Среди аномалий положения половых органов наиболее частой патологией являются опущения и выпадения, которые в структуре гинекологической заболеваемости составляют до 28%. Как правило, заболевание начинается в репродуктивном возрасте и носит всегда прогрессирующий характер. Опущения и выпадения внутренних половых органов относятся к аномалиям положения половых органов.

Аномалии положения внутренних половых органов женщин могут быть врожденными и приобретенными. То или иное положение внут- ренних половых органов всегда связано с положением матки, являющейся в анатомо-топографическом отношении центральным органом малого таза, поэтому необходимо изучить различные положения матки в физиологических и патологических условиях.

Что называется нормальным положением матки в малом тазу?

Нормальным (типичным) положением матки в малом тазу принято называть такое положение, когда матка при опорожненных мочевом пузыре и прямой кишке находится в середине малого таза, дно - не выше плоскости входа в малый таз, влагалищная часть шейки матки - на уровне плоскости узкой части малого таза. Дно матки обращено кверху и кпереди, влагалищная часть шейки матки - книзу и кзади (рис. 13.1). Угол, образован- ный шейкой и телом матки, тупой, открыт кпереди (anteflexio uteri). Угол, образованный осью матки и так называемой осью тазового входа (восстановленный в середи-

Рис. 13.1. Нормальное положение матки в малом тазу

не входа в малый таз перпендикуляр, который, будучи продолжен книзу, пересекает копчик, а продолженный кверху, пересекает пупок), - anteversio uteri, при этом шейка матки обращена к крестцу, а дно матки - к лону. Типичное положение матки в тазу обозначается термином «anteflexio - anteversio uteri».

Какие факторы способствуют нормальному положению матки в тазу?

Нормальному положению матки в тазу способствуют следующие факторы:

Собственный тонус половых органов, зависящий от правильного функционирования всех систем организма, в частности состояния нервной системы, условий кровообращения, уровня половых гормонов;

Взаимоотношения между внутренними органами, согласованная деятельность диафрагмы, брюшной стенки и тазового дна;

Подвешивающий, фиксирующий и поддерживающий аппарат матки.

Какова классификация аномалий положения половых органов?

Различают смещения матки по горизонтальной и вертикальной плоскости, вокруг продольной оси.

Какие различают виды смещения матки по горизонтальной плоскости?

Смещения матки по горизонтальной плоскости могут быть следующими:

Вся матка смещена кпереди (antepositio uteri);

Вся матка смещена кзади (retropositio uteri);

Матка смещена вправо (dextropositio uteri);

Матка смещена влево (sinistropositio uteri).

Какие существуют формы смещения матки вокруг продольной оси?

Смещения матки вокруг продольной оси следующие:

Вращение матки (тела и шейки) вполоборота вокруг вертикальной оси - справа налево или, наоборот, поворот матки (rotatio uteri);

Перекрут матки (torsio uteri) - поворот тела матки по вертикальной оси более 180? в области перешейка при неподвижной шейке.

Какие различают виды смещения матки по вертикальной оси

(относительно плоскостей малого таза)?

Смещения матки по вертикальной оси следующие:

Матка смещена кверху (elevatio uteri);

Опущение матки (descensus uteri);

Выпадение матки (prolapsus s. procidentia uteri).

Каким бывает выпадение матки?

Выпадение матки (prolapsus uteri) бывает неполным (prolapsus uteri partialis) и полным (prolapsus uteri totalis). В случае неполного выпадения при натуживании больной из половой щели выходит только шейка матки (рис. 13.2), при полном выпадении шейка и тело матки выходят за пределы половой щели, что обычно сопровождается выворотом стенок влагалища; такую ситуацию называют гинекологической грыжей - hernia genitalis (рис. 13.3).

Рис. 13.2. Неполное выпадение матки

Рис. 13.3. Полное выпадение матки

Что такое выворот матки (inversio uteri)?

При этой аномалии серозная оболочка матки располагается внутри, слизистая - снаружи, тело матки находится во влагалище ниже шейки матки (матка вывернулась, как палец перчатки) (рис. 13.4). Такая ситуация возможна только в третьем периоде родов, когда пытаются выделить послед при неотделившейся плаценте.

Рис. 13.4. Выворот матки

Каков этиопатогенез аномалий положения женских половых органов?

В возникновении аномалий положения женских половых органов играют роль следующие факторы:

Врожденная несостоятельность связочного и поддерживающего аппарата матки и заболевания соединительной ткани (дисплазия соединительной ткани, ДСТ);

Травмы промежности в родах;

Аномалии развития мюллеровых (парамезонефрических) протоков;

Большое число родов;

Спаечный процесс в малом тазу;

Опухоли и опухолевидные образования в малом тазу;

Хронические запоры;

Плоскостопие;

Курение (хронический бронхит);

Ожирение или, наоборот, резкое похудание;

Тяжелый физический труд, занятие профессиональным спортом;

Общая астения, старческий возраст.

Какие аномалии положения женских половых органов имеют наиболее важное клиническое значение?

К таким аномалиям относятся:

Патологическая антефлексия матки (рис. 13.5);

Ретродевиация матки;

Опущение и выпадение матки и стенок влагалища.

Рис. 13.5. Патологическая антефлексия матки

Какова характеристика патологической антефлексии матки?

Патологическая антефлексия матки (hyperanteflexio) - одно из проявлений полового инфантилизма. При этом выявляют острый угол между телом и шейкой матки, малые размеры матки и удлиненную коническую шейку матки. В основе этой патологии лежит недостаточное развитие внутренних половых органов в результате различных интоксикаций в детском возрасте (инфекции, глистные инвазии и др.).

Какова клиника патологической антефлексии матки?

Характерны болезненные менструации, бесплодие, снижение либидо, нарушение менструального цикла по типу гипоменструального син- дрома, позднее наступление менструации, частые позывы на мочеиспускание.

Что характерно для ретродевиации матки?

Ретродевиация матки развивается преимущественно в зрелом возрасте. Она может быть подвижной (retroversio - retroflexio mobile) или фиксированной (retroversio - retroflexio fixata) вследствие наличия прочных спаек, вызывающих сращение матки с задней стенкой таза.

Какие изменения матки наблюдаются при ее ретродевиации?

При ретродевиации матки нарушается ее кровообращение, матка становится отечной, может развиться хронический метрит, гиперпластический эндометрит, матка увеличивается в объеме, приобретает округлую форму, консистенция ее плотная - наблюдается гипертрофия матки вследствие развития соединительной ткани (рис. 13.6).

Рис. 13.6. Ретродевиация матки

Какова клиника ретродевиации матки?

Возможны тупые боли внизу живота, в области крестца с иррадиацией в бедра, расстройства менструального цикла по типу меноррагии, альгоменореи, бели, бесплодие, хотя нередко жалобы отсутствуют, поэтому существует альтернативная точка зрения, согласно которой ретродевиация - вариант нормы, встречающийся у 20% здоровых женщин. Но при этом следует дифференцировать ретродевиацию матки от синдрома Алена - Мастерса, аденомиозом.

Каковы факторы риска развития опущения и выпадения матки и стенок влагалища?

1. Несостоятельность связочного аппарата матки и тазового дна (к которой могут приводить врожденная дисплазия соединительной ткани, родовой травматизм, эстрогенная недостаточность, возрастные изменения мышечной и соединительной ткани, некоторые экстрагени-

тальные заболевания с обменными нарушениями, например сахарный диабет).

2. Повышенное внутрибрюшное давление, которое, в свою очередь, также может быть результатом нескольких причин (тяжелый физический труд, хронические заболевания легких, констипация и т.д.).

Каков механизм развития опущения

и выпадения матки и стенок влагалища?

Под действием постоянного или резкого повышения внутрибрюшного давления опускаются внутренние органы не только у женщин, уже имеющих несостоятельность мышц тазового дна и слабость связочного аппарата, но и у женщин с ненарушенными анатомо-функциональными структурами тазового дна.

Сила внутрибрюшного давления уравновешивается сопротивлением мягкотканых структур, которые заполняют пространство между тазовыми костями. В норме сопротивление, оказываемое мягкими тканями, достаточно, чтобы выдержать внутрибрюшное давление без возникновения разрывов и недостаточности тазового дна.

В настоящее время наибольшее признание и научное подтверждение получила теория, согласно которой основной анато- мической причиной пролапса является возникновение дефектов (разрывов) в лобково-шеечной (фасция Гальбана - рис. 13.7) и прямокишечно-вагалищной (фасция Денонвилье - рис. 13.8) фасциях, а также отрыва их от стенок таза.

Рис.13.7. Фасция Гальбана

Рис.13.8. Фасция Денонвилье

Пролапс гениталий как следствие разрывов фасций можно сравнивать с прогнившими досками пола в избушке (рис. 13.9).

Чем обусловлен дефект тазового дна?

Дефект тазового дна может быть обусловлен двумя причинами: превышением действующей силы прочности неизмененных струк- тур тазового дна и наличием слабых мест, которые не выдержали даже обычную силу воздействия. Эти причины - чрезмерная нагрузка и анатомическая слабость - часто сочетаются. От расположения дефекта (дефектов) зависит то, какие органы будут пролабировать.

Рис. 13.9. Модель пролапса гениталий

Рис. 13.10. Опущение стенок влагалища. Умеренные цисто- и ректоцеле

Что такое цистоцеле?

Это выпадение передней стенки влагалища вместе с мочевым пузырем, причем изменяются ход уретры и изгиб ее верхнего отдела книзу (рис. 13.10)

Что такое уретероцеле?

Это опущение проксимальных отделов уретры, которое чаще встречается в сочетании с цистоцеле.

Что такое ректоцеле?

Это выпадение задней стенки влагалища с передней стенкой прямой кишки.

Что такое энтероцеле?

Это опущение и выворот заднего свода влагалища, а затем и задней его стенки или купола влагалища после гистерэктомии с образованием грыжевого мешка, содержащего петли тонкого кишечника.

Какова клиника опущения и выпадения матки?

При этой патологии наблюдаются следующие симптомы: тянущие боли внизу живота и в пояснице, которые усиливаются при физической нагрузке, дизурия, хронические запоры. При полном выпадении больные ощущают инородное тело в области наружных половых органов, мешающее ходьбе, затрудненное мочеиспускание, которое иногда невозможно, если не заправить выпавшую матку, кровяные выделения из изъязвленных участков шейки матки (декубитальная язва). С наступлением менопаузы в результате эстрогенной депривации, снижения общего тонуса организма и изменения трофики тканей заболевание начинает быстро прогрессировать.

Какие изменения в половых органах наблюдаются при их опущении и выпадении?

Выпавшие стенки влагалища становятся сухими, грубыми, омозолелыми, отечными, складки влагалища сглаживаются, слизистая приобретает белесоватый цвет. На слизистой влагалища и шейки матки образуются трофические язвы с резко очерченными краями и гноевидным налетом на дне. Отмечают затруднение оттока венозной крови, ее застой, что приводит к отеку и увеличению объема влагалищной части шейки матки. При неполном выпадении матки нередко происходит удлинение шейки матки (elongatio colli uteri), в результате чего ее длина по зонду достигает 10- 15 см при обычной длине ее тела

(рис. 13.11).

Каковы методы диагностики этой патологии?

Диагностика опущений и выпадений внутренних половых органов не представляет трудностей. Диагноз ставят на основании анамнеза, характерных жалоб, гинекологического осмотра при потуживании больной, данных бимануального исследования и пальпации выпавших половых органов.

Рис. 13.11. Гипертрофия и удлинение шейки матки

Какие существуют методы терапии?

1. Консервативное лечение - общеукрепляющая терапия, полноценное питание, водные процедуры, лечебная гимнастика (Кегель), изменение условий труда, массаж матки.

2. Ортопедические методы. В настоящее время лечение пессариями, распространенное ранее, применяют редко из-за угрозы пролежней, восходящей инфекции, необходимого систематического врачебного контроля. Применяют различного рода пояса, бандажи, однако все эти методы имеют строго ограниченное применение - только при невозможности выполнения хирургической операции, например тяжелой соматической патологией или старческим возрастом. Все консервативные методы являются паллиативными.

3. Хирургические методы.

Что является показанием к хирургическому методу лечения этой патологии?

1. Степень опущения внутренних половых органов.

2. Анатомо-функциональные изменения органов половой системы (наличие и характер сопутствующей гинекологической патологии).

3. Возможность и необходимость сохранения или восстановления детородной, менструальной функций.

4. Особенности нарушения функции мочевого пузыря и прямой кишки.

5. Возраст больных, половая функция.

6. Сопутствующая экстрагенитальная патология и степень риска хирургического вмешательства и анестезиологического пособия.

Какие операции наиболее часто выполняют при этой патологии?

Наиболее рациональной в систематизации операций, применяемых при пролапсах гениталий, является их классификация, предложенная В.И. Краснопольским и соавт. (1997), которая объединяет их в 7 групп. В качестве главного признака деления на группы автор использует ана- томическое образование, применяемое для укрепления и коррекции положения внутренних половых органов.

Группа I - операции, направленные на укрепление мышц тазового дна, - кольпоперинеолеваторопластика, а также передняя кольпоррафия.

Группа II - операции с применением различных модификаций укорочения и укрепления круглых связок матки, а также операции фиксации матки с использованием круглых связок. Наиболее типичными и часто используемыми вмешательствами являются укорочение круглых маточных связок с их фиксацией к передней стенке матки, укорочение круглых связок матки с их фиксацией к задней стенке матки (по Вебстеру - Бальди - Дартигу), укорочение круглых связок через паховые каналы (по Александеру - Адамсу), вентросуспензия матки (по Долери - Джильямсу) и вентрофиксация матки (по Кохеру).

Группа III - операции, направленные на укрепление фиксирующего аппарата матки и переводу положения тела матки в состояние hyperanteflexio за счет сшивания кардинальных или крестцово-маточных связок между собой и транспозиции их к передней стенке шейки матки нерассасывающимся швом Фозерджилла. К этой группе относятся манчестерская операция и ее более сложная модификация - цервикопексия по Широдкару. Сохранение опущенной матки особенно показано молодым женщинам, которые хотят сохранить способность к деторождению.

Группа IV - операции с жесткой фиксацией внутренних половых органов (обычно свода влагалища) к стенкам таза - лонным костям, крестцовой кости, крестцово-остистой связке и т.д. (сакровагинопексия, фиксация купола влагалища к крестцово-остистой связке).

Группа V - операции с использованием аллопластических материа- лов для укрепления связочного аппарата матки и ее фиксации.

Группа VI - операции, направленные на практически полную или частичную облитерацию влагалища (срединная кольпоррафия Нейгебауэра - Лефора, влагалищно-промежностный кольпоклейзис - операция Лабгардта).

Группа VII - радикальные (органоуносящие) операции, выполненные различными хирургическими доступами (абдоминальным, лапароскопическим, влагалищным).

В отдельную группу можно выделить оперативное лечение, направленное на восстановление дефектов тазового дна. К таким видам опе-

раций относится трансвагинальная установка сетчатого имплантата системы ПРОЛИФТ? для реконструкции тазового дна - передний, задний, тотальный (рис. 13.12, 13.13).

Рис.13.12. Схема фиксации сетчатого имплантата системы ПРОЛИФТ? в малом тазу

Рис.13.13. Схема расположения сетчатого имплантата системы ПРОЛИФТ? в малом тазу

В чем заключается современная концепция хирургического лечения пролапса гениталий?

Современная концепция хирургического лечения генитального пролапса должна состоять из «замены» старой разорванной (разрушенной) тазовой фасции на новую с фиксацией ее к анатомически прочным структурам малого таза (например, крестцово-остистой связке, сухожильной дуге).

Тазовое дно в образном представлении подобно полам, которые со временем нуждаются не в косметическом (латании отдельных дыр), а в капитальном ремонте. Необходимо заменить весь пол целиком и сразу. Именно этой концепции отвечает быстро вошедшая в хирургическую практику технология TVM (трансвагинальное проведение сетки) с использованием системы ПРОЛИФТ для реконструкции переднего и заднего отделов тазового дна.

Представленная операция (рис. 13.12, 13.13) является патогенетически обоснованной именно за счет создания неофасции взамен разрушенной: ликвидируют имеющиеся множественные ее дефекты (центральные, дистальные, поперечные, паравагинальные и др.) и выполняют надежную фиксацию ее к прочным структурам малого таза, которые препятствуют последующему выпячиванию стенок влагалища при повышении внутрибрюшного давления.

Отсутствие натяжения слизистой влагалища при использовании полипропиленовой сетки (Gynemesh TM, Gynecare ?, Ethicon ?) сводит к минимуму риск развития его дистрофических нарушений. Соответственно снижается количество послеоперационных гнойно-воспалительных процессов, эрозий, стенозов влагалища, а также риск послеоперационного отторжения сетки.

В чем заключается профилактика этой патологии?

Большое значение имеют предупреждение заболеваний в детском возрасте и в период полового созревания, правильное питание, выработка правильной осанки (наклонение таза), танцы, спорт (коньки, ролики, плавание, художественная гимнастика), не подлежит сомнению роль физических упражнений во время беременности и после родов, способствующих укреплению мышц тазового дна (упражнения Кегеля). Необходимо бережно вести роды, проводить профилактические мероприятия по борьбе с родовым травматизмом. Важна своевременная хирургическая коррекция при опущениях стенок влагалища и матки с целью профилактики выпадения матки.

Единственный эффективный метод лечения - хирургический - должен быть применен в молодом возрасте после завершения дето- родной функции, а при снижении качества жизни - на любом отрезке жизненного пути женщины без ограничения нижней и верхней возрастной границы.

13.1. НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ

Каковы нормальные функциональные особенности акта мочеиспускания?

Мочевой пузырь - полый гладкомышечный орган, который служит резервуаром для мочи и участвует в произвольном ее выведении. Нормальное функционирование мочевого пузыря возможно только при сохранении иннервации и координированной работе тазового дна. При наполнении мочевого пузыря возрастает сопротивление в зоне внутреннего отверстия мочеиспускательного канала. Детрузор при этом остается расслабленным. Когда объем мочи достигает некоторой пороговой величины, от рецепторов растяжения в головной мозг поступают импульсы, запускающие мочеиспускательный рефлекс. При этом развивается рефлекторное сокращение детрузора. В головном

мозге находится мочеиспускательный центр, расположенный в мосту и связанный с мозжечком. Мозжечок координирует расслабление мышц тазового дна, а также амплитуду и частоту сокращений детрузора во время мочеиспускания. Из моста сигнал передается в соответствую- щий центр, расположенный в крестцовых сегментах спинного мозга, а оттуда - к детрузору. Этот процесс контролируется корой головного мозга, оказывающей на центр мочеиспускания тормозные влияния. Таким образом, в норме процесс мочеиспускания является произвольным актом. Полное опорожнение мочевого пузыря происходит за счет длительного сокращения детрузора при одновременном расслаблении тазового дна и мочеиспускательного канала.

Как инервируются мочевые пути?

Мочевые пути иннервируются симпатическими, парасимпатическими и двигательными нервами. Симпатическая нервная система контролирует удержание мочи, а парасимпатическая - ее выведение. Двигательные нервы инервируют сфинктер мочеиспускательного канала, а также тазовое дно.

Нижние мочевые пути получают симпатическую иннервацию преимущественно из спинного мозга (на уровне Th 10 - L 2 сегментов). Медиатором преганглионарных волокон является ацетилхолин, постганглионарных - норадреналин. В мочеиспускательном канале и шейке мочевого пузыря содержатся α-адренорецепторы, а β-адренорецепторы - в остальных отделах мочевого пузыря. Стимуляция a-адренорецепторов повышает тонус мочеиспускательного канала и способствует его закрытию. Стимуляция β-адренорецепторов снижает тонус стенок мочевого пузыря.

Парасимпатическая нервная система регулирует сокращение детрузора и опорожнение мочевого пузыря. Длинные преганглионарные волокна начинаются в крестцовом отделе спинного мозга (S 2 -S 4) вместе с двигательными нервами, иннервирующими мышцы тазового дна, сфинктер мочеиспускательного канала и наружный сфинктер заднего прохода. В эти же сегменты спинного мозга проходят импульсы от рецепторов промежности. Медиатором пре- и постганглионарных волокон служит ацетилхолин, действующий на М-холинорецепторы.

Какие факторы влияют на удержание мочи?

Все факторы, влияющие на удержание мочи, принято разделять на внешние и внутренние.

Внешние факторы - мышцы тазового дна, которые сокращаются при повышении внутрибрюшного давления, сжимая мочеиспуска-

тельный канал и предотвращая непроизвольное выделение мочи. При ослаблении висцеральной фасции таза или m. levator ani создаваемая ими опора для мочевого пузыря исчезает, появляется патологическая подвижность шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, что приводит к недержанию мочи при напряжении.

Внутренние факторы - мышечная оболочка мочеиспускательного канала, сфинктеры мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, эластические волокна, складчатость слизистой и наличие α-адренорецепторов в мышечной оболочке мочеиспускательного канала. Недостаточность внутренних факторов возникает при пороках развития, дефиците эстрогенов и нарушениях иннервации, а также после травм и как осложнение некоторых урологических операций. Устранить недержание мочи при недостаточности внутренних факторов гораздо сложнее, чем при патологических изменениях внешних.

Каковы основные классификационные единицы и причины недержания мочи у женщин?

1. Истинное недержание мочи:

а) стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении - подтекание мочи при физическом напряжении: во время кашля, смеха, бега без императивных позывов на мочеиспускание):

Патологическая подвижность шейки мочевого пузыря (основная причина - недостаточность тазового дна);

Патология сфинктера мочевого пузыря (может быть врожденной или приобретенной вследствие травм или поражений крестцового отдела спинного мозга);

Комбинированная патология;

б) ургентное недержание мочи (неудержание мочи - подтекание мочи вследствие неудержимого позыва на мочеиспускание):

1) гиперрефлексия мочевого пузыря:

Идиопатическая (нестабильность детрузора);

Нейрогенная (гиперактивность детрузора);

2) нестабильность уретры (связанная или не связанная с гиперрефлексией мочевого пузыря непроизвольная уретральная релаксация);

в) смешанное недержание мочи.

2. Парадоксальная ишурия (недержание мочи от переполнения, основная причина - снижение сократительной активности детрузора вследствие инфравезикальной обструкции любого генеза, поражения

сакрального отдела спинного мозга, после операций на органах малого таза и пр.).

3. Дивертикулы мочеиспускательного канала.

4. Пороки развития мочеиспускательного канала.

5. Неконтролируемое расслабление мочеиспускательного канала.

6. Преходящее (транзиторное) недержание мочи (основные причины: острый цистит, атрофический уретрит или вагинит, алкогольная интоксикация, прием диуретиков, длительный прием препаратов с антихолинергическим действием - антигистаминные, антидепрессанты, анти- психотические, антипаркинсонические, прием а-адреноблокаторов, антагонистов кальция, нарушение опорожнения кишечника).

7. Ложное недержание мочи:

а) врожденное:

Эктопия мочеточника;

Экстрофия мочевого пузыря;

Другие пороки развития;

б) приобретенное:

Мочеточниковый свищ;

Мочепузырный свищ;

Свищ мочеиспускательного канала;

Сложные свищи.

Чем характеризуется стрессовое недержание мочи?

Стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении - англ. urinestress incontinence) возникает при повышении внутрибрюшного давления, которое может быть вызвано чиханьем, кашлем или физическими упражнениями. При этом давление в мочевом пузыре превышает давление закрытия мочеиспускательного канала, что приводит к потере мочи. Основной причиной стрессового недержания мочи у женщин является несостоятельность мышц тазового дна, когда исчезает опора для мочевого пузыря, вследствие чего появляется патологическая подвижность шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

Как обследуют больных с жалобами на недержание мочи?

Больных тщательно обследуют, выявляя истинную причину жалоб. Для этого собирают анамнез, проводят физикальное обследование (в том числе оценивают состояние тазового дна), функциональные пробы (прокладочный тест, кашлевой тест, стоп-тест, проба с наполнением мочевого пузыря), оценивают клинический анализ мочи и результаты

ее посева, при необходимости проводят цитологическое исследование мочи, измеряют объем остаточной мочи, регистрируют объем и частоту мочеиспускания (дневник мочеиспускания), исследуют уродинамику (цистометрия, профилометрия, определение порогового давления недержания мочи).

Каковы подходы к лечению недержания мочи при напряжении?

При стрессовом недержании мочи проводят консервативное лечение (устранение отягчающих факторов - ожирения, курения, коррекция объема потребляемой жидкости; ЗГТ в пери- и постменопаузе; при- менение α-адреномиметиков, упражнения Кегеля), однако часто без оперативного лечения обойтись невозможно.

В литературе представлено следующее деление оперативных вмешательств в зависимости от доступа на следующие виды (Д.В. Кан).

1. Операции, восстанавливающие нормальную пузырно-уретральную анатомию чрезвлагалищным доступом.

2. Различные варианты позадилобковой уретропексии.

3. Операции, корригирующие пузырно-уретральную анатомию и фиксирующие мышечно-связочный аппарат комбинированным доступом.

4. Различные модификации петлевых или слинговых операций. Для этого применяют: переднюю кольпоррафию с обязательным

проведением леваторопластики, позадилонную и трансвагинальную уретропексию (операции Marshall-Marchetti-Krantz, Burch, Pereyra), наложение петли вокруг шейки мочевого пузыря (так называемые слинговые операции), а также паллиативные операции (наложение петли, частично нарушающей проходимость мочеиспускательного канала, имплантация искусственного сфинктера и пр.). Если стрессовое недержание мочи сочетается с паравагинальным дефектом и чрезмерной подвижностью шейки мочевого пузыря (гипермобильностью), то правильно выполненная реконструкция с использованием системы ПРОЛИФТ? позволяет стабилизировать шейку мочевого пузыря в нормальном положении и более чем в 98% случаев устранить стрессовое недержание мочи.

Важно отметить, что жалобы на недержание мочи при напряжении больная может предъявлять не только при несостоятельности тазового дна. Дифференциальный диагноз следует проводить с ургентными НМ, ГМП и дивертикулами мочеиспускательного канала, поэтому, с

одной стороны, нельзя оперировать женщин с недержанием мочи только на основании их жалоб, с другой - недержание мочи в отсутствие жалоб не является основанием для отказа от оперативного вмешательства.

Что такое гиперактивность мочевого пузыря?

Под гиперрефлексией мочевого пузыря - англ. detrusor instability, unstable detrusor (ГМП) - понимают непроизвольные сокращения детрузора вследствие растормаживания рефлекса мочеиспускания. При этой патологии наблюдается преимущественно неудержание мочи (непроизвольное мочеиспускание при императивном позыве). ГМП может быть нейрогенной или идиопатической. Диагноз ГМП ставят на основании жалоб больной на учащенное мочеиспускание и неудержание мочи, данных объективного исследования и специальных методов исследования. К специальным методам относят цистометрию. При этом регистрируют периодическое повышение давления детрузора уже в фазе наполнения мочевого пузыря, связанное с императивными позывами на мочеиспускание и сопровождающееся неудержанием мочи.

В чем состоит дифференциальная диагностика гиперрефлексии мочевого пузыря от стрессового недержания мочи?

Таблица 13.1. Дифференциальная диагностика гиперрефлексии мочевого пузыря

Следует подчеркнуть, что главным отличием ГМП от стрессового недержания мочи является наличие/отсутствие императивного позыва на мочеиспускание.

Может ли сочетаться гиперактивность мочевого пузыря с патологией тазового дна?

ГМП может сочетаться и с патологией тазового дна. При этом процесс может быть как связанным с несостоятельностью тазового дна (англ. pelvic floor insufficiency) и пролапсом гениталий, так и с параллельно протекающим процессом.

Какие существуют подходы к лечению гиперактивного мочевого пузыря?

При ГМП применяют комбинацию медикаментозного лечения и поведенческой психотерапии. Основным эндогенным стимулятором сокра- щения детрузора является ацетилхолин, поэтому все лекарственные вещества, расслабляющие детрузор, относятся к М-холиноблокаторам: гиосциамин, дриптан (оксибутинина гидрохлорид), дицикловерин (1-циклогексилциклогексановой кислоты β-диэтиламиноэтиловый эфир), оксибутинин, пропантелина бромид. Под термином «поведенческая психотерапия» понимают формирование режима мочеиспускания. Таким образом, больная тренирует свой мочевой пузырь опорожняться только произвольно. При сочетании ГМП с несостоятельностью тазового дна проводят комплексное консервативное и оперативное лечение.

Аномалии положения женских половых органов

Нормальное положение женских половых органов обеспечи­вается подвешивающим, закрепляющим и поддерживающим свя­зочным аппаратом, взаимной поддержкой и регулированием дав­ления диафрагмой, брюшным прессом, собственным тонусом (гормональными влияниями). Нарушение этих факторов воспа­лительными процессами, травматическими повреждениями или опухолями способствует и определяет их аномальное положение.

Аномалиями положения половых органов считаются та­кие их постоянные состояния, которые выходят за пределы физио­логических норм и нарушают нормальные соотношения между ними. Все половые органы взаимосвязаны в своем положении, по­этому аномальные состояния в основном бывают комплексными (од­новременно изменяется положение матки, шейки, влагалища и др.).

Классификация определяется характером нарушений поло­жения матки: смещения по горизонтальной плоскости (всей мат­ки влево, вправо, вперед, назад; неправильные взаимоотношения между телом и шейкой матки по наклонению и выраженности изгиба; поворот и перекручивание); смещения по вертикальной плоскости (опущение, выпадение, поднятие и выворот матки, опущение и выпадение влагалища).

Смещения по горизонтальной плоскости. Смещение матки с шейкой вправо, влево, вперед, назад происходит чаще при сдавлении опухолями или при образовании спаечных процессов после воспалительных заболеваний гениталий (рис. 19). Диагностика достигается с помощью гинекологического ис­следования, УЗИ и рентгенографии. Симптомы характерны для основного заболевания. Лечение направлено на устранение при­чины: оперативное при опухолях, физиотерапевтические проце­дуры и гинекологический массаж при спаечном процессе.

Патологические наклонения и изгибы между телом и шей­кой рассматриваются одновременно. В норме по изгибам и наклоне­ниям могут быть два варианта положения матки: наклонение и изгиб кпереди - anteversio-anteflexio, наклонение и изгиб кзади - retroversio-retroflexio (рис. 20). Угол между шейкой и телом матки открыт кпереди или кзади и составляет в среднем 90°. В положении женщи­ны стоя тело матки располагается почти горизонтально, а шейка под углом к нему почти вертикально. Дно матки находится на уровне IV крестцового позвонка, а наружный зев шейки матки - на уровне спинальной плоскости (spina ischii). Спереди от влагалища и матки находятся мочевой пузырь иурегра, а сзади - прямая кишка. Положение матки в норме может изменяться в зависимости от наполнения этих органов. Патологические наклонения и изгибы матки возника­ют при инфантилизме в раннем возрасте (первичные) и вследствие воспалительных и спаечных процессов гениталий (вторичные). Мат­ка может быть подвижной или неподвижной (фиксированной).

Рис. 19. Патологическое смещение матки: а - кпереди миоматозным узлом; б - влево опухолью правого яичника; в - кзади спайками, возникшими вследствие пельвиоперитонита.

Рис.20. Положение небеременной матки: а - антефлексио-антеверзио; б - ретрофлексио- ретроверзио.

Рис.21. Патологическое наклонение матки кпереди (а) и патологический перегиб матки кпереди (б).

Рис. 22. Патологическое наклонение матки кзади (а ) и патологический перегиб матки кзади (б ).

Рис. 23. Патологическое наклонение матки влево (а) и смещение матки кзади (б).

Рис. 24. Опущение стенок влагалища и неполное выпадение матки с удлинением ее шейки: а - внешний вид; б - схема.

Гиперантеверзия и гиперантефлексия матки - это такое положение, когда более выраженно наклонение кпереди, а угол меж­ду телом и шейкой матки острый (<90°) и открыт кпереди (рис. 21).

Гиперретроверзия и гиперретрофлексия матки - это резкое отклонение матки кзади, а угол между телом и шейкой мат­ки острый (<90°) и открыт кзади (рис. 22).

Наклонение и изгиб матки в сторону (вправо или влево) является редкой патологией и определяет наклонение матки и изгиб между ее телом и шейкой в одну из сторон (рис. 23).

Клиническая картина всех вариантов смещения мат­ки по горизонтали имеет много общего, характеризуется болез­ненными ощущениями внизу живота или в области крестца, альгодисменореей, затяжными менструациями. Иногда отмечаются жалобы на дизурические явления, боль при дефекации, усиление белей. Так как данная патология является следствием воспалитель­ных процессов или эндокринной патологии, она может сопровождаться симптомами этих заболеваний, быть причиной бес­плодия и патологического течения беременности.

Диагностика основана на данных гинекологических и уль­тразвуковых исследований с учетом симптоматики.

Рис. 25. Неполное выпадение матки: а - внешний вид; б - схема.

Рис. 26. Полное выпадение матки: а - внешний вид; б - схема.

Лечение должно быть направлено на устранение причин - противовоспалительные средства, коррекция эндокринных нару­шений. Используются ФТЛ, гинекологический массаж. При выра­женной патологии может быть показано хирургическое вмеша­тельство, с помощью которого матка выводится из спаек и фиксируется в положении антеверзио-антефлексио.

Поворот матки и перекручивание встречаются редко, обыч­но обусловлены опухолями матки или яичников и устраняются одновременно с удалением опухолей.

Смещение половых органов по вертикальной оси. Дан­ная патология особенно часто встречается у женщин перимено-паузального периода, реже - у молодых.

Опущение матки - состояние, когда матка находится ниже нормального уровня, наружный зев шейки матки - ниже спинальной плоскости, дно матки - ниже IV крестцового позвонка (рис. 24), но матка не выходит из половой щели даже при натуживании. Одновременно с маткой опускаются передняя и задняя стен­ки влагалища, которые хорошо видны из половой щели.

Выпадение матки - матка резко смещена вниз, частично или полностью выходит из половой щели при натуживании. Не­полное выпадение матки - когда из половой щели выходит только влагалищная часть шейки матки, а тело остается выше половой щели даже при натуживании (рис. 25). Полное выпа­дение матки - шейка и тело матки располагаются ниже поло­вой щели, одновременно происходит выворот стенок влагали­ща (рис. 26). Опущение и выпадение влагалища происходит чаще всего одновременно с маткой, что обусловлено анатомической связью этих органов. При опущении влагалища его стенки занимают более низкое положение, чем в норме, выпячиваются из половой щели, но не выходят за ее пределы. Выпадение влага­лища характеризуется полным или частичным выходом его сте­нок из половой щели с расположением ниже тазового дна. Опу­щение и выпадение влагалища обычно сопровождаются опущением мочевого пузыря (cystocele) и стенок прямой кишки (retrocele) (рис. 27). При опущении матки одновремен­но опускаются трубы и яичники, изменяется расположение мочеточников.

Основные факторы опущения и выпадения половых ор­ганов: травматические повреждения промежности и тазового дна, эндокринные нарушения (гипоэстрогения), тяжелый физический труд (подъем тяжестей продолжительное время), растяжение свя­зочного аппарата матки (многократные роды).

Клиническая картина характеризуется затяжным течением и неуклонным прогрессированием процесса. Выпадение по­ловых органов усиливается при ходьбе, кашле, поднимании тя­жестей. Появляются тянущие боли в паховых областях, крестце. Возможны нарушения менструальной функции (гиперполименорея), функции мочевыделительных органов (недержание и неудержание мочи, частые мочеиспускания). Половая жизнь и бе­ременности возможны.

Диагностика проводится по данным анамнеза, жалоб, гинекологического осмотра, специальных методов исследования (УЗИ, кольпоскопия). При осмотре слизистой влагалища и шейки выпавшей матки нередко отмечаются трофические (декубитальные) язвы вследствие травмирования и изменения флоры (рис. 28).

Лечение при опущениях и выпадениях половых органов может быть консервативным и хирургическим. Консервативное лечение сводится к использованию комплекса гимнастических упражнений, направленных на укрепление мышц тазового дна и брюшного пресса. Оно может быть допустимым лишь при невы­раженном опущении матки и влагалища. Весьма существенным является соблюдение режима труда (исключение тяжелой физи­ческой работы, поднимания тяжестей), диета, богатая клетчаткой, мочеиспускание «по часам», исключение запоров. Эти условия не­обходимо соблюдать как при консервативном, так и при хирургическом лечении. При противопоказаниях к оперативному лече­нию (пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология) показано введение во влагалище пессариев или колец с последу­ющим обучением женщины правилам их обработки и введения. Больная должна регулярно посещать акушерку или врача для кон­троля за состоянием слизистых влагалища, шейки матки (про­филактика воспаления, пролежней, трофических язв). Лечение трофических язв и пролежней заключается в применении противовоспалительной и антибактериальной местной терапии (левомеколь, димексид, антибиотики в мазях и суспензиях), зажив­ляющих мазей (актовегин, солкосерил), препаратов с эстрогена­ми. Желательно вправленное положение половых органов.

Методов хирургического лечения существует много, и опреде­ляются они степенью патологии, возрастом, наличием сопутству­ющих экстрагенитальных и генитальных заболеваний. При ле­чении молодых женщин следует предпочитать методы, не нарушающие половой и детородной функций. При наличии ста­рых разрывов промежности производится операция по восстанов­лению тазового дна. Опущение стенок влагалища может быть уст­ранено пластикой передней и задней стенок с укреплением леваторов. При необходимости производят укрепление сфинкте­ра мочевого пузыря, операцию по фиксации матки к передней брюш­ной стенке или приподнятие ее путем укорочения круглых связок.

В пожилом возрасте при опущениях и выпадениях матки ис­пользуются влагалищная экстирпация матки с пластикой влага­лища и леваторов. Если пожилая женщина не живет половой жиз­нью, то рекомендуется операция ушивания влагалища. После операции нельзя садиться неделю, затем неделю можно только присаживаться на твердую поверхность (стул), первые 4 дня пос­ле операции необходимы соблюдение общей гигиены, диеты (жидкая пища), прием слабительного или очистительная клизма на 5-е сутки, обработка промежности 2 раза в день, снятие швов на 5-6-е сутки.

Выворот матки - крайне редкая патология, встречается в аку­шерстве при рождении неотделившегося последа, в гинеколо­гии - при рождении субмукозного миоматозного узла матки. При этом серозная оболочка матки располагается внутри, а слизис­тая - снаружи (рис. 29).

Лечение состоит в принятии срочных мер по обезболива­нию и вправлению вывернутой матки. При осложнениях (мас­сивный отек, инфекция, массивное кровотечение) показано хи­рургическое вмешательство по удалению матки.

Приподнятое положение матки (рис. 30) является вторич­ным и может быть обусловлено фиксацией матки после опера­тивных вмешательств, опухолями влагалища, скоплением крови во влагалище при атрезии девственной плевы.

Профилактика аномалий положения половых органов включает: устранение этиологических факторов, коррекцию по­вреждений родовых путей в родах (тщательное ушивание всех разрывов), оптимальное ведение родов, гимнастические упраж­нения при тенденции к опущениям, соблюдение правил охраны труда и здоровья женщин, своевременное оперативное лечение при опущениях для профилактики выпадения половых органов. Для профилактики выпадения половых органов следует свое­временно проводить оперативное лечение при их опущениях.

Аномалии положения половых органов.

Нормальным (типичным) положением половых органов считается положение у здоровой, половозрелой, небеременной, не кормящей женщины, находящейся в вертикальном положении, при опорожненных мочевом пузыре и прямой кишке. В этих условиях матка располагается в центре малого таза, на одинаковом расстоянии от симфиза, крестца и боковых стенок малого таза. Дно матки не выходит за пределы плоскости входа в малый таз, а наружный зев находится на линии, соединяющей между собой седалищные ости (интерспинальная плоскость). Матка наклонена несколько кпереди в связи, с чем дно направлено к передней брюшной стенки (антеверзио) и имеет изгиб между шейкой и телом, образующий кпереди тупой угол (антефлексио). Влагалище располагается в полости малого таза, направляясь снаружи и спереди косо вверх и кзади к шейке матки. Придатки находятся сбоку и несколько сзади от матки.

Нормальное положение женских половых органов обеспечивают следующие факторы:

Собственный тонус половых органов, зависящий от уровня половых гормонов

Согласованная деятельность диафрагмы, брюшного пресса и мышц тазового таза обеспечивающее нормальное внутрибрюшное давление

Подвешивающий аппарат матки (круглые, широкие связки матки, собственные связки яичника)

Закрепляющий аппарат матки (крестцово-маточные, кардинальные, маточно-пузырные связки)

Поддерживающий аппарат (три этажа мышц тазового дна)

В детском возрасте матка располагается значительно выше, а в старческом (в связи с атрофией мышц тазового дна) - ниже, чем в репродуктивном периоде жизни жен­щины.

На положение матки и придатков могут влиять:

Измене­ния внутрибрюшного давления

Наполнение или опорожне­ние мочевого пузыря и кишечника

Беременность

Неправильными положениями гениталий считаются от­клонения от нормального положения в малом тазу, нося­щие стойкий характер, а также нарушения нормальных со­отношений между отделами и слоями женских половых органов.

Причины:

Воспалительные про­цессы

Опухоли

Тяжелый физический труд

Патоло­гические роды

Инфантилизм, астения

Классификация неправильных положений женских половых органов.

1. Смещение всей матки в полости таза (диспозицио):

А. По горизонтальной плоскости:

Смещение кпереди (антепозиция)

Смещение кзади (ретропозиция)

Смещение влево (синистропозиция)

Смещение вправо (декстропозиция)

Б. По вертикальной плоскости:

Приподнятие матки

Опущение матки

Выпадение матки (проляпся)

2. Смещение отделов и слоев матки по отношению друг к другу:

Патологические наклонения матки кпереди (антеверзио)

Кзади (ретроверзио)

Вправо или влево

3. Перегиб матки:

Кпереди (гиперантефлексио)

Кзади (ретрофлексио)

Вправо или влево

4. Поворот матки

5. Перекручивание матки

6. Выворот матки

Изменением позиции - смещения всей матки по горизонтальной плоскости, при которых сохраняется нормальный тупой угол между шейкой и телом. Различают смещение матки кпереди, кзади и в стороны (вправо и влево).

Антепозиция - смещение матки кпереди - наблюдается как физиологическое явление при перепол­ненной прямой кишке. Встречается при опухолях или вы­поте (кровь, гной), находящихся в прямокишечно-маточном углублении.

Ретропозиция - смещение матки кзади - бывает при переполненном мочевом пузыре, воспалитель­ных процессах, опухолях, расположенных кпереди от мат­ки, возникает в результате тяжелых воспалительных про­цессов, которые ведут к подтягиванию матки к задней стенке таза.

Латеропозиция - боковое смещение мат­ки - вправо или влево. Эти сме­щения матки чаще всего обусловлены наличием воспали­тельных инфильтратов в околоматочной клетчатке (матка вмещается в противоположную сторону), опухолями при­датков, спаечным процессом (матка смещается в сторону спаек).

Диагноз устанавливается при бимануальном исследова­нии.

Лечение заключается в устранении причины, вызвавшей диспозицию матки.

Смещение всей матки по вертикальной плоскости

Приподнятие матки (элевация) - смещение матки кверху, при котором ее дно располагается выше плоскости входа в малый таз, наружный зев шейки матки выше интерспинальной линии, при влагалищном исследовании - шейка достигается с трудом или не достигается вообще. Различают физиологическую и патологическую элевацию матки. К физиологической элевации относится приподня-ие матки в детском возрасте, а также при одновременном переполнении мочевого пузыря и прямой кишки. Патоло­гическая элевация обусловлена опухолями матки, влагалища, прямой кишки, наличием вы­пота в прямокишечно-маточном углублении.

Диагноз устанавливается при бимануальном исследова­нии. Лечение направлено на устранение причин данной патологии.

Патологическое наклонение (верзия) - состояние, ког­да тело матки смещается в одну сторону, а шейка матки - в другую.

Антеверзия - тело матки наклонено кпере­ди, а шейка матки - кзади. При нормальном положении всегда имеется небольшое наклонение матки кпереди. Бо­лее резкое наклонение тела матки кпереди, когда шейка своим наружным зевом обращена кзади и кверху, свиде­тельствует о патологической антеверзии.

Ретроверзия - тело матки наклонено кза­ди и книзу, а шейка матки - кпереди и кверху.

Декстроверзия - тело матки наклонено вправо и кверху, а шейка матки - влево и книзу.

Синистроверзия - тело матки наклоне но влево и кверху, а шейка матки вправо и книзу.

Перегиб тела матки относительно шейки.

Патологичес­кая антефлексия матки - гиперантефлексия - патологический перегиб матки кпереди, когда между телом и шейкой создается острый угол (менее 70°). Такое положение матки может явиться следстви­ем полового инфантилизма, воспалительного процесса в малом тазу. Клиническая картина патологической антефлексии определяется не столько самой аномалией матки, сколько зависит от основной причины, вызвавшей эту па­тологию. Наиболее типичными жалобами являются боли внизу живота и в области крестца, нарушения менст­руальной функции по типу гипоменструального синдрома, болезненные менструации. Диагноз устанавливают на основании жалоб, данных гинекологического обследования.

Лечение заключается в устранении причин, вызвавших эту патологию Лечебная гимнастика, гинекологический массаж, физиотерапия и са­наторно-курортное лечение в ряде случаев способствуют исправлению неправильного положения матки.

Перегиб тела матки кзади - ретрофлексия матки характеризуется наличием угла между телом и шейкой матки, открытым кзади. При таком поло­жении матки ее тело отклоняется кзади, а шейка распола­гается кпереди. Различают подвижную и фик­сированную ретрофлексию матки. Если при бимануальном исследовании матке может быть придано правильное поло­жение, то говорят о подвижной ретрофлексии При сращениях с париетальной брюшиной матка, находящаяся в ретрофлексии, теряет свою подвижность и не может быть выведена с помощью ручных приемов. Такую ретрофлексию называют фиксированной.

Причины подвижной ретрофлексии:

Снижение тонуса матки и ее связок при недоразвитии половых органов

Астеническое телосложение

Выраженная потеря массы тела

Атрофические изменения в старческом возрасте

Длительный постельный режим

Фиксированная ретрофлексия матки является следствием воспалительных процессов в малом тазу и эндометриоза.

У многих женщин ретрофлексия матки (особенно подвижная) не сопровождается какими-либо жалобами и обнаруживается случайно при гинекологическом исследовании. При фиксированной ретрофлексии появляются боль в

низу живота и в области крестца, нарушения менструаль­ной функции (гиперполименорея, дисменорея), запоры, нарушения мочеиспускания, бели. Возможно бесплодие или невынашивание беременности.

Сочетание ретроверзии и ретрофлексии называется ретродевиацией. При ретродевиации матки отмеча­ется перегиб питающих ее сосудов, расположенных по бо­ковым поверхностям органа. Это вызывает гиперполименорею. При образовании острого угла между телом матки и шейкой нарушается отток менструальной крови и развивается дисменорея. Болевой синдром связан со спаечным процессом в брюшной полости. Могут, появ­ляться боли во время полового акта. Усилена секреторная функция (повышенное количество белей), обусловленная застойными явлениями в малом тазу. Отмечаются учащен­ное мочеиспускание и запоры.

Диагноз устанавливается при бимануальном исследовании и не представляет трудностей.

Лечение. При подвижной ретрофлексии матки, протекающей бессимптомно, лечение не проводится.

При фиксированной ретрофлексии проводится лечение направленное на устранение основной причины заболевания.

Хирургическая коррекция целесообразна при наличии заболеваний, требующих оперативного вмешательства

К смещениям отделов матки относят поворот матки и ее перекручивание.

Поворот тела матки вместе с шейкой вокруг продоль­ной оси слева направо и наоборот наблюдает­ся при воспалении крестцово-маточных связок, их укороче­нии, наличии опухоли, расположенной кзади и сбоку от матки, спаечном процессе.

Поворот матки при неподвижной шейке называется пе­рекручиванием матки Эта патология может возникнуть при наличии односторонней опухоли придат­ков или субсерозного фиброматозного узла. Лечение смещений матки вокруг своей продольной оси заключается в устранении причин.

Выворот матки - слизистая оболочка матки обращена наружу, а се­розный покров внутрь.

Формы выворота:

Пуэрперальная форма выворота. С вязана с неправиль­ным ведением последового периода (потягивание пуповины и выжимание последа). Возможен самопроизвольный выворот матки при ее выраженной атонии.

Резкая боль внизу живота

Шоковое состояние

Бледность кожных покровов

Кровотечение из плацентарной площадки

Выпавшая матка может ущемиться, и тогда разви­вается отек, а затем некроз ткани

Диагноз устанавливает­ся при осмотре.

Лечение - вправление матки с последующим введением сокращаю­щих матку средств, противошоковые мероприятия, анти­бактериальная терапия.

Онкогенетическая форма выворота возникает при изгнании из матки подслизистой опухоли матки. Лечение - только хирургическое, экстирпация матки.

Смещение матки и влагалища книзу .

Среди различных гинекологических заболеваний опущения и выпадения внутренних половых органов занимают одно из ведущих мест. Частота данной патологии колеб­лется от 5 до 30%.

Классификация:

1 степень - опущение матки

2 степень - неполное выпадение матки

3 степень - пол­ное выпадение матки

Опущение матки - такое положение органа, при котором шейка матки располагается ниже интерспинальной линии, но не выходит за пределы половой щели.

Неполное выпадение матки характеризуется тем, что смещение матки книзу увеличи­вается, шейка матки выходит из половой щели, но тело матки находится в малом тазу (II степень).

При полном выпадении вся мат­ка выходит за пределы половой щели вместе со стенками влагалища (III степень).

Предрасполагающие факторы:

Количество родов в анамнезе (трое и более)

Характер родовой деятельности (слабость родовой деятельности, стремительные роды)

Крупный плод

Разрывы промежности

Оперативные роды (наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец)

Тяжелый физический труд

Конституциональные факторы

Инфантилизм

Наследственнность

Опущение, а в дальнейшем и выпадение матки является динамическим процессом и развивается постепенно, медленно прогрессирует и неблагоприятно отражается на общем состоянии больной.

Обычно опущение стенок влагалища начинается с пере­дней стенки, так как она прикрепляется к мочеполовой диафрагме, которая значительно слабее диафрагмы таза. Те­ряя естественную опору в результате разрыва промежности, передняя стенка влагалища опускается и увлекает за собой стенку мочевого пузыря, образуется грыжевое выпячива­ние (цистоцеле). Опущение и выпадение задней стенки влагалища неред­ко влечет за собой опущение передней стенки прямой кишки, при этом образуется грыжевое выпячивание ее (ректоцеле).

Клиническая картина:

Учащенное болезненное мочеиспускание

Недержа­ние мочи при напряжении

Острая задержка мочи, обусловленная пере­гибом и сдавлением уретры

Вос­ходящая инфекция мочевых путей

Тянущие боли внизу живота, по­ясничной области и крестце

Присутствие в половой щели «инородного тела»

Затруднение акта дефекации

Недержание мочи и газов при кашле и чихании

Нарушения менструальной функции по типу гиперполименореи

Стенки влагалища при опущении становятся сухими, неэластичными, грубыми, в них возникают трещины, пролежни, трофичес­кие язвы.

Выпавшая матка отечна, цианотична

Нарушается сексуальная функция

Детородная функция понижена из-за быстрой эвакуации спермы, но беременность возможна. Клинически различают 5 степеней опущения стенок влагалища, матки и их выпадения.

I степень - начальная стадия опущения, связанная с ча­стичным ослаблением мышц тазового дна и мочеполовой диафрагмы, при котором половая щель зияет, а передняя и задняя стенки влагалища незначительно опущены.

II степень - более значительное ослабление мышц та­зового дна; опущение стенок влагалища

III степень - матка опущена, шейка доходит до входа во влагалище.

IV степень - неполное выпадение матки, при котором шейка выступает за пределы входа во влагалище.

V степень - полное выпадение матки с выворотом сте­нок влагалища.

Диагностика основывается на данных анамнеза, осмотра и пальпации с обязательным бимануальным и ректаль­ным исследованиями, при которых оценивают состояние мышц тазового дна.

При выявлении начальных форм опущения половых органов больные должны быть взяты на диспансерный учет.

Лечение I степени консервативное:

Диета, регулирующая функцию кишечника

Водные процедуры

Лечебная физкультура

Ношение специального пояса-бандажа.

Ортопедический метод лечения выпадения матки с помощью пессариев (прибегают только при наличии абсолютных противопоказаний к оперативному лечению)

Недостатки применения пессариев:

Возникновение кольпитов, пролежней

Растяжение мышц тазового дна

Ношение пессариев требует ежедневных спринцеваний

Для коррекции опущения и выпадения гениталий наи­более широко применяется хирургическое лечение.

При выборе метода операции учитывают возраст боль­ной, общее состояние ее здоровья, особенности менструаль­ной функции, возможность в дальнейшем наступления беременности и родов, степень опущения стенок влагали­ща и матки.

1. Операции, направленные на укрепление тазового дна, - кольпоперинеопластика.

2. Операции с укорочением и укреплением круглых связок и фиксацией матки.

3. Операции, направленные на укрепление кардиналь­ных, крестцово-маточных связок за счет сшивания их меж­ду собой

4. Радикальный способ - влагалищная экстирпация.

Экспертиза трудоспособности. Временная нетрудоспо­собность устанавливается при оперативном вмешательстве на время пребывания в стационаре и далее амбулаторно до выздоровления. В ближайшие 6 месяцев после операции необ­ходимо исключить те виды трудовой деятельности, кото­рые связаны с физической нагрузкой, поднятием тяжестей, длительной ходьбой, продолжительным пребыванием на ногах, командировками.

В исключительных случаях при невозможности опера­тивного лечения устанавливается инвалидность.

Аномалии положения половых органов - стойкое отклоне­ние их от нормальной анатомической локализации, что может приводить к патологическим проявлениям.

492 Практическая гинекология

Этиологические факторы:

♦ опухоли, локализующиеся в половых органах (миома матки, кистомы яичников и др.) или за их пределами (опухоли прямой кишки, мочевого пузыря);

♦ воспалительные заболевания, спаечные процессы в ма­лом тазу, приводящие к фиксации матки к париеталь­ной брюшине;

♦ аномалии развития половых органов;

♦ повреждение промежности, влагалища, связочного ап­парата;

♦ приобретенные заболевания, снижающие тонус тканей половых органов;

♦ гипоэстрогения постменопаузального периода.

Виды аномалий. Существует несколько вариантов аномалий положения половых органов:

1. Патологическая позиция (positio) и наклон (versio) матки.

2. Перегиб тела матки (flexio).

3. Поворот (rotatio) и перекручивание (torsio) матки.

4. Смещение матки в вертикальной плоскости: подня­тие кверху (elevatio), опущение (descensus) и выпадение (prolapsus), выворот матки (inversio).

Патологическая позиция (positio) - отклонение продольной оси матки от средней линии таза. Среди неправильных пози­ций матки (смещение в горизонтальной плоскости) выделяют следующие виды:

Антепозиция (antepositio) - смещение матки вперед. Как фи­зиологическое явление наблюдается при переполнении прямой кишки. Может быть вызвано опухолью прямокишечно-маточ­ного пространства или наличием в нем экссудата.

Ретропозиция (retropositio) - смещение матки назад при со­хранении правильного направления оси матки. Возникает при переполнении мочевого пузыря, объемных образованиях мало­го таза, расположенных впереди матки.

Латеропозиция (lateropositio) - смещение матки в сторону. Латеропозиция может наблюдаться при опухолях малого таза, воспалительных инфильтратах околоматочной клетчатки, бы­вает двух видов:

Глава 11. Аномалии положения половых органов 493

2. Синистропозиция (sinistropositio) - смещение матки влево.

Патологический наклон (versio) - смещение тела матки в одну сторону, а шейки матки - в другую. Возникает в результате воспалительных процессов в клетчатке таза и связочном аппа­рате внутренних половых органов. Существуют такие патологи­ческие наклоны матки:

1. Антеверзия (anteversio) - тело матки смещено кпереди, а шейка - кзади.

2. Ретроверзия (retroversio) - тело матки смещено кзади, а шейка - кпереди.

4. Синистроверзия (sinistroversio) - тело матки наклонено влево, а шейка - вправо.

Перегиб (flexio) тела матки относительно шейки. Виды пере­гиба матки:

1. Гиперантефлексия (hyperanteflexio) - патологический пе­региб матки кпереди, когда между телом и шейкой матки обра­зуется острый угол открытый кпереди (в норме - тупой угол, открытый кпереди).

Гиперантефлексия часто сопутствует половому инфанти­лизму (размеры шейки матки превышают длину тела матки), реже - результат воспалительных процессов в органах малого таза, крестцово-маточных связках. При гиперантефлексии мо­чевой пузырь не прикрывает матку, при этом кишечные петли проникают между маткой и мочевым пузырем, оказывая давле­ние на последний. При длительном воздействии возможно сме­щение мочевого пузыря и влагалища книзу. Наблюдается ги-поменорея, альгодисменорея, постоянная боль в области таза, диспареуния, бесплодие. Часто обнаруживаются структурные и функциональные изменения, присущие гипоплазии матки: шейка матки имеет коническую форму, тело небольшой вели­чины, соотношение между телом и шейкой матки соответствует детскому возрасту, когда шейка по длине приближается к раз­мерам тела матки или превышает их. Кроме того, отмечается

494 Практическая гинекология

слабость связочного аппарата, что обусловливает смещение матки (остроугольная гиперантефлексия) кзади.

2. Ретрофлексия (retroflexio) - перегиб тела матки дугообразно назад с образованием между телом и шейкой матки угла, открыто­го кзади, при этом тело матки направлено кзади, а шейка - кпе­реди. Мочевой пузырь не прикрыт маткой, при этом кишечные петли проникают в пузырно-маточное пространство и давят на стенку мочевого пузыря и на переднюю поверхность тела матки. При влагалищном исследовании шейка матки обращена кпере­ди, тело матки располагается кзади и определяется через задний свод, между телом и шейкой матки угол, открытый кзади.

3. Ретродевиация (retrodeviatio) - это сочетание ретрофлек­сии и ретроверсии. Существует два варианта ретродевиации: подвижная и фиксированная. Причинами данного состояния являются анатомо-физиологические нарушения (снижение тонуса поддерживающего, подвешивающего и фиксирующе­го аппарата половых органов), резкое снижение массы тела, неправильное ведение послеродового периода. Фиксирован­ная ретродевиация матки развивается вследствие перенесен­ных воспалительных заболеваний женских половых органов, наружного эндометриоза, опухолей органов малого таза. При фиксированной ретродевиации наблюдаются боли в нижних отделах живота и в области крестца, гиперполименорея, альго-дисменорея, нарушение функции тазовых органов, невынаши­вание беременности.

Поворот (rotatio) матки. При повороте матка повернута вок­руг продольной оси. Возникает в результате воспаления крестцо-во-маточных связок, их укорочения, а также при наличии опухо­лей малого таза, которые находятся сзади и по бокам от матки.

Перекручивание (torsio) матки - поворот тела матки в облас­ти нижнего сегмента при фиксированной шейке. Причинами данного состояния являются:

♦ односторонние объемные образования придатков матки;

♦ большие субсерозные миоматозные узлы на матке.
Смещение внутренних половых органов в вертикальной плос­
кости

Элевация (elevatio) матки - смещение вверх, при этом дно матки расположено выше входа в малый таз, а влагалищная

Глава П. Аномалии положения половых органов 495

часть шейки матки выше спинальной плоскости. Среди причин развития этой патологии выделяют:

1. Физиологические причины (переполнение мочевого пузыря и прямой кишки).

2. Патологические причины:

Скопление менструальной крови во влагалище вследствие атрезии гимена или нижнего отдела вла­галища;

Объемные опухоли влагалища и прямой кишки;

Осумкованные воспалительные выпоты в прямоки­шечно-маточном углублении;

Сращение матки с передней брюшной стенкой после лапаротомии (кесарево сечение, вентрофиксация).

Опущение (descensus) и выпадение (prolapsus) матки и влага­лища подробно описаны в разделе 11.3.

Клинические проявления у больных с неправильными по­ложениями половых органов определяются основным патоло­гическим процессом, который вызвал ту или иную аномалию положения. Лечение при всех аномалиях положения половых органов прежде всего должно быть направлено на коррекцию основного заболевания.

Продолжительность занятия - 6 час.

Цель занятия: изучить со студентами основные причины возникновения патологии расположения внутренних половых органов, классификацию, клинические формы заболевания; симптомы, методы диагностики, дифференциальную диагностику, лечение и меры профилактики.

Студент должен знать: нормальное положение женских половых органов; факторы, способствующие сохранению нормального положения внутренних половых органов в малом тазу (подвешивающий и поддерживающий аппарат матки), классификацию аномалий положения женских половых органов, клинические симптомы различных форм проявления этой патологии; диагностику, дифференциальную диагностику, методы лечения и профилактику.

Студент должен уметь: собрать анамнез, выяснить жалобы, обратить особое внимание на специальный анамнез и историю развития заболевания. Осмотреть больную, произвести влагалищное исследование, осмотр при помощи зеркал. Поставить диагноз, выработать план ведения и лечения больной, определить объем операции, знать предоперационную подготовку и тактику ведения послеоперационного периода, а также принципы операций, применяемых при этой патологии в зависимости от возраста больной, степени выраженности патологического процесса, сопутствующих экстрагенитальных заболеваний.

Место проведения занятия: учебная комната, гинекологическое отделение, операционная, послеоперационная палата.

Оснащение: таблицы, слайды, истории болезни, демонстрационные фильмы.

План организации занятия:

Организационные вопросы, обоснование темы - 10 мин.

Контроль знаний студентов - 35 мин.

Курация больных, клинический разбор историй болезни, осмотр больных в смотровом кабинете, присутствие на операции, решение ситуационных задач - 205 мин.

Подведение итогов занятия, оценка знаний студентов - 20 мин.

Опущения и выпадения внутренних половых органов женщины являются частой патологией; в структуре гинекологической заболеваемости на долю этой патологии приходится до 28%. Как правило, заболевание начинается в репродуктивном возрасте и носит всегда прогрессирующий характер. Опущения и выпадения внутренних половых органов относятся к аномалиям положения половых органов.

Аномалии положения внутренних половых органов женщин могут быть врожденными и приобретенными. То или иное положение внутренних половых органов всегда связано с положением матки, являющейся в анатомо-топографическом отношении центральным органом малого таза. Поэтому необходимо изучить различные положения матки в физиологических и патологических условиях.

Типичным принято называть такое положение матки, когда она при опорожненном мочевом пузыре и прямой кишке находится в середине малого таза, дно ее на уровне плоскости входа в малый таз, наружный зев шейки матки на уровне плоскости узкой части полости малого таза (интерспинальная линия). Угол, образованный шейкой и телом матки является тупым (примерно 100), открыт кпереди (anteflexiouteri). Если шейка матки обращена к крестцу, а дно матки к лону, такое положение обозначают терминомanteversiouteri. Таким образом, типичное (нормальное) положение матки в тазу обозначается терминомanteflexioversiouteri.

Факторы, способствующие сохранению нормального положения половых органов в малом тазу:

Собственный тонус половых органов, зависящий от правильного функционирования всех систем организма (состояние нервной системы, условия кровообращения и уровень половых гормонов в циркулирующей крови, понижение тонуса в связи с заболеваниями, старческой атрофией).

Взаимоотношения между внутренними органами, согласованная деятельность диафрагмы, брюшной стенки и тазового дна.

Подвешивающий и поддерживающий аппарат матки:

а) к подвешивающему аппарату относятся: круглые связки матки, широкие связки, прямокишечно-маточные мышцы, собственные связки яичников, воронкотазовые связки;

б) поддерживающий аппарат составляют: основные связки, крестцово-маточные связки, мышцы и фасции тазового дна.