Биологическое значение зрачкового рефлекса. Синдром нарушения зрачковых рефлексов. Особенности строения рефлекторных дуг

Зрачковые рефлексы исследуются с помощью ряда тестов: реакция зрачков на свет, реакция зрачков на конвергенцию, аккомодацию, боль. Зрачок здорового человека имеет правильную круглую форму с диаметром 3-3,5 мм. В норме зрачки одинаковы по диаметру. К патологическим изменениям зрачков относятся миоз - сужение зрачков, мидриаз - их расширение, анизокория (неравенство зрачков), деформация, расстройство реакции зрачков на свет, конвергенция и аккомодация. Исследование зрачковых рефлексов показано при отборе для занятий в спортивных секциях, при проведении углубленного медицинского обследования (УМО) спортсменов, а также при травмах головы у боксеров, хоккеистов, борцов, бобслеистов, акробатов и в других видах спорта, где случаются частые травмы головы.

Зрачковые реакции исследуют при ярком рассеянном освещении. Отсутствие реакции зрачков на свет подтверждают, рассматривая их через лупу. При диаметре зрачков менее 2 мм реакцию на свет оценить трудно, поэтому слишком яркое освещение затрудняет диагностику. Одинаково реагирующие на свет зрачки диаметром 2,5-5 мм обычно свидетельствуют о сохранности среднего мозга. Одностороннее расширение зрачка (более 5 мм) с отсутствием или снижением его реакции на свет встречается при поражении среднего мозга с той же стороны или, чаще, при вторичном сдавлении или натяжении глазодвигательного нерва в результате вклинения.

Обычно зрачок расширяется на той же стороне, где находится объемное образование в полушарии, реже - на противоположной стороне вследствие сдавления среднего мозга или сдавления глазодвигательного нерва противоположным краем намета мозжечка. Овальные и эксцентрично расположенные зрачки наблюдаются на ранней стадии сдавления среднего мозга и глазодвигательного нерва. Одинаково расширенные и не реагирующие на свет зрачки указывают на тяжелое поражение среднего мозга (обычно в результате сдавления при височно-тенториальном вклинении) или на отравление М-холиноблокаторами.

Одностороннее сужение зрачка при синдроме Горнера сопровождается отсутствием его расширения в темноте. Этот синдром при коме встречается редко и свидетельствует об обширном кровоизлиянии в таламус на ипсилатеральной стороне. Тонус века, оцениваемый при поднимании верхнего века и по скорости закрывания глаза, по мере углубления комы снижается.

Методика исследования реакции зрачков на свет. Врач своими ладонями плотно прикрывает пациенту оба глаза, которые все время должны быть широко открытыми. Затем поочередно от каждого глаза врач быстрым движением отводит свою ладонь, отмечая реакцию каждого зрачка.

Другим вариантом исследования этой реакции является зажигание и выключение электрической лампы или портативного фонарика, поднесенного к глазу больного, другой глаз пациент плотно закрывает ладонью.

Исследование зрачковых реакций должно проводиться с максимальной тщательностью с применением достаточно интенсивного источника света (плохое освещение зрачка может либо вовсе не дать сужения, либо вызвать вялую реакцию).

Методика исследования реакции на аккомодацию с конвергенцией. Врач предлагает пациенту посмотреть некоторое время вдаль, а затем быстро перевести взгляд для фиксирования близко поднесенного к глазам предмета (пальца или молоточка). Исследование проводится отдельно для каждого глаза. У некоторых пациентов такой способ исследования конвергенции вызывает затруднение и у врача может возникнуть ложное мнение о парезе конвергенции. Для таких случаев существует «проверочный» вариант исследования. После взгляда вдаль пациенту предлагается прочитать мелко написанную фразу (например, этикетка на спичечном коробке), близко поднесенную к глазам.

Чаще всего изменения зрачковых реакций являются симптомами сифилитического поражения нервной системы, эпидемического энцефалита, реже – алкоголизма и таких органических патологий, как поражение стволового отдела, трещины основания черепа.

Исследование положения и движений глазных яблок. При патологии глазодвигательных нервов (III, IV и VI пары) наблюдается сходящееся или расходящееся косоглазие, диплопия, ограничение движений глазного яблока в стороны, вверх или вниз, опущение верхнего века (птоз).

Следует помнить, что косоглазие может быть врожденным или приобретенным дефектом зрения, при этом двоения в глазах у пациента не отмечается. При параличе одного из глазодвигательных нервов у пациента возникает диплопия при взгляде в сторону пораженной мышцы.

Более ценным для диагностики является тот факт, что при выяснении жалоб больной сам заявил о двоении в глазах при взгляде в каком-либо направлении. Врачу при опросе стоит избегать наводящих вопросов о двоении в глазах, ибо определенный контингент пациентов ответит утвердительно даже при отсутствии данных для диплопии.

Для выяснения причин возникновения диплопии нужно определить зрительные или глазодвигательные расстройства имеются у данного пациента.

Метод, применяемый для дифференциальной диагностики истинной диплопии чрезвычайно прост. При наличии жалоб на двоение в глазах при определенном направлении взгляда нужно закрыть пациенту один глаз ладонью – истинная диплопия исчезает, а в случае истерической диплопии жалобы сохраняются.

Методика исследования движений глазных яблок также довольно проста. Врач предлагает пациенту проследить за движущимся в разных направлениях предметом (кверху, книзу, в стороны). Данный прием позволяет обнаружить поражение какой-либо глазной мышцы, парез взгляда или наличие нистагма.

Чаще всего встречающийся горизонтальный нистагм выявляют при взгляде в стороны (отведение глазных яблок должно быть максимальным). Если нистагм является одиночно выявленным симптомом, то явным признаком органического поражения нервной системы его назвать нельзя. У совершенно здоровых людей при обследовании также могут выявляться «нистагмоидные» движения глаз. Стойкий нистагм нередко обнаруживается у курильщиков, шахтеров, водолазов. Существует также врожденный нистагм, характеризующийся грубыми (чаще ротаторными) подергиваниями глазных яблок, сохраняющимися при «статичном положении» глаз.

Диагностический прием для определения вида нистагма несложен. Врач просит больного перевести взгляд кверху. При врожденном нистагме его интенсивность и характер (горизонтальный или ротаторный) сохраняется. Если же нистагм обусловлен органическим заболеванием центральной нервной системы, то он либо ослабевает, становясь вертикальным, либо совсем исчезает.

Если характер нистагма неотчетлив, необходимо исследовать его, переведя пациента в горизонтальное положение, поочередно на левом и правом боку.

При сохранении нистагма следует исследовать брюшные рефлексы. Наличие нистагма и угасание брюшных рефлексов в сумме являются ранними признаками рассеянного склероза. Следует перечислить симптомы, которые подтверждают предположительный диагноз рассеянного склероза:

1) жалобы на периодическое двоение в глазах, быструю утомляемость ног, нарушения мочеиспускания, парестезии конечностей;

2) обнаружение при осмотре повышения неравномерности сухожильных рефлексов, появления патологических рефлексов, интенционное дрожание.

Анатомическая структура зрительного пути достаточно сложна и включает в себя ряд нейронных звеньев. В пределах сетчатки каждого глаза это слой палочек и колбочек (I нейрон), затем биполярных (II нейрон) и ганглиозных клеток с их длинными аксонами (III нейрон). Все вместе они образуют периферическую часть зрительного пути, представленную зрительными нервами, хиазмой и зрительными трактами. Последние оканчиваются в клетках наружного коленчатого тела, играющего роль первичного зрительного центра. От них берут начало уже волокна центрального нейрона зрительного пути (radiatio optica), которые достигают области area striata затылочной доли мозга. Здесь локализуется первичный кортикальный центр зрительного анализатора.

Зрительный нерв (n.opticus) начинается диском, образованным аксонами ганглиозных клеток сетчатки, и заканчивается в хиазме. Общая длина его варьирует у взрослых людей от 35 до 55 мм. Значительную часть нерва составляет глазничный отрезок (25-30 мм), который в горизонтальной плоскости имеет S-образный изгиб, благодаря чему не испытывает натяжений при движениях глазного яблока.

На значительном протяжении (от выхода из глазного яблока до входа в canalis opticus) нерв, подобно мозгу, имеет три оболочки: твердую, паутинную и мягкую. Вместе с ними толщина его составляет 4-4,5 мм, без них - 3-3,5 мм. У глазного яблока твердая мозговая оболочка срастается со склерой и теноновой капсулой, а у зрительного канала - с надкостницей. Внутричерепной отрезок нерва и хиазма, находящиеся в субарахноидальной хиазматической цистерне, одеты только в мягкую оболочку.

Подоболочечные пространства глазничной части нерва (субдуральное и субарахноидальное) соединяются с аналогичными пространствами головного мозга, но изолированы друг от друга. Они заполнены жидкостью сложного состава (внутриглазная, тканевая, ликвор). Поскольку внутриглазное давление в норме вдвое превышает внутричерепное (10-12 мм рт. ст.), то и направление ее тока совпадает с градиентом давления. Исключение составляют случаи, когда существенно повышается внутричерепное давление (например, при развитии опухоли мозга, кровоизлияниях в полость черепа) или, наоборот, резко снижается тонус глаза.

Все нервные волокна, входящие в состав зрительного нерва, группируются в три основных пучка. Аксоны ганглиозных клеток, отходящие от центральной (макулярной) области сетчатки, составляют папилло-макулярный пучок, который входит в височную половину диска зрительного нерва. Волокна от ганглиозных клеток носовой половины сетчатки идут по радиальным линиям в ту же его половину. Аналогичные волокна, но от височной половины сетчатки, на пути к диску зрительного нерва сверху и снизу «обтекают» папилло-макулярный пучок.

В глазничном отрезке зрительного нерва вблизи глаза соотношения между нервными волокнами остаются такими же, как и в его диске. Далее папилло-макулярный пучок перемещается в осевое положение, а волокна от височных и носовых половин сетчатки - в соответствующие части зрительного нерва.

Таким образом, зрительный нерв четко подразделен на правую и левую половины. Менее выражено его деление на верхнюю и нижнюю половины. Важной в клиническом смысле особенностью является то, что нерв лишен чувствительных нервных окончаний.

В полости черепа зрительные нервы соединяются над областью турецкого седла, образуя хиазму (chiasma opticum), которая покрыта мягкой мозговой оболочкой и имеет следующие размеры: длина - от 4 до 10 мм, ширина - 9-11 мм и толщина 5 мм. Она граничит снизу с диафрагмой турецкого седла (сохранившийся участок твердой мозговой оболочки), сверху (в заднем отделе) - с дном III желудочка, по бокам - с внутренними сонными артериями, сзади - с воронкой гипофиза.

В области хиазмы волокна зрительных нервов частично перекрещиваются за счет порций, связанных с носовыми половинами сетчаток. Переходя на противоположную сторону, они соединяются с волокнами от височных половин сетчаток уже другого глаза и образуют зрительные тракты. Здесь же частично перекрещиваются и папилло-макулярные пучки.

Зрительные тракты (tractus opticus) начинаются у задней поверхности хиазмы и, обогнув с наружной стороны ножки мозга, оканчиваются в наружном коленчатом теле (corpus geniculatum laterale), задней части зрительного бугра (thalamus opticus) и переднем четверохолмии (corpus quadrigeminum anterius) соответствующей стороны. Однако только наружные коленчатые тела являются безусловным подкорковым зрительным центром. Остальные два образования выполняют другие функции.

В зрительных трактах, длина которых у взрослого человека достигает 30-40 мм, папилло-макулярный пучок также занимает центральное положение, а перекрещенные и неперекрещенные волокна по-прежнему идут отдельными пучками. При этом первые из них расположены вентро-медиально, а вторые - дорзо-латерально.

Зрительная лучистость (волокна центрального нейрона) начинается от ганглиозных клеток пятого и шестого слоев наружного коленчатого тела. Сначала аксоны этих клеток образуют так называемое поле Вернике (Wernicke), а затем, пройдя через заднее бедро внутренней капсулы, веерообразно расходятся в белом веществе затылочной доли мозга. Заканчивается центральный нейрон в борозде птичьей шпоры (sulcus calcarinus). Эта область и олицетворяет сенсорный зрительный центр - 17 корковое поле по Бродману.

Путь зрачкового рефлекса - светового и на установку глаз на близкое расстояние довольно сложен. Афферентная часть рефлекторной дуги первого из них начинается от колбочек и палочек сетчатки (по некоторым данным, только от колбочек) в виде автономных волокон, идущих в составе зрительного нерва. В хиазме они перекрещиваются точно так же, как и зрительные волокна, и переходят в зрительные тракты. Перед наружными коленчатыми телами пупилломоторные волокна оставляют их и после частичного перекреста продолжаются в brachium quadrigeminum, где оканчиваются у клеток так называемой претектальной области (area pretectalis). Далее новые, межуточные нейроны после частичного перекреста направляются к соответствующим ядрам (Якубовича-Эдингер- Вестфаля)глазодвигательного нерва. Афферентные волокна от желтого пятна сетчатки каждого глаза представлены в обоих глазодвигательных ядрах.

Эфферентный путь иннервации сфинктера радужки начинается от уже упомянутых ядер и идет обособленным пучком в составе n.oculomotorius. В глазнице волокна сфинктера входят в нижнюю его ветвь, а затем через radix oculomotoria - в ресничный узел. Здесь заканчивается первый нейрон рассматриваемого пути и начинается второй. По выходе из ресничного узла волокна сфинктера в составе nn. ciliares breves, прободав склеру, попадают в перихориоидальное пространство, где образуют нервное сплетение. Конечные его разветвления проникают в радужку и входят в мышцу отдельными радиальными пучками, т.е. иннервируют ее секторально. Всего в сфинктере зрачка насчитывается 70-80 таких сегментов.

Эфферентный путь для m.dilatator pupillae, получающего симпатическую иннервацию, начинается от цилиоспинального центра Будге (Budge). Последний находится в передних рогах спинного мозга между VII шейным и II грудным позвонками. Отсюда отходят соединительные ветви, которые через пограничный ствол симпатического нерва (л), а затем нижний и средний симпатические шейные ганглии (ti и t2) достигают верхнего ганглия (уровень II-IV шейных позвонков). Здесь заканчивается первый нейрон пути и начинается второй, входящий в состав сплетения внутренней сонной артерии. В полости черепа волокна, иннервирующие дилататор зрачка, выходят из упомянутого сплетения, входят в gangl.trigeminale, а затем покидают его в составе n.ophthalmicus. Уже у вершины глазницы они переходят в n.nasociliaris и далее вместе с nn.ciliares longi проникают в глазное яблоко. Кроме того, от центра Будге отходит еще и центральный симпатический путь (и), заканчивающийся в коре затылочной доли мозга. Отсюда начинается уже кортико-нуклеарный путь торможения сфинктера зрачка.

Это нередко связано со снижением остроты зрения, с нарушениями в полях зрения, выраженными патологическими изменениями глазного дна. Содружественная реакция зрачка другого глаза также оказывается ослабленной. При освещении здорового глаза содружественная реакция зрачка больного глаза сохранена.
Зрачковые рефлексы могут изменяться при различных поражениях и заболеваниях глаза, зрительного нерва, хиазмы зрительного тракта, т. е. при патологии в периферическом нейроне зрительного пути. Это возникает при поражениях в пределах дуги зрачкового рефлекса.
Зрачковые рефлексы (реакции) остаются без изменений, нормальными при различных поражениях зрительного пути: в области наружного коленчатого тела, лучистости Грациоле, корковых зрительных центров, т. е. в центральном (IV) нейроне зрительного пути и коре затылочной доли мозга (поля 17, 18, 19 по Бродману).

Нарушения зрачковых рефлексов, сопровождающиеся изменениями величины зрачков

Расширение зрачков
Одностороннее расширение зрачка без нарушений зрачковых реакций на свет, аккомодацию с конвергенцией. Это состояние зрачков вызывается раздражением структур, которые обеспечивают симпатическую иннервацию радужной оболочки. Клинически данное состояние проявляется синдромом Пурфюр дю Пти, который по своей характеристике противоположен синдрому Бернара-Горнера.
Спонтанные кратковременные, нерегулярные, попеременные расширения и сужения зрачков, длящиеся секундами, носят название «гиппус». Гиппус встречается как у здоровых людей, так и у больных с некоторыми органическими заболеваниями головного мозга.
Двустороннее кратковременное незначительное (на 1-2 мм) расширение зрачков может возникать от различных болевых раздражений кожного покрова организма: преимущественно кожи лица, шеи и рук. Это цилиоспйнальный рефлекс, который осуществляется преимущественно спинальными и отчасти тригеминальными афферентными системами. Наличие этого рефлекса свидетельствует о нормальном функционировании данных систем.

Патологические состояния, связанные с сужением зрачков
Чаще всего такое сужение зрачка является одним из симптомов, входящих в синдром Бернара-Горнера.
Миоз, анизокория, нарушения зрачковых реакций в сочетании с парезом или параличом взора вверх, вертикальным нистагмом составляют синдром Парино. Этот синдром наблюдается при поражении верхнего двухолмия и претектальных ядер, что происходит чаще всего при опухолях данной локализации.
Изменение формы зрачков. Изменение формы зрачков часто связано с различными заболеваниями глаза и не связано с заболеваниями нервной системы. Однако при сифилитическом поражений нервной системы нередко возникает деформация зрачков.

Рефлексы – важнейшая функция организма. Ученые, которые занимались изучением рефлекторной функции, в большинстве своем были согласны с тем, что все сознательные и бессознательные акты жизнедеятельности по своей сути являются рефлексами.

Что такое рефлекс

Рефлекс – ответ центральной нервной системы на раздражение рецептов, который обеспечивает реакцию организма на изменение во внутренней или внешней среде. Осуществление рефлексов происходит за счет раздражения нервных волокон, которые собраны в рефлекторные дуги. Проявлениями рефлекса выступают возникновение или прекращение деятельности со стороны организма: сокращение и расслабление мышц, секреция желез или ее остановка, сужение и расширение сосудов, изменения зрачка и прочее.

Рефлекторная деятельность позволяет человеку быстро реагировать и должным образом приспосабливаться к изменениям вокруг себя и внутри. Нельзя ее недооценивать: позвоночные животные настолько зависимы от рефлекторной функции, что даже частичное ее нарушение приводит к инвалидности.

Виды рефлексов

Все рефлекторные акты принято разделять на безусловные и условные. Безусловные передаются наследственным путем, они свойственны каждому биологическому виду. Рефлекторные дуги для безусловных рефлексов формируются еще до рождения организма и сохраняются в таком виде до конца его жизнедеятельности (если отсутствует влияние негативных факторов и болезней).

Условные рефлексы возникают в процессе развития и накопления определенных навыков. Новые временные связи вырабатываются в зависимости от условий. Они формируются из безусловных, при участии высших мозговых отделов.

Все рефлексы классифицируют по разным признакам. По биологическому значению разделяют пищевые, половые, оборонительные, ориентировочные, локомоторные (передвижение), позно-тонические (положение). Благодаря этим рефлексам живой организм способен обеспечивать главные условия жизнедеятельности.

В каждом рефлекторном акте в той или иной степени учувствуют все отделы ЦНС, поэтому любая классификация будет условной.

В зависимости от расположения рецепторов раздражения, рефлексы бывают:

• экстерорецептивными (внешняя поверхность тела);
• висцеро- или интерорецептивными (внутренние органы и сосуды);
• проприорецептивные (скелетные мышцы, суставы, сухожилия).

По месту размещения нейронов, рефлексы бывают:

• спинальными (спинной мозг);
• бульбарными (продолговатый мозг);
• мезенцефальными (средний мозг);
• диэнцефальными (промежуточный мозг);
• кортикальными (кора больших полушарий мозга).

В рефлекторных актах, осуществляемых нейронами высших отделов ЦНС, также участвуют волокна низших отделов (промежуточный, средний, продолговатый и спинной мозг). При этом рефлексы, которые производятся нижними отделами ЦНС, обязательно доходят до высших. По этой причине представленную классификацию нужно считать условной.

В зависимости от ответной реакции и участвующих органов, рефлексы бывают:

• моторными, двигательными (мышцы);
• секреторными (железы);
• сосудодвигательными (кровеносные сосуды).

Однако эта классификация применима лишь к простым рефлексам, которые объединяют некоторые функции внутри организма. Когда происходят сложные рефлексы, раздражающие нейроны высших отделов ЦНС, в процесс вовлекаются разные органы. Так меняется поведение организма и его соотношение с внешней средой.

К простейшим спинальным рефлексам относят сгибательный, который позволяет устранить раздражитель. Сюда также можно отнести рефлекс почесывания или натирания, коленный и подошвенный рефлексы. Самые простые бульбарные рефлексы: сосательный и корнеальный (смыкание век при раздражении роговицы). К мезенцефальным простым относят зрачковый рефлекс (сужение зрачка при ярком освещении).

Особенности строения рефлекторных дуг

Рефлекторной дугой называют путь, который проходят нервные импульсы, осуществляя безусловные и условные рефлексы. Соответственно, вегетативная рефлекторная дуга – путь от раздражения нервных волокон до передачи информации в мозг, где она преобразуется в руководство к действию определенного органа. Уникальное строение рефлекторной дуги включает цепь из рецепторных, вставочных и эффекторных нейронов. Благодаря такому составу осуществляются все рефлекторные процессы в организме.

Рефлекторные дуги как части периферической нервной системы (часть НС за пределами головного и спинного мозга):

• дуги соматической нервной системы, которые обеспечивают нервными клетками скелетную мускулатуру;
• дуги вегетативной системы, которые регулируют функциональность органов, желез и сосудов.

Строение вегетативной рефлекторной дуги:

1. Рецепторы. Они служат для приема факторов раздражения и ответа возбуждением. Одни рецепторы представлены в виде отростков, другие микроскопические, но они всегда включают нервные окончания и клетки эпителия. Рецепторы являются частью не только кожи, но также и всех других органов (глаза, уши, сердце и прочее).
2. Чувствительное нервное волокно. Эта часть дуги обеспечивает передачу возбуждения к нервному центру. Так как тела нервных волокон расположены непосредственно вблизи спинного и головного мозга, их не включают в ЦНС.
3. Нервный центр. Здесь обеспечивается переключение между чувствительными и двигательными нейронами (благодаря мгновенному возбуждению).
4. Двигательные нервные волокна. Эта часть дуги передает сигнал от ЦНС к органам. Отростки нервных волокон расположены возле внутренних и внешних органов.
5. Эффектор. В этой части дуги сигналы обрабатываются, формируется ответная реакция на раздражение рецептора. Эффекторами по большей части выступают мышцы, которые сокращаются, когда центр принимает возбуждение.

Сигналы рецепторных и эффекторных нейронов идентичны, так как она взаимодействуют, следуя по одной дуге. Простейшая рефлекторная дуга в человеческом организме образуется двумя нейронами (сенсорный, двигательный). Другие включают три и больше нейронов (сенсорный, вставочный, двигательный).

Простые рефлекторные дуги помогают человеку непроизвольно адаптироваться к изменениям в окружении. Благодаря ним мы отдергиваем руку, если чувствуем боль, а зрачки реагируют на изменения освещения. Рефлексы помогают регулировать внутренние процессы, способствуют сохранению постоянства внутренней среды. Без рефлексов гомеостаз был бы невозможен.

Как осуществляется рефлекс

Нервный процесс может спровоцировать активность органа или повысить ее. При принятии нервной тканью раздражения, она переходит в особое состояние. Возбуждение зависит от дифференцированных показателей концентрации анионов и катионов (отрицательно и положительно заряженные частицы). Они расположены по двум сторонам мембраны отростка нервной клетки. При возбуждении меняется потенциал электричества на мембране клетки.

Когда рефлекторная дуга имеет сразу два двигательных нейрона в спинномозговом ганглии (нервный узел), то дендрит клетки будет длиннее (разветвленный отросток, который получает информацию через синапсы). Он направлен к периферии, но остается частью нервной ткани и отростков.

Скорость возбуждения каждого волокна составляет 0,5-100 м/с. Деятельность отдельных волокон осуществляется изолировано, то есть скорость не переходит с одного на другое.

Торможение возбуждения прекращает функционирование участка раздражения, замедляя и ограничивая движения и ответные реакции. Причем возбуждение и торможение происходит параллельно: пока одни центры угасают, другие возбуждаются. Таким образом, задерживаются отдельные рефлексы.

Торможение и возбуждение взаимосвязаны. Благодаря этому механизму обеспечивается согласованная работа систем и органов. К примеру, движения глазного яблока осуществляются за счет чередования работы мышц, ведь при взгляде в разные стороны сокращаются разные группы мышц. Когда возбуждается центр, отвечающий за напряжение мышц одной стороны, центр другой тормозит и расслабляется.

В большинстве случаев сенсорные нейроны передают информацию непосредственно в головной мозг, используя рефлекторную дугу и несколько вставочных нейронов. Мозг не только обрабатывает сенсорную информацию, но также накапливает ее для будущего использования. Параллельно с этим мозг посылает импульсы по нисходящему пути, инициируя ответ эффекторов (орган-мишень, который выполняет задачи ЦНС).

Зрительный путь

Анатомическая структура зрительного пути представлена рядом нейронных звеньев. В сетчатке это палочки и колбочки, затем биполярные и ганглиозные клетки, а дальше аксоны (нейриты, которые служат путем для импульса, исходящего от тела клетки к органам).

Эта цепь представляет периферическую часть зрительного пути, которая включает зрительный нерв, хиазму и зрительный тракт. Последний заканчивается в первичном зрительном центре, откуда начинается центральный нейрон зрительного пути, который доходит до затылочной доли мозга. Здесь же расположен кортикальный центр зрительного анализатора.

Составляющие зрительного пути:

1. Зрительный нерв начинается с сетчатки и заканчивается в хиазме. Его протяжность составляет 35-55 мм, а толщина 4-4,5 мм. Нерв имеет три оболочки, он четко разделен на половины. Нервные волокна зрительного нерва разделяются в три пучка: аксоны нервных клеток (от центра сетчатки), два волокна ганглиозных клеток (от носовой половины сетчатки, а также от височной половины сетчатки).
2. Хиазма начинается над областью турецкого седла. Она покрыта мягкой оболочкой, по длине составляет 4-10 мм, по ширине 9-11 мм, в толщину 5 мм. Здесь соединяются волокна от обоих глаз, образуя зрительные тракты.
3. Зрительные тракты берут начало от задней поверхности хиазмы, огибают ножки мозга и входят в наружное коленчатое тело (безусловный зрительный центр), зрительный бугор и четверохолмии. Длина зрительных трактов составляет 30-40 мм. От коленчатого тела начинаются волокна центрального нейрона, а заканчиваются в борозде птичьей шпоры – в сенсорном зрительном анализаторе.

Зрачковый рефлекс

Рассмотрим рефлекторную дугу на примере зрачкового рефлекса. Путь зрачкового рефлекса проходит по сложной рефлекторной дуге. Он начинается от волокон палочек и колбочек, которые входят в состав зрительного нерва. Волокна перекрещиваются в хиазме, переходя в зрительные тракты, останавливаются перед коленчатыми телами, частично перекручиваются и доходят до претектальной области. Отсюда новые нейроны идут к глазодвигательному нерву. Это третья пара черепных нервов, которая отвечает за движение глазного яблока, световую реакцию зрачков, поднятие века.

Обратный путь начинается от глазодвигательного нерва в глазницу и ресничный узел. Второй нейрон звена выходит из ресничного узла, через склеру в перихориоидальное пространство. Здесь образуется нервное сплетение, разветвления которого проникают в радужку. Сфинктер зрачка имеется 70-80 радиальных пучков нейрона, входящих в него секторально.

Сигнал для мышцы, которая расширяет зрачок, идет от цилиоспинального центра Будге , который расположен в спинном мозге между седьмым шейным и вторым грудным позвонками. Первый нейрон идет через симпатический нерв и симпатические шейные ганглии, второй начинается от верхнего ганглия, который входит в сплетение внутренней сонной артерии. Волокно, которое обеспечивает нервами дилататор зрачка, покидает сплетение в полости черепа и через тройничный узел входит в зрительный нерв. Через него волокна проникают в глазное яблоко.

Замкнутость кольцевой работы нервных центров делает ее совершенной. Благодаря рефлекторной функции коррекция и регуляция деятельности человека может происходить произвольно и непроизвольно, защищая организм от изменений и опасности.

Перевод с немецкого Н.А. Игнатенко

При исследовании глаз есть одно преимущество: большинство структур являются видимыми, поэтому уже во время клинического исследования можно поставить диагноз. В любом случае очень важным во время клинического осмотра пациента является сбор анамнеза, поскольку нередко изменения глаз являются признаком системного заболевания.

Последовательность офтальмологического исследования ориентирована на анатомическое строение глаза и зависит от него. Большое значение имеет строго систематический подход. Сначала необходим осмотр, а лишь потом дальнейшие мероприятия, такие как пальпация, выворачивание третьего века, окраска роговицы, расширение зрачка для офтальмоскопии и т.д.

Обязательным является детальное исследование обоих глаз, даже если изменения наблюдаются в одном.

Анамнез

В офтальмологии, как и во всех областях ветеринарной медицины, очень важным является детальный сбор анамнеза. Необходимо начинать с того, как долго животное на­ходится у этих владельцев, как давно и при каких обстоятельствах были замечены изменения, связанные со зрением. Восприятие владельцами проблем с глазами у питомца может быть важным пунктом для определения последовательности заболева­ния, например, при развитии слепоты.

При выраженной билатеральной катаракте исследование глазного дна становится невозможным. Если владелец животного говорит, что его питомец мог видеть, «пока зрачки не стали белыми», то катаракта может быть единственной причиной потери зрения. Если же владелец уверен, что «зрачки были нормальными», а питомец уже ос­леп, то, возможно, кроме катаракты, речь может идти также о дегенерации сетчатки. В общем, вопросы к владельцу направлены на то, чтобы понять последовательность изменений в глазах его питомца. Относительно слепоты можно задавать следующие вопросы:

Может ли пациент видеть лучше при определенном освещении?

Коррелирует ли потеря зрения с переездом, перестановкой мебели или прогулками в непривычной местности (например, при посещении клиники)?

Как хозяин понял, что его питомец больше не видит? Все ли время питомец старается держаться рядом с ногой владельца?

Были ли изменения общего состояния здоровья пациента (например, симптомы сахарного диабета и др.)?

Исследование передней камеры глаза

Во время этого исследования следует стараться по возможности избегать стресса. Если глаз пациента очень болезненный, и существует опасность его дальнейшего пов­реждения во время исследования, то необходимо положить животное в кратковременный наркоз. Сначала проводится осмотр пациента в освещенной комнате на некотором расстоянии (наблюдение). При этом необходимо обратить внимание на следующие моменты:

Речь идет об односторонних или двусторонних изменениях?

Каково соотношение глаза к орбите, к векам, ко второму глазу?

Оценить размер глазного яблока: большое, маленькое, нормальное?

Какое положение занимает глазное яблоко: наблюдаются ли экзофтальм или эндофтальм?

Одинаковы ли оси обоих глаз?

Наблюдается ли выпадение третьего века?

Имеются ли выделения из глаз? Одинакового ли размера оба зрачка, или имеет место анизокория (зрачки разного размера)? Имеет ли место расширение зрачков (мидриаз) (Рис. 1, 2) ?

На заключительном этапе осматриваются вспомогательные части глаза при помощи фокального (прямого и бокового) источника света. Для этого можно использовать отоскоп или щелевую лампу. Принцип щелевой лампы основывается на фокальном ос­вещении. Он делает возможным точное исследование передней и средней частей глаза при пятнадцатикратном увеличении. Оценка при этом осуществляется бинокулярно. Боковое освещение через световую щель делает возможным исследование оптических слоев.

Необходимо обратить внимание также на воспаления, новообразования, анатомические отклонения (врожденные и приобретенные), целостность роговицы, наличие или отсутствие увлажнения, инородных тел, признаки травмы, боли (вероятное самотравмирование, моргание). Любые изменения должны быть соответствующим образом запротоколированы, например, посредством эскиза (Рис. 3, 4) .

Для исследования структур, которые располагаются позади хрусталика, обязательным является медикаментозно достигаемый мидриаз (см. Раздел офтальмоскопии).

Неврологическое исследование глаза

Проверка рефлексов

Зрачковый рефлекс

Для того чтобы оценить прямой зрачковый рефлекс, источник света направляется в исследуемый глаз.

Полезным может быть направление света на сетчатку в височную часть, поскольку она очень чувствительна. Лучше всего проводить исследование в комнате с нормальным освещением, для того чтобы сразу оценивать симметричность зрачков без осложнений, которые могут возникнуть в темноте из-за изменений парасимпатического тонуса.

Часто сложно оценить ответ на свет не стимулированного глаза (непрямой зрачковый рефлекс), поскольку комнатный свет может рефлектировать на роговице и усложнять оценку зрачка. Этого можно избежать при помощи следующих методик:

Использование прямого офтальмоскопа, во время которого можно оценивать прямой ответ в каждом глазу при комнатном освещении. Можно затемнить комнату или выключить свет и отдалиться от пациента настолько, чтобы было видно в обоих зрачках отражение дна глазного яблока посредством офтальмоскопа с «0» диоптрией. Ассистент светит сначала в один, потом во второй глаз, во время этого можно наблюдать реакцию глаза, в который не поступает прямой источник света.

Так называемый тест с карманным фонариком можно проводить без ассистента и без затемнения комнаты. Сначала необходимо точно установить, что каждый глаз де­монстрирует прямой ответ. Потом источник света направляется в правый глаз. Если зрачок реагирует (или если зрачок не реагирует через одну-две секунды), источник света быстро направляется в левый глаз. Если реакция была на левом глазу, то левый зрачок должен оставаться суженным (если сделать это недостаточно быстро, то левый зрачок снова несколько расширится и покажет нормальную прямую реакцию на свет). Таким же образом нужно действовать и для другой стороны.

Оценка рефлекторного ответа описана ниже.

Роговичный рефлекс

Он контролируется тройничным нервом (V чувствительной ветвью) и лицевым нервом (VII двигательной ветвью). Следовательно, каждое прикосновение или болезненная стимуляция роговицы приводит к рефлекторному прикрытию глаза посредством сокращения круговой мышцы глаза (M. orbicularis oculi ). Различают прямой роговичный рефлекс (реакцию раздраженного глаза) и реакцию контралатерального глаза.

Рефлекс угрозы

Он также известен как мигательный рефлекс. Контролируется зрительным нервом (II афферентной ветвью) и лицевым (VII двигательной ветвью). Следовательно, субкортикальный рефлекс, который вызывается внезапным стимулированием визуальной системы (например, инородным телом, которое движется в направлении глаза), приводит к рефлекторному закрытию глаза и одергиванию головы. Рефлекс может содержать кортикальные компоненты, так как ему необходимы интактные (неповрежденные) фоточувствительные и двигательные участки коры мозга на ипсилатеральной стороне. Непрозрачность сред глаза и цветовые отклонения могут привести к ошибочному диагнозу. Если у пациента, например, полная катаракта, то исследование рефлекса угрозы не будет иметь практического значения. Рефлекс угрозы может не коррелировать напрямую со способностью животного видеть. Есть ситуации, в которых пациент видит, но рефлекс угрозы отрицательный, или наоборот, пациент не видит, а рефлекс угрозы - положительный.

Реакция на свет

Это непроизвольная реакция глаза на источник света. Особенно если сильный свет прямо светит в глаз, реакция включает мигание, выпячивание третьего века (если есть третье веко) и иногда движение головы в сторону, противоположную источнику света. Несмотря на нейроанатомическую поддержку этой реакции, не полностью понятно, является ли положительный ответ в общем признаком ненарушенного проведения зрительного импульса в мозг и может ли приниматься как признак сохраненного зрения. Этот рефлекс является более надежным признаком сохранения зрения, чем рефлекс угрозы, и особенно полезен у тех пациентов, у которых наблюдается помутнение глаза по различным причинам. Даже полная катаракта или поражения роговицы не оказывают влияния на этот рефлекс.

Нарушения зрения

Тестирование зрительных способностей

Поскольку мы не можем спросить наших пациентов об их зрительных способностях, то стоит несколько минут понаблюдать за их поведением. Посредством зрачкового реф­лекса, рефлекса угрозы и реакции на свет проверяется скорее целостность нейроанатомических структур. Все эти тесты могут быть положительными, а пациент, тем не менее, не в состоянии обойти препятствия или прокладывать себе путь.

Полоса препятствий

У вас в распоряжении должна быть простая полоса препятствий, однако некоторые животные, особенно кошки, не идут на контакт.

Полосу препятствий необходимо пройти при дневном освещении (для контроля фотопического зрения) и в темноте (для контроля скотопического зрения), для того чтобы проверить зрительную способность колбочек и палочек. Красный свет полезен для стимуляции скотопического (палочкового) зрения.

У кошек очень сложно отдифференцировать потерю зрения. Можно посадить кошку на стол и наблюдать, насколько она уверена при прыжке и приземлении на лапы, насколько целенаправлен был ее прыжок.

Если есть подозрение на одностороннюю слепоту, то животное должно проходить полосу препятствий с заклеенным глазом. В любом случае должны оцениваться оба глаза, поскольку некоторые пациенты отказываются проходить полосу препятствия с заклеенным глазом, независимо от того, страдают они от слепоты или нет.

Тест-реакции на движение

Волнообразное движение руки перед глазом может заставить пациента моргать только из-за колебаний воздуха, даже если у него нет способности видеть. Для того чтобы уменьшить сквозняк, можно между рукой и глазом держать прозрачный пластиковый лист. В качестве альтернативы можно использовать кусочек ваты, который роняют пе­ред пациентом и наблюдают, как он следит за падением. При тесте с кусочком ваты можно проверять также объем зрительного поля, которое очень уменьшается при глаукоме. Для проверки ватный шарик должен всегда лететь сверху, от височного края, вниз, к носовому.

Признаки слепоты

Внезапная полная слепота, как правило, сопровождается замедленными, более осторожными движениями, животное начинает натыкаться на предметы. При постепенно возникающей или врожденной слепоте пациент очень часто кажется зрячим, поскольку отсутствующее зрение он компенсирует другими органами чувств (слух и обоняние). Животные знают свое окружение и передвигаются в нем без проблем.

CAVE: Отсутствующий зрачковый рефлекс не указывает на слепоту, так же как и его присутствие не всегда означает, что животное видит.

Дифференциальная диагностика потери зрения

Потеря зрения (слепота) может быть унилатеральной и билатеральной, также она может быть обусловлена неврологическими и офтальмологическими проблемами. Иногда для поиска причин необходимо тщательное неврологическое и офтальмологические обследования. В некоторых случаях необходимы специализированные исследования (электроретинография).

1. Унилатеральная слепота

Потеря зрения одного глаза или одного поля зрения может быть результатом унилатерального поражения сетчатки, зрительного нерва, зрительного тракта, зрительной лучистости или коры головного мозга.

Если причина потери зрения кроется в зрительном нерве, то наблюдается односторонняя слепота и потеря реакции зрачков на свет в обоих глазах. Если источник света направить в ослепший глаз, то зрачки могут быть симметричными, или зрачок в ослепшем глазе может быть незначительно больше зрачка здорового глаза.

Если причина слепоты в зрительном тракте, зрительной лучистости или коре головного мозга, то в этом случае наблюдается выпадение поля зрения с нормальной реакцией зрачка. У животного также будут заметны другие симптомы церебрального заболевания, связанные с поражением в этой области. Потеря зрения происходит на стороне, противоположной от поражения ЦНС. Размер обоих зрачков одинаковый.

2. Билатеральная слепота

Если поражения располагаются в области сетчатки, зрительного нерва или зрительного тракта, то слепота сопровождается максимально расширенными зрачками, которые не реагируют на свет. Никаких других неврологических симптомов не наблюдается.

Если поражение располагается в обоих лучистых полях или зрительной коре, то происходит полная потеря зрения, но зрачки нормального размера. Также можно видеть нормальную реакцию на свет при зрительной стимуляции.

Нистагм

Нистагмом называют непроизвольные ритмичные движения обоих глаз. Различают физиологический и искусственно вызванный нистагм (провокационный нистагм), а также патологический спонтанный нистагм. О последнем пойдет речь более детально.

Классификация

У патологического нистагма есть две характеристики: по его направлению и по тому, чем он вызван. Оба могут дать информацию о локализации нарушения.

1. По направлению колебательных движений различают:

a) горизонтальный : колебания из одной стороны в другую в большинстве случаев свидетельствуют о периферическом заболевании, быстрое колебание идет от стороны поражения в противоположную;

b) вращательный : глаз вращается по направлению часовой стрелки орбиты или против, что не свидетельствует о специфической локализации поражения;

c) вертикальный : глаз вращается вентрально по отношению к уровню головы. Эта форма нистагма, как правило, наблюдается при заболеваниях ЦНС;

d) изменения направления : если направление нистагма изменяется при разных положениях головы, то это свидетельствует о заболевании ЦНС.

2. По типу возникновения по отношению к движению:

a) постоянный нистагм : наблюдается, если голова животного находится в нормальном положении. Как правило, такой тип нистагма возникает при периферических заболеваниях;

b) нистагм, обусловленный положением : наблюдается, когда голова располагается непараллельно по отношению к полу. Он длится более одной минуты, после того как голова прекратила движение. Позиционный нистагм наблюдается при заболеваниях ЦНС.

Причины

Патологический нистагм считается симптомом периферических или центральных заболеваний вестибулярного аппарата. С ним могут быть также ассоциированы следующие симптомы: атаксия, кривоголовость, круговые движения и головокружение. Центральные вестибулярные нарушения могут быть обусловлены поражением:

В стволе головного мозга. Будут выражаться в слабости и проприрецептивном дефиците;

В мозжечке. Будут характеризоваться тремором, гиперметрией, отсутствующим рефлексом угрозы при нормальном зрении. Причиной нистагма является асимметрия мышечного тонуса глазного яблока. При выпадении правого вестибулярного аппарата стимулируется только левый вестибулярный аппарат, это приводит к медленному тоническому отклонению глазного яблока вправо со стремительным возвратом влево. При этом быстрая фаза действует в сторону поражения. Причина фазы быстрой коррекции, вероятно, находится в коре головного мозга. Характерным для вестибулярного нистагма является тот момент, что он никак не соотносится с проверкой зрения и может наблюдаться у слепых животных.

1. Нистагм при периферическом вестибулярном заболевании:

a) Он очень выражен в начале заболевания и уменьшается на протяжении всей болезни (редко наблюдается дольше нескольких недель).

b) В большинстве случаев непроизвольный и всегда независим от положения головы.

c) Он в основном однонаправленный и выдерживает это направление, независимо от положения головы животного.

d) Его направление в большинстве случаев горизонтально.

e) Если его появление обусловлено поражением в области внутреннего уха, то будут также обнаруживаться симптомы поражения VII пары лицевых нервов и синдром Горнера. Если поражение располагается в области периферических нервов, то в этом случае другие симптомы будут отсутствовать.

2. Нистагм при центральном вестибулярном поражении:

a) Склонен к персистированию. Пока у животного есть заболевание, будет наблюдаться нистагм.

b) Часто имеет прогрессирующее течение и со временем становится тяжелее.

c) Направление нистагма может изменяться при наклоне головы.

d) Часто у него есть также вертикальные компоненты.

Продолжение в следующем номере .