Холецистектомія види доступів етапи оперативного лікування. Лапароскопічна холецистектомія - перебіг операції. Які зустрічаються ускладнення після холецистектомії

Пацієнт знаходиться в положенні лежачина спині. Пацієнт, операційна та весь інструментарій мають бути підготовлені до переходу до відкритої операції, якщо виникне така потреба. Хірург (1) стоїть ліворуч від пацієнта. Другий помічник (2), завдання якого - підтримувати лапароскоп, знаходиться ліворуч від хірурга. Праворуч від пацієнта стоять перший помічник (3) і операційна медсестра (4), а праворуч від неї розташований інструментальний столик (5). Праворуч біля головного кінця операційного столу знаходяться телевізійний монітор (7), відеомагнітофон, блок керування телекамерою, освітлювач та джерело вуглекислого газу. Хірург (1) та другий помічник (2) звернені обличчям до телемонітора (7). Перший помічник може спостерігати телевізійне зображення на іншому моніторі, розташованому зліва від головної частини операційного столу (7). Анестезіолог знаходиться у головній частині столу (6). Деякі хірурги віддають перевагу так званій «французькій» позиції, коли хворий перебуває в положенні на спині з розведеними в сторони нижніми кінцівками, між якими розташовується хірург.

Перед лапароскопієюу черевну порожнину необхідно інсуффлювати вуглекислий газ, використовуючи голку Veress з тупим обтуратором, з запобіжною пружиною. Призначення тупого обтуратора прикрити зріз голки під час проведення її через очеревину. Пацієнта укладають у положення Trendelenburg з нахилом на 15-20", як показано на малюнку. Положення Trendelenburg при введенні голки Veress і накладення пневмоперитонеуму не має великого значення. Але недостатньо досвідченим хірургам все ж таки рекомендується використовувати саме цю позицію, щоб звести до мінімуму можливі ускладнення Пункцію голкою виконують на рівні пупка, або в його верхній або правій бічній складці.

Перед введенням голки в верхній пупковій складцівиробляють розріз завдовжки 10 мм. Шкіру та підшкірну клітковину розсікають до апоневрозу. Підшкірну клітковину роз'єднують пальцем чи тупим інструментом. Двома затискачами Backhaus захоплюють шкіру, підшкірну клітковину та передній листок піхви прямого м'яза живота по обидва боки від пупкової складки. Натяг за ці затискачі вгору дозволяє відокремити передню черевну стінку від внутрішніх органів черевної порожнини. Після цього через невеликий розріз по верхньому краю пупка вводять голку Veress, кінець якої спрямований вниз у бік таза, як видно на малюнку. У момент проникнення голки в черевну порожнину виразно чути клацання захисного механізму голки. Перед початком введення вуглекислого газу за допомогою описаних раніше прийомів необхідно переконатися, що кінець голки вільно розташовується в черевній порожнині.

Для лапароскопічної холецистектоміїв черевну порожнину зазвичай вводять чотири троакри: два діаметром 10-11 мм і два-діаметром 5 мм. Перший троакар діаметром 10-11 мм вводять через невеликий розріз у верхній пупковій складці. Через цей канал вводять лапароскоп, попередньо видаливши троакар. Потім правий фланк по передній пахвовій лінії вводять троакар діаметром 5 мм. Через нього буде введено атравматичний затискач для захоплення дна жовчного міхура та зміщення печінки догори, що дозволить добре бачити нижню поверхню печінки та жовчний міхур. Після цього по среднеключичной лінії з відривом близько 5 див від правої реберної дуги, вводять третій троакар діаметром 5 мм. Через цей канал вводять інший затискач, за допомогою якого натягують вирву, відкриваючи трикутник Calot. І, нарешті, в епігастральній ділянці на 4-5 см нижче мечоподібного відростка і кілька праворуч від серединної лінії вводять четвертий троакар діаметром 10-11 мм. Через нього вводитимуть затискачі, гачки, шпателі, кліпси, ножиці, аспіратори-іригатори тощо.

Введення першого троакаразавжди небезпечно, тому що воно виробляється наосліп. З метою зменшення ймовірності поранення внутрішніх органів черевної порожнини та кровоносних судин рекомендується помістити пацієнта у положення Trendelenburg із нахилом столу на 15-20°. Крім того, як і при введенні голки Veress, затискачі Backhaus підтягують догори, щоб збільшити відстань між передньою черевною стінкою та внутрішніми органами. Потім через розріз у верхній складі пупкової довжиною 10 мм вводять перший троакар.

Після введення першого троакарадіаметром 10-11 мм видаляють обтуратор, приєднують джерело вуглекислого газу (В) і вводять лапароскоп (А), якого підключені джерело світла (С) і камера (D). Потім змінюють позицію пацієнта з положення Trendelenburg з нахилом столу на 15-20° на зворотне положення Trendelenburg з нахилом на 15-20° для зміщення донизу поперечної ободової кишки та великого сальника. Крім того, операційний стіл нахиляють вліво, щоб усунути внутрішні органи в бік від операційного поля. Далі під відеолапароскопічним контролем обстежують черевну порожнину і вводять три троакари, що залишилися. Через передню пахву канюлю вводять атравматичний затискач і захоплюють їм дно жовчного міхура. Для захоплення вирви жовчного міхура через середньоключичний троакар діаметром 5 мм вводять ще один затискач. Дисектор проводять через епігастральну канюлю діаметром 10 мм.

Атравматичним затискачем, введеним через передню пахву канюлю діаметром 5 мм, підтягують жовчний міхур, зміщуючи догори печінку, при цьому нижній край печінки і жовчний міхур стають доступними огляду. Іншим затиском через середньоключичну канюлю діаметром 5 мм підтягують вниз вирву жовчного міхура вниз, оголюючи трикутник Calot.

Вирва жовчного міхураі протоки міхура виділені за допомогою інструментів, проведених через епігастральний канал діаметром 10-11 мм. Пухирна протока виділена по периметру.

Пухирна протокаперекритий кліпсою поблизу місця його з'єднання з лійкою. Дистальніше кліпси мікроножицями виконаний невеликий поперечний розріз передньої стінки протоки міхура. Через цей розріз буде введено катетер для виконання холангіографії.

У міхурову протокуведено сечоводовий катетер 4 F. Він зафіксований кліпсою таким чином, щоб попередити рефлюкс рентгеноконтрастної речовини, але не перетиснути його просвіт. Катетер потрібно вводити на глибину не більше 3 см. Для того, щоб полегшити виконання інтраопераційної холангіографії, розроблено велику кількість катетерів та кліпс.

Все підготовлено для виконання інтраопераційної холангіографіїза допомогою катетера, що направляється спеціально розробленим для цих цілей затискачем Olsen.

Катетер введений через протоки міхураза допомогою затиску Olsen. Затискач Olsen відрегульований по протоці міхура для введення рентгеноконтрастної речовини. Перед ін'єкцією пацієнта слід вивести зі становища Trendelenburg. Додатково нахиляють операційний стіл на 15° вправо, щоб зображення холангіографічного не накладалося на хребетний стовп. Видаляють лапароскоп, щоб уникнути накладання інших рентгеноконтрастних тіней. Необхідно також змінити положення багаторазових металевих троакарів або використовувати рентгено-прозорі троакари. Коли вжито всі ці запобіжні заходи, під рентгенологічним контролем з підсилювачем зображення вводять 5 мл розведеної до 35% рентгеноконтрастної речовини. При цьому контрастується загальна жовчна протока і можна спостерігати функцію сфінктера Одді. Потім вводять ще 5 мл рентгеноконтрастної речовини для контрастування частини загальної жовчної протоки, що залишилася. Якщо протока розширена, необхідно ввести більшу кількість рентгеноконтрастного розчину.

Якщо при холангіографіївиявляється нормальна протока без тіней конкрементів та іншої патології, а розчин рентгеноконтрастної речовини вільно надходить у дванадцятипалу кишку, протоки міхура перетинають, попередньо наклавши дві кліпси на найближчу до загальної жовчної протоки сторону. Пухирну протоку необхідно перетнути вздовж пунктирної лінії.

Необхідно уникати сильного натягу жовчного міхура, щоб не допустити розриву міхурової артерії та кровотечі. Потім міхурову артерію перетинають у межах трикутника Calot. Накладають дві кліпси проксимально і дві – дистально, артерію перетинають уздовж пунктирної лінії. Лігують і перетинають артерію якомога ближче до жовчного міхура, якщо вона не видно так чітко, як показано на малюнку, де її перетинають далі від жовчного міхура.

Після перетину протоки міхурата міхурової артерії починають виділення жовчного міхура з його ложа за допомогою інструментів для препарування (гачків, шпателів і т.д.), підключених до електрокаутера. Виділення починають від лійки і продовжують до тіла та дна.

На малюнку зображено виділення тіла жовчного міхураз його ложа. Дуже обережно виробляють гемостаз за допомогою електрокаутера. Необхідно зупинити закінчення жовчі з розірваних аберантних жовчних проток.

Жовчний міхурмайже повністю виділено, але його продовжують утримувати затискачем, що дозволяє бачити ложе жовчного міхура. Для пошуку ділянок, що кровоточать, і місць підтікання жовчі ложе жовчного міхура зрошують ізотонічним розчином, який потім аспірують. Після цього зазначені ділянки можна піддати електрокоагуляції. Необхідно обмежувати зрошення та аспірацію ложа жовчного міхура. Не рекомендується проводити іригацію та аспірацію поблизу місць накладання кліпс на міхурову протоку та міхурову артерію через небезпеку їх зісковзування. Щоб запобігти накопиченню рідини в післяопераційному періоді, роблять аспірацію в піддіафрагмальному та підпечінковому просторах.

Операція з видалення жовчного міхура, або холецистектомія, протягом багатьох десятиліть залишається однією з операцій, що найбільш часто виконуються на органах черевної порожнини. Як правило, змушують до видалення жовчного міхура, що далеко зайшов. Значно рідше холецистектомія виробляється із приводу захворювань пухлинної природи, вроджених аномалій жовчовивідної системи та інших.

Способи проведення операції з видалення жовчного міхура

В операційній під час виконання лапаро-скопічної операції. Мініатюрна телекамера лапароскопа передає багаторазово збільшене зображення операційного поля зовнішній монітор.

Практикують два методи видалення жовчного міхура:

В ідеалі ці технології повинні доповнювати один одного, а не конкурувати, але, на жаль, таке явище має місце.

Лапароскопія жовчного міхура

Лапароскопічна холецистектомія передбачає оперативне втручання через вузькі канали в черевній стінці (0,5-1см) за допомогою телескопічного пристрою, з відеокамерою, освітлювачем та ін. пристроями - лапароскопа, а також ряду спеціальних інструментів.

Часи, коли лапароскопічній методиці доводилося доводити свою перевагу над традиційною відкритою холецистектомією, минули. Лапароскопія успішно відвоювала своє заслужене місце в хірургії черевної порожнини, критичне ставлення до неї залишилося долею відпетих ретроградів.

Переваги лапароскопічного видалення жовчного міхура очевидні та незаперечні:

• Найважливіша перевага методу, на якому менше загострюють увагу - закрита і аподактильна методика операції, коли контакт з тканинами, що оперуються, здійснюється виключно за допомогою іструментів, значно знижує ризик інфекційних ускладнень.
• Мінімальна травматичність оперативного втручання.
• Короткочасна госпіталізація – 1-2 дні, у ряді випадків можливі амбулаторні операції.
• Дуже малі розрізи (0,5-1 см) гарантують чудовий косметичний результат.
• Швидке відновлення працездатності – протягом 20 днів.
• Слід зазначити ще одну позитивну якість методики - пацієнтам, які мають показання до операції, легше зважитися на лапароскопічне втручання, що зменшує кількість запущених випадків.

Лапароскопічна технологія не стоїть дома. Вже розроблено та успішно застосовується методика проведення холецистектомії через три канали. А косметична мікро-лапароскопія через надтонкі канали діаметром всього 2мм (тільки основний канал для лапароскопа, як і раніше, 10мм) дає ідеальний косметичний результат – сліди від розрізів можна виявити лише під лупою.

Недоліки лапароскопічної холецистектомії

Лапароскопічна методика, поруч із безперечними перевагами, має і специфічні недоліки, які у деяких випадках змушують відмовитися від неї на користь відкритої операції.

Для забезпечення робочого простору та достатнього огляду під час лапароскопії черевну порожнину вводиться під певним тиском вуглекислий газ. Збільшений з цієї причини тиск у венозній системі великого кола кровообігу (т. зв. центральний венозний тиск), а також тиск на діафрагму погіршують умови для серцевої діяльності та дихання. Зазначений негативний ефект значимий лише за наявності серйозних проблем із серцево-судинною та дихальною системою.

Лапароскопічна технологія значно обмежує можливості інтраопераційної (що проводиться протягом операції) діагностики порівняно з відкритою операцією, що надає хірургу можливість "все помацати руками".

Лапароскопія не застосовується у неясних випадках, коли може виникнути необхідність зміни плану операції у процесі її виконання залежно від виявлених патологічних змін.

Дві останні обставини вимагають від хірурга іншої філософії підготовки до операції. Уникнути конфузу дозволяє ретельне доопераційне обстеження та рішучу відмову від тактики деяких старих хірургів: "розріжемо - подивимося".

Протипоказання до лапароскопії жовчного міхура

Протипоказання до лапароскопічного видалення жовчного міхура визначаються вищеописаними особливостями лапароскопії:

• Тяжкий загальний стан.
• Захворювання, що протікають із вираженою серцевою та дихальною недостатністю.
• Пухлинна природа захворювання.
• Механічна жовтяниця (жовтяниця, що розвинулася внаслідок механічної перешкоди відтоку жовчі у позапечінкових протоках: камінь, рубцеве звуження, пухлина та ін.).
• Підвищена кровоточивість.
• Виражений спайковий процес у верхньому поверсі черевної порожнини.
• Кальциноз стінок жовчного міхура, або т.з. "порцеляновий" жовчний міхур. При такому стані міхура він може передчасно зруйнуватися в порожнині живота.
• Пізні терміни вагітності.
• Наявність гострого панкреатиту.
• Перитоніт – розлите запалення черевної порожнини.

Слід сказати, що розвиток лапароскопічної техніки і досвід хірургів, що росте, неухильно звужують коло протипоказань. Так, ще недавно абсолютними протипоказаннями до лапароскопічного видалення жовчного міхура вважалися гострий холецистит та наявність каменів у жовчних протоках. Нині ж ці протипоказання успішно подолано.

Доопераційне обстеження

Доопераційне обстеження, щоб уникнути непередбачених складнощів, які нерідко змушують завершувати розпочату лапароскопію відкритою операцією через великий розріз, має бути продуманим і всебічним:

Якісне і всебічне обстеження, що передує лапароскопії жовчного міхура, дає можливість передбачати можливі труднощі і вчасно прийняти рішення про спосіб, обсяг і, нарешті, про доцільність хірургічного втручання.

Підготовка до лапароскопії жовчного міхура

Як і будь-яка операція на черевній порожнині, лапароскопія жовчного міхура вимагає певної підготовки:

• за тиждень до операції за погодженням з лікарем слід відмінити препарати, що знижують згортання крові (антикоагулянти, нестероїдні протизапальні засоби, вітамін Е)
• на день перед операцією приймають лише легку їжу
• після опівночі перед операцією не можна нічого їсти та пити
• для очищення кишечника напередодні ввечері та вранці приймають за призначенням хірурга, що лікує, спеціальні препарати, або виробляють очисні клізми
• вранці перед операцією приймають душ, бажано з антибактеріальним милом

Відкрита холецистектомія

Відкриту холецистектомію, або видалення жовчного міхура традиційним способом через широкий розріз, не слід вважати пережитком минулого. Незважаючи на розширення можливостей лапароскопії жовчного міхура, відкрита холецистектомія зберігає свою актуальність. Вона показана за наявності специфічних до лапароскопії.

Відкритою холецистектомією доводиться завершувати 3-5% лапароскопічних операцій у разі непередбачених труднощів.

Значну кількість відкритих холецистектомій продовжують виконувати через відсутність реальної можливості провести лапароскопічне видалення міхура рідини: відсутність у конкретній лікарні необхідного обладнання, досвідченого лапароскопіста тощо.

І нарешті, робить свій внесок і упередженість частини хірургів щодо лапароскопії.

Отже, що краще: лапароскопія чи відкрита операція?

Якщо камінь у спільній жовчній протоці

Досить нерідка міграція каміння з жовчного міхура в загальну жовчну протоку. При застряганні каменю в загальній жовчній протоці можливе повне або часткове порушення відтоку жовчі з печінки в кишечник, що є причиною механічної жовтяниці. Трапляється і безсимптомне перебування каменю у протоці.

В ідеалі це слід знати заздалегідь. Тим не менш, випадки залишення недіагностованого каміння в протоці мали і мають місце. Звичайно, операція не приносить очікуваного результату, і тільки після додаткового обстеження виявляється справжня причина невдачі. Подібні випадки, зрозуміло, не йдуть на користь репутації хірурга, а тому добрим тоном у хірургії жовчного міхура є перевірка прохідності загальної жовчної протоки під час виконання холецистектомії – інтраопераційна холангіографія. Проводиться така перевірка шляхом введення в жовчні протоки рентгеноконтрастної речовини з наступною рентгенографією. Холангіографію практикують як під час відкритої, так і лапароскопічної холецистектомії.

Донедавна камінь у загальній жовчній протоці або навіть така підозра були абсолютним протипоказанням до лапароскопічного видалення жовчного міхура. Зараз завдяки вдосконаленню лапароскопічної техніки хірурги все частіше вирішуються оперувати таких хворих через лапароскоп.

Постхолецистектомічний синдром

Постхолецистектомічний синдром - синдром, що розвивається після видалення жовчного міхура. У медичній науці немає єдиного трактування цього поняття.

Говорячи простою мовою, постхолецистектомічний синдром поєднує в собі ті випадки, коли після видалення жовчного міхура краще не стало, або стало ще гірше. За різними оцінками, частота розвитку постхолецистектомічного синдрому досягає 20-50%. Причини таких ситуацій найрізноманітніші:

• Недіагностовані захворювання гепатопанкреатичної зони (хронічний панкреатит, холангіт, каміння та рубцеві звуження загальної жовчної протоки, пухлини та ін.), виразкова хвороба шлунка та дванадцятиверстної кишки, рефлюкс-езофагіт, діафрагмальна грижа, прояви яких були помилковими.
• Похибки в операції, коли залишено занадто довгий залишок міхурової жовчної протоки або навіть частина жовчного міхура, в яких знаходить притулок запальний процес і навіть утворюються нові камені. Трапляються також пошкодження жовчних проток, що призводить до рубцевого звуження.

Кращий спосіб уникнути розвитку постхолецистектомічного синдрому - найретельніше доопераційне обстеження як жовчного міхура, а й інших органів черевної порожнини, і навіть повна впевненість у доцільності холецистэктомии й у вмінні хірурга її робити.

Читайте далі:

Всі матеріали на сайті підготовлені фахівцями в галузі хірургії, анатомії та профільних дисциплінах.
Всі рекомендації мають орієнтовний характер і без консультації лікаря не застосовні.

Видалення жовчного міхура вважають однією з найчастіших операцій. Воно показано при жовчнокам'яній хворобі, гострому та хронічному холециститі, поліпах та новоутвореннях.Операція проводиться відкритим доступом, мініінвазивно та лапароскопічно.

Жовчний міхур – важливий орган травлення, який є резервуаром жовчі, необхідної для перетравлення їжі. Проте нерідко створює значні проблеми. Наявність каміння, запальний процес провокують біль, дискомфорт у підребер'ї, диспепсію. Нерідко больовий синдром такий виражений, що хворі готові раз і назавжди позбутися міхура, аби не відчувати більше мук.

Крім суб'єктивних симптомів, поразка цього органу може спричинити серйозні ускладнення, зокрема, перитоніт, холангіт, жовчну кольку, жовтяницю, і тоді вибору вже немає – операція життєво необхідна.

Нижче спробуємо розібратися, коли потрібно видалити жовчний міхур, як підготуватися до операції, які можливі види втручання та як слід змінити своє життя після лікування.

Коли потрібна операція?

Незалежно від виду планованого втручання, будь то лапароскопія або порожнинне видалення жовчного міхура, свідченнямидо хірургічного лікування є:

• Жовчнокам'яна хвороба.
• Гостре та хронічне запалення міхура.
• Холестероз при порушеній функції жовчовиведення.
• Поліпоз.
• Деякі функціональні розлади.

жовчнокам'яна хвороба

Жовчнокам'яна хворобавиступає зазвичай головною причиною більшості холецистектомій. Це викликано тим, що присутність каменів у жовчному міхурі нерідко викликає напади жовчної кольки, яка повторюється більш ніж у 70% хворих. Крім того, конкременти сприяють розвитку та інших небезпечних ускладнень (перфорація, перитоніт).

У деяких випадках захворювання протікає без гострих симптомів, але з тяжкістю у підребер'ї, диспепсичними порушеннями. Цим пацієнтам також потрібна операція, яка проводиться в плановому порядку, а її основна мета – попередити ускладнення.

Жовчні каменіможуть бути виявлені і в протоках (холедохолітіаз), що становить небезпеку через можливу обтураційну жовтяницю, запалення проток, панкреатиту. Операція завжди доповнюється дренуванням проток.

Безсимптомний перебіг жовчнокам'яної хвороби не виключає можливості операції, яка стає необхідною при розвитку гемолітичної анемії, коли розмір каменів перевищує 2,5-3 см у зв'язку з можливістю пролежнів, при високому ризику ускладнень у молодих хворих.

Холецистит

Холецистит- це запалення стінки жовчного міхура, що протікає гостро або хронічно, з рецидивами та поліпшеннями, що змінюють один одного. Гострий холецистит із наявністю каменів є приводом до термінової операції. Хронічне протягом захворювання дозволяє провести її планово, можливо – лапароскопічно.

Холестероздовго протікає безсимптомно і може бути виявлений випадково, а показанням до холецистектомії він стає тоді, коли викликає симптоми ураження жовчного міхура та порушення його функції (біль, жовтяниця, диспепсія). За наявності каменів, навіть безсимптомний холестероз є приводом для видалення органу. Якщо жовчному міхурі стався кальциноз, як у стінці відкладаються солі кальцію, то операція проводиться у обов'язковому порядку.

Наявність поліпівзагрожує озлокачествленням, тому видалення жовчного міхура з поліпами необхідно, якщо вони перевищують 10 мм, мають тонку ніжку, поєднуються з жовчнокам'яною хворобою.

Функціональні розладижовчовиведення зазвичай служать приводом до консервативного лікування, але за кордоном такі пацієнти все ж таки оперуються через больовий синдром, зниження викиду жовчі в кишечник і диспепсичних розладів.

До операції холецистектомії є і протипоказання,які можуть бути загальними та місцевими. Звичайно, при необхідності термінового хірургічного лікування через загрозу життю пацієнта, деякі з них вважаються відносними, оскільки користь від лікування незрівнянно вища за можливі ризики.

До загальним протипоказаннямвідносять термінальні стани, тяжку декомпенсовану патологію внутрішніх органів, обмінні порушення, які можуть ускладнити проведення операції, але на них хірург «заплющить очі», якщо хворому потрібно зберегти життя.

Загальними протипоказаннями до лапароскопіївважають захворювання внутрішніх органів на стадії декомпенсації, перитоніт, вагітність великого терміну, патологію гемостазу.

Місцеві обмеженнявідносні, а можливість лапароскопічної операції визначається досвідом та кваліфікацією лікаря, наявністю відповідного обладнання, готовністю не лише хірурга, а й хворого піти на певний ризик. До них відносять спайкову хворобу, кальцифікацію стінки жовчного міхура, гострий холецистит, якщо від початку захворювання пройшло більше трьох діб, вагітність І та ІІІ триместру, великі грижі. При неможливості продовження операції лапароскопічно лікар змушений буде перейти до порожнинного втручання.

Види та особливості операцій з видалення жовчного міхура

Операція з видалення жовчного міхураможе бути проведена як класично, відкритим способом, так і із залученням малоінвазивних методик (лапароскопічно, з мінідоступу). Вибір методу визначає стан пацієнта, характер патології, розсуд лікаря та оснащення лікувального закладу. Усі втручання потребують загального наркозу.

зліва: лапароскопічна холецистектомія, праворуч: відкрита операція

Відкрита операція

Порожнисте видалення жовчного міхура має на увазі серединну лапаротомію (доступ по середній лінії живота) або косі розрізи під реберною дугою. При цьому хірург має хороший доступ до жовчного міхура та проток, можливість їх оглянути, виміряти, прозондувати, досліджувати з використанням контрастних речовин.

Відкрита операція показана при гострому запаленні з перитонітом, складних ураженнях жовчовивідних шляхів.Серед недоліків холецистектомії у такий спосіб можна вказати велику операційну травму, поганий косметичний результат, ускладнення (порушення роботи кишечника та інших внутрішніх органів).

Хід відкритої операції включає:

1. Розріз передньої стінки живота; ревізію ураженої області;
2. Виділення і перев'язку (або кліпування) протоки міхура і артерії, кровопостачальної жовчний міхур;
3. Відділення та вилучення міхура, обробку ложа органу;
4. Накладення дренажів (за показаннями), ушивання операційної рани.

Лапароскопічна холецистектомія

Лапароскопічна операція визнана «золотим стандартом» лікування при хронічних холециститах та жовчнокам'яної хвороби, служить методом вибору при гострих запальних процесах. Безперечною перевагою методу вважають малу операційну травму, короткий термін відновлення, незначний больовий синдром. Лапароскопія дозволяє пацієнтові залишити стаціонар вже на 2-3 день після лікування та швидко повернутися до звичного життя.

Етапи лапароскопічної операції включають:

• Проколи черевної стінки, крізь які вводять інструменти (троакар, відеокамера, маніпулятори);
• нагнітання в живіт вуглекислоти для забезпечення огляду;
• Кліпування та відсікання міхурової протоки та артерії;
• Видалення жовчного міхура з черевної порожнини, інструментів та ушивання отворів.

Операція триває не більше години, але можливо і довше (до 2 годин) при складностях доступу до ураженої області, анатомічних особливостях і т. д. Якщо в жовчному міхурі є каміння, їх дроблять перед вилученням органу на дрібніші фрагменти. У ряді випадків після завершення операції хірург встановлює дренаж у підпечінковий простір для забезпечення відтоку рідини, яка може утворитися внаслідок операційної травми.

Відео: лапароскопічна холецистектомія, перебіг операції

Холецистектомія мінідоступом

Зрозуміло, що більшість пацієнтів віддали б перевагу лапароскопічній операції, але вона може бути протипоказана при ряді станів. У такій ситуації фахівці вдаються до мініінвазивних технік. Холецистектомія мінідоступом є чимось середнім між порожнинною операцією та лапароскопічною.

Хід втручання включає самі етапи, як і інші види холецистэктомии:формування доступу, перев'язку та перетин протоки та артерії з подальшим видаленням міхура, а відмінність полягає в тому, що Для проведення цих маніпуляцій лікар використовує невеликий (3-7 см) розріз під правою реберною дугою.

етапи видалення жовчного міхура

Мінімальний розріз, з одного боку, не супроводжується великою травмою тканин живота, з іншого – дає достатній огляд хірургу з метою оцінки стану органів. Особливо показана така операція хворим із сильним спайковим процесом, запальною інфільтрацією тканин, коли утруднено введення вуглекислого газу і, відповідно, лапароскопія неможлива.

Після малоінвазивного видалення жовчного міхура хворий проводить у лікарні 3-5 днів, тобто довше ніж після лапароскопії, але менше, ніж у разі відкритої операції. Післяопераційний період протікає легше, ніж після порожнинної холецистектомії, і хворий раніше повертається додому до звичних справ.

Кожен пацієнт, який страждає на те чи інше захворювання жовчного міхура і проток, найбільше цікавиться, яким саме способом буде проведена операція, бажаючи, щоб вона була найменш травматичною. Однозначної відповіді в такому разі бути не може, адже вибір залежить від характеру захворювання та багатьох інших причин. Так, при перитоніті, гострому запаленні та тяжких формах патології лікар, швидше за все, змушений буде піти на найбільш травматичну відкриту операцію. При спайковому процесі переважна мініінвазивна холецистектомія, а якщо немає протипоказань до лапароскопії – лапароскопічна техніка відповідно.

Передопераційна підготовка

Для найкращого результату лікування важливо провести адекватну передопераційну підготовку та обстеження хворого.

З цією метою проводять:

1. Загальний та біохімічний аналізи крові, сечі, дослідження на сифіліс, гепатит В та С;
2. Коагулограму;
3. Уточнення групи крові та резус-фактора;
4. УЗД жовчного міхура, жовчовивідних шляхів, органів черевної порожнини;
5. Рентгенографію (флюорографію) легень;
6. За свідченнями – фіброгастроскопію, колоноскопію.

Частині пацієнтів необхідна консультація вузьких фахівців (гастроентеролога, кардіолога, ендокринолога), всім – терапевта. Для уточнення стану жовчних шляхів проводять додаткові дослідження із застосуванням ультразвукових та рентгеноконтрастних методик. Тяжка патологія внутрішніх органів має бути максимально компенсована, тиск слід привести до норми, контролювати рівень цукру крові у діабетиків.

Підготовка до операції з моменту госпіталізації включає прийом легкої їжі напередодні, повну відмову від їжі та води з 6-7 години вечора перед операцією, а ввечері та вранці перед втручанням хворому проводять очисну клізму. Вранці слід прийняти душ і переодягнутися в чистий одяг.

За необхідності виконання термінової операції часу на обстеження та підготовку значно менше, тому лікар змушений обмежитися загальноклінічними обстеженнями, УЗД, відводячи на всі процедури не більше двох годин.

Після операції…

Час перебування у лікарні залежить від виду проведеної операції. При відкритій холецистектомії шви видаляють приблизно за тиждень, а тривалість госпіталізації становить близько двох тижнів. У разі лапароскопії пацієнт виписується через 2-4 дні. Працездатність відновлюється у першому випадку протягом одного-двох місяців, у другому – до 20 днів після операції. Лікарняний лист видається на весь період госпіталізації та три дні після виписки, далі – на розсуд лікаря поліклініки.

Наступного дня після операції видаляється дренаж, якщо його було встановлено. Ця процедура безболісна. До зняття швів їх обробляють щодня розчинами антисептиків.

Перші 4-6 годин після видалення міхура слід утриматися від їжі і води, не вставати з ліжка.Після закінчення цього часу можна спробувати встати, але обережно, оскільки після наркозу можливі запаморочення та непритомність.

З болями після операції може зіткнутися чи не кожен пацієнт, але інтенсивність буває різною за різних підходів лікування. Звісно, ​​очікувати безболісного загоєння великої рани після відкритої операції годі й, і біль у цій ситуації – природний компонент післяопераційного стану. Для її усунення призначаються анальгетики. Після лапароскопічної холецистектомії болючість менша і цілком терпима, а більшість пацієнтів не потребують знеболювальних засобів.

Через день після операції дозволяється встати, походити по палаті, прийняти їжу та воду.Особливе значення має режим харчування після видалення жовчного міхура. У перші кілька діб можна їсти кашу, легкі супи, кисломолочні продукти, банани, овочеві пюре, варене нежирне м'ясо. Категорично заборонені кава, міцний чай, алкоголь, кондитерські вироби, смажені та гострі продукти.

Оскільки після холецистектомії хворий позбавляється важливого органу, що накопичує і своєчасно виділяє жовч, йому доведеться пристосовуватися до умов травлення, що змінилися. Дієта після видалення жовчного міхура відповідає столу №5 (печінковий).Не можна вживати смажені та жирні продукти, копченості та багато прянощів, що вимагають посиленого виділення травних секретів, заборонені консерви, маринади, яйця, алкоголь, кава, солодощі, жирні креми та вершкове масло.

Перший місяць після операціїпотрібно дотримуватись 5-6-разового харчування, приймаючи їжу невеликими порціями, води потрібно пити до півтора літрів на день. Дозволяється їсти білий хліб, відварене м'ясо та рибу, каші, киселі, кисломолочні продукти, тушковані або приготовлені на пару овочі.

В цілому життя після видалення жовчного міхура не має суттєвих обмежень, через 2-3 тижні після лікування можна повернутися до звичного способу життя та трудової діяльності. Дієта показана першого місяця, далі раціон поступово розширюється. В принципі, їсти можна буде все, але не слід захоплюватися продуктами, що вимагають підвищеного жовчовиділення (жирні, смажені страви).

У перший місяць після операції потрібно буде обмежити і фізичну активність, не піднімати більше 2-3 кг і не виконувати вправи, що вимагають напруги м'язів живота. У цей час формується рубець, із чим пов'язані обмеження.

Відео: реабілітація після холецистектомії

Можливі ускладнення

Зазвичай холецистектомія протікає цілком благополучно, але все ж таки можливі деякі ускладнення, особливо, у хворих похилого віку, за наявності важкої супутньої патології, при складних формах ураження жовчовивідних шляхів.

Серед наслідків виділяють:

• Нагноєння післяопераційного шва;
• Кровотечі та абсцеси в животі (дуже рідко);
• Закінчення жовчі;
• ушкодження жовчних проток під час операції;
• Алергічні реакції;
• тромбоемболічні ускладнення;
• Загострення іншої хронічної патології.

Можливим наслідком відкритих втручань нерідко стає спайковий процес, особливо при поширених формах запалення, гострому холециститі та холангіті.

а) Показання для холецистектомії:
- Планове: симптоматична жовчнокам'яна хвороба
- Альтернативні операції: лапароскопічна операція

б) Передопераційна підготовка:
- Передопераційні дослідження: ультразвукове дослідження, гастроскопія, можлива внутрішньовенна холангіографія, рентгеноконтрастне дослідження шлунка (виключення виразок та грижі стравохідного отвору діафрагми).
- Підготовка пацієнта: назогастральний зонд при гострому холециститі або холедохолітіазі, періопераційна антибіотикотерапія при холециститі, холедохолітіазі, а також у пацієнтів віком від 70 років.

в) Специфічні ризики, поінформована згода пацієнта:
- жовчовитікання, жовчна свищ (0,5% випадків)
- Перитоніт (0,1% випадків)
- Пропущений камінь (1% випадків)
- Пошкодження жовчної протоки (0,3% випадків)
- Пошкодження, дванадцятипалої або ободової кишки (0,1% випадків)
- ушкодження судин (воротної вени, печінкової артерії; 0,1% випадків)
- абсцес (0,2% випадків)

г) Знеболення. Загальне знеболювання (інтубація).

д) Положення пацієнта. Лежачи на спині (може знадобитися рентгенопрозорий стіл).

е) Доступ при холецистектомії. Правий підреберний розріз, верхній правий поперечний розріз.

Навчальне відео анатомії жовчного міхура, жовчних проток та трикутника Кало

ж) Етапи холецистектомії:
- Шкірний розріз
- Диссекція трикутника Кало
- Відслонення міхурової протоки
- Перетин міхурової протоки
- Перетин міхурової артерії
- Ретроградна диссекція жовчного міхура
- Гемостаз ложа жовчного міхура
- Дренування ложа жовчного міхура
- Антеградна («від дна») диссекція жовчного міхура

з) Анатомічні особливості, серйозні ризики, оперативні прийоми:
- Хід жовчної протоки дуже варіабельний.
- Попередження: не плутайте загальну або праву печінкову протоку з протокою міхура, а праву печінкову артерію з міхурової артерією.
- Дрібні жовчні протоки можуть впадати безпосередньо в жовчний міхур, їх необхідно перев'язати з прошивкою.

і) Заходи при специфічних ускладненнях:
- Післяопераційне виділення жовчі по дренажу: зазвичай через дрібну додаткову жовчну протоку в ложі жовчного міхура. Залиште дренаж і дотримуйтесь вичікувальної тактики; може знадобитися назобіліарне дренування жовчних проток або ендоскопічна установка тимчасового стенту.
- За неясних післяопераційних ситуацій виконуйте ЕРХПГ.

к) Післяопераційний догляд після холецистектомії:
- Медичний догляд: Видаліть назогастральний зонд через 1 день, видаліть дренаж на 2-3 день.
- Відновлення харчування: рідина перорально з 1-го дня, потім швидке розширення дієти.
- Активізація: одразу ж.
- Фізіотерапія: дихальні вправи.
- період непрацездатності: 1 тиждень.

л) Оперативна техніка холецистектомії.

1. Шкірний розріз. Сьогодні відкрита холецистектомія є винятком. Тим не менш, певні обставини все ще вимагають виконання звичайної відкритої холецистектомії (приблизно 10% випадків) навіть за доби лапароскопії. Найкраще зарекомендував себе поперечний розріз у правому підребер'ї. Традиційним доступом є правий підреберний розріз, але дає менш сприятливий косметичний результат.

2. Диссекція трикутника Кало. Після розтину черевної порожнини та введення двох печінкових ретракторів починається диссекція під жовчним міхуром у трикутнику Кало. Загальна жовчна протока і протока міхура виділяються у напрямку до жовчного міхура. Для цього розсікається очеревина, що покриває їх, що дозволяє ясно побачити ці структури.

3. Відслонення міхурової протоки. Після розтину очеревини рекомендується захопити жовчний міхур щипцями для тупфера та відвести його вентрально. Це сприяє натягу протоки міхура. Дрібні супроводжуючі вени (часто впадають у протоки міхура) перетинаються між лігатурами. Пухирна протока точно ідентифікується тільки тоді, коли загальна печінкова протока буде чітко видно вище місця його злиття з протокою міхура.

Ідентифікація заснована на виявленні різниці діаметрів проток, простеженні загальної печінкової протоки в краніальному напрямку та чіткої візуалізації місця злиття з протокою міхура. Тільки після цього за міхурову протоку можна провести затискач Оверхольта.

4. Перетин міхурової протоки. Після впевненої ідентифікації протоки міхура його слід перетнути близько до загальної жовчної протоки між затискачами Оверхольта. Дистальна частина перев'язується з прошивкою; проксимальну частину можна легко перев'язати. Якщо анатомічна ситуація неясна, або якщо є ознаки наявності каменю в загальній жовчній протоці, то перед перетином протоки міхура виконується холангіографія, щоб рентгенологічно побачити загальну жовчну протоку на всій його протязі до дванадцятипалої кишки.

Холангіографія виконується у всіх випадках, коли інтраопераційні дані не визначені або підозрюється холедохолітіаз.

5. Перетин міхурової артерії. Пухирна артерія зазвичай лежить у цефалічному напрямку від протоки міхура, хоча бувають суттєві відхилення, особливо пов'язані з ходом правої печінкової артерії та її атиповим відходженням від загальної печінкової артерії. Важливо виявити гілку, яка йде до жовчного міхура і перев'язати її максимально близько від нього.

Перев'язка виконується між затискачами Оверхольта, з проксимальної сторони посудина перев'язується з прошивкою.

6. Ретроградна диссекція жовчного міхура. Після перетину протоки міхура і міхурової артерії наступним етапом виконується ретроградне відділення жовчного міхура від його ложа в печінці, яке проводиться при обережному потягуванні за шийку міхура в краніальному напрямку. Фіброзні з'єднання з печінкою перетинаються ножицями, а гемостаз виконується діатермією. Відділення жовчного міхура від ложа може призводити до значної кровотечі, особливо при тяжких запальних змінах, що вимагатиме додаткових заходів для надійного гемостазу в паренхімі печінки (шви, коагуляція тощо).

7. Гемостаз ложа жовчного міхура. Відділення жовчного міхура від його ложа проводиться поступово ножицями та діатермією. Для того, щоб добитися надійного гемостазу ложа, необхідно витратити час. Це не завжди можливо за наявності тяжких запальних змін, і хірург може вдатися до місцевого притискання та накладання гемостатичних матеріалів (шви, тампонаду марлевими тампонами тощо).

8. Дренування ложа жовчного міхура. Після досягнення гемостазу і повторного огляду куксів протоки міхура і міхурової артерії можна вдатися до дренування підпечінкового простору в тих випадках, коли це здається необхідним. Ідеальна холецистектомія має виконуватися без дренажу. Дренажі показані лише у ускладнених випадках.

9. Антеградна («від дна») диссекція жовчного міхура. У випадках щільних фіброзних зрощень в області трикутника Кало краще уявлення про анатомію можна отримати, виконуючи антеградну диссекцію жовчного міхура (тобто, виявляючи протоки міхура і міхурну артерію антеградно). Для цього жовчний міхур поступово відокремлюється від ложа в печінці, починаючи від дна, у вентральному напрямку, доки не буде повністю оголений трикутник Кало. Тут важливо точно ідентифікувати печінкову протоку та праву печінкову артерію, щоб уникнути пошкодження цих структур при виділенні та відділенні жовчного міхура.