutirá métodos cirúrgicos, ou mais precisamente, diversas abordagens para abertura do PCA. A operação de abertura do PCA está longe de ser uma intervenção segura, que está associada às características anatômicas da localização dos abscessos e há muito tempo está associada à alta mortalidade. A questão da melhor operação para o PDA, na verdade, resume-se à questão do acesso seguro a ele. O maior número de métodos para tratamento cirúrgico da PCA foi proposto no final do século XIX e início do século XX. Neste momento são retomados alguns dos acessos mais simples, curtos e seguros ao PDA. Em cada caso individual, a abordagem do PCA é determinada pela localização do PCA e pelas relações topográfico-anatômicas na área do abscesso. Mas há uma série de disposições gerais durante a cirurgia, independentemente do método de intervenção. Isto inclui a posição do paciente na mesa cirúrgica. O paciente deve deitar-se sobre o lado são ou de costas, ligeiramente inclinado para o lado são e com uma almofada colocada sob o corpo. Na posição lateral, a perna deitada sobre a mesa fica dobrada e presa a ela. A anestesia durante as operações geralmente é geral. A incisão geralmente é feita na área do abscesso, mas não necessariamente no centro. Mais frequentemente, o abscesso é aberto bruscamente através de uma pequena incisão e então o orifício é ampliado com uma pinça até o tamanho necessário. O esvaziamento do PDA deve ser feito lentamente, caso contrário o paciente poderá desmaiar. Após o esvaziamento do abscesso, é necessário inspecionar a cavidade do abscesso, rasgar os cordões existentes com o dedo, abrir bem as bolsas e baias, eliminando as pontes entre elas. A seguir, é necessário garantir uma boa drenagem da cavidade do abscesso. Anteriormente, os tampões com pomada Vishnevsky eram mais usados, inseridos na cavidade, às vezes eram introduzidos tampões e drenagem. Nos últimos anos, o método mais popular (como mais eficaz) é o método de drenagem por aspiração da cavidade PDA, em particular, drenos de silicone de duplo lúmen (de acordo com Kashinin N.N., Bystritsky A.L.; 1980). Com esse método de tratamento, a cavidade do abscesso é eliminada mais rapidamente e a permanência do paciente no hospital é reduzida. As abordagens mais comuns para o PCA de localização mais comum são o acesso transpleural para abscessos anteriores e posteriores superiores.Uma incisão na pele de 10-12 cm de comprimento é feita acima da localização do PCA, preferencialmente em sua borda inferior. O tecido é cortado camada por camada até a costela. 1-2 costelas são ressecadas subperiostealmente. Em seguida, são feitas suturas ao longo das bordas da ferida, aproximando e suturando o periósteo e a pleura costal com a diafragmática. Costure com agulha, ou suturas interrompidas, ou interrompidas. Após a aplicação das suturas, é feita uma incisão na área limitada pelas suturas, as camadas suturadas da pleura são cortadas, o diafragma é cortado mais profundamente e o abscesso é esvaziado. Tampões (drenos) são inseridos na cavidade do abscesso. A dificuldade e o perigo deste método é que a operação é realizada sobre um diafragma móvel e requer uma técnica delicada. Nem sempre é possível evitar a liberação de pus por meio de punções no diafragma, às vezes a pleura se rompe, os furos são difíceis de costurar e por isso há grande perigo de pleurisia purulenta. O acesso pleural direito para abscessos ântero-superiores é universal. Abordagem lateral. Uma incisão na pele de 10-12 cm de comprimento é feita ao longo da costela X, paralela à borda esperada do seio pleural. A pele e o tecido subcutâneo são dissecados, o poste m.serratus é incisado; As costelas IX e X são ressecadas por 8 a 10 cm e são cortadas as finas fibras fibrosas que fixam a borda do seio às bordas das costelas. Depois disso, a borda do seio se desprende facilmente da parede torácica, do diafragma e se move para cima. As rupturas pleurais são imediatamente suturadas. Uma incisão ao longo das fibras expõe a fáscia intraperitoneal e o peritônio diafragmático acima do abscesso. O diafragma é cortado ao longo da ferida, sua borda superior é suturada com categute aos músculos do peito. Eles perfuram o abscesso e, obtendo pus, abrem-no. Se não for obtido pus, o peritônio é retirado para os lados e são feitas punções em diferentes direções até que seja encontrado um abscesso e depois esvaziado com uma incisão. Revisão da cavidade, alisamento das paredes, tamponamento (drenagem). Abordagem posterior Incisão na pele ao longo da 11ª costela, começando pelos músculos longos das costas. A costela XI é exposta e ressecada (se necessário, o final da XII) e os músculos intercostais são divididos rombamente. Tendo mobilizado o seio (ver técnica de mobilização acima), a pleura é separada das costelas (com uma esponja), depois do diafragma e empurrada para cima. O músculo diafragma é cortado ao longo das fibras e o diafragma é aberto. Abertura, drenagem. Se não houver abscesso na área da incisão, o peritônio é retirado da superfície inferior do diafragma até que o abscesso seja encontrado. Acesso subcostal extraperitoneal. Acesso anterior e lateral Incisão cutânea de 10 cm de comprimento paralela ao arco costal, partindo da borda lateral do músculo reto abdominal e até a formiga l.axillaris. (abordagem anterior) ou de l.medioclav. para a mídia l.axillaris. O tecido é dissecado até a aponeurose e fibras do músculo transverso. Uma incisão é feita em sua parte de apresentação, o arco costal é puxado para cima e anteriormente. O cirurgião desliza o dedo para cima ao longo da fáscia transversa, afastando-o da superfície interna do músculo transverso e da superfície inferior do diafragma. Determinada a flutuação, o cirurgião abre o abscesso com um movimento ascendente do dedo. Se o abscesso não for palpável, é realizada uma punção. Falta de acesso - retenção de pus se a borda do arco costal for pressionada contra o fígado. Isto pode exigir a aplicação de contra-abertura. Uma segunda incisão é feita na pele, tecido e fáscia superficial 5-6 cm para fora da ferida, após a qual o tecido da parede abdominal é separado através da primeira incisão com uma pinça. Da segunda incisão penetram na primeira da mesma forma. Da nova ferida, o cirurgião retira o peritônio e o disseca sob o abscesso na parte inferior (método de K.S. Shakhov, 1960). Abordagem posterior Incisão na pele 12-15 cm paralela e abaixo da XII costela, dissecção do tecido até m.serratus post.inf. O tecido é dissecado após a expansão da ferida para a fáscia transversa. Descolamento de fáscia, tecido e peritônio da superfície inferior do diafragma. O diafragma é incisado e o PCA é drenado. Acesso mediano superior para PCA anterior.Incisão mediana superior até a fáscia transversa de 8 cm.Infiltração de tecidos pré-peritoneais com novocaína. Descolamento do peritônio com o dedo para cima e para os lados. Abrindo o abscesso. Abordagem subcostal transperitoneal Usada para PCA anterior. Uma incisão camada por camada da parede abdominal em um dedo abaixo da borda costal, do músculo reto até a região axilar média. Após a abertura da cavidade abdominal, o PCA é encontrado. A borda inferior do fígado é suturada ao lábio inferior da ferida para delimitar a cavidade abdominal. Os tampões devem ser inseridos no canto externo da ferida na cavidade abdominal. Abertura, drenagem. Acesso posterior extrapleural para abscessos extraperitoneais posteriores.Incisão de 10-15 cm nas costas ao longo da XI costela. Sua ressecção (subtotal). A prega transicional da pleura é encontrada e mobilizada. O diafragma é exposto e cortado ao longo das fibras até o peritônio. Se for encontrado um abscesso, o peritônio é dissecado; caso contrário, o peritônio é retirado da superfície inferior do diafragma e o abscesso é encontrado. Acesso posterior extraperitoneal Bom para PCA extraperitoneal posterior. A incisão é inferior e paralela à XII costela, iniciando 3 dedos transversais da linha paravertebral até a axilar. O tecido é dissecado até a fáscia transversa (se necessário, por ressecção da XII costela). Outras ações são iguais às da abordagem anterior. Com o acesso retroperitoneal, criam-se as condições mais favoráveis ​​​​para a drenagem do PCA. Manejo pós-operatório dos pacientes Após a abertura do PCA, sua cavidade é eliminada em diferentes momentos. De acordo com VM Belogorodsky (1964), isso é de 30 a 50 dias. Ao usar abastecimento ativo e drenagem de exaustão, a cavidade fecha em média em 20-27 dias (Kapshin N.N., Bystritsky A.L.; 1980). Após a cirurgia, os pacientes devem ser colocados em posição favorável à drenagem do pus. Para incisões posteriores - Fowler; para frente e lateral - lateralmente. É melhor fazer o primeiro curativo após 5 a 7 dias; Os tampões devem ser removidos gradualmente. No pós-operatório, a fisioterapia, os exercícios respiratórios e a ativação precoce do paciente são muito úteis. Os antibióticos são prescritos de acordo com indicações estritas (Zaitsev V.T., Slyshkov V.P., Osmanov R.I.; 1984), uma das quais é a abertura da cavidade pleural durante a cirurgia. É necessário o alívio adequado da dor após a cirurgia, o que facilita a manifestação da atividade motora. Com escolha correta do acesso e operação bem realizada, o prognóstico é favorável. A mortalidade após a cirurgia geralmente se deve a doenças concomitantes do aparelho cardiopulmonar. De acordo com A.L. Bystritsky, a mortalidade é de 7,3% (Bystritsky A.L., Fainberg K.A., Golubev L.P.; 1986). Referências 1. Aliev S.A. Diagnóstico e tratamento de abscessos subfrênicos // Cirurgia, - 1991 - No. 3 páginas 47-49 2. 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Diagnóstico de raios X. O exame radiográfico para abscesso subdiafragmático é de grande importância, às vezes decisiva, para o diagnóstico; permite estabelecer a presença e localização de abscesso subdiafragmático, bem como complicações associadas na pleura e no tecido pulmonar. Os principais tipos de exame são a fluoroscopia e a radiografia em posição vertical (reta e lateral) e deitada de lado (posição lateral). O exame do paciente na posição horizontal com trocoscópio não atinge o objetivo, pois o nível horizontal do líquido não é visível.

A imagem radiográfica de um abscesso subdiafragmático gasoso do lado direito é muito típica, caracterizada pela presença de gás e um nível líquido horizontal com uma cúpula do diafragma altamente localizada ou ligeiramente ou completamente imóvel. A sombra da cúpula é ampliada devido ao envolvimento do diafragma e das camadas que cobrem o peritônio e a pleura no processo inflamatório (Fig. 2, 1 e 2). O abscesso subdiafragmático não gasoso não apresenta uma imagem radiográfica típica. Os sinais diagnósticos indiretos para identificar um abscesso subfrênico são uma posição elevada e uma protrusão arqueada acentuada da cúpula do diafragma e imobilidade quase completa e, às vezes, movimentos paradoxais (Fig. 2, 3 e 4). Esses sintomas também podem ocorrer com outros processos patológicos.

O diagnóstico radiográfico de um abscesso subdiafragmático esquerdo é mais difícil, uma vez que a bolha de gás do estômago e o gás no cólon podem simular o gás em um abscesso subdiafragmático. O exame lateroscópico permite esclarecer a localização intra ou extra-intestinal do gás. Para o diagnóstico de abscesso subdiafragmático esquerdo, o sintoma de compressão e deslocamento para baixo da abóbada do estômago e do ângulo esplênico do cólon é importante (Fig. 2, 6). Junto com esses sinais, o contraste do estômago e do cólon com uma suspensão de bário é muito valioso (Fig. 3).

Um abscesso diafragmático médio, via de regra, contém gás e, portanto, seu diagnóstico radiográfico não é difícil. O abscesso subfrênico se projeta ao longo da linha média ao nível do apêndice xifóide em forma de bolha de gás com nível de líquido horizontal e, ao exame lateral, fica adjacente à parede abdominal anterior (fig. 2, 7 e 8).

Em todos os casos de abscesso subfrênico, é determinada pleurisia reativa concomitante.

Os abscessos subfrênicos retroperitoneais são muito menos comuns que os abscessos intraperitoneais. Com um abscesso subdiafragmático retroperitoneal altamente localizado, são determinadas uma localização elevada da cúpula do diafragma e pleurisia reativa. Se houver gás no abscesso subdiafragmático, sob a cúpula do diafragma, é visível uma bolha de gás com nível horizontal de líquido, que, em posição lateral, localiza-se posteriormente, projetada na sombra da coluna (fig. 2 , 9 e 10).

Ao diferenciar um abscesso subdiafragmático de doenças radiologicamente semelhantes, é necessário ter em mente as seguintes condições: pneumoperitônio perfurado, gás no cólon durante sua interposição entre o fígado e o diafragma (Fig. 2, 5), empiema basal encistado (Fig. 2, 5). .2, 11 e 12), grandes abscessos dos lobos inferiores dos pulmões (Fig. 2, 13 e 14), abscesso hepático cortical (Fig. 2, 15 e 16), hérnia diafragmática e relaxamento do diafragma.

Arroz. 2. Imagem radiográfica de abscessos subdiafragmáticos: 1 e 2 - abscesso subdiafragmático gasoso do lado direito, posição elevada da cúpula direita do diafragma e expansão de sua sombra, sob a cúpula do diafragma - nível de gás e líquido horizontal, pequeno pleurisia reativa na cavidade pleural direita; 3 e 4 - abscesso subfrênico não gasoso do lado direito, posição elevada do diafragma com protrusão arqueada acentuada da cúpula, pequena pleurisia reativa no seio; 5 - interposição do cólon transverso, o intestino inchado de gases localiza-se entre o diafragma e o fígado; c - abscesso subfrênico não gasoso do lado esquerdo, a bexiga gástrica é pressionada para dentro, o ângulo esplênico do cólon está deslocado para baixo; 7 e 8 - abscesso subfrênico gasoso mediano, o coto do estômago é deslocado posteriormente, o abscesso é adjacente à parede abdominal anterior, na cavidade abdominal sob o diafragma há sombras de gás em forma de meia-lua que permanecem nele após a operação.
Arroz. 2. Imagem radiográfica de abscessos subfrênicos (continuação): 9 e 10 - abscesso subfrênico de gás retroperitoneal causado por um processo purulento no rim, sob a cúpula direita do diafragma - um nível horizontal de líquido com uma bolha de gás acima dele, localizado posteriormente ao fígado e projetado na sombra da coluna; 11 e 12 - empiema basal, é visível um contorno mais nítido da borda superior da sombra (amarração interlobar); 13 e 14 - grande abscesso do lobo inferior do pulmão, irregular, como se estivesse rasgado o contorno do teto da cavidade; 15 e 16 - bolha de gás localizada na parte superior do fígado; na posição lateral (posição lateral), determina-se que a cavidade do abscesso está localizada na espessura do tecido hepático e tem formato esférico.
Arroz. 3. Abscesso subfrênico gasoso do lado esquerdo. A bexiga gástrica é deformada e empurrada para dentro e para baixo. A curvatura esplênica do cólon está deslocada para baixo.