Після операції відшарування сітківки. Ускладнення при тривалому перебуванні силіконової олії у порожнині ока (клініко-морфологічне дослідження) Силікон потрапив у передню камеру ока

20-10-2012, 14:36

Опис

Кровотеча

Кровотечінерідко ускладнюють перебіг післяопераційного періоду. Найбільш часто геморагії зустрічаються при ПДР, але можуть бути і при інших захворюваннях. Джерелом кровотечі єопераційні розрізи, неоваскулярні ЕРМ, судини райдужної оболонки та сітківки. За інтенсивністю геморагії можуть бути різними: від легкої суспензії, що утруднює огляд очного дна, до більш вираженої, коли зникає рефлекс. Ступінь інтенсивності геморагій залежить, головним чином, стану офтальмотонуса безпосередньо після операції. Тому дуже важливою є ретельна герметизація операційних розрізів. Значних геморагій зазвичай немає у тому випадку, як у вітреальну порожнину вводиться силікон чи повітряно-газова суміш. Корисно після вітректомії вводити деяку кількість (1,0-1,5 мл) стерильного повітря для пневмовозпексії в зоні склеротомій. Цей прийом доцільно використовувати також при видаленні силікону та деяких інших ситуаціях (рис. 20.1).

Мал. 20.1.Введення повітря після вітректомії

У випадках, коли є небезпека кровотеч, необхідно профілактично використовувати гемостатичні препарати перед операцією. Хороший ефект дає застосування гемостатичних препаратів у процесі операції, якщо сталася кровотеча.

Для лікування крововиливіву післяопераційному періоді також необхідне призначення, в першу чергу, гемостачичних засобів (дицинон, контрикал, вікасол, гістохром і т.д.) та проведення активної терапії, що розсмоктує (реополіглюкін, гемодез, емульсія Перфторан у вигляді внутрішньовенних краплинних введень).

До хірургічних втручань слід вдаватися тільки якщо за даними УЗД крововилив супроводжується відшаруванням сітківки. У таких випадках, крім вітректомії, необхідні введення ПФОС, ендолазеркоагуляція та заміна ПФОС на газ чи силікон.

Досить рідкісним ускладненням, яке пов'язане з вираженою гіпотопією ока, є субхоріоїдальний крововилив. Спроби випустити кров з-під хоріоїди в перші години чи дні після геморагії приречені на невдачу. Випускати кров через склеротомію або склеректомію можна тільки через 10-15 днів, коли настає гемоліз і кров стає рідкою. До цього втручання потрібно вдаватися в крайніх випадках, якщо ускладнення супроводжується ОС або якщо єдиному оці є великий міхур геморагічної ВЗГ без тенденції до розсмоктування. Найчастіше субхоріоїдальні крововиливи розсмоктуються через 1-2 місяці. Призначення гемостатичної та розсмоктуючої терапії прискорює процес лікування.

Рецидивуючий гемофтальм

Серйозною проблемою є рецидивні гемофтальми, які можуть виникати на афакічних очах після тяжких травм, при ПДД та увійте. Досить ефективним у своїй ускладненні є метод пневмовазопексии. Ця процедура проводиться за щілинною лампою.

Техніка операції . Після краплинної анестезії та накладання векорозширювача під біомікроскопічним контролем виконують парацентез на 6 годинах в ділянці лімбу тонкою (0,3 х 12 мм) одноразовою ін'єкційною голкою, одягненою па шприц з повітряно-газовою сумішшю.

Хірург, ввівши кінець голки в передню камеру, утримує шприц у цьому положенні нерухомо, а помічник, натискаючи на поршень шприца, вводить невелику кількість суміші гак, щоб отримати невелике підвищення ВГД (рис. 20.2).

Мал. 20.2.Введення повітряно-газової суміші

Голку витягують, під впливом надлишкового тиску кров витікає через парацентез (рис. 20.3).

Мал. 20.3.Витиснення крові газом

Голку знову вводять у передню камеру і додають нову порцію суміші, після чого голку знову виводять із ока. Цю процедуру потрібно повторювати кілька разів.

Після того як газ заповнить більшу частину порожнини ока, включаючи всю передню камеру, хворому пропонується зняти підборіддя з підставки і, нахиливши вперед голову, дивитися вниз. При такому положенні газова бульбашка йде вгору у вітреальну порожнину, а передня камера заповнюється суспензією крові, рідинно-газова заміна може бути продовжена. Чергуючи зміну положення голови та введення газу кілька разів, можна повністю видалити з очей рідку кров. При цьому і вітреальна порожнина і передня камера будуть заповнені газом.

У тих випадках, коли необхідно зберегти зорові функції, потрібно використовувати 20%-ву суміш фторвмісного газу з повітрям. У тих випадках, коли метою лікування є збереження ока як косметичного органу, можна використовувати концентровані суміші (40-60%). Коли є стійка гіпотонія та загроза субатрофії, виправдано використання 100%-ного фторвмісного газу (перфторциклобутан, перфторметан, сульфургексафторид).

Пневмовазопексія може за необхідності проводитися неодноразово, і натомість гемостатичного лікування. Ця методика з успіхом використовується не тільки у боротьбі з рецидивними гемофтальмами, але і при хронічному хоріоциліарному відшаруванні.

Запалення

Вітректомія є мало травматичною операцією і реактивне запалення після неї буває незначним. Однак у ослаблених пацієнтів, а також при системних захворюваннях запальна реакція може бути вираженою. Істотно посилюють запальний процес неповне видалення кришталикових мас, спонтанна або запланована ірідектомія вітреотомом. Є пряма залежність реакції ока на операцію від обсягу втручання.

Реактивне запаленняпосилюється при широкій коагуляції. Затяжний запальний процес після вітреоретинальних операцій може стимулювати розвиток ПВР, в результаті якої можуть бути рецидиви ОС. Особливо активно слід боротися з післяопераційною запальною реакцією на очах, де ще до операції була виражена неоваскуляризація. У важких випадках за відсутності адекватного протизапального лікування прогресуюча ПВР може призвести до субатрофії очного яблука.

Після завершення кожної вітреоретинальної операції необхідно разом з антибіотиками вводити під кон'юнктиву та кортикостероїди.. У післяопераційному періоді в більшості випадків достатньо інстиляцій кортикостероїдів (дексаметазон, тріамсинолон) у поєднанні з нестероїдними протизапальними препаратами (наклоф) та мідріатиками (1% розчин атропіну). У важких випадках слід застосовувати субкон'юнктивальні ін'єкції стероїдів.

Зміна рогівки

Найчастіше рогова оболонка уражається при безкапсульній афакії, коли проводиться тампонада порожнини силіконом СТ. Силіконова олія нерідко виходить у передню камеру, іноді заповнюючи її (рис. 20.4).

Мал. 20.4.Силікон у передній камері контактує з рогівкою

Тривалий постійний контакт силікону з ендотелієм рогівки, що виникає при цьому, призводить до ендотеліально-епітеліальної дистрофії. Процес розвитку дистрофії на ранніх стадіях оборотний: якщо ліквідувати контакт силікону з рогівкою, її прозорість відновлюється. У тих випадках, коли видалити силікон повністю не можна через ризик ОС, необхідно спробувати заправити силікон у порожнину СТ. Це можна зробити, ввівши за допомогою топки голки стерильне повітря у передню камеру.

Для попередження повторного виходу силікону у передню камеру потрібно зробити базальну іридектомію(Рис. 20.5).

Мал. 20.5.Базальна іридектомія на 6 годинах знижує ризик виходу силікону у передню камеру

При використанні "легкого" силікону вона робиться в меридіані 6 годин, при "важкому" силіконі - на 12 годинах. Міграції силікону у передню камеру сприяє рух ВГЖ. Сенс утворення базальних колоб полягає в створенні обхідного шляху для ВГЖ, що зменшує її виштовхує дію на силікон. Більш надійною перешкодою для силікону при безкапсульній афакії є зінова ІОЛ, яку можна імплантувати в ході основної операції або післяопераційному періоді, коли створюється загроза міграції силікону.

Безумовно, необхідно вживати всіх заходів, щоб тампонада силіконом була тимчасовим заходом. У тих випадках, коли є залишкова ОС, потрібно виконати додаткове пломбування, або транспупілярну лазеркоагуляцію. Якщо ці заходи не призводять до успіху, необхідно знову зробити трансвітреальну операцію. При цьому необхідно замінити силікон ПФОС. Аспіруючи силікон потрібно одночасно вводити ПФОС під силікон. Після цього видаляють ЕРМ, проводять ЕЛК і ПФОС знову замінюють на силікон.

Силікон може контактувати з роговою оболонкою як емульсії. Низький поверхневий натяг силікону спричиняє емульгування в такому рухомому органі, як око. Проте виражене накопичення емульсії є проявом запального процесу, ексудат грає роль емульгатора. Цю роль можуть виконувати залишки СТ, кров, кришталикові маси. Емульсія накопичується у передній камері у вигляді білої пінистої рухомої маси з горизонтальним рівнем. При використанні важкого силікону емульсія накопичується внизу передньої камери, нагадуючи гіпопіон. Емульсія "легкого" силікону накопичується вгорі (рис. 20.6).

Мал. 20.6.Емульсія силіконової олії у передній камері

Емульгований силікон рідко викликає зміну рогівки. Видалення його не становить труднощів. Емульсія легко вимивається струменем фізіологічного розчину через парацентез (рис. 20.7).

Мал. 20.7.Вимивання емульсії силікону

Зміна райдужної обстановки

При великій коагуляції, що захоплює одночасно носову та скроневу половини очним яблука, наприклад, при круговій зовнішній діатермокоагуляції або при ЕЛК, можливий розвиток атрофії райдужної оболонки та поява мідріазу. Це ускладнення пов'язане з пошкодженням внаслідок коагуляції задніх довгих циліарних артерій та перлів. Щоб запобігти розвитку цього ускладнення, необхідно в горизонтальних меридіанах (на 3 і 9 годинах) проводити тільки транссклеральну кріокоагуляцію, яка менше ушкоджує великі судини та нерви.

Неоваскуляризація райдужної оболонки найчастіше спостерігається після операції при ПДР, дуже швидко цей процес може йти на тлі запалення, особливо якщо явища рубеозу були і до операції, а також у тих випадках, коли операція не привела до успіху. Застосування активної протизапальної терапії у багатьох випадках призводить до зворотного розвитку новоутворених судин.

Глаукома

Підвищення офтальмотонусу в післяопераційному періоді може бути спричинене різними причинами: блокада шляхів відтоку еритроцитами (гемолітична глаукома), зіниця блоком газом або силіконом, неоваскулярна глаукома, стероїдна глаукома. Контроль за ВГД повинен проводитися як у ранньому післяопераційному періоді, так і у віддаленому, особливо в тих випадках, де очікується розвиток глаукоми.

Гемолітична глаукома. Якщо в ході операції кров видалена не повністю або якщо кровотеча виникла після операції, можливе закриття дренажної зони кута передньої камери еритроцитами та підвищення ВГД. Промивання в ході операції вітреальної порожнини, коагуляція судин, що кровоточать, ретельне зашивання склеротомій, застосування гемостатичних засобів значно знижують частоту цього ускладнення. Підйом ВГД зазвичай тимчасовий, припиняється після закінчення гемолізу та при призначенні антиглаукоматозних препаратів. Пилокарпін у цих випадках зазвичай знижує ВГД незначно, ефективніше застосування ксалатана, особливо у поєднанні з β-адреноблокаторами (тимолол, арутимол). У ряді випадків потрібне призначення інгібіторів карбангідрази (діакарб).

Тампонадозалежна глаукома. Тампонада порожнини СТ фторсодержащими газами, що розширюються, може бути пов'язана з підвищенням ВГД. Необхідно застосовувати 20% суміші цих газів з повітрям. Така суміш не розширюється і звичайно викликає гіпертензію. Але застосування навіть такої суміші при афакії та артифакії не виключає підйому ВГД.

Механізм дії в цих випадках не пов'язаний з розширенням газу, а обумовлений блокадою зіниці газовим міхуром при недотриманні пацієнтом положення «обличчям донизу» (рис. 20.8).

Мал. 20.8.Подрібнення передньої камери під дією газового міхура

Постійне нагадування хворим про необхідність дотримання режиму, контроль з боку персоналу допомагають уникнути цього ускладнення. При нетривалому порушенні режиму ускладнення, що виникло, швидко купірується при зміні положення. Якщо з будь-яких причин пацієнт перебував у положенні «обличчям вгору» протягом декількох днів, то в результаті адгезії між райдужкою та рогівкою передня камера може не відновитися. У таких випадках потрібне хірургічне втручання. поглиблення передньої камери через плоску частину циліарного тіла.

Блок зіниці може виникати і при використанні тампонади вітреальної порожнини силіконової олії, і в цьому випадку ускладнення теж пов'язане з порушенням режиму.

Неоваскулярна глаукома. Неоваскулярна форма глаукоми зазвичай зустрічається після операцій із приводу ПДД і пов'язана зі зростанням судин у трабекулярній зоні. Це ускладнення характеризується прогресуючим та погано контрольованим підвищенням ВГД. Ситуацію може покращити проведення панретинальної лазеркоагуляції. Зменшення вазопроліферативного фактора може зупинити зростання нових судин і навіть призвести до їхньої інволюції. Доцільно виконання протизапальної терапії.

На початкових стадіях можна отримати зниження ВГД при використанні місцевих антиглаукомних препаратів (пілокарпін, тимолол, ксалатан, трусопт). Діакарб у хворих на діабет слід застосовувати обережно і лише у виняткових випадках.

При неефективності медикаментозного лікування слід застосовувати лазерну трабекулопластику, непроникну глибоку склеректомію, ендоциклокоагуляцію або кріоциклопексію.

Стероїдна глаукома. У деяких хворих кортикостероїдні препарати слід призначати на досить тривалий період. Тривале застосування стероїдів часто призводить до підвищення ВГД. Тонометричний контроль у таких хворих має бути систематичним. Скасування стероїдної терапії, як правило, сприяє нормалізації ВГД. У тих випадках, коли скасовувати кортикостероїди не можна, слід одночасно з їх застосуванням проводити антиглаукомне лікування. Зазвичай для того щоб контролювати рівень ВГД, достатньо інстиляцій?-блокаторів, іноді потрібно застосування ксалатана або комбінації ксалатана з?-блокаторами.

Катаракта

Розвиток катаракти в ранньому післяопераційному періоді може бути пов'язаний з пошкодженням задньої капсули у процесі операції. Поранення кришталика може статися кінцем підшитої інфузійної канюлі при випадковій різкій гіпотонії. При роботі на крайній периферії інструменти проходять безпосередньо поблизу заднього полюса кришталика і можуть травмувати задню капсулу. Невеликі пошкодження капсули можуть залишитися непоміченими під час операції та призвести до виникнення катаракти у післяопераційному періоді.

Найчастішою причиною розвитку катаракти є тривалий контакт капсули з тампонуючими речовинами(Фтористі гази, ПФОС, силікон). При використанні ПФОС та газів катаракту може виникнути, якщо хворий не дотримувався післяопераційного режиму. У тих випадках, коли хворий дотримувався запропонованого положення і тривалого контакту із задньою капсулою не було, катаракта, як правило, не розвивається.

Значно складніше запобігти контакту, якщо застосовується тривала тампонада силіконом. Якщо силікон видаляється з появою незначних помутнінь на задній капсулі, вони можуть поступово розсмоктатися. Таким хворим доцільне призначення крапель, що запобігають розвитку катаракти (тауфон, вітайодурол, вітафакол, квінакс, каталін тощо).

У випадках, коли видалення силіконової олії неминуче призведе до рецидиву відшарування сітківки, помутніння кришталика наростає, необхідно планувати видалення катаракти з імплантацією ІОЛ. Слід застосовувати лімбальний шлях з використанням методів малих розрізів та імплантацію ІОЛ у капсульний мішок.

Ускладнення з боку сітківки

Відшарування сітківки. Розриви сітківки під час вітректомії відбуваються, головним чином, внаслідок тракцій з боку СТ. Тракції можуть виникнути вже під час введення інструментів, тому рух інструментів до початку висічення потрібно звести до мінімуму. Посилення натягу СТ може бути викликане надмірно активною, надмірною аспірацією, яка особливо небезпечна під час роботи поблизу сітківки. Причиною розриву стає прямий контакт інструменту з сітківкою. Підшита інфузійна канюля при повороті очного яблука вгору може під дією верхньої повіки нахилятися, і її кінець травмуватиме сітківку.

Надриви та розриви сітківки можуть бути не помічені в ході операції, особливо якщо вони невеликі та розташовані на периферії. Пов'язані з такими розривами ОС відбуваються у ранньому післяопераційному періоді. У пізніші терміни розриви виникають у результаті розвитку ПВР. Проліферація в післяопераційному періоді найчастіше йде поверхнею сітківки, що виникають ЕРМ можуть викликати значні тангенціальні тракції, що призводять до розривів сітківки. ОС після вітректомії розвивається дуже швидко, протягом декількох днів вона може стати тотальною, міхуровою і має тенденцію за невеликий термін приймати лійкоподібну конфігурацію.

Лікування таких відшаруваннявимагає видалення ЕРМ, введення ПФОС, проведення ЕЛК та заміни ПФОС на газ чи силікон. Операція може бути доповнена локальним пломбуванням зони розриву та транссклеральною кріокоагуляцією.

Макулярний набряк. Набряк макулярної зони сітківки може ускладнити перебіг післяопераційного періоду та спричинити значне зниження гостроти зору. Досить швидко за відсутності лікування набряк може переходити в кістозну форму, а потім і в макулодистрофію.

Своєчасне призначення кортикостероїдів (дексаметазон) у вигляді субкон'юнктивальних ін'єкцій зазвичай дає позитивний ефект. У ряді випадків потрібна транспупілярна бар'єрна лазеркоагуляція макулярної зони.

Оклюзія судин. Значний тривалий підйом ВГД в ході операції або післяопераційному періоді може призвести до оклюзії судин сітківки і повної втрати зору. Це грізне ускладнення легше запобігти, ніж вилікувати. Обов'язковий систематичний контроль за станом офтальмотонусу повинен проводитися і в ході операції, і післяопераційному періоді. Необхідно також постійно перевіряти зорові функції. У всіх випадках підвищення ВГД потрібно вживати найрішучіших заходів для його зниження незалежно від часу доби.

Проведення операцій строго за показаннями та в оптимальні терміни, адекватна підготовка хворих, чітка хірургічна техніка та постійний контроль за станом оперованого ока дозволяють значно скоротити кількість ускладнень. Своєчасне виявлення ускладнень, активна медикаментозна та хірургічна тактика їх лікування дають можливість до мінімуму звести їх негативний вплив та підвищити ефективність вітреоретинальних втручань.

Стаття із книги: .

Для заміщення патологічно зміненого склоподібного тіла (СТ) (кров, ексудат, шварти), що витягується зі склоподібної порожнини, нерідко обмежуються введенням ізотонічного розчину натрію хлориду, підігрітого до температури тіла. Однак у випадках субтотальної і тим більше тотальної вітректомії є всі підстави віддати перевагу тим замінникам, які за в'язкістю ближчі до натурального СТ. Нині там часто використовують геалон, а нашій країні - луроніт, хонсурид, візитон.

Гази, що розширюються, і повітря

Як тимчасовий замінник вже багато років використовується стерильне повітря. Така пневморетинопексія може бути основою амбулаторного хірургічного лікування свіжого відшарування сітківки, особливо у разі локалізації розривів у верхній половині очного дна. Більш перспективно, проте, застосування газів, що розширюються, зокрема, з групи сульфогексафторидов (SF6) або перфторпропанів (C3F8) та ін (див. таблицю). Їхнє широке використання в нашій країні тривало стримувалося відсутністю дозволу Держфармкомітету.

Тут корисно навести витяги з інструкції фірми «ARCEOLE» із застосування офтальмологічних газів SF6 (сульфур гексафторид), C2F5 (гексафторгексан), C3F8 (октафторпропан).

У комплект входять:

• балон з одним із зазначених газів об'ємом 30 мл;
• стерильні градуйовані шприци об'ємом 50 мл зі стерилізуючим фільтром калібру 0,22 мкм та пристроєм для приєднання шприца до балона (перехідником);
• спеціальна стрічка для кріплення на зап'ястя пацієнта, призначена для його ідентифікації із газовою ендотампонадою.

Кожен балон містить чистий нестерильний газ. Газ нетоксичний, інертний, невогнебезпечний, безбарвний, не має запаху. При введенні в око газ метаболізується, а поступово виводиться за допомогою системи кровотоку через легені. В інструкції звернено увагу на те, що газ нестерильний і піддається стерилізації при проходженні через стерилізуючий фільтр, що входить до комплекту. Кожен шприц, що входить до комплекту, повинен використовуватися для стерилізації та приготування лише однієї порції повітряно-газової суміші.

Приготування суміші. Стерильну голку калібру 30 у захисному ковпачку поміщають на стіл для інструментів. Стерильний шприц (об'ємом 50 мл) з приєднаним до нього перехідником і фільтром, що стерилізує, кладуть на стіл для інструментів. Перевіряють прохідність шприца, потягнувши за поршень (після відпускання поршень повернеться до початкового положення, видаливши залишкове повітря). Мають нестерильний флакон на плоскій поверхні поруч із операційним столом (під час маніпуляцій нестерильний персонал підтримує цей балон). Флакон з газом може бути підданий попередньо дезінфекції шляхом занурення в розчин хлоргексидину, тоді всі маніпуляції з ним проводяться стерильним персоналом. Шприц, з перехідником і фільтром, з'єднують з балоном, енергійно ввівши наконечник перехідника в спеціальний отвір балона із захисною пробкою. Газ, що знаходиться в балоні під тиском, пасивно надійде до стерильної камери шприца. Наконечник перехідника всередині пробки підтримують доти, поки щонайменше 10 мл стерильного газу не потрапить у шприц через стерилізуючий фільтр. Від'єднують шприц із перехідником від флакона, злегка потягнувши і похитуючи шприц. Флакон при цьому має дотримуватись нестерильним персоналом. Перехідник та фільтр залишаються з'єднаними зі шприцом. Слід пам'ятати, що наконечник перехідника після цих маніпуляцій перестав бути стерильним. Для запобігання інфікуванню не слід проводити маніпуляції над операційним столом. Натискаючи на поршень, видаляють із шприца зайвий газ, залишивши бажаний об'єм. Не кладучи шприц на операційний стіл, додають до нього необхідний обсяг повітря, домагаючись бажаного складу повітряно-газової суміші. Повітря піддаватиметься стерилізації, проходячи через фільтр. Видаляють перехідник із фільтром зі шприца. Негайно надягають стерильну ін'єкційну голку калібру 30 із захисним ковпачком. Кладуть шприц із голкою на операційний стіл. Повітряно-газова суміш готова до введення. Вводять повітряно-газову суміш так швидко, як це можливо. Балон не слід повторно використовувати через 15 і більше днів після першого забору газу.

Склад повітряно-газової суміші

• SF6, 20% - у шпіриці об'ємом 50мл - 10 мл чистого газу на 40 мл повітря, кращий при відшаруваннях сітківки без ПВР та діабетичної ретинопатії, також є варіантом вибору при гігантських розривах та травмах ока
• C2F6, 16% - у шпіриці об'ємом 50мл - 8 мл чистого газу на 42 мл повітря, кращий при відшаруваннях сітківки та макулярних розривах, також є варіантом вибору при гігантських розривах та травмах ока
• C3F8, 12% - у шпіриці об'ємом 50мл - 6 мл чистого газу на 44 мл повітря, бажаний при ПВР

Застереження:

• анестезія з інгаляцією нітрогену протоксиду повинна бути припинена щонайменше за 15 хв до використання офтальмологічного газу;
• газова ендотампонада повинна проводитись виключно вітреоретинальними хірургами, навченими даною методикою;
• перед введенням газу та в період газової тампонади необхідний контроль за прохідністю центральної артерії сітківки;
• після введення газу необхідні щоденний моніторинг ВГД та використання за необхідності офтальмогіпотензивної терапії;
• в більшості випадків пацієнту рекомендують переважне положення голови під час газової тампонади;
• пацієнтам з наявністю газового міхура у вітреальній порожнині, а також протягом 3 місяців після введення газу протипоказано проведення анестезії з використанням нітрогену протоксиду внаслідок значного підвищення ризику внутрішньоочної гіпертензії.

При відносно свіжих відшаруваннях з верхніми розривами бажаний сульфургексафторид. У тяжких клінічних випадках застосовуються гази з тривалим періодом ефективної тампонади. Чим більший час тампонади, тим вищий ризик ускладнень, зокрема незворотних.

В основі ефекту поступового розширення об'єму цих погано розчинних газів після введення їх у порожнину ока лежить правило Фіка. Згідно з цим правилом, міхур газу, що повільно розчиняється в тканинах, поступово збільшується в обсязі, якщо по інший бік від обмежують його мембран (судинних стінок), тобто в кровоносному руслі, знаходиться інший газ, що швидко розчиняється, в даному випадку азот, що надходить у кров через легені. Для пом'якшення даної дії (щоб уникнути офтальмогіпертензії) політетрафторетиленові гази, як уже зазначено вище, використовують не в чистому вигляді, а в суміші з повітрям.

Етапи власне хірургічного втручання:

• використовуючи триходовий наконечник, введений через склероту в плоскій частині війкового тіла в склоподібну порожнину, починають заповнювати око повітрям (через фільтр) під тиском 30-40 мм рт. ст.;
• для дренування СРЖ (через другий канал) канюлю наближають до ДЗН (за відсутності високих бульбашок відшарування);
• після заповнення ока повітрям закривають один із склеральних отворів;
• великий шприц на 50 мл заповнюють сумішшю газу, що розширюється, з повітрям;
• у порожнину ока із шприца вводять 35 мл зазначеної газової суміші (15 мл залишають на випадок необхідного усунення гіпотензії, яка може виникнути внаслідок розгерметизації системи в кінці операції);
• закривають другий склеротомічний отвір.

Газовий міхур, зсередини тампонуючий сітківку, зазвичай протягом 5-7 днів, по-перше, перешкоджає проникненню камерної вологи, що знову утворюється, через розрив зі склоподібної порожнини під сітківку і, по-друге, просто придавлює останню до підлягає хороїдеї. Наявність газу в порожнині ока створює для пацієнта обмеження для перельотів повітряним транспортом, підйому в гори, щодо анестезіологічних посібників.

У США запатентований спосіб полімеризації магнітних полімерів у вигляді рідин і склеральних пломб безпосередньо в ході противідшарових операцій на оці. Про захист сітківки від сидерозу не повідомляється. Взагалі очевидно: без адекватної вітректомії цю проблему не вирішити.

Силіконові олії

Технічно значно більш простим і менш небезпечним, ніж перераховані вище прийоми, виявилася пропозиція Р. Cibis і співавт., опублікована ще в 1962 р. Рекомендувалося розправляти і піддавлювати («тампонувати») відірвану на великому протязі сітківку за допомогою нерозсмоктувача, що вводиться в склоподібну порожнину. рідкого силікону з одночасним дренуванням субретинальної рідини

Щоб вводити силіконове масло у порожнину ока, звичайна система для подачі рідини до вітреофагу не підходить. З урахуванням високої в'язкості силіконової олії доводиться брати голку з ширшим, ніж звичайний просвітом і створювати для неї додаткові «ворота» в склері (у проекції плоскої частини війкового тіла). По іншому раневому каналу відбувається відтік витісняється зі склоподібної порожнини або субретинального простору патологічно зміненої рідини. Існують різні прийоми так званої бімануальної техніки оперування. С.М. Федоров, В.Д. Захаров та ін. (1988) вважали, що введення в око рідкого силікону для усунення відшарування сітківки показано:

• при рецидивах відшарування сітківки, якщо введення газу виявилося неефективним;
• при ретинальних діаліз з інверсією краю;
• при відшарування сітківки з тривалою гіпотонією;
• при лійкоподібних відшаруваннях сітківки, де розрив не вдалося виявити.

Автори застерігають від введення силікону за наявності грубих вітреоретинальних тракцій у порожнині ока, при субатрофії очного яблука та наявності невгамовного запального процесу. В останні роки найголовнішим показанням для використання силіконової олії у хірургічному лікуванні відшарування сітківки стала наявність макулярних розривів. Однак використовувати цей метод реально можливо лише за умови, що після операції пацієнт буде здатний лежати обличчям вниз протягом декількох (до 10 і більше) діб. У ході операції або спочатку заповнюють око повітрям, а через іншу склеротому починають заповнювати задній відділ ока силіконовим маслом, підтримуючи ВГД лише на рівні 10 мм рт. ст. і дозволяючи повітрю виходити через першу склеротому, або відразу вводять силіконове масло, дренуючи СРЖ, що виходить через передній розрив у сітківці.

Більш тривала, порівняно з повітряною, силіконова тампонада дозволяє розраховувати на успіх навіть у разі збереження легких тракцій, тобто при ПВР, що почалася, зокрема після травми. При макулярній хірургії з розрахунку на більш високий функціональний ефект застосовують біологічні добавки, вводячи в ході операції на термін до 10 хв безпосередньо в зону плями матеріал у вигляді краплі (0,5 мл) аутологічної сироватки, бичачої крові та ін, які містять трансформуючий фактор росту (TGF-2), концентрат аутологічних тромбоцитів, суміш тромбіну з фібрином.

Спочатку доступними для офтальмохірургів були звані легкі силікони. Поступаючись щільності склоподібному тілу (0,8-0,9 проти 1,1), силікони з в'язкістю близько 400 сСт в склоподібної порожнини спливають вгору і тому більше підходять для блокування розривів (відривів), розташованих у верхній половині очного яблука. Силіконова рідина прозора, безбарвна, бактерицидна. Вона має дуже високу в'язкість і тому не може вільно переміщатися через вузькі просвіти. Для її введення в порожнину ока потрібно брати канюлі, голки із внутрішнім діаметром більше 1 мм.

За технікою поступового заповнення силіконової рідиною преретинального простору із синхронним виштовхуванням з ока субретинальної рідини існує безліч пропозицій. Під час вимушено повільного (внаслідок високої в'язкості) введення силікону слід уникати пауз, оскільки дроблення препарату на дрібні бульбашки несприятливо вплине на зорові функції, полегшить проникнення бульбашок силікону в субретинальний простір і в передню камеру. Взагалі одна з головних проблем у використанні силіконових олій в офтальмохірургії – це їхня нестабільність, зокрема схильність до так званої емульсифікації (подрібнення на дрібні бульбашки). Встановлено, що серед факторів, що сприяють цьому, є кров (необхідне безкровне виконання всіх маніпуляцій). У міру того як у практику входили все більш в'язкі легкі силікони (1000-4000 сСт), а потім і важкі силікони, наприклад Oxane, очищений від низькомолекулярних компонентів, але містить фторований олефін, проблема емульсифікації долалася, але ускладнювалася технологія їх введення . Більше того, з усією гостротою виникала і проблема виведення їх з ока. Справа в тому, що у віддалені терміни на місцях тривалого контакту внутрішньоочних структур із силіконовою рідиною виникають дистрофічні процеси: мутніє кришталик, страждає на ендотелій рогівки, розвивається преретинальний фіброз; в результаті збільшується офтальмотонус. Саме з цих причин у будь-якому випадку, як при успіху, так і без такого, силікон доцільно вивести з порожнини ока, замінивши ізотонічним розчином натрію хлориду, луронітом, хонсуридом, візитилом або геалоном.

При використанні високов'язких силіконів (5000 ст) виникає проблема з вибором калібру наконечника до вітреофагу. R. Gentile (2008) рекомендує проводити розріз у верхньовисочному квадранті склери для наконечника калібру 20, але до нього потрібно мати троакар з адаптером, що дозволяє при необхідності проведення тонких інтравітреальних операцій переходити на наконечник калібру 25. За даними V. Gabel (1987) силікони не викликають такої вираженої проліферативної вітреоретинопатії, як легені. У пошуках важкого силікону офтальмологи звернулися, зокрема, до фторсиліконової олії, яка виявилася трохи важчою за воду (зазвичай застосовувані полідиметилсилоксани легші за воду і тому займають верхній відділ склоподібної порожнини очей). Істотно важливо і те, що більш важкі силікони виявилися менш в'язкими. При в'язкості 300 сст для введення можна було обходитися звичайною системою вітреофага. Силікон після необхідного очищення від низькомолекулярних сполук втрачає токсичність і, за даними численних спостережень, може бути надовго залишений всередині ока.

Важкі рідини

Ще 1987 р. St. Chang та ін. знайшли, що більш надійним, ніж у важких силіконів, тампонуючим властивістю мають важкі рідини, зокрема перфтортрибутиламін та інші низьков'язкі, але важкі сполуки фтору, вперше застосовані S. Haidt та співавт. (1982). Ці препарати, зокрема радянський перфторан («блакитна кров») та інші високочисті рідкі перфторорганічні сполуки (ПФОС), наприклад, перфтордекалін фірми «Opsea» або Vitreon (перфторфенантрен) фірми «Ріхтер», або перфторполіефір ДК-164 (вітреопрес), нарешті високо перфторполіефір 6МФ-130 і перфторокталбромін мають високу відносну щільність (1,94-2,03) при в'язкості всього 8,03 сСт, і тому можуть бути виключно корисні при видаленні зі СТ вивихнутих кришталиків, не тільки природних, але і штучних.

При заміщенні СТ перфтораном кришталик виринає з очного дна до області зіниці. Але після завершення операції перфторан підлягає обов'язковому видаленню з ока. Вітреопрес Х.П. Тахчіді та В.М. Казайкін (1999) залишали в оці терміном до 3 тижнів після операції.

Поєднане використання силіконових олій та важких рідин.

У лікуванні відшарування сітківки з розривами, що локалізуються в нижньому відділі очного яблука, F. Genovesi-Ebert та співавт. (2000) знайшли корисним використовувати комбінацію важкого силікону (при в'язкості 1200 сСт) та слабов'язкого перфторкарбону (FeHg). Обидва препарати видаляли з ока через 1 місяць після введення. Повне прилягання сітківки досягнуто у 83% випадків. Щоправда, у 33% випадків спостерігалася емульсифікація та у 8% – неконтрольована медикаментами глаукома.

При гігантських розривах сітківки, що перевищують периметром 75°, В.М. Казайкін (2000) рекомендує наступну техніку інтраокулярного втручання. У ході так званої трипортової вітректомії в склоподібну порожнину вводять невеликими порціями вітреопрес. Осідаючи на дно ока, він видавлює в зоні контакту із сітківкою субретинальну рідину. Епіретинальні мембрани, що натягуються при цьому, хірург тепер може атравматично розсікти. Обов'язковою умовою успіху передбачається видалення не лише цих мембран, а й базового склоподібного тіла. Після заповнення (етап за етапом) усієї склоподібної порожнини вітреопресом проводиться ендолазерна коагуляція сітківки в 4-6 рядів. Відразу слідом за цим приступають до силіконової тампонади.

Безпосереднє заміщення «важких» ПФОС «легшим» силіконовим маслом створює умови, за яких відразу ж ліквідується «мертвий простір» над рівнем ПФОС, оскільки його займає легший силікон. У міру відсмоктування ПФОС із заднього відділу ока та введення нових порцій силіконової олії межа розділу між ними опускається дедалі нижче. Таким чином, поки останні порції ПФОС ще зберігають створене вже на початку операції повне прилягання сітківки, останні порції силіконової олії приходять у зіткнення з увігнутою задньою поверхнею очного дна. ПФОС після завершення операції підлягає видаленню з ока.

Таким чином, важкі рідини (ПФОС та ін) показані насамперед як інструмент, що стабілізує (віддавлює) в ході операції сітківку, як спосіб звільнення (профілактики) утиску сітківки в склеральних або канюльних отворах, як прийом для зміни контуру сітківки в пошуку розриву ( з одночасним піддавлення склери). За правило приймається необхідність видалення важких рідин із порожнини ока відразу після завершення операції. Маленькі бульбашки важкої рідини, що потрапили до передньої камери, видаляють тонкою голкою за допомогою парацентезу. Залишки важкої рідини у склоподібній порожнині за повітрям виявити нелегко. Однак тимчасова зупинка та новий цикл його видалення не рекомендуються.

У безпечному проведенні інтравітреальних операцій істотну роль відіграють операційні мікроскопи з коаксіальним освітленням, операційні контактні лінзи (concav -20, -40 дптр) або асферичні безконтактні лінзи (+60, +90 дптр). За наявності помутнінь у рогівці може бути використаний вітчизняний офтальмоендоскоп або тимчасовий кератопротез. Успіхи хірургічного лікування відшарування сітківки, досягнуті за останні 30-40 років, були б просто немислимі без використання полімерів у вигляді пломб, стрічок, ниток, джгутів, балончиків, рідких замінників склоподібного тіла.

Власники патенту UA 2448668:

Винахід відноситься до медицини, а саме до офтальмології, і призначене для видалення бульбашок силіконової олії з передньої камери на очах попередньої тампонадою вітреальної порожнини. У передню камеру вводять канюлю на шприці з фізіологічним розчином, під тиском якого бульбашки силіконової олії видаляються через підведену безпосередньо до них порожню канюлю. Спосіб забезпечує візуалізацію очного дна, сприяє усуненню небезпеки дистрофічних змін рогівки при її контакті з силіконовим маслом та небезпеки підвищення ВГД внаслідок блокування силіконовим маслом шоломового каналу, а також дозволяє виключити спорожнення передньої камери за рахунок заповнення фізрозчином та вихід нових порцій силікону. 1 іл.

У вітреоретинальній хірургії однією з речовин, що тампонують, є силіконове масло (далі - силікон). При наступних хірургічних втручаннях силікон доводиться видаляти, для чого запропоновано різні способи (Н.А.Поздєєва, А.А.Воскресенська. «Техніка видалення силіконової олії з вітреальної порожнини за допомогою системи 23-gauge». Праці науково-практичної конференції «Сучасні технології вітреоретинальної патології - 2008", стор.139-141; М.М.Шишкін, Н.І.Сафарян, Є.В.Касамкова, Е.В.Антонюк. "Щоденний метод видалення силіконової олії одночасно з факоемульсифікацією ускладненої катаракти після вітреоретинальної Сб статей «Сучасні технології катарактальної та рефракційної хірургії - 2009», М., 2009, с.236-239). Однак повністю видалити силікон з вітреальної порожнини не вдається і в післяопераційному періоді бульбашки його потрапляють у передню камеру через дефекти в цинових зв'язках, а також із струмом внутрішньоочної рідини, що заважає візуалізації очного дна і може викликати дистрофічні зміни рогівки (В.Д.Захаров). "Вітереальна хірургія", М., 2003, с.158-159).

Відомий пристрій для видалення силікону з порожнини ока (патент РФ №2112482, МКИ 6 A61F 9/007, з. 04.07.96 р., оп. 10.06.98, БІ №162, прототип). До недоліків прототипу належать необхідність використання вітреотома, а також підшивання крапельниці для заміщення силікону в порожнині ока фізрозчином, що ускладнює процедуру та робить її громіздкою. При використанні відомого пристосування для видалення силікону з передньої камери можливе зниження внутрішньоочного тиску (далі - ВГД) ​​і вихід чергової порції силікону в передню камеру.

Завданням даного винаходу є розробка простого, безпечного та ефективного способу видалення бульбашок силікону з передньої камери ока.

Сутність пропонованого винаходу полягає в тому, що під тиском фізрозчину, що вводиться в передню камеру за допомогою канюлі на шприці, бульбашки силікону видаляються через підведену безпосередньо до них порожню канюлю. При використанні запропонованого способу видалення бульбашок силікону з передньої камери забезпечується наступний технічний результат:

Забезпечується візуалізація очного дна;

Усувається небезпека дистрофічних змін рогівки при її контакті з силіконом та небезпека підвищення ВГД внаслідок блокування силіконом шоломового каналу;

Виключається випорожнення передньої камери за рахунок заповнення фізрозчином та вихід нових порцій силікону.

Пропонований спосіб здійснюється наступним чином. Через парацентез в рогівці (див. фіг.) вводять канюлю на шприці з фізрозчином, протилежно сформований парацентез - канюлю без шприца, яку підводять до бульбашок силікону. За допомогою шприца та канюлі створюють у передній камері тиск фізрозчину, під дією якого бульбашки силікону видаляються через порожню канюлю.

Пропонований спосіб ілюструється наступним клінічним прикладом.

Пацієнтка С., 1956 р.н., а/к №243119. Пацієнтці виконано ендовітреальне втручання з приводу відшарування сітківки: здійснено тампонаду вітреальної порожнини перфторорганічною сполукою з наступною заміною його на силіконову олію. При огляді ока через 2 місяці виявили рецидив відшарування сітківки та призначили повторну операцію. На початку операції у положенні «лежачи» на операційному столі бульбашки силікону спливли до центру рогівки, у зв'язку з чим сітківка не візуалізувалася, і проведення операції стало неможливим.

Відповідно до запропонованого способу видаляють бульбашки силікону з передньої камери, після чого виконують всі необхідні хірургічні маніпуляції. Гострота зору: до операції – 0,01 н/к, після – 0,08 н/к.

Травматична відшарування сітківки (ТОС) є одним із частих і важких ускладнень травматичного процесу, патогенез якого має безліч складових (розриви сітківки, субретинальні геморагії та ексудати, тракційний компонент). Виходячи з цього формуються підходи до лікування ТГС - екстрасклеральне пломбування, лазеркоагуляція, ретинотомія з ретинопексією, а також тампонада відшарованої сітківки шляхом введення в порожнину склоподібного тіла різних імплантів з високою питомою вагою.

Серед засобів, що тампонують, дослідниками виділено силіконову олію (СМ). Показаний хороший ефект дії силіконової тампонади (96 % прилягання) при важких формах відшарування сітківки, що супроводжувалися ПВР, гігантським розривом сітківки, відшарування сітківки після травми, при макулярних розривах. Розроблено високотехнологічні методи синтезу РМ. З'явилися дослідження РМ різної сили тяжкості, про важких силіконів, що з проблемою лікування відшарування сітківки в нижньому відділі очного дна . Ці дослідження показали хорошу переносимість тканинами, але більш виражену запальну реакцію проти звичайним РМ. Однак великою проблемою стала необхідність видалення силікону, що обумовлено цілою низкою ускладнень. Описані найбільш характерні клінічні ускладнення: зіниці з розвитком вторинної глаукоми, катаракта, стрічкоподібна кератопатія. Однак найбільш тяжкі ускладнення були викликані змінами в сітківці, що виявлено при гістологічному дослідженні як при вивченні енуклейованих очей пацієнтів, так і очей експериментальних тварин. При тривалому перебування СМ в оці була показана атрофія зовнішніх та внутрішніх сегментів у шарі фоторецепторів, а також шару гангліозних клітин. Відзначалася поява кулястих утворень у вигляді вакуолей, оточених макрофагами. Подібні силіконові «вакуолі» були виявлені не тільки в сітківці, а й у зоровому нерві, хоріоїдеї, ретинальному пігментному епітелії, циліарному тілі, райдужці, ендотелії рогівки. До 18 місяців силікон проникав через внутрішню прикордонну мембрану, інфільтруючи всю тканину сітківки. Всі ці дані обґрунтували обов'язкове видалення СМ через 1 місяць. Разом з тим видалення СМ супроводжувалося ризиком рецидиву відшарування сітківки з більш важким перебігом, що дозволяло хірургам не поспішати з видаленням СМ або видаляти його в пізніші терміни. Відсутність єдиної думки про переносимість препарату, що тампонує, робить актуальним подальше вивчення, спрямоване на виявлення позитивних і негативних властивостей СМ.

Ціль- Вивчення морфологічних змін у тканинах ока при тривалому перебуванні в ньому СМ, як тампонуючого матеріалу, що використовується при хірургії ТГС.

Матеріал та методи. Вивчення морфологічних змін проводили на 14 енуклейованих очах пацієнтів, у яких після травми виникло травматичне відшарування сітківки, у зв'язку з чим було здійснено кілька оперативних втручань. У всіх пацієнтів як тампонаду застосовували СМ. В одного пацієнта СМ було вилучено через два роки після операції, в інших СМ не видаляли.

Втрата зорових функцій, явища млявого увеїту та ознаки субатрофії очного яблука стали причиною енуклеації.

Результати та обговорення. У всіх 14 пацієнтів як тампонуючий матеріал у порожнину склоподібного тіла вводили СМ, ​​перебування якого тривалим: 6 міс. - 3; 1,5 року - 3; 2 роки - 3; 3 роки - 2; 10 років - 2; 30 років - 1. Відшарування сітківки у 11 пацієнтів виникло після випадкової травми (8 - контузійного характеру і 3 - проникаюче поранення), у 3 відшарування сітківки спостерігали після хірургічної травми - екстракції катаракти з введенням ІОЛ. У всіх пацієнтів клінічно спостерігали картину млявого увеїту за відсутності зорових функцій. У 11 пацієнтів виявлено тотальне відшарування сітківки, у трьох сітківка прилежала.

При морфологічному дослідженні у 14 очах хворих визначали зміни, зумовлені травмою як випадковою, так і хірургічною. Однак найбільш виражені зміни локалізувалися у сітківці. Закономірним було виявлення крапель СМ на внутрішній поверхні сітківки, оточених запальною інфільтрацією з переважанням макрофагів. Запальна інфільтрація локалізувалася також у хоріоїдеї, яка була дифузно інфільтрована лімфоцитами, набрякла.

Слід зазначити, що запальна реакція переважала у перші два роки після введення РМ, а надалі наростали фібробластичні процеси. У віддалені терміни (10-30 років) у 2 пацієнтів відзначали формування кістки, яка розташовувалася на внутрішній поверхні хоріоїди, мала характерну для плоскої кістки мікроскопічну будову. Відзначалися виражені зміни у тканині сітківки при тривалому стані СМ. Сітківка була інфільтрована крапельками СМ, ​​що мають різні розміри від великих кістозних порожнин до дрібних вакуолей химерної форми. У деяких вакуолях був вміст, що нагадує залишки емульгованого СМ. Тканина сітківки ставала атрофічною, нейрональні елементи зникали, розросталася гліальна тканина. У деяких випадках внаслідок атрофічних змін сітківка перетворювалася на гліальну тканину. Однак відшарування сітківки у цих пацієнтів не було. Подібна ситуація, можливо, пояснювала втрату функцій у «прилеглій» сітківці при її тривалій тампонаді силіконом.

Висновки. При морфологічному дослідженні було показано, що тривале перебування СМ у порожнині ока у 14 пацієнтів викликало специфічні ускладнення: розвиток запального процесу навколо «жирових» крапель (СМ), формування епіретинальних та субретинальних мембран, як результат фібробластичних процесів з можливим костеутворенням, розвиток атрофічних процесів у сітківці із загибеллю нейрональних структур. Отримані результати дозволяють вважати про деструктивну дію СМ на тканини ока при тривалому його перебування в порожнині ока, доцільність видалення СМ, причому в більш ранні терміни з метою профілактики специфічних ускладнень.