Препарати від лейкемії. Гострий лейкоз у дорослих. Інші методи дослідження

Гострий лейкоз (гостра лейкемія) – це тяжке злоякісне захворювання, що вражає кістковий мозок.У основі патології лежить мутація гемопоетичних стовбурових клітин – попередників формених елементів крові. Внаслідок мутації клітини не дозрівають, а кістковий мозок заповнюється незрілими клітинами – бластами. Зміни відбуваються і в периферичній крові – кількість основних формених елементів (еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів) у ній падає.

З прогресуванням захворювання пухлинні клітини виходять за межі кісткового мозку і проникають в інші тканини, внаслідок чого розвивається так звана лейкозна інфільтрація печінки, селезінки, лімфовузлів, слизових оболонок, шкіри, легенів, головного мозку, інших тканин і органів. Пік захворюваності на гострі лейкози припадає на вік 2-5 років, потім відзначається невеликий підйом у 10-13 років, хлопчики хворіють частіше, ніж дівчатка. У дорослих небезпечним періодом щодо розвитку гострих лейкозів є вік після 60 років.

Залежно від того, які клітини уражаються (мієлопоезного або лімфопоезного паростка), виділяють два основні види гострого лейкозу:

• ОЛЛ– гострий лімфобластний лейкоз.
• ОМЛ– гострий мієлобластний лейкоз.

ОЛЛчастіше розвивається у дітей (80% усіх гострих лейкозів), а ОМЛ- У людей старшого віку.

Існує і детальніша класифікація гострих лейкозів, яка враховує морфологічні та цитологічні особливості бластів. Точне визначення виду та підвиду лейкозу необхідно лікарям для вибору тактики лікування та складання прогнозу для хворого.

Причини гострих лейкозів

Вивчення проблеми гострих лейкозів – це один із пріоритетних напрямків сучасної медичної науки. Але, незважаючи на численні дослідження, точних причин виникнення лейкемій досі не встановлено. Зрозуміло лише те, що розвиток недуги тісно пов'язаний із факторами, здатними викликати мутацію клітин. До таких факторів можна віднести:

• Спадкову схильність. Деякі варіанти ОЛЛ майже 100% випадків розвиваються в обох близнюків. Крім того, не рідкісні випадки виникнення гострої лейкемії у кількох членів сім'ї.
• Вплив хімічних речовин(зокрема бензолу). ОМЛ може розвинутись після хіміотерапії, проведеної з приводу іншого захворювання.
• Радіоактивне опромінення.
• Гематологічні захворювання– апластичну анемію, мієлодисплазію тощо.
• Вірусні інфекції, А найімовірніше аномальний імунний у відповідь них.

Однак у більшості випадків гострої лейкемії лікарям так і не вдається виявити фактори, що спровокували мутацію клітин.

Протягом гострого лейкозу виділяють п'ять стадій:

• Предлейкоз, який часто залишається непоміченим.
• Першу атаку – гостру стадію.
• Ремісію (повну чи неповну).
• Рецидив (перший, повторний).
• Термінальну стадію.

З моменту мутації першої стволової клітини (а саме з однієї клітини все і починається) до появи симптомів гострого лейкозу в середньому минає 2 місяці. За цей час у кістковому мозку накопичуються бластні клітини, що не дають дозрівати та виходити в кров'яне русло нормальним форменим елементам крові, внаслідок чого з'являються характерні клінічні симптоми недуги.

Першими «ластівками» гострого лейкозу можуть бути:

• Гарячка.
• Погіршення апетиту.
• Біль у кістках та суглобах.
• Блідість шкіри.
• Підвищена кровоточивість (геморагії на шкірі та слизових, носові кровотечі).
• Безболісне збільшення лімфатичних вузлів.

Ці ознаки дуже нагадують гостру вірусну інфекцію, тому не рідко хворих лікують від неї, а в ході обстеження (що включає загальний аналіз крові) виявляють низку змін, характерних для гострого лейкозу.

У цілому нині картина хвороби при гострої лейкемії визначається домінуючим синдромом, їх виділяють кілька:

• Анемічний (слабкість, задишка, блідість).
• Інтоксикаційний (погіршення апетиту, лихоманка, зниження маси, пітливість, сонливість).
• Геморагічний (гематоми, петехіальний висип на шкірі, кровотечі, кровоточивість ясен).
• Кістково-суглобовий (інфільтрація окістя та суглобової капсули, остеопороз, асептичний некроз).
• Проліферативний (збільшення лімфатичних вузлів, селезінки, печінки).

Крім цього, дуже часто при гострих лейкозах розвиваються інфекційні ускладнення, причиною яких є імунодефіцит (у крові недостатньо зрілих лімфоцитів та лейкоцитів), рідше – нейролейкемія (метастазування лейкозних клітин у головний мозок, яке протікатиме за типом менінгіту або енцефаліту).

Описані вище симптоми не можна залишати поза увагою, оскільки своєчасне виявлення гострого лейкозу значно підвищує ефективність протипухлинного лікування та дає шанс хворому на повне одужання.

Діагностика гострої лейкемії складається з кількох етапів:

Існує два методи лікування гострих лейкозів: багатокомпонентна хіміотерапія та трансплантація кісткового мозку. Протоколи лікування (схеми призначення лікарських препаратів) при ОЛЛ та ОМЛ застосовуються різні.

Перший етап хіміотерапії – це індукція ремісії, основна мета якої полягає у зменшенні кількості бластних клітин до невиявленого доступними методами діагностики рівня. Другий етап - консолідація, спрямована на ліквідацію лейкозних клітин, що залишилися. За цим етапом слідує реіндукція – повторення етапу індукції. Крім цього, обов'язковим елементом лікування є терапія, що підтримує, оральними цитостатиками.

Вибір протоколу в кожному конкретному клінічному випадку залежить від того, в яку групу ризику входить хворий (грає роль вік людини, генетичні особливості захворювання, кількість лейкоцитів у крові, реакція на лікування, що проводилося раніше тощо). Загальна тривалість хіміотерапії при гострих лейкозах становить близько 2 років.

Критерії повної ремісії гострої лейкемії (всі вони мають бути присутніми одночасно):

• відсутність клінічних симптомів недуги;
• виявлення в кістковому мозку не більше 5% бластних клітин та нормальне співвідношення клітин інших паростків кровотворення;
• відсутність бластів у периферичній крові;
• відсутність екстрамедулярних (тобто розташованих поза межами кісткового мозку) вогнищ ураження.

Хіміотерапія, хоч і спрямована на лікування хворого, дуже негативно діє на організм, оскільки токсична. Тому на її тлі у хворих починає випадати волосся, з'являється нудота, блювання, порушення функціонування серця, нирок, печінки. Щоб своєчасно виявляти побічні дії лікування та стежити за ефективністю терапії, всім хворим необхідно регулярно здавати аналізи крові, проходити дослідження кісткового мозку, біохімічний аналіз крові, ЕКГ, ЕхоКГ тощо. Після лікування хворі також повинні залишатися під медичним наглядом (амбулаторним).

Важливе значення в лікуванні гострих лейкозів має супутня терапія, яка призначається залежно від симптомів, що з'явилися у хворого. Пацієнтам може знадобитися переливання препаратів крові, призначення антибіотиків, дезінтоксикаційне лікування для зменшення інтоксикації, зумовленої захворюванням та застосовуваними хіміопрепаратами. Крім цього, за наявності показань проводиться профілактичне опромінення головного мозку та ендолюмбальне введення цитостатиків для попередження неврологічних ускладнень.

Також дуже важливим є правильний догляд за хворими. Їх необхідно оберігати від інфекцій, створюючи умови життя, найбільш наближені до стерильних, унеможливлюючи контакти з потенційно заразними людьми тощо.

Хворим на гострі лейкози пересаджують кістковий мозок, тому що тільки в ньому є стовбурові клітини, які можуть стати родоначальниками формених елементів крові. Трансплантація, що проводиться таким пацієнтам, має бути алогенною, тобто від спорідненого чи неспорідненого сумісного донора. Показано цю лікувальну процедуру і при ОЛЛ, і при ОМЛ, причому пересадку бажано здійснювати під час першої ремісії, особливо якщо є високий ризик рецидиву – повернення хвороби.

При першому рецидиві ОМЛ трансплантація взагалі є єдиним порятунком, оскільки вибір консервативного лікування в таких випадках дуже обмежений і часто зводиться до паліативної терапії (спрямованої на покращення якості життя та полегшення стану вмираючої людини).

Головна умова щодо трансплантації – повна ремісія (щоб «порожній» кістковий мозок міг заповнитися нормальними клітинами). Для підготовки хворого до процедури пересадки обов'язково проводиться ще й кондиціювання - імуносупресивна терапія, призначена для знищення лейкозних клітин, що залишилися, і створення глибокої депресії імунітету, яка необхідна для попередження відторгнення трансплантата.

Протипоказання до трансплантації кісткового мозку:

• Серйозні порушення функції внутрішніх органів.
• Гострі інфекційні захворювання.
• Рецидив лейкозу, що не піддається лікуванню.
• Літній вік.

Прогноз при лейкозі

На прогноз впливають такі фактори:

• вік хворого;
• вид та підвид лейкозу;
• цитогенетичні особливості захворювання (наприклад, наявність філадельфійської хромосоми);
• реакція організму на хіміотерапію

Прогноз у дітей із гострою лейкемією набагато кращий, ніж у дорослих. Пов'язано це, по-перше, з більш високою реактогенністю дитячого організму на лікування, а по-друге, з наявністю у пацієнтів похилого віку маси супутніх захворювань, що не дозволяють проводити повноцінну хіміотерапію. Крім того, дорослі пацієнти частіше звертаються до лікарів, коли захворювання вже запущене, до здоров'я дітей батьки ставляться зазвичай більш відповідально.

Якщо ж оперувати цифрами, то п'ятирічна виживання при ОЛЛ у дітей, за різними даними, становить від 65% до 85%, у дорослих – від 20% до 40%. При ОМЛ прогноз дещо відрізняється: п'ятирічна виживання відзначається у 40-60% пацієнтів віком до 55 років, і всього у 20% хворих старшого віку.

Підсумовуючи, хочеться відзначити, що гострий лейкоз – це важка хвороба, але виліковна. Ефективність сучасних протоколів її лікування досить висока, а рецидиви недуги після п'ятирічної ремісії практично ніколи не виникають.

Зубкова Ольга Сергіївна, медичний оглядач, лікар-епідеміолог

Літнім пацієнтам терміново необхідні ефективні варіанти (ОМЛ). Надія може бути на горизонті для цих пацієнтів після результатів ранньої фази дослідження показало «чудові» результати з комбінацією venetoclax (Venclexta, AbbVie/Genentech) та гіпометилюючих агентів (децитабін або азацитидин).

«Venetoclax у поєднанні з гіпометилюючими агентами, мабуть, є добре переносимим режимом з низькою ранньою смертністю та багатообіцяючою антилейкемічною активністю у літніх пацієнтів, які страждають від лікування гострого мієлоїдного лейкозу», пишуть автори на чолі з Денієлом А. Поллією, з медичної школи Університету Колорадо, Аврора.

Дослідження проводилося у 57 літніх пацієнтів із ОМЛ, середній вік 75 років, для яких інтенсивна хіміотерапія не була варіантом.

Результати показують, що 61% пацієнтів досягли повної ремісії або повної ремісії з неповним відновленням кісткового мозку (CRi). Дев'ять із цих пацієнтів продовжували отримувати алогенні трансплантації стовбурових клітин, перебуваючи у стані ремісії, що вказує на те, що Венетоклакс із децитабіном або азацитином може стати містком для цілющої стратегії.

Цей результат "чудовий з кількох причин", коментує Карстен Мюллер-Тідоу, доктор медицини та Річард Ф. Шленк з Університету Гейдельберга, Німеччина, у супровідному коментарі. Цей показник 61% CR вдвічі вищий, ніж у минулому, з одноагентним децитабіном або азацитином у подібних пацієнтів, і venetoclax має «керовану токсичність», відзначають вони.

Д-р Müller-Tidow і Dr Schlenk також дають деякі відомості про те, чому це дослідження заслуговує на увагу. Вони вказують на те, що на відміну від інших гематологічних злоякісних новоутворень для пацієнтів з ОМЛ не доступні нові варіанти лікування для покращення виживання та надії на лікування.

"Виживання при цьому захворюванні залишається похмурим, особливо у літніх пацієнтів з гострим мієлоїдним лейкозом, які не мають можливості для інтенсивної індукційної хіміотерапії", пишуть вони. І хоча гіпометилюючі ліки, такі як азацитидин і децитабін, показали значну активність у пацієнтів похилого віку, вони не виліковують хворобу. Менше 30% пацієнтів досягають клінічної відповіді, медіанна виживання становить менше 1 року, і жоден препарат не є цілющим, зазначають вони.

Це дослідження фази 1b дає надію пацієнтам, які цього потребують. В той час як venetoclax змінив ландшафт лікування лейкозу хронічного лімфоцитарного, одноагентний venetoclax показує обмежену активність в ОМЛ, д-ра Müller-Tidow та Dr Schlenk. Але вони додають, що «заснований на сприятливому профілі токсичності venetoclax, комбінації стратегій є дуже переконливим варіантом».

Тим не менш, д-р Müller-Tidow і Dr Schlenk відзначають, що з невеликим подальшим спостереженням цього дослідження комбінації venetoclax, що використовуються в дослідженні, викликають ремісії при індукції, але менш ефективні при профілактиці рецидивів. «Лікування цього захворювання вимагає запровадження клінічної ремісії з подальшими подальшими стратегіями лікування для підтримки ремісії», – коментують вони. Вони зазначили, що кілька пацієнтів у ході дослідження перейшли на трансплантацію, «найбільш ефективне лікування після ремісії». Для пацієнтів, які не є кандидатами на цю стратегію лікування, потрібні інші способи націлювання на рецидив.

"Venetoclax може в кінцевому рахунку стати важливою частиною всеосяжної концепції лікування гострого мієлоїдного лейкозу з іншими препаратами та підходами до лікування", - пишуть д-р Мюллер-Тідоу і д-р Шленк.

Дослідження було проведено у нещодавно діагностованих пацієнтів з гістологічно підтвердженим гострим мієлоїдним лейкозом, вік яких становив 65 років і старше, мав прогнозовану тривалість життя щонайменше 12 тижнів та не відповідав стандартній індукційній хіміотерапії, як визначено дослідником.

Пацієнти з цитогенетикою зі сприятливим ризиком або активною участю центральної нервової системи були виключені.

Дослідження включало фазу ескалації дози та включало три групи (від A до C) пацієнтів - кожна група з чотирма когортами щонайменше трьох пацієнтів у кожному. Пероральне введення venetoclax почалося на 2-й день, з обов'язковим щоденним стрибком у дозі. У когортах з 1 по 4 протягом 20 днів вводили венетоклас в дозі 20 мг, 50 мг, 100 мг і 100 мг, щоб досягти кінцевої дози 400 мг, 800 мг, 800 мг і 1200 мг на 6-й день. Кінцева доза була надана для решти 28-денного циклу.

У групі А децитабін 20 мг/м 2 вводили внутрішньовенно у дні від 1 до 5 кожного циклу. У групі B азацитидин 75 мг/м 2 вводили внутрішньовенно чи підшкірно у дні від 1 до 7 кожного циклу. Лікування тривало до прогресування захворювання або виникнення нестерпних побічних ефектів.

Пацієнти групи С були зараховані на дослідження взаємодії препаратів, подробиці якого вже опубліковані (Clin Ther. 2017, 39: 359-367). У цій групі в дослідженні оцінювалася комбінація венетоклаксу плюс позаконазолу, протигрибкового агента та децитабіну.
Усі пацієнти отримували профілактику проти синдрому лізису пухлини, починаючи з 72 години до введення. Синдром лізису пухлини контролювали до дозування через 6 годин і 12 годин після дозування для кожної ескалації дози і через 24, 48 і 72 години після введення максимальної дози венециклаксу. Усі пацієнти також вживали заходів щодо надання підтримки та отримували профілактичні неазольні протигрибкові засоби відповідно до протоколу.

Первинні кінцеві точки були безпекою, фармакокінетикою та визначали дозу venetoclax фази 2.

З 57 пацієнтів, включених, 45 були у групах A (n = 23) та B (n = 22). Дванадцять пацієнтів були у групі C.

Медіанне спостереження загальної пробної населенням становило 12,4 місяці. Середній вік склав 75 ​​років, у 21 (37%) пацієнтів була цитогенетика з низьким ризиком, а у 8 (14%) був антецедентний гематологічний розлад.

30-денна та 60-денна смертність становили 7% та 16% відповідно і були пов'язані з такими причинами, як сепсис, бактеріємія, інфекція легень та респіраторна недостатність. За словами доктора Поллії та його колег, ці показники нижчі, ніж можна було очікувати в популяції, порівнянної з віком, яка отримує інтенсивну терапію та аналогічна тим, що спостерігаються при монотерапії децитабіном або азацитидином.

Тромбоцитопенія (47%), фебрильна нейтропенія (42%) та нейтропенія (40%) були найпоширенішими побічними явищами 3/4 ступеня, які були пов'язані з перериванням дози у 51% пацієнтів. Зниження дози Venetoclax, також через побічні ефекти, спричинені лікуванням, було зареєстровано у 17%, 14% та 8% пацієнтів у групах A, B та C відповідно.

Шлунково-кишкові розлади рівня 2 та цитопенія були найбільш поширеними побічними явищами, що виникають у всіх групах. Слід зазначити, що у когортах пацієнтів, які приймали 1200 мг венетоклаксу, спостерігалися часті шлунково-кишкові розлади, включаючи нудоту (82%), діарею (64%), запор (55%) та блювання (45%), які обмежували безперервне дозування та призводили до зниження дози до переривання.

У цьому дослідженні не спостерігалося жодних лабораторних або клінічних подій синдрому лізису пухлини, таких як ті, які були пов'язані з венотоклаксом при хронічному лімфоцитарному лейкозі. Цей потенційний ризик був пом'якшений вимогою, щоб усі пацієнти мали кількість білих клітин 25×109/л. Крім того, не повідомлялося про дозуючі токсичність. Незважаючи на те, що максимальна доза, що переноситься, не була досягнута, досвід застосування дози 1200 мг приводив до того, що в якості дози фази 2 рекомендував венероклаксом 800 мг.

Дослідження взаємодії лікарського препарату показало, що одночасне використання venetoclax (субстрат CYP3A) та posaconazole (сильний інгібітор CYP3A) збільшувало максимальну концентрацію плазми венозно-кліксу приблизно у сім разів. Отже, у пацієнтів, які отримують профілактику із позаконазолом, дозу венециклаксу необхідно зменшити приблизно на 75%, зазначають автори.

Тим не менш, пацієнти в групах А та В не отримували протигрибкові азоли, але альтернативні протигрибкові препарати, які не є інгібіторами CYP3A, а також ефективні.

Кінцеві точки клінічної ефективності були однаковими у всіх групах. Показники CR та CRi становили 61% для групи A, 59% для групи B та 67% для групи C. Середній час для CR/CRi становив 1,0, 1,2 та 0,9 місяця для груп A, B та C відповідно .

Аналогічні показники були зареєстровані для пацієнтів з ОМЛ, які мали проміжні групи ризику (66%) та бідні (52%) цитогенетики. Відповіді також були надані пацієнтам.

Виживання не оцінювалося окремо для групи C. Середня виживання медіанних склала 12,3 місяці для всіх пацієнтів, 15,2 місяці для груп A та B, 15,2 місяця для групи A та 14,2 місяця для групи B.

Це перше дослідження для оцінки ефективності та безпеки venetoclax у поєднанні з децитабіном або азацитидином у літніх пацієнтів з нещодавно діагностованим гострим мієлоїдним лейкозом. Дослідження триває з фазою розширення, тому більше пацієнтів лікуватимуться цими комбінаціями Венетоклакса.

Тим не менш, д-р Müller-Tidow і Dr Schlenk відзначають, що venetoclax також оцінюється з іншими препаратами для ОМЛ, такими як цитарабін.

Вони стверджують, що venetoclax стає серйозним претендентом на лікування гострого мієлоїдного лейкозу. «Зрештою, найкращий підхід до лікування ще має бути встановлений», - підсумовують вони.

Вчені також зазначають, що для лікарів, які лікують літніх пацієнтів із ОМЛ, вибір між інтенсивною хіміотерапією та паліативним лікуванням має важливе значення. «Ефективна індукція клінічної ремісії без токсичності інтенсивної хіміотерапії може зрештою прокласти шлях для подолання цього дуалістичного підходу та перенести увагу на подальші стратегії лікування, щоб викоренити лейкозні стовбурові клітини», - пишуть вони.

Вибір лікарських засобів

Гострі лейкози

Різні види лейкемії лікуються різними лікарськими препаратами

Лікарські препарати для лікування гострого лімфобластного лейкозу (ОЛЛ): Преднізон, Вінкрістин (Vincristine), Даунорубіцин (Daunorubicin), L-аспарагіназа (L-asparaginase) або Пегаспарагіназа (Pegaspargase), Метотрекссоф, і Метотрексат, і. Іматиніб (Imatinib) (Глівек, Gleevec) іноді використовується для лікування ОЛЛ. Дасатініб (Dasatinib) (Спрайсел, Sprycel) - це новий препарат для лікування деяких форм ОЛЛ, що не піддаються лікуванню іншими лікарськими препаратами.

Лікарські препарати для лікування гострого мієлоїдного лейкозу (ОМЛ): Даунорубіцин (Daunorubicin), Ідарубіцин (Idarubicin), Цитозин арабіноза (Сytosine arabinoside) та Мітоксантрон (Mitoxantrone). Гемтузумаб (Gemtuzumab (Милотарг, Mylotarg)) застосовується для лікування рецидивуючих форм гострого мієлоїдного лейкозу, які допомагають зруйнувати ракові клітини в організмі.

Лікарські препарати для лікування гострого промієлоцитарного лейкозу (ОПЛ): повністю транс-ретиноєва кислота (третиноїн, ПТРК), та хіміотерапія із застосуванням трикисом миш'яку (arsenic trioxide), Ідарубіцин (Idarubicin), або Даунорубіцин (dau. Третиноїн допомагає контролювати ризик виникнення небезпечної для життя кровотечі внаслідок синдрому дисемінованої внутрішньосудинної коагуляції (ДВК). Пізніше лікування включає повністю трансретинолову кислоту без або в комбінації з метотрексатом та 6-меркатопурином (6-mercaptopurine). Якщо перший етап лікування повністю трансретинолової кислоти не спрацьовує, може застосовуватися триокис миш'яку.

Для лікування лейкемії, що поширилася в мозок та ЦНС, та профілактики такого поширення в хребетний стовп вводять ін'єкції Метотрексат та Циторабін/Цитозин арабінозу (Сytosine arabinoside). Така терапія називається інтратекальною хіміотерапією.

Підтримуюча терапія при лікуванні раку:

Антибіотики та імуноглобуліни допомагають запобігти та боротися з інфекційними захворюваннями. При нестачі нормальних лейкоцитів організм може самостійно боротися з інфекційними захворюваннями.

Трансфузії еритроцитів та тромбоцитів

Епоетин та гемопоетичні стимулятори допомагають організму продукувати клітини крові.

Алопуринол (Allopurinol) запобігає ускладненням з боку нирок та розвитку подагри

Солончак або стероїдні краплі очей призначаються під час лікування Цитарабіном/цитозин арабінозу.

Хронічна лейкемія

При хіміотерапевтичному лікуванні хронічної лейкемії може бути використаний один лікарський препарат або комбінація лікарських препаратів. Наприклад, пацієнт може приймати комбінацію Циклофосфамід (Сyclophosphamide), Вінкрістин (Vincristine), та преднізон (Prednisone). Інша комбінація препаратів складається з Флюдарабін (Fludarabine), Хлорамбуцил (Сhlorambucil), Гідроксіурея (Hydroxyurea) (Гідроксикарбамін, Hydroxycarbamide), Цитарабін (Сytarabine), Бусульфан (Busulfan), Риту.

Також може використовуватися Алопуринол (Allopurinol) для запобігання проблемам з нирками та подагри.

Іматиніб (Imatinib) (Глівек, Gleevec) блокує ріст ракових клітин. Курс лікування препаратом Іматініб проходять пацієнти з діагнозом хронічна мієлоїдна лейкемія (ХМЛ).

Дасатініб (Dasatinib) (торгова назва Спрайсел, Sprycel) блокує зростання ракових клітин. Може застосовуватися при лікуванні пацієнтів з діагнозом ХМЛ, яким не допоміг курс лікування Іматінібом (Imatinib) або іншими ліками.

Імуноглобулін (Immune globulin-IG) допомагає запобігти інфекційним захворюванням. Застосовується при лікуванні хронічної лімфоцитарної лейкемії (ХЛЛ), тому що при ХЛЛ імунна система сильно ослаблена.

Інтерферон альфа (Alfa) допомагає імунній системі боротися із хворобою та перешкоджає зростанню ракових клітин. Часто застосовується для лікування пацієнтів із ХМЛ.

Парапротеїнемічні лейкози. Мієломна хвороба. Діагноз ставлять на підставі типових клінічних симптомів (ураження кісткової тканини, кровотворної та сечовидільної систем), даних рентгенографії кісток, гіперпротеїнемії, кістково-мозкової пункції з виявленням типових мієлоїдних клітин.

Болі у кістках треба диференціювати з болями, що виникають при ревматичних хворобах.

Гострий лейкоз

Тактика лікування залежить від стадії гострого лейкозу: початкова стадія, розгорнутий період, часткова ремісія, повна ремісія, рецидив (лейкемічна фаза з виходом бластів у кров та лейкемічна фаза без появи бластів у крові), термінальна стадія. Для лікування гострих лейкозів застосовують комбінацію цитостатичних препаратів, які призначаються курсами. Лікування ділиться на етапи: період лікування для досягнення ремісії, лікування в період ремісії та профілактика нейролейкемії (лейкозного ураження головного мозку). Цитостатична терапія проводиться у період ремісії курсами чи безперервно.

Лікування лімфобластного та недиференційованого лейкозів у осіб молодше 20 років. Для досягнення ремісії за 4-6 тижнів застосовують одну з п'яти схем: 1) вінкрістин-преднізолон (ефективна у дітей віком до 10 років);

2) 6-меркаптопурин-преднізолон;

3) вінкрістин-преднізолон-рубоміцин;

4) вінкрістин-преднізолон-b-аспарагіназа;

5) вінкристин-метотрексат-b-меркапто-пурін-преднізолон (VAMP).

За відсутності протягом чотирьох тижнів ефекту від лікування за схемою 1, призначають лікування за схемами 2, 3, 5. Досягнення ремісії підтверджується контрольною пункцією кісткового мозку. Перша пункція – через тиждень після початку терапії, потім – через чотири тижні. Слідом за досягненням ремісії без перерви проводять безперервну підтримуючу терапію протягом 3-5 років. У дітей віком до 12 років застосовують VAMP. У перший рік ремісії проводять пункцію кісткового мозку один раз на місяць, на другому – третьому році ремісії – 1 раз на 3 місяці.

Лікування інших форм гострих лейкозів дітей та всіх форм гострих лейкозів дорослих. При гострому лейкозі, який з самого початку тече з рівнем лейкоцитів у крові нижче 2000 в одному мкл, з глибокою тромбоцитопенією, загрозливим або геморагічним синдромом, що розпочався, небезпечно починати терапію цитостатичними препаратами без введення тромбоцитарної маси. За наявності ознак сепсису слід придушити інфекцію антибіотиками, потім вводити цитостатики. Зазвичай для лікування гострого лейкозу за відсутності тромбоцитопенії та інфекції призначають короткі курси протягом 4-5 днів преднізолону. Потім разом із преднізолоном (при наступному п'ятиденному курсі) призначають вінкрістин або циклофосфан. У наступні 10 днів призначають L-аспарагіназу. У період ремісії триває терапія комбінацією цитостатичних препаратів у повній дозі, яка призвела до ремісії. При цьому інтервали між курсами подовжуються до 2-3 тижнів, до відновлення лейкоцитів рівня 3 тис. в одному мкл.

Лікування хворого на гострий лейкоз при рецидиві. У разі рецидиву призначають терапію нової комбінації цитостатиків, яка не застосовувалася під час ремісії. У дітей нерідко ефективною виявляється L-агнапагіназа. Тривалість безперервної підтримуючої терапії має бути не менше 3-х років. Для своєчасного виявлення рецидиву необхідно проводити контрольні дослідження кісткового мозку не рідше 1 разу на місяць у перший рік ремісії та 1 раз на 3 місяці після року ремісії. У період ремісії може проводитися так звана імунотерапія, спрямована на знищення лейкемічних клітин, що залишилися, за допомогою імунологічних методів. Імунотерапія полягає у введенні хворим на вакцини БЦЖ або алогенних лейкемічних клітин.

Рецидив лімфобластного лейкозу лікується зазвичай тими самими комбінаціями цитостатиків, що у період індукції.

При нелімфобластних лейкозах основне завдання зводиться зазвичай не до досягнення ремісії, а до стримування лейкемічного процесу та продовження життя хворого. Це з тим, що нелимфобластные лейкози характеризуються різким пригніченням нормальних паростків кровотворення, у зв'язку з ніж проведення інтенсивної цитостатичної терапії часто неможливо.

Для індукції (стимуляції) ремісії у хворих на нелімфобластні лейкози використовують комбінації цитостатичних препаратів: цитозинарабінозид, дауноміцин; цитозинарабінозид, тіогуанін; цитозинарабінозид, онковин (вінкрістин), циклофосфан, преднізолон. Курс лікування триває 5-7 днів з наступною 10-14-денною перервою, необхідною для відновлення нормального кровотворення, що пригнічується цитостатиками. Підтримуюча терапія проводиться тими самими препаратами чи його комбінаціями, що застосовуються під час індукції. Практично у всіх хворих на нелімфобластні лейкози розвивається рецидив, що вимагає зміни комбінації цитостатиків.

Важливе місце в лікуванні гострого лейкозу займає терапія позакістково-мозкових локалізацій, серед яких найбільш частим і грізним є нейролейкемія (менінго-енцефалічний синдром: нудота, блювання, нестерпний головний біль; синдром локального ураження речовини головного мозку; псевдотуморозна; псевдотуморозна; мозкових нервів, окорухового, слухового, лицьового та трійчастого, лейкозна інфільтрація нервових корінців та стовбурів: синдром полірадикулоневриту). Методом вибору при нейролейкемії є внутрішньоспинно-мозкове введення метотрексату та опромінення голови у дозі 2400 рад. За наявності позакістково-мозкових лейкемічних вогнищ (носоглотка, яєчко, лімфатичні вузли середостіння та ін.), що викликають здавлення органів та больовий синдром, показано локальну променеву терапію в загальній дозі 500-2500 рад.

Лікування інфекційних ускладнень проводиться антибіотиками широкого спектра дії, спрямованими проти найчастіших збудників, - синьогнійної палички, кишкової палички, золотистого стафілокока. Застосовують карбеніцилін, гентаміцин, цепорин. Антибіотикотерапію продовжують щонайменше 5 днів. Антибіотики слід внутрішньовенно вводити кожні 4 години.

Для профілактики інфекційних ускладнень, особливо у хворих з гранулоцитопенією, необхідний ретельний догляд за шкірою та слизовою оболонкою ротової порожнини, приміщення хворих у спеціальні асептичні палати, стерилізація кишечника за допомогою неадсорбованих антибіотиків (канаміцин, роваміцин, неолепцин). Основним методом лікування геморагії у хворих на гострий лейкоз є переливання тромбоцитарної маси. Одномоментно хворому переливають 200-10000 г/л тромбоцитів 1-2 рази на тиждень. За відсутності тромбоцитарної маси можна переливати цільну свіжу кров або користуватися прямим переливанням. У деяких випадках для припинення кровоточивості показано застосування гепарину (за наявності внутрішньосудинного зсідання крові), епсілонамінокапронової кислоти (при підвищеному фібринолізі). Сучасні програми лікування лімфобластного лейкозу дозволяють отримати повні ремісії у 80-90% випадків. Тривалість безперервних ремісій у 50% хворих становить 5 років і більше. В інших 50% хворих терапія виявляється неефективною та розвиваються рецидиви. При нелімфобластних лейкозах повні ремісії досягаються у 50-60% хворих, проте рецидиви розвиваються у всіх хворих. Середня тривалість життя хворих становить 6 місяців. Основними причинами смерті є інфекційні ускладнення, виражений геморагічний синдром, нейролейкемія.

Хронічний лейкоз

Хронічний мієлоїдний лейкоз (хронічний мієлоз). У розгорнутій стадії хвороби призначають малі дози мієлосану, зазвичай, протягом 20-40 днів. При падінні лейкоцитів до 15-20 тис. в одному мкл (15-20 г/л) переходять до підтримуючих доз. Паралельно з мієлосаном використовують опромінення селезінки. Крім мієлосану можливе призначення мієлоброму, 6-меркаптопурину, гексафосфаміду, гідроксимочевини.

Лікування хронічного мієлолейкозу в розгорнутій та термінальній стадіях має свої відмінності.

У розгорнутій стадії терапія спрямована на зменшення маси пухлинних клітин і ставить за мету зберегти якомога довше соматичну компенсацію хворих і відстрочити настання бластного кризу. Основні препарати, що застосовуються при лікуванні хронічного мієлолейкозу: мієлосан (мілеран, бусульфан), мієлобромол (дибромоманітол), гексофосфамід, допан, 6-меркаптопурин, променева терапія 1500-2000 рад. Хворому рекомендується ліквідація перевантажень, максимально тривале перебування на свіжому повітрі, відмова від куріння та вживання спиртних напоїв. Рекомендуються м'ясні продукти, овочі, фрукти. Виключається перебування (загоряння) на сонці. Теплові, фізіо- та електропроцедури протипоказані. У разі зниження показників червоної крові призначаються гемостимулін, ферроплекс, курси вітамінотерапії (В1, В2, В6, С, РР). Протипоказаннями до опромінення є бластний криз, виражена анемія, тромбоцитопенія.

При досягненні лікувального ефекту переходять на дози, що підтримують. Рентгенотерапія та цитостатики повинні застосовуватися на фоні щотижневих переливань крові по 250 мл одногрупної крові та відповідної резусприналежності.

Лікування в термінальній стадії хронічного мієлолейкозу за наявності бластних клітин у периферичній крові проводять за схемами гострого мієлобластного лейкозу. ВАМП, ЦАМП, АВАМП, ЦОАП, поєднання вінкрістину з преднізолоном, цитозару з рубоміцином. Терапія спрямовано продовження життя хворого, оскільки отримати ремісію у період важко.

Прогноз цього захворювання несприятливий. Середня тривалість життя – 4,5 року, в окремих хворих – 10-15 років.

Доброякісний сублейкемічний мієлоз. При невеликих змінах у крові, повільному зростанні селезінки та печінки активне лікування не проводиться. Показаннями до цитостатичної терапії є:

Значне підвищення числа тромбоцитів, лейкоцитів або еритроцитів у крові, особливо з розвитком відповідних клінічних проявів (осередки крововиливів, тромби);

Переважна більшість у кістковому мозку клітинної гіперплазії над процесами фіброзу;

Збільшення функціональної активності селезінки.

При доброякісному сублейкемічному мієлозі застосовують мієлосан – 2 мг щодня або через день, мієлобромол – 250 мг 2-3 рази на тиждень, іміфос – 50 мг через день. Курс лікування проводиться протягом 2-3 тижнів під контролем показників крові.

Глюкокортикоїдні гормони призначають при недостатності кровотворення, аутоімунних гемолітичних кризах, підвищеній функціональній активності селезінки.

При значному збільшенні селезінки може бути застосоване опромінення селезінки у дозах 400-600 рад. Для лікування анемічного синдрому застосовують анаболічні гормони, переливання еритроцитарної маси. Хворим протипоказані фізіо-, електро-, теплові процедури. Прогноз загалом щодо сприятливий, хворі можуть жити довгі роки та десятиліття перебувати у стані компенсації.

Еритремія. Показано кровопускання 500 мл через 1-2 дні. При лейкоцитозі понад 10-15 тис. в одному мкл (10-15 г/л) та тромбоцитозі понад 1 млн в одному мкл (1000 г/л), спленоцитозі показано застосування цитостатиків: іміфоз, мієлосан, мієлобромон, хлорбутин, циклоф Найбільш ефективним препаратом є іміфос.

Ефект кровопускання нестійкий. При систематичних кровопускання може розвинутись дефіцит заліза. У розгорнутій стадії еритремія за наявності панцитозу, розвитку тромботичних ускладнень показана цитостатична терапія. Найбільш ефективним цитостатичним препаратом при лікуванні еритремія є іміфос. Препарат вводиться внутрішньом'язово або внутрішньовенно у дозі 50 мг щодня перші 3 дні, а потім через день. На курс лікування - 400-600 мг. Ефект від іміфосу визначається через 1,5-2 місяці, оскільки препарат діє лише на рівні кісткового мозку. В окремих випадках спостерігається розвиток анемії, що зазвичай поступово ліквідується самостійно. При передозуванні іміфосу може виникнути пригнічення кровотворення, на лікування якого застосовується преднізолон, неробол, вітаміни В6 і В12, і навіть переливання крові. Середня тривалість ремісії становить 2 роки, підтримуюча терапія не потрібна. При рецидиві захворювання чутливість до іміфосу зберігається. При наростаючому лейкоцитозі, швидкому зростанні селезінки призначають мієлобромол по 250 мг протягом 15-20 днів. Менш ефективний при лікуванні еритреміі мієлосан. Як симптоматичні засоби лікування еритреміі використовують антикоагулянти, гіпотензивні препарати, аспірин. Прогноз щодо сприятливий. Загальна тривалість захворювання у більшості випадків становить 10-15 років, а в окремих хворих сягає 20 років. Значно погіршують прогноз судинні ускладнення, які можуть стати причиною смерті, а також трансформація захворювання на мієлофіброз або гострий лейкоз.

Хронічний лімфолейкоз. Показаннями до початку терапії хронічного лімфолейкозу є погіршення загального стану хворого, розвиток цитопенії, швидке збільшення лімфатичних вузлів, печінки, селезінки, неухильне зростання рівня лейкоцитів. Для лікування використовують хлорбутин протягом 4-8 тижнів. При зниженні чутливості до хлорбутину призначають циклофосфан. Ефективними є стероїдні гормони, але при їх застосуванні нерідко наростає в крові рівень лейкоцитів. Можливі комбінації препаратів: циклофосфан – вінкрістин – преднізолон. Ефективною при хронічному лімфолейкозі може бути локальна променева терапія селезінки. Для лікування інфекційних захворювань використовують антибіотики антистафілококового спектру, гаммаглобуліну. При лікуванні оперізувального лишаю використовують дезоксирибонуклеазу, цитозар, левамізол.

При хронічному лімфолейкозі проводяться цитостатичну та променеву терапію з метою зменшення маси лейкозних клітин. Симптоматичне лікування, спрямоване на боротьбу з інфекційними та аутоімунними ускладненнями, включає антибіотики, гамма-глобулін, антибактеріальні імунні сироватки, стероїдні препарати, анаболічні гормони, переливання крові, видалення селезінки. При порушенні самопочуття за доброякісної форми рекомендується курс вітамінотерапії: В6, В12, аскорбінова кислота.

При прогресуючому збільшенні числа лейкоцитів та розмірів лімфовузлів призначають первинно стримуючу терапію найбільш зручним цитостатичним препаратом хлорбутином (лейкераном) у таблетках по 2-5 мг 1-3 рази на день.

При появі ознак декомпенсації процесу найбільш ефективний циклофосфан (ендоксан) внутрішньовенно або внутрішньом'язово з розрахунку 200 мг на добу, на курс лікування – 6-8 г.

При малій ефективності поліхіміотерапевтичних програм використовується променева терапія на область збільшених лімфовузлів та селезінки, сумарна доза – 3 тис. рад.

У більшості випадків лікування хронічного лімфолейкозу проводиться амбулаторно протягом усього періоду захворювання за винятком інфекційних та аутоімунних ускладнень, які потребують лікування стаціонару.

Тривалість життя хворих на доброякісну форму становить у середньому 5-9 років. Деякі хворі мешкають 25-30 років і більше. Всім хворим на лейкози рекомендується раціональний режим праці та відпочинку, харчування з високим вмістом тваринного білка (до 120 г), вітамінів та обмеженням жирів (до 40 г). У раціоні мають бути свіжі овочі, фрукти, ягоди, свіжа зелень. Практично всі лейкози супроводжуються анеміями, тому рекомендується фітотерапія, багата на залізо, аскорбінову кислоту.

Використовують настій плодів шипшини та суниці лісової по 1/4-1/2 склянки 2 рази на день. Відвар листя суниці лісової приймають по 1 склянці щодня.

Рекомендується барвінок рожевий, у траві міститься понад 60 алкалоїдів. Найбільший інтерес становлять вінбластин, вінкрістин, лейрозин, розідин. Вінбластин (розевін) є ефективним препаратом підтримки ремісій, викликаних хіміотерапевтичними засобами. Він добре переноситься хворими під час проведення тривалої (протягом 2-3 років) підтримуючої терапії.

Вінбластин має деякі переваги перед іншими цитостатиками: має більш швидку дію (особливо це помітно при високому рівні лейкоцитів у хворих на лейкоз), не надає вираженого пригнічуючого впливу на процес утворення еритроцитів і тромбоцитів, що дозволяє іноді застосовувати його навіть при легкій анемії та тромбоцитопенії. Характерно, що пригнічення лейкопоезу, що викликається вінбластином, найчастіше оборотне і при відповідному зменшенні дози може відновлюватися протягом тижня.

Розевін застосовують при поширених формах лімфогранулематозу, лімфо- та ретикулосаркомі, хронічних мієлозах, особливо при стійкості до інших хіміотерапевтичних препаратів та променевої терапії. Вводять внутрішньовенно 1 раз на тиждень у дозі 0,025-0,1 мг/кг.

Парапротеїнемічні лейкози. Мієломна хвороба. Для лікування мієломної хвороби використовуються цитостатичні препарати у поєднанні з гормонами: сарколізин – преднізолон або циклофосфан – преднізолон протягом трьох місяців. При гепатиті, цирозі печінки призначення циклофосфану небажане. Використовується локальна променева терапія на окремі вузли пухлини при здавленні ними навколишніх органів. Інфекційні ускладнення лікують антибіотиками, що додатково призначають високі дози гаммаглобуліну. Лікування ниркової недостатності проводять дієтою, рясним питвом, гемодезом, гемодіалізом. При переломі кісток кінцівок використовують звичайні травматології способи фіксації. При переломі хребців – витяг на лямках на щиті, ходьба на милицях. Рекомендується лікувальна фізкультура, максимальна фізична активність. Постільний режим призначають лише за свіжих переломах кісток.

Лейкоз(лейкемія, алейкемія, білокрів'я, іноді "рак крові") - клональне злоякісне (неопластичне) захворювання кровотворної системи.

ГОРМОНОТЕРАПІЯ- передбачає використання гормональних препаратів з лікувальною метою.

В арсеналі засобів, що використовуються для лікування лейкозів, важливе місце займає група кортикостероїдних гормонів

На сьогоднішній день вже не підлягає сумніву, що ці препарати мають позитивний вплив на перебіг та клінічну картину лейкозу. Вони покращують стан кісткового мозку та периферичні гематологічні показники.

Використання кортикостероїдів при гострому лейкозі ґрунтується на їхній здатності пригнічувати мітотичні процеси безпосередньо в родоначальних патологічних пухлинних клітинах і тим самим надавати цитостатичну дію.

Гормональну терапію, як правило, починають із помірних доз преднізолону.

Якщо протягом перших двох тижнів клініко-гематологічні показники не змінюються на краще, дозу препарату поступово збільшують. Застосування великих доз виправдане при тяжких формах гострих лейкозів, з різко вираженими ознаками геморагічного синдрому.

У відсутності належного ефекту від гормонотерапії, а також при формуванні стійкості до якогось конкретного призначеного лікарського засобу, його замінюють іншим кортикостероїдом у відповідному дозуванні, враховуючи той факт, що 5 мг преднізолону еквівалентно 0,75 мг дексаметазону та 4 мг.

Зміна препаратів кортикостероїдних гормонів у ряді випадків дозволяє отримати бажаний терапевтичний ефект, хоча при цьому якихось явних переваг однієї лікарської речовини перед іншими не встановлено.

При важких станах, вираженій клініці інтоксикації або за наявності блювоти внутрішньовенно вводять преднізолон, виходячи з розрахунку 1-1,5 мг/кг/сут.

Лікування гормонамипроводиться безперервно до отримання явного клініко-гематологічного поліпшення.

В даний період обережно приступають до поступового зниження добової кількості препарату, зменшуючи дозу преднізолону по 2,5 мг на 3-5 днів і маючи на увазі, що різке та передчасне її зниження, як і раптова повна відміна гормонів, може швидко призвести до рецидиву. патологічного лейкемічного процесу

Протягом періоду клініко-гематологічної ремісії рекомендуються підтримуючі дози кортикостероїдів, що становлять 1/2-1/3 від лікувальної.

Побічні ефекти:багаторічні клінічні спостереження показали, що тривалий, безперервний прийом даного класу препаратів супроводжується розвитком кушінгоїда з характерним луноподібним обличчям, жировим валиком в області шиї та загальною підвищеною вгодованістю.

Крім того, може розвинутись транзиторна артеріальна гіпертензія, гіпертрихоз (надмірне зростання волосся), емоційна лабільність тощо.

Однак, слід зауважити, що всі ці проблеми не повинні бути протипоказанням до проведення гормонотерапії при лейкозах.

З метою профілактики та зменшення побічної дії при тривалому прийомі кортикостероїдних засобів рекомендується включати в добовий раціон пацієнта достатню кількість білків, що містять амінокислоту триптофан (сир, м'ясо), продуктів, насичених солями калію (родзинки, чорнослив, урюк); обмежити обсяг рідини, що випивається, і солі натрію. Додатково внутрішньо призначають 5-10% розчин калію хлориду.

Враховуючи ульцерогенну дію кортикостероїдів, що приймаються внутрішньо, при наявності обтяженого виразкового анамнезу, прикривають шлунково-кишковий тракт інгібіторами протонної помпи.

Одним із ефективних способів, що дають можливість звести до мінімуму ризик розвитку побічних явищ, пов'язаних із тривалим застосуванням цієї групи гормонів, є курсове підключення анаболічних стероїдів (метандростенолону (нероболу), метиландростендіолу).

+7 495 66 44 315 - де і як вилікувати рак

Лікування раку молочної залози в Ізраїлі

Сьогодні в Ізраїлі рак молочної залози піддається повному лікуванню. За даними ізраїльського міністерства охорони здоров'я, наразі в Ізраїлі досягнуто 95% виживання при цьому захворюванні. Це – найвищий показник у світі. Для порівняння: за даними Національного Канцер Регістру захворюваність у Росії у 2000 р. порівняно з 1980 р. збільшилася на 72%, а виживання становить 50%.

Даний вид оперативного лікування був розроблений американським хірургом Фредеріком Мосом та успішно застосовується в Ізраїлі протягом останніх 20 років. Визначення та критерії операції за методом Моса розроблені Американським коледжем операції Моса (ACMS) спільно з Американською академією дерматології (AAD).