Постгеморагічні анемії. Гемолітичні анемії Гемолітична хвороба новонароджених

"Затверджую"

Зав. кафедрою патофізіолгії

……………….А.В. Єфремов

Протокол № від …………200..г.

Самсонова О.М.

Новосибірськ 2006

План лекції.

Патофізіологія червоної крові.

Анемія.

Захворювання червоної крові пов'язані з абсолютним недоліком або надлишком еритроцитів, або якісними змінами останніх, що перешкоджають виконанню їх функцій.

Принципи класифікації

Анемія (малокровість) – це клініко-гематологічний синдром, що характеризується зменшенням кількості гемоглобіну, що найчастіше виявляється зменшенням його концентрації в одиниці об'єму крові.

У більшості випадків анемії супроводжуються зниженням вмісту еритроцитів в одиниці об'єму крові.

З погляду патогенетичних наслідків анемії – це форма гемічної гіпоксії. Вирізняють кілька принципів класифікації анемій. :

А.За колірним показником:

1. Нормохромні (0,85-1,05);

2. Гіпохромні (менше 0,85);

3. Гіперхромні (більше 1,05).

Б.По середньому діаметру еритроцитів:

1. Нормоцитарні (7-8 мкм);

2. Мікроцитарні (менше 7 мкм);

3. Макроцитарні (8-12 мкм);

4. Мегалоцитарні (12-14 мкм).

Ст.За здатністю кісткового мозку до регенерації (за ретикулоцитарним індексом):

1. Норморегенераторні -10-50% про (1-5%);

2. Гіпорегенераторні - 5-10% про (0,5-1%);

3. Гіперрегенераторні - більше 50% про (5%);

4. Арегенераторні - менше 5% про (0,5%).

р.За типом кровотворення:

1. Нормобластичні;

2. Мегалобластичні;

Д.За етіологією:

1. Спадкові;

2. Отримані.

е.За патогенезу:

1. Постгеморагічні;

2. Гемолітичні;

3. Дисерітропоетичні:

а) дефіцитні;

б) рефрактерні;

в) дизрегуляторні;

г) гіпо-і - апластичність.

Ж.За течією:

1. Гострі;

2. Хронічні.

Гостра постгеморагічна анемія.

Під гострою постгеморагічною анемією розуміють анемію, що розвинулася внаслідок швидкої втрати значної кількості крові. Мінімальна крововтрата, яка становить небезпеку здоров'ю дорослої людини – 500 мл.

Причинами гострої крововтрати можуть бути різні зовнішні травми (поранення), великі хірургічні втручання, перфорація виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, розрив фалопієвої труби при позаматковій вагітності, ниркові, легеневі та маткові кровотечі, кровотечі при геморагічних діатезах.

У патогенезі основних клінічних проявів гострої крововтрати провідну роль грає зниження обсягу циркулюючої крові. Тому всі компенсаторні механізми організму спрямовані насамперед на заповнення обсягу циркулюючої крові. Адаптація до гострої крововтрати протікає в кілька фаз:

1. Гемодинамічна фаза. Розвивається в перші хвилини крововтрати та супроводжується тахікардією, звуженням судин, виходом депонованої крові. Депонована кров забезпечує компенсацію крововтрати до 10% ОЦК. Якщо втрата ОЦК більша за 10 %, то симпато-адреналові механізми запускають наступну фазу компенсації.

2. Судинно-рефлекторна фаза. Характеризується системною вазоконстрикцією та централізацією кровообігу. У цю стадію основні показники еритрограми не змінюються, оскільки кров втрачено нормальному гематокритном співвідношенні.

3. Гідремічна фаза компенсації. Вона поділяється на ранню (власне гідремічну) та пізню (білкову). У ранню стадію переважає струм тканинної рідини в кров (1-2 добу), у пізню – посилення продукції плазмових білків. Дефіцит білків заповнюється макрофагами та гепатоцитами за 3-4 дні. У цю стадію спостерігається зниження кількості гемоглобіну в одиниці об'єму крові. Анемія носить характер нормохромної, нормоцитарної, нормобластичної, гіпорегенераторної.

4. Костномозкова фаза компенсації. Розвивається на 4-5 добу після крововтрати. В основі її лежить підвищення активності кісткового мозку під впливом еритропоетину. Стимулятором вироблення еритропоетину є гіпоксія нирок. Анемія в цю фазу носить характер гіпохромної, нормо-або гіперрегенераторної, нормобластичної, нормо-або мікроцитарної.

Поруч із регенераторними формами еритроцитів виникають і молоді форми лейкоцитів при загальному лейкоцитозі. Іноді спостерігається короткочасний тромбоцитоз. Терміни відновлення нормальної картини крові залежать від величини та швидкості крововтрати, від регенераторної здатності кісткового мозку та вмісту заліза в організмі.

Хронічна постгеморагічна анемія.

Хронічна постгеморагічна анемія розвивається внаслідок незначних, але часто повторюваних крововтрат. Найчастіше вона спостерігається при кровотечах із шлунково-кишкового тракту (виразкова хвороба, рак, геморой, розширення вен стравоходу), ниркових, маткових. Найчастіше джерело кровотечі настільки незначне, що воно залишається нерозпізнаним.

Основна ланка патогенезу – залізодефіцит. Картина крові характеризується залізодефіцитною анемією із різко вираженою гіпохромією, пойкілоцитозом, мікроцитозом. Дегенеративні ознаки еритроцитів переважають регенеративними. Відзначається також лейкопенія, іноді незначна тромбопенія.

При тривалому перебігу хвороби відзначається занепад кровотворної діяльності кісткового мозку. Анемія набуває гіпорегенераторного характеру, спостерігається підвищення колірного показника, у крові спостерігаються макроцити. Різко знижується рівень сироваткового заліза.

Залозодефіцитна анемія.

Це надзвичайно поширена анемія, що вражає в середньому до 12% населення. Залізодефіцитні анемії вражають частіше за жінок, оскільки запаси заліза у чоловіків значно перевищують такі у жінок. Перевищення становить 100, а, за деякими даними, 200%. У групі високого ризику по залізодефіциту відносяться: вагітні та годуючі жінки, новонароджені та недоношені діти, підлітки, люди похилого віку, особи з геморагічними захворюваннями, суворі вегетаріанці.

Потреба дорослої людини у залозі 5 мг на 1000 ккал або 15 мг/добу. Але лише 5-10% харчового заліза всмоктується, тобто 1-1,5 мг. При дефіциті заліза його всмоктування зростає до 2-2,5 мг. В організмі дорослої людини масою 70 кг є 4,5 г заліза. Багато залізо входить до складу різних білків. З них найбільш важливий гемоглобін. Залізо входить також до складу міоглобіну, цитохромів, каталази, лактопероксидази, гемосидерину, феритину. В даний час відомо, що вміст заліза в організмі залежить в основному від його всмоктування. Виділення заліза з організму – процес недостатньо регульований. Залізо міститься у багатьох продуктах як тваринного, і рослинного походження. Висока концентрація заліза у м'ясі, печінці, нирках, бобах сої, гороху. Багато заліза містять петрушку, шпинат, абрикоси, чорнослив, родзинки, рис, яблука. Однак, має значення не кількість заліза в продукті, яке всмоктування з даного продукту. З продуктів рослинного походження залізо всмоктується дуже обмежено (з рису, шпинату – трохи більше 1%, з кукурудзи, квасолі – трохи більше 3%, з бобів сої – до 7%, з фруктів до 3%). Більше заліза всмоктується із продуктів тваринного походження (з яловичини – 22%, із риби – 11%). На всмоктування заліза впливає низка чинників. Показано, що оксалати, фітати, фосфати входять до комплексу із залізом і знижують його всмоктування. Сприяють всмоктуванню заліза аскорбінова, янтарна, піровиноградна кислоти, фруктоза, алкоголь.

Хоча теоретично весь кишечник здатний всмоктувати залізо, основна кількість заліза всмоктується у дванадцятипалій кишці та початковій частині худої кишки. Чим більший дефіцит заліза, тим далі в худу кишку поширюється зона його всмоктування. Після всмоктування залізо зв'язується з трансферином, що відноситься до b-глобулінів. Основним білком, що використовується для збереження надлишку заліза в організмі, є феритин та його похідне – гемосидерин. Одна молекула феритину містить 20% заліза. З феритину залізо мобілізується швидко та регульованим шляхом. У гемосидерині заліза більше – 25-30%, але його мобілізація значно повільніша.

Добова втрата заліза у чоловіків складається з таких складових. Втрата з калом - 0,4 мг, з жовчю - 0,25 мг, з епітелієм кишки, що злущується, - 0,1 мг, з епітелієм шкіри і потім - 0,2-0,3 мг. Всього за добу чоловік втрачає близько 1 мг заліза. Менструюючі жінки втрачають на місяць із кров'ю – 15-40 мг. Під час вагітності потрібно додатково 500 мг заліза збільшення обсягу циркулюючої крові, 300мг – передається плоду, 200 мг – йде формування плаценти. Втрата заліза під час пологів і післяпологового періоду з кров'ю становить 50 мг. За час лактації втрачається понад 400 мг заліза.

Розвитку залізодефіцитної анемії завжди передує формування стану залізодефіциту. Залізодефіцит – стан, у якому загальний вміст заліза в організмі менше, ніж у нормі.

Виділяють три стадії залізодефіциту:

1. Виснаження запасів заліза, у своїй:

Запас заліза зменшений чи відсутній;

Концентрація заліза у сироватці в нормі;

Гемоглобін у нормі;

Гематокрит у нормі.

2. Залізодефіцит без анемії:

Зниження чи відсутність запасу заліза;

Низьке насичення трансферину;

Відсутність справжньої анемії.

3. Залізодефіцитна анемія. З'являються всі ознаки цієї анемії.

Список літератури.

1. Лавкович В.І. Гематологія дитячого віку М:. Медицина, 1974. - С.61-131.

2. "Нове в гематології" / За ред. А.І.Воробйова.- М:. Медицина,1974.

3. Воробйов А.І., Лоріє Ю.І. Посібник з гематології.- М.: Медицина, 1979.- С. 355-463.

4. Зубарєва К.М. Хвороби крові. - М.: Медицина, 1979. - С.10-58.

5. Мосягіна Є.М., Терубарова Н.А., Володимирська Є.Б. Хвороби крові в дітей віком.- М: Медицина, 1981.- С.25-42.

6. Віллоубі М. Дитяча гематологія. - М.: Медицина, 1981. - С.20-35.

7. Ідельсон Л.І. Гіпохромні анемії. -М.: Медицина, 1981. - 187с.

8. Козімець Г.І., Гольдберг. Кінетичні аспекти гемопоезу. - Томськ, 1985. - С.79-115.

9. Посібник з гематології/ Під ред. А.І.Воробйова. - М.: Медицина, 1985. - Том 2. - С.3-160.

10. Чуканін Н.М. Залізодефіцитні анемії у дітей // "Фельдшер і акушерка". - 1989. - N3. - С. 27-30.

11. Шамов І.А. До питання деяких чинниках, які призводять до дефіциту заліза в організмі // " Клінічна медицина " .- 1990.- Т.68.- N11.- С.81-84.

12. Казакова Л.М., Гаранічев В.С. Стан імунітету в дітей із гіпосидерозом їх інфекційна захворюваність // " Педіатрія " .- 1990.- N1.- С.109-110.

13. Доброходова Т.М. Залізодефіцитні анемії// "Фельдшер та акушерка".- 1990.- N7.- С.33-38.

14. Фред Дж. Шіффман. Патофізіологія крові. Невський діалект. Санкт-Петербург, 2000;

15.А.В. Отаман. Патофізіологія у питаннях та відповідях. Київ: Вища школа, 2000;

16.А.Ю. Анісенкова, Н.Я. Дзеранова, В.В. Попов, В.А. Ісаків. Хвороби системи кровотворення. У кн.: Супутник терапевта. Внутрішні хвороби у питаннях та відповідях. ред. Ю.Р. Ковальов, СПб.: Фоліант, 2001;

17. А.С. Фокін. Патологія крові. Навчально-методичний посібник для студентів та викладачів. Препрінт. СПб ДПМА. 2001;

18. А.Ш. Зайчик, Л.П. Чурилів. Механізм розвитку хвороб та синдромів. Патофізіологічні основи гематології та онкології. ЕЛБІ - СПб. Санкт-Петербург. 2002.

19. Посібник з гематології/ Під ред. А.І.Воробйова. - М.: Медицина, 2005. - Том 2. - С.3-160.

ДЕРЖАВНИЙ ОСВІТНИЙ УСТАНОВА

ВИЩОЇ ПРОФЕСІЙНОЇ ОСВІТИ

НОВОСИБІРСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНЕ АГЕНТСТВО З ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я І СОЦІАЛЬНОГО РОЗВИТКУ

"Затверджую"

Зав. кафедрою патофізіолгії

……………….А.В. Єфремов

Протокол № від …………200..г.

Самсонова О.М.

Лекція на тему: Патофізіологія червоної крові. Анемія.

Новосибірськ 2006

План лекції.

1. Поняття про еритрон і його кінетику……………………………………………1.

2. Регуляція еритропоезу та еритродієрезу………………………………………2.

3. Основні показники червоної крові та його оцінка…………………………….4.

4. Анемія. Визначення поняття. Принципи класифікації………………….5.

5. Гостра постгеморагічна анемія…………………………………………...6.

6. Залізодефіцитна анемія………………………………………………………7.

7. Анемії, пов'язані з дефіцитом вітаміну В 12 ……………………………….11.

8. Анемії, пов'язані з дефіцитом фолієвої кислоти………………………...13.

9. Апластичні анемії та синдром кістковомозкової недостатності………14.

10. Анемії, пов'язані з порушенням синтезу та утилізації порфіринів……16.

11. Гемолітичні анемії, визначення поняття, класифікація…………..18.

12. Окремі нозологічні форми гемолітичних анемій...…………….22.

13. Список літератури……………………………………………………………38.

Виходячи з назви, зрозуміло, що піст - це після, а геморагічна - це кровотеча, значить постгеморагічна анемія, ця та анемія, що розвивається після кровотечі.

Вона може бути:

- гострою

- Хронічної

Гостра постгеморагічна анемія

- це анемія, що викликається швидкою і масивною крововтратою, внаслідок травм, поранень, порожнинних кровотеч і т.д.

Патогенез

Гостра крововтрата

Зменшення загального обсягу крові

Зменшення обсягу циркулюючих еритроцитів та плазми

Гіпоксія, анемія, ішемія органів та тканин

Компенсаторно-пристосувальні реакції

Увел-е продукції еритропоетину → увел-е кількості еритрокаріоцитів та ретикулоцитів

Аутогемодилюція

Збільшення секреції АДГ, активація РААС, підвищення продукції КА

генералізований спазм судин

Мобілізація крові з депо

Ступінь крововтрати визначають за шоковим індексом Альговера.

Індекс Альговера – це відношення частоти пульсу до рівня АД систоли.

4 ступеня тяжкості крововтрати:

Легкий ступінь тяжкості крововтрати: дефіцит ОЦК 10-20%. Стан пацієнта задовільний, загальна слабкість, запаморочення, легка нудота. Пульс до 90, АТ нормальний. Гемоглобін вище 100, гематокрит понад 0,30.

Середній ступінь тяжкості крововтрати: дефіцит ОЦК 20-30%, така крововтрата викликає розвиток 1 стадії геморагічного шоку, ця стадія добре компенсується організмом за рахунок активації САС, викидів КА, периферичної вазоконстрикції. Стан хворого середнього ступеня тяжкості, свідомий, спокійний, відзначає виражену слабкість, запаморочення, шкірні покриви бліді, кінцівки холодні. Пульс до 100, слабке наповнення. АТ помірно знижено. Олігоурія. Вміст гемоглобіну 100-70, гематокрит – 0,30 – 0,35.

Тяжкий ступінь тяжкості крововтрати: дефіцит ОЦК 30-40%, така крововтрата викликає розвиток 2 стадії геморагічного шоку, ця стадія декомпенсована оборотна. При цьому активація САС та периферична вазоконстрикція не можуть компенсувати зниженого серцевого викиду, що веде до зниження АТ. Стан хворого важкий, свідомий, неспокійний, різка слабкість, блідість значно виражена, ціаноз. Тахікардія, глухі тони серця. АТ сист. до 60 мм.рт.ст.. Олігоурія, Гемоглобін 70-50, гематокрит 0,25.

Вкрай тяжкий ступінь тяжкості крововтрати: дефіцит ОЦК понад 40%, розвивається декомпенсований, незворотний шок. Стан вкрай важкий, непритомний. Холодний, липкий піт, шкіра бліда, ціаноз, задишка. Пульс ниткоподібний, більше 140. Систолічний артеріальний тиск не визначається. Олігоанурія. Гемоглобін нижче 50, гематокрит 0,25-0,20.

Виділяють також періоди крововтрати за якими можна оцінювати показники периферичної крові.

Судинно-рефлекторна фаза (1-2 доба) – показники без змін за рахунок механізмів компенсації: генералізований спазм судин, збільшення секреції АДГ, активація РААС, підвищення продукції КА.

Гідремічна фаза (2-3 день), відбувається велике надходження в кровотік тканинної рідини (аутогемодилюція) та відновлення об'єму судинного русла. Гемоглобін та еритроцити знижені, але ЦП у нормі.

Кістково-мозкова фаза (через 5-6 днів після крововтрати), відбувається підвищена продукція еритропоетину нирками. Гіпохромна анемія, лейкоцитоз зі свдивом вліво, ретикулоцитоз.

Лікування

Зупинка кровотечі

Нормалізація гемодинамічних показників

Поліпшення реологічних властивостей крові

Щоб уникнути синдрому масивних гемотрансфузій, неприпустиме загострення всієї крововтрати лише компонентами крові. Загальний обсяг гемотрансфузії не повинен перевищувати 60% дефіциту об'єму циркулюючої крові. Решта обсягу заповнюється кровозамінниками.

Для корекції ВЕО та КОС: ізотонічний розчин хлориду натрію, 5% розчин глюкози, лактасоль, розчин Рінгера.

Для заповнення білків плазми – розчин альбуміну, лактопротеїн, свіжозаморожену плазму.

Хронічна постгеморагічна анемія

Розвивається внаслідок тривалих і часто повторюваних кровотеч, які призводять до дефіциту заліза, т.ч. цей вид анемії, по суті, є залізодефіцитною.

Хронічні постгеморагічні анемії також вимагають пошуку та усунення джерел хронічної кровотечі. Без даної міри всі подальші методики лікування не дадуть бажаного результату. Після ретельного гемостазу рівень гемоглобіну в крові коригується шляхом призначення пацієнту препаратів заліза у поєднанні з аскорбіновою кислотою, а також дотриманням необхідної дієти.

Препарати, що містять залізо, при хронічній постгеморагічній анемії.

Залізовмісні препарати при анемії можуть використовуватися як у вигляді парентеральних лікарських форм (ін'єкції), так і в таблетованій формі. Для їх засвоєння необхідно поєднувати препарат, що містить ферум, з аскорбіновою кислотою, а також з мікроелементами (кобальт, мідь, марганець). Останні сприяють швидшому біосинтезу заліза в організмі та підвищенню рівня гемоглобіну. Найбільш популярними на сьогоднішній день залізовмісними препаратами є такі речовини, як ферум-лек, ферамід, лактат заліза, гліцерофосфат заліза.

Етіопатогенетична класифікація гемолітичних анемій, запропонована Г. А. Олексієвим,включає наступні основні форми. *****shem36

Розглянемо деякі, що найчастіше зустрічаються форми гемолітичних анемій.

Вроджена (сімейна) сфероцитарна гемолітична анемія (синоніми: хвороба Мінковського-Шоффара; спадковий сфероцитоз). Дане захворювання успадковується за домінантним типом; характеризується тривалим латентним перебігом, часто з єдиним клінічним симптомом у вигляді жовтяниці та типовою гематологічною картиною ( мікросфероцитоз). Провокуючими загостреннями хвороби факторами є переохолодження, перевтома, інтеркурентні інфекції. У гострому періоді, тобто при масивному гемолізі еритроцитів, що відбувається в клітинах ретикулоендотеліальної системи (головним чином, у селезінці), спостерігається спленомегаліяі жовтяницяз уробілінемієюі уробілінурією,а також підвищення температури. Часто виникають трофічні виразки гомілки, що розвиваються і натомість порушення місцевого кровообігу, викликаного мікротромбозами (мікротромби утворюються при гемолізі еритроцитів). Гематологічно діагностуються анемія, мікросфероцитоз, ретикулоцитоз, знижена осмотична резистентність до еритроцитів. Для даного захворювання характерно, що в селезінці відбувається гемоліз не всіх еритроцитів, що потрапили в неї, а тільки тих, які мають найменшу осмотичну резистентність, тобто селезінка «відсіює» найбільш змінені еритроцити і гемолізує їх. У селезінковій пульпі набряклі еритроцити піддаються впливу лізолецитину і захоплюються макрофагами.

Найбільш ефективний метод лікування цієї анемії – спленектомія (тобто ліквідація основного вогнища гемолізу еритроцитів).

Слід зазначити, що широке впровадження цієї операції у практику, призвело до зростання кількості хворих на сфероцитарну анемію, оскільки, внаслідок збільшення тривалості життя в оперованих хворих, пацієнти з цією спадковою патологією доживають до дітородного віку.

Гемолітична анемія, пов'язана з недостатністю в еритроцитах глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (Г-6-ФД).Ця анемія є гемолітичної(за деякими механізмами розвитку та проявами) та «дефіцитної»(з етіології). Ця анемія називається також лікарської,оскільки гемоліз еритроцитів у своїй захворюванні провокується прийомом лікарських засобів (чи деяких рослинних продуктів) з окислювальним дією.

Захворювання успадковується за кодомінантним типом, зчеплене з X-хромосомою, тобто подібно до гемофілії клінічно виражено проявляється переважно у чоловіків, а у жінок яскрава клініка хвороби спостерігається тільки у разі гомозиготності за цим геном.

Ця анемія найчастіше зустрічається у жителів «малярійного поясу» спекотних країн або серед мігрантів з них, що пов'язано з дещо резистентністю еритроцитів, дефіцитних по Г-6-ФД, до Plasmodium falciparum- збуднику тропічної малярії. Таким чином, одне захворювання стає засобом своєрідного захисту по відношенню до іншого, більш тяжкого.

Роль Г-6-ФД для еритроциту зводиться до її участі в глутатіоновому циклі.Головним чинником захисту еритроциту від окислювальних впливів. Постачальником водню для відновлення Г-SH є відновлений нікотинамідаденіндіуклеотидфосфат (НАДФ-Н2), а утворення НАДФ-Н2 з НАДФ відбувається за участю Г-6-ФД. *****shem37

Недолік Г-6-ФД веде до зниження в еритроциті кількості відновленого глутатіону і тому - до підвищення його вразливості до окислювальних впливів. Без'ядерні еритроцити на відміну еритробластів не здатні до синтезу Г-6-ФД, оскільки вони містять мітохондрій. При вродженій недостатності Г-6-ФД еритроцити швидше втрачають той мінімум цього ферменту, який є, тому швидше старіють. Прогерія(Прискорене старіння) дефектних еритроцитів виявляється за допомогою електронно-мікроскопічного дослідження, що показує, що в оболонці дефектних (також, як і старих) еритроцитів немає нормальної зернистої структури. При прийомі відповідних лікарських засобів гемолізуються передусім старі еритроцити (або передчасно «старіли»).

Механізм гемолізу таких еритроцитів остаточно не з'ясовано. Припускають, що зі виснаженням запасів відновленого глутатіону в еритроциті різко посилюються окислювальні процеси, що призводять до інактивації внутрішньоклітинних ферментних систем та денатурації мембрани. Її проникність зростає, значно збільшується перехід іонів натрію та води всередину еритроциту, що веде до його набухання. Гемоліз еритроцитів супроводжується різким ознобом, підвищенням температури (гемолітична лихоманка), жовтяницею, гемоглобінурією та вираженою анемією.

Основними лікарськими препаратами, що викликають гемоліз еритроцитів при недостатності Г-6-ФД, є хіміопрепарати хінолінового ряду, сульфаніламіди, антипіретики та анальгетики, вітамін К.

Фавізм- це окремий випадок Г-6-ФД-дефіцитної анемії. Але в даному випадку причина гострого гемолізу еритроцитів полягає у вживанні в їжу. бобів.Гемоліз може наступити навіть при вдиханні пилку квітів бобових рослин. Як ендемічне захворювання фавізм зустрічається в зоні культивування бобів Vicia fava- в Італії, Греції, Туреччині, Іраку та в деяких інших країнах Близького та Середнього Сходу. Через поширеність у період цвітіння бобових рослин в Іраку ця анемія навіть отримала назву багдадська весняна лихоманка.Фавізм зустрічається і в інших країнах, але переважно серед вихідців із зазначеного вище регіону.

Токсичні гемолітичні анемії.Гостра гемолітична анемія може виникнути при отруєнні деякими отрутами (грибної та зміїної отрути, миш'яковистий ангідрид, фенілгідразин, свинець).

Якщо більшість токсико-гемолітичних анемій зустрічається епізодично, анемія, пов'язана з отруєнням свинцем («свинцева» анемія), є професійним захворюванням працівників поліграфічної промисловості, а також відповідних хімічних підприємств. В останні роки, у зв'язку з впровадженням у поліграфію комп'ютерного набору та друку, «свинцева анемія», які працюють у цій галузі, втрачає своє значення.

Анемія, що виникає при отруєнні парами свинцю, за механізмом розвитку має подвійне походження:

Свинець, блокуючи ферментні групи, що беруть участь у синтезі протопорфіринів, гальмує синтез гему, перешкоджаючи входженню заліза до порфіринового кільця;

Свинець, блокуючи SH-групи, знімає захисний антиокислювальний ефект глутатіону, що веде до скорочення терміну життя еритроцитів та їхнього гемолізу.

Таким чином, при отруєнні свинцем гемолізовані еритроцити не відновлюються через знижену регенераторну здатність кісткового мозку, а великий ступінь порушення гемоглобіноутворення призводить до гіпохромії. Коагулюючий ефект свинцю проявляється базофільною пунктацієюеритроцитів (в еритроцитах при фарбуванні мазка крові по Романовському-Гімзавідзначається велика кількість дрібних синіх крапок). Незасвоєння заліза веде до підвищення його концентрації у плазмі та до появи сидеробластів(Клітки, що містять гранули не утилізованого заліза).

Гемолітична хвороба новонароджених.У 80-90% новонароджених спостерігається так звана фізіологічна жовтяниця. icterus neonatorum simplex), яка пов'язана з фізіологічним гемолізом еритроцитів плоду під час пологів і яка, як правило, безвісти проходить у перші дні постнатального періоду. Однак у частини новонароджених виникає гемолітична хвороба. icterus neonatorum gravis), яка характеризується винятковою тяжкістю течії і, як правило, закінчується загибеллю дитини.

Етіологія цього захворювання прояснилася 1940 р., коли Landsteinerі Wienerвиявили в еритроцитах людини новий аглютиноген, ідентичний аглютиногену крові мавпи Macaccus rhesus,названий резус-фактором (Rh0).Цей фактор є спадковим і міститься в крові у 85% здорових осіб, незалежно від їхньої групової належності; у 15% людей цей фактор відсутній.

Патогенез гемолітичної хвороби новонароджених при резус-несумісності виглядає так: *****48 у резус-негативної жінки в період вагітності резус-позитивним плодом (що отримав резус-антиген від резус-позитивного батька) утворюються антирезус-аглютиніни. Материнські антитіла проникають через плаценту в кров плода, викликають аглютинацію його еритроцитів та їх наступний гемоліз, внаслідок чого у новонародженого розвиваються гемолітична жовтяниця та анемія з еритробластозом. Еритробластоз є реакцією кісткового мозку у відповідь на «штурмовий» розпад еритроцитів, що має місце в організмі плода.

Гемолітична хвороба новонароджених може проявитися у таких формах:

- дитина гине внутрішньоутробно (на 20-30 тижні вагітності);

- народжується з універсальним набряком (водянкова форма);

- народжується з тяжкою жовтяницею та (або) з тяжкою анемією.

У всіх випадках поряд із зазначеними вище гематологічними симптомами спостерігається збільшення печінки та селезінки.

Оскільки антирезусні антитіла в організмі матері накопичуються з кожною наступною вагітністю, а для ураження плода необхідна їхня досить висока концентрація, при першій вагітності та пологах гемолітична хвороба у новонародженого, як правило, не розвивається, і діти з гемолітичною хворобою народжуються від 2-3 (і далі) вагітностей.

Прогноз гемолітичної хвороби новонароджених є дуже важким.

Найбільш ефективним методом лікування гемолітичної хвороби новонароджених є обмінне(Повне) переливання резус-негативної крові, що проводиться в перші 3-5 днів життя.

Що стосується профілактики гемолітичної хвороби новонароджених, то вона полягає в достроковому (за 2 тижні до природного терміну) розродженні.

Застосовують також десенсибілізацію вагітних із резус-негативною кров'ю: за три місяці до пологів жінці трансплантують шкірний клапоть від резус-позитивного чоловіка.

Крім того, можна імунізувати резус-негативного чоловіка антитілами проти резус-фактора, отриманими у вагітної з резус-конфліктом. В організмі такого чоловіка виробляються антитіла до антирезус-антитіл матері (резус-конфлікту у нього самого не розвивається, оскільки він - резус-негативний). Введення сироватки крові, отриманої від цього чоловіка, вагітній жінці веде до знищення антирезусних антитіл у її організмі та запобігає виникненню гемолітичної хвороби новонароджених.

Такі форми анемій, що найчастіше зустрічаються.

Кров(sanguis) – внутрішнє середовище організму, що забезпечує гомеостаз, найбільш рано та чуйно реагує на пошкодження тканин. Кров - дзеркало гомеостазу та дослідження крові обов'язково для будь-якого хворого, показники зрушень крові мають найбільшу інформативність і відіграють велику роль у діагностиці та прогнозі перебігу захворювань.

● патофізіологія маси крові,

● патофізіологія еритроцитів (анемії, еритроцитози),

● патофізіологія лейкоцитів (лейкоцитози та лейкопенії),

● пухлинні захворювання системи крові - лейкози,

● фізико-хімічні зміни крові - системи згортання крові - гемостазу.

Патофізіологія мас крові.У нормі у людини 4-5 л. З урахуванням зміни гематокриту - співвідношення обсягу формених елементів крові (у чоловіків 45%, у жінок 42%) до обсягу плазми виділяють 3 варіанти змін об'єму крові(ОК):

1. гіповолемія(зменшення) – при втраті крові, згущення крові;

2. гіперволемія(збільшення) – введення рідини, збільшення виробництва еритроцитів;

3. обсяг крові не змінено,але змінено гематокрит

Усі три види змін ОК за змістом формених елементів крові можуть бути:

а) олігоцитеміческіе,

б) нормоцитемічні,

в) поліцитемічні.

Патофізіологія еритроцитів. Анемії - це стани, що характеризуються зменшенням кількості еритроцитів або гемоглобіну, або еритроцитів і гемоглобіну в одиниці об'єму крові. Найбільш важливо для хворого – зменшення гемоглобіну (Hb).

В середньому у чоловіків Hb= 150 г/л, у жінок – 140 г/л, зниження у чоловіків Hb<140 г/л, у женщин < 130 г/л означает анемию.

Схема кровотворення(haemopoësis) (за А.І.Воробйовим та І.Л.Чертковим):

I.Клас поліпотентних клітин-попередників;

ІІ.Клас частково детермінованих поліпотентних клітин-попередників;

ІІІ.Клас уніпотентних клітин-попередників;

І, ІІ, ІІІ класи – морфологічно недиференційовані;

IV.Клас морфологічно розпізнаваних проліферуючих клітин;

V.Клас дозріваючих клітин;

VI.Клас зрілих клітин.

Зміст еритроцитіву чоловіків у середньому 4.5-5.0 · 10 12 / л, у жінок - 4.0-4.5 · 10 12 / л. Співвідношення Hb в 1 еритроциті називається колірним показником(ЦП) = кількість гемоглобіну, поділена на кількість еритроцитів = 30 YY (це абсолютна величина), а при розподілі на 33 YY (належний вміст Hb в 1 еритроциті) = 0.9 відносна величина. Норма 0,9-1,0.

Якісні зміни еритроцитів:

Показники ушкодження еритроцитів та порушення їх функції або патологічні форми:

1. зміна забарвлення - означає порушення змісту Hb. При фарбуванні по Романівському-Гімзі на попередньо фіксований метиловим спиртом (3 хв.) або сумішшю Никифорова (15 хв.) мазок крові на предметному склі наноситься фарба (лужна Азур II - забарвлює кислі структури - ядро ​​і кисла фарба Hb) на 15 хв., потім змити водою, висушити та досліджувати під мікроскопом з імерсійним збільшенням.

а) гіпохромія– еритроцити бліді з просвітленням у центрі (кільцеподібні),

б ) гіперхромія- через кулясту форму або при мегалобластичній анемії.

в) анізохромія- Мішенефільні еритроцити.

Забарвлення протоплазми еритроцитів по Романівському-Гімзі може бути:

а) базофільна- Ні Hb,

б) оксифільна- накопичився Hb,

в) проміжна- Поліхроматофільна.

2. розміри в середньому 7.5 (7.0-8.0) мкм - можливо мікроцитоз- менше 6.8 та макроцитоз- Більше 8 мкм - мегалоцити. Велика варіабельність розмірів – анізоцитоз.

3. зміна форми - Пойкілоцитоз(Чаще грушоподібної форми або сфероцитоз).

4. виникнення ядерних форм еритроцитів - нормобласти та еритробласти(попередники нормальних еритроцитів, можуть бути мегалобласти.

5. патологічні включення в еритроцитах – базофільна зернистість, тільця Жоллі (залишки ядра), кільця Кабо (залишки ядерної оболонки).

Схема тяжкості ушкодження еритроцитів при анемії:

1. анізоцитоз;

2. гіпохромія;

3. пойкілоцитоз;

4. патологічні включення до еритроцитів;

5. ядерні форми еритроцитів у периферичній крові.

Показники регенерації еритроцитів. Регенерація еритроцитів – захисна реакція системи еритрону на рівні цілого організму при анемії у формі посиленого відтворення в кістковому мозку повноцінних еритроцитів. Показники:

Кількість поліхроматофілів у крові відображає ступінь регенерації еритроцитів у КМ = 1%, вони дозрівають за добу, але вважати їх важко через безліч відтінків і тому для виявлення молодих форм еритроцитів застосовують суправітальну- прижиттєве забарвлення: мазок крові без попередньої фіксації фарбують лужною фарбою Азур-1, 2, або 1% метиленової синьки протягом 15 хв. Виявляється синювата зернистість: що більше ретикулоцитів, то вище ступінь регенерації еритроцитів в КМ і відповідно відсутність ретикулоцитів говорить про придушення регенерації.

2. Більш точна та інформативна оцінка еритропоезустаном кісткового мозку(КМ).

а) У нормі у КМ співвідношення еритроцити/лейкоцити = 1/4, а при посиленні регенерації еритроцитів може бути зсув 1/2; 1/1; 2/1; 3/1.

Показник повноцінності ефективного гемопоезу - перетворення в КМ переважно оксифільних нормобластів і сам рожевий мазок - " червоний кістковий мозок".

б) Збільшення ядерних форм еритроцитів (посилене розмноження ядерних форм еритроцитів, але протоплазма не дозріває → більше базофільних нормобластів - " синій кістковий мозок".

в) Показники придушення еритропоезу - відсутність у КМ ядерних форм еритроцитів, є лише лейкоцити - апластичний стан КМ.

Анемії

Анемії(anaemiae) - це стани, що характеризуються зменшенням кількості еритроцитів, або гемоглобіну, або еритроцитів та гемоглобіну в одиниці об'єму крові.

Класифікація анемій:

1. При порівняльній оцінці зниження кількості еритроцитів та кількості Hb основним тестом є колірний показник (ЦП) – середній вміст Hb в одному еритроциті. За цією ознакою розрізняють такі види анемій:

а) Нормохромна А. - З нормальним (0.9-1.0) колірним показником. Цей варіант анемії свідчить про пропорційне, рівномірне зниження Hb та еритроцитів в одиниці об'єму крові.

б) Гіпохромна анемія- Зі зниженням (менше 0.9) ЦП. Цей вид анемії свідчить про те, що кількість Hb знижено більшою мірою, ніж еритроцитів.

в) Гіперхромна анемія- З підвищенням (понад 1.0) ЦП. Цей вид анемії зустрічається у тих випадках, коли загальна кількість еритроцитів знижена більшою мірою, ніж загальна кількість Hb.

2. За регенераторною здатністю кісткового мозку:

а) регенераторні;

б) гіперрегенераторні;

в) гіпорегенераторні;

г) арегенераторні.

3. За розміром клітинних елементів (еритроцитів) анемії бувають:

а) нормоцитарні;

б) макроцитарні;

в) мікроцитарні.

4. За типом кровотворення анемії поділяють на:

а) анемії з еритробластичним типом кровотворення (нормобластична);

б) анемії з мегалобластічним типом кровотворення (мегалобластичний).

5. По етіології та патогенезу розрізняють такі групи анемій:

а) анемії внаслідок крововтрат – постгеморагічні;

б) анемії внаслідок підвищеного кроворуйнування – гемолітичні;

в) анемії внаслідок порушення кровотворення – B 12 -дефіцитна та фолієводефіцитна анемії, залізодефіцитна анемія.

Етіологія, патогенез та картина крові окремих видів анемій:

Постгеморагічні анеміїможуть бути гострими та хронічними.

Гостра постгеморагічна анемія виникає після одномоментної швидкої масивної крововтрати. Така ситуація виникає при пораненні великих судин, кровотечах із внутрішніх органів. Стадії гострої постгеморагічноїанемії:

1) Спочатку після гострої крововтрати в крові спостерігається відносно рівномірне зменшення кількості еритроцитів і Hb, колірний показник (ЦП) у межах норми (нормохромна анемія).

2) Через 2-3 дні після крововтрати кількість еритроцитів трохи зменшується за рахунок надходження тканинної рідини до судин (відносна еритропенія) та руйнування еритроцитів у клітинах системи мононуклеарних фагоцитів (абсолютна еритропенія).

3) На 4-5 день посилюється еритропоез за рахунок збільшеної при гіпоксії вироблення еритропоетину. У крові збільшується кількість поліхроматофільних еритроцитів, ретикулоцитів, з'являються нормобласти (регенераторна анемія), ЦП знижується (гіпохромна анемія), т.к. прискорена регенерація випереджає дозрівання клітин, які встигають втратити ознаки своєї незрілості (ядро, гранули) і насититися Hb. Крім того гостра крововтрата призведе до дефіциту заліза та зниження синтезу гему.

Картина крові.Основною гематологічною ознакою хронічної постгемарогічної анемії є сильна гіпохромія еритроцитів, яка свідчить про різке зниження синтезу Hb через дефіцит заліза. Хронічні втрати крові призводять до виснаження депо заліза, тому хронічні постгемарогічні анемії завжди залізодефіцитні. Для такої анемії характерний мікроцитоз. При пригніченні кровотворення ця анемія може бути гіпо- та арегенераторною.

Гемолітичні анемії- характеризуються переважанням процесів руйнування еритроцитів над процесом їхнього утворення. Посилення розпаду еритроцитів може бути зумовлене набутими або спадковими змінами метаболізму та структури мембрани, строми еритроцитів або молекул Hb; ушкоджувальною дією фізичних, хімічних, біологічних гемолітичних факторів на мембрану еритроцитів; уповільненням руху еритроцитів у міжсинусових просторах селезінки, що сприяє їх руйнуванню макрофагоцитами; посиленням активності макрофагоцитів.

Гемолітичні анемії:

● Спадкові:

1. Еритроцитопатії:

a) порушення структури оболонки зі зміною форми (спадковий мікросфероцитоз або А.Мінковського-Шоффара, спадковий овалоцитоз);

б) ензімопатії – дефіцит ферментів пентозо-фосфатного циклу, гліколізу та ін. (Глюкозо-6-фосфат-дегідрогеназу А).

2. Гемоглобінопатії:

а) спадковий дефект синтезу ланцюгів глобіну (d-і b-таласемія);

б) спадковий дефект первинної структури глобіну (серповидноклітинна анемія).

● Отримана:

а) токсична (гемолітичні отрути: сполуки миш'яку, свинцю; токсини збудників інфекцій: гемолітичний стрептокок, анаеробний малярійний плазмодій);

б) імунна (переливання несумісної крові, Rh-несумісність матері та плода; утворення аутоантитіл проти власних еритроцитів при зміні їх антигенних властивостей під впливом ліків, вірусів);

в) механічна (механічне пошкодження еритроцитів під час протезування судин, клапанів);

г) набута мембранопатія (соматична мутація під дією вірусів, ліків з утворенням патологічної популяції еритроцитів, у яких порушено структуру мембрани).

Розглянемо одну з форм спадкової гемолітичної анемії – спадковий мікросфероцитоз чи хворобу Мінковського-Шоффара. Неповноцінність еритроцитів при хворобі Мінковського-Шоффара обумовлена ​​генною недостатністю синтезу АТФ, необхідного для підтримки двоопуклої форми еритроцитів. Між рівнем енергетичного обміну еритроцитів та його формою існує тісний зв'язок, визначається концентрацією у яких АТФ. При падінні вмісту АТФ нижче 10% від норми еритроцити втрачають іони калію, в них надходить надмірна кількість іонів Nа та води. При цьому еритроцити втрачають іони калію, змінюють свою форму і перетворюються на сфероцити. Крім того, знижується їх осмотична резистентність, що пов'язано зі зменшенням вмісту в мембрані актоміозиноподібного білка, падінням кількості фосфоліпідів та холестерину.

Картина крові за спадкових гемолітичних анеміях.Відзначається посилена регенерація еритроцитарного паростка, але еритропоез часто може бути неефективним (коли в кістковому мозку руйнуються ядерні форми еритроцитів). За частих гемолітичних криз може бути регенераторна анемія. У мазку крові, поряд з регенеративними формами (високий ретикулоцитоз, поліхроматофілія, одиничні ядерні форми еритроцитів), є дегенеративно змінені клітини (наприклад, мікросфероцити при хворобі Мінковського-Шоффара).

Картина крові при набутих гемолітичних анеміях.Придбана гемолітична анемія може бути за типом кровотворення нормобластичної, за регенераторною здатністю кісткового мозку – регенераторний, за ЦП – нормо- або гіпохромною.

Ступінь зменшення кількості еритроцитів та гемоглобіну залежить від інтенсивності гемолізу. У мазку крові виявляють клітини фізіологічної регенерації та дегенеративно змінені еритроцити (пойкілоцитоз, анізоцитоз). Поява великої кількості еритробластів та нормобластів характерна для гемолітичної хвороби новонароджених.