Абсцесс челюстно-язычного желобка. Клиника, диагностика и лечение. Глубокие области переднего (срединного) отдела лица Пути дальнейшего распространения инфекции

Границamp;ми подъязычной области являются:

• верхняя - слизистая оболочка дна полости рта;
• нижняя - челюстно-подъязычная мышца или диафрагма полости рта;
• наружная - внутренняя поверхность тела нижней челюсти;
• внутренняя подбородочно-подъязычная мышца и подбородочно-язычная мышца.

цирование из прилегающих окологлоточного, иоднижнечелюстного и крыловидно-нижнечелюстного пространств.
Подъязычное пространство содержит язычные вены, артерию и нерв, подъязычный нерв, подъязычную слюнную железу, проток поднижнечелюстной слюнной железы, которые заключены в клетчатку этой области. Отдел подъязычной области, находящийся между телом нижней челюсти на уровне больших коренных зубов и боковой поверхностью языка, выделяют как челюстно-язычный желобок.
Нагноитсльные процессы подъязычной области подразделяют на абсцессы, которые локализуются в ее переднем и заднем отделах (челюстно-язычный желобок), и флегмоны подъязычной области.
Клиника. При абсцессе переднего отдела подъязычной области больные отмечают умеренные локальные боли, усиливающиеся при движении языка, глотании. Отмечается отечность в иодннжнечелюстной и подподбородочной областях. Открывание рта не затруднено. Слизистая оболочка подъязычного валика гиперемирована, отечна, а сам валик уплотнен и болезненный при прикосновении. Отек распространяется на слизистую нижней поверхности языка, подъязычной складки и альвеолярного отростка.
Абсцесс челюстно-лицевого желобка характеризуется жалобами на сильные боли при движении языка и глотании, на резкое ограничение открывания рта в связи с воспалительной контрактурой мышц этой области. Кожа поднижнечелюстного треугольника обычного цвета. Здесь имеется выраженная припухлость, пальпируются увеличенные, болезненные лимфатические узлы.
Используя металлический шпатель, отодвигая язык в противоположную сторону, осматривают пораженную подъязычную область. Ее слизистая гиперемирована, сглажена, отечна. Пальпаторно определяют инфильтрацию и болезненность тканей, на 3-4-й день заболевания обнаруживают флюктуацию.
Флегмона подъязычной области чаще бывает односторонней и значительно реже - двусторонней. Клиника односторонней флегмоны проявляется локальными умеренными постоянными болями, усиливающимися при глотании, резким ограничением открывания рта и движения языком. За счет коллатерального отека наблюдается умеренная припухлость в передних отделах ноднижнечелюстных треугольников и в подподбородочной области. Цвет кожных покровов здесь изменен. Региональные лимфоузлы увеличены, болезненные при пальпации.

При осмотре полости рта определяются приподнятая за счет отека подъязычная складка, припухлость тканей латеральнее языка со стороны флегмоны, а язык смещен в здоровую сторону.
При двусторонней флегмоне появляются выраженная припухлость тканей подчелюстной области, локальная постоянная умеренная боль. Внутрнротовые изменения более выражены: гиперемия слизистой, подъязычные складки покрыты фабрнном, сглажены, инфильтрированы, достигают уровня проксимальных отделов передних зубов; язык значительно увеличен в размерах, иногда не помещается в полости рта и пациент держит рот полуоткрытым; движение языком, глотание и речь резко болезненные, у некоторых пациентов невозможны.
Оперативное лечение. При абсцессе переднего отдела подъязычной области выполняют разрез слизистой оболочки дна полости рта длиной до 2 см параллельно внутренней поверхности нижней челюсти. Затем ткани разделяют тупо инструментом по направлению к выбухающему месту подъязычной складки, опорожняя и дренируя гнойник. Операцию проводят с учетом нахождения в этой области протока и его выводного отверстия поднижнечелюстной слюнной железы, стараясь их нс повредить.
Абсцесс челюст по -лицевого желобка вскрывают в области наибольшего выбухания тканей. При этом брюшко или острие скальпеля направляют к альвеолярному отростку, чтобы не повредить находящиеся в этой зоне язычный нерв, артерию и вены. Далее тупо раздвигают ткани, достигают полости абсцесса.
Одностороннюю флегмону вскрывают внутриротовым доступом, рассекая слизистую оболочку альвеолярного отростка разрезом длиной до 5 см, а затем тупым путем доходят до гнойного очага. При локализации флегмоны ближе к кожным покровам используют кожный разрез в подчелюстной области с пересечением части волокон челюст-
но-подъязычпой мышцы. При двусторонней флегмоне используют как внутриротовые разрезы, гак и чрескожные, иногда прибегая к их сочетанию (рис. 6).

Абсцесс подъязычного валика

Жалобы. Дети жалуются на боль с одной стороны подъязычной области, уси­ливающуюся при глотании и движении языка.

Клиника. Открывание рта свободное. В среднем отделе подъязычной области на уровне резца, клыка и премоляра определяются плотные и резко болезненные при пальпации отёк и инфильтрат тканей подъязычного валика. Слизистая обо­лочка над ними гиперемирована и отечна. Возможно распространение отека на ткани боковой поверхности языка и альвеолярного отростка нижней челюсти. Абсцесс подъязычного валика сопровождается регионарным лимфаденитом.

Хирургическое лечение. Абсцесс вскрывают со стороны полости рта в про­екции среднего отдела подъязычной области. Дистальнее подъязычного валика ближе к язычной поверхности челюсти рассекают лишь слизистую оболочку, поскольку глубже проходят проток поднижнечелюстной слюнной железы и язычная артерия. Потом зажимом типа „москит" проникают в глубь воспалитель­ного очага. Рану обязательно дренируют резиновыми полосками.

Абсцесс челюстно-язычного желобка

Жалобы ребенка - на болезненное ограниченное открывание рта, острую боль при глотании и пережевывании пищи, а также ухудшение самочувствия (слабость, снижение аппетита, повышение температуры тела).

Клиника. Патогномоничным признаком абсцесса челюстно-язычного желоб­ка является затрудненное болезненное открывание рта (тризм разной степени выраженности). В связи с ограниченным открыванием рта приходится прово­дить анестезию по Берше или вводить ребенка в наркоз, после чего можно осуще­ствить обследование и вскрытие очага воспаления. При обследовании челюстно-

язычный желобок не определяется (сглаженный) из-за отека и инфильтрата тка­ней этого участка. Слизистая оболочка здесь отечная, гиперемированная. Паль­пация тканей резко болезненная. "Причинный" зуб обычно изменен в цвете или разрушен частично или полностью, слизистая оболочка вокруг него гиперемиро­вана, болезненная при пальпации. Сопутствующим является регионарный лим­фаденит подчелюстной и позадичелюстной области.

Хирургическое лечение. Проведение оперативного вмешательства под местным обезболиванием при абсцессе челюстно-язычного желобка возможно лишь при условии удовлетворительного открывания рта. Обычно вскрытие про­водят под наркозом. Рассекают слизистую оболочку параллельно телу нижней челюсти и ближе к нему. Это обусловлено тем, что язычные артерия и вена рас­положены медиально и довольно поверхностно. Далее зажимом типа "москит" проникают в очаг воспаления и опорожняют его. При этом пальцы хирурга долж­ны поддавить ткани в дистальном отделе подчелюстной области кверху. Вскры­тие абсцесса челюстно-язычного желобка не дает желаемых результатов в случа­ях, когда экссудат опускается книзу в крылочелюстное пространство, куда может перемещаться фокус воспаления, о чем будут свидетельствовать болезненность и наличие инфильтрата в проекции угла нижней челюсти и за ним. Это требует проведения дополнительного разреза тканей в этом участке экстраоральным пу­тем по линии "безопасных" разрезов и продолжительного дренирования раны.

Абсцессы подглазничной области и клыковой яики

Абсцесс подглазничной области

Подглазничная область включает ткани, расположенные в таких границах: сверху - подглазничный край, снизу - проекция на кожу переходной складки верхнего преддверия рта, снаружи - скуловерхнечелюстной шов, внутри - кры­ло носа. Причинами развития абсцесса подглазничной области являются 14, 13, 12, 22, 23, 24 зубы.

Жалобы детей - на резкую боль и наличие припухлости тканей подглазнич­ной области.

Клиника. Определяется отек и болезненная воспалительная инфильтрация тканей подглазничной области, кожа над ней гиперемирована, в складку не бе­рется. При распространении отека на веки они плотно сомкнуты. Могут быть симптомы раздражения подглазничного нерва. Открывание рта свободное. Во рту можно увидеть "причинный" измененный в цвете или разрушенный зуб с ги-перемированной отечной слизистой оболочкой вокруг. Пальпация участка болез­ненная.

Хирургическое лечение. Вскрытие абсцесса подглазничной области прак­тически не отличается от такового при абсцессе клыковой ямки. Различие состо­ит лишь в том, что для достижения очага воспаления зажим продвигают ближе к нижнему орбитальному краю, который снаружи фиксируется пальцем хирурга.

Раздел 3

Абсцесс клыковой ямки

Ниже подглазничной области расположена клыковая ямка, являющаяся пе­редней стенкой верхнечелюстной пазухи.

Воспалительный процесс в клыковой ямке возникает от временных или по­стоянных верхних клыков и первых премоляров, реже - резцов.

Жалобы детей - на боль в пораженном участке и деформацию тканей щеки и носогубной складки. Клиническое течение процесса вначале напоминает ост­рый гнойный периостит верхней челюсти.

Клиника. При обследовании определяется отек подглазничной и медиально­го отдела щечной области, верхней губы, переходящий на стороне поражения на нижнее, а иногда - и верхнее веко. Носогубная складка сглажена, крыло носа несколько приподнято. Кожа обычного цвета, пальпация участка, в особенности бимануальная (одновремено со стороны кожи и преддверия), вызывает боль. Открывание рта свободное, переходная складка верхнего преддверия сглажена, слизистая оболочка ее (со стороны щеки и переходной складки) гиперемирована и отечна. "Причинный" зуб (13, 23,53, 63, 14, 24) обычно разрушенный или плом­бированный, перкуссия его болезненная.

Хирургическое лечение абсцесса клыковой ямки состоит в разрезе тканей, проведенному выше переходной складки верхнего преддверия и параллельно ей. Далее, придерживаясь кости, проникают в клыковую ямку, где локализуется очаг воспаления, и дренируют его резиновым выпускником.

Абсцессы и флегмоны щечной области

Границы щечной области соответствуют местам прикрепления щечной мыш­цы: сверху - нижний край скуловой кости, снизу - нижний край нижней челюс­ти, впереди - носогубная складка и ее продолжение к краю нижней челюсти, сза­ди - передний край жевательной мышцы.

Причинами возникновения абсцессов и флегмон щечной области являются распространение инфекции от моляров верхней челюсти, а также из подглазнич­ной и околоушно-жевательной области, посттравматическая нагноившаяся гема­тома или абсцедирующая форма фурункула. Абсцессы щеки у детей могут возни­кать на фоне воспаления клетчатки жирового тела щеки и лимфатического узла, расположенного в нем (иногда эти процессы называют "бишаитами").

Жалобы детей при абсцессе щеки - на наличие деформации тканей, боль, усиливающуюся при прикосновении.

Клиника. При обследовании выявляют округлой формы ограниченный бо­лезненный инфильтрат в толще щеки, отечность тканей вокруг него незначитель­ная, кожа спаяна с инфильтратом, ярко гиперемирована, плохо берется в склад­ку. В центре очага можно наблюдать флюктуацию. Открывание рта несколько затруднено за счет болезненности и инфильтрации тканей щеки. Именно поэто­му ребенок ограничивает открывание рта. Слизистая оболочка щеки гиперемиро-ванная, отечная, иногда с отпечатками зубов на ней. При одонтогенном процессе зуб изменен в цвете, коронковая часть его частично или полностью разрушена. Окружающая слизистая оболочка отечна, гиперемирована, болезненна при паль­пации.

Жалобы детей при флегмоне щеки - на резкую боль, усиливающуюся при открывании рта и жевании, а также значительную деформацию тканей щеки, век, верхней, а иногда и нижней губы.

Клиника. Значительно ухудшается общее состояние ребенка - наблюдаются адинамия, отсутствие аппетита, нарушение сна, повышение температуры тела.

При обследовании выявляют разлитой отек тканей щечной, подглазничной об­ластей, век, носогубной складки, верхней и нижней губ. Кожа в этих участках крас­ная, лоснится, в складку не берется. Открывание рта у ребенка ограниченное и бо­лезненное. Наблюдаются отек и гиперемия слизистой оболочки щеки, верхнего и нижнего преддверия рта; нередко на слизистой оболочке видны отпечатки зубов.

Из щечной области гнойный процесс может распространяться в околоушно-жевательную, височную области и на верхнюю губу.

Хирургическое лечение. При абсцессах и флегмонах щечной области (не­зависимо от их локализации - ближе к коже или к слизистой оболочке) из эсте­тических соображений чаще всего разрез делают со стороны слизистой оболочки полости рта в участке верхнего преддверия или ниже уровня смыкания зубов, учитывая расположение протока околоушной железы. Дренировать рану следует дренажем с каёмкой и фиксировать его в ране швом.

Флегмона дна полости рта

Диафрагму дна полости рта образует челюстно-подъязычная мышца, располо­женная между половинами нижней челюсти и подъязычной костью. С обеих сто­рон от срединной линии над диафрагмой расположены подбородочно-подъязыч-ные и подбородочно-язычные мышцы, а под диафрагмой - передние брюшка двубрюшных мышц.

Мышцы, расположенные позади диафрагмы, а также вышеназванные мышцы и клетчатка рта связаны со всеми клетчаточными пространствами челюстно-лицевой области и шеи. Это имеет особое значение у детей, поскольку апоневротические пе­регородки у них неплотно отделяют границы анатомо-топографических областей. Именно поэтому воспалительный процесс в одной из них (над или под диаф­рагмой дна рта) имеет тенденцию к распространению и все клинические признаки флегмоны дна полости рта (рис. 49).

С точки зрения начала воспали­тельного процесса в участке дна по­лости рта важным является деление ее на два "этажа":

1-й "этаж" - это ткани, распо­ложенные между слизистой оболоч­кой и диафрагмой рта;

2-й "этаж" - ткани, располо­женные между диафрагмой и кожей подподбородочной области.

Клинико-топографическими гра­ницами дна полости рта являются:

Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

Верхняя - слизистая оболочка полости рта;

Нижняя - кожа правой и левой поднижнечелюстных и подподбородочной областей;

Задняя - корень языка и мышца, прикрепляющаяся к шиловидному отро­стку;

Передняя - внутренняя поверхность тела нижней челюсти.

Причина флегмон дна полости рта обычно одонтогенная. Верхушки времен­ных и постоянных зубов нижней челюсти от резцов до первого моляра находятся над диафрагмой дна полости рта и вызывают воспалительный процесс в этом участке, а верхушки корней вторых моляров - ниже диафрагмы. Поэтому в зави­симости от того, какой зуб (резец, премоляр, моляр) является причиной воспали­тельного процесса, последний начинает развиваться над или под диафрагмой рта. Так, при распространении одонтогенного воспалительного процесса от 35, 45, 75, 85 зубов очаг первоначально локализуется в подъязычной области, то есть над диафрагмой, а от 36, 46 - под диафрагмой.

Жалобы ребенка или его родителей - на наличие болезненной припухлости тканей в области дна полости рта, затрудненное глотание (невозможность принимать пищу), повышение температуры тела, головную боль, вялость, слабость.

Клиника. При локализации очага воспаления над диафрагмой при обследо­вании характерный вид ребенка: рот полуоткрыт, слюна свободно вытекает из не­го, изо рта ощущается неприятный запах. Открывание рта из-за боли ограничено. Изменение цвета кожи, отек и инфильтрат мягких тканей подподбородочной об­ласти не определяются. В полости рта можно увидеть приподнятый кверху язык из-за отека тканей подъязычной области, покрытый сероватым налетом. Слизис­тая оболочка этого участка гиперемирована, пальпация резко болезненная.

Если очаг воспаления локализуется под диафрагмой дна рта (2-й "этаж"), кли­нические признаки такие: кожные покровы лица бледные, серого цвета, лицо имеет страдальческий вид. Рот полуоткрыт, слюна из-за болезненного глотания вытекает из него. Кожа подчелюстной и подподбородочной областей напряжена, лоснится, гиперемирована. Пальпаторно определяется разлитой плотный болез­ненный инфильтрат. Регионарные лимфатические узлы увеличенные, болезнен­ные, но четко не пальпируются из-за наличия инфильтрата. "Причинный" зуб разрушен, перкуссия его болезненная. Подъязычный валик инфильтрован и воз­вышается над нижними зубами, болезненный при пальпации. Слизистая оболоч­ка здесь гиперемирована, покрыта фибринозным налетом. Возможно нарушение дыхания вплоть до асфиксии вследствие сдавливания трахеи отекшими и ин­фильтрированными тканями дна полости рта, смещения корня языка кзади. Вос­палительный процесс может распространяться в крылочелюстное и окологлоточ­ное пространства, переднее средостение.

Хирургическое лечение такого ребенка необходимо проводить только в ус­ловиях стационара, а операцию - под общим обезболиванием.

Размеры разреза и его линия определяются локализацией воспалительного процесса, его распространением и созданием условий для эффективного оттока экссудата.

Если очаг воспаления локализуется над диафрагмой, вскрывать его можно интраоральным доступом, но, учитывая быстрое распространение процесса кни-

зу, целесообразно проводить экстраоральный разрез. Вскрытие воспалительного очага при локализации его на 2-м "этаже" проводят по срединной линии или в проекции будущей верхней кожной складки (дугообразный), или в подчелюст­ной области по линии "безопасных" разрезов.

При распространении воспаления в подчелюстную область дугообразный раз­рез тканей осуществляют в проекции будущей кожной складки параллельно краю нижней челюсти. Эту складку определяют так: условно проводят горизон­тальную линию, которая проходит по конической связке параллельно краю тела нижней челюсти к передним полюсам сосцевидных отростков. То есть по склад­ке, образующейся при наклоне головы книзу. Эта линия является верхней грани­цей шеи. По ней и проводится разрез тканей.

Медикаментозное лечение следует начинать не с антибиотикотерапии, а с де-токсикации, поскольку чем младше ребенок, тем опаснее следствия интоксика­ции. Критерием улучшения состояния ребенка в послеоперационный период яв­ляется уменьшение признаков интоксикации.

Анаэробная флегмона Жансуля-Людвига

Течение заболевания обусловлено участием в развитии его анаэробов (Clr. Perfringens, Act. Hystoliticus, Act. Aedematiens, Clr. Septicum, неспорогенные анаэро­бы). При ангине Людвига в процесс вовлекаются все ткани дна полости рта, а так­же крылочелюстное и окологлоточное пространства (рис. 50). Воспаление разви­вается стремительно. У детей наблюдается чрезвычайно редко, но является очень опасным. В клинике данного заболевания симптомы интоксикации преобладают над местными проявлениями.

Для флегмоны Жансуля-Людвига характерны такие патогномоничные симп­томы:

1. Крепитация тканей.

2. Быстрое распространение инфильтрата вниз на шею и переднее средостение.

3. Отсутствие (при неприсоединении банальной микрофолоры) гноя при
вскрытии флегмоны.

Лечение ангины Людвига целесо­образно осуществлять в условиях пала­ты интенсивной терапии. Сначала про­водится вскрытие очага воспаления в тканях дна полости рта таким же досту­пом, как и при флегмоне этой области. Ребенку налаживают местный постоян­ный диализ раны растворами жидкос­тей, выделяющих кислород (перекись

Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

Водорода, калия перманганат), хлоргексидина и других антисептиков. Чтобы ус­корить очищение раны, ее промывают протеолитическими ферментами. Кроме антибактериальной, дезинтоксикационной, антигистаминной, общеукрепляю­щей и витаминотерапии обязательным является введение ребенку противоганг-ренозной поливалентной сыворотки, содержащей антитоксины против всех воз­будителей газовой гангрены. Если процесс распространяется книзу на грудную клетку, то в лечении такого больного принимает участие торакальный хирург, ко­торый дренирует средостение. В антибактериальную терапию следует включать антибиотики 4-5-го поколений, например тиенам.

Абсцессы и флегмоны крылочелюстного пространства

Крылочелюстное пространство расположено между внутренней поверх­ностью ветви нижней челюсти и обеими крыловидными мышцами; сзади оно час­тично прикрыто околоушной слюнной железой. Крылочелюстное пространство имеет очень ограниченный объем. Наполненное рыхлой клетчаткой, оно соеди­няется с позадичелюстной областью и передним отделом окологлоточного прост­ранства, с височной, подвисочной и крылонёбной ямками, с поднижнечелюст-ным треугольником, чем и обьясняется возможность распространения воспали­тельного процесса в эти участки. Развитие абсцессов и флегмон здесь обусловле­но воспалительными процессами в 36, 37, 46, 47 зубах, затрудненным прорезыва­нием нижних зубов "мудрости" у подростков, а также гематомами, нагноившими­ся после проведения мандибулярной анестезии.

Жалобы детей при абсцессах крылочелюстного пространства - на усилива­ющуюся при жевании и (иногда) глотании боль, прогрессирующее ограничение открывания рта. Воспалительные явления нарастают не так быстро, как при флегмоне.

Клиника. При обследовании асимметрия лица обычно не наблюдается. Паль-паторно можно обнаружить увеличенные, болезненные лимфатические узлы в поднижнечелюстном треугольнике. Открывание рта невозможно из-за контрак­туры III степени. После проведения анестезии но Берше в полости рта наблюда­ется гиперемия и отек слизистой оболочки по крылочелюстной складке, а паль-паторно - резко болезненный ограниченный инфильтрат. "Причинный" зуб раз­рушен, перкуссия его болезненная.

Жалобы детей при флегмоне крылочелюстного пространства - на уси­ливающуюся при глотании и открывании рта резкую боль в участке угла челюс­ти, слабость, головную боль.

Клиника. Поскольку явления интоксикации у ребенка нарастают быстро, возникает бледность кожных покровов, значительно повышается температура те­ла. Объективно определяется отек тканей под углом нижней челюсти, здесь же можно прощупать плотный болезненный инфильтрат и пакет увеличенных лим­фатических узлов. Открывание рта резко ограничено из-за вовлечения в воспа­лительный процесс медиальной и латеральной крыловидных мышц и возможно лишь после введения ребенка в наркоз. При обследовании в полости рта наблю­дается гиперемия и отек крылочелюстной складки и нёбноязычной дужки, иног­да отек распространяется на боковую стенку глотки. "Причинный" зуб разрушен, перкуссия его болезненная.

Хирургическое лечение. Вскрытие абсцессов крылочелюстного простран­ства осуществляют экстраоральным подходом по линиям "безопасных" разрезов в подчелюстной области. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, пове­рхностную фасцию шеи и, достигнув кости в участке угла нижней челюсти, при­держиваясь внутренней поверхности ее ветви, тупо зажимом типа "москит" про­никают в крылочелюстное пространство. Рану обязательно глубоко и длительно дренируют, "причинный" зуб удаляют.

Абсцессы и флегмоны височной области

Границы височной области отвечают линии прикрепления височного апоневроза: снизу и впереди - это скуловая дуга, височная плоскость, образованная височной, теменной и клиновидной костями, верхняя и задняя - височная линия. Височная мышца делит область по глубине на два отдела - поверхностный (расположенный между кожей и мышцей) и глубокий (расположенный между мышцей и костью).

Воспалительные процессы в височной области обычно возникают вторично, при распространении инфекции со щечной, околоушно-жевательной области, крыло-челюстного и окологлоточного пространств, из подвисочной и крылонёб­ной ямок. У маленьких детей они возникают в результате стафилококкового или стрептококкового поражения кожи височной области.

Анатомическое строение тканей височной области, незначительное количест­во подкожной жировой клетчатки, скат височной кости, плотное прикрепление апоневроза к ней определяют развитие флегмон чаще, чем абсцессов.

Жалобы детей при поверхностных флегмонах - на быстро нарастающую ин­тенсивную пульсирующую боль, ограниченное открывание рта, припухлость тка­ней височной области. Обычно при флегмоне височной области родители боль­ных детей обращаются за помощью немедленно - их пугает локализация процес­са и нарушение функции открывания рта.

Клиника. При обследовании определяются маловыраженная деформация тка­ней над скуловой дугой и коллатеральный отёк, распространяющийся на теменную и лобную области. Кожа над ней гиперемирована, лоснится, в складку не берется. Пальпаторно определяется плотный болезненный инфильтрат височной области. Если обращение раннее, то гноя еще нет, флюктуация отсутствует. Открывание рта у ребенка ограничено. В полости рта выше переходной складки в проекции бугра верхней челюсти пальпаторно определяется болезненность тканей.

Глубокие флегмоны височной области у детей наблюдаются редко. В таких слу­чаях деформация мягких тканей не возникает, а открывание рта резко ограничено. Это патогномоничный признак глубокой флегмоны височной области. Довольно часто у детей флегмона височной области является причиной распространения воспалительного процесса в подвисочную область, тогда как у взрослых флегмоны чаще развиваются по протяжению, с подвисочной на височную область.

Хирургическое лечение. Вскрытие поверхностных абсцессов и флегмон височной области проводят разрезом кожи, подкожной жировой клетчатки в нижнем отделе очага воспаления (над скуловой дугой параллельно ей), чтобы создать условия для эффективного оттока экссудата. Последний обычно сероз­ный, что связано с ранним хирургическим вмешательством на стадии серозного воспаления. Рану обязательно дренируют.

Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

При глубоких флегмонах нередко делают дугообразный разрез по ходу височ­ной линии и тупо зажимом типа "москит" проникают под височную мышцу. Иногда описанный разрез объединяют с разрезом над скуловой дугой.

Абсцессы и флегмоны подвисочной ямки

Подвисочная ямка расположена возле основания черепа, медиальнее от нее находится крылонёбная ямка, соединяющаяся с ней. Анатомических образова­ний, разделяющих ямки, нет. Через нижнюю глазничную щель крылонёбная ям­ка соединяется с глазницей, через круглое отверстие - с полостью черепа.

Воспалительный процесс в этом участке может развиться чаще на фоне гема­том, возникающих в результате неправильной техники проведения туберальной анестезии у детей старшего возраста, а также при распространении воспалитель­ного процесса из крылочелюстного и окологлоточного пространств. "Причинны­ми" зубами могут быть верхние моляры.

Для флегмон этой локализации характерно несоответствие местных призна­ков болезни выраженности общей реакции организма.

Жалобы ребенка - на болезненное открывание рта, головную боль, потерю сна и аппетита, высокую температуру тела.

Клиника. Общее состояние ребенка значительно изменено (явления интокси­кации), хотя внешние клинические проявления в связи с глубокой локализацией очага воспаления не выражены. Наблюдается асимметрия лица за счет незначи­тельной припухлости тканей височной области, незначительного отека щечной и скуловой областей, иногда - нижнего века. Кожа над припухлостью обычного цвета, подвижная, открывание рта ограниченное, болезненное. При обследовании полости рта наблюдаются отек и гиперемия слизистой оболочки верхнего пред­дверия и болезненный при пальпации инфильтрат за бугром верхней челюсти, что является ведущим клиническим симптомом при абсцессах и флегмонах данной локализации. "Причинный" зуб разрушен, перкуссия его болезненна.

Хирургическое лечение осуществляют в условиях стационара под общим обезболиванием. Удаляют "причинный" зуб. Разрез при флегмоне подвисочной ямки делают выше переходной складки верхнего преддверия и тупо проникают в направлении назад-вверх-вглубь по поверхности кости бугра верхней челюсти к проекции вырезки нижней челюсти. Вмешательство проводят как можно раньше после постановки диагноза. Именно при этой локализации флегмон очень важ­ным условием является налаживание адекватного и продолжительного оттока экссудата по дренажу, чтобы предотвратить распространение процесса в крыло-нёбную ямку, доступ в которую значительно затруднен.

Абсцессы и флегмоны околоушно-жевательной области

Околоушно-жевательная область расположена между нижним краем скуло­вой кости и дуги, нижним краем тела нижней челюсти, передним краем жеватель­ной мышцы и задним краем ветви нижней челюсти.

В этой области у детей старшего возраста чаще возникают абсцессы и флегмо­ны от 36, 37, 46, 47 зубов, а младшего возраста - неодонтогенные абсцессы и флегмоны, связанные с вовлечением в воспалительный процесс лимфатических узлов или развивающиеся вследствие распространения гноя как осложнения

гнойного паротита или псевдопаротита Герценберга. Изолированные флегмоны жевательной области встречаются у детей очень редко.

При неодонтогенных абсцесах и флегмонах этой области у детей мы обычно говорим о поверхностных процессах, развивающихся вследствие повреждения кожи или нагноения гематом.

Жалобы. При абсцессе данной локализации дети жалуются на боль, припух­лость тканей в околоушно-жевательной области и затрудненное открывание рта, повышение температуры тела, головную боль.

Клиника. Общее состояние чаще нарушено - лицо бледное, ребенок неспо­койный. При обследовании обнаруживают асимметрию лица за счет припухлос­ти тканей на этом участке. Там же пальпируется плотный болезненный инфильт­рат, кожа над ним напряженная, гиперемированная. Флюктуация может не наб­людаться из-за расположения гнойного очага под фасцией и жевательной мыш­цей. Открывание рта у ребенка несколько ограниченное, болезненное. Слизистая оболочка щеки отечная. На ней видны отпечатки зубов. Если воспалительный процесс одонтогенного происхождения, то в полости рта можно увидеть обычно измененный в цвете "причинный" зуб, коронковая часть его полностью или час­тично разрушена; перкуссия зуба болезненная, слизистая оболочка вокруг него отечная, гиперемированная. Критерием определения поверхностно­го или глубокого абсцесса околоушно-жевательной области является нарушение функции жевания при глубоком и наличие деформации контуров лица в этом участке - при поверхностном абсцессе.

В зависимости от причины возникновения воспалительного процесса, напри­мер, гнойного паротита, клинически определяются и симптомы этого заболевания. Жалобы. При флегмоне околоушно-жевательной области дети жалуются на значительную болезненную припухлость тканей, боль усиливается при открыва­нии рта. Это часто приводит к отказу от пищи. Беспокоит головная боль, сла­бость, повышение температуры тела.

Клиника. Нарушение общего состояния ребенка значительное - он вял, ади-намичен, лицо бледное. При осмотре наблюдается резкая асимметрия лица за счет разлитой припухлости тканей околоушно-жевательной области, кожа над ней напряжена, гиперемирована. Пальпаторно определяется резко болезненный ин­фильтрат, в центре которого можно обнаружить флюктуацию. Открывание рта ог­раничено из-за контрактуры жевательной мышцы и болезненное. Слизистая обо­лочка щеки на стороне поражения отечная, с отпечатками зубов. Если причина раз­вития флегмоны - зуб, то при обследовании выявляется изменение цвета корон-ковой его части на серый, она может быть частично или полностью разрушена. Слизистая оболочка вокруг зуба гиперемирована, пальпация ее болезненная.

При дифференциальной диагностике следует исключить гнойный процесс в околоушной слюнной железе, нагноившиеся предушные свищи и нагноившиеся атеромы. Наиболее важным является определение изменений качества и количе­ства слюны.

Хирургическое лечение. Если очаг воспаления расположен в нижних от­делах околоушно-жевательной области, то разрез проводят из поднижнечелюст-ной или позадичелюстной областей, ниже угла челюсти. В таком случае нет пот­ребности рассекать и (тем более) отсекать от челюсти нижний отдел жевательной

Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

мышцы. При вовлечении в патологический процесс околоушной слюнной желе­зы вскрытие очага желательно делать со стороны полости рта выше или ниже ли­нии смыкания зубов, чтобы не травмировать проток gl.parotis. Если при лечении и образуется слюнной свищ, то он будет открываться в ротовую полость. Если очаг воспаления расположен поверхностно, вскрытие его проводят по предушной складке.

Абсцесс ретробульбарного пространства

Клетчатка в ретробульбарном пространстве расположена равномерно вокруг глазного яблока и в дистальном отделе соединяется через нижнюю глазничную щель с клетчаткой крылонёбной ямки. У детей абсцесс ретробульбарного простра­нства возникает чаще при гематогенном и реже - одонтогенном остеомиелите. Это связано с анатомическими особенностями нижнего глазничного края, высо­ким расположением верхнечелюстной пазухи и незначительной высотой прост­ранства от нижнего глазничного края до клыковой ямки, а также пористостью кос­ти верхней челюсти у детей, незначительным количеством неорганических ве­ществ в их составе, богатой сетью коллатералей, расположенных в клетчатке.

Жалобы ребенка - на нарастающую пульсирующую боль, выпячивание гла­за, головную боль, нарушение зрения (диплопия, мелькание "мошек").

Клиника. При осмотре определяются воспалительная припухлость век и си­нюшный оттенок кожи за счет застойных явлений, между сомкнутыми веками выпячивается отекшая конъюнктива (хемоз). Слизистая оболочка конъюнктивы гиперемирована, отечная. Наблюдается экзофтальм. Надавливание на глазное яблоко болезненное, подвижность его ограниченная. В запущенных случаях ухудшается зрение, появляются изменения на глазном дне. При обследовании последнего отмечается расширение венул сетчатки.

Абсцесс ретробульбарного пространства может осложняться распространени­ем инфекции на мозговые оболочки, пазухи, головной мозг, вызывать атрофию зрительного нерва и слепоту. Увеличение коллатерального отека век с развитием его на здоровой стороне, ухудшение общего состояния и интоксикация иногда могут свидетельствовать о развитии тромбоза пещеристой пазухи.

Хирургическое лечение. Для вскрытия очага воспаления в ретробульбар­ном пространстве под наркозом оттягивают кожу подглазничной области, чтобы в дальнейшем рубец прятался под нижнее веко, рассекают кожу, подкожную клетчатку, отступив к середине от маргинального края глазницы. Потом зажи­мом тупо проникают в глубину глазницы, придерживаясь ее нижней стенки, продвигаются в ретробульбарное пространство. Обязательным является продол­жительное дренирование раны.

При лечении абсцессов данной локализации необходима консультация оф­тальмолога в связи с возможными осложнениями со стороны органа зрения. Ес­ли же общее состояние ребенка не улучшается, преобладают менингеальные симптомы, необходима срочная консультация нейрохирурга.

Абсцессы и флегмоны окологлоточного пространства

Окологлоточное пространство имеет такие границы: внешняя - медиальная крыловидная мышца и глоточный отросток околоушной слюнной железы; внут-

ренняя - боковая стенка глотки, задняя - часть фасции, соединяющей предпоз-воночную фасцию с мышцами стенки глотки, передняя - межкрыловидная фас­ция, верхняя - основание черепа, нижняя - подчелюстная слюнная железа. Ши-лоязычная, шилоглоточная и шилоподъязычная мышцы делят окологлоточное пространство на передний и задний отделы. Следует напомнить, что в заднем от­деле проходят внутренние сонная артерия и яремная вена, лимфатические узлы, а в переднем расположена рыхлая клетчатка, к которой сверху прилегает крыло­видное венозное сплетение. Эта клетчатка соединяется через подвисочную ямку с клетчаткой височной и крылонёбной ямок, подъязычной области, куда может распространяться воспалительный процесс из окологлоточного пространства.

Изолированно развитие воспалительного процесса в окологлоточном простра­нстве наблюдается редко. Он может распространяться из поднижнечелюстной, подъязычной областей, крылочелюстного пространства при одонтогенной инфек­ции или возникать как осложнение острого или хронического тонзиллита. Ослож­нением последнего может быть и абсцесс паратонзиллярного пространства.

Воспалительный процесс из окологлоточного пространства может распрост­раняться вдоль глотки и сосудисто-нервного пучка в переднее средостение с раз­витием переднего медиастинита.

Жалобы ребенка при абсцессе окологлоточного пространства - на од­ностороннюю боль при глотании, в связи с чем он отказывается от пищи. Общее состояние ребенка значительно ухудшается - он капризный, слабый, плохо спит, температура тела повышенная.

Клиника. При тщательном осмотре можно обнаружить незначительный отек тканей под углом нижней челюсти со стороны поражения. Открывание рта нес­колько ограниченное и болезненное. Наблюдаются гиперемия и отек половины мягкого нёба, нёбно-язычной и нёбно-глоточной дужек, выпячивание боковой стенки глотки. Если при такой клинической картине (то есть при абсцессе) сво­евременно не оказать квалифицированной помощи, то воспалительный процесс очень быстро распространяется и возникает флегмона.

Жалобы при флегмоне окологлоточного пространства - на односторон­нюю нарастающую при глотании боль, в зависимости от давности заболевания возможно болезненное ограниченное открывание рта, а иногда - затрудненное дыхание. Состояние ребенка резко нарушено - беспокоят слабость, озноб, повы­шение температуры тела, плохой сон, он отказывается от пищи, быстро нараста­ет интоксикация.

Клиника. При осмотре определяется отек тканей под углом нижней челюсти со стороны очага, пальпаторно - глубокий болезненный инфильтрат. Осмотр полости рта затруднен из-за ограниченного открывания рта, обусловленного контрактурой медиальной крыловидной мышцы, поэтому его лучше проводить под общим обезбо­ливанием, в особенности у маленьких детей. После открывания рта наблюдаются значительный отек и гиперемия соответствующей половины мягкого нёба и язычка, крылочелюстной складки, инфильтрат боковой стенки глотки. Отёк тканей распро­страняется на слизистую оболочку подъязычной области и языка.

Хирургическое лечение. Адекватное вскрытие абсцесса окологлоточного пространства достигается внеротовым доступом в подчелюстной области, хотя можно вскрыть абсцесс и внутриротовым доступом. Последний предусматривает

Топографическая анатомия

Границы челюстно-язычного желобка: верхняя - слизистая оболочка дна полости рта, нижняя - задний отдел челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus), наружная - внутренняя поверхность тела нижней челюсти на уровне моляров, внутренняя - боковая поверхность корня языка, задняя - основание передней небной дужки (arcus palatoglossus), передняя граница практически отсутствует, так как клетчатка челюстно-язычного желобка непосредственно связана с, клетчаткой подъязычного пространства. В пределах этого анатомического образования располагается язычный нерв (n. lingualis) и одноименные артерия и вена.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области нижних моляров (в том числе и перикоронарит при затрудненном прорезывании нижних третьих моляров), инфекционно-воспалительные поражения и инфицированные раны слизистой оболочки дна полости рта. Вторичное поражение в результате распространения гнойно-воспалительного про-цесса из подъязычной области.

Характерные местные признаки абсцесса челюстно-язычного желобка

Жалобы на боль в горле или под языком, усиливающуюся при разговоре, жевании, глотании, открывании рта.

Объективно. Челюстно-язычный желобок сглажен за счет инфильтрата, занимающего пространство между корнем языка и нижней челюстью. Инфильтрат распространяется до передней небной дужки, может оттеснять язык в противоположную сторону. Слизистая оболочка дна полости рта над инфильтратом гиперемирована, пальпация его вызывает боль. Открывание рта умеренно ограничено (из-за боли).

Пути дальнейшего распространения инфекции

Клетчаточные пространства корня языка, подъязычной, поднижнечелюстной области, крыловидно-челюстное клетчаточное пространство.

Методика операции вскрытия абсцесса челюстно-язычного желобка

При локализации воспалительного очага в области челюстно-язычного желобка (рис. 40, А):

Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия в сочетании с провод-никовой мандибулярной, торусальной (по М.М. Вейсбрему) анестезией на фоне премедикации.

Разрез слизистой оболочки дна полости рта на уровне моляров соответственно протяженности воспалительного инфильтрата в промежутке между языком и альвеолярным краем нижней челюсти параллельно и ближе к последнему (рис. 40, Б, В).

Абсцесс подъязычного валика

Жалобы. Дети жалуются на боль с одной стороны подъязычной области, уси­ливающуюся при глотании и движении языка.

Клиника. Открывание рта свободное. В среднем отделе подъязычной области на уровне резца, клыка и премоляра определяются плотные и резко болезненные при пальпации отёк и инфильтрат тканей подъязычного валика. Слизистая обо­лочка над ними гиперемирована и отечна. Возможно распространение отека на ткани боковой поверхности языка и альвеолярного отростка нижней челюсти. Абсцесс подъязычного валика сопровождается регионарным лимфаденитом.

Хирургическое лечение. Абсцесс вскрывают со стороны полости рта в про­екции среднего отдела подъязычной области. Дистальнее подъязычного валика ближе к язычной поверхности челюсти рассекают лишь слизистую оболочку, поскольку глубже проходят проток поднижнечелюстной слюнной железы и язычная артерия. Потом зажимом типа „москит" проникают в глубь воспалитель­ного очага. Рану обязательно дренируют резиновыми полосками.

Абсцесс челюстно-язычного желобка

Жалобы ребенка - на болезненное ограниченное открывание рта, острую боль при глотании и пережевывании пищи, а также ухудшение самочувствия (слабость, снижение аппетита, повышение температуры тела).

Клиника. Патогномоничным признаком абсцесса челюстно-язычного желоб­ка является затрудненное болезненное открывание рта (тризм разной степени выраженности). В связи с ограниченным открыванием рта приходится прово­дить анестезию по Берше или вводить ребенка в наркоз, после чего можно осуще­ствить обследование и вскрытие очага воспаления. При обследовании челюстно-

язычный желобок не определяется (сглаженный) из-за отека и инфильтрата тка­ней этого участка. Слизистая оболочка здесь отечная, гиперемированная. Паль­пация тканей резко болезненная. "Причинный" зуб обычно изменен в цвете или разрушен частично или полностью, слизистая оболочка вокруг него гиперемиро­вана, болезненная при пальпации. Сопутствующим является регионарный лим­фаденит подчелюстной и позадичелюстной области.

Хирургическое лечение. Проведение оперативного вмешательства под местным обезболиванием при абсцессе челюстно-язычного желобка возможно лишь при условии удовлетворительного открывания рта. Обычно вскрытие про­водят под наркозом. Рассекают слизистую оболочку параллельно телу нижней челюсти и ближе к нему. Это обусловлено тем, что язычные артерия и вена рас­положены медиально и довольно поверхностно. Далее зажимом типа "москит" проникают в очаг воспаления и опорожняют его. При этом пальцы хирурга долж­ны поддавить ткани в дистальном отделе подчелюстной области кверху. Вскры­тие абсцесса челюстно-язычного желобка не дает желаемых результатов в случа­ях, когда экссудат опускается книзу в крылочелюстное пространство, куда может перемещаться фокус воспаления, о чем будут свидетельствовать болезненность и наличие инфильтрата в проекции угла нижней челюсти и за ним. Это требует проведения дополнительного разреза тканей в этом участке экстраоральным пу­тем по линии "безопасных" разрезов и продолжительного дренирования раны.

Челюстно-подъязычная мышца представляет собой плоскую мышечную пластинку, расположенную между нижней челюстью и Мускул этот нередко называют диафрагмой ротовой полости, поскольку именно им образовано дно полости. Мышца обеспечивает разграничение лица и шеи.

Над мышечными тканями находится слюнная железа и язык. Начало челюстно-подъязычная мышца берет на направляется назад, в сторону срединной линии. Задние пучки мышцы крепятся к подъязычной кости.

Общая информация

Челюстно-подъязычная мышца плоская, имеет форму неправильного треугольника. С противоположной стороны расположена аналогичная мышца. Соединяясь, эти мускулы формируют шов.

Точная форма и размеры мышцы зависят от особенностей костной структуры организма. К примеру, если у человека нижняя челюсть длиннее, то мускул имеет небольшую ширину, а вот длина его больше среднестатистической. При наличии короткой челюстной кости мышца шире. Парные черепно-подъязычные мускулы формируют дно полости рта. Сокращение двух мышц одновременно позволяет опустить челюсть.

Особенности строения

Челюстно-подъязычная линия — это место, где начинается одноименная мышца. Между пучками мускулов формируются небольшие щели. Иногда сквозь них могут распространяться инфекции и гнойные скопления из ротовой полости. Щели чаще расположены прямо под языком, в районе второго нижнего моляра.

Как работает мышца?

Иннервация мускула обеспечивается который проходит по специальному углублению ни нижней челюсти (челюстно-подъязычная борозда). Главная задача органа - опускать нижнюю челюсть. Это происходит только при одновременном сокращении парных мускулов. Правильное функционирование позволяет человеку говорить, глотать, пережевывать пищу. Питание этих парных мышц осуществляется с помощью черепно-подъязычных артерий, которые отходят от более крупных язычных и лицевых.

Абсцесс и прочие поражения этой области

Иногда челюстно-подъязычная мышца вовлекается в воспалительный процесс, что нередко ведет к нагноению тканей. Очаг поражения быстро захватывает новые участки, постепенно распространяясь на всю поверхность мускула. Поскольку все ткани, формирующие ротовую полость, сообщаются меж собой кровеносными сосудами, инфекция может распространятся на язык, нервы, слюнные железы. В этом случае врачи говорят о флегмоне.

Флегмона чаще всего поражает челюстно-подъязычный желобок, но может быть локализована и на других участках дна ротовой полости:

• пространство под языком поражено с обеих сторон;
• поражается пространство под языком и под нижней челюстью с одной стороны;
• зоны под языком и челюстью с обеих сторон вовлечены в воспалительный процесс;
• дно ротовой полости полностью заражено.

Причины и проявления

Если челюстно-подъязычная мышца болит из-за флегмоны, то причины, вероятнее всего, следующие:

• инфицирование зубов;
• пародонтоз;
• периодонтит;
• остеомиелит.

Клиническая картина, как правило, выглядит следующим образом:

• боль при попытке проглотить или прожевать пищу;
• общее недомогание;
• болезненные ощущения во время разговора;
• затрудненное, учащенное дыхание.

Больные флегмоной часто наклоняют вперед голову, приоткрывают рот, а при сидении опираются подбородком на стул, так как это облегчает дискомфорт.

Инфицирование ведет к общей интоксикации организма, повышению температуры, изменению количества лейкоцитов в крови. Нередко флегмона приводит к дыхательному ацидозу.

Если заражены ткани, расположенные ниже челюстно-подъязычной мышцы, то по обеим сторонам образуются небольшие опухоли. Кожа над ними напряжена и горячая на ощупь. При попытке дотронуться до пораженных участков пациент испытывает дискомфорт, а иногда и резкую боль. Самостоятельное лечение недопустимо. При появлении симптомов следует сразу записаться на прием к врачу, так как отсутствие терапии может привести к опасным последствиям. Воспалительный процесс часто распространяется на другие ткани и органы.

Тренировка мышцы для сохранения молодости лица

Челюстно-подъязычная мышца поддается тренировкам, обеспечивая сохранение естественного овала лица. Существует несколько простых упражнений:

• Эффективным считается подъем подбородка. Сидя на стуле, откиньте голову назад, подняв подбородок вверх. Теперь напрягите мышцы так, будто пытаетесь достать подбородком до потолка.
• Оставайтесь в том же положении с откинутой назад головой. Вытяните и сожните губы так, будто пытаетесь поцеловать потолок.
• Широко откройте глаза и рот, попытайтесь достать языком до подбородка.
• Эффективными считаются медленные наклоны головы вперед, назад и в стороны.

Ключевые правила тренировки мышц шеи выглядят так:

• дыхание нужно тщательно контролировать;
• глаза должны быть открыты;
• важно контролировать артериальное давление; дело в том, что статическое напряжение мышц, усугубляемое движениями головы, ведет к резкому изменению этого показателя;
• резкие движения при тренировке запрещены; любые упражнения выполняют плавно, недопустимо слишком сильно отягощать подбородок;
• для достижения результата мышцы должны быть напряжены постоянно; не позволяйте расслабиться шее полностью, так как это приведет к временной утере контроля над мышцами.

Закончив упражнения, можно расслабиться.

Регулярная тренировка челюстно-подъязычной и других мышц шеи позволяет добиться гладкой кожи и сохранить четкий контур лица, подбородка. Упражнения тонизируют организм, улучшают локальное кровообращение и питание органов ротовой полости.

Эффект заметен уже после 2-3 недель регулярных практик. Не имея возможности посещать косметологов и массажистов, можно заботиться о мускулах в домашних условиях и даже во время рабочего дня. Для этого достаточно регулярно выполнять 2-3 подхода простейших упражнений: подъем подбородка, вращение головой, наклоны.