Як проводиться операція пахвинної грижі за ліхтенштейном. Лікування пахової грижі – операція ліхтенштейну. Протипоказання до операції

Видалення грижі - операція, що досить часто виконується. Вона має назву герніопластика і може бути натяжною або ненатяжною. Найвідоміший на сьогоднішній день спосіб видалення пахової грижі був запропонований ще у 70-х роках XX століття. Це ненатяжна пластика за Ліхтенштейном. Операція проводиться досить простим методом і вимагає спеціальної підготовки. Для закриття грижових воріт використовується спеціальний сітчастий ендопротез.

Коли вдаються до методики Ліхтенштейну

Грижосічення з пластикою по Ліхтенштейну проводиться при грижах пахвинного каналу. Цей метод на сьогоднішній день вважається універсальним, проте, як і будь-яке хірургічне втручання, ця операція може бути виконана не завжди.

Обмеження та протипоказання

• Погана згортання крові,
• Кишкова непрохідність,
• Симптоми гострого живота неясного походження,
• Серйозні серцево-судинні патології.

Такі операції проводять у плановому режимі. Якщо потрібно екстрене втручання, то спочатку виконують інший вид операції, а пластика грижі по Ліхтенштейну робиться пізніше, як тільки буде така можливість. Абсолютним протипоказанням може бути низька згортання крові, коли практично неможливі будь-які операції. Наявність вираженої серцевої недостатності чи інших захворювань серця може стати на заваді виконання операції. У таких випадках слід порівняти можливі ризики та вибрати найменш небезпечний для пацієнта варіант. Оперативне втручання та наркоз несприятливо позначаються на стані серця та його діяльності, що загрожує значним погіршенням загального стану пацієнта.

Плюси та мінуси методу

Як будь-який метод лікування, пластика пахвинної грижі за Ліхтенштейном має як переваги, так і недоліки, які необхідно враховувати при виборі варіанта хірургічного втручання. Обов'язково враховуються особливості організму конкретного пацієнта, тому можна уникнути небажаних наслідків.

Плюси пластики за Ліхтенштейном

• Низький ризик розвитку післяопераційних ускладнень (3-5%),
• Швидка реабілітація.

Мінуси операції

• Ризик ушкодження пахових нервів,
• Можливість рубцевих змін та порушення кровопостачання яєчка,
• Ймовірність розсічення кругової зв'язки матки, що призводить до її патологій,
• Ризик інфікування операційної рани.

Як відбувається операція

Операція Ліхтенштейна при пахвинній грижі є так званим золотим стандартом ненатяжної герніопластики. Вона проводиться із застосуванням сітчастого імпланту, за допомогою якого зміцнюються ослаблені тканини в області грижових воріт. Таким чином вдається закрити щілину в тканинах, через яку випадає грижовий мішок.

Техніка пластики Ліхтенштейну передбачає використання ендопротезу у вигляді ділянки сітки, виконаної з полімерів або композитних матеріалів. Найсучасніші імпланти через деякий час після їх встановлення частково або повністю розсмоктуються в організмі. Склад їх такий, що вони впливають на навколишні тканини та стимулюють їх регенераційні властивості. Найчастіше остаточним результатом операції вважатимуться зміцнення тканин у сфері колишньої грижі і відсутність рецидивів.

Етапи втручання

Спеціальної підготовки до цього виду хірургічного лікування не потрібно. Схема герніопластики досить проста і не потребує ретельного препарування. Виконувати її можна під загальним наркозом, але найчастіше використовується спинномозкова анестезія. Цей метод знеболювання є найбільш щадним і досить ефективним. Він дозволяє пацієнту не відчувати біль під час операції, а ризики та негативні дії мінімальні.

Хід операції по Ліхтенштейну передбачає виконання невеликого розрізу шкіри в області паху. Далі хірург розсікає апоневроз зовнішнього косого м'яза, який відокремлюють від насіннєвого канатика. Виділяється грижовий мішок, який поміщають на природне місце углиб черевної порожнини. Це вдається зробити без додаткових зусиль при невеликих чи середніх розмірах гриж. Коли грижа велика, то звичайне виділення грижевого мішка може бути травматично, тому потрібне додаткові маніпуляції. При пахвинно-мошонковій грижі необхідно прошити грижовий мішок біля основи, перев'язати його і частково піддати висіченню. Коли мішок вилучено, хірург обстежує паховий та стегновий канали, щоб визначити наявність інших патологій.

Наступний етап – пластика грижових воріт, а саме, накладання сітки. Для цього вирізається латка необхідного розміру. При пахвинних грижах середній розмір готової ділянки імпланту приблизно 6X10 см. Для закріплення сітки використовують нитки такого складу. Фіксація імпланту починається з лобкового горбка. Якщо все виконано якісно і правильно із захопленням верхньої лобкової зв'язки, то вся пластика пахового каналу Ліхтенштейном, як правило, проходить успішно. Далі виконується фіксація до пахової зв'язки та збоку глибокого пахвинного кільця. Для проведення насіннєвого канатика у сітці робиться невеликий розріз.

Важливим показником якісно виконаної фіксації імпланта є зморщування сітки після завершення роботи. Це означає, що пластика виконана без натягу, що забезпечує хорошу підтримку тканин.

Останній етап – ушивання апоневрозу та виконання косметичного шва.

Що відбувається після операції

Сітка, встановлена ​​в ході операції, проростає грануляційною тканиною і міцно утримується апоневрозом, виконуючи роль опори для внутрішніх органів. Повне вростання сітки продовжується 3-6 тижнів. У перші два тижні потрібно обмеження фізичних навантажень та активності, протягом цього часу пацієнт потребує спостереження хірурга. Приблизно з третього тижня можна повертатися до звичайного життя, попередньо погодивши навантаження з лікарем.

а) Показання для пластики пахвинної грижі за Ліхтенштейном (пахвинна герніопластика):
- Абсолютне свідчення: при діагностованій пахвинній грижі, насамперед у пацієнтів похилого віку.
- Протипоказання: ні, крім абсолютного загального неоперабельного стану чи відсутності згоди пацієнта. Чутливість до синтетичних сітчастих протезів.
- Альтернативні операції: пластика по Шулдайсу або Бассіні.

б) Передопераційна підготовка. Передопераційні дослідження: ультразвукове дослідження, доплерографія яєчок перед повторними операціями.

в) Специфічні ризики, поінформована згода пацієнта:
- атрофія яєчка (менше 1% випадків)
- ранова інфекція (2% випадків)
- Хронічний біль у паху (менше 2% випадків)
- рецидив (0,8-4% випадків)
- летальність (менше 0,1% випадків)

г) Знеболення. Місцеве знеболювання є кращим для пацієнтів, здатних до спілкування, інакше виконується епідуральне або загальне знеболювання (інтубація).

д) Положення пацієнта. Лежачи на спині.

е) Оперативний доступ при пластику грижових воріт Ліхтенштейном. Поперечний або трохи похилий розріз вище за пахвинну складку.

ж) Етапи герніопластики сіткою за Ліхтенштейном:
- принцип пластики.
- Викроювання та фіксація швами синтетичної сітки.
- Підшивання до пахової зв'язки.
- Підшивання до внутрішньо косого м'яза.
- Реконструкція внутрішнього пахового кільця.

з) Анатомічні особливості, серйозні ризики, оперативні прийоми:
- Виберіть досить великий сітчастий протез (6 х 14 см).
- Попередження: уникайте звуження внутрішнього пахового кільця надмірно тугими швами.
- Надійна фіксація швами до внутрішнього косого м'яза.
- Надійне закриття лонної кістки.

і) Заходи при специфічних ускладненнях. Якщо внутрішнє пахвинне кільце було звужено надто сильно, зніміть крайній шов і накладіть його знову.

к) Післяопераційний догляд після пахвинної герніопластики Ліхтенштейном:
- Медичний догляд: видаліть активний дренаж на 2-й день.
- Відновлення живлення: негайно.
- Функція кишківника: можлива клізма невеликого обсягу.
- Активізація: одразу ж.
- Фізіотерапія: немає потреби.
- період непрацездатності: 1-2 тижні.

л) Етапи та техніка герніопластики сіткою пахвинної грижі:
1. Принцип пластики
2. Викроювання та фіксація швами синтетичної сітки
3. Підшивання до
4. Підшивання до внутрішнього косого м'яза
5. Реконструкція внутрішнього пахового кільця

1. Принцип пластики. Принцип пахової герніопластики за Ліхтенштейном - зміцнення задньої стінки пахового каналу за допомогою спеціально викроєного заочеревинного сітчастого протеза. Ця сітка фіксується до пахової зв'язки і внутрішнього косого м'яза безпосередньо позаду насіннєвого канатика.

2. Викроювання та фіксація швами синтетичної сітки. Для зміцнення задньої стінки відміряється і вирізається сітка ULTRAPRO (Ethicon) розміром б х 14 см. У нижній половині сітки виконується поздовжній розріз, що починається у широкого бокового краю. Пришивання проводиться безперервним швом, починаючи з U-подібного стібка біля лонного горбка, який перекривається медіально принаймні на 2 см.

Безперервний шов продовжується латерально до внутрішнього кільця. Шовний матеріал – 0 поліпропілен. До цього грижовий мішок вправляється і при необхідності утримується двома швами, що збирають. Потім насіннєвий канатик мобілізується із збереженням кремастеру. Широке перекриття лонного горбка з надійною фіксацією швами важливе для профілактики рецидивів, що виникають у лонного горбка і найчастіше зустрічаються.

3. Підшивання до пахвинної зв'язки. Безперервний шов триває до внутрішнього кільця, де він зав'язується та зрізається. Уздовж пахвинної зв'язки не повинно бути жодних проміжків (ризик рецидиву).

4. Підшивання до внутрішнього косого м'яза. Щоб фіксувати сітку у формі язика до внутрішнього косого м'яза, до внутрішнього кільця накладаються окремі шви (поліпропілен 0) з інтервалом 1,5 см. Тут слід дотримуватися обережності, щоб зберегти розташовані поряд нервові стовбури (клубово-підчеревні та клубові).

5. Реконструкція внутрішнього пахового кільця. В результаті розрізу, виконаного раніше, на латеральному кінці сітки утворюється два хвости. Після досягнення швами внутрішнього кільця верхній хвіст сітки укладається над нижнім і фіксується одним вузловим швом, який також включає край пахвинної зв'язки. Операція завершується зшиванням апоневрозу зовнішнього косого м'яза над сіткою, підшкірними швами та шкірними скріпками.

Ю. П. САВЧЕНКО, І. Ю. ЛАКОМСЬКИЙ, М. Д. ЗЕЗАРАХОВА, О. П. ПУЗАНОВ

ПЛАСТИКА ПАХОВОЇ ГРИЖІ ПО ЛИХТЕНШТЕЙНУ

Кафедра загальної хірургії ГБОУ ВПО КубДМУ МОЗ Росії, Росія, 350063, м. Краснодар, вул. Сєдіна, 4, тел. 89186293333. E-mail: [email protected]

Різноманітність існуючих способів герніопластики пояснюється незадовільними результатами лікування. Лапароскопічні методи пластики пахового каналу, що з'явилися в останні роки, супроводжуються значно меншим відсотком ускладнень і рецидивів. Представлено модифіковану методику «ненатяжної» герніопластики за Ліхтенштейном з використанням поліпропіленової сітки.

Ключові слова: герніопластика, пахвинна грижа.

Ю. P. SAVCHENKO, I. Y. LAKOMSKIY, M. D. ZEZARACHOVA, A. P. PUZANOV PLASTIC INGUINAL HERNIA ON LIECHTENSTEIN

Department of general surgery Kuban state medical university, Russia, 350063, Krasnodar, Sedina str., 4, tel. 89186293333. E-mail: [email protected]

Варіанти існуючих методів hernia repair due to poor treatment outcomes. Утворені в останні роки, laparoscopic techniques Shouldice repair поєднується з значним низьким ступенем complications and relapses. Техніка не піль Lichtenstein hernia repair за допомогою polypropylene mesh.

Key words: hernia repair, inguinal hernia.

Вступ

За даними літератури, близько 4% жителів Землі страждають на грижі черевної стінки, з них 70% - пахові. Серед кожного мільйона жителів земної кулі у 40 000 людей виявлено грижі живота. Лікування таких хворих – проблема не лише медична, а й соціально-економічна, яка досі не вирішена до кінця. Ще немає єдиної думки з цілого ряду питань тактики лікування пахових гриж і техніки операції: яка стінка пахового каналу більшою мірою потребує зміцнення, ніж раціональніше виробляти це зміцнення, які зв'язкові утворення доцільніше використовувати для фіксації шарів, що зміцнюють, якому пластичному матеріалу слід віддати перевагу. Частота рецидивів пахових гриж коливається від 3,5% до 45%. Відомі понад 300 способів і варіантів пахової герніопластики, що свідчить про незадоволеність хірургів результатами лікування і пошуках нових, більш ефективних способів операції. Традиційні способи пластики пахового каналу іноді супроводжуються ушкодженням n. іліоінгіналіс, іліогіпогастрікус і генітофемораліс. Не є рідкістю порушення кровопостачання яєчка як наслідок травми артеріальних та венозних судин насіннєвого канатика. Спробою уникнути цих ускладнень стало використання принципу «ненатяжної» герніопластики, за якої немає натягу структур пахового каналу. Ідею пропагували французькі хірурги J. Rives, R. Stoppa. Автори застосовували субум-білікальний і паховий доступи при грыжесечении і поміщали полімерну сітку між очеревиною та поперечною фасцією. При використанні ненатяжної герніопластики J. Rives відзначив 8 нагноєнь рани (2,6%) та 2 рецидиви грижі (0,7%) після 302 герніопластик. R. Stoppa та ін. у 8% випадків констатували гематому післяопераційної рани, у 5,8% – нагноєння рани

та спостерігали 2,5% рецидиву грижі після 255 операцій. Принцип «ненатяжної» герніопластики набув розвитку в лапароскопічних методах пластики пахового каналу. В даний час відсоток рецидиву при ендоскопічній герніопластіці коливається в залежності від її виду та досвіду хірурга, що оперує: від 0,8% при трансабдомінальній преперитонеальній пластиці до 3,2% при інтраперитонеальній.

I. Lichtenstein використовував як пластичний матеріал поліпропіленову сітку, розміщуючи її допереду від поперечної фасції. У 1993 р. він опублікував результати 3125 герніопластик, при яких лише у 4 випадках виник рецидив. Після використання пластики за Ліхтенштейном у 3 різних хірургічних центрах J. Ваmes, J. Cappozzi et al. , L. Tincler відзначили 1 нагноєння післяопераційної рани та 7 випадків рецидиву (0,36%) на 2000 операцій.

матеріали та методи

Пластика по Ліхтенштейну застосовується нами з 2006 р. За цей період у 68 хворих виконано 76 операцій (у 8 спостереженнях пластику проводили з двох сторін). При 16 операціях застосовувалася загальна анестезія, при 40 – перидуральна анестезія, при 12 – місцева інфільтраційна.

Виробляли розріз шкіри довжиною 5-6 см на 2 см вище за пупартову зв'язку. Апоневроз зовнішнього косого м'яза живота розкривали до зовнішнього пахвинного кільця. Виділяли насіннєвий канатик, брали його на тримку. Серед елементів насіннєвого канатика (при косих грижах) виділяли грижовий мішок, намагаючись його не розкривати. На шию грижового мішка накладали кисетний шов, після чого мішок занурювали в черевну порожнину. При прямих пахвинних грижах грижовий мішок інвагінували після накладання безперервного шва на поперечну фасцію. Поліпропіленову сітку (ми використовували сітку «Surgimesh» фірми «Auto Suture») моделювали за розмірами задньої пахової стінки

каналу. При її фіксації герніостеплера не використовували, завжди накладали окремі шви поліпропіленового монофіламентного шовного матеріалу.<^ифрго» № 2/0.

Першим швом сітку фіксували до окістя лонної кістки. Потім її розміщували так, щоб вона повністю закривала задню стінку пахового каналу і на 1-2 см накладалася на внутрішню косу і поперечну м'язи живота, заходила латеральніше внутрішнього отвору пахового каналу і підверталася по ходу пахової зв'язки. Сітку фіксували до пупартової зв'язки, внутрішнього косого м'яза живота, у вікно сітки поміщали насіннєвий канатик і за ним краї сітки знову зшивали. Вважаємо достатньою фіксацію сітки 6-8 окремими швами. На цьому етап реконструкції пахового каналу закінчували. Апоневроз зовнішнього косого м'яза живота ушивали вузловим (49) або безперервним (19) швом поліпропіленовою ниткою № 2/0. На шкіру накладали косметичний чи вузловий шов.

Результати та їх обговорення

Всі хворі перенесли операцію легко, у перші години після неї починали вставати та ходити. Привертало увагу майже повна відсутність болю в зоні операції. Після проведених операцій відмічено три ускладнення: інфільтрат післяопераційної рани (2) та гематома підшкірної клітковини (1). Повторного втручання не потрібно. Використання пластики Ліхтенштейну дозволило значно скоротити терміни перебування хворих у стаціонарі. Середня його тривалість становила 3,2 дні. Можливе виписування пацієнта під амбулаторне спостереження на наступний після операції день. Рекомендуємо хворим приступати до звичайної фізичної праці через 1 місяць після операції.

Обговорення та висновок

Наш досвід показав високу ефективність та простоту пластики пахового каналу Ліхтенштейном. Перебіг найближчого післяопераційного періоду незрівнянно з таким при використовуваної нами раніше пластиці по Бассіні або Шолдайсу і може зрівнятися лише з плином післяопераційного періоду після застосування лапароскопічних видів пластики. Переваги пластики по Ліхтенштейну полягають у наступному: 1) виконання значно простіше, ніж лапароскопічної, не вимагає складного обладнання.

вання і, отже, дешевше; 2) при аналізі результатів великої кількості операцій, здійснених різними авторами, встановлено, що частота рецидивів при пластиці за Ліхтенштейном нижче, ніж при лапароскопічній герніопластики, що, мабуть, пов'язано зі складністю реконструктивного етапу операції; 3) при використанні цього методу період після операції протікає практично без болю, наслідком чого є рання реабілітація хворих та раннє повернення хворих до нормальної фізичної активності.

Нам видається, що в даний час пластика за Ліхтенштейном є методом вибору при лікуванні більшості хворих на пахвинні грижі.

ЛІТЕРАТУРА

1. Биченков В. П. Планові грижосічення у хворих похилого та старечого віку II Хірургія. – 1991. – № б. – С. B7-B9.

2. Веронський Г. І., Комаровських К. Ф. Глибока герніопластика з передочеревинного доступу II Хірургія. – 1991. – № б. -С. 79-B1.

3. Каншин Н. Н., Воленко А. В., Пометун В. В. Герніопласті-ка при прямій пахвинній грижі без розтину і висічення грижового мішка II Вісник хірургії. – 1993. – № 1-2. – С. 126-129.

4. Коровін А. Я., Куліш В. А., Виступець Б. В. Туркін Д. В. Можливості лапароскопічного симультанного лікування двосторонніх пахових гриж II Кубанський науковий медичний вісник. – 2010. – № 9 (123). - С. 115-11В.

б. Федоров В. Д., Андрєєв С. Д., Адамян А. А. Принципи хірургічного лікування пахових гриж II Хірургія. – 1991. – № 1. -С. 59-64.

6. Янов В. Н. Термічна обробка аутодермальних імплантатів II Вісник хірургії. – 1975. – № 9. – С. 90-91.

7. Amid P. K., Shulman A. G., Lichtenstein I. L. II Am. j. surg. -1993. - №165. - Р. 369-371.

B. Barnes J. Р. ІІ Surg. gynec. obstet. - 19B7. - №165. - Р. 33-37.

9. Capozzi J. А., Berkenfield J. А., Cherry J. К. II Surg. gynec. obstet. – 19BB. - № 167. - Р. 124-12В.

10. Lichtenstein I. L., Shulman A. G., Amid P. K., Montllor M. M. II Am. j. surg. - 19B9. - №157. - Р. 1BB-193.

11. Mac Fedyen BV, Spaw AT, Corbitt J. et al. ІІ Surg. endose. -1993. - № 7. - Р. 155-15В.

12. Stoppa R. E., Rives J. L., Worlaumont C. Il Surg. clin. north. am. - 19B4. - №64. - Р. 269-2B6.

13. Tinckler L. F. Ann R. Il Col. surg. engl. - 19B5. - Vol. 67. № 4. – Р. 26B.

Надійшла 30.06.2013

Д. В. ТУРКІН, Б. В. ВИСТУПНИК

АТЕНЗІЙНА АЛОГЕРНІОПЛАСТИКА У ЛІКУВАННІ КОМБІНОВАНИХ ПАХОВИХ ГРИЖ

Кафедра факультетської хірургії з курсом анестезіології та реаніматології ГБОУ ВПО КубДМУ МОЗ Росії, Росія, 350063, м. Краснодар, вул. Сєдіна, 4, тел.+7-918-451 95 30. Е-mаil: [email protected]

Запропоновано новий спосіб оперативного лікування комбінованих пахових гриж, заснований на анатомічному відновленні задньої стінки пахового каналу. Спосіб передбачає профілактику освіти та стегнових гриж, що дозволяє уникнути рецидивів захворювання. Оперовано 95 пацієнтів. Найближчих та віддалених рецидивів грижі не виявлено.

Ключові слова: пахвинна грижа, паховий канал, герніопластика.

протез герніопластика ліхтенштейн грижа

Розріз шкіри та підшкірної клітковини довжиною 8 - 10 см повністю відповідає такому при традиційній герніопластику місцевими тканинами. Апоневроз зовнішнього косого м'яза звільняється від жирової клітковини тільки по лінії розсічення. Немає необхідності його широкого виділення як із створенні дуплікатури. Після розтину апоневрозу ножицями та препарувальним тупфером виділяється пахова зв'язка, край внутрішньої косої та поперечної м'язів на 2 - 3см, край піхви прямих м'язів та лонний горбок. Пальцем виділяється простір під апоневрозом нагору по ходу розрізу для подальшого розміщення сітчастого протеза.

При прямій пахвинній грижі грижовий мішок після виділення не розкривається, а занурюється в черевну порожнину. Поперечна фасція над ним ушивається одним або двома швами, що розсмоктуються.

При косій грижі розкривається вагінальна оболонка насіннєвого канатика. Невеликий грижовий мішок виділяється до шийки, розкривається та прошивається в ділянці шийки. При великій косій і пахово-мошонковій грижах іноді доцільніше спочатку виділити шийку грижового мішка, прошити її і перев'язати, а потім повністю видалити мішок. На нашу думку, виділення грижового мішка має проводитися не тупфером, що травмує тканини, а виключно ножицями та пінцетом із коагуляцією дрібних судин. Це дозволяє атравматично прибрати мішок будь-якого розміру. Залишення частини мішка в мошонці вважаємо недоцільним, особливо у хворих молодого та зрілого віку. Після видалення мішка відновлюємо вагінальну оболонку насіннєвого канатика.

Тільки після обробки грижового мішка насіннєвий канатик обходимо дисектором і беремо на тримку. Виконувати цей етап до виділення мішка, як робить автор методики, не бачимо необхідності та вважаємо більш травматичним. Потім насіннєвий канатик гострим шляхом звільняємо від зв'язку з тканинами, що підлягають, на всьому протязі рани. Частково перетинати м'яз, що піднімає яєчко, також вважаємо зайвим.

При косих пахвинних грижах, коли внутрішнє пахвинне кільце значно розширено або є грижа з випрямленим каналом, кількома швами на поперечну фасцію звужуємо внутрішнє пахвинне кільце.

Для пластики використовуємо поліпропіленову сітку виробництва компанії Ethicon (UK) [Етікон (Великобританія)] розміром 8-13см або трохи вже за невеликого пахового проміжку. На медіальному кінці сітки кути закруглюються, з латерального кінця проводиться поздовжній розріз приблизно 23 довжини протеза так, щоб зверху була широка бранша (23), а знизу вузька (13). Наприкінці розрізу робиться круглий отвір до 1см у діаметрі для насіннєвого канатика.

Підготовлений протез укладається під насіннєвий канатик і фіксується безперервним проленим швом спочатку до піхви пірамідального м'яза вниз до лонного горбка, потім до лонного горбка, не захоплюючи окістя. Для профілактики рецидивів важливо, щоб протез фіксувався до зазначених утворень не край у край, а розташовувався поверх них на 1 - 1,5 см за лінію шва.

Після цього насіннєвий канатик перекладається догори і тією ж лігатурою сітка фіксується до зв'язування Cooper і пахової зв'язки до рівня трохи латеральнішого від внутрішнього пахового кільця. Зміцнення зони утворення стегнових гриж за даної методики доцільно виконувати в кожному випадку. Для цього після підшивання протеза до лонного горбка наступним одним або двома стібками сітка підшивається до зв'язки Cooper з підворотом приблизно 1см її нижнього краю всередину, а потім далі до пахової зв'язки. Підворот сітки відрізняє описану методику від оригінальної, запропонованої Lichtenstein. Ми вважаємо, що цей прийом дозволяє більш повноцінно закрити область потенційної освіти стегнових гриж.

Потім верхній край сітки фіксується поверх внутрішньої косої та поперечної м'язів 3 - 4 окремими проленовими швами. При цьому край сітки повинен розташовуватися приблизно на 2см вище нижнього краю м'язів. Необхідно стежити, щоб нерви, що проходять в цій зоні, не потрапили в шов.

Після цього широка бранша протеза накладається поверх вузькою так, що насіннєвий канатик поміщається в приготовлений для нього отвір, і фіксуються між собою проленовим швом.

Отвір для насіннєвого канатика не слід звужувати до 1см в діаметрі. Обидві бранші протезу одна поверх іншої заправляються під апоневроз зовнішнього косого м'яза раніше утворений простір.

Апоневроз зовнішнього косого м'яза зшивається край у край без натягу. Діаметр зовнішнього пахового кільця, що формується, не має значення.

Перевагамигрижосічення з пластикою пахового каналу за методикою Ліхтенштейна є:

· Рецидив грижі відзначається тільки у 3% пацієнтів, які перенесли грижосічення з використанням пластикової полімерної сітки

· Швидке одужання

· Низький ступінь дискомфорту після операції

· Операція може бути проведена під місцевою анестезією

Недолікамигрижосічення з пластикою пахового каналу за методикою Ліхтенштейну:

· при грижах великих розмірів доводиться накладати більше швів, що підвищує ризик пошкодження нервів

· Операція може тривати від 60 до 80 хвилин

Недоліком цієї методики є виражений больовий синдром, що виникає внаслідок зшивання глибоких фасцій та м'язів та здавлення нервових стовбурів. Після грижосічення по C.B. McVay хворі можуть розпочати роботу не раніше 3–4 тижнів.

Використання методів багатошарової пластики дозволило скоротити кількість рецидивів, особливо при оперуванні складних і рецидивних гриж. Недоліком цих способів є складність оперативної техніки, її травматичність, що перешкоджає їх поширенню.

Загальним недоліком всіх аутопластичних методів лікування пахових гриж є натяг тканин, що використовуються для закриття дефекту, що веде до порушення мікроциркуляції та розвитку трофічних порушень у них. Це стає основною причиною рецидиву.

Пластика пахових гриж за допомогою сітчастих алотрансплантатів (метод Ліхтенштейну, метод вставок, метод Стоппа)

Як зазначалося, у 60-ті роки XX ст. у хірургії гриж почали використовувати полімерні матеріали. Однак через велику кількість ускладнень при використанні нейлонових, капронових, дакронових алотрансплантатів (нагноєння рани, утворення сірки, запальних інфільтратів, гематом, свищів) ці методики якийсь час не використовувалися. F.C. Usher (1959) один із перших розробив принципово новий пластичний матеріал на основі поліпропіленових сіток. Ці сітки (Marlex mesh, фірми Bard, США) при використанні як пластичного матеріалу, на відміну від нейлонових і капронових, не відторгалися і не викликали серйозних ускладнень. Американський хірург I.L. Lichtenstein (1986) розробив та апробував метод лікування пахових гриж на основі застосування сітчастих алотрансплантатів з поліпропілену. На відміну від

методів E. Bassini, E.E. Shouldice, C.B. McVay, пластика пахових гриж за методом Ліхтенштейну виконується без натягу тканин (апоневрозу, м'язів, зв'язкового апарату) шляхом вшивання в грижовий дефект сітчастого трансплантату. Експериментально та в клініці було доведено, що за відсутності натягу тканин у них не відбуваються ішемічні та дистрофічні зміни, що перешкоджає виникненню рецидивів гриж. Поліпропіленові сітки, як правило, фіксували таким чином, щоб зміцнити задню стінку пахового каналу. Швидко проростаючи грануляційною тканиною, поліпропіленова сітка стає складовою частиною черевної стінки і надійно попереджає розвиток гриж. В даний час пластика полімерними матеріалами переживає друге народження (I.L. Lichtenstein, 1989; L.M. Nyhus, 1995; R. Stoppa, 1995; P. Amid, 2000).

Важливим аспектом хірургії пахових гриж є економічний аспект: час втрати пацієнтом працездатності після операції, час перебування у стаціонарі, вартість операції та анестезії. Так, період повної соціальної та трудової реабілітації після аутопластики пахвинної грижі становить 4-6 місяців. У 1966 р. американський хірург Ліхтенштейн вперше звернув увагу на значення періоду післяопераційної непрацездатності. Поступово були введені та узаконені нові критерії оцінки ефективності пластики пахових гриж не лише за відсутністю рецидиву протягом певного часу, а й за часом післяопераційної непрацездатності, вираженості післяопераційного больового синдрому, набряку насіннєвого канатика.

Починаючи з 1984 р., у клініці Lichtenstein почали виконувати оперативні втручання за новою методикою, названою free tension (без натягу). Ключовим моментом цього методу стало застосування алопластики. У 1990-х років цю методику почали впроваджувати у різних клініках світу (A.I. Gilbert,

1992; A.G. Shulman, 1992; R.E. Stoppa, 1993; G.E. Wantz, 1993; Kingsnorth, 1994). В даний час опубліковано дані понад 70 хірургів, які здійснили 22 300 операцій за методом Ліхтенштейну.

За даними літератури та нашого досвіду, можна стверджувати, що спосіб Ліхтенштейна став одним із сучасних оптимальних методів лікування пахових гриж (P.K. Amid, 1999; I.M. Rutkov,1999; G.E. Wantz зі співавторами, 1999; V.V. Grubnik з 9). Основні його переваги: ​​простота, дешевизна, добрі найближчі та віддалені результати.

Техніка пластики пахвинної грижі за Ліхтенштейном.

Оперативне втручання виконують, зазвичай, під місцевим знеболюванням. Розріз шкіри виробляють від лобкового горбка латерально, паралельно пахвинній зв'язці. У зв'язку з тим, що при виконанні операції за методикою Ліхтенштейну немає необхідності в широкій диссекції м'язів і поперечної фасції, розріз шкіри не перевищує 5-6 см. Після розрізу шкіри та розтину підшкірної жирової клітковини розкривають апоневроз зовнішнього косого м'яза живота та зовнішнє кільце пахового каналу . Верхній листок апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота мобілізують від внутрішнього косого м'яза живота, що лежить нижче, на 3-4 см (рис. 81). Достатня мобілізація апоневрозу зовнішнього косого м'яза має подвійне значення, оскільки дозволяє візуально знайти клубової нерви і створює великий простір для імплантації сітчастого алотрансплантата. Потім мобілізують насіннєвий канатик, при цьому необхідно уникати можливого пошкодження судин та нервів. Якщо грижа коса, то серед елементів насіннєвого канатика знаходять грижовий мішок. При невеликих розмірах грижового мішка після виділення його занурюють у черевну порожнину. При пахово-мошонкових грижах грижовий мішок прошивають у

підстави, перев'язують і січуть. При прямих грижах його інвагінують у черевну порожнину. При великих паховомошонкових грижах повне виділення грижевого мішка від елементів насіннєвого канатика досить травматично, вимагає у ряді випадків вилучення в рану яєчка, супроводжується пошкодженням судин насіннєвого канатика, що призводить до ішемічних орхітів та атрофії яєчка надалі. Тому в таких випадках ряд авторів (G.E. Wantz, 1992, 1999; P.K. Amid, 1999) пропонують не виділяти повністю грижовий мішок, а перетинати та лігувати його на рівні внутрішнього кільця пахового каналу. Для того, щоб не виникла водянка яєчка, передню стінку грижового мішка частково січуть, дистальну частину грижового мішка залишають in situ. Після виділення грижового мішка ретельно обстежують паховий канал, а через простір Borgos – стегновий канал на наявність стегнових гриж.

Для пластики грижових воріт більшість авторів використовують поліпропіленову сітку. З сітки викроюють латку певної форми (рис. 82) розміром 6 х 12 см. Деякі автори (P.K. Amid, 1999; Kark, Kurzer, 1999) вважають, що алотрансплантат не повинні бути менше 8-10 х 16 см.

Відвівши канатик догори, закруглений кінець сітки фіксують монофільною ниткою до лобкового горбка (до верхнього лобкового зв'язування) (див. рис. 82). Це вирішальний момент, що забезпечує надійність усієї пластики. Обов'язковим ми вважаємо захоплення першими 2-3 швами верхньої лобкової зв'язки з метою запобігання розвитку стегнової грижі. До пахової зв'язки сітку фіксують 4-5 вузловими швами або безперервним швом. Останній шов на пахвинній зв'язці повинен розташовуватися латеральніше внутрішнього пахвинного кільця.

По зовнішньому краю сітки виконують розріз паралельно пахвинній зв'язці, що утворює два кінці: широкий (2/3) зверху та

більш вузький (1/3) знизу (рис. 83). Верхній, широкий, кінець проводять над насіннєвим канатиком, він перехрещується і розташовується поверх вузького (рис. 84). Таким чином, насіннєвий канатик проходить через вікно у сітці (рис. 85). Обидва кінці сітки зшивають вузловими швами. «Вікно» у сітці повинно мати діаметр близько 1 см. Потім фіксують 4–5 вузловими швами верхньомедіальний край сітки до внутрішньої косої та поперечної м'язів живота та до піхви прямого м'яза (див. рис. 84, 85). Важливим критерієм якості пластики є зморщування сітки після закінчення її фіксації, що забезпечує пластику без натягу. Перехрещування двох кінців сітки з утворенням вікна створює конфігурацію, аналогічну природною, утвореною поперечною фасцією, яка вважається відповідальною за цілісність внутрішнього кільця в нормі. Надлишок сітки по латеральному краю обрізають, при цьому за внутрішнім кільцем залишають як мінімум 5-7 см сітки. Залишок підводять під апоневроз зовнішнього косого м'яза живота, який потім ушивають над канатиком швом, що не розсмоктується, «кінець в кінець» без натягу. Після проростання сітки грануляційною тканиною внутрішньочеревний тиск рівномірно розподіляється на всю площу сітки. Апоневроз зовнішнього косого м'яза живота міцно утримує сітку дома, виконуючи роль зовнішньої опори у разі підвищення внутрішньочеревного тиску.

Фірма Bard запропонувала спеціальну конструкцію сітчастого трансплантата, що значно спрощує проведення операції за методикою Ліхтенштейну. Трансплантат виконаний з монофіламентної поліпропіленової сітки і складається з внутрішньої – круглої форми невеликого діаметру та спаяного із ним зовнішнього шару еліпсоподібної форми великих розмірів (рис. 86). Пластика за допомогою такого трансплантата проводиться наступним чином: нижню сітчасту пластину трансплантата

вводять у внутрішнє кільце пахового каналу і розправляють у передочеревинній клітковині. Зовнішню пластину фіксують до верхньої лобкової та пахвинної зв'язки та м'язів. Виконання герніопластики під час використання даного сітчастого алотрансплантата значно спрощується і займає трохи більше 15– 20 хв.

При невеликих косих пахвинних грижах Ліхтенштейн запропонував зміцнювати внутрішнє кільце пахового каналу шляхом введення в нього сітки, що згорнула в «ролик» (рис. 87). Ця методика була запропонована спочатку для пластики стегнових гриж, а потім її стали застосовувати і при пахвинних грижах. Згорнутий в рулон сітчастий трансплантат (в американській літературі ця методика отримала назву "plug") фіксують кількома швами в пахвинному каналі, перешкоджаючи виходу грижі (рис. 88). Дослідження показали, що в людини розміри згорнутого в рулон сітчастого трансплантата можуть зменшуватися до 75%. Останнє може зумовити міграцію трансплантату з утворенням рецидиву грижі. Описано також такі грізні ускладнення, як перфорація сечового міхура чи кишечника внаслідок міграції трансплантату (P.K. Amid, 1997). Тому нині фірма Bard випускає спеціальні сітчасті трансплантати як піраміди чи воланчика (рис. 89). Вершину такого трансплантата вводять у грижовий канал, а пелюстки основи декількома швами фіксують до стінок пахового каналу. Зверху пахового каналу додатково вкривають листком сітчастого трансплантата. Подібну операцію широко використовують та пропагують американські хірурги: Ira M. Rutkov та Alan W. Robbins (1993, 1999), які виконали понад 2000 грижосічень за методикою «plug». Незважаючи на те, що автори повідомляють про відмінні найближчі та віддалені результати подібних операцій, ряд хірургів (P.K. Amid, 1999; S.E. Stock,

1995, 1999; G.E. Wantz, 1999) вважають, що методику «plug» доцільно застосовувати при невеликих стегнових і косих пахвинних грижах. Навіть остання конструкція фірмових сітчастих трансплантатів у вигляді воланчиків не позбавлена ​​недоліків: при проростанні сполучною тканиною «воланчик» зморщується

і діаметр його зменшується на 10-15% (P.K. Amid зі співавторами, 1997), що може бути причиною міграції останнього та розвитку рецидиву грижі. Тому методика пластики пахових гриж із застосуванням сітчастих трансплантатів у вигляді воланчиків (plug) широкого поширення в даний час не отримала.

Після операції хворим на 1-2 години на оперовану зону накладають міхур з льодом і дають анальгетики, а через 6-8 годин дозволяють вставати і ходити. Як правило, через 6-12 годин після операції хворих виписують. У перші 4 дні після операції пацієнтам призначають ненаркотичні анальгетики (анальгін, баралгін, трамадол, парацетамол). Слід зазначити, що після герніопластики за Ліхтенштейном больовий синдром виражений значно менше, ніж після класичних грижосічень за методикою Бассіні, Шулдайса, МакВея, Жірара. Це зумовлено тим, що відсутні натяг тканин, постійна напруга м'язів та зв'язок у пахвинній ділянці. Сітчастий трансплантат досить швидко проростає грануляційною тканиною; повне його вростання відбувається протягом 3-6 тижнів. після операції. Тому хворим слід рекомендувати певне обмеження фізичного навантаження у перші 2 тижні. Починаючи з 3-го тижня, хворі можуть приступати до активної фізичної роботи, занять спортом

Спостереження у хірурга потрібно в перші 10-14 днів після операції для раннього виявлення післяопераційних ускладнень (гематом, сірий в зоні операції, нагноєння післяопераційної рани). Особливу увагу при огляді на цей період слід приділяти

станом яєчка, наявності набряку мошонки, виявлення ішемічних орхітів і, як наслідок, - атрофії яєчка. Для вивчення віддалених результатів оперативних втручань хворі повинні обстежитись у хірурга через 3, 6, 12 міс. після операції, а також у віддалені терміни (3 роки, 5 років і більше). При обстеженні у віддалені терміни особливу увагу звертають на наявність рецидиву, вираженість больового синдрому (хронічний біль у пахвинній ділянці, біль при навантаженні, сечовипусканні, біль, що іррадіює по ходу нервів, болі при сечовипусканні), а також поява гриж (пахвинних, стегнових) на протилежній стороні. Ретельне вивчення найближчих та віддалених результатів дозволяє об'єктивно оцінити ефективність різних видів герніопластик.

Результати герніопластики за методом Ліхтенштейну.

Методика Ліхтенштейна в даний час отримала досить широке застосування у клініках США та Західної Європи. Найбільш ретельно вивчені результати цього в інституті герніології, створеному самим Ліхтенштейном. Учень Ліхтенштейна P.K. Amid на першому міжнародному конгресі з амбулаторної хірургії (Венеція, 1999) доповів результати 5000 герніопластик за методом Ліхтенштейну, виконаних за останні 10 років. Вік оперованих хворих був від 19 до 86 років. У 44% пацієнтів були косі пахові грижі, у 43,1% – прямі пахові грижі, у 12,5% одночасно прямі та косі пахові грижі, комбінація пахових і стегнових гриж – у 5,8%. 27% хворих оперовано з приводу двосторонніх пахвинних гриж. У 22% була надлишкова маса тіла. Майже всіх хворих (98,7%) оперовано під місцевим знеболенням. Середня тривалість операції - 30-45 хв.; 99% хворих оперовано амбулаторно, їх виписували через 3-6 годин після операції.

Вивчивши найближчі та віддалені результати операцій Ліхтенштейну у 5000 хворих, P.K. Amid (1999) відзначив дуже мало відсоток післяопераційних ускладнень – не перевищує 1–2%. Рецидиви гриж спостерігалися лише у 4 (0,08%) хворих. Аналіз цих випадків показав, що у 3 хворих рецидив настав унаслідок використання сіток малих розмірів, у 1 – внаслідок поганої фіксації трансплантату. P.K. Amid вказує на необхідність використання сіток достатнього розміру (мають перекривати трикутник Гессельбаха на 3–4 см). Потрібно пам'ятати, що згідно з останніми дослідженнями (A.G. Shulman, 1995; P.K. Amid, 1997), при проростанні сітчастого трансплантата сполучною тканиною розміри останнього зменшуються приблизно на 20%. Другим важливим фактором успіху операції є ретельна фіксація сітки до верхньої лобкової і пахової зв'язків, а так само до м'язів в області внутрішнього пахового кільця. При правильній установці сітчастого трансплантата внутрішньочеревний тиск притискає його до передньої черевної стінки і таким чином відбувається додаткова його фіксація. Якщо розміри сітки мало великі, вона погано фіксована, то ранній післяопераційний період може статися її усунення, може скрутитися в «ролик», що неминуче призведе до розвитку рецидиву. При правильному технічному виконанні герніопластики методом Ліхтенштейну, зазвичай, рецидивів немає.

З 1994 по 2000 р. в нашій клініці було прооперовано 282 пацієнти (263 чоловіки та 19 жінок) з приводу пахових гриж. У 74 хворих герніопластика була виконана з обох боків. 74 пацієнти прооперовані з приводу рецидивних гриж (табл. 4). Вік пацієнтів був від 16 до 86 років; середній вік – 42,2 роки.

Таблиця 4. Характер виконаних оперативних втручань

Усього було виконано 356 грижосічень, з них 209 за методикою Ліхтенштейна, 147 - аутопластичними способами (за Bassini, Girard-Кимбаровським, Postemski, McVay). У 175 пацієнтів (62%) була супутня патологія: ІХС з різним ступенем недостатності кровообігу, гіпертонічна хвороба, варикозне розширення вен нижніх кінцівок, хронічні неспецифічні захворювання легень, ожиріння, захворювання сечовивідних шляхів.

Хворим із грижами спеціальну передопераційну підготовку не проводили. Більшість пацієнтів надходили до клініки у день операції. Спосіб анестезії вибирався залежно від розмірів грижового випинання, загального стану пацієнта, наявності супутньої патології та необхідності виконання симультанних оперативних втручань. Під місцевою анестезією операцію виконували 220220 пацієнтам (78%), під спинальною анестезією – 14, під загальним наркозом – 48.

За методикою Ліхтенштейна, наведеною вище, прооперовано 163 хворих. Під час 43 оперативних втручань пластику «латкою» було доповнено застосуванням «вставки» – «plug» (див. рис. 89), яка являла собою волан із сітки, розміром 5 х 2 см. «Вставку» вводили в розширене внутрішнє пахвинне кільце і фіксували до поперечної фасції 4-5 вузловими швами. Потім виконували пластику за описаною вище методикою.