Что предпринять при разрыве селезенки? Разрыв селезенки: причины, симптомы, последствия Может ли лопнуть селезенка

Разрыв селезенки – состояние, при котором нарушается целостность данного органа. Обычно это происходит в результате травмы, при сильном ударе в район левого подреберья или в нижнюю часть левой половины грудины. Нередко разрыв селезенки возникает одновременно с травматическими повреждениями внутренних органов брюшной полости. При этом возникает сильная боль в левом подреберье и симптомы потери крови.

Шум в ушах, головокружение, одышка – одни из симптомов разрыва селезенки, при которых немедленно нужно обратиться за медицинской помощью

Такая травма довольно часто встречается при падении с большой высоты, ДТП, природных, промышленных и железнодорожных катастрофах. Разрыв селезенки способен провоцировать развитие внутренних кровотечений. Чтобы не допустить развития данного осложнения, необходимо выполнить операцию как можно скорее.

Повреждение селезенки наблюдается чаще всего у трудоспособных лиц среднего возраста, что обуславливается их более высокой физической активностью в сравнении с детьми и пожилыми людьми. По статистике, трудоспособные люди чаще попадают в экстремальные ситуации, рискуя получить подобную травму.

В зависимости от количества пострадавших органов, подобные повреждения могут быть:

1. Изолированными, когда поражается только селезенка.
2. Множественными, когда произошло повреждение нескольких органов.

В большинстве случаев одновременно с селезенкой повреждается брыжейка, печень и толстая кишка. Возможны также переломы ребер и позвоночника, повреждения грудной клетки, переломы костей и таза, черепно-мозговые травмы. Устранение подобных патологий осуществляется абдоминальными хирургами и травматологами.

Селезенка является паренхиматозным органом, который располагается в левой части брюшной полости, за желудком. Данный орган не относится к числу жизненно важных, хоть и выполняет ряд важных функций. Это основной источник лимфоцитов, продуцирующий антитела и занимающийся разрушением старых эритроцитов и тромбоцитов. Также селезенка выполняет функцию депо крови.

Симптомы

Симптомы разрыва селезенки могут быть очень обширными. Проявления в данном случае зависят от того, насколько серьезными являются повреждения и как давно они возникли.

Если после травматизации прошло относительно немного времени, то возможны такие симптомы при разрыве селезенки:

• состояние пациента постепенно ухудшается, присутствуют признаки острой потери крови;
• выражена болезненность в районе левого подреберья и верхних отделов живота;
• левое плечо и частично лопатка являются болезненными.

Пострадавшие чаще всего ложатся на левый бок или на спину, поджимая ноги. Такая поза является вынужденной. Брюшная стенка не принимает участия в процессе дыхания.

Пальпация позволяет выявить у пациента боли различной интенсивности. Брюшная стенка напряжена в той или иной степени. Если речь идет о шоковом состоянии или коллапсе, то мышцы живота пациента могут быть расслабленными. При сильных внутренних кровотечениях перкуссия живота показывает притупление звука.

Спустя несколько часов после получения травмы у пострадавшего развивается парез кишечника. Данное состояние сопровождается вздутием живота, задержкой газов и отсутствием дефекации.

Помимо местных симптомов, у пациента могут присутствовать признаки острой нарастающей кровопотери. К ним относится:

• бледность;
• снижение артериального давления;
• холодный липкий пот;
• учащенный пульс;
• тошнота и рвота;
• сильная слабость, которая прогрессирует;
• шум в ушах и одышка;
• головокружение.

Через какое-то время возможно развитие двигательного возбуждения, после чего пациент может потерять сознание. Пульс учащается до 120 ударов в минуту, а артериальное давление не достигает отметки 70 мм.

Большинство вышеописанных симптомов повреждения селезенки не указывают непосредственно на ее разрыв. Они характерны для большинства травматических повреждений органов брюшной полости. Для установления точной причины кровотечения клинических признаков будет недостаточно. Здесь необходима профессиональная диагностика.

Причины

Неосторожное падение с высоты – одна из самых частых причин разрыва селезенки у детей

Основной причиной разрыва селезенки является резкое и сильное механическое воздействие. Чаще всего подобное случается при авариях и производственных травмах.

Подкапсульный разрыв селезенки может произойти как у взрослого, так и у ребенка. У детей причинами возникновения такой патологии являются следующие факторы:

• драки, в ходе которых ребенок получает сильные удары в грудную область;
• дорожно-транспортные происшествия;
• падение с большой высоты.

Предрасполагающими факторами к развитию разрыва селезенки у взрослого являются:

• занятия различными видами единоборств, включая бокс;
• отсутствие нормального развития брюшных мышц;
• спленомегалия;
• повышенная двигательная активность;
• полнокровие органа;
• занятия экстремальными видами спорта;
• повреждения ребер;
• тонкая капсула селезенки;
• чересчур рыхлая паренхиматозная ткань;
• селезенка имеет низкую подвижность.

Причиной разрыва селезенки могут стать тяжелые роды. Реже орган повреждается крупным новообразованием, типа кисты или опухоли.

Факторы риска

Вероятность разрыва селезенки в значительной степени увеличивается при наличии следующих предрасполагающих факторов:

• тонкая капсула органа является недостаточно прочной;
• селезенка имеет малую подвижность;
• полнокровие органа.

Данный орган надежно защищен от травм ребрами. Однако при значительном механическом воздействии возможно возникновение травмы. Прочность селезенки зависит от таких факторов:

• положение пострадавшего в момент физического воздействия;
• степень кровенаполнения органа;
• дыхательная фаза;
• наполнение желудка и кишечника.

У некоторых пациентов разрыва селезенки не наступало даже при переломе нижних ребер. Естественно, подобные случаи можно считать счастливым стечением обстоятельств, однако прочность органа действительно может варьироваться в зависимости от вышеописанных факторов.

Классификация

Чаще всего наблюдаются одномоментные разрывы селезенки с немедленным возникновением кровотечения в брюшную полость

Разрыв селезенки может быть нескольких видов:

1. Разрыв капсулы. При этом значительных повреждений паренхимы не наблюдается.
2. Контузия. В данном случае разрывается один из участков паренхимы с сохранением целостности капсулы органа.
3. Одномоментный разрыв. Капсула и паренхима разрываются одновременно.
4. Двухмоментный разрыв селезенки. Изначально повреждения возникают в паренхиме, а капсула разрывается спустя определенный промежуток времени.
5. Мнимый двухмоментный разрыв. Предполагает развитие повреждений в капсуле и паренхиме. После этого наблюдается самостоятельная тампонада. В данном случае кровотечение прекращается еще до того, как у пациента появляется выраженная клиническая симптоматика, поскольку кровяной сгусток быстро закрывает возникшее повреждение. Через какое-то время происходит его вымывание током крови, а потому кровотечение открывается с новой силой.
6. Мнимый трехмоментный разрыв. Предполагает развитие двухмоментного разрыва, после которого наблюдается самостоятельная тампонада. Спустя какое-то время у пациента развивается свободное позднее кровотечение.

Наиболее часто происходят одномоментные разрывы, при которых возникает моментальное внутреннее кровотечение, характеризующееся проникновением крови в брюшную полость. При этом временной промежуток между получением травмы и кровотечением может составлять от часа до 20 дней.

Если в паренхиме селезенки уже имеется подкапсульная или центральная гематома, то для разрыва капсулы будет достаточно кашля, чихания, резких движений при ходьбе. Повышение давления в селезенке может возникнуть и при повороте в постели.

Двухмоментные разрывы встречаются достаточно редко. Среди всех случаев закрытых повреждений селезенки их доля составляет всего 12%.

Большая часть разрывов являются небольшими и характеризуются наличием смазанной симптоматики. Поэтому диагностика обычно проводится не ранее, чем спустя несколько часов после травмы, когда состояние больного резко ухудшилось ввиду продолжающейся потери крови и ее скопления в брюшной полости.

Диагностика

В настоящее время в связи с широким распространением эндоскопических методов все большее значение в диагностике разрывов селезенки приобретает лапароскопия

На начальных стадиях развития патологии анализы крови обладают малой информативностью. Это объясняется тем, что ввиду запуска механизмов компенсации состав крови может в течение нескольких часов оставаться в нормальных пределах.

Для точной постановки диагноза необходимо выполнить следующие инструментальные методики:

1. Рентгенография. Обычно выполняется рентген двух отделов: грудной клетки и брюшной полости. Методика позволяет выявить разрыв селезенки по следующим признакам: смещение левой части ободочной кишки, определение гомогенной ткани слева под диафрагмой, расширение желудка, ограничение подвижности селезенки.
2. Лапароскопия. Методика позволяет в течение короткого времени выявить кровотечение, локализованное в брюшной полости. Это эндоскопическая процедура, благодаря которой врачам удается установить источник кровотечения.
3. Ангиография. Данная процедура требует значительных временных затрат, а потому применяется в современной диагностике разрывов селезенки крайне редко. К тому же очень сложно найти хорошее оборудование и опытных специалистов.
4. Лапароцентез. Выполняется в том случае, если специалист не располагает эндоскопическим оборудованием для проведения диагностики. Предполагает осуществление прокола передней брюшной стенки специальным полым инструментом, через который вводится катетер для выполнения аспирации (отсасывания) содержимого брюшной полости. Хоть эта методика и позволяет выявить факт наличия кровотечения в брюшную полость, она недостаточно информативна для определения его источника.

Особенности лечения

Поскольку кровотечения, возникающие при разрыве селезенки, практически никогда не останавливаются сами собой, то оперативное вмешательство должно быть проведено на ранних этапах развития патологии.

Прогноз в значительной степени осложняется нарастающей кровопотерей. Поэтому врачам следует действовать как можно быстрее.

Классической травматологической методикой, применяемой при разрыве органа, является удаление селезенки. Однако на данный момент возможно и проведение органосохраняющих процедур. Одна из таких операций предполагает ушивание ран селезенки.

Полное удаление органа рекомендуется при наличии обширных разрывов, размозжений, сквозных и рваных ран, а также при невозможности выполнить процедуру ушивания раны. Однако специалисты пытаются сделать все возможное для того, чтобы сохранить орган, ведь селезенка играет в человеческом организме целый ряд важных функций.

Многие люди, которые попадают в травматологический отдел с различными повреждениями органов и их составляющих тканей, становятся пациентами хирургии из-за обнаруженных признаков, свидетельствующих о травме селезенки. Чаще всего такие повреждения имеют закрытый тип, их сложно заметить по каким-либо внешним признакам. Поэтому больной достаточно поздно появляется на приёме у врача. В некоторых случаях последствия такого промедления носят очень серьёзный характер – орган уже никак нельзя спасти. Поэтому, чтобы вовремя распознать симптомы и обратиться за помощью, стоит немного больше узнать о травмах этой важной части организма.

Каковы причины травмирования?

Селезенку считают одним из наиболее необходимых составляющих, которые имеет человеческий организм. Находится орган под рёбрами в левой части тела. У пациента, здоровье которого расценивается как хорошее, селезенка занимается выполнением своей главной функции в организме – сохранять количество эритроцитов (клетки, осуществляющие участие в благополучном протекании защитных процессов и кровеочищении). Также здоровая селезенка может нести ответственность за ликвидацию опасных микроорганизмов. И участвовать в процессах, которые протекают в кровеносной системе и помогать накапливать тромбоциты.

Селезенка способна перестать работать, если пациент несбалансированно питается. В таком случае происходит растяжение покрывающей орган капсулы и утончение её стенок, из-за чего может случиться разрыв органа.

Факторы, приводящие к травматизации

Есть много различных факторов. Однако, самым распространённым из них есть ушиб селезенки. Чаще всего причиной его возникновения становится повреждение открытого или закрытого типа.

Есть некое разделение, которое приписывают травмам этого органа. Врачи принимают два типа данного процесса:

1. Открытое травмирование . Получить его можно при ранении из огнестрела или ране, нанесённой острым предметом.
2. Закрытое травмирование (которое нельзя увидеть невооруженным взглядом).

Разрыв же селезенки может случиться в результате следующих обстоятельств:

• Травма при приземлении в результате падения с большой высоты;
• Драка с серьёзными ударами;
• Ушибы из-за выполнения действий бытового характера.

Также, при наличии у пациента заболевания, которое называется фульминантным гепатитом вирусного типа (гепатит, достигший острой формы – заболевание образуется при некрозе клеток печени), даже самое малое повреждение, нанесенное органу, может способствовать его разрыву. При этом разрыв может иметь вид малых повреждений капсулы вокруг органа, о которой свидетельствуют возникающие гематомы селезенки. Так и повреждения поглубже, выражающиеся при размозжении и её отрыве от своей ножки. В этом случае велика вероятность удаления органа с помощью операции.

Немного об ушибе как особенности травмы

Ушибом называется закрытая травма, которую получает ткань организма. Структура или форма органа при этом не несут каких-либо изменений. Именно ушиб является наиболее распространённым типом травм и основным фактором плохой работы селезенки. Чаще всего ушибы проявляются из-за падения или удара. На их месте образуется гематома, а кожа опухает.

Почти все пациенты, которые поступают на лечение из-за проблем с селезенкой имеют травмы закрытого типа и ушибы в брюшной полости. Однако установление причины плохой работы органа не всегда является возможным.

Чаще всего боли наблюдаются у пациентов, проблема которых стала иметь тяжелый характер по причине несвоевременного обращения к врачу. При этом избежать серьёзных последствий нельзя. Орган необходимо удалить с помощью операции невзирая на его важность для организма.

Каковы первоначальные симптомы ушиба органа?

Врачи называют некоторые разновидности, на которые делится симптоматика ушиба селезёнки.

Если человек в результате травмы органа потерял сознание, его тело переходит в состояние болевого шока. При этом у пострадавшего холодеют ноги и руки, а также развивается лицевая тахикардия. Время, когда начинает проявляться последний факт, можно определить по внешним признакам: кожа пациента бледнеет, её оттенок в итоге становится синеватым. Также наблюдается учащение пульса и снижение давления в артериях. Иногда пациент мучается от тошноты и рвоты и испытывает очень сильные боли в левой части тела, рядом с рёбрами.

В некоторых случаях для снижения боли пострадавший может предпринять попытку сесть на корточки. Этого не стоит делать, так как данная позиция способствует возникновению рвотных рефлексов и усилению болевых ощущений. Кроме того, эти факты свидетельствуют о серьёзности травмы селезенки.

Также медики могут зафиксировать жалобы больного на сильное ощущение дискомфорта в животе. Это чувство появляется по причине раздраженного состояния, которые принимают травмированные нервные клетки селезенки. Ощупывание области живота пациента при этом апровоцирует усиление боли. Это происходит по причине того, что задевается брюшная полость, задние стенки которой напрягаются. Поэтому при дыхании мышцы в животе не двигаются, что и является объяснением дискомфорта в брюшном отделе.

Часто ушиб селезёнки сопровождается кровотечением внутреннего типа. При этом у пациента наблюдает вздутие в животе. В результате большой кровопотери может проявиться гидремия, которую можно устранить лишь переливанием крови.

Кроме главных признаков, которые перечислены выше, есть еще множество симптомов второстепенного характера. Для примера, это может быть чрезмерное накопление газов в области живота у пациента при практически полном отсутствии дефекации.

Методы диагностики

Диагностировать ушиб органа можно при помощи проверки ультразвуком. В большинстве случаев врачи также подтверждают этот диагноз после дополнительно проведённой лапароскопии. Наиболее эффективным методом обнаружения этого повреждения считается ангиографический способ, который показывает лучшие результаты в сравнении с рентгеном.

Если повреждения органа не слишком значительны, то для их диагностики может применяться аппарат КТ.

При наличии же более тяжелых травм лучшим вариантом считается ультрасонография. При помощи которой выясняется необходимость лечения травмы при помощи операции.

Терапевтические методы

Очень многие случаи повреждения селезёнки, имеющие низкую степень опасности, а также некоторые серьёзные можно вылечить без операции.

В случае, когда травмы имеют больший риск для здоровья, наиболее важной частью лечения является их своевременное обнаружение. Травма селезенки сопровождается лейкоцитозом и пониженным уровнем гемоглобина, о чём свидетельствует анализ крови.

Больному обеспечивают постельный режим, также осуществляется строгое наблюдение за его состоянием. Приведение гемодинамических показателей в норму осуществляется при помощи назначенных антикоагулянтов (Варфарин) и антитромбоцитарных средств (Клопидогрел). В некоторых случаях необходимо переливание крови, использование крови донора или кровезаменителей.

При разрыве органа единственный возможный способ лечения – операция. Чаще всего орган удаляется хирургическим путем. Если состояние пациента после операции стабильное, его могут перевести из отделения интенсивной терапии в палату для наблюдения за состоянием уже спустя 12-48 часов. После этого больной должен научиться придерживаться специальной диеты. Которая поможет ему восстановиться и полноценно жить без проблем, сопровождающих отсутствие этого органа. В зависимости от различной тяжести травмы, время госпитализации может также отличаться. В течение двух-трёх месяцев после удаления селезенки в хирургической палате пациентам не рекомендуется заниматься тяжелой работой.

Каковы осложнения при терапии травм такого типа?

Лечение травмированного органа может сопровождаться осложнениями, развитие которых способно вызвать нежелательные результаты. В частых случаях происходят рецидивы кровотечений, также врачи отмечают большой процент нахождения кист в будущем и некроза, который сопровождает внутренние ткани организма.

Кроме того, в медицине зафиксированы случаи, когда после проведённой лапаротомии образовывался тромбоз и спленомегалия.

Одним из опасных явлений во время лечения повреждённой селезенки является распространение патогенных микроорганизмов в теле, что приводит к летальному исходу. Поэтому очень важно наблюдаться у врача, чтобы вовремя успеть остановить этот процесс.

12066 0

На основании данных литературы разрыв увеличенной селезенки наблюдался при малярии, брюшном тифе и других заболеваниях. Нормальных же размеров селезенка разрывалась редко. В настоящее время разрыв селезенки возникает чаще у практически здоровых детей. Следовательно, число детей со спленомегалией на почве инфекционных заболеваний стало редким явлением. Клиническое проявление разрыва селезенки приобрело некоторые нюансы в связи с тем, что болезненный процесс разыгрывается на фоне общего хорошего состояния.

Данные литературы и наши клинические наблюдения свидетельствуют о том, что клиника разрыва селезенки зависит от степени ее разрыва, обширности гематомы и массивности кровотечения.

Повреждения селезенки встречаются среди закрытых травм органов брюшной полости от 30 до 50%. Однако вопрос о неотложной хирургии в литературе освещен недостаточно (Н. Г. Дамье, 1960; Л. М. Ивашко, 1964; А. В. Габай, В. В. Гаврюшов, 1969; И. С. Гинзбург, А. М. Али-Заде, 1966; Е. И. Финкельсон, С. П. Миронов, 1968; Г. А. Баиров и В. А. Кудрявцев, 1971; Н. Л. Кущ и Г. А. Сопов, 1972; Ю. А. Куликов, 1972; Н. Б. Ситковский, Г. С. Драч, 1972; Boley, Gross с соавт., 1959; Calati, 1960; Gross, 1964, и др.).

В детских хирургических клиниках Ленинграда и Донецка наблюдали 168 детей, оперированных в связи с закрытыми повреждениями селезенки. По нашим данным, в клинику поступали преимущественно мальчики (72%) в возрасте от 6 до 15 лет.

Чаще всего селезенка повреждается изолированно. Однако в клинической практике нередко повреждения ее сочетаются с травмой печени, кишечника и почек. Разрыв селезенки возникает от непосредственного удара в живот, при железнодорожных и автомобильных катастрофах, при падении с высоты и др. В отличие от взрослых у детей при разрывах селезенки переломы ребер наблюдаются редко.

Для четкой ориентации в диагностике и характере оперативного пособия закрытые повреждения селезенки у детей по клиническому течению разделяем на 2 группы:

I. Изолированные повреждения:
а) одномоментные, б) двухмоментные.
II. Сочетанные повреждения.

Gross (1964), наблюдая 41 ребенка с разрывом селезенки, указывает, что у детей чаще встречается двухфазовый разрыв селезенки. Такой механизм разрыва связывают с особенностями строения капсулы селезенки у детей.

Выделяя вторую группу, мы заостряем внимание хирурга на особых трудностях диагностики разрыва селезенки в случаях множественных повреждении внутренних органов.

По характеру патологоанатомической картины можно выделить четыре основных группы разрывов селезенки:

I. Поверхностные надрывы капсулы.
II. Подкапсульные гематомы.
III. Разрывы капсулы и паренхимы.
IV. Отрыв селезенки от сосудистой ножки.

Характер повреждения селезенки можно выявить только во время операции и избрать метод хирургического вмешательства.

Клиническая картина

В стационаре диагноз повреждения селезенки сразу при поступлении установлен у 48 детей, в сроки до 12 часов — у 33; 15 больных (преимущественно при двухмоментном разрыве) наблюдали до 48 часов; 80 больных оперированы с диагнозом «внутреннее кровотечение». При комбинированной травме в 13 случаях разрыв селезенки был находкой во время операции, проводимой по поводу повреждений других органов брюшной полости или забрюшинного пространства.

Большинство диагностических ошибок обусловлено отсутствием патогномоничной симптоматологии разрывов селезенки. Основные симптомы разрыва селезенки — это проявления в большей или меньшей степени клиники постгеморрагического шока.

Одномоментный разрыв селезенки мы наблюдали у 89 детей, бытовую травму у 81,4%. Собранный анамнез позволяет уточнить характер травмы, выявить повреждение селезенки. Данные литературы и наши наблюдения свидетельствуют о том, что наиболее частым симптомом разрыва селезенки является боль в животе. При внимательном расспросе ребенка удается выяснить ее локализацию (в основном в области левого подреберья, левой половины грудной клетки и эпигастральной области).

Лишь через некоторое время после получения травмы возникает боль но всему животу или в его нижних отделах, что, вероятно, связано с накоплением жидкой крови и распространением ее в нижние этажи брюшной полости. Характерна и типичная иррадиация боли в левое надплечье или левую лопатку. Боль, как правило, усиливается при глубоком вдохе и движениях, при этом сильнее проявляется ее иррадиация. Она постоянная, но интенсивность ее периодически меняется.

Некоторые авторы одним из самых характерных симптомов повреждения селезенки считают так называемый первичный обморок, то есть кратковременную потерю сознания сразу после травмы. Однако у детей «первичный обморок» встречается очень редко. Нами он отмечен только у 12 больных.

Б. С. Розанов (1936), Е. Н. Кузанов (1962) и другие при описании разрывов селезенки у взрослых людей ведущим в диагностике считают проявление шока, встречающегося у детей гораздо реже и не в столь тяжелой форме. В наших наблюдениях все дети с изолированным повреждением селезенки поступали в сознании, общее состояние у большинства из них оценивалось как удовлетворительное и только у 1/4 — средней тяжести. Диагноз шока среди больных, имевших изолированные повреждения селезенки, хирургом был поставлен в 9 случаях. Bo-ley (1959) описал 33 больных с закрытым разрывом селезенки. Шок отмечен только у 3 больных. Необходимо подчеркнуть относительную стабильность гемодинамических показателей (А. З. Чигляев, 1967; Е. И. Финкельсон и С. П. Миронов, 1968; Г. А. Баиров, В. А. Кудрявцев, 1971).

Тут же уместно привести наблюдение И. Ф. Линченко (1964). Он описал больного 5 лет, оперированного с подозрением на разрыв кишечника. Во время лапаротомии выявлена у нижнего края печени, рядом с желчным пузырем, свободно лежащая селезенка. Сосуды ножки селезенки тромбированы, кровотечения из них нет. Автор полагает, что в данном наблюдении отрыв селезенки произошел с одновременным перекручиванием сосудов.

Падение артериального давления до уровня 70/40 мм рт. ст. мы отметили только у 8 детей.

Приводим выписку из истории болезни.

Больной Я., 9 лет, поступил в клинику 9/VII 1969 г. в 16 часов с жалобами на резкую боль и животе, бледность кожных покровов. Мальчик сбит легковым автомобилем в 15 часов. С места происшествия доставлен в клинику.

Объективно: общее состояние средней тяжести, адинамичен, кожные покровы бледные. Сознание ясное. Со стороны опорно-двигательного аппарата патологии нет. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 84 удара в 1 минуту удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 90/55 мм рт. ст. Живот обычной формы, в акте дыхания не участвует. Пальпация его резко болезненная, отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки. Аускультативно: перистальтика ослаблена, печеночная тупость сохранена. НЬ — 88 ед., л. — 26000.

Диагноз при поступлении: ушиб живота, разрыв селезенки.

9/VII 1969 г. лапаротомия. При вскрытия брюшной полости обнаружено до 300 мл алой крови. При ревизии органов брюшной полости обнаружен разрыв селезенки на две половины, сосуды кровоточат. Произведена спленэктомия.

Послеоперационный период осложнился спаечной кишечной непроходимостью.

I2/VI 1969 г. произведена релапаротомия, разъединение спаек. 22/VI 1969 г. а удовлетворительном состоянии мальчик выписан домой.

Частота пульса при поступлении у 59 детей не превышала 100 ударов в 1 минуту. С увеличением сроков наблюдения частота пульса увеличивалась, однако наполнение его оставалось удовлетворительным. Проведением противошоковых мероприятий, как правило, удавалось быстро нормализовать гемодинамические сдвиги.

Тошнота и рвота возникают иногда (2/3 наблюдений) сразу после травмы или спустя несколько часов.

Наиболее частым проявлением внутреннего кровотечения у детей является бледность кожных покровов и видимых слизистых даже при удовлетворительных показателях пульса и артериального давления. Все это, вероятно, связано с перераспределением крови в организме, направленным на сохранение адекватного кровотока во внутренних органах.

Со стороны легких у большинства детей отмечается тахипиоз, уменьшение глубины дыхания (в связи с болями в левом подреберье). Аускультативно определяется ослабление дыхания в нижних отделах грудной клетки слева.

При осмотре живота отмечается отставание при дыхании левой его половины. Живот может быть умеренно вздут. Некоторые хирурги придают определенное значение наличию внешних следов травмы — ссадин, кровоподтеков в проекции селезенки. По нашим данным, этот симптом у детей непостоянный. Мы наблюдали ссадины на передней поверхности грудной клетки слева только у 7 детей.

При пальпации у всех больных определяется болезненность, несколько выраженнее в левом подреберье и эпигастральной области, реже — но всему животу или в правой половине. Вскоре после травмы у большинства детей с повреждением селезенки выявляется легкое защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, чаще локальное — в левом подреберье, реже — распространенное по всему животу. У старших детей можно определить симптом Щеткина — Блюмберга.

При пальпации поясничных областей в ряде случаев выявляется болезненность при пальпации и положительный симптом Пастернацкого слева.

У детей симптом «Ваньки-встаньки» отмечается редко. Мы выявили его только у 5 больных. А. Г. Караванов и И. В. Данилов (1967) наблюдали 15-летнего больного с двухфазовым разрывом селезенки, у которого был ярко выраженный коллапс и положительный симптом «Ваньки-встаньки».

Перкуссию живота проводят особенно тщательно. При исследовании определяется наличие свободной жидкости в брюшной полости уже в первые часы после травмы. У части детей притупление перкуторного звука в отлогих местах живота выявляется в процессе наблюдения в стационаре. Следует отметить, что при перкуссии левой половины живота притупление может остаться и в тех случаях, когда ребенка поворачивают на правый бок (наличие сгустков в области травмы).

Всем больным необходимо проводить ректальное пальцевое исследование, так как у значительной части детей с внутренним кровотечением можно определить болезненность переднего свода или его нависание (скопление крови в малом тазу).

Анализ крови в первые часы после травмы имеет относительное значение. У большинства больных отмечается незначительное снижение количества эритроцитов до 4 млн. (падение ниже 3 млн. встречалось лишь у 2 больных). Снижение показателей гемоглобина у детей выражено еще меньше, причем при динамическом наблюдении изменение его показателей незначительно. Уровни его перед операцией часто равны исходным, а иногда даже выше их. Таким образом, показатели красной крови, особенно содержание гемоглобина, определением которого часто ограничиваются практические врачи при подозрении на внутреннее кровотечение, не могут служить ценным диагностическим признаком травмы селезенки.

Наши данные согласуются с результатами клинических и экспериментальных исследований Ю. А. Куликова (1968), Gross (1964). Наличие небольших сдвигов в картине красной крови многие авторы связывают с тем, что при повреждении селезенки в брюшную полость изливается кровь, которая депонирована селезенкой и не участвует в общем кровотоке. Кроме того, травма селезенки вызывает сокращение, кровоточащие сосуды пережимаются и тромбируются, что ведет к временной остановке или уменьшению кровотечения.

По данным П. И. Острнна (1961), Ф. X. Мусалова (1964), Donhauser, Locke (1960), лейкоцитоз при травме селезенки — характерный признак. Подтверждением ранее сказанному является и сообщение Boley, Mckinnon, Schwartz (1959), которые из 33 больных с разрывом селезенки у 28 обнаружили гиперлейкоцитоз. Согласно указаниям Г. П. Иванникова, Б. С. Карлова, Л. П. Змеева и К. М. Ненашева, лейкоцитоз при разрыве селезенки сочетается с лимфопенией. Общее количество лейкоцитов мы определили у 95 больных и у 89 из них оно оказалось повышенным.

Особенно высокий лейкоцитоз отмечают в первые 6 часов после травмы. В дальнейшем число лейкоцитов начинает снижаться и к концу первых суток приближается к норме, даже если пострадавший не оперирован. При изучении лейкоцитарной формулы выясняется, что лейкоцитоз преимущественно нейтрофильный со сдвигом влево. Количество лимфоцитов снижено. РОЭ в первые часы после травмы не изменена, она ускоряется после первых суток с момента травмы.

Рентгенологическое исследование применяют в качестве дополнительного метода обследования органов грудной клетки и брюшной полости. Его проводят в основном для дифференциальной диагностики с разрывом полых органов (наличие свободного газа). Однако косвенным рентгенологическим симптомом повреждения селезенки является ограниченная подвижность купола диафрагмы и неполное развертывание реберно-диафрагмального синуса слева. На рентгенограммах у некоторых больных отмечается затемнение в левой половине брюшной полости и более высокое, чем обычно, расположение воздушного пузыря желудка.

Опыт лечения больных с закрытыми повреждениями селезенки свидетельствует о том, что патогномоничного признака разрыва селезенки нет. Внутрибрюшное кровотечение оттесняет все другие признаки на задний план. Диагноз разрыва селезенки до операции может быть сравнительно точным лишь в тех случаях, когда травме предшествовал факт существования увеличенной селезенки.

Дифференциальный диагноз при изолированном одномоментном разрыве селезенки проводят с повреждениями других органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Известно, что вид травмы и место ее локализации помогают в постановлении диагноза.

Преимущественное скопление крови в левой половине живота свидетельствует о разрыве селезенки.

Г. А. Баиров, Н. Л. Кущ

После удаления большинство функций, которые выполняла селезенка, начинает выполнять печень. Это негативно сказывается на работе и состоянии организма в целом. Наблюдается сильное снижение иммунитета, а значит – увеличение восприимчивости к заболеваниям, вирусам и инфекциям. Лечить возникшие последствия необходимо в зависимости от того, что стало причиной разрыва. Дополнительно влияет тяжесть состояния больного и тип проведенной операции.

Подробно о таком органе как селезенка расскажет видеоматериал:

Диагностика и профилактика

Обследование селезенки проводится с помощью УЗИ.

Современная аппаратура для и рентгена позволяет выявить увеличение селезенки еще на ранних этапах. Важно регулярно проходить обследования брюшной полости, чтобы отгородиться от нежелательных последствий. Для профилактики стоит следовать следующим правилам:

• В случае если возникли простудные , ни в коем случае нельзя нарушать постельный режим
• Во время беременности женщин обязана носить специальный бандаж, который уменьшит давление и тягу на органы
• Во время тренировок нельзя себя перенапрягать, физические нагрузки должны увеличиться постепенно
• Важно соблюдать правила на дороге – аварии зачастую становятся причинами повреждений внутренних органов
• Нельзя поднимать тяжести, особенно без подготовки
• Для занятий спортом, особенно экстремальными видами, необходимо приобрести специальную защитную одежду.

Важной профилактикой может стать соблюдение здорового образа жизни: отказ от употребления (предупреждение возникновения цирроза печени), курения, вредной пищи. Следует сократить прием соленых и острых продуктов, больше пить чистой воды. Следует серьезно относиться к такому заболеванию, как малярия: проходить обследования и тщательно подбирать места отдыха.

Разрыв селезенки является последствием тяжелой травмы абдоминальной области. Возникает разрыв при сильном ударе в левое подреберье или в грудную клетку с левой стороны. При получении травмы возникает обширное кровотечение, у пациентов может наступить болевой шок. Очень часто разрыв селезенки от удара сочетается и с другими повреждениями внутренних органов. Пациентов необходимо немедленно госпитализировать в травматологическое отделение. Лечение осуществляется хирургическим путем.

Шулепин Иван Владимирович, врач травматолог-ортопед, высшая квалификационная категория

Общий стаж работы более 25 лет. В 1994 г. окончил Московский институт медико-социальной реабилилитологии, в 1997 г. прошел ординатуру по специальности «Травматология и ортопедия» в Центральном научно-исследовательском институте травмотологии и ортопедии им. Н.Н. Прифова.

Повреждение органа можно классифицировать по различным признакам. Наиболее удачной признана классификация Американской ассоциации хирургов-травматологов. Согласно этой классификации выделяют пять степеней тяжести разрыва органа:

• первая степень повреждения – диагностируется подкапсульная гематома, площадь которой составляет менее десяти процентов общей площади всего органа, при наличии разрыва капсулы его глубина составляет менее одного сантиметра;
• вторая степень травматизации – подкапсульная гематома занимает от 10 до 50 процентов площади органа, диаметр менее пяти сантиметров, разрывы паренхимы органа от одного до трех сантиметров, причем трабекулярные сосуды сохраняют свою целостность;
• при третьей степени повреждения гематома составляет более 50 процентов площади, причем есть тенденция к увеличению объема кровотечения, гематома может быть как подкапсульной, так и внутрипаренхимной. Внутрипаренхимная гематома составляет не более 5 см в глубину;
• четвертая степень повреждения – нарушение целостности органа, при которой есть разрывы сосудов, степень деваскуляризации (прекращения кровоснабжения органа) более 25 процентов;
• полное разрушение органа с прекращением его кровоснабжения.

Этиология

Получить повреждение селезенки достаточно просто, поскольку этот орган очень сильно реагирует на высокоэнергетические травмы. Обычно повреждение встречается у людей трудоспособного возраста, которые по каким-либо причинам попадают в опасную для жизни ситуацию. Это может быть профессиональная травма , например, падение с высоты на стройке, также к повреждению селезенки приводят дорожно-транспортные происшествия. Не исключена и криминальная причина травмы – избиение людей, умышленный наезд и т.д. Часто травмируется селезенка у ребенка – участились травмы из-за движений руферов (путешествующих по крышам), возникают они во время игры, при несоблюдении правил на уроках физкультуры и т.д.

Поскольку селезенка обильно снабжается кровью, то при травме возникает обширное кровотечение, опасное как для жизни пациента в целом, так и для функционирования органа в принципе. Восстановление кровоснабжения при разрыве селезенки несколько лет назад было практически невозможно, и именно из-за этого поврежденный орган удалялся. В настоящее время врачи пытаются проводить органосохраняющие операции.

Во многих случаях разрыв селезенки является частью политравмы, которую получает пострадавший в результате происшествия. Часто наряду с селезенкой повреждается печень, позвоночник, легкие, ребра, брыжейка, кишечник. Возникает перелом тазовых костей, черепно-мозговая травма. Это значительно осложняет состояние пациентов, они могут быть без сознания, страдать от болевого шока.

Селезенка в организме человека выполняет важную функцию, она участвует в производстве лейкоцитов и является своеобразным депо для крови. Орган имеет тонкую капсулу, которую легко повредить, но положение селезенки в организме, когда она защищена ребрами, делает орган не таким уязвимым. Повышается вероятность разрыва селезенки, если она повреждена патологическими процессами и паренхима органа стала рыхлой. Также стоит учесть, что орган имеет некоторую подвижность, хотя и малую, поэтому в момент травмы важно расположение органа, которое зависит от его кровенаполнения, наполненности желудка и кишечника, фазы дыхания.

Сопутствующие симптомы

Признаки травмы чрезвычайно разнообразны. Зависит их выраженность от степени разрыва и наличия сопутствующих повреждений. Иногда более тяжелая травма может маскировать признаки разрыва органа, и это обнаруживается уже при проведении оперативного вмешательства.

Обычно сразу же при получении травмы состояние пострадавших резко ухудшается , нарастает картина обширной кровопотери. Пациенты могут жаловаться на боль в верхней части живота, в области левого подреберья , у некоторых эти боли ощущаются под лопаткой, могут отдавать в левое плечо . При травме пострадавшие щадят себя, стараются лечь, поджав ноги. Поскольку дыхание вызывает резкую боль, то пациенты дышат грудью, а брюшная стенка из процесса исключается.

Степень напряжения брюшной стенки может быть различной, зависит от степени травмы, наличия или отсутствия травматического шока. При обширной кровопотере звук при перкуссии притупляется. После травмы через пару часов возникает парез кишечника – орган задерживает газы, не происходит дефекации, пациенты страдают вздутием живота.

Местная симптоматика усиливается и общей. Признаки разрыва селезенки сопровождаются побледнением кожных покровов, выступанием на лице холодного пота. У пациентов падает артериальное давление, учащается пульс, прогрессирует состояние слабости, возможны головокружения, тошнота и рвота, состояние близко к потере сознания. При таких симптомах установить локализацию повреждения нельзя, поскольку этот симптомокомплекс проявляется при любых серьезных повреждениях органов брюшной полости.

Тем не менее, нельзя игнорировать эти симптомы – они говорят о необходимости немедленной консультации и ургентного хирургического вмешательства.

Диагностика

Определить патологию по анализу крови нельзя , так как в течение нескольких часов анализ не будет давать характерных результатов. Все показатели будут в пределах нормы, поскольку в работу включаются компенсаторные возможности организма при такой тяжелой травме.

Диагностировать травму можно при проведении аппаратных исследований органов брюшной полости – рентгенографическом исследовании живота и грудной клетки, УЗИ . У пациентов ограничен в подвижности левый купол диафрагмы, на рентгенограмме определяется однородная тень, желудок расширен, а часть ободочной кишки смещена.

Подкапсульный разрыв селезенки и центральная гематома органа дают весьма скудные симптомы, поэтому рентгенографическое исследование в данном случае заменяют лапароскопией. При этой методике дифференциальная диагностика не требуется – врач четко видит, какой орган получил повреждения и в каком объеме.

Первая помощь

Поскольку удар провоцирует разрыв органа или его неполный надрыв, то ситуация является критической и требует исключительно врачебного вмешательства. Самостоятельно помочь больному нельзя, а промедление приводит к ухудшению его состояния, что может стать опасным для жизни.

При обнаружении пострадавшего с такой травмой необходимо сразу же вызывать «скорую помощь», до приезда врача нельзя согревать место боли, по возможности в район селезенки можно положить что-либо холодное. Не стоит тормошить пострадавшего, транспортировать на большие расстояния. Можно уложить человека на твердую поверхность. Последствия в дальнейшем зависят от скорости оказания хирургической помощи.

Врачи предпочитают проводить лечение как можно быстрее, в сжатые сроки, поскольку при обширной кровопотере ухудшаются прогнозы для возможности сохранения органа, а вот при своевременном вмешательстве есть возможность провести органосохраняющую операцию.

Методы лечения

Перед тем, как начать операцию, врачи стараются максимально стабилизировать состояние пострадавшего, переливают кровь и кровезаменители, восстанавливают артериальное давление до необходимых показателей. При невозможности это сделать операция проводится в любом случае, но тогда организм пациента поддерживается при помощи специальных аппаратов.

Пребывание в отделении реанимации может занять до 10 дней, а на полное восстановление уйдет от одного до двух месяцев.

Если ранее селезенку удаляли, то сейчас есть возможность ушивать паренхиму и восстанавливать кровоснабжение органа. К сожалению, успешные операции проводятся только в одном проценте случаев, а при обширном повреждении зашивать паренхиму нет смысла, т.к. края органа расходятся из-за существенного давления в нем.

Поэтому при больших повреждениях прибегают к спленэктомии – удалению селезенки. После проведения операции вливания кровезаменителей или крови еще некоторое время продолжают, добиваясь стабилизации состояния больного.

Консервативные методы лечения применяются довольно редко.

Разрыв селезенки – опасная травма, и неправильно подобранная методика может привести к существенным кровопотерям.

Поэтому риски при проведении консервативного лечения высоки, а осложнения могут подстерегать повсюду. Консервативно лечат травму только в том случае, если патология не прогрессирует, показатели крови стабильны в течение двух дней, нет необходимости делать переливание, и пациент достаточно молод (до 55 лет). За такими пациентами наблюдают особенно тщательно.

Возможные осложнения

Одно из самых опасных осложнений – вторичное кровотечение . Порой даже ушитая селезенка может спровоцировать кровотечение, поскольку слишком велико давление крови в органе. Иногда при значительной нагрузке такая селезенка просто лопается.

После операции могут также развиваться такие осложнения, как вторичный иммунодефицит , особенно у детей, и постспленэктомический сепсис.

Что делать, если приходится удалить селезенку при разрыве? Возможно ли жить без нее?