Рак шлунка – 4 ст. ложки цілої рослини з коренем подорожника великого варити 10 хв. в 1 л води, охолодити, процідити, додати|добавляти| 3 ст. ложки яблучного оцту. Пити замість води. - 4 ст. ложки кореня фіалки собачої варити 20 хв. в 1 л води, одразу процідити, додати 3 ст. ложки

Патологічна анатомія раку шлунка:локалізація раку в шлунку: антральний відділ – 60-70%; мала кривизна тіла шлунка – 10-15%; кардіальний відділ – 8-10%; передня та задня стінки - 2-5%; велика кривизна – 1%; склепіння шлунка-1%; тотальне ураження шлунка – 3-5%.

Внутрішньоорганне поширення раку шлункавідбувається за типом інфільтрації, переважно у напрямку до кардії, поширення за межі воротаря на дванадцятипалу кишку відбувається рідше по лімфатичних судинах підслизового та м'язового шарів. Проникаючи через усі шари стінки шлунка, пухлина проростає сусідні тканини та органи.

За макроскопічною формою зростання виділяють три основні групи:

Пухлини з переважно екзофітним зростанням (бляшковидний, поліпоподібний, блюдце-подібний рак, рак з виразки та ін.),
- пухлини з переважно ендофітним зростанням (інфільтративно-виразковий, дифузний або фіброзний рак),
- Змішані пухлини, що мають риси екзо-і ендофітного росту.

Останні дві групи злоякісніші і частіше дають метастази.

Макро- і мікроскопічні межі пухлини не збігаються, Екзофітно ростуть в просвіт шлунка пухлини характеризуються окресленими межами, від видимого краю пухлини ракова інфільтрація поширюється на 2-3 см. -7 см. Найчастіше зустрічаються пухлини з ендофітною формою росту (у 70% хворих), рідше спостерігаються пухлини з екзофітною формою росту (15% хворих) та пухлини, що мають змішаний характер росту (у 15% хворих).

Гістологічна класифікація раку шлунка (ВООЗ, № 18, 1977):

1. Аденокарцинома: а) папілярна; б) тубулярна; в) муцинозна; г) перстневидно-клітинна.
2. Недиференційований рак.
3. Аденоканкроїд.
4. Плоскоклітинний рак.
5. Некласифікований рак.

За мікроскопічною картиною всі види раку шлунка поділяють на дві основні групи: диференційовані та недиференційовані. Недиференційовані види раку характеризуються більшою злоякісністю, ніж диференційовані.

Рак шлунка метастазує переважно лімфогенно. Можливе гематогенне метастазування, а також шляхом імплантації ракових клітин по очеревині.

Лімфатична система шлунка утворена лімфатичними капілярами слизової оболонки, сплетеннями лімфатичних судин (підслизової, міжм'язової, серозно-підсерозної). Залежно від напрямку струму лімфи поверхня шлунка розділена на території, пов'язані з лімфатичними вузлами, розташованими вздовж судин шлунка. Згідно зі схемою А. В. Мельникова виділяють чотири басейни відтоку лімфи від шлунка (рис. 119).

Перший басейн лімфовідтокузбирає лімфу від пилороантрального відділу шлунка, що належить до великої кривизни.

1-й етап метастазування-лімфатичні вузли, розташовані в товщі шлунково-ободової зв'язки по великій кривизні поблизу воротаря;
2-й етап метастазування - лімфатичні вузли по нижньому краю головки підшлункової залози та за воротарем;
3-й етап метастазування – лімфатичні вузли, розташовані в товщі брижі тонкої кишки;
4-й етап метастазування - заочеревинні парааортальні лімфатичні вузли.

Мал. 119. Схема басейнів (I-IV) лімфовідтоку від шлунка(За А. В. Мельникову). I: 1 – лімфатичні вузли великого сальника за великою кривизною шлунка. 2 - подпривратникові і заприворотникові лімфатичні вузли; 3 - лімфатичні вузли брижі тонкої кишки; 4 - пара-аортальні лімфатичні вузли; II: 1 - лімфатичні вузли в малому сальнику за малою кривизною шлунка, 2 - лімфатичні вузли в товщі малого сальника, 3 - лімфатичні вузли в товщі печінково-дванадцятипалої зв'язки, 4 - лімфатичні вузли у воротах печінки; III: 1 - паракардіальні лімфатичні вузли; 2 - лімфатичні вузли шлунково-підшлункової зв'язки; 3 - лімфатичні вузли по верхньому краю підшлункової залози; 4 - навколостравохідні лімфатичні вузли; IV: 1 – лімфатичні вузли у великому сальнику за великою кривизною шлунка, 2 – лімфатичні вузли по верхньому краю підшлункової залози, 3 – лімфатичні вузли у воротах селезінки.

Під час радикальної операції можливе видалення лімфатичних вузлів 1-го та 2-го етапів метастазування. Лімфатичні вузли 3-го та 4-го етапів метастазування видалити неможливо, при їх ураженні метастазами радикальна операція нездійсненна.

Другий басейн лімфовідтокузбирає лімфу від частини пилороантрального відділу, що прилягає до малої кривизни, та від тіла шлунка.

1-й етап метастазування – ретропілоричні лімфатичні вузли;
2-й етап метастазування - лімфатичні вузли в малому сальнику в дистальній частині малої кривизни, в області воротаря і дванадцятипалої кишки, відразу ж за воротарем;
3-й етап метастазування-лімфатичні вузли, розташовані в товщі печінково-дванадцятипалої зв'язки. Ці лімфатичні вузли видалити під час операції важко, а найчастіше неможливо;
4-й етап метастазування – лімфатичні вузли у воротах печінки.

Третій басейн- найбільший та основний басейн лімфатичного відтоку, має найбільші лімфатичні судини та лімфатичні вузли. Потужна відвідна лімфатична судина розташована на малій кривизні шлунка, в товщі шлунково-підшлункової зв'язки, по ходу лівих шлункових судин-артерії та вени. Збирає лімфу від тіла шлунка та малої кривизни, прилеглих відділів передньої та задньої стінок, кардії, медіальної частини склепіння та абдомінального відділу стравоходу.

1-й етап метастазування – лімфатичні вузли, розташовані у вигляді ланцюжка по ходу малої кривизни в клітковині малого сальника. Верхні вузли цього ланцюжка називають паракардіальними, вони уражаються метастазами насамперед при раку кардії.
2-й етап метастазування – лімфатичні вузли по ходу лівих шлункових судин, у товщі шлунково-підшлункової зв'язки;
3-й етап метастазування - лімфатичні вузли по верхньому краю підшлункової залози та в ділянці її хвоста;
4-й етап метастазування - лімфатичні вузли в парааортальній клітковині вище та нижче діафрагми.

Четвертий басейнзбирає лімфу від вертикальної частини великої кривизни шлунка, що прилягають до неї передньої та задньої стінок, значної частини склепіння шлунка.

1-й етап метастазування - лімфатичні вузли, розташовані у верхньолівому відділі шлунково-ободової зв'язки;
2-й етап метастазування – лімфатичні вузли по ходу коротких артерій шлунка;
3-й етап метастазування – лімфатичні вузли у воротах селезінки;
4-й етап метастазування А. В. Мельников вважав поразку селезінки. Однак при ураженні селезінки відбувається ураження її паренхіми, а не лімфатичних вузлів.

Викладена схема шляхів лімфотоку не виключає метастазування у найрізноманітніші лімфатичні вузли.

При радикальної операції щодо раку шлунка обов'язково треба видаляти як найближчі лімфатичні вузли найближчого лімфатичного басейну, а й регіонарні лімфатичні вузли третього басейну, що містить найпотужніші лімфатичні вузли і магістральні лімфатичні судини.

При блокаді лімфатичних шляхів, що відводять метастазами раку виникає ретроградний струм лімфи і метастази з'являються в області пупка.

У внутрішні органи метастази раку потрапляють гематогенним шляхом (при проростанні пухлини в судини системи ворітної вени) або лімфогематогенним шляхом через грудну протоку, що впадає у венозне русло. Гематогенні метастази частіше визначаються у печінці, значно рідше у легенях, плеврі, надниркових залозах, кістках, нирках.

Імплатаційні метастази виникають при контактному перенесенні пухлинних клітин, а також при їх вільному переміщенні по черевній порожнині. Ракові клітини осідають на поверхні великого сальника, утворюють на очеревині дрібнобугристі висипання (карциноматоз очеревини), опускаючись у малий таз, утворюють метастази в прямокишково-міхуровій (у чоловіків) і в прямокишково-піхвової (у жінок) складках (метастази). (Метастаз Крукенберга).

Комітетом міжнародного протиракового союзу запропоновано класифікацію раку шлунка за системою TNM (1966 р.).

Ця класифікація передбачає поділ шлунка на три відділи: проксимальний (верхня третина), тіло шлунка (середня частина), антральний (дистальна третина).

Пухлина слід відносити до того відділу, в якому розташована більша її частина.

Класифікація TNM ґрунтується на даних клінічного, рентгенологічного, ендоскопічного досліджень та патоморфологічних досліджень віддаленого під час операції препарату.

Т - пухлина
ТIS – внутрішньоепітеліальний рак.
Т1 -пухлина вражає тільки слизову оболонку та підслизовий шар.
Т2 - пухлина проникає глибоко, займає трохи більше половини одного анатомічного відділу.
Т3 - пухлина з глибокою інвазією захоплює більше половини одного анатомічного відділу, але не вражає сусідні анатомічні відділи.
Т4 - пухлина вражає більше одного анатомічного відділу та поширюється на сусідні органи.
N – регіонарні лімфатичні вузли рр
N0 – метастази у регіонарні лімфатичні вузли не визначаються.
NХа-уражені тільки перигастральні лімфатичні вузли. 1
NХb - уражені лімфатичні вузли по ходу лівої шлункової, черевної
загальної печінкової, селезінкової артерій, під час печінково-дуоденальної зв'язки, т. е. ті вузли, які можна видалити хірургічно.
NХс - уражені лімфатичні вузли по ходу аорти, брижових та клубових артерій, які неможливо видалити хірургічно.
М - віддалені метастази
М0 – віддалені метастази не визначаються.
М1 є віддалені метастази.
Р – гістопатологічні критерії (глибина інвазії)
Р1 - пухлина інфільтрує лише слизову оболонку.
Р2 - пухлина інфільтрує підслизовий шар до м'язового.
РЗ – пухлина інфільтрує м'язовий шар до серозної оболонки.
Р4 – пухлина проростає серозну оболонку або виходить за межі органу.

Клінічна класифікація раку шлунка по стадіях, прийнята в СРСР

I стадія – чітко відмежована пухлина на слизовій оболонці. Пухлина не виходить за межі підслизового шару. Метастазів у регіонарні лімфатичні вузли немає.

II стадія - пухлина великих розмірів, проростає м'язовий шар, але з проростає серозного покриву і спаяна із сусідніми органами. Шлунок рухливий. У найближчих регіонарних лімфатичних вузлах поодинокі рухливі метастази.

III стадія – пухлина значних розмірів, проростає всю товщу стінки шлунка, вростає у сусідні органи та різко обмежує рухливість шлунка. Така ж пухлина або пухлина менших розмірів з множинними метастазами регіонарні лімфатичні вузли.

IV стадія - пухлина будь-якого розміру за наявності метастазів у віддалені органи.

Хірургічні захворювання. Кузін М.І., Шкроб О.С. та ін, 1986р.

Патологічна анатомія.

Бляшковидний рак (сплощений, поверхневий, стелящийся) зустрічається в 1-5% випадків раку шлунка і є найбільш рідкісною формою. Пухлину знаходять частіше у пілоричному відділі, на малій чи великій кривизні у вигляді невеликого, довжиною 2-3 см, бляшкоподібного потовщення слизової оболонки (рис. 199). Рухливість складок слизової оболонки тут трохи обмежена, хоча пухлина рідко проростає підслизовий шар. Гістологічно бляшкоподібний рак зазвичай має будову аденокарциноми, рідше – недиференційованого раку.

Поліпозний рак становить 5% випадків карциноми шлунка. Він має вигляд вузла з ворсинчастою поверхнею діаметром 2-3 см, що розташовується на ніжці (рис. 199). Тканина пухлини сіро-рожева або сіро-червона, багата на кровоносні судини. Іноді поліпозний рак розвивається з аденоматозного поліпа шлунка, проте найчастіше він представляє наступну фазу екзофітного росту бляшкоподібного раку. При мікроскопічному дослідженні частіше виявляють аденокарциному, іноді недиференційований рак.

Фунгозний (грибоподібний) рак зустрічається у 10% випадків. Як і поліпозний рак, він має вигляд вузлуватого, бугристого (рідше з гладкою поверхнею) Утворення, що сидить на короткій широкій основі (див. рис. 199). На поверхні пухлинного вузла нерідко трапляються ерозії, крововиливи або фібринозно-гнійні накладення. Пухлина м'яка, сіро-рожева чи сіро-червона, добре відмежована. Фунгозний рак можна розглядати як фазу екзофітного зростання поліпозного раку, тому при гістологічному дослідженні він представлений тими самими типами карциноми, що й поліпозний.

Виразковий рак зустрічається дуже часто (більш ніж у 50% випадків раку шлунка). Він поєднує різні за генезом злоякісні виразки шлунка, до яких відносять первинно-виразковий рак, блюдцеподібний рак (ракязва) та рак з хронічної виразки (виразка-рак).

Первинно-виразковий рак шлунка (мал. 200) мало вивчений. Виявляють його рідко. До цієї форми відносяться екзофітний рак з виразкою на самому початку його розвитку (бляшковидний рак), утворенням гострої, а потім хронічної виразки, яку важко відрізнити від виразки-рака. При мікроскопічному дослідженні частіше виявляється недиференційований рак.

Блюдцеподібний рак (рак-виразка) – одна з найчастіших форм раку шлунка (див. рис. 200). Виникає при виразці пухлини, що екзофітно росте (поліпозний або фунгозний рак) і являє собою округле утворення, що досягає іноді великих розмірів, з валикоподібними білястими краями і виразкою в центрі. Дном виразки можуть бути сусідні органи, в які вростає пухлина. Гістологічно найчастіше представлений аденокарциномою, рідше – недиференційованим раком.

Виразка-рак розвивається з хронічної виразки шлунка (див. рис. 200), тому вона зустрічається там, де зазвичай локалізується хронічна виразка, тобто на малій кривизні. Відрізняють виразкову рак від блюдцеподібного раку ознаки хронічної виразки: широке розростання рубцевої тканини, склероз і тромбоз судин, руйнування м'язового шару в рубцевому дні виразки і, нарешті, потовщення слизової оболонки навколо виразки. Ці ознаки залишаються при малігнізації хронічної виразки. Особливого значення надають тому факту, що при блюдцеподібному раку м'язовий шар зберігається, хоча він і буває інфільтрований пухлинними клітинами, а при язві-раку - руйнується рубцевою тканиною. Пухлина росте переважно екзофітно в одному з країв виразки або вздовж усього її кола. Найчастіше має гістологічну будову аденокарциноми, рідше – недиференційованого раку.

Інфільтративно-виразковий рак зустрічається у шлунку досить часто. Цю форму характеризують виражена канкрозна інфільтрація стінки та виразка пухлини, які в тимчасовій послідовності можуть конкурувати: в одних випадках це пізнє виразка масивних ендофітних карцином, в інших – ендофітне зростання пухлини з країв злоякісної виразки. Тому морфологія інфільтративно-виразкового раку надзвичайно різноманітна - це невеликі виразки різної глибини з великою інфільтрацією стінки або величезні виразки з бугристим дном і плоскими краями. При гістологічному дослідженні можна знайти як аденокарцинома, і недиференційований рак.

Дифузний рак (див. рис. 199) спостерігається у 20-25% випадків. Пухлина росте ендофітно в слизовому, підслизовому та м'язовому шарах по ходу сполучнотканинних прошарків. Стінка шлунка при цьому стає потовщеною, щільною, білуватою і нерухомою. Слизова оболонка втрачає свій звичайний рельєф: поверхня її нерівна, складки нерівномірної товщини, нерідко з дрібними ерозіями. Поразка шлунка може бути обмеженою (у цьому випадку пухлина знаходять найчастіше у пілоричному відділі) або тотальною (пухлина охоплює стінку шлунка на всьому протязі). У міру зростання пухлини стінка шлунка іноді зморщується, розміри його зменшуються, просвіт звужується. Дифузний рак зазвичай представлений варіантами недиференційованої карциноми.

Перехідні форми раку становлять приблизно 10-15% усіх ракових пухлин шлунка. Це або екзофітні карциноми, які придбали на певному етапі розвитку виражений інфільтруючий ріст, або ендофітний, але обмежений невеликою територією рак з тенденцією до інтрагастрального зростання, або, нарешті, дві (іноді й більше) ракові пухлини різної клінікоанатомічної форми в тому самому шлунку. .

В останні роки виділяють так званий ранній рак шлунка, який має до 3 см в діаметрі і росте не глибше за підслизовий шар. Діагностика раннього раку шлунка стала можливою завдяки введенню в практику прицільної гастробіопсії. Виділення цієї форми раку має велике практичне значення: до 100% таких хворих живуть після операції понад 5 років, лише 5% мають метастази.

Раку шлунка властиві поширення за межі самого органу та проростання у сусідні органи та тканини. Рак, розташований на малій кривизні з переходом на передню і задню стінки і в пілоричному відділі, вростає в підшлункову залозу, ворота печінки, воротну вену, жовчні протоки і жовчний міхур, малий сальник, корінь брижі та нижню порожнисту вену. Кардіальний рак шлунка переходить на стравохід, фундальний – вростає у ворота селезінки, діафрагму. Тотальний рак, як і рак великої кривизни шлунка, проростає в поперечну ободову кишку, великий сальник, який при цьому зморщується, коротшає.

Гістологічні типи раку шлунка відбивають структурні та функціональні особливості пухлини. Аденокарцинома, яка зустрічається дуже часто при екзофітному зростанні пухлини, може бути тубулярною, папілярною та муцинозною (рис. 201), причому кожен з різновидів аденокарциноми-диференційованої, помірно диференційованої та малодиференційованої. Характерний для ендофітного росту пухлини недиференційований рак представлений декількома варіантами - солідний, скиррозний (рис. 202), персневидно-клітинний. Рідко зустрічаються плоскоклітинний, залізистоплоскоклітинний (аденоканкроід) і типи раку шлунка, що не класифікуються.

Крім Міжнародної гістологічної класифікації, рак шлунка поділяють характером будови на кишковий і дифузний типи [Лаурен, 1965]. Кишковий тип раку шлунка представлений залізистим епітелієм, подібним до циліндричного епітелію кишечника зі слизовою секрецією. Дифузний тип раку характеризується дифузною інфільтрацією стінки шлунка дрібними клітинами, що містять і не містять слиз і формують подекуди залізисті структури.

Метастази дуже характерні для раку шлунка, вони зустрічаються в 3/4-2/з випадків. Метастазує рак шлунка різними шляхами -лімфогенним, гематогенним та імплантаційним (контактним).

Лімфогенний шлях метастазування відіграє основну роль у поширенні пухлини та клінічно найбільш важливий (рис. 203). Особливе значення мають метастази в регіонарні лімфатичні вузли, розташовані вздовж малої та великої кривизни шлунка. Вони зустрічаються більш ніж у половині випадків раку шлунка, з'являються першими та значною мірою визначають обсяг та характер оперативного втручання. У віддалених лімфатичних вузлах метастази з'являються як ортоградним (по струму лімфи), і ретроградним (проти струму лімфи) шляхом. До ретроградних лімфогенних метастазів, що мають важливе діагностичне значення при раку шлунка, відносяться метастази в надключичні лімфатичні вузли, зазвичай ліві ("вірхівські метастази", або "вірхівська залоза"), в лімфатичні вузли параректальної клітковини ("шницлерівські метастази"). Класичним прикладом лімфогенних ретроградних метастазів раку шлунка є так званий крукенберзький рак яєчників. Як правило, метастатична поразка стосується обох яєчників, які різко збільшуються, стають щільними, білуваті. Лімфогенні метастази з'являються у легенях, плеврі, очеревині.

Карциноматоз очеревини – частий супутник раку шлунка; при цьому лімфогенне поширення раку по очеревині доповнюється імплантаційним шляхом (див. рис. 203). Брюшина стає всіяною різної величини пухлинними вузлами, що зливаються в конгломерати, серед яких замуровані петлі кишечника. Нерідко при цьому в черевній порожнині з'являється серозної або фібринозно-геморагічний випіт (так званий канкрозний перитоніт).

Матеріали для підготовки до практичного заняття по темі: «Ракорганів травлення»

1. графічних структур

2. Лекція

3. Мікропрепарати

4. Ілюстративний матеріал

5. Ситуаційні завдання

6. Тестові завдання

7. Еталони відповідей до тестових завдань

1. ГРАФИЛОГІЧНИХ СТРУКТУР

РАК СТРАВОХОДУ

Сутність захворювання:злоякісна пухлина із епітелію слизової оболонки.

Фонове захворювання: хронічний езофагіт.

Локалізація: початковий відділ стравоходу: межа середньої та нижньої третини стравоходу (рівень біфуркації трахеї); над входом у шлунок.

Анатомічні форми:кільцеподібна, сосочкова, виразка.

Гістологічні форми:плоскоклітинний ороговіючий і неороговевальний, фіброзний, мозкоподібний рак, рідше – аденокарцинома.

Розповсюдження:проростання в трахею, середостіння, плевру, аорту, лімфо- та гематогенні

метастази.

Ускладнення: кахексія, гнійний медіастеніт, стравохідно-трахеальні нориці, аспіраційна пневмонія, абсцеси, гангрена легені, кровотеча.

РАК ШЛУНКУ

Сутність хвороби:злоякісна пухлина з епітелію слизової оболонки шлунка.

Фонові захворювання:хронічний гастрит, поліпоз шлунка; виразкова хвороба шлунка.

Локалізація: пілоричний відділ, мала кривизна, рідше кардіальний відділ, фундальний відділ, велика кривизна шлунка, вся стінка шлунка.

Анатомічні форми:

рак з екзофітним зростанням: бляшкоподібний, поліпозний, фунгозний, блюдцеподібний,первинно-виразковий, виразковий, рак з хронічної виразки;

рак з ендофітним зростанням: дифузний,інфільтративно-виразковий;

рак з екзо- та ендофітним зростанням.

Гістологічні форми:

диференційована аденокарцинома:папілярний та тубулярний рак;

малодиференційований рак- слизовий, аденокарцинома;

недиференційований рак:солідний, скирр, перснеподібний.

Розповсюдження:проростання до сусідніх органів: печінка, підшлункову залозу, сальник;

Метастазування:лімфогенне ортоградне:легені, плевра, підключичний лімфовузол (заліза Вірхова); лімфогенне ретроградне:метастази в яєчники (пухлина Крукенберга), в навколоректальну клітковину (пухлина Шніцлера); гематогенне: печінка, нирки, легені, карциноматоз плеври, очеревини.

Ускладнення: асцит-перитоніт, перфорація, перитоніт, шлункова кровотеча, кахексія.

2. Лекція Рак шлунка

Рак шлунка довгі роки був найпоширенішою злоякісною пухлиною. За останні 2 десятиліття у всьому світі виявилася чітка тенденція до зниження захворюваності та смертності від раку шлунка. У нашій країні у чоловіків рак шлунка серед інших злоякісних пухлин посідає третє місце (після раку легені та товстої кишки), а у жінок – п'яте. У США статистичні дані щодо раку шлунка настільки сприятливі, що з'явилися оптимістичні публікації про пухлину, що зникає. Однак є держави, де рак шлунка, як і раніше, займає перше місце серед інших злоякісних пухлин (Чилі).

Етіологія. До цього часу етіологію раку шлунка не встановлено. Чинники, які грають роль у виникненні цієї пухлини, прийнято ділити на ендогенні та екзогенні. До ендогенних факторів відносять генетичну схильність, гормонально-метаболічний дисбаланс, ентерогастральний рефлюкс, ендогенні нітрозосполуки. Серед екзогенних факторів виділяють: середовищні (нітродобрива, вода з високим вмістом азотистих сполук; куріння), аліментарні (вживання великої кількості гострих, копчених, пряних страв та продуктів при неправильному зберіганні їжі; зниження в раціоні вітамінів С та Е; надлишок кухонної солі; вживання) міцних алкогольних напоїв), бактеріальні (за рахунок синтезу мікроорганізмами нітрозосполуки).

Генетична схильність визначається спадковою нестабільністю геному. Гормонально-метаболічний дисбаланс проявляється зміною кількості та рецепції гормонів та інших біологічно активних речовин. Вважають, що у розвитку раку шлунка можуть відігравати роль стероїдні гормони, гастрин, трийодтиронін, соматостатин. Ентерогастральний рефлюкс призводить до закидання в шлунок вмісту дванадцятипалої кишки з токсичними для шлункового епітелію жовчними кислотами та лізолецитином. Нітрозосполуки (N-нітрозаміни, N-гуанідини, N-нітрозиндоли) є прямими і непрямими генотоксичними канцерогенами, можуть потрапляти в шлунок ззовні або утворюватися ендогенно під впливом бактерій. Велика кількість нітрозосполуки міститься в морських продуктах, бобах, китайській капусті, соєвому соусі. Куріння стимулює шлунковий канцерогенез унаслідок вмісту в тютюновому димі поліциклічних ароматичних вуглеводнів та нікотину. Аліментарні фактори або безпосередньо ушкоджують епітелій шлунка (алкоголь, надлишок кухонної солі, спеції), або знижують її репаративні.

властивості (нестача вітамінів С і Е), або сприяють утворенню в шлунку нітрозосполуки під впливом бактерій (неправильно зберігається їжа).

Є численні експериментальні дані про значення канцерогенних речовин (бензпірен, метилхолантрен, холестерин та ін.) у розвитку раку шлунка. Було показано виникнення раку шлунка "кишкового" типу під впливом екзогенних канцерогенів, а розвиток раку шлунка "дифузного" типу переважно пов'язують з індивідуальними генетичними особливостями організму.

Патогенез. У розвитку раку шлунка необхідно враховувати те тло, на якому він з'являється. Винятково рідко пухлина виникає у практично здоровому шлунку, на незміненому тлі (de novo). Значно частіше рак передують різні процеси, які позначають як передракові. Прийнято виділяти передракові стани та передракові зміни.

Передракові стани (клінічне поняття) – захворювання, при яких ризик розвитку раку підвищений.

Передракові зміни (морфологічне поняття) - гістологічна "ненормальність", в якій рак може розвинутись з більшою ймовірністю, ніж в аналогічній незміненій ділянці.

Існує ціла група захворювань шлунка, які належать до передракових. Злоякісний потенціал їх різний, але у сумі вони достовірно на 20-100 % підвищують ймовірність виникнення раку проти загальної населением. Сюди відносять насамперед аденому шлунка

(Аденоматозний поліп), злоякісний потенціал його дорівнює 31%. Це означає, що приблизно кожен третій аденоматозний поліп зазнає малігнізації. Друге місце займає хронічний атрофічний гастрит, який займає 3/4 у структурі всіх передракових захворювань через свою надзвичайну поширеність - ймовірність розвитку раку шлунка при ньому зростає в 10 разів у порівнянні із загальною популяцією. У 3-5 разів частіше розвивається рак шлунка при перніціозній анемії

(Захворювання, при якому в тілі шлунка, як правило, розвивається швидко прогресуючий хронічний атрофічний гастрит). Цілком переглянуто погляд на хронічну виразку шлунка.

Довгий час вважали, що за неї дуже часто розвивається рак. Завдяки сучасним довершеним ендоскопічним методам дослідження (за допомогою японського гастрофіброскопа) вдалося простежити за цими процесами в динаміці. Виявилося, що хронічна виразка шлунка малигнізує не так часто

У 06-28% випадків.

Ризик розвитку раку шлунка виявився високим у хворих, які перенесли різні операції на шлунку (щодо поліпозу, виразки тощо, але не раку). Культя шлунка характеризується тим, що у ній створюються умови порушення евакуаторних процесів і тривалого закидання жовчі разом із панкреатичним вмістом, що веде у себе стійке і незворотне зниження кислотності шлункового соку. На тлі гіпо- та ахлоргідрії створюються всі умови для розмноження бактеріальної флори, що сприяє відновленню та тривалому перебування в шлунку нітратів та/або нітритів, що надають мутагенну дію. Саме тому кукси шлунка відносять до передракових станів. Однак виявилося, що всі передракові зміни в культі наступають не одразу, а як

мінімум через 10 років після операції: якщо через 10 років після резекції шлунка рак у культі розвивається у 5-8,2% хворих, то через 20 років ця цифра збільшиться у 6-8 разів.

До рідкісних захворювань шлунка відноситься хвороба М-нетріє, при якій складки слизової оболонки набувають величезних розмірів - "гіпертрофічна гастропатія". Злоякісний потенціал цієї хвороби дорівнює 10%. На останньому місці стоїть гіперпластичний поліп,

злоякісний потенціал якого дорівнює нулю. Однак його не слід скидати з рахунків, оскільки гіперпластичний поліп може поступово трансформуватися в аденоматозний; Крім того, фон, на якому виникає гіперпластичний поліп, зазвичай незвичайний, саме там і можливе виникнення раку.

Хворих з перерахованими передраковими станами, або хворобами, ставлять на облік і вони опиняються у групі підвищеного ризику розвитку раку шлунка лише в тому випадку, якщо за наявності передракового стану (хвороби) у них виявляються гістологічно передракові зміни, до яких відносять згідно з регламентацією Координаційного Комітету експертів ВООЗ, лише одне -

тяжку дисплазію епітелію шлунка. Багато авторів до передракових змін відносять

кишкову метаплазію епітелію. Проте процес цей неоднозначний передусім оскільки зустрічається досить часто, особливо в літніх, а в осіб старше 70 років - у 100 %. Але кишкова метаплазія буває повною і неповною, або тонкокишковою та товстокишковою.

Тільки неповна, чи товстокишкова, метаплазія епітелію мікроскопічно характеризується ознаками клітинної та структурної атипії, тобто. ознаками дисплазії епітелію, тому правильніше було б говорити, що до передраковим змін відноситься дисплазія шлункового епітелію і епітелію, перебудованого за кишковим типом, тобто. металізованого.

Морфогенез та гістогенез раку шлунка. Під морфогенезом раку шлунка розуміють морфологію послідовних стадій, або етапів розвитку раку від ранніх передракових уражень до поширеного раку, здатного до генералізованого метастазування. Проблема початку розвитку раку шлунка, його канцерогенезу ще далека від розв'язання. Передбачають генетичний зв'язок між дисплазією епітелію, що виникає при всіх перерахованих вище передракових станах шлунка, і розвитком раку. Це підтверджується загальним джерелом розвитку та дисплазії, і раку шлунка.

Отже, рак розвивається з осередків дисплазії шлункового епітелію чи метаплазованого епітелію, тобто. перебудованого за кишковим типом (товстокишкова метаплазія з клітинами, що секретують сульфомуцини, є дисплазією).

Тяжка дисплазія прогресує і розвивається спочатку неінвазивний (carcinona in situ), а потім інвазивний рак. Розвиток інфільтруючого раку починається з пенетрації пухлинними клітинами базальної мембрани. Цей момент можна вловити з використанням імуногістохімічних методів дослідження, зокрема - з використанням антитіл до ламініну та колагену IV типу при мікрокарциномі та внутрішньослизовому раку.

Гістогенез різних гістологічних типів раку шлунка загальний - з єдиного джерела - камбіальних елементів і клітин-попередників у вогнищах дисплазії та поза ними.

Класифікація. Клініко-анатомічна класифікація раку шлунка будується з урахуванням

наступних параметрів пухлини: локалізації її у шлунку, характеру росту, макроскопічної форми

і гістологічного типу.

У Залежно від локалізації у різних відділах шлунка виділяють рак: 1) пілоричного відділу; 2) малої кривизни тіла шлунка з переходом на задню та передню стінки; 3) кардіального відділу шлунка; 4) великої кривизни; 5) дна шлунка. Якщо пухлина займає більше одного з вищезгаданих відділів, рак називають субтотальним, при ураженні всіх відділів шлунка - тотальним. Пухлина може розташовуватися в будь-якому відділі шлунка, але найчастіша локалізація -пілоричний відділ і мала кривизна; на ці 2 локалізації припадає 3/4 всіх карцином шлунка.

Клініко-анатомічні (макроскопічні) форми раку шлунка прийнято поділяти на 3

групи з урахуванням характеру зростання раку, у своїй враховується гістологічний тип раку.

Макроскопічні форми раку шлунка [Серов В.В., 1970]

1. Рак із переважно екзофітним зростанням:

бляшкоподібний рак

поліпозний рак

грибоподібний (фунгозний) рак

виразковий рак

в тому числі:

первинно-виразковий

блюдцеподібний (рак-виразка)

рак із хронічної виразки(виразка-рак)

2. Рак із переважно ендофітним зростанням:

інфільтративно-виразковий

дифузний

3. Рак з екзо-ендофітним, змішаним характером зростання: - перехідні форми

Гістологічні типи раку шлунка (класифікація ВООЗ) 1. Аденокарцинома

2. Недиференційований рак

3. Плоскоклітинний

4. Залізисто-плоскоклітинний

5. Некласифікований рак

Патологічна анатомія. Бляшкоподібний рак – рідкісна форма раку; представлена ​​плоским, що нагадує бляшку утворенням, злегка піднятим над слизовою оболонкою шлунка, зазвичай

невеликих розмірів (до 2 см у діаметрі). Пухлина розташовується у слизовій оболонці; остання рухлива, на розрізі шари стінки шлунка добре помітні. Зазвичай клінічно нічим себе не проявляє, ніколи не буває видно рентгенологічно, тому діагностується рідко, переважно як знахідка при гастроскопічному дослідженні. Гістологічно пухлина частіше має будову недиференційованого раку або низькодиференційованої аденокарциноми та розташовується зазвичай у слизовій оболонці, рідше проростає підслизову основу.

Поліпозний рак зазвичай має характерний вид поліпа на тонкій ніжці, що росте в просвіт шлунка, м'якого на дотик, рухомого. Часто пухлина розвивається в результаті малігнізації аденоматозного поліпа, що може бути результатом подальшого зростання бляшкоподібного раку у разі переважання екзофітного характеру росту. Гістологічно пухлина найчастіше має будову піпілярної аденокарциноми.

Грибоподібний рак відрізняється від поліпозного тим, що росте на широкій основі та зовні нагадує цвітну капусту. Пухлина найчастіше розташовується на малій кривизні в ділянці тіла шлунка і постійно травмується, у зв'язку з чим на її поверхні зазвичай спостерігають ерозії, крововиливи та вогнища некрозу, вкриті фібринозним нальотом. Найчастіше є стадією подальшого зростання поліпозного раку. Гістологічно пухлина побудована на кшталт або аденокарциноми, або недиференційованого раку.

Виразковий рак - найпоширеніша макроскопічна форма раку. Однак генез її різний, тому виділяють 3 різновиди: первинно-виразковий, блюдцеподібний та рак з хронічної виразки.

Первинно-виразковий рак, як випливає з назви, характеризується тим, що від початку виникнення, тобто. зі стадії плоскої бляшки, піддається виразки. При цьому пухлина проходить 3 стадії розвитку - стадію ракової ерозії, гострої виразки та стадію хронічної ракової виразки. Зазвичай пухлина маніфестує характерними для виразкової хвороби симптомами переважно на пізніх стадіях, коли практично її неможливо відрізнити від хронічної виразки шлунка, що зазнала малігнізації. Гістологічно особливо часто має будову недиференційованого раку.

Блюдцеподібний рак (рак-виразка) – найчастіша макроскопічна форма раку шлунка. Пухлина має характерну будову у вигляді шлунка, що вибухає в просвіт, з валикоподібно піднятими краями і дном, що западає в центрі. Зазвичай блюдцеподібний рак утворюється в результаті некрозу та виразки грибоподібного або поліпозного раку. Гістологічно частіше представлений аденокарциномою, рідше – недиференційованим

Рак із хронічної виразки (виразка-рак) розвивається внаслідок малігнізації хронічної виразки. Пухлина розташовується на малій кривизні, тобто. там, де зазвичай розташовується хронічна виразка, і зовні також схожа на неї – представлена ​​глибоким дефектом у стінці шлунка, краї якого мають щільну, як мозоль, консистенцію та характерні краї – проксимальний підритий, а дистальний край пологий. Зазвичай пухлина у вигляді щільної білувато-сірої тканини розростається в одному з країв. У випадках процесу, що далеко зайшов, відрізнити виразку рак від блюдцеподібного раку.

можна тільки мікроскопічно, при цьому в малігнізованій виразці вдається виявити серед пухлинної тканини судини зі склерозованими стінками, ампутаційні невроми і масивні поля рубцевої тканини на місці м'язової оболонки стінки шлунка. Гістологічно частіше ця форма раку побудована на кшталт аденокарциноми.

Дифузний рак - макроскопічна форма раку, що характеризується вираженим ендофітним зростанням: пухлина представлена ​​щільною білувато-сірою тканиною, яка проростає стінку шлунка, остання зазвичай потовщена до декількох сантиметрів, щільна, шари нерозрізні; слизова оболонка над пухлиною різко згладжена, а просвіт рівномірно звужений. Шлунок зморщений і ущільнений, нагадує формою кобуру пістолета. Дифузні раки часто є субтотальними або тотальними за поширеністю, а мікроскопічно недиференційованими зі скіррозним типом росту. Іноді вони мають будову муцинозної аденокарциноми (слизовий рак). Як правило, дифузний рак розвивається в результаті прогресії бляшкоподібного раку, коли від початку переважає ендофітний характер росту пухлини.

Інфільтративно-виразковий рак відрізняє виражене проростання стінки шлунка пухлиною, з одного боку, та численні ерозії чи виразки на поверхні слизової оболонки – з іншого. Пухлина розвивається в результаті прогресії або дифузного, або блюдцеподібного раку і часто є великою за розмірами - субтотальної або тотальної. При гістологічному дослідженні виявляють аденокарциному чи недиференційований рак.

Ретельний аналіз кожної макроскопічної форми раку шлунка та зіставлення цих форм між собою переконують, що форми раку шлунка є одночасно і фазами єдиного пухлинного процесу, що процес розвитку пухлини носить стадійний характер у форм-фаз, кожна з яких носить відбиток переважання екзофітного або ендофітного характеру. зростання пухлини. Але й ці видимі оком пухлини є продовженням зростання форм раку, які макроскопічно погано видно чи частіше взагалі видно, тобто. продовженням зростання раннього раку шлунка.

Ранній рак шлунка - це не тимчасове поняття, це рак, який розташовується в слизовій оболонці шлунка рідше - в підслизовій основі. Таким чином, ранній рак – це поверхневий рак. Зазвичай за розмірами він невеликий, хоча іноді може досягати кількох сантиметрів, але не проростає глибше підслизової основи. Виділення цієї форми важливе з клінічної точки зору, тому що при ній хороший прогноз - практично 100% п'ятирічна виживання після операції, а метастази виявляють не більше ніж у 5% хворих.

Гістологічні типи раку шлунка (див. класифікацію ВООЗ на с. 431).

Метастазування. Рак шлунка дає метастази лімфогенним, гематогенним та імплантаційним шляхами.

Лімфогенний шлях метастазування. Перші метастази зазвичай виникають у регіонарних лімфатичних вузлах, розташованих на малій та великій кривизні шлунка. У подальшому можливі віддалені лімфогенні метастази в лімфатичні вузли, розташовані в області воріт печінки, парааортальні, пахові і багато інших лімфатичні вузли. Однак, крім

ортоградний, рак шлунка може давати метастази ретроградним лімфогенним шляхом в обидва яєчники (крукенбергівські метастази), в параректальну клітковину (шницлерівські метастази) та в лівий надключичний лімфатичний вузол (вірхівська залоза).

Імплантаційні метастази. Для раку шлунка характерні метастази у вигляді карциноматозу плеври, перикарда, діафрагми, очеревини, сальника.

Гематогенні метастази. Рак шлунка найчастіше дає метастази в печінку, рідше – у легені, головний мозок, кістки, нирки, ще рідше – у надниркові залози та в підшлункову залозу.

Ускладнення при раку шлунка можуть виникнути у зв'язку з некрозом та запальними процесами у самій пухлині. У таких випадках можливі перфорація стінки, кровотеча, перитуморозний гастрит, флегмона желудка. Набагато частіше ускладнення виникають у зв'язку з проростанням пухлиною та її метастазами прилеглих тканин. При проростанні пухлиною головки підшлункової залози або печінково-дуоденальної зв'язки розвиваються жовтяниця, асцит, портальна гіпертензія. При проростанні поперечної ободової кишки чи кореня брижі розвивається механічна непрохідність кишечника. При розростанні пухлини в пилоричному каналі можливий розвиток стенозу воротаря. Карциноматоз плеври ускладнюється геморагічним плевритом або емпіємою плеври. Але найчастіше при раку шлунка розвивається кахексія, обумовлена ​​голодуванням хворих та вираженою інтоксикацією.

3. МІКРОПРЕПАРАТИ

1. Плоскоклітинний, ороговіючий рак стравоходу (окр. гем., еоз.).

Макроскопічно:пухлина росте дифузно, інфільтруючи та охоплюючи кільцем стінку стравоходу. Мікроскопічно:атипові клітини плоского епітелію формують невеликі скупчення у вигляді пластів і проникають у всі шари стінки стравоходу (слизовий, підслизовий, м'язовий). У пластах атипових пухлинних клітин зустрічаються ороговіючі клітини, а при їх загибелі - скупчення рогової речовини. Це «ракові перлини».

2. Аденокарцинома шлунка (тубулярна) (окр. гем., еоз.).

Макроскопічно:пухлина може рости у вигляді поліпа, цвітної капусти, гриба, і мати блюдцеподібний вигляд.

Мікроскопічно:пухлина містить структури, схожі на залозки, не заповнені пухлинними клітинами, порожні у центрі, але ці залізисті структури можуть містити секрет. Такі заліза можуть мати різні розміри, неправильну форму. Вистелені вони атиповим, часто гіперхромним епітелієм. Виявляються атипові заліза у всіх шарах стінки шлунка, включаючи м'язовий шар.

3. Солідний (медулярний) рак шлунка (окр. гем., еоз.).

Макроскопічно:пухлина росте у вигляді великого м'якого вузла, що часто виразкується і набуває вигляду блюдця.

Мікроскопічно:пухлина містить великі гніздні скупчення атипових клітин залозистого епітелію. У пухлини кількість паренхіми та сполучно-тканинної строми приблизно однакова.

4. Слизовий рак сліпої кишки (окр. гем., еоз.).

Макроскопічно:пухлина росте екзофітно як вузол, сірувато-жовтого кольору, з ділянками ослизнення на розрізі.

Мікроскопічно:атипові клітини залізистого епітелію розташовані у вигляді невеликих скупчень або розділені на осередки сполучнотканинними прошарками. Багато клітин здатні виробляти значну кількість слизу, тому слиз у великій кількості оточує атипові клітини залозистого епітелію.

5. Рак печінки (окр. гем., еоз.).

Макроскопічно:пухлина часто росте мультицентрично. У різних ділянках печінки виникають дрібні вузли пухлини, що мають тенденцію до злиття. Вузли мають різний колір, оскільки частина їх просочена жовчю, а частина, рахунок крововиливів, має червоний колір. Пухлина може мати вигляд одного вузла чи розвиватися і натомість цирозу печінки.

Мікроскопічно: пухлина являє собою скупчення атипових печінкових клітин, потворних, часто гіперхромних, що ростуть без чітких меж, часто зберегли здатність до вироблення жовчі. Багато пухлинних клітин перебувають у стані некрозу.