Тег аналіз. Тромбоеластографія. Які параметри коагулограми потрібні дітям та вагітним

Результатом дослідження таких процесів у крові, як згортання, здатність до розчинення тромбів (фібролізу), є тромбоеластограма. Вона дає можливість запобігти патології у багатьох галузях медицини.

Показів графічної кривої, виконаної з допомогою приладу тромбоеластграфа, звичайно недостатньо, щоб робити серйозні висновки. Однак на основі тромбоеластограми, розшифровку якої роблять у лабораторії, лікар може призначити за потреби додаткове обстеження. Якщо тромбоеластограма не в нормі, швидше за все знадобляться інші показники, що характеризують гемостаз.

Медицина завжди відчувала необхідність таких показників, які дає прилад тромбоеластограф. Однак до 90-х років він давав вельми поверхове поняття про процеси, що відбуваються в крові, тому що мав низьку чутливість. Тромбоеластографи нового покоління дозволяють на ранніх стадіях виявити судинні патології.

Результати тромбоеластограми є актуальними в таких галузях медицини, як кардіологія, гінекологія, гематологія, хірургія, онкологія, неврологія. Дуже цінно, що це дослідження дозволяє спостерігати обидві ланки, що беруть участь у процесі згортання: клітинний і плазмовий гемостаз.

Під першим розуміється взаємодія всіх клітин крові між собою і щодо стороннього тіла, а плазмовий показує ланцюжок усіх реакцій: згортання, утворення фібрину та його розпад. Оскільки весь процес під час дослідження комп'ютеризовано, то все записується: як потік поводиться в цілісній крові, як у плазмі, як у плазмі з тромбоцитами.

Плазмовий гемостаз інакше називається коагуляційним, тому в результаті тестування або показує тромбоеластограма норму, або фіксує гіпокоагуляцію, гіперкуагуляцію. Терміни "гіпо" та "гіпер" зрозумілі сьогодні навіть нефахівцеві. Перше може призвести до рясної кровотечі, а друге до тромбоутворення.

Такий лабораторний тест гемостазу, як тромбоеластографія, дуже важливий у хірургії, коли йдеться про трансплантацію органів, у післяопераційний період після тяжких травм, що супроводжувалися сильною крововтратою. Обов'язково сьогодні таке дослідження під час виношування плода. Причому норма може змінюватись в залежності від триместру.

Призначаючи проходження тромбоеластографії, лікар має кілька цілей:

Виявлення порушень у загальній системі гемостазу;

Допустимість оперативного втручання;

Контролює ефективність тромболітичної терапії.

Тромбоеластограма (ТЕГ) не дає картини стану судинної стінки, але має велику перевагу перед іншими стандартними тестами. Вона оцінює відразу 4 основні складові гемостазу, причому робить це у взаємодії.

Оскільки серцево-судинні захворювання сьогодні виходять на одне з лідируючих місць, обстеження на тромбоеластографі стає дедалі актуальнішим. Норма у разі не залежить від статі чи віку. Один з головних показників - R позначає час від початку запису до 1 фази згортання та в нормі дорівнює 12 хвилин.

Якщо відхилення у бік зменшення цього часу, то йдеться про гіперкоагуляцію. В іншому випадку, "в наявності" гіпокоагуляція. Оптимальний час утворення згустку позначається "К" та обмежується в нормі 6 хвилин. Як і в наведеному вище прикладі, його скорочення є гіперкоагуляцією.

"МА" - це максимальна амплітуда, тобто найбільша відстань, на яку можуть розійтися гілки тромбоеластограми (50 мм). "Е" – максимальна еластичність (100-150). Аналіз лише оперує цифрами, а можливі причини відхилень, звичайно, встановлює лікар.

Як правило, підбирається медикаментозне лікування, що дозволяє відкоригувати тромбоцитарну активність. Дослідження допомагає підібрати індивідуальне дозування антитромботичних засобів.

Нормальний рівень зсідання важливий для повноцінної роботи всіх внутрішніх органів. Тому відхилення від норми не є власне хворобою, лише звертають увагу на існуючі або можливі в майбутньому проблеми.

Фахівці радять проходити тромбоеластограму перед будь-якими втручаннями в організм, аж до видалення зубів. Вагітним жінкам необхідно робити тричі за період виношування плода. Людям із варикозним розширенням вен, усім, кому за 40 – це теж категорії ризику.

Вагітним це особливо важливо, оскільки кількість циркулюючої крові зростає багаторазово. Гіпокоагуляція загрожує відшаруванням плаценти. Тривалий прийом лікарських препаратів, що розріджують кров, теж може спричинити погану згортання. Іноді порушення мають генетичні або соматичні причини.

Іноді має сенс переглянути раціон харчування. Адже рівень зсідання крові можна відрегулювати харчуванням. Так, тваринні жири, гречка, банани, овочі та фрукти червоного та фіолетового кольору сприяють згущенню крові. Зворотну дію мають риба, цитрусові, зелений чай, шоколад, овес. Для розрідження крові дуже важливий питний режим.

Тромбоеластограма – це графічне зображення динаміки згортання крові, яким здійснюють інтегральну оцінку гемостазу. Дослідження відрізняється швидкістю та доступністю, тому незамінно в екстрених випадках: при плануванні операції, акушерських кровотечах, виборі гемостатичної терапії.

Устаткування щодо аналізу є лише у кількох лабораторіях Москви, і з них перебуває у МЖЦ на Таганці. Ціна ТЕГ, або тромбоеластографії, в медичному жіночому центрі - всього 900 рублів.

Ціна на аналіз ТЕГ*

Кому і навіщо призначають тромбоеластографія

Найчастіше дослідження використовують у хірургії, гінекології та анестезіології. Так, застосування тромбоеластографії напередодні операцій із можливою крововтратою дозволяє знизити частоту використання свіжозамороженої донорської плазми.

Тромбоеластограму призначають для експрес-оцінки згортання крові:

• напередодні хірургічного втручання, інвазивної процедури – щоб спрогнозувати ризик кровотечі та тромбозу;
• з метою контролю гемостатичної або антиагрегантної терапії при підборі лікарських препаратів;
• для диференціальної, порівняльної діагностики кровотеч.

До тромбоеластографії вдаються при виявленні таких патологій, як первинний і вторинний гіперфібриноліз (висока кровоточивість), гіпокоагуляція – «погана» згортання крові, тромбоцитопенія та тромбоцитоз – зміна кількості тромбоцитів у плазмі, дефіцит протромстамтромзамтромстамтромстамтромстамтромзам і тромбоцитів.

Фахівці

акушер-гінеколог, спеціаліст у галузі клінічної гемостазіології, професор, доктор медичних наук, академік РАН, віце-президент Російського товариства акушерів-гінекологів, Почесний професор Віденського Університету (Австрія)

Запис на прийом

Переваги тромбоеластограми

Дослідження дозволяє дати оцінку фізичним властивостям кров'яного згустку, динаміці гемостазу та виявити гіперфібриноліз – надмірне утворення ферменту плазміну, що сигналізує про високий ризик кровотеч.

Як підготуватися до здачі аналізу

Правила забору крові для тромбоеластограми не відрізняються від інших коагулогічних аналізів:

• забір крові здійснюють із вени;
• здачу аналізу призначають на ранковий час після 8-годинного голодування;
• в екстрених випадках дослідження проводять незалежно від часу доби та прийому їжі;
• Для контролю терапії низькомолекулярними гепаринами кров забирають через 3-4 години після ін'єкції.

Як роблять тромбоеластографію

Дослідження проводять з допомогою спеціального апарату – тромбоеластографа. Декілька крапель крові (до 0,4 мл) поміщають у кювету з циліндром. Вимір фізичної міцності згустку проводять методом звичайних механічних коливань. Амплітуда коливань при утворенні та розчиненні згустку реєструється цифровою системою чи комп'ютером.

У ході ТЕГ до кювети додають різні активатори згортання – для діагностики порушень механізмів гемостазу.

Розшифровка показників

Основними показниками тромбоеластограми є:

Розшифрування тромбоеластограми повинен проводити лікар-гемостазіолог, оскільки її результати можуть змінюватися на фоні електролітних порушень, дії лікарських препаратів, нещодавно перенесеної операції або вихідних патологій.

Де здати аналіз тромбоеластограма у Москві

Устаткування для ТЕГ відрізняється від більшості автоматизованих аналізаторів крові: тут передбачено лише 2-4 кювети порівняно з 60-90 у стандартних медичних апаратах. Такі установки є лише в експериментальних лабораторіях – наприклад, у Лабораторії патології гемостазу при МЖЦ на Земляному валу.

Щоб записатися на здачу ТЕГ, зв'яжіться з адміністратором медичного жіночого центру, або залиште свої контакти в електронній формі на сайті.

Тромбоеластографія є одним з методів, який дозволяє оцінити стан системи згортання крові на підставі дослідження згустку. Особливу увагу приділяють його в'язкості та еластичності. Основна суть тромбоеластограми – оцінка гемостазу у вигляді інтегрального характеру. Ця методика здатна показати результати роботи системи коагуляції, тромбоцитів, а також вона оцінює роботу системи фібринолізу та антизгортаючих механізмів. Інформація виходить лише з щільності згустку. Лікарі широко застосовують такий спосіб оцінки порушень гемостазу для корекції лікування. Проба набула поширення у всіх хірургічних спеціальностях, тобто їй користуються загальні та судинні хірурги, гінекологи, онкологи, а також деякі терапевтичні фахівці – кардіологи, невропатологи.

Основний принцип роботи апарату, який називається тромбоеластограф, ґрунтується на оцінці головних фізичних властивостей кров'яного згустку. Біологічний матеріал міститься в кювету – чашу циліндричної форми. Вона відхилена від осі на 4.45 градуси, в такому положенні апарат починає обертальні рухи. Один цикл обертання триває рівно 10 секунд.

У біологічний матеріал міститься стрижень з якорем. Він підвішений на спеціальній нитці, що скручується. Крутний момент циліндра-кювети спочатку не передається на них. Це відбувається після початку формування згустку та згортання. З метою утворення згустку необхідно після занурення матеріалу в кювету деякий час почекати.

Як тільки філіжанка зі стрижнем з'єднуються за рахунок згустку, починається фіксація показників, стрижень починає їх передавати. Результат визначається з допомогою сили зв'язку агрегатів апарату. Важливо враховувати, що кров, що не згорнулася, жодним чином не передає обертання, а чим сильніше твердне тромб, тим більше амплітуда руху.

Організований потік зумовлює синхронний рух кювети та стрижня. Таким чином, якщо сформувався щільний потік, стрижень починає обертатися разом із чашечкою. Це максимальна амплітуда апарату.

Виходить, що його кут обертання залежить від того, наскільки щільний потік формується. Коли починається лізис або інший варіант його руйнування, або він стискається, зв'язки в крові слабшають, погіршується і спільна робота чашки і стрижня, відповідно, передача також зменшується.

Обертальний рух стрижня перемоделюється з механічних коливань в електричні сигнали. Їх фіксація здійснюється за допомогою комп'ютерів. Як результат – лікар отримує інформацію про початок формування найперших фібринових ниток, як тромб утворюється, наскільки він щільний, як проходить його руйнація. Також через цей метод дослідження лікар проводить оцінку стану гемостазу, отримує всю необхідну інформацію про систему згортання.

Використання комп'ютера для інтерпретації аналізу дозволяє зафіксувати кінетичні зміни кров'яного згустку, які можна оцінити не тільки в цілісній крові, а й у плазмі, або збагаченій тромбоцитами плазмі. Йдеться про формування тромбу, його руйнування, лізис.

Виходячи з цього, вчені дійшли висновку, що за допомогою тромбоеластографії можна буде отримати інформацію про фізичні властивості тромбу, що складається з формених елементів крові та ниток фібрину. За своєю суттю прилад для проведення цього дослідження проводить вимірювання механічної роботи тромбу або кров'яного згустку протягом роботи системи згортання. Він починає фіксацію результатів від початку запуску згортання ще до появи перших ниток фібрину, оцінює розвиток і структуру тромбу, і навіть його деструкцію і лізис.

Як роблять тромбоеластографію

Тромбоеластографія – лабораторно-інструментальний метод дослідження стану гемостазу. Вона має на увазі забір крові у пацієнта, що робить методику та лабораторною. Забір біологічного матеріалу здійснюється в ранкові години. Важливо, щоб пацієнт був натщесерце, оскільки це дозволяє отримати більш точні результати. Після того, як було отримано кров, пацієнта відпускають, оскільки проведення процедури не потребує його активної участі.

Параметри тромбоеластограми

Виділяються такі параметри тромбоеластограми як CT, CFT, MCF, Ax, ML. Інші основні параметри R, K, MA, E, T. Існують також додаткові, які включають Г, T, t, S. Назва сформована з англійської абревіатури.

1. CT чи clotting time. Це значення має на увазі час, за який з самого старту процедури почав утворюватися тромб. Виражається секундами. Цей параметр залежить від багатьох факторів, а також активності системи згортання, інгібіторів згортання.
2. CFT чи clot formation time. Також виражається секундами і включає час від старту формування кров'яного згустку до розвитку його щільності, що дорівнює 20 мілімеіпам. Цей параметр відображає полімеризацію фібрину, роботу фібринстабілізуючого фактора, фіксацію тромбу тромбоцитами та іншими форменими елементами.
3. MCF чи maximum clot firmness. Відображає максимальну амплітуду залежно від щільності тромбу. Вимірюється міліметрами. Цей параметр залежить від наявності фібриногену та формених елементів крові, тобто субстратів тромбу або згустку.
4. Ах - є значення амплітуди. Вона ж – густина кров'яного згустку. Вимірюється в різні часові рамки проведення дослідження. Наприклад, лікарі оцінюють формування тромбу на найкритичніших відмітках згортання або на межах норми. Це дозволяє отримати більше інформації щодо роботи системи гемостазу.
5. ML або maximum lysis – відображається тоді, коли потік починає своє розчинення. Вимірюється зниження його густини щодо максимуму. Параметр вимірюється відсотками. Він залежить від ступеня активності та адекватності роботи системи протизгортання, фібринолізу, дозволяючи вивчати і цю систему.
6. R є час реакції від початку фіксації до моменту розширення гілок результату на 1 мм. Зазвичай цей час першої фази гемостазу.
7. До передбачає час формування тромба. Він вважається від розширення гілок тіста на 1 мм до 20 мм. Тривалість обумовлена ​​швидкістю формування тромбіну. Якщо вона займає багато часу, то і К також буде високим. Показник говорить про швидкість формування згустку фібрину.
8. МА є максимальною амплітудою, тобто максимальна розбіжність гілок приладу. Вказує на густину тромбу.
9. Е – максимальна еластичність. Обчислюється виходячи з вищеописаних показників.

До додаткових параметрів належать:

• Г – час повного згортання, тобто інтервал між початком фіксації результатів максимальної амплітуди апарату;
• Т – дозволяє охарактеризувати продуктивну фазу тромбоутворення;
• t, S – обчислюються на підставі К, Р та МА. За їх рахунок можна дізнатися про активність формених елементів, кількісний вміст фібриногену.

Референсні значення

Важливо враховувати, що ці значення можуть відрізнятися незначно, оскільки кожна лабораторія виконує процедуру на своєму обладнанні. Нормою вважається:

• R – 12 хвилин, якщо інтервал коротший, то йдеться про гіперкоагуляцію, якщо довше – навпаки, про гіперкоагуляцію, високий ризик утворення тромбів, тромбозів;
• К - 6 хвилин, гіперкоагуляція при укороченні;
• МА – до 50 мм;
• Е - 100-150.

Інтерпретація результатів

Тромбоеласторгафія в сучасній клінічній практиці проводиться досить часто. Дослідження дозволяє встановити підвищений ризик для появи тромбозу, тромбів або інших патологій системи згортання крові. З урахуванням референсних значень, а також складності оцінки результатів маніпуляції інтерпретація проводиться виключно досвідченим лікарем для того, щоб не допустити помилки розшифрування дослідження.

Лікар також оцінює інші параметри:

• час АЧТП;
• тест протромбінового часу;
• кількість протромбіну, фібриногену.

АЧТБ – активований частковий протромбіновий час завжди повинен проводитися в сукупності з іншими аналізами. Найбільш інформативним є тест протромбінового часу. Але для отримання максимальної кількості інформації лікарю необхідно проводити не тільки лабораторне дослідження, але й інструментальне, що включає тромбоеластографія.

Механізм утворення фібрину

Утворення фібрину починається з трансформації тромбіну на фібриноген. Наступним етапом є формування фібрину-мономера під впливом хімічних реакцій. З нього з'являється так званий розчинний фібрин-полімер, який під впливом 13 фактора згортання крові (він називається фібрин-стабілізуючий фактор-фермент) перетворюється на фібрин.

Відмінність тромбоеластограми від основних тестів коагулограми

Ця методика дозволяє оцінити ті компоненти, які взяли участь у формуванні тробму – фібрин, тромбін, формені елементи крові, особливо тромбоцити. Також вона не має на увазі центрифугування біологічного матеріалу, що знижує час проведення аналізу. Тромб формується майже у природних умовах, що також є перевагою.

Основні тести тромбоеластограми

Існує кілька тестів, що дозволяють краще оцінити систему гемостазу.

1. Extem – зовнішній шлях згортання крові, відбувається оцінка 1, 2, 5, 7 та 10 факторів згортання, системи фібринолізу, тромбоцитів.
2. Intem – також дозволяє оцінити фібриноліз та тромбоцити, а також фактори 1, 2, 5, 8, 9, 10, 11, 12. Якщо ці тести в нормі, то можна говорити про нормальний гемостаз.
3. Fibtem – оцінює роботу фібриногену для формування тромбу, у своїй вплив тромбоцитів не враховується. Цей тест порівнюють із Extem.
4. Aptem – дозволяє встановити наявність гіперфібринолізу.
5. Heptem – виявляє гепарин крові.

На наявність тромбоцитопенії вкаже низька амплітуда при extem на 10-й хвилині або нормальна амплітуда на 10-й хвилині при fibtem.

Гіпофібриногенемія

Гіпофібриногенемія фіксується при зниженні амплітуди на 10 хвилині результатів тестів extem і fibtem.

Показання для використання тромбоеластограми

Показанням до проведення еластограм є підвищення ризику тромбоутворення. Такими пацієнтами є:

• що потребують екстреної хірургічної допомоги;
• коли необхідна повторна операція за короткий часовий проміжок;
• проведення оперативних втручань на магістральних судинах;
• пацієнти, яким було проведено багатоклапанну корекцію, або заміна шлуночків серця;
• декомпенсована серцева недостатність;
• знаходження на апараті штучного кровообігу довше трьох годин;
• підвищена кровоточивість після оперативних втручань.

Постійне призначення тромбоеластографії не рекомендоване.

Підвищення та зниження значень, позитивний та негативний результат

Оцінка результатів відбувається виходячи з референсних значень.

1. Нормальний час реакції становить приблизно 12 хвилин, що за своїм значенням відповідає першій фазі гемостазу. Підвищення значень говорить про гіпокоагуляцію, зниження – зворотне.
2. Потік формується за 6 хвилин. Час залежить від багатьох факторів, а сам показник характеризує швидкість формування фібрину. Зниження нижче за норму вказує на гіперкоагуляцію.
3. Нормальна максимальна амплітуда вбирається у 5 див. Вона дозволяє оцінити щільність кров'яного згустку. Показник залежить від вмісту формених елементів, фібриногену.
4. Максимальна еластичність знаходиться у діапазоні 100-150.

Лікар має враховувати не лише показники тромбоеластографії для адекватної оцінки системи гемостазу та її корекції. Йому також слід проводити аналізи на коагулограму, які включають вимір МНО, АЧТВ, протромбінового індексу та інші для отримання максимальної кількості інформації.

Тромбоеластографія (ТЕГ) – метод оцінки стану системи гемостазу шляхом вивчення в'язко-еластичних властивостей згустку. Основна сутність ТЕГ – інтегральний характер оцінки системи гемостазу. Метод демонструє результат взаємодії коагуляційного каскаду, тромбоцитів, протизгортальних механізмів та системи фібринолізу.

Як метод ТЕГ була вперше описана H. Harlet у 1948 р. У минулому цей метод досить широко використовувався в лабораторії, проте він мав ряд недоліків (низьку чутливість та відтворюваність, неможливість виявляти незначні порушення в системі зсідання крові, проводити аналітичну оцінку виявлених розладів). Тому метод був придатний лише орієнтовного виявлення найбільш виражених порушень гемостазу і, почасти, фібринолізу. З початку 90-х років XX ст. відбулося відродження ТЕГ завдяки появі насамперед тромбоеластограф абсолютно нового класу. З їх допомогою можна виявити ранні ознаки внутрішньосудинного згортання крові та гіпокоагуляцію, обумовлену дефіцитом факторів згортання крові, діагностувати порушення агрегації тромбоцитів, гіперфібриноліз, оцінити ефективність антикоагулянтної та антиагрегантної терапії.

Метод ТЕГ зараз широко використовується для діагностики та вибору тактики корекції порушень системи гемостазу в хірургії, акушерстві та гінекології, гематології, кардіології, онкології, неврології та серцево-судинної хірургії.

Принцип роботи тромбоеластографа полягає в тому, що він оцінює фізичні властивості згустку крові, використовуючи для цього спеціальну циліндричну чашку (кювету), в яку міститься зразок крові. Чашечка здійснює обертальні рухи щодо своєї осі на кут 4 ° 45 `. Кожен обертальний цикл триває 10 с. Стрижень (з якорем), занурений у зразок крові, підвішений на нитки, що скручується. Крутний момент обертової чашки передається на занурений в зразок стрижень тільки після того, як згусток, що утворюється за рахунок фібрино-тромбоцитарних зв'язків починає з'єднувати чашечку і стрижень разом. Сила цих зв'язків визначає кут повороту стрижня: незгорнута кров не передає обертання, пухкий потік лише частково передає обертання, а організований потік змушує стрижень рухатися синхронно з філіжанкою. Таким чином, кут обертання стрижня безпосередньо залежить від міцності сгустка, що сформувався. Як тільки потік починає стискатися або руйнуватися (лізис), зв'язки рвуться, взаємодія між філіжанкою і стрижнем слабшає, передача руху філіжанки на стрижень зменшується.

Обертальний рух стрижня перетворюється з механічного на електричний сигнал, який фіксується за допомогою комп'ютера. У результаті можна виміряти час початку утворення перших ниток фібрину, кінетику освіти та міцність згустку та оцінити процес його розчинення. Комп'ютеризована система тромбоеластографа автоматично записує кінетичні зміни згустку, що відбуваються в пробі цільної крові, плазмі або плазмі, збагаченої тромбоцитами, такі як утворення згустку, його ретракція та/або лізис.

Таким чином. Тромбоеластограф контролює фізичні властивості тромбу, що складається з ниток фібрину та клітин крові. По суті, тромбоеластограф вимірює здатність згустку виконувати механічну роботу протягом коагуляційного каскаду: від запуску процесу згортання крові до появи перших ниток фібрину та розвитку структури згустку, закінчуючи лізисом згустку.

Основні (головні) параметри ТЕГ:
Технологія ТЕГ дозволяє використовувати проби крові як нативні, і стабілізовані цитратом натрію. При рівній достовірності результатів останній варіант більш зручний з практичної точки зору. Використання цитратної крові допускає дуже суттєву експозицію проби (не більше 1 години) до постановки тесту. Це дозволяє за необхідності транспортувати кров, повторювати дослідження у разі помилок чи технічних збоїв, ставити додаткові проби у міру отримання первинних результатів.

ТЕГ має низку переваг у порівнянні з традиційними коагулогічними тестами. До них відноситься робота з цільною кров'ю (без центрифугування та відділення еритроцитів), простота виконання, оцінка стану гемостазу при реальній температурі пацієнта та можливість виявлення надлишкового фібринолізу. Безперечною перевагою ТЕГ, важливою для роботи з пацієнтами у критичних станах, є швидкість отримання результату. При використанні тесту, стимульованого комплексом каоліну та тканинного фактора (repid-TEG), діагностична картина може бути доступна через 3-5 хвилин.

Істотно розширює можливості ТЕГ використання спеціальних методик. З них найширше використовується тест із гепариназою. Суть його полягає в паралельній постановці двох проб: у звичайній кюветі та в кюветі, стінки якої оброблені гепариназою – ферментом, що руйнує гепарин. Подальше накладення та порівняння кривих демонструє внесок гепарину в стан гемостазу пацієнта, що важливо для оцінки ефективності антикоагулянтної терапії та значущості гепарину в генезі кровоточивості, якщо така виникла. Більше того, ТЕГ з гепариназою дозволяє оцінити ефект ендогенних гепаринів та їх лікарських аналогів – гепариноїдів (наприклад, сулодексиду). Важливо, що стандартні тести (наприклад, АЧТВ) характеризують переважно дію препарату, а ТЕГ з гепариназою – відповідь організму.

Дякую

Сайт надає довідкову інформацію виключно для ознайомлення. Діагностику та лікування захворювань потрібно проходити під наглядом фахівця. Усі препарати мають протипоказання. Консультація фахівця є обов'язковою!

Що таке коагулограма?

Однак необхідно розуміти, що система згортання зупиняє кровотечу і забезпечує утворення тромбу не тільки при ранах шкірного покриву, але і при будь-яких пошкодженнях кровоносних судин. Наприклад, якщо судина лусне від перенапруги або активного перебігу запального процесу в будь-якому органі чи тканині. Також система згортання припиняє кровотечу після відділення слизової оболонки під час менструацій або плаценти після пологів у жінок.

Порушення роботи системи згортання можуть протікати не тільки на кшталт її недостатньої активності, а й надлишкової. При недостатній активності системи згортання у людини розвивається кровоточивість, схильність до появи синців, кровотеча, що тривало не зупиняється, з невеликої ранки на шкірі і т.д. А при надмірній активності системи згортання, навпаки, утворюється велика кількість тромбів, які закупорюють кровоносні судини і можуть стати причиною інфарктів, інсультів, тромбозів і т.д.

Повертаючись до коагулограми, можна коротко охарактеризувати цей аналіз як визначення показників зсідання крові. На основі результатів коагулограми можна виявити ті чи інші порушення в системі згортання крові та розпочати їх своєчасне лікування, спрямоване на досягнення компенсації та профілактику кровотеч або, навпаки, надлишкового утворення тромбів.

Показники коагулограми

Крім цього, існує кілька різновидів так званих стандартних коагулограм, які включені тільки деякі певні параметри, необхідні для аналізу згортання в типових ситуаціях. Такі коагулограми роблять за певних станів, наприклад, при вагітності, перед операційним втручанням, після застосування лікарських препаратів, що впливають на згортання крові. Якщо будь-які показники таких типових коагулограм виявляються ненормальними, то для з'ясування того, на якому саме етапі згортання крові виникло порушення, роблять визначення інших необхідних параметрів.

Кожен показник коагулограми відображає протікання першого, другого або третього етапу згортання крові. На першому етапі відбувається спазмування кровоносної судини, тобто вона максимально звужується, що дозволяє мінімізувати обсяг ушкодження. На другому етапі відбувається "склеювання" (агрегація) тромбоцитів крові між собою та формування пухкого та великого згустку, який заліплює отвір у кровоносній судині. На третьому етапі відбувається утворення своєрідної сітки з ниток щільного білка фібрину, які покривають пухку масу з тромбоцитів, що злиплися, і щільно фіксують її до країв дірки на стінці судини. Потім маса тромбоцитів, що злиплися, ущільнюється і заповнює собою осередки між волокнами фібрину, утворюючи єдину еластичну і дуже міцну "латку" (тромб), яка повністю закриває дірку в стінці кровоносної судини. У цьому згортання крові закінчується.

Розглянемо всі показники, що входять до складу коагулограми та відображають усі три етапи згортання крові, а також наведемо приклади стандартних гемостазіограм для різних типових станів.

Отже, показниками коагулограми, що відображають три різні етапи згортання крові, є наступні:

1. Показники першого етапу утворення протромбінази):

• Час згортання крові Лі-Уайтом;
• Індекс контактної активації;
• Час рекальцифікації плазми (ВРП);
• активований час рекальцифікації (АВР);
• Активований частковий тромбопластиновий час (АЧТВ, АПТВ, АРТТ);
• Споживання протромбіну;
• активність фактора VIII;
• активність фактора IX;
• активність фактора X;
• активність фактора XI;
• Активність фактора XII.

• Протромбіновий час;
• Міжнародне нормалізоване ставлення МНО;
• Протромбін у % за Дьюком;
• Протромбіновий індекс (ПТІ);
• активність фактора II;
• активність фактора V;
• Активність фактора VІІ.

• Тромбіновий час;
• Концентрація фібриногену;
• Концентрація розчинних фібрино-мономірних комплексів.

Крім зазначених показників в аналіз під назвою "коагулограма" лабораторії та лікарі часто включають інші показники, що відображають функціонування іншої системи, яка називається протизгортальної (фібринолітичної). Протизгортаюча системавиявляє протилежну згортаючу дію, тобто, розчиняє тромби і гальмує процес згортання крові. У нормі дані системи перебувають у динамічному рівновазі, нівелюючи ефекти одне одного і забезпечуючи згортання крові, коли потрібно, і розчинення згустку, якщо він утворився випадково.

Найбільш характерним прикладом роботи системи протизгортання є наступний: після пошкодження судини система згортання утворила тромб, який закрив дірку і припинив витікання крові. Потім стінка судини відновилася, її тканини виросли і повністю закрили дірку, внаслідок чого тромб виявився просто приклеєним до вже цілої стінки кровоносної судини. У цьому стані тромб не потрібен, більше того, він має негативну дію, оскільки звужує просвіт судини та уповільнює перебіг крові. Це означає, що такий тромб потрібно видалити. Саме в такі моменти величезну роль відіграє система згортання, оскільки вона активується при виявленні непотрібних тромбів, що підлягають видаленню. В результаті роботи системи згортання тромб як би розбирається на частини, які потім видаляються з організму. Тобто, система, що згортає, розбирає тромби, які вже стали непотрібними, очищуючи стінки кровоносних судин і звільняючи їх просвіт від марного захаращуючого згустку, який виконав свою функцію.

Крім того, саме система згортання (конкретно антитромбін III) припиняє активну роботу згортання, коли тромб вже створений. Тобто, коли тромб закриває дірку в стінці судини, включається система згортання, яка гальмує активність згортання, щоб вона, у свою чергу, не створила занадто великих "латок", які можуть повністю перекрити просвіт судини і припинити рух крові в ньому.

Роботу фібринолітичної системи оцінюють за такими показниками, які включають коагулограму:

• Вовчаковий антикоагулянт;
• D-димери;
• Протеїн С;
• Протеїн S;
• Антитромбін ІІІ.

Залежно від того, які саме параметри входять до аналізу, нині виділяють два основні різновиди коагулограм, які використовуються у повсякденній клінічній практиці – це розширена та скринінгова (стандартна). У стандартну коагулограму входять такі показники:

• Фібриноген;
• Тромбіновий час (ТБ).

До розширеної коагулограми входять такі показники:

• Протромбін у % за Квіком або протромбіновий індекс;
• Міжнародне нормалізоване ставлення (МНО);
• Фібриноген;
• Активований частковий тромбопластиновий час (АЧТВ);
• Тромбіновий час (ТБ);
• Антитромбін III;
• D-димер.

Як правило, компонування показників у таких коагулограмах довільне, що залежить від того, які саме параметри вважає за необхідне для своєї роботи лікар. У багатьох випадках такі "стандартні" і "розширені" коагулограми включаються параметри С-протеїн, S-протеїн та інші, які потрібно визначати тільки в рідкісних випадках, коли у людини виявлені порушення згортання і необхідно точно встановити, що саме не працює. В інших випадках до коагулограм включаються такі показники, як етилова проба і ретракція згустку, які є застарілими і не використовуються в даний час для діагностики системи згортання. Ці показники включають до складу коагулограм просто тому, що їх лабораторія виконує.

По суті, подібні самостійно складені "стандартні" та "розширені" коагулограми є вельми вільними варіаціями на загальноприйняті світові стандарти, а тому завжди пов'язані із надмірним призначенням аналізів та витрачанням реактивів.

Які параметри коагулограми потрібні дітям та вагітним?

Параметри коагулограми та їх значення у нормі

Розшифровка коагулограми

Час згортання Лі-Уайтом

Час рекальцифікації плазми (ВРП)

Активований час рекальцифікації (АВР)

Якщо АВР або ВРП нижче за норму, це свідчить про схильність до тромбозів. Якщо ж АВР або ВРП вище за норму, то це говорить про небезпеку сильних кровотеч навіть при незначних пошкодженнях цілісності тканин. Зазвичай подовження АВР або ВРП відбувається через низьку кількість тромбоцитів у крові, введення гепарину, а також на тлі опіків, травми та шоку.

Активований частковий тромбопластиновий час (АЧТВ, АПТВ, АРТТ)

Подовження АЧТП характерне для таких захворювань:

• Хвороба Віллебранда;
• Дефіцит факторів зсідання (II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII);
• Вроджений дефіцит прекалікреїну та кініну;
• Введення гепарину чи стрептокінази;
• Прийом антикоагулянтів (Варфарин, Синкумарин та ін);
• Дефіцит вітаміну К;
• Низький вміст фібриногену у крові;
• Захворювання печінки;
• II та III фази ДВС-синдрому;
• стан після переливання великого об'єму крові;
• Наявність вовчакового антикоагулянту в крові;
• Антифосфоліпідний синдром;
• Хронічний гломерулонефрит;
• Системна червона вовчанка ;
• Захворювання сполучної тканини.

• Гостра втрата крові;
• Початкова стадія ДВЗ-синдрому.

Активність всіх факторів згортання (II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII)

Протромбіновий час (ПВ, РТ, recombipl РТ)

Таким чином, протромбіновий час відображає дуже важливе фізіологічне явище - швидкість активації внутрішнього шляху згортання крові, що відповідає за формування тромбів і "залатування" дірок у судинах, що утворилися через негативний вплив речовин, що циркулюють у крові.

Подовження протромбінового часу більше за норму свідчить про наступні захворювання:

• Прийом антикоагулянтів (Варфарин, Тромбоас та ін);
• Введення гепарину;
• Вроджений чи набутий дефіцит факторів згортання II, V, VII, X;
• Дефіцит вітаміну К;
• ДВС-синдром у початковій фазі;
• Геморагічний діатез у новонароджених;
• Захворювання печінки;
• Звуження жовчовивідних шляхів;
• Порушення всмоктування та перетравлення жирів у кишечнику (спру, целіакія, проноси);
• Синдром Золлінгера-Еллісона;
• Дефіцит фібриногену у крові.

• Неправильний забір крові через центральний катетер;
• Високий чи низький гематокрит;
• Тривале зберігання плазми в холодильнику при + 4 o C;
• Підвищена концентрація антитромбіну ІІІ;
• Вагітність;
• ДВЗ-синдром;
• Активація системи згортання.

Протромбіновий індекс (ПТІ)

Міжнародне нормалізоване ставлення (МНО)

Підвищення МНО вище за норму відбувається при тих же станах, що і подовження протромбінового часу. Зниження МНО нижче за норму відбувається при тих же станах, що і скорочення протромбінового часу.

Протромбін по Дьюку

Підвищення відсоткового вмісту протромбіну за Дьюком вище за норму відбувається при тих же станах, що і скорочення протромбінового часу. Зниження процентного вмісту протромбіну за Дьюком нижче норми відбувається при тих же станах, що й подовження протромбінового часу.

Таким чином, протромбіновий час, протромбіновий індекс, міжнародне нормалізоване відношення та протромбін по Дьюку є параметрами, що відображають одну і ту ж фізіологічну дію, а саме, швидкість активації внутрішнього шляху згортання крові. Дані параметри відрізняються один від одного лише способом їхнього вираження та розрахунку, а тому є цілком взаємозамінними.

Однак традиційно склалося так, що в деяких ситуаціях прийнято оцінювати швидкість активації внутрішнього шляху зсідання крові по ПТІ, в інших за МНО, а третіх – за Дьюком, у четвертих – за протромбіновим часом. Причому ПТІ і протромбін по Дьюку в % практично завжди взаємовиключні, тобто лабораторія визначає або перший або другий параметр. І якщо в результатах аналізу є ПТІ, то протромбін за Дьюком можна не робити і, відповідно, навпаки.

ПТІ та протромбін за Дьюком розраховують у діагностичних коагулограмах, які люди здають перед операціями, під час профілактичних оглядів чи обстежень з приводу будь-яких симптомів. МНО розраховують при контролі та доборі дозування антикоагулянтів (Аспірин, Варфарин, Тромбостоп та ін). Протромбіновий час, як правило, вказують у коагулограмах, необхідних для виявлення захворювань системи згортання крові.

Тромбіновий час (ТБ, ТТ)

Подовження тромбінового часу відображає зниження згортання крові і спостерігається при наступних станах:

• Дефіцит фібриногену різного ступеня виразності;
• ДВЗ-синдром;
• Множинна мієлома;
• Тяжкі захворювання печінки;
• Уремія (підвищена концентрація сечовини у крові);
• Наявність у крові продуктів розпаду фібрину чи фібриногену (D-димери, РФМК).

• Застосування гепарину;
• Перша стадія ДВЗ-синдрому.

Концентрація фібриногену (фібриноген, Fib)

• Інфаркт міокарда;
• травми;
• Опіки;
• Нефротичний синдром;
• Множинна мієлома;
• Запальні захворювання, що протікають тривалий час;
• Вагітність;
• Прийом естроген-містять оральних контрацептивів (Марвелон, Мерсилон, Клайра та ін);
• Стан після операції.

• ДВЗ-синдром;
• метастазування злоякісних пухлин;
• Гострий промієлоцитарний лейкоз;
• Післяпологові ускладнення;
• Печінково-клітинна недостатність;
• Інфекційний мононуклеоз;
• Токсикоз вагітності;
• Отруєння отрутами;
• Прийом препаратів-тромболітиків, які розчиняють тромби;
• Анкорд-терапія;
• Уроджений дефіцит фібриногену;
• Вік молодший 6 місяців.

Розчинні фібрин-мономірні комплекси (РФМК)

Вовчаковий антикоагулянт

D-димери

Підвищення рівня D-димерів у крові розвивається при наступних захворюваннях:

• ДВЗ-синдром (перша фаза);
• Інфаркт міокарда;
• Тромбоз артерій чи вен;
• Інфекційні захворювання;
• Гострі чи хронічні запальні захворювання;
• Гестоз при вагітності;
• Гематоми великого розміру;
• Наявність ревматоїдного фактора у крові;
• стан після хірургічних операцій;
• Вік старше 80 років;
• Злоякісні пухлини будь-якої локалізації;
• Застосування тканинного активатора плазміногену.

Протеїн С

• Вроджений дефіцит протеїну;
• Захворювання печінки;
• Перша стадія розвитку ДВЗ-синдрому.

Антитромбін III

Підвищення концентрації антитромбіну III у крові розвивається при наступних станах:

• Гострий гепатит;
• Холестаз;
• Дефіцит вітаміну К;
• Гострий панкреатит;
• період менструації;
• Прийом Варфаріна;
• Прийом анаболічних стероїдів;
• Довготривалі або важкі запальні процеси;
• Стан після трансплантації нирок;
• Підвищений рівень білірубіну в крові (гіпербілірубінемія);
• Прийом препаратів, що посилюють згортання крові.

• Уроджений дефіцит антитромбіну III;
• Стан після пересадки печінки;
• Цироз печінки;
• Печінкова недостатність;
• Тромбоз глибоких вен;
• ДВЗ-синдром;
• Інфаркт міокарда;
• Легенева емболія;
• Тяжко протікаючі запальні захворювання будь-яких органів і систем;
• Застосування гепарину у високих дозах без контролю показників згортання крові;
• Застосування L-аспарагінази для лікування гестозів вагітності;
• Третій триместр вагітності (27 – 40 тижнів гестації включно);
• Прийом оральних контрацептивів.

Протеїн S

Розшифровка коагулограми під час вагітності

У зв'язку з таким збільшенням обсягу циркулюючої крові, у вагітної жінки підвищується і вміст різних речовин системи згортання і протизгортання. Адже організм жінки повинен забезпечити речовинами, необхідними для функціонування згортання та протизгортання систем, і себе, і плід. І саме тому при вагітності завжди відзначається збільшення вмісту всіх компонентів згортання та протизгортання систем, і одночасно посилення їх активності. Це, у свою чергу, означає, що активність та вміст усіх параметрів коагулограми збільшено на 15 – 30%, що є нормою для вагітності.

Насправді це означає, що норми коагулограммы вагітної жінки істотно від таких інших дорослих людей. Так, нормальні значення наступних параметрів при вагітності менше чи більше звичайних на 15 – 30%:

• Час зсідання крові по Лі-Уайту – 8 – 10 секунд у силіконовій пробірці та 3,5 – 5 секунд у скляній пробірці;
• Час рекальцифікації плазми – 45 – 90 секунд;
• Активований час рекальцифікації – 35 – 60 секунд;
• Активований частковий (парціальний) тромбопластиновий час – 17 – 21 секунда для реактивів Renam та 22 – 36 секунд для наборів "Технологія-стандарт";
• Міжнародне нормалізоване ставлення (МНО) – 0,65 – 1,1;
• Протромбіновий час – 9 – 12 секунд;
• Протромбін у % за Дьюком – 80 – 150%;
• Протромбіновий індекс – 0,7 – 1,1;
• Тромбіновий час – 12 – 25 секунд;
• Концентрація фібриногену – 3 – 6 г/л;
• Розчинні фібрин-мономірні комплекси – до 10 мг/100 мл;
• Вовчаковий антикоагулянт - відсутній;
• D-димери – І триместр вагітності – до 1,1 мг/л; ІІ триместр вагітності – до 2,1 мг/л; ІІІ триместр вагітності – до 2,81 мг/л;
• Протеїн С – 85 – 170% або 3,1 – 7,1 мг/л;
• Протеїн S-80 - 165;
• Антитромбін III – 85 – 150%.

Однак показники аналізу не завжди укладаються в норму, і в цьому випадку жінки хочуть зрозуміти, що це означає, тобто розшифрувати коагулограму. Загалом, щоб розшифрувати коагулограму при вагітності, необхідно знати, для чого необхідний цей аналіз і які процеси в організмі жінки він відображає. Адже коагулограма при вагітності робиться не для виявлення захворювань будь-яких органів та систем, а для оцінки ризику тромбозів або, навпаки, кровоточивості, які можуть стати фатальними для плода і самої жінки, провокуючи відшарування або інфаркти плаценти, викидні, внутрішньоутробну загибель плода, гестози і т.д.

Тому, по суті, при вагітності коагулограма призначається для раннього виявлення загрози відшарування плаценти, гестозу, антифосфоліпідного синдрому, прихованого ДВС-синдрому і тромбозів. Більше ніяких функцій коагулограма не несе. Зазначені патології слід виявляти на ранніх етапах і проводити необхідну терапію, оскільки за відсутності такої вони можуть призвести в кращому випадку до втрати вагітності, а в гіршому – до смерті самої жінки.

Отже, якщо у вагітної жінки є прихована загроза відшарування плаценти, гестоз, ДВС-синдром або тромбози, то показники коагулограми варіюватимуться в наступних рамках:

• Зниження антитромбіну III до 65% або нижче через надмірну витрату;
• Збільшення концентрації D-димерів вище за норму для терміну вагітності;
• Збільшення концентрації РФМК більш ніж у 4 рази щодо норми (понад 15 мг/л);
• Укорочення тромбінового часу менше 11 секунд (перша фаза ДВЗ-синдрому);
• Подовження тромбінового часу більше 26 секунд (розгорнута фаза ДВС-синдрому, на якій потрібне термінове медичне втручання);
• Зменшення кількості фібриногену нижче 3 г/л;
• Подовження протромбінового часу, збільшення ПТІ та МНО (початкова стадія ДВС-синдрому);
• Зменшення кількості протромбіну за Дьюком менше 70% (початкова стадія ДВС-синдрому);
• Подовження АЧТП більше норми;
• Наявність вовчакового антикоагулянту.