Накладення низького анастомозу між товстою і прямою кишками зшиваючим апаратом. Кишкові анастомози Підготовка до операції

Існує три варіанти анастомозів артерій: кінець у кінець, кінець у бік, бік у бік. Вибір варіанта залежить від досвіду та специфічних вимог тієї чи іншої реконструктивної. Залежно від причин втручання можливі і незначні зміни цих варіантів.

Анастомоз артерії кінець у кінець

Для накладання анастомозу артерії кінець на кінець необхідна мобілізація двох судин. Така конфігурація анастомозу супроводжується звуженням просвіту з ризиком значного стенозу згодом. На практиці анастомози кінець у кінець найчастіше застосовують у хірургії великих судин (аорти або клубових артерій).

При необхідності накладання анастомозу артерії кінець у кінець між двома судинами малого калібру їх кінці відсікають у косому напрямку та анастомозують. Такий варіант особливо корисний при використанні складних трансплантатів, що складаються з двох вен або вени та штучного протезу. Зміна кута анастомозу дозволяє усунути невідповідність діаметра судин без суттєвого порушення гемодинаміки вздовж лінії швів.

Анастомоз артерії кінець у бік

У реконструктивній хірургії артерій найчастіше застосовують анастомоз кінець у бік, хоча гемодинамічно він дещо гірший за анастомоз кінець у кінець.

Довжина та кут анастомозу артерії кінець у бік служать об'єктом досліджень, як in vitro, так і in vivo. З невеликими варіаціями ідеальна довжина анастомозу має наближатися до подвійного діаметра судини. Кут, під яким трансплантат з'єднується з судиною, служить критичним фактором у зв'язку з тим, що невеликі сили зсуву, що виникають уздовж області, що йде від «п'яти» до «шкарпетки» анастомозу, є однією з причин гіперплазії інтими. У дослідженнях in vitro продемонстровано, що для судин малого калібру (наприклад, підколінних) потрібний гострий кут. Встановлено, що анастомоз, накладений під кутом 30 градусів, дає хороші результати при шунтуванні нижче колінного суглоба. Для великих судин, у яких гіперплазія інтими не призводить до таких гемодинамічних ефектів, можна застосовувати менш гострі кути. Анатомічні умови диктують необхідність використання ширших кутів для деяких анастомозів (наприклад, при пахвово-стегновому шунтуванні та транспозиції підключичної артерії на сонну). Подібні анастомози часто накладають під кутом 75-90 градусів без суттєвих гемодинамічних порушень та проблем із прохідністю.

Анастомоз бік у бік

Це рідкісний тип анастомозу. Найкращим прикладом можуть бути артеріовенозні фістули для гемодіалізу і наступні шунти на рівні нижче підколінної артерії. Найчастіше, техніка накладання цього типу анастомозу подібна до такої для анастомозу артерії кінець убік.

Додаткові методики анастомозів артерій

Артеріовенозні фістули

Прохідність судинних протезів залежить від швидкості кровотоку, оскільки при її зменшенні нижче граничної розвивається тромбоз. Хоча швидкість може варіювати, матеріали, з яких виготовляють протези, відрізняються набагато вищим порогом, ніж аутовенозні трансплантати. Швидкість потоку в низькошвидкісних трансплантатах нижче підколінної артерії можна підвищити шляхом зменшення діаметра, але протези діаметром менше 6 мм схильні до оклюзії, обумовленої підвищенням опору. Єдиним рішенням у цьому випадку є збільшення кровотоку шляхом створення додаткової венозної фістули в ділянці дистального анастомозу або поблизу нього.

Хоча ця методика анастомозу артерії покликана збільшувати швидкість кровотоку, нещодавно проведені рандомізовані клінічні дослідження, що порівнюють збереження кінцівки після стегново-великогомілкового шунтування з артеріовенозною фістулою або без неї, не показали значної різниці.

Венозні клапті та манжети

Вставка венозного клаптя або манжети між протезом і реципієнтною артерією малого калібру області дистального анастомозу спочатку була розроблена для того, щоб прискорити накладання технічно складних анастомозів. Методика вперше була описана в 1970, після чого з'явилися описи безлічі різних конфігурацій, в тому числі комір Міллера (Miller), клапоть Тейлора (Taylor), чобіт св. Марії (св. Марії), клапоть Лінтона (Linton) та манжетка Керекеджіла.

Венозна манжетка знижує невідповідність еластичності в ділянці анастомозу артерії та протезу, сприяє підтримці двофазного артеріального кровотоку та змінює гемодинаміку в зоні анастомозу. Крім того, манжетка діє як «резервуар» ендотелію та може стимулювати його міграцію вздовж протезу. Показано, що еластичність смужки, викроєної з венозної стінки для створення манжетки Міллера, вища у поздовжньому напрямку, ніж у поперечному. Дослідження гемодинаміки анастомозу з використанням кіноангіографії показали, що венозні манжетки індукують утворення великого завихрення, що формується після систолічного піку. Це завихрення дуже стійке і зберігається до закінчення діастоли. Кровоток через традиційний анастомоз артерії кінець убік носить ламінарний характер. Однак зони поділу потоку в області «шкарпетки», «п'яти» та «дна» анастомозу створюють сили зсуву, якими можна пояснити міоінтимну гіперплазію в цих ділянках. В області анастомозу з манжеткою зони дії сили зсуву розташовуються в області манжетки, а не артерії. Крім того, повторне формування та розсіювання завихрення означає, що при цьому немає якоїсь однієї області постійного впливу сил зсуву. При цьому розвиток міоінтимної гіперплазії затримується.

Клінічно венозні манжетки покращують прохідність та збереження кінцівки після протезування артерій нижче колінного суглоба, але не судин більшого діаметра – вище коліна.

Нещодавно з'явилися повідомлення про те, що протези з манжетами в ділянці дистальних анастомозів мають таку ж частоту прохідності, як і венозні коміри, але це неконтрольовані дані, які слід інтерпретувати з обережністю.

Ключові положення

• Венозні аутотрансплантати представляють найкращий вибір для шунтування артерій нижче пахової зв'язки. Різниці у прохідності між реверсивною методикою та методикою in situ немає.
• Докази свідчать про те, що інтенсивне динамічне спостереження за аутовенозним трансплантатом може покращити частоту прохідності анастомозу артерії, хоча для остаточного висновку слід дочекатися результатів рандомізованого клінічного дослідження.
• Застосування поверхневої стегнової вени для усунення інфекційних ускладнень при протезуванні аорти стало невід'ємною методикою.
• Трансплантати з дакрону та ПТФЕ при стегново-підколінному шунтуванні працюють однаково. Є докази на підтримку дакронових трансплантатів, покритих гепарином, для шунтування нижніх артерій кінцівок.
• Отримано деякі докази на підтримку застосування трансплантатів, покритих рифампіцином, для профілактики інфекційних ускладнень. Однак більшість авторів підтримують використання покритих трансплантатів лише у пацієнтів високого ризику.
• Венозні манжети покращують прохідність трансплантатів нижче колінного суглоба.

Статтю підготував:

Анастамоз кишківника дозволяє радикально (хірургічно) вирішувати складні кишкові аномалії. За частотою різні патології ШКТ у хірургії стоять третьому місці. Що таке анастомоз кишечника обов'язково повинні знати люди, які готуються до резекції (видалення частини кишечника або цілого органу) або ентероктомії (видалення стороннього предмета з кишки). Анастамоз – невід'ємна частина цих операцій. Серед видів соусть (анастамозів) кишечника виділяють кілька технічних модифікацій і різновидів швів, а також класифікують процедуру по органах, що зшиваються.

У цій статті ви дізнаєтесь:

Що таке анастомоз

Анастомоз – хірургічні маніпуляції на ділянці тонкого або товстого кишечника, а також шлунка та сусідніх органів з метою відновлення цілісності ШКТ та його працездатності.

Якщо при ентероктомії не завжди потрібне проведення анастомозу, то після видалення частини органу цього не уникнути. На операційний стіл потрапляють хворі на діагноз рак кишки, люди з інвагінацією харчових органів, інфарктом кишок, некрозом, утиском, тромбозом, хворобою Крона, непрохідністю та іншими аномаліями. Спричинити їх можуть як спадкові патології, наприклад, так і запущені вторинні хвороби (гастрит).

При попаданні в кишечник чужорідного тіла пацієнту проводиться операція, яка називається ентеротомією.

По частинах, що зшиваються, зустрічається з'єднання шлунка і кишечника (шлунково-кишковий анастомоз), ділянок кишечника (міжкишковий), жовчного міхура і дванадцятипалої кишки. Від елементів, що беруть участь в операції, залежить вибір шва.

Так, для з'єднання м'язових та серозних тканин використовують шов Ламбера, для слизової або (і) підслизової – ізольований. Раніше накладали наскрізний вузловий шов Альберта, але згодом було виявлено стійку кореляцію з ускладненнями (виразки слизової оболонки, інфікування, грубе рубцювання, нагноєння). Що й продиктувало необхідність зміни техніки анастомозу.

Операція відбувається під загальним наркозом. Дозволяє повністю позбавити хворого проблеми або поліпшити якість життя (залежить від первинної патології).

Підготовка до операції

Техніка кишкових анастомозів підбирається хірургом індивідуально. Лікар враховує три принципи: збереження прохідності, мінімальне вторгнення до перистальтики, оптимально підібраний тип стібка.

При виборі шва фахівець орієнтується на:

• тип тканин, які потрібно з'єднати;
• анатомію ділянки, на якій буде проведено маніпуляцію;
• особливості органу: запалення, колір та структура стінки, її працездатність (актуально для міжкишкових з'єднань).

У деяких випадках використовують кілька швів (інвертований метод). Можливе застосування кишкових анастомозів без розтину. Використовується при тяжкій онкології тазових органів або тотальному опроміненні, а точніше їх наслідків у вигляді непрохідності або нориці. Проводиться обхідний анастомоз та організується виведення слизової оболонки через стому.

З боку пацієнта також є свої зобов'язання щодо підготовки до абдомінальної хірургії. За 3-7 днів до призначеного дня важливо дотримуватися дієти. Їжа має бути вареною або паровою. Дозволений рис, яловичина (птах), грубий хліб. Не можна їсти десерти, жири (у тому числі насіння та горіхи), зловживати спеціями та соусами.

За добу до операції пацієнт снідає, більше їсти не можна. Потім іде етап очищення. Рекомендується використовувати Фортракс. Випускається в пакетиках (одно саше на літр води). На день потрібно випити до чотирьох одиниць препарату. Це дозволить безпечно, якісно та швидко очистити кишечник.

Способи накладання

Анастомоз кишечника буває трьох видів. Усі типи кишкових анастомозів відображені у таблиці.

При маніпуляціях із тонким кишечником завжди використовують одноярусний шов, для товстого – виключно подвійний (спочатку включається задня, а після передня стінка). Актуально під час підготовки окремих елементів до загального зшивання.

Для з'єднання двох ділянок між собою їх задні стінки об'єднують швом Мультанівського, а передні Шмідена. Кожен метод повинен забезпечувати достатню ширину анастомозу, ізоперистальтичну сполуку, її міцність та герметичність (як з позиції анатомії, так і фізіології).

На відео ви можете подивитися, як здійснюється анастомоз кишечника методом пліч-о-пліч:

Особливості реабілітації

Реабілітація спрямована на запобігання розвитку ускладнень. Неспроможність стравохідно-кишкового анастомозу зустрічається в 12% випадків і майже завжди загрожує смертю. Виникає і натомість непереносимості швейного матеріалу чи дисбіозу, звуження просвіту. Для запобігання необхідно контролювати стан швів, при необхідності встановлювати розширювачі або підшивати тканини.

Для запобігання склеювання і рубцювання, запалення очеревини важливо дотримуватися ряду правил під час операції (дотримання стерильності, розрізання кінців, що зшиваються, виключно після вичавлювання кишкової петлі та її затиску, внутрішня перевірка пальцями прохідності після скріплення) і після (дієта, ЛФК, медика ).

Використання однорядного шва при кишковому анастомозі дозволяє уникнути зараження. Він вважається більш герметичним. Допустимо внутрішнє впровадження лікарського протектора на момент реабілітації або прийом антибіотиків.

Після операції протягом трьох - чотирьох діб не можна ходити в туалет і перевантажувати ШКТ. Тому перші 24-48 години показано голодування на воді без газу. Потім допускається включення дуже рідких каш.

Надалі харчування має бути спрямоване відновлення сил. Однак слід уникати подразнення органів, запорів, твердого випорожнення, метеоризму. Поступово до раціону додається молочна продукція, нежирне м'ясо, клітковина, супи та пюре. Потрібно пити щонайменше 2 літрів рідини на день.

Важливо дотримуватися постільного режиму та уникати фізичного перенапруги. Формування кишкового анастомозу має відбуватися під наглядом лікаря.

Можливі ускладнення

Ускладнення залежить від стану органів на даний момент операції та роботи хірурга. Головна небезпека – невдале втручання. Відсоток неспроможності анастомозу кишечника, згідно зі статистикою, може досягати 20 випадків зі 100.

Запідозрити неспроможність можна за самопочуття пацієнта, що погіршується: метеоризм, лихоманка і почастішання серцебиття, утворення свищів і виділення з них калу, септичний шок (гіпотонія, анурія, блідість шкіри, непритомність).

Серед причин невдалого анастомозу може бути неправильний післяопераційний догляд, недотримання рекомендацій лікаря, індивідуальні особливості організму та способу життя. На жаль, від ускладнень (навіть за дотримання ідеальної техніки проведення операції) не застрахований ніхто.

Тому важливо проходити відновлення під наглядом фахівця. А при фіксуванні негативних змін у моніторингу вживати термінових діагностичних та лікувальних заходів (аналіз крові, рентген, контрастне дослідження). При неспроможності крові буде високий рівень лейкоцитів, а рентген покаже розширення петель кишечника.

Вконтакте

Однокласники

Під поняттям «резекція» (відсікання) мається на увазі хірургічне видалення або всього ураженого органу, або його частини (набагато частіше). Резекція кишечника – це операція, у процесі якої провадиться видалення пошкодженої частини кишечника. Відмінною особливістю цієї операції є накладання анастомозу. Під поняттям анастомозу у разі мається на увазі хірургічне з'єднання безперервності кишки після видалення її частини. Фактично це можна пояснити як зшивання однієї частини кишки з іншого.

Резекція є досить травматичною операцією, тому необхідно добре знати показання до її проведення, можливі ускладнення та методику ведення хворого у післяопераційному періоді.

Класифікація резекцій

Операції з видалення (резекції) частини кишечника мають безліч різновидів і класифікацій, основними є наступні класифікації.

На вигляд кишечника, на якому виконується оперативний доступ:

• Видалення частини товстої кишки;
• Видалення частини тонкої кишки.

У свою чергу операції на тонкій та товстій кишці можна розділити ще на одну класифікацію (по відділах тонкої та товстої кишки):

• Серед відділів тонкої кишки можуть бути резекції клубової кишки, худої або 12-палої;
• Серед відділів товстого кишечника можуть виділяти резекції сліпої кишки, ободової, прямої.

По виду анастомозу, що накладається після резекції, виділяють:

Резекція та формування анастомозу

• На кшталт «кінець у кінець». При даному виді операції відбувається з'єднання двох кінців кишки, що резецируется, або з'єднання двох сусідніх відділів (наприклад, ободової і сигмовидної, клубової кишки і висхідної ободової або поперечно ободової і висхідної). Ця сполука є більш фізіологічною і повторює нормальний перебіг відділів травного тракту, проте при ньому високий ризик розвитку рубцювання анастомозу та формування непрохідності;
• За типом «бік у бік». Тут відбувається з'єднання бічних поверхонь відділів та формування міцного анастомозу, без ризику розвитку непрохідності;
• За типом «бік у кінець». Тут формують кишковий анастомоз між двома кінцями кишечника: відвідного, розташованого на відділі, що резецируется, і приводить, розташованого на сусідньому відділі кишки (наприклад, між клубової кишкою і сліпою, поперечно ободової і низхідної).

Показання до операції

Основними показаннями до резекції якогось із відділів кишечника є:

• Странгуляційна непрохідність («заворот»);
• Інвагінація (використання одного відділу кишечника в інший);
• вузлоутворення між петлями кишечника;
• Рак товстої або тонкої кишки (прямий або здухвинний);
• Некроз відділів кишки.

Підготовка до операції

Хід підготовки до резекції складається з наступних пунктів:

• Діагностичного дослідження хворого, під час якого визначають локалізацію ураженої ділянки кишки та оцінюють стан оточуючих органів;
• Лабораторні дослідження, в ході проведення яких оцінюють стан організму хворого, його системи згортання крові, нирок і т. д. а також відсутність супутніх патологій;
• Консультації спеціалістів, які підтверджують/скасовують проведення операції;
• Огляд анестезіолога, який визначає стан хворого для проведення анестезії, вид та дозу анестезуючої речовини, яка використовуватиметься під час виконання втручання.

Проведення оперативного втручання

Хід самої операції зазвичай складається з двох етапів: безпосередньо резекції необхідного відділу кишечника та подальшого накладання анастомозу.

Резекція кишечника може бути абсолютно різною і залежить від основного процесу, що викликав ураження кишки і власне відділу кишки (поперечно ободової, клубової і т. д.), у зв'язку з чим вибирається і свій варіант накладання анастомозу.

Також існує кілька доступів самого втручання: класичний (лапаротомія) розріз черевної стінки з формуванням операційної рани та лапароскопічний (через невеликі отвори). Останнім часом лапароскопічний метод є лідируючим доступом, який використовується під час проведення втручання. Подібний вибір пояснюється тим, що лапароскопічна резекція має куди меншу травматичну дію на черевну стінку, а значить, сприяє більш швидкому відновленню пацієнта.

Ускладнення резекції

Наслідки видалення кишківника можуть бути різними. Іноді можливий розвиток таких ускладнень у післяопераційному періоді:

• Інфекційний процес;
• Обструктивна непрохідність – при рубцевому ураженні оперованої стінки кишечника у місці її з'єднання;
• Кровотеча у післяопераційному чи інтраопераційному періоді;
• Грижове випинання кишки у місці доступу на черевній стінці.

Дієтичне харчування при резекції

Харчування, передбачене після операції, буде відрізнятися при резекції різних відділів кишечника

Дієта після резекції є щадною і має на увазі прийом легенів, що засвоюються швидко продуктів, з мінімальною подразнюючою слизову оболонку кишечника дією.

Дієтичне харчування можна розділити на дієту, що застосовується при резекції тонкого відділу кишечника і видалення частини товстого відділу. Подібні особливості пояснюються тим, що у різних відділах кишечника відбуваються свої травні процеси, що визначає різновиди харчових продуктів, а також тактику їди при даних видах дієти.

Так, якщо було проведено видалення частини тонкої кишки, то буде значно знижена здатність кишечника перетравлювати хімус (харчова грудка, що просувається шлунково-кишковим трактом), а також всмоктувати необхідні поживні речовини з харчової грудки. Крім того, при резекції тонкого відділу порушиться всмоктування білків, мінеральних речовин, жирів та вітамінів. У зв'язку з цим у післяопераційному періоді, а потім і надалі пацієнту рекомендується приймати:

• Нежирні види м'яса (для відшкодування дефіциту білка після резекції важливо, щоб білок, що вживається, був саме тваринного походження);
• Як жири при цій дієті рекомендовано вживати рослинне і вершкове масло.

• Продукти, що містять у собі велику кількість клітковини (наприклад, капуста, редис);
• Газовані напої, кава;
• Буряковий сік;
• Продукти, що стимулюють моторику кишківника (чорнослив).

Дієта при видаленні товстого відділу кишківника практично не відрізняється від такої після резекції тонкого відділу. Саме засвоювання поживних речовин при резекції товстого відділу не порушується, проте порушується всмоктування води, мінеральних речовин, а також вироблення певних вітамінів.

У зв'язку з цим необхідно формувати такий раціон харчування, який відшкодовував би ці втрати.

Порада:багато хворих бояться резекції саме тому, що не знають, що можна їсти після операції на кишечнику. а що ні, вважаючи, що резекція призведе до значного зниження обсягу харчування. Тому лікарю необхідно приділити увагу даному питанню та детально розписати такому хворому весь майбутній раціон, режим і тип харчування, оскільки це допоможе переконати пацієнта та зменшити його можливий страх перед оперативним втручанням.

Легкий масаж черевної стінки допоможе запустити кишечник після операції

Ще однією проблемою для хворих є післяопераційне зниження моторики оперованого кишечника. У зв'язку з цим постає і закономірне питання про те, як запустити кишечник після операції. Для цього в перші кілька днів після втручання призначається щадний дієтичний і суворий постільний режим.

Прогноз після операції

Прогностичні показники та якість життя залежать від різних факторів. Основними з них є:

• Вид основного захворювання, яке призвело до резекції;
• Тип оперативного втручання та перебіг самої операції;
• Стан хворого у післяопераційному періоді;
• Відсутність/наявність ускладнень;
• Правильне дотримання режиму та виду харчування.

Різні різновиди захворювання, в процесі лікування яких застосовувалася резекція різних відділів кишечника, мають різну тяжкість і ризик виникнення ускладнень в післяопераційному періоді. Так, найбільш тривожним у цьому відношенні є прогноз після резекції при онкологічних ушкодженнях, оскільки це захворювання може рецидивувати, і навіть давати різні метастатичні процеси.

Операції з видалення частини кишечника, як уже описувалося вище, мають свої відмінності і тому також впливають на подальший прогноз стану хворого. Так, оперативні втручання, що включають разом із видаленням частини кишечника і роботу на судинах, відрізняються більш тривалим ходом виконання, що більш вимотує на організм хворого.

Дотримання призначеної дієти, а також правильний режим харчування, значно покращують подальші прогностичні показники життя. Це пояснюється тим, що при правильному дотриманні дієтичних рекомендацій знижується травмуюча дія їжі на оперований кишечник, а також проводиться корекція речовин, що бракують організму.

Увага!Інформація на сайті представлена ​​фахівцями, але має ознайомлювальний характер і не може бути використана для самостійного лікування. Обов'язково проконсультуйтеся з лікарем!

У цій статті буде розказано, який спосіб життя мають вести онкологічні хворі, щоб рак кишечника після операції не рецидивував та не поновлювався з новою силою. А також будуть дані поради щодо правильного харчування: що потрібно робити хворому під час реабілітаційного періоду, і які можуть статися ускладнення, якщо не дотримуватись рекомендацій, наказаних лікарем?

Ускладнення та можливі наслідки

Операція раку кишечника - ризикована та небезпечна, як і інші хірургічні втручання цієї складності. Першими ознаками, які вважаються провісниками післяопераційних ускладнень, медики називають витікання крові у порожнину очеревини; а також проблеми при загоєнні рани чи інфекційні захворювання.

Після хірургічного видалення пухлини кишечника виникають інші ускладнення:

Анастомоз - це скріплення двох анатомічних сегментів один з одним. При недостатності швів анастомозу, два кінці кишечника, пошитих між собою, можуть пом'якшитися чи порватися. Внаслідок цього, кишковий вміст потрапить у порожнину очеревини та викличе перитоніт (запалення очеревини).

Більшість хворих після оперативного втручання скаржаться на погіршення процесу їди. Від них найчастіше надходять скарги на метеоризм та розлад акта дефекації. Внаслідок цього хворим доводиться міняти звичний раціон харчування, роблячи його одноманітнішим.

Найчастіше спайки не турбують хворого, але через порушену моторику м'язів кишечника та його погану прохідність, вони можуть викликати відчуття болю і бути небезпечними для здоров'я.

Що має містити реабілітація після операції на рак кишечника?

У реанімаційному відділенні людина повертається з наркозу до нормального стану. Пацієнту після закінчення операції призначають анальгетики для зняття неприємних відчуттів та болів у черевній порожнині. Лікар може призначати ін'єкційну анестезію (епідуральну чи спинальну). Для цього за допомогою крапельниць у їхній організм вводять препарати, що знімають біль. У район операційної рани поміщають особливий дренаж, який потрібен для відтоку надлишкової рідини, що накопичилася, а через пару днів його прибирають.

Без допомоги медперсоналу приймати їжу хворим дозволяється за кілька діб після проведення операції. До раціону харчування обов'язково повинні входити рідкі каші і добре протерті супи. Лише за тиждень пацієнту дозволяють пересуватися лікарнею. Щоб кишечник гоївся, пацієнтам рекомендовано носити спеціальний бандаж, який потрібен зниження навантаження на м'язи живота. До того ж, бандаж дозволяє забезпечити однаковий по всій площі тиск у черевній порожнині, і він сприяє швидкому та ефективному загоєнню швів після операції.

Щоб реабілітація пройшла успішно, пацієнтам після втручання прописують спеціальну дієту, якої вони мають дотримуватись. Чітко встановленої дієти для онкохворих немає, і вона залежить лише від переваг пацієнта. Але, у будь-якому випадку, свій раціон харчування потрібно складати з лікарем або дієтологом.

Якщо під час операції хворому було виведено стому (штучний отвір), то в перші дні вона виглядатиме опухлою. Але вже протягом перших двох тижнів стома вкорочується та зменшується у розмірах.

Якщо стан пацієнта не погіршився, в лікарняному стаціонарі він лежить не більше 7 днів. Шви чи кліпси, які наклав хірург на рановий отвір, знімають через 10 діб.

Харчування після операції раку кишечника

Про харчовий раціон після оперативного лікування онкології кишечника можна сказати, що хворі можуть дотримуватися звичного їм харчування. Але при симптомах порушення травлення (відрижка, нетравлення, запор) рекомендується виправити порушення регуляції випорожнень, що дуже важливо для хворих зі штучним заднім проходом.

Якщо після оперативного втручання вас замучив частий рідкий випорожнення, медики радять вживати продукти з малим вмістом клітковини. Поступово колишній раціон хворому відновлюють і в меню вводять продукти харчування, які раніше викликали проблеми в роботі органу. Для відновлення раціону слід сходити на консультацію до дієтолога.

1. Їжу слід вживати незначними порціями п'ять разів на день.
2. Пити багато рідини між актами їди.
3. Під час їжі не слід поспішати, потрібно добре пережовувати їжу.
4. Вживати їжу середньої температури (не дуже холодну і гарячу).
5. Досягніть систематичності, і регулярності в прийомах їжі.
6. Пацієнтам, чия вага відкланяється від норми, медики радять вживати їжу повною мірою. Хворим, з вагою нижче нормальної, рекомендовано їсти дещо більше, а тим, хто страждає від зайвої ваги – трохи менше.
7. Їжу краще приготувати на пару, зварити чи притушити.
8. Слід відмовитися від продуктів, що викликають здуття живота (метеоризм); а також від гострих або смажених страв, якщо ви їх переносите важко.
9. Уникати вживання продуктів, до яких спостерігається непереносимість.

Головне питання, яке хвилює людей після виписки зі стаціонару - чи зможуть вони працювати після операції? Після оперативного лікування онкології кишечника, працездатність пацієнтів залежить багатьох чинників: етапу розвитку пухлини, типу онкології, і навіть професії хворих. Після кардинальних операцій протягом кількох років пацієнтів не вважають здатними до праці. Але, якщо рецидив не відбувся, вони можуть повернутися до старої роботи (йдеться не про фізично важкі професії).

Особливо важливим є відновлення наслідків хірургічної операції, які призводять до неправильної роботи кишечника (процеси запалення в районі штучного заднього проходу, зменшення діаметра кишки, запалення товстої кишки, нетримання калу та ін.).

Якщо лікування закінчилося успішно, хворому слід протягом 2 років регулярно проходити обстеження: здавати загальний аналіз калу та крові; регулярно проходити обстеження поверхні товстої кишки (колоноскопія); рентген органів грудної клітки. Якщо рецидиву не відбулося, діагностику слід проводити не менше одного разу на 5 років.

Пацієнтів, які повністю вилікувалися, ні в чому не обмежують, але радять не займатися тяжкою фізичною роботою протягом шести місяців після виписки зі стаціонару.

Профілактика рецидиву

Шанс рецидиву після видалення пухлин доброякісного характеру вкрай малий, іноді вони виникають через нерадикальну операцію. Після двох років терапії вказати походження прогресу росту пухлини (метастазування або рецидиву) дуже важко. Новоутворення, яке з'явилося вкотре, кваліфікують, як рецидив. Лікують рецидиви злоякісних пухлин частіше консервативними методами, використовуючи при цьому протипухлинні ліки та променеву терапію.

Головна профілактика рецидивів пухлин – це рання діагностика та актуальне оперативне втручання при локальній онкології, а також повне дотримання норм абластики.

Певних порад щодо вторинної профілактики рецидиву даної онкології немає. Але медики все-таки радять дотримуватися таких же правил, що і за первинної профілактики:

1. Постійно бути у русі, тобто вести активний спосіб життя.
2. Звести вживання алкоголю до мінімуму.
3. Кинути палити (якщо ця шкідлива звичка є).
4. Варто схуднути (якщо є зайва вага).

У період відновлення з метою уникнення відновлення раку необхідно проводити спеціальну гімнастичну зарядку, яка зміцнить м'язи кишечника.

Важливо знати:

Анастомоз також поділяють на кілька видів:

1. "Бік у бік". Під час зшивання беруться паралельні один одному частини кишківника. Післяопераційний результат такого лікування має досить добрий прогноз. Крім того, що анастомоз виходить міцним, мінімізується ризик появи непрохідності.
2. "Бік у кінець". Формування анастомозу здійснюється між двома кінцями кишечника: відвідного, розташованого на відділі, що резецируется, і приводить, розташованого на сусідньому відділі кишки (наприклад, між клубової кишкою і сліпою, поперечно ободової і низхідної).
3. "Кінець у кінець". З'єднується 2-а кінця кишки, що резецируется, або 2-х сусідніх відділів. Такий анастомоз вважається найбільш схожим із природним становищем кишечника, тобто становищем до операції. Якщо відбудеться сильне рубцювання, існує шанс появи непрохідності.

2 Показання та підготовчі заходи

Процедура висічення кишечника призначається за наявності однієї з таких патологій:

1. Рак одного із відділів кишечника.
2. Використання одного відділу кишечника до іншого (інвагінація).
3. Поява вузлів між частинами кишківника.
4. Некроз відділів.
5. Непрохідність чи заворот.

Залежно від діагнозу операція може бути плановою або екстреною.

До комплексу підготовчих заходів входить ретельне дослідження органу та точне визначення локалізації патогенної ділянки. Додатково беруть на аналіз кров та сечу, а також перевіряють сумісність організму з одним із анестезуючих препаратів, оскільки резекція проводиться під загальним наркозом. За наявності алергічної реакції підбирають інший анестезуючий лікарський препарат. Якщо цього не зробити, то проблеми можуть початися ще до початку хірургічного втручання або в процесі його виконання. Неправильно підібраний наркоз може стати причиною смерті.

≡ Травлення > Захворювання ШКТ > Анастомоз кишечника: особливості, підготовка, призначення

Операції на кишечнику вважаються одними з найскладніших і потребують особливого професіоналізму хірурга. Важливо не просто відновити порушену цілісність органу, а й зробити це так, щоб кишечник продовжив функціонувати нормально, не втратив своєї скорочувальної функції.

Анастомоз кишечника є складною операцією, яка проводиться тільки у разі крайньої необхідності та у 4-20% випадків призводить до різних ускладнень.

Що таке анастомоз кишечника і в яких випадках він призначається?

Свищі – причина раку товстої кишки.

Анастомозом називають з'єднання двох порожнистих органів та їх зшивання. У разі йдеться про зшивання двох частин кишечника.

Існує два види операцій на кишечнику, що вимагають подальшого анастомозу – це ентероктомія та резекція.

У першому випадку кишечник розрізається видалення з нього стороннього тіла.

При резекції без анастомозу не обійтися, у цьому випадку кишечник не просто розрізається, але і видаляється його частина, після всього дві частини кишки зшиваються тим чи іншим чином (різновиди анастомозу).

Анастомоз кишківника є серйозною хірургічною процедурою. Він проводиться під загальним наркозом, а після нього хворому потрібна тривала реабілітація і не виключені ускладнення. Резекція кишечника з анастомозом може призначатися у таких випадках:

1. Рак товстої кишки. Рак товстої кишки займає лідируючу позицію серед онкологічних захворювань, які у розвинених країнах. Причиною виникнення можуть бути свищі, поліпи, виразковий коліт, спадковість. Резекція ураженої ділянки з наступним анастомозом призначається на початкових стадіях захворювання, але може проводитися і за наявності метастаз, оскільки залишати пухлину в кишечнику небезпечно через можливу кровотечу та непрохідність кишечника внаслідок зростання пухлини.
2. Непрохідність кишківника. Непрохідність може виникати через чужорідне тіло, пухлину або сильну запор. В останньому випадку можна промити кишечник, але з інших найімовірніше доведеться робити операцію. Якщо тканини кишки вже почали відмирати через передавлені судини, частина кишки видаляється і проводиться анастомоз.
3. Інфаркт кишківника. У цьому захворюванні відтік крові до кишечника порушується чи зовсім припиняється. Це небезпечний стан, що веде до некрозу тканин. Воно найчастіше зустрічається у людей у ​​віці, які мають захворювання серця.
4. Хвороба Крона. Це цілий комплекс різних станів та симптомів, що призводять до порушення роботи кишечника. Це захворювання не лікується хірургічним шляхом, але хворим доводиться йти на операцію, оскільки в ході хвороби можуть виникати небезпечні для життя ускладнення.

Читайте: Кал зі слизом – причина для занепокоєння

Про рак товстої кишки розповість відеосюжет:

Підготовка та процедура

Еспумізан усуває гази.

Така серйозна процедура як анастомоз кишечника вимагає ретельної підготовки. Раніше підготовка проводилася за допомогою клізм та дієти.

Зараз необхідність дотримуватись безшлакової дієти залишається (протягом мінімум 3 днів до операції), але при цьому за день до операції пацієнту призначається препарат Фортранс, який швидко та якісно очищає весь кишечник.

Перед операцією потрібно повністю виключити смажені страви, солодощі, гострі соуси, деякі крупи, боби, насіння та горіхи.

Можна їсти відварений рис, відварену яловичину або курку, прості крекери. Не можна порушувати дієту, оскільки це може призвести до проблем під час операції. Іноді перед операцією рекомендують випити Еспумізан. щоб усунути гази.

За день до процедури пацієнт лише снідає та з обіду починає приймати Фортранс. Він випускається як порошку. Потрібно випити щонайменше 3-4 літрів розведеного препарату (1 пакетик на літр, по 1 літру на годину). Після прийому препарату через пару годин починається безболісний водянистий випорожнення.

Фортранс вважається найефективнішим препаратом для підготовки до різних маніпуляцій на кишечнику. Він дозволяє повністю його очистити за короткий термін. Сама процедура проводиться під загальним наркозом. Анастомоз має 3 різновиди:

• "Кінець у кінець". Найбільш ефективний метод, що часто використовується. Він можливий тільки в тому випадку, якщо з'єднані частини кишечника не мають великої різниці в діаметрі. Якщо вона з частин трохи менша, хірург злегка надрізає її і збільшує просвіт, а потім зшиває частини край у край.
• "Бік у бік". Такий вид анастомозу проводиться у тому випадку, коли було видалено значну частину кишечника. Після проведеної резекції лікар зашиває обидві частини кишки, робить надрізи і зшиває їх пліч-о-пліч. Така техніка проведення операції вважається найпростішою.
• "Кінець у бік". Цей вид анастомозу підходить для складніших операцій. Одну частину кишки зшивають наглухо, роблячи кукси і попередньо видавивши весь вміст. Другу частину кишки пришивають до бічної частини кукси. Потім на бічній частині глухої кишки роблять акуратний розріз таким чином, щоб він діаметром збігався з другою частиною кишки і зшивають краї.

Читайте: Класифікація, лікування та симптоми грижі стравоходу. Види терапії

Післяопераційний період та ускладнення

Вживання каш зменшить навантаження на кишечник.

Після операції на кишківнику пацієнт повинен пройти обов'язковий курс реабілітації. На жаль, ускладнення після резекції кишечника зустрічаються дуже часто навіть за високого професіоналізму хірурга.

У перші дні після операції пацієнта спостерігають у стаціонарі. Можливі невеликі кровотечі. але вони не завжди небезпечні. Шви регулярно оглядаються та обробляються.

Спочатку після операції можна виключно пити воду без газу, через кілька днів допустима рідка їжа. Це пов'язано з тим, що після такої серйозної операції потрібно знизити навантаження на кишечник і уникати випорожнень хоча б перші 3-4 дні.

Особливо важливим є правильне харчування в післяопераційний період. Воно має забезпечувати нетверде випорожнення та заповнювати сили організму після порожнинної операції. Дозволено лише ті продукти, які не викликають підвищеного газоутворення, запорів та не дратують кишечник.

Дозволено рідкі каші, молочні продукти, через деякий час клітковина (фрукти та овочі), відварене м'ясо, супи-пюре.

Ускладнення після операції можуть з'являтися з вини самого хворого (недотримання режиму, неправильне харчування, підвищена фізична активність), і з вини обставин. Ускладнення після анастомозу:

1. інфекція. Лікарі в операційній дотримуються всіх правил безпеки. Усі поверхні знезаражені, проте навіть у разі не завжди виходить уникнути інфікування рани. При інфекції спостерігається почервоніння та нагноєння шва, жар, слабкість.
2. Непрохідність. Кишечник після операції може злипатися із-за рубців. У деяких випадках кишка перегинається, що також призводить до непрохідності. Це ускладнення може виявитися не відразу, а через деякий час після операції. Воно потребує повторного хірургічного втручання.
3. Кровотеча. Порожниста операція найчастіше супроводжується крововтратою. Найбільш небезпечною після операції вважається внутрішня кровотеча, оскільки її пацієнт може помітити не відразу.

Читайте також: Жовчнокам'яна хвороба. Симптоми захворювання та інші важливі питання

Повністю захистити себе від ускладнень після операції неможливо, але можна значно скоротити ймовірність їхньої появи, якщо виконувати всі рекомендації лікаря, регулярно проходити профілактичне обстеження після операції. дотримуватись правил харчування.

Розкажіть друзям! Розкажіть про цю статтю своїм друзям у улюбленій соціальній мережі за допомогою соціальних кнопок. Дякую!

Разом із цією статтею читають:

• Підготовка до колоноскопії: ...
• Перевірка кишечника: найбільш...
• Поліп у сигмоподібній кишці.
• Як проводиться рентген кишечника з...

Контроль якості порталу Лідинг Медісіне Гайд здійснюється за допомогою наступних умов прийому.

• Рекомендація керівництва медичного закладу
• Мінімум 10 років роботи на керівній посаді
• Участь у сертифікації та керуванні якістю медичних послуг
• Щорічне перевищує середній рівень кількість проведених операцій чи інших лікувальних заходів
• Володіння сучасними методами діагностики та хірургії
• Приналежність до провідних національних професійних спільнот

Вам потрібна наша допомога у пошуку лікаря?

Якщо мова йде про рак кишечника, то, як правило, мають на увазі злоякісну пухлину товстої кишки (карцинома (рак) товстої кишки) і прямої кишки (карцинома прямої кишки). Далі у статті ми представляємо до Вашої уваги огляд методів хірургічного лікування раку кишечника. а також розповідаємо про можливі наслідки для пацієнтів, які перенесли одну з перерахованих операцій .

Загальні відомості про хірургію раку кишечника

Рак тонкої кишки та рак ануса (рак заднього проходу) зустрічаються рідко. Якщо мова йде про рак кишечника, то, як правило, мають на увазі злоякісну пухлину товстої кишки (карцинома (рак) товстої кишки) і прямої кишки (карцинома прямої кишки). Ці види раку називають колоректальним раком. Хоча колоректальний рак може розвиватися у всіх частинах товстої та прямої кишки, але найчастіше це відбувається у нижній області в межах 30-40 сантиметрів. Провісниками раку товстої кишки є часто грибоподібні нарости, так звані поліпи кишечника, які найчастіше є доброякісними пухлиноподібними утвореннями. Основним лікуванням раку кишечника є операція, тобто видалення ураженої ділянки товстого кишечника разом з його лімфатичними та кровоносними судинами. У разі прогресуючого раку, коли немає перспективи одужання, від операції здебільшого відмовляються, за винятком тих випадків, коли необхідно запобігти таким ускладненням, як кишкова непрохідність. Операція раку кишечника, за винятком кишкової непрохідності, не є екстреним хірургічним втручанням, у запасі є достатньо часу для діагностики та планування лікування. Таким чином вдається уникнути ускладнень та покращити шанси на одужання. Наступний текст несе в собі інформацію про методи хірургічного втручання при раку кишечника та про наслідки після операції, з якими може зіткнутися хворий.

Хірургічне лікування раку кишечника: Показання та цілі

Операції раку кишечника проводяться у багатьох клініках (університетських клініках, районних лікарнях) та центрах раку кишечника. Центри раку кишечника – це клініки, яким було видано сертифікат за їхнє особливе медичне обслуговування клієнтів з раком кишечника.

Основна мета операції раку кишечника - це повне видалення пухлини і тим самим лікування раку. Завданням хірургічного втручання, поряд з видаленням пухлини кишечника, також є видалення метастаз (вторинних пухлин, наприклад, легень та печінки), обстеження черевної порожнини та її органів, а також вилучення лімфатичних вузлів для діагностичних цілей, щоб перевірити можливе поширення через кишечник. Це, у свою чергу, має важливе значення для визначення стадії раку (Staging), щоб можна було надалі планувати та прогнозувати лікування. Крім того, може бути потрібна операція раку кишечника, якщо через зрощення виникає ризик кишкової непрохідності (ускладнений кишковий транзит).

Лікувальні та паліативні операції раку кишечника

Якщо при хірургічному втручанні видаляється вся пухлинна тканина, включаючи можливі метастази в лімфотичних вузлах або інших органах, то в такому випадку мова йде про лікувальної операції при раку кишечника. При такому хірургічному втручанні, поряд з ураженою ділянкою кишечника, видаляється прилегла здорова тканина, щоб знизити ризик повторної появи пухлини (рецидиву). Оскільки окремі ракові клітини можуть до цього моменту вже можуть розмножитися і проникнути в лімфатичні вузли, що поблизу, їх також видаляють.

Інакше ситуація виглядає, коли йдеться про паліативної хірургії раку кишечникана його прогресуючій стадії (наприклад, при метастазах, які не можуть бути видалені). Тут фахівцями робиться спроба запобігти пов'язаним з пухлиною ускладненням і болю пацієнта, при цьому шансів на одужання немає. Якщо пухлина росте, наприклад, усередині кишечника, вона може перешкоджати проходженню кишкового вмісту, що, своєю чергою, може призвести до розвитку небезпечної життя кишкової непрохідності. У такому разі хірург намагатиметься зменшити пухлину до таких розмірів, щоб усунути вузький прохід. До паліативних операцій належать також уникнення звуження за допомогою обхідного анастомозу та встановлення штучного анусу (стоми).

Хірургічне лікування раку кишечника: передопераційний етап

Перед операцією раку кишечника має бути проведене дуже ретельне обстеження щодо стану пухлини чи, точніше, місця розташування пухлини в кишечнику та її можливе розростання.

До найпоширеніших обстежень належать:

• пальцеве ректальне дослідження (пальпація нижньої частини прямої кишки) з метою оцінки поширення пухлини та прогнозування збереження функції сфінктера після проведення операції раку кишечника;
• ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини з метою оцінки можливого зростання пухлини за межами ураженого органу;
• рентгенологічне дослідження грудної клітки (рентгенографія органів грудної клітки) для виключення або виявлення метастаз у легенях;
• визначення рівня КЕА (карциноембріональний антиген, CEA) до проведення операції раку кишечника є вихідним показником подальшого контролю за перебігом хвороби, а також оцінкою прогнозу після хірургічного втручання;
• ректоскопія (проктоскопія) з метою визначення довжини пухлини при раку прямої кишки;
• ендосонографія (ендоскопічний УЗД) з метою визначення глибини пухлинної інфільтрації при раку прямої кишки;
• колоноскопія використовується для точного обстеження всієї товстої кишки, щоб знайти й інші можливі поліпи кишечника чи пухлини.

Безпосередньо перед операцією раку кишечника та під час її проведення вживаються такі заходи:

• кишківник ретельно очищають (спеціальним розчином, який має проносний ефект і, як правило, приймається перорально);
• приймається антибіотик проти інфекцій (бактерії кишкової флори можуть спричинити небезпечні інфекції у черевній порожнині);
• виголюється ділянка шкіри, де має бути зроблений розріз (для кращої дезінфекції);
• вживаються профілактичні заходи проти тромбозу.

Хірургічне лікування раку кишківника: Методи

У хірургії кишечника виділяють два основні методи лікування раку кишечника. При радикальної операції раку кишечниказ організму видаляється не лише пухлина, а й прилеглі до неї здорові тканини. На відміну від радикальної, при локальної операції раку кишечникавидаляється тільки сама пухлина на безпечній відстані (вузька облямівка здорової тканини), але не прилеглі здорові тканини.

Залежно від стадії та тяжкості пухлини операція раку кишечника може здійснюватися за допомогою методу лапаротомії (розтин черевної порожнини) або мінімально інвазивно.

Відкрите та мінімально інвазивне хірургічне лікування раку кишечника

Пухлини незначних розмірів, які ще не проникли в глибші шари кишок, можуть бути видалені під час проведення колоноскопії. Якщо є сумніви з приводу повного видалення пухлинної тканини, слідом за цим проводять звичайну операцію раку кишечника. "Звичайна" операція раку кишечника може проводитися як мінімально інвазивно за методом замкової свердловини ( лапароскопія) або з розкриттям черевної порожнини ( лапаротомія).

На пізніх стадіях розвитку раку кишечника, через широку операцію, практично без винятків проводиться лапаротомія. В інших випадках застосовується укорінений на сьогоднішній день лапароскопічний метод видалення пухлини у пацієнтів, які страждають на рак кишечника. Хоча цей метод широко використовується, але таку операцію бажано проводити досвідченому хірургу. Лапароскопічний метод видалення пухлини дає майже такий же результат, як і традиційна операція із розкриттям черевної порожнини. Основною перевагою цього методу є те, що операція є більш щадною і пацієнт швидше видужує.

Радикальна операція при раку кишечника

Оскільки окремі ракові клітини при раку кишечника можуть відокремлюватися від первинної пухлини і поширюватися по організму, утворюючи там метастази (у тому числі і в лімфатичних вузлах), то при проведенні радикальної операції з метою надійності пухлина видаляється із запасом (тобто включаючи здорові тканини навколо пухлини) разом з прилеглими до неї лімфатичними вузлами, лімфатичними та кровоносними судинами. p align="justify"> Радикальна операція часто має вирішальне значення для успішного видалення пухлини без ризику повторного виникнення хвороби (рецидив). Часто рішення про розмір відрізка кишечника, що видаляється, приймається в ході операції.

Безконтактна операція (No-Touch)

Щоб уникнути розсіювання пухлинних клітин під час проведення операції, спочатку перев'язуються кровоносні та лімфатичні судини, пов'язані з пухлиною, а потім уражений пухлиною відрізок кишечника відсікається від здорового відрізка кишечника. Акуратно, щоб не доторкнутися до пухлини і не пошкодити її (так звана No-Touch-технологія, уражений відрізок кишечника, в т. ч. лімфатичні вузли, лімфатичні та кровоносні судини, відсікається і витягується з черевної порожнини. пухлини і цим поширення ракових клітин у організмі.

Радикальна En-bloc-операція

Якщо пухлина настільки велика, що вже уражені сусідні органи, досвідченими хірургами проводиться так звана радикальна операція En-bloc. У такому разі видаляється не тільки пухлина, а й уражені нею органи за методикою en bloc (видалення блоком). Метою такої операції також є запобігання пошкодженню пухлини.

Локальне видалення пухлини

При локальному видаленні ракової пухлини кишечника хірургії підлягає лише пухлина, з урахуванням безпечної відстані. Така операція може проводитися на ранній стадії при маленьких пухлинах, переважно застосовуються такі методи:

• колоноскопія та поліпектомія (при раку товстої кишки);
• лапаротомія або лапароскопія (при раку товстої кишки);
• поліпектомія або трансанальна ендоскопічна мікрохірургія (при раку прямої кишки).

У разі, якщо при подальшому гістологічному дослідженні підтвердиться, що пухлина була повністю видалена та ризик рецидиву зведений до мінімуму, виключається необхідність наступної радикальної операції раку кишечника.

Хірургічне лікування раку кишечника: Штучний задній прохід

Штучний задній прохід (стома або аnus praeter) є сполукою здорового кишечника з отвором у стінці черевної порожнини, через яке виводиться назовні вміст кишечника. Такий спосіб може застосовуватися як тимчасово, і на тривалий термін.

При раку товстої кишкина тривалий термін стома може застосовуватися лише в окремих випадках. Однак у складних випадках тимчасова стома може бути необхідна для того, щоб розвантажити кишку або кишковий шов після операції раку кишечника. Якщо раніше під час операції раку тонкої кишки(наприклад, при пухлинах поблизу анального отвору) поряд з ураженим ділянкою прямої кишки видаляли також весь сфінктер, то в даний час в більшості випадків операція раку прямої кишки проводиться так, щоб зберегти сфінктерний апарат. Досвідченим хірургам в області хірургії прямої кишки достатньо безопсної відстані від ануса в 1 см, щоб запобігти накладенню постійної утоми.

Тимчасовий штучний задній прохід

Тимчасовий штучний задній прохід (тимчасова колостома) накладається під час операції раку кишечника, щоб зняти навантаження з прооперованого кишечника і швів. Через колостому виводиться назовні кишечник, таким чином створюючи умови для більш швидкого загоєння кишечника і швів. Таку стому називають також і розвантажувальною стомою. Тимчасовий штучний задній прохід накладається, як правило, у вигляді двостовбурної стоми. Це означає, що кишечник (тонка або товста кишка) виводиться через стінку черевної порожнини назовні, зверху розрізається і вивертається, щоб було видно два отвори в кишечнику. Після проведення невеликої операції із закриття тимчасової стоми та отвору в стінці черевної порожнини, природне травлення відновлюється приблизно через 2-3 місяці.

Постійний (перманентний) штучний задній прохід

Якщо пухлина розташована настільки близько до сфінктера, що збереження ануса неможливо, видаляються повністю як пряма кишка, так і сам сфінктер. За такої операції раку кишечника накладається постійна (перманентна) стома. При постійній стомі виводиться назовні здорова нижня частина товстої кишки через отвір у стінці черевної порожнини і зшивається там зі шкірою. Більшість пацієнтів не мають проблем із постійною стомою після періоду звикання до неї та відповідного інструктажу. Навіть регулярне спорожнення кишечника не завдає їм особливих проблем.

Для занять водними видами спорту (наприклад, відвідування басейну) та відвідування сауни пацієнтам зі стомою доступні спеціальні пластирі або так звані ковпаки. Крім того, для пацієнтів із протиприродним заднім проходом не існує обмежень у їхній професійній діяльності чи виборі виду спорту.

Хірургічне лікування раку кишечника: Ризики та наслідки

Як і будь-яка інша операція, операція раку кишечника також може мати свої ризики та небезпеки. До перших сигналів серйозних ускладнень після операції раку кишечника відносяться, наприклад, кровотечі в черевну порожнину, проблеми при загоєнні рани або інфекції.

Іншими ризиками та ускладненнями після операції на кишечнику є:

• Недостатність анастомозу:Анастомоз є сполукою між двома анатомічними структурами. При недостатності анастомозу два між собою зшитих кінця кишечника або шов між кишечником і шкірою при штучному задньому проході можуть послабитись або розірватися. Внаслідок цього вміст кишечника може проникнути в черевну порожнину і викликати перитоніт (запалення очеревини).
• Розлад травлення:Оскільки процес їди в товстій кишці в основному завершений, то операції, з точки зору процесу перетравлення їжі, менш проблематичні, ніж на тонкій кишці. Тим не менш, у товстій кишці відбувається реабсорбція води, що, залежно від віддаленого відрізка товстої кишки, може призвести до порушення процесу затвердіння випорожнень. Це призводить до більш менш сильної діареї. Багато пацієнтів (особливо пацієнтів зі стомою) після операції раку кишечника скаржаться також і на такі розлади травлення, як здуття живота, запори та виділення запахів. Внаслідок цього пацієнти змінюють свій звичайний раціон харчування, що може призвести до одноманітного харчування.
• Нетримання калу, дисфункція сечового міхура, сексуальна дисфункція (імпотенція у чоловіків):При проведенні хірургічної операції на прямій кишці можуть бути подразнені і пошкоджені нерви на ділянці, що оперується, чим можуть бути викликані згодом скарги пацієнтів.
• Зрощення (спайки):У більшості випадків спайки нешкідливі і безболісні, але іноді через обмежену рухливість кишечника і порушення кишкової прохідності можуть викликати болючі відчуття і бути небезпечними.

Хірургічне лікування раку кишечника: Післяопераційний догляд

Метастази (вторинні пухлини) або рецидив (повторна поява пухлини на тому самому місці) можуть бути своєчасно виявленими лише у разі регулярного контролю після операції.

Після успішно проведеної операції раку кишечника пропонуються, зокрема, наступні післяопераційні обстеження:

• регулярна колоноскопія;
• визначення пухлинного маркера КЕА (карциноембріональний антиген, CEA);
• ультразвукове дослідження органів черевної порожнини (живота);
• рентгенологічне дослідження легень;
• комп'ютерна томографія (КТ) легень та черевної порожнини.

Хірургічне лікування раку кишечника: Харчування після операції

Щодо норм харчування після хірургічного лікування раку кишечника, то пацієнтам практично немає необхідності відмовлятися від свого звичного вживання їжі та напоїв. Проте через розлад травлення (здуття живота, діарея, запор, виділення запахів) рекомендується налагодити регуляцію випорожнення. Особливо це стосується пацієнтів із штучним заднім проходом. Щоб уникнути одноманітного харчування, слід взяти до уваги такі поради:

Рекомендації щодо правильного харчування після операції раку кишечника

1. Приймайте їжу 5-6 разів на день дрібними порціями. Уникайте вживання великих порцій.
2. Між прийомами їжі рекомендується вживати досить велику кількість рідини.
3. Приймайте їжу повільно та добре пережовуйте.
4. Уникайте вживання дуже гарячих та холодних страв.
5. Дотримуйтесь регулярного прийому їжі та відмовтеся від дотримання дієт.
6. Приймайте їжу в достатній кількості, т. е. пацієнтам вагою нижче норми рекомендується їсти трохи більше, а надмірною вагою, що страждає, - трохи менше звичайного.
7. Гасіння і варіння на пару є щадними методами приготування їжі.
8. Відмовтеся від дуже жирних, солодких страв, що викликають здуття живота, а також від смаженої, фрітованої та гострої їжі, якщо Ви її погано переносите.
9. Уникайте продуктів харчування, які Ви кілька разів погано переносили.

Фото: www. Chirurgie-im-Bild. de Ми дякуємо професору доктору Томасу В. Краусу, який люб'язно надав нам ці матеріали.

Анастомоз - це явище зрощення або зшивання двох пустотілих органів, з утворенням між ними нориці. Природно цей процес відбувається між капілярами і викликає помітних змін у роботі організму. Штучний анастомоз є зшивання кишок хірургічним шляхом.

Види анастомозів кишечника

Існують різні способи проведення цієї операції. Вибір методу залежить від характеру конкретної проблеми. Перелік способів проведення анастомозу виглядає так:

• Анастомоз "кінець у кінець". Найбільш поширена, але при цьому найскладніша методика. Використовується після видалення частини кишки сигмовидної.
• Анастомоз кишечника «бік у бік». Найпростіший тип. Обидві частини кишки перетворюють на кукси і зшивають з обох боків. Саме сюди відноситься обхідний анастомоз кишечника.
• Метод «кінець убік». Полягає у перетворенні одного кінця на кукси і пришивання другого збоку.

Механічне накладання анастомозу

Існують також альтернативні способи накладання трьох вищеописаних типів анастомозів із застосуванням замість хірургічних ниток спеціальних степлерів. Подібний спосіб накладання анастомозу називається апаратним чи механічним.

До цих пір немає єдиної думки про те, який із способів, ручний або апаратний, ефективніший і дає меншу кількість ускладнень.

Численні дослідження, що проводилися з виявлення найбільш ефективного способу накладання анастомозу, часто показували протилежні один одному результати. Так, результати одних досліджень говорили на користь ручного накладання анастомозу, інші на користь механічного, згідно з третіми, різниці взагалі не було. Таким чином, вибір способу проведення операції лягає цілком на хірурга і ґрунтується на особистій зручності для лікаря та його навичок, а також на вартості проведення операції.

Підготовка до проведення операції

Перед проведенням анастомозу кишківника потрібно провести ретельну підготовку. Вона включає кілька пунктів, виконання кожного з яких обов'язково. Ось ці пункти:

1. Необхідно дотримуватися безшлакової дієти. До вживання допускаються відварний рис, галети, яловичина та курка.
2. Перед операцією необхідно провести випорожнення кишечника. Раніше для цього застосовувалися клізми, тепер протягом доби приймаються проносні препарати, наприклад, «Фортранс».
3. Перед операцією повністю виключається жирна, смажена, гостра, солодка та борошняна їжа, а також боби, горіхи та насіння.

Неспроможність

Неспроможністю називається патологічний стан, при якому післяопераційний шов «протікає», і вміст кишечника виходить за його межі через цю течу. Причини неспроможності анастомозу кишечника полягають у розбіжності післяопераційних швів. Вирізняють такі типи неспроможності:

• Вільний витік. Герметичність анастомозу повністю порушена, витік нічим не відмежований. У цьому стан пацієнта погіршується, з'являються симптоми дифузного перитоніту. Необхідне повторне розтин передньої стінки живота з метою оцінки масштабів проблеми.
• Відмежований витік. Витік вмісту кишечника частково стримується сальником та прилеглими органами. У разі усунення проблеми можливе формування навколокишкового абсцесу.
• Міні-витік. Перебіг вмісту кишківника в незначних обсягах. Відбувається в пізні терміни після операції, після того, як анастомоз кишечника вже сформований. Формування гнійника у своїй зазвичай немає.

Виявлення неспроможності

Основними ознаками неспроможності анастомозу є напади сильних болів у животі, що супроводжуються блюванням. Також привертають увагу підвищений лейкоцитоз і лихоманка.

Діагностування неспроможності анастомозу проводиться за допомогою клізми з контрастною речовиною з наступною рентгенограмою. Також використовується комп'ютерна томограма. За результатами дослідження можливі такі варіанти розвитку подій:

• Контрастна речовина вільно потрапляє у черевну порожнину. На комп'ютерній томограмі видно рідину в черевній порожнині. І тут терміново потрібно проведення операції.
• Контрастна речовина накопичується обмежено. Спостерігається невелике запалення, загалом черевна порожнина не уражена.
• Витоку контрастної речовини не спостерігається.

Виходячи з отриманої картини лікар складає план подальшої роботи з пацієнтом.

Усунення неспроможності

Залежно від тяжкості витоку застосовуються різні способи її усунення. Консервативне ведення хворого (без повторної операції) передбачено у разі:

• Відмежованої неспроможності. Застосовують видалення абсцесу за допомогою дренажних інструментів. Також виробляють формування відмежованого свища.
• Неспроможність при відключеній кишці. У цій ситуації за 6-12 тижнів проводять повторне обстеження пацієнта.
• Неспроможності з появою сепсису. В цьому випадку як доповнення до операції здійснюють підтримуючі заходи. До цих заходів належать: застосування антибіотиків, нормалізація роботи серця та дихальних процесів.

Хірургічний підхід може бути різним, залежно від часу діагностики недостатності.

При ранній симптоматичній неспроможності (проблема виявлена ​​через 7-10 діб після операції) проводиться повторна лапаротомія, щоб знайти дефект. Далі може застосовуватися один із таких способів виправлення положення:

1. Відключення кишки та відкачування абсцесу.
2. Роз'єднання анастомозу із формуванням стоми.
3. Спроба вторинного формування анастомозу (з/без вимкнення).

Якщо виявлена ​​ригідність стінки кишки (викликається в результаті запалення), ні резекція, ні формування стоми не можуть бути виконані. У такому випадку проводять ушивання дефекту/відкачування абсцесу або встановлення дренажної системи в проблемній зоні, щоб сформувати відмежований свищовий хід.

При пізній діагностиці неспроможності (понад 10 днів з моменту операції) автоматично говорять про несприятливі умови при релапаротомії. У такому разі робляться такі дії:

1. Формування проксимальної стоми (якщо можливо).
2. Вплив на запальний процес.
3. Встановлення дренажних систем.
4. Формування відмежованого свищевого ходу.

При розлитому сепсисі/перитоніті проводять санаційну лапаротомію з широким дренуванням.

Ускладнення

Крім витоків, анастомоз може супроводжуватися такими ускладненнями:

• інфекція. Може потрапити з вини як хірурга (неуважність під час операції), так і пацієнта (недотримання правил гігієни).
• Кишкова непрохідність. Виникає внаслідок перегинання або злипання кишок. Потребує повторної операції.
• Кровотеча. Може виникнути під час операції.
• Звуження анастомозу кишечника. Погіршує прохідність.

Протипоказання

Немає конкретних вказівок, коли варто проводити анастомоз кишечника. Рішення про допустимість/неприпустимість проведення операції приймається хірургом на підставі як загального стану хворого, так і стану його кишківника. Однак ряд загальних рекомендацій все ж таки дати можна. Так, анастомоз товстої кишки не рекомендується проводити за наявності кишкової інфекції. Що ж до тонкої кишки, то перевага надається консервативному лікуванню за наявності одного з таких факторів:

• Післяопераційний перитоніт.
• Неспроможність попереднього анастомозу.
• Порушення брижового кровотоку.
• Виражений набряк чи розтягнення кишки.
• Виснаження пацієнта.
• Хронічна стероїдна недостатність.
• Загальний нестабільний стан хворого із необхідністю постійного спостереження за порушеннями.

Реабілітація

Основними цілями реабілітації є відновлення організму пацієнта та запобігання можливому рецидиву хвороби, яка спричинила проведення операції.

Після закінчення операції пацієнту призначаються препарати, що знімають біль та неприємні відчуття в ділянці живота. Вони не є спеціалізованими ліками для кишечника, а являють собою звичайні знеболювальні медикаменти. Крім цього, для відтоку зайвої рідини, що накопичилася, застосовують дренаж.

Пересуватися лікарнею хворому дозволяють через 7 днів після операції. Для прискорення загоєння кишечника та післяопераційних швів рекомендується носити спеціальний бандаж.

При стабільно хорошому стані пацієнта може залишити стаціонар вже за тиждень після операції. Через десять днів після операції лікар знімає шви.

Харчування при анастомозі

Крім прийому різних ліків, для кишківника важливу роль відіграє харчування. Без допомоги медперсоналу приймати їжу хворим дозволяється за кілька діб після проведення операції.

Живлення при анастомозі кишечника спочатку має складатися з вареної або печеної їжі, яка повинна подаватися в подрібненому вигляді. Допустимі овочеві супи. Раціон повинен включати продукти, які не перешкоджають нормальному випорожненню кишечника та плавно його стимулюють.

Через місяць дозволяється поступово вводити до раціону пацієнта інші продукти. До них відносяться: каші (вівсяна, гречана, перлова, манна тощо), фрукти, ягоди. Як джерело білка можна вводити молочні продукти (кефір, сир, йогурт тощо) і легке відварене м'ясо (курка, кролик).

Їжу рекомендується приймати в атмосфері спокою, малими порціями, 5-6 разів на день. Крім того, рекомендується споживати більше рідини (до 2-3 літрів на день). Перші місяці після операції хворого можуть мучити нудота, блювання, біль у животі, запори, діарея, метеоризм, слабкість, висока температура. Цього не варто боятися, подібні процеси є нормальними для періоду відновлення і згодом проходять. Проте з певною періодичністю (раз на 6 місяців або частіше) необхідно проходити іригоскопію та колоноскопію. Проводяться ці обстеження за призначенням лікаря з метою спостереження за роботою кишечника. Відповідно до отриманих даних лікар коригуватиме відновлювальну терапію.

Висновок

На закінчення слід зазначити, що анастомоз кишечника — це досить важка операція, що накладає сильні обмеження наступний спосіб життя. Однак найчастіше виконання цієї операції є єдиним способом усунути патологію. Тому найкращим виходом із ситуації буде спостереження за своїм здоров'ям та ведення здорового способу життя, що дозволить знизити ризик розвитку захворювань, що потребують проведення анастомозу.

В анатомії природними анастомозами називаються сполучення великих і дрібних судин з метою посилення кровопостачання органу або його підтримки при тромбозі одного з напрямків кровотоку. Анастомоз кишечника - штучна сполука, створена хірургом, двох кінців кишкової трубки або кишки та порожнього органу (шлунка).

Мета створення такої структури:

• забезпечення проходження харчової грудки в нижчі відділи для безперервності травного процесу;
• формування обхідного шляху при механічній перешкоді та неможливості його видалення.

Операції дозволяють урятувати безліч пацієнтів, забезпечити їм досить гарне самопочуття або надати допомогу для продовження життя у разі неоперабельної пухлини.

Які види анастомозів використовуються у хірургії?

По з'єднаних частинах розрізняють анастомоз:

• стравохіднокишковий – між кінцем стравоходу та дванадцятипалою кишкою минаючи шлунок;
• шлунково-кишковий (гастроентероанастомоз) – між шлунком та кишкою;
• міжкишкові.

Третій варіант – обов'язковий компонент більшості операцій на кишківнику. Серед цього виду виділяють анастомози:

• тонкотовстокишковий,
• тонкотонкокишковий,
• товстотовстокишковий.

Крім того, в абдомінальній хірургії (розділ пов'язаний з операціями на органах живота) прийнято залежно від техніки виконання сполуки привідної та відвідної ділянок розрізняти певні види анастомозів:

• кінець у кінець;
• бік у бік;
• кінець у бік;
• бік у кінець.

Яким має бути анастомоз?

Створений анастомоз повинен відповідати очікуваним функціональним цілям, інакше немає сенсу оперувати хворого. Основними вимогами є:

• забезпечення достатньої ширини просвіту, щоб звуження не перешкоджало проходженню вмісту;
• відсутність чи мінімальне втручання у механізм перистальтики (скорочення м'язів кишечника);
• повна герметичність швів, що забезпечують з'єднання.

Хірургу важливо не лише визначити, який вид анастомозу буде накладено, а й яким швом скріплювати кінці. При цьому враховуються:

• відділ кишечника та його анатомічні особливості;
• наявність запальних ознак у місці операції;
• кишкові анастомози вимагають попередньої оцінки життєздатності стінки, лікар уважно досліджує її кольором, можливості скорочуватися.

Найчастіше використовуються класичні шви:

• Гамбі або вузловий – проколи голки роблять через підслизовий та м'язовий шари, не захоплюючи слизовий;
• Ламбер - зшивається серозна оболонка (зовнішня по відношенню до кишкової стінки) і м'язовий шар.

Опис та характеристика суті анастомозів

Формуванню анастомозу кишечника, зазвичай, передує видалення частини кишки (резекція). Далі виникає необхідність з'єднати привідний та відвідний кінці.

Тип «кінець у кінець»

Використовується для зшивання двох однакових відрізків товстої кишки або тонкої. Виконується дво- чи трирядним швом. Вважається найбільш вигідним з погляду дотримання анатомічних особливостей та функцій. Але технічно складний до виконання.

Умовою з'єднання є відсутність великої різниці в діаметрі ділянок, що зіставляються. Той кінець, який менше просвіту, надрізається для повної відповідності. Спосіб використовується після резекції сигмовидної кишки у лікуванні кишкової непрохідності.

Анастомоз «кінець у бік»

Метод застосовується для з'єднання ділянок тонкої кишки або з одного боку – тонкої, з іншого – товстої. Зазвичай підшивається тонка кишка до боків стінки товстого кишечника. Передбачає 2 етапи:

1. На першому етапі утворюють щільну куксу з кінця кишки, що відводить. Інший (відкритий) кінець прикладається до передбачуваного місця анастомозу збоку та підшивається по задній стінці швом Ламбер.
2. Потім робиться надріз уздовж кишки, що відводить, по довжині рівної діаметру приводить ділянки і прошивають безперервним швом передню стінку.

Тип «бік у бік»

Відрізняється від попередніх варіантів попереднім «глухим» закриттям дворядним швом і формуванням кукс з кишкових петель, що з'єднуються. Кінець, вище розташованої кукси, бічною поверхнею з'єднується з нижньою ділянкою швом Ламбера, який за довжиною в 2 рази більше діаметра просвіту. Вважається, що технічно виконання такого анастомозу є найлегшим.

Може застосовуватися як між однорідними відділами кишечника, так зв'язку різнорідних ділянок. Основні свідчення:

• необхідність резекції великої ділянки;
• небезпека переростання у зоні анастомозу;
• малий діаметр ділянок, що з'єднуються;
• формування сполучення між тонкою кишкою та шлунком.

До переваг методу відносять:

• відсутність необхідності у зашиванні брижок різних ділянок;
• щільне з'єднання;
• гарантоване попередження утворення кишкового нориці.

Тип «бік у кінець»
Якщо вибирається цей вид анастомозу, це означає, що хірург передбачає вшити кінець органа або кишечника після резекції у створений отвір на бічній поверхні кишкової петлі. Найчастіше застосовують після резекції правої половини товстого кишечника для з'єднання тонкої та товстої кишки.

З'єднання може мати поздовжнє або поперечне (переважніше) напрям по відношенню до головної осі. У разі поперечного анастомозу перетинається менше м'язових волокон. Це не порушує хвилі перистальтики.

Попередження ускладнень

Ускладненнями анастомозів можуть бути:

• розбіжність швів;
• запалення у зоні анастомозу (анастомозит);
• кровотеча із пошкоджених судин;
• формування свищових ходів;
• утворення звуження із кишковою непрохідністю.

Щоб уникнути спайок та попадання кишкового вмісту в черевну порожнину:

• ділянка операції обкладається серветками;
• розріз для зшивання кінців здійснюється після перетискання кишкової петлі спеціальними кишковими жомами та видавлювання вмісту;
• ушивається надріз брижового краю («вікна»);
• пальпаторно визначається прохідність створеного анастомозу до завершення операції;
• у післяопераційному періоді призначаються антибіотики широкого спектра;
• до курсу реабілітації обов'язково входить дієта, лікувальна фізкультура та дихальна гімнастика.

Сучасні засоби захисту анастомозів

У найближчому післяопераційному періоді можливий розвиток анастомозиту. Його причиною вважають:

• запальну реакцію на шовний матеріал;
• активацію умовно-патогенної флори кишечника.

Для лікування наступного рубцевого звуження стравохідного анастомозу застосовують установку за допомогою ендоскопа поліестерових стентів ( трубок, що розширюються, підтримують стінки в розширеному стані).

З метою зміцнення швів в абдомінальній хірургії використовуються аутотрансплантати (підшивання власних тканин):

• із очеревини;
• сальника;
• жирових підвісок;
• брижового клаптя;
• серозно-м'язового клаптя стінки шлунка.

Однак, багато хірургів обмежують використання сальника і очеревини на ніжці живлення з кровопостачальним судиною тільки останнім етапом резекції товстої кишки, оскільки вважають наведені способи причиною післяопераційних гнійних і спайкових процесів.

Великим схваленням користуються різноманітні протектори з лікарським наповненням придушення місцевого запалення. До них відноситься клей з біосумісним антимікробним вмістом. До нього для захисної функції включено:

• колаген;
• ефіри целюлози;
• полівінілпіролідон (біополімер);
• Сангвірітрін.

А також антибіотики та антисептик:

Хірургічний клей стає жорстким при затвердінні, тому можливе звуження анастомозу. Найбільш перспективними вважаються гелі та розчини гіалуронової кислоти. Ця речовина являє собою природний полісахарид, що виділяється органічними тканинами та деякими бактеріями. Входить до складу клітинної стінки кишечника, тому ідеально для прискорення регенерації тканин анастомозу, що не викликає запалення.

Гіалуронова кислота включена в біосумісні плівки, що саморозсмоктуються. Пропонується модифікація її сполуки з 5-аміносаліциловою кислотою (речовина відноситься до класу нестероїдних протизапальних засобів).

Післяопераційний атонічний запор

Особливо часто копростаз (застій калу) з'являється у хворих похилого віку. Навіть нетривалий постільний режим та дієта у них порушують функцію кишечника. Запор може мати характер спастичного чи атонічного. Втрата тонусу знімається в міру розширення дієти та підвищення фізичної активності.

Для стимуляції кишківника на 3-4 день призначають очисну клізму в невеликому обсязі з гіпертонічним сольовим розчином. Якщо пацієнту необхідний тривалий виняток їжі, то застосовують внутрішньо вазелінове масло або Мукофальк.

При спастичному запорі необхідно:

• зняти біль медикаментами з аналгетичну дію у вигляді ректальних свічок;
• знизити тонус сфінктерів прямої кишки за допомогою препаратів спазмолітичної групи (Но-шпи, Папаверину);
• для розм'якшення калових мас роблять мікроклізми з теплої вазелінової олії на розчині фурациліну.

• листя сенни,
• кора крушини,
• корінь ревеню,
• Бісакодил,
• касторове масло,
• Гуталакс.

Осмотична дія має:

• глауберова та карловарська сіль;
• сульфат магнію;
• лактоза та лактулозу;
• Маннітол;
• Гліцерин.

Проносні, що збільшують кількість клітковини в товстій кишці - Мукофальк.

Раннє лікування анастомозиту

Для зняття запалення та набряклості в зоні швів призначають:

• антибіотики (Левоміцетин, аміноглікозиди);
• при локалізації у прямій кишці – мікроклізми із теплого фурациліну або шляхом встановлення тонкого зонда;
• м'які проносні на основі вазелінової олії;
• Пацієнтам рекомендується прийом до 2 л рідини, включаючи кефір, морс, кисіль, компот для стимуляції пасажу кишкового вмісту.

Якщо формується непрохідність кишечника

Виникнення непрохідності може спричинити набряклість зони анастомозу, рубцеве звуження. У разі гострих симптомів проводиться повторна лапаротомія (розріз у ділянці живота та розтин черевної порожнини) з усуненням патології.

При хронічній непрохідності у віддаленому післяопераційному періоді призначається інтенсивна антибактеріальна терапія, зняття інтоксикації. Пацієнт обстежується з метою вирішення питання необхідності оперативного втручання.

Технічні причини

Іноді ускладнення пов'язані з невмілим чи недостатньо кваліфікованим проведенням операції. До цього призводить надмірне натяг шовного матеріалу, зайве накладання багаторядних швів. У місці з'єднання випадає фібрин та формується механічна непрохідність.

Анастомози кишечника вимагають дотримання техніки операції, уважного обліку стану тканин, майстерності хірурга. Їх накладають у результаті хірургічного втручання лише за відсутності консервативних способів лікування основного захворювання.

Операції на кишечнику вважаються одними із найскладніших. Хірург має не лише усунути патологію, а й зберегти максимальну функціональність органу. Для з'єднання порожнистих органів під час оперативних втручань використовують спеціальний прийом – накладання анастомозу.

Види операцій на кишечнику

Найчастіше на кишечнику роблять такі операції, як ентеротомія та резекція. Перший вид вибирають, якщо в органі виявлено стороннє тіло. Його суть полягає в хірургічному розтині кишки скальпелем або електроножем. Шов вибирають залежно від відділу кишечника, наявності чи відсутності запального процесу у сфері втручання. Рану вшивають так званим вузловим швом Гамбі, роблячи прокол через м'язовий, підслизовий шар без захоплення слизової оболонки, а також швом Лемберта, з'єднуючи серозну (покриває тонку кишку зовні) і м'язову оболонку.

Резекція означає хірургічне видалення органу чи його частини. Перед її здійсненням лікар оцінює життєздатність кишкової стінки (колір, можливість скорочуватись, наявність запального процесу). Після того як лікар позначить межі ділянки, що резецується, він вибирає вид накладання анастомозу.

Способи накладання анастомозу

Існує кілька способів накладання анастомозу. Розглянемо їх детально.

Кінець у кінець

Цей вид вважають найефективнішим і найчастіше застосовують, якщо різниця в діаметрі зіставних кінців кишки не дуже велика. На тому, що має менший діаметр, хірург робить лінійний розріз, щоб збільшити просвіт органу. Після закінчення резекції сигмовидної кишки (це кінцева область ободової кишки перед переходом у пряму) використовують саме цю техніку.

Після операції на кишківнику пацієнт обов'язково повинен пройти курс реабілітації: дихальна гімнастика, лікувальні вправи, фізіо-, дієтотерапія. У комплексі ці складові підвищать шанси на ефективне відновлення організму.

Його використовують, якщо потрібна резекція великої ділянки або коли виникає небезпека сильного натягу в місці анастомозу. Обидва кінці закривають дворядним швом, а потім кукси підшивають безперервним швом Лемберта. При цьому його довжина вдвічі перевищує діаметр просвіту. Хірург робить надріз і розкриває обидві кукси по поздовжній осі, видавлює вміст кишки, а потім зашиває краї рани безперервним швом.

Кінець у бік

Цей вид анастомозу полягає в тому, що куксу кишки, що відводить, закривають у техніці «бік у бік», вміст органу видавлюють і пережимають її кишковими жомами. Потім відкритий кінець прикладають до кишки збоку, пришиваючи за допомогою безперервного шва Лемберта.

Наступний етап - хірург робить поздовжній розріз і розкриває частину кишки, що відводить. Його довжина має відповідати ширині відкритого кінця органу. Передню частину анастомозу зшивають також безперервним швом. Цей вид анамостозу є оптимальним для багатьох втручань, навіть таких складних, як екстирпація стравоходу (означає його повне видалення, включаючи найближчі лімфовузли, жирову клітковину).

Кишкові анастомози з будь-яким видом сполуки використовують на тонкому та товстому кишечнику. Але в першому випадку вибирають обов'язково одноповерховий шов (тобто захоплюють всі шари тканин), у другому - тільки двоповерхові вузлові шви (перший ряд складається з простих швів через товщу стінок, що зшиваються, а другий без проколу слизової оболонки).

Головна мета анастомозу – відновити безперервність кишки після резекції, сформувати прохід у разі кишкової непрохідності. Ця техніка дозволяє зберегти життя і хоча б частково відшкодувати роль віддалених органів. Навіть при геміколектомії (видаленні половини товстої кишки з формуванням костоломи – протиприродного заднього проходу, виведеного на передню черевну стінку) він дозволяє зберегти більшу частину функціональності кишечника.

Операція на прямій кишці при онкології практично завжди передбачає її видалення, якщо пухлина «низька», тобто розташована близько до ануса (менше 6 см). Формування анастомозу – це єдиний спосіб відновити її прохідність, найчастіше, якщо виконується передня резекція органу.

У 4-20% випадків (залежно стану тканин, професіоналізму лікаря) виникають ускладнення: порушення прохідності, недостатність швів, перитоніт. Щоб мінімізувати ризик, хірург повинен проводити ретельну санацію шва та близьких ділянок з боку просвіту.

Порада:щоб знизити ймовірність розвитку ускладнень, пацієнт повинен виконувати всі рекомендації лікаря та не забувати самостійно моніторити з'єднання. Наприклад, щоб мінімізувати загрозу розвитку звуження, непрохідності після видалення шлунка варто регулярно проходити рентгенологічне дослідження.

Накладення кишкового анастомозу – унікальний хірургічний прийом, який дозволяє з'єднати порожнисті органи та хоча б частково відновити функціональність кишечника. Різні методи накладання застосовуються залежно від виду операції. Щоб ефективність анастомозу була максимальною, лікарю потрібно дотримуватися технології та ретельно обробляти шов антисептиками.

Вконтакте

В анатомії природними анастомозами називаються сполучення великих і дрібних судин з метою посилення кровопостачання органу або його підтримки при тромбозі одного з напрямків кровотоку. Анастомоз кишечника - штучна сполука, створена хірургом, двох кінців кишкової трубки або кишки та порожнього органу (шлунка).

Мета створення такої структури:

• забезпечення проходження харчової грудки в нижчі відділи для безперервності травного процесу;
• формування обхідного шляху при механічній перешкоді та неможливості його видалення.

Операції дозволяють урятувати безліч пацієнтів, забезпечити їм досить гарне самопочуття або надати допомогу для продовження життя у разі неоперабельної пухлини.

Які види анастомозів використовуються у хірургії?

По з'єднаних частинах розрізняють анастомоз:

• стравохіднокишковий – між кінцем стравоходу та дванадцятипалою кишкою минаючи шлунок;
• шлунково-кишковий (гастроентероанастомоз) – між шлунком та кишкою;
• міжкишкові.

Третій варіант – обов'язковий компонент більшості операцій на кишківнику. Серед цього виду виділяють анастомози:

• тонкотовстокишковий,
• тонкотонкокишковий,
• товстотовстокишковий.

Крім того, в абдомінальній хірургії (розділ пов'язаний з операціями на органах живота) прийнято залежно від техніки виконання сполуки привідної та відвідної ділянок розрізняти певні види анастомозів:

• кінець у кінець;
• бік у бік;
• кінець у бік;
• бік у кінець.

Яким має бути анастомоз?

Створений анастомоз повинен відповідати очікуваним функціональним цілям, інакше немає сенсу оперувати хворого. Основними вимогами є:

• забезпечення достатньої ширини просвіту, щоб звуження не перешкоджало проходженню вмісту;
• відсутність чи мінімальне втручання у механізм перистальтики (скорочення м'язів кишечника);
• повна герметичність швів, що забезпечують з'єднання.

Якщо один фахівець не може вирішити, як вчинити з пацієнтом, збирають консиліум

Хірургу важливо не лише визначити, який вид анастомозу буде накладено, а й яким швом скріплювати кінці. При цьому враховуються:

• відділ кишечника та його анатомічні особливості;
• наявність запальних ознак у місці операції;
• кишкові анастомози вимагають попередньої оцінки життєздатності стінки, лікар уважно досліджує її кольором, можливості скорочуватися.

Найчастіше використовуються класичні шви:

• Гамбі або вузловий – проколи голки роблять через підслизовий та м'язовий шари, не захоплюючи слизовий;
• Ламбер - зшивається серозна оболонка (зовнішня по відношенню до кишкової стінки) і м'язовий шар.

Опис та характеристика суті анастомозів

Формуванню анастомозу кишечника, зазвичай, передує видалення частини кишки (резекція). Далі виникає необхідність з'єднати привідний та відвідний кінці.

Тип «кінець у кінець»

Використовується для зшивання двох однакових відрізків товстої кишки або тонкої. Виконується дво- чи трирядним швом. Вважається найбільш вигідним з погляду дотримання анатомічних особливостей та функцій. Але технічно складний до виконання.

Умовою з'єднання є відсутність великої різниці в діаметрі ділянок, що зіставляються. Той кінець, який менше просвіту, надрізається для повної відповідності. Спосіб використовується після резекції сигмовидної кишки, при лікуванні кишкової непрохідності.

Спочатку формується задня стінка анастомозу, потім – передня

Анастомоз «кінець у бік»

Метод застосовується для з'єднання ділянок тонкої кишки або з одного боку – тонкої, з іншого – товстої. Зазвичай підшивається тонка кишка до боків стінки товстого кишечника. Передбачає 2 етапи:

1. На першому етапі утворюють щільну куксу з кінця кишки, що відводить. Інший (відкритий) кінець прикладається до передбачуваного місця анастомозу збоку та підшивається по задній стінці швом Ламбер.
2. Потім робиться надріз уздовж кишки, що відводить, по довжині рівної діаметру приводить ділянки і прошивають безперервним швом передню стінку.

Застосовується при різних складних операціях, наприклад, після повного видалення (екстирпації) стравоходу із сусідніми лімфовузлами та жировою клітковиною.

Тип «бік у бік»

Відрізняється від попередніх варіантів попереднім «глухим» закриттям дворядним швом і формуванням кукс з кишкових петель, що з'єднуються. Кінець, вище розташованої кукси, бічною поверхнею з'єднується з нижньою ділянкою швом Ламбера, який за довжиною в 2 рази більше діаметра просвіту. Вважається, що технічно виконання такого анастомозу є найлегшим.

Може застосовуватися як між однорідними відділами кишечника, так зв'язку різнорідних ділянок. Основні свідчення:

• необхідність резекції великої ділянки;
• небезпека переростання у зоні анастомозу;
• малий діаметр ділянок, що з'єднуються;
• формування сполучення між тонкою кишкою та шлунком.

До переваг методу відносять:

• відсутність необхідності у зашиванні брижок різних ділянок;
• щільне з'єднання;
• гарантоване попередження утворення кишкового нориці.

При анастомозі «бік у бік» попереднє створення кукс відноситься до недоліків методики

Тип «бік у кінець»
Якщо вибирається цей вид анастомозу, це означає, що хірург передбачає вшити кінець органа або кишечника після резекції у створений отвір на бічній поверхні кишкової петлі. Найчастіше застосовують після резекції правої половини товстого кишечника для з'єднання тонкої та товстої кишки.

З'єднання може мати поздовжнє або поперечне (переважніше) напрям по відношенню до головної осі. У разі поперечного анастомозу перетинається менше м'язових волокон. Це не порушує хвилі перистальтики.

Попередження ускладнень

Ускладненнями анастомозів можуть бути:

• розбіжність швів;
• запалення у зоні анастомозу (анастомозит);
• кровотеча із пошкоджених судин;
• формування свищових ходів;
• утворення звуження із кишковою непрохідністю.

Щоб уникнути спайок та попадання кишкового вмісту в черевну порожнину:

• ділянка операції обкладається серветками;
• розріз для зшивання кінців здійснюється після перетискання кишкової петлі спеціальними кишковими жомами та видавлювання вмісту;
• ушивається надріз брижового краю («вікна»);
• пальпаторно визначається прохідність створеного анастомозу до завершення операції;
• у післяопераційному періоді призначаються антибіотики широкого спектра;
• до курсу реабілітації обов'язково входить дієта, лікувальна фізкультура та дихальна гімнастика.

Сучасні засоби захисту анастомозів

У найближчому післяопераційному періоді можливий розвиток анастомозиту. Його причиною вважають:

• запальну реакцію на шовний матеріал;
• активацію умовно-патогенної флори кишечника.

Запалення в області анастомозу тягне за собою неспроможність швів, тому важливо захистити область оперативного втручання.

Для лікування наступного рубцевого звуження стравохідного анастомозу застосовують установку за допомогою ендоскопа поліестерових стентів ( трубок, що розширюються, підтримують стінки в розширеному стані).

З метою зміцнення швів в абдомінальній хірургії використовуються аутотрансплантати (підшивання власних тканин):

• із очеревини;
• сальника;
• жирових підвісок;
• брижового клаптя;
• серозно-м'язового клаптя стінки шлунка.

Однак, багато хірургів обмежують використання сальника і очеревини на ніжці живлення з кровопостачальним судиною тільки останнім етапом резекції товстої кишки, оскільки вважають наведені способи причиною післяопераційних гнійних і спайкових процесів.

Процес накладання анастомозу - копітка робота

Великим схваленням користуються різноманітні протектори з лікарським наповненням придушення місцевого запалення. До них відноситься клей з біосумісним антимікробним вмістом. До нього для захисної функції включено:

• колаген;
• ефіри целюлози;
• полівінілпіролідон (біополімер);
• Сангвірітрін.

А також антибіотики та антисептик:

• Канаміцин;
• Цефамезін;
• Діоксидін.

Хірургічний клей стає жорстким при затвердінні, тому можливе звуження анастомозу. Найбільш перспективними вважаються гелі та розчини гіалуронової кислоти. Ця речовина являє собою природний полісахарид, що виділяється органічними тканинами та деякими бактеріями. Входить до складу клітинної стінки кишечника, тому ідеально для прискорення регенерації тканин анастомозу, що не викликає запалення.

Гіалуронова кислота включена в біосумісні плівки, що саморозсмоктуються. Пропонується модифікація її сполуки з 5-аміносаліциловою кислотою (речовина відноситься до класу нестероїдних протизапальних засобів).

Незважаючи на захист та досить розроблену техніку хірургічних втручань, частина пацієнтів потребує лікування після операції з технікою анастомозування. Розглянемо заходи щодо терапії деяких із них.

Кишковий жом накладений по поздовжній осі, що дозволяє безпечно виділити необхідну для резекції ділянку.

Післяопераційний атонічний запор

Особливо часто копростаз (застій калу) з'являється у хворих похилого віку. Навіть нетривалий постільний режим та дієта у них порушують функцію кишечника. Запор може мати характер спастичного чи атонічного. Втрата тонусу знімається в міру розширення дієти та підвищення фізичної активності.

Для стимуляції кишківника на 3-4 день призначають очисну клізму в невеликому обсязі з гіпертонічним сольовим розчином. Якщо пацієнту необхідний тривалий виняток їжі, то застосовують внутрішньо вазелінове масло або Мукофальк.

При спастичному запорі необхідно:

• зняти біль медикаментами з аналгетичну дію у вигляді ректальних свічок;
• знизити тонус сфінктерів прямої кишки за допомогою препаратів спазмолітичної групи (Но-шпи, Папаверину);
• для розм'якшення калових мас роблять мікроклізми з теплої вазелінової олії на розчині фурациліну.

Стимуляцію випорожнень можна проводити з дозволу лікаря проносними засобами різного механізму дії.

Секреторно-протисмоктуючими вважаються:

• листя сенни,
• кора крушини,
• корінь ревеню,
• Бісакодил,
• касторове масло,
• Гуталакс.

Осмотична дія має:

• глауберова та карловарська сіль;
• сульфат магнію;
• лактоза та лактулозу;
• Маннітол;
• Гліцерин.

Проносні, що збільшують кількість клітковини в товстій кишці - Мукофальк.

Раннє лікування анастомозиту

Для зняття запалення та набряклості в зоні швів призначають:

• антибіотики (Левоміцетин, аміноглікозиди);
• при локалізації у прямій кишці – мікроклізми із теплого фурациліну або шляхом встановлення тонкого зонда;
• м'які проносні на основі вазелінової олії;
• Пацієнтам рекомендується прийом до 2 л рідини, включаючи кефір, морс, кисіль, компот для стимуляції пасажу кишкового вмісту.

Якщо формується непрохідність кишечника

Виникнення непрохідності може спричинити набряклість зони анастомозу, рубцеве звуження. У разі гострих симптомів проводиться повторна лапаротомія (розріз у ділянці живота та розтин черевної порожнини) з усуненням патології.

При хронічній непрохідності у віддаленому післяопераційному періоді призначається інтенсивна антибактеріальна терапія, зняття інтоксикації. Пацієнт обстежується з метою вирішення питання необхідності оперативного втручання.

Будь-які ускладнення вимагають проведення лікування

Технічні причини

Іноді ускладнення пов'язані з невмілим чи недостатньо кваліфікованим проведенням операції. До цього призводить надмірне натяг шовного матеріалу, зайве накладання багаторядних швів. У місці з'єднання випадає фібрин та формується механічна непрохідність.

Анастомози кишечника вимагають дотримання техніки операції, уважного обліку стану тканин, майстерності хірурга. Їх накладають у результаті хірургічного втручання лише за відсутності консервативних способів лікування основного захворювання.

Відновлення безперервності шлунково-кишкового тракту після висічення будь-якої ділянки його, наприклад, при резекції шлунка або кишки, може бути досягнуто трьома способами: з'єднанням відділів, що залишаються кінець в кінець, бік в бік і кінець в бік (рис. 15).

Найбільш фізіологічною є сполука за типом кінець у кінецьабо кінцевий анастомоз. Недоліком такого анастомозу є можливість звуження просвіту кишки на місці анастомозу та виникнення внаслідок запального набряку після операції явищ непрохідності. При достатньому хірургічному досвіді з'єднання кінець у кінець слід все ж таки вважати операцією вибору (рис. 16).

При другому – бічному- Типі анастомозу зашиті наглухо дві кукси з'єднують ізоперистальтично один з одним сполученням, накладеним на бічних поверхнях кишкових петель або шлунка і кишки. У цьому операції немає ризику отримати звуження соустья, т.к. ширина анастомозу тут не обмежена діаметром кишок, що зшиваються (рис. 17).

Мал. 15. Типи кишкового анастомозу

а - кінець у кінець, б - бік у бік, в - кінець у бік. (З: Літтманн І. Черевна хірургія. - Будапешт, 1970.)

Накладення кінцевого та бічного анастомозу застосовується при резекції тонких кишок, при з'єднанні шлунка з кишкою, накладення обхідних анастомозів на товстих кишках.

Третій тип анастомозу – кінець у бік, або «терміно-латеральний», застосовується при резекції шлунка, коли кукс його вшивається в бічну стінку тонкої кишки, при з'єднанні тонкої кишки з товстою, при з'єднанні між собою товстих кишок після резекції (рис. 18).

Мал. 16. Анастомоз кінець у кінець

а- з'єднання ділянок кишки серозно-м'язовими швами Ламбера, б - ушивання задньої стінки анастомозу швом Ревердена-Мультановського, в - ушивання передньої стінки анастомозу швом, що обертає Шмідена. г-накладання серозно-м'язових швів Ламбера на передню стінку анастомозу.

Мал. 17. Анастомоз бік у бік

а - з'єднання ділянок кишки серозно-м'язовими швами Ламбера, б - ушивання задньої стінки анастомозу швом Ревердена-Мультановського, в - ушивання передньої стінки анастомозу швом, що обертає Шмідена, г - накладання другого ряду серозно-м'язових швів Ламбера на перед. (З: Ко-тович Л.Є., Леонов СВ., Руцький А.В. та ін. Техніка виконання хірургічних операцій. - Мінськ, 1985.)

Мал. 18. Етапи анастомозу кінець у бік

Резекція тонкої кишки

Показання.Пухлини тонкої кишки або брижі, омертвіння кишки при непрохідності, ущемленою грижі, тромбозі судин (артерій), що живлять, множинні вогнепальні поранення.

Знеболення.Наркоз, місцева анестезія.

Техніка операції.Розріз проводять по серединній лінії живота, відступивши на 2-3 см від лобка, з продовженням вище за пупок. Після розтину черевної порожнини ділянку тонкої кишки, що підлягає резекції, виводять у рану і ретельно ізолюють марлевими серветками. Намічають межі резекції у межах здорових тканин. Відокремлюють ділянку кишки, що резецируется, від її брижі, попередньо перев'язавши всі кровоносні судини, розташовані поблизу краю кишки. Перев'язку судин роблять за допомогою голки Дешана або вигнутих затискачів. Брижу перетинають між затискачами і накладають лігатури (рис. 19-20).

Можна зробити інакше: роблять клиноподібне розтин брижі на ділянці петлі, що видаляється, перев'язуючи всі розташовані по лінії розрізу судини. Ретельно ізолюють поле операції марлевими компресами. Вміст кишки віджимають у сусідні петлі. На обидва кінці частини, що видаляється, накладають по роздавлюючому затиску, а на кінці частини кишки, що залишається, - по еластичному жому, щоб перешкоджати витіканню вмісту. Потім на одному кінці відсікають кишку по роздавлюючому жому і формують з частини кукси, що залишається. Для цього вшивають її просвіт наскрізним безперервним кетгутовим швом, роблячи кожен стібок проколом стінки зсередини (кушнірський шов, або шов Шмідена); цим швом стінка кишки повертається всередину. Шов починають з кута, роблять там вузол, а закінчують на протилежному куті також вузлом, пов'язуючи петлю з вільним кінцем нитки.

Зашивання кукси можна проводити також безперервним обвивним швом. Мета таких методів ушивання кукси в тому, щоб зробити її якомога менш масивною і залишити для подальшого бічного ентероентероанастомозу якнайменше мертвого простору. Вшитий кінець кукси закривають поверх вузловими серозно-м'язовими швами. . Ще швидше можна обробити куксу, перев'язавши кишку по роздавленому жомом місці міцною кетгутовою ниткою і зануривши кукси, що вийшла після відсікання, в кисет. Цей спосіб простіше для виконання, але кукс виходить більш масивною і сліпий кінець більше.

Мал. 19. Етапи резекції тонкої кишки

а - утворення отвору в брижі тонкої кишки, б - накладання кишково-брижового шва. (З: Літтманн І. Черевна хірургія. - Будапешт, 1970.)

Мал. 20. Етапи резекції тонкої кишки

а - правильне перетин кишки (нахил лінії перетину від брижового краю до протилежного), б - неправильне (нахил лінії перетину від брижового краю до брижового). (З: Сіміч П. Хірургія кишечника. – Бухарест, 1979.)

Після видалення кишки, що резецируется, формують другу куксу, змінюють обкладаючі серветки і приступають до накладання бічного анастомозу. Центральний і периферичний відрізки кишки звільняють від вмісту, накладають ними еластичні кишкові жоми і прикладають друг до друга бічними стінками ізоперистальтично, тобто. один за продовженням іншого, уникаючи при цьому їх перекручування по осі. Стінки кишкових петель протягом 8 см з'єднують один з одним рядом вузлових шовкових серозно-м'язових швів Ламбером (перший «чистий» шов). ; шви накладають з відривом 0,5 див друг від друга, відступивши досередини від вільного (антимезентериального) краю кишки. Виробляють вторинне обкладання серветками кишок, що зшиваються, а на інструментальному столику, застеленому рушником, готують всі інструменти для другого, інфікованого (забрудненого), етапу операції. На середині протягу лінії накладених серозно-м'язових швів, на відстані 0,75 см від лінії швів, захоплюють двома анатомічними пінцетами поперечно осі кишки складку стінки однієї з кишкових петель і розтинають її прямими ножицями через усі шари паралельно лінії серозно-м'язових швів. Розкривши на деякому протязі просвіт кишки, в нього вводять невеликий тупфер і осушують порожнину кишкової петлі; після цього розріз подовжують в обидві сторони, не доходячи 1 см до кінця лінії серозно-м'язових швів. Так само розкривають просвіт другої кишкової петлі . Приступають до зшивання внутрішніх країв (губ) отворів безперервним обвивним кетгутовим швом через всі шари (шов Желі). Шов починають з'єднанням кутів обох отворів ; стягнувши кути один з одним, зав'язують вузол, залишаючи початок нитки необрізаним. При виконанні обвивного шва слідкують за тим, щоб на кожній стороні проколювати всі шари. Щоб уникнути гофрування лінії шва та звуження співустя, не слід надмірно затягувати нитку. Дійшовши до протилежного кінця отворів, що з'єднуються, закріплюють шов вузлом і переходять за допомогою тієї ж нитки до з'єднання зовнішніх країв (губ) отворів кушнірним швом Шмідена (другий «брудний» шов). . Для цього роблять прокол з боку слизової кишки, потім - з боку слизової іншої кишки, після чого шов затягують; краї отвору при цьому повертаються всередину. Дійшовши до початку «брудного» шва, кінець кетгутової нитки пов'язують подвійним вузлом із її початком. Таким чином, просвіт кишкових петель закривається та закінчується інфікований етап операції.

Інструменти змінюють, видаляють забруднені серветки, що обкладають; руки миють антисептичним розчином, знімають кишкові жоми і приступають до останнього етапу – накладання ряду вузлових серозно-м'язових швів (другий «чистий» шов) вже по інший бік анастомозу. . Цими швами закривають щойно накладений шов Шмідена. Проколи роблять відступивши на 0,75 см від лінії «брудного» шва.

Таким чином, краї співустя виявляються на всьому протязі з'єднаними двома рядами швів: внутрішнім – наскрізним та зовнішнім – серозно-м'язовим. Сліпі кінці (кукси), щоб уникнути їх інвагінації, фіксують декількома швами до стінки кишки. Після накладання анастомозу декількома вузловими швами закривають отвір у брижі; перевіряють пальцями ширину (прохідність) анастомозу. Після закінчення операції серветки, що обкладають, видаляють, кишкові петлі вводять в черевну порожнину, розріз черевної стінки пошарово зашивають. Однією з негативних сторін бічного анастомозу є те, що у слизовій оболонці сліпих мішків можуть розвинутися ерозії та виникнути кровотеча.

При резекції тонкої кишки найчастіше застосовують кінцевий анастомоз. Перші моменти операції до відсікання частини, що видаляється, проводять, як описано вище. Відсікання центрального та периферичного кінців при резекції тонкої кишки виробляють по косій лінії: завдяки цьому просвіти виходять ширші і кишковий шов не викликає звуження. Кишкові петлі прикладають один до одного кінцями, зверненими в один бік, з'єднують по краях, відступивши на 1 см від лінії зрізів, шовковими серозно-м'язовими швами-тримачками і накладають дворядний кишковий шов на передні та задні губи анастомозу, як описано вище при бічному ентероент .

Особливу увагу треба звернути на з'єднання просвітів в області краю брижового, де немає очеревини: для перитонізації в цій зоні в шов слід захоплювати також ділянку прилеглої брижі.

В даний час для накладання швів, для ушивання кукс протягом шлунково-кишкового тракту, а також для утворення анастомозів використовують спеціальні зшиваючі апарати. Для закриття просвіту кишки, наприклад, тонкої – при її резекції, дванадцятипалої – при резекції шлунка, служить апарат УКЛ-60, УКЛ-40 (УКЛ був спочатку створений для ушивання кореня легені). Апарат заряджений танталовими дужками, що мають форму літери "П". Танталові дужки стосовно тканин нейтральні і не викликають запальної реакції.

Зшиваючий апарат складається з двох основних частин: дужної та завзятої. На дужній частині знаходиться магазин для дужок та штовхач, пов'язаний з рукояткою. На гаку завзятої частини розташована матриця з канавками, упираючись в які, дужки, пройшовши через тканини, що зшиваються, загинаються і набувають форми літери «В». Тканини, що зшиваються - стінки кишки - поміщають між матрицею завзятої частини і магазином скобкової; обертанням гайки ці частини зближують, охоплюючи тканини, що зшиваються; рукоятку стискають до упору, при цьому дужки виштовхуються з магазину та прошивають; не знімаючи апарату, накладають на частину, що видаляє, роздавлюючий затискач (Кохера) і відсікають кишку по лінії накладеного апарату. Апарат знімають і культу, що виходить, занурюють вузловими серозно-м'язовими швами. Цим же апаратом ушивають куксу дванадцятипалої кишки.

Апарат УКЖ-7 (ушивач кукси шлунка) накладає дворядний шов із зануренням першого ряду. Створено також апарати для механічного накладання кишкових, шлунково-кишкових анастомозів.

Ушивання ран тонкої кишки

Черевну порожнину розкривають серединним розрізом та оглядають усі кишки; пошкоджені тимчасово загортають у серветку та відкладають. Після ревізії послідовно обробляти виявлені рани.

При невеликій колотій рані достатньо накласти навколо неї кисетний серозно-м'язовий шов. При затягуванні кисета краю рани пінцетом занурюють у просвіт кишки.

Різані рани завдовжки кілька сантиметрів ушивають дворядним швом:

1) внутрішній, через усі шари кишкової стінки – кетгутом із застосуванням країв по Шмідену;

2) зовнішній, серозно-м'язовий – накладають вузлові шовкові шви. Можна використовувати також однорядний серозно-м'язовий шов. Щоб уникнути звуження кишки поздовжні рани, слід зашивати в поперечному напрямку.

При численних близько розташованих ранах однієї петлі її резецируют (рис. 21).

Мал. 21. Схема ушивання рани кишки

A – накладання швів-трималень;

B - накладання шва Шмідена на краї рани (перший ряд швів);

C – накладання швів Ламбера (початок накладання);

D – зав'язування швів Ламбер (другий ряд швів).

Теоретичні питання до заняття:

1. Визначення поняття “кишковий шов”.

2. Показання до накладання кишкових швів.

3. Класифікація кишечних швів.

4. Загальні вимоги до кишкових швів.

5. Біологічна основа шва Ламбер.

6. Етапи оперативного прийому резекції тонкої кишки.

7. Види мобілізації.

8. Помилки та ускладнення під час операції резекції тонкої кишки.

Практична частина заняття:

1. Освоїти техніку перев'язки судин у брижі.

2. Опанувати техніку накладання різного виду кишкових швів.

3. Опанувати техніку накладання анастомозів за типом кінець у кінець, кінець у бік і бік у бік.

Запитання для самоконтролю знань

1. Класифікація кишечних швів.

2. Які шви відносяться до швів першого ряду?

3. Назвіть види асептичних швів.

4. Який із видів анастомозів є найбільш фізіологічним?

5. Як ушивається внутрішня губа анастомозу?

6. Назвіть порядок швів на зовнішній губі анастомозу.

7. Показання до резекції тонкої кишки.

8. Коли застосовується клиноподібна мобілізація кишечника?

9. Помилки та ускладнення під час операції резекції тонкої кишки.

Завдання для самоконтролю

Завдання 1

До хірургічного відділення надійшов хворий зі скаргами на гострі болі у животі. Об'єктивно: живіт здутий, болісний при пальпації, напруга м'язів черевної стінки, симптом Щеткіна позитивний. Під час термінової лапаротомії виявлено тромбоз верхньої брижової артерії. Перерахуйте відділи кишечника, у яких може бути порушений кровообіг.

Завдання 2

Після хірургічної обробки та зашивання рани низхідного відділу ободової кишки у хворого 68 років виник виражений парез кишечника. На третій день після операції з'явилися симптоми подразнення очеревини, лейкоцитоз, що наростає, підвищення температури до 39°С. Вкажіть можливі шляхи поширення ексудату у разі перитоніту, що виник через розходження швів товстої кишки.

Завдання 3

Під час операції з приводу ущемленої косої пахвинної грижі у грижовому мішку виявлено петлю тонкої кишки з ознаками некрозу (відсутність перистальтики, тромбоз вен брижі, порушення цілості стінки кишки). Через невідповідність-діаметрів просвіту петлі, що приводить і відводить, хірург після резекції ділянки кишки наклав міжкишковий анастомоз за типом «бік у бік», розмір співустя в 2,5 рази перевищував ширину просвіту петлі, що відводить. У післяопераційному періоді виникла кишкова непрохідність у сфері співустя. Які можливі причини цього ускладнення, як їх можна запобігти?

Еталони правильних відповідей

Завдання 1

Порушено кровообіг у худій, здухвинній, сліпій, висхідній ободової, % поперечної ободової кишки та червоподібному відростку.

Завдання 2

Запальний процес розвивається в лівій пазусі брижової і може переходити в порожнину малого таза, в праву брижову пазуху.

Завдання 3

Внаслідок перетину циркулярного м'язового шару на великому протязі виникає парез кишки в області співустя з розвитком динамічної кишкової непрохідності.

Тестові завдання для самоконтролю