Безперервно поточна та нападоподібно-прогредієнтна шизофренія. Помірно прогредієнтна шизофренія Шизофренія нападоподібна прогредієнтна течія

Приступоподібно-прогредієнтна шизофренія

Безперервно поточна шизофренія

Злоякісна,

Прогредієнтна (маячний варіант, галюцинаторний варіант),

Малопрогредієнтна (млява течія),

Злоякісна

Прогредієнтна (шизоафективна)

Малопрогредієнтна (млява течія)

Безперервнопоточна шизофренія характеризується безремісійною течією, при цьому злоякісні (ядерні) форми (проста, кататонічна, гебефреніческая і юнацька параноїдна) супроводжуються швидким розвитком апатичного недоумства; меншу прогредієнтність (ступінь наростання негативної симптоматики) має безперервна параноїдна форма шизофренії, що починається у зрілому віці. Найбільш сприятливою щодо наростання шизофренічних змін особистості є уповільнена шизофренія.

Приступоподібно-прогредієнтна (шубоподібна)

шизофренія характеризується безперервним, млявим перебігом, і натомість якого розвиваються гострі афективні, аффективно-маячні і маячні напади, після кожного з яких поглиблюються шизофренічні зміни особистості й те водночас тривало зберігається щодо високий рівень працездатності. При цьому варіанті хвороба протікає з ремісіями повним зникненням або ослабленням продуктивної психопатологічної симптоматики.

Рекурентна (періодична) течія– найбільш сприятливий варіант шизофренії, при якому після гострих афективних або афективно-маячних нападів настають ремісії гарної якості, з повним зникненням продуктивної (психопатологічної) симптоматики та незначною зміною особистості.

Як уже було сказано, поділ шизофренії на форми досить умовний, бо в процесі хвороби одні синдроми можуть змінюватися іншими і, таким чином, одна форма може трансформуватися в іншу. Для шизофренії характерна певна динаміка зміни синдромів.

Проста форма відноситься до так званої ядерної або злоякісної шизофренії. Починаючись поступово в пубертатному або юнацькому віці, процес потім набуває безперервної течії і порівняно швидко призводить до шизофренічного дефекту. При цій формі часто неможливо встановити точні терміни початку захворювання. Підліток чи юнак поступово стає млявим, втрачає колишні інтереси, залишає заняття у шкільництві, перестає спілкуватися з товаришами. Відбувається зниження його психічної активності, з'являється брутальність щодо близьких. Хворий, що раніше тепло і дбайливо ставився до матері та батька, починає дорікати їм у поганому до себе відношенні, дає реакцію роздратування на будь-які зауваження рідних або прояви турботи про нього, аж до агресії, стає абсолютно байдужим до подій, що відбуваються навколо нього (у сім'ї , школі), холодним, егоїстичним.

В цей же період підліток може йти з дому, безцільно тинятися вулицями, іноді потрапляти в погані компанії, починає курити, зловживати спиртними напоями. Картина захворювання може нагадувати перебільшений пубертатний криз, проте вираженість і поглиблення змін особистості змушують запідозрити початок процесу. Одночасно у хворого можуть з'являтися не властиві йому інтереси. Не маючи запасу знань, він починає займатися різними складними питаннями, наприклад філософськими проблемами, питаннями походження Всесвіту, складними проблемами астрономії (так звана «метафізична інтоксикація»). У нього з'являється схильність до міркувань, нескінченного порожнього самоаналізу, виникають напливи та урвища думок. Можуть бути нестійкі слухові галюцинації, фрагментарні маячні ідеї відносини, переслідування, іпохондричні переживання. Дедалі більше виявляються емоційно-вольові розлади.

Хворі зовсім перестають чимось займатися, можуть цілими днями лежати в ліжку, накрившись з головою ковдрою, стають неохайними, не миються, перестають обслуговувати себе. При відносній безпеці формальних здібностей такі хворі нерідко стають глибокими інвалідами через виражені емоційно-вольові розлади та своєрідні порушення мислення (шизофренічне, або апатичне недоумство). В окремих випадках дефект наростає повільніше, немає глибокого розпаду психіки.

Гебефренічна форматакож відноситься до несприятливої ​​юнацької ядерної шизофренії, має безперервно-прогредієнтну течію і порівняно швидко призводить до недоумства. Вона може починатися аналогічно до того, як і проста форма. При цьому провідними в клінічній картині поряд зі змінами особистості є нелепість поведінки та висловлювань, схильність до гримасування, дурість. Іноді в настрої переважає порожня непродуктивна ейфорія, але можливе і переважання злісності та гніву. Періодично можуть виникати напади рухового збудження, що супроводжуються мовленнєвою безладністю, вигуками неологізмів, кривлянням, неадекватним сміхом, перекиданням, раптовим нападом на оточуючих, жбурлянням предметів, прагненням рвати одяг. Такі хворі цинічно лаються, танцюють, кружляють на місці, руйнують все, що трапилося під руку, виявляють негативістські тенденції. Захворювання часто призводить до наростання апатичного недоумства.

приклад.Хворий Т. 33 років. Спадковість обтяжена. Раннє розвиток правильне. У школі навчався добре. З 19 років почав виявляти дива в поведінці: гримасував, вигукував окремі слова, неадекватно сміявся, вдома одноманітно підстрибував на одному місці, як дивно нахиляв корпус уперед, ходив босоніж, іноді йшов боком, приховуючи обличчя. Під час їжі видавав дивні звуки, плювався, рухи були рвучкими, раптово схоплювався, повідомляв матері, що повинен побігати. Періодами відмовлявся від їжі, був агресивним до матері, не брав від неї їжу. Іноді чогось прислухався, посміхався, щось відповідав. Був стаціонований до психіатричної лікарні. Поведінка характеризувалася рисами дурощів, манерності, гримасування, іноді імпульсивності. Міг годинами лежати в ліжку, був неохайний, вонанував на очах у персоналу, гримасував, неадекватно сміявся, голосно співав, висовував мову, жестикулював, несподівано схоплювався з ліжка, кидався до вікна, а потім знову лягав.

Кататонічна формапочинається, як правило, дещо пізніше, ніж дві попередні, у віці 20-25 років. Вона має безперервно-прогредієнтну течію та несприятливий результат. Початок може бути поступовим або гострим. При гострому початку серед повного здоров'я може розвинутись кататонічне збудження або ступорозний стан, які є провідними в клінічній картині. При кататонічній формі шизофренії має місце люцидна кататонія (на тлі ясної свідомості). Це дуже важливо враховувати, оскільки поєднання кататонічного синдрому з онейроїдним (кататоно-онейроїдний напад) свідчить про сприятливу течію шизофренії (періодичну). Кататонічна симптоматика може приєднуватися до процесу, що протікає з параноїдними переживаннями (вторинна кататонія), у цих випадках вона свідчить про обтяження хвороби. Кататонічна форма зазвичай закінчується апатичним недоумством.

Параноїдна форма частіше починається у зрілому віці, але може виникнути і в юнацькому. Превалюючою симптоматикою є різні маячні ідеї, що формуються гостро чи поступово. Найчастіше зустрічаються різноманітні маячні ідеї переслідування (маячня відносини, отруєння, особливого значення, впливу, власне переслідування), але маячня може бути й іншого змісту (маячність винахідництва, ревнощів, високого походження, любовний, іпохондричний, фізичного недоліку). Маячня нерідко супроводжується різними галюцинаціями, найчастіше слуховими. При параноїдній формі нерідко формується синдром Кандинського – Клерамбо. При тривалому перебігу хвороби досить характерною є поява парафренного синдрому.

Хворий 0, 34 років. Батько страждає на шизофренію. Ріс і розвивався правильно. Був у міру общителень, рухливий. З семи років пішов до школи. Навчався добре. Дива в поведінці вперше були відзначені. При аналізі історії захворювання слід звернути увагу, що хворий походить із спадково обтяженої сім'ї. Хвороба почалася поступово в юнацькому віці з наростання негативних розладів, надалі на тлі депресії сформувався параноїдний синдром Кандинського Клерамбо, крім того, мають місце ідеї величі. Йдеться про юнацьку параноїдну форму шизофренії, що тече злоякісно, ​​з неухильним наростанням шизофренічних змін особистості.

Циркулярна формапоряд з кататоно-онейроїдною відноситься до рекурентної (періодичної) шизофренії. Хвороба в таких випадках протікає нападово, зміни особистості, характерні для шизофренії, наростають порівняно повільно, у хворих досить високий рівень соціально-трудової адаптації, напади носять депресивний або маніакальний характер. Цю форму шизофренії не слід змішувати з маніакально-депресивним психозом. Основним диференціальним критерієм є міжприступного періоду. Якщо при маніакально депресивному психозі в міжприступні періоди людина практично здорова, то при шизофренії після кожного нападу поглиблюються характерні для цього захворювання зміни особистості.

До особливих форм шизофренії відноситься фебрильна, або гіпертоксична, форма. У цих випадках захворювання починається досить гостро, клінічна картина характеризується кататоно-онейроїдним станом, причому різке психомоторне збудження з маренням, галюцинаціями, страхом супроводжується тяжкою інтоксикацією, значним підвищенням температури, соматичними порушеннями. До того як для лікування шизофренії стали широко застосовувати нейролептики, подібні стани не рідко мали летальний кінець (смертельна кататонія). Зазвичай після усунення гострого стану настає стійка, хорошої якості ремісія, хворі утримуються в житті.

За останні роки (що пов'язано, мабуть, із широким застосуванням у психіатричній практиці нейролептиків) клініка шизофренії нерідко носить стертий характер, часто доводиться зустрічатися з так званими млявими, повільно-поточними формами. Незважаючи на безперервність течії, дефект наростає досить повільно. Такі хворі зазвичай лікуються диференційовано, з урахуванням особливостей клініки та перебігу захворювання. Сьогодні найактивніше застосовується психофармакотерапія, зокрема такі препарати, як аміназин (хлорпромазин), у середньому до 300-600 мг на добу; нозинан (левомепромазин, тизерцин), 150-200 мг; стелазин (трифтазин), 50-70 мг на добу; мажептил, 50-70 мг на добу; галоперидол, 10-17 амбулаторно та потребують постійної уваги. При цих формах хвороби в клінічній картині переважають неврозоподібні, психопатоподібні або паранояльні розлади, афективна нестійкість. Дозування нейролептиків та тривалість лікування залежать від стану хворого. Після курсу лікування рекомендується тривало проводити підтримуючу терапію давати для прийому невеликі дози того ж препарату), необхідну для того, щоб закріпити ремісію, запобігти загостренню процесу. Підтримуючу терапію (як і основну) слід проводити, контролюючи склад крові та сечі. При погіршенні можна дещо збільшити дозу ліків, а за тривалої доброї ремісії – зменшити. Щоб уникнути розвитку нейролептичного синдрому при психофармакотерапії призначаються «коректори» - антипаркінсонічні засоби: циклодол, акінетон, трифен, тремблекс. У деяких випадках показані й інші методи активної терапії – інсулін, електросудомна терапія, піротерапія. Інсулінотерапія показана при гострому психотичному стані та за відсутності виражених змін особистості. Існує ряд протипоказань, пов'язаних із соматичною неблагополуччям (ендокринна патологія, тяжкі захворювання паренхіматозних органів, серцево-судинної системи, онкологічні захворювання). Перш ніж розпочати інсулінотерапію, дуже важливо провести хворому на цукрове навантаження (у нормі протягом двох годин кількість цукру в крові повертається до вихідної величини). Інсулін вводять натще. Почавши з 4 ОД і збільшуючи щоденну дозу на 2-4 ОД, доходять до певної дози, здатної протягом трьох годин викликати коматозний стан (так звана шокова доза). Курс лікування складається з 25-30 гіпоглікемічних ком. У коматозному стані пацієнта тримають не більше 30 хв, після чого виводять з коми за допомогою 20-ЗО мл 40% глюкози внутрішньовенно, потім дають багатий на калорії сніданок. Якщо хворий буде погано нагодований, у нього може розвинутися повторний шок (це відбувається нерідко до вечора, вночі; купірується звичайним способом). Для інсулінотерапії відводиться окрема палата. Важливо, щоби персонал був добре навчений, знав особливості догляду за хворими та заходи боротьби з ускладненнями. Повторення курсу інсулінотерапії, можливо, не раніше ніж за шість місяців. У клінічну практику впроваджено методику внутрішньовенного краплинного введення інсуліну для обмеження курсу лікування швидким досягненням гіпоглікемічної коми (практично з першої ін'єкції). За наявності клінічних показань та відсутності протипоказань з боку соматичного стану можливе проведення електросудомної терапії. Основним показанням до застосування електросудомної терапії є затяжні депресії. Лікування проводиться у стаціонарі, де можна надати необхідну невідкладну допомогу. Бітемпорально хворому накладаються електроди і пропускається струм 80-120 В з експозицією 0,3-0,8 с, після чого розвивається епілептичний напад з повною амнезією стану, що мав місце. На курс рекомендується трохи більше 10 сеансів. Під час сеансу можливі ускладнення у вигляді переломів трубчастих кісток, хребців, вивиху нижньої щелепи з метою запобігання побічним явищам використовуються міорелаксанти (дистилін, листенон). Поряд з медикаментозною терапією вкрай важливо проводити психотерапію та трудотерапію, що є важливою ланкою в комплексному лікуванні шизофренічного процесу та допомагає здійснити соціальну реадаптацію хворого.

Шубоподібна шизофренія – найчастіша серед усіх форм шизофренії. Сутність нападоподібно-прогредієнтного типу динаміки шизофренії полягає у поєднанні двох варіантів перебігу – безперервного та періодичного.

В ініціальному періоді з'являються та поступово прогресують типові для шизофренії негативні зміни особистості, а в частині випадків і продуктивна симптоматика у вигляді нав'язливостей, деперсоналізації, надцінних чи паранояльних ідей. Далі виникають маніфестний та наступні напади у вигляді минучих, якісно нових по відношенню до перманентної симптоматики розладів.

Приступи шубоподібної шизофренії відрізняються особливою клінічною різноманітністю. Вирізняють гострі паранояльні, гострі параноїдні, кататоно-гебефренні, кататоно-депресивні, депресивно-галюцинаторні, депресивно-обсесивні та інші напади. Кожен напад супроводжується особистісним зрушенням, поглибленням негативних змін особистості та посиленням постійних продуктивних порушень.

У частини хворих на шубоподібну шизофренію негативні зміни особистості та хронічні продуктивні розлади повільно прогресують і в інтервалах між нападами.

Ступінь прогредієнтності шубоподібної шизофренії, глибина психічного дефекту, що формується, значно варіюють. В одних випадках шубоподібна шизофренія близька до злоякісної форми і в результаті завершується кінцевим станом (шизофренічним недоумством), в інших за малою вираженістю прогредієнтних тенденцій вона близька до млявої шизофренії і призводить до неглибокого особистісного дефекту. Більшість випадків шубоподібної шизофренії займає проміжне положення між цими крайніми варіантами.

Особливі форми шизофренії.Сутність паранояльної шизофренії полягає у виникненні та багаторічному існуванні систематизованого марення. В одних хворих марення розвивається гостро – на кшталт осяяння, в інших поступово – з урахуванням попередніх надцінних ідей. Клінічні прояви параноїльної шизофренії мають значну схожість з параноїльним етапом параноїдної шизофренії, описаним вище.

Відмінність полягає в тому, що при паранояльній шизофренії картина хвороби на всьому її протязі обмежується систематизованим маренням. Переходу параноїального синдрому в параноїдний не відбувається.

Паранояльна шизофренія проявляється маренням переслідування, фізичної нестачі, іпохондричним, винахідницьким, реформаторським, релігійним, сутяжним маренням. У багатьох хворих маячня монотематична.

Патологічні ідеї прогресують надто повільно. Через десятиліття марення може зазнати часткового зворотного розвитку, зберігаючись у вигляді резидуальних або інкапсульованих (значною мірою втратили актуальність) маячних ідей. Типові для шизофренії негативні зміни особистості вдається виявити який завжди.

Фебрильною шизофренією (смертельною кататонією, гіпертоксичною шизофренією) називають гострі напади онейроїдної кататонії в рамках рекурентної та нападоподібно-прогредієнтної шизофренії, що супроводжуються гіпертермією та іншими соматичними розладами. Поряд із кататонією у вигляді ступору або збудження виникають підйоми температури тіла до 38–40 °C тривалістю до 2 тижнів. Температурна крива відповідає типовим коливанням температури при соматичних і інфекційних захворюваннях. Відзначаються сухість слизових, гіперемія шкіри, синці, іноді бульозні висипання, виразка шкірних покривів.

У найважчих випадках на висоті нападу онейроїдне потьмарення свідомості змінюється аментивноподібним з глибоким дезорієнтуванням, нескладним мовним та одноманітним руховим збудженням, обмеженим ліжком. Можлива поява хореіформних гіперкінезів.

Зазвичай за кілька тижнів настає ремісія. У поодиноких випадках можливий летальний кінець. Іноді хворий переносить кілька нападів фебрильної шизофренії.

Лікування та реабілітація.У лікуванні хворих на шизофренію використовуються практично всі методи біологічної терапії та більшість методів психотерапії.

Біологічна терапія.Чільне місце в біологічному лікуванні шизофренії належить психофармакотерапії. Основні використовувані класи психотропних засобів – нейролептики та антидепресанти. Препарати інших класів застосовуються рідше.

При злоякісній шизофренії призначають високі дози найпотужніших нейролептиків із загальною антипсихотичною дією з метою призупинити прогресування хвороби та пом'якшити її прояви. Однак терапія, як правило, виявляється недостатньо ефективною.

При параноїдної шизофренії використовують нейролептики-антипсихотики (галоперидол, трифтазин, рисполепт, азалептин, флюанксол). Після поліпшення стану, часткової редукції галюцинаторно-маячних розладів проводять тривалу (зазвичай багаторічну) підтримуючу терапію, часто тими самими препаратами, але в менших дозах. Нерідко застосовують ін'єкційні депоновані форми нейролептиків (галоперидол деканоат, модитен-депо, флюанксол-депо). У перші 2 роки після розвитку галюцинаторно-параноїдних розладів можливе проведення інсулінокоматозної терапії (за згодою хворого чи його родичів). Особливу резистентність до терапії мають паранояльний синдром і хронічний вербальний галюциноз.

Тривале використання нейролептиків нерідко призводить до непереносимості хворих препаратів, переважно у вигляді неврологічних побічних ефектів та ускладнень (нейролепсія, пізні дискінезії). У цих випадках повинні застосовуватися нейролептики, які не викликають або не викликають побічних неврологічних дій (лепонекс, рисполепт, зипрекса).

При рекурентній та нападоподібно-прогредієнтній шизофренії вибір препаратів визначається синдромальною структурою нападів. Хворим з депресивними нападами показані найбільш активні антидепресанти (амітриптилін, меліпрамін, анафраніл), які зазвичай поєднують з невисокими дозами нейролептиків, які не мають депресогенної дії (трифтазин, етаперазин, рисполепт).

У хворих з депресивно-параноїдними станами застосовують ту ж комбінацію препаратів, але дози нейролептиків мають бути значними або високими. При неефективності вищезгаданих антидепресантів можуть бути призначені золофт, паксил або інші тимоаналептики з групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну. Маніакальні напади найчастіше лікують галоперидолом разом із оксибутиратом чи карбонатом літію. Ті ж препарати використовують у хворих з маніакально-маячними станами. При онейроїдній кататонії призначають нейролептики з ефектом, що ратормажує. У разі неефективності нейролептиків показано електросудомну терапію.

У хворих із психомоторним збудженням у структурі різних нападів використовують ін'єкційні нейролептики із загальмовуючими властивостями (клопіксол-акуфаз, аміназин, тизерцин, галоперидол, топрал).

Лікування фебрильної шизофренії по можливості проводять у реанімаційних відділеннях. Застосовують активну дезінтоксикацію, включаючи гемосорбцію, гемодез, а також симптоматичну терапію та іноді аміназин. У випадках особливої ​​тяжкості стану (за вітальними показаннями) проводять ЕСТ.

У міжприступних інтервалах здійснюється амбулаторна терапія для стабілізації ремісії та попередження нових нападів. Часто застосовуються самі препарати, як і під час нападів, але у менших дозах. При високій питомій вазі афективних розладів у структурі нападів призначають на тривалий час нормотиміки (карбонат літію, фінлепсин, вальпроат натрію).

Медикаментозне лікування уповільненої шизофренії проводиться поєднанням малих або середніх доз нейролептиковантипсихотиків або нейролептиків з більш м'якою дією (сонапакс, неулептил) та антидепресантів.

У багатьох випадках призначають транквілізатори. При уповільненій шизофренії з переважанням фобій та обсесій призначають транквілізатори – седатики (алпразолам, феназепам, лоразепам, реланіум), високі дози антидепресантів та помірні – нейролептиків.

Психотерапія.Психотерапія займає значне місце у лікуванні хворих на шизофренію.

За наявності вираженої психотичної симптоматики (параноїдна шизофренія, психотичні напади рекурентної та шубоподібної шизофренії) хворі потребують участі, підбадьорення, підтримки лікаря. Демонстрація скептичного ставлення до марення суджень, спроби їх спростування непродуктивні, призводять лише до порушення контакту між лікарем та пацієнтом. Виправдано роз'яснення, які висловлювання та форми поведінки пацієнта оцінюються оточуючими як болючі. Корисна сімейна психотерапія (психотерапевтична робота з родичами пацієнта, спрямована на формування правильного ставлення до його хворобливих висловлювань та поведінки, на усунення внутрішньосімейних конфліктів, які часто виникають внаслідок болісно зміненої поведінки члена сім'ї).

При непсихотичному рівні розладів (ремісії нападоподібної шизофренії, млява шизофренія) показана систематична психотерапія, переважно раціональна (когнітивна) і поведінкова.

Використовуються прийоми стимулюючої психотерапії, що відволікає. Застосовуються спеціальні методики, створені задля усунення тих чи інших розладів, наприклад функціональні тренування при транспортних фобіях.

Такі методи, як гіпносуггестивна психотерапія, аутогенне тренування, психоаналітична психотерапія застосовуються у хворих на шизофренію обмежено у зв'язку з ризиком погіршення стану хворих та невисокою ефективністю.

Соціальна реабілітація показана майже всім хворим на шизофренію (виняток становлять хворі із збереженою працездатністю та достатньою соціальною адаптацією).

Навіть при хронічній психотичній симптоматиці, глибокому особистісному дефекті з повною інвалідизацією систематичне застосування соціально-реабілітаційних заходів у поєднанні з фармако- та психотерапією дозволяє у ряду хворих частково відновити основні навички самообслуговування, залучити хворих до нескладної трудової діяльності.

У разі процес соціальної реабілітації носить багатоетапний характер. Він часто починається ще під час госпіталізації із залучення хворих до виконання простих господарських завдань.

Далі хворі систематично виконують нескладну роботу у відділенні, а потім у лікувально-трудових майстернях при лікарні. Після виписки зі стаціонару вони продовжують роботу в лікувально-трудових майстернях, переходячи до більш складних операцій.

При успішному реабілітаційному процесі можливе повернення до праці, яка не вимагає високої кваліфікації, на спеціальних підприємствах для психічно хворих або навіть в умовах загального виробництва. Для цього хворих доводиться навчати новим, доступним за психічним станом трудовим навичкам.

При уповільненій шизофренії, рекурентній шизофренії з рідкісними нападами правильно організована соціальна реабілітація в комплексі з лікуванням нерідко дозволяє зберегти або відновити доболісний професійний, сімейний та суспільний статус.

Єдиний її варіант – це параноїдна або параноїдальна шизофренія. Захворювання характеризують:

безперервно прогресуючий перебіг. У ході хвороби можуть виникати періоди як загострення (екзацербації), так і відносного пом'якшення наявної симптоматики, які, однак, не є ні нападами та рецидивами, ні ремісіями, оскільки хвороблива структура істотно не змінюється;

початок активного періоду, тобто поява маніфестних та типових проявів хвороби, частіше відноситься до віку 30-35 років;

активному періоду хвороби зазвичай передує тривалий ініціальний період, що триває до 10 років і більше, при цьому спостерігаються особистісні розлади та психопатоподібна поведінка, нав'язливі явища, розлади самосприйняття, сенестоіпохондричні порушення, уривчасті обмани сприйняття, нестійкі маячні ідеї;

з продуктивних порушень в активному періоді переважають марення та галюцинації. Його закінченню може передувати поява симптомів вторинної кататонії;

в залежності від переважання маячних або галюцинаторних порушень прийнято розмежовувати маячний та галюцинаторний варіанти параноїдної шизофренії. Маячний варіант параноїдної шизофренії в типових випадках протікає в кілька етапів: паранояльний етап з властивим йому систематизованим маренням тлумачення різного змісту; параноїдний етап, коли на перший план виходять маячні ідеї впливу на пацієнта та/або впливу пацієнта на оточуючих; парафренний етап з експансивними або депресивними бредовими ідеями фантастичного змісту. Тривалість кожного етапу є досить невизначеною, кожен із них може тривати роками, до 10 і більше років.

Очевидно, дещо менш сприятливим є галюцинаторний варіант параноїдної шизофренії. Він також протікає у три етапи: галюцинаторний з переважанням явищ вербального галюцинозу; параноїдний з домінуванням у клінічній структурі псевдогалюцинацій, переважно вербальних; і парафренний, коли зміст псевдогалюцинацій набуває фантастичного характеру. Галюцинації та псевдогалюцинації супроводжуються маренням відповідного змісту. Тривалість кожного етапу може досягати ряду років, загалом зміна етапів відбувається швидше, ніж при параноїдному варіанті;

дефіцитарні порушення, помітні вже в ініціальний період, на активній стадії хвороби наростають. Ступінь їхньої вираженості, однак, у різних хворих може бути різною, від помірних до дуже виражених. Якщо дефіцитарні симптоми відносно згладжені, а тривалість будь-якого з етапів активного періоду досить велика, то кожен з етапів маячної та галюцинаторної форм прогредієнтою шизофренії міг би претендувати на виділення як самостійну хворобливу форму. Особливо це стосується маячного варіанта параноїдної шизофренії. Раніше, як відомо, як самостійні хвороби деякими дослідниками розглядалися параноя і парафренія; у МКБ-10 виділяються «хронічні маячні розлади»;

у резидуальній стадії параноїдної шизофренії основними симптомами є розірваність мислення та шизофазія. У відносно зв'язкових фрагментах мови можуть звучати актуальні в минулому маячні та галюцинаторні розлади.

Параноїдна шизофренія з маревним розладом у МКБ-10 кодується шифром G20.00 + G22.0; параноїдна шизофренія з хронічним маревним розладом - G20.00+G22; параноїдна шизофренія, галюцинаторний варіант - G20.00+G28; кінцевий стан - G20.54, і навіть G20.5 (адаптований варіант МКБ-10).

При лікуванні прогредієнтної шизофренії використовуються в основному нейролептики з антипсихотичною дією у високих дозах (мажептил, галоперидол, стелазин, азалептин, рисполепт, зипрекс) і нерідко в різних комбінаціях, нейролептики пролонгованої дії (галоперидол-деканоат -Депо). Якщо призначений курс терапії не призводить до поліпшення протягом півтора місяця, його слід змінити іншим.

У випадках резистентності до терапії, аналізи показують дуже низьку концентрацію препаратів у плазмі. Для подолання резистентності до лікування, крім зміни препаратів, можуть бути використані препарати літію, анаприлін, бензодіазепіни, карбамазепін, електрошоки, інсулінові шоки, сульфозинотерапія, а також імуномодулятори, зокрема левомізол (150 мг у два прийоми протягом пів. «Терапією розпачу» загрожує ускладненнями мегадозу нейролептиків (в 9–10 разів перевищує звичайні добові дози) з наступним урвищем лікування («метод зигзагів»). Обов'язкове призначення ноотропів та коректорів нейролепсії. У випадках тяжкої нейролепсії застосовують методи гемосорбції та плазмаферез. Після досягнення терапевтичної ремісії слід переходити до підтримуючої та протирецидивної терапії; найбільше ефективно при цьому використання препаратів тривалої дії. Дуже важливим є раннє виявлення та початок терапії. Психотерапевтичні методи відчутного ефекту не дають.

Приступоподібно-прогредієнтна (шубоподібна) шизофренія

Розрізняють три її форми: злоякісну, параноїдну або прогредієнтну та шизоафективну.

1.Злоякісна шубоподібна шизофренія.За клінічною структурою межує з проявами злоякісної юнацької шизофренії. Провести це розмежування деяких випадках досить складно. Виявляється нападами з тяжкою симптоматикою та тривалістю до року і більше, а також відносно короткими міжприступними інтервалами, у яких виявляється швидке накопичення дефіцитарної симптоматики та зберігаються дуже серйозні продуктивні симптоми, хоча й у рудиментарній формі.

В ініціальному періоді на тлі атипових гіпоманіакальних та субдепресивних станів із психопатоподібною симптоматикою спостерігаються нерозгорнуті продуктивні розлади практично всього спектра, включаючи кататонічні. Виявляються також значні дефіцитарні порушення, насамперед збіднення емоцій та зниження активності. Тривалість цього періоду становить 2-2,5 року.

Активний період хвороби характеризують маніфестні напади з вкрай поліморфною (від сенестопатії до кататонії), мінливою та звичайно нерозгорнутою продуктивною симптоматикою, можливо, однак, стійке домінування кататонії, зазвичай, субступора. Активний період утворюють кілька нападів (до 3-4), перший з яких зазвичай виникає у віці 12-14 років.

У резидуальному періоді хвороби виявляється грубий дефект шизофренії. Проте пацієнти зберігають здатність виконувати нескладні трудові операції та за допомогою ззовні адаптуватися до життя в соціумі. Не завжди наслідки хвороби такі фатальні. А.С.Тіганов свідчить про те, що трапляються «стійкі та тривалі ремісії з різним ступенем змін особистості».

У МКБ-10 кодується шифрами: 20.21 + 20.11 (переважає кататонічна та гебефрена симптоматика); 20.01 (переважає параноїдна симптоматика); 20.31 (спостерігається поліморфна або недиференційована симптоматика).

2.Шубоподібна параноїдна шизофренія або параноїдний варіант шубоподібної шизофренії. Відрізняється різноманітністю нападів, у яких переважають, проте, марення і галюцинації, і навіть широкої варіабельністю якості ремісій після нападів і тяжкістю резидуальних розладів загалом, тривалість нападів коливається від кількох тижнів кілька місяців і навіть років; у разі картина хвороби наближається до параноїдної шизофренії, і лише наявність виразних афективних розладів може прояснити суть справи.

В ініціальному періоді хвороби спостерігаються повільно наростаючі зміни особистості (від нівелювання індивідуальних якостей до актуалізації прихованих раніше особливостей особистості), емоційне збіднення, зниження активності, на цьому фоні можуть виникати атипові афективні зрушення з психопатоподібною поведінкою, а також паранояльні структури з різним ступенем. Іншими словами, вже в початковому періоді можлива поява стертих афективно-маячних розладів. Ця обставина ускладнює визначення тривалості ініціального періоду та часу переходу останнього на активну стадію хвороби.

Активний період хвороби в типових випадках характеризують гострі психотичні напади з інтерпретативним маренням і епізодами чуттєвого марення (маячний варіант хвороби) або вербальним галюцинозом (галюцинаторний варіант хвороби), напади з маревним і галюцинаторним варіантами синдрому Кандинського-Клерам . Послідовність розвитку нападів, якщо мати на увазі їхню клінічну структуру, ідентична сценарію динаміки параноїдної шизофренії: у першому нападі домінують паранояльний синдром або синдром вербального галюцинозу, у другому – синдром психічного автоматизму, у третьому – парафрений синдром. Таким чином, всього нападів має бути лише три.

Реальність, проте, який завжди підпорядковується даної теорії. Що ж до афективних розладів, то першому нападі і натомість кілька зниженого настрою переважає маячний настрій; у другому нападі чітко представлені депресивні чи маніакальні порушення, у третьому, парафренном, переважає підвищений фон настрою. Наявність афективного радикала у даної форми хвороби ставить важке завдання розмежування її з шизоафективним розладом (існуючим поки що в гіпотезі) і шизоафективною шизофренією, позначеної в вітчизняній номенклатурі, що діє. А.С.Тиганов в «Посібнику з психіатрії» (1999) обмежується лише вказівкою на те, що шизоафективна шизофренія проявляється нападами з депресивнобредової, депресивно-кататонічної, а також з маніакально-бредової і маніакально-ката циклотимією.

У резидуальному періоді цієї форми хвороби спостерігається неповна ремісія або стабільний дефект різного ступеня виразності з дефіцитарними та, мабуть, деякими залишковими продуктивними порушеннями.

Крім близької до параноїдної існує, як вказує А.С.Тіганов, і шубоподібна шизофренія, «близька до млявої», у цьому випадку порушення, пов'язані з безперервним перебігом процесу, представлені патологією самосприйняття, іпохондрією, сенестопатіями, істеричною симптоматикою. Маніфесту хвороби можуть передувати циклотимоподібні розлади. Самі напади, як правило, афективні – найчастіше це депресії, ніж манії.

При цьому порушення, які були до нападу, відступають на другий план. Якщо афективний радикал у нападах виражений у стертій формі, на авансцену виступають загострені міжприступні розлади. Іноді розвиваються здвоєні афективні напади (депресія, та був відразу манія чи манія і відразу після неї депресія). Трапляються напади на кшталт кліше, але можливе і їх ускладнення з розвитком чуттєвого марення. Маніфестний напад може бути один, частіше буває кілька нападів, тривалість яких складає місяці та рідше – роки. Після закінчення нападів настає резидуальний період із стійкими змінами особистості та залишковими неврозоподібними симптомами.

До проблем відмежування шубоподібної шизофренії від суміжних хворобливих форм (шубоподібна параноїдна та шизоафективна шизофренія, шизоафективний розлад) додається і ряд інших, не менш важливих. Це стосується, наприклад, характеру шуб. Так, у хворих можуть виникати напади онейроїдної кататонії, які шубоподібної шизофренії нібито не властиві. Якщо такі напади не ведуть до подальшої регресії особистості, вони не є власне шубами і, отже, вказують на тенденцію до переходу шубоподібної шизофренії в рекурентну, принаймні вимагають якоїсь осмисленої оцінки. Тут, до речі, видно й іншу проблему - проблему взаємозв'язку клінічної структури нападів і міжприступних інтервалів.

Спираючись на дані про останніх, неможливо, виявляється, передбачити, чи буде черговий напад, коли він може бути і якими порушеннями буде представлено. Так само за характером самого нападу дуже складно прогнозувати, як довго він може тривати, до яких наслідків приведе, виявиться черговим чи фінальним епізодом. Багато несподіванок таїть і сама картина нападів, в якій можуть поєднуватися розлади, що виключають один одного, наприклад піднесений настрій з маренням величі співіснують з болісними сенестопатіями і іпохондричним маренням. В одному пацієнті при цьому ніби вживаються дві хворі особи або навіть три, якщо хворий зовні поводиться цілком упорядковано і не втрачає зв'язку з реальністю.

Позначення такого нападу парафренним є одностороннім і в цьому сенсі не зовсім точним. Не дуже зрозуміло, які напади найбільш характерні для шубоподібної шизофренії: ті, що стоять ближче до безперервної шизофренії, або ті, які вказують на схожість із рекурентною шизофренією? Виразно можна говорити поки що лише про континуум із двома полюсами, заповненому різного роду перехідними структурами. Зрештою, при шубоподібній шизофренії можуть виникати і фебрильні напади, передбачити час настання яких неможливо, як неможливо і передбачити, що чекає на такого пацієнта попереду.

Додаткові складності виникають і при кодуванні шубоподібної шизофренії по МКБ-10, де захворювання в загальному вигляді визначається як шизофренія, епізодична течія з наростаючим дефектом (G20.х1), але за кодами представляється те як категорична, гебефреніческая, параноїдна шизофренія, інші , недиференційована шизофренія, як інші гострі маячні психотичні розлади. Якщо додати до цього можливі помилки кодування, статистика виявиться фактично фікцією, який, втім, і без того вона буває досить часто.

Різноманітність клінічної структури нападів та міжприступних інтервалів потребує ретельного, продуманого, індивідуалізованого підходу до лікування хворих. Обмежимося тут лише тим, що при лікуванні виникають різні завдання: усунення гострих станів, вплив на психотичну симптоматику, усунення афективних порушень, вплив на неврозоподібну симптоматику, редукування негативних порушень, профілактика чергових нападів, соціальна реабілітація в період і приступ. Використовується, таким чином, дуже широкий спектр психотропних препаратів у різних комбінаціях та з постійною корекцією лікувальних заходів. Велике значення набуває і психотерапія, особливо у міжприступних інтервалах та у резидуальний період хвороби.

Сторінка 16 з 22

На підставі оцінки клініки початкових етапів захворювання основна частина приступоподібних процесів, що залишаються до старості, була віднесена до нападоподібно-прогредієнтної форми перебігу захворювання (159 спостережень).
При віднесенні хворих до аналізованої групі дотримувалися такі принципи відбору: початок хвороби віком до 40 років, вік у період обстеження старше 60 років і перебіг захворювання на його протягом у вигляді повторюваних окреслених нападів. Проте клінічні прояви та перебіг захворювання виявилися у відібраних за такими ознаками хворих дуже різноманітними. Значні відмінності виявлялися, наприклад, у ступені вираженості сформованого дефекту та динаміки його розвитку, у частоті спостерігалися протягом захворювання нападів (від 2 до 40), у їх розподілі за віковими періодами, а також у синдромальній характеристиці та клінічних типах психотичних нападів. Виявилося, що ці клінічні параметри приступообразно-прогредиентного перебігу, кожен із яких сам собою відбиває певну бік активності перебігу хворобливого процесу, які завжди поєднуються між собою і корелюють друг з одним. Ця властивість приступообразно шизофренії, що протікає, не дозволило проводити аналіз закономірностей її динаміки в одній площині, що ми могли, наприклад, допустити при трактуванні динаміки безперервно протікають форм в якості циклу стадій, що послідовно розвиваються і змінюють один одного. Відповідно до клінічними фактами, що спостерігалися, більш адекватним виявився шлях роздільного аналізу перерахованих вище параметрів нападоподібної течії і лише подальшої спроби їх інтеграції та обговорення.
Основним показником прогредієнтності шизофренічного процесу є, як відомо, ступінь виразності і динаміки дефіцитарних змін, що формуються в результаті хвороби. Такі зміни виявлялися в ремісіях досить чітко, проте вони у більшості хворих цієї групи досягали лише помірного ступеня, незважаючи на тривалість захворювання та значну кількість перенесених багатьма хворими на напади. Таким чином, при загальній оцінці прогредієнтності захворювання, заснованої на обліку лише ступеня виразності дефіцитарної симптоматики, шизофренію в групі хворих з перебігом захворювання слід розцінювати як процес з порівняно невеликою прогредієнтністю. У хворих з нападами, що продовжуються в старості, часто спостерігалися в ремісіях досить значні резидуальні продуктивні розлади, наявність яких ускладнювало оцінку істинного обсягу дефекту. У період після завершення чергового нападу у більшості хворих виявлялася достатня в цілому психічна безпека і задовільний ступінь адаптації до вимог повсякденного життя. Відновлювалися колишні навички, раніше властиві форми поведінки і які існували до нападу стосунки з оточуючими, тому хворі могли повністю включитися у колишнє життя.
Таким чином, збільшення числа нападів у пізньому віці, як правило, не супроводжувалося подальшим поглибленням негативної симптоматики.
Зміни особистості цих хворих характеризувалися переважно нерезко вираженим аутизмом, ригідністю психічних процесів і емоційним зниженням. У більшості з них спостерігалися відсутність прагнень до спілкування з іншими людьми та відома відчуженість навіть усередині сім'ї. Частина хворих проживала на старості в повній самоті. Їхня поведінка відрізнялася розміреністю, деякою одноманітністю та прагненням до жорсткої регламентації розпорядку дня та занять. Постійність у дотриманні строгих обмежень, одноманітність режиму, що щадить їх здоров'я, надмірна серйозність у відношенні до дрібниць при бляклості емоційних реакцій, відсутності безпосередньості і жвавості надавали поведінці хворих риси курйозної педантичності. У більшості хворих були відсутні ознаки значного зниження психічної активності, багато з них зберігали обмежену або навіть повну працездатність до пенсійного віку і пізніше. У деяких зберігалися колишні інтереси (колекціонування, відвідування театрів, виставок тощо). Свідомість хвороби, як правило, було збережено. Хворі з деяким примиренням згадували про колишні стаціонування і в той же час із задоволенням говорили про своє справжнє життя в старості, виявляючи нерідко оптимізм і будуючи різні плани на майбутнє. Спостерігалися в ремісіях, особливо на початку і у випадках з частими нападами, продуктивні розлади обмежувалися зазвичай афективними і невротичними проявами. Лише зрідка виявлялася дифузна паранояльність без утворення стійких маячних розладів.
Більше виражені зміни особистості ремісії було виявлено лише в 1\5 загальної кількості хворих цієї групи: виступали передусім чіткі ознаки зниження загальної психічної активності з втратою спонукань, повільністю, відомої безпорадністю, обмеженням інтересів, емоційної бляклістю і рисами психічної незрілості.
Нерідко відзначалися і більш тяжкі (епізодичні) резидуальні розлади – паранояльні, галюцинаторно-параноїдні та рудиментарні кататонічні.
У плані головного питання про закономірності динаміки приступообразно-прогредієнтної шизофренії, що обговорюється тут, важливо відзначити наступне. При ретроспективному аналізі тривалих періодів перебігу нападо-прогредієнтної шизофренії, як і в дослідженнях, проведених Bleuler (1911), G. Huber (1979), було встановлено, що поява дефекту шизофренічного і його поглиблення відбувалися в основному на початкових етапах захворювання. У 86% спостережень формування дефекту незалежно від його виразності завершувалося після 1-3-го нападу психозу, й у подальшому цей дефект істотно не наростав. Тривалість періоду наростання негативної симптоматики виявилася різною.
Найчастіше, навіть у разі негативних розладів до виникнення першого маніфестного нападу психозу і остаточного формування шизофренического дефекту вже у першої ремісії, тривалість цього періоду становила 3-7 років.
В інших випадках, при яких дефект продовжував поглиблюватися і після 2-го або 3-го нападу, тривалість наростання процесуальних дефіцитарних проявів була більшою і залежала від тривалості міжінфвалів. Однак формування шизофренічного дефекту завершувалося у всіх наших хворих переважно у молодому та середньому віці.
Приблизно у 65% хворих остаточне формування шизофренічного дефекту завершувалося до 40 років, у пізнішому віці розвиток негативних змін закінчувався у 25% хворих, а віком старше 50 років їх подальше поглиблення відзначалося лише у 8,6% хворих.
У пізні вікові періоди в порівнянні з міжприступними інтервалами в молодшому віці (поряд із зазначеною стабілізацією негативної симптоматики) у багатьох хворих, особливо при невеликій глибині дефекту, можна було спостерігати навіть покращення якості ремісії. Зменшувалися або зникали астенічні явища, що спостерігалися раніше, згладжувалися резидуальні продуктивні симптоми, що зустрічалися в колишніх ремісіях. Якщо, наприклад, у ранніх ремісіях переважали загальна млявість і спади настрою, то пізні міжприступні періоди нерідко з'являлися стеничність, бадьорість, оптимізм, посилювалися компенсаторні можливості, покращувалася соціальна адаптація. Таке ж поліпшення якості ремісій і компенсаторних можливостей спостерігалося також і при наступних після згасання нападів тривалих ремісій.
Іншим показником прогредієнтності чи ступеня активності приступообразно-прогредієнтного процесу є тривалість нападів психозу та частота їх виникнення на послідовних етапах перебігу захворювання.
Як ми вказували, при рекурентній та нападоподібно-прогредієнтній формі захворювання тривалість психотичних нападів характеризується відносною стійкістю. Було показано, що незалежно від загального числа нападів, що виникають протягом захворювання, або від зміни їх частоти у певні вікові періоди (урідження у віці 40-49 років, почастішання після 50 років) на всіх етапах хвороби явно переважали напади невеликої тривалості (1-6 міс ). На тривалість окремих психотичних нападів не мали істотного впливу і спостерігаються протягом нападоподібної шизофренії різні тенденції видозміни продуктивної симптоматики (ускладнення чи спрощення психопатологічної структури нападів). З наведених даних випливає, що у випадках істинного нападоподібного перебігу шизофренії тривалість нападів, що повторюються протягом хвороби, є досить стабільною і не може розглядатися як відображення активності процесу, що розвивається. Враховуючи встановлений нами факт, що при перехідних у хронічні психози приступоподібних формах достовірно частіше зустрічаються тривалі та «надтривалі» напади, можна припустити, що цей показник певною мірою корелює із загальною тенденцією розвитку нападоподібного процесу.
Більш важливі для розуміння закономірностей перебігу нападо-прогредієнтної шизофренії дані були отримані при аналізі співвідношень між розподілом нападів за віковими періодами та динамікою дефіцитарної симптоматики. Саме при зіставленні цих двох клінічних параметрів виявлялося наявність певних дивергуючих тенденцій у динаміці проявів нападу шизофренічного процесу, що протікає, які є, мабуть, найбільш специфічною особливістю цієї форми.
Характерним для шизофренії, що протікає з окресленими психотичними нападами по всьому своєму протязі, є нерівномірність розподілу нападів за віковими періодами. Більшість психотичних нападів - 57,2% від загальної кількості нападів (1592)-спостерігалася у віці старше 50 років, тоді як у віці до 40 років їх було 23,1%, а у віці до 49 років - 19,7 %. Якщо зіставити ці дані із встановленими закономірностями динаміки негативних проявів захворювання, то отримані результати важко піддаються інтерпретаціям у світлі традиційних уявлень про ступіньподібний розвиток нападо-прогредієнтної шизофренії. Як відомо, розвиток цієї форми шизофренії пов'язується з такою моделлю динаміки розладів, відповідно до якої послідовне виникнення нападів-шубів неминуче супроводжується ступенеподібним поглибленням дефіцитарних симптомів.

Тим часом результати проведеного аналізу дозволили зробити висновок про те, що така типова для нападоподібно-прогредієнтної шизофренії динаміка розладів - поглиблення негативної симптоматики в міру повторного рецидивування нападів психозу, спостерігається лише на перших етапах хвороби, тобто в основному у хворих на молоде та середньому віці. Більшість же нападів, що виникають лише на пізніших етапах хвороби, не тягне за собою наростання шизофренічного дефекту. Іншими словами, у пізньому віці активність нападоподібного шизофренічного процесу продовжує виявлятися і виявляється навіть посилено лише у освіті нападів, тоді як «деструктивна тенденція» хворобливого процесу залишається стабільною чи навіть слабшає і піддається компенсації. З цього випливає, що модель ступенеподібного перебігу, розроблена на основі спостереження хворих на шизофренію молодого та середнього віку або нетривалих катамнезів, не може бути характеристикою перебігу протягом усього хвороби.
Проведений аналіз тривалих періодів захворювання дозволив більш повно уявити закономірності розвитку нападоподібно-прогредієнтної шизофренії і виділити два основні етапи розвитку хвороби, що досить чітко простежуються у більшої частини хворих. Перший етап, що збігається з молодим і середнім віком хворих, - це етап істинно нападоподібно-прогредієнтної течії у вигляді характерних для цієї форми нападів-шубів, тобто нападів, що знаменують поглиблення дефіцитарної симптоматики (їх формування завершувалося у 65,8% з 159 хворих віком до 40 років). Другий етап - етап часткової стабілізації прогредієнтності процесу - настає у більшості хворих (у 2/3 хворих віком 40-49 років, а в інших - після 50 років).
Формування процесу у 65,8% із 159 хворих завершувалося до 40 років, тільки у 25,6% із цих 159 хворих спостерігалося завершення формування дефекту у віці 40-49 років та у 8,6% старше 50 років. На цьому етапі найбільш повно виявляються описані вище дивергуючі тенденції динаміки процесуальних проявів: з одного боку – посилення активності механізму нападоутворення, а з іншого – ослаблення, стабілізація та часткова компенсація дефіцитарних змін. Динаміка клінічних проявів нападоподібного шизофренічного процесу на пізніх етапах його перебігу не вичерпується описаними двома тенденціями, що диергують.
На етапі часткової стабілізації прогредієнтності приступоподібного процесу нерідко спостерігається своєрідна дисоціація між посиленим нападоутворенням і тяжкістю, що змінюється під час нападів психотичних розладів.
Цьому аспекту тривалого перебігу нападо-прогредієнтної шизофренії, тобто питання про динаміку продуктивних розладів у клінічній картині повторних нападів, було присвячене спеціальне дослідження Л. О. Сударєвої. Автором встановлено, що найчастіше клінічна картина психотичних нападів значно видозмінюється у пізні вікові періоди. При цьому виявляються на віддалених етапах перебігу хвороби різні тенденції динаміки психопатологічних розладів, у тому числі тенденція до їх спрощення або ускладнення. У 20% хворих з нападоподібно-прогредієнтною шизофренією (159 осіб) захворювання протікало у вигляді нападів, психопатологічна структура яких була однаковою на всьому протязі шизофренічного процесу (протягом на кшталт «кліше» у вигляді однотипних депресивно-галюцинаторних, депресивно-параноїдних нападів парафренії та ін). У 49% хворих на пізньому віці на віддалених етапах перебігу захворювання відбувалася поступова редукція клінічних проявів нападів; а у 31% клінічна картина нападів, що виникають у пізньому віці, ускладнювалася.
В інших випадках ускладнення картини нападів відбувалося за рахунок появи і подальшого наростання розладів іншого регістру - параноїльної або галюцинаторно-параноїдної симптоматики; при цьому ускладнювалася загальна структура нападів. Перелічені зміни в інтенсивності розвитку психозу або складніша перебудова психопатологічної структури нападів спостерігалася, як правило, тільки в інволюційному періоді, тобто на тлі вже сформованого і стабільного шизофренічного дефекту.
Таким чином, як було зазначено, на віддалених етапах перебігу нападо-прогредієнтної шизофренії може зберігатися активність процесу у вигляді рецидивування психотичних нападів і без явищ наростання дефекту. Більше того, виявилася ще одна особливість перебігу хворобливого процесу, що триває до старості: часте рецидивування нападів поєднувалося в більшості випадків зі спрощенням їх клінічної картини. Іншими словами, спостерігалася відома дисоціація між посиленням приступоутворення і переважанням регредієнтних тенденцій симптомо-і синдромоутворення в нападах, що виражаються в редукції клінічної картини нападів до рівня афективних розладів.
Завершуючи аналіз закономірностей розвитку, виявлених щодо максимально тривалих періодів перебігу приступообразно-прогредієнтної шизофренії, зупинимося на найважливіших, з погляду, положеннях.
Основний випливає з отриманих даних висновок полягає в тому, що прогредієнтність цієї форми перебігу шизофренії за головним її показником - формування дефекту, як і за інших форм захворювання, є обмеженою і за ступенем своєї вираженості, і за тривалістю періоду його наростання. Тому в нападоподібно-прогредієнтній течії шизофренії умовно можна виділити окремі етапи її розвитку - етап активного наростання процесуальних змін та етап явного ослаблення та стабілізації цих змін. Стабілізація процесуальної динаміки при рецидивуванні нападів, що триває протягом усього захворювання, не є, природно, настільки повною і завершеною, як при безперервно поточних формах шизофренії. Вона проявляється лише в припиненні наростання шизофренічного дефекту і в ряді випадків також в ослабленні виникаючих у період нападів психопатологічних розладів, а відповідно до цього в трансформації початкових нападів-шубів, що виникають спочатку в суто афективні фази.
Особливого значення для розуміння закономірностей нападоподібного перебігу захворювання слід надавати тому факту, що на тлі дефекту, що стабілізувався, механізм приступоутворення не тільки не припиняється або слабшає, а, навпаки, явно посилюється. Така складна і певною мірою протилежна динаміка клінічних розладів перешкоджає розгляду закономірностей приступообразно-прогредієнтного перебігу шизофренії у вигляді єдиного циклу, що прямолінійно розвивається. Цей факт, що свідчить про відому незалежність проявів нападо-прогредієнтної шизофренії в її динаміці, потребує більш поглибленого дослідження на біологічному рівні.
Однак він повинен враховуватися не тільки при проведених в даний час і майбутніх біологічних дослідженнях, але і при прогностичній оцінці шизофренічних процесів, що приступообразно протікають або вирішенні низки терапевтичних і соціальних питань.

(параноїдна, марення) виникає зазвичай у середньому віці - близько 30 років, але нерідко і значно пізніше. Першими симптомами часто є поступово і непомітно виникаючі маячні ідеї відносини, ревнощів, отруєння, іпохондричного характеру, що поступово систематизуються і приймають форму марення переслідування (див. ). В інших випадках відзначаються нав'язливості, істеричні або психопатоподібні розлади, до яких пізніше приєднуються різні маячні ідеї з характером переслідування. Про існування досить систематизованого марення говорить поява у хворих на симптом «переслідуваного - переслідувача» - особистих чи письмових скарг хворих до органів державної влади, поява з їхнього боку агресивних вчинків по відношенню до уявних переслідувачів. Період параноїдної шизофренії, що визначається лише маревими розладами, називається .

Зміни особистості стають помітними зазвичай через кілька років після початку захворювання і виявляються замкнутістю, уразливістю, звуженням кола інтересів, втратою здатності до співпереживання. Початковий період триває від 2-3 до 20 років та більше. Надалі хвороба протікає вже у формі галюцинаторно-маячного стану, в якому можуть переважати то маячні, то галюцинаторні розлади. Останні найчастіше проявляються синдромом психічного автоматизму Кандинського – Клерамбо (див. ). Спочатку його поява нетривалий час супроводжується тривогою, страхом, розгубленістю, явищами гострого марення, мовним та руховим збудженням, окремими та нестійкими кататонічними симптомами. Цей етап хвороби називають параноїдним.

Надалі маячні та галюцинаторні розлади набувають фантастичного змісту. У цей період починає домінувати марення величі. Розвивається парафренний етап параноїдної шизофренії. У ряді випадків цей етап поступово переходить у такий незмінний за своїми проявами стан, у якому нерідко спостерігаються явища мовної розірваності (шизофазія) - правильно побудовані у граматичному відношенні фрази складаються зі слів, не пов'язаних між собою за змістом.

При абсурдному типі безперервно поточної прогредієнтної шизофренії протягом усього хвороби з маніфестації переважають розлади маячного кола.

У найбільш типових випадках з поступовим початком, переважно в середньому віці, безперервно прогредієнтна течія клінічно виражається в послідовній зміні параноїльного, параноїдного, парафренного синдромів.

Паранояльний синдром характеризується інтерпретативним маренням різного змісту (переслідування, ревнощів, іпохондричного, винахідництва, любовного та ін.). Галюцинацій та псевдогалюцинацій не відзначається. Найбільш несприятливий прогноз у тих випадках, коли вже з самого початку виникають зміни особистості – загальне огрубіння, парадоксальність мислення та мови, аутизм. Зазвичай у цих випадках марення менш систематизовано, уривчасте. Перехід у наступну – параноїдну – стадію відбувається або поступово, або (частіше) із загостренням клінічної картини, появою тривоги, збудження, окремих кататонічних симптомів. Надалі чільне місце починає займати синдром Кандинського - Клерамбо, причому, на відміну галюцинаторного типу, переважають не псевдогалюцинації, а марення фізичного впливу, грубі порушення мислення.

У цей період хворі зазвичай втрачають працездатність, що тривалий час лікуються в лікарні. При переході в наступну - парафренну - стадію марення набуває образного, фантастичного, грізоподібного характеру, що включає ідеї величі. В окремих випадках парафренне марення величі набуває характеру грандіозного, в інших - конфабуляторного.

У кінцевих станах нерідко виражені явища мовної розірваності з неологізмами (шизофазія). На відміну від мовних розладів, що спостерігаються в гострих станах, при шизофазії безладний набір слів «словесного салату» одягається в граматично правильну форму речень, відзначається прагнення до мовного контакту («симптом монологу»). Слід зазначити, що зупинка процесу може спостерігатися на будь-якій з описаних стадій параноїдної шизофренії.

При виникненні параноїдної шизофренії в молодому віці перебіг хвороби більш злоякісний. Рано виявляються зміни особистості, швидше відбувається зміна етапів, часті кат атонічні та гебефренічні включення, що робить клінічну картину більш складною та поліморфною.

У пізньому віці також відзначається швидший перехід у парафренну стадію, нерідко еротичний зміст марення, яскравий чуттєвий характер автоматизмів.