Техніка резекції шлунка. Резекція шлунка за Більрот-ІІ у модифікації Гофмейстера-Фінстерера Найбільш фізіологічним методом резекції шлунка вважається

Резекція шлунка - це операція, результатом якої є видалення значної частини органу з подальшим відновленням системи травлення. На сьогоднішній день існує чимало методів проведення резекції. У цій статті йтиметься про резекцію за методом Бальфура. Крім того, торкнуться таких важливих тем, як приписи до проведення та методи реабілітації після оперативного втручання.

Резекція шлунка по Бальфуру, схема якої є в «Великої медичної енциклопедії», у тому числі в електронній версії в інтернеті, є удосконаленим методом Кренлейна, запропонованим на берлінській конференції хірургів у 1906 році. Доповнення методу полягає в тому, що Бальфур запропонував доповнити методику сполучення між провідною та відвідною кишковими петлями. Це дозволило розімкнути існуюче до 1927 року порочне коло, сенс якого полягав у розвитку виразок після проведення резекції.

Слід зазначити, що пропозиція стала своєрідним проривом у галузі резекції головного травного органу. До винаходу методу Бальфура більшість пацієнтів помирало протягом декількох років після проведення операції.

Приписи до проведення резекції щодо Бальфуру

Найчастіше резекція, що проводиться подібним способом, використовується при боротьбі з двома небезпечними захворюваннями: раком і виразкою. Про цілі оперативного втручання при боротьбі з вищевказаними недугами слід поговорити більш детально.

Рак шлунка першої стадії – це пухлина, що найбільш легко видаляється. Резекція по Бальфур дозволяє усунути всі пухлинні тканини з метою ліквідації метастазів. Найчастіше шляхи поширення раку шлунка такі:

• • у межах стінки головного травного органу;
  • перехід на сусідній із шлунком орган;
  • лімфогенні та гематогенні метастази;
  • канцероматозна імплантація черевної порожнини.

З точки зору оперативного втручання, резекція по Бальфуру здатна допомогти в перших трьох випадках, при цьому видаляється приблизно 75% шлунка.

Резекція по Бальфуру при виразці, має дві основні цілі:

• • по-перше, видаляється болюча, небезпечна ділянка - виразка;
  • по-друге, запобігає рецидиву, здатному стрімко розвинутися на здоровій стінці ШКТ.

Слід зазначити, що сучасна медицина досягла неймовірних висот у галузі оперативного втручання, зокрема резекції шлунка. Тому більшість операцій на головному органі травлення по Бальфуру, проводиться з позитивним результатом. Відсоток виникнення рецидивів мінімальний.

Суть операції

Дистальна резекція по Бальфуру має на увазі видалення від 66 до 75% головного травного органу. Далі проводиться відновлення шлунково-кишкового тракту. Після проходження курсу реабілітації людина здатна жити повноцінним життям.

Резекція та метод її проведення здебільшого призначається консиліумом хірургів. Здебільшого – це вимушений крок, покликаний запобігти ускладненню або навіть врятувати життя пацієнта. Середня тривалість операції (резекції за Бальфуром) дорівнює 2-4 годин.

Реабілітація

Процес реабілітації після проведення резекції є досить складним. Його терміни насамперед обумовлені індивідуальними характеристиками організму та повнотою успіху оперативного втручання.

Перші сім днів після проведення резекції методом Бальфура, пацієнту призначається постільний режим. За відсутності побічних ефектів через тиждень хворий може ненадовго сідати. На 10-й день допускається підйом на ноги.

Протягом усього реабілітаційного періоду хворий має носити спеціальний еластичний бандаж. Будь-які фізичні навантаження виключені. Для прискорення процесу реабілітації пацієнт може бути направлений до лікувально-оздоровчого санаторію.

Дієта після операції

Запорукою успішного одужання є дотримання суворої дієти. Перші дні після оперативного втручання їжу повністю заборонено. Поживні речовини вводяться парентерально, через встановлені катетери або через крапельницю, внутрішньовенно.

Найбільш важливою умовою дієти після проведення резекції головного травного органу є споживання збалансованої кількості мінеральних солей, білків і вуглеводів. Усі страви, без винятку, мають бути приготовані на пару. Вони повинні вживатися в невеликій кількості, теплому стані. Додатково, для якнайшвидшого загоєння швів можна споживати молоко, обліпихову та оливкову олію.

Дієтою призначається після проведення резекції по Бальфуру виключається споживання цілого ряду продуктів, до них в першу чергу слід віднести:

• • сіль;
  • спиртовмісні та газовані напої;
  • дуже солодкі кондитерські вироби, наприклад тістечка;
  • копчені та смажені страви;
  • надмірно наваристі бульйони;
  • консервованих продуктів.

Їжа повинна прийматися не менше 6 разів на добу, але маленькими порціями. Пережовувати потрібно ретельно, щоб не створювати додаткове навантаження на хворий орган. Слід розуміти, що резекція - це видалення значної частини шлунка, тому для повноцінного життя, подібної до дієти слід дотримуватися не тільки в реабілітаційний період, але і все життя.

Можливі ускладнення

Операція – це порушення цілісності організму. Жодне оперативне втручання не проходить безвісти. Саме тому лікарі вдаються до подібних методів лише у крайньому випадку.

Як і будь-яка інша операція, резекція шлунка по Бальфуру може спричинити виникнення ряду ускладнень:

• • внутрішньопорожнинна кровотеча;
  • тромбоз;
  • зараження різними інфекціями;
  • тимчасова недокрів'я;
  • пошкодження кровоносних судин, що знаходяться в сусідніх із шлунком органах;
  • пропуск злоякісних вогнищ;
  • дефіцит необхідних повноцінної життєдіяльності речовин;
  • відсутність можливості приймати необхідний повноцінної роботи обсяг їжі.

Найпоширенішим ускладненням є демпінг-синдром. Його причина - прискорена евакуація харчової грудки в кишечник, що спричиняє зниження рівня глюкози в крові. Він може бути як раннім, так і пізнім. Перший виникає приблизно через 15 хвилин після їди. Другий через 2-4 години.

Його симптоми такі:

• • різка слабкість;
  • ріжучі болі;
  • метеоризм;
  • пронос.

Слід зазначити, що демпінг-синдром може бути вилікуваний консервативним методом, але терапія має бути комплексною. Її основою є дієта, що передбачає дробове харчування, вживання в їжу продуктів, багатих на вітаміни і обмеження в прийомі рідин і вуглеводів.

Демпінг-синдром може протікати як у легкій, так і у важкій формі. У першому випадку, як і було, сказано, допомагає консервативне лікування, у другому потрібне оперативне втручання.

Слід зазначити, що резекція головного травного органу Бальфуру, може бути проведена не тільки для боротьби з онкологічними захворюваннями і виразкою, але і при ожирінні. Зрозуміло, резекція при ожирінні - крайній, небажаний метод.

Показанням до хірургічного лікування раку шлункає встановлення діагнозу операбельного раку шлунка та відсутність загальних протипоказань до операції.

Гастректомія з онкологічних позицій- повне видалення шлунка та всіх зон регіонарного метастазування; - за відсутності пухлинних клітин по лініях перетину стравоходу та дванадцятипалої кишки (гістологічно). Гастректомію виконують з абдомінального чи комбінованого доступу.

Показання для абдомінального доступу:

1.локалізація пухлини з екзофітним чи змішаним типом зростання середньої третини шлунка;
2.одночасне ураження дистальної та середньої, середньої та верхньої третини шлунка;
3.тотальне ураження шлунка;
4.інфільтративний тип росту пухлини;
5.пухлини в дистальній третині шлунка з метастазами в кардіальних, правих та лівих шлунково-сальникових, селезінкових, лівих шлункових та підшлункових лімфатичних вузлах;
6.пухлини верхньої третини шлунка з метастазами у правих шлункових, шлунково-сальникових, воротарних, підшлункових та верхніх панкреатодуоденальних лімфовузлах;
7. недиференційовані пухлини.
Показання для комбінованого доступу: рак шлунка з поширенням на стравохід. Використовується лапаротомія та бічна торакотомія зліва, що виробляється в шостому міжребер'ї, або доступ по Гарлок.

Субтотальна дистальна резекція шлункапоказана при екзофітному або змішаному типі росту пухлини дистальної третини шлунка І, ІІ та ІІІ стадії (T1-4 N0-2 M0).

Гастроктомія.Операцію, як правило, виконують з верхньосерединного чрезбрюшинного доступу. Максимальні зручності оперування досягаються правильним укладанням хворого. Вісь столу, що піднімається під час операції, повинна розташовуватися на 3-4 см вище кута, утвореного реберними дугами, на рівні кордону між тілом і мечоподібним відростком грудини.

При комбінованому доступі хворого укладають на правий бік для передньобокової лівобічної торакотомії. Праву руку витягають уперед, а ліву закидають за голову та фіксують до підставки. Права нога зігнута в колінному та тазостегновому суглобах, а ліва витягнута. Хворий лежить на боці дещо закинувшись назад. Валик операційного столу повинен розташовуватися проти точки перетину середньом'язової лінії з лінією передбачуваного розрізу міжребер'ям.

При розповсюдженні пухлини шлунка на нижньогрудний відділ стравоходу операцію починають або з верхньосередньої лапаротомії, або з косої лапаротомії і після ревізії вирішують питання про комбінований доступ з використанням доступу по Гарлоку - доповнення косої лапаротомії торакотомією в шостому; або торакотомії зліва в шостому або сьомому міжребер'ї та формуванням анастомозу в лівій плевральній порожнині.

Початковий етап операції- ревізія органів черевної порожнини з метою встановлення поширення пухлинного процесу та можливості виконання гастроктомії.

Мобілізацію великого сальника і відокремлення його від поперечної ободової кишки починають з розсічення шлунково-ободової зв'язки приблизно в ділянці середньої частини ободової кишки. Шлунок захоплюють і виводять у рану краніально, поперечну ободу кишку відводять у протилежний бік. Хірург лівою рукою бере великий сальник і виводить його в рану. Шлунково-ободова зв'язка натягується, і її пошарово перетинають у безсудинній зоні. Виробляють мобілізацію великого сальника до печінкового кута товстої кишки. Розсікаючи між затискачами тканину великого сальника, доходять до стінки дванадцятипалої кишки. Безпосередньо біля самої тканини підшлункової залози перев'язують і перетинають праві шлунково-сальникові судини. З перетином шлунково-ободової та приворотниково-підшлункових зв'язок блок лімфатичних вузлів (приворотникові, праві шлунково-сальникові, верхні панкреатодуоденальні) відходить до частини шлунка, що видаляється.

Потім виробляють мобілізацію лівої половини великого сальника до шлунково-селезінкової зв'язки і коротких шлункових судин, що проходять в ній. Короткі шлункові судини при мобілізації шлунка по великій кривизні перев'язують безпосередньо у селезінки у шлунково-селезінковій зв'язці. Мобілізацію шлунка по великій кривизні закінчують розсіченням зліва від стравоходу діафрагмально-шлункової зв'язки, що фіксує дно шлунка до діафрагми.

Мобілізація малого сальника.Сальник за допомогою затискачів частинами відокремлюють від печінки і перетинають. У воротаря безпосередньо перев'язують праву шлункову артерію (гілка загальної печінкової артерії). Виробляють лімфодисекцію починаючи з печінкових судин.

Наступний етап- перев'язка лівої шлункової артерії та вени. Усі лімфовузли з клітковиною мобілізують і зрушують до шлунка. У проксимальному відділі малого сальника перев'язують висхідну гілку лівої шлункової артерії, а потім перетинають праворуч від стравоходу діафрагмально-шлункову зв'язку і передню півколо стравохідно-діафрагмальної зв'язки, після чого черевний відділ стравоходу стає доступним для остаточної. Його тупо обводять пальцем і довкола нього проводять гумову тримку. Перетинають ножицями обидва блукаючі нерви.

Для більш повної мобілізації стравоходу та зручностей створення в середостінні стравохідно-кишкового анастомозу виробляють сагітальну діафрагмотомію за Савіним. На затискачах перетинають lig. gastrodiafragmatica і прошивають нижні діафрагмальні судини.

Апаратом УО-40 на відстані 2 см від воротаря прошивають дванадцятипалу кишку, відсікають від неї шлунок. Апаратом УО-40 над кардією прошивають стравохід і перетинають. Шлунок із сальниками та лімфовузлами видаляють.

Таким чином, в одному блоці зі шлунком, малим та великим сальниками виявляються групи лімфовузлів, що розташовуються по ходу печінкових судин, лівої, правої, коротких шлункових артерій, лівої та правої шлунково-сальникових артерій. Дванадцятипала кишка додатково ушивається по Русанову.

Другий етап операції- Формування эзофагоеюноанастомоза.

Відомо кілька десятків способів відновлення безперервності травного тракту після видалення шлунка, але всі вони побудовані на двох основних принципах: езофагододеностомії та езофагоїєностомії.

Пряма езофагодуоденостомія, вперше успішно вироблена Brigham в 1898 р., хоча і представляється «фізіологічною» операцією, але технічно здійсненна у дуже обмеженого числа хворих, тому широкого поширення не набула.
Езофагоєюностомія «кінець у бік» з міжкишковим анастомозом по Брауну - найпоширеніший спосіб реконструкції після гастректомії. У такому вигляді операція була вперше виконана SchlofTer у 1917 році.
Езофагоєюностомія «кінець у бік» з міжкишковим анастомозом по Ру стала застосовуватися з 1947 р. на пропозицію Оrr. За такого способу реконструкції створюється менша можливість регургітації травних соків стравохід.
Основні види эзофагоеюноанастомоза. Залежно від того, яке положення надається кишці по відношенню до поперечника стравоходу, розрізняють горизонтальний і вертикальний езофагоюноанастомози:

Горизонтальний езофагоеюноанастомоз «кінець у бік».
Вертикальний езофагоеюноанастомоз «кінець у бік» з використанням петлі для укриття швів анастомозу (Hilarowitz, 1931).
Вертикальний эзофагоеюноанастомоз «кінець убік» з фіксацією до кишки розташованого вздовж неї стравоходу спеціальними швами (К.П. Сапожков, 1946).
Інвагінаційний стравохідно-тонкокишковий анастомоз по Давидову: на відстані 30-40 см від зв'язки Трейтца біля брижового краю худої кишки накладають 2 серозно-м'язові шви. На протибрижковий край і задню стінку стравоходу накладають 3 серозно-м'язові шви. Розкривають просвіт кишки. Формують внутрішній ряд швів анастомозу. Двома кулісними серозно-м'язовими швами інвагінують внутрішній ряд швів у відділ кишки, що відводить. Останнім швом завершують інвагінацію, прикриваючи передню стінку сполучення привідною петлею.

Субтотальна дистальна резекція шлунка.В онкологічній практиці субтотальна дистальна резекція шлунка способом Більрот-ІІ є найпоширенішою операцією. Ревізію та початкову мобілізацію шлунка роблять так само, як при гастректомії, що виконується з абдомінального доступу.

Мобілізацію та відсікання великого сальника від поперечної ободової кишки виробляють вправо до печінкового кута з перев'язкою правих шлунково-сальникових артерій та вени, а вліво – до коротких шлункових судин.

Мобілізацію шлункапо малій кривизні виконують з відсіканням малого сальника безпосередньо від печінки. Початковий відділ дванадцятипалої кишки на відстані 1-1,5 см нижче воротаря мобілізують так, щоб вся клітковина з лімфовузлами відійшла до частини шлунка, що видаляється. Праву шлункову артерію перев'язують і перетинають безпосередньо біля відходження від загальної печінкової артерії. Малий сальник мобілізують до стравоходу, перев'язують та перетинають стравохідну гілку лівої шлункової артерії.

Перев'язка лівої шлункової артерії та вени. Усі лімфатичні вузли з клітковиною зрушують до стінки шлунка. Ліву шлункову артерію перев'язують і перетинають у ділянці відходження її від черевного ствола.

Далі намічають лінію резекції шлунка. За малою кривизною вона повинна починатися нижче за кардію. По великій кривизні межа резекції розташовується лише на рівні дистальних коротких судин шлунка. Таким чином, при субтотальній дистальній резекції шлунка онкологічно правильним буде видалення всього малого і великого сальників (до рівня коротких шлункових артерій) з лімфатичними вузлами і судинами, що знаходяться тут.

Апаратом УО-40 з відривом 1,5-2 див від воротаря прошивають дванадцятипалу кишку, відсікають, додатково вшивають по Русанову. По лінії резекції шлунка прошивають шлунок з боку малої та великої кривизни за допомогою апаратів УО-40, відсікають та видаляють препарат. Накладають додаткові серозно-м'язові шви на малу кривизну шлунка до передбачуваної зони анастомозу.

Наступний етап- формування анастомозу між частиною шлунка, що залишилася, і петлею худої кишки, проведеної через вікно в брижі ободової кишки. Її мають ізоперистальтично і підшивають до задньої стінки кукси шлунка першим рядом серозно-м'язових швів, потім накладають безперервний шов на задню і передню півкола анастомозу і другий ряд серозно-м'язових швів на передню стінку анастомозу. Культ шлунка зміцнюють окремими швами у вікні брижі поперечної ободової кишки так, щоб анастомоз розташовувався нижче за брижу.

Модифікації анастомозів.Після резекції дистальної частини шлунка безперервність травного тракту відновлюють одним із двох шляхів: з'єднують кукси шлунка безпосередньо з кукс дванадцятипалої кишки або з початковою частиною худої кишки.

Спосіб Більрот-I (1881) - безперервність травного тракту відновлюють, з'єднавши кукси шлунка та дванадцятипалої кишки анастомозом «кінець у кінець».

Спосіб Більрот-II (1885) - куксу шлунка і куксу дванадцятипалої кишки закривають швами наглухо, а безперервність травного тракту відновлюють шляхом накладання анастомозу між куксами шлунка і початковим відділом худої кишки. При цьому їжа, минаючи дванадцятипалу кишку, надходить безпосередньо в худу.

В даний час застосовують різні модифікації цього способу:

1.Спосіб Рейхеля-Поліа (1908, 1911) - куксу дванадцятипалої кишки зашивають, а кукси шлунка не зашивають і на всю ширину просвіту анастомозують з початковою петлею худої кишки, проведеної через отвір в брижі тов.
2.Спосіб Ру (1893) - дуоденальну куксу зашивають наглухо, а куксу шлунка анастомозують з відвідним кінцем пересіченої худої кишки, що приводить кінець якої У-образно з'єднують співустя з відвідним кінцем кишки на 15-20 см нижче шлунково-.
3.Спосіб Бальфура (1917) – шлунково-кишковий анастомоз накладають на довгій петлі худої кишки, додаючи міжкишкове співустя по Брауну.
4.Спосіб Гофмейстера-Фінстерера (1896), або Спасокукоцького-Фінстерера (1914), або Спасокукоцького-Вільмса, зараз застосовують найчастіше. Дванадцятипалу кишку закривають наглухо. Культю шлунка закривають лише частково з боку малої кривизни і анастомозують з короткою петлею худої кишки, проведеної через отвір у брижі поперечної ободової кишки. Частину кишки, що призводить до анастомозу, підшивають до культу шлунка з боку малої кривизни. Цим зміцнюється найменш міцне місце швів анастомозу - на стику їх зі швами кукси шлунка і, крім того, створюється свого роду клапан, що перешкоджає надходженню вмісту шлунка в дванадцятипалу кишку.

Операція в модифікації з Більрот-I. Багаторічний досвід хірургів показав, що:

1.резекція способом Більрот-I небезпечніший;
2.при раку вона менш радикальна;
3.Стан хворих, які перенесли це втручання, не краще, ніж після резекції, що виконується способом Більрот-II.
Операцією вибору слід вважати субтотальну дистальну резекцію Більрот-П, оскільки цей спосіб не складний технічно, пов'язаний з найменшим ризиком і дозволяє завжди зробити операцію найбільш радикально.

Вимоги до анастомозу:найбільш поширена резекція шлунка з накладенням анастомозу шляхом підшивання кукси шлунка в бік худої кишки способом Більрот-ІІ.

Анастомоз повинен бути сформований так, щоб забезпечувалося безперешкодне спорожнення шлунка через відвідну петлю худої кишки і запобігала можливість надходження шлункового вмісту в петлю, що приводить. Вміст дванадцятипалої кишки повинен вільно надходити в шлунок по петлі. Найбільш повно відповідає цим вимогам позадіободний анастомоз на короткій петлі худої кишки з утворенням свого роду клапана шляхом підшивання до малої кривизни шлунка стінки петлі, що приводить вище анастомозу (за Гофмейстером-Фінстерером).

Така конструкція анастомозу має ряд переваг:

1.дуоденальний вміст надходить через петлю в шлунок;
2.менше можливість евакуаторних розладів;
3.при короткій петлі евакуація з дванадцятипалої кишки відбувається вільно і немає застою вмісту (умови для загоєння кукси дванадцятипалої кишки сприятливіші, ніж при анастомозі на довгій петлі).

Техніка резекції шлунка.Верхньо-серединним розрізом розкривають черевну порожнину та оглядають шлунок та ДПК. Іноді виявлення виразки розкривають сальникову сумку, розсікаючи шлунково-ободову зв'язку (ЖОС), і навіть виробляють гастростомію з наступним зашиванням рани шлунка. Визначають об'єм частини шлунка, що резецируется, після чого шлунок і поперечну ОК виводять в рану. Безсудинну ділянку з натягнутою ЖОС розтинають. ЖОС беруть частинами на затискачі і перетинають. У кутку між головкою ПШ та ДПК знаходять шлунково-сальникову артерію і разом із ЖОС її перетинають між двома затискачами та перев'язують.

Під контролем пальця, проведеного через малий сальник, захоплюють затискачами, перетинають та перев'язують праву шлункову артерію. Розтинають малий сальник до кардіальної частини шлунка. Слід зважити, що нерідко тут проходять судини від лівої шлункової артерії до печінки. Вважають за необхідне перевірити, чи є серед них печінкова артерія. Перев'язка аномалійно відходить від лівої шлункової артерії (ЛЖА) основного стовбура печінкової артерії загрожує некрозом печінки. Вище місця розподілу ЛША роблять надріз серозної оболонки у малої кривизни шлунка. У надріз по стінці шлунка назустріч пальцю, проведеному до задньої поверхні шлунка біля малої кривизни, проводять затискач.

На відокремлену від шлунка ЛША накладають затискачі, перетинають і перев'язують. Остаточно визначають межі резекції шлунка та за необхідності їх розширення додатково мобілізують велику кривизну. ДПК захоплюють затиском ближче до воротаря, другий затискач накладають на шлунок у воротаря. Між затискачами відсікають шлунок за ДПК. У тих випадках, коли виразка розташовується в ДПК, останню перетинають нижче виразки, якщо дозволяє мобілізація кишки, тому що на її задньомедіальній стінці, на відстані 2-8 см від воротаря, знаходиться БДС. Подальший перебіг операції залежить від способу відновлення прохідності ШКТ. Відповідно до цього розрізняють кілька видів резекції шлунка: Більрот-I, Більрот-II, гастроеюнопластика.

Резекція шлунка за Більрот-I.При цій операції кукс шлунка безпосередньо з'єднується з ДПК. Показанням до резекції шлунка за Більрот-I є схильність хворого на демпінг-синдром. Існує велика кількість модифікацій цього методу. Найбільш поширена класична методика з Більрот-I. Після мобілізації шлунка на його віддалену частину накладають затискачі (м'які) або прошивають її за допомогою апарата УКЛ-60 і мобілізовану частину шлунка відсікають. На великій кривизні залишають незашитому ділянку кукси шлунка, діаметр якого дорівнює просвіту ДПК. Решту ділянки кукси шлунка зашивають безперервним кетгутовим обвивним захльостуванням або занурювальним швом, кушнірним швом або швом Коннеля. Накладають другий ряд вузлових сіро-серозних швів.

При застосуванні УКЛ-60 танталовий шов перитонізують сіро-серозними швами, крім ділянки у великої кривизни, яку після висічення шва з танталовими дужками анастомозують з ДПК. Незашиту частину кукси шлунка та ДПК зближують. Відступивши 0,5 см від краю розрізу, на задні губи накладають вузлові сіро-серозні шви. Задню губу анастомозу зшивають безперервним кетгутовим обвивним захльостуванням швом, а передню - занурювальним швом Коннеля. На передню губу анастомозу накладають сіро-серозні шви, зміцнюючи кути П-подібними сіро-серозними швами. Великий сальник, а за його відсутності брижу поперечної ОК підшивають до шлунка та ДПК в області входу в сальникову сумку, ліквідуючи вхід в останню.

Щоб уникнути розходження швів анастомозу на стику, застосовують поворот кукси шлунка на 90 ° з подальшим з'єднанням її з ДПК або ТК (Kirschner, 1932). Таким чином, шов новоствореної малої кривизни розташовується на задній губі анастомозу.

При високо розташованих виразках малої кривизни шлунка останню подовжують (Shosmaker, 1957; П.М. Шорлуян, 1962). При видаленні великої частини шлунка та відсутності ділянки великої кривизни, зручного до створення трубки, накладають ГЭА, тобто. операцію закінчують за Більрот-ІІ.

Ряд авторів (Flym і Longmire, I9S9; Kilcer і Symbas, 1962; B.C. Помслов і співавт, 1999) рекомендують при резекції шлунка по Більрот-I зберегти воротар. При цьому вони повністю видаляють СО, що зберігається над воротарем ділянки шлунка, з'єднуючи СО ДПК з СО культу шлунка і вкриваючи потім лінію швів серозно-м'язовим клаптем. А.А. Шалімов (1963) і Т. Маю (1967) запропонували викроювати надприворотниковий сегмент довжиною 1,5-2 см, зберігаючи при цьому СО шлунка, що значно спрощує методику та покращує результати.

При неможливості закінчити операцію накладенням прямого ГДА накладають анастомоз на кшталт кінець убік. Найбільшого поширення набув термінолатеральний ГДА по Габереру-Фіннею-Фінстереру. При цьому кукси шлунка вшивають з боку малої кривизни, залишаючи ділянку по великій кривизні для анастомозу з вертикально розсіченою передньою стінкою ДПК (Andreotu, 1961; Tomoda, 1961; та ін).

Враховуючи переваги методу Більрот-I як найбільш фізіологічного, що запобігає або значно зменшує тяжкість демпінг-синдрому, А.А. Шалімов (1962) розробив методику резекції шлунка, за якої у разі залишення хоча б незначної частини дна шлунка з'єднують без натягу швів куксу шлунка з ДПК.

Резекція шлунка за Більрот-IIдотепер є найбільш технічно розробленою операцією. Цим пояснюється її доступність та поширеність. Різні модифікації методу Більрот-II класифікують в такий спосіб (А.Л. Шалімов, В.Ф. Саєнко, 1987).

I. ГЕА за типом бік у бік:
1) передній попередоободовий анастомоз (Bilroth, 1985); У-анастомоз (Schiassi, 1913);
2) передній попередободний анастомоз з ЕЕА (Braun, 1987);
3) передній позадіободний анастомоз (Dubourg, 1998);
4) задній попередоободовий анастомоз (Eiselberg, 1899);
5) задній позадіободний анастомоз (Braun, 1894; Hacker, 1894).

ІІ. ГЭА на кшталт бік на кінець - задній позадіободочний У-анастомоз (Roux, 1893).

ІІІ. ГЕА на кшталт кінець у коней:
1) позадіободний У-анастомоз (Moskowicr, 1908);
2) попередоободовий У-анастомоз (Rydygier, 1904; Eoresi, 1921).

IV. ГЕА за типом кінець у бік:
1) попередоободовий тотальний У-анастомоз (Klonlein, 1897);
2) попередоободовий тотальний анастомоз з браунівським співустям (Balfour, 1927);
3) попередоободовий тотальний антиперистальтичний анастомоз (Moynihan-II, 1923);
4) попередоободовий нижній анастомоз (Hacker, 1885; Eiselsberg, 1988), У-анастомоз (Cuneo, 1909);
5) попередоободовий тотальний анастомоз (Reichel, 1908; Rolya, 1911);
6) У-анастомоз (Moynihon-I, 1919);
7) позадіободний верхній анастомоз (Mayo, 1919);
8) позадіободний середній анастомоз (Wilms, 1911; Waes, 1947);
9) позадіободний нижній анастомоз (Hofmeister, 1911; Finsterer, 1914);
10) позадіободний нижній горизонтальний анастомоз (Neuber, 1927);
11) позадіободний нижній У-анастомоз (А.А Опокін, 1938; ІЛ. Агєєнко, 1953);
12) позадіободний нижній анастомоз з поперечним розсіченням ТК (М.А. Мазурук, 1968; Moise та Harvey, 1925).

Існують наступні модифікації резекції шлунка та Більрот-II.
Найвідповідальнішим і найважчим етапом будь-якої модифікації методу Більрот-II є ушивання кукси ДПК. Неспроможність кукси ДПК є однією з основних причин несприятливих результатів резекцій, що становлять залежно від характеру виразки від 0,2 (І.К. Піпія, 1954) до 4,2% (Г.І. Шумаков, 1966).

Всі методи обробки кукси ДПК поділяють на чотири групи (А.Л. Шалімов, В.Ф. Саєнко, 1987): 1) застосовувані при незміненій ДПК; 2) при пенетруючої виразці; 3) при низькорозташованій невдалий виразці і 4) при внутрішньому нориці.

При незміненій ДПК найбільшого поширення набули методи Дуайєна-Біра, Мойнігена-Топровера, ушивання за допомогою апарату УКЛ-60, метод Русанова та ін.

При способі Дуайєна-Біракуксу ДПК прошивають посередині через обидві стінки і зав'язують. Нижче накладають кисетний шов і затягують із зануренням у нього кукси. Для надійності шва ДПК підшивають до капсули ПЗ.

При способі Мойнігена-Топровераобвивним безперервним кетгутовим швом прошивають ДПК, захоплюючи в стібок обидва затискачі. Натягуванням ниток (спочатку по черзі) герметично зашивають кукси кишки. В основі шва накладають кисетний шов. Кетгутові нитки зав'язують і куксу занурюють у кисетний шов, як і за способу Дуайєна-Біра. Для герметичності іноді накладають ще один кисетний серозно-м'язовий шов.

При способі РусановаДПК перетинають між затискачами, накладеними на шлунок і частину кукси кишки, що залишилася, обвивним швом зашивають куксу ДПК нижче жома і жом знімають. Нитка затягують та зав'язують. Накладають 8-подібний кисетний шов, нитки піднімають догори, затягують та зав'язують. Якщо дозволяє довжина кукси ДПК, то накладають другий такий самий 8-подібний шов.

При низько розташованих пенетруючих виразках найчастіше застосовують способи Ніссена (1933), Знам'янського (1947), Сапожкова (1950), Юдіна (1950), Розанова (1950), Шалімова (1968), Кривошеєва (1953).

При способі НіссенаДПК перетинають поперек лише на рівні виразки, пенетрирующей в ПЖ. На дистальний край виразки та передню стінку ДПК через усі шари накладають вузлові шви. Підшивають передню стінку кукси ДПК з різно-м'язовими вузловими швами до проксимального краю виразки пенетруючої із захопленням капсули ПЗ. При цьому виразка виявляється затампонованою передньою стінкою кукси ДПК.

Спосіб Знам'янськогоє модифікацією способу Ніссена. При цьому способі ДПК перетинають поперечно над виразкою, що пенетрує в ПЗ. Підшивають передню стінку ДПК швами Прибрама до дистального краю виразки. Другим рядом вузлових швів Прибрама підшивають передню стінку ДПК до проксимального краю виразки, що пенетрує. На кути кукси кишки накладають вузлові шви через усі шари стінки. Перитонізують куксу ДПК шляхом накладання сіро-серозних вузлових швів на капсулу ПШ та куксу ДПК.

При застосуванні способу «манжетки» (за Сапожковим)після мобілізації шлунка розсікають стінку ДПК по краю виразки, що пенетрує в ПШ, і поперечно перетинають. Гострим шляхом відсепаровують СО ДПК від краю протягом 2-3 см. Відвертають «манжетку», утворену з серозно-м'язових шарів кишки, на СО накладають кисетний шов, затягують його і зав'язують. Краї «манжетки» зшивають вузловими швами. Серозно-м'язовими швами підшивають куксу ДПК до країв виразки пенетруючої до капсули ПЗ.

При способі «равлики» (за Юдіном)мобілізовану ДПК перетинають косо на рівні виразки, залишаючи більшу частину передньої стінки кишки. На куксу ДПК, починаючи з нижнього кута, накладають безперервний кушнірний шов, що обертає, і зав'язують у верхнього кута кукси. З боку накладеного шва через всю товщу кукси проводять другий шов, що утворює останній виток «равлика». Шов, що утворює «равлик», затягують, «равлик» занурюють у виразку, що пенетрує, після чого шов проводять через проксимальний край виразки, де і зав'язують. Прилеглий край «равлика» фіксують до проксимального краю виразки вузловими серозно-м'язовими швами.

Б.С. Розанов спростив накладення «равлика»за рахунок зменшення числа витків, цим сприяючи зменшенню можливості розладу кровообігу в ній. Після перетину в косому напрямку ДПК залишають більшу частину передньої стінки. На куксу ДПК (з нижнього кута) накладають безперервний кушнірний шов, що обертає, і зав'язують у верхнього кута кукси. На вшите куксу накладають другий поверх вузлових швів. Верхній кут ДПК підтягують донизу та фіксують вузловими швами другого поверху. На верхній кут кукси ДПК накладають крайовий напівкисетний шов, кінці якого проводять через проксимальний край виразки пенетрирующій і зав'язують. Накладають вузлові серозно-м'язові шви на куксу ДПК та на «капсулу» ПЗ.

При способі Кривошеєва (спосіб «занурювального каптура»)після викроювання мовоподібного клаптя зі стінки ДПК та його ушивання утворюється «капюшон», який інвагінують у просвіт кишки кисетним швом, накладеним на його основу. Другим кисетним швом, що захоплює краї виразки, тампонують дно з кишкою.

При методі А.А. Шалімовапісля мобілізації шлунка звільняється стінка ДПК від кратера виразки (при пенетрації в ПЖ) до її нижнього краю. Кишку косо перетинають, освіжаючи виразкові краї і залишаючи більшу частину передньої стінки. Гострим шляхом відокремлюється стінка ДПК від дистального краю виразкового кратера на глибину 0,5-0,8 див. покриту серозною оболонкою.

У шов захоплюють рубцеві тканини між стінкою кишки та виразкою, і нитка знову проводиться усередину просвіту кишки. Зсередини назовні проводиться нитка через вкриту серозною оболонкою стінку біля її відсепарованого переднього краю. Виходить «напівкісет», при затягуванні та зав'язуванні якого герметично ушивається найслабша ділянка кукси ДПК, де стикаються краї СО, увігнуті всередину просвіту. Зашиваючи решту кукси ДПК, утворюють «равлик», який прикривають кушнірами.

Бічні поверхні «равлика» вшивають сіро-серозними швами, а на верхівку «равлика» накладають полукисетный шов, яким підшивають до дистальному краю виразки кратера. Для створення герметизму вузловими П-подібними швами кукси ДПК підшивають до проксимального краю виразкового кратера та до капсули ПЗ.

При холедоходу оденальних нориць проводиться резекція на виключення в поєднанні з холедохостомією, холецистодуоденостомією і холедоходуоденоанастомозом (ХДА). У ряді випадків вважається можливим відсікання нориці з вшиванням його в ДПК або ТК.

У ряді випадків за наявності щільного інфільтрату навколо ДПК, якщо буває неможливим надійно вшити її кукси, то як крайній захід вважається можливим (допустимим) скористатися зовнішньою дуоденостомією. У куксу ДПК вводять катетер, навколо якого вшивають куксу з фіксацією останнього. Катетер охоплюють сальником і разом із дренажем виводять через окремий розріз у правому підребер'ї та фіксують до шкіри. Виробляють аспірацію. На 8-9-й день катетер пережимають, а на 10-12-й видаляють.

Серед ГЕА найбільшого поширення набула методика, розроблена Hofmeister (1911) та Finsterer (1914).

При низько розташованих невдалих виразкахнайчастіше застосовують резекцію шлунка на вимикання. Методику обробки кукси ДПК у своїй розробили Finsterer (1918), Wilmans (1926), Б.В. Кекало (1961) та інші автори. Застосовуються в даний час способи резекції шлунка на виключення передбачають повне видалення антральної частини СО шлунка, що виробляє гастрин. Є різні методи резекції шлунка на виключення виразки.

Спосіб Фінстерера.При мобілізації шлунка зберігають харчування верхньої частини ДПК та антральної частини шлунка на 2-3 см над воротарем. Шлунок перетинають на 3-4 см вище останнього. Культю шлунка зашивають через усі шари безперервним кетгутовим обшиванням або занурювальним або кушнірським швом. Другий ряд швів – сіро-серозні вузлові.

Спосіб Вільманса.Антральну частину шлунка на відстані 4-5 см від воротаря перехоплюють затискачем. Розсікають серозно-м'язову оболонку нижче затиску до ЗІ. На СО кукси накладають затискач і сероено-м'язовий шар кукси відсепаровують від СО до воротаря, де СО легатурою перев'язують і відсікають вище останньої. Над куксою З П-подібними швами вшивають наглухо антральну серозно-м'язову трубку.

Спосіб Кекало.Є модифікацією методики Вільманса, відрізняється способом ушивання серозно-м'язової трубки. Після видалення ЗІ розсікають серозно-м'язовий конус по обох кривизнах і вкорочують передній клапоть наполовину. Вище кукси накладають вузлові серозно-м'язові шви і вкривають її. Другий ряд швів фіксує край переднього клаптя до заднього. Потім задній клапоть загортають праворуч, прикриваючи другий ряд швів, і підшивають до серозної оболонки переднього клаптя.

Техніка операції Гофмейстер-Фінстерер.Після мобілізації шлунка за вищеописаною методикою перетискають його твердим затискачем у воротаря, перетинають ДПК і зашивають одним з описаних методів. Якщо для прошивання кукси ДПК та шлунка застосовується апарат УКЛ-60, кукс ДПК занурюється в кисетний шов, а кукс шлунка ушивається сіро-серозними швами від малої кривизни до початку наміченого анастомозу. Поперечну ОК підтягують догори. На рівні лівого краю хребта відшукують петлю худої юшки у дванадцятипалого вигину. Відступивши 10 см від неї, через міжсудинну ділянку брижі петлю худої кишки беруть на нитку-триманку.

Брижу поперечної ОК розсікають в безсудинному місці і через розріз проводять взяту на тримку петлю худої кишки. Петлю худої кишки на відстані 4-10 см від дванадцятипалого вигину підшивають до задньої стінки шлунка від малої кривизни у напрямку до великої кривизни і донизу протягом 8 см сіро-серозними вузловими швами приводить кінцем до малої кривизни, що відводить - до великої. Петлю кишки підшивають таким чином, щоб вона була дещо повернена навколо довгої осі. Перший шов з боку малої кривизни шлунка проходить через середину відстані між вільним та брижовим краями кишки. Наступні шви поступово переходять на вільний край кишки. Цей шов повинен збігатися із серединою анастомозу. Наступні шви переходять на протилежний бік кишки.

Останній шов розташовується посередині кишки. Відступивши 0,5-0,8 см від накладених сіро-серозних швів, відсікають шлунок, а якщо шлунок був резецирован за допомогою апарата УКЛ-60, відсікають шов з танталовими дужками, а зрізають вибухову СО. Відступивши 0,5-0,6 см від сіро-серозних швів, розсікають бічну стінку худої кишки протягом 7 см. На задню губу анастомозу через усі шари загальних стінок накладають безперервний шов у захльостування.

Передню губу анастомозу зшивають кетгутовою ниткою, що виколота зсередини назовні після останнього обвивного шва задньої губи, безперервним занурювальним швом Коннеля або кушнірським швом. Початкову та кінцеву кетгутові нитки анастомозу зав'язують. На передню губу анастомозу накладають вузлові сіро-серозні шви, а в кутку верхньої частини шлунка та кишки – напівкисетний шов, що захоплює стінку шлунка та кишки з боку колін, що приводить. При цьому частина кукси шлунка, що розташовується над анастомозом, інвагінується всередину.

Це так званий шов Гофмейстера. Finsterer (1918) замість цього шва накладав два-три вузлові шви, захоплюючи передню і задню стінки шлунка та двома стібками кишку, і вкривав таким чином місце стику шва анастомозу та малої кривизни. На додаток до цього Kapeller (1919) запропонував накладати шви, що підвішують. При цьому петлю тонкої кишки, що приводить, декількома напівкисетними сіро-серозними швами підшивають до культи у напрямку до малої кривизни, створюючи шпору і зменшуючи просвіт кишки, що приводить.

Завдяки утворенню шпори і звуження петлі, що приводить, створюються сприятливі умови для просування хімуса в відвідне коліно. У шлунково-кишкового кута петлі, що відводить, додатково накладають два-три зміцнюючих П-подібних шва. Культ шлунка фіксують до країв розрізу брижі поперечної ОК навколо ГЕА, відступивши від останнього 1-1,5 см, сіро-серозними вузловими швами на відстані 2 см один від одного.

При способі Райхеля-Поліаз'єднують весь просвіт шлунка із просвітом ТК. Анастомоз накладають позадиободочно на короткій петлі. Wilms (1911) накладав анастомоз з нижньою, неушитою частиною кукси шлунка аналогічно методикою Гаккера-Ейзельсберга, але проводив кишку позаду ободово і фіксував її у вікні брижі поперечної ОК. Після накладання анастомозу між худою кишкою і нижньою третиною кукси остання відходить вліво і вгору. При способі Вільмса це створює перегин кишки з розвитком застою в петлі.

При способі Кронляйнутак само, як і при способі Райхеля-Повна, накладають геа на весь просвіт шлунка, але кишку проводять попереду поперечної ОК. Для поліпшення евакуації вмісту ДПК Balfour (1927) доповнив методику Кронляйна накладенням браунівського анастомозу між петлями, що приводить і відводить.

С.І. Спасокукоцький(1925) запропонував фіксувати вільну верхню частину шлункового шва кількома вузловими швами до залишків малого сальника та до капсули ПЗ. Для зменшення закидання вмісту кукси шлунка в петлю, що призводить, її підшивають у малої кривизни, а відвідну петлю - у великої.

А. В. Мельников(1941) на додаток до резекції по Райхелю-Повна виробляв інвагінацію малої кривизни, яку частково звужує ГЕА, накладений з усім просвітом шлунка. За такої методики місце стику чотирьох швів стає більш захищеним. Moynihon (1923) запропонував накладати попередоободовий антиперистальтичний анастомоз. Шлунок при цьому перетинають перпендикулярно до поздовжньої осі і анастомозують весь його просвіт.

Roux(1909) запропонував накладати У-подібний анастомоз. Петлю кишки перетинають і з'єднують зі шлунком, а проксимальну частину кишки вшивають у бік кишки, що відводить. Надалі були запропоновані різні варіанти У-анастомозу, що відрізняються способом з'єднання шлунка та кишки.

Neuter(1927) запропонував накласти горизонтально розташований ізоперистальтичний ГЕА великою кривизною. Moise та Harvey (1925) запропонували при накладенні анастомозу поперечно розсікати кишку на половину її кола.

Резекція кардіальної частини шлунка.Зазвичай виконують за наявності у ній виразки. Основні етапи резекції: 1) мобілізація великої кривизни шлунка; 2) мобілізація малої кривизни шлунка з перев'язкою лівої шлункової артерії; 3) мобілізація ДПК за Кохером; 4) резекція проксимальної половини шлунка; 5) накладення ПЖА.

При цій операції мобілізують ліву частку печінки шляхом розтину трикутної зв'язки, а потім відтісняють її вправо. Мобілізацію шлунка починають із перетину ЖОС у безсудинній ділянці на рівні злиття правої шлунково-сальникової артерії та продовжують знизу вгору, від тіла шлунка до стравоходу. На ЖОС, а потім на шлунково-селезінкову зв'язку з короткими шлунковими судинами накладають затискачі та перетинають їх.

На закінчення розсікають стравохідно-діафрагмальну зв'язку, а потім малий сальник. Зі шлунково-підшлункової зв'язки виділяють ліві шлункові артерію та вену, перев'язують і перетинають їх. На стравохід накладають затискачі Федорова та проксимальну половину шлунка резецирують. Накладають другий ряд серозних вузлових швів, залишаючи неушитым ділянку біля великої кривизни для анастомозу. Культ шлунка підводять під стравохід. ПЖА накладають з боку великої кривизни за однією з методик, що забезпечують, по можливості, відновлення замикаючої функції кардіальної частини шлунка.

Втрачену функцію замикання кардіальної частини шлунка замінюють створенням клапанного механізму в ПЖА, використанням тонко-товстокишкової вставки, пластичною трансформацією шлунка (Г.П. Шорох і співавт., 2000).

Для попередження рефлюксу черевну частину стравоходу завадять у підслизовий шар задньої стінки кукси шлунка. Над стравоходом вшивають стінку шлунка.

Кишкова пластика під час резекції шлунка.З метою запобігання демпінг-синдрому, що виникає після резекції шлунка по Більрот-II, були запропоновані різні варіанти тонко- та товстокишкової пластики, які спрямовані на включення в травлення ДПК, уповільнення спорожнення кукси шлунка та збільшення ємності останньої. Пластичне заміщення віддаленої дистальної частини шлунка відрізком ТК вперше запропонував та розробив в експерименті П.А. Купріянов (1924).

У клінічних умовах цю операцію було вперше виконано Є.І. Захаровим (1938). Техніка її полягає у наступному. Після мобілізації шлунка розсікають безсудинну частину брижі поперечної ОК, в отвір вводять початкову петлю худої кишки довжиною 20 см і укладають ізоперистальтично по відношенню до шлунка. За наміченою для резекції лінії шлунок перетинають між клемами, частину, що видаляється, відвертають вправо. Верхню половину просвіту кукси шлунка з боку малої кривизни зашивають дворядним швом.

Брижу наміченої для вставки петлі кишки розсікають у напрямку до кореня і мобілізують настільки, щоб можна було підвести початкову частину трансплантата до культу шлунка без натягу. Кишкову петлю розсікають у поперечному напрямку. Початковий кінець утвореного трансплантата зашивають, занурюють у кисетний шов і підшивають до верхньої частини кукси шлунка. Між незашитою частиною кукси шлунка та підведеною кишкою дворядними швами накладають анастомоз за типом кінець у бік. Перетинають ДПК та видаляють частину шлунка. Потім перетинають відвідну петлю худої кишки і відводить кінець трансплантата вшивають в куксу ДПК на кшталт кінець в кінець.

Прохідність кишечника відновлюють шляхом зшивання худої кишки на кшталт кінець у кінець. Зшите петлю худої кишки переміщають через щілину в брижу поперечної ОК у вільну черевну порожнину. Брижу трансплантата справа і зліва зшивають із залишками ЖОС і фіксують до країв розрізу брижі поперечної ОК. Існує багато варіантів гастроеюнопластики після резекції шлунка. У всіх цих варіантах гастроеюнопластики трансплантат розташовується ізоперистальтично. Для уповільнення випорожнення кукси шлунка та створення умов для її порційного спорожнення запропонована антиперистальтична тонкокишкова пластика.

Черевну порожнину розкривають верхнім серединним розрізом. Перший етап - мобілізація шлунка шляхом звільнення частини, що видаляється від зв'язок (lig.gastrocolicum, lig.hepatogastricum) з одночасною перев'язкою судин. Виводять шлунок і товсту кишку в рану, помічник розводить їх так, щоб натягнути lig.gastrocolicum. Зв'язку розсікають у безсудинному місці і приступають до мобілізації частини шлунка, що видаляється, по великій кривизні (рис. 12-14).

Мал. 12. Схема резекції шлунка для виключення

а – площа резекції шлунка, б – остаточний вид резекції. (З: Войлвнко В.М., Меделян А.І., Омельченко В.М. Атлас операцій на черевній стінці та органах черевної порожнини. - М., 1965.)

Мал. 13. Схема класичної резекції шлунка з накладенням анастомозу на кшталт Більрот II

Мал. 14. Схема резекції шлунка по Хофмайстер-Фінстерер

(З: Маят B.C., Панцерєв Ю.М. Резекція шлунка та гастректомія. - М., 1975.)

Для цього через утворений у зв'язці отвір пальцями відтісняють або відшаровують розташовану ззаду mesocolon transversum, щоб не пошкодити проходить в ній до поперечноободової кишки a. colica media. Lig.gastrocolicum послідовно розтинають між затискачами Кохера, накладаючи на пересічені ділянки лігатури. Таким шляхом ізолюють велику кривизну шлунка на необхідному протязі: вліво – до намічених меж резекції (як правило, до малосудинного поля великої кривизни на місці стику правої та лівої шлунково-сальникових артерій), вправо – до початкової частини дванадцятипалої кишки.

Для мобілізації малої кривизни по задній стінці шлунка проводять вказівний палець до малого сальника і тупо проробивши в ньому отвір на рівні антрального відділу шлунка, відтягують шлунок вліво і вниз. Розсікають безсудинну частину малого сальника (lig.hepatogastricum); накладають на a. gastrica dextra, а потім на a.gastrica sinistra дві міцні лігатури і між ними судини перетинають. Накладення лігатури на центральний відрізок лівої шлункової артерії є найбільш відповідальним моментом у процесі мобілізації шлунка (накладають подвійну лігатуру) і може бути зроблено на наступних етапах операції.

Другий етап - відсікання шлунка по правій межі резекції та обробка кукси дванадцятипалої кишки. Перед тим як відсікти правий кінець шлунка, знаходять початкову петлю худої кишки і через отвір, зроблений в mesocolon, виводять її у верхній поверх, в bursa omentalis, де утримують за допомогою накладеного на неї еластичного жому або проведеної через її брижу товстою шовковою ниткою.

На мобілізований верхній відділ дванадцятипалої кишки накладають жом Пайра; під дванадцятипалу кишку підводять марлеву серветку; все після операції відгороджують великими марлевими серветками. Відразу вище воротаря на частину шлунка, що видаляється, накладають жорсткий роздавлюючий жом. Потім між жомами перетинають дванадцятипалу кишку нижче за воротар і розріз її змащують йодом. Культ шлунка вкривають великою марлевою серветкою і відкидають ліворуч. Приступають до закриття кукси дванадцятипалої кишки.

Для цього застосовують шов Мойнігена або наскрізний обвивний шов, який занурюють серозном'язово-кисетним швом. Для закриття кукси використовують також апарат УКЛ-60, а потім занурюють лінію апаратного шва серозно-м'язовими вузловими. Шов кукси дванадцятипалої кишки додатково зміцнюють, фіксуючи до неї 3-4 кетгутовими швами очеревину та фасцію (капсулу) прилеглої ділянки підшлункової залози.

Третій етап - видалення шлунка та накладання шлунково-кишкового співустя. Накладений на правий (пілоричний) кінець шлунка жом тимчасово знімають, вміст шлунка видаляють електровідсмоктувачем, жом знову накладають і кукси укутують марлевою серветкою. Відповідно лінії лівої межі відсікання шлунка накладають у поперечному до осі шлунка напрямку два затискачі Кохера. Затискачі накладають з боку малої та великої кривизни назустріч один одному: верхній (з боку малої кривизни) затискач захоплює 2/3 поперечника шлунка, нижній (з боку великої кривизни) – 1/3 його. Дистальніше (правіше) і паралельно цим затискачам, на частину шлунка, що видаляється, накладають на всю його ширину розжимаючий жом Пайра.

Після ретельної ізоляції марлевими компресами відводять ліворуч і догори частину шлунка, що видаляється, і відсікають її скальпелем по роздавлюючому жому. Потім приступають до ушивання верхньої частини кукси шлунка по затиску, накладеному з боку малої кривизни. Зашивання роблять безперервним наскрізним кетгутовим швом через усі шари навколо затиску, шов починають внизу від місця зіткнення носиків затискачів і ведуть у напрямку догори, до малої кривизни. Знявши верхній затискач, роблять затягування шва за його кінці в той момент, коли він дійшов до малої кривизни. Потім таким же обвивним наскрізним швом шиють у зворотному напрямку до великої кривизни до носика нижнього затиску, що залишився; тут кінець цього шва пов'язують із його початком. Закрити просвіт можна також гемостатичним швом: шиють безперервним швом у тому ж напрямку до малої кривизни, але весь час під затискачем, проколюючи стінки послідовно то з передньої, то з задньої поверхні, причому кожен наступний вкол роблять позаду останнього виколу; дійшовши до малої кривизни, затискач знімають; потім тієї ж ниткою, вже обвивним швом, повертаються до початку шва; кінці пов'язують, не обрізаючи їх.

Після закінчення глибокого наскрізного шва приступають до накладання вузлових серозно-м'язових шовкових швів. Цими швами поступово занурюють кут, що утворюється краєм кукси шлунка та малою кривизною, ушиваючи при цьому також ділянку десерозованої при перев'язці лівої шлункової артерії. Вшивати верхню ділянку просвіту шлунка можна також за допомогою апарату УКЖ-7 (ушивача кукси шлунка) танталовими дужками. Апарат робить закриття просвіту кукси дворядним швом; це прискорює хід операції та забезпечує герметичність.

Тепер до задньої стінки кукси шлунка на ділянці нижньої, не вшитої частини пришивають поруч серозно-м'язових швів виведену петлю худої кишки. Спочатку з'єднують привідний та відвідний кінці петлі; кінець, що приводить, узятий на відстані 8-10 см від flexura duodenojejunalis, фіксують декількома серозно-м'язовими швами до нижньої ділянки вшитий кукси, а потім відводить кінець петлі фіксують вузловим швом у великої кривизни; таким чином, кінець петлі, що приводить, буде звернений догори, до малої кривизни кукси, а відвідний - донизу, до великої кривизни. Після цього поруч вузлових серозно-м'язових швів з'єднують звернені один до одного стінки петлі кишки та задньої стінки кукси шлунка. З'єднання їх треба проводити так, щоб лінія шва на кишці йшла не строго поздовжньої осі кишки, а по спіралі. Нитки всіх серозно-м'язових швів зрізають, крім першого і останнього. Поле операції обкладають марлевими компресами і розкривають тонку кишку паралельно лінії накладених швів; потім нижню, захоплену затиском Кохера ділянку кукси відсікають і видаляють електровідсмоктувачем вміст шлунка. Підтягуючи шлунок і підшиту до нього кишку за залишені нитки першого та останнього швів, приступають до накладання безперервного кетгутового шва на задні губи анастомозу через усі шари. Закінчивши ушивання задніх губ анастомозу, продовжують шов на передні губи анастомозу за допомогою шва Шмідена, що обертає. Утворюване співустя займає нижню третину просвіту шлунка. Ізолювальні серветки змінюють і накладають ряд серозно-м'язових шовкових шовкових швів, що закривають лінію внутрішнього шва анастомозу. Привідну петлю тонкої кишки підтягують до раніше ушитому ділянці кукси новоутвореної малої кривизни і фіксують її 2-3 серозно-м'язовими швами. Перевіряють прохідність (ширину) анастомозу. Великий сальник із поперечноободовою кишкою відкидають догори, виводять анастомоз через вікно в mesocolon у нижній поверх черевної порожнини і фіксують його вузловими швами до країв цього отвору. Після туалету черевної порожнини розріз черевної стінки закривають пошарово.

а) Показання для резекції шлунка за Більротом II (гастроеюностомії):
- Відносні показання: якщо створення гастродуоденостомії неможливе з анатомічних причин.
- Альтернативні операції: Більрот I, так звана комбінована резекція, гастроктомія.

б) Передопераційна підготовка:
- передопераційні дослідження: трансабдомінальне та ендоскопічне ультразвукове дослідження, ендоскопія з біопсією, рентгенографія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, комп'ютерна томографія.
- Підготовка пацієнта: назогастральний зонд.

в) Специфічні ризики, поінформована згода пацієнта:
- Пошкодження, спленектомія (0,5% випадків)
- кровотеча (2% випадків)
- гомологічна гемотрансфузія
- неспроможність анастомозу (гастроентеростомії - в 1%, кукси дванадцятипалої кишки - в 2% випадків)
- порушення пасажу їжі (5-15% випадків; демпінг-синдром, синдром наводить петлі)
- Пошкодження загальної жовчної протоки
- ушкодження середньої ободової артерії
- Виразка анастомозу
- Рак кукси шлунка
- Панкреатит (менше ніж у 2% випадків)

г) Знеболення. Загальне знеболювання (інтубація).

д) Положення пацієнта. Лежачи на спині.

е) Доступ. Верхньосерединна лапаротомія.

ж) Етапи резекції шлунка за Більротом II:
- Гастроєюностомія по Більроту II: шви задньої стінки
- Гастроеюностомія за Більротом II: шви передньої стінки
- Більрот II: ентероентероанастомоз за Брауном
- Більрот II з ентероентероанастомозом по Брауну

з) Анатомічні особливості, серйозні ризики, оперативні прийоми:
- Дно шлунка і селезінка (короткі шлункові судини), велика кривизна та поперечно-ободова кишка/її брижа, дистальний відділ малої кривизни та печінково-дванадцятипалої зв'язки, а також задня стінка шлунка та підшлункова залоза розташовані близько один до одного.
- Існує кілька важливих судинних зв'язків: між лівою шлунковою артерією та правою шлунковою артерією від печінкової артерії – вздовж малої кривизни; між лівою шлунково-сальниковою артерією від селезінкової артерії та правою шлунково-сальниковою артерією від шлунково-дванадцятипалої артерії – вздовж великої кривизни; між короткими шлунковими артеріями від селезінкової артерії – у ділянці дна шлунка. Важливий венозний стовбур уздовж малої кривизни (вінкова вена шлунка) впадає у ворітну вену.
- Попередження: відрив судин.
- Приблизно у 15% випадків у малому сальнику виявляється додаткова ліва печінкова артерія, що йде від лівої шлункової артерії.

і) Заходи при специфічних ускладненнях:
- Пошкодження жовчної протоки: накладіть первинний шов матеріалом, що розсмоктується (4-0 PDS) після введення Т-подібної трубки.
- Пошкодження селезінки: спробуйте зберегти селезінку шляхом гемостазу електро-/сапфіровою/аргоновоплазмовою коагуляцією та накладання гемостатичного матеріалу.
- Розрив кукси дванадцятипалої кишки: якщо неможливо повторне накладання надійних швів, то або забезпечте скидання в Y-подібну тощекишкову петлю по Ру, або створіть керований дуоденальний свищ шляхом введення товстого м'якого катетера (наприклад, сечового) в куксу дванадцятипалої кишки, укриття виведення катетера через черевну стінку

к) Післяопераційний догляд після резекції шлунка за Більрот 2:
- Медичний догляд: Видаліть назогастральний зонд на 3-4 день, видаліть дренажі на 5-7 день.
- Відновлення живлення: маленькі глотки чистої рідини з 4-5 днів, тверда їжа - після першого самостійного випорожнення.
- функція кишечника: клізма з 2-го дня, пероральні проносні - з 7-го дня.
- Активізація: одразу ж.
- Фізіотерапія: дихальні вправи.
- період непрацездатності: 2-4 тижні.

1. Гастроєюностомія по Більроту II: шви задньої стінки. Відновлення безперервності шлунково-кишкового тракту після резекції шлунка можна здійснити шляхом гастроеюностомії за Більрот II. Для цього шлунок анастомозується з петлею худої кишки, яка проводиться попереду або позадуободочно. Накладання анастомозу починається із задньої стінки, окремими швами (3-0 PGA). Ширина анастомозу повинна бути приблизно вдвічі більша за ширину просвіту дванадцятипалої кишки.

2. Гастроєюностомія за Більротом II: шви передньої стінки. Після завершення задньої лінії швів окремими швами утворюється передня стінка. Особливу увагу слід приділити місцю дотику шлунково-кишкового анастомозу та малої кривизни резецированной. Обидва кутові клапті шлунка і край анастомозу закриваються U-подібними швами. В іншому випадку може виникнути неспроможність анастомозу в так званому кутку скорботи.

3. Більрот II: ентероентероанастомоз за Брауном. При довгій кишечній петлі потрібно накладання ентероентероанастомоза по Брауну для з'єднання петлі, що приводить і відводить. Анастомоз може бути виконаний ручним чи апаратним швом.

4. Більрот II з ентероентероанастомозом по Брауну. Відновлення безперервності шлунково-кишкового тракту після резекції шлунка за допомогою анастомозу за Більротом II включає закриття кукси дванадцятипалої кишки і накладання ентероентероанастомозу по Брауну в передободній модифікації.

5. Відео техніки резекції шлунка по Більрот 2 .

2. Ревізія органів черевної порожнини. Сестра подає до рук хірурга серветку для фіксації шлунка, помічнику - печінкове дзеркало. По заведеним дзеркалам в черевну порожнину вводять великі тампони, дзеркала переміщає з-під тампонів поверх них і усувають дзеркалами навколишні тканини.

3. Мобілізація шлунка. Мета цього етапу операції - забезпечення рухливості шлунка за рахунок перетину тканин, що фіксують його. Для відділення шлунка по великій кривизні сестра подає хірургу гострий затискач, яким у шлунково-ободовій зв'язці роблять два отвори. Потім вона подає кровоспинні затискачі: один хірургу і інший асистенту, які накладають ці затискачі на пасмо зв'язки, що утворилося. . (Дивіться малюнок)

У цій послідовності всі працюють доти, доки у сестри не залишиться 2-4 затискачі, про що вона має вчасно попередити хірурга. Після цього розпочинають лігування. Для лігування частини шлунково-ободової зв'язки, що залишається в організмі, сестра подає міцні кетгутові № 6 нитки. Як правило, зв'язка містить жирову тканину, нитки ковзають при зав'язуванні, тому вони мають бути достатньою довжини (25-30 см). На частину, що йде разом зі шлунком, накладають шовкові №6 лігатури. Після звільнення всіх затискачів мобілізацію продовжують у тому порядку, як і раніше. При маніпуляціях поблизу дванадцятипалої кишки та підшлункової залози хірургу можуть знадобитися тонкі затискачі типу «Москіт» у кількості 2-4 шт. та міцні тонкі №2 шовкові лігатури довжиною 20-25 см.

Після звільнення всієї великої кривизни сестра подає довгий вигнутий затискач, за допомогою якого хірург робить отвір у малому сальнику і проводить марлеву тасьму або гумову трубку, заздалегідь заготовлену сестрою, навколо шлунка. На кінці цієї трубки або тасьми хірург накладає затискач і передає його другому помічнику для утримання шлунка в піднесеному положенні. Хірург закінчує мобілізацію в області дванадцятипалої кишки. Інструменти подають у тій самій послідовності: затискач для поділу тканин, два затискачі для перетискання отриманої порції, ножиці для її перетину та дві лігатури відповідного калібру (у кожному конкретному випадку хірург зазвичай називає, що йому потрібно).

4. Перетин дванадцятипалої кишкивиробляють у тій же послідовності, що і при резекції . Після обгортання серветками пересіченої поверхні шлунка і відведення його у верхній кут рани хірург не ушиває куксу дванадцятипалої кишки, а, залишаючи на ній затискач, також закриває її серветкою, для того щоб після видалення частини шлунка, що резецюється, для підготовки до культу. рештою шлунка.

5. Перев'язка лівої шлункової артерії. Не менш відповідальним етапом є перев'язка великої судини, що підходить до малої кривизни шлунка зверху і ззаду - лівої шлункової артерії. При зісковзуванні лігатури або несправності кровоспинного затиску виникає сильна артеріальна кровотеча, яку надзвичайно складно зупинити. Сестра повинна бути на даному етапі гранично уважною, мати напоготові довгі кровоспинні затискачі та електровідсмоктування.

Мобілізувавши шлунок по малій кривизні, хірург скальпелем надсікає передній листок малого сальника, проходить затискачем під контролем пальця через усю товщу сальника і готується до перетискання артерії. За його вказівкою сестра подає два міцні, круто вигнуті затискачі - багато для цієї мети успішно використовують затискачі Федорова для ниркової ніжки. Ліву шлункову артерію разом із навколишньою клітковиною перетинають між затискачами. Сестра відразу ж подає ще один затискач, який накладають на видимий центральний кінець пересіченої судини. Для перев'язки використовують довгу (30-40 см) лігатуру із шовку №6. Після зав'язування кінці її відсікають ножицями і перев'язують артерію вдруге під накладеним на посудину затиском. Тут використовують шовк №4. Частину, що залишається на шлунку, лігують шовком №6.

6. Відсікання шлунка, обробка малої кривизни. Хірург накладає шви-тримачки, навіщо йому подають дві довгі шовкові №2 нитки на круглій голці. Тримачки беруть на затискачі. Після цього на лінію резекції накладають жом Пайра і два міцні затискачі Кохера. Виробляють ізоляцію серветками, шлунок відсікають скальпелем по верхньому краю жому Пайра (дивіться малюнок. ) і викидають разом з накладеними на нього інструментами та скальпелем.

Культю обробляють йодом і з боку малої кривизни на відстань, що дорівнює ширині майбутнього анастомозу, безперервною кетгутовою ниткою №4 на круглій голці накладають шов. Деякі хірурги вважають за краще шити не зігнутою голкою на голкотримачі, а прямою голкою, тримаючи її пальцями. Після накладання безперервного кетгутового шва кінці зав'язаної нитки зрізають, жом Пайра знімають і накладають другий ряд шовкових шовкових швів №2. Нитки трьох-чотирьох швів, ближніх до місця майбутнього анастомозу, можуть бути використані для фіксації кишки, що приводить петлі, тому їх не зрізають, а беруть на затиск.

7. Накладення гастродуоденоанастомозу.Під накладеним на дванадцятипалу кишку затискачем хірург скальпелем надсікає серозно-м'язову оболонку, прошиває судини, що є тут тонкими кетгутовими нитками на кишковій голці, зав'язує нитки і відсікає їх ножицями. Підготовку кукси шлунка проводять аналогічним способом. Після цього хірург зшиває між собою задні стінки шлунка та дванадцятипалої кишки вузловими швами шовком №2; кінці ниток урізають.

Краї кукси дванадцятипалої кишки та кукси шлунка відсікають ножицями під затискачами. На даному етапі операції може знадобитися електровідсмоктування. Сестра подає довгу кетгутову, нитку №4 на кишковій голці для накладання безперервного шва спочатку на задню, а потім на передню стінки анастомозу. Помічник за допомогою анатомічного пінцета невеликими кульками осушує лінію накладання шва. Кінці нитки після зав'язування відсікають ножицями. Змінюють серветки та інструменти, обробляють рукавички. На передню стінку анастомозу накладають вузлові шви шовкові. Нитки із шовку №2 мають бути довжиною 25-30 см.

8. Завершальний етап операції. Видаляють серветки та інструменти з черевної порожнини, ретельно підраховують їх. Виробляють туалет черевної порожнини.

9. Пошарове ушивання рани передньої черевної стінки.

Резекція шлунка- Видалення частини шлунка:

а) дистальна – видаляють 2/3 шлунка

б) проксимальна – видаляють 95% шлунка

Показання:

1. операбельна злоякісна пухлина пілоричного відділу

2. ускладнені форми виразкової хвороби шлунка та 12-палої кишки (прободна, кровоточива, малігнізована, стенозуюча, пенетрувальна, хронічна калозна, рефрактерна до медикаментозної терапії виразки)

Протипоказання:

1. старечий вік

3. патологічні зміни нирок та печінки

Резекція шлунка по Більрот-1:

1. Доступ: верхня серединна лапаротомія

2. У межах резекції проводять мобілізацію шлунка за великою та малою кривизною.

3. На шлунок та 12-палу кишку накладають затискачі. Між затискачами шлунок перетинають, відвертають вліво та резецирують.

4. Верхню частину кукси шлунка вшивають дворядним швом (безперервний наскрізний кетгутовий шов + чисті серозно-м'язові шви Ламбера). У великої кривизни залишають невшитому ділянку діаметром з 12-палу кишку для формування гастродуоденоанастомозу.

5. Неушиту частину шлунка підводять до 12-палої кишки. Зшивають серозно-м'язовими швами задні стінки шлунка та 12-палої кишки. Довгою кетгутовою ниткою накладають на задню губу анастомозу наскрізний безперервний кетгутовий шов, починаючи знизу вгору, цією ж ниткою переходять на передню губу анастомозу і накладають Шмідена, що обертає шов.

6. Після зміни інструментів та білизни накладається серозно-м'язовий шов та закінчується формування анастомозу. Рану передньої черевної стінки пошарово ушивають.

Переваги способу: найбільш фізіологічний, пасаж їжі відбувається через 12-палу кишку, демпінг-синдром не виражений. Недоліки: складність мобілізації 12-палої кишки; невідповідність просвітів шлунка та 12-палої кишки.

Резекція шлунка по Більрот-2. Суть: при нерухомій 12-палій кишці наглухо вшиваємо обидві кукси і накладаємо гастроентероанастомоз за типом «бік у бік». В даний час виконується в модифікації Гофмейстера-Фінстерера (анастомоз на кшталт «кінець убік»):

1. Доступ: верхня серединна лапаротомія.

2. Мобілізація шлунка шляхом звільнення частини, що видаляється від зв'язок з одночасною перев'язкою судин.

3. Знаходимо початкову петлю худої кишки і проводимо її через отвір, зроблений в безсудинній зоні брижі поперечної ободової кишки у верхній поверх, де утримуємо її накладенням на її брижу еластичного жому.

4. Накладаємо жом Пайра на верхній відділ 12-палої кишки, жом на шлунок нижче від воротаря і перетинаємо між жомами.

5. Закриваємо кукси 12-палої кишки:

а – накладання безперервного шва на куксу навколо затиску

б - затягування нитки

в – підвантаження кукси кишки серозно-серозним кисетним швом

г – затягування кисетного шва

6. На шлунок по лінії майбутнього перетину зліва накладають два прямі шлункові жоми: один з боку великої кривизни, другий – з боку малої кривизни так, щоб вони стикалися. Поруч із ними накладають роздавлюючий жом Пайра на частину шлунка, що видаляється. Між двома прямими жомами та жомом Пайра відсікають шлунок.

7. Вшивають верхню частину кукси шлунка по затиску, накладеному з боку малої кривизни.

8. Підготовлену петлю худої кишки підводимо до культу шлунка так, щоб кінець її відповідав малої, а відвідний - великій кривизні шлунка. Кишку фіксують до задньої стінки невшитої частини кукси шлунка тримачками так, щоб лінія майбутнього анастомозу припала на протибрижковий край кишки.

9. Між тримачками накладають задні серозно-м'язові шви з інтервалом 0,5 см. Операційне поле обкладають серветками. Кишку розтинають.

10. На задню губу анастомозу накладають суцільний обвивний кетгутовий шов Мультановського, цією ж ниткою переходять на передню губу анастомозу і вшивають її наскрізним безперервним швом, що обертає Шмідена. Поверх накладають другий ряд серозно-м'язових швів. Контролюють прохідність анастомозу.

11. Щоб попередити закидання шлункового вмісту в петлю її підшивають декількома швами вище зони анастомозу до культу шлунка.

Гастроктомія- Повне видалення шлунка.

Показання:рак кардіального відділу шлунка чи його верхньої половини.

1. Верхньосерединна лапаротомія.

2. Мобілізуємо шлунок шляхом звільнення частини, що видаляється, від зв'язок з одночасною перев'язкою судин.

3. Початковий відділ 12-палої кишки перетинають між затискачами, ушивають куксу 12-палої кишки.

4. Мобілізуємо стравохід, відокремлюючи печевід від очеревини, лігуючи судини, розсікаючи нерви.

5. Створюємо езофагоеюноанастомоз на кшталт «кінець у бік» (по Гіляровичу, по Лагею) з анастомозом Брауна між кишкою, що призводить і відводить петлею, або на кшталт «кінець у кінець» (по Ласка-Цацаніді).