(ПМС) характеризується патологічним симптомокомплексом, що проявляється нейропсихічними, вегетативно-судинними та обмінно-ендокринними порушеннями у другій фазі менструального циклу у жінок.

У літературі можна зустріти різні синоніми передменструального синдрому: синдром передменструальної напруги, передменструальна хвороба, циклічна хвороба.

Частота передменструального синдрому варіабельна та залежить від віку жінки. Так, у віці до 30 років вона становить 20%, після 30 років ПМС зустрічається приблизно у кожної другої жінки. Крім того, передменструальний синдром частіше спостерігається у емоційно лабільних жінок астенічної статури з дефіцитом маси тіла. Відзначено також значно більшу частоту виникнення ПМС у жінок інтелектуальної праці.

Симптоми передменструального синдрому

Залежно від превалювання тих чи інших ознак у клінічній картині виділяють чотири форми передменструального синдрому:

• Нейропсихічна;
• набрякла;
• цефалгічна;
• кризова.

Такий поділ передменструального синдрому умовно і визначається переважно тактикою лікування, яке великою мірою має симптоматичний характер.

Залежно від кількості симптомів, їх тривалості та вираженості пропонують виділяти легку та важку форму передменструального синдрому:

• Легка форма ПМС- Поява 3-4 симптомів за 2-10 днів до менструації при значній вираженості 1-2 симптомів;
• важка форма ПМС- Поява 5-12 симптомів за 3-14 днів до менструації, з них 2-5 або всі значно виражені.

Слід зазначити, що порушення працездатності, незалежно від кількості та тривалості симптомів, свідчить про тяжкий перебіг передменструального синдрому та часто поєднується з нейропсихічною формою.

Протягом ПМСможна виділити три стадії:

• Компенсована стадія: поява симптомів у передменструальному періоді, які з початком менструації проходять; з роками клініка передменструального синдрому не прогресує;
• субкомпенсована стадія: з роками тяжкість перебігу передменструального синдрому прогресує, збільшується тривалість, кількість та вираженість симптомів;
• декомпенсована стадія: тяжкий перебіг передменструального синдрому, світлі проміжки поступово скорочуються.

Нейропсихічна форма характеризується наявністю наступних симптомів: емоційна лабільність, дратівливість, плаксивість, безсоння, агресивність, апатія до оточуючого, депресивний стан, слабкість, швидка стомлюваність, нюхові та слухові галюцинації, ослаблення пам'яті , суїцидальні думки Крім нейропсихічних реакцій, які виступають на перший план, у клінічній картині ПМС можуть бути інші симптоми: головний біль, запаморочення, порушення апетиту, нагрубання та болючість молочних залоз, біль у грудях, здуття живота.

Набрякова форма відрізняється превалюванням у клінічній картині наступних симптомів: набряки обличчя, гомілок, пальців рук, нагрубання і болючість молочних залоз (мастодинію), свербіж шкіри, пітливість, спрага, збільшення у вазі, порушення функції шлунково-кишкового тракту (запори, метеоризм ), болі в суглобах, головні болі, дратівливість та ін У переважної більшості хворих з набряковою формою передменструального синдрому в другій фазі циклу відзначається негативний діурез із затримкою до 500-700 мл рідини.

Цефалгічна форма характеризується превалюванням у клінічній картині вегетативно-судинної та неврологічної симптоматики: головні болі за типом мігрені зі нудотою, блювотою та проносами (типові прояви гіперпростагландинемії), запаморочення, серцебиття, біль у серці, безсоння, розд. Головний біль має специфічний характер: смикає, пульсує в області скроні з набряком століття і супроводжується нудотою, блюванням. В анамнезі у цих жінок часто спостерігаються нейроінфекції, черепно-мозкові травми, психічні стреси. Сімейний анамнез хворих на цефалгічну форму передменструального синдрому часто обтяжений серцево-судинними захворюваннями, гіпертонічною хворобою та патологією шлунково-кишкового тракту.

При кризовій формі в клінічній картині переважають симпатоадреналові кризи, що супроводжуються підвищенням артеріального тиску, тахікардією, почуттям страху, болями в серці без змін на ЕКГ. Приступи нерідко закінчуються рясним сечовиділенням. Як правило, кризи виникають після перевтоми, стресових ситуацій. Кризовий перебіг передменструального синдрому може бути результатом нелікованої нейропсихічної, набрякової або цефалгічної форми передменструального синдрому на стадії декомпенсації і виявляється у віці після 40 років. У переважної більшості хворих із кризовою формою передменструального синдрому відмічені захворювання нирок, серцево-судинної системи та шлунково-кишкового тракту.

До атипових форм передменструального синдрому відносяться вегетативно-дизоваріальна міокардіопатія, гіпертермічна офтальмоплегічна форма мігрені, гіперсомнічна форма, «циклічні» алергічні реакції (виразковий гінгівіт, стоматит, бронхіальна астма, іридоцикліт та ін.).

Діагностика передменструального синдрому

Діагностика представляє певні труднощі, оскільки хворі часто звертаються до терапевта, невропатолога чи інших фахівців, залежно від форми передменструального синдрому. Проведена симптоматична терапія дає поліпшення на другий фазі циклу, оскільки після менструації симптоми зникають самостійно. Тому виявленню передменструального синдрому сприяє активне опитування пацієнтки, у якому виявляється циклічний характер патологічних симптомів, що у передменструальні дні. Враховуючи різноманіття симптомів, запропоновано такі клініко-діагностичні критерії передменструального синдрому:

• Висновок психіатра, що унеможливлює наявність психічних захворювань.
• Чіткий зв'язок симптоматики з менструальним циклом - виникнення клінічних проявів за 7-14 днів до менструації та їх зникнення після закінчення менструації.

Деякі лікарі ґрунтуються на діагностиці передменструального синдромуза такими ознаками:

1. Емоційна лабільність: дратівливість, плаксивість, швидка зміна настрою.
2. Агресивний чи депресивний стан.
3. Почуття тривоги та напруження.
4. Погіршення настрою, почуття безвиході.
5. Зниження інтересу до звичайного способу життя.
6. Швидка стомлюваність, слабкість.
7. Неможливість концентрації уваги.
8. Зміна апетиту, схильність до булімії.
9. Сонливість чи безсоння.
10. Нагрубання і болючість молочних залоз, головний біль, набряки, суглобові або м'язові болі, збільшення у вазі.

Діагноз вважають достовірним за наявності не менше п'яти з наведених вище симптомів при обов'язковому прояві одного з перших чотирьох.

Бажано ведення щоденника протягом щонайменше 2-3 менструальних циклів, у якому пацієнтка відзначає все патологічні симптоми.

Обстеження за тестами функціональної діагностики недоцільне через їхню малу інформативність.

Гормональні дослідження включають визначення пролактину, прогестерону та естрадіолу у другій фазі циклу. Гормональна характеристика хворих на передменструальний синдром має особливості залежно від його форми. Так, при набряковій формі відмічено достовірне зменшення рівня прогестерону у другій фазі циклу. При нейропсихічній, цефалгічній та кризовій формах виявлено підвищення рівня пролактину в крові.

Додаткові методи дослідження призначаються залежно від форми передменструального синдрому.

При виражених церебральних симптомах (головний біль, запаморочення, шум у вухах, порушення зору) показана комп'ютерна томографія або ядерно-магнітний резонанс для виключення об'ємних утворень мозку.

При проведенні ЕЕГ у жінок з нейропсихічною формою передменструального синдрому виявляються функціональні порушення переважно у діенцефально-лімбічних структурах мозку. При набряковій формі передменструального синдрому дані ЕЕГ свідчать про посилення активуючих впливів на кору великих півкуль неспецифічних структур стовбура мозку, більш виражене у другій фазі циклу. При цефалгічній формі передменструального синдрому дані ЕЕГ вказують на дифузні зміни електричної активності мозку на кшталт десинхронізації кіркової ритміки, яка посилюється при кризовому перебігу передменструального синдрому.

При набряковій формі ПМСпоказано вимір діурезу, дослідження видільної функції нирок.

При хворобливості та набряку молочних залоз проводиться мамографія в першу фазу циклу для диференціальної діагностики мастодонії та мастопатії.

Обов'язково до обстеження хворих з ПМСзалучаються суміжні спеціалісти: невропатолог, психіатр, терапевт, ендокринолог.

Слід пам'ятати, що в передменструальні дні погіршується перебіг наявних хронічних екстрагенітальних захворювань, що також розцінюється як передменструальний синдром.

Лікування передменструального синдрому

На відміну від лікування інших синдромів (наприклад посткастраційного синдрому), першим етапом є психотерапія з поясненням пацієнтці сутності захворювання.

Як полегшити перебіг передменструального синдому? Обов'язковою є нормалізація режиму праці та відпочинку.

Харчування має бути з дотриманням дієти у другій фазі циклу, що виключає каву, шоколад, гострі та солоні страви, а також обмежує споживання рідини. Їжа має бути багата на вітаміни; тваринні жири, вуглеводи рекомендується обмежити.

Враховуючи наявність нейропсихічних проявів різного ступеня вираженості при будь-якій формі передменструального синдрому, рекомендуються седативні та психотропні препарати - "Тазепам", "Рудотель", "Седуксен", "Амітриптілін" та ін. Препарати призначаються у другій фазі циклу за 2-3 дні до прояву симптомів.

Препарати антигістамінної дії ефективні при набряковій формі ПМС, алергічні прояви. Призначається "Тавегіл", "Діазолін", "Терален" (теж у другій фазі циклу).

Препарати, що нормалізують нейромедіаторний обмін у ЦНС, рекомендуються при нейропсихічній, цефалгічній та кризовій формах передменструального синдрому. «Перитол» нормалізує серотоніновий обмін (по 1 таблетці 4 мг на день), «Дифенін» (по 1 таблетці 100 мг двічі на день) має адренергічну дію. Препарати призначаються на період від 3 до 6 місяців.

З метою покращення кровообігу в ЦНС ефективне застосування «Ноотропілу», «Грандаксину» (по 1 капсулі 3-4 рази на день), «Амінолону» (по 0,25 г протягом 2-3 тижнів).

При цефалгічній та кризовій формах ефективним є призначення «Парлоделу» (по 1,25-2,5 мг на день) у другій фазі циклу або в безперервному режимі при підвищеному рівні пролактину. Як агоніст дофаміну, «Парлодел» надає нормалізуючий ефект на туберо-інфундибулярну систему ЦНС. Агоністом дофамінових рецепторів є також «Дігідроерготамін», що має антисеротонінову та спазмолітичну дію. Препарат призначається у вигляді 0,1% розчину по 15 крапель 3 рази на день у другій фазі циклу.

При набряковій формі ПМСпоказано призначення «Верошпірону», який, будучи антагоністом альдостерону, має калійзберігаючий діуретичний та гіпотензивний ефект. Препарат застосовується по 25 мг 2–3 рази на день у другій фазі циклу за 3–4 дні до прояву клінічної симптоматики.

Враховуючи важливу роль простагландинів у патогенезі передменструального синдрому, рекомендуються антипростагландинові препарати, наприклад, «Напросин», «Індометацин» у другій фазі циклу, особливо при набряковій та цефалгічній формах. ПМС.

Гормональна терапія проводиться за недостатності другої фази циклу. Призначаються гестагени з 16-го по 25-й день циклу - "Дюфастон", "Медроксипрогестерон ацетат" по 10-20 мг на день.

У разі тяжкого перебігу передменструального синдрому показано застосування антагоністів гонадотропін-рилізинг гормонів (аГнРГ) протягом 6 місяців.

Лікування передменструального синдромутривалий, займає 6-9 місяців. У разі рецидиву терапія повторюється. За наявності супутньої екстрагенітальної патології лікування проводиться разом із іншими фахівцями.

Причини передменструального синдрому

До факторів, що сприяють виникненню передменструального синдрому, відносять стресові ситуації, нейроінфекції, ускладнені пологи та аборти, різні травми та оперативні втручання. Певну роль грає преморбітний фон, обтяжений різними гінекологічними та екстрагенітальними патологіями.

Існує безліч теорій розвитку передменструального синдрому, що пояснюють патогенез різних симптомів: гормональна, теорія водної інтоксикації, психосоматичних порушень, алергічна та ін.

Історично першою була гормональна теорія. Відповідно до неї вважали, що ПМСрозвивається на тлі абсолютної або відносної гіперестрогенії та недостатності секреції прогестерону. Але, як показали проведені дослідження, ановуляція та недостатність жовтого тіла зустрічаються при вираженій клінічній симптоматиці передменструального синдрому вкрай рідко. Крім того, терапія прогестероном виявилася неефективною.

Останніми роками велика роль патогенезі передменструального синдрому відводиться пролактину. Крім фізіологічного підвищення, відзначають гіперчутливість тканин-мішеней до пролактину у другій фазі циклу. Відомо, що пролактин є модулятором дії багатьох гормонів, зокрема надниркових. Цим пояснюється натрій-затримуючий ефект альдостерону та антидіуретичний ефект вазопресину.

Показано роль простагландинів у патогенезі передменструального синдрому. Оскільки простагландини є універсальними тканинними гормонами, які синтезуються практично у всіх органах і тканинах, порушення синтезу простагландинів може виявлятися безліччю різних симптомів. Багато симптомів передменструального синдрому подібні до стану гіперпростагландинемії. Порушенням синтезу та метаболізму простагландинів пояснюють виникнення таких симптомів, як головний біль за типом мігрені, нудоту, блювання, здуття живота, проноси та різні поведінкові реакції. Простагландини відповідальні також за прояв різних вегетативно-судинних реакцій.

Різноманітність клінічних проявів свідчить про залучення до патологічного процесу центральних, гіпоталамічних структур, відповідальних регуляцію всіх обмінних процесів у організмі, і навіть поведінкових реакцій. Тому в даний час основна роль у патогенезі передменструального синдрому відводиться порушенню обміну нейропептидів у ЦНС (опіоїдів, серотоніну, дофаміну, норадреналіну та ін) та пов'язаних з ним периферичних нейроендокринних процесів.

Таким чином, розвиток передменструального синдрому можна пояснити функціональними порушеннями ЦНС внаслідок впливу несприятливих факторів на тлі вродженої або набутої лабільності гіпоталамо-гіпофізарної системи.

Менструальний цикл - це фактично регулярний стрес, який може призвести до зміни рівня гормонів і, потім, різних проблем зі здоров'ям. У таких випадках рекомендується прийом препаратів, що містять вітаміни, мікроелементи, які допоможуть організму жінки впоратися з таким стресом та не допустити ускладнень. Наприклад, "Естровел Тайм-фактор", упаковка якого складається з 4-х блістерів, кожен з яких містить компоненти, що допомагають жінці в кожній з 4-х фаз менструального циклу.

Для 75% жінок останній тиждень перед місячними пов'язаний з підвищеною стомлюваністю, емоційністю та невгамовним апетитом. Явно виражені симптоми ПМС (передменструального синдрому) частіше спостерігаються у представниць прекрасної статі, які здійснюють інтелектуальну діяльність або проживають у великих містах з розвиненою інфраструктурою та поганою екологією. Докладніше про фактори виникнення, ознаки та засоби, що полегшують перебіг цього процесу, читайте далі у статті.

Друга фаза менструального циклу у більшості жінок характеризується фізичними проявами, які прийнято називати передменструальним синдромом чи напругою. Симптоми ПМС, що виражаються у суттєвому погіршенні самопочуття, зустрічаються у 4-8% жінок. Зміни у настрої та загальному стані за 7-10 днів до початку менструації відбуваються, перш за все, через природний гормональний збій після настання овуляції. В результаті наукових досліджень було встановлено деякі закономірності виникнення симптомів синдрому передменструальної напруги:

1. Підвищений вміст ферменту моноаміноксидазуу крові спричиняє короткочасну депресію.
2. Зниження серотоніну, який відноситься до нейромедіаторів, відповідальних за гарний настрій людини, стає причиною апатії та зневіри.
3. Підвищення вироблення гормону надниркових залоз альдостеронупризводить до стану перманентної втоми та зміни смакових відчуттів.

Передменструальний синдром, який також відомий під назвами передменструальна хвороба, синдром передменструальної напруги, ПМС, PMS, як хвороба офіційно визнаний ВООЗ у 1989 році під час десятого перегляду класифікації хвороб. Втім, це захворювання чи стан організму (багато медиків саме так позначають ПМС), було відомо в медицині ще задовго до цього. Згадки про передменструальний синдром зустрічаються в роботах Сорана Ефеського, датованих другим століттям нашої ери. Він наголошував, що слабкість жінок, яка спостерігається у період, що передує менструації, пов'язана з місцевістю, де вона проживає. Трохи пізніше римський вчений Гален, який також вивчав проблему передменструального нездужання, пов'язував його виникнення із фазами Місяця.

Практично до кінця 19 століття уявлення медиків про ПМС обмежувалися подібними уявленнями. Жодних серйозних проривів у розумінні цього процесу не було. І лише на початку 20-го століття справа зрушила з мертвої точки і вчені з різних країн почали активно працювати над вивченням походження ПМС.

Вважають, що першими з тих, хто провів серйозне дослідження природи циклічних змін в організмі жінки перед менструацією, стали російські дослідники Олександр Репрев та Дмитро Отт. Слідом за ними британець Роберт Франк створив серйозний матеріал про гормональні причини ПМС, а його співвітчизник Льюїс Грей ґрунтовно розглянув психологічні та сексуальні розлади представниць прекрасної статі під час передменструального синдрому. Крім того, саме Грей пов'язав ПМС із зниженням в організмі жінки прогестерону, що стало основоположним відкриттям у сучасній історії вивчення передменструального синдрому.

На сьогоднішній день під синдромом передменструального напруження розуміють складний комплекс симптомів з циклічним характером, який спостерігається у жінок (не всіх) у передменструальний період (від десяти до двох днів до настання менструації). ПМС проявляється цілим комплексом порушень в організмі жінки психоемоційного характеру, а також пов'язаних з ендокринною та вегетосудинною системами.

Етіологія ПМС – ще одне дискусійне питання щодо цього захворювання. Єдиної думки щодо цього немає і ті чи інші лікарі розглядають п'ять основних теорій походження передменструального синдрому.

Найпопулярніша їх – гормональна теорія. Її ще 1931 р. запропонував дослідник Роберт Франк, який стверджував, що розвиток ПМС обумовлено надлишком естрогену та недоліком прогестерону під час лютеїнової фази менструального циклу. При цьому вірність цієї теорії підтверджує той факт, що передменструальний синдром не виникає при вагітності до моменту статевого дозрівання, після операції з видалення яєчників і після менопаузи. У той же час, існують дослідження, які демонструють, що при ПМС у жінки гормональний фон знаходиться у стабільному стані, що йде врозріз із гормональною теорією.

Алергічна теорія етіології ПМС ґрунтується на підвищеній чутливості організму до ендогенного прогестерону. Прихильники цієї теорії вказують на те, що під час лютеїнової фази менструального циклу внутрішньошкірна проба стероїдними гормонами дає позитивний результат.

Відповідно до теорії дисбалансу в процесі обміну нейромедіаторів у ЦНС, передменструальний синдром розглядається як функціональний розлад ЦНС, спровокований зовнішніми факторами.

Прихильники теорії водної інтоксикації стверджують, що під час ПМС у жінок відбувається затримка рідини, що провокується нейроендокринними збоями. А теорія збільшення гормону альдостерону і підвищеної адренокортикальної активності на чільне місце ставить той факт, що естроген підвищує рівень реніну в крові, що призводить до збільшення активності інших гормонів.

Класифікація передменструального синдрому

У сучасній медицині ПМС класифікують за трьома характеристиками: яскравістю клінічних симптомів, складністю перебігу та клінічною формою.
За вираженістю симптоматики виділяють легкий і тяжкий ступінь перебігу передменструального синдрому.
За складністю протікання ПМС розділять на три типи:

• компенсовану – симптоматика не прогресує з віком та негайно припиняється з настанням «червоних» днів;
• субкомпенсовану – симптоми зберігаються навіть під час менструації, а вираженість прояву ПМС із віком збільшується;
• декомпенсована - з плином років тривалість передменструального симптому збільшується. Симптоматика зберігається не лише під час менструації, а й протягом кількох днів після її припинення.

За клінічною формою перебігу передменструальний синдром поділяють на п'ять типів, які для зручності розглянемо у вигляді таблиці:

Існує досить детальна статистика частоти прояви тих чи інших симптомів при передменструальному синдромі.

У більшості жінок ПМС проявляється дратівливістю (94% випадків), загрубінням та хворобливими відчуттями у молочних залозах (87%), здуттям живота (75%) та плаксивістю (69%). Комплекс симптомів, що складається з депресії, головного болю та гіперчутливості до запахів, проявляється у 56% випадків ПМС. Кожна друга жінка під час передменструального синдрому страждає від загальної слабкості, набряклості обличчя та кінцівок, а також підвищеного потовиділення.

Інші симптоми ПМС менш поширені. У 44% жінок синдром супроводжується агресивністю (у старшому віці цей прояв частішає) та високою частотою серцебиття, 37% жінок скаржаться при ПМС на нудоту, запаморочення та болі в області тазу, а у кожної п'ятої представниці прекрасної половини людства цей стан проявляється діареєю, гіпертонією та збільшенням маси тіла.

Фактори ризику виникнення та складного перебігу ПМС

Медики вважають (хоча це питання залишається досить дискусійним), що низка жінок мають схильність до гострого перебігу передменструального синдрому. Причому фактори ризику формуються від способу життя жінки, наявності патології та ряду сторонніх передумов, які не є вродженими факторами. Зокрема, ймовірність розвитку ПМС та складність його протікання набагато вища у тих жінок, які:

• ведуть інтенсивний спосіб життя (робота, пов'язана з інтелектуальною діяльністю, проживання у великих містах, часті стреси);
• відносяться до європеоїдної раси (цей фактор ризику підтверджений статистично, але не має чіткого наукового обґрунтування);
• мають патологічні передумови (нейроінфекція, молочниця, токсикоз при вагітності, запальні процеси в органах статевої системи);
• ведуть характерний спосіб життя (відсутність регулярних фізичних навантажень, неправильне харчування);
• мають проблеми з репродуктивністю (аборти та викидні, відсутність дітей у пізньому віці, часті вагітності).

ПМС як обтяжуючий фактор при різних патологіях

Окремим пунктом слід розглянути той факт, що передменструальний синдром може виступати як ускладнюючий фактор розвитку низки хвороб. Тут слід особливо відзначити слово «може». Відбувається це лише в деяких випадках, і чіткого обґрунтування цей процес не має. Зокрема, ПМС може ускладнювати перебіг анемії, бронхіальної астми, мігрені та епілепсії. Крім того, досить часто під час передменструального синдрому дуже яскраво виявляються різні алергічні реакції, а запальні процеси статевих органів у жінок загострюються у цей період.

З огляду на це, підвищується необхідність правильного анамнезу перерахованих вище захворювань щодо наявності у жінки ПМС. Це дозволить правильно вибудувати тактику лікування і не шукати причини ускладнень там, де їх немає.

Діагностування передменструального синдрому

Враховуючи той факт, що симптоматика ПМС дуже широка, при діагностиці цього захворювання досить часто виникають певні труднощі: при передменструальному синдромі може бути хибне діагностування інших хвороб, оскільки симптоми ПМС виявляються в багатьох системах життєзабезпечення і можуть вказувати на необхідність звертання до різних профільних фахівців.

При помилковій діагностиці нерідкі випадки, коли призначене симптоматичне лікування дає ефект. Але пов'язаний він не з проведеною терапією, а з початком менструації, коли симптоми ПМС проходять власними силами. Лікар та пацієнт задоволені: лікування було ефективним. Але вже через три тижні все починається спочатку. Симптоми повертаються. І лише звернувши увагу на циклічність процесу, лікар робить висновок, що у жінки передменструальний симптом. А це – зовсім інша тактика лікування та абсолютно інший підхід до терапії.

Вибір фахівця, якого потрібно звертатися при передменструальному симптомі, залежить від типу цього захворювання, оскільки кожен із новачків характеризується певними «маркерними» симптомами. Наведемо необхідність консультації у певного фахівця, а також види діагностичних процедур за певного типу ПМС у вигляді таблиці:

Схожість передменструального синдрому та вагітності

Низка симптомів ПМС досить точно повторюють прояви під час вагітності. Зокрема, обом цим станам характерні болючі відчуття молочних залоз, непереносимість запахів, стомлюваність, пригнічений емоційний стан. Через це нерідкі випадки, коли без поглибленої діагностики ПМС та вагітність плутають. Передменструальний синдром можуть прийняти за вагітність і навпаки. Це має пам'ятати кожен лікар.

Звичайно ж, головним фактором, що діагностує, виступить тест на вагітність. Тільки він точно визначить причину характерних фізіологічних змін. І цей тест дуже важливий для всіх жінок у дітородному віці, оскільки лікування, зокрема гормональне, передменструального синдрому, може негативно вплинути на перебіг вагітності та розвиток плода.

Лікування передменструального синдрому

Це твердження розуміють і приймають переважну більшість лікарів. Хронічний характер, циклічність та протяжність, а також не до кінця вивчена природа ПМС, роблять його лікування ефективним лише в плані зняття симптоматики. Випадки повного подолання передменструального синдрому відомі, але ні про яку системність цих досягнень не йдеться. Тому завжди тактика лікування ПМС спрямована на полегшення перебігу та зняття його симптомів.
Будується терапія передменструального синдрому за трьома напрямками:

• фармакотерапія,
• використання гормональних препаратів,
• немедикаментозна терапія.

Медикаментозна терапія при ПМС

Необхідність використання медикаментів при передменструальному синдромі оцінюється виключно лікарем і лише за інтенсивністю симптоматики захворювання. Головне завдання цього терапевтичного спрямування – покращення якості життя під час ПМС. Переважно жінці потрібні медикаменти чотирьох груп:

• нейролептики – психотропні препарати на лікування розладів психіки;
• препарати з психотропним та седативним впливом;
• препарати, що впливають на органи ендокринної групи. Переважно використовуються вітамін В6 та кальцій. Їх застосування дозволяє подолати депресію та агресивність;
• фітопрепарати, які здебільшого мають заспокійливу дію.

Використання медикаментів при ПМС, особливо при складному перебігу, має супроводжувати корекцію способу життя. Жінці у такі періоди потрібні повноцінний відпочинок, відсутність серйозних фізичних навантажень, правильне харчування та емоційний спокій.

Гормональна терапія при ПМС

Використання гормонів під час передменструального синдрому – виняткова компетенція медика. До їхнього призначення мають бути певні передумови. Головна їх – недостатність другої фази менструального циклу. У таких випадках можливе призначення прогестерону, бромокриптину та препаратів естроген-гестогенної групи.
Не можна не відзначити і той факт, що у певних колах гормональна терапія при ПМС не визнається. Наприклад, некомерційна медична організація «Кокранівське співробітництво» проводила дослідження щодо ефективності використання прогестерону під час ПМС. Його результати не змогли підтвердити достатню ефективність цього методу. Втім, повної відсутності результату також не спостерігалося, тому питання використання гормонів залишається відкритим.

Немедикаментозне лікування при ПМС

Перелік процедур немедикаментозної терапії при передменструальному синдромі є надзвичайно широким. Фактично під будь-яку доведену користь від будь-якої з терапевтичних процедур можна знайти відповідний симптом при ПМС. Саме тому вибір терапії залежить від лікаря, його переваг і наявності можливостей.
Досить часто зняття симптомів ПМС призначаються масажі, електрофорез, гальванізація, бальнеотерапія. Також відомо застосування менш поширених процедур: електросну, франклінізації, гідроаероіонотерапії.

Крім того, жінкам із передменструальним синдромом корисно буде пройти комплексне санаторно-курортне лікування. Крім стандартного переліку терапевтичних процедур, тривалий відпочинок заспокоїть нервову систему та зніме більшість психічних проявів ПМС.

Передменструальний синдром (ПМС) включає комплекс циклічно повторюваних в передменструальний період соматичних і психоемоційних симптомів. Зазвичай термін «передменструальний синдром» використовується для опису досить тяжких передменструальних фізичних та емоційних проявів, які порушують повсякденну активність жінки. Показник поширеності ПМС у популяції великою мірою залежить від цього, наскільки суворо визначено такі симптоми. Як правило, частота ПМС, що реєструється, набагато менше, ніж частота народження передменструальної симп-томатики. Тяжкі форми ПМС спостерігаються у 3-8% жінок репродуктивного віку. Не менш ніж у 20% випадків вираженість симптомів ПМС така, що потребує призначення медикаментозної терапії.

Незважаючи на те, що за кілька десятиліть дослідники, які займаються вивченням ПМС, досягли певних успіхів у уявленні про механізми розвитку захворювання, встановлення критеріїв діагностики та розроблення патогенетично обґрунтованих методів лікування, ці проблеми все ще далекі від повного вирішення.

Найчастіше поява передменструальних симптомів пов'язують із зміною вмісту статевих стероїдних гормонів у крові протягом менструального циклу. В даний час поширена думка про те, що у хворих на ПМС є не абсолютний дефіцит або надлишок естрогенів та прогестерону, а порушення їх співвідношення. Симптоми ПМС, пов'язані із затримкою рідини в організмі, дослідники пояснюють змінами у функціонуванні ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, а також з відносним підвищенням вмісту пролактину в крові, який сприяє натрійзатримуючого ефекту альдостерону та антидіуретичної дії вазопресину. Ще однією з біологічно активних речовин, залучених до патогенезу ПМС, є серотонін. Зменшення в головному мозку серотонінзалежної передачі нервових імпульсів призводить до появи емоційних і поведінкових симптомів, характерних для даного захворювання. Крім того, статеві стероїдні гормони, переважно естрогени, впливають на обмін цього моноаміну, порушуючи його біосинтез і підвищуючи швидкість його розщеплення в синаптичній щілині. Певна роль розвитку передменструальних симптомів відводиться і простагландинам. Вважається, що їхній підвищений вміст у тканинах організму може призводити до затримки рідини, посилення больової імпульсації. У центральній нервовій системі ці речовини поряд із серотоніном є нейротрансмітерами. Таким чином, надлишок простагландинів може бути причиною появи таких симптомів ПМС як головний біль, масталгія, набряки, зміна настрою.

Клінічні прояви ПМС

Усі клінічні прояви ПМС можна поділити на три основні групи: порушення емоційної сфери, соматичні порушення та симптоми, пов'язані зі зміною загального самопочуття.

Залежно від переважання тих чи інших клінічних проявів ПМС виділено чотири його форми:

• нейропсихічна – дратівливість, тривога, агресивність, депресія;
• набрякла - набряки, масталгія, нагрубання молочних залоз, здуття живота, збільшення маси тіла;
• цефалгічна - головний біль за типом мігрені;
• кризова - напади на кшталт симпатоадреналових кризів, що виникають перед менструацією.

Найбільш тяжкі прояви нейропсихічної форми з переважно емоційними та поведінковими симптомами виділені в окремий варіант перебігу ПМС – передменструальний дисфоричний розлад (ПМДР). ПМДР спостерігається приблизно у 3-8% жінок репродуктивного віку у вигляді скарг на дратівливість, почуття внутрішньої напруги, дисфорію, психоемоційну лабільність. Дані прояви істотно впливають на спосіб життя жінки, її взаємини з оточуючими людьми. За відсутності адекватної терапії життєдіяльність хворих як удома, так і на роботі суттєво порушується, що призводить до значного зниження якості життя та катастрофи професійної кар'єри.

Прояви ПМС індивідуальні та відрізняються у різних хворих, вираженість та час появи кожного з них можуть варіювати від циклу до циклу, незважаючи на те, що кожна пацієнтка щомісяця відчуває схожі симптоми. Найчастіші психоемоційні прояви ПМС — підвищена стомлюваність, дратівливість, неспокій, почуття внутрішньої напруги, різкі перепади настрою. До соматичних симптомів відносяться набряклість, збільшення маси тіла, нагрубання та болючість молочних залоз, вугрі, порушення сну (сонливість або безсоння), зміни апетиту (підвищений апетит або зміни смакових уподобань).

Підвищена стомлюваність - Найпоширеніший симптом ПМС. Втома може бути вираженою настільки, що жінки відчувають труднощі у виконанні повсякденної роботи вже з ранкових годин. У той же час у вечірній час з'являються порушення сну.

Порушення концентрації уваги. Багато жінок із ПМС зазнають труднощів у діях, які потребують концентрації уваги — математичних та фінансових розрахунків, прийняття рішень. Можливі порушення запам'ятовування.

Депресія. Сум або безпричинна сльозливість - поширені прояви ПМС. Смуток може бути настільки сильним, що навіть мінімальні життєві труднощі здаються нерозв'язними.

Харчові переваги. Деякі жінки мають підвищену тягу до певних харчових продуктів, таких як сіль або цукор. Інші відзначають підвищення апетиту загалом.

Нагрубання молочних залоз. Більшість жінок відзначають відчуття нагрубання або підвищену чутливість, болючість молочних залоз або лише сосків та ареол.

Набряклість передньої черевної стінки, верхніх та нижніх кінцівок. Деякі жінки із ПМС відзначають збільшення ваги перед менструацією. В інших відбувається локальна затримка рідини, частіше в ділянці передньої черевної стінки, кінцівках.

Діагностика ПМС

Діагноз ПМС є діагнозом-виключенням, тобто в процесі діагностичного пошуку завданням клініциста є виключення соматичних та психічних захворювань, які можуть загострюватися перед менструацією. Важливими є ретельно зібраний анамнез життя та анамнез захворювання, а також повне загальносоматичне та гінекологічне обстеження. Вік не є значним, тобто будь-яка жінка в період від менархе до менопаузи може відчувати симптоми ПМС. Найчастіше захворювання маніфестує до 25-30 років.

Проспективна щоденна оцінка передменструальної симптоматики є важливим елементом діагностичного пошуку. З цією метою використовуються як менструальні календарі симптомів, так і візуально-аналогові шкали (ВАШ), що дозволяють респондентам визначити не лише наявність конкретного прояву ПМС, а й його вираженість та тривалість щодо менструального циклу.

Менструальний календар симп-томів є таблицею, в якій по осі абсцис вказані дні менструального циклу, а по осі ординат - найбільш поширені симптоми ПМС. Хвора щодня протягом двох-трьох послідовних менструальних циклів заповнює графи, використовуючи умовні позначення: 0 – відсутність симптому, 1 – слабка вираженість симптому, 2 – помірна вираженість симптому, 3 – високий ступінь виразності симптому. Таким чином, встановлюється наявність зв'язку появи та зникнення симптоматики з фазою менструального циклу.

ВАШ є простим у використанні, зручним як для хворої, так і для клініциста, надійним та достовірним методом отримання інформації про симптоми ПМС у конкретної хворої. Вона є відрізком довжиною 10 см, на початку якого точка «повна відсутність симптому», в кінці — «симптом максимально виражений». Пацієнтка ставить відмітку на цій шкалі в тому місці, де, на її думку, виразність прояву захворювання в даний конкретний момент.

Для підтвердження діагнозу необхідним є як мінімум 50% підвищення вираженості того чи іншого симптому до кінця лютеїнової фази менструального циклу. Цей показник вираховується за такою формулою:

(Л - Ф/Л) х 100,

де Ф – вираженість симптому у фолікулярну фазу менструального циклу, Л – вираженість симптому у лютеїнову фазу менструального циклу.

Оцінку психоемоційного статусу хворих доцільно проводити обидві фази менструального циклу. Гормональне обстеження (визначення рівня естрадіолу, прогестерону та пролактину в крові на 20-23 день менструального циклу) дозволяє оцінити функцію жовтого тіла та виключити гіперпролактинемію. Ультразвукове дослідження органів малого тазу необхідне уточнення характеру менструального циклу (при ПМС зазвичай овуляторний) і виключення супутньої гінекологічної патології. Ультразвукове дослідження молочних залоз проводиться до і після менструації щодо диференціальної діагностики з фіброаденоматозом молочних залоз. Консультація психіатра дозволяє виключити психічні захворювання, які можуть переховуватись під маскою ПМС. При інтенсивному головному болі, запамороченні, шумі у вухах, порушенні зору показано проведення МРТ головного мозку, оцінка стану очного дна та полів зору. При кризовій формі, що протікає з підвищенням артеріального тиску (АТ), необхідна диференціальна діагностика з феохромоцитомою (визначення катехоламінів у сечі після нападу, МРТ надниркових залоз).

При набряковій формі ПМС, що супроводжується нагрубанням і хворобливістю молочних залоз, проводиться диференціальна діагностика з патологією нирок, з нецукровим антидіабетом, зумовленим гіперсекрецією вазопресину, і з епізодичною, що виникає в лютеїнову фазу циклу, гіперпролактинемією, загальний аналіз мочіні та пролактин крові). При виявленні гіперпролактинемії визначення трийодтироніну, тироксину та тиреотропного гормону (ТТГ) у сироватці крові дозволяє виключити первинний гіпотиреоз. При пролактинемії вище 1000 мМЕ/л проводиться МРТ гіпоталамо-гіпофізарної з метою виявлення пролактиноми.

Лікування ПМС

На даний час запропоновані різні терапевтичні заходи, спрямовані на полегшення передменструальної симптоматики.

Немедикаментозні методи терапії.Після встановлення діагнозу необхідно дати жінці поради щодо зміни способу життя, що у багатьох випадках призводить до значного ослаблення симптомів ПМС або навіть їх повного зникнення. Ці рекомендації повинні включати дотримання режиму праці та відпочинку, тривалість нічного сну 7-8 год, виключення психоемоційних та фізичних навантажень, обов'язкову фізичну активність помірної інтенсивності. Позитивний результат дають піші прогулянки, біг підтюпцем, їзда велосипедом. У фізкультурних центрах використовуються спеціальні програми на кшталт лікувальної аеробіки разом із масажем і гидротерапией — різноманітними видами водолікування. Рекомендований раціон харчування повинен включати 65% вуглеводів, 25% білків, 10% жирів, що містять переважно ненасичені жирні кислоти. Обмежується вживання продуктів, що містять кофеїн, так як кофеїн може сприяти загостренню таких симптомів, як емоційна лабільність, занепокоєння, підвищена чутливість молочних залоз. При збільшенні маси тіла, болях у суглобах, головний біль, тобто при симптомах, пов'язаних із затримкою рідини в організмі, доцільно рекомендувати обмеження вживання кухонної солі. Бажано додавати в їжу складні вуглеводи: висівки, зерновий хліб, овочі, при цьому моно- та дисахариди виключають із раціону.

Негормональні препарати.Фармакологічними негормональними засобами найчастіше препарати вітамінів, мінералів. Вони мають мінімальні побічні ефекти, не сприймаються хворими як «ліки», що підвищує комплаентність до лікування. У той же час їхня ефективність доведена результатами рандомізованих досліджень.

• Карбонат кальцію (1000-1200 мг на добу) значно зменшує афективні прояви, підвищений апетит, затримку рідини.
• Магнію оротат (500 мг/сут протягом лютеїнової фази менструального циклу) також має здатність зменшувати набряклість, здуття живота.
• Добре зарекомендували себе препарати вітамінів групи В, особливо 6 (до 100 мг/сут). Їхня дія спрямована в основному на усунення психоемоційних проявів захворювання.
• При масталгії призначається вітамін Е (400 МО/сут).

Діуретики.Застосування діуретиків є патогенетично обґрунтованим у разі набрякової форми ПМС. Крім того, сечогінні можуть виявитися ефективними при цефалгічній формі захворювання, тобто при явищах внутрішньочерепної гіпертензії. Препаратом вибору у цій ситуації є спіронолактон (Верошпірон). Цей калійзберігаючий діуретик є антагоністом альдостерону. Крім того, він має антиандрогенні властивості, що робить його застосування обґрунтованим з урахуванням того, що деякі симптоми захворювання (дратівливість, перепади настрою) можуть бути пов'язані з відносним надлишком андрогенів. Початкова добова доза становить 25 мг, максимальна – 100 мг на добу. Доцільно призначати це сечогінне з 16 по 25 день менструального циклу, тобто в період очікуваної затримки рідини в організмі. Можливість застосування даного лікарського засобу обмежена такими побічними ефектами, як сонливість, порушення менструального циклу, гіпотензія, зниження лібідо.

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну.Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) можуть бути призначені хворою при переважанні психічних симптомів ПМС. СІОЗС – антидепресанти останніх генерацій, що поєднують м'який тимоаналептичний ефект з гарною переносимістю, що належать до препаратів, що рекомендуються до застосування при психосоматичній патології. Найчастіше використовуються:

• флуоксетин (Прозак) - 20 мг на добу;
• сертралін (Золофт) - 50-150 мг на добу;
• циталопрам (Ципраміл) - 5-20 мг на добу.

Незважаючи на те, що можливе застосування таких препаратів у безперервному режимі (щодня), з метою зменшення кількості побічних ефектів доцільним є призначення переривчастими курсами (за 14 днів до очікуваної менструації). Більше того, доведено, що така тактика ефективніша. Вже протягом першого циклу лікування знижуються як психоемоційні, так і соматичні прояви ПМС, такі як нагрубання молочних залоз та набряклість. Перевагою СІЗЗС при призначенні працюючим хворим є відсутність седативного ефекту та зниження когнітивних функцій, а також самостійна психостимулююча дія. До негативних властивостей препаратів цієї групи ставляться скорочення менструального циклу, сексуальні розлади, необхідність надійної контрацепції і натомість терапії. Застосування даних лікарських засобів доцільно проводити за показаннями та під контролем лікаря-психіатра.

Інгібітори простагландинів.Застосування препаратів із групи нестероїдних протизапальних засобів призводить до гальмування біосинтезу простагландинів. Їхнє призначення виправдане як при цефалгічній формі передменструального синдрому, так і при переважанні симптомів, пов'язаних з локальною затримкою рідини і, як наслідок, появі больового симптому при компресії нервових закінчень, що може виявлятися масталгією, болями в нижніх відділах живота. З метою зменшення побічних ефектів слід рекомендувати прийом даних препаратів у лютеїнову фазу менструального циклу. Найчастіше використовуються:

• Ібупрофен (Нурофен) - 200-400 мг на добу;
• Кетопрофен (Кетонал) - 150-300 мг на добу.

Гормональні препаратиЗважаючи на зв'язок виникнення симптомів ПМС з циклічною активністю яєчників, найчастіше в терапії цього захворювання застосовуються препарати, що тим чи іншим чином впливають на вміст статевих стероїдних гормонів у крові.

Гестагени.Незважаючи на те, що дотепер прогестерон і гестагени досить широко використовуються при ПМС, ефективність препаратів цієї групи невелика. Незначний позитивний вплив застосування прогестерону було встановлено при застосуванні мікронізованого прогестерону (Утрожестану). Цей результат, можливо, є наслідком підвищення вмісту аллопрегнанолону та прегнанолону (метаболітів прогестерону) у крові, які мають позитивну дію на функціонування центральної нервової системи (ЦНС). Застосовується препарат перорально в дозі 200-300 мг на добу з 16-го по 25-й день менструального циклу. Синтетичні прогестагени (дидрогестерон, норетистерон та медроксипрогестерон) більш ефективні, ніж плацебо, при лікуванні фізичних симптомів ПМС та неефективні для усунення психічної симптоматики.

Синтетичний прогестоген даназол пригнічує овуляцію та зменшує рівень 17 b-естрадіолу в плазмі крові. Показано, що його застосування призводить до зникнення симптомів ПМС у 85% жінок. Препарат найбільш ефективний у хворих, які страждають на масталгію перед менструацією. Добова доза препарату становить 100–200 мг. Однак можливість використання даназолу обмежена його андрогенною активністю (вугрі, себорея, зменшення розмірів молочних залоз, огрубіння голосу, андрогенна алопеція) з супутнім анаболічним ефектом (збільшення маси тіла).

Агоністи гонадотропін-рилізинг гормону. Aгоністи гонадотропін-рилізинг гормону (аГРГ) зарекомендували себе як ще одна група препаратів, ефективних при ПМС. Пригнічуючи циклічну активність яєчників, вони призводять до значного зменшення або навіть усунення симптомів. У подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні дратівливість та депресія значно знизилися при застосуванні Бусереліну. Одночасно позитивний вплив було відзначено і щодо таких характеристик, як дружелюбність та гарний настрій. Зафіксовано значне зменшення здуття живота та головного болю. Незважаючи на це показник хворобливості та нагрубання молочних залоз не змінився.

• Гозерелін (Золадекс) у дозі 3,6 мг вводиться підшкірно у передню черевну стінку кожні 28 днів.
• Бусерелін використовується як у вигляді депо-форми, що вводиться внутрішньом'язово 1 раз на 28 днів, так і у вигляді назального спрею, що застосовується тричі на добу кожного носового ходу.

Препарати цієї групи призначають терміном трохи більше 6 міс.

Довготривале використання аГРГ обмежене можливими побічними ефектами, схожими на прояви клімактеричного синдрому, а також розвитком остеопорозу. У той же час при одночасному застосуванні аГРГ та естроген-гестагенних препаратів для замісної терапії естроген-залежні симптоми ПМС не виникали, тоді як гестаген-залежні прояви ПМС зберігалися. Це спостереження накладає обмеження на застосування препаратів, що містять статеві стероїди, на тлі терапії аГРГ у жінок, які страждають на ПМС.

Таким чином, агоністи ГРГ мають високу ефективність в терапії ПМС, проте у зв'язку з побічними ефектами вони рекомендуються в основному хворим, резистентним до терапії іншими лікарськими засобами.

Комбіновані оральні контрацептиви.Найбільш поширеною терапевтичною тактикою у лікуванні передменструальних симптомів є застосування комбінованих оральних контрацептивів (КЗК). Справді, придушення овуляції теоретично мало б призводити до зникнення вищевказаних симптомів. Однак результати досліджень, проведених з метою визначення клінічної ефективності застосування КОК у жінок, які страждають на ПМС, виявилися суперечливими. У кількох дослідженнях прийому КОК було виявлено зменшення проявів психоемоційних симптомів перед менструацією, особливо зниженого настрою. Але інші автори показали, що при застосуванні КЗК вираженість симп-томатики ПМС не тільки не зменшується, але може навіть посилюватися. Як відомо, переважна більшість КОК як гестагенний компонент містять левоноргестрел, дезогестрел, норгестимат, гестоден. Кожен з цих гестагенів має той чи інший ступінь андрогенної та антиестрогенної активності, що може викликати побічні ефекти, подібні до симптомів ПМС. Крім того, на жаль, антимінералкортикоїдна активність ендогенного прогестерону відсутня у найпоширеніших на сьогоднішній день синтетичних прогестагенів — похідних 19-нортестостерону та 17α-гідроксипрогестерону.

Виражену антиальдостеронову активність має новий прогестаген дроспіренон, що входить до складу комбінованого низькодозованого орального контрацептиву Ярина, що представляє комбінацію 30 мкг етинілестрадіолу та 3 мг гестагену дроспіренону. Дроспіренон є похідним 17-альфа-спіролактоном. Це обумовлює наявність у нього антимінералкортикоїдної та антиандрогенної активності, характерної для ендогенного прогестерону, але відсутня в інших синтетичних гестагенів. Вплив препарату на ренін-ангіотензин-альдостеронову систему запобігає затримці рідини в організмі жінки і, таким чином, може мати лікувальний ефект при ПМС. Антимінералкортикоїдною активністю дроспіренону пояснюється деяке зниження маси тіла у хворих, які приймали препарат Ярина (на відміну від КОК з іншими гестагенами, при прийомі яких відзначається деяке збільшення ваги). Затримка натрію і води — і, як наслідок, збільшення маси тіла, що виникає при застосуванні КОК, є естрогензалежним побічним ефектом. Дроспіренон у складі КЗК здатний ефективно протидіяти виникненню даних проявів. Крім того, втрата натрію, що викликається дроспіреноном, не призводить до клінічно значущого підвищення концентрації калію в крові, що дозволяє застосовувати його навіть у жінок з порушенням функції нирок.

Антиандрогенна активність дроспіренону виражена у 5-10 разів сильніше, ніж у прогестерону, але дещо нижча, ніж у ципротерону. Відомо, що багато КОК пригнічують секрецію андрогенів яєчниками, таким чином позитивно впливаючи на вугровий висип і себорею, які також можуть бути проявами ПМС. Нерідко вугровий висип виникає перед менструацією; у цей період може збільшуватися кількість висипань. Крім того, етинілестрадіол викликає підвищення концентрації глобуліну, що зв'язує статеві стероїди (ГСПС), який зменшує вільну фракцію андрогенів у плазмі крові. Незважаючи на це деякі гестагени мають здатність блокувати підвищення ГСПС, що викликається етинілестрадіолом. Дроспіренон, на відміну інших гестагенів, не знижує рівень ГСПС. Крім того, він блокує рецептори до андрогенів та знижує секрецію сальних залоз. Ще раз слід зазначити, що цей ефект розвивається завдяки придушенню овуляції, антиандрогенної активності дроспіренону та відсутності зниження вмісту глобуліну, що зв'язує статеві стероїди, у крові.

Таким чином, застосування КОК, що містить прогестаген дроспіренон, є методом вибору терапії передменструального синдрому як за показником ефективності, так і у зв'язку з хорошою переносимістю та мінімальною кількістю можливих побічних ефектів, більшість з яких самостійно купіруються через 1-2 цикли прийому препарату.

Незважаючи на те, що прийом КОК, що особливо у своєму складі дроспіренон, призводить до зникнення або значного зменшення проявів ПМС, протягом семиденної перерви у деяких жінок знову з'являються головний біль, нагрубання і болючість молочних залоз, здуття живота, набряки. У разі показано застосування продовженого режиму прийому препарату, т. е. прийом протягом кількох 21-дневных циклів без перерви. У разі недостатньої ефективності монотерапії дроспіренон-містить контрацептив, доцільно поєднане його застосування з препаратами, що впливають на обмін серотоніну.

Т. М. Лекарєва, кандидат медичних наук
НДІ АГ ім. Д. О. Отта РАМН, Санкт-Петербург

Передменструальний синдром: симптоми ПМС у жінок, причини та лікування. Що таке передменструальний дисфоричний синдром

Передменструальний синдром або ПМС – це частково медична, а соціальна проблема. У повсякденному житті багато жінок страждають на це захворювання. ПМС – це нозологічна одиниця, внесена до МКБ 10. На МКБ 11 вважатиметься міждисциплінарним захворюванням.

Давно відомо, що жінки перед менструацією, м'яко кажучи, змінюються.

«Це як буря – вони стають прискіпливими, дратівливими та сварливими, часом перетворюються на справжніх фурій, яких усі бояться та уникають».

Р. Крафт-Ебінг, 1895 р.

Цей опис найбільше підходить до передменструального дисфоричного розладу. Але і ПМС – це дві грані одного стану.

• ПМС – що це таке і коли починається
• Поширеність
• Причини передменструального синдрому
  • Порушення водно-сольового обміну
  • Гіперпролактинемія
• Симптоми ПМС у жінок
  • Діагностика
  • Фізичні симптоми передменструального синдрому у жінок
  • Психічні прояви та ознаки ПМС
  • Передменструальний дисфоричний розлад
  • Тяжкість симптомів ПМС
  • Циклічність ознак
• Як боротися з ПМС
• Медикаментозне лікування

Що таке передменструальний синдром (ПМС) і коли починається

Передменструальний синдром або ПМС - це складний патологічний комплекс симптомів: нейропсихічних, вегетативно-судинних, обмінно-ендокринних порушень, в якому поєднується не менше 3-4 виражених симптомів, що з'являються за 2-14 днів до менструації та зникають протягом перших місячних днів.

Є багато інших сучасних визначень, але вони зводяться до таких критеріїв: з'являються симптоми ПМС перед менструацією, і зникають у перші дні менструації.

ПМС – це одне із захворювань зриву адаптації, що є неадекватною відповіддю мозку на незбалансовані коливання рівнів статевих гормонів протягом овуляторного менструального циклу. Відбувається це не тому, що рівні гормонів неадекватні, а тому, що декомпенсована стресами нервова система не може дати адекватної відповіді на фізіологічні коливання гормонального фону.

Важливо! Показники менструального циклу мало змінюються, для передменструального синдрому характерна овуляція.

Поширеність передменструального синдрому

До 75% жінок мають передменструальні симптоми, їх ПМС діагностується у 25%. З них у 4% жінок репродуктивного віку спостерігається передменструальний дисфоричний розлад.

Причини ПМС

У патогенезі ПМС задіяно гіпоталамус. Саме на рівні дисфункції гіпоталамуса розвиваються вегетативні, психологічні та інші дисфункції, які можна поєднати у передменструальний синдром. Гіпоталамус регулює обмін рідини в організмі, здійснює стресову регуляцію, харчову поведінку та виконує багато інших функцій. Усі симптоми ПМС безпосередньо залежить від змін регуляції у цьому органі.

Основна теорія розвитку передменструального синдрому – це порушення лише на рівні гіпоталамуса. У патогенезі бере участь лімбічна система та вищі відділи центральної нервової системи.

Стара теорія зводилася до того, що причина ПМС – це токсичний вплив гормонів на нервову систему. У сучасних поглядах йдеться не про токсичний, а про незбалансований вплив та незбалансовану відповідь нервової системи на нормальну зміну констант гормонального фону.

У другій фазі менструального циклу на рівні головного мозку (не в системному кровотоку) змінюються співвідношення:

• прогестерону та естрогену;
• прогестерону та андрогенів;
• відбувається зміна метаболізму всіх статевих гормонів.

Усе це призводить до появи ознак передменструального синдрому.

Вироблення стероїдних гормонів та їх метаболізм впливає на рівень нейромедіаторів:

• норепінефрину;
• епінефрину;
• дофаміну;
• серотоніну;
• опіоїдних пептидів

У патогенезі ПМС найцікавіші порушення дофамінергічної та серотонічної регуляції. Ці причини призводять до появи таких симптомів ПМС як:

• мінливість настрою;
• порушення всіх видів поведінки, зокрема харчової;
• поява соматичних ознак;
• зміна психічної поведінки.

Передменструальний синдром реалізується на рівні ЦНС, нерозривно пов'язаний із зміною балансу та метаболізму гормонів, нейромедіаторів на рівні центральної нервової системи.

Порушення водно-сольового обміну як причина ПМС

У розвитку передменструального синдрому має місце периферичний вплив гормонів на систему ренін-ангіотензин-тестостерон. Дисбаланс естрогену та прогестерону може призводити до затримки рідини. Набряки при ПМС – один із найголовніших соматичних проявів синдрому: набряки обличчя, кінцівок, поява внутрішніх набряків. Затримка рідини у жіночому організмі призводить до появи больових симптомів.

Гіперпролактинемія у патогенезі передменструального синдрому

Пролактин – це з головних адаптогенів, впливає більш ніж 80 функцій організму, зокрема психічну і фізичну сферу. Коли транзиторна гіперпролактинемія задіяна у патогенезі ПМС, у жінок спостерігаються масталгії (болі у грудях), мастодинії (неприємні відчуття, підвищена чутливість та почуття набряклості молочних залоз).

Масталгія і мастодинія – найчастіші ознаки ПМС (75–85%), який завжди пов'язані з надлишком пролактину у крові. Ці прояви можуть бути виявом затримки рідини. Лікування транзиторної гіперпролактинемії при ПМС є частиною терапевтичної тактики.

Гіперпролактинемію добре коригують препарати Прутняка звичайного (Прутняка священного, Авраамового дерева). Дія рослини:

• має дофамінергічний ефект;
• нормалізує підвищений рівень пролактину;
• впливає на опіоїдні рецептори;
• виражений антиоксидантний ефект.

Всі ці ефекти науково доведені та корисні для лікування соматичних та психічних симптомів ПМС.

Симптоми ПМС у жінок

Симптоми ПМС у жінок мають різну виразність. Більшість жінок відчуває їх і відчувають наближення менструації. Дуже рідко симптоми ПМС бувають приємними. Якщо ознаки ПМС слабо виражені і не обмежують активність жінки, у разі ПМС – це захворювання, а просто – передменструальне самопочуття.

Передменструальний синдром – це ті симптоми, які погіршують самопочуття настільки, що є скаргою, що обмежує активність, і є приводом для звернення до лікаря.

Найважчі передменструальні дисфоричні симптоми включають поведінкові порушення і є найвиразнішим ступенем ПМС.

Діагностика ПМС

ПМС стає захворюванням, коли порушує якість життя жінки. У цьому вся визначається складність діагностики, оскільки якість життя – суб'єктивне поняття. Лікарю складно оцінити: наскільки кожен із симптомів передменструального синдрому патологічний. Тому повної єдності в медичних колах щодо діагностики ПМС немає.

Передменструальний синдром вважається захворюванням, якщо його симптоматика:

• змінює звичний спосіб життя;
• знижує якість життя;
• призводить до зниження працездатності;
• порушує взаємини з оточуючими.

Фізичні симптоми ПМС

Найчастіше зустрічаються такі соматичні симптоми ПМС:

• метеоризм;
• набряклість;
• нагрубання та болючість грудей;
• припливи спека, пітливість;
• нудота, блювання, запори, диспепсія;
• тахікардія, біль у серці;
• підвищення чутливості;
• головний біль;
• шкірні висипання, вугрі;
• запаморочення.

Ці ознаки, що часто зустрічаються, але не обов'язкові для постановки діагнозу - передменструальний синдром. Серед фізичних симптомів налічується понад 100 різних нездужань.

Психічні симптоми ПМС

Найчастіші ознаки передменструального синдрому з боку психіки:

• занепокоєння, тривожність;
• депресія;
• емоційна нестійкість;
• слабкість, стомлюваність;
• сонливість;
• булімія;
• агресивність;
• плаксивість;
• порушення концентрації;
• зниження пам'яті;
• емоційна ізоляція;
• підвищений апетит.

Американська Колегія Акушеров і Гінекологів вважає, що з постановки діагнозу досить одне із наступних соматичних чи емоційних симптомів ПМС*.

Таблиця 1.

* - ознака призводить до порушень у соціальному чи повсякденному житті пацієнтки.

Передменструальний дисфоричний розлад

Передменструальний дисфоричний розлад - це швидше психічне захворювання, лікуванням якого мають займатися психіатри. Але найчастіше жінки звертаються до гінекологів.

Передменструальний дисфоричний синдром - це 5 з нижчеперелічених ознак, що визначаються в передменструальному періоді.

*Увага! Один з них повинен бути основним (із зірочкою) та ще 4 будь-яких (із зірочкою або без неї).

Симптоми повинні повторюватися в більшості менструальних циклів протягом року як ретроспективне підтвердження, і в 2 циклах як проспективне підтвердження.

Тяжкість симптомів ПСМ

Для оцінки ступеня тяжкості симптомів ПМС є візуально-аналогова шкала від 0 до 10.

Оцінка циклічності симптомів ПМС

Для визначення циклічності симптомів ПМС оцінюють прояви ретроспективно та проспективно у певні дні менструального циклу. Експертні поради щодо діагностики передменструального синдрому рекомендують:

1. Оцінювати симптоми протягом 14 днів до кінця оваріального циклу та 5 днів після початку менструації.
2. Для початкового скринінгу береться 2 з останніх 3 МЦ.
3. При ПМС тривалість симптомного періоду має становити від 2 до 14 днів. Тобто симптом не тільки повинен з'явитися, але й зберігатися як мінімум 2 дні, як максимум – 14. Якщо ознака зберігається понад 14 днів – це не передменструальний синдром.
4. При ПМС існує безсимптомна фаза, коли ознак ПМС повністю відсутні або оцінюються як легені. Тривалість безсимптомної фази становить 6-10 днів МЦ.
5. Симптом відсутня, якщо вага його оцінена від 0 до 3 балів.

Для підтвердження циклічності проявів ПМС та для правильної верифікації балів необхідно користуватися щоденником передменструального спостереження, в якому відмічені найчастіші симптоми передменструального синдрому та можна вносити власні ознаки, не зазначені у таблиці лікарем. Жінка, яка турбує її симптоми, відзначає балами. Це дозволяє оцінити тяжкість ознак, що переносяться, і визначити наявність безсимптомного періоду. Діагноз ПМС ставиться, коли видно суттєва різниця в 1 та 2 фазі менструального циклу.

Як боротися з ПМС

Цілком подолати симптоми ПМС навряд чи вдасться, але якщо вони заважають жити, то їх прояви можна зменшити.

Що потрібно зробити, щоб упоратися з проявами:

1. Як це не банально звучить, але насамперед необхідна корекція способу життя.
2. По-друге – медикаментозна корекція.

1. Раціональне харчування. У переліку симптомів передменструального синдрому багато ознак пов'язані зі зміною харчової поведінки та вживанням їжі (підвищений апетит, здуття живота, нудота, блювання, запори). Набряки також потенціюють прийомом гострих, солоних, копчених страв. Як наслідок – підвищується артеріальний тиск, з'являються головні болі, біль у ділянці живота.

Тому для жінок, у яких у симптоматиці спостерігається порушення харчової поведінки, рекомендовано ведення харчових щоденників. Необхідно записувати в щоденник все, що було з'їдено та випито. Важливо з процесу їди робити ритуал і уникати продуктів, які провокують ПМС. Необхідно приймати продукти з підвищеним вмістом триптофану:

• риба;
• м'ясо;
• бобові;
• сир;
• овес;
• фініки;
• арахіс.

Це дозволить зменшити нестачу серотоніну в ЦНС і цим зменшити прояви ПМС, за які він «відповідає».

1. Другий за важливістю аспект – гігієна сну. Засипати та прокидатися необхідно у напівавтоматичному режимі. Не дозволяти денним турботам мучити вас уночі. І тому існує безліч технік, одна з них – лист управління думками. Її суть: увечері думки, які неминуче заважатимуть спати, виписати на аркуш, а поруч їх вирішення.

Ліжко – це місце для сну та любовних втіх, а не для перегляду ТБ або їди.

Спосіб пробудження від сну – ранкова зарядка. Вона дозволить перейти з режиму сну до режиму неспання.

1. Фізичне навантаження. Для коректного лікування ПМС дуже важливе правильне фізичне навантаження (особливо при кардіоваскулярних симптомах ПМС – підвищення артеріального тиску, головний біль, набряки). Якщо займатися щодня по 30-40 хв, це буде середнє чи досить велике фізичне навантаження. Саме така інтенсивність (3-4 бали за шкалою Борга) допоможе покращити стан та зменшити вираженість проявів ПМС.

Одним із видів фізичного навантаження є ходьба на свіжому повітрі. Це також гарний вибір на користь антистресової терапії.

1. Антистресова терапія має широкий вибір занять: від малювання до занять йогою та медитаціями. Виберіть собі заняття, яке заспокоюватиме. Пам'ятайте, що стрес виливається у підвищений рівень пролактину. Тому заспокійливі техніки також можуть подолати ПМС.

Лікування передменструального синдрому

Препарати на лікування ПМС є. Але немає єдиної схеми, зважаючи на множинність проявів синдрому та різного патогенезу.

Лікарські препарати, які призначають для лікування ПМС:

Циклодинон по 1 таблетці або 40 крапель 1 раз на день вранці щонайменше 3 місяців без перерви на менструацію. Після зникнення симптомів та поліпшення стану терапію продовжують протягом кількох тижнів. Якщо після відміни препарату настає погіршення стану, то потрібна повторна консультація у лікаря.

Мастодинон – комбінований лікарський фітофармацевтичний препарат. Сприяє нормалізації гормонального фону, покращує самопочуття в період критичних днів та усуває біль у молочних залозах. У показаннях до застосування препарату лікування ПМС не зазначено, оскільки він має більш широку дію, ніж у Циклодинону.

Спіронолактон – препарат із групи калійзберігаючих діуретиків, що використовується в терапії передменструального синдрому. Основна дія – антагоніст альдостеронових рецепторів. Використовують, якщо у механізмі виникнення ПМС є затримка рідини в організмі жінки.

У руках психіатрів ширший спектр лікарських препаратів. Прийом цих ліків пов'язаний із деякими труднощами:

• побічні ефекти;
• викликають звикання;
• немає можливості тривалого застосування;
• обмеження деяких видів діяльності, наприклад, керування автомобілем;
• не впливають на симптоми затримки рідини.

Для лікування ПМС психіатри користуються такими препаратами:

• нейролептики, похідні фенотіазину;
• антидепресанти: Флуоксетин, Флувоксамін, Пароксетін, Сертралін, Циталопрам, Агомелатін.
• транквілізатори бензодіазепінового ряду.

Більшість цих препаратів можуть виписати лише психіатри на спеціальних бланках.

Для терапії також використовують гормональні препарати, дія яких спрямована на придушення коливань гормонів у межах менструального циклу та пригнічення овуляції:

• Ярина;
• Джес.

Було доведено взаємозв'язок депресії з нестачею певних речовин у харчуванні, тому їх також можуть призначати лікарі у вигляді препаратів:

• фолієвої кислоти;
• жирних кислот;
• триптофану;
• вітамінів B₆ та B₁₂;
• магнію.

Ці ліки можуть призначатися як у складі комбінованої терапії, так і для монотерапії передменструального синдрому.

Пам'ятайте! Лікування ПМС будується виходячи з патогенезу, і ті ліки, які допомагають одній жінці, можуть зашкодити іншій. Тому схему терапії має підбирати лише лікар. Самолікування неприпустиме.