Amostra Encaminhamento concluído para a UIT: F07.08 Transtorno orgânico de personalidade. Encaminhamento à UIT Exemplo de preenchimento do formulário n 088 e 06

“Encaminhamento para exame médico e social por entidade que presta cuidados médicos e preventivos”

A linha “Data de emissão” indica a data de emissão do “Encaminhamento para exame médico e social por entidade prestadora de cuidados médicos e preventivos” ao cidadão encaminhado para exame médico e social ou ao seu representante legal.

Na linha 1 são indicados por extenso o sobrenome, nome e patronímico do cidadão encaminhado para exame médico e social.

Na linha 2“Data de nascimento” indica o dia, mês e ano de nascimento.

Na linha 3 O sexo do cidadão é indicado por abreviatura: “m” ou “f”.

Linha 4“Sobrenome, nome, patronímico do representante legal do cidadão” é preenchido por completo se houver representante legal.

Na linha 5“Endereço do local de residência do cidadão”, na ausência de local de residência, indica o endereço de residência, residência real no território da Federação Russa.

Na linha 6“Não deficiente, deficiente do primeiro, segundo grupo, categoria grupo “criança deficiente”” indica o grupo de deficiência com base no atestado da instituição de exame médico e social à disposição da pessoa com deficiência sobre o grupo de deficiência estabelecido, ou é enfatizado “ não desativado” se o paciente for encaminhado pela primeira vez.

Linha 7“O grau de limitação da capacidade de trabalho” foi excluído pelo Decreto do Governo da Federação Russa de 30 de dezembro de 2009. N 1121

Linha 8 O “grau de perda de capacidade profissional em percentagem” é preenchido durante o reexame com base num certificado à disposição do cidadão de uma instituição de exame médico e social sobre a determinação do grau de perda de capacidade profissional.

Na linha 9 enfatiza-se se o cidadão é encaminhado inicialmente ou repetidamente para a UIT.

Na linha 10“Quem atua no momento do encaminhamento para exame médico e social” deverá indicar o cargo, profissão, especialidade, qualificação e tempo de serviço no cargo especificado, profissão, especialidade, qualificação; para cidadãos não trabalhadores, faça uma entrada: “não trabalha”.

Na linha 11“Nome e morada da organização onde o cidadão trabalha” indica o nome da organização com a morada onde trabalha o enviado no dia da abertura do certificado de incapacidade para o trabalho. Se o cidadão não trabalhar, é feito um lançamento correspondente a esse respeito.

Na linha 12 As informações “Condições e natureza do trabalho realizado” são registradas a partir das palavras do paciente e, se necessário, solicitadas ao local de trabalho na forma de características de produção (horário de trabalho, turnos; manual, máquina-manual, trabalho mental, transportador : posição de trabalho (porcentagem: sentado, em pé, alternado, andando); grau de estresse físico: constante (leve, moderado, grave) e temporário (leve, moderado, grave); grau de estresse neuropsíquico: constantemente (leve, moderado, grave). ) e temporário (leve, moderado, pesado); trabalho administrativo e econômico (grande, médio, pequeno volume), indicar o número de subordinados; presença de condições de trabalho desfavoráveis ​​(trabalho em oficina quente, no frio, aumento de poeira e contaminação por gases, exposição a produtos químicos, em altura, com vibração).

Na linha 13“Profissão principal (especialidade)” indica uma profissão adquirida através de educação especial (por exemplo, engenheiro, professor, técnico de construção), ou uma profissão na qual existe a mais longa experiência de trabalho e (ou) as mais altas qualificações (por exemplo, um reparador da categoria V e etc.).

Na linha 14“Habilitação na profissão principal (classe, posto, categoria, categoria)” deverá indicar as habilitações que o doente possuía no dia da abertura do atestado de incapacidade para o trabalho.

Linhas 15, 16. 17 são preenchidos para os cidadãos que estudam em instituição de ensino no momento do encaminhamento para exame médico e social (a tempo inteiro ou a tempo parcial). A linha 15 indica o nome e endereço da instituição de ensino, a linha 16 indica a turma, turma, curso indicado, a linha 17 indica a profissão (especialidade) que o cidadão encaminhado para exame médico e social receberá ao se formar na instituição de ensino.

Na linha 18“Observado em organizações que prestam assistência médica e preventiva desde _____ ano” indica a data do preenchimento inicial do cartão ambulatorial do paciente em instituição médica e preventiva.

Na linha 19 durante o registro inicial de encaminhamento para exame médico e social, informações sobre o início da doença (natureza da lesão, lesão), características do curso, exacerbações (indicar a frequência e duração das exacerbações nos 12 meses anteriores encaminhamento do paciente para exame médico e social), informações sobre a natureza do tratamento (ambulatorial ou hospitalar, indicando o perfil do serviço), tipos de tratamento: terapêutico, cirúrgico, fisioterapêutico, etc. exame, são indicadas informações sobre a evolução da doença no período decorrido desde a data de constituição do grupo de deficiência, são descritos detalhadamente os novos casos identificados nesse período, doenças que levam ao comprometimento persistente das funções do organismo.

Linha 20 A “história de vida” é preenchida no encaminhamento inicial. São listadas doenças sofridas no passado, lesões, envenenamentos, operações, doenças com agravamento da hereditariedade. Em relação à criança, é indicado adicionalmente como ocorreu a gravidez e o parto da mãe, o momento da formação das habilidades psicomotoras, do autocuidado, das atividades cognitivas e lúdicas, do cuidado e do autocuidado, como ocorreu o desenvolvimento (por idade, com atraso, com avanço).

Na linha 21“Frequência e duração da incapacidade temporária nos últimos 12 meses” nas colunas “Data (dia, mês, ano) do início da incapacidade temporária” e “Data (dia, mês, ano) do fim da incapacidade temporária” indicar as datas de abertura e encerramento dos certificados de incapacidade, na coluna “número de dias (meses e dias) de incapacidade temporária” indica o número total de dias de incapacidade temporária. Caso o paciente não funcione, esta seção indica a frequência de seus pedidos de atendimento médico em instituição médica e o diagnóstico das doenças para as quais o paciente recorreu ao serviço de saúde. A coluna “Diagnóstico” indica o diagnóstico da doença para a qual o paciente foi reconhecido como incapacitado temporariamente no período correspondente ou procurou ajuda médica.

Na linha 22“Os resultados das medidas tomadas para a reabilitação médica de acordo com o programa individual de reabilitação de uma pessoa com deficiência” indicam informações sobre medidas para restaurar a capacidade de trabalho do paciente, tipos específicos de terapia de reabilitação, cirurgia reconstrutiva, tratamento em sanatório, meios técnicos de reabilitação, incluindo próteses e órteses, bem como o prazo em que foram fornecidas; são listadas as funções do corpo que puderam ser compensadas ou restauradas total ou parcialmente, ou é anotado que não há resultados positivos.

Na linha 23“A condição de cidadão quando encaminhado para exame médico e social (são indicadas reclamações, dados de exames do médico assistente e de médicos de outras especialidades) ao descrever a situação objetiva, cada especialista expõe detalhada e consistentemente as queixas do paciente, primeiro de todos os relacionados à doença de base, depois outros, com exaustiva completude, refletem-se os dados de um exame objetivo do paciente por especialistas e indica-se a especialidade do médico (terapeuta, cirurgião, neurologista, etc.).

Se necessário, para registrar o estado do paciente e o resultado de exames realizados por especialistas, pode-se utilizar um encarte de encaminhamento em formato livre, que deve ser lacrado e assinado pelo presidente da comissão médica e pelos membros da comissão.

Na linha 24 são indicados os resultados de estudos laboratoriais, radiológicos, endoscópicos, ultrassonográficos, psicológicos, funcionais e outros tipos de estudos.

Na linha 25 São indicados o peso corporal do cidadão em kg, a altura em metros e o índice de massa corporal. Este último é calculado pela fórmula:

IMC = Peso (kg)/Altura (metros) ao quadrado

Pré-obesidade 25–29,9

Obesidade I grau 30–34,9

Obesidade II grau 35–39,9

Obesidade III grau 40 ou mais

A altura de uma pessoa é medida por meio de um estadiômetro. Normalmente, a altura dos homens varia de 160 a 180 cm, das mulheres de 155 a 170 cm.O peso corporal é determinado em balanças médicas.

Na linha 26é feita uma avaliação do desenvolvimento físico - normal, desvio (baixo peso, excesso de peso, baixa estatura, alta estatura) - enfatiza-se o necessário. O desenvolvimento físico é um conjunto de características morfológicas funcionais do corpo que determinam sua reserva de força física, resistência e desempenho.

Na linha 27“Avaliação da resistência psicofisiológica: norma, desvio” é sublinhado conforme necessário. A resistência psicofisiológica é a capacidade de uma pessoa manter qualquer atividade por muito tempo sem reduzir a eficácia de sua implementação, ou seja, num sentido amplo – desempenho. A resistência psicofisiológica é determinada pelo grau de desenvolvimento físico, pelo estado dos sistemas funcionais do corpo, pelos traços de personalidade, pelo temperamento, pelo nível de motivação para realizar atividades e por outros fatores. A avaliação da estabilidade psicofisiológica é realizada por um psicólogo com base na análise da dinâmica dos indicadores psicofisiológicos e fisiológicos no processo de realização de testes psicológicos, cargas sensoriais, sensório-motoras e físicas, bem como conhecimentos que simulam diversos tipos de atividades cotidianas, profissionais e outras atividades. Neste caso, avalia-se não apenas o nível de desenvolvimento ou estado de determinadas funções, mas, antes de mais, as suas características como a estabilidade e a capacidade de manter a atividade num determinado nível durante muito tempo.

Na linha 28“Avaliação da estabilidade emocional: norma, desvio” está sublinhado. A estabilidade emocional é um traço que expressa a preservação do comportamento organizado em situações normais e estressantes e se caracteriza pela maturidade, excelente adaptação, ausência de grande tensão, ansiedade, tendência à liderança e sociabilidade; instabilidade emocional - nervosismo extremo, instabilidade, má adaptação, tendência a mudanças rápidas de humor, sentimentos de culpa e ansiedade, ansiedade, reações depressivas, distração, instabilidade em situações estressantes, impulsividade, relacionamentos desiguais com as pessoas, variabilidade de interesses, falta de autoconfiança, sensibilidade pronunciada, impressionabilidade, tendência a irritações. A estabilidade emocional é avaliada por um psicólogo por meio de diversas técnicas projetivas, questionários e escalas.

Na linha 29“Diagnóstico mediante encaminhamento para exame médico e social” na alínea “a” é indicado o código da doença de base conforme CID-10; na alínea “b” é indicado um diagnóstico detalhado, refletindo a forma nosológica da doença de acordo com a CID-10, etiologia, características do curso, estágio, grau de comprometimento funcional. Quando várias doenças se combinam, a principal delas é a doença que determina a presença de sinais de incapacidade; na alínea “c” “doenças concomitantes” indicar aquelas doenças que não são decisivas na avaliação das deficiências; na alínea “c”, estão indicadas as complicações causadas pela doença de base.

Na linha 30“Prognóstico clínico: favorável, relativamente favorável, duvidoso (incerto), desfavorável” é enfatizado. O prognóstico clínico é uma avaliação médica do desfecho da doença, levando em consideração a natureza da doença e seu curso, o estágio, a gravidade dos sintomas, o grau de disfunção dos órgãos e sistemas afetados e o estado de sua compensação, também como a eficácia do tratamento adequado. O prognóstico pode ser: favorável - recuperação completa ou compensação das funções prejudicadas em decorrência de doença, lesão ou lesão, levando à limitação da atividade vital; relativamente favorável - recuperação incompleta com manifestações residuais, redução, estabilização ou compensação parcial de funções prejudicadas levando à limitação das atividades vitais; no caso de doença crônica - desaceleração da progressão da doença, prolongamento dos períodos de remissão, etc., duvidoso - curso obscuro da doença, desfavorável - impossibilidade de estabilização do estado de saúde, interrompendo a progressão do processo patológico e reduzindo o grau de disfunção do corpo, levando à limitação da vida. Para prever o grau de restauração das funções prejudicadas, é possível utilizar diversos testes e escalas.

Na linha 31“Potencial de reabilitação: alto, satisfatório, baixo” é destacado como necessário. O potencial de reabilitação é um conjunto de habilidades e inclinações físicas, psicofisiológicas e mentais preservadas que permitem a uma pessoa compensar ou eliminar, de uma forma ou de outra, limitações na atividade de vida que se desenvolveram como resultado de uma doença ou defeito. Alto potencial de reabilitação – restauração completa da saúde, de todas as atividades humanas normais, da capacidade de trabalho e do status social. Potencial satisfatório – recuperação incompleta com persistência de disfunção moderadamente grave, realização de atividades básicas com dificuldade de forma limitada ou com auxílio de auxílios técnicos. Baixo potencial de reabilitação – curso progressivo da doença, disfunção grave; limitação significativa no desempenho da maioria dos tipos de atividades, expressa pela diminuição da capacidade de trabalho e da capacidade de integração social; a necessidade de apoio social e assistência financeira constante. O potencial de reabilitação é avaliado pelo médico assistente, que encaminha o cidadão para exame médico e social.

Na linha 32“Prognóstico de reabilitação: favorável, relativamente favorável, duvidoso (incerto), desfavorável” é enfatizado. O prognóstico de reabilitação é a probabilidade estimada de realização do potencial de reabilitação e o nível esperado de integração da pessoa com deficiência na sociedade. O prognóstico da reabilitação é determinado não só pelo nível e conteúdo do potencial de reabilitação, mas também pelas reais possibilidades de utilização de modernas tecnologias, meios e métodos de reabilitação para a sua implementação. O prognóstico de reabilitação é avaliado como: favorável - com possibilidade de restauração completa das funções corporais prejudicadas e das categorias de deficiência, plena social, incluindo integração profissional da pessoa com deficiência; relativamente favorável - possibilidade de restauração parcial das funções corporais prejudicadas e categorias de deficiência, com diminuição do grau de suas restrições ou estabilização, com ampliação da capacidade de integração e transição do apoio social total para parcial; duvidoso (incerto) – prognóstico pouco claro; desfavorável – a impossibilidade de restaurar ou compensar funções corporais prejudicadas e categorias de deficiência. O prognóstico de reabilitação é avaliado pelo médico assistente, que encaminha o cidadão para exame médico e social.

Na linha 33é indicada a finalidade do encaminhamento para exame médico e social (o necessário está sublinhado): para estabelecer a deficiência, o grau de limitação da capacidade para o trabalho, o grau de perda da capacidade profissional em percentagem, para desenvolver (corrigir) um indivíduo programa de reabilitação de pessoa com deficiência (programa de reabilitação de vítima de acidente de trabalho e doença profissional), para outro (especificar).

Na linha 34“Medidas recomendadas de reabilitação médica para a formação ou correção de um programa de reabilitação individual para pessoa com deficiência, programa de reabilitação para vítima de acidente de trabalho e doença profissional” indicam tipos específicos de terapia de reabilitação (incluindo fornecimento de medicamentos no tratamento da doença que causou a incapacidade), cirurgia reconstrutiva, meios técnicos de reabilitação médica, incluindo próteses e órteses, conclusão sobre tratamento sanatório com prescrição do perfil, frequência, duração e época do tratamento recomendado, sobre a necessidade de cuidados médicos especiais cuidados das pessoas feridas em consequência de acidentes de trabalho e doenças profissionais, sobre a necessidade de medicamentos para tratar as consequências dos acidentes de trabalho e das doenças profissionais, e outros tipos de reabilitação médica.

O encaminhamento é assinado pelo presidente da comissão médica, pelos membros da comissão com transcrição das assinaturas e selado com o selo da instituição médica.

A responsabilidade pelo correto preenchimento do Formulário nº 088/u-06 “Encaminhamento para exame médico e social por entidade prestadora de assistência médica e preventiva” cabe ao presidente da comissão médica da instituição médica e preventiva, ou ao médico chefe .

O formulário deve ser apresentado ao Serviço de Perícia Médica e Social no prazo máximo de 1 mês a contar da data da sua emissão.

Informação relacionada.

O encaminhamento para a comissão é um formulário normal, rosa, com parágrafos que explicam detalhadamente quem é encaminhado para a comissão e por qual motivo.

Na maioria das situações, é emitido pelo terapeuta local da clínica distrital com base nos resultados da observação do paciente. Também é emitido por:

• autoridade previdenciária;
• agências governamentais que fornecem proteção social.

Esse encaminhamento só é emitido após uma análise aprofundada dos estudos médicos realizados, com base nos quais foram tiradas conclusões sobre a presença de dados que sugerem uma deterioração permanente da saúde.

Somente em tal situação é emitido um encaminhamento para exame médico e social por meio de um formulário especializado desenvolvido pelo Ministério da Saúde e Desenvolvimento Social da Federação Russa.

Um formulário semelhante 088/u-06 emitido por uma instituição médica contém informações:

Somente formulário oficial, de forma estabelecida, pode se tornar a base para iniciar uma MPE. O formulário é anexado ao requerimento escrito do próprio cidadão ou do seu representante oficial.

Dependendo do estado de saúde, o MSE pode ser realizado em instituição médica municipal, em hospital ou, quando tal necessidade fisiológica surgir, diretamente no local de residência do potencial deficiente.

Existe um procedimento de registro obrigatório?

Neste momento, o procedimento de encaminhamento para exame médico e social depende da base que serviu de base para o potencial reconhecimento de cidadão necessitado de protecção social. E também o motivo para considerar a possibilidade de reconhecer o fato da diminuição da capacidade para o trabalho. O papel pode ser emitido:

1. Para qualquer período de incapacidade temporária, se houver um prognóstico clínico manifestamente desfavorável
2. Se o prognóstico for favorável, mas houver fato confirmado de incapacidade contínua para a mesma doença por um período não superior a 10-12 meses
3. Se houver necessidade de determinar recomendações de trabalho quando o prognóstico clínico piorar para uma pessoa com deficiência que trabalha

Em cada caso especificado, a organização que envia para o exame deve preparar e apresentar um pacote de documentos de acompanhamento. Este pacote deve incluir:

• Relatório de inspeção
• Livro de atas contendo todas as reuniões
• Cupom no formulário 7p, que indica as estatísticas das pesquisas e relatórios elaborados com base nos resultados dos exames
• Conclusão da Mesa

O pacote de documentos recebido, com o consentimento do cidadão ou do seu representante legal, é submetido à apreciação de uma comissão, cujos especialistas decidem sobre o reconhecimento ou não do facto da necessidade de prestação de assistência social e sobre o reconhecimento do facto de um diminuição do nível de capacidade para o trabalho.

Os resultados da reunião são transmitidos à organização de envio.

Os documentos que servem de base são elaborados com base no resultado do exame médico do cidadão, incluindo atestados de incapacidade temporária para o trabalho (licença médica).

Quem manda para exame médico e social?

Em outras palavras - como consegui-lo?

Pode ser feito com base no resultado de um exame médico. O médico assistente pode encaminhá-lo caso não seja mais possível prorrogar a licença médica e a causa da licença não possa ser eliminada.

Também o paciente tem o direito de enviar ele mesmo o pedido ao terapeuta local. Eles não têm o direito de recusá-lo. O trabalho da comissão começa com uma declaração escrita pessoalmente pelo paciente dirigida ao chefe da instituição médica.

As instituições médicas especializadas têm o direito de encaminhar para exame, independentemente da sua filiação departamental.

O médico assistente deverá preencher o formulário. Deve haver assinaturas de todos os médicos da instituição médica que participaram do exame do estado de saúde do paciente.

Você pode obter esse documento com igual sucesso no local de registro permanente ou no local de residência real, ao anexar uma apólice de seguro saúde a uma instituição médica específica.

Em caso de incapacidade temporária

No caso de o encaminhamento para exame surgir devido à persistência estável de um mau estado de saúde que está prestes a se tornar a base para o reconhecimento da deficiência, a instituição médica poderá enviar um atestado de licença médica pelo mesmo diagnóstico mediante repetição da emissão.

Na maioria dos casos, o atestado de incapacidade temporária para o trabalho é emitido por um período até 10 dias, mas o atestado é prorrogado para 30 dias. Em algumas situações, a comissão médica reserva-se o direito de prorrogar este documento por até 10 meses.

Em situação excepcional por um período até 12 meses, mas não mais. Após 12 meses, o paciente deve ser encaminhado para exame para determinar o grau de sua capacidade para o trabalho.

A comissão determina se é possível prorrogar ainda mais a licença médica ou se não haverá recuperação definitiva. Então uma deficiência é registrada. O paciente tem o direito de contestar a decisão. Para fazer isso, ele precisará enviar um requerimento a uma autoridade superior.

Se foi recusado ao nível de requerimento dirigido ao chefe do serviço da clínica, dirigido ao médico-chefe. Quando o médico-chefe recusa, ou mais precisamente, uma comissão convocada por sua iniciativa dirigida ao chefe da secretaria municipal de saúde.

EM Na maioria dos casos, a comissão reunida a este nível não se recusa a reconhecer o facto da deficiência.

Nessa situação, o atestado de licença médica é encerrado em data anterior à data e contém o registro da decisão tomada pela comissão. Os dias de exame não estão incluídos na folha, não são remunerados, mas não constituem absentismo.

A clínica não fornece o documento

Em algumas situações, um paciente em uma instituição médica pode ser recusado. Nessa situação, é importante que o paciente leve em consideração que o despacho do Ministério da Saúde com o número 535, emitido em 2005, obriga qualquer médico a aceitar o pedido de exame do cidadão e emitir-lhe o adequado. .

Nesse caso, quando um terapeuta local recusa um candidato, recomenda-se a apresentação do pedido ao chefe do serviço ou ao médico-chefe da clínica. A autoridade seguinte e quase sempre final é o departamento de saúde do governo local.

Em caso de recusa ao nível da clínica distrital, o paciente, assumindo que necessita de se submeter a um exame, terá de preparar de forma independente um pacote completo de documentos que comprovem o seu estado de saúde. Isso pode incluir uma cópia autenticada de um prontuário médico e outros documentos que comprovem a presença de um diagnóstico.

Na falta de tais documentos, os representantes da secretaria de saúde poderão encaminhar o requerente para exame médico.

Para aqueles que solicitam aprovação na UIT, é importante garantir que cada representante da instituição médica faça um registro em seu prontuário sobre a recusa com justificativa neste documento, que é uma anamnese do estado de saúde do requerente para todos os anos de observação. Sem os devidos lançamentos no cartão ambulatorial, os níveis superiores não considerarão a inscrição.

Concluindo, vale ressaltar que qualquer pessoa que preveja uma deterioração da sua própria saúde pode declarar a necessidade de reconhecer os seus próprios problemas de saúde e a possibilidade de reconhecer a necessidade de assistência social. Este é o direito de todos os cidadãos do país.

Além disso, o cidadão pode declarar o seu direito inúmeras vezes, sendo obrigatório o registo escrito da recusa no cartão de ambulatório para contacto com estruturas superiores.

MINISTÉRIO DA SAÚDE E DESENVOLVIMENTO SOCIAL
FEDERAÇÃO RUSSA

Mediante aprovação do formulário de encaminhamento para exame médico e social por entidade prestadora de cuidados médicos e preventivos

(conforme alterado em 28 de outubro de 2009)

Força perdida em 8 de dezembro de 2018 com base
ordem conjunta do Ministério do Trabalho da Rússia e do Ministério da Saúde da Rússia
datado de 6 de setembro de 2018 N 578н/606н
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____________________________________________________________________
Documento com alterações feitas:
por despacho do Ministério da Saúde e Desenvolvimento Social da Rússia de 28 de outubro de 2009 N 853n (Rossiyskaya Gazeta, N 232, 04/12/2009) (entrou em vigor em 1º de janeiro de 2010).
____________________________________________________________________

De acordo com o Decreto do Governo da Federação Russa de 20 de fevereiro de 2006 N 95 “Sobre o procedimento e condições para reconhecer uma pessoa como deficiente” (Legislação Coletada da Federação Russa, 2006, N 9, Art. 1018)

Eu ordeno:

Aprovar o formulário N 088/u-06 “Encaminhamento para exame médico e social por entidade prestadora de cuidados médicos e preventivos” conforme anexo.

Ministro
M.Zurabov

Registrado
no Ministério da Justiça
Federação Russa
12 de março de 2007,
registro N 9089

Aplicativo. Formulário N 088/у-06. Encaminhamento para exame médico e social por uma organização que presta cuidados médicos e preventivos

Aplicativo
por ordem do Ministério
saúde
e desenvolvimento social
Federação Russa
datado de 31 de janeiro de 2007 N 77
(conforme alterado, entrou em vigor em 1º de janeiro de 2010
por ordem do Ministério da Saúde e Desenvolvimento Social da Rússia
datado de 28 de outubro de 2009 N 853n, -
ver edição anterior)

Documentação médica

Formulário N 088/у-06

Revisão do documento levando em consideração
alterações e acréscimos preparados
JSC "Codeks"

EU APROVEI
O vice-ministro
saúde
Federação Russa
T.I.Stukolova
15/12/99 N 06-23/6-20

INSTRUÇÕES
sobre o procedimento de preenchimento do formulário de inscrição N 088/у-97
“Encaminhamento para exame médico e social”,
(Aprovado por despacho do Ministério da Saúde da Rússia datado de 14 de maio de 1997 N 141)

De acordo com o Regulamento sobre o reconhecimento de uma pessoa como deficiente, aprovado pelo Decreto do Governo da Federação Russa datado de 13 de agosto de 1996 N 965, as instituições médicas encaminham um cidadão para exame médico e social após a realização dos necessários diagnósticos, terapêuticos e medidas de reabilitação se houver dados que confirmem um comprometimento persistente das funções corporais causado por doenças, consequências de lesões e defeitos.

Esta Instrução determina o procedimento para preenchimento do formulário cadastral N 088/u-97 “Encaminhamento para exame médico e social”, destinado ao registro de informações sobre o desenvolvimento de doenças, curso, frequência e duração da incapacidade, tratamento contínuo e medidas preventivas, medidas para restaurar a capacidade de trabalho e outras necessárias à realização de exame médico e social.

Este formulário é preenchido para pessoas encaminhadas pela primeira vez para exame médico e social, para pessoas com deficiência encaminhadas para reexame, para cidadãos encaminhados para consulta presencial em instituições da UIT. A responsabilidade pelo correto preenchimento do formulário de inscrição cabe ao presidente do KEC da instituição médica ou ao médico chefe.

O procedimento para preenchimento do “Encaminhamento para exame médico e social”

Na linha “Data de emissão” - indica a data de emissão do “Encaminhamento para exame médico e social” (doravante denominado “Encaminhamento”) à pessoa encaminhada para exame médico ou ao seu representante legal.

Na linha 1 - “Sobrenome, nome, patronímico” da pessoa a ser enviada é indicado por extenso.

Na linha 2 - “Data de nascimento” são indicados o dia, mês e ano de nascimento, “Sexo” - abreviado como “m” ou “f”.

Linha 3 - “Endereço do paciente” - indica o local de residência (com base no registro no passaporte).

Na linha 4 - “Pessoa com deficiência do grupo ___” - o grupo de deficiência é indicado com base no atestado da pessoa com deficiência da instituição da UIT sobre o grupo de deficiência estabelecido ou um travessão se o paciente estiver sendo encaminhado pela primeira vez.

Linha 5 - “Local de trabalho” - indica o nome da organização em que trabalha o encaminhado no momento do preenchimento do “Encaminhamento”. Se o cidadão não trabalhar, é feito um lançamento correspondente a esse respeito.

Na linha 6 - “Morada do local de trabalho” - a morada da entidade para onde trabalha a pessoa enviada no dia da abertura do atestado de incapacidade para o trabalho.

Linha 7 - “Profissão” - indica a profissão que foi obtida por meio de educação especial (engenheiro, professor, técnico de construção), ou aquela em que você possui maior experiência profissional e (ou) maior qualificação (por exemplo: reparador categoria V , etc.).

Na linha 8 - “Cargo” - deverá indicar aquele em que o paciente trabalhava no dia em que lhe foi aberto o atestado de incapacidade.

Linha 9 - “Sob supervisão de instituição médica com...” - indica a data do preenchimento inicial do cartão ambulatorial do paciente na instituição médica.

Na linha 10 - “Histórico da doença atual (início, evolução, curso, data das exacerbações, tratamento e medidas preventivas tomadas, medidas para restaurar a capacidade de trabalho)” - durante o registro inicial de encaminhamento para exame médico e social, informações sobre o início da doença (natureza da lesão, lesões), características do curso, datas das exacerbações (indicar a frequência e duração das exacerbações nos 12 meses anteriores ao encaminhamento do paciente para exame médico e social), informações sobre a natureza do tratamento prestado (ambulatorial ou hospitalar, indicando o perfil do serviço), tipos de tratamento: terapêutico, cirúrgico, fisioterapêutico, etc. Ao fazer o encaminhamento para reexame, a linha 10 indica informações sobre o curso de a doença pelo período decorrido desde a data de constituição do grupo de deficiência.

Linha 11 - “Resultados das medidas de reabilitação tomadas” - indica informações sobre medidas para restaurar a capacidade de trabalho do paciente e sua eficácia ou medidas para implementar um programa individual de reabilitação médica para uma pessoa com deficiência quando é emitido um encaminhamento para reexame.

Na linha 12 - “Frequência e duração da incapacidade temporária para o trabalho nos últimos 12 meses” na coluna “Números de _____ a _____” são indicadas as datas de abertura e encerramento dos certificados de incapacidade para o trabalho, na última linha ou abaixo da linha é indicado o número total de dias de incapacidade temporária. Caso o paciente não funcione, esta seção indica a frequência de seus pedidos de atendimento médico em instituição médica e o nome das doenças para as quais o paciente recorreu ao serviço de saúde. Na coluna “Nome da doença” - na linha correspondente ao período de emissão do atestado de incapacidade para o trabalho, indicar o nome da doença pela qual o paciente foi reconhecido como incapacitado temporariamente no período correspondente ou procurou ajuda médica.

Linha 13 - “Nome da profissão e condições de trabalho do último ano” - indica a profissão (cargo) que o paciente exercia no momento da emissão do atestado de incapacidade para o trabalho, bem como o fator de produção predominante, a gravidade da estresse físico ou neuroemocional, etc. As informações são registradas a partir das palavras do paciente e, se necessário, solicitadas no local de trabalho.

Na linha 14 - “Condição do paciente quando encaminhado para exame médico (dados de exame objetivo de terapeuta, cirurgião, neurologista e outros médicos)” - ao descrever o estado objetivo, cada especialista expõe detalhada e sequencialmente as queixas do paciente, em primeiro lugar relacionados com a doença de base, depois outros , os dados de um exame objetivo do paciente por especialistas são refletidos com exaustiva completude, enquanto é indicada a especialidade do médico (terapeuta, cirurgião, neurologista, etc.).

Se necessário, para registrar o estado do paciente e o resultado de exames realizados por especialistas, pode-se utilizar um encarte de formato livre para o “Encaminhamento”, que deve ser lacrado e assinado pelo presidente do CEE e pelos membros da comissão.

A linha 15 - “Estudos de raios X” - contém os resultados de estudos de raios X que confirmam o diagnóstico estabelecido da doença de base, e outros que, de uma forma ou de outra, podem influenciar o curso da doença de base.

A linha 16 - “Exames laboratoriais” - indica os resultados dos exames laboratoriais importantes para a confirmação do diagnóstico principal.

Linha 17 - “Métodos adicionais de pesquisa” - indica informações sobre estudos adicionais realizados no processo de esclarecimento do diagnóstico.

Na linha 18 – “Diagnóstico no encaminhamento à UIT”:

no parágrafo 1. - “a doença principal (características clínicas de acordo com a CID aceita)” - é indicado um diagnóstico detalhado, refletindo..... a forma ozoológica da doença de acordo com a Classificação Estatística Internacional de Doenças, décima revisão, etiologia, características do curso, estágio, grau de comprometimento funcional. Quando várias doenças se combinam, a principal delas é a doença que determina a presença de sinais de incapacidade;

no parágrafo 2º - “doenças concomitantes” - são indicadas as doenças que não são decisivas na avaliação da deficiência;

v.3 - “complicações” - são indicadas complicações causadas pela doença de base.

Na linha 18.1 - “Violações das funções básicas do corpo (conforme Classificação adotada, aprovada, seção 1.2)” - as deficiências do paciente são indicadas de acordo com a seção 1.2 “Classificação das violações das funções básicas do corpo humano” .

Na linha 18.2 - “Sinais de deficiência (de acordo com a Classificação adotada, aprovada pelo decreto do Ministério do Trabalho e Desenvolvimento Social da Rússia e do Ministério da Saúde da Rússia datado de 29 de janeiro de 1997 N 1/30, seção 1.5 )” - indica a incapacidade do paciente de acordo com a seção 1.5 “Classificação das limitações da atividade vital de acordo com o grau de expressão”.

Na linha 19 - “Motivos de encaminhamento para exame médico: presença de indícios de invalidez, término do período de invalidez, reexame precoce, necessidade de prorrogação da licença médica” (sublinhado) - sublinha-se o necessário. Caso seja necessária a prorrogação do certificado de incapacidade para o trabalho, a mesma é prorrogada no prazo estabelecido na cláusula 2.3 das instruções “Sobre o procedimento de emissão de documentos que comprovem a incapacidade temporária para o trabalho”.

O encaminhamento é assinado pelo presidente do KEC e pelos membros da comissão e selado com o selo da instituição médica.

O procedimento para preenchimento da “Notificação de instituição médica e preventiva sobre a conclusão da instituição do serviço estadual de perícia médica e social”

Linha 1 – “Sobrenome, nome, patronímico do paciente” – é preenchida pela instituição médica no preenchimento do formulário N 088/u-97.

Todas as linhas subsequentes são preenchidas pela instituição de perícia médica e social.

Linha 2 - “Data” - indica a data de início do exame médico e social.

Linha 3 – “N do relatório de fiscalização” – indica o número do ato correspondente ao protocolo de fiscalização.

A linha 4 – “Diagnóstico da instituição de serviço público da UIT” – indica a doença que foi decisiva na constituição do grupo de deficiência.

Na linha 5 - “O grau de comprometimento das funções do corpo (de acordo com a Classificação adotada, aprovada pela ordem de resolução do Ministério do Trabalho e Desenvolvimento Social da Rússia e do Ministério da Saúde da Rússia datada de 29 de janeiro de 1997 N 1/ 30, seção 1.4)" - é indicado de acordo com a cláusula 1.4 "Classificação das deficiências das funções do corpo por grau de expressão."

Na linha 6 - "O grau de deficiência (de acordo com a classificação aprovada pela ordem de resolução do Ministério do Trabalho e Desenvolvimento Social da Rússia e do Ministério da Saúde da Rússia datada de 29 de janeiro de 1997 N 1/30, seção 15" ) - é indicado de acordo com a cláusula 1.5 “Classificação da deficiência por gravidade”.

Linha 7 - “Conclusão da instituição de função pública da UIT” - indica o estado do encaminhado, o grupo, a causa da deficiência, o período para o qual o grupo de deficiência foi constituído, a data do próximo reexame; Se a pessoa examinada não for reconhecida como deficiente, é feita uma entrada correspondente sobre isso - “não reconhecido como deficiente”.

Na linha 8 - “Recomendações para a reabilitação social e profissional” - é feita uma breve entrada sobre os tipos de reabilitação recomendados e quem as irá realizar (autoridades de proteção social, centro de emprego, etc.).

A linha 9 - “Recomendações para reabilitação médica” - indica as medidas previstas no programa individual de reabilitação da pessoa com deficiência e acordadas com o plano de reabilitação médica da instituição médica.

O aviso é assinado pelo responsável da instituição de serviço público da UIT, a assinatura é decifrada e selada com o selo da instituição.

“Data de envio” - indica a data em que o “Aviso” foi enviado à instituição médica.

O texto do documento é verificado de acordo com:
"Diretório do Vice-Chefe
médico para trabalho médico e CER",
M., 2000

Selo de estabelecimento de saúde

Aprovado por Despacho do Ministério da Saúde
e desenvolvimento social da Federação Russa
datado de 31 de janeiro de 2007 N 77
Documentação médica
Formulário N 088/у-06​

DIREÇÃO
para exame médico e social por uma organização que fornece
cuidados médicos e preventivos

Data de emissão “______” ___________________________ 20_____
1. Apelido, nome, patronímico do cidadão encaminhado para exame médico e social (doravante denominado cidadão): Ivanov Viktor Alexandrovich
2. Data de nascimento: 11/07/1948.
3. Gênero: macho
4. Apelido, nome próprio, patronímico do representante legal do cidadão (preenchido caso exista representante legal):____________________________________________________________________________
5. Endereço do local de residência do cidadão (se não houver local de residência, é indicado o endereço de estadia, residência real no território da Federação Russa): Federação Russa, 000000, região N-skaya, distrito N-sky, N-sky, st. Gulagskaya, 1, GBUSONO "N-sky PNI"
6. Não está desativado, pessoa com deficiência primeiro, segundo, terceiro grupos, categoria “criança deficiente” (sublinhar conforme apropriado).
7. Grau de perda de capacidade profissional em porcentagem: __________________________
(a preencher na nova referência)
8. Dirigido principalmente, de novo(Sublinhe o que for aplicável).
9. Quem trabalha no momento do encaminhamento para exame médico e social: não funciona
(indicar o cargo, profissão, especialidade, qualificação e tempo de serviço para o cargo, profissão, especialidade, qualificação especificados; para cidadãos não trabalhadores, inserir: “não trabalhar”)
10. Nome e endereço da organização em que o cidadão trabalha: não funciona
11. Condições e natureza do trabalho executado: não funciona
12. Profissão principal (especialidade): motorista, motorista de trator
13. Qualificação na profissão principal (classe, posto, categoria, título): Não
14. Nome e endereço da instituição de ensino: Não
15. Grupo, turma, curso (sublinhe o que está indicado): Não
16. Profissão (especialidade) para a qual é ministrada formação: Não
17. Observado em organizações que prestam cuidados médicos e preventivos, com 2005 Do ano.
18. História da doença (início, evolução, curso, frequência e duração das exacerbações, medidas de tratamento e reabilitação tomadas e sua eficácia):

Em 2005, ele sofreu um traumatismo cranioencefálico e foi internado com diagnóstico de contusão cerebral. Durante 20 anos ele abusou do álcool, bebedeiras prolongadas com graves sintomas de abstinência, pelos quais foi repetidamente tratado no hospital. Seu estado mental mudou - ele começou a sair de casa por muito tempo, vagou e se perdeu. Tornou-se choroso, sentimental, perdeu as habilidades de higiene, passou muito tempo na cama e tornou-se indiferente aos parentes. Ao mesmo tempo, ele expressou planos irrealistas para o futuro, dos quais se esqueceu imediatamente. Devido ao aumento do defeito emocional-volitivo e dos distúrbios comportamentais, ele foi repetidamente hospitalizado no hospital psiquiátrico de Nsk. O primeiro exame médico e social foi realizado em 18 de novembro de 2013. Durante o período entre as UITs, o estado mental apresentou dinâmica negativa. A última internação no PND nº 1 em Nsk foi em 3 de abril de 2014. a 20/06/2014, recebeu alta com diagnóstico: “Transtorno orgânico de personalidade por doenças mistas (TCE, intoxicação) com comprometimento cognitivo. Síndrome asteno-neurótica." No PND nº 1 em N-ska ele recebeu tratamento: fenibut, vinpocetina, pentoxifilina, lagosta e durante o tratamento o fundo emocional se estabilizou um pouco. Após alta, por motivos sociais, foi transferido para o N-sky PNI. No internato ele é passivo, fica na cama, não se cuida, não vai sozinho ao refeitório e se lava com um lembrete. Toma medicamentos sob supervisão da equipe: piracetam, cinarizina, betaistina, tioril, combilipen, cavinton, fenazepam, azaphen. Os familiares do paciente não visitam. Precisa de ajuda e cuidados externos.

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(descrito detalhadamente durante o encaminhamento inicial; durante o encaminhamento repetido, a dinâmica do período entre os exames é refletida, novos casos de doenças identificadas nesse período que levaram ao comprometimento persistente das funções corporais são descritos detalhadamente)

19. História de vida (são listadas doenças passadas, lesões, envenenamentos, cirurgias, doenças hereditárias; além disso, em relação à criança, é indicado como ocorreu a gravidez e o parto da mãe, o momento da formação das habilidades psicomotoras, autocuidado, atividades cognitivas e lúdicas, habilidades de limpeza e autocuidado, como ocorreu o desenvolvimento inicial (por idade, com atraso, com avanço)):

Nasceu em Nsk. O mais novo de dois irmãos. A hereditariedade não é sobrecarregada psicopatologicamente. Cresceu, desenvolveu-se de acordo com a idade e frequentou instituições pré-escolares. Fui para a escola aos 7 anos e me formei no 10º ano. Serviu no exército. Formou-se em cursos de direção, trabalhou como escavadeira, tratorista e motorista. Ele foi casado duas vezes e tem um filho adulto. Morava com sua mãe idosa. Os laços familiares foram perdidos. Pensionista. Socialmente desajustado. Em 20 de junho de 2014, foi admitido para residir no N-sky PNI por transferência do PND nº 1 em N-sk.
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(a ser preenchido no encaminhamento inicial)

20. Frequência e duração da incapacidade temporária (informações dos últimos 12 meses):
№
Data (dia, mês, ano) do início da incapacidade temporária
Data (dia, mês, ano) do fim da incapacidade temporária
Número de dias (meses e dias) de incapacidade temporária
Diagnóstico

21. Resultados das medidas de reabilitação médica tomadas de acordo com o programa individual de reabilitação de uma pessoa com deficiência (a preencher no novo encaminhamento, são indicados tipos específicos de terapia de reabilitação, cirurgia reconstrutiva, tratamento em sanatório, meios técnicos de reabilitação médica, incluindo próteses e órteses, bem como o prazo em que foram prestados; corpo funções que puderam ser compensadas ou restauradas total ou parcialmente, ou é feita uma observação de que não há resultados positivos):

Medidas de reabilitação médica sem efeito positivo. Recebeu tratamento com drogas nootrópicas e vasoativas, vitaminas, tranquilizantes e antidepressivos conforme indicação em diversas doses.

22. Estado do cidadão quando encaminhado para exame médico e social (indicar queixas, dados de exames do médico assistente e médicos de outras especialidades):

Examinado por um psiquiatra: Sua postura é curvada, ele se move de forma independente, hesitante, usa óculos. Veste-se e come de forma independente. Externamente um tanto desleixado. A consciência não está obscurecida. Desorientado no lugar, no tempo, acredita que já estamos em 1948. Ele está orientado corretamente em sua própria personalidade. Disponível para contato. Ele entende mal muitas perguntas e pergunta novamente. Ele interrompe o médico, tenta dizer-lhe o quanto sua vida é difícil, refere-se ao seu desamparo, reclama que ninguém o trata. Queixa-se de fraqueza geral e tontura. Requer repouso na cama, mas recusa rudemente esta oportunidade. Emocionalmente desenfreado, facilmente afetado. Irritado, ele responde com raiva à pergunta sobre sua saúde: “Como pode se sentir um doente?!” Inteligência, memória com diminuição significativa. O pensamento é lento, viscoso, improdutivo. Encontra palavras com dificuldade e rapidamente fica exausto na conversa. As habilidades volitivas estão significativamente enfraquecidas. No departamento, ele passa o tempo na cama, recusa-se a ir à cantina porque tem medo de se perder e recusa rudemente ajuda externa: “levar comida para a enfermaria”. O clima de fundo é reduzido. Nega a presença de pensamentos suicidas. Ele não critica sua condição e a situação atual. Nenhuma psicoprodução ativa é detectada. O sono e o apetite não são afetados. Controla funções fisiológicas.
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23. Resultados de métodos de pesquisa adicionais (são indicados os resultados de estudos laboratoriais, radiológicos, endoscópicos, ultrassonográficos, psicológicos, funcionais e outros tipos de estudos):

UAC datado de 23.10.14.:Hb=131g/l, WBC=5,7x109/l, ESR=5mm/h
OAM de 11/06/14.:Ket=não, Glu=não, Lev=não
Ano fiscal de 18/11/14.:Pulmões e coração estão normais
ECG datado de 31 de outubro de 2014.: Ritmo sinusal, ECG normal
Circunferência torácica 85 cm,circunferência da cintura 80 cm,circunferência do quadril 87 cm.
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24. Peso corporal: 59 kg., altura: 1,68 m., índice de massa corporal: 20,9 .

25. Avaliação do desenvolvimento físico: normal, desvio (baixo peso, excesso de peso, baixa estatura, alta estatura) (sublinhe conforme apropriado).

26. Avaliação da resistência psicofisiológica: norma, desvio(Sublinhe o que for aplicável).

27. Avaliação da estabilidade emocional: norma, desvio(Sublinhe o que for aplicável).

28. Diagnóstico mediante encaminhamento para exame médico e social:

A) código da doença de base conforme CID: F07.08

B) doença de base: Transtorno orgânico grave de personalidade por doenças mistas (TCE, intoxicação) com comprometimento cognitivo. Persistente desadaptação social e laboral.

B) doenças concomitantes:

Terapeuta: Hepatite tóxica crônica (alcoólica) em remissão.

Neurologista: Encefalopatia discirculatória estágio III.gênese combinada.Síndrome asteno-neurótica.

Oculista: Angiopatia retiniana de ambos os olhos.

D) complicações: ________________________________________________________________________________
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29. Prognóstico clínico: favorável, relativamente favorável, duvidoso

30. Potencial de reabilitação: elevado, satisfatório, curto(Sublinhe o que for aplicável).

31. Prognóstico de reabilitação: favorável, relativamente favorável, duvidoso(indefinido), desfavorável (sublinhar conforme apropriado).

32. Finalidade do encaminhamento para exame médico e social (Sublinhe o que for aplicável): para estabelecer deficiência , grau de perda de capacidade profissional em porcentagem, para o desenvolvimento (correção) de um programa de reabilitação individual para uma pessoa com deficiência (criança deficiente), programas de reabilitação para vítimas de acidente de trabalho e doença profissional, para outro (especificar): _______________________________________
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33. Medidas recomendadas de reabilitação médica para a formação ou correção de um programa individual de reabilitação para pessoa com deficiência (criança deficiente), programa de reabilitação para vítima de acidente industrial ou doença profissional:

1. Observação constante por um psiquiatra.

2. Tratamento medicamentoso: nootrópicos, drogas vasoativas, tranquilizantes, antidepressivos conforme indicação.

3. Terapia ocupacional racional para o desenvolvimento e manutenção de habilidades cotidianas de autocuidado.

(indica tipos específicos de terapia de reabilitação (incluindo fornecimento de medicamentos para o tratamento de uma doença que causou incapacidade), cirurgia reconstrutiva (incluindo fornecimento de medicamentos para o tratamento de uma doença que causou incapacidade), meios técnicos de reabilitação médica, incluindo próteses e órteses, conclusão sobre tratamento sanatório-resort com prescrição do perfil, frequência, duração e época do tratamento recomendado, necessidade de cuidados médicos especiais para pessoas feridas em consequência de acidentes de trabalho e doenças profissionais, necessidade de medicamentos para tratar as consequências dos acidentes de trabalho e doenças profissionais, outros tipos de reabilitação médica)​

Presidente da comissão médica:
Membros da comissão: