Peritonite tuberculosa. Etiologia, métodos de diagnóstico e tratamento. Sintomas e curso da doença. Diagnóstico

Perelman M.I., Koryakin V.A.

Peritonite tuberculosa- localização rara de tuberculose. Ocorre principalmente em jovens.

Patogênese e anatomia patológica. A peritonite tuberculosa - inflamação tuberculosa do peritônio - ocorre como uma complicação da tuberculose dos órgãos abdominais (mesadenite) ou tuberculose generalizada (forma disseminada hematogenamente, poliserosite). Em casos raros, pode ocorrer como uma doença independente.
Existem formas exsudativas e adesivas (plásticas) de peritonite. Na forma exsudativa, a cavidade abdominal contém líquido seroso, seroso-purulento ou hemorrágico.

Os linfócitos predominam no sedimento do derrame seroso. O peritônio está espessado, hiperêmico e contém muitos tubérculos ou placas caseosas. Em casos graves, as lesões no peritônio tornam-se ulceradas.

Ao inocular líquido no meio, às vezes é possível detectar MBT

A ocorrência da forma adesiva da peritonite está associada à disseminação da inflamação para o peritônio como resultado da progressão da mesadenite e da tuberculose intestinal.

Nessa forma, o exsudato com alto teor de fibrinogênio se acumula na cavidade peritoneal e, quando organizado, formam-se múltiplas aderências no peritônio. Um ou mais derrames encistados podem persistir entre as aderências.

Sintomas. Os pacientes estão preocupados com dor abdominal, distúrbios dispépticos, flatulência e sintomas de obstrução intestinal parcial.

Na forma exsudativa da peritonite, o abdômen está aumentado devido ao acúmulo de líquido nele; na forma adesiva, fica moderadamente inchado, assimétrico e às vezes retraído. A palpação do abdômen e a percussão causam dor.

As áreas de embotamento mudam quando a posição do paciente muda, o sintoma de ondulação é revelado.As paredes abdominais ficam tensas, são determinados sintomas de inflamação do peritônio.

Diagnóstico. O diagnóstico de peritonite tuberculosa é confirmado por estudos citológicos e microbiológicos do exsudato da cavidade abdominal.

Como os MBT raramente são encontrados no exsudato peritoneal, um ensaio imunoenzimático é usado para determinar o conteúdo de anticorpos antituberculose, que são detectados na maioria dos pacientes com peritonite tuberculosa; o método da reação em cadeia da polimerase é eficaz.

A biópsia por punção do peritônio, realizada com agulha especial ou durante a endoscopia da cavidade abdominal, é informativa.

Para esclarecer a etiologia da doença, os testes tuberculínicos são de grande importância: em pacientes com peritonite tuberculosa, a reação à tuberculina costuma ser pronunciada.

Com a injeção subcutânea de tuberculina, é possível uma reação focal na forma de aparecimento ou intensificação de dor na cavidade abdominal.

Tratamento. O principal método de tratamento para pacientes com peritonite tuberculosa é a quimioterapia complexa de longo prazo e contínua (pelo menos 12 meses).

É realizado no contexto de medicamentos dessensibilizantes e absorventes de líquidos (corticosteróides, vitaminas, etc.).

Se houver grande acúmulo de exsudato na cavidade abdominal, está indicada sua evacuação. Métodos de tratamento cirúrgico são usados ​​para restaurar a patência intestinal.

A inflamação do peritônio ocorre como resultado da disseminação linfohematogênica geral ou é uma complicação da doença tuberculosa de vários órgãos (coluna, órgãos genitais, intestinos, pleura, pulmões, etc.). Mais frequentemente, porém, a inflamação do peritônio acompanha a tuberculose de os gânglios linfáticos da cavidade abdominal. De acordo com o quadro patológico e o curso clínico, distinguem-se três formas de peritonite: exsudativa, adesiva ou plástica e ulcerativa-caseosa.

A peritonite exsudativa é caracterizada pela presença de exsudato seroso ou, menos comumente, seroso-fibrinoso. Geralmente, juntamente com o exsudato, existem tubérculos miliares ou áreas separadas de hiperemia e hemorragia no peritônio.

A peritonite adesiva ou plástica geralmente se forma como resultado da peritonite exsudativa, como resultado da formação de extensas aderências e aderências entre os órgãos abdominais. Na primeira infância, a peritonite adesiva é observada com relativa mais frequência do que a peritonite exsudativa e é uma doença extremamente grave, muitas vezes resultando em um desfecho desfavorável.

Como resultado do desenvolvimento de peritonite adesiva, conglomerados são formados na cavidade abdominal, consistindo de alças intestinais, gânglios linfáticos e omento soldados entre si. Às vezes, é observado encistamento de exsudato entre as aderências.

A peritonite caseoso-ulcerativa é caracterizada pela presença de áreas de necrose coalhada, que se localizam entre aderências e aderências e muitas vezes tendem a desintegrar massas caseosas com formação de fístulas fecais com avanço para fora.

O quadro clínico de peritonite exsudativa é característico. Num contexto de temperatura elevada, fraqueza geral, perda de peso, dor abdominal de intensidade variável, às vezes distúrbios gastrointestinais leves (diarréia ou prisão de ventre) e falta de ar crescente, o abdômen começa a aumentar. Este último assume formato de pêra e pode atingir tamanhos enormes. O umbigo primeiro se suaviza, depois se projeta, a pele se estica, torna-se lisa, seca e uma rede expandida de veias safenas do abdômen se projeta sobre ela.

A percussão, em vez do som timpânico normal, revela embotamento. Os limites do exsudato mudam dependendo da posição do paciente, estando localizado em locais inclinados. Na posição ortostática, o limite superior de embotamento é determinado por uma linha horizontal. Com pequena quantidade de exsudato, é mais fácil determinar a posição do joelho e cotovelo; está localizado na região do umbigo. A flutuação é notada em áreas opacas. O peritônio não é capturado na prega, sua superfície às vezes é finamente tuberosa. A palpação média e profunda falha. Os órgãos parenquimatosos, geralmente significativamente aumentados, são difíceis de identificar, às vezes apenas pela palpação. A peritonite serosa geralmente prossegue favoravelmente e muitas vezes termina com a reabsorção completa do exsudato, se não se transformar em forma adesiva.

Na peritonite adesiva, o abdômen fica aumentado e tenso de maneira desigual. Às vezes a tensão atinge um grau muito elevado (“barriga de concha”). Com esta forma pode ocorrer o fenômeno do “tabuleiro de xadrez”, ou seja, a alternância de áreas de timpanite com macicez é determinada pela percussão. Na cavidade abdominal, são palpadas formações semelhantes a cordões e tumorais e, às vezes, é observado um tumor flutuante limitado. Ocasionalmente, é detectado um ruído de fricção peritoneal. Em alguns casos, desenvolve-se flatulência significativa e o aumento do peristaltismo, visível a olho nu, pode resultar em obstrução. O curso desta forma da doença é mais longo e menos favorável. A recuperação completa ocorre com menos frequência; a periviscerite, o espessamento do peritônio e a disfunção correspondente dos órgãos internos geralmente permanecem por muito tempo.

A peritonite caseosa ulcerativa é observada com mais frequência em crianças pequenas e é complicada por fístulas, às vezes fecais, o que torna o curso da doença desfavorável.

Diagnóstico peritonite tuberculosa, especialmente os limitados, apresenta certa dificuldade. O diagnóstico é auxiliado por dados anamnésicos e testes tuberculínicos positivos, mas muitas vezes ficam enfraquecidos quando as membranas serosas são afetadas. O exame microscópico do exsudato, mostrando linfocitose, e resultados positivos em testes bacterioscópicos e biológicos são úteis.

O exame radiográfico do intestino com massa contrastada revela deformações locais, fixações e irregularidades dos órgãos e alterações na configuração do intestino. A radiografia às vezes mostra múltiplos níveis horizontais de exsudato encistado.

O diagnóstico diferencial da peritonite exsudativa inclui raquitismo, infantilismo intestinal, doença de Hirschsprung, bem como tumores e neoplasias benignos.

O tratamento da peritonite é feito em sanatório com repouso prolongado no leito e depois repouso suave, com atividade física limitada. A nutrição é igual à da tuberculose dos gânglios linfáticos da cavidade abdominal, completa, suave, sem resíduos grosseiros.

O uso combinado de antibióticos e quimioterápicos (estreptomicina, PAS, ftivazida e tibon) em doses prescritas por 2 a 3 meses promove reabsorção mais rápida do exsudato e previne parcialmente o desenvolvimento de formas crônicas graves de tuberculose dos órgãos abdominais. Com quantidades muito grandes de exsudato, podem ocorrer distúrbios circulatórios devido à compressão dos vasos abdominais. Nesses casos, recomenda-se bombear o exsudato.

Na peritonite plástica, a radioterapia cuidadosamente aplicada (sol, quartzo, raios X) às vezes tem um efeito benéfico. A radioterapia pode ser usada apenas para peritonite plástica isolada de curso crônico, sob estrita supervisão médica, devido à alta tendência da tuberculose primária de se generalizar durante a exacerbação.

V.F. CHIKAEV 1, Yu.V. BONDAREV 2, K.M. ZIYATDINOV 3, DM. PETUKHOV 2

1 Universidade Médica do Estado de Kazan, 420012, Kazan, st. Butlerova, 49

2 Hospital Clínico Municipal nº 7, 420103, Kazan, st. Chuikova, 54

3 Filial do RCTB - Hospital de Tuberculose de Kazan, 422700, RT, distrito de Vysokogorsky, vila de Kamenka, st. Nagornaia, 3

Chikaev Vyacheslav Fedorovich- Doutor em Ciências Médicas, Professor do Departamento de Traumatologia, Ortopedia e CES, tel. +7-927-434-48-29, e-mail: 1

Bondarev Yuri Viktorovich-Candidato em Ciências Médicas , Chefe do Departamento Cirúrgico nº 3, tel. +7-917-269-91-12, e-mail: 2

Ziyatdinov Kamil Mukhametovich- Candidato em Ciências Médicas , Cirurgião de TB, tel. +7-960-052-29-02, e-mail: 3

Petukhov Denis Mikhailovich-cirurgião, tel. +7-917-276-89-76, e-mail: 2

O artigo apresenta os resultados de uma análise das características do diagnóstico e tratamento da peritonite tuberculosa. Na Federação Russa, a tuberculose abdominal entre as formas extrapulmonares representa 2-3% de todas as lesões específicas. A complexidade do diagnóstico da tuberculose abdominal é determinada pela variedade de mecanismos patogenéticos, manifestações morfológicas e clínicas. Via de regra, os pacientes são internados no departamento cirúrgico geral com peritonite secundária complicada e necessitam de terapia complexa, levando em consideração o processo patológico subjacente.

Palavras-chave:tuberculose, peritonite, diagnóstico, tratamento.

V.F. CHIKAYEV 1, Yu.V. BONDAREV 2, K.M. ZIYATDINOV 3, DM. PETUKHOV 2

1 Universidade Médica do Estado de Kazan, 49 Butlerov St., Kazan, Federação Russa, 420012

2 City Clinical Hospital No. 7, 54 Chuikov St., Kazan, Federação Russa, 420103

3 Kazan Tuberculosis Hospital (filial do Republican Clinical Tuberculosis Dispensary), 3 Nagornaya St., assentamento Kamenka, Federação Russa, 422700

Diagnóstico e tratamento da peritonite tuberculosa

Chikaev V.F.-D.Med. Sc., Professor do Departamento de Traumatologia, Ortopedia e Cirurgia de Urgência, tel. +7-927-434-48-29, e-mail: 1

Bondarev Yu.V.- Cand. Med. Sc., Chefe do Departamento de Cirurgia nº 3, tel. +7-917-269-91-12 2

Ziyatdinov K.M.- Cand. Med. Sc., cirurgião-tisiatra, tel. +7-960-052-29-02, e-mail: 3

Petukhov D.M.- cirurgião, tel. +7-917-276-89-76, e-mail: 2

O artigo apresenta os resultados da análise do diagnóstico e tratamento da peritonite tuberculosa. A tuberculose abdominal apresenta 2-3% das lesões extrapulmonares específicas na Federação Russa. A complexidade do diagnóstico da tuberculose abdominal é determinada pela variedade de seus mecanismos patogênicos, manifestações morfológicas e clínicas. Os pacientes geralmente são internados em cirurgia geral com peritonite secundária complicada, que requer terapia complexa devido ao processo patológico básico.

Palavras-chave:tuberculose, peritonite, diagnóstico, tratamento.

O problema da peritonite continua relevante, apesar de todas as conquistas do progresso científico e tecnológico. Isto é evidenciado por dados resumidos, segundo os quais as taxas médias de mortalidade permanecem em 20-30% , e nas formas mais graves, por exemplo, peritonite pós-operatória, chegam a 40-50%.

Em n peritonite primária o processo inflamatório se desenvolve sem violar a integridade dos órgãos ocos e é resultado da translocação hematogênica espontânea de microrganismos para a cobertura peritoneal ou da transudação de uma monoinfecção específica de outros órgãos. Distinguem-se os seguintes tipos de peritonite primária: peritonite espontânea em crianças, peritonite espontânea em adultos, peritonite tuberculosa.

Desde a descoberta do Mycobacterium tuberculosis por Robert Koch até aos dias de hoje, a tuberculose continua a ser um problema premente. Hoje, cerca de 2 bilhões de pessoas estão infectadas com tuberculose no mundo. Na virada dos séculos 20 para 21, a situação epidêmica da tuberculose na Rússia é avaliada como desfavorável. Segundo registros operacionais, em 2012 foram detectados pela primeira vez 89,7 mil casos de tuberculose ativa. Na Federação Russa, a incidência de tuberculose aumentou 2,4 vezes e a mortalidade - 2,3 vezes. Surgiram formas de infecção com multirresistência e combinadas com infecção pelo vírus da imunodeficiência (HIV). Em 2012, o número de casos de tuberculose ativa diminuiu 5% e o número de casos causados ​​pelo VIH aumentou 12,5%. Nos últimos anos, a taxa de incidência por 100 mil pessoas tende a diminuir, mas permanece num nível elevado. Especialmente muitos casos de tuberculose ativa são registrados entre homens jovens e de meia idade. Assim, no ano de pico de 2000, para cada 100 mil homens entre 18 e 34 anos, foram identificados 212 doentes. Entre as formas extrapulmonares, a tuberculose abdominal ocupa um lugar especial, representando 2-3% de todas as lesões extrapulmonares específicas na Federação Russa. Na última década, a proporção de tuberculose abdominal recentemente diagnosticada no número total de pacientes com formas extrapulmonares em algumas regiões da Federação Russa varia de 4,4 a 8,3%.

Segundo dados estatísticos, na estrutura da forma abdominal da tuberculose, os linfonodos mesentéricos são afetados em 70% e o peritônio em 12%. A peritonite tuberculosa (tuberculose peritoneal) é classificada principalmente como uma infecção tuberculosa primária como consequência da disseminação linfohematogênica do processo, ou é uma complicação de danos específicos aos gânglios linfáticos da cavidade abdominal, intestinos, órgãos genitais, coluna vertebral, disseminação por contato. A peritonite particularmente grave se desenvolve quando uma úlcera intestinal tuberculosa perfura a cavidade abdominal ou rompe os gânglios linfáticos caseosos do mesentério. Durante o período de tuberculose secundária, a disseminação do processo a partir dos nódulos mesentéricos, intestinos e órgãos genitais muitas vezes leva ao desenvolvimento de uma forma seca de peritonite com danos a áreas limitadas do peritônio. Independentemente da gênese, o quadro de peritonite ocupa posição dominante na sintomatologia geral da doença. Em pacientes com tuberculose abdominal, a patologia inespecífica concomitante dos órgãos digestivos leva a dificuldades no diagnóstico da doença de base. Na grande maioria dos casos, a tuberculose do trato gastrointestinal, tanto na Rússia como no exterior, é detectada durante intervenções cirúrgicas por suas complicações ou durante a secção.

Na peritonite tuberculosa, dependendo da profundidade do dano ao peritônio, distinguem-se as formas tubercular, exsudativa, exsudativa-adesiva, adesiva, tumoral ou caseoso-ulcerativa. As mais comuns são as formas adesivas e crônicas de peritonite tuberculosa. A complexidade do diagnóstico da tuberculose abdominal é determinada pela variedade de mecanismos patogenéticos, manifestações morfológicas e clínicas e pela ausência de sinais característicos de lesões gastrointestinais em vários níveis do trato gastrointestinal. A tuberculose abdominal não apresenta sintomas específicos, seu diagnóstico só pode ser feito por métodos histológicos ou bacteriológicos. Lesões abdominais bacteriologicamente específicas são raramente detectadas - o Mycobacterium tuberculosis é encontrado no líquido ascítico apenas em 2,6% dos casos, nas fezes - em 7,3% dos casos. Os testes tuberculínicos específicos são positivos em menos de 50%.

O quadro clínico da tuberculose abdominal é polimórfico, não há sintomas patognomônicos e critérios diagnósticos claros, portanto, via de regra, ocorre sob o disfarce de outras doenças dos órgãos abdominais e é detectado apenas em uma pequena parte dos pacientes, enquanto em a maioria permanece sem diagnóstico. De acordo com a recomendação de R. Seth et al. (1974), que em qualquer paciente com sintomas abdominais pouco claros deve-se suspeitar de peritonite tuberculosa. A peritonite tuberculosa é caracterizada por uma tríade de sintomas:

Dor vaga, surda ou cólica no abdômen, na metade direita, na projeção do ângulo ileocecal, vômito, diarréia;

Febre, temperatura corporal baixa;

Ascite (ascite isolada é observada apenas na peritonite TVS).

Os métodos de radiação são informativos no diagnóstico, mas seus dados devem ser diferenciados de UC, doença de Crohn e câncer. Durante uma radiografia dos órgãos abdominais, a identificação de linfonodos calcificados quase sempre indica a presença de mesadenite tuberculosa.

A ultrassonografia pode revelar lesões segmentares do intestino, linfonodos regionais aumentados e ascite encistada.

Os dados da tomografia computadorizada e da ressonância magnética, via de regra, não têm significado independente e só podem ser considerados em conjunto com os resultados do exame radiográfico clássico e da endoscopia.

Os métodos de diagnóstico instrumental endoscópico são mais informativos. No caso da tuberculose intestinal durante a colonoscopia, os sinais característicos são lesões segmentares com alteração das áreas afetadas e não afetadas e, no caso da RU, o processo envolve grandes seções do intestino e passa para estruturas normais sem borda nítida.

O conteúdo informativo da laparoscopia com biópsia peritoneal permanece de alto nível.

A peritonite tuberculosa secundária é caracterizada pela presença de um foco primário de lesão tuberculosa nos pulmões ou outros órgãos. Uma vez detectada a tuberculose pulmonar, o diagnóstico torna-se muito mais fácil. Nesses pacientes, os testes tuberculínicos geralmente são positivos.

A primeira operação na Rússia para a forma exsudativa de peritonite tuberculosa foi realizada por N.A. Velyaminov (1884). As indicações para tratamento cirúrgico são: peritonite exsudativa, formas complicadas de peritonite tuberculosa, obstrução intestinal progressiva, perfuração de órgãos ocos, processo pseudotumoral em desintegração, peritonite purulenta. Na peritonite tuberculosa, mesmo a laparotomia isolada geralmente leva a uma melhora na condição do paciente. Isso se explica pelo fato de que durante a laparotomia o derrame da cavidade abdominal é evacuado e o ar que entra na cavidade abdominal afeta ativamente o processo tuberculoso. Cada laparotomia para peritonite tuberculosa permite estabelecer com precisão o diagnóstico e fazer uma biópsia.

Uma alternativa no estágio atual é a higienização laparoscópica da cavidade abdominal e a biópsia de nódulos.

Como a peritonite tuberculosa é bastante rara entre todas as doenças cirúrgicas, na maioria dos casos os pacientes internados em departamentos cirúrgicos são geralmente operados com diagnóstico de doença cirúrgica aguda (apendicite, peritonite aguda de etiologia desconhecida, obstrução intestinal aguda). A etiologia e a forma da peritonite são reveladas apenas na mesa de operação.

Propósito do estudo- análise das características de diagnóstico e tratamento da peritonite tuberculosa.

Métodos de materiais

Foi realizada uma análise dos dados da literatura sobre o diagnóstico e tratamento da peritonite tuberculosa no estágio atual. Foi estudada a documentação médica de pacientes internados no departamento de cirurgia de emergência do Hospital Estadual de Emergência nº 1 em Kazan.

Resultados e discussão

Nos últimos 5 anos, 4 pacientes do sexo masculino com idades entre 38 e 72 anos com peritonite tuberculosa secundária foram hospitalizados na clínica. Todos os pacientes do setor de cirurgia de emergência foram internados em caráter de emergência. Em três casos, os pacientes foram admitidos em um dispensário antituberculose. Em um caso, o paciente foi trazido de casa. Todos receberam tratamento complexo levando em consideração o processo patológico subjacente.

Em três casos, os pacientes foram internados com diagnóstico de obstrução intestinal aguda, peritonite. Era característico que todos os pacientes estivessem desnutridos e com pele pálida. A radiografia simples da cavidade abdominal do matagal de Kloiber com ultrassonografia da cavidade abdominal mostra líquido livre. Além disso, um deles não possui diagnóstico primário de tuberculose. Após terapia conservadora devido à obstrução sem resolução, todos os pacientes foram submetidos à cirurgia de emergência. A laparotomia revelou uma fase produtiva de inflamação com desenvolvimento de peritonite adesiva, formação de aderências entre o peritônio e órgãos abdominais adjacentes. Existe um processo adesivo maciço na cavidade abdominal, que envolve alças intestinais e o omento. Exsudato seroso foi detectado entre as alças do intestino delgado. Erupções cutâneas semelhantes a milho foram identificadas ao longo do peritônio. Foram realizadas separação das aderências, higienização do exsudato abdominal e biópsia dos nódulos para análise. A análise histológica posteriormente confirmou tuberculose. A operação foi completada pela intubação Abbott-Miller do jejuno; a sonda não pôde ser inserida abaixo devido a um processo adesivo pronunciado. No pós-operatório, terapia complexa foi realizada em colaboração com tisiatras. Uma característica do pós-operatório foi a persistência de febre baixa. Os pacientes receberam alta com recomendação de exame e tratamento por um tisiatra.

Num caso, um paciente de 46 anos nasceu com peritonite generalizada de um dispensário antituberculose, onde estava sendo tratado para tuberculose pulmonar. O quadro do paciente é grave, tez acinzentada, baixa nutrição, língua seca, abdômen dolorido em todas as partes, sintoma de irritação peritoneal é positivo. Após preparo pré-operatório, o paciente foi operado em caráter de emergência. A laparotomia revelou perfuração do intestino delgado e peritonite difusa generalizada. Na cavidade abdominal há um processo infiltrativo adesivo planar pronunciado. O orifício de perfuração foi suturado e a cavidade abdominal foi higienizada por lavagem com ECHAR-anólito. A justificativa para seu uso é o alto teor de oxigênio na solução. Foi planejada relaparotomia programada e higienização da cavidade abdominal, a operação foi finalizada com laparostomia. Na higienização da cavidade abdominal, o uso de soluções ozonizadas provavelmente se justifica.

No segundo dia de pós-operatório, a cavidade abdominal foi higienizada e a parede abdominal suturada. No 3º dia foram realizadas repetidas perfurações do intestino delgado, realizada relaparotomia, sutura das operações perfuradas, não foi realizada ressecção do intestino delgado devido a processo produtivo adesivo pronunciado. Posteriormente, o paciente desenvolveu peritonite progressiva e falência múltipla de órgãos. O tratamento terminou em morte. Na autópsia patoanatômica - tuberculose intestinal, mesadenite.

Assim, a análise da literatura e as nossas próprias observações permitem-nos tirar as seguintes conclusões:

Levando em consideração o crescimento da tuberculose geral, deve-se lembrar a possibilidade de inflamação do peritônio por um processo específico.

Via de regra, essa categoria de pacientes é internada em cirurgia de emergência com complicações secundárias.

As táticas cirúrgicas para peritonite tuberculosa dependem da etiologia, forma e extensão do processo patológico.

No pós-operatório, a terapia complexa da peritonite tuberculosa é realizada em colaboração com tisiatras.

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Geralmente esta é uma complicação da mesadenite e da tuberculose intestinal. Muito raramente como manifestação de generalização hematogênica primária. Existem: formas tuberculares, exsudativas, exsudativas-adesivas e ulcerativas-necróticas de peritonite específica. A forma tuberculosa é resultado de disseminação hematogênica e ocorre de forma aguda com sintomas graves de irritação peritoneal, razão pela qual costuma ser operada. A forma exsudativa é consequência de uma reação tuberculosa ou alérgica do peritônio a antígenos específicos: o quadro clínico é apagado e os sinais de acúmulo de exsudato na cavidade abdominal (ascite) vêm primeiro. A forma adesiva é uma consequência lógica da preservação de uma quantidade significativa de exsudato na cavidade abdominal: neste caso, no contexto de um curso ondulatório, ocorre uma obstrução intestinal que progride gradativamente. A forma mais grave de peritonite é ulcerativa-necrótica: formam-se úlceras no peritônio, que podem ser complicadas por várias fístulas; esta forma ocorre com manifestações clínicas pronunciadas.

Assim, o quadro clínico depende da gênese, volume da lesão, grau de gravidade: dor, flatulência, intoxicação, vômitos e náuseas, sintomas parcial obstrução intestinal: cólicas, ronco no estômago, alternância de diarréia com prisão de ventre; sintomas de irritação peritoneal. A principal característica da peritonite tuberculosa é a cronicidade e ondulação do curso; isso se concretiza na formação de um processo adesivo na cavidade abdominal, que leva à doença adesiva, ou seja, a vários graus de obstrução intestinal: distensão abdominal, cólicas, roncando no abdômen. Os mecanismos de desenvolvimento da obstrução intestinal são:

1. Estreitamento da luz do canal intestinal devido à cicatrização de úlceras da parede intestinal na tuberculose intestinal

2. Aderências entre alças intestinais.

3. Alterações cicatriciais no omento menor.

4. Compressão dos intestinos por gânglios linfáticos aumentados.

Na peritonite tuberculosa, ocorrem vários graus de acúmulo de exsudato na cavidade abdominal. No processo antigo, devido à deposição maciça de fibrina na cavidade abdominal, desenvolve-se o sintoma de “tabuleiro de xadrez”.

Em crianças com processo agudo progressivo, é possível o desenvolvimento de peritonite caseoso-necrosante, que geralmente leva à morte.

Diagnóstico.

Em mais de 80% dos casos, a tuberculose abdominal ocorre no contexto de uma grande tuberculose pulmonar ou como componente de um processo generalizado. Para o diagnóstico intravital, a laparoscopia e a laparotomia auxiliam (em 85% o diagnóstico é feito após essas ações).

80% dos pacientes morrem. As causas da morte são: peritonite por perfuração de úlcera, obstrução intestinal, sangramento intestinal, cor pulmonale (88% dos falecidos apresentavam tuberculose generalizada).

5. 4. 5. Tratamento.

Em caso de danos intestinais (obstruções, úlceras, perfurações, estenoses), é necessário tratamento cirúrgico. A experiência mostra que é necessário remover grandes porções de intestino com anastomoses término-laterais com grande número de drenos. Com ressecções mais econômicas, os resultados são visivelmente piores.

5. 6. Tuberculose dos órgãos genitais femininos.

A alta incidência de mulheres em idade fértil e crianças, bem como as altas taxas de tuberculose em estudos patológicos caracterizam uma situação epidemiológica desfavorável e indicam detecção insuficiente da tuberculose ao longo da vida. A importância do problema levantado é evidenciada pelas estatísticas. Mais de 650 milhões de mulheres estão infectadas com tuberculose e 3 milhões ficam doentes todos os anos. Devido à falta de exames diagnósticos de triagem, a doença é detectada em fases tardias com alterações anatômicas irreversíveis e em 1/3 dos casos na rede médica geral na mesa cirúrgica. A incidência de tuberculose nos órgãos genitais femininos é de 3,2–3,5 por 100 mil habitantes e ocupa o 7º lugar entre as patologias ginecológicas. A tuberculose dos órgãos genitais femininos pode estar oculta sob o disfarce de cisto ovariano, apendicite aguda, carcinomatose do peritônio, omento, ovários, gravidez ectópica, etc. Embora a tuberculose dos órgãos genitais femininos não exceda 1% da população e ocupe o 3º a 4º lugar entre as formas extrapulmonares, esta doença acarreta consequências sociais e psicológicas e merece a atenção especial de ginecologistas, tisiatras, pediatras e oncologistas. Nota-se o rejuvenescimento das populações de pacientes; são registradas com maior frequência formas multiorgânicas de tuberculose, envolvendo não apenas os órgãos genitais, mas também o sistema osteoarticular, rins, olhos, etc.

Nos grupos de risco é detectado em 10-20%. Quase todos os órgãos do aparelho reprodutor da mulher podem ser afetados pela tuberculose, mas os internos são mais afetados: trompas, útero e ovários.

Sintomas gerais: irregularidades menstruais (opso-oligomenorreia, menarca tardia, amenorreia primária e secundária, algomenorreia), infertilidade, pastosidade ou peso dos apêndices uterinos, presença de formações tubovariais.

5. 5. 1. Patomorfose da tuberculose da região genital feminina.

Por último 20 anos em comparação com a década de 80, houve mudanças no curso da tuberculose genital feminina :

1. Há mais pacientes com menos de 20 anos.

2. A proporção de infertilidade primária diminuiu para 80-60% e o nível de infertilidade secundária permaneceu o mesmo - 20%.

3. A frequência das irregularidades menstruais permanece P antes - cerca de 50%, mas em vez de amenopso-algomenorreia

começou a dominar hiperpolimenorreia, que é acompanhado de intoxicação.

4. O contato aumentou para 25%

5. As viragens tornaram-se mais frequentes - 10%.

6. Tornou-se mais frequentemente associado à tuberculose dos pulmões e de outros órgãos (pleurisia, nefrotuberculose, tuberculose ocular, peritonite).

7. Agora, no diagnóstico inicial, mais da metade são conhecidos no dispensário como pacientes com tuberculose ativa (antes eram 2 vezes menos).

8. As trompas de falópio obliteram-se com menos frequência (aparentemente devido ao diagnóstico precoce).

Grupos de risco.

Como já foi indicado, em algumas mulheres o risco de serem diagnosticadas com tuberculose é muitas vezes superior à média estatística. São eles: infertilidade primária, irregularidades menstruais, todas as doenças crônicas dos órgãos genitais femininos que não são passíveis de terapia inespecífica; abortos espontâneos; gravidez ectópica; pacientes e sobreviventes da tuberculose. Durante a consulta deverão fazer hemograma, proteínas sanguíneas, reações celulares e sorológicas com tuberculina.

Entre todas as tuberculoses geniturinárias, as lesões genitais ocorrem em 25% das mulheres e em mais de 50% nos homens. Na verdade, a tuberculose feminina ocorre com muito mais frequência, mas não é diagnosticada (!).

5. 5. 4. Patogênese.

A parte ampular das trompas de falópio é afetada principalmente, onde a infecção entra por via hematogênica; este é um dos “pontos fracos” do corpo humano devido à presença nessas partes salpinge uma rica rede circulatória microcirculatória (ocorre anastomose de duas redes circulatórias - uterina e ovariana). Muitas vezes, o dano à salpinge ocorre na infância durante a infecção primária (bacilemia), mas a cura ocorre com a formação de lesões do tipo Simon na parede da tuba, que podem piorar no auge da puberdade, no início da atividade sexual. , após parto ou aborto espontâneo; neste momento, a gravidez tubária é possível; Algumas infecções podem desempenhar um papel negativo. Como resultado da inflamação crônica e lenta, os ovidutos tornam-se rígidos.

Assim, o dano tubário na tuberculose feminina ocorre em 90% e com ainda mais frequência.

Muitas vezes, a salpingite que ocorre espontaneamente desaparece e, se o processo não causar obstrução tubária, a mulher pode nunca descobrir sobre sua antiga tuberculose.

Porém, o processo esgotado pode causar estenose e obstrução das salpinges, que podem se deformar acentuadamente e assumir a forma de um ovóide, uma retorta, um triângulo, uma bola, um cachimbo ou halteres; a parte distal selada tem a forma de uma cebola, um cotonete; nestes casos, a mulher enfrentará o problema da infertilidade primária, para a qual consultará um médico: durante o exame não será encontrada tuberculose ativa, mas tubária será descoberta obstrução, que foi a causa da infertilidade primária.

Em outros casos, haverá um processo progressivo ativo que tem curso ondulatório com sintomas clínicos: intoxicação, dores na região lombar, abdômen inferior, irregularidades menstruais (hipomenorreia ou hiperpolimenorreia). ( oligo- diminuição, redução; opso-aumento de tempo, atraso; algo-dor)

À medida que o processo avança, pode passar para o útero com o desenvolvimento de endometrite; danos combinados às trompas e ao útero ocorrem em 30-50%; lesões uterinas isoladas ocorrem apenas em 10-15%. O útero tem certa tolerância à tuberculose: grandes vasos e renovação mensal do endométrio. Com endometrite grave O ciclo menstrual é sempre interrompido e o grau de sua violação é diretamente proporcional ao volume e profundidade da endometrite; o útero ao mesmo tempo aumentou. Quando o processo se torna crônico, muitas vezes se desenvolvem processos hiperplásicos no endométrio: hiperplasia glandular e glandular-cística, polipose endometrial - tudo isso é observado com curso crônico de 75%. Possíveis danos ao colo do útero e à vagina (raro). O processo pode se concentrar na pequena pelve - peritonite, aderências, bolsas, exsudato, dor - tudo isso acontece com mais frequência na idade reprodutiva.

Muitas vezes, quando a endometrite já foi resolvida, é preciso lidar com o desaparecimento completo do endométrio (“útero nu”)/ - enquanto o útero está significativamente reduzido e pode tomar forma trevo.

Ainda menos comumente, o útero é afetado pelo ovário - é bem protegido pela túnica albugínea e infecção nos ovários (ooforite / penetra durante a formação dos folículos; é possível dano hematogênico aos ovários. Os ovários são afetados em 15% e seus danos nunca são isolados.Com processos avançados, os ovários e as trompas podem se transformar em bolsas purulentas: Piovar E piosalpinge.

Com o curso progressivo da salpingite do tipo exsudativa e necrótica, o peritônio pode ser afetado e os intestinos, omento, bexiga são envolvidos no processo e desenvolvem-se peritonite, alterações adesivas e fistulosas, esvaziamento de abscessos na cavidade intestinal e bexiga. Atualmente, tais processos quase nunca ocorrem.

5.. 5. 5. Diagnóstico.

Então, na maioria das vezes temos que resolver a questão da causa da infertilidade primária, que na tuberculose é de pelo menos 80% / o restante é secundária /. É necessário estudar cuidadosamente a história médica de tuberculose pregressa e a presença de contatos; A presença de infertilidade primária sem motivos óbvios é sempre suspeita de natureza tuberculosa (!).

O estudo citológico e bacteriológico de uma raspagem uterina dá muito: com o fim do processo e o “útero nu” na raspagem não haverá células específicas ou MBT e, inversamente, com endometrite ativa (acontece em 30-40 %) a raspagem conterá elementos de granuloma tuberculoso e possível presença de MBT; a pesquisa de base deve ser realizada por meio de testes provocativos de tuberculina, o que aumenta significativamente a frequência de detecção de MBT. Pelos métodos tradicionais, o MBT é detectado apenas em 13%; se a clínica tiver PCR e as formas L forem determinadas, esse número aumenta para 30%.

O segundo mais importante é o exame radiográfico contrastado - histerossalpingografia / metrosalpingografia /: os relevos das trompas e do útero são visíveis / veja acima /. Quando os tubos são obliterados, parecem contas ou rosários.

Em casos difíceis e com problemas na cavidade abdominal, pode-se optar pela laparoscopia e laparotomia. Em 20% o processo começa agudo: intoxicação, dor abdominal- nestes casos, vão parar na mesa do cirurgião com suspeita de peritonite de diversas etiologias.

Porém, mais frequentemente, a doença assume um curso lento e prolongado, com uma combinação característica dos seguintes sintomas: infertilidade, irregularidades menstruais, dor, febre baixa. Com um processo semelhante, a infertilidade secundária geralmente ocorre após o primeiro aborto (exacerbação da endometrite); Podem ocorrer gravidezes tubárias e abortos espontâneos.

5. 5. 6. Tratamento.

Se houver um processo ativo, é realizada terapia antibacteriana específica completa. Para melhorar a patência dos tubos, são usados ​​​​medicamentos hialuronidase série (lidase). Para piovar e processos na cavidade pélvica, recorre-se ao tratamento cirúrgico. A infertilidade pode ser superada em não mais que 10%.

5. 6. Tuberculose dos órgãos genitais masculinos.

A tuberculose pode afetar todos os componentes do trato reprodutivo masculino. Danos isolados aos órgãos escrotais são observados em 30%; danos semelhantes à próstata e às vesículas seminais em 15%. A sua derrota combinada é observada em 55%. A combinação com danos ao sistema urinário ocorre de 11% a 80%. Combinação com tuberculose pulmonar em 15%.

O processo geralmente começa na parte caudal do apêndice, que está associada a um suprimento sanguíneo mais saturado (a bacia do plexo venoso pampiniforme). Danos freqüentes à próstata são explicados por sua localização na interseção urogenital e sua estreita conexão através do suprimento sanguíneo e linfático com o sistema urinário (e vice-versa).

Em 17% dos casos agudos e em 23% dos casos crônicos, forma-se epididimite fístulas escroto

Na prostatite, aparece dor no sacro e no períneo; pode haver hemospermia e ejaculação precoce. No curso crônico, podem ocorrer fístulas no reto e no períneo.

A vesiculite é caracterizada por: secreção de pus da uretra durante a defecação.

Sintomas gerais: endurecimento do epidídimo, aparecimento de zonas amolecidas na próstata ou nódulos densos, fístulas no escroto.

Quase a tuberculose pode afetar qualquer parte do trato reprodutor masculino, mas com menos frequência do que outras afeta a uretra/uretra/e o pênis. A parcela da tuberculose extrapulmonar é de vários por cento. Nas autópsias de pessoas que morreram de tuberculose, são encontrados até 15% e, entre todas as mortes, 0,4%.

Não existe um ponto de vista único sobre os mecanismos de início do processo: alguns acreditam que o epidídimo é afetado primeiro como resultado de uma infecção linfo-hematogênica (epididimite), após a qual o processo linfo-canalicular pode se espalhar para o testículo/ orquite/ e através do ducto deferente até as vesículas seminais e a próstata.

Segundo outra opinião, a próstata é inicialmente afetada, seguida de disseminação retrógrada através do ducto ejaculatório até os órgãos escrotais. Pode-se presumir que ambos os mecanismos de patogênese realmente existem; é possível que a lesão inicial da próstata predomine nos casos de transição do processo do sistema urinário.

O sistema reprodutivo de homens e mulheres é afetado com a mesma frequência, mas no primeiro é muito mais frequentemente combinado com nefrotuberculose: por exemplo, orquiepididimite em 2/3 e prostatite em 80% - talvez isso se deva à localização anatômica do próstata próxima à uretra e bexiga - quiasma geniturinário.

De qualquer forma, a combinação de tuberculose dos sistemas reprodutivo e urinário é observada em mais de 50%.

Na quase grande maioria dos casos, o diagnóstico é feito quando ocorre a epididimite, que pode começar de forma aguda (1/3) e despercebida (2/3). Na primeira variante, ocorre dor aguda no escroto, cuja pele está hiperêmica, inchada, com forte dor à palpação, síndrome de intoxicação; após uma semana, os sintomas agudos desaparecem e o apêndice é palpado: aumentou, montanhoso, moderado doloroso; nesse estado pode persistir por muito tempo ou progredir com a transição do processo para o testículo, que sem tratamento ocorre após seis meses em 60%. Mais frequentemente, a epididimite começa de forma imperceptível e se manifesta por um aumento e espessamento levemente doloroso do apêndice (o próprio paciente pode não perceber a patologia e a epididimite é detectada durante um exame médico).

Quando o processo se move para o testículo (orquiepididimite), o quadro clínico escasso muda pouco, mas esta é uma aplicação séria para maior disseminação do processo: primeiro para o outro testículo (em 1/3 dos casos) e depois (ou simultaneamente) para a próstata e vesículas seminais.

Nesse caso, o quadro clínico torna-se vívido: aparecem dores persistentes no períneo, relações sexuais e defecações dolorosas; a libido e o volume da ejaculação diminuem, onde aparecem leucócitos e, menos frequentemente, eritrócitos (piospermia e eritrospermia); Ao defecar, o pus pode ser liberado da uretra.

5. 6. 2. Diagnóstico.

Existe um grupo de risco: orquiepididimite e prostatite crônicas, impotência neurogênica, incontinência urinária de origem desconhecida.

Com a epididimite, você deve sempre pensar em sua natureza tuberculosa (1/4 de toda a patologia escrotal recai sobre a tuberculose).

estudos citológicos e histológicos do apêndice; exame bacteriológico de ejaculação e urina para MBT, neste caso é necessária a ampla utilização de testes tuberculínicos provocativos, que permitem detectar MBT na ejaculação em até 50%; O suco prostático é examinado da mesma maneira.

É necessário palpar a próstata, que na tuberculose apresenta um quadro característico: é desigualmente densa e aumentada; quando o ducto deferente é afetado, ele é palpado na forma de um denso cordão fusiforme.

5. 6. 4. Tratamento.

É realizada terapia antibacteriana específica completa.

Nos casos em que permanece um denso conglomerado do apêndice, é realizada uma epididiectomia; no caso de orquiepididimite ou orquite, o testículo é parcialmente removido e, se estiver completamente destruído, é realizada uma orquiectomia.

O efeito na região genital ocorre apenas com ressecções bilaterais. Se necessário, as vesículas seminais também são removidas.

APLICATIVO.

ANATOMIA e FISIOLOGIA DO SISTEMA REPRESENTATIVO MASCULINO

O epidídimo é um tubo enrolado de 6 m de comprimento, no qual os espermatozoides amadurecem por 10 dias.

O testículo contém 400-600 tubos seminíferos, de 17 mm de comprimento, nos quais são produzidos os espermatozoides; em 1 ml. o esperma contém até 100.000 células e 20% delas são defeituosas.

200.000 espermatozoides são produzidos por dia.

6. CONCLUSÃO.

Então, você conheceu uma grande seção da fisiologia - tuberculose extrapulmonar.

O principal problema da tuberculose extrapulmonar é diagnóstico oportuno. Este problema só pode ser resolvido com uma condição: os médicos da clínica de todas as especialidades devem saber sintomas precoces de localização extrapulmonar da tuberculose - assim, tendo suspeita da presença de tuberculose, devem realizar um exame mínimo diagnóstico e encaminhar imediatamente o paciente ao dispensário para verificação do diagnóstico. Mas para implementar este algoritmo de ação não alternativo, é preciso ter em mente a tuberculose como participante indispensável no processo de diagnóstico diferencial.

Este guia metodológico serve esse propósito.

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Peritonite tuberculosa

O curso clínico da peritonite tuberculosa é crônico, mas pode ser agudo e subagudo. A forma crônica é a mais comum. Mais frequentemente, há um processo difuso de tuberculose no peritônio; tubérculos específicos estão espalhados por todo o peritônio parietal e visceral. Todo o peritônio está hiperêmico e tem aparência inchada e aveludada. Existem formas exsudativas, adesivas, ulcerativo-caseosas e fibrosas encistadas de peritonite tuberculosa; formas “secas” de peritonite tuberculosa são menos comuns.

Na peritonite tuberculosa, ocorre inflamação múltipla dos tubérculos tuberculosos na superfície do peritônio. Dependendo de quais processos prevalecem: exsudação ou cárie, desenvolve-se uma ou outra forma de peritonite tuberculosa. Aproximadamente 2/3 de todos os casos de peritonite tuberculosa pertencem à forma exsudativa. O quadro clínico da peritonite tuberculosa desenvolve-se gradualmente, muitas vezes na presença de lesões tuberculosas e outras localizações.

Clínica de peritonite tuberculosa exsudativa. Esta forma de peritonite é caracterizada por: aumento abdominal (devido ao acúmulo de exsudato na cavidade abdominal), perda de peso, febre e forte sensibilidade à tuberculina. A doença se desenvolve gradualmente. A dor é difusa e de natureza paroxística e muitas vezes é acompanhada por sintomas dispépticos (diarréia). Com acúmulo significativo (vários litros) de líquido no abdômen, observa-se falta de ar, o que indica distúrbio hemodinâmico. A percussão do abdômen revela embotamento. A parede abdominal está um tanto tensa e dolorida. A peritonite exsudativa na grande maioria dos casos prossegue favoravelmente.

A forma adesiva da peritonite tuberculosa é caracterizada por um curso ondulatório. Durante uma exacerbação, a condição do paciente piora acentuadamente e é observada febre intensa. Os pacientes notam azia, náuseas, vômitos, fraqueza geral e fezes instáveis. Ao contrário da dor na forma exsudativa da peritonite tuberculosa, a dor paroxística difusa aqui é mais constante e intensa.

Às vezes, NC parcial pode ser observado. Com leve tensão na musculatura da parede abdominal, é possível palpar infiltrados densos de diversos formatos e tamanhos que não possuem limites claros. A percussão revela uma alternância de embotamento com timpanite (fenômeno do “tabuleiro de xadrez”).

Na forma caseosa, às vezes os infiltrados intraperitoneais fundem-se com a parede abdominal na região do umbigo e, quando as massas caseosas amolecem, abrem-se para fora formando uma fístula. Os sintomas de NC são observados. Todas as formas de peritonite tuberculosa são caracterizadas por dores abdominais vagas e de longa duração, principalmente na região do umbigo, quadro de intoxicação tuberculosa: febre baixa, suores noturnos, falta de apetite, fadiga, diarreia sem causa, distensão abdominal constante.

Uma complicação comum é o estreitamento cicatricial do cólon, que se manifesta por contrações dolorosas prolongadas no abdômen e evacuações deficientes. Um quadro de NK aguda completa também pode se desenvolver.

Tratamento pode ser feito de forma conservadora e cirúrgica. Com o tratamento conservador, o paciente recebe repouso, são prescritos alimentos suaves e hipercalóricos, climatoterapia, tratamento fisioterapêutico, estreptomicina, ftivazida, tubazida, soluzida, PAS. Normalmente, esse tratamento tem um efeito positivo, exceto nos casos em que o processo é da natureza de fibrose encistada e peritonite. Devido ao uso generalizado de medicamentos antituberculose com bom efeito terapêutico, a intervenção cirúrgica é utilizada apenas para peritonite perfurada e NK ameaçador.

Peritonite crônica inespecífica

Peritonite adesiva (pegajosa)

As aderências intraperitoneais são divididas em cinco grupos de acordo com o seu tipo:
1) plano;
2) filme;
3) semelhante a um cordão;
4) tração;
5) transformador (omental).

Esse nome para o último tipo de aderências se deve ao fato de as aderências omentais serem caracterizadas por grande polimorfismo - a estrutura do omento muda facilmente (transforma-se) sob a influência de diversas influências.

É necessário distinguir as aderências de origem inflamatória das aderências congênitas devido a anomalias no desenvolvimento do peritônio. As aderências e dobras congênitas do peritônio têm uma aparência mais delicada, com superfície brilhante e limites claros. As aderências inflamatórias são mais ásperas, às vezes muito densas. Eles diferem na cor: os frescos são cinza-avermelhados, os antigos são cinza fosco. A causa mais comum de aderências são os processos inflamatórios (tuberculose, processo inflamatório asséptico em vários tipos de lesões, inclusive no centro cirúrgico).

Em vários pacientes, essas lesões adesivas do peritônio podem ser acompanhadas por acúmulo crônico de muco entre as alças intestinais. O quadro clínico dessa peritonite mucosa adesiva (mucoperitonite adesiva) é muito semelhante à peritonite descrita. Quando o processo é limitado pelo omento maior, seus fios revelam-se alterados nodular-cicatricialmente [P.N. Napalkov et al., 1976]. Áreas de necrose gordurosa são frequentemente identificadas no centro.
O quadro clínico dos processos adesivos pode ser variado. Às vezes, os pacientes não apresentam queixa alguma. Em alguns casos, são observadas diversas disfunções do trato gastrointestinal, desde constipação até NK crônica. Às vezes aparece um quadro de NK agudo.

Um sintoma comum das aderências intraperitoneais é a dor, que pode ser de vários tipos. O aumento da dor ocorre dependendo da flatulência, alimentação, tensão muscular e outros fatores. A dor pode ser causada pelo estiramento das aderências com aumento do peristaltismo intestinal, etc. No caso de fenômenos NK (causados ​​pelo processo adesivo), a intervenção cirúrgica está indicada por motivos de saúde. Em outros casos, as indicações cirúrgicas são feitas com cautela, pois após a separação das aderências, novas surgem em intervalos variados, muitas vezes causando ainda mais queixas.

Ao separar aderências, são necessárias peritonização e hemostasia cuidadosas. Em alguns casos, é necessário recorrer à imposição de anastomoses de bypass em locais de aderências que impedem a movimentação normal do conteúdo intestinal. No caso de processos adesivos extensos, fenômenos frequentemente recorrentes de NK adesivo, recomenda-se a utilização da operação Noble, que dá bons resultados, principalmente naqueles pacientes considerados incuráveis ​​​​e submetidos diversas vezes a intervenções cirúrgicas.

Com a inflamação dos apêndices uterinos, o processo é muitas vezes limitado à pequena pelve, mas pode se espalhar para outras áreas do peritônio, e então ocorre peritonite inespecífica e específica de origem ginecológica. Esta última ocorre da mesma forma que a peritonite com outras fontes de infecção mais comuns.

A pelvioperitonite prossegue de forma relativamente favorável (benigna). Observadas no início da doença, dores surdas na parte inferior do abdômen, tensão nos músculos da parede abdominal anterior, temperatura corporal elevada sob a influência da antibioticoterapia diminuem após algum tempo, o exsudato desaparece e ocorre a recuperação. À medida que a pelvioperitonite progride, a dor aumenta gradativamente, aparecem sintomas de intoxicação purulenta e temperatura elevada, o que requer intervenção cirúrgica.

A pelvioperitonite específica é frequentemente causada pela microflora gonocócica. Nesse caso, os micróbios penetram na cavidade abdominal a partir dos apêndices uterinos afetados pela gonorreia. A peritonite gonocócica é caracterizada por início súbito com dor que se espalha rapidamente por todo o abdômen.

O processo geralmente é limitado à cavidade pélvica. Os pacientes relatam dor intensa na parte inferior do abdômen, tenesmo, fezes moles e aumento da temperatura corporal. O abdome está distendido, à palpação nota-se tensão nos músculos da parede abdominal anterior e é detectado o sintoma de Blumberg-Shchetkin. O exame retal e vaginal revela sinais de inflamação do peritônio pélvico. Uma secreção seroso-purulenta é observada na fissura genital. O diagnóstico é confirmado pelo exame bacteriológico de um esfregaço do canal cervical. Para o diagnóstico, é importante descobrir a estreita ligação entre a ocorrência da doença e o período menstrual. Apesar do curso rápido, geralmente não é observada intoxicação grave.

Tratamento conservador. São prescritos resfriados no estômago, medicamentos antibacterianos, posição elevada do tronco na cama e desintoxicação do corpo. Os resultados geralmente são bons. O prognóstico é sempre favorável.

Peritonite pós-parto

São observados inchaço abdominal e dor moderada à palpação. O sintoma de Blumberg-Shchetkin é leve. A retenção de fezes e gases raramente é observada. Muitas vezes aparece diarréia séptica com mau cheiro. O exame vaginal revela sensibilidade no útero e anexos. Quando o pus se acumula na bolsa de Douglas, é determinado um infiltrado doloroso.

Tratamento operacional.

Peritonite pneumocócica

A peritonite pneumocócica é caracterizada por início agudo com dor abdominal e vômitos. É observada tensão nos músculos da parede abdominal, mas não tão acentuadamente como na peritonite de outras etiologias. Caracterizado por altas temperaturas (até 40 °C).

Um sintoma frequente e patognomônico é a presença de diarreia. Via de regra, há uma cianose distinta dos lábios e herpes. É observada uma leucocitose excepcionalmente alta (40 mil). Freqüentemente ocorre bronquite.

Na peritonite pneumocócica, após 4-5 dias, ao contrário de outras peritonites, pode ocorrer formação lenta de peritonite limitada (abscesso). Nos casos em que não haja dúvidas sobre o diagnóstico, pode-se abster-se da cirurgia e realizar tratamento antibacteriano conservador. Nos casos em que há a menor dúvida sobre a etiologia da peritonite, está indicada a cirurgia de emergência.