Інвазивний тип діареї. Осмотична діарея. Причини осмотичного проносу

При діареї вода може надходити в просвіт кишки або осмотичного механізму (осмотична діарея), або в результаті активного транспорту іонів в просвіт кишки (секреторна діарея) (табл. 5-2 і 5-3). Осмотична діарея виникає при вступі до травного тракту таких неабсорбованих речовин, як гідроксид магнію або лактулоза, або при порушенні всмоктування деяких речовин, наприклад, лактози у хворих з дефіцитом лактази. Будь-який стан, що поєднується з мальабсорбцією (панкреатична недостатність, спру, хвороба Крона), може спричиняти переповнення кишки осмотично активними речовинами та спричиняти діарею. На відміну від секреторної осмотична діарея припиняється при голодуванні (табл. 5-4). Вона також супроводжується "осмотичною різницею" в електролітному складі калу. При осмотичній діареї концентрація електролітів у калі значно нижче реальної осмоляльності, оскільки основними осмотичними речовинами, що сприяють розвитку діареї, є не електроліти, а осмотично активні речовини, що не абсорбуються. При секреторній діареї основну частину осмотично активних речовин складають електроліти. Необхідно як розуміти механізми розвитку осмотичної і секреторної діареї, а й знати механізми, які призводять до придушення цих процесів. Деякі види діареї є лише осмотичними, наприклад, при дії лактулози, або тільки секреторними, наприклад, при холері. У більшості випадків у розвитку діареї беруть участь обидва механізми. Наприклад, при пошкодженні слизової оболонки тонкої кишки діарея викликається осмотичних компонентів через розвиток мальабсорбції внаслідок пошкодження ферментів щіткової облямівки і самих ентероцитів. Але при цьому є і ознаки секреторної діареї через пошкодження ворсинчастих епітеліальних клітин і відносного збільшення активності секреторних клітин крипт. Крім того, цитокіни, що вивільняються при запаленні слизової оболонки кишечника, можуть стимулювати секреторні процеси.

Таблиця 5-1. причини гострих та хронічних інфекцій тонкої кишки

Гострі інфекції

Бактерії:

Escherichia coli

Гонококи

Treponema pallidum

Clostridium difficile

Clostridium perfringens

Ротавіруси

Астровіруси

Каліцівіруси Aeromonas hydrophila

(у тому числі Norwalk-вірус)

Strongyloides stercoralis Інші - набагато рідше

Найпростіші:

Giardia lamblia Criptosporidium Entamoeba histolytica

Хронічні інфекції

Giardia lamblia Entamoeba histolytica Strongyloides stercoralis Дисбактеріоз тонкої кишки Тропічна спру Yersinia enterocolitica

Таблиця 5-2. класифікація причин осмотичної діареї

I. Екзогенні

А. Прийом проносних засобів:

Мg(ВІН) 2 ; МgSO 4; Na 2 SO 4 (глауберова або карлсбадська сіль); Na 2 HPO 4 (нейтральний фосфат)

Б. Прийом антацидів, що містять МgО та Мg(ОН) 2

В. Похибки дієти, вживання продуктів, що містять сорбітол, манітол і ксиліт (цукерки), вживання жувальної гумки або харчових добавок

Г. Тривалий прийом лікарських препаратів: колхіцину, холестираміну, неоміцину, парааміносаліцилової кислоти, лактулози

ІІ. Ендогенні А. Спадкові:

1. Специфічні хвороби порушення всмоктування: дефіцит дисахаридаз (лактази, сахарази-ізомальтази, трегалази); порушення всмоктування глюкози-галактози чи фруктози

2. Загальні порушення всмоктування: абеталіпопротеїнемія та гіпобеталіпопротеїнемія; вроджена лімфангіоектазія; дефіцит ентерокінази; панкреатична недостатність (муковісцидоз або синдром Швахмана) Б. Придбані:

1. Специфічні хвороби порушення всмоктування; дефіцит дисахаридаз після перенесеного ентериту

(За: Yamada T, Alpers D. H., Owyang C., Powell D. W., Silverstein F. E., eds.

Зменшення діареї при голодуванні не обов'язково є ознакою "істинної" осмотичної діареї. Осмотичний компонент мають більшість секреторних діарів, тому голодування лише зменшує обсяг калу. Крім того, прийом їжі збільшує обсяг секреції шлунково-кишкового тракту, що також зменшується при голодуванні. Більше того, при багатьох секреторних діареях нормальна здатність до всмоктування слизової оболонки тонкої кишки знижується. Речовини, що підсилюють секрецію, не тільки стимулюють секреторні клітини, а й пригнічують абсорбуючі клітини. Діарея, викликана жовчними кислотами, є секреторною, оскільки жовчні кислоти збільшують сумарну секрецію криптах кишки. Але голодування зменшує таку діарею, оскільки знижується секреція жовчних кислот.

Таблиця 5-3. класифікація причин секреторної діареї

(ПОРУШЕННЯ ТРАНСПОРТУ ЕЛЕКТРОЛІТІВ)

I. Екзогенні

А. Прийом проносних засобів: фенолфталеїн, бісакодил, сенна, алое, рицинова олія та інші

Б. Прийом інших лікарських засобів: діуретики (фуросемід, тіазиди); протиастматичні (теофілін); холінергічні препарати (очні краплі при глаукомі та стимулятори сечового міхура, що містять ацетилхолін; холіноміметики); препарати для лікування міастенії (інгібітори холінестерази); серцеві препарати (хінін та хінідин); протиподагричні препарати (колхіцин); простагландини (мізопростол); ді-5-аміносаліцілова кислота (азодисаліцилат); препарати золота (можуть також викликати коліт)

В. Токсини: метали (миш'як); рослинні (гриби, наприклад Amanita phalloides); фосфорорганічні (інсектициди та нейротоксини), токсини в морських продуктах, що містяться в деяких рибах та молюсках (скумбрія, устриці); кава, чай, кола (кофеїн та інші похідні метилксантину); етанол

Г. Бактеріальні токсини:

Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens та botulinum, Bacillus cereus

Д. Гіперчутливість кишечника (без структурних порушень)

ІІ. Ендогенні

А. Спадкові: спадкова хлоридорея (відсутність обміну Cl - / НСО 3 -); спадкова Na+ діарея (відсутність обміну Na+/H+) Б. Бактеріальні ентеротоксини:

Vibrio cholerae; токсигенні Escherichia coli; Campylobacter jejuni; Yersinia enterocolitica; Klebsiella pneumoniae; Clostridium difficile: Staphylococcus aureus (токсичний шок) В. Ендогенні проносні речовини: жовчні кислоти; жирні кислоти з довгим ланцюгом, особливо гідроксильовані Г. Гормонпродукуючі пухлини: синдром панкреатичної холери та гангліоневроми (вазоактивний інтестинальний пептид), медулярна карцинома щитовидної залози (кальцитонін і простагландини), мастоцитома (гістамін)

(no: Yamada T., Alpers D. H., Owyang С., Powell D.W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, ed.

Інфекційна діарея

Гостра інфекційна діарея є однією з основних причин смертності у світі. Понад 4 млн дітей у віці до 5 років помирають від гострої інфекційної діареї. У розвинених країнах (США) є певні групи населення, які мають підвищений ризик захворювання на кишкові інфекції (табл. 5-5). Найчастіше гостра діарея викликається бактеріями чи вірусами, але причина часто залишається невідомою. Деякі бактеріальні інфекції іноді проходять самостійно, без лікування і тому не розпізнаються. Порівняльна характеристика причин, що найчастіше сприяють діареї, наведена в табл. 5-6.

Таблиця 5-4. осмотична та секреторна діарея

(По: KellyW. N. ed. Textbook of Internal Medicine. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1989: 672.)

Діареї внаслідок бактеріальних інфекцій супроводжуються безліччю симптомів, але з їхньої сукупності можуть бути розділені на дві групи: запальні і незапальні (табл. 5-7). При незапальній діареї мікроорганізми розмножуються в кишечнику та/або виробляють токсини, що викликають "водну" діарею, без виділення крові. Ці ентеротоксини стимулюють секрецію без ушкодження клітин слизової оболонки. При запальній діареї мікроби та/або їх токсини ушкоджують клітини слизової оболонки кишки та викликають запалення. При цьому стілець буває кров'яним, наприклад при дизентерії, а хворі скаржаться на загальні порушення, такі як лихоманка та біль у животі.

Таблиця 5-5. групи високого ризику захворювання на інфекційну діарею

Нещодавні подорожі

Повернулися з країн, що розвиваються

Працівники Корпусу Миру

Користувачі водою з природних джерел

"Незвичайне" харчування

Морські продукти та молюски, особливо у сирому вигляді

Харчування в ресторанах, особливо швидкого обслуговування

Банкети та пікніки

Гомосексуалісти, повії, наркомани

"Синдром кишки гомосексуаліста"

Няні, домогосподарки

Контакт з дітьми (частіше хворіють на кишкові інфекції)

Вторинний контакт із хворими членами сім'ї

Пов'язані з установами

Пацієнти психіатричних клінік

Медсестри з домашніх викликів

Хворі у стаціонарах

(За: Yamada T, Alpers D. H., Owyang С., Powell D. yv., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, ed.

Таблиця 5-6. епідеміологія збудників кишкової інфекції

Високий відсоток відзначається у дорослих і дітей, госпіталізованих з приводу діареї взимку (загальний відсоток для всієї популяції людей: 12,5% у США; 5-19% у країнах, що розвиваються.)

(no: Yamada T., Alpers D. H., Owyang C., Powell D. W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 1st.

Стимулятори секреції

Стимулятори секреції – це речовини, що стимулюють секрецію електролітів та води в кишечнику. Вони можуть бути ендогенними, наприклад цитокіни, жовчні кислоти, гормони з нейроендокринних пухлин, ентеротоксини патогенних мікроорганізмів у кишечнику, або екзогенними, наприклад рицинова олія або збудник харчової токсикоінфекції.

Нейроендокринні.Панкреатична холера - це важка водяна діарея, що поєднується з гіпокаліємією та ахлоргідрією, викликана пухлиною підшлункової залози (не з -клітин), що виробляє вазоактивний інтестинальний поліпептид (ВІПома). Вазоактивний інтестинальний поліпептид стимулює секрецію води та електролітів, впливаючи на специфічні рецептори епітелію кишечника, активуючи аденілатциклазу та підвищуючи рівень цАМФ. Ця діарея є суто секреторною. Багато хворих втрачають більше 3 л води на добу, а в деяких випадках - до 20 л. У зв'язку з інгібуючою дією ВІП на шлункову секрецію у хворих розвивається гіпохлоргідрія, а внаслідок посиленої втрати калію зі стільцем – гіпокаліємія. Часто спостерігаються також гіперглікемія та гіперкальціємія. Нерідко такі хворих мають почервоніння обличчя внаслідок безпосереднього впливу ВІП на судинний тонус. Близько 5% ВІП поєднується з пухлинами інших ендокринних клітин, що є ознакою синдрому множинної ендокринної неоплазії 1-го типу (МЕН-1).

Таблиця 5-7. два основні клінічні синдроми при гострій діареї

* Деякі мікроорганізми здатні дисемінувати з кишечника, викликаючи системні, кишкові, гарячкові синдроми (Salmonella typhi, інші сальмонели, Yersinia)

(По: KellyW. N. ed. Textbook of Internal Medicine. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1989: 555.)

Гастринома або синдром Золлінгера-Еллісона є першою описаною нейроендокринною пухлиною і зустрічається найчастіше. У 90% хворих ця пухлина викликає рефрактерну до лікування виразкову хворобу. У 30% хворих спостерігається хронічна секреторна діарея. Механізм діареї не зовсім зрозумілий, але, мабуть, гастрин стимулює лише шлункову секрецію і не впливає при цьому на кишкову, як, наприклад, ВІП. У тонкій кишці знижується рН, що призводить до подразнення її проксимальних відділів соляною кислотою. Паралельно інактивуються панкреатичні ферменти та відбувається преципітація жовчних солей. У 30% хворих із гастриномою є синдром МЕН-1. Гастринома зазвичай локалізується у підшлунковій залозі, але може бути і в дванадцятипалій кишці. Більшість гастрином на момент виявлення стають злоякісними. Раніше основними причинами смерті при гастриномах були гострі ускладнення виразкової хвороби у вигляді перфорацій та кровотеч, а в даний час у зв'язку з ранньою діагностикою та лікуванням головною причиною смерті є метастазування гастриноми.

Діарея також є наслідком медулярної карциноми щитовидної залози, яка може бути єдиною пухлиною, але може поєднуватися також із синдромом МЕН-II. Діарея є найчастішим проявом підвищеної секреції кальцитоніну та інших пептидів. У разі вона пов'язані з підвищенням кишкової секреції, і навіть з посиленням моторики кишечника. Не всі нейроендокринні пухлини виробляють стимулятори секреції, що викликають тяжку секреторну діарею; деякі речовини викликають лише слабку діарею. Ендокринні причини діареї представлені в табл. 5-8.

Бактеріальні токсини.Токсини, що виробляються бактеріями та викликають збільшення кишкової секреції, називаються ентеротоксинами. Класичним ентеротоксином є холерний токсин. Він зв'язується з С,-6елком, що сприяє підвищенню рівня цАМФ у клітині та збільшенню секреції хлоридів. У тяжких випадках холерної діареї секреція рідини досягає 10 л на добу, і за відсутності лікування дегідратація може бути смертельною. Холера є типом інфекції, патогенез якої пов'язаний з мікробною колонізацією в кишечнику і продукцією токсину. Інші мікроорганізми, такі як Shigella, не тільки виробляють ентеротоксин, а й викликають ушкодження епітеліальних клітин слизової оболонки кишківника. Третій тип бактерій виявляє патогенність насамперед через інвазію в слизову оболонку (табл. 5-9). Зазвичай Escherichia coli не є патогенним мікроорганізмом, але деякі штами є виключно патогенними. Ентеротоксигенні Escherichia coli не є інваєївними, але токсин, який ними виробляється, спричиняє важку діарею. Вона може бути смертельно небезпечною, особливо у дітей. Даний збудник служить частою причиною розвитку діареї у подорожуючих, зокрема в країни, що розвиваються, людей, викликаючи так званий синдром "помсти Монтесуми". Ентеротоксини також виробляють Clostridium difficile, Staphylococcus aureus, ~ Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica та ентерогеморагічний штам Escherichia coli 0157:H7, який у 1993 році викликав загибель кількох дітей у США. Багато бактеріальних токсинів (особливо Clostridium difficile, Escherichia coli 0157:H7) є цитотоксичними і безпосередньо викликають пошкодження слизової оболонки кишечника.

Таблиця 5-8. нейрогуморальні речовини, що стимулюють секрецію

(По: Kelley W. N., Ed. Textbook of Internal Medicine. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1989: 673.)

Таблиця 5-9. симптоми інфекційної діареї та патофізіологічні

МЕХАНІЗМИ ЇХ РОЗВИТКУ

(no:Yamada T, Alpers D Н., OwyangC., Powell D.W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 1st.

Харчова токсикоінфекція обумовлена ​​потраплянням до шлунково-кишкового тракту зараженої їжі. Протягом кількох годин розвивається діарея, а також нудота та блювання. Бактеріальні токсини можуть накопичуватися у харчових продуктах (Bacillus cereus, Staphylococcus aureus, Clostridium botulinum) або виділятися у кишечнику (Clostridium pertringens, Esherichia coli 0157:H7) (табл. 5-10).

Інші причини.Багато речовин, таких як жовчні кислоти і вільні жирні кислоти з довгим ланцюгом, неабсорбовані в тонкій кишці, можуть сприяти секреції рідини в товстій кишці, що призводить до діареї. Механізм цього секреції остаточно незрозумілий, але, очевидно, опосередкований виділенням медіаторів запалення. Резекція клубової кишки та деякі захворювання тонкої кишки (хвороба Крона) можуть викликати діарею внаслідок порушень всмоктування жовчних кислот та вільних жирних кислот, що стимулює секрецію рідини у товстій кишці. У легких випадках порушується всмоктування лише жовчних кислот. У більш важких випадках (наприклад, резекція 100 см термінального відділу клубової кишки) відбувається втрата жовчних кислот та їх солей, що порушує перетравлення та всмоктування жирних кислот. Вони, потрапляючи у товсту кишку, викликають діарею. Тому існує "правило 100 сантиметрів": видалення менше 100 см термінального відділу клубової кишки викликає діарею внаслідок порушення абсорбції жовчних кислот, а резекція понад 100 см посилює діарею за рахунок неповного перетравлення жирних кислот. При інших формах стеатореї, наприклад, при панкреатичній недостатності, неабсорбовані тригліцериди досягають товстої кишки, де гідролізуються мікроорганізмами до жирних кислот, які провокують діарею. Так, рицинова олія містить рицинолеїнову кислоту, яка активно сприяє реакції з боку кишечника у вигляді діареї.

У деяких випадках секреторна діарея не має видимої причини і може бути пов'язана з передозуванням проносних засобів. При цьому стан хворого буває важким, він може втратити у вазі, частота випорожнень досягає 10-20 разів на день при великому обсязі. Препарати, які зазвичай використовуються як проносні (фенолфталеїн, препарати сенни, алое), у великих дозах стимулюють розвиток секреторної діареї. Якщо при ретельному розпитуванні та обстеженні пацієнта причина діареї не встановлена, нерідко ставиться діагноз "хронічна діарея" при обсязі випорожнень менше 700 мл на добу та "псевдопанкреатичний холерний синдром" при обсязі випорожнень більше 700 мл на добу.

Пошкодження слизової оболонки (десквамація клітин ворсинок та запалення)

Таблиця 5-10. основні причини гастроентериту внаслідок харчового

ОТРУЄННЯ

(По: Centers for Disease Control. Food-borne disease outbreaks, annual summary, 1982. Atlanta: Centers for Disease Control, 1986; St. ME. Water-related disease outbreaks, 1985 MMWR CDC Surveillance Summary; );Yamada Т., Alpers D. H., Owyand C., Polvell D. W., Silverstein F. E., eds.

Слизова оболонка тонкої кишки складається з ворсинок та крипт (рис. 5-9). Камбіальні клітини крипт є джерелом ентероцитів та інших спеціалізованих епітеліальних клітин, які, диференціюючись, мігрують уздовж осі крипта-ворсинка. У міру просування вздовж "ворсинки клітини старіють і злущуються. У людини така міграція ентероцитів займає близько 3-5 днів. Клітини ворсинок є переважно абсорбуючими, а клітини крипт - секретуючими, тому при пошкодженні або втраті ворсинок клітини, що залишилися, зберігаються лише в криптах, таким , секреція починає сумарно превалювати над абсорбцією, що призводить до розвитку секреторної діареї.Через пошкодження слизової оболонки порушується всмоктування поживних речовин, що надходять з їжею, тому неабсорбовані речовини, викликають також і осмотичну діарею. Крона) відбувається пошкодження ентероцитів, що стимулює секрецію, крім того, її стимулюють такі медіатори запалення, як простагландини е1 і Е2, гідроксиейкозотетраєнова і гідроксипероксиейкозотетраєнова кислоти. стільцем (ішемічний чи радіаційний коліт). Термін " колит " у разі не зовсім точний, оскільки головним механізмом ушкодження тут є судинні порушення, а чи не запалення. Причини ушкодження слизової оболонки кишечника наведено у табл. 5-11.

Мал. 5-9.Схема співвідношень ворсинки-крипти та тонкої кишки дорослої миші. В основі кожної ворсинки розташовується від б до 14 крипт (менше – у проксимальних відділах і більше – у дистальних). У нижніх ділянках крипт знаходиться 40-50 клітин із середнім часом циклу проліферації 26 год та 20-30 непроліферуючих клітин Напета. Камбіальні (фіксовані) клітини мають максимальну проліферативну активність. Клітини з цього місця мігрують як у бік ворсинок, так і до основи криптів до клітин Панета. Верхні відділи крипт містять проліферуючі клітини, які мігрують до ворсинок. До основи ворсинки з кожної крипти підходить 275 клітин. Клітини мігрують до верхівки ворсинки, де потім злущуються. (За: Yamada Т., Alpcrs D. H., Owyang С., Powell D. W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nd ed.

Діарея – це епізод ненормально рідкого чи частого випорожнення. Її можна вважати хронічною при тривалості понад 2 тижні. Діарея вважається п'ятим за частотою зі всіх симптомів у загальній практиці. Пацієнти можуть використовувати слово діарея при зверненні, але нерідко вони мають на увазі просто часті дефекації.

Діарея визначається як ситуація з кількістю рідкого випорожнення більше трьох на день і вагою понад 200-250 г на день; гостра діарея: тривалість< 14 дней, хроническая диарея: длительность >14 днів. Калові маси містять 60-90% води. Для мешканців західних країн типова маса випорожнень за добу становить 100-200 г у дорослих і 10 г/кг маси тіла у дітей, залежно від кількості споживаних неперетравних волокон (переважно вуглеводів). Для діареї характерна маса калу за добу > 200 г. Нерідко під діареєю пацієнти мають на увазі появу рідкої консистенції випорожнень. При підвищеному споживанні волокон стілець стає об'ємнішим, але залишається оформленим, що не розцінюється пацієнтами як діарея.

Ускладнення, ускладнення можуть бути при діареї будь-якого походження. Можлива втрата рідини з розвитком дегідратації, дефіциту електролітів (Na, К, Mg, Ct) та навіть судинного колапсу. При тяжкій діареї (наприклад, при холері) у молодому, літньому віці та у виснажених пацієнтів колапс може розвиватися швидко. Втрата НСЗ 3 може супроводжуватися метаболічним ацидозом. При тяжкій та тривалій діареї, надмірному вмісті слизу в калі може виникати гіпокаліємія. Гіпомагніємія при тривалій діареї може спричинити тетанію.

Термін «діарея» застосовують у разі, коли випорожнення втрачають свою нормальну консистенцію. Зазвичай також відзначається збільшення його маси (у чоловіків понад 235 г на добу, у жінок понад 175 г на добу) та частоти (> 2 дефекації на день).

Причини діареї

Часті причини:

• гострий інфекційний гастроентерит, наприклад ротавірусна інфекція, кампілобактеріоз, харчова інтоксикація;
• прийом антибіотиків (та побічні ефекти інших препаратів);
• дивертикуліт;
• діарея переповнення при запорі (особливо у людей похилого віку).

Можливі причини:

• непереносимість лактози;
• хронічна інфекція: амебіаз, лямбліоз, анкілостомоз;
• кишкова неоплазія;
• запальні захворювання кишок;
• зловживання алкоголем;
• дитяча діарея;
• целіакія (1 випадок із 300).

Рідкісні причини:

• апендицит;
• зловживання проносними;
• тиреотоксикоз;
• синдром мальабсорбції, наприклад, при целіакії;
• алергічна реакція;
• рак яєчників.

Гостра діарея:

Хронічна діарея:

Причинами хронічної діареї можуть бути:

• Зазвичай органічні захворювання, як, наприклад, запальні захворювання кишечника (виразковий коліт, хвороба Крона)
• Погане травлення/порушення резорбції (синдром короткого кишківника)
• Пухлини (наприклад, нейроендокринні пухлини)
• Недостатність підшлункової залози.

У нормі в тонкій і товстій кишках абсорбується 99% води, що потрапляє в просвіт з рідинами, що приймаються, і з травним секретом - загальне рідинне навантаження досягає 9-10 л/добу. Навіть невелике зменшення (на 1%) кишкової абсорбції або підвищення секреції призводить до суттєвого підвищення вмісту води у просвіті та розвитку діареї.

Виділяють цілу низку причин діареї. У більшості випадків у розвитку діареї бере участь кілька основних механізмів: підвищення осмотичного навантаження, підвищення секреції та зменшення часу/площі контакту з поверхнею, що всмоктує. У багатьох випадках відіграє роль не один, а два чи три механізми. При запальних захворюваннях кишечника діарея виникає внаслідок ушкодження слизової оболонки, ексудації та вироблення різних просекреторних субстанцій та бактеріальних токсинів, що порушують функції ентероцитів.

Підвищення секреції. Якщо секреція електролітів та води у кишечнику перевищує здатність всмоктування, розвивається діарея. Причини підвищення секреції - інфекції, порушення засвоєння жирів, вплив певних ліків та різних просекреторних речовин ендогенного та екзогенного походження.

Інфекції (наприклад, гастроентерит) – найчастіші причини секреторної діареї. Інфекції у поєднанні з харчовим отруєнням – найчастіші причини гострої діареї (тривалістю< 4 дней). Большинство энтеротоксинов блокируют Na + -H + обменник, играющий важную роль в абсорбции воды в тонкой и толстой кишках.

Неабсорбований жир та жовчні кислоти стимулюють секрецію у товстій кишці, викликаючи діарею.

Лікарські засоби можуть стимулювати кишкову секрецію безпосередньо (наприклад, хінідин, хінін, колхіцин, проносні-антрахінони, рицинова олія, простагландини) або опосередковано - пригнічуючи абсорбцію жиру (наприклад, орлістат).

Різні ендокринні пухлини виробляють просекреторні речовини; до них відносяться ВІПоми (продукують вазоактивний інтестинальний пептид), гастриноми (гастрин), мастоцитоз (гістамін), медулярний рак щитовидної залози (кальцитонін та простагландини), карциноїд. Деякі з цих медіаторів (зокрема, простагландини, серотонін та подібні речовини) також посилюють перистальтику тонкої та/або товстої кишки.

Зменшення часу/площі контакту з всмоктувальною поверхнею. Прискорення кишкового транзиту та зменшення площі поверхні ведуть до порушення абсорбції рідини та виникнення діареї. Основні причини – резекція або накладання анастомозів тонкої або товстої кишки, резекція шлунка, запальні захворювання кишківника.

Інші причини – мікроскопічний коліт, целіакія спру.

Стимуляція активності гладких клітин кишечника під впливом лікарських засобів або гуморальних агентів (простагландинів, серотоніну) також прискорює транзит.

Осмотична діарея виникає при вживанні великої кількості речовин, що не всмоктуються або повільно всмоктуються як в нормі, так і внаслідок мальабсорбції. До першої групи речовин відносяться сорбітол (входить до складу лікарських препаратів, що не містять цукор, солодощів і деяких фруктів), фруктоза (входить до складу лимонаду, різноманітних фруктів, меду), солі магнію (антациди, проносні), а також аніони, що погано всмоктуються, такі як сульфати, фосфати чи цитрати.

Речовини, що не всмокталися, осмотично активні і тому фіксують воду в просвіті кишки. У табл. А цей механізм проілюстровано з прикладу імітаційного експерименту. Після прийому, наприклад, 150 ммоль невсмоктувальної речовини (в даному випадку поліетиленгліколю - ПЕГ), розчиненого в 250 мл води (концентрація ПЕГ = 600 ммоль/л) починається осмотична секреція води в дванадцятипалу кишку, об'єм її вмісту зростає до 75 знижується до 200 ммоль/л). Осмоляльність дійшла рівня плазми (290 мосмоль/л), 90 мосмоль/л у тому числі забезпечуються іонами Na + , До + , і навіть супутніми аніонами (іони секретуються в просвіт кишки по хімічним градієнтам). Об'єм вмісту в середньому відділі тонкої кишки збільшується до 1000 мл (концентрація ПЕГ знижується до 150 ммоль/л, а іони, що надходять у просвіт, забезпечують осмоляльність 140 мосмоль/л). З урахуванням активного всмоктування, особливо іонів Na + (плюс аніонів), в здухвинній та товстій кишці (велика щільність епітелію в порівнянні з худою кишкою) осмоляльність, що забезпечується іонами, знижується до 90 і 40 мосмоль/л відповідно. Основним катіоном стільця є К+ (більша частина Na+ всмоктується у здухвинній та товстій кишці). Так, після прийому 150 ммоль ПЕГ, розчиненого в 250 мл води, об'єм випорожнень становитиме 600 мл. За відсутності всмоктування іонів у здухвинній та товстій кишці (наприклад, після резекції або при відповідних захворюваннях) об'єм випорожнень може досягати 1000 мл. (З цієї причини ПЕГ призначають перед колоноскопією з метою очистити кишечник.)

При порушенні всмоктування вуглеводів недостатнє всмоктування Na + у верхньому відділі тонкої кишки (знижений котранспорт Na + з глюкозою і галактозою) призводить до недостатнього всмоктування води. Осмотична активність невсмокталися вуглеводів викликає додаткову секрецію води. Бактерії товстої кишки здатні метаболізувати до 80 г/добу (розділених на чотири прийоми їжі) вуглеводів, що не смокталися, до органічних кислот, які можуть виступати в ролі джерела енергії і спільно з водою всмоктуються в товстій кишці. Про порушення всмоктування вуглеводів свідчить лише надмірне газоутворення (метеоризм). Однак, якщо всмоктується менше 80 г вуглеводів на день (тобто менше 1/4 добової норми) або у разі придушення кишкової флори антибіотиками виникає діарея.

Секреторна діарея (у вузькому значенні) виникає у разі, коли слизова оболонка кишечника починає секретувати іони Ch. Усередині клітин слизової оболонки іони Ch накопичуються активним шляхом завдяки роботі переносників, розташованих у базолатеральній мембрані і здійснюють котранспорт 1 іона Na + , 1 іона К + та 2 іонів Ch. Потім іони Ch секретуються за допомогою Ch-каналів люмінальної мембрани. При збільшенні внутрішньоклітинної концентрації ЦАМФ ці канали відкриваються частіше. ЦАМФ у великих кількостях утворюється в присутності деяких проносних засобів та бактеріальних токсинів (Clostridium difficile, Vibrio cholerae). Холерний токсин викликає масивну діарею (до 1000 мл/год), яка швидко може стати небезпечною для життя через втрату води, іонів К+ та HCO 3 - (гіповолемічний шок, гіпокаліємія, нереспіраторний ацидоз).

Надмірна продукція ВІП пухлинами острівцевих клітин підшлункової залози також призводить до збільшення концентрації цАМФ у клітинах слизової оболонки, що веде до масивної небезпечної для життя діареї – панкреатична «холера», або синдром водянистої діареї.

Після резекції клубової кишки або частини товстої кишки діарея виникає з кількох причин. Солі жовчних кислот, які в нормі всмоктуються в здухвинній кишці, прискорюють пасаж вмісту товстої кишки (недостатнє всмоктування води). Крім того, солі жовчних кислот, що невсмокталися, дегідроксилуються бактеріями товстої кишки. При цьому метаболіти солей стимулюють секрецію NaCl і Н 2 O в товстій кишці. Нарешті, разом із резецированными сегментами кишки втрачається здатність до активного всмоктування Na + .

Обстеження під час діареї

Методи обстеження

Основні: при постійній діареї - аналіз калу, ОАК. швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) / С-реактивний білок (СРБ), оцінка функції щитовидної залози, антитіла до ендомізії та гліадин, фекальний кальпротектин.

Додаткові: загальний аналіз сечі (ОАМ), оцінка (функції печінки, ректороманоскопія з наступною іригоскопією, колоноскопія, аналіз на СА-125).

Допоміжні: тести на мальабсорбцію

Поясніть, що пацієнт має на увазі, коли говорить про діарею. Хворі можуть звернутися просто через невелику зміну у звичній дефекації або її почастішання з оформленим фекаліями.

Лямбліоз, як виявилось, набагато більш поширений, ніж вважалося раніше, а збудника буває складно виділити із зразків калу. При характерній клінічній картині (приступ діареї з включеннями жиру, що супроводжується анорексією, нудотою і здуттям живота, що настав невдовзі після подорожі), виправдано емпіричне лікування.

СРК рідко викликає нічну діарею.

Стан пацієнтів з гастроентеритом має неухильно покращуватись після декількох днів хвороби, проте симптоми можуть зберігатися до 10 днів – попередьте пацієнта про це.

Не помилитеся при діагностиці діареї переповнення у людей похилого віку. Єдиний спосіб поставити цей діагноз – ректальне дослідження.

Необхідно запитувати про закордонні поїздки та рід діяльності - ці дані можуть допомогти у постановці діагнозу та призначенні лікування.

Втрата маси тіла при хронічній діареї з великою ймовірністю може вказувати на серйозну патологію.

У молодих людей, здорових за всіма іншими системами органів, постановка діагнозу СРК можлива після мінімальних досліджень, але остерігайтеся вперше ставимо такий діагноз пацієнтам середнього або літнього віку. Серйозна патологія часто маскується під СРК.

Уважно оцінюйте ознаки дегідратації у дітей та літніх людей з діареєю - якщо вони є, необхідна госпіталізація.

Первинної телефонної консультації часто буває достатньо у випадках гострої діареї, проте при постійному (не коліко-подібному) болі в животі необхідний огляд пацієнта для виключення гострої хірургічної патології.

Пам'ятайте, що гостра діарея у людей похилого віку може викликати або уяжелити ниркову недостатність, особливо якщо вони приймають інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (АПФ). Скасуйте ці препарати на час лікування та переконайтеся і в адекватності регідратаційної терапії.

Анамнез

Протокол випорожнень (консистенція, зовнішній вигляд, кількість, частота, динаміка, болі), лікарські препарати, харчові продукти, попередні епізоди діареї, далекі подорожі.

Історія цього захворювання допомагає уточнити тривалість і вираженість діареї, обставини, за яких вона почалася (поїздки, певна їжа, «підозрілий» джерело води), ліки, що приймаються (в т.ч. будь-які антибіотики в попередні 3 міс), наявність болю в животі або блювання, частоту та час дефекації, зміна характеру випорожнень, а також супутні зміни апетиту, маси тіла, наявність настійних поривів на дефекацію, тенезм. Встановлюють факт одночасного виникнення діареї у ниць, які перебували в контакті з пацієнтом.

Оцінка стану різних систем допомагає виявити інші ознаки захворювань, що протікають з діареєю, у тому числі артралгії, «припливи» (при карциноїд, ВІП, мастоцитоз); хронічного болю в животі та прояви шлунково-кишкової кровотечі (при виразковому коліті, пухлини).

Анамнез перенесених захворювань допомагає виявити фактори ризику розвитку діареї (вказівки на наявність запального захворювання кишечника, синдрому подразненого кишечника, ВІЛ-інфекції, попередніх хірургічних втручань на органах черевної порожнини (резекції, анастомозування шлунка та кишечника, резекції піджелудних). анамнез, що допомагає встановити факт одночасного розвитку діареї в осіб, які перебували у контакті з хворим.

Лабораторні дані: картина крові (анемія? лейкоцитоз? еозинофілія?), підвищення ШОЕ? порушення електролітного балансу (внаслідок втрати рідини), залізо (залізодефіцит часто відзначається при целіакії), підвищені трансамінази? змінено параметри функцій щитовидної залози?

Аналіз калу: всього 3 х з бактеріологічним дослідженням (в першу чергу Clostridium difficile, Yersinien, Campylobacter, при негативному результаті Clostridium perfringens, Klebsiella oxytoca, Salmonella spp. після/в період антибіозу), аналіз на приховану кров (Haemoccult)

Ендоскопія: насамперед при анемії та/або позитивному результаті аналізу Haemoccult, а також при хронічній діареї (тканинна проба у пацієнтів з імуносупресією при ЦМВ-інфекції).

Фізичне дослідження. Необхідно оцінити водний баланс, стан гідратації. Важливо провести повноцінне обстеження з особливо уважною оцінкою живота та пальцевим дослідженням прямої кишки для оцінки спроможності сфінктера та дослідження на приховану кров.

Симптоми та ознаки діареї

Певні ознаки вказують на наявність органічної патології або тяжкий перебіг захворювання з діареєю:

• кров чи гній;
• лихоманка;
• ознаки дегідратації;
• хронічна діарея;
• втрата маси тіла.

Інтерпретація результатів. Гостро виникла рідка діарея у практично здорової людини з більшою ймовірністю має інфекційне походження, особливо під час подорожей, поїздок, при вживанні недоброякісних продуктів або при розвитку спалахів з поширенням інфекції з одного джерела.

Гостра кров'яниста діарея у поєднанні з гемодинамічними розладами або без них у практично здорової людини дає підстави запідозрити інфекцію ентероінвазивними бактеріями. Кровотеча з дивертикулу або ішемічний коліт також виявляється гострою кров'янистою діареєю. При повторних епізодах кров'янистої діареї у пацієнтів молодшого віку слід виключати запальні захворювання кишечника.

У відсутність прийому проносних та структурних змін ШКТ діарея з великим обсягом випорожнень (>1 л/добу) з високою ймовірністю вказує на наявність ендокринної патології. Наявність крапель жиру в калі, особливо при схудненні, вказує на наявність мальабсорбції.

Діарея, що закономірно розвивається після вживання певного типу їжі (наприклад, жирної), вказує на наявність непереносимості певних харчових компонентів. При недавньому застосуванні антибіотиків слід підозрювати антибіотикоасоційовану діарею, у т.ч. коліт, що асоціюється з інфекцією Clostridium difficile.

Характер клінічних проявів може свідчити про поразку певного відділу кишечника. Як правило, при захворюваннях тонкої кишки стілець об'ємистий, рідкий або з домішкою жиру. При захворюваннях товстої кишки стілець частий, іноді маленькими порціями, може містити домішку крові, слизу, гною та супроводжуватися дискомфортними відчуттями у животі. При синдромі подразненого кишечника (СРК) дискомфортні відчуття в животі полегшуються після дефекації та поєднуються з неоформленим та/або прискореним випорожненням. Однак ці симптоми самі по собі не дозволяють відрізнити СРК від інших захворювань. У пацієнтів із СРК або запальними змінами слизової оболонки прямої кишки часто відзначаються невідкладні позиви на дефекацію, тенезми, прискорене випорожнення.

Позакишкові прояви, які допомагають визначити характер патології, включають зміни шкіри та припливи (при мастоцитозі), вузлові утворення щитовидної залози, шуми, характерні для ураження правих відділів серця (при карциноїді), лімфоаденопатії (при лімфомі, СНІДі), артрит.

Обстеження. При гострій діареї (тривалістю< 4 дней), как правило, нет необходимости в специальном обследовании. Исключение составляют пациенты, у которых определяются признаки дегидратации, кровь в стуле, лихорадка, интенсивная боль, гипотензия, симптомы выраженной интоксикации, в особенности пациенты детского, подросткового и пожилого, старческого возраста. Таким больным необходимо провести общий анализ крови, исследовать содержание электролитов, азота мочевины и креатинина в крови. Необходимо провести микроскопический анализ кала, включая оценку содержания лейкоцитов, культуральное исследование кала и -при недавнем применении антибиотиков -исследовать содержание токсинов С. difficile в кале.

Якщо певний діагноз не вдається встановити, а за допомогою забарвлення Суданом визначається наявність стеатореї, проводять кількісну оцінку втрати жиру з фекаліями і потім досліджують стан тонкої кишки методами ентероклізису або КТ-ентерографії (для оцінки анатомічних змін) та ендоскопічної біопсії (для оцінки стану слизу) . Якщо патологія тонкої кишки не виявлена, за наявності «нез'ясованої» стеатореї проводиться оцінка структури та функції підшлункової залози. У ряді випадків капсульна ендоскопія дозволяє виявити зміни, які не виявлені іншими методами (переважно хвороба Крона та ентеропатію, асоційовану з прийомом НПЗЗ).

Така характеристика калу, як осмотичний «провал», який розраховується 290-2" (концентрація Na в калі + концентрація К в калі), вказує, чи діарея носить характер секреторної або осмотичної. Осмотичний «провал»< 50 мэкв/л указывает, что диарея носит характер секреторной; большее значение указывает на осмотический характер. При осмотической диарее необходимо заподозрить скрытый прием Mg-содержащих слабительных (определяемый по содержанию Mg в кале) или мальабсорбцию углеводов (диагностируемую с помощью водородного дыхательного теста, исследования активности лак-тазы и пересмотра диеты).

При секреторній діареї неуточненого походження необхідне обстеження для виключення ендокринної патології (зокрема дослідження вмісту гастрину, кальцитоніну, вазоактивного інтестинального пептиду в сироватці, гістаміну, 5-гідроксиндолуцтової кислоти в сечі). Необхідно по-новому оцінити симптоматику для виявлення ознак хвороб щитовидної залози та надниркових залоз. Слід розглянути можливість всього прийому проносних засобів; його можна відключити за допомогою дослідження калу на домішку проносних.

Лікування діареї

• Введення розчинів електролітів для корекції дегідратації.
• При діареї без домішки крові та відсутності загальних ознак інтоксикації можливе призначення антидіарейних засобів.
• Скасувати провокуючі речовини або зробити паузу у їх застосуванні:
  • харчові продукти (живлення через зонд), уникати, наприклад, вуглеводів, що погано всмоктуються (фруктоза, сорбітол). На частоту діареї можна вплинути, змінивши склад зондової дієти (наприклад, кількість вуглеводів, жирів та рівень осмолярності), краще застосовувати склади з низькою осмолярністю та баластними речовинами. Безперервна подача (насосом) може призвести до зменшення діареї.
  • лікарські препарати (проносні, прокінетики, антибіотики): у разі клінічної необхідності зробити перерву в прийомі або скасувати та спостерігати за перебігом хвороби.
• Симптоматична терапія:
  • заповнення рідини та електролітів, іноді прийом глюкокортикоїдних розчинів
  • при загрозі недоїдання за показаннями ініціювати супутнє парентеральне харчування
  • іноді прийом антидіарейних засобів: лоперамід (спочатку 2-4 мг), антихолінергічні речовини або опіоїди, увага: небезпека паралітичної кишкової непрохідності.
• Антибіотикотерапія, наприклад, при тяжкій інфекції Clostridium difficile або інших підтверджених бактеріальних діареях.

При тяжкій діареї необхідно проводити відшкодування втрат води та електролітів, щоб уникнути дегідратації, розладів сольового обміну та ацидозу. Як правило, показано парентеральне введення плазмозамінників, що містять NaCl, КСL, глюкозу. Введення кислотонейтралізуючих солей (Na лактат, ацетат, НСО 3) показано при вмісті НС03 у сироватці< 15 мэкв/л. При нетяжелой диарее и отсутствии сильной рвоты можно проводить пероральную регидратацию глюкозо-солевыми растворами. В случаях, когда требуется массивное возмещение потерь воды и электролитов (например, при холере), растворы для регидратации назначают одновременно внутрь и парентерально.

Діарея є лише окремим симптомом. Проводиться лікування основного захворювання, проте нерідко доводиться вдаватися до симптоматичних засобів. Діарея зменшується на фоні внутрішнього прийому лопераміду, дифеноксилату, кодеїну фосфату, настоянки опіуму з камфорою.

Оскільки на фоні прийому антидіарейних засобів можливе обтяження перебігу коліту, асоційованого з інфекцією С. difficile, та наростання ймовірності розвитку гемолітико-уремічного синдрому при інфекції Шига-токсин-продукуючої Escherichia coli, не слід призначати ці препарати при діареї з домішкою крові неуточненими. Показання до призначення антидіарейних засобів слід обмежити випадками рідкої діареї без ознак загальної інтоксикації. Однак немає переконливих даних, що на фоні прийому антидіарейних засобів продовжується період виведення бактерій-патогенів.

Діарея (пронос ) – це стан, у якому відбувається досить часте чи одноразове випорожнення кишечника людини, під час якого виділяється каловая маса рідкої консистенції. У дорослої здорової людини на добу виділяється від 100 до 300 г калової маси. Її кількість варіюється в залежності від кількості клітковини, що міститься в їжі, і обсягу залишених незасвоєних речовин і води. Якщо тривалість захворювання залишається в межах двох-трьох тижнів, то в даному випадку має місце гостра діарея . За наявності у людини рідкого випорожнення протягом більше трьох тижнів діарея перетворюється на хронічну форму. При хронічній діареї у хворого також спостерігається систематично рясний стілець. За такої ситуації маса калу перевищуватиме 300 г на добу. Діарея виникає тоді, коли у стільці людини різко збільшується вміст води – від 60 до 90%. При порушеному всмоктуванні поживних речовин із їжі у хворих діагностується поліфекалію : виділяється незвично багато калових мас, які складаються із залишків їжі, що залишилися незасвоєними. У разі порушення моторики кишечника стілець буде дуже рідким і частим, однак загалом його маса не перевищить 300 г на добу. Тобто навіть у разі початкового аналізу особливостей перебігу діареї можна з'ясувати, якою є причина виникнення подібної патології і, отже, полегшити процес встановлення діагнозу та підбору подальшої терапії.

Діарея будь-якого виду є патологічним процесом, при якому відбувається порушення всмоктування в кишечнику води та електролітів. Зважаючи на це при діареї будь-якого виду спостерігається приблизно однакова картина. І товста, і тонка кишка має дуже високу здатність до всмоктування води. Так, щодня людина вживає близько двох літрів рідини. Загалом до кишечника надходить близько семи літрів води з урахуванням слини , , кишкового і , . При цьому з калом виділяється лише 2%, від загального обсягу рідини, решта всмоктується безпосередньо в кишечнику. Якщо кількість рідини в калі змінюється навіть дуже незначно, то калові маси стають занадто твердими. Якщо в товстій кишці виявляється дуже багато рідини, то у людини виникає діарея. Дане захворювання проявляється через розлад у процесі травлення, проблем із всмоктуванням, секрецією та моторикою кишечника. У разі діареї тонка та товста кишка сприймаються як єдина фізіологічна одиниця.

Види діареї

При секреторної діареї відбувається підвищена секреція електролітів та води у просвіт кишки. У поодиноких випадках причиною цього виду діареї стає зниження всмоктувальних функцій кишечника. Так, секреторна діарея проявляється при холері , ешеріхіозі , сальмонельоз . Але іноді подібний стан виникає і у хворих із деякими неінфекційними патологіями. За наявності у хворого даного виду діареї осмотичний тиск плазми вище, ніж осмотичний тиск калових мас. У хворого виділяються рідкі та досить рясні калові маси, їх колір – зелений. Причинами виникнення секреторної діареї є активний процес секреції натрію та води у кишці. Виникнення цього процесу провокують бактеріальні токсини, ентеропатогенні віруси, низку ліків та інших біологічно активних речовин. Так, спровокувати виникнення секреторної діареї можуть жирні довголанцюгові кислоти і жовчні вільні кислоти , проносні , які містять антраглікозиди , касторове масло .

При гіперексудативна діарея відбувається випітніння плазми , слизу , крові у просвіт кишки. Даний стан характерний для хворих, які страждають на інфекційно-запальні захворювання кишечника ( шигельоз , сальмонельоз , кампілобактеріоз , клостридіоз ). Також цей вид діареї характерно проявляється при неінфекційних хворобах, таких як неспецифічний виразковий коліт , лімфома , хвороба Крона . осмотичний тиск плазми крові вищий, ніж осмотичний тиск калових мас.

Осмотичний тиск фекальних мас нижчий, ніж осмотичний тиск плазми. Калові маси рідкі, є домішка гною, крові, слизу.

При гіперосмолярної діареї у хворого відбувається розлад всмоктування у тонкій кишці певних поживних речовин. В організмі помітно порушуються обмінні процеси. Подібний вид діареї проявляється при надмірному вживанні проносних сольового типу. Осмотичний тиск фекальних мас вищий за осмотичний тиск плазми крові. Для цього стану характерний рідкий і рясний стілець, у якому виявляються частинки неперетравленої їжі.

При гіпер- і гіпокінетичної діареї у хворого мають місце порушення транзиту вмісту кишківника. Причина цього стану – знижена чи підвищена моторика кишечника . Дуже часто подібний стан характерний для людей, які страждають на синдром подразненого кишечника, а також для тих, хто вживає занадто багато проносних і антацидів. Осмотичний тиск фекальних мас при даному стані такий самий, як осмотичний тиск плазми крові. Стілець не особливо багатий, рідкої або кашкоподібної суміші. Два останні види діареї зустрічаються лише у хворих на неінфекційні недуги.

Причини діареї

На виникнення діареї впливають такі явища: кишкова секреція , занадто високий тиск в порожнини кишки , кишкова ексудація , порушення в процесі транспортування вмісту кишечника . Всі ці механізми мають певний зв'язок, проте для певного виду хвороби характерно переважання відповідного типу порушення.

Симптоми діареї

Діарея гостра проявляється при різноманітних інфекціях, запаленнях у кишечнику та внаслідок впливу певних лікарських препаратів. Як правило, діарея проявляється у поєднанні з низкою інших проявів: це може бути , здуття , болю в животі , слабкість , відчуття ознобу , підвищення температури тіла .

Симптомами інфекційного типу хвороби є загальне нездужання , прояви , поганий , блювота . Найчастіше причинами виникнення діареї стає неякісна їжа, і навіть подорожі (виявляється так звана діарея туристів). Поява рідкого випорожнення з елементами крові свідчить про наявність ушкоджень у слизовій оболонці кишечника. Їх виникнення провокують деякі патогенні мікроби або з ентеропатогенними якостями. Стан у пацієнта при даній формі захворювання тяжкий через септичні симптоми та наявність больових відчуттів у ділянці живота.

Також прояви діареї можуть спровокувати деякі лікарські препарати. Рівень організму можна оцінити вже за допомогою огляду хворого. Якщо в організмі має місце значна втрата електролітів та води, то спостерігається сухість шкіри, зниження її тургору, може виявлятись і гіпотонія . Через відчутні для організму втрати кальцію може виникнути схильність до судомам .

При хронічній діареї, тобто захворюванні, що триває більше трьох тижнів, обстеження має насамперед прямувати на з'ясуванні причин її появи. Фахівець вивчає дані анамнезу, проводить усі відповідні дослідження калу. Важливо в процесі діагностики встановити тривалість діареї, визначити, яким є обсяг випорожнень на добу, частоту та вираженість перистальтики кишечника, коливання ваги. Якщо має місце захворювання тонкої кишки, стілець буде об'ємним, рідким або жирним. Захворювання товстої кишки супроводжує частий стілець, проте він буде менш рясним, із вмістом гною, крові, слизу. При патології товстої кишки діарея, як правило, супроводжуватиметься больовими відчуттями в животі.

Діагностика діареї

У процесі діагностики проводиться нормальне фізикальне обстеження. При цьому фахівець уважно вивчає стан випорожнень хворого та проводить проктологічне дослідження. Якщо у калі хворого виявляється кров , є , або , можна припустити наявність у хворого хвороби Крона . У процесі мікроскопічного дослідження калу важливо визначити у ньому запальні клітини, жир, наявність яєць та найпростіших.

За допомогою методу ректороманоскопії можна діагностувати, псевдомембранозний коліт . Для встановлення діагнозу «гостра діарея» лікар керується насамперед скаргами пацієнта, анамнезом, проктологічним оглядом, фізикальним обстеженням. У лабораторії проводиться макро- та мікроскопічне дослідження зразків калу.

Якщо у процесі встановлення діагнозу з'ясовується, що запалень у кишечнику немає, то, найімовірніше, діарея у разі буде пов'язані з порушенням всмоктування. У деяких випадках виникнення гострої діареї провокують ентеровіруси. При підозрі на вірусний ентерит лікар повинен переконатися, чи симптоми збігаються і прояви даного стану. Так, при вірусному ентериті кров та запальні клітини в калі відсутні, антибактеріальна терапія є неефективною в процесі лікування, пацієнт може одужати спонтанно. Усі описані особливості фахівець обов'язково зазначає при диференціальній діагностиці хвороб кишківника різного роду.

У процесі діагностики при хронічній діареї, передусім, з'ясовують, чи немає у виникненні діареї з інфекціями чи запаленнями. Для цього проводять дослідження калу – мікроскопічне , бактеріологічне , ректороманоскопію . Також задля виключення запалень слід визначити патогенетичний механізм діареї. Часто встановити правильний діагноз допомагає певний період перебування на певній дієті при діареї.

Лікування діареї

Деякі підходи до лікування діареї є загальними за всіх чотирьох типів захворювання. Так, однаково ефективно діє симптоматичні лікарські засоби та препарати з антибактеріальною дією. Насамперед, практикуються зміни у стилі харчування. Отже, дієта при діареї передбачає вживання продуктів, які сприяють гальмування перистальтики, зменшують секрецію води та електролітів. При цьому важливо виключити ті продукти, властивості яких передбачають збільшення моторно-евакуаторної та секреторної функції кишечника.

Лікування діареї включає призначення антибактеріальних препаратів , які мають відновити еубіоз кишечника. Хворим із гострою діареєю слід приймати антибіотики , протимікробні і сульфаніламідні препарати , антисептики . Найбільш доцільними ліками від діареї є засоби, які не порушують баланс кишкової мікрофлори.

Альтернативними ліками при діареї вважаються бактеріальні препарати , курс лікування якими продовжується до двох місяців. Як симптоматичні засоби використовують адсорбенти , які нейтралізують органічні кислоти, а також призначають в'яжучі і обволікаючі засоби.

Також лікування діареї здійснюється за допомогою засобів, що регулюють моторику та знижують тонус кишечника. А для усунення стану зневоднення організму застосовується регідратація . Якщо у хворого діагностовано гострий стан, то регідратація проводиться оральним шляхом, у поодиноких випадках для регідратації внутрішньовенно вливаються кристалоїдні полііонні розчини.

Лікарі

Ліки

Кишкові страждання зазвичай представлені двома протилежними видами - проноста . Причому перше завдає маси клопоту, через які неможливо навіть вийти з дому. Як правило, (Офіційна назва проносу) - нездужання, яке виражене частим і дуже рідким, рідким стільцем. Вона, звісно, ​​неприємна. Але головне – може бути показником досить серйозного захворювання, спричиненого кишковими інфекціями чи харчовим отруєнням.

Основна небезпека – як її наслідок – зневоднення організму через що хворий може навіть померти. Безумовно, при перших ознаках діареї необхідно звернутися до лікаря і правильно поставити діагноз. Фахівець призначить лікування відповідно до особливостей вашого організму, але, мабуть, головним для всіх пацієнтів залишається сувора.

Як при призначеному лікарем лікуванні, так і при перших ознаках діареї ще до походу до лікарні слід пити якнайбільше мінеральної води без газу, фруктового морсу, будь-якого соку та іншу рідину. Виняток складе молочна продукція та кава.

Як позбутися проносу?

Поряд з медикаментозним лікуванням (якщо виявлено інфекційну природу захворювання або отруєння їжею) не тільки можна, а й потрібно вдатися до народних засобів. Наприклад, вже не першу сотню років проносу позбавляються наступним чином: від курячого шлунка відрізати жовту оболонку, добре промити її та висушити, потім розштовхати дерев'яною товкачем або качалкою до стану порошку. Приймають порошок по 1 ст. ложці - дорослі, і по 12 ст. ложці – діти. Запивати велику кількість води. Застосовують один раз на день.

Ще простіше використовувати картопляний крохмаль : 1 ст. ложку розвести у склянці остудженої кип'яченої води та випити. Дорослі можуть вдатися до ще одного досить простого рецепту: менш ніж півсклянки горілки розвести 1 ч. ложку солі і відразу вжити.

У домашніх умовах досить просто приготувати ще один варіант зілля: сиру цибулину розрізати хрестоподібно (не під корінь) і покласти її в келих з гарячим чаєм (не міцним, без цукру). Наполягти таким чином цибуля хвилин 10 після цього випити.

Добре допомагає також розчин, виготовлений із двох компонентів – кориця і червоний стручковий перець . Маючи відмінну в'яжучу властивість, таку відвардопомагає ще й виводити з організму гази.

Дуже поширені в народі відвари зі стінок, настояних у спирті протягом 2-3 днів, та зі шкірки. граната, завареного окропом. Можуть допомогти і ягоди, змішані з медом. калина, журавлинаболотяна. І звичайно, Малабо, точніше, відвар із рису (1:7 - співвідношення крупи та холодної води, кип'ятити до напівсирого стану). Тільки використовувати слід подрібнений рис.

Діарея при вагітності

Досить часто проявляється діарея при . Для виникнення такого стану у вагітних є низка причин. Так, коли діарея виникає внаслідок захворювань кишечника або ШКТ в цілому. У деяких випадках причиною діареї у вагітних є загальні недуги. Однак у період вагітності організм жінки ставати особливо сприйнятливими до різноманітних інфекцій, тому спровокувати діарею можуть інфекційні хвороби, місцеві отруєння. Так, у вагітних висока чутливість до токсинів. Однак причиною діареї можуть стати і порушення в роботі нервової системи, наявність глистів, і недостатнє виробництво ферментів в організмі. Часто причиною прояву діареї стає вагітна.

В окремих випадках пронос може не становити небезпеки для жінки, здійснюючи функцію своєрідного очищення організму перед майбутніми. пологами . Однак слід чітко стежити за причинами виникнення діареї. Адже якщо цей стан виник через харчового чи іншого отруєння, воно є дуже небезпечним і для майбутньої дитини, і для жінки.

Під час вагітності лікування діареї повинне здійснюватись лише під ретельним контролем лікаря, який обов'язково врахує усі індивідуальні моменти. Паралельно фахівець коригує харчування хворої, призначаючи їй спеціальну дієту. Для майбутньої матері дуже важливо постійно дотримуватись питного режиму, вживаючи достатню кількість рідини, адже зневоднення організму – небажаний стан для плода та матері.

Діарея - це стан, при якому збільшується маса випорожнень і кількість дефекацій. Пронос може призвести до порушень водно-сольового балансу. За типом та механізмом розрізняють чотири типи діареї: секреторна, осмотична, змішана та інвазивна. Інвазивну діарею або кишкову гіперексудацію викликають деякі збудники у стінках кишечника, де підвищено проникність клітинних мембран.

Патологічні процеси локалізується в товстому кишечнику і виявляються певними симптомами:

• частий стілець з кров'ю та слизом;
• невеликий обсяг калу (ректальний плювок);
• порушення з боку водно-електролітного балансу не виявляється;
• сильна та часта інтоксикація;
• болі локалізуються у нижній частині живота;
• тенезми - часті та безрезультатні позиви до дефекації;

Секреторна діарея або кишкова гіперсекреція виникає через бактеріальні екзотоксини. Вона обумовлена ​​порушенням транспортування електролітів. Процес локалізується у відділі тонкого кишківника. Характерними симптомами є:

• частий, рідкий, іноді зелений рідкий стілець;
• наявність не перетравлених харчових залишків у калі;
• болі та спазми не відчуваються;
• невелике підвищення;
• відсутність хибних позивів до дефекації;
• порушення балансу електролітів.

Осмотична діарея виникає на тлі активних речовин у кишечнику, які утримують рідину при нестачі ферментів, а також за наявності запального процесу. Сприяє цьому стану і прийом проносних препаратів, в яких містяться негативно заряджені іони, що погано адсорбуються.

Осмотична діарея симптоми

До типових симптомів осмотичної діареї відносяться:

• невелике збільшення обсягу калу;
• пінистий стілець із залишками не перетравленої їжі;
• підвищена температура тіла;
• невелике зневоднення;
• помірні болючі спазми.

Осмотична діарея лікування

Лікування осмотичної діареї починається з призначення правильної дієти. Ряд продуктів не потрібно вживати. До них відносяться:

• що стимулюють перистальтику кишечника - свіжі овочі, чорний хліб;
• стимулюючі рефлекторну перистальтику - кава, пряні та гострі страви;
• містять осмотично активні компоненти - чіпси, горіхи, солоні супи;
• дисахариди - солодкі газовані напої, молоко;
• жирні продукти, що містять багато ферментів – мед

До дозволених продуктів належать:

• сухарі із білого хліба;
• супи на легкому овочевому, рибному або м'ясному бульйоні;
• нежирний сир;
• рисова каша на воді;
• печені яблука;

Навіть у цілком здорової людини може бути непереносимість лактози. Найчастіше це зустрічається у регіонах, де немає давніх молочних традицій. Таким людям можна їсти лише легкий сир у невеликих кількостях.

У лікарській терапії на лікування осмотичної діареї використовують регитрационные розчини. Це Регідрон, Кодеїн фосфат, Імодіум або Лоперамід. Призначається антибактеріальна терапія. Використовують Бісептол, Бактрім. Якщо виявлено інфекцію, то лікарем призначається курс антибіотиків. Широко використовуються еубіотики. Це ліки широкої протигрибкової та антибактеріальної дії. Зазвичай їх використовують п'ять-сім днів, але в деяких випадках можливе більш тривале лікування. Після інфекції діарея може залишатись ще деякий час. Цьому можуть сприяти причини:

• лактозна недостатність;
• загострення ранніх захворювань – хвороба Крона, виразковий коліт;

Осмотична діарея є патологічним кишковим розладом, який супроводжується підвищеною кількістю дефекаційних актів і зміною структури калових мас. Від інших різновидів осмотичний тип відрізняється тим, що він характеризується перманентним порушенням функціонування шлунково-кишкового тракту.

Різновиди діареї

У медичній практиці розрізняють чотири види діарейних розладів:

1. Секреторна діарея.
2. Осмотична.
3. Змішана.
4. Інвазивна.

Маючи уявлення про походження та патогенез кишкового розладу, можна виявити причину осмотичного типу діареї та усунути її, а не лікувати симптоми без позитивного результату.

Інвазивний різновид діареї супроводжується активним ураженням товстої кишки патогенними мікроорганізмами. При цьому ознаки захворювання відбуваються після прийому антибактеріальних препаратів.

Поява обумовлена ​​токсичною поразкою організму продуктами життєдіяльності бактерій. В даному випадку лікування полягає у поповненні балансу електролітів та впливі на збудника патології.

Розглянемо визначення осмотичної діареї. Вона характеризується як безперервний розлад у роботі шлунково-кишкового тракту, що супроводжується порушенням травних процесів та перистальтики товстої кишки. Кишечник стає нездатний повноцінно виконувати свої функції, що призводить до накопичення в ньому води та натрію, що розріджують калові маси і подразнюють слизову оболонку. Досить часто симптоми осмотичної діареї виникають на тлі різних патологічних процесів у системі травлення, таких як захворювання кишечника, жовчного міхура, підшлункової залози в хронічній формі.

Причини

Існує чимало чинників, які можуть спричинити появу осмотичної діареї. Здебільшого вона виникає в результаті інфекційного ураження організму, наприклад, при ентеровірусі або ротавірусі. Однак діарея може з'явитися на тлі інших передумов:

1. Хронічний панкреатит часто призводить до розладів стільця. Причому у разі тривалі запори змінюються щонайменше тривалої діареєю. Осмотичний тип діареї є супутнім симптомом панкреатиту і виникає як результат нестачі ферментів та жовчних кислот. З'їдена їжа погано перетравлюється і швидко потрапляє до кишечника у вигляді грубих волокон. Дефіцит панкреатинових ферментів спостерігається також при онкологічних захворюваннях підшлункової залози та жовчного міхура, а також при механічній жовтяниці.

2. Ще однією причиною осмотичної діареї є спадкова ферментопатія. Діти часто страждають від непереносимості таких продуктів, як лактоза та глютен. Подібні патології супроводжуються коліками, занепокоєнням, хворобливістю в ділянці живота та розладом випорожнень. Діагностика, як правило, не становить труднощів. Недостатність дисахаридів виникає як наслідок порушення вироблення лактози та сахарози. Без дисахаридів ці речовини не всмоктуються тонким кишківником. Вуглеводи, які не пройшли процес розщеплення, виводяться за допомогою товстого кишечника і стають причиною осмотичної діареї.

3. Ще один різновид ферментопатії – гіполактазія. У разі діарея виникає після вживання кисломолочних і молочних продуктів. Через кілька годин пацієнт починає відчувати метеоризм, бурчання, біль. Калові маси стають рідкими, об'ємними та пінистими. Подібний стан небезпечний ймовірністю розвитку водно-електролітного дисбалансу. Єдиним способом лікування гіполактазії є дотримання спеціальної дієти.

4. Ще одна причина діареї – проведені хірургічні операції на одному з відділів кишечника, наприклад, анастомози чи резекції. Після такого втручання високий ризик порушення осмосу. Це пояснюється укороченням проміжку контактування перетравлених продуктів зі стінкою кишечника, що зазнала резекції. Поживні речовини не мають достатньо часу, щоб повноцінно засвоїтись. На цьому фоні розвивається синдром поліфекалії, коли з каловими масами виділяються залишки їжі, які не встигли перетравитись.

5. Тривалий прийом проносних препаратів з перевищенням вказаних дозувань також може стати причиною розвитку патології.

Симптоми

Для осмотичної діареї характерні такі симптоми:

1. Підвищений обсяг виділених калових мас та почастішання відвідувань туалету.
2. Болючість у сфері товстого кишечника.
3. Дискомфорт, що виникає на тлі здуття живота.
4. Розрідження калових мас, їх рідкий вміст. При патології, викликаної бактеріальним ураженням, виділені маси набувають зеленого кольору.
5. Температура тіла підвищується, як реакція у відповідь організму на подразник.
6. Зневоднення через тривалу діарею, що супроводжується спрагою, сухістю шкіри та слизових оболонок.

Якщо симптоми осмотичної діареї не минають досить довго, а пацієнт відчуває погіршення стану, слід звернутися до лікаря.

Діагностика

На початковому етапі обстеження пацієнта лікар проводить фізикальний огляд. Крім того, збирається докладний анамнез з уточненням вмісту калових мас та проводиться проктологічний огляд. За наявності в калових масах домішок крові, а також при виявленні анальної тріщини, нориці або парапроктиту, можна говорити про хворобу Крона.

Мікроскопічне дослідження дозволяє виявити наявність опасистих клітин, найпростіших і яєць глистів у вмісті калових мас. При проведенні ректороманоскопії можна діагностувати дизентерію, виразковий або псевдомембранозний коліт. Лабораторні діагностичні методи ґрунтуються на проведенні макро- та мікроскопічного дослідження зразка калу.

Якщо діагностика показує відсутність запального процесу, можна дійти невтішного висновку, що діарея стала результатом порушеного всмоктування. Діарея у гострій формі може бути викликана ентеровірусами, тому проводиться дослідження крові на наявність цих мікроорганізмів.

При постановці діагнозу «осмотична діарея» необхідно з'ясувати, чи існує зв'язок між цим симптомом та інфекційним чи запальним захворюванням. З цією метою проводяться різні дослідження калу, у тому числі бактеріологічне, мікроскопічне та ректороманоскопія. Щоб унеможливити запалення як фактор появи діареї, визначається патогенетичний механізм. У деяких випадках для правильної діагностики призначається дотримання дієтичного харчування протягом певного часу.

Лікування осмотичної діареї

Лікування недуги передбачає два напрями: усунення симптомів та терапію причини патології. На початковому етапі проводиться регідратація хворого. Якщо стан пацієнта не характеризується як важкий, можна налагодити питний режим, тим самим компенсуючи втрачений обсяг. Регідратація передбачає часте пиття води в невеликих кількостях кожні 10-15 хвилин. У складніших випадках пацієнт повинен перебувати під наглядом за умов стаціонарного перебування. Там хворому ставитимуть крапельниці з глюкозою, фізрозчином та розчином Рінгера.

Антибіотики

Після усунення зневоднення призначається прийом антибактеріальних препаратів. При виявленні кишкової інфекції призначається прийом «Бактріму», «Бісептолу» та інших препаратів із групи сульфаніламідів. Ще один популярний препарат для лікування кишкових інфекційних захворювань – «Ніфуроксазид». Цей препарат є протимікробним засобом, що має антисептичний ефект. Недоліком антибактеріальної терапії є пригнічення як патогенної мікрофлори, а й здорових бактерій у кишечнику.

Пробіотики

На тлі антибактеріальної терапії або після закінчення призначається також прийом пробіотиків. Ці препарати відновлюють баланс мікрофлори кишечника та сприяють його нормальній роботі. До таких лікарських засобів відноситься «Лінекс», «Аципол», «Біога», «Ентерожермін», «Лактофільтрум» і т. д. Ці препарати допоможуть уникнути діареї, спричиненої прийомом антибіотиків, при цьому не завдаючи жодної шкоди організму.

Медикаменти для уповільнення перистальтики

Надалі починається симптоматичне лікування, що полягає у прийомі препаратів, здатних уповільнити перистальтику кишечника. Найчастіше призначаються такі препарати при осмотичної діареї, зупиняють її:

1. "Лоперамід". Перистальтика сповільнюється внаслідок зв'язування препарату з рецепторами слизової мембрани товстої кишки та пригнічення вироблення ацетилхоліну. Препарат виготовляється у формі капсул для перорального прийому. Найбільш часто призначається схемою є прийом однієї капсули після кожного патогенного випорожнення. Дуже популярним аналогом "Лопераміду" є "Імодіум".

2. «Кодєїна фосфат». Призначається на лікування різних синдромів, зокрема кашльового, больового і діарейного. Препарат приймається нетривалими курсами та маленькими дозуваннями. Схема лікування «Кодеїну фосфатом» повинна бути визначена лікарем.

Лікувальне харчування

Жоден із запропонованих методів терапії не дасть позитивного результату за наявності ознак осмотичної діареї, якщо пацієнт не почне дотримуватися спеціального лікувального харчування. Саме щадний дієтичний режим харчування сприятиме відновленню нормальної роботи кишечника і шлунка.

При складанні правильного раціону слід враховувати такі рекомендації:

• Супи мають бути вегетаріанськими.
• Крупи потрібно варити на воді.
• Замість хліба слід вживати сухарі.
• Чай слід пити без додавання цукру.
• Можна їсти печені яблука.
• М'ясо можна лише нежирних сортів та у строго обмеженій кількості.

Дотримуватись дієти необхідно протягом кількох тижнів, навіть після того, як перистальтика кишечника буде повністю відновлена.

Ускладнення та наслідки

Якщо не вжити своєчасних заходів щодо лікування осмотичної діареї, можливий розвиток наступних ускладнень:

1. Зневоднення організму легкого, середнього та тяжкого ступеня. Даний стан розраховується виходячи із відсоткового співвідношення втрати ваги пацієнта. На першій стадії зневоднення втрати маси тіла становлять близько трьох відсотків, на другій досягають 4-6 відсотків, а на третій понад сім відсотків. Крім того, значна втрата рідини та електролітів здатна спровокувати розвиток недостатності нирок та інші патології цих органів.
2. Септичний чи гіповолемічний шок.
3. Метаболічний ацидоз.
4. Гіпокаліємія.
5. Безперервна діарея.
6. Судомний синдром, що супроводжується втратою свідомості та впаданням у коматозний стан.
7. Внутрішньокишкові кровотечі.

Щоб уникнути неприємних наслідків осмотичної діареї, необхідно своєчасно звертатися до фахівця та проводити як симптоматичне, так і спрямоване на усунення причини патології лікування.