Класифікація та патологічна анатомія. Анатолій струков, віктор сірків - патологічна анатомія За гістологічною будовою

Існує наступна класифікація раку шлунка.

1. По локалізації розрізняють: пілоричний, малої кривизни тіла з переходом на стінки, кардіальний, великий кривизни, фундальний і тотальний.

2. За характером зростання виділяють три форми:

1) з переважно екзофітним зростанням (бляшко-видний, поліпозний, фунгозний, або грибоподібний, і покритий виразками);

2) з переважно ендофітним інфільтруючим зростанням (інфільтративно-виразковий, дифузний);

3) з екзоендофітним зростанням, або змішаний.

3. Мікроскопічно виділяють аденокарциному (тубулярну, папілярну, муцинозну), недиференційований (солідний, скирозний, пристінково-клітинний), плоскоклітинний, залізисто-плоскоклітинний (аденоканкроїд) і рак, що не класифікується.

Патологічна анатомія. Бляшкоподібний рак уражає підслизовий шар. Поліпозний рак сіро-рожевого або сіро-червоного кольору і багатий на кровоносні судини. Ці дві форми раку гістологічно мають будову аденокарциноми чи недиференційованого раку. Фунгозний рак є вузлуватим утворенням з ерозіями на поверхні, а також крововиливами або фібринозно-гнійними накладаннями. Пухлина м'яка, сіро-рожева або сіро-червона та добре обмежена; гістологічно представлена ​​аденокарциномою. Виразковий рак по генезу - це злоякісна пухлина, він представлений первинно-виразковим, блюдцеподібним раком іраком з хронічної виразки (виразка-рак). Первинно-виразковий рак мікроскопічно представлений недиференційованим раком. Блюдцеподібний рак є круглим утворенням, що досягає великих розмірів, з валикоподібними білуватими краями і з виразкою в центрі. Дно виразки може бути представлене іншими (сусідними) органами. Гістологічно представлений аденокарциномою. Виразка-рак характеризується утворенням дома виразки і проявляється розростанням рубцевої тканини, склерозом і тромбозом судин, руйнацією м'язового шару дні виразки і потовщенням слизової оболонки навколо виразки. Гістологічно має вигляд аденокарциноми, рідше недиференційованого раку. Інфільтративно-виразковий рак характеризується вираженою канкрозною інфільтрацією стінки та виразкою пухлини, а гістологічно представлений аденокарци-номою або недиференційованим раком. Дифузний рак проявляється потовщенням стінки шлунка, пухлина щільна, білувата і нерухома.

Слизова оболонка має нерівну поверхню, а складки нерівномірної товщини з ерозіями. Поразки можуть бути обмеженими та тотальними. У міру зростання пухлини стінка шлунка зморщується. Гістологічно рак представлений недиференційованою формою карциноми. Перехідні форми мають різні клініко-морфологічні форми.

• 
  Рак шлунка раку шлунка


• 
  Рак шлунка. Існує така класифікація раку шлунка. 1. По локалізації розрізняють: пілоричний, малої кривизни тіла з переходом на стінки, кардіальний, великий...


• 
  Рак шлунка. Існує така класифікація раку шлунка. 1. По локалізації розрізняють: пілоричний, малої кривизни тіла з переходом на стінки, кардіальний, великий...


• 
  Рак шлунка. Існує така класифікація раку шлунка. 1. По локалізації розрізняють: пілоричний, малої кривизни тіла з переходом на стінки, кардіальний, великий...


• 
  Рак шлунка. Існує така класифікація раку шлунка. 1. По локалізації розрізняють: пілоричний, малої кривизни тіла з переходом на стінки, кардіальний, великий...


• 
  рак шлунка


• 
  Найбільш поширені гастрит, виразкова хвороба та рак. Гастрит – це запалення слизової оболонки шлунка. Розрізняють гострий та хронічний гастрит.

Патологічна анатомія раку шлунка:локалізація раку в шлунку: антральний відділ – 60-70%; мала кривизна тіла шлунка – 10-15%; кардіальний відділ – 8-10%; передня та задня стінки - 2-5%; велика кривизна – 1%; склепіння шлунка-1%; тотальне ураження шлунка – 3-5%.

Внутрішньоорганне поширення раку шлункавідбувається за типом інфільтрації, переважно у напрямку до кардії, поширення за межі воротаря на дванадцятипалу кишку відбувається рідше по лімфатичних судинах підслизового та м'язового шарів. Проникаючи через усі шари стінки шлунка, пухлина проростає сусідні тканини та органи.

За макроскопічною формою зростання виділяють три основні групи:

Пухлини з переважно екзофітним зростанням (бляшковидний, поліпоподібний, блюдце-подібний рак, рак з виразки та ін.),
- пухлини з переважно ендофітним зростанням (інфільтративно-виразковий, дифузний або фіброзний рак),
- Змішані пухлини, що мають риси екзо-і ендофітного росту.

Останні дві групи злоякісніші і частіше дають метастази.

Макро- і мікроскопічні межі пухлини не збігаються, Екзофітно ростуть в просвіт шлунка пухлини характеризуються окресленими межами, від видимого краю пухлини ракова інфільтрація поширюється на 2-3 см. -7 см. Найчастіше зустрічаються пухлини з ендофітною формою росту (у 70% хворих), рідше спостерігаються пухлини з екзофітною формою росту (15% хворих) та пухлини, що мають змішаний характер росту (у 15% хворих).

Гістологічна класифікація раку шлунка (ВООЗ, № 18, 1977):

1. Аденокарцинома: а) папілярна; б) тубулярна; в) муцинозна; г) перстневидно-клітинна.
2. Недиференційований рак.
3. Аденоканкроїд.
4. Плоскоклітинний рак.
5. Некласифікований рак.

За мікроскопічною картиною всі види раку шлунка поділяють на дві основні групи: диференційовані та недиференційовані. Недиференційовані види раку характеризуються більшою злоякісністю, ніж диференційовані.

Рак шлунка метастазує переважно лімфогенно. Можливе гематогенне метастазування, а також шляхом імплантації ракових клітин по очеревині.

Лімфатична система шлунка утворена лімфатичними капілярами слизової оболонки, сплетеннями лімфатичних судин (підслизової, міжм'язової, серозно-підсерозної). Залежно від напрямку струму лімфи поверхня шлунка розділена на території, пов'язані з лімфатичними вузлами, розташованими вздовж судин шлунка. Згідно зі схемою А. В. Мельникова виділяють чотири басейни відтоку лімфи від шлунка (рис. 119).

Перший басейн лімфовідтокузбирає лімфу від пилороантрального відділу шлунка, що належить до великої кривизни.

1-й етап метастазування-лімфатичні вузли, розташовані в товщі шлунково-ободової зв'язки по великій кривизні поблизу воротаря;
2-й етап метастазування - лімфатичні вузли по нижньому краю головки підшлункової залози та за воротарем;
3-й етап метастазування – лімфатичні вузли, розташовані в товщі брижі тонкої кишки;
4-й етап метастазування - заочеревинні парааортальні лімфатичні вузли.

Мал. 119. Схема басейнів (I-IV) лімфовідтоку від шлунка(За А. В. Мельникову). I: 1 – лімфатичні вузли великого сальника за великою кривизною шлунка. 2 - подпривратникові і заприворотникові лімфатичні вузли; 3 - лімфатичні вузли брижі тонкої кишки; 4 - пара-аортальні лімфатичні вузли; II: 1 - лімфатичні вузли в малому сальнику за малою кривизною шлунка, 2 - лімфатичні вузли в товщі малого сальника, 3 - лімфатичні вузли в товщі печінково-дванадцятипалої зв'язки, 4 - лімфатичні вузли у воротах печінки; III: 1 - паракардіальні лімфатичні вузли; 2 - лімфатичні вузли шлунково-підшлункової зв'язки; 3 - лімфатичні вузли по верхньому краю підшлункової залози; 4 - навколостравохідні лімфатичні вузли; IV: 1 – лімфатичні вузли у великому сальнику за великою кривизною шлунка, 2 – лімфатичні вузли по верхньому краю підшлункової залози, 3 – лімфатичні вузли у воротах селезінки.

Під час радикальної операції можливе видалення лімфатичних вузлів 1-го та 2-го етапів метастазування. Лімфатичні вузли 3-го та 4-го етапів метастазування видалити неможливо, при їх ураженні метастазами радикальна операція нездійсненна.

Другий басейн лімфовідтокузбирає лімфу від частини пилороантрального відділу, що прилягає до малої кривизни, та від тіла шлунка.

1-й етап метастазування – ретропілоричні лімфатичні вузли;
2-й етап метастазування - лімфатичні вузли в малому сальнику в дистальній частині малої кривизни, в області воротаря і дванадцятипалої кишки, відразу ж за воротарем;
3-й етап метастазування-лімфатичні вузли, розташовані в товщі печінково-дванадцятипалої зв'язки. Ці лімфатичні вузли видалити під час операції важко, а найчастіше неможливо;
4-й етап метастазування – лімфатичні вузли у воротах печінки.

Третій басейн- найбільший та основний басейн лімфатичного відтоку, має найбільші лімфатичні судини та лімфатичні вузли. Потужна відвідна лімфатична судина розташована на малій кривизні шлунка, в товщі шлунково-підшлункової зв'язки, по ходу лівих шлункових судин-артерії та вени. Збирає лімфу від тіла шлунка та малої кривизни, прилеглих відділів передньої та задньої стінок, кардії, медіальної частини склепіння та абдомінального відділу стравоходу.

1-й етап метастазування – лімфатичні вузли, розташовані у вигляді ланцюжка по ходу малої кривизни в клітковині малого сальника. Верхні вузли цього ланцюжка називають паракардіальними, вони уражаються метастазами насамперед при раку кардії.
2-й етап метастазування – лімфатичні вузли по ходу лівих шлункових судин, у товщі шлунково-підшлункової зв'язки;
3-й етап метастазування - лімфатичні вузли по верхньому краю підшлункової залози та в ділянці її хвоста;
4-й етап метастазування - лімфатичні вузли в парааортальній клітковині вище та нижче діафрагми.

Четвертий басейнзбирає лімфу від вертикальної частини великої кривизни шлунка, що прилягають до неї передньої та задньої стінок, значної частини склепіння шлунка.

1-й етап метастазування - лімфатичні вузли, розташовані у верхньолівому відділі шлунково-ободової зв'язки;
2-й етап метастазування – лімфатичні вузли по ходу коротких артерій шлунка;
3-й етап метастазування – лімфатичні вузли у воротах селезінки;
4-й етап метастазування А. В. Мельников вважав поразку селезінки. Однак при ураженні селезінки відбувається ураження її паренхіми, а не лімфатичних вузлів.

Викладена схема шляхів лімфотоку не виключає метастазування у найрізноманітніші лімфатичні вузли.

При радикальної операції щодо раку шлунка обов'язково треба видаляти як найближчі лімфатичні вузли найближчого лімфатичного басейну, а й регіонарні лімфатичні вузли третього басейну, що містить найпотужніші лімфатичні вузли і магістральні лімфатичні судини.

При блокаді лімфатичних шляхів, що відводять метастазами раку виникає ретроградний струм лімфи і метастази з'являються в області пупка.

У внутрішні органи метастази раку потрапляють гематогенним шляхом (при проростанні пухлини в судини системи ворітної вени) або лімфогематогенним шляхом через грудну протоку, що впадає у венозне русло. Гематогенні метастази частіше визначаються у печінці, значно рідше у легенях, плеврі, надниркових залозах, кістках, нирках.

Імплатаційні метастази виникають при контактному перенесенні пухлинних клітин, а також при їх вільному переміщенні по черевній порожнині. Ракові клітини осідають на поверхні великого сальника, утворюють на очеревині дрібнобугристі висипання (карциноматоз очеревини), опускаючись у малий таз, утворюють метастази в прямокишково-міхуровій (у чоловіків) і в прямокишково-піхвової (у жінок) складках (метастази). (Метастаз Крукенберга).

Комітетом міжнародного протиракового союзу запропоновано класифікацію раку шлунка за системою TNM (1966 р.).

Ця класифікація передбачає поділ шлунка на три відділи: проксимальний (верхня третина), тіло шлунка (середня частина), антральний (дистальна третина).

Пухлина слід відносити до того відділу, в якому розташована більша її частина.

Класифікація TNM ґрунтується на даних клінічного, рентгенологічного, ендоскопічного досліджень та патоморфологічних досліджень віддаленого під час операції препарату.

Т - пухлина
ТIS – внутрішньоепітеліальний рак.
Т1 -пухлина вражає тільки слизову оболонку та підслизовий шар.
Т2 - пухлина проникає глибоко, займає трохи більше половини одного анатомічного відділу.
Т3 - пухлина з глибокою інвазією захоплює більше половини одного анатомічного відділу, але не вражає сусідні анатомічні відділи.
Т4 - пухлина вражає більше одного анатомічного відділу та поширюється на сусідні органи.
N – регіонарні лімфатичні вузли рр
N0 – метастази у регіонарні лімфатичні вузли не визначаються.
NХа-уражені тільки перигастральні лімфатичні вузли. 1
NХb - уражені лімфатичні вузли по ходу лівої шлункової, черевної
загальної печінкової, селезінкової артерій, під час печінково-дуоденальної зв'язки, т. е. ті вузли, які можна видалити хірургічно.
NХс - уражені лімфатичні вузли по ходу аорти, брижових та клубових артерій, які неможливо видалити хірургічно.
М - віддалені метастази
М0 – віддалені метастази не визначаються.
М1 є віддалені метастази.
Р – гістопатологічні критерії (глибина інвазії)
Р1 - пухлина інфільтрує лише слизову оболонку.
Р2 - пухлина інфільтрує підслизовий шар до м'язового.
РЗ – пухлина інфільтрує м'язовий шар до серозної оболонки.
Р4 – пухлина проростає серозну оболонку або виходить за межі органу.

Клінічна класифікація раку шлунка по стадіях, прийнята в СРСР

I стадія – чітко відмежована пухлина на слизовій оболонці. Пухлина не виходить за межі підслизового шару. Метастазів у регіонарні лімфатичні вузли немає.

II стадія - пухлина великих розмірів, проростає м'язовий шар, але з проростає серозного покриву і спаяна із сусідніми органами. Шлунок рухливий. У найближчих регіонарних лімфатичних вузлах поодинокі рухливі метастази.

III стадія – пухлина значних розмірів, проростає всю товщу стінки шлунка, вростає у сусідні органи та різко обмежує рухливість шлунка. Така ж пухлина або пухлина менших розмірів з множинними метастазами регіонарні лімфатичні вузли.

IV стадія - пухлина будь-якого розміру за наявності метастазів у віддалені органи.

Хірургічні захворювання. Кузін М.І., Шкроб О.С. та ін, 1986р.

Вражаючи спочатку короткочасно лише епітелій слизової оболонки або залізистих трубок, надалі розвиток раку шлунка поширюється на всі боки по міжтканинних проміжках і внутрішньостінкових лімфатичних судин за принципом ракового лімфангоїту. Процес цей набуває характеру повзучої інфільтрації з ураженням всіх шарів стінки шлунка.

Рак шлунка може розвиватися внутрішньостінково (у стінці шлунка), переходити на сусідні органи і утворювати метастази. Як встановив Borrman (1949), напрямок поширення ракової пухлини йде головним чином від пілоричного відділу шлунка до кардіального, слідуючи за струмом лімфи.

Локалізація раку у різних відділах шлунка має різну частоту. За С. А. Холдіном (1952): рак пилоро-антральної частини спостерігається в 60-70%, рак малої кривизни (середній відділ - тіло шлунка) - 10-15%, рак кардіальної частини - 10%, рак передньої та задньої стінок - 2-5%, рак великої кривизни (середній відділ) - близько 1%, рак дна шлунка - 1%, та дифузна поширеність раку із захопленням більшої частини або всього шлунка спостерігається у 5-10%.

За даними Trimble та Lunn (1955), локалізація раку в різних відділах шлунка зустрічається з дещо іншою частотою.

Слід пам'ятати, що ракової пухлини шлунка властивий різний тип зростання: екзофітний, ендофітний і змішаний. Найбільш частим є змішаний тип росту пухлини з неоднаковим екзофітно-ендофітним її зростанням у різних ділянках.

Макроскопічнорозрізняють 4 форми раку шлунка (Bormann, Konjetzny).
1. Поліпоподібна або грибоподібна, коли пухлина, маючи широку основу або вузьку ніжку, різко окреслена і виступає в порожнину шлунка. Для неї характерне екзофітне зростання.
2. Блюдцеподібна з виразкою в центрі. Вона має піднятими краями, різко окреслена і має вигляд блюдця. Для неї характерні повільний розвиток, екзофітне зростання та пізніше прояв метастазів.
3. Дифузна з інфільтративним зростанням, яка не має чітких меж.
4. Змішана, що відрізняється зовні екзофітним зростанням, але разом з тим і деякою інфільтрацією стінки шлунка.

При блюдцеподібній та поліпоподібній формі пухлини її макроскопічна межа збігається з мікроскопічною, і тому межа резекції може бути розташована на 1-2 см від країв пухлини. При дифузній та змішаній формі ракової пухлини шлунка з інфільтруючим зростанням, коли вона розташована по малій кривизні шлунка ближче до кардії, відзначається найбільш виражена інфільтрація пухлинної стінки. Це зобов'язує при виробництві резекції відступити на 6-8 см вище за краї пухлини, а у бік дванадцятипалої кишки не менше ніж на 2-2,5 см, тому що до цього зобов'язують особливості струму лімфи лімфатичним басейном шлунка.

При інфільтративній формі раку шлунка його стінка виявляється дуже щільною. По морфологічної структурі у своїй виявляється скирр чи фіброзна карцинома (linitis plastica).

Крім цього, слід ще виділити виразку шлунка, що перетворилася на рак (cancer ex ulcere) - 10-15% випадків і виразковий рак (cancer ulceriforme). Останній є раковою пухлиною з розпадом у центрі. Хоча він має більш уповільнене зростання порівняно з інфільтративною формою раку, але метастази він дає швидко. Доказом того, що в даному випадку є cancer ex ulcere, є лише патологоморфологічне дослідження пухлини. Зазвичай для раку, що розвинувся з виразки, характерні зміни по виразці, зверненому до вихідного відділу. Саме тут спостерігаються атипові розростання епітелію. Виникнення раку з виразки відбувається у вихідної частини шлунка чи його тілі, а й у кардії, що буває не рідко, як і зазначав А. Р. Савиных (1949). Саме через це кардіальні виразки становлять особливу небезпеку.

Серед раків кардії зустрічаються і екзофітні, і ендофітні форми з більш раннім проростанням до сусідніх органів. Ці раки утворюють конгломерат та клінічно протікають особливо злоякісно.

Особливо складну форму раку представляє кардіально-стравохідний рак. На стику стравоходу зі шлунком відбувається зміна епітелію різної будови. Рак може початися і зі шлункового і з стравохідного (плоського) епітелію, причому, починаючи з боку стравоходу, він може виявитися аденокарциномою, а не плоскоклітинною пухлиною, оскільки джерелом його є дистопії шлункового епітелію в слизову стравоходу.

Рак середньої третини шлунка (медіогастральний рак) зустрічається рідше, локалізується то симетрично (на малій кривизні, великій кривизні, передній та задній стінці), то асиметрично (мала кривизна із захопленням передньої або задньої стінки, а також велика кривизна із захопленням передньої або задньої стінки ).

Рак на переході шлунка в дванадцятипалу кишку, що спостерігається відносно рідко, має особливості, що залежать від того, що так само, як і при стравохідно-кардіальній локалізації, він виникає на стику двох органів, покритих слизовою оболонкою різної будови; частіше спостерігається варіант висхідного по стінці шлунка росту пухлини. Ці раки часто проростають у головку підшлункової залози, у середній відділ мезоколон і особливо часто метастазують у печінку.

Заслуговує на увагу рекомендація С. А. Холдіна користуватися наступною морфологічною класифікацією раку шлунка:
I. Обмежено зростаючий рак (екзофітна форма):
а) поліпоподібна, грибоподібна, капустоподібна форма (становить 5-10% уражень шлунка). Відзначається схильність до кровотеч, звідси анемія та слабкість;
б) чашоподібний (блюдцеподібний) рак, що спостерігається у 8-10% всіх хворих на рак шлунка і вважається за прогнозом однієї з найсприятливіших форм. Клінічний перебіг характеризується анемізацією та симптомами інтоксикації;
в) плоский (бляшкоподібний) рак виявляється рідко (близько 1% всіх захворювань на рак шлунка). Розташовується частіше у пилоро-антральному відділі. Важко розпізнається.

ІІ. Інфільтративно зростаючий рак (ендофітна, дифузна форма):
а) виразково-інфільтративний рак – найчастіший вид (близько 60% усіх ракових уражень шлунка). Найчастіше локалізується в пилоро-антральному відділі на малій кривизні, у субкардіальній частині. Часто проростає у суміжні органи;
б) дифузний рак - фіброзна або скирозна форма, що відзначається в 5-10% випадків раку шлунка. Процес найчастіше починається у пілоричному відділі. Відзначається швидке виснаження, шлунок зморщується. Інша форма дифузного раку - колоїдна (або слизова), що протікає з неясними симптомами - зустрічається порівняно рідко, причому стінка шлунка виявляється ніби просоченою тягучою масою.

ІІІ. Перехідні форми (змішані, незрозумілі форми).

Мікроскопічно, за класифікацією Bormann (1949), слід розрізняти аденоматозні, альвеолярні, дифузні, поліморфноклітинні та змішані ракові пухлини шлунка. Оскільки всі вони походять із клітин залозистого епітелію, то правильніше їх розглядати як аденокарциноми різного ступеня диференціації та функціональної закінченості. Так рекомендував це робити Broders. Він розрізняв усі форми раку шлунка за 4 ступенями диференціювання залежно від переважання диференційованих чи недиференційованих клітин. На його думку, ступінь дедиференціювання клітин епітелію пояснює вираженість злоякісності зростання даної ракової пухлини. Ці 4 ступені по Broders такі:
І ступінь дедиференціювання (3%). Сюди відносяться чисто аденоматозні форми з високими циліндричними, правильно розташованими клітинами епітелію, що мають овальне витягнуте ядро ​​з хроматином, що яскраво забарвлюється.

ІІ ступінь дедиференціювання (20%). Це аденокарциноми залізистої будови. Вистилання залоз складається здебільшого з кубічних епітеліальних клітин з круглим багатогранним ядром, багатим на хроматин.

ІІІ ступінь дедиференціювання (38%). Це аденокарциноми із меншою здатністю клітин до утворення залізистих структур. Клітини неправильно поліморфного типу з овальним або круглим ядром і хроматином, що інтенсивно офарблюється.

IV ступінь дедиференціювання (39%). Це аденокарциноми, що суцільно складаються з мало диференційованих клітин, що не утворюють залозистих структур. Контури їх неправильні, ядро ​​округле або багатогранне, дуже багате на хроматин.

Сказане не відноситься до окремих раків кардіо-езофагальної зони шлунка, які можуть бути плоскоклітинним раком, а не аденокарциномою.

Ступінь дедиференціювання у значній кількості випадків збігається з клінічними проявами хвороби; чим нижче дедиференціювання, тим інтенсивніше зростання пухлини і більш виражене метастазування (при першому та другому ступені - 25%, при третьому та четвертому ступені - 62%), а число випадків тривалого одужання замість 86,2% при I ступені дедиференціювання падає до 23, 3% за її IV ступеня.

Слідом за стінкою шлунка ракова пухлина може проростати у сусідні органи. Проростання зазвичай відбувається найчастіше в ліву частку печінки, хвіст підшлункової залози, рідше у ворота селезінки. При проростанні пухлиною всіх шарів стінки шлунка може спостерігатися імплантація ракових клітин по парієтальної та вісцеральної очеревині у вигляді карциноматозу очеревини.

Практичне значення має поширення метастазів раку шлунка по лімфатичних шляхах . За даними Cuneo, Bormann, А. В. Мельникова та ін.
I. Лімфатичний струм прямує від воротаря, малої кривизни, передньої та задньої стінки шлунка в 1-й колектор регіонарних лімфатичних вузлів, що розташовуються за малою кривизною, у малому сальнику до кардії та по ходу правої шлункової артерії. 2-й колектор лімфатичних вузлів розташовується по ходу лівої шлункової артерії у шлунково-підшлунковій зв'язці.

ІІ. Лімфатичний струм прямує від нижнього відділу шлунка, від великої кривизни, дванадцятипалої кишки та тіла шлунка до лімфатичних вузлів шлунково-ободової зв'язки (3-й колектор лімфатичного басейну шлунка). Зв'язка ця представлена ​​двома листками, між якими розташовуються лімфатичні вузли на значній відстані від стінки шлунка, внаслідок чого необхідно перетинати шлунково-ободову зв'язку поблизу поперечної ободової кишки і обов'язково видаляти весь великий сальник. Далі лімфа, прориваючись за цей 3-й колектор, прямує в лімфатичні вузли брижі тонкої кишки та заочеревинні – вздовж аорти.

ІІІ. Лімфатичний струм спрямовується від дна шлунка та прилеглої частини великої кривизни, його передньої та задньої стінки вздовж селезінкової артерії та коротких судин дна шлунка до лімфатичних вузлів шлунково-селезенкової зв'язки, лімфатичних вузлів воріт селезінки, самої селезінки.

Метастази раку шлунка у регіонарні лімфатичні вузли трапляються рідко. Однак частота ця різна стосовно форм раку і типу його зростання.

Метастази у внутрішні органи спостерігаються найчастіше у печінці (30%), рідше у підшлунковій залозі, легень, ще рідше у нирках, селезінці, кістках. Вони не рідкісні у lig. tores hepatis, а за нею і у шкірному пупку.

До віддалених метастазів відноситься так звана пухлина Крукенберга (метастаз у яєчник), метастази в очеревину, її тазово-прямокишкове заглиблення (метастаз Шніцлера), в лімфатичні вузли, частіше лівої надключичної ямки (вірхівський метастаз).

У розвитку раку шлунка розрізняють 4 стадії. Вчення про стадії розвитку злоякісних пухлин набуло особливого розвитку нашій країні.

Існує багато класифікацій раку шлунка на кшталт клінічного перебігу. Дуже раціональна класифікація С. А. Холдіна. В її основу покладено розподіл усіх випадків раку шлунка за клінічним типом його течії, за тим чи іншим типом симптомів, що супроводжують його різні форми. Так, слід розрізняти:
а) рак шлунка з переважанням місцевих шлункових проявів (починаючи з незначних явищ «дискомфорту» та закінчуючи різкими функціональними порушеннями);
б) рак шлунка з переважанням загальних порушень (характеру анемії, кахексії, слабкості, стомлюваності);
в) рак шлунка «маскований», що протікає із симптомами захворювань інших органів;
г) безсимптомний (приховано протікає) рак шлунка. До його класифікації досить близький поділ, запропонований А. В. Мельниковим.

Однак цього замало. Узагальнюючи літературні дані та власний досвід, ми можемо запропонувати наступну схему морфолого-клінічної класифікації (характеристики) раку шлунка (таблиця 2).

Примітка. Доцільно додатково відзначати особливості патогенезу (гастрит, виразки, поліп), стать та особливо вік хворого

Патологічна анатомія

Як вже було зазначено, рак найчастіше локалізується у пілоричному відділі та на малій кривизні шлунка. В. В. Сєров та О. А. Склянська (1972), ґрунтуючись на аналізі 1342 хворих на пак шлунка, встановили такі відсоткові співвідношення локалізації: пілоричний відділ - 28,3%, мала кривизна - 37,3, кардіальний відділ - 11,6 , велика кривизна – 6,7, дно – 0,5, тотальна поразка – 13,7, мультицентричне зростання – 1,9% (рис. 16). Ці дані не зовсім відповідають зведеній статистиці С. Л. Холдіна (1952): пілоричний відділ - 60-70%, мала кривизна - ю-15, кардіа - 8-10, передня і задня стінки - 2, дно шлунка - 1, велика кривизна – 1 %.

Для зручності визначення локалізації пухлин в останні роки шлунок умовно стали ділити на три відділи (верхній, середній та нижній): обидві кривизни шлунка ділять на три рівні частини та проводять між відповідними точками лінії (рис. 17).

Локалізація раку шлунка

За характером росту розрізняють екзофітні форми (пухлина росте у просвіт шлунка) та ендофітні (зростає в товщі стінки шлунка). Більшість хірургів і патологоанатомів за зовнішнім виглядом і характером росту ділять рак на чотири групи: поліпозний (фунгозний), покритий виразками, інфільтративний і змішаний. Розрізняють ще рак з виразки, первинний виразковий рак та бляшкоподібний рак. Особливу групу складають множинний (мультицентричний) рак і рак кукси шлунка.

Поліпозний, поліпоподібний рак росте екзофітно, він має округлу, овальну або грибоподібну форму з нерівною поверхнею, нерідко з виразками різної глибини. Ці пухлини найчастіше розташовуються в антральному відділі, мають широку основу, але можуть бути і на ніжці, нагадуючи формою великий поліп (рис. 18, див. рис. 20). Поліпозні пухлини, як правило, ростуть повільно, пізніше за інших дають метастази, межа їх чітко окреслена, причому макроскопічна межа пухлини майже точно збігається з мікроскопічною. Обмежені пухлини поширюються по здоровій стінці в межах 1-2 см (Е. М. Бударіна, 1952; Ю. В. Балтайтіс та В. Г. Шлопов, 1971). Поліпозні форми раку шлунка становлять близько 10-18% по відношенню до інших форм. Гістологічно вони мають будову аденокарциноми.

Виразкиформи раку шлунка (становлять 12-13%) починаються невеликим щільним вузлом, який швидко покривається виразками. Зростають вони екзофітно, але мало встоять над рівнем слизової оболонки. Тому на вигляд їх порівнюють із блюдцем, тарілкою, чашею (рис. 18). Вони мають вигляд великої виразки з піднятими краями та плоским сірувато-червоним дном, локалізуються найчастіше в нижній третині шлунка на задній або передній стінках і на малій кривизні. Виразкові форми раку мають чіткі межі, ростуть дуже повільно, метастазують порівняно пізно і мають різницю між макро- і мікроскопічною межею близько 1-2 см. Ці форми раку за гістологічною будовою є аденокарциномами, солідними формами раку, рідше - скиромі дрібноклітинним раком.

Інфільтративніформи раку (становлять близько 10%) ростуть ендофітно, інфільтрують стінку шлунка, залучаючи у процес усі шари та іноді довго не пошкоджуючи поверхню слизової оболонки (рис. 19). Починаються вони невеликим обмеженим потовщенням стінки шлунка, що порушує рухливість слизової оболонки. Зростають повільно, не схильні до виразки, локалізуються переважно в антральному відділі, але потім захоплюють все нові і нові ділянки шлунка, поступово перетворюючи його на ригідну хрящову щільність трубку з товщиною стінки до 2-2,5 см. Таку форму раку довго називали linitisplastiKa. Це скірозні раки: вони багаті на строму (чим пояснюється їх щільність). При мікроскопічному дослідженні виявляється в загальних рисах структура, що збереглася; є лише різке потовщення підслизового шару і сполучнотканинних прошарків в м'язовій оболонці і невеликі тяжі в сполучній тканині дрібних кубічних ракових клітин (А. І. Абрикосов, А. І. Струков, 1954). Інфільтруючі пухлини не схильні до метастазування, межі їх нечіткі, ракові клітини в бік від видимої межі пухлини поширюються на 5-7-10 см. Гістологічно це найчастіше скирри, слизові або дрібноклітинні раки.

Найчастіше зустрічаються змішані форми раку. Вони становлять близько 60% (за С. А. Холдіном), локалізуються переважно в пілоричному і рідше в кардіальному відділах. Вони не мають чітких меж, швидко ростуть та рано мстастазують. Змішані форми раку поєднують у собі екзофітний та інфільтруючий ріст. Пухлина бугриста, має ділянку виразок, інфільтрує прилеглі стінки шлунка, чітких меж не має і поширюється від видимої межі на 3-4-5-7 см, що треба враховувати під час виконання резекції шлунка (рис. 20).

Деякі автори (Е. Л. Березов, 1950; 1960; А. І. Абрикосов, А. І. Струков, 1954) виділяють ще одну форму раку шлунка - рак з виразки, "виразка-рак". З цим треба погодитись, бо така форма раку має патологоанатомічні та клінічні особливості (див. «Основи приватної хірургії», т. 1, с. 345-346, рис. 110).

Треба мати на увазі і первинно виразкову форму раку шлунка, з якою багато хірургів знайомі недостатньо або зовсім не зустрічали її. Вперше питання про первинну виразкову форму раку шлунка було поставлено в 1937 році в Парижі на II міжнародному конгресі гастроентерологів патологоанатомами (Konetczny, Bertran) і рентгенологами (Prevot, Gutman) і докладно обговорювалося в 1962 році на VIII. .Фанарджян, Г. А. Данієлян), а також у 1961 році на VII Всесоюзному з'їзді рентгенологів і радіологів у доповідяхЮ. Н. Соколова та В. І. Петрова. Спочатку виразкова форма раку не має тенденції до збільшення і зовні може нагадувати неспецифічну виразку шлунка (див. рис. 20). І. Л. Тагер (1952) дає характеристику зростання цієї форми раку і порівнює його на вигляд з каллез-поп виразкою: «Створюється певне враження, що виразка, що збільшується, руйнує крайовий вал пухлини, а вузьке кільце валу експансивно зростає по периферії, руйнується в центрі і в цілому пухлина росте у формі кільця, що збільшується. Одночасно дно виразки, вистелене типовою раковою пухлиною, поглиблюється, проростає в м'язові шари і дає білувате втягування на серозній оболонці: виразка дуже схожа на колізну» (стор. 81). Ця форма раку в подальшому своєму розвитку не перетворюється на блюдцеподібну, інфільтративну або в іншу форму раку (Е. Л. Березов, 1960). Спочатку виразкова форма раку мало вивчена, її важко відрізнити від виразки раку (А. І. Струков). Гістологічно це найчастіше дрібноклітинний рак або скирр.

А.І. , тому великого практичного значення немає (див. рис. 20).

Численні (мультицентричні) пухлини зустрічаються рідко. Вони становлять 0,8-3,4% всіх видів раку шлунка (Wiendl, Piger, 1971; А. Г. Наджаров, Е. Д. Рафібекова, Р. М. Халілов, 1973). В. М. Вольська (1969) на матеріалі інституту онкології знайшла 11,3% первинно множинного раку шлунка.

Слід мати на увазі і рак кукси шлунка, після резекції шлунка з приводу виразки шлунка або виразки дванадцятипалої кишки. За даними Morgenstern, Yamakawa, Seltzer (1973), у світовій літературі до 1972 року було опубліковано опис 1100 випадків раку кукси шлунка.

Майже вага перераховані форми раку супроводжуються розпадом, що проявляється виразкою слизової оболонки або утворенням виразки на пухлини.

Обговорюючи питання поширенні ракових клітин від видимої межі пухлини, треба пам'ятати як форму і гістологічну структуру раку, а й його стадію. Ф. І. Лещенко (1955) встановив, що у першій стадії ракові клітини виявляються за 0,3 см від видимого краю пухлини. У літературі довго обговорювалося питання можливості переходу раку зі шлунка на дванадцятипалу кишку. Роботами А. І. Жукова (1946), С. А, Холдіна (1952), А. В. Мельникова (1968) встановлено, що рак шлунка в 2-3% переходить на дванадцятипалу кишку. Мікроскопічне дослідження показує поширення ракових клітин на дванадцятипалу кишку у 13,6% хворих (І. С. Жоров, С. Я. Кахидзе, 1968) на відстань 1 - 1,5 см. У бік стравоходу при кардіальних пухлинах ракові клітини поширюються на 1 ,5-3 см і в окремих випадках на 4-6 см (П. Н. Напалков і співавт., 1974).

За гістологічною будовою розрізняють диференційовані форми раку, до яких відносяться аденокарциноми і солідні форми раку, і недиференційовані: слизовий кірр, недиференційований дрібно-і крупноклітинний, плоскоклітинний, змішані форми. За даними В. В. Сєрова та О. А. Склянської, аденокарциноми складають 46,2%, солідний рак – 14,2, слизовий (колоїдний) – 3,7, скирр – 24,5, недиференційований дрібно- та великоклітинний – 5 ,7, плоскоклітинний – 1, змішані форми – 4,6%. Встановлено, що у хворих до 40 років рак представлений найбільш злоякісними менш диференційованими типами раку в 1,7 рази частіше, ніж у хворих старших вікових груп (В. В. Сєров.О. А. Склянська).

Інтенсивність злоякісності раку шлунка ділять на чотири ступені: поступовий перехід від типової залозистої структури (1 ступінь) до повної втрати диференціювання клітин (4 ступінь), коли пухлина представлена ​​клітинами неправильної форми, що не утворюють залізистих структур. Циліндричні клітини поступово перетворюються на округлі неправильної форми.

Зрозуміло, що з перших патологоанатомічних проявів раку, а нерідко і перед початком цього процесу, розвиваються зміни у слизовій оболонці шлунка: дистрофічні, дегенеративні та запальні. Urban (1968) підкреслює переважання метапластичних змін у слизовій оболонці: розвивається картина статичної перебудови, що виражається високою інтенсивністю метапластичних змін.

Ракова пухлина спочатку вражає слизову оболонку, потім проростає підслизову. м'язову, серозну, збільшується в розмірах і поширюється по стінці шлунка, залучаючи до процесу лімфатичні та кровоносні судини, зв'язки шлунка, а потім прилеглі та віддалені органи.

Найважливішою особливістю раку є його здатність до метастазування, закономірності якого ще не вивчені. Величезні ПУХЛИНИ можуть не давати метастазів і довго залишатися операбельними, а іноді невеликі пухлини дають раннє та швидке метастазування у віддалені органи. Інтенсивність метастазування певною мірою залежить від форми та типу раку. Найчастіше метастазують змішані пухлини, що мають елементи інфільтруючого росту, проте інфільтративні дифузні скирри метастази дають пізно або не метастазують. Схильність до метастазування наростає зі зниженням диференційованості клітин.

Розповсюдження (метастазування) раку шлунка на інші органи здійснюється чотирма шляхами. лімфогенним, гематогенним, контактним (проростання) та імплантаційним.

По регіонарних лімфатичних судин метастази потрапляють у лімфатичні вузли першого колектора, потім другого і, нарешті, в основний колектор за трьома основними шляхами відтоку (див. «Основи приватної хірургії», т. 1, с. 297, рис. 101). Ракові клітини по лімфатичних судинах потрапляють у грудну протоку і можуть дати метастаз у лівий надключичний лімфатичний вузол (Вірхівський метастаз), що, як правило, свідчить про занедбаність захворювання. Анастомозування лімфатичних судин шлунка з пупком пояснює можливість метастазування у пупок. Про це рідкісне місце появи метастазу раку шлунка треба пам'ятати, оскільки він може бути єдиним проявом хвороби і симулювати невправну пупкову грижу. Із заочеревинних лімфатичних вузлів у жінок метастази ретроградно можуть потрапити до яєчників. (крукенбергівський рак яєчників).

Схема метастазування раку шлунка

Основним колектором, що збирає метастази по кровоносних судин (через систему ворітної вени) є печінка. Метастази гематогенним шляхом можуть потрапити до будь-якого органу, але частіше уражаються після печінки легені, селезінка, мозок, нирки. Щоправда, Stankovic, Sander (1969), вивчивши частоту метастазування раку шлунка на секційному матеріалі, встановили, що метастази в кісткову систему посідають друге місце після печінки.

Метастази бувають одиночними, множинними, в одному та кількох органах. Рак може проростати сусідні органи (підшлункову залозу, печінку, селезінку, поперечну обо-дочну кишку та її брижу, діафрагму, нирку), що може супроводжуватися різними ускладненнями: кровотечею, утворенням сполучення з порожнім органом, панкреатитом, жовтяницею. Виразкові форми при руйнуванні стінки шлунка (розпад опухли) іноді дають прорив у черевну порожнину. Ракові пухлини, що розпадаються, є вхідними воротами для ін-секції і можуть ускладнитися абсцесами стінки шлунка і флегмоною, гнійними лімфангоїтами і метастатичними гнійниками. Г. Ф. Андрєєв, І. І. Фіхман (1975) описали випадок ускладнення раку шлунка кровотечею, флегмоною та перфорацією. Розпадний рак може викликати саркоїдну реакцію, яка є імунобіологічним процесом з розвитком морфологічних структур, тотожних саркоїдній грануломі (В. С. Сидоров, 1973).

Відривом ракових клітин та їх імплантацією пояснюють появу метастазу у дугласовій кишені (шніцлерівський метастаз). Можливе імплактаційне метастазування ракового процесу з парієтальної та вісцеральної очеревини, причому можуть бути місцеві метастази в серозну оболонку шлунка та прилеглих органів та тотальне ураження дрібними (з просяним зерном) метастазами всієї очеревини. Таке рясне метастазування (дисемінація раку по очеревині) супроводжується асцитом, іноді геморагічним.

Класифікація

У практичній роботі лікувальних закладів необхідне застосування класифікації раку шлунка за системою TNM. Наведемо цю класифікацію з інструкції Міністерства охорони здоров'я СРСР підготовленої Науково-дослідним інститутом онкології ім. Н. Н. Петрова (Ленінград, 1974).

Т – первинна пухлина

T 1 - пухлина обмежена слизовою оболонкою шлунка.
Т 2 - пухлина залучає слизову, підслизову та м'язову оболонки, але через серозну оболонку не проникає.
Т 3 - пухлина дифузно інфільтрує всю товщу шлункової стінки без чітко визначених меж (включаючи linitisplastica).
T x – ступінь проростання стінки шлунка не встановлена.

N – регіонарні лімфовузли.

N 0 – метастазів немає.
N 1 - метастази у перигастральних лімфатичних вузлах у безпосередній близькості від первинної пухлини.
N 2 - метастази в перигастральних лімфатичних вузлах, віддалених від первинної пухлини, або розташовані по обох кривизнах шлунка.
N x - метастази у лімфовузлах не визначені (наприклад, лапаротомія не вироблялася).

М – віддалені метастази.

М 0 – метастазів немає.
М 1 – наявність віддалених метастазів.

Розподіл на стадії

Стадія 1 - T1N0M0
T 2 N 0 M 0
T 3 N 0 M 0

Стадія 2 – T1N0M0

Стадія 3 - T 1-4 N 1 M 0
T 1-4 N 2 M 0

Стадія 4 - T 1-4 N 1-2 M 1

Існує наступна класифікація раку шлунка.

1. По локалізації розрізняють: пілоричний, малої кривизни тіла з переходом на стінки, кардіальний, великий кривизни, фундальний і тотальний.

2. За характером зростання виділяють три форми:

1) з переважно екзофітним зростанням (бляшко-видний, поліпозний, фунгозний, або грибоподібний, і покритий виразками);

2) з переважно ендофітним інфільтруючим зростанням (інфільтративно-виразковий, дифузний);

3) з екзоендофітним зростанням, або змішаний.

3. Мікроскопічно виділяють аденокарциному (тубулярну, папілярну, муцинозну), недиференційований (солідний, скирозний, пристінково-клітинний), плоскоклітинний, залізисто-плоскоклітинний (аденоканкроїд) і рак, що не класифікується.

Патологічна анатомія. Бляшкоподібний рак уражає підслизовий шар. Поліпозний рак сіро-рожевого або сіро-червоного кольору і багатий на кровоносні судини. Ці дві форми раку гістологічно мають будову аденокарциноми чи недиференційованого раку. Фунгозний рак є вузлуватим утворенням з ерозіями на поверхні, а також крововиливами або фібринозно-гнійними накладаннями. Пухлина м'яка, сіро-рожева або сіро-червона та добре обмежена; гістологічно представлена ​​аденокарциномою. Виразковий рак по генезу - це злоякісна пухлина, він представлений первинно-виразковим, блюдцеподібним раком іраком з хронічної виразки (виразка-рак). Первинно-виразковий рак мікроскопічно представлений недиференційованим раком. Блюдцеподібний рак є круглим утворенням, що досягає великих розмірів, з валикоподібними білуватими краями і з виразкою в центрі. Дно виразки може бути представлене іншими (сусідними) органами. Гістологічно представлений аденокарциномою. Виразка-рак характеризується утворенням дома виразки і проявляється розростанням рубцевої тканини, склерозом і тромбозом судин, руйнацією м'язового шару дні виразки і потовщенням слизової оболонки навколо виразки. Гістологічно має вигляд аденокарциноми, рідше недиференційованого раку. Інфільтративно-виразковий рак характеризується вираженою канкрозною інфільтрацією стінки та виразкою пухлини, а гістологічно представлений аденокарци-номою або недиференційованим раком. Дифузний рак проявляється потовщенням стінки шлунка, пухлина щільна, білувата і нерухома.

Слизова оболонка має нерівну поверхню, а складки нерівномірної товщини з ерозіями. Поразки можуть бути обмеженими та тотальними. У міру зростання пухлини стінка шлунка зморщується. Гістологічно рак представлений недиференційованою формою карциноми. Перехідні форми мають різні клініко-морфологічні форми.