Ведення карти спостереження за хворими. Карта сестринського процесу при пролежнях зразок заповнення. Для зменшення тертя шкіри об опорну поверхню

«Про затвердження галузевого стандарту

«Протокол ведення хворих. Пролежні»

З метою забезпечення якості медичної допомоги пацієнтам з ризиком розвитку пролежнів НАКАЗУЮ:

1.1. Галузевий стандарт «Протокол ведення хворих. Пролежні» (ОСТ 91500.11.0001-2002) (додаток № 1 до цього наказу).

1.2. Облікова форма № 003-2/у «Карта сестринського спостереження за хворими з пролежнями» (додаток № 2 до цього наказу).

2. Контроль за виконанням цього наказу покласти на Першого заступника Міністра О.І. В'ялкова.

Міністр Ю.Л. Шевченка

Додаток № 1 до наказу

СИСТЕМА СТАНДАРТИЗАЦІЇ У ОХОРОНІ ЗДОРОВ'Я

Протокол ведення хворих.

1. ОБЛАСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ

Вимоги галузевого стандарту поширюються на здійснення медичної допомоги всім пацієнтам, які мають фактори ризику розвитку пролежнів, відповідно до факторів ризику, які перебувають на лікуванні в стаціонарних умовах.

2. МЕТА РОЗРОБКИ І ВПРОВАДЖЕННЯ

3. ЗАВДАННЯ РОЗРОБКИ І ВПРОВАДЖЕННЯ

1. Введення сучасних систем оцінки ступеня ризику розвитку пролежнів, складання програми профілактики, зниження частоти розвитку пролежнів та попередження інфекції пролежнів.

2. Своєчасне лікування пролежнів залежно від стадії їх розвитку.

3. Підвищення якості та зниження вартості лікування пацієнтів у зв'язку з впровадженням ресурсозберігаючих технологій.

4. Підвищення якості життя пацієнтів, які мають ризик розвитку пролежнів.

4. КЛІНІЧНА ЕПІДЕМІОЛОГІЯ, МЕДИКО-

За даними англійських авторів, у медико-профілактичних установах з догляду пролежні утворюються у 15-20% пацієнтів. За результатами дослідження, проведеного в США, близько 17% всіх госпіталізованих пацієнтів перебувають у групі ризику розвитку пролежнів або вже мають їх.

Оцінна вартість лікування пролежнів в одного пацієнта становить від 5000 до 40000 доларів США. За даними Д. Ватерлоу, у Великій Британії вартість догляду за пацієнтами, які мають пролежні, оцінюється в 200 млн. фунтів стерлінгів і щорічно зростає на 11% внаслідок витрат на лікування та збільшення тривалості госпіталізації.

Неадекватні протипролежневі заходи призводять до значного зростання прямих медичних витрат, пов'язаних з подальшим лікуванням пролежнів, що утворилися, та їх інфекції.

Збільшується тривалість госпіталізації пацієнта, з'являється потреба в адекватних перев'язувальних (гідрокалоїдні, гідрогелі та ін.) та лікарських (ферменти, протизапальні, засоби, що покращують регенерацію) засобах, інструментарії, обладнанні. У ряді випадків потрібне хірургічне лікування пролежнів ІІІ-ІV стадій.

Законодавча база Російської Федерації

Безкоштовна консультація

Федеральне законодавство

НАКАЗ МОЗ РФ від 17.04.2002 N 123 «ПРО ЗАТВЕРДЖЕННЯ ГАЛУЗЕВОГО СТАНДАРТУ «ПРОТОКОЛ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ. ПРОЛЕЖНІ»

З метою забезпечення якості медичної допомоги пацієнтам із ризиком розвитку пролежнів наказую:

1.1. Галузевий стандарт «Протокол ведення хворих. Пролежні» (ОСТ 91500.11.0001-2002) (додаток N 1 до цього наказу).

1.2. Облікову форму N 003-2/у "Карта сестринського спостереження за хворими з пролежнями" (додаток N 2 до цього наказу).

додаток
до наказу
МОЗ Росії
від 17.04.2002 р. N 123

Впровадження сучасної методології профілактики та лікування пролежнів у пацієнтів з різними видами патології, пов'язаних із тривалою нерухомістю.

1. Введення сучасних систем оцінки ступеня ризику пролежнів, складання програми профілактики, зниження частоти розвитку пролежнів та попередження інфекції пролежнів.

2. Своєчасне лікування пролежнів залежно від стадії розвитку.

3. Підвищення якості та зниження вартості лікування пацієнтів у зв'язку з впровадженням ресурсозберігаючих технологій.

4. Підвищення якості життя пацієнтів, які мають ризик розвитку пролежнів.

Дані статистики про частоту розвитку пролежнів у лікувально-профілактичних установах Російської Федерації практично відсутні. Але, згідно з дослідженням у Ставропольській крайовій клінічній лікарні, розрахованій на 810 ліжок, що має 16 стаціонарних відділень, за 1994-1998 р.р. зареєстровано 163 випадки пролежнів (0,23%). Усі вони ускладнилися інфекцією, що у загальній структурі внутрішньолікарняних інфекцій становило 7,5%.

Крім економічних (прямих медичних і немедичних) витрат, пов'язаних з лікуванням пролежнів, потрібно враховувати і нематеріальні витрати: тяжкі фізичні та моральні страждання, які зазнають пацієнта.

Неадекватні протипролежневі заходи призводять до значного зростання прямих медичних витрат, пов'язаних з подальшим лікуванням пролежнів, що утворилися, та їх інфекції.

Збільшується тривалість госпіталізації пацієнта, з'являється потреба в адекватних перев'язувальних (гідрокалоїдні, гідрогелі та ін.) та лікарських (ферменти, протизапальні, засоби, що покращують регенерацію) засобах, інструментарії, обладнанні. У ряді випадків потрібне хірургічне лікування пролежнів ІІІ-ІV стадій.

Зростають і інші витрати, пов'язані з лікуванням пролежнів.

Адекватна профілактика пролежнів дозволяє запобігти їх розвитку у пацієнтів групи ризику більш ніж у 80% випадків.

Таким чином, адекватна профілактика пролежнів дозволить як знизити фінансові витрати на лікування пролежнів, а й підвищити рівень якості життя пацієнта.

Тиск в області кісткових виступів, тертя і сила, що зрізує (зсуває) приводять до пролежнів. Тривала (більше 1-2 години) дія тиску призводить до обструкції судин, здавлення нервів і м'яких тканин. У тканинах над кістковими виступами порушуються мікроциркуляція та трофіка, розвивається гіпоксія з подальшим розвитком пролежнів.

Ушкодження м'яких тканин від тертя виникає при переміщенні пацієнта, коли шкірні покриви тісно стикаються з грубою поверхнею. Тертя призводить до травми як шкіри, так і глибших м'яких тканин.

Ушкодження від зсуву виникає у разі, коли шкірні покриви нерухомі, а відбувається зміщення тканин, лежачих глибше. Це призводить до порушення мікроциркуляції, ішемії та пошкодження шкіри, найчастіше на тлі дії додаткових факторів ризику розвитку пролежнів (див. додатки).

Фактори ризику розвитку пролежнів можуть бути оборотними (наприклад, зневоднення, гіпотензія) та незворотними (наприклад, вік), внутрішніми та зовнішніми.

123 наказ МОЗ

Криж – 36%
Сідниці – 21%
П'яти – 25%
Др. місця 2-4%

ЗАГАЛЬНІ ПІДХОДИ ДО ПРОФІЛАКТИКИ

Адекватна профілактика пролежнів у результаті призведе до зменшення прямих медичних витрат, пов'язаних із лікуванням пролежнів, прямих (немедичних), непрямих (непрямих) та нематеріальних (невловимих) витрат.

Адекватні протипролежневі заходи мають виконуватися сестринським персоналом після спеціального навчання.

Профілактичні заходи мають бути спрямовані на:

зменшення тиску на кісткові тканини;

Попередження тертя та зсуву тканин під час переміщення пацієнта або при його неправильному розміщенні («сповзання» з подушок, положення «сидячи» у ліжку або на кріслі);

Спостереження за шкірою над кістковими виступами;

Підтримання чистоти шкіри та її помірної вологості (не надто сухою та не надто вологою);

Забезпечення пацієнта адекватним харчуванням та питтям;

Навчання пацієнта прийомам самодопомоги для переміщення;

Загальні підходи до профілактики пролежнів зводяться до наступного:

Своєчасна діагностика ризику розвитку пролежнів;

Своєчасний початок виконання всього комплексу профілактичних заходів;

Адекватна техніка виконання найпростіших медичних послуг, у т.ч. по уходу.

1. Загальна кількість пацієнтів з інсультом, які госпіталізовані у відділення протягом року ___________.
2. Кількість пацієнтів, які мають ризик розвитку пролежнів за шкалою Д.Ватерлоу, 10 і більше балів ___________.
3. Кількість пацієнтів, у яких розвинулися пролежні ___________.

У ВІДДІЛЕННІ РЕАНІМАЦІЇ ОБЛАСНОЇ (МІСЬКОЇ) ЛІКАРНИ

Вибірка: усі пацієнти, які отримують лікування у відділенні протягом календарного року, але не менше 6 годин, що мають ризик розвитку пролежнів 10 і більше балів за шкалою Ватерлоу, у яких на момент виконання галузевого стандарту відсутні пролежні.

4. Загальна кількість пацієнтів, які перебували у відділенні протягом року (хв. термін не менше 6 годин) ___________.
5. Кількість пацієнтів, які мають ризик розвитку пролежнів за шкалою Ватерлоу, 10 і більше балів __________.
6. Кількість пацієнтів, у яких розвинулися пролежні.



7. 8-10 год. - становище Фаулера;
8. 14-16 год. - становище Фаулера;
9. 18-20 год. - становище Фаулера;
10. 20-22 год. - положення «на правому боці»;
11. 22-24 год. - положення "на лівому боці";
12. 2-4 год. - положення «на правому боці»;
13. 6-8 год. - положення Сімса

Зміна положення пацієнта кожні 2 години:

14. 8-10 год. - положення «сидячи»;
15. 10-12 год. - положення "на лівому боці";
16. 12-14 год. - положення "на правому боці";
17. 14-16 год. - положення «сидячи»;
18. 16-18 год. - положення Сімса;
19. 18-20 год. - положення «сидячи»;
20. 0-2 год. - положення Сімса;
21. 4-6 год. - положення "на лівому боці";

Якщо пацієнт може бути переміщений (або переміщатися самостійно за допомогою допоміжних засобів) та у кріслі (інвалідному візку), він може перебувати в положенні сидячи та в ліжку).

Щодня 12 разів

«Експертний Стандарт Профілактики Пролежнів під час догляду за хворими».

Німеччина, квітень 2002 рік

Цей Стандарт включає детальний перелік обов'язків і прояви сумлінності з боку персоналу. Укладачі Стандарту наголошують, що всі без винятку висловлювання базуються на наявній національній та іноземній науковій літературі і таким чином є науково обґрунтованими.

SI Кваліфікований персонал з догляду за хворими має актуальні знання про виникнення пролежнів, може дати компетентну оцінку ризику виникнення пролежнів. (З Експертного Стандарту профілактики пролежнів)

Фактори та причини виникнення пролежнів

(витяги з німецької літератури)

Ґрунтуючись на дослідженнях, які були опубліковані в 1930 році, можна назвати таке поняття, як межа тиску, що при підвищенні певного часу веде до утворення пролежнів. Ця межа тиску має величину 30 мм ртутного стовпа, т. е. якщо пацієнт лежить на жорсткому або сидить у кріслі, яке сильно тисне на тканину, то з'являються пролежні. Внаслідок обстеження кров'яний тиск у капілярах становить 30 мм. ртутного стовпа і, таким чином, ставати зрозумілим, що більш високий тиск із боку зовнішніх факторів веде до компресії кров'яних капілярів, що позначається на недостатньому надходженні кисню до тканини.

ЧИННИК: ЧАС ВПЛИВУ

Як найтриваліший час дії було визначено 2 години. Ця межа часу ґрунтується на тому факті, що тканина гарантовано відмирає, якщо протягом 2-х годин повністю не надходить кисень – ситуація, яка у клінічній практиці практично не контролюється. Деякі автори припускають, що термін 2 години визначено історично і посилаються на Флоренс Найтінгейл (1820-1910), яка описала виразки, що утворюються від пролежнів. Під час Кримської війни в лазареті потрібно було приблизно 2 години, щоб перекласти або перемістити тяжко поранених солдатів; таким чином виявили максимальний час дії. Насправді цей час ґрунтуються на експериментальних дослідженнях, проведених на тваринах, і є основою регулярного перевертання хворого з метою профілактики утворення пролежнів.

ФАКТОР: ОСНОВНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

Величезна кількість захворювань призводить до утворення пролежнів. Цей факт необхідно враховувати, оскільки часто стверджують, що результатом освіти пролежнів є недостатній професійний догляд. Отже, успішна терапія різних основних захворювань є передумовою дієвої профілактики утворення виразкових пролежнів. Підвищений ризик появи пролежнів виникає:



ЧИННИК: ЗУСИЛЛЯ ДВИГУНУ І ТРЕННЯ

В основному розрізняють:

Зусилля зсуву: пацієнт сповзає на матраці донизу;

Тертя: утворюється, наприклад, в результаті руху п'ят по простирадлі.

Проблема збільшення зусиль зсуву виникає тоді, коли пацієнт має суху шкіру.

Як і раніше точаться спірні дискусії про взаємозв'язок утворення пролежнів та нетримання сечі та калу. В Експертному Стандарті «Профілактика пролежнів під час догляду» однозначно зазначено, що цей взаємозв'язок не гарантовано. Потрібно чітко розділяти пролежні, з одного боку, і зміна шкіри через вплив сечі, з іншого боку, навіть у тих випадках, коли локальна зміна шкіри здається ідентичною. Зміна шкіри під впливом сечі є пошкодженням шкірних шарів і клітинних структур. Коректніше позначати всілякі ушкодження на шкірі, утворені під впливом сечі, як «дерматит», оскільки через набрякання шкіри можливе приєднання інфекції.

Існує безліч досліджень, які показують, що нестача білка підвищує ризик появи пролежнів, як і нестача внутрішньоклітинного цинку.

Короткий виклад різних факторів показує, що виникнення пролежнів є багатофакторним явищем. Враховуючи всі ці фактори, стає ясно, що хоча б теоретично, можливо запобігатиме освіті пролежнів незважаючи на те, що можливості впливу на хворого під час догляду у всіх різні.







PI Фахівці з догляду визначають ризик виникнення пролежнів у всіх пацієнтів, у яких така загроза не може бути виключена, безпосередньо на початку дії договору з догляду та пізніше в індивідуальному порядку, а також негайно при зміні мобільності, активності чи тиску. Ризик, крім усього іншого, також визначається за допомогою стандартизованої шкали оцінок по Браден, Ватерлоу або Нортон.

SI Існує сучасна систематична оцінка загрози пролежнів.

(З Експертного Стандарту профілактики пролежнів)

Досі вчені та прагматики Німеччини сперечаються з питання надійності, достовірності та обґрунтованості для застосування методик оцінок за шкалою. Про це говорить і той факт, що Національний Експертний Стандарт називає три допустимі шкали оцінок, які ми розглянемо.

Профілактика пролежнів - наказ 123 МОЗ (протокол)



17.04.2002 Міністерство Охорони Здоров'я РФ видало наказ №123 Про затвердження галузевого стандарту «Протокол ведення хворих. Пролежні». Даний наказ МОЗ №123 містить основну інформацію про пролежні та необхідні профілактичні заходи.



Галузевий стандарт по пролежням

Область застосування наказу МОЗ №123

Положення цього медичного протоколу МОЗ №123 застосовні для надання медичної допомоги хворим, які мають ризик виникнення пролежнів, які проходять терапевтичне лікування у лікарнях.

Мета розробки та впровадження наказу МОЗ №123

Протокол МОЗ №123 має на меті просувати новітні технології профілактичних заходів та терапії некрозів у людей з різноманітними захворюваннями, що призводять до вимушеного тривалого перебування у нерухомій позі.

Завдання розробки та впровадження протоколу №123

Основні завдання наказу МОЗ №123:

22. Введення новаторських технологій оцінювання рівня ризику утворення пролежнів, створення профілактичного плану, зменшення кількості випадків з пролежнями, що утворилися, та профілактика інфекційних запалень пролежнів.
23. Завчасна терапія некрозів, з етапу їх виникнення.
24. Поліпшення якості та зменшення ціни терапії хворих завдяки впровадженню технологій, що зберігають ресурси.
25. Поліпшення якості життя хворих, які мають ризик утворення некрозів.

Як основне завдання протокол розглядає безпосередньо профілактику виникнення пролежнів.

Клінічна епідеміологія, медико-соціальна значимість

У наказі МОЗ №123 згадується також статистика розвитку пролежнів у хворих. Статистичні дані про частоту виникнення цього захворювання у пацієнтів, які проходять лікування в стаціонарах Російської Федерації, мало зустрічаються.

Важливо! Проте за 4 роки у Ставропольському стаціонарі було зареєстровано 153 випадки виникнення пролежнів на 800 хворих. При цьому кожен із них був ускладнений інфекцією.

В Англії за підрахунками соціальних працівників пролежні розвиваються приблизно у 1/5 пацієнтів. В Америці така ж кількість хворих або знаходяться в групі ризику виникнення некрозу, або вже мають пролежні. Наказ №123 пролежні розглядає як економічну проблему. Витрати лікування пролежнів оцінюються невтішними цифрами. Щорічно вартість догляду таких хворих зростає на десяток відсотків.

Наказ МОЗ також підкреслює той факт, що крім матеріальних витрат на терапію некрозів, що виникають у хворих, варто враховувати тяжкі моральні та фізичні страждання пацієнтів.

Неправильне проведення лікування та профілактики пролежнів провокує зростання необхідних витрат у медицині на усунення некрозів та ускладнень. Крім того, пацієнт змушений довше перебувати у лікарняному закладі. Зростають витрати на спеціальні протипролежневі медикаменти, інструментарій, апаратуру. Іноді виникає необхідність вдаватися до хірургічного втручання при останніх стадіях розвитку некрозу. Виникає необхідність витрачати великі кошти на інші способи лікування.



Згідно з протоколом МОЗ №123, за правильно виконаних профілактичних заходів вдається уникнути виникнення некрозу у більшої частини хворих.

Важливо! Правильні профілактичні дії дозволяють окрім зниження витрат на лікування пацієнта підвищити його якість життя.

Загальні питання наказу МОЗ №123

Наказ №123 пролежні розглядає як некротичні зміни тканин.

Пролежні виникають при тривалому тиску або терті шкірних покривів про тверду поверхню. При цьому стенозуються судини і здавлюються нерви в області, що здавлюється, через що порушується харчування тканин.

Крім того, некротичні зміни можуть розвинутися через зсув, коли шкіра нерухома, а м'які тканини під нею піддаються переміщенню. У цій ситуації відбувається збій у кровопостачанні цієї ділянки, шкіра ушкоджується.

Фактори ризику

Наказ №123 пролежні висуває як некрози, що формуються внаслідок оборотних та незворотних причин.

26. Кахексія;
27. Малокровість;
28. Нестача в їжі білка та вітаміну C;
29. Зневоднення;
30. Знижений артеріальний тиск;
31. Енурез/енкопрез;
32. патології нервової системи;
33. Ішемія;
34. Тонкі шкірні покриви;
35. Тривога;
36. Затьмарення свідомості;
37. Кома;
38. Порушення правил гігієни;
39. Складчаста постільна білизна або одяг пацієнта;
40. Частини лікарняного ліжка;
41. Предмети для фіксації хворого;
42. Травми осьових ділянок скелета чи внутрішніх органів;
43. Спинномозкові травми;
44. використання цитостатиків;
45. Порушення правил перекладання хворого.
46. Старість;
47. Велика хірургічна операція протягом більш як двох годин.

Для того, щоб визначити, наскільки ймовірно у пацієнта утворення некрозу, згідно з Наказом МОЗ №123 «Пролежні», потрібно скористатися шкалою ризику Ватерлоу. З її допомогою підраховують бали, виходячи з багатьох факторів, серед них статура хворого, його стать і вік, тип шкірних покривів та інші.



Протокол наказує щодня підраховувати ступінь загрози утворення пролежнів у тих хворих, які змушені перебувати тривалий час у фіксованому положенні.

Отриману після підрахунків цифру слід вносити до протоколу ведення цього захворювання і негайно розпочинати профілактичні заходи.

Області розвитку пролежнів

Зони ризику виникнення некрозу можуть бути різні і мають залежність від пози, в якій тривалий час перебуває хворий.

Протокол МОЗ №123 виділяє дві групи зон ризику:

48. Найчастіше некротичні зміни виникають біля вух, у грудному відділі хребетного стовпа, крижовому відділі, на проксимальній ділянці стегна, в ділянці малої гомілкової кістки, на сідницях, у ліктьовому суглобі, біля бугрів п'яти.
49. Значно рідше некроз може вражати потиличну та лопаткову області, фаланги пальців ноги.



Клінічна картина та особливості діагностики

Протокол МОЗ №123 поділяє розвиток пролежнів на кілька стадій. Симптоматика має свої особливості на кожній стадії утворення некрозу:

50. Рясне кровонаповнення шкірних покривів, проте їхня цілісність не порушується.
51. Відлущування верхнього шару шкіри, початок некротичного процесу дерми та підшкірної клітковини.
52. Гнійні виділення з виразки, некротичні зміни охоплюють м'язову тканину.
53. Некроз торкається всіх тканин, утворюється виразка, де проглядаються ділянки кістки.

Діагноз пролежень ставиться за підсумками огляду лікарем. Також враховуються лабораторні висновки про склад виділень з виразки та болючі відчуття людини.

Протокол №123 пропонує розглядати інфекційні захворювання, що є наслідками розвитку некрозу, як ВЛІ.

Наказ МОЗ №123 наказує фіксувати всі отримані дані в сестринській карті спостереження та догляду за пацієнтом.

Загальні підходи до профілактики пролежнів за стандартом №123

Наказ МОЗ №123 має на увазі, що профілактичні дії виконуються медсестрами після проведеного навчання.

Цілі профілактики, згідно з протоколом МОЗ №123:

Модель пацієнта

Згідно з протоколом Наказу пролежень 123, профілактичні заходи необхідні для тяжкохворих лежачих людей, які набрали понад десять балів за шкалою ризиків Ватерлоу, які перебувають у лікарняних умовах.

Протокол пролежні розглядає саме у тих хворих, які проходять терапію в онкологічних, травматологічних, неврологічних, нейрохірургічних та реанімаційних відділеннях.

Вимоги наказу поширюються захворювання, результатом яких є нерухомість пацієнта.

Особливості догляду за пацієнтом у протоколі №123

Дієта за стандартом наказу

Пролежні протокол рекомендує також попереджати за допомогою правильного харчування. Виходячи з даних наказу МОЗ №123, меню для пацієнта має включати щонайменше 120 грам білка та близько одного грама вітаміну «C» на день. Страви повинні мати достатню кількість калорій.

Форма інформованої добровільної згоди протоколу

Стандарт пролежні вимагає лікувати лише з волі людини. Перш ніж проводити медичне втручання, потрібно взяти у хворого добровільну згоду відповідно до статті 32 «Основ законодавства Російської Федерації про охорону громадян».

Якщо самопочуття пацієнта перешкоджає йому висловити свою думку щодо цього, а лікарське втручання негайно, то проблему повинен вирішити консиліум або лікар. Після цього він обов'язково має повідомити про свої дії персонал лікарні.

Наказ МОЗ №123 наказує характер та послідовність виконання профілактичних протипролежневих дій узгоджувати з хворим на папері, за неможливості – з його родичами. Стандарт «Пролежні» зобов'язує також надати хворому повну інформацію про цілі їх профілактики та всі можливі ускладнення та ризики.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я
РОСІЙСЬКОЇ ФЕДЕРАЦІЇ

Про затвердження галузевого стандарту
"Протокол ведення хворих. Пролежні"

_______________________________________________________________________________
Документ не потребує держреєстрації Міністерством юстиції Російської Федерації
Лист Мін'юсту Російської Федерації від 03.06.2002 N 07/5195-ЮД.
______________________________________________________________________________

З метою забезпечення якості медичної допомоги пацієнтам із ризиком розвитку пролежнів

наказую:

1. Затвердити:

1.1. Галузевий стандарт "Протокол ведення хворих. Пролежні" (ОСТ 91500.11.0001-2002) (додаток N 1* до цього наказу).
__________________
* Додаток N 1 див. за посиланням. - Примітка виробника бази даних.

1.2. Облікову форму N 003-2/в "Карта сестринського спостереження за хворими з пролежнями" (додаток N 2 до цього наказу).

2. Контроль за виконанням цього наказу покласти на Першого заступника Міністра О.І.Вялкова.

Міністр
Ю.Л.Шевченка

Додаток N 2. Облікова форма N 003-2 "Карта сестринського спостереження за хворими з пролежнями"

Додаток N 2

ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Міністерства
охорони здоров'я Російської Федерації
від 17 квітня 2002 року N 123

Медична документація
Вкладиш до медичної
карті стаціонарного хворого
N 003/у
Облікова форма N 003-2/у

"КАРТА СЕСТРИНСЬКОГО СПОСТЕРЕЖЕННЯ ЗА ХВОРИМИ
З ПРОЛЕЖНЯМИ"

1. П.І.Б. пацієнта

2. Відділення

3. Палата

4. Клінічний діагноз

5. Початок реалізації плану догляду: дата ____ год. _____ хв.

6. Закінчення реалізації плану догляду: дата ____ год._____ хв.

I. Згода пацієнта на запропонований план догляду

Отримав роз'яснення щодо плану догляду з профілактики пролежнів;

Отримав інформацію:

про фактори ризику розвитку пролежнів,

цілях профілактичних заходів,

наслідки недотримання всієї програми профілактики.

Пацієнту запропоновано план догляду відповідно до галузевого стандарту "Протокол ведення хворих. Пролежні", затвердженим наказом МОЗ Росії від 17.04.2002 N 123, надано повні роз'яснення про особливості дієти.

Пацієнт сповіщений про необхідність дотримуватися всієї програми профілактики, регулярно змінювати положення в ліжку, виконувати дихальні вправи.

Пацієнт сповіщено, що недотримання ним рекомендацій медсестри та лікаря можуть ускладнитися розвитком пролежнів.

Пацієнт сповіщений про результат у разі відмови від виконання плану догляду.

Пацієнт мав можливість поставити будь-які питання, що його цікавлять, щодо плану догляду і отримав на них відповіді.

Розмову провела мсдсестра _____________ (підпис медсестри)

"__" ______________ 20 __ р.

Пацієнт погодився із запропонованим планом догляду, у чому розписався власноруч __________________ (підпис пацієнта) або за нього розписався (згідно з пунктом 6.1.9 галузевого стандарту "Протокол ведення хворих. Пролежні", затвердженого наказом МОЗ України від 17.04.2002 N 123)

___________________ (підпис, П.І.Б.),

що засвідчують присутні під час розмови

_____________ (підпис медсестри)

_____________ (підпис свідка)

Пацієнт не погодився (відмовився) із планом запропонованого догляду, у чому розписався власноруч __________________ (підпис пацієнта) або за нього розписався (згідно з пунктом 6.1.9 галузевого стандарту "Протокол ведення хворих. Пролежні", затвердженого наказом МОЗ України від 17.04.2002 )

____________________(підпис, П.І.Б.).

ІІ. Лист сестринської оцінки ризику розвитку та стадії пролежнів

17.04.2002. Даний наказ МОЗ №123 містить основну інформацію про пролежні та необхідні профілактичні заходи.

Галузевий стандарт по пролежням

Область застосування наказу МОЗ №123

Положення цього медичного протоколу МОЗ №123 застосовні для надання медичної допомоги хворим, які мають ризик виникнення пролежнів, які проходять терапевтичне лікування у лікарнях.

Мета розробки та впровадження наказу МОЗ №123

Протокол МОЗ №123 має на меті просувати новітні технології профілактичних заходів та терапії некрозів у людей з різноманітними захворюваннями, що призводять до вимушеного тривалого перебування у нерухомій позі.

Завдання розробки та впровадження протоколу №123

Основні завдання наказу МОЗ №123:

1. Введення новаторських технологій оцінювання рівня ризику утворення пролежнів, створення профілактичного плану, зменшення кількості випадків з пролежнями, що утворилися, та профілактика інфекційних запалень пролежнів.
2. Завчасна терапія некрозів, з етапу їх виникнення.
3. Поліпшення якості та зменшення ціни терапії хворих завдяки впровадженню технологій, що зберігають ресурси.
4. Поліпшення якості життя хворих, які мають ризик утворення некрозів.

Як основне завдання протокол розглядає безпосередньо профілактику виникнення пролежнів.

Клінічна епідеміологія, медико-соціальна значимість

У наказі МОЗ №123 згадується також статистика розвитку пролежнів у хворих. Статистичні дані про частоту виникнення цього захворювання у пацієнтів, які проходять лікування в стаціонарах Російської Федерації, мало зустрічаються.

Важливо! Проте за 4 роки у Ставропольському стаціонарі було зареєстровано 153 випадки виникнення пролежнів на 800 хворих. При цьому кожен із них був ускладнений інфекцією.

В Англії за підрахунками соціальних працівників пролежні розвиваються приблизно у 1/5 пацієнтів. В Америці така ж кількість хворих або знаходяться в групі ризику виникнення некрозу, або вже мають пролежні. Наказ №123 пролежні розглядає як економічну проблему. Витрати лікування пролежнів оцінюються невтішними цифрами. Щорічно вартість догляду таких хворих зростає на десяток відсотків.

Наказ МОЗ також підкреслює той факт, що крім матеріальних витрат на терапію некрозів, що виникають у хворих, варто враховувати тяжкі моральні та фізичні страждання пацієнтів.

Неправильне проведення лікування та профілактики пролежнів провокує зростання необхідних витрат у медицині на усунення некрозів та ускладнень. Крім того, пацієнт змушений довше перебувати у лікарняному закладі. Зростають витрати на спеціальні протипролежневі медикаменти, інструментарій, апаратуру. Іноді виникає необхідність вдаватися до хірургічного втручання при останніх стадіях розвитку некрозу. Виникає необхідність витрачати великі кошти на інші способи лікування.

Згідно з протоколом МОЗ №123, за правильно виконаних профілактичних заходів вдається уникнути виникнення некрозу у більшої частини хворих.

Важливо! Правильні профілактичні дії дозволяють окрім зниження витрат на лікування пацієнта підвищити його якість життя.

Загальні питання наказу МОЗ №123

Патогенез

Наказ №123 пролежні розглядає як некротичні зміни тканин.

Пролежні виникають при тривалому тиску або терті шкірних покривів про тверду поверхню. При цьому стенозуються судини і здавлюються нерви в області, що здавлюється, через що порушується харчування тканин.

Крім того, некротичні зміни можуть розвинутися через зсув, коли шкіра нерухома, а м'які тканини під нею піддаються переміщенню. У цій ситуації відбувається збій у кровопостачанні цієї ділянки, шкіра ушкоджується.

Фактори ризику

Наказ №123 пролежні висуває як некрози, що формуються внаслідок оборотних та незворотних причин.

Для того, щоб визначити, наскільки ймовірно у пацієнта утворення некрозу, згідно з Наказом МОЗ №123 «Пролежні», потрібно скористатися шкалою ризику Ватерлоу. З її допомогою підраховують бали, виходячи з багатьох , серед них статура хворого, його стать і вік, тип шкірних покривів та інші.

Протокол наказує щодня підраховувати ступінь загрози утворення пролежнів у тих хворих, які змушені перебувати тривалий час у фіксованому положенні.

Отриману після підрахунків цифру слід вносити до протоколу ведення цього захворювання і негайно розпочинати профілактичні заходи.

Області розвитку пролежнів

Зони ризику виникнення некрозу можуть бути різні і мають залежність від пози, в якій тривалий час перебуває хворий.

1. Найчастіше некротичні зміни виникають біля вух, у грудному відділі хребетного стовпа, крижовому відділі, на проксимальній ділянці стегна, в ділянці малої гомілкової кістки, на сідницях, у ліктьовому суглобі, біля бугрів п'яти.
2. Значно рідше некроз може вражати потиличну та лопаткову області, фаланги пальців ноги.

Клінічна картина та особливості діагностики

Протокол МОЗ №123 поділяє розвиток пролежнів на кілька стадій. Симптоматика має свої особливості на кожній стадії утворення некрозу:

1. Рясне кровонаповнення шкірних покривів, проте їхня цілісність не порушується.
2. Відлущування верхнього шару шкіри, початок некротичного процесу дерми та підшкірної клітковини.
3. Гнійні виділення з виразки, некротичні зміни охоплюють м'язову тканину.
4. Некроз торкається всіх тканин, утворюється виразка, де проглядаються ділянки кістки.

Діагноз пролежень ставиться за підсумками огляду лікарем. Також враховуються лабораторні висновки про склад виділень з виразки та болючі відчуття людини.

Протокол №123 пропонує розглядати інфекційні захворювання, що є наслідками розвитку некрозу, як ВЛІ.

Наказ МОЗ №123 наказує фіксувати всі отримані дані в сестринській карті спостереження та догляду за пацієнтом.

Загальні підходи до профілактики пролежнів за стандартом №123

Наказ МОЗ №123 має на увазі, що профілактичні дії виконуються медсестрами після проведеного навчання.

Цілі профілактики, згідно з протоколом МОЗ №123:

• зниження здавлювання кісткових виступів;
• Не допустити тертя і руху тканин у момент переміщення хворого або за неправильно підібраної йому позі;
• Регулярний огляд шкіри хворого у зоні підвищеного ризику;
• Дотримання гігієни пацієнта;
• Правильно підібрана дієта;
• Навчання хворого методам допомоги самому собі під час пересування;
• Навчання родичів.

Модель пацієнта

Згідно з протоколом Наказу пролежень 123, профілактичні заходи необхідні для тяжкохворих лежачих людей, які набрали понад десять балів за шкалою ризиків Ватерлоу, які перебувають у лікарняних умовах.

Протокол пролежні розглядає саме у тих хворих, які проходять терапію в онкологічних, травматологічних, неврологічних, нейрохірургічних та реанімаційних відділеннях.

Вимоги наказу поширюються захворювання, результатом яких є нерухомість пацієнта.

Особливості догляду за пацієнтом у протоколі №123

1. Пацієнту належить, в якій повинні бути поручні з двох сторін і механізм для підняття верхньої частини ліжка. Її висота має приблизно відповідати рівню середини стегна медсестри.
2. Дане ліжко повинне мати властивість змінювати висоту, щоб хворий міг самостійно покинути її.
3. Необхідно правильно підібрати матрац проти пролежнів. Під стопи класти спеціальні поролонові валики.
4. обов'язково має бути бавовняне.
5. Потрібно змінювати позу хворому кожні дві години, зокрема вночі. Після зміни пози проводити огляд шкіри.
6. Переміщати пацієнта слід обережно, піднімаючи його над ліжком.
7. Масаж варто робити лише після нанесення спеціального зволожуючого крему.
8. Мити пацієнта з використанням рідкого мила, сушити шкіру рухами, що промокають.
9. Застосовувати вологонепроникні підгузки та простирадла.
10. Заохочувати самостійний рух хворого, навчити цьому.
11. Здійснити навчання близьких людей.
12. Уникати пересушування чи перезволоження шкірних покривів.
13. Слідкувати за ліжком хворого, прибирати крихти, складки.
14. Навчити хворого робити респіраторну гімнастику, підтримувати у цьому.

Дієта за стандартом наказу

Пролежні протокол рекомендує також попереджати за допомогою правильного харчування. Виходячи з даних наказу МОЗ №123, меню для пацієнта має включати щонайменше 120 грам білка та близько одного грама вітаміну «C» на день. Страви повинні мати достатню кількість калорій.

Форма інформованої добровільної згоди протоколу

Стандарт пролежні вимагає лікувати лише з волі людини. Перш ніж проводити медичне втручання, потрібно взяти у хворого добровільну згоду відповідно до статті 32 «Основ законодавства Російської Федерації про охорону громадян».

Якщо самопочуття пацієнта перешкоджає йому висловити свою думку щодо цього, а лікарське втручання негайно, то проблему повинен вирішити консиліум або лікар. Після цього він обов'язково має повідомити про свої дії персонал лікарні.

Наказ МОЗ №123 наказує характер та послідовність виконання профілактичних протипролежневих дій узгоджувати з хворим на папері, за неможливості – з його родичами. Стандарт «Пролежні» зобов'язує також надати хворому повну інформацію про цілі їх профілактики та всі можливі ускладнення та ризики.

Відео

Грижі живота.

Грижа живота - вихід з черевної порожнини внутрішніх органів разом з очеревиною, що покриває їх, через природні або набуті дефекти черевної стінки під шкіру або в інші порожнини. Розрізняють зовнішні та внутрішні, вроджені та набуті, вправні та невправні грижі живота. Класифікація: пупкові грижі, грижі білої лінії живота, пахвинні грижі, стегнові грижі, діафрагмальні грижі, післяопераційні грижі (утиск).

Ущемлена грижа. Утиск – здавлення вмісту грижі в області грижових воріт. Внаслідок утиску в грижовому вмісті припиняються кровопостачання та іннервація, розвиваються застій крові та некроз тканин. Симптоми: болі в області грижі, що раптово виникають, її збільшення, невправність, різка напруга і болючість грижового випинання. Через деякий час переймоподібні болі в животі, блювання, затримка випорожнень та газів. Тактика: При утиснутій грижі протипоказані теплові процедури, знеболювання, спазмолітики, спроба ручного вправлення. Показана екстрена госпіталізація до хірургічного відділення на ношах у позі, зручній для хворого. При мимовільному вправленні при транспортуванні також показана екстрена госпіталізація динамічного спостереження хворого у стаціонарі. Лікування: Основний метод оперативний - грижосічення. Протипоказання до оперативного лікування – виражена дихальна та серцево-судинна недостатність, активний туберкульоз, злоякісні пухлини. Таким хворим рекомендується бандаж. Види оперативних втручань: аутогерніопластика (закриття за допомогою власних тканин хворого) та алогерніопластику (різні синтетичні трансплантати з поліпропілену).

Перітоніт.

Перитоніт – це запалення очеревини, що супроводжується місцевими та загальними симптомами захворювання та незначними порушеннями діяльності найважливіших органів та систем організму. Види: первинний, вторинний, третинний. Первинний – вкрай рідкісна форма перитоніту гематогенного походження, при якій інфікування очеревини походить із позаочеревинного джерела. Вторинний – найчастіша форма абдомінальної інфекції та основна причина абдомінального сепсису у хірургічних хворих. Третинний – перитоніт без джерела інфекції, що розвивається у хворих у критичних станах при вираженому виснаженні захисних сил організму. За поширеністю: місцевий (уражено менше двох анатомічних областей очеревинної порожнини), поширений (дифузний – процес охоплює від двох до п'яти анатомічних областей очеревинної порожнини, розлитої – ураження понад п'ять анатомічних зон). За характером вмісту черевної порожнини: на серозно-фібринозні, фібринозно-гнійні, гнійні, калові, жовчні, геморагічні, хімічні. Залежно від перебігу процесу: відсутність ознак сепсису, сепсис, тяжкий сепсис (поліорганна недостатність). Клініка: поступово наростаючий сильний біль у животі (локалізується в ділянці джерела перитоніту, потім поширюється по всьому животу), інтоксикація, бліде обличчя загострені, очі западають. Нудота, блювання шлунковим вмістом, потім кишковим. Затримка газів та випорожнень, підвищення температури тіла, напруга м'язів передньої черевної стінки. Лікування: після виведення пацієнта з наркозу укласти в положення Фовлера, парантеральне харчування 3-4 діб, інфузійна терапія за призначенням лікаря, дихальна та лікувальна фізкультура, щоденні перев'язки та промивання черевної порожнини через дренажі. Під час операції зонд у шлунок та кишечник, який видаляють на 4-6 добу.

Гостра кишкова непрохідність.

Гостра кишкова непрохідність - це захворювання, яке характеризується частковим або повним порушенням просування вмісту кишечнику. Види: динамічна – розвивається внаслідок порушення скоротливої ​​здатності кишечника паралітичного чи спастичного походження та здебільшого носить функціональний характер, механічна – при органічній блокаді кишечника. Динамічна непрохідність - різні за походженням розлади перистальтики кишечника внаслідок ураження його нервово-м'язових елементів. Динамічна непрохідність: (Клініка - постійні розпираючі болі в животі генералізованого характеру, затримка випорожнень і газів, здуття живота виражено помірно, відрижка і блювання з'являються на пізніших стадіях хвороби в результаті стазу та гіпертензії в проксимальних відділах ШКТ. допомогою шлункових або кишкових зондів, застосування фармакологічних стимуляторів кишкової перистальтики (церукал, прозерин, пітуїтрин), введення газовідвідної трубки або значення сифонної трубки та гіпертонічних клізм, корекція водно-електролітного балансу, усунення гіповолемії, ліквідація діяльності, і кишкового спазму.) Механічна непрохідність: (клініка – сильні болі в животі переймоподібного характеру, блювання, затримка випорожнень та газів, здуття живота. Лікування: оперативне)

Гострий панкреатит.

Гострий панкреатит – це патологічний процес, у якому розвиваються набряк, аутоліз і некроз тканини підшлункової залози з вторинним запаленням тканини підшлункової залози. Класифікація: набрякла форма та панкреонекроз (геморагічний, жировий, гнійний). Ускладнення: септичний шок, поліорганна недостатність, абсцес та флегмона підшлункової залози, кровотечі, розлитий перитоніт, хибна кіста підшлункової залози. Клініка: початок захворювання гострий, сильні ріжучі болі в епігастрії та лівому підребер'ї оперізувального характеру, багаторазове блювання не полегшення, диспептичні явища, підвищення температури тіла. Лікування: консервативне, спокій (становище Фовлера), на обл підшлункової залози кладуть холод, протягом 2-3 діб здійснюють парентеральне харчування, знеболювання, антиферментні препарати (гордокс, контрикал), плазма, альбуміни, дезінтоксикаційна та антибіотикотерапія високоефективні в перші 3-5 діб захворювання гормональні блокатори підшлункової залози сандастотин і октреотид, блокатори шлункової секреції (фамотидин, ранітидин, омепразол), оперативне лікування (лапаротомія, дренування сальникової сумки навколо підшлункової залози, накладання холецистоми.

Гострий холецистит.

Гострий холецистит – запалення жовчного міхура. Класифікація: калькульозний (з конкрементами у жовчному міхурі) та некалькульозний (без каменів). За клініко-морфологічною формою: катаральний, флегмонозний, гангренозний. Ускладнення: гострий панкреатит, механічна жовтяниця, вторинний гепатит, холангіт, інфільтрат, абсцес черевної порожнини, перитоніт. Клініка: печінкова коліка (сильний біль, що розпирає, в правому підребер'ї, що іррадіює в праву надключичну обл, лопатку, у праве плече), часте блювання з домішкою жовчі, затримка випорожнень і газів, підвищення температури тіла до 38-39. Лікування: консервативне - постільний режим, стіл №5, положення в ліжку з піднятим головним кінцем, в перші доби холод на обл правого підребер'я, харчування парентерально, при неприборканому блюванні промити шлунок, антибіотикотерапія, дезінтоксикаційна терапія і десенсибілізуюча терапія. Оперативне лікування: холецистектомія.

Гострий апендицит

Гострий апендицит – неспецифічне запалення червоподібного відростка сліпої кишки. Класифікація: гострий та хронічний. Клініка: ріжучі або давлячі болі в епігастральній обл з поширенням по всьому животу, через кілька годин у правій здухвинній обл. напруга м'язів передньої черевної стінки. Ускладнення: апендикулярний інфільтрат. Лікування: тільки оперативне - апендектомія.

Невідкладна:

Профілактика та обробка пролежнів: (наказ 123)

· Підкладання надутих повітрям кіл

· Регулярне через 1,5-2 години зміна положення тіла у ліжку

· Масаж в області здавлення

· Усунення складок нижньої, постільної білизни

· Заміна мокрої білизни на суху

· Видалення сторонніх тіл та інших нерівностей ліжка

· Лікувальна гімнастика та активний режим хворого

· Ефективні дратівливі засоби: етиловий, камфорний, саліциловий спирти

· Ретельний догляд за шкірою та слизових оболонок, обмивання та протирання розчином антисептиків, а шкіри теплим мильним розчином, забезпечення хворого чистою білизною.

Догляд за пацієнтом із гіпсовою пов'язкою:

· Якщо пов'язка занадто туга, у хворого з'являється біль у кінцівках, ціаноз, збільшується набряк, оніміння пальців. У цьому випадку необхідно розрізати пов'язку та тимчасово зміцнити її бинтом.

· Потрібно стежити за тим, щоб пов'язка не забруднювалася під час сечовипускання та дефекації

· Тримати кінцівку піднятою та рухати пальцями

· Слідкувати за тим, щоб гіпс був сухим

· Не дати пацієнту зняти гіпсову пов'язку самостійно

· Слідкувати за тим, щоб ніякі крихти не потрапили під гіпсову пов'язку

Підготовка пацієнта до УЗД черевної порожнини:

· Пояснити хід і мету майбутнього дослідження та отримати його згоду

· Виключити з раціону за 2-3 дні до дослідження продукти, що викликають газоутворення (бобові, чорний хліб, капуста, молоко)

· Строго натще

· Не палити, не приймати алкоголь

Перша допомога при гострій затримці сечі:

· Використання рефлекторних методів

· Катетеризація м'яким катетером у жінок, у чоловіків цю процедуру проводить лікар або урологічна сестра

Інструкція: обведіть кружком цифру, що відповідає балам за шкалою Ватерлоу

Сума балів _____________

Ризик: ні, є високий, дуже високий (підкреслити)

Пролежні: є, ні (підкреслити)

Стадія: 1 2 3 4 (обвести)

Узгоджено з лікарем___________________

(Підпис лікаря)

Додаток 2

до наказу МОЗ Росії

від 17.04.02 №123

Медична документація

Вкладиш до медичної

карті стаціонарного хворого № 003/у

Облікова форма № 003-2/у

«КАРТА СЕСТРИНСЬКОГО СПОСТЕРЕЖЕННЯ

ЗА ХВОРИМИ З ПРОЛЕЖНЯМИ»

1.ПІБ пацієнта__________________________________________________________________

2.Відділення_______________________________________________________

3.Палата __________________________

4.Клінічний діагноз______________________________________________

________________________________________________________________

5. Початок реалізації плану догляду: дата_________час_______мин____

6. Закінчення реалізації плану догляду: дата______ год______мин_____

Згода пацієнта на запропонований план догляду

Пацієнт___________________________________________________________

Отримав роз'яснення щодо плану догляду з профілактики пролежнів; отримав інформацію: про фактори ризику розвитку пролежнів, цілі профілактичних заходів, наслідки недотримання всієї програми профілактики.

Пацієнту запропоновано план догляду відповідно до галузевого стандарту «Протокол ведення хворих. Пролежні», затвердженим наказом МОЗ Росії від 17.04.02 №123, надано повні роз'яснення про особливості дієти.

Пацієнт сповіщений про необхідність дотримуватися всієї програми профілактики, регулярно змінювати положення в ліжку, виконувати дихальні вправи.

Пацієнт сповіщено, що недотримання ним рекомендацій медсестри та лікаря може ускладнитися розвитком пролежнів. Пацієнт сповіщений про результат у разі відмови від виконання плану догляду. Пацієнт мав можливість поставити будь-які питання, що його цікавлять, щодо плану догляду і отримав на них відповіді.

Розмову провела медсестра____________________________

(Підпис медсестри)

«__________» ___________20__________р.

Пацієнт погодився із запропонованим планом догляду, у чому розписався власноруч____________________

(Підпис пацієнта)

Або за нього розписався згідно з пунктом 6.1.9 ОСТ «Протоколу ведення хворих. Пролежні», затвердженому наказом МЗРФ від 17.04.02.№123___________ (підпис, ПІБ), що засвідчують присутні під час бесіди__________ ______________

(підпис м/с) (підпис свідка)

Пацієнт не погодився (відмовився) із планом запропонованого догляду, у чому розписався власноруч __________________________

(Підпис пацієнта)

Або за нього розписався згідно з пунктом 6.1.9 ОСТ «Протоколу ведення хворих. Пролежні», затвердженому наказом МЗРФ від 17.04.02. №123 _________________________

(Підпис ПІБ)

Стандартний план догляду за пацієнтом при ризик розвитку пролежнів

(у пацієнта, який може сидіти)

Стандартний план догляду за ризиком пролежнів

(У лежачого пацієнта)