Механічна зупинка кровотечі. Тимчасові та остаточні методи зупинки кровотечі. Механічні способи остаточної зупинки кровотеч

Кровотеча - одна з найдраматичніших ситуацій у медицині і тому займає особливе місце у хірургії. Вміння хірурга справитися з кровотечею – показник його професіоналізму.

Кровотеча – ускладнення багатьох, здавалося б невинних захворювань та ушкоджень, а також наслідок дій хірурга.

Триваюча кровотеча - безпосередня загроза життю хворого.

При кровотечі вкрай важливою є швидкість прийняття рішень та надання допомоги.

Кровотеча: визначення, класифікація Визначення

Кровотеча(haemorrhagia)- витікання (виходження) крові з просвіту кровоносної судини внаслідок її пошкодження або порушення проникності його стінки.

При цьому виділяють три поняття - власне кровотеча, крововилив та гематома.

Про кровотечікажуть, коли кров активно надходить із судини (судин) у зовнішнє середовище, порожнистий орган, порожнини організму. У тих випадках, коли кров, виходячи з просвіту судини, просочує, імбібує навколишні тканини, говорять про крововиливу.Обсяг його зазвичай невеликий, швидкість надходження крові падає. Якщо кров, що вилилася, викликає розшарування тканин, розсуває органи і в результаті цього утворюється штучна порожнина, заповнена кров'ю, говорять про гематома.Подальший розвиток гематоми може призвести до розсмоктування, нагноєння чи організації. У тому випадку, якщо гематома повідомляється з просвітом ушкодженої артерії, говорять про пульсуючу гематому. Клінічно це проявляється визначенням пульсації гематоми при пальпації та наявністю шуму систоли при аускультації.

Класифікація кровотеч

Існують різні класифікації кровотеч.

Анатомічна класифікація

Всі кровотечі розрізняють за типом ушкодженої судини і поділяють на артеріальні, венозні, капілярні та паренхіматозні.

Артеріальна кровотеча.Кров спливає швидко, під тиском, часто пульсуючим струменем, яскраво-червоного кольору. Швидкість крововтрати досить висока. Обсяг крововтрати залежить від калібру судини та характеру ушкодження (бічне, повне та ін.).

Венозна кровотеча.Постійне закінчення крові вишневого кольору. Швидкість крововтрати нижче, ніж при артеріальній кровотечі, але при великому діаметрі пошкодженої вени може бути дуже суттєвою. Лише при розташуванні пошкодженої вени поруч із великою артерією можлива пульсація струменя внаслідок передавальної пульсації. При кровотечі з вен шиї слід пам'ятати про небезпеку повітряної емболії.

Капілярна кровотеча.Кровотеча змішаного характеру, зумовлена ​​ушкодженням капілярів, дрібних артерій та вен. При цьому, зазвичай, вся ранова поверхня після просушування знову покривається кров'ю. Така кровотеча зазвичай буває менш масивною, ніж при пошкодженні більших судин.

Паренхіматозна кровотечавиникає внаслідок ушкодження паренхіматозних органів: печінки, селезінки, нирок, легень. По суті є капілярною кровотечею, але зазвичай більш небезпечно, що пов'язано з анатомо-фізіологічними особливостями органів.

За механізмом виникнення

Залежно від причини виникнення розрізняють три види кровотечі:

Haemorrhagia per rhexin- кровотеча при механічному ушкодженні (розриві) стінки судини - найчастіший вид кровотечі.

Haemorrhagia per diabrosin- кровотеча при арозії (руйнуванні, виразці, некрозі) судинної стінки внаслідок якого-небудь патологічного процесу. Такі кровотечі бувають при запальному процесі, розпаді пухлини, ферментативному перитоніті та ін.

Haemorrhagia per diapedesin- кровотеча у разі порушення проникності судинної стінки на мікроскопічному рівні. Пови-

шення проникності судинної стінки виникає при таких захворюваннях, як авітаміноз С, геморагічний васкуліт, хронічна ниркова недостатність, скарлатина, сепсис та ін.

Певну роль розвитку кровотечі грає стан згортаючої системи крові. Порушення тромбоутворення саме собою не призводить до кровотечі, але значно ускладнює ситуацію. При пошкодженні дрібної вени спрацьовує система спонтанного гемостазу, якщо ж стан системи згортання порушено, то будь-яка, навіть найменша травма може призвести до смертельної кровотечі. Відоме захворювання з порушенням процесу згортання крові – гемофілія.

По відношенню до зовнішнього середовища

За цією ознакою всі кровотечі ділять на два основні види: зовнішню та внутрішню.

У тих випадках, коли кров із рани витікає назовні, у зовнішнє середовище, говорять про зовнішньомукровотечі. Такі кровотечі очевидні, їх швидко діагностують. До зовнішніх також відносять кровотечу дренажу з післяопераційної рани.

внутрішнімназивають кровотечу, у якому кров надходить у просвіт порожнистих органів, тканини чи внутрішні порожнини організму. Розрізняють явні та приховані внутрішні кровотечі. внутрішніми явниминазивають ті кровотечі, у яких кров, навіть у зміненому вигляді, через якийсь проміжок часу з'являється зовні, і діагноз тому можна поставити без складного обстеження та виявлення спеціальних симптомів. Так, наприклад, при кровотечі з виразки шлунка кров надходить у його просвіт, а при достатньому її накопиченні виникає блювота. Кров у шлунку при контакті з соляною кислотою змінює свій колір та консистенцію – виникає так зване блювання на кшталт «кавової гущі». Якщо кровотеча не масивна або виразка розташована в дванадцятипалій кишці, кров проходить природний для кишкового вмісту шлях і виходить через задній прохід у вигляді калу чорного кольору (Melena).До внутрішніх явних кровотеч відносять також кровотечу з жовчовивідної системи. haemobilia,з нирок та сечовивідних шляхів - haematuria.

При прихованихвнутрішніх кровотечах кров надходить у різні порожнини і тому не видно. Сплив крові в черевну порожнину називають haemoperitoneum,у грудну - haemothorax,в по-

лость перикарда - haemopericardium,у порожнину суглоба - haemartrosis.При кровотечах в серозні порожнини фібрин плазми осідає на серозному покриві, кров, що вилилася, стає дефібринованою і зазвичай не згортається.

Діагностика прихованих кровотеч скрутна. При цьому визначають місцеві та загальні симптоми, використовують спеціальні методи діагностики.

За часом виникнення

За часом виникнення кровотечі можуть бути первинними та вторинними.

Виникнення первинногокровотечі пов'язані з безпосереднім ушкодженням судини під час травми. Виявляється воно відразу або в перші години після пошкодження.

Вториннікровотечі бувають ранніми (зазвичай від кількох годин до 4-5 діб після ушкодження) та пізніми (більше 4-5 діб після ушкодження).

Існують дві основні причини розвитку ранніхвторинних кровотеч:

З'єднання з судини лігатури, накладеної при зупинці первинної кровотечі;

Вимивання із судини тромбу у зв'язку з підвищенням системного тиску та прискоренням кровотоку або через зменшення спастичного скорочення судини, що виникає при гострій крововтраті.

Пізнівторинні, або аррозивні,кровотечі пов'язані з деструкцією судинної стінки внаслідок розвитку у рані інфекційного процесу. Подібні випадки - одні з найскладніших, оскільки змінена вся судинна стінка в цій галузі і будь-якої миті можливий рецидив кровотечі.

За течією

Усі кровотечі можуть бути гострими чи хронічними. При гострийкровотечі витікання крові виникає в короткий проміжок часу, а при хронічному- відбувається поступово, малими порціями, іноді протягом доби спостерігають незначне, періодичне виділення крові. Хронічна кровотеча може бути при виразці шлунка та дванадцятипалої кишки, злоякісних пухлинах, геморої, фіброміомі матки та ін.

За ступенем тяжкості крововтрати

Оцінка тяжкості крововтрати є дуже важливою, оскільки саме вона визначає характер порушень кровообігу в організмі хворого та небезпеку кровотечі для життя пацієнта. Смерть при кровотечі настає внаслідок розладу кровообігу (гостра серцево-судинна недостатність), а також, що значно рідше, через втрату функціональних властивостей крові (перенесення кисню, вуглекислого газу, поживних речовин та продуктів обміну). Вирішальне значення у розвитку результату кровотечі мають два фактори: обсяг та швидкість крововтрати. Одномоментну втрату близько 40% обсягу циркулюючої крові (ОЦК) вважають несумісною із життям. У той же час бувають ситуації, коли на тлі хронічної або періодичної кровотечі хворі втрачають значний об'єм крові, різко знижено показники червоної крові, а пацієнт встає, ходить, а іноді й працює. Значення мають також і соматичні захворювання, на тлі яких виникає кровотеча [наявність шоку (травматичного), анемії, виснаження, недостатності серцево-судинної системи], а також стать та вік.

Існують різні класифікації ступеня тяжкості крововтрати. Зручно виділяти чотири ступені тяжкості крововтрати:

Легкий ступінь – втрата до 10% ОЦК (до 500 мл);

Середній ступінь – втрата 10-20% ОЦК (500-1000 мл);

Тяжкий ступінь - втрата 21-30% ОЦК (1000-1500 мл);

Масивна крововтрата - втрата понад 30% ОЦК (понад 1500 мл). Визначення ступеня тяжкості крововтрати вкрай важливе для вирішення питання про вибір тактики лікування.

Зміни в організмі при гострій крововтраті

Компенсаторно-пристосувальні механізми

Внаслідок закінчення крові з судинного русла в організмі хворого виникає гіповолемія - зниження обсягу циркулюючої рідини. У відповідь на це включаються певні компенсаторно-пристосувальні механізми:

Веноспазм;

Приплив тканинної рідини;

Тахікардія;

Олігурія;

гіпервентиляція;

Периферичний артеріолоспазм.

Механізм судинних змін пов'язаний з рефлекторною реакцією, що починається з волюмо-, баро- та хеморецепторів судин. Велику роль у цьому грає стимуляція симпато-адреналової системи. Роздратування волюморецепторів серця та великих судин призводить до активації структур гіпоталамуса, а потім гіпофіза та надниркових залоз. Схема активації симпатоадреналової системи представлена ​​на рис. 5-1.

Веноспазм

Відня - основна ємнісна частина судинного русла, в них знаходиться 70-75% ОЦК. Веномоторний ефект (підвищення тонусу вен), що розвивається при крововтраті, компенсує втрату до 10-15% ОЦК. При цьому венозне повернення до серця практично не страждає.

Приплив тканинної рідини

Внаслідок гіповолемії, а також через симптом малого серцевого викиду і спазму артеріол, що розвивається згодом, знижується гідростатичний тиск у капілярах, що призводить до переходу в них міжклітинної рідини. Такий механізм у перші 5 хв при крововтраті може забезпечити приплив до судин до 10-15% ОЦК. Таким чином, розвивається гемодилюція, що йде за нетривалою гемоконцентрацією. Основними показниками ступеня гемодилюції є питома вага крові, гематокрит, рівень гемоглобіну та кількість еритроцитів. Саме ці показники використовують у клініці при оцінці обсягу та тяжкості крововтрати.

Аутогемодилюція, що розвивається при гострій крововтраті, має такі ефекти:

Компенсує гіповолемію;

Поліпшує реологічні властивості крові;

Сприяє вимиванню з депо еритроцитів та відновлює кисневу ємність крові.

До фізіологічних депо організму відносять нефункціонуючі капіляри (90% усіх капілярів), в основному це капілярна мережа скелетної мускулатури, а також печінка (депонується до 20% ОЦК) та селезінка (до 16% ОЦК).

При гострій крововтраті транскапілярне переміщення рідини може сягнути половини чи третини обсягу позаклітинної рідини, тобто. 4-7 л. За складом міжклітинна рідина відрізняється від крові.

Мал. 5-1.Схема стимуляції симпато-адреналової системи. ОПС – загальний периферичний опір; УОС – ударний об'єм серця; МОК – хвилинний обсяг кровообігу; ОЦП - обсяг циркулюючої плазми; ОЦЕ - обсяг циркулюючих еритроцитів

Таблиця 5-1.Термін компенсації об'єму крововтрати

відсутністю формених елементів та низьким вмістом білків. Тому, попри швидке заповнення ОЦК, якісний її склад відновлюється поступово, що у табл. 5-1.

Тахікардія

Розвиток гіповолемії призводить до зниження венозного припливу до серця та, відповідно, серцевого викиду. Тахікардія, що розвивається, пов'язана з впливом симпато-адреналової системи, певний час дозволяє підтримувати хвилинний серцевий об'єм на нормальному рівні.

Олігурія

При гіповолемії відбувається стимуляція секреції антидіуретичного гормону гіпофізу та альдостерону. Це призводить до збільшення реабсорбції води, затримки іонів натрію та хлору, розвитку олігурії.

Гіпервентиляція

Спочатку пристосувальна гіпервентиляція спрямована на збільшення дії грудної клітки, що присмоктує, і компенсаторне збільшення припливу крові до серця. Потім її розвиток багато в чому пов'язаний з метаболічними змінами в органах та тканинах та порушенням кислотно-лужної рівноваги.

Периферичний артеріолоспазм

Спазм периферичних артерій - перехідний етап між компенсаторними та патологічними реакціями при крововтраті, найважливіший механізм підтримки системного АТ та кровопостачання головного моз-

га, серця та легень. У випадках, коли зазначені компенсаторні механізми достатні підтримки нормального ОЦК і кровотеча зупиняється, поступово нормалізується стан всіх органів прокуратури та систем. Якщо обсяг крововтрати перевищує компенсаторні можливості організму, виникає комплекс патологічних розладів.

Зміни у системі кровообігу

Централізація кровообігу

Гостра крововтрата призводить до гіповолемії, зменшення венозного повернення та зниження серцевого викиду. Надалі відбуваються підвищення тонусу вен та периферичний артеріолоспазм, що пов'язано з впливом симпато-адреналової системи, виникає α-адренергічна стимуляція. Тому більшою мірою звужуються артеріоли шкіри, черевної порожнини та нирок, де велика кількість α-адренорецепторів. Навпаки, коронарні та мозкові судини, бідні на ці рецептори, вазоконстрикції практично не піддаються. Таким чином розвивається централізація кровообігу.

Централізація кровообігу є захисним механізмом, що підтримує при крововтраті та гіповолемії системну гемодинаміку та най-

Найбільш оптимальний кровотік у головному мозку, легенях та серці для забезпечення життєдіяльності організму. Однак при тривалому існуванні такої ситуації зростання периферичного судинного опору призводить до подальшого зниження серцевого викиду, порушення реологічних властивостей крові, її секвестрації та прогресування гіповолемії. Так відбувається формування порочного гіповолемічного кола (рис. 5-2).

Мал. 5-2.Порочне гіповолемічне коло (за А.П. Зільбером, 1984)

Децентралізація кровообігу

Централізація кровообігу супроводжується вираженим зниженням кровотоку в печінці, нирках та підшкірній клітковині, що веде до органної недостатності та порушення метаболізму. У тканинах, перфузія яких значно знижена, зростає вміст гістаміну, молочної кислоти, розвивається ацидоз, що сприяє розширенню капілярів та секвестрації у них 10% ОЦК та більше. Так децентралізація змінює централізацію кровообігу і веде до втрати ефективного ОЦК, некерованої гіпотензії та смерті.

Найважливішою ланкою при розвитку гіповолемії є порушення мікроциркуляції та реологічних властивостей крові.

Порушення реологічних властивостей крові

Периферичний кровотік залежить не тільки від перфузійного артеріального тиску, ОЦК та тонусу судин. Важлива роль належить реологічним властивостям крові та, насамперед, її в'язкості.

Звуження пре- та посткапілярів значно зменшує кровотік по капілярах, що створює умови для агрегації еритроцитів, тромбоцитів та розвитку так званого «сладжу» формених елементів. У результаті збільшується в'язкість крові. При наростанні ацидозу внаслідок гіпоксії тканин відкриваються прекапілярні сфінктери, тоді як посткапілярні ще закриті. У цих умовах приплив крові до капілярів викликає збільшення внутрішньокапілярного тиску, вихід рідини в інтерстиціальний простір та створення місцевої гемоконцентрації, що ще більше збільшує в'язкість крові. Таким чином, гемоконцентрація, стаз крові, ацидоз та гіпоксія сприяють утворенню внутрішньосудинних агрегатів формених елементів – «сладжу» еритроцитів та тромбоцитів, що викликає блокаду капілярів та вимикає їх із кровотоку. Крім прогресуючої тканинної гіпоксії, це призводить до своєрідної секвестрації крові (так звана непряма крововтрата), що ще більше знижує ОЦК.

Метаболічні зміни

Порушення системної гемодинаміки, мікроциркуляції та реологічних властивостей крові призводять до значного погіршення перфузії тканин, зменшення доставки до тканин кисню, розвитку гіпоксії. Відбувається зміна характеру метаболізму від аеробного на анаеробний. Менше пірувата включається в цикл Кребса і перехо-

дит в лактат, що з гіпоксією призводить до розвитку тканинного ацидозу. Ацидоз, своєю чергою, порушує мікроциркуляцію і взагалі функції основних органів прокуратури та систем. Крім того, певну роль відіграє кінінова система, яка активується протеолітичними ферментами, які потрапляють у кров при гіпоксії підшлункової залози, кишечника та нирок.

Зміни в органах

Порушення мікроциркуляції та метаболізму призводять до розвитку патологічних процесів у всіх органах, найбільш важливими є зміни в серці, легенях, печінці та нирках.

У серці спостерігається зниження скорочувальної активності міокарда, зменшення серцевого викиду.

У легких фіналах зазначених змін метаболізму та мікроциркуляції є розвиток прогресуючого інтерстиціального набряку та формування внаслідок порушення проникності легенево-капілярної мембрани так званої «шокової легені».

У нирках відзначають переважне зниження кортикального кровотоку, що веде до падіння клубочкового тиску та зменшення або припинення клубочкової фільтрації, тобто. виникає оліго-або анурія. Це, своєю чергою, може призвести до розвитку гострої ниркової недостатності.

У печінці крововтрата викликає зниження кровотоку, особливо артеріального, відбувається розвиток центролобулярного некрозу. Внаслідок порушення функцій печінки зростає активність трансаміназ, знижується кількість протромбіну та альбуміну, іноді виникає жовтяниця.

Діагностика кровотечі

Для того, щоб виявити у хворого кровотечу, потрібно знати його місцеві та загальні симптоми, застосовувати спеціальні методи діагностики.

Місцеві симптоми

При зовнішньому кровотечі поставити діагноз нескладно. Майже завжди можна виявити його характер (артеріальне, венозне, капілярне) і адекватно, за кількістю крові, що витекла, визначити

обсяг крововтрати. Дещо складніше діагностика внутрішніх явних кровотеч, коли кров у тому чи іншому вигляді потрапляє у зовнішнє середовище не відразу, а через певний час. При легеневій кровотечі спостерігають кровохаркання або виділення з рота і носа крові, що піниться. При стравохідній та шлунковій кровотечах виникає блювота кров'ю або на кшталт «кавової гущі». Кровотеча зі шлунка, дванадцятипалої кишки та жовчовивідних шляхів може бути у вигляді дьогтеподібного випорожнення. melena,а з товстої або прямої кишки - у вигляді малинової, вишневої, червоної крові в калі. Яскраве забарвлення сечі (haematuria)вказує на кровотечу із нирок. Необхідно відзначити, що при внутрішніх явних кровотечах виділення крові стає очевидним не відразу, а дещо пізніше, що робить необхідним використання загальних симптомів та застосування спеціальних методів діагностики.

Найбільш складна діагностика внутрішніх прихованих кровотеч. Місцеві симптоми при них можна поділити на дві групи:

Виявлення крові, що витекла;

Зміна функцій ушкоджених органів.

Виявити ознаки крові можна по-різному, залежно від локалізації джерела кровотечі. При кровотечі до плевральної порожнини (haemothorax)відзначають притуплення перкуторного звуку над відповідною поверхнею грудної клітки, послаблення дихання, зміщення середостіння, а також явища дихальної недостатності. При кровотечі у черевну порожнину (Haemoperitoneum)- здуття живота, ослаблення перистальтики, притуплення перкуторного звуку у пологих місцях передньої черевної стінки, котрий іноді симптоми подразнення очеревини. Кровотеча в порожнину суглоба (haemartrosis)проявляється збільшенням суглоба в обсязі, різкою хворобливістю, порушенням функцій. При крововиливах та гематомах виникають припухлість та виражений больовий симптом.

У ряді випадків зміни функцій органів, що виникли в результаті кровотечі, а не крововтрата - причина погіршення стану і навіть загибелі пацієнтів. Це стосується, наприклад, кровотечі у порожнину перикарду. Виникає тампонада серця, що призводить до різкого зниження серцевого викиду та зупинки серцевої діяльності, хоча об'єм крововтрати невеликий. Вкрай важко для організму протікають крововилив у головний мозок, субдуральні та внутрішньомозкові гематоми. Крововтрата тут незначна, і вся симптоматика пов'язана з неврологічними порушеннями. Так, крововилив у басейні середньої мозкової артерії

призводить зазвичай до контрлатерального геміпарезу, порушення мови, ознак пошкодження черепних нервів і т.д.

Для діагностики кровотеч, особливо внутрішніх, велику цінність мають спеціальні методи діагностики.

Спеціальні методи діагностики

Серед спеціальних методів дослідження для діагностики кровотеч найважливіші:

Діагностичні пункції;

Ендоскопія;

Ангіографія;

УЗД, рентгенівське дослідження, КТ, магнітно-резонансна томографія (МРТ).

Слід зазначити, що застосовувати їх слід у випадках, коли діагноз кровотечі не зрозумілий чи потрібно уточнити його характер; це може спричинити тактику лікування. Якщо діагноз ясний і тактика однозначна, потрібно швидше починати надання допомоги хворому.

Діагностичні пункції застосовують при низці прихованих внутрішніх кровотеч. Пункція плевральної порожнини - при підозрі на гемоторакс, пункція суглоба - при підозрі на гемартроз, пункція черевної порожнини (або лапароцентез) - при підозрі на гемоперитонеум, люмбальна пункція - для діагностики внутрішньочерепних крововиливів; яєчника або маткової труби при позаматковій вагітності Пункції використовують і для діагностики гематом у м'яких тканинах, які виконують голкою зі шприцом. Після введення голки у відповідну порожнину підтягують поршень шприца на себе. Поява у шприці крові підтверджує діагноз кровотечі. При гемоперитонеумі замість пункції голкою застосовують введення тонкої дренажної трубки через троакар (лапароцентез), що знижує ймовірність пошкодження внутрішніх органів.

Ендоскопічні методи є основними у діагностиці внутрішніх кровотеч. При кровотечі в просвіт шлунково-кишкового тракту виконують езофагогастродуоденоскопію або колоноскопію, при гематурії - цистоскопію, при гемартрозі - артроскопію, кровотечі в черевну або грудну порожнину - ла-пароїл торакоскопію відповідно.

Ангіографія- Досить складне дослідження. Її застосовують у разі нерясої крововтрати, неясної локалізації та характеру

ушкодження судини. Так, при заочеревинній гематомі можливе виконання аортографії. Існує ряд кровотеч, які діагностувати без ангіографії дуже складно (наприклад, кровотеча з аневризми артерій стінки шлунка або дванадцятипалої кишки в їх просвіт).

УЗД, рентгенівське дослідження, КТ, МРТ. Всі ці методи дозволяють визначити локалізацію кровотечі, об'єм крововтрати. Так, при гемотораксі діагноз можна поставити за оглядовою рентгенографією, при гемоперитонеумі – по УЗД органів черевної порожнини, гематоми та крововиливу в порожнину черепа добре діагностують при ехолокації, КТ, МРТ.

Загальні симптоми

Значення визначення загальних симптомів при кровотечі дуже висока. По-перше, це необхідно для діагностики внутрішньої кровотечі, коли стан хворого страждає, а причина неясна. По-друге, виявлення загальних симптомів необхідне оцінки ступеня тяжкості (обсягу) крововтрати, що дуже важливо визначення тактики і характеру лікування.

Класичні ознаки кровотечі:

Бліді вологі шкірні покриви;

Тахікардія;

Зниження артеріального тиску.

Безперечно, вираженість симптомів залежить від об'єму крововтрати. При більш докладному вивченні клінічну картину кровотечі можна подати так.

Скарги пацієнта:

Слабкість;

Запаморочення, особливо при підйомі голови;

"темно в очах", "мушки" перед очима;

Почуття нестачі повітря;

Занепокоєння;

Нудота.

Дані об'єктивного дослідження:

Бліді шкірні покриви, холодний піт, акроціаноз;

Гіподинамія;

Загальмованість та інші порушення свідомості;

Тахікардія, ниткоподібний пульс;

Зниження АТ;

Задишка;

Зниження діурезу.

Лабораторні показники

Дослідження лабораторних даних при кровотечі є важливим у зв'язку з необхідністю діагностики, визначення об'єму крововтрати, а також для контролю за динамікою стану хворого (зупинилася кровотеча або продовжується).

Оцінюють такі показники:

Кількість еритроцитів. Норма 4-5х10 12/л.

Гематокрит - відношення обсягу формених елементів до об'єму цільної крові. У нормі 44-47%.

Питома вага крові. У практичній медицині визначають рідко. У нормі 1057-1060 од.

При кровотечі значення зазначених показників знижується.

З інших лабораторних показників слід наголосити на важливості визначення кількості ретикулоцитів при хронічній крововтраті. Для оцінки стану системи згортання, особливо при масивній крововтраті, необхідно виконання коагулограми.

Оцінка обсягу крововтрати

Складові ОЦК та його розподіл в організмі

Крім безпосередньої діагностики наявності кровотечі, важливим є визначення обсягу крововтрати. Саме цей показник визначає тяжкість стану хворого та тактику лікування.

За своїми складовими ОЦК - всі формені елементи та плазма. Їх співвідношення та розподіл у судинному руслі представлено на рис. 5-3.

Способи визначення ОЦК

Для визначення вихідного ОЦК у конкретної людини існує низка методів, поданих у табл. 5-2 та 5-3. У середньому у нормі ОЦК дорівнює 5-6 л.

Мал. 5-3.Складові ОЦК та його розподіл у судинному руслі

Таблиця 5-2.Способи визначення ОЦК у здорових людей

Для точного визначення ОЦК використовують барвники (синька Еванса) або радіоізотопний метод із застосуванням I 131 і I 132 а для визначення маси еритроцитів - Сг 51 і Сг 52 . Однак у клініці ці методи використовують дуже рідко, що з дефіцитом часу для обстеження хворого.

Способи визначення об'єму крововтрати

Існують прямі способи оцінки обсягу крововтрати:

За безпосередньою кількістю вилилася при зовнішньому кровотечі крові;

масою перев'язувального матеріалу (під час операції). Зазначені способи неточні та малоінформативні. Значно

цінніше визначення відносного показника – ступеня втрати ОЦК у цього конкретного хворого.

Таблиця 5-3.Визначення ОЦК у здорових людей по Moore (мл)

У клініці прийнято оцінку обсягу крововтрати за основними лабораторними показниками (табл. 5-4).

Крім цього використовують оцінку тяжкості крововтрати за індексом шоку Аллговера (ставлення частоти серцевих скорочень [ЧСС] до величини АТ), який в нормі дорівнює 0,5, а при крововтраті зростає (рис. 5-4).

Орієнтовно можна визначити дефіцит ОЦК під час вимірювання центрального венозного тиску (ЦВД). У нормі воно становить 5-15 см вод.ст., яке зниження характерно для крововтрати понад 15-20% ОЦК. Ряд клініцистів використовують для визначення об'єму крововтрати так званий поліглюкіновий тест: внутрішньовенно

Таблиця 5-4.Визначення ступеня крововтрати за питомою вагою крові, вмістом гемоглобіну та гематокриту

Мал. 5-4.Індекс шоку по Алговеру. ЧСС – частота серцевих скорочень

струминно вводять 200 мл декстрану (порівн. мол.маса 50 000-70 000) і вимірюють ЦВД. Якщо низьке ЦВД на цьому фоні підвищується – крововтрата помірна, якщо підвищення не відбувається – масивна.

Відповідність клінічних симптомів різного ступеня крововтрати представлена ​​у табл. 5-5. Клінічна оцінка ступеня тяжкості крововтрати - досі найчастіше застосовуваний спосіб.

Таблиця 5-5.Клінічні симптоми при різному ступені крововтрати

Поняття про геморагічний шок

Геморагічний шок - одне із видів гиповолемического шоку (див. розділ 8). Клінічна картина шоку може бути при крововтраті 20-30% ОЦК і багато в чому залежить від вихідного стану хворого.

Виділяють три стадії геморагічного шоку:

I стадія – компенсований оборотний шок;

ІІ стадія – декомпенсований оборотний шок;

III стадія – незворотний шок.

Компенсований оборотний шок - Обсяг крововтрати, який добре заповнюється компенсаторно-пристосувальними можливостями організму хворого.

Декомпенсований оборотний шок виникає при глибших розладах кровообігу, спазм артеріол не може підтримувати центральну гемодинаміку, нормальну величину АТ. Надалі через накопичення метаболітів у тканинах відбувається парез капілярного русла, розвивається децентралізація кровотоку.

Незворотний геморагічний шок характеризується тривалою (понад 12 год) некерованою артеріальною гіпотензією, неефективністю трансфузійної терапії, розвитком поліорганної недостатності.

Хірургічна тактика при кровотечах

Кровотеча - обов'язкова ознака будь-якої рани, яка в тій чи іншій мірі вираженості супроводжує будь-яке хірургічне втручання та маніпуляцію. Кровотеча - стан, зараз, у цю хвилину, що загрожує життю хворого і потребує швидких дій, вкладених у його зупинку.

Перед хірургом представлено вирішення трьох основних завдань:

У найкоротші терміни хоча б тимчасово призупинити кровотечу, припинити втрату хворим на кров і таким чином усунути загрозу його життю;

Досягти надійної зупинки кровотечі з мінімальними втратами для функцій різних органів та систем організму;

Усунути в організмі порушення, що виникли внаслідок крововтрати.

Тільки після того, як кровотеча припинилася, можна думати, міркувати, дообстежити хворого, збирати консиліум, викликати консультанта і т.д. Якоюсь мірою дії хірурга при крово-

течії можна порівняти з усуненням пробоїни на судні: потрібно чимось швидко прикрити її, усунути текти, щоб усередину не надходила вода, а повноцінний ремонт корабля за часом терпить. Це не означає, що кровотеча можна тимчасово призупинити, а потім нікуди не поспішати, ні, як тільки ви зможете застосувати адекватний спосіб зупинки кровотечі, що задовольняє вимогу другого завдання (надійність і безпеку функцій), ви повинні це зробити.

Існують швидкі та надійні способи зупинки кровотечі. Наприклад, кровотеча з рани верхньої кінцівки – що робити? Перев'язали плечову артерію – кровотеча зупинилася, просто та надійно. Але при цьому ви позбавляєте кровопостачання всю кінцівку, розвивається ішемія і майже завжди – гангрена, яка потребує її ампутації. Тому такий спосіб не застосовують. Забезпечуючи надійність не можна нехтувати порушеннями функцій органів. Можна розкрити рану, ретельно провести ревізію, виділити пошкоджену артеріальну гілочку і перев'язати її. У цьому випадку і кінцівка залишиться життєздатною та кровотеча зупиниться. При пошкодженні великої магістральної судини можна накласти судинний шов (зашити дефект стінки судини, не закриваючи його просвіт) і зберегти кровотік в органі.

Однак навіть після зупинки кровотечі найбільш адекватним способом не можна говорити про повне одужання пацієнта. Крововтрата і анемія, що виникла через неї, можуть призвести до декомпенсації функцій серцево-судинної системи, поліорганної недостатності, тому необхідно відшкодувати крововтрату і компенсувати порушені функції органів.

Усі методи зупинки кровотечі ділять на дві групи: тимчасовіі остаточні.Тимчасові методи спрямовані рішення першого завдання, остаточні - рішення другого завдання. Іноді спочатку застосовують тимчасові способи, потім остаточні. При можливості остаточні методи застосовують одразу, без попередніх тимчасових, що, безумовно, є оптимальним. Це залежить від місця надання допомоги (на вулиці, стаціонарі або операційній), оснащеності стаціонару, кваліфікації хірурга і, звичайно, від того, який характер носить кровотеча.

Перед тим як розібрати способи тимчасової та остаточної зупинки кровотечі слід звернути увагу на систему спонтанного гемостазу.

Система спонтанного гемостазу

В організмі існує система спонтанного гемостазу, яка в ряді випадків дозволяє йому самостійно, без будь-якої допомоги, впоратися з кровотечею. Часто спостерігають невеликі кровотечі, на які часом просто не звертають уваги. Будь-яка незначна травма (забитий, подряпина, забір крові для аналізу, ін'єкція та ін.) викликає пошкодження дрібних судин, і якби не система спонтанного гемостазу, таке пошкодження могло б призвести до смерті потерпілого.

Гемостаз здійснюють завдяки трьом основним механізмам.

1. Реакція судин.

2. Активація тромбоцитів (клітинний механізм).

3. Згортаюча система крові (плазмовий механізм).

Реакція судин

При пошкодженні судини виникає вазоконстрикція – підвищення тонусу пошкодженої судини. Пов'язано це зі скороченням гладком'язових клітин судинної стінки. Крім того, при пошкодженні ендотелію, його запальних або алергічних змінах у стінці судини виникають набряклі зони, порушується проникність стінки судини. Це знижує гідрофобні властивості внутрішнього шару судинної стінки, що в нормі перешкоджає внутрішньосудинному згортанню і сприяє швидкому розповсюдженню згустку.

Важливий момент у забезпеченні гемостазу – стан гемодинаміки. Зміна системної гемодинаміки внаслідок масивної крововтрати відбувається в результаті вазоконстрикції, порушення реологічних властивостей крові, зниження артеріального тиску. Все це призводить до зниження швидкості кровотоку та покращує умови для тромбозу судини. Крім того, саме пошкодження судинної стінки запускає два наступні механізми - клітинний та плазмовий.

Активація тромбоцитів (клітинний механізм гемостазу)

Клітинний механізм спонтанного гемостазу - переважно біофізичний процес, основу якого складають електрокінетичні явища в судинній стінці і дія біологічно активних речовин, що вивільняються.

У клітинному механізмі гемостазу виділяють три фази:

Адгезія тромбоцитів;

агрегація тромбоцитів;

Утворення тромбоцитарного згустку.

Адгезія тромбоцитів

Адгезія тромбоцитів - прилипання, прикріплення тромбоцитів до судинної стінки в зоні пошкодження інтими, пов'язане зі зміною електричного потенціалу в області ураження та оголенням колагену. Крім колагену, у процесі адгезії тромбоцитів беруть участь глікопротеїд Ib, фактор фон Віллебранда, іони кальцію та інші фактори (тромбоспондин, фібронектин).

Адгезія тромбоцитів до оголеного колагену судинної стінки відбувається за кілька секунд і супроводжується вивільненням біологічно активних речовин, які сприяють розвитку наступної фази – агрегації тромбоцитів.

Агрегація тромбоцитів

Агрегація тромбоцитів протікає кілька хвилин. У цій фазі виділяють початкову, вторинну стадії агрегацію та стадію утворення ейказоноїдів.

Початкова агрегація. Агрегацію запускають біологічно активні речовини: аденозиндіфосфат, епініфрін, тромбін. Механізм агрегації: Са 2+ -залежний трансмембранний глікопротеїд IIb-IIIа – рецептор фібриногену (плазмовий фактор I) – зв'язується з фібриногеном.

Вторинна агрегація. У міру прикріплення тромбоцитів до подендотеліальної сполучної тканини відбувається їх активація, вони набувають кулястої форми, утворюють метаболіти арахідонової кислоти і секретують серотонін, що обмежує приплив крові до пошкодженої області.

Освіта ейкозаноїдів. Арахидонова кислота, що вивільняється з тромбоцитарних фосфоліпідів, перетворюється за допомогою циклооксигенази на нестабільні циклічні ендоперекиси (простагландини G 2 і Н 2). Тромбоксансинтетаза перетворює простагландин Н2 на тромбоксан А2, що стимулює подальше вивільнення аденозиндифосфату, що посилює агрегацію тромбоцитів.

Утворення тромбоцитарного згустку

При взаємодії агрегованих тромбоцитів з тромбіном та фібрином відбувається утворення тромбоцитарного згустку, що створює поверхню для збирання комплексу коагуляційних білків.

Згортання крові (плазмовий механізм)

В основі функціонування системи згортання крові лежить класична ферментативна теорія А.А. Шмідта (1861).

Фактори системи згортання

Згідно з сучасною схемою, згортання крові забезпечують тринадцять факторів системи згортання (табл. 5-6). За винятком іонів Са 2+ , VIII фактора, тромбопластину та тромбоцитарних факторів, всі вони синтезуються в печінці.

Механізм згортання крові

Процес згортання складається із трьох фаз.

Перша фаза- утворення кров'яного та тканинного тромбопластину (триває 3-5 хв, тоді як дві наступні - 2-5 с). Друга фаза- Перехід протромбіну в тромбін. Третя фаза- Утворення фібрину.

Процес зсідання крові виникає в результаті контакту з чужорідною поверхнею - пошкодженою стінкою судини. У першій фазі - фазі утворення тромбопластину відбуваються дві паралельні реакції: утворення кров'яного тромбопластину (внутрішня система гемостазу) та тканинного тромбопластину (зовнішня система гемостазу) (рис. 5-5).

Перехід протромбіну в тромбін (друга фаза згортання) відбувається під впливом кров'яного та тканинного тромбопластину.

Третя фаза - освіта фібрину відбувається в три етапи: спочатку в результаті ферментативного процесу з фібриногену утворюється профібрин, потім після відщеплення фібринопластинів А і В - фібрин-мономер, молекули якого в присутності іонів Са 2+ полімеризуються. Ця фаза завершується за участю XIII фактора плазми та тромбіну. Весь процес закінчується ретракцією згустку, що утворився. Однак наявність тільки такої системи зробило б небезпечним виникнення внут-

Таблиця 5-6.Фактори системи згортання

рисосудистого згортання крові. Для запобігання цьому існує низка механізмів:

У звичайному стані всі фактори системи згортання знаходяться в неактивному стані, для запуску процесу необхідна активація фактора Хагемана (XII);

Мал. 5-5.Механізм згортання крові

Крім прокоагулянтів, існують інгібітори процесу гемостазу; універсальний інгібітор, що впливає на всі фази згортання - гепарин натрій, синтезований опасистими клітинами, в основному в печінці;

Фібринолітична система - частина протизгортальної системи, що забезпечує лізис утвореного згустку фібрину.

Рівновага перелічених систем призводить до того, що в нормі кров спокійно тече по судинах і внутрішньосудинних тромбів практично не виникає, хоча постійно йде утворення пристінкового фібрину.

При кровотечі ж у місці травми судинної стінки швидко виникає тромбоцитарний потік, на який «сідає» фібрин,

що призводить до досить надійного гемостазу. Таким чином, досить швидко зупиняється кровотеча з дрібних судин. Якщо організм самостійно не справляється з кровотечею, вдаються до штучних методів його зупинки.

Способи тимчасової зупинки кровотечі

Способи тимчасової зупинки кровотечі за своєю природою є механічними. Застосовують максимальне згинання або піднесене положення кінцівки, пов'язку, що давить, пальцеве притискання артерій, накладення джгута, тампонаду рани, накладення затиску на судину, що кровоточить, тимчасове шунтування.

Метод ефективний при кровотечі з судин стегна (максимальне згинання в тазостегновому суглобі), гомілки та стопи (максимальне згинання в колінному суглобі), кисті та передпліччя (максимальне згинання у ліктьовому суглобі) (рис. 5-6).

Показання

Максимальне згинання кінцівки застосовують при артеріальній кровотечі, а також при будь-якій масивній кровотечі з ран кінцівок. Метод менш надійний, ніж використання кровоспинне джгута (див. нижче), але в той же час і менш травматичний. Максимальне згинання в ліктьовому суглобі часто застосовують для зупинки кровотечі після пункції ліктьової вени (внутрішньовенні інфузії, забір крові для досліджень).

Мал. 5-6.Максимальне згинання кінцівки

Високе положення кінцівки

Метод вкрай простий - необхідно підняти ушкоджену кінцівку. Використовують при венозній або капілярній кровотечі, особливо з ран нижніх кінцівок.

Пов'язка, що давить Показання

Давлячу пов'язку застосовують при помірній кровотечі з дрібних судин, венозній або капілярній кровотечі. Вказаний спосіб - метод вибору при кровотечі з варикозно розширених вен нижніх кінцівок. Пов'язка, що давить, може бути накладена на рану з метою профілактики кровотечі в ранньому післяопераційному періоді (після флебектомії, секторальної резекції молочної залози, мастектомії та ін.). Для цього простого способу необхідний лише перев'язувальний матеріал.

Техніка

На рану накладають кілька стерильних серветок (зверху іноді формують валик) і туго бинтують. Перед накладенням пов'язки на кінцівку необхідно надати їй високе становище. Пов'язку слід накладати від периферії до центру.

Пальцеве притискання артерій

Це досить простий метод, який не вимагає будь-яких допоміжних предметів. Основне його перевага - максимально швидке виконання, недолік - ефективність лише протягом 10-15 хв, тобто. короткочасність.

Показання

Показання до пальцевого притискання артерій – артеріальна або масивна кровотеча з відповідного артеріального басейну. Метод важливий в екстрених ситуаціях для підготовки до застосування іншого способу гемостазу, наприклад, накладання джгута.

Точки притискання магістральних судин

У табл. 5-7 представлені назви основних артерій, зовнішні орієнтири точки їх притискання та кісткові утворення, до яких притискають артерії.

На рис. 5-7 представлені основні точки притискання магістральних артерій, які лежать найбільш поверхово, а під ними - кістка, що дозволяє при точному натисканні пальцем легко перекрити просвіт артерії.

Притискання судини, що кровоточить в рані

Декілька окремо стоїть притискання судини в рані. Цей прийом хірурги часто застосовують при виникненні кровотечі під час операції. Місце ушкодження судини або посудину проксимальніше перетискають одним або декількома пальцями, кровотеча припиняється, рану осушують і вибирають найбільш адекватний остаточний спосіб зупинки кровотечі.

Таблиця 5-7.Основні точки пальцевого притискання артерій

Накладення джгута

Накладення джгута – дуже надійний спосіб тимчасової зупинки кровотечі. Стандартний джгут є гумовою стрічкою 1,5 м довжиною з ланцюжком і гачком на кінцях.

Рис.5-7.Основні точки притискання магістральних артерій

Показання

Зазвичай метод застосовують при кровотечі з ран кінцівок (рис. 5-8 а), хоча можливе накладання джгута в пахвинній та пахвовій областях, а також на шиї (при цьому судинно-нервовий пучок на непошкодженому боці захищають шиною Крамера, рис. 5-8 б).

Основні показання до накладання джгута:

Артеріальна кровотеча із ран кінцівок;

Будь-яка масивна кровотеча з ран кінцівок.

Особливість цього способу - повне припинення кровотоку дистальніше джгута. Це забезпечує надійність зупинки кровотечі, але водночас спричиняє значну ішемію тканин. Крім того, джгут може здавлювати нерви та інші утворення.

Мал. 5-8.Накладення джгута: а – на стегно, б – на шию

Загальні правила накладання джгута

Правила накладення джгута.

1. Перед накладенням джгута слід підняти кінцівку.

2. Джгут накладають проксимальніше рани і якомога ближче до неї.

3. Під джгут необхідно підкласти тканину (одяг).

4. При накладенні джгута роблять 2-3 тури, рівномірно розтягуючи його, причому тури не треба накладати один на інший.

5. Після накладання джгута обов'язково потрібно вказати точний час його накладання (зазвичай під джгут кладуть аркуш паперу з відповідним записом).

6. Частина тіла, де накладено джгут, має бути доступною для огляду.

7. Постраждалих зі джгутом транспортують та обслуговують насамперед.

Критерії правильно накладеного джгута:

Зупинка кровотечі;

Припинення периферичної пульсації;

Бліда та холодна кінцівка.

Вкрай важливо те, що джгут не можна тримати більше 2 годин на нижніх кінцівках і 1,5 години на верхніх. В іншому випадку можливий розвиток некрозу кінцівки внаслідок її тривалої ішемії. При необхідності тривалого транспортування постраждалого джгут щогодини розпускають приблизно на 10-15 хв, замінюючи цей метод іншим тимчасовим способом зупинки кровотечі (пальцеве притискання). Знімати джгут потрібно поступово послаблюючи його, із попереднім введенням знеболювальних засобів.

Тампонада рани

Метод показаний при помірній кровотечі з дрібних судин, капілярній та венозній кровотечах за наявності порожнини рани. Цей спосіб часто використовують під час операції: порожнину рани туго заповнюють тампоном та залишають на деякий час. При цьому кровотеча припиняється, потім застосовують адекватніший метод.

Накладення затиску на судину, що кровоточить

Метод показаний під час зупинки кровотечі під час операції. Хірург накладає на судину, що кровоточить, спеціальний кровоостанавлюючий затискач (затискач Більрота), кровотеча зупиняється. Потім застосовують остаточний метод, найчастіше – перев'язку судини. Метод дуже простий, ефективний і надійний, тому й набув дуже широкого поширення. При накладанні затиску необхідно пам'ятати, що робити це потрібно вкрай акуратно, інакше в затискач, крім пошкодженого, може потрапити і магістральна судина чи нерв.

Тимчасове шунтування

Застосування методу необхідне при пошкодженні великих магістральних судин, переважно артерій, припинення кровотоку якими може призвести до небажаних наслідків і навіть загрожувати життю хворого.

Пояснимо сказане з прикладу. До молодого хірурга внаслідок автокатастрофи надходить пацієнт із пораненням стегнової артерії. На місці події був накладений джгут, пройшло 1,5 год. Хірург виконує ПХО рани і при ревізії виявляє повне перетин стегнової артерії з розмозження її кінців. Якщо артерію перев'язати – виникне загроза розвитку гангрени кінцівки. Для виконання складного судинного втручання щодо відновлення судини потрібні спеціальні інструменти та відповідний досвід. Накладати джгут і транспортувати хворого до судинного центру небезпечно через досить тривалий термін ішемії. Що ж робити? Хірург може вставити у пошкоджені кінці судини трубку (поліетиленову, скляну) та фіксувати її двома лігатурами. Кровообіг у кінцівці збережено, кровотечі немає. Подібні тимчасові шунти функціонують протягом декількох годин і навіть кількох діб, що дозволяє виконати накладання судинного шва або протезування судини.

Способи остаточної зупинки кровотечі

Способи остаточної зупинки кровотечі в залежності від природи застосовуваних методів ділять на механічні, фізичні (термічні), хімічні та біологічні.

Механічні методи

Механічні способи зупинки кровотечі – найнадійніші, які застосовують при пошкодженні великих судин, судин середнього калібру, артерій.

Перев'язка судини

Перев'язка (лігування) судини - дуже старий спосіб, вперше запропонований Корнелієм Цельсом на зорі нашої ери (I століття). У XVI столітті спосіб був відроджений Амбруазом Паре, відтоді основним ме-

тоді зупинки кровотечі. Судини перев'язують при ПХО рани під час будь-яких хірургічних операцій. Розрізняють два види перев'язки судин:

Перев'язка судини у рані;

Перев'язка судини протягом.

Перев'язка судини у рані

Перев'язувати судину в рані, безпосередньо біля місця ушкодження, безумовно, краще. Такий спосіб зупинки кровотечі порушує кровопостачання мінімального обсягу тканин. Найчастіше під час операції хірург накладає на судину кровоспинний затискач, а потім лігатуру (тимчасовий спосіб замінюється остаточним – рис. 5-9 а). У ряді випадків, коли судина видно до пошкодження, її перетинають між двома попередньо накладеними лігатурами (рис. 5-9 б). Альтернативою лігування може бути кліпування судин - накладення на судину за допомогою спеціального кліпатора металевих скріпок (кліпс). Цей метод широко використовують у ендоскопічній хірургії.

Перев'язка судини протягом

Перев'язка судини протягом принципово відрізняється від перев'язки у рані. Йдеться про лігування великого, часто магістрального стовбура проксимальніше місця пошкодження. При цьому лігатура дуже надійно перекриває кровотік магістральною судиною, але кровотеча, хоча і менш серйозна, може продовжуватися за рахунок колатералей і зворотного струму крові.

Мал. 5-9.Методика перев'язки судини: а - лігування судини після накладання кровоспинного затиску; б - перетин судини після попереднього лігування

Найголовніший недолік перев'язки судини протягом - позбавлення кровопостачання більшого обсягу тканин, ніж при перев'язці рани. Такий спосіб принципово гірший, його застосовують як вимушений захід.

Існує два показання до перев'язки судини протягом.

1. Пошкоджений судину неможливо виявити, що буває при кровотечі з великого м'язового масиву (масивна кровотеча з язика – перев'язують язичну артерію на шиї у трикутнику Пирогова, кровотеча з м'язів сідниці – перев'язують внутрішню клубову артерію та ін.).

2. Вторинна аррозивна кровотеча з гнійної або гнильної рани (перев'язка в рані ненадійна, оскільки можливі арозія кукси судини та рецидив кровотечі, крім того, маніпуляції в гнійній рані сприятимуть прогресуванню запального процесу).

У зазначених випадках відповідно до топографо-анатомічних даних оголюють і перев'язують судину протягом проксимальніше зони пошкодження.

Прошивання судини

У тих випадках, коли судина, що кровоточить, не виступає над поверхнею рани і захопити її затискачем неможливо, застосовують накладення навколо судини кисетного або Z-подібного шва через навколишні тканини з подальшим затягуванням нитки - так зване прошивання судини (рис. 5-10).

Мал. 5-10.Прошивання судини, що кровоточить

Закручування, роздавлювання судин

Метод застосовують рідко при кровотечі із дрібних вен. На вену накладають затискач, який за деякий час знімають. Додатково можна кілька разів повернути затискач навколо осі, при цьому відбувається максимальне травмування стінки судини і надійне тромбування.

Тампонада рани, пов'язка, що давить

Тампонада рани і накладення пов'язки, що давить - методи тимчасової зупинки крово-

течії, але можуть стати і остаточними. Після зняття давить (зазвичай на 2-3 добу) або видалення тампонів (зазвичай на 4-5 добу) кровотеча може зупинитися внаслідок тромбування пошкоджених судин.

Окремо слід відзначити тампонаду в абдомінальній хірургії та при носовій кровотечі.

Тампонада в абдомінальній хірургії

При операціях на органах черевної порожнини в тих випадках, коли неможливо надійно зупинити кровотечу і піти з живота з сухою раною, до місця підтікання крові підводять тампон, який виводять назовні, зашиваючи основну рану. Буває це вкрай рідко при кровотечі з тканини печінки, венозній або капілярній кровотечі із зони запалення та ін Тампони тримають 4-5 діб, і після їх видалення кровотеча зазвичай не відновлюється.

Тампонада при носовій кровотечі

При носовій кровотечі є методом вибору. Зупинити кровотечу іншим механічним способом практично неможливо. Існують передня та задня тампонади: передню здійснюють через зовнішні носові ходи, методика виконання задньої представлена ​​на рис. 5-11. Тампон видаляють на 4-5 добу. Практично завжди виникає стійкий гемостаз.

Мал. 5-11.Методика задньої тампонади порожнини носа: а – проведення катетера через ніс та виведення його через ротову порожнину назовні; б - прикріплення до катетеру шовкової нитки з тампоном; в - зворотне виведення катетера з втягненням тампона

Емболізація судин

Метод відносять до ендоваскулярної хірургії. Застосовують при кровотечі з гілок легеневих артерій, кінцевих гілок черевної аорти та ін. При цьому за методикою Сельдингера катетеризують стегнову артерію, катетер підводять до зони кровотечі, вводять контрастну речовину і, виконуючи рентгенівські. Потім по катетеру до місця пошкодження підводять штучний ембол (спіраль, хімічна речовина: спирт, полістирол), що закриває просвіт судини і викликає його швидкий тромбоз. Спосіб малотравматичний дозволяє уникнути великого хірургічного втручання, але показання до нього обмежені, крім того, потрібні спеціальне обладнання і кваліфіковані фахівці.

Емболізацію використовують як для зупинки кровотечі, так і передопераційному періоді з метою профілактики ускладнень (наприклад, емболізація ниркової артерії при пухлини нирки для подальшої нефректомії на «сухій нирці»).

Спеціальні методи боротьби з кровотечами

До механічних методів зупинки кровотечі відносять окремі види операцій: спленектомія при паренхіматозній кровотечі із селезінки, резекція шлунка при кровотечі з виразки або пухлини, лобектомія при легеневій кровотечі тощо.

Одним із спеціальних механічних способів є застосування зонда-обтуратора при кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу – досить частого ускладнення захворювань печінки, що супроводжуються синдромом портальної гіпертензії. Використовують зонд Блекмора, забезпечений двома манжетами, нижню фіксують у кардіальному відділі шлунка, а верхня при роздмухуванні здавлює кровоточиві вени стравоходу.

Судинний шов та реконструкція судин

Судинний шов – досить складний метод, що вимагає спеціальної підготовки хірурга та певного інструментарію. Його застосовують при ушкодженні великих магістральних судин, припинення кровотоку якими призвело б до несприятливих життя хворого наслідків. Розрізняють ручний та механічний шви. Останнім часом найчастіше застосовують ручний шов.

Мал. 5-12.Техніка судинного шва за Карелем

Методика накладання судинного шва за Карелем представлена ​​на рис. 5-12. Зазвичай використовують атравматичний шовний матеріал, що не розсмоктується (нитки?? 4/0-7/0 залежно від калібру судини).

При різному характері пошкодження судинної стінки використовують різні варіанти реконструктивного втручання на судинах: бічний шов, бічна латка, резекція з анастомозом «кінець у кінець», протезування (заміщення судини), шунтування (створення обхідного шляху крові).

При реконструкції судин як протези та шунти застосовують зазвичай аутовену, аутоартерію або синтетичний матеріал. За такої судинної операції мають бути виконані такі вимоги:

Високий ступінь герметичності;

Відсутність порушень струму крові (звужень та завихрень);

Якнайменше шовного матеріалу у просвіті судини;

Прецизійне зіставлення шарів судинної стінки.

Слід зазначити, що з усіх способів зупинки кровотечі найкращий - накладання судинного шва (чи виробництво реконструкції судини). Тільки при цьому способі у повному обсязі зберігається кровопостачання тканин.

Фізичні методи

Приступаючи до викладу інших, не механічних методів зупинки кровотечі, слід зазначити, що їх застосовують лише при кровотечах з дрібних судин, паренхіматозному і капілярному, оскільки кровотеча з вен середнього або великого калібру і тим більше артерії може бути зупинено тільки механічно.

Фізичні методи називають термічними, оскільки вони засновані на застосуванні низької або високої температури.

Вплив низької температури

Механізм гемостатичного ефекту гіпотермії – спазм кровоносних судин, уповільнення кровотоку та тромбоз судин.

Місцева гіпотермія

Для профілактики кровотечі та утворення гематом у ранньому післяопераційному періоді на рану кладуть міхур з льодом на 1 - 2 години. При шлунковій кровотечі можливе також введення холодних (+4? С) розчинів у шлунок через зонд (зазвичай при цьому використовують хімічні та біологічні гемостатичні засоби).

Кріохірургія

Кріохірургія – спеціальна область хірургії, заснована на використанні дуже низьких температур. Локальне заморожування застосовують при операціях на головному мозку, печінці, лікуванні судинних пухлин.

Вплив високої температури

Механізм гемостатичного ефекту високої температури – коагуляція білка судинної стінки, прискорення згортання крові.

Використання гарячих розчинів

Спосіб може бути застосований під час операції. Наприклад, при дифузній кровотечі з рани, паренхіматозній кровотечі з печінки, ложі жовчного міхура і т.д. у рану вводять серветку, змочену гарячим фізіологічним розчином. Через 5-7 хв видаляють серветки та контролюють надійність гемостазу.

Діатермокоагуляція

Діатермокоагуляція - фізичний спосіб, що найбільш часто використовується, зупинки кровотечі. Метод заснований на застосуванні то-

ків високої частоти, що призводять до коагуляції та некрозу судинної стінки в місці контакту з наконечником приладу та утворення тромбу. Без діатермокоагуляції зараз немислима жодна серйозна операція. Спосіб дозволяє швидко зупинити кровотечу з дрібних судин і оперувати на сухій рані, при цьому в організмі не залишають лігатури (стороннє тіло). Недоліки методу електрокоагуляції: не застосовується на великих судинах, при неправильній надмірній коагуляції виникають великі некрози, що ускладнює подальше загоєння рани. Метод можна застосовувати при кровотечі з внутрішніх органів (коагуляція судини, що кровоточить в слизовій оболонці шлунка через фіброгастроскоп) і т.д. Також використовують для роз'єднання тканин з одночасною коагуляцією дрібних судин (інструмент – «електроніж»), що значно полегшує проведення низки операцій, оскільки виконання розрізу по суті не супроводжує кровотечу.

Виходячи з міркувань антибластики, електроніж широко застосовують у онкологічній практиці.

Лазерна фотокоагуляція, плазмовий скальпель

Способи відносять до нових технологій у хірургії, засновані на тому ж принципі, що і діатермокоагуляція (створення локального коагуляційного некрозу), але дозволяють більш дозовано та м'яко зупиняти кровотечу. Це особливо важливо при паренхіматозних кровотечах. Цей метод використовують і для роз'єднання тканин (плазмовий скальпель). Лазерна фотокоагуляція та плазмовий скальпель високоефективні та підвищують можливості традиційної та ендоскопічної хірургії.

Хімічні методи

За способом застосування всі хімічні методи ділять на місцеві та загальні (або резорбтивні дії).

Місцеві гемостатичні засоби

Місцеві гемостатичні засоби застосовують для зупинки кровотечі в рані зі слизових оболонок шлунка та інших внутрішніх органів. Основні препарати такі:

1. Пероксид водню застосовують при кровотечах із рани. Препарат спричинює прискорення тромбоутворення.

2. Судинозвужувальні засоби (епінефрін) використовують для профілактики кровотечі при екстракції зуба, вводять у підслизовий шар при шлунковій кровотечі та ін.

3. Інгібітори фібринолізу (амінокапронова кислота) вводять у шлунок при шлунковій кровотечі.

4. Препарати желатину (геласпон) є губками зі спіненого желатину. Прискорюють гемостаз, оскільки при контакті з желатином ушкоджуються тромбоцити та звільняються фактори, що прискорюють утворення тромбу. Крім того, мають тампонуючий ефект. Використовують при зупинці кровотечі в операційній або довільній рані.

5. Віск має тампонуючу властивість. Їм заліплюють пошкоджені плоскі кістки черепа (зокрема, під час операції трепанації черепа).

6. Карбазохром застосовують при капілярних та паренхіматозних кровотечах. Він зменшує проникність судин, нормалізує мікроциркуляцію. Змочені розчином серветки прикладають до ранової поверхні.

7. Капрофер використовують для зрошення слизової оболонки шлунка при кровотечі з ерозій, гострих виразок (під час ендоскопії).

Гемостатичні речовини резорбтивної дії

Гемостатичні речовини резорбтивної дії вводять в організм хворого, викликаючи прискорення процесу тромбування пошкоджених судин. Основні препарати наведені нижче.

1. Інгібітори фібринолізу (амінокапронова кислота). В даний час ефективність цього препарату як гемостатика резорбтивної дії вважається сумнівною.

2. Кальцію хлорид – використовують при гіпокальціємії, тому що іони кальцію – один з факторів згортання крові.

3. Речовини, що прискорюють утворення тромбопластину (наприклад, етамзилат натрію), також нормалізують проникність судинної стінки та мікроциркуляцію.

4. Речовини специфічної дії. Наприклад, застосування окситоцину при матковій кровотечі: препарат викликає скорочення м'язів матки, що зменшує просвіт судин матки і таким чином сприяє зупинці кровотечі.

5. Синтетичні аналоги вітаміну К (менадіону натрію бісульфіт) сприяють синтезу протромбіну. Показаний у разі порушення функцій печінки (наприклад, при холемічних кровотечах).

6. Речовини, що нормалізують проникність судинної стінки (аскорбінова кислота, рутозид, карбазохром).

Біологічні методи

Біологічні методи зупинки кровотечі також можуть бути місцевими та загальними.

Методи місцевої дії

Місцеві біологічні методи ділять на два види:

використання власних тканин організму;

Використання засобів біологічного походження.

Використання власних тканин організму

Найбільш часто використовують жирову (частину сальника) та м'язову тканину, багату на тромбопластин. Вільний шматочок цих тканин або пасмо (клапоть) на судинній ніжці фіксують до потрібної зони. При цьому виникає певний ефект, що тампонує. Так, при капілярній кровотечі в черевній порожнині (наприклад, при паренхіматозній кровотечі з печінки) до місця кровотечі фіксують клапоть сальника, при трепанації трубчастої кістки порожнину, що утворилася, заповнюють переміщеним прилеглим м'язом і ін.

Використання засобів біологічного походження

Застосовують гомо- та гетерогенні компоненти плазми крові (насамперед фактори згортання), іноді з додаванням колагену, який володіє власною гемостатичною активністю.

Основні препарати наведені нижче.

1. Тромбін використовують тільки місцево (!) у порошкоподібній формі або у розчині. Входить до складу інших гемостатичних засобів (гемостатичні губки, гемостатична вата та ін.). У комплексі з іншими біологічними та хімічними засобами застосовують при шлунковій кровотечі (введення через зонд охолодженої суміші амінокапронової кислоти, тромбіну та фібриногену).

2. Фібриноген у чистому вигляді як місцевий гемостатичний засіб не застосовують. Разом із тромбіном входить до складу місцевих гемостатичних засобів, фібринових клеїв.

Останні зазвичай складаються з тромбіну, фібриногену, солей кальцію, XII фактора системи згортання, їх готують з окремих складових. ex tempore.Медичні клеї застосовують для заклеювання саден, зупинки кровотечі з печінки, селезінки, легень («Тіссель», «Берипласт», «Тіссукол», «Фібрінклебер»).

3. Гемостатична губка є ліофілізованою плазмою. Різні її види також містять додатково тромбін, іони кальцію, іноді - інгібітори фібринолізу (гемостатична губка з амінокапроновою кислотою), антисептики (біологічний антисептичний тампон) можуть мати тканинну основу (гемостатична марля). Застосовують для зупинки паренхіматозних і капілярних кровотеч, мають досить високу гемостатичну активність.

Методи загального застосування

Біологічні методи загального застосування є засоби біологічного походження, що підсилюють тромбоутворення. Основні препарати наведені нижче.

1. Інгібітори фібринолізу (апротинін).

2. Фібриноген.

3. Переливання препаратів крові (гемостатична доза 250 мл).

4. Переливання плазми.

5. Переливання тромбоцитарної маси (особливо при захворюваннях, що порушують кількість та функції тромбоцитів – хвороба Верльгофа та ін.).

6. Антигемофільна плазма, антигемофільний кріопреципітат (застосовують при лікуванні гемофілії А та В, хвороби фон Віллебранда).

Поняття комплексного лікування

Тактика при кровотечі

Принципово лікування хворого з кровотечею складається з наступних етапів:

1. Вирішення питання про показання до операції та можливість зупинити кровотечу механічним шляхом.

2. Вирішення питання про можливість надання місцевої гемостатичної дії (коагуляція судини на дні виразки, введення холод-

гемостатичних розчинів, використання місцевих факторів біологічної природи).

3. Комплексне консервативне лікування.

Комплексна гемостатична терапія

Комплексне консервативне лікування включає чотири ланки: 1. Замісна терапія (заміщення ОЦК та маси еритроцитів). При проведенні замісної терапії насамперед слід враховувати обсяг крововтрати (табл. 5-8).

Таблиця 5-8.Замісна терапія при крововтраті:

* У літніх та при супутніх захворюваннях можливе переливання до 500 мл крові.

2. Власне гемостатична терапія (використання хімічних та біологічних методів загальної дії).

3. Боротьба з ацидозом (переливання 150-300 мл 4% розчину гідрокарбонату натрію).

4. Симптоматична терапія, спрямована на підтримку функцій основних органів та систем організму (передусім серцево-судинної системи, легень та нирок).

Усі способи остаточної зупинки кровотечі прийнято розділяти на механічні, фізичні, хімічні та біологічні.

Механічні способи остаточної зупинки кровотеч

Пов'язка, що давить.Метод полягає в накладенні на кінцівку в проекції рани тугої циркулярної або спіральної пов'язки бинтовой. Цей метод може бути способом остаточної зупинки кровотечі при зовнішніх капілярних кровотечах і пошкодження підшкірних вен.

Тампонада рани.Як спосіб остаточної зупинки кровотечі тампонаду може бути використана:

• при капілярних зовнішніх кровотечах;
• при пошкодженні підшкірних та невеликих глибоких вен, що мають колатералі;
• при невеликих паренхіматозних кровотечах.

При зовнішніх кровотечах(наявність рани) тампонада може застосовуватися лише як вимушений захід. В окремих випадках тампонада може використовуватися як заключний етап хірургічної обробки, наприклад, якщо є зупиняється капілярна кровотеча внаслідок порушення в системі згортання крові (дифузна кровоточивість).

При паренхіматозних кровотечахтампонада застосовується найчастіше. Кінці тампонів виводяться назовні через додаткові розрізи.

При носовій кровотечібуває необхідна тампонада. Існують передня та задня тампонади: передню здійснюють через зовнішні носові ходи, методика виконання задньої представлена ​​на рис. 18. Практично завжди виникає стійкий гемостаз.

Мал. 18.Методика задньої тампонади порожнини носа: а – проведення катетера через ніс та виведення його через ротову порожнину назовні; б - прикріплення до катетера капронової нитки з тампоном; - зворотне виведення катетера з втягненням тампона.

Перев'язка судин у рані.

Перев'язувати судину в рані, безпосередньо біля місця ушкодження, безумовно, краще. Такий спосіб зупинки кровотечі порушує кровопостачання мінімального обсягу тканин. Найчастіше під час операції хірург накладає на судину кровоспинне затискач, а потім лігатуру (тимчасовий спосіб замінюється остаточним). У ряді випадків, коли судина видно до пошкодження, її перетинають між двома попередньо накладеними затискачами. Альтернативою лігування може бути кліпування судин - накладення на судину за допомогою спеціального кліпатора металевих скріпок (кліпс). Цей метод широко використовують у ендоскопічній хірургії.

Прошивання судини у рані.У тих випадках, коли судина, що кровоточить, не виступає над поверхнею стінки рани і захопити його затискачем неможливо, застосовують накладення навколо судини Z-подібного шва через навколишні тканини з подальшим затягуванням нитки - так зване прошивання судини (рис. 19).

Мал. 19.

Кліпування.При кровотечах із судин, які важко чи неможливо перев'язати, використовують кліпування-перетискання судин срібними металевими кліпсами. Після остаточної зупинки внутрішньопорожнинної кровотечі видаляють частину органу (наприклад, резекція шлунка з виразкою, що кровоточить) або весь орган (спленектомія при розриві селезінки). Іноді накладають спеціальні шви, наприклад край пошкодженої печінки.

Перев'язка судин "протягом".Суть методу полягає в тому, що судина через додатковий розріз оголюється і перев'язується вище за місце ушкодження. Йдеться про лігування великого, часто магістрального стовбура проксимальніше місця пошкодження. При цьому лігатура дуже надійно перекриває кровотік магістральною судиною, але кровотеча, хоча і менш серйозна, може продовжуватися за рахунок колатералей і зворотного струму крові. Найголовніший недолік перев'язки судини протягом - позбавлення кровопостачання більшого обсягу тканин, ніж при перев'язці рани. Такий спосіб принципово гірший, його застосовують як вимушений захід.

Існує два показання до перев'язки судини протягом.

• Пошкоджена судина неможливо виявити, що буває при кровотечі з великого м'язового масиву (масивна кровотеча з язика - перев'язують язичну артерію на шиї в трикутнику Пирогова, кровотеча з м'язів сідниці - перев'язують внутрішню клубову артерію та ін.).
• Вторинна аррозивна кровотеча з гнійної або гнильної рани (перев'язка в рані ненадійна, оскільки можливі арозія кукси судини та рецидив кровотечі, крім того, маніпуляції в гнійній рані сприятимуть прогресуванню запального процесу).

У зазначених випадках відповідно до топографоанатомічних даних оголюють і перев'язують судину протягом проксимальніше зони пошкодження.

Мал. 20.Методи остаточної зупинки кровотечі із судини: а – накладання лігатури; б - електрокоагуляція; в - перев'язка та перетин судини на відстані; г - перев'язка судини протягом; д - обколювання судини.

Накладення судинного шва.Це основний спосіб остаточного гемостазу у разі пошкодження великих судин. Дотепер найчастіше використовується ручний шов, для якого застосовуються синтетичні нитки з атравматичними голками.

Мал. 21.

Судинний шов – досить складний метод, що вимагає спеціальної підготовки хірурга та певного інструментарію (рис. 22). Його застосовують при ушкодженні великих магістральних судин, припинення кровотоку якими призвело б до несприятливих життя хворого наслідків. Розрізняють ручний та механічний шви. Судинний шов повинен бути високогерметичним і відповідати таким вимогам: він не повинен порушувати струм крові (відсутність звуження та завихрення), у просвіті судини має бути якнайменше шовного матеріалу.

При різному характері пошкодження судинної стінки використовують різні варіанти реконструктивного втручання на судинах: бічний шов, бічна латка, резекція з анастомозом «кінець у кінець», протезування (заміщення судини), шунтування (створення обхідного шляху крові). Бічний судинний шов накладають при дотику поранення судини. Після накладання шов укріплюють фасцією або м'язами. При реконструкції судин як трансплантатів (протезів і шунтів) застосовують зазвичай аутовену, аутоартерію або протези судин із синтетичних матеріалів.

Штучна емболізація судин.Метод відносять до ендоваскулярної хірургії. В даний час для зупинки легеневих, шлунково-кишкових кровотеч та кровотеч із бронхіальних артерій, судин мозку розроблено та впроваджено методи штучної емболізації судин. За методикою Сельдінгера катетеризують стегнову артерію, катетер підводять до зони кровотечі, вводять контрастну речовину і, виконуючи рентгенівські знімки, виявляють місце ушкодження (діагностичний етап). Потім по катетеру до місця пошкодження підводять штучний ембол (полістирол, силікон), що закриває просвіт судини і викликає його швидкий тромбоз. У місці емболізації надалі відбувається утворення тромбу. Спосіб малотравматичний дозволяє уникнути великого хірургічного втручання, але показання до нього обмежені, крім того, потрібні спеціальне обладнання і кваліфіковані фахівці. Емболізацію використовують як для зупинки кровотечі, так і передопераційному періоді з метою профілактики ускладнень (наприклад, емболізація ниркової артерії при пухлини нирки для подальшої нефректомії на «сухій нирці»).

Спеціальні методи боротьби із кровотечами.До механічних методів зупинки кровотечі відносять окремі види операцій: спленектомія при паренхіматозній кровотечі із селезінки, резекція шлунка при кровотечі з виразки або пухлини, лобектомія при легеневій кровотечі тощо.

Зонд Блекмор.Одним із спеціальних механічних способів є застосування зонда-обтуратора Блекмора при кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу – досить частого ускладнення захворювань печінки, що супроводжуються синдромом портальної гіпертензії. Зонд Блекмора, який являє собою шлунковий зонд з двома балонами, що роздуваються через окремі канали, розташованими на його кінці і охоплюють зонд у вигляді манжет. Перший (нижній, шлунковий) балон, розташований в 5 - 6 см від кінця зонда, у роздутому вигляді має форму кулі, другий балон, розташований відразу за першим, - форму циліндра. Зонд із нероздутими балонами вводять у шлунок до третьої мітки. Потім роздмухують нижній балон шляхом введення 40 - 50 мл рідини і підтягують зонд доти, поки роздутий балон не вклиниться в кардіальний відділ шлунка. Після цього роздмухують верхній балон, що знаходиться в стравоході, шляхом введення 50 - 70 мл рідини. Таким чином, вени кардіального відділу шлунка та нижньої третини стравоходу виявляються притиснутими роздутими балонами до стінок органів та кровотеча з них зупиняється (рис.23).

Мал. 23.Зонд Блекмора при стравохідній кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу: а - до роздуття балонів водою; б - після введення рідини

Методи остаточної зупинки кровотеч умовно поділяються на:

· механічні;

· фізичні (термічні);

· хімічні;

· біологічні;

· комбіновані.

Вони можуть бути місцевими, спрямованими на судини і кровоточиву ранову поверхню, та загальними, що впливають систему гемостазу. Вибір кожного металу залежить від характеру кровотечі. При зовнішньому кровотечі застосовуються переважно механічні методи, тоді як за внутрішньому всі способи, включаючи оперативне втручання із застосуванням різних методів зупинки кровотечі. Остаточна зупинка кровотеч проводиться, як правило, у лікувальному закладі .

Механічні методинайчастіше застосовуються під час операцій та при травмах. Найбільш поширеним та надійним методом зупинки кровотеч є перев'язка судини у рані . Для цього судину захоплюють кровоспинним затискачем, а потім перев'язують (лігують) шовковою, капроновою або іншою ниткою. Перев'язати необхідно обидва кінці судини, оскільки може бути досить сильна кровотеча ретроградна. Варіантом перев'язки судини в рані є його прошивання разом з оточуючими тканинами, які використовуються при неможливості ізольовано захопити та виділити судину, а також для профілактики зісковзування лігатур.

Перев'язку судини на відстані застосовують при неможливості перев'язати судину в рані (при вторинній кровотечі з інфікованої рани внаслідок арозії судини), а також для запобігання сильній кровотечі під час операції. Перевагою цього є виконання операції далеко від рани на незмінених судинах.

В даний час досить широко під час операцій застосовують кліпуваннясудин – перетискання їх металевими дужками із нержавіючої сталі за допомогою спеціальних інструментів.

Кровотечу з дрібних судин можна зупинити тривалим притисканням кровоспинними затискачами, які накладають на судини на початку операції після розрізу шкіри та підшкірної клітковини, і знімаючи їх наприкінці. Ще краще цей метод поєднувати з торзією (закручування по осі) кровоносних судин, розраховане на їхнє роздавлювання та склеювання інтими, що сприяє утворенню в них тромбів.

Коли немає можливості застосувати інші методи остаточної зупинки кровотечі тугу тампонаду марлевим тампоном. Цей метод треба вважати вимушеним, тому що при гнійних ускладненнях тампон ускладнює відтік ранового вмісту і може сприяти розвитку та розповсюдженню ранової інфекції. У цих випадках тампони видаляють лише через 3-7 діб, щоб не відновилася кровотеча. Видаляти їх потрібно повільно та дуже обережно.

Методами остаточної зупинки кровотечі є також судинний шов та протезування судин .

В останні роки розроблені та впроваджені методи ендоваскулярної емболізації судин, Під рентгенологічним контролем проводять катетер в судину, що кровоточить і по катетеру вводять емболи (кульки з синтетичних полімерних матеріалів), що закривають просвіт судини, досягаючи тим самим зупинки кровотечі. У місці емболізації надалі відбувається утворення тромбу.

Фізичний (термічний) методзупинки кровотечі заснований на використанні як високої, так і низької температури.

Висока температура викликає коагуляцію білка та прискорює утворення тромбу. При кровотечах з м'язів, паренхіматозних органів кісток черепа застосовують тампони, змочені гарячим фізіологічним розчином (45 - 50 ° С). Широко використовується діатермокоагуляція, заснована на застосуванні струмів високої частоти, що є основним термічним способом зупинки кровотечі при пошкодженнях судин підшкірно-жирової клітковини та м'язів. Однак застосування її вимагає певної обережності, щоб не викликати опіки та некрози шкіри. У зв'язку з цим ефективним методом зупинки кровотечі, у тому числі і з паренхіматозних органів, є лазерна фотокоагуляція , яка має низку переваг перед електрокоагуляцією. Вона дозволяє, наприклад, уникати пропускання електричного струму по тканинах і механічного контакту між ними і електродом, дозувати і рівномірно розподіляти енергію в межах світлової плями, а також здійснювати постійний візуальний контроль, оскільки ділянку, що кровоточить, не перекривається електродом.

Низька температура викликає спазм кровоносних судин, скорочення навколишніх тканин, що сприяють утворенню згустків та тромбів. Холод застосовують при підшкірних гематомах, внутрішньочеревних кровотечах, коли поряд з іншими методами зупинки кровотечі прикладають міхур із льодом. Холод використовують при операціях (кріохірургія) на багато васкуляризованих органах (головний мозок, печінка, нирки), особливо при видаленні пухлин.

Хімічні методизупинки кровотечі засновані на застосуванні різних медикаментів, що мають судинозвужувальний ефект і підвищують згортання крові. Місцеве застосування ряду препаратів (розчин перекису водню, калію пермангонат, азотнокисле срібло) може сприяти зменшенню кровотечі, але не має достатньої ефективності. Для зупинки виразкових кровотеч шлунка та 12-палої кишки успішно застосовується капрофер, що містить відновлене залізо Fe³+ та амінокапронову кислоту.

Найчастіше із судинозвужувальних препаратів застосовують адреналіннорадреналін, мезатон, ефедрин. У гінекологічній практиці при кровотечі з матки використовують пітуїтрин, окситацин. Зі засобів, що впливають на згортання крові, застосовують етамзілат (дицинон). Його гемостатичний ефект пов'язаний з активуючою дією на формування тромбопластину. Крім того, використовують розчин хлористого кальцію, вікасол . Для профілактики кровотеч, пов'язаних із фібринолізом, може застосовуватись амінокапронова кислота як інгібітор активатора плазміногену

Біологічні методизупинки кровотечі засновані на використанні біологічних препаратів спільного і місцевого дії.

Загальної дії:

Свіжозаморожена плазма, кріопреципітат (донорський препарат, що містить білкові фактори зсідання крові), тромбоцитний препарат. Вітамін Р (рутин) та С (аскорбінова кислота), які зменшують проникність судинної стінки. Фібриноген, який добре діє при гіпо- та афібриногенемії, інгібітори протеолітичних ферментів тваринного походження (трасилол, пантрипін та ін.), що застосовуються при кровотечах, пов'язаних з підвищенням активності фібринолітичної системи. Суха антигемофільна плазма та антигемофільний глобулін застосовуються при кровотечах на фоні гемофілії.

Місцевої дії:

Застосовуються, як правило, при капілярних та паренхіматозних кровотечах. До цих засобів відносяться: тромбін, що є сухим білковим препаратом з плазми крові донора і сприяє швидкому утворенню тромбу; фібринна губка, яка виготовляється з фібрину і просочується тромбіном, вона щільно прилягає до поверхні, що кровоточить і створює хороший гемостаз; суха плазма (сироватка) має вигляд сипучого порошку і для досягнення гемостазу посипається на поверхню, що кровоточить; фібринна піна готується з фібриногену і тромбіну і також наноситься на поверхню, що кровоточить, фібринний порошок готують з фібрину крові худоби з додаванням антисептиків, використовується в основному при кровотечах з інфікованих ран м'яких тканин і кісток Желатинова губка викликає гемостаз переважно механічним шляхом, тому що на відміну від гемостатичної губки не розсмоктується.

Біологічний антисептичний тампон (БАТ)готують із плазми крові з додаванням желатини, кровозгортальних та протимікробних засобів, тому може застосовуватися для лікування інфікованих ран.

Для посилення гемостатичного ефекту різні способи зупинки кровотечі комбінують . Комбіновані методи дуже різноманітні та ефективні і на практиці використовуються найчастіше. Кровотеча є обов'язковою ознакою будь-якої рани, будь-якої операції, можливо травми. Кровотеча – стан, зараз зараз, що загрожує життя хворого і потребує швидких, професійних дій, вкладених у його зупинку. Тільки після того, як кровотеча зупинена, можна думати, міркувати, дообстежувати і т.д. Таке можливо, лише за абсолютного проффессианолизма медперсоналу, заснованому на хороших практичних і теоретичних знаннях.

Значення компетентності медсестри у роботі з надання допомоги при кровотечі.

Зупинка кровотечі є важливим елементом надання як сестринської (долікарської), так і кваліфікованої лікарської допомоги. Професійна компетентність медичної сестри у цьому питанні є сукупністю професійних знань, умінь і навичок, професійно-особистісних якостей, що визначають внутрішню готовність медсестри здійснювати професійну діяльність в екстрених випадках на основі кваліфікаційних вимог та морально-етичних норм.

Адекватне припинення крововтрати часто дозволить врятувати життя людини, запобігаючи розвитку шоку, полегшуючи подальше одужання.

лекція.

Тема: Основи трансфузіології.

Роль знань про основи трансфузіології у роботі медичної сестри.

Значення та роль знань про основи трансфузіології у роботі медичної сестри - одна з важливих та актуальних тем на сьогоднішній день. Трансфузіологія - наука, знання якої сьогодні затребуване у всіх галузях професійної діяльності, так чи інакше пов'язаних із людьми. Особливо це стосується професій хірургічної спрямованості, об'єктом якої є людина. Унікальність знань медичною сестрою основ трансфузіології полягає в тому, щоб надавати допомогу не тільки окремій людині, хворій або здоровій, а допомога всім пацієнтам, які потребують переливання крові, що сприяє відновленню його здоров'я в післяопераційному періоді або після травматичної крововтрати, з чим людина не міг би впоратися і без сторонньої допомоги, і робити це потрібно таким чином, щоб допомогти йому якнайшвидше знову здобути самостійність. Очевидно, що без знань трансфузіології багато хто з цих проблем вирішити було б неможливо.

1. Поняття про трансфузіологію.

Найважливішою складовою сучасної медичної науки та практики є трансфузіологи я – розділ клінічної медицини, що вивчає питання переливання крові та її препаратів, а також кровозамінних та плазмозамінних рідин.Трансфузіологія пройшла багатовіковий шлях розвитку. Ще в давнину було помічено і виявилося, що з втратою крові поранена людина вмирає. Тоді це змушувало думати про якусь «життєву силу», вважати кров «життєвим соком». Робилися спроби якимось чином відшкодувати втрату крові, а іноді використовувати її для лікування недуг і продовження життя. Незважаючи на те, що вчення про переливання крові налічує століття, ця проблема знайшла своє вирішення значно пізніше. Велика робота багатьох вчених світу, зокрема й наших співвітчизників, принесла багаті плоди, сприяла прогресу хірургії, терапії та інших клінічних наук. Завдання трансфузіології різноманітні. У клінічному плані вони включають визначення показань і протипоказань, обґрунтування методів і тактики застосування трансфузійних засобів при різних патологічних станах. Переливання крові, її компонентів та препаратів крові, а також кровозамінників є найбільш ефективним засобом поповнення крововтрати, входить до комплексу заходів щодо лікування шоку, опікової хвороби, анемій та інших захворювань.

2. Історія розвитку трансфузіології.

Історію розвитку можна умовно поділити на чотири періоди.

I.Період. Стародавній - був найтривалішим і найбіднішим за фактами, що висвітлюють історію застосування крові, з лікувальною метою. Віра в переливання крові була настільки велика, що в 1492 р. Папа Римський Інокентій VIII наважився перелити собі кров з метою продовження життя, досвід не увінчався успіхом, і папа помер. Про корисність змішування крові хворих людей із кров'ю здорових писав Гіппократ. Перша згадка про успішне застосування крові при лікуванні ран була виявлена ​​в рукописному лікарні XI ст. грузинською мовою. У книзі Лібавія, опублікованій 1615 р., вперше описується переливання крові від людини до людини за допомогою з'єднання їх судин срібними трубочками.

II.Період.Початок періоду пов'язаний з відкриттям Гарвеєм закону кровообігу 1628 р. З цього часу завдяки правильному розумінню принципів руху крові в живому організмі вливання лікувальних розчинів та переливання крові отримали анатомо-фізіологічні обґрунтування. У 1666 р. в Королівському товаристві в Лондоні обговорювалася доповідь видатного анатома та фізіолога Річарда Лоуера, він уперше з повним успіхом зробив переливання крові від одного собаки іншого. Перше переливання крові від тварини було зроблено в 1667 р. у Франції придворним лікарем Людовіка XIV Дені, професором філософії та математики, згодом став професором медицини. Перша згадка про переливання крові під час поранень належить І.В. Буяльському (1846), хірургу та анатому, професору Медико-хірургічної академії, одному з прихильників переливання крові в Росії. У 1865 р. В.В. Сутугін - російський лікар і дослідник захистив докторську дисертацію "Про переливання крові", йому належить ідея консервування крові. Незважаючи на низку переконливих експериментально-клінічних досліджень наших співвітчизників, переливання крові в клінічній практиці в останній чверті XIX ст. застосовувалося рідко, та був повністю зупинено.

ІІІ. період.У 1901 р. віденський бактеріолог Карл Ландштейнер встановив поділ людей на групи з ізосерологічних властивостей їхньої крові та описав три групи крові людини. Четверта автором була описана як виняток.

У1930 р. він був удостоєний Нобелівської премії. У 1940 р. Карл Ландштейнер разом з американським трансфузіологом та імунологом Вінером відкрив ще одну важливу ознаку крові, названу резус-фактором. Чеський лікар, професор неврології та психіатрії університету в Празі, Ян Янський у 1907 р. виділив чотири групи крові людини, чим було підтверджено відкриття Ландштейнера. У 1921 р. на з'їзді американських бактеріологів, патологів та імунологів було вирішено користуватися номенклатурою груп крові, запропонованою Янським. Інше важливе відкриття було зроблено у 1914-1915 рр., коли майже одночасно В.А. Юревич (у Росії), Hustin (у Бельгії), Agote (в Аргентині), Lewison (у США) застосували з метою стабілізації крові лимоннокислий натрій.

У зв'язку з відкриттям груп крові та з введенням у практику лимоннокислого натрію інтерес до переливання крові в клінічній практикі різко зріс. Зроблені відкриття дозволили назвати цей період історії переливанням крові науковим.

IV. період.Ще на початку цього періоду 1924 р. С.С. Брюхоненко було запропоновано апарат штучного кровообігу «автожектор». Вперше у світі було розроблено такі нові методи трансфузії, як переливання посмертної (Шамов В.М., 1929; Юдін С.С., 1930), плацентарної (Малиновський С.С., 1934), утильної крові (Спасокукоцький С.І. , 1935). З середини XX століття у різних країнах розпочато дослідження зі створення кровозамінників. В даний час вчення про кровозамінні рідини являє собою окрему проблему, тісно пов'язану з проблемою переливання крові. В даний час у всіх цивілізованих країнах світу існує і постійно вдосконалюється державна система служби крові, складовою якої є служба крові збройних сил, розрахована на автономне забезпечення потреб військових лікувальних установ у крові у мирний та воєнний час.

3.Поняття про антигенну структуру, групи крові та резус-фактор, як основну систему антиген-антитіло людини.

Остаточна зупинка кровотечі може бути механічною, фізичною, хімічною та біологічною.

Механічні способи зупинки кровотечі виконуються у перев'язувальній або операційній при хірургічній обробці рани або під час операції та полягають у наступному:

а) перетискання судини затискачем з наступним накладенням лігатури;

б) у разі небезпеки сповзання лігатури використовують метод обколювання судини, тобто перед зав'язуванням нитку хірургічною голкою проводять через стінку судини або навколишню тканину і після цього обводять навколо судини і зав'язують;

в) перев'язка судини протягом.

При дифузних кровотечах з рани, коли неможливо зупинити кровотечу навіть прошивання тканин в масі, використовують метод перев'язки судини, що живить дану область, протягом. Для цього посудину окремим розрізом вище за поранення оголюють і перев'язують.

При травмі великих судин збереження життєздатності органу залежить від терміну ішемії. Як відомо, незворотні зміни починаються через 2-4 години після початку ішемії, тому при зупинці кровотечі з метою збереження життєздатності кінцівки (тимчасового відновлення кровопостачання) використовують метод тимчасового внутрішньосудинного шунтування. Методика проста і полягає у введенні будь-якої щільноеластичної трубки в просвіт пошкодженої артерії з фіксацією її кінців лігатурами. Такий «шунт» може функціонувати від кількох годин на добу.

Ідеальним способом зупинки кровотечі при пошкодженні великих судин є судинний шов, який відновлює безперервність судинного русла. Необхідною умовою накладання судинного шва є наявність судинних затискачів, атравматичних голок та володіння хірургом технікою судинного шва.

Існує два види судинного шва: бічний та круговий. Бічний шов використовують при крайовому пораненні судини, здійснюючи поздовжнє (якщо дозволяє величина просвіту судини) або поперечне зашивання просвіту. При крайовому дефекті артерії для його заміщення можна скористатися латкою з автовени або синтетичного матеріалу. При повній перерві або перетині артерії виділяють її кінці та двома атравматичними швами, накладеними у двох протилежних краях судини, останні зближують, шви зав'язують і використовують як трималки, краї судини зшивають безперервним обвивним швом. При значному дефекті судини його безперервність відновлюють алопротезом. При накладенні судинного шва та відсутності судинного голкотримача може бути використаний прямий затискач.

Фізичні способи зупинки кровотечі полягають у застосуванні високої та низької температури. Кровоспинна дія високої температури заснована на скорочуючому впливі її на судину, а при значних її цифрах відбувається згортання тканинних білків і крові. З цією метою використовують найчастіше ізотонічний розчин хлориду натрію, підігрітий до 45-50° С. В даний час широкого поширення набула електрокоагуляція - один електрод коагулятора у вигляді свинцевої пластини через марлеву, змочену ізотонічним розчином натрію хлориду, прокладку щільно фіксують до кінцівки, електрод вільний, і при його дотику до кровоспинного затиску відбувається коагуляція судини. У медичній практиці почав застосовуватися лазерний промінь як скальпель, що дозволяє проводити операцію безкровно. Низька температура діє аналогічно високій температурі, викликаючи залежно від величини спазм або коагуляцію тканин. З цією метою використовують лід, кристалізовану вуглекислоту (сухий лід), рідкий азот.

Хімічні методиподіляються на зовнішні та внутрішні кровоспинні засоби. В якості зовнішнього використовуються 3-5% розчин перекису водню, розчин адреналіну 1:1000 та ін. хлорид кальцію, желатин, амінокапронова кислота, гемофобін та ін.).

Біологічні способи зупинки кровотечі засновані на зовнішньому та внутрішньому застосуванні препаратів крові та її компонентів (гемостатична губка, фібринова плівка, дробове переливання малих доз крові, фібриноген, свіжа плазма).

Правила остаточної зупинки кровотеч

Методи

• перев'язка судин, що кровоточать
• перев'язка судин протягом
• зшивання пошкодженої судини
• тампонада рани

Фізичні методи остаточної зупинки кровотеч

• застосування високої та низької температури та струмів високої частоти
• зрошення ділянки тканини, що кровоточить гарячим (45-500 С) ізотонічним розчином хлориду натрію
• холод (бульбашка з льодом, холодна вода у вигляді компресів)
• електрокоагуляція (прилад заснований на дії струмів високої частоти)
• електроніж при операціях на паренхіматозних органах

Медикаментозні препарати для зупинки кровотеч

Хіміко-фармацевтичні засоби зупинки кровотечі використовуються для підвищення згортання крові та звуження судин. Ці кровоспинні речовини поділяються на внутрішні та зовнішні, або місцеві. Для цього застосовують різноманітні медикаментозні засоби. Місцевої дії. Судинозвужувальні засоби: адреналіні ефедрин. Гемостатичні засоби (гемостатики): 3% розчин перекису водню. Гемостатичні засоби загальної дії: 5% амінокапронова кислота внутрішньовенно, 10% хлорид кальцію внутрішньовенно, 1% розчин вікасолу (вітаміну K) внутрішньом'язово.

Біологічні методи зупинки кровотечі

• тампонада тканиною
• вітамін К(Вікасол)
• гемостатична губка, марля
• переливання невеликої кількості крові (50-100 мл)
• введення сироватки

Транспортування потерпілого з кровотечею

• укласти потерпілого ва носилки, на спину
• опустити головний кінець нош
• покласти під ноги валик
• контролювати АТ частоту пульсу, свідомість та інші вітальні функції
• контролювати стан пов'язки
• приготувати все необхідне для внутрішнього запровадження препаратів за призначенням лікаря (корекція ОЦК)