Ангиопатия. Ангиопатия сетчатки глаз: как устранить болезнь и сохранить зрение? Что такое ангиопатия сетчатки глаза как лечить

Ангиопатия сосудов сетчатки – это, патологический процесс, который не является самостоятельной болезнью, а всего-навсего выступает симптомом различных патологий кровеносных сосудов глазного яблока. Сосудистые заболевания, зачастую связывают с изменениями их тонуса и временными спазмами.

Ангиопатия сетчатки, которая протекает очень долгий период времени, способна спровоцировать развитие тяжелых необратимых заболеваний: некротизация пораженной части сетчатки, которая получает кровь из больных сосудов, ее истончение, разрыв и отслоение. Подобные осложнения объединяются в одну группу — Ретинопатия.

Состояние сетчатки полностью зависит от трофики, которая обеспечивается кровеносными сосудами. Если она нарушается, сетчатка перестает выполнять свои функции и у пациента страдает зрение, которое не подлежит восстановлению в будущем. Если болезнь затрагивает желтое пятно, развивается дисфункция центрального зрения. Если сетчатка отслаивается полностью, развивается слепота.

Этиология

Сетчатка является самой важной частью органа зрения, и она очень чувствительна к любым возникающим дефицитам кровоснабжения. Отвечая на вопрос больных «Что такое ангиопатия сетчатки глаза?», врачи повторяют, что это не самостоятельная болезнь, а опасный признак уже присутствующей болезни, которая отражается на сосудистой системе глаза. Многие заболевания организма оказывают негативное влияние на стенки сосуда.

К причинам проявления ангиопатии относятся:

• Гипертоническая болезнь – повышенное артериальное давление негативно влияет на нежные сосудистые стенки глаза, приводя к деструкции их внутреннего шара. По причине гипертонии, стенки сосудов утолщаются, поддаются фибротизации. Нарушается кровообращение, образовываются тромбы и области кровоизлияния. Если АД повышается к очень высоким отметкам, сосуды могут лопнуть. Из-за гипертонии, происходит сужение сосудов глазного дна и их извивистость. Во время 1 степени болезни происходит незначительное изменение сосудов глаз у 33% больных, при 2 степени у 50%, и уже при 3 степени гипертонии, сосуды поражены у 100% больных.
• Сахарный диабет – из-за присутствия данного недуга поражаются вся сосудистая сеть организма, в частности и в сетчатке глаза. Диабет развивается из-за чрезмерного повышения количества глюкозы в кровотоке, которая провоцирует развитие окклюзии, просачивания крови в ткани сетчатки, утолщение и расширение капиллярных стенок, снижение просвета сосудов и расстройство микроциркуляции в органах зрения. Подобное протекание болезни приводит к прогрессирующей утрате остроты зрения.
• Повреждения черепной коробки, глаза, шейного отдела позвоночника либо длительная компрессия на грудную клетку – данные проблемы способны вызвать резкое изменение внутричерепного давления, повреждения стенок сосудов с сопутствующим кровоизлиянием в сетчатку.
• Гипотония – ангиопатия сетчатки обоих глаз или одного из них приводит к появлению разветвления сосудов, их расширению, пульсации, падению темпов кровообращения и способствуют повышенному тромбообразованию в сосудах сетчатки.
• Дальнозоркость – если у человека возникает гиперметропия обоих глаз слабой степени или тяжелой, ему сложно рассматривать предметы находящиеся вблизи от него, поэтому глаза поддаются сильному напряжению.

Факторы риска, которые предрасполагают к развитию ангиопатии:

• Увеличение давления внутри черепной коробки.
• Злоупотребление алкоголем, чрезмерное табакокурение.
• Отравление.
• Возрастные изменения в органах зрения.
• Врожденные дефекты сосудистых стенок.
• Остеохондроз.
• Вегетососудистая дистония.

Классификация патологии

Ангиопатия сетчатки обоих глаз классифицируется на различные виды учитывая тип основной болезни:

• Фоновая ангиопатия сетчатки – болезнь, которая появляется на фоне появления различных болезней организма, то есть, она является их вторичным осложнением.
• Гипертоническая ангиопатия – заболевание вызванное высоким артериальным давлением.
• Гипотоническая — ангиопатия сетчатки что вызвана снижением тонуса мелких сосудов и всего кровотока.
• Диабетическая ангиопатия сетчатки – болезнь ставшая осложнением сахарного диабета.
• Травматическая и юношеская – патология, которая обусловлена полученной механической травмой глаз, грудной клетки, шеи или иных частей тела. Из-за травмы возникает сильная компрессия на сосуды, которая может привести к дистоническому изменению в сосудах.
• Ангиопатия сетчатки по смешанному типу – итог заболевания, во время которого изменения в сосудах происходят по всему организму, в особенности страдают сосуды глазного дна. Данный тип недуга характерен для течения общих заболеваний. Для тех, кто хочет знать что это такое, врачи поясняют – смешанный тип означает, что болезнь проявляется одновременно несколькими формами.

Клиническая картина и методы диагностики

Микро и макроангиопатия – это синдром, проявляющий себя одним либо несколькими признаками:

• Миопия.
• Слепота.
• Носовое кровотечение.
• Дистрофия тканей глазного яблока.
• Потеря прозрачности в хрусталике.

Главным звеном развития патологии считается уменьшение калибра сосудов. Этот симптом индивидуален для каждого пациента, поэтому определить какая должна быть норма у каждого человека сложно. Чтобы адекватно оценить масштабы изменений, нужно провести наблюдение в динамике.

Выявить ангиопатию сосудов сетчатки обоих глаз, которая находится на этапе начального развития, сможет только специалист. Как только человек замечает любые дефекты в зрении, ему нужно обратиться к соответствующему специалисту, желательно к тому, к которому обращался ранее. Все сведения о личных особенностях строения глаза, в том числе и сосудов, могут быть занесены в амбулаторную карту, в случае обращения к офтальмологам ранее.

Микро ангиопатия сетчатки глаза субъективные симптомы:

• Изменения калибра сосудов.

Эти симптомы не считаются достоверными, и если у пациента были выявлены подобные признаки, врачи назначают динамическое наблюдение за состоянием здоровья.

Одним из обязательных признаков – это расширение вен. Без данного изменения установить диагноз не получится. На фоне повышенного давления подобные патологии прослеживаются часто, но ретинальные артерии реагируют на повышенное давление по разному.

Как показывает практика, при различной степени гипертонии, возникают различные симптомы. Клиническую картину сложно назвать постоянной, ведь просвет калибра артерий может изменяться под влиянием присутствующих болезней иного характера. Для достоверной диагностики важно определить поперечное сечение вен по отношению к поперечнику артерий. Это отношение имеет огромное значение в оценке количества артериовенозных шунтов.

Проводя офтальмологический осмотр больных, у которых присутствует ангиопатия сетчатки обоих глаз, врачи находят множество морфологических изменений:

• Перегибание вены в форме дуги.
• Вдавление артерий в вены, с их заметным сужением и истончением.

Похожие признаки выделяются у всех больных. В случае микроангиопатии можно выявить не только извитость и перемену калибра, но и некоторые дополнительные изменения:

• Склерозные изменения артерий.
• Продолжительный спазм артерий в сетчатке.
• Аномалии сосудов генетического происхождения с сопутствующим сужением их просвета.

Выделяются и специфические признаки глазной формы гипертонии, во время которых высока вероятность присутствия ангиопатии. Например, при симптоме Гвиста (штопора) просматривается извивистый ход венул. Как показывает практика, его выявляют у 1 из 10 больных с повышенным давлением, но врачи не обращают на это особого внимания.

Обращаясь за информацией к литературе, можно увидеть, что каких-либо стандартных решений по поводу морфологических изменений нет. Некоторые врачи утверждают что сосуды расширяются из-за гипертонии, другие говорят обратное, что они сужаются. Но, несмотря на это, у 63% пациентов с гипертонической болезнью в анамнезе, никаких изменений в состоянии внутриглазных сосудов не выявляется.

Возникает ряд вопросов по поводу гипертонической ангиопатии сетчатки и того, что это такое, в общем. Какие изменения возникают при болезни. В литературе указано, что название патологии несет в себе описание возможных изменений сосудов в глазу, на фоне гипертонии. У большинства гипертоников, развиваются сходные изменения:

• Тромбообразование в венах.
• Окклюзия центральной артерии.
• Отек зрительного нерва.
• Извитость центральной вены.

Офтальмологическая картина болезни не имеет особого значения в диагностике, при отсутствии у человека нарушений зрения. Люди начинают обращаться за помощью только в случае серьезной проблемы, и это может привести к осложнениям.

Основным способом диагностики является офтальмоскопия. Учитывая международные стандарты диагностики, врачи должны обязательно обследовать глазное дно. При офтальмоскопии можно обнаружить такие изменения:

• Переплеты артерий и вен.
• Изменение калибра крупных кровеносных сосудов.
• Разветвление сосудистого дерева.
• Изменения в мелких сосудах.
• Отек диска зрительного нерва.
• Деформация сетчатки.

По Краснову, болезнь сетчатки классифицируется на следующие формы:

• Ретинопатия – поражение сетчатки невоспалительного характера, которое возникает по причине чрезмерного расширения сосудов, приводя к расстройству кровоснабжения части органа.
• Ангиосклероз – системное заболевание, которое приводит к изменениям в крупных магистральных сосудах всего организма.
• Гипертоническая ангиопатия.
• Нейроретинопатия – была добавлена в последний момент.

Перечисленные типы патологии оценивают в качестве последовательности прогрессирования единого процесса, который возник из-за гипертонии. Благодаря современному медицинскому оборудованию с инновационными способами фотографирования глазного дна, обследование можно проводить поэтапно (несколько раз в сутки), с последующим изучением динамики изменений.

Для анализа характера изменений сосудов, врачи пользуются вазоактивными препаратами. Их вводят для получения специфической реакции сосудов сетчатки на изменения в артериальном давлении. В конечном итоге, доктор получает точный механизм изменения сосудов глазного дна при различных показателях давления.

Лечение

Все медицинские мероприятия, которые направляются на борьбу с сосудистыми патологиями во время ангиопатии, должны быть комплексными.

1. Физиотерапевтические мероприятия – можно прибегнуть к лазерной коагуляции, и к лечению магнитотерапией и иглорефлексотерапией.
2. В лечении ангиопатии по причине высокого давления, нужно снижать показатели АТ, а так же уровень холестерина в крови, применяя специальные диеты и препараты. За подобным лечением стоит обращаться к терапевту или кардиологу.
3. Проведение лечебной физкультуры, которая положительно влияет на мышечную систему, и улучшает функциональность сердечнососудистой системы.
4. Важно придерживаться диетическое питание, особенно при сахарном диабете, которое не позволит основному недугу вызвать поражение сосудов, и улучшит кровообращением в сетчатке. Одним из основных условий диеты является строгий запрет на продукты с большим содержанием углеводов. Исключается высококалорийная пища, и большое количество соли.
5. Поливитаминные препараты которые оказывают положительное влияние на состояние органов зрения, в виде препаратов Лютеин комплекс, Антоциан Форте. Можно использовать простую аскорбиновую кислоту и Нейрорубин.
6. Инъекции Актовегина, для улучшения трофики тканей глаза.
7. Препараты для снижения проницаемости сосудов.
8. Препараты антикоагулянты, предотвращающие тромбообразованию – Курантил, Пентоксиффилин.
9. Консервативная терапия предназначена для улучшения глазного кровотока. Из самых эффективных средств назначают – Милдронат, Вазонит, Арбифлекс, Тренатал и т.д. Данные препараты положительно влияют на микроциркуляцию крови в сосудах глаз. Кроме того, препараты увеличивают пластичность красных кровяных телец, благодаря чему, они лучше двигаются по капиллярам глаз.
10. Регулярные курсы массажа шейноворотниковой зоны.
11. На сегодняшний день хорошо зарекомендовал себя специальный аппарат «Очки Сидоренко». Он представляет из себя сочетание нескольких методов терапии: пневмомассаж, фонофорез, инфразвук, цветотерапия. Данный терапевтический подход отлично влияет на сетчатку глаза, что дает возможность быстро и эффективно добиться положительных результатов.

Любые варианты патологических изменений в мелких сосудах проявляются острыми или хроническими болезнями внутренних органов, изменениями в центральной нервной системе и проблемами в конечностях. Атеросклеротическая ангиопатия – это один из частых видов сосудистого поражения с развитием типичной патологии внутри артериальной стенки и высоким риском осложнений. Заболевание мелких артерий и капилляров можно выявить по наличию микроангиопатий на ногах или по состоянию сосудов глазного дна. Лечение при ангиопатии зависит от причинных факторов болезни и выраженности сосудистых изменений.

Ангиопатия – что это

Ангиопатия (или вазопатия) – это патологические изменения сосудистой стенки артерий и вен, связанные с расстройством нервной регуляции, воспалением, закупоркой тромбом или бляшкой. Это не диагноз, а обобщенное название любого варианта болезней артериального русла, при которых нарушается кровоток в области поражения. Важно понимать, что такое ангиопатия, какие могут быть последствия для местного кровообращения, и каков риск для органов, получающих питание и кислород по больным артериям. При обследовании и выявлении причины заболевания врач после основного диагноза укажет разновидность ангиопатии в сосудах.

Варианты сосудистых изменений

В основе любой вазопатии всегда имеется общее состояние или заболевание, влияющее на патологические процессы в сосудистом русле. Выделяют следующие часто встречающиеся виды патологии:

• гипертензивная ангиопатия;
• гипотоническая вазопатия;
• диабетическое поражение капиллярного русла;
• травматическая артериальная ангиопатия;
• обменная патология (атеросклероз, амилоидоз), приводящая к воспалению и дистрофии сосудов.

Кроме этого, в зависимости от размера больных сосудов ангиопатии разделяются на следующие виды:

• микроангиопатия (патологические изменения в мелких артериях и капиллярах);
• макроангиопатия сосудов (поражение артерий крупного калибра).

Типичный синдром вазопатии возникает при сахарном диабете, когда на фоне длительного повреждающего действия высоких концентраций сахара происходят многочисленные патологические изменения в капиллярном русле внутренних органов и нижних конечностей. Особо неблагоприятно сочетание атеросклероза с диабетом, когда периферическая ангиопатия приводит к формированию язвенных дефектов на ногах.

Причинные факторы вазопатий

Очаговая или диффузная ангиопатия чаще всего возникает на фоне следующих причинных факторов:

• генетическая предрасположенность;
• гипертоническая болезнь;
• атеросклероз;
• осложненный сахарный диабет;
• аутоиммунные болезни (полиартрит, вазопатия при рассеянном склерозе, склеродермия);
• интоксикации (курение, алкоголь, профессиональные вредности);
• болезни кровообращения;
• травматические повреждения.

Возможны ситуации, когда проблемы в мелких сосудах бывают временными, преходящими и не требуют лечения. Необходимо наблюдать за состоянием капилляров в следующих случаях:

• при обнаружении ангиопатии у норожденных детей (после тяжелых или осложненных родов);
• у беременных женщин на фоне повышенной сосудистой нагрузки (ангиопатия во время беременности);
• при кислородной недостаточности (постгипоксические изменения).

Бессимптомная ангиопатия 1 степени, когда врач видит, что возникли начальные изменения на сетчатке глаз, предполагает обязательное выяснение причины происходящих сосудистых нарушений.

Симптоматика артериальных проблем

Все внешние проявления и симптомы артериальной патологии зависят от месторасположения больных сосудов. К типичным жалобам при ангиопатии глаз относятся:

• ухудшение остроты зрения;
• мутность картинки;
• мелькание звездочек перед глазами;
• ухудшение цветоощущений.

Остальные симптомы указывают на патологические изменения в кровообращении конечностей и внутренних органов:

• преходящие боли и судороги в нижних конечностях;
• перемежающая хромота на фоне физической нагрузки;
• покалывание и парестезии в кистях и стопах;
• язвочки и эрозии на коже, обусловленные микротромбозом и дистрофией тканей (тромботическая микроангиопатия)
• незначительные по силе кровотечения из носа, из горла при кашле;
• кровь в моче и стуле.

Любой тип нарушения кровотока требует полного обследования, с помощью которого можно подтвердить или отвергнуть опасный вариант заболевания и высокий риск артериальных осложнений.

Сосудистая диагностика

Признаки микроангиопатии артерий головного мозга оптимально оценивать по состоянию сетчатки глаз, когда врач-окулист при осмотре видит следующие проявления:

• сужение капилляров;
• извитость мелких артерий и вен с частым формированием перекреста и взаимным сдавлением сосудов;
• компенсаторное увеличение сосудистой сети;
• точечные очаги кровоизлияний;
• формирование микротромбозов.

Проблемы в области капилляров, питающих сердечную мышцу, создадут условия для ишемической болезни сердца. Патология кровообращения внутренних органов проявится изменениями в выделительной системе и работе желудочно-кишечного тракта. Ангиопатия ног – это многочисленные жалобы на двигательные проблемы и внешние кожные признаки. С диагностической целью необходимо выполнить следующие исследования:

• дуплексное ультразвуковое сканирование;
• допплерометрию сосудов;
• МР-диагностику;
• контрастную ангиографию.

Обнаружение сосудистых изменений с высоким риском осложнений для органов и систем организма – это показание для лечебных мероприятий, подбираемых индивидуально и с учетом основного заболевания.

Тактика терапии

Лечение микроангиопатии предполагает обязательное медикаментозное воздействие на причинный фактор болезни. При артериальной гипертензии надо постоянно принимать гипотензивные таблетки и контролировать давление. На фоне диабета следует постоянно поддерживать нормальный уровень сахара в крови и регулярно оценивать состояние сетчатки, чтобы вовремя заметить фоновое возникновение ангиопатии. При атеросклерозе следует выполнять рекомендации врача по диете, лечению и профилактике обменной патологии. Практически во всех случаях специалист назначит следующие группы лекарственных препаратов:

• антикоагулянты (для снижения риска тромбоза);
• ангиопротекторы (лекарства, защищающие сосудистую стенку);
• сосудистые средства, улучшающие кровоток.

Комплексный подход к терапии поможет предотвратить опасные осложнения, обусловленные снижением кровотока в области жизненно важных центров. При необходимости и по показаниям применяется хирургическое лечение на фоне выраженного нарушения кровообращения в конечностях.

Обязательное условие успешного лечения любой ангиопатии – устранение факторов риска, способствующих болезням и патологическим состояниям сосудистой системы.

Профилактика артериальной патологии

Кроме лекарственной терапии, надо помнить о следующих профилактических мерах:

• диетическое питание со значительным снижением жиров и углеводов в рационе;
• прекращение курения и злоупотребления алкоголем;
• борьба с лишним весом и нарушениями метаболизма;

При точном и строгом соблюдении советов врача прогноз для здоровья благоприятен: микроангиопатия не окажет негативного влияния на продолжительность жизни. Своевременное обнаружение и лечение макроангиопатии поможет предотвратить осложнения, которые приводят к инвалидизации и могут стать причинным фактором внезапной .

Довольно часто артериосклероз является причиной гангрены нижних конечностей, тромбозов, сердечного инфаркта и кровоизлияния в мозг. Название болезни — атеросклероз или артериосклероз, на данный момент, спорный вопрос для учёных. В некоторых литературных источниках эти понятия являются идентичными, в некоторых они трактуются по — разному. Понятие атеросклероз подразумевает не только уплотнения, но и добавочные изменения в стенках сосуда, а артериосклероз говорит о уплотнении ткани стенок артерий.

Чаще всего происходит поражение средних и крупных артерий: возникает уплотнение их стенок и сужение их просвета. В нормальном состоянии ткань, из которой состоят сосуды, способна растягиваться и расширяться, тем самым регулируя пропускаемый кровяной поток.

Во время склероза пластичность и эластичность ткани теряется, так как её заменяют волокна коллагена, которые очень отличаются по структуре, они плотные и жёсткие. Также на стенках сосудов появляются артериальные , которые сужают просвет сосудов и уменьшают их пропускную способность. Исходя из этого, можно сказать, что артериосклероз относится к группе заболеваний с названием артериальная ангиопатия и является неизбежным.

Возникновение артериосклероза сосудов

Знания учёных о причинах, которые провоцируют возникновение данного заболевания дали бы много для его профилактики и лечения. К сожалению, на данный момент известно очень мало данных о ранних стадиях болезни, так как её признаки проявляются на пике развития. Существует много гипотез о причинах, которые вызывают это заболевание, две основные из них исследованы и задокументированы специалистами. В первой говорится о том, что причиной артериосклероза являются жиры, которые содержатся в крови.

Рассмотрим её более подробно, стенки артерий имеют три слоя:

1. адвентиция — соединительная ткань;
2. медиа — мышечная ткань;
3. интима, которая (эластичная соединительная ткань и слой эндотелиальных клеток).

Внутриартериальное давление способствует тому, что к стенкам артерий приближаются вещества аналогичные к фосфолипидам, липопротеинам и триглицеридам, которые ещё можно назвать холестерином. Жиры, которые собираются в большие молекулы и находятся в агрегатированном состоянии при наличии повреждённых стенок сосудов «зависают» между интимой и медиа. С помощью ферментов макромолекулы жиров расщепляются на жирные кислоты, которые не имеют значения для атеросклероза.

В ответ на процесс скопления жиров стенка сосуда начинает воспаляться, из-за чего происходит образование плотной соединительной ткани, что в результате приводит к повышению её жёсткости. Вместе с этим на пораженном участке артерии происходит образование маленьких кровеносных сосудов, которые легко разрываются и могут усугублять картину воспалительного процесса.

После на поражённых участках появляются толстые узелки желтого цвета(бляшки), которые периодически изъязвляются, прорываются и выливают своё содержимое в сосуд. На такую повреждённую поверхность могут прилипать тромбоциты, что в следствие могут образовать тромб.

Это важно! Существуют предположения, что пусковым механизмом для артериальной ангиопатии является аномальный процесс свертываемости крови на фоне поражения интимы. Повреждения стенок сосудов приводят к потере их гладкости, что приводит к оседанию тромбов в таких местах. При этом процессе отложение жиров играет второстепенную роль, но существенно влияет на дальнейший ход болезни.

Информация о последствиях ангиопатии артерий

Течение заболевания зависит от типа пораженной артерии. При поражении склерозом , в последствии может развиться сердечная недостаточность, которая со временем будет прогрессировать так как возникнет дефицит кислорода и питания в сердечных тканях. Нарушения сердечного ритма, сопровождающие данный процесс (мерцание предсердий, экстрасистолы) являются типичными, если же к ним присоединятся коронароспазмы, то появляются боли похожие на те, что возникают при стенокардии.

Инфаркт миокарда — самое серьёзное последствие артериальной ангиопатии. При склерозе кровеносных сосудов могут возникнуть некрозы отдельных участков кожи ног, гангрены и судороги. К ослаблению функций почек и гипертензии приводит атеросклероз почечных артерий. Изменения в мелких почечных кровеносных сосудах приводит к самым тяжёлым последствиям.

Это важно! Ангиопатия брахиоцефальных артерий возникает при поражении магистральных сосудов, которые участвуют в кровоснабжении мягких тканей головы и мозга.

Брахиоцефальный ствол — очень крупный сосуд, который отходит непосредственно от аорты и разветвляется на три артерии:

• позвоночную;
• подключичную;
• сонную.

Так как эти сосуды обеспечивают подвод крови к голове и правой стороне плечевого пояса, то поражение их атеросклерозом принесёт человеку серьёзные проблемы. Это выразится в:

• рассеянности;
• потере чувствительности на отдельных кожных участках;
• нарушении речи и зрения;
• внезапной мышечной слабости;
• дезориентации в пространстве и времени;
• ослаблении памяти до полной ее утраты.

Данные симптомы являются предшественниками кровоизлияния в мозг (инсульта).

Лечение ангиопатии конечностей

Так как однозначных причин возникновения ангиопатии артерий нет, то нет и методов его лечения. Важным является то, что пациенту необходимо соблюдать диету.

Для назначения лечения, которое должно проводиться строго индивидуально, специалист должен учитывать степень тяжести заболевания и характер протекающего процесса. Для этого в ангиотерапии используют такие методы:

1. МРТ (видны мягкие ткани в разрезе);
2. УЗИ сосудов для дуплексного сканирования и доплеровского исследования. (предоставление информации о скорости кровотока и изменениях в тканях сосудистой стенки);
3. Компьютерная томография);
4. — рентгенологическое исследование. (введение в сосуд контрастного вещества, и оценка степени проходимости сосуда).

Это важно! После того, как проведено обследование, проводят медикаментозное лечение, направленное на восстановление микроциркуляции крови, (для этого назначают антикоагулянты и ангиопротекторы, а также препараты, способствующие улучшению кровообращения в тканях мозга).

Применяют инсулинотерапию для снижения сахара в крови. Грязелечение и плазмоферез также дают хороший результат лечения. На начальных стадиях лечения атеросклероза ангиохирургия предполагает поясничную симпатэктомию, которая выполняется эндоскопическим методом и восстанавливает просвет артерий. В тяжёлых случаях при течении диабетической нижних конечностей, которая заканчивается интоксикацией и влажной гангреной, предполагается ампутация конечностей.

Содержание

Заболевания глаз особенно неприятны для человека, поскольку ограничивают возможность четко видеть все происходящее вокруг. Одним из таких патологических состояний является ангиопатия сосудов сетчатки, которая не считается самостоятельным заболеванием, а лишь неприятный симптом в офтальмологии. Проблема возникает на фоне нарушения сосудистого тонуса в результате отклонений в нервной регуляции. Лечение должно быть своевременным, иначе среди потенциальных осложнений врачи выделяют прогрессирующую катаракту, глаукому и даже полную слепоту.

Что такое ангиопатия сетчатки

Если нарушается локальное кровообращение в сосудах глаза, происходит изменение строения сосудистой стенки, речь идет о таком неприятном патологическом процессе, как ангиопатия сетчатки. При указанном симптоме снижается тонус капилляров, имеют место временные, но обратимые спазмы. По мере течения патологического процесса развиваются некротические изменения участка сетчатки, ее дальнейшее истончение, отслоение и разрыв. Такие потенциальные осложнения называются одним медицинским термином – ретинопатия. При характерных поражениях требуется пройти диагностику.

Причины

Указанное заболевание может развиваться в любом возрасте, но чаще преобладает у пациентов старше 30 лет. На состоянии сосудов глаз сказывается общее состояние системного кровотока, поэтому, чтобы консервативное лечение было максимально эффективным, первым делом требуется правильно определить те скрытые заболевания, которые спровоцировали спазм и снижение тонуса сосудистых стенок. Потенциальные диагнозы таковы:

• сахарный диабет;
• системный васкулит;
• атеросклероз;
• нейроциркуляторная дистония;
• гипертоническая болезнь;
• пресбиопия глаз;
• сколиоз;
• остеохондроз шейного отдела позвоночника.

Без правильного лечения основного заболевания устранить ангиопатию сетчатки глаза проблематично, положительная динамика длительное время отсутствует. Другие провоцирующие болезнь факторы представлены таким списком:

• заболевания крови;
• повышенное внутричерепное давление;
• пожилой возраст пациента;
• длительная медикаментозная терапия;
• врожденные аномалии сосудов;
• вредные условия работы;
• травмы, механические повреждения сетчатки глаза;
• интоксикация организма.

У новорожденных

По результатам инструментального обследования строения глазного дна окулист может выявить ангиопатию сетчатки даже у младенца. Основной причиной патологии считается повышение внутричерепного давления, которое свойственно многим новорожденным. Врачи не исключают врожденные аномалии глазных сосудов, патологии при течении беременности. Лечение должно быть своевременным, иначе развивается отек зрительного нерва.

При беременности

Поскольку при вынашивании плода объем крови увеличивается вдвое, сосуды патологически расширяются. Такие особенности системного кровотока вызывают прогрессирующую ангиопатию. Кроме того, в первом триместре провоцирует заболевание гормональный фактор, во втором и третьем – снижение периферического сопротивления сосудов на фоне формирования и функционирования маточно-плацентарного круга кровообращения. Ангиопатия часто становится осложнением позднего гестоза. Это одно из медицинских показаний к такому методу родоразрешения, как кесарево сечение.

Виды

Течение патологического процесса при ангиопатии сетчатки полностью зависит от основного заболевания. Чтобы ускорить эффективность выбранного лечения, врачи предлагают такую классификацию:

1. Диабетическая ангиопатия сетчатки. Основным провоцирующим фактором является сахарный диабет. Заболевание имеет два типа: микроангиопатия и макроангиопатия. В первом случае речь идет о поражении капилляров на фоне истончения стенок с последующим кровоизлиянием, во втором – о нарушении проницаемости крупных кровеносных сосудов.
2. Гипертоническая. Это следствие артериальной гипертензии, когда неравномерные сужения артерий начинают формироваться в области глазного дна, могут быть диагностированы при инструментальном обследовании глазного дна.
3. Гипотоническая. При патологическом снижении тонуса мелких сосудов развивается артериальная гипертензия, которая сопровождается ощутимой пульсацией, расширением артерий, ветвистостью вен.
4. Травматическая. Ангиопатия появляется при механических повреждениях и травмах грудной клетки, шейных позвонков, сопровождается недостатком циркуляции крови и кислородным голоданием. Такая форма заболевания является следствием сколиоза, одной из форм остеохондроза.
5. Юношеская. Второе название – болезнь Илза. Патология встречается крайне редко, сопровождается воспалительным процессом порой невыясненной этиологии, кровоизлиянием в стекловидное тело и сетчатку. Клинический исход неблагоприятный.

Симптомы

Заболевание начинается с неожиданной потери остроты зрения, которая должна насторожить каждого пациента. Другие общие признаки ангиопатии представлены ниже:

• прогрессирующая миопия;
• головокружение;
• головная боль;
• рези в глазах;
• симптомы интоксикации на фоне токсоплазмоза;
• вспышки, мушки перед глазами;
• примеси крови в кале, моче.

Остальные симптомы полностью зависят от конкретной формы заболевания, степени патологического процесса. Таковы представлены в таблице:

Диагностика

Первые подозрения на ангиопатию у окулиста появляются при инструментальном осмотре глазного дна. Для уточнения клинической картины требуется пройти комплексное обследование, которое включает такие диагностические мероприятия:

• УЗИ сосудистой системы организма;
• ангиография (для оценки состояния глазного дна, выявления патологического процесса);
• МРТ (обязательно).

Лечение ангиопатии сетчатки глаз

Когда прогрессирует ангиопатия сетчатки обоих глаз, консервативная терапия начинается с выявления провоцирующего фактора. После его установки подход к проблеме со здоровьем комплексный, включает не только покупку медикаментов по рекомендации окулиста, но и изменение некоторых своих привычек, образа жизни:

1. Если причина ангиопатии в артериальной гипертонии, необходимо принимать сосудорасширяющие средства. Когда болезнь становится осложнением сахарного диабета, важно медикаментозными и немедикаментозными способами контролировать показатель глюкозы в крови.
2. Необходимо придерживаться лечебной диеты, чтобы контролировать эластичность сосудистых стенок. Из суточного рациона требуется исключаются продукты, богатые растительной клетчаткой и углеводами, заменить сахар фруктами и медом, животные жиры – растительными. Рекомендуется больше употреблять белка в молочной продукции и рыбе.
3. Важно контролировать массу тела и систематически проверять показатель сахара в крови. Особенно это касается пациентов с сахарным диабетом и представителей из указанной группы риска.
4. Помимо лечебной диеты требуется придерживаться интенсивной витаминотерапии. Приветствуются богатые минералами и микроэлементами продукты питания, эффективные поливитаминные комплексы. Особенно важны для организма витамины группы А, В, С, Е, Р.
5. Консервативное лечение ангиопатии требуется проводить дважды в год, каждый курс длится от 2 до 4 недель в зависимости от состояния глазного дна конкретного пациента. Придерживаться медикаментозной терапии не помешает и в целях профилактики.
6. Обязательно проводить физиотерапевтические процедуры полным курсом, например, высокой эффективностью отличаются магнитотерапия, лазерное облучение, иглорефлексотерапия. К тому же, не исключено привлечение методов альтернативной медицины.

Медикаментозное лечение

Консервативную терапию можно проводить в домашней обстановке, главное – четко придерживаться всех врачебных рекомендаций, дополнительно пролечивать основное заболевание. Ниже представлено несколько фармакологических групп и их представителей, чтобы улучшить нарушенное зрение:

• средства для улучшения локального кровообращения: Кавинтон, Пирацетам, Пентоксифиллин, Солкосерил, Арбифлекс, Актовегин, Пентилин, Вазонит;
• препараты для снижения проницаемости стенки сосудов: Пармидин, Гинкго билоба, Добезилат кальция;
• медикаменты, препятствующие склеиванию тромбоцитов: Тиклодипин, Ацетилсалициловая кислота, Дипиридамол;
• поливитаминные комплексы: Витрум Фьюжн Форте, Черника форте.

При прогрессировании указанного заболевания прерывание консервативного лечения нежелательно, поскольку после первых улучшений симптоматика может вновь вернуться, снизить привычную остроту зрения. Главные препараты:

1. Трентал. Препарат стимулирует кровь в зонах нарушения ее циркуляции. Трентал продается в форме таблеток, предназначен для применения полным курсом. Положено выпивать по 1 шт. трижды за сутки, постепенно увеличивая указанную дозу вдвое. Максимальная дозировка: разовая – 400 мг, суточная – 1200 мг.
2. Тауфон. Глазные капли для регенерации травмированных тканей сетчатки, которые активируют обменные и энергетические процессы на клеточном уровне. Препарат не рекомендован при повышенной чувствительности организма к активным компонентам и в детском возрасте. Необходимо вводить по 2 капли в каждый глаз до 2-3 раз за сутки на протяжении 2 недель. Среди побочных явлений врачи выделяют местные и аллергические явления.
3. Кавинтон. Это медицинский препарат, стимулирующий мозговое кровообращение. Помогает устранить первопричину ангиопатии сетчатки, принимать таблетки внутрь положено по 1-2 шт. трижды за сутки. Поскольку указанный медикамент может вызвать обширные побочные явления, например, головные боли, головокружение, нарушение кровяного давления, перед началом курса требуется проконсультироваться с окулистом.

Физиотерапия

Такие терапевтические мероприятия являются больше вспомогательными, поскольку больше усиливают эффект медикаментозного лечения, но в одиночку менее надежные. Выполнять процедуры требуется полным курсом, который состоит из 10–15 сеансов. Особенно преуспели в заданном направлении:

• иглорефлексотерапия;
• магнитотерапия;
• лазерное облучение.

Народные методы лечения

Указанное заболевание на начальной стадии можно лечить народными средствами, если аллергическая реакция на растительные компоненты полностью отсутствует. Высокой эффективностью отличаются отвары тмина, семя укропа, листьев лавра, омелы белой, листьев черной смородины, плодов рябины, сок петрушки. Каждый раз рекомендуется готовить свежую порцию лекарства, народное средство использовать полным курсом. Вот такие рецепты из трав отлично помогают при ангиопатии:

1. Соединить в одной емкости по 1 ч. л. высушенной травы зверобоя, аптечной ромашки. После залить смесь 500 мл кипятка и настоять под накрытой крышкой. Процедить, разделить на 2 порции. Первую дозу положено выпить утром после пробуждения натощак, вторую – на ночь. Курс – 30 дней.
2. В одной емкости соединить 20 г хвоща, 50 г цветков боярышника и 30 г горца, перемешать. После 1 ст. л. готового сбора запарить в 1 ст. кипятка, настоять, процедить. Пить по 1 ст. л. трижды за сутки обязательно до трапезы (на голодный желудок). Рекомендованный курс лечения – до 2 месяцев.
3. Необходимо засыпать 1 ч. л. предварительно измельченной в порошок омелы белой в термос, добавить 250 мл кипятка. Настоять состав на протяжении ночи, принимать внутрь по 2 ст. л. дважды за сутки. Оптимальный курс домашнего лечения может длиться до 3-4 месяцев без перерыва.

Прогноз

Важно уточнить, что ангиопластика сетчатки является относительным ограничением к службе в армии. Заключение специалистов зависит от степени заболевания и его проявления в конкретном организме. Врачи берут этот момент на контроль, чтобы не ухудшить общее самочувствие призывника, исключить потенциальные осложнения. На ранней стадии ангиопатия сетчатки имеет благоприятный клинический исход, если консервативное лечение наступило своевременно.

Если медикаментозная терапия начата поздно или клиническая картина уже осложнена, добиться полного выздоровления пациенту весьма проблематично. Неприятными последствиями для здоровья становятся катаракта, глаукома, отслойка сетчатки, кровоизлияние в стекловидное тело, папиллит, рубеоз, полная слепота. Такие дистрофические изменения носят уже необратимый характер.

Профилактика

Ангиопатия сетчатки склонна к хроническому течению, поэтому заболевание желательно своевременно предупредить. Ниже представлены эффективные профилактические мероприятия:

• полный отказ от вредных привычек;
• регулярные профилактические осмотры глазного дна;
• сбалансированное питание;
• своевременное лечение основных заболеваний (например, сердца, почек);
• повышенная физическая активность.

Если такие профилактические мероприятия отсутствуют, сетчатка глаза может отечь. Не стоит заниматься самолечением, поскольку течение патологического процесса только усугубляется. Методы альтернативной медицины являются эффективной профилактикой, которую пациенты из группы риска должны проходить дважды за год. Это повышает шансы на продолжительный период ремиссии.

Видео

Нашли в тексте ошибку?
Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Любому человеку важно, чтобы его глаза были здоровы. Ведь от этого органа зависит его качество жизни, профессиональная деятельность. Поэтому важно позаботиться об их здоровье заранее.

Когда структура сосудов глазного дна нарушается, то возникает ангиопатия сетчатки. Такие нарушения имеют тонусный или органический характер. Ангиопатия сетчатки имеет также другое название – ретинопатия. Зная, что такое ангиопатия сетчатки глаза, можно предотвратить ее или вылечить на начальной стадии. Надо четко понимать, что данное заболевание не возникает само себе, ему всегда способствуют другие болезни.

Ангиопатия – что это такое и чем опасна данная болезнь

Сетчатка имеет важное значение для глаза, она показывает, как работает нервная и сосудистая система. И когда возникает ангиопатия сетчатки глаза, что это такое мало кто знает. Однако в возникновении этой патологии никаким образом не виновата сетчатка. Это означает только одно – что в организме происходят какие-либо патологические изменения, которые требуют немедленного медицинского вмешательства.

Сегодня в офтальмологии существует множество методик лечения ангиопатии, но, к сожалению, не одна из них не способна помочь на все сто процентов. Заболевание легче всего вылечить на начальной стадии, поэтому от своевременного выявления зависит успех. Лечение основного заболевания поможет преодолеть сопутствующие – это нужно помнить всегда.

Но если оставить все как есть, то работа зрительного анализатора будет нарушена до такой степени, что хрусталик помутнеет и образуется глаукома, сетчатка может отслаиваться, возможна вероятность кровоизлияния. В самом худшем случае, у человека развивается слепота.

Особенно опасна ангиопатия сетчатки у ребенка, так как причины возникновения ее неизвестны, а значит лечение затруднено. А ангиопатия при беременности скорей всего исчезнет после рождения малыша, поэтому здесь риски минимальны. Беременным лечение может не назначаться еще и потому, чтобы не навредить будущему малышу. Но если мать имеет слишком сильное проявление гестоза, то врач все-таки прибегает к медикаментозному лечению. Поэтому необходимо четко следить за здоровьем своих глаз и при малейших неудобствах обращаться к врачу.

Причины развития ангиопатии

Патологическому состоянию, при котором страдают сосуды сетчатки, способствуют несколько причин:

• гипертония,
• гипотония,
• эндокринные заболевания,
• сахарный диабет,
• травмы,
• подростковый возраст.

При увеличении артериального давления сосуды в результате становятся слишком слабыми, внутренний слой оболочки от этого разрушается, в результате микроциркуляция происходит медленно.

Гипертоническая болезнь влияет на сосуды не лучшим образом, при этом часто затрудняется ход крови по сосудам. Возникает гипертоническая ангиопатия сетчатки обоих глаз. Все это приводит обычно к кровоизлияниям и образованию тромбов. При повышенном давлении сосуды могут не выдержать той нагрузки, которая возникает, и лопнуть. Сосуды глазного дна при ангиопатии становятся слишком узкими и извитыми.

Чем больше человек страдает артериальной гипертензией, тем чаще у него возникает данная патология. Если в самом начале заболевания только треть больных имеют патологию, то на второй стадии 50 процентов будут иметь ее. На самой последней стадии проблемы с сосудами сетчатки имеют все больные без исключения.

Сахарный диабет действует разрушительно на все сосуды, но сетчатка и зрительный нерв страдают больше всего. На избыточность глюкозы сосуды реагируют довольно сильно: их структура истончается или утолщается, они становятся непроходимыми, капиллярная сеть разрастается. При слишком сильном развитии патологии человек может потерять зрение.

Повреждение черепа, шейных позвонков, внутренних зрительных процессов, надавливание на грудную клетку длительное время способствуют слишком интенсивному давлению, которые стенки сосудов обычно не в состоянии выдержать, они разрываются, происходит кровоизлияние, развивается травматическая ангиопатия.

Когда артериальное давление долгое время находится на пониженном уровне, возникает гипотония, сосуды начинают ветвиться, кровоток происходит уже не так быстро. Из-за того, что кровь становится слишком густой, больной страдает от образования тромбов. Сосудистая стенка становится проницаемой.

Кто входит в группу риска

Опасная ангиопатия сетчатки обоих глаз развивается от вредного воздействия некоторых привычек, как например курение, злоупотребление алкогольными напитками.

Люди, работающие на вредных предприятиях, также входят в группу риска. Экология оказывает сильное влияние, когда она чрезмерно загрязнена, страдает сетчатка. В старческом возрасте ангиопатия случается чаще всего.

При повреждении органов зрения, остеохондрозе, повышенном радиационном уровне, аномалиях сосудистой системы, нарушении кроветворения также возникает ангиопатия.

Чаще всего от ангиопатии страдают:

• Беременные женщины. Здесь важно вовремя вылечить данную патологию. Если допустить дальнейшее развитие, то это может привести к отслоению сетчатки. Если на ранних сроках беременности редко когда возникает ангиопатия, то ближе к родам повышается давление, поэтому риск заболеть увеличивается. Если сосудистые стенки у беременной слишком слабые, то это может привести к возникновению ангиопатии.

• Новорожденные дети. При сложных родах, в результате которых младенец получил травму, у него происходят пролиферативные изменения, просвет в сосудах сужается, кровь по ним циркулирует вяло.

• Подростки. Врачи не имеют четкого объяснения, в чем причины ангиопатии в подростковом возрасте. Обычно у мальчиков образуется патология – юношеская ангиопатия. Чаще всего у них возникают небольшие кровоизлияния. Нередко возникает катаракта и глаукома. У некоторых подростков это доходит даже до потери зрения.

Что свидетельствует о возникновении заболевания

Если вы думаете, что ваше зрение вмиг ухудшиться, то это не так. На начальном этапе вы не заметите никаких изменений. Многие люди даже не догадываются о развитии какой-либо патологии в глазах. И это довольно усложняет картину, так как позднее лечение может не дать положительных результатов.

Довольно часто ангиопатия сетчатки глаза у взрослых не лечится первое время, так как что это такое люди не знают. Они обращаются к офамольтологу, когда зрение у них начинает портиться. А это означает, что ангиопатия сосудов сетчатки перешла в следующую стадию. Нередко случается так, что помочь уже никак нельзя, заболевание вызвало необратимые последствия.

Поэтому человека должно насторожить, если в его глазах происходят следующие изменения:

• ухудшение зрение,
• все вокруг становится мутным,
• видны белые точки,
• возникает боль острого характера,
• пульсация глазного нерва.

Кроме этого, больной может чувствовать следующие сопутствующие симптомы ангиопатии сетчатки: боль в ногах, кровь из носа, в моче тоже появляется кровь.

Диагностика ангиопатии

По результатам опроса врач решает исследовать глаз под микроскопом или нет. Если исследование необходимо, то врач дает сосудорасширяющие капли, чтобы облегчить процесс исследования.

Существуют разные формы ангиопатии и симптомы будут различаться, в зависимости от болезни пациента:

1. Пониженное внутричерепное давление влияет на артерии, которые извиваются и бледнеют. Вены наполняются кровью и пульсируют. Сетчатка приобретать отечность, и из-за того, что она испытывает недостаток питательных веществ, в венах возникают тромбозы.
2. Гипертоническая болезнь негативно действуют на сосуды, при этом может произойти их кровоизлияние. Просвет сосудов слишком сужен, они выглядят как штопор.
3. При диабете происходит кровоизлияние, в глазном дне возникают пятна, имеющие желтый оттенок. Просвет сосудов становится слишком узким, может возникнуть атеросклероз.
4. В подростковом возрасте у юношей видно, что венозная сеть расширяется и разрастается. Глазная сетчатка при этом может помутнеть, возможно кровоизлияние.

Методики определения ангиопатии:

• Снимки рентгена помогут определить, насколько сосуды проходимы. Для этого в кровеносный сосуд вводится рентгеноконтрастное вещество, которое поможет выявить это.

• С помощью аппарата УЗИ можно увидеть, в каком состоянии находятся сосуды.

• МРТ поможет узнать о состоянии зрительного анализатора наиболее точно.

• Сосуды сетчатки лучше всего изучаются с помощью фундус-графии.

• Исследование центральной части сетчатки помогает выявить проблему в зрении.

Лечение ангиопатии сетчатки глаза

После подробного исследования врач имеет четкое представление о развитии болезни и может назначить лечение ангиопатии. Оно будет зависеть от причины заболевания.

Если в этом виновата артериальная гипертензия, то нужно позаботиться о понижении давления. Пациенту назначаются препараты, которые помогут справиться с проблемой.

При сахарном диабете возникает диабетическая ангиопатия, поэтому лечение должно быть направлено на понижение сахара в крови.

В лечении болезни сетчатки глаза применяются не только консервативные методы, но и хирургические.
При консервативных методах лечения назначаются специальные препараты. Прежде всего, необходимо укрепить стенки сосудов, улучшить микроциркуляцию крови. В этом помогает Трентал, Кавинтон,Солкосерил, Пентоксифиллин. Улучшить состояние сетчатки глаза помогают гормональные препараты (стероиды).

Чтобы уменьшить сосудистую проницаемость принимается Добезилат и другие препараты. Прием витаминов помогает облегчить ситуацию, особо полезны в этой ситуации витамины группы В. Для лечения назначаются препараты Оптикс, Витрум Вижн, Черника форте. Кокарбоксилаза помогает улучшить обменные процессы в тканях.

Предотвратить появление тромбов, которые часто сопровождают данную патологию, помогают соответствующие препараты, к примеру, Тиклодипин, Тромбонет, Лоспирин. Чтобы усилить микроциркуляцию крови в глазных сосудах применяют специальные капли, такие как Тауфон. Лечение, прежде всего, должно быть направлено на то, чтобы устранить первопричину заболевания. Улучшают состояние физиотерапевтические процедуры лазером, магнито-, иглотерапии.

Хирургическое вмешательство назначается только в самых крайних случаях, когда другие методы не оказывают должного воздействия. Лазерная коагуляция сетчатки глаза, фотокоагуляция обычно помогает победить ангиопатию. Гемодиализ, когда кровь очищается, назначается в слишком тяжелых случаях.

Народные методы лечения

Полезные вещества для лечения патологии сетчатки глаза содержатся в таких растениях как: тмин, укроп, лавр, омела белая, рыбина, петрушка, смородина.

• Возьмите по половине столовой ложки зверобоя и ромашки и залейте их двумя стаканами горячей воды. Когда настой будет готов через 15-20 минут, можно процедить и применять его 2 раза в день утром натощак, и перед сном.

• Листья мелиссы (15 грамм), трава тысячелистника (15 грамм), валериановый корень (15 грамм) залить водой в количестве 200 грамм. Пусть данный настой постоит в холодильнике 3 часа. Затем поставьте на огонь и доведите до кипения. Желательно держать его на водяной бане. Процедите раствор, дождитесь пока он остынет, разведите еще одним стаканом воды. В течение дня пейте настой небольшими порциями.

• Возьмите хвощ полевой (20 грамм), цветов боярышника (50 грамм) и горца (30) грамм, залейте стаканом кипятка, дайте настояться 30 минут. После процеживания пейте всякий раз перед тем, как вы садитесь за стол кушать.

Народные средства принимаются только при строгом наблюдении врача.

Профилактика развития ангиопатии

Во первых, вы должны знать, чем чревата ангиопатия сетчатки обоих глаз, что это такое и как лечить. Избавьтесь от всех вредных привычек, прежде всего, откажитесь от курения и ограничьте употребление алкогольных напитков.

Питание должно быть сбалансированным, в нем должны присутствовать все необходимые для организма вещества. Особенно это касается людей, которые имеют сахарный диабет. Включайте физическую нагрузку в повседневную рутину, делайте упражнения, занимайтесь в спортзале. Ходите на осмотр к докторам как можно чаще, чтобы выявить заболевание на начальной стадии. Если имеются какие-либо заболевания, связанные с сосудами, то лечите их своевременно.

Своевременная диагностика ангиопатии поможет победить заболевание без каких-либо последствий. Чем быстрее будет вылечено основное заболевание, тем больше шансов победить патологию сетчатки глаза. Посещайте врача при малейших подозрениях, следуйте его четким инструкциям, если не хотите, чтобы жизнь потеряла свои яркие краски.